UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GRIGORE T.

POPA IAI

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

TRATAMENTUL RECUPERATOR AL SPONDILITEI ANCHILOZANTE

COORDONATOR TIINIFIC PROF. DR. RODICA MARIETA CHIRIEAC

DOCTORAND SIMONA BEREA

IAI - 2012

CUVINTE CHEIE spondilita anchilozant, pierdere de mas osoas, exerciiu fizic, metoda Pilates

INTRODUCERE
Spondilita anchilozant este o boal inflamatorie cronic ce afecteaz n special coloana vertebral, putnd interesa i articulaiile periferice, principal caracteristic a bolii fiind implicarea precoce a articulaiilor sacroiliace. Boala se ncadreaz n grupul spondilartropatiilor seronegative, alturi de sindromul Reiter, artrita reactiv, artrita psoriazic, artrita enteropatic, spondilartropatiile nedifereniate i spondilartrita cronic juvenil, fiind indubitabil capul de serie al acestui grup de afeciuni Spondilita anchilozanta este fr ndoial o afeciune invalidant, cu att mai mult cu ct deocamdat nu se poate vorbi de un tratament curativ, iar perioada de timp scurs ntre momentul real de debut al bolii i momentul diagnosticului i iniierii demersurilor terapeutice este din pcate nc foarte lung, permind instalarea unor leziuni ireversibile. Impactul socio-economic al SA este reprezentat n special de: prevalena relativ crescut, debutul la vrste tinere, n perioada cea mai productiv a vieii; evoluie rapid progresiv spre anchiloz i invaliditate, ce determin pensionarea n primul an dup diagnostic a 5% dintre pacieni, iar 80% dintre acetia devin invalizi dup 10 ani; sperana de viata a pacientilor spondilitici este redus cu 5-10 ani; costuri indirecte mari (aproximativ 75%) prin pensionare naintea limitei de vrsta, invaliditate sever ce nu le permite autongrijirea, pacienii avnd frecvent nevoie de insoitor. Mult timp tratamentul n SA a fost marcat de lipsa opiunilor terapeutice cu impact real asupra ncetinirii sau stoprii evoluiei naturale a bolii. Terapia biologic a modificat prognosticul pacientilor cu SA, determinnd nu doar ameliorari semnificative ale activitii bolii ci i ncetinirea evoluiei bolii, permind reintegrarea social a pacienilor tineri condamnai la invaliditate, cu scderea costurilor totale i n special a celor indirecte datorate handicapului i echilibrarea balanei cost/beneficii. Kinetoterapia este esenial la pacientul cu spondilt anchilozant. Dac tratamentul medicamentos este absolut necesar, meninerea funcionalitii i reeducarea funcional a articulaiilor interesate are o importan fundamental pentru prevenire, ntrzierea i corijarea deformrilor articulare, posturale, ale aliniamentului. Dei medicaia contribuie la meninerea/refacerea amplitudinii de micare prin starea de indoloritate i controlul procesului inflamator, metodele i tehnicile kinetice snt cele care asigur funcionalitatea optim, corect a segmentelor corpului la pacientul cu spondilit ankilozant. De asemenea, cu ajutorul kinetoterapiei respiratorii, devine posibil meninerea funciei respiratorii cu prevenirea decompensrii ventilatorii. Pornind de la aceste premise i avnd n vedere impactul important pe care l are aceast boal asupra calitii vieii pacienilor, am iniiat un studiu care s ia n vedere diferite aspecte ale spondilitei anchilozante, urmrind evoluia acestora pe o perioad cuprins ntre 10 zile i 2 ani. Criteriile generale de includere n studiu au fost urmtoarele: Diagnosticul de SA conform criteriilor New York modificate 1984 Vrsta minim a pacientului 18 ani Acordul pacientului Pacienii au fost evaluai conform unui protocol ce a cuprins urmtoarele: Anamneza, cu evidenierea mediului de provenien, vrstei, vrstei la d ebutul bolii, durata bolii. Am fost interesai de asemenea de consumul de tutun, alcool i de antecedentele personale patologice semnificative Condiii de via i de munc alimentaie, consum de alcool i de tutun, ocupaie Profilul comorbiditilor incluznd afeciuni asociate n afar de cele menionate mai sus ca i criterii de excludere. De asemenea, s-a notat consumul de alcool i tutun, precum i indicele de mas corporal (IMC)

Profilul clinic respectiv tipul de spondilit (cu afectare axial, periferic i extrascheletal), mobilitatea axial la nivel cervical i lombar, expansiunea toracic, mobilitatea oldului util n studiul nr.2 Profilul paraclinic - a evaluat: Din punct de vedere biologic - prezena sindromului inflamator (cuantificat prin VSH, CRP i fibrinogen seric) - n studiul nr.1 - Markerii de turnover osos: osteocalcina - pentru formarea osoas; telopeptidele C terminale al tipului I de colageni (CrossLaps) pentru resorbia osoas - Osteocalcina seric a fost msurat prin imunoevaluare amplificat enzimatic onestep tip sandwich cu un coeficient de variabilitate ntre 3,7 -10,1% (intervalul normal pentru aduli). - Telopeptidul C-terminal seric al tipului I de colagen a fost evaluat prin utilizarea metodei enzimatice asociat cu un imunosorbant (CrossLaps CTX-Serum , Osteometer; BioTech, Herlev, Denmark) bazat pe doi anticorpi monoclonali specifici mpotriva secvenei aminoacide a EKAHD--GGR, fiecare reziduu de acid aspartic (D) fiind izomerizat. Pentru a obine un semnal specific n aceast evaluare, dou lanuri ale EKAHD--GGR au fost ncruciate. CV a fost ntre 6,5-8,1%. - n studiul nr.1 - Osteodensitometria - evaluat prin tehnica DXA (dual energy X-ray absorbtiometry) la nivelul coloanei lombare L1-L4 (inciden postero-anterioar) i a femurului stng. Densitatea mineral osoas a fost msurat prin absobiometrie dual cu raze X (Delfi A; Hologic, Waltham, MA). Calibrarea osteodensitometrului s-a fcut cu ajutorul unei fantome europene pentru coloan, toate msurtorile fiind efectuate de acelai tehnician. Rezultatele au fost exprimate n BMD (g/cm2), scorul T (numrul de deviaii standard ntre valoarea msurat i valoarea medie a subiecilor de aceeai vrst, ras, sex). Osteopenia a fost definit la valori ale scorului T cuprinse ntre 1,5 i 2,5 D.S. iar OP la valori > 2,5 D.S - Elemente radiologice - examenul radiologic pentru articulaiile sacroiliace i pentru coloana vertebral lombar a fost util n aprecierea gradului de sacroilit (conform criteriilor radiologice New York) respectiv a prezenei sindesmofitelor la nivel vertebral. Pacienii au fost grupai n funcie de gradul de progresie radiologic n dou categorii: SA uoar (sacroiliit stadiul I i II) i SA sever (sacroiliit stadiul III i IV). Radiografiile au fost efectuate pe acelai aparat (RxDiagnostic EMERIX 50HF) i interpretate de acelai radiolog Indicii de evaluare ai bolii durerea evaluat pe scala analog vizual (VAS) starea general de sntate a pacientului (GH) evaluat de asemenea cu ajutorul scalei vizuale analoge (VAS) indicele BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) - indicele de evaluare a activitii bolii validat n limba romn, ce evalueaz activitatea bolii n ultima sptmn indicele BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) indicele de evaluare a dizabilitii funcionale indicele de evaluare a calitii vieii - HAQ (Health Assessment Questionaire) evaluarea eficienei terapeutice la 2 ani a inclus reeavaluarea markerilor de turnover osos i a sindromului inflamator, a indicilor de evaluare a bolii (BASDAI, BASFI, HAQ) i a valorilor scorului T obinute prin DXA, pe acelai aparat, cu ajutorul aceluiai operator.

OBIECTIVE
Lucrarea de fa a avut ca prim obiectiv evidenierea datelor clinice i paraclinice, precum i a paramentrilor specifici de boal la un lot de pacieni aflai n evidena Clinicii Reumatologie, Spitalul Clinic de Recuperare Iai. S-a urmrit n principal evaluarea eficienei terapeutice, att din punct de vedere al tratamentului medicamentos, ct i al kinetoterapiei. Pentru aceasta, am organizat lucrarea sub forma a 3 studii. n primul studiu am pus accent pe evaluarea densitii minerale osoase i al markerilor de turnover osos la pacienii cu spondilit anchilozant, pentru a urmri evoluia acestora n dimanic, prin reevaluare la 2 ani. In studiul al doilea am urmrit evaluarea eficienei introducerii metodei Pilates n tratamentul recuperator al pacienilor cu spondilit anchilozant i coxit unilateral peperioada spitalizrii. Al treilea studiu, efectuat pe un numr mai mare de pacieni, a evaluat evoluia sub diferite forme de tratament medicamentos i balnefizica-kinetic, pentru a aprecia care sunt cele mai eficiente scheme terapeutice pentru diferite stadii evolutive. ANALIZA STATISTIC - pentru prelucrarea statistic a datelor am folosit programul SPSS 17, dedicat cercetrii medicale. n cadrul studiului s-au aplicat teste specifice diverselor tipuri de date analizate, dintre care putem aminti teste de compararea valorilor medii a unui parametru corespunztor mai multor loturi de date dintre care testul ANOVA, Scheff, Spjotvol/Stoline, teste specifice de corelaie pentru variabile cantitative ct i pentru variabile calitative dintre care putem meniona Pearson, Chi ptrat (2), Mantel-Haenszel, Fisher, Spearman, Kendall tau, Gamma.

STUDIUL 1 PIERDEREA DE MAS OSOAS LA PACIENII CU SPONDILIT ANCHILOZANT

Spondilita anchilozant este o boala paradoxal, care dei este caracterizat prin neoformarea de os la locurile afectate de inflamaia cronic, asociaz pierderea de mas osoas i riscul crescut de fractur.

1.1. OBIECTIVELE STUDIULUI

Studiul de fa i propune evaluarea densitii minerale osoase a pacienilor cu spondilit anchilozant, pentru a aprecia importana acesteia, n vederea nstituirii tratamentului, acolo unde este cazul i evaluarea eficienei terapiei antiosteoporotice la 2 ani. Avnd n vedere faptul c datele din literatur semnaleaz frecvene foarte mari ale demineralizrii osoase n cadrul spondilitei, am considerat necesar aprecierea acestui fenomen i pentru pacienii notri.

1.2. MATERIAL I METOD

Am realizat un studiu prospectiv pe un numr de 35 de brbai internai consecutiv n clinica Reumatologie i Recuperare medical cu diagnosticul de SPONDILIT ANCHILOZANT (SA) n perioada ianuarie 2006 ianuarie 2007. Datele analizate au fost comparate cu cele obinute de la un lot martor compus din 35 de brbai internai pentru alte afeciuni reumatismare non-inflamatorii, similari ca medie de vrst. Toi pacienii spondilitici introdui n studiu au ndeplinit criteriile New York modificate pentru SA (1984). Au fost exclui din studiu pacienii care asociau alte patologii cu implicarea metabolismului osos (boli renale sau hepatice, hipogonadism, hipertiroidism, hiperparatiroidism, boal Paget) sau care urmau tratament cu droguri ce pot influena mineralizarea osoas (corticosteroizi, tiroxina, anticonvulsivante, medicaie antiosteoporotic). Toi pacienii din lotul A au primit tratament cu AINS i/sau DMARDS (dintre antiinflamatoarele non-steroidiene, pentru tratamentul pacienilor s-au folosit cel mai frecvent 7

cele selective si specifice COX 2, de exemplu meloxicam, piroxicam, tenoxicam, respectiv celecoxib, etoricoxib. n privina medicamentelor modificatoare de boal, tratamentul pacienilor cu afectare extraaxial a constat n Sulfalasazin, administrat n doz de ncrcare, pn la 2-3 g/zi. De menionat c nici unul dintre pacienii selectai nu se afla n tratament cu agent anti-TNF , pentru o mai bun omogenitate a lotului. Pacienii au fost evaluai la prima vizit i reevaluai dup 2 ani de tratament.

1.3. REZULTATE
Vrsta medie a pacienilor a fost de 40,94 ani, 51,43% dintre acestia au fost din mediul urban, 45,71% dintre pacieni avnd studii liceale i doar 25.71% studii superioare. Durata medie a bolii a fost de 9,91 ani, cu variaii ntre 0 (diagnostic iniial) i 25 ani Antecedentele personale patologice au fost identificate n lotul de studiu la 42.86%, ponderea fumtorilor a fost de 51.43%, iar a consumatorilor de alcool de 65.71% Mobilitatea coloanei vertebrale, notat prin indicele menton stern, indicele occiput-perete, tragus-acromion i menton acromion, indicele cirtometric si Schober (Fig.1) au evideniat limitatea mobilitii axiale pe toate planurile de micare, semnificativ fa de lotul martor. Expansiunea toracic a nregistrat valori mai mici la pacienii cu C.S. avansat.
Categ. Box & Whisker Plot: Indicele SCHOBER F(1,63) = 256.2765, p = 0.0000; Kuskal-Wallis-H(1,65) = 48.2364, p = 0.0000 10 9 7.73 8 7

Indicele SCHOBER

6 5 4 3 2 1 0 studiu LOT martor Mean MeanSE MeanSD 1.60

Fig 1 Valorile medii ale indicelui Schber vs. lot de studiu 37.41% dintre pacieni prezentau afectare extraaxial i 88,57% afectare axial. 14.29% dintre pacieni aveau i determinri extraarticulare. Cea mai frecvent combinaie a fost reprezentat de cazurile cu afectare axial, fr determinri extraaxiale i extraarticulare (45.71%) Markerii de inflamaie urmrii (VSH;CRP;fibrinogen) prezentau valori medii mult crescute fa de lotul martor.

Fig.2 Distribuia cazurilor n funcie de valorile VSH 8

Din punct de vedere al stadiilor evolutive, nu s-au nregistrat diferene cu semnificaie statistic ntre valorile VSH, CRP i fibrinogenului.(Fig.3)

Fig.3 Repartiia valorilor medii ale VSH n funcie de gradul de severitate al SA Valoarea medie a scorului T lombar n spondilita anchilozant a fost de -2.041DS, atingndu-se n lotul de studiu valori minime de -3.5 i maxime de -0.3. 50% dintre pacieni au prezentat valori ale scorului T lombar peste -2.4, iar 25% dintre acetia au prezentat valori mai mici de -2.7. (Fig.4)

Fig.4 Distribuia cazurilor n funcie de valorile scorului T lombar Exist o asociere semnificativ ntre gradul de severitate al spondilitei anchilozante i evaluarea n funcie de scorul T lombar. (Fig.5)
Categ. Box & Whisker Plot: scor T lombar scor T lomabar: F(1,68) = 1.734, p = 0.1923; Kruskal-Wallis-H(1,70) = 1.7806, p = 0.1821 -0.6 -0.8 -1.0 -1.2 -1.4

scor T lombar

-1.6 -1.8 -2.0 -2.2 -2.4 -2.6 -2.8 -3.0 -3.2 SA usoara stadiul SA SA severa Mean MeanSE MeanSD -2.22 -1.91

Fig.5 Valorile medii ale scorului T lombar n funcie de stadiul SA 9

Valoarea medie a scorului T old n spondilita anchilozant a fost de -2.331.06DS, atingndu-se n lotul de studiu valori minime de -4.3 i maxime de -0.3. 50% dintre pacieni au prezentat valori ale scorului T old sub -2.6, iar 25% dintre acetia au prezentat valori mai mici de -2.9. Majoritatea pacienilor au valori ale scorului T corespunztoare osteoporozei, n timp ce restul de 40% este mprit simetric ntre cazurile cu osteopenie i cele cu densitate osoas normal. (Fig.6)

Fig.6 Distribuia cazurilor n funcie de valorile scorului T old Valorile scorului T old nu difer semnificativ n funcie de stadiul spondilitei anchilozante. (Fig.7)
Categ. Box & Whisker Plot: scor T sold F(1,68) = 0.834, p = 0.3643; Kruskal-Wallis-H(1,70) = 1.4189, p = 0.2336 -0.8 -1.0 -1.2 -1.4 -1.6 -1.8
scor T sold

-2.0 -2.2 -2.4 -2.6 -2.8 -3.0 -3.2 -3.4 -3.6 SA usoara stadiul SA SA severa Mean MeanSE MeanSD -2.46 -2.23

Fig.7 Valorile medii ale scorului T old n funcie de stadiul SA Exist o corelaie semnificativ directe ntre toi markerii de inflamaie i scorul T att lombar ct i scorul T old Valorile CTX i osteocalcinei nu difer semnificativ n funcie de stadiul spondilitei anchilozante, dei prezint valori crescute la pacienii spondilitici, comparativ cu val orile normale. Totui, exist o corelaie direct semnificativ ntre markerii de inflamaie i markeri de turnover osos. (Tabelul 1) 10

Tabelul 1 Rezultatul testului de corelaie Pearson a markerilor de inflamaie n funcie de valorile CTX r (coeficient de corelaie) (95% interval de p Pearson confiden) VSH vs. CTX CRP vs. CTX Fibrinogen vs. CTX 0.5767 0.5452 0.6353 0.00 0.00 0.00

Prezena sindesmofitelor a fost semnalat la 45,71% din cazuri, ntr-un numr mai mare n stadiile avansate de boal Chestionarele BASDAI, BASFI i HAQ s-au dovedit instrumente utile pentru aprecierea statusului clinico-funcional al pacientului spondilitic. Statusul funcional exprimat prin BASFI s-a corelat cu activitatea bolii (BASDAI), dar mai ales cu calitatea vieii acestor pacieni (HAQ). S-au constatat diferene semnificative statistic ntre valorile BASFI i BASDAI la pacienii cu SA uoar i sever Valorile medii ale HAQdi au fost de 1.830.49DS n cazul formelor uoare de SA i de 1.530.74DS n formele severe. Valorile HAQdi nu difer semnificativ n funcie de stadiul spondilitei anchilozante (F=3.62, p==0.0610, 95%CI). Valorile medii ale durerii lombosacrate evaluate pe scala vizual analog VAS au fost de 57.9310.42DS n cazul formelor uoare de SA i de 60.6513.3DS n formele severe.Valorile VAS nu difer semnificativ n funcie de stadiul spondilitei anchilozante. Rezultate asemntoare au fost obinute i n legtur cu evaluarea strii generale de sntate (GH). Analiza multivariat relev faptul c CRP-ul, fibrinogenul i scorul T old determin o modificare important a scorului BASDAI Studiul relev faptul c valorile CTX au sczut la 2 ani de tratament, n special sub influena tratamentului antiresorbtiv, iar valoarea osteocalcinei n primul rnd datorit administrrii de calciu i apoi graie antiresorbtivelor.
Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) CTX vs. tratament 0.8 0.7 0.6 0.5 0.58 0.50 0.49 0.48 0.40 0.36 0.3 0.2 0.1 0.0 Fiziokinetoterapie Antiresorbtiv AINS+DMARDS Balneoterapie Calciu+D3 Kinetoterapie TRATAMENT CTX CTX_2_ani 0.27 0.23 0.33 0.67 0.59 0.53

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) OC vs. tratament 70

60 50.50 50 39.92
Values

46.67 38.23 37.52 29.52 34.00 32.16 25.05

Values

40

37.68 35.41 38.94

0.4

30

20

10

0 Fiziokinetoterapie Antiresorbtiv AINS+DMARDS Balneoterapie Calciu+3 Kinetoterapie TRATAMENT OC OC_2_ani

Fig. 8 Valorile medii ale CTX i OC nainte i dup tratament Scorul T lombar a avut o evoluie favorabil sub tratament, de la o medie de -2,04 DS la -0,82 DS. Acest lucru se datoreaz n primul rnd tratamentului antiresorbtiv i apoi tratamentului cu calciu i AINS+DMARDS. Din cele 17 cazuri iniiale care prezentau osteoporoz, n final un singur caz mai avea valori ale scorului T care s l ncadreze n acest diagnostic, iar 74,29% din cazuri prezentau valori normale ale osteodensitometriei. Rezultate similare s-au obinut i n privina scorului T la nivelul oldului, cu deosebirea c n acset caz 4 dintre pacieni aveau rezultate ale scorului T ce relevau osteoporoz.

11

Fig.9 Valorile medii ale scorului T nainte i dup tratament Acest lucru poate fi explicat prin faptul c osteodensitometria la nivelul coloanei lombare, n cazul pacienilor spondilitici, poate da uneori rezultate fals crescute, datorit prezenei sindesmofitelor. De aceea, este deja comun acceptat faptul c pui n faa unui alstfel de pacient, ar trebui s nclinm spre a efectua mai degrab DXA la nivelul oldului. Durerea lombosacrat, evaluat pe scala analog vizual relev de asemenea rezultate favorabile, dat n special de prezena kinetoterapiei n programul terapeutic. Balneoterapia i administratea preparatelor pe baz de calciu par s influeneze i ele aprecierea de ctre pacient a simptomatologiei algice, ns n mai mic msur. Sindromul inflamator a fost de asemenea influenat de tratament, n special de terapia antiinflamatorie i modificatoare de boal. Rezultatele atrag atenia asupra faptului c pierderea de mas osoas este o realitate cu care se confrunt majoritatea pacienilor spondilitici, ce poate aprea n orice stadiu, fiind ns influenat n principal de caracterul inflamator al bolii.

STUDIUL 2 STUDIU ASUPRA EFICIENEI INTEGRRII METODEI PILATES N CADRUL PROGRAMULUI KINETIC LA PACIENII CU SPONDILIT ANCHILOZANT I COXIT UNILATERAL
Kinetoterapia este esenial la pacientul cu spondilit anchilozant; dac tratametnul medicamentos este absolut necesar, meninerea funcionalitii i reeducarea funcional a articulaiilor interesate are o importan fundamental pentru prevenirea, ntrzierea i corijarea deformrilor articulare, posturare i ale aliniamentului. Dei medicaia contribuie la meninerea/refacerea amplitudinii de micare prin starea de indoloritate i controlul procesului inflamator, metodele i tehnicile kinetice sunt cele care asigur funcionalitatea optim, corect a segmentelor corpului la pacientul cu spondilit anchilozant. De asemenea, prin kinetoterapia respiratorie este posibil meninerea funciei respiratorii cu prevenirea decompensrii ventilatorii.

2.1. OBIECTIVELE STUDIULUI:

Studiul de fa a urmrit evaluarea eficienei introducerea metodei Pilates n tratamentul recuperator al pacienilor cu spondilit anchilozant i coxit unilateral, prin analiza parametrilor de mobilitate i a indicatorilor de evaluare a bolii att din punct de vedere funcional ct i al activitii acesteia, lund n vedere aspectele clinice i biologice. De asemenea, am urmrit aprecierea mbuntirii calitii vieii la acest tip de pacieni.

2.2. MATERIAL I METOD

Am realizat un studiu prospectiv pe un numr de 40 pacieni cu diagnosticul de spondilit anchilozant i coxit unilateral, internai n Clinica de Reumatologie din cadrul Spitalului de Recuperare Iai n perioada ianuarie 2010 - ianuarie 2011. n paralel au evoluat sub control clinic i funcional un numar de 30 pacieni (lot martor) care s-au prezentat pentru patologie reumatismal alta dect spondilita anchilozant, cu condiia ca aceasta s nu 12

influeneze mobilitatea axial i a oldului (ex. Periartrite scapulo-humerale, tenosinovite, sindroame de tunel carpian etc). Pacienii inclui n studiu au fost diagnosticai cu spondilit anchilozant conform criteriilor New York modificate, cu sacroiliit n stadiul I i II, cnd degradarea postural i a mobilitii axiale nu este sever compromis, n vederea aprecierii beneficiilor tratamentului kinetic precoce. De asemenea, n privina coxitei, am preferat studiul afectrii incipiente, care nu a degenerat spre coxartroz secundar, din aceleai considerente. Am exclus din studiu pacienii care prezentau alte afeciuni articulare care ar putea modifica rezultatele unui program adaptat pentru spondilit, pacienii care prezentau patologii care contraindicau efortul fizic susinut, pacienii obezi, pacieni care aveau deja un program kinetic la domiciliu i pacieni aflai sub terapie biologic, pentru o mai bun omogenitate a loturilor studiate. Criterii de excludere: Stadii avansate de boal (stadiile III i IV de sacroiliit, cu mobilitate axial sever limitat i. Schober < 1 cm, i. degete-sol > 20 cm i/sau coxartroza secundar) Patologii care contraindic sau limiteaz capacitatea individual de efort (aici am luat n calcul n principal patologia cardio-pulmonar, boli cronice consumptive, afeciuni inflamatorii acute, obezitatea etc) Patologii asociate care limiteaz mobilitatea axial i n articulaia coxofemural (patologie discovertebral, coxartroza, displazii congenitale de old, NACF etc) Pacieni care urmau deja un program kinetic la domiciliu (pentru o bun omogenitate a lotului n privina aderenei la programul kinetic nou introdus) Pacieni aflai n terapie biologic Astfel, n studiu au fost inclui doar pacieni diagnosticai cu spondilit anchilozant n stadiul I sau II, care nu executaser pn la momentul zero al studiului kinetoterapie, cu un indice de mas corporal n limite normale, fr patologii asociate semnificative i care prezentau coxit unilateral. Avnd n vedere c majoritatea exerciiilor studiate se executau la saltea sau n ortostatism cu sprijin pe piciorul sntos, am preferat s ne referim la coxita unilateral.Lotul de studiu a fost imprit n dou loturi egale numeric i similare din punct de vedere al parametrilor demografici i de apreciere a bolii - lotul Pilates (care a efectuat ca program kinetic exerciii preluate din metoda Pilates) i lotul kinetoterapie (care a efectuat programul kinetic uzual folosit pentru tratamentul spondilitei anchilozante).(Fig 10)

Fig. 10 mprirea pacienilor n loturi de studiu Am elaborat o fi de evaluare a pacienilor spondilitici nclui n lotul de studiu, fi care a fost completat att la internare, ct i dup 10 zile de tratament.(Fig.11) 13

NFO.: NUME/PRENUME Sacroilit (stadiu) Debutul bolii (ani) axial periferic mixt APP TRATAMENT

Vrst Sex M / Mediu de provenien_________ HLA B27 Afectare extraarticular Nr.atacuri uveit/an

AHC _______

EVALUARE ASAS 20/50 (ameliorare cu 20% / 50% i amelioarea cu cel puin 10 uniti pe o scal 0-100 n cel puin 3 din urmtoarele domenii): Durerea (VAS) Afectarea periferic RM (durat, intensitate) NAD Afectarea funcional (BASFI) NAT VSH CRP Entezita

Mobilitate spinal Expansiune toracic Indice Schober IOP IMS ITA Flexie lateral _ Index-sol _ Oboseal (VAS) Evaluare global a pacientului (VAS) BASDAI

IMA____

GH pacient BASFI

Fig.11 Fia de evaluare a pacienilor cu spondilit anchilozant

2.3. REZULTATE
Analiza statistic efectuat permite compararea principalilor parametric evaluai, astfel, nct, pentru nceput, prin determinarea parametrilor demografici s-a putut aprecia lipsa diferenelor semnificative statistic din punct de vedere al parametrilor demografici ntre lotul de studiu i lotul martor (vrst, sex, mediu de provenien, IMC). Riscul calculat n cazul fumtorilor indic un raport de ans de 1.18 ori mai mare (OR=3.48) pentru prezena coxitei n spondilita anchilozant la fumtori, iar prospectiv s-a evideniat un risc de 1.1 ori mai mare (RR=2.20). n acelai context al analizei neparametrice, prin realizarea tabelului de contingen s-a evaluat influena consumului de alcool asupra prezenei spondilitei anchilozante asociat cu coxita. Rezultatele au demonstrat absena unei asocieri semnificative (2=0.000, r=-0.00, p=0.805, 95%CI). Evalund mobilitatea axial i la nivelul oldului, s-a constatat o diferen semnificativ ntre valorile obinute pentru lotul martor comparativ cu lotul de studiu, n timp ce n cadrul subloturilor (Pilates i Kinetoterapie) valorile medii reflectnd mobilitatea au fost apropiate, nenregistrnd diferene cu semnificaie statistic. (Fig 12)

14

Categ. Box & Whisker Plot: Indice Schober Schober: F(2,67) = 184.1922, p = 0.0000; KW-H(2,70) = 54.6643, p = 0.0000 12

Categ. Box & Whisker Plot: I-E I-E: F(2,67) = 5.7602, p = 0.0049; Kruskal-Wallis-H(2,70) = 8.976, p = 0.0112 8

10 8.40 8
Schober

6.60

6 5.20
I-E

5.10

4 2.15 2

3.25

3
Mean MeanSE MeanSD

0 Pilates Kinetoterapie LOT Martor

2 Pilates Kinetoterapie LOT Martor

Mean MeanSE MeanSD

Fig. 12 Valorile medii ale indicelui Schober i inspir-expir n subloturile de pacieni spondilitici comparativ cu lotul martor Probele biologice utile n aprecierea sindromului inflamator au oferit date importante, majoritatea pacienilor din lotul de studiu prezentnd valori crescute ale markerilor de inflamaie. Totui, nu s-au nregistrat diferena semnificative statistic ntre cele dou subloturi (Pilates si Kinetoterapie). n lotul studiat pacienii au prezentat valori ale VSH ntre 5 i 54 mm/h, cu o medie de 25.75 mm/h. Analiznd valorile CRP se remarc faptul c acestea sau situat ntre 0,21 i 5,20, cu o medie de 1,76 mg/dl. Durerea lombosacrat a fost evaluat pe o scal vizual analog (VAS), lundu-se n considerare dou aspecte: durerea lombosacrat (VAS) i starea general de sntate apreciat de ctre pacient (GH). De asemenea, au fost utilizai indicii BASDAI, BASFI i chestionarul HAQ adaptat pentru evaluarea statusului clinico-funcional i a calitii vieii la pacienii cu spondilit anchilozant naite de nceperea terapiei i ulterior dup 10 zile de kinetoterapie difereniat. Valorile medii ale VAS au sczut semnificativ (F=22.92, p=0.00001, 95%CI) de la 57.2515.42DS la 38.7510.5DS dup 10 zile de tratament difereniat (Fig. 13)
Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) VAS(GH) 70

65

60 56.78 55

57.75

Values

50 46.00 45

40 39.50 35 Pilates 30 initial dupa 10 zile Kinetoterapie

Fig.13 Valorile medii ale VAS n cele dou subloturi, la internare i dup 10 zile de tratament difereniat De asemenea, valorile medii ale GH i ale BASDAI i BASFI au sczut n ambele subloturi, cu valori mai favorabile pentru pacienii care au efectuat exerciii preluate din metoda Pilates.

15

Valorile medii ale HAQ au sczut semnificativ (F=173.69, p<<0.01, 95%CI) de la 1.860.48DS la 0.670.17DS dup 10 zile de terapie Pilates. Valorile sunt comparabile cu cele obinute pentru lotul care a efectuat kinetoterapie clasic. (Fig.14)
Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) HAQdi 2.4 2.2 2.0 1.86 1.8 1.6
Values

1.73

1.4 1.2 1.0 0.8 0.68 0.6 Pilates 0.4 initial dupa 10 zile Kinetoterapie 0.69

Fig.14. Valorile medii ale HAQ la internare i dup 10 zile de tratament n cele dou subloturi n privina micrilor efectuate din articulaia coxo-femural afectat, trebuie subliniat ameliorarea mbucurtoare a mobilitii, pe toate planurile de micare, mai crescut n lotul care a efectuat Pilates. Rezultatele finale dup 10 zile de tratament prin metoda Pilates au fost comparate cu rezultatele evalurii nainte de tratament. (Fig.15)
Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) FLEXIE 105 100 95 90 85 89.25

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) EXTENSIE 26 24 22 20 18 21.35

Values

Values

80.24 80 75 70 65 60 Pilates 55 initial dupa 10 zile Kinetoterapie

16 14 12

16.35

68.20 67.50

10.84 10.10

10 8

Pilates 6 initial dupa 10 zile Kinetoterapie

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) ROTATIE INTERNA 30 28 25.75 26 24 22 20 18 16 14 Pilates 12 initial dupa 10 zile Kinetoterapie
28 42 46 44

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) ROTATIE EXTERNA

41.37

24.00
40 38 36 34 33.21 33.50 32 30 Pilates initial dupa 10 zile Kinetoterapie 39.25

Values

16.75 16.65

Values

16

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) ABDUCTIE 48 46 44 42.25 42

24 26 30 28

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) ADDUCTIE

26.31

40
Values

39.00
22 21.56

Values

38 36 34 32 30 28 Pilates 26 initial dupa 10 zile Kinetoterapie 33.00 32.75

20 18 16.75 16 14 12 10 initial dupa 10 zile grup 1 grup 2 16.25

Fig. 15 Evaluarea mobilitii oldului afectat de coxit n cele dou subloturi de studiu, nainte i dup tratament Analiza post-hoc privind ameliorarea mobilitii pe toate direciile de micare ilustreaz faptul c dei iniial ambele subloturi aveau valori medii asemntoare ale adduciei oldului afectat de coxit dup 10 zile de tratament, s-au obinut rezultate semnificativ mai bune n cadrul ambelor subloturi, cu o ameliorare mai important pentru pacienii care au efectuat exerciii preluate din metoda Pilates. Evoluia favorabil a avut n vedere att indicatorii obiectivi privind mobilitatea, ct i percepia pacienilor despre afeciunea de care sufer. S-au avut n vedere i markerii de inflamaie repetai la externare. n privina micrilor efectuate din articulaia coxo-femural afectat, s-a inut seama de ameliorarea mobilitii, pe toate planurile de micare. Analiza multivariat a avut n vedere cele mai importante aspecte privind att elemente clinice i paraclinice ct i o serie de indici ce evalueaz calitatea vieii pacientului. (Fig 16)
Pareto Chart of t-Values for Coefficients; df=29 Variable: Evolutie favorabila dupa 10 zile de tratament Pilates Sigma-restricted parameterization Varsta APP Durata bolii BASDAI VSH Stadiul evolutiv Schober VAS I-E 1.35613 2.06701 2.02888 1.45834 2.40751 3.0965 2.776354 2.769077 3.783349

VAS(GH) 0.06605 p=.05 t-Value (for Coefficient;Absolute Value)

Fig.16 Valoare absolut a statisticii t n evaluarea analizei multivariate Pe baza rezultatelor putem aprecia faptul c vrsta naintat, vechimea mare a bolii, valorile ridicate ale VSH i prezena antecedentelor personale patologice au un efect negativ asupra evoluiei bolii. Astfel, rezultatele au evideniat profilul pacientului ce rspunde bine la aceasta metoda de tratament: pacient tnr, cu boala recent, cu mobilitate discret limitat i cu sindrom inflamator moderat (VSH 20-40), prezint anse crescute de a prezenta o evoluie favorabil. 17

STUDIUL III STUDIU PROSPECTIV PENTRU APRECIEREA EVOLUIEI PE DURATA A 2 ANI A UNUI LOT DE PACIENI CU SPONDILIT ANCHILOZANT
Spondilita anchilozant este o afeciune cronic, cu evoluie progresiv spre degrad are postural i funcional, cu impact semnificativ asupra calitii vieii. Netratat, boala poate avansa rapid spre anchiloz ireversibil, astfel nct, intervenia terapeutic precoce este crucial.

3.1. OBIECTIVE
Studiul de fa i propune evaluarea unui lot de pacieni care sufer de spondilit anchilozant, n diverse stadii evolutive, care s-au adresat Clinicii de Reumatologie a Spitalului Clinic de Recuperare din Iai. Am urmrit evoluia principalilor parametri avizai, pentru a aprecia evoluia acestora n timp, n condiiile respectrii unor vizite medicale periodice. Ideea de la care s-a pornit n demararea acestui studiu a fost convingerea c n condiiile respectrii unui program recuperator, spondilita poate fi manageriat astfel nct calitatea vieii pacienilor n cauz s nu se degradeze, ci dimpotriv, s se menin sau chiar s se mbunteasc.

3.2. MATERIAL I METOD

Am realizat un studiu prospectiv pe un numr de 111 pacieni internai consecutiv n clinica de Reumatologie i a Spitalului de Recuperare Iai, n perioada 2007 -2010 urmrii pn la doi ani de la iniierea tratamentului i evaluai periodic la 6 luni, 1 an i 2 ani. Principalul criteriu de includere n studiu a fost reprezentat de ndeplinirea criteriilor York modificate pentru diagnosticul spondilitei anchilozante. Am exclus din studiu pacienii care asociau patologii maligne, boli cronice n stadiu avansat, sau care anunau faptul c nu se vor putea prezenta la urmtoarea vizit (este vorba n special despre persoanele stabilite n strintate). Baza de date a inclus 157 de pacieni, dintre care 111 s-au prezentat la toate vizitele de monitorizare. Evaluarea pacienilor a inclus toi parametri inclui n fia elaborat pentru examinarea pacienilor spondilitici, iar evaluarea eficienei terapeutice la 2 ani a inclus reeanalizarea tuturor parametrilor de evaluare a bolii (BASDAI, BASFI, HAQ, durerea, starea general de sntate) i a mobilitii axiale i a oldului, precum i ndeplinirea criteriilor de remisie parial ASAS 20 i ASAS 40. Am elaborat o fi de examinare pentru evaluarea pacienilor cu spondilit anchilozant, n care am notat, pentru fiecare pacient n parte, principalii parametri mentionati. Aceast fi a fost completat la fiecare vizit, adic iniial, la 6 luni, la 1 an i la 2 ani . Datele demografice sunt redate n tabelul nr.2. Se demonstreaz o predominan a sexului masculin n cadrul pacienilor evaluai, cu o pondere aproape egal ntre mediul de provenien rural i urban, aproximativ jumtate din pacieni avnd studii liceale. Mai puin de jumtate dintre acetia prezentau antecedente personale patologice semnificative sau consumau alcool/tutun. A predominat tipul de afectare axial, urmat de cel mixt, axial i periferic.

18

Tabelul 2. Aspecte demografice n lotul de studiu DATE DEMOGRAFICE N=111 Sex (masculin %) Mediu de provenien (urban %) Studii (primare/liceale/superioare %) APP (%) Fumat (%) Alcool (%) Tip afectare (axial/mixt) 70.27% (n=78) 50.45% (n=56) 19.82%/48.65%/31.53% 45.96% (n=51) 48.65% (n=54) 44.14% (n=49) 87.39% /12.61% (97/14)

Vrsta de debut a bolii s-a situat n jurul a 26 ani, cu o durat medie a bolii de circa 10 ani, ceea ce corespunde vrstei medii a pacienilor la momentul primei vizite (36.69 ani13.19DS). Totui, trebuie avut n vedere faptul c un numr de pacieni se aflau la primul consult medical, o alt parte destul de mare de pacieni relatnd faptul c simptomatologia a debutat cu un numr de ani naintea momentului diagnosticului, astfel nct, vrsta real a debutului bolii i implicit durata acesteia rmn variabile ce depind de momentul diagnosticrii corecte. n legtur cu indicele de mas corporal al pacienilor avui n studiu, se poate afirma c acesta se situeaz n limite normale, cu o medie de 21.81.81DS Figura 17 ilustreaz valorile medii ale vrstei, vrstei de debut a bolii, duratei bolii i IMC.

Fig. 17 Aspecte demografice n lotul de studiu Pe parcursul celor doi ani de tratament, un bilan global al tipului de tratament administrat pacienilor din lotul de studiu este reprezentat n tabelul urmtor. Asocierea tratamentelor reprezentat n tabelul 3.3. este posibil s fie fcut la momente diferite de timp (ex nceperea terapiei biologice dup 3 luni de la prima vizit). Este evident faptul c o combinaie unic de tratament medicamentos i recuperator pentru spondilit nu exist, tratamentul fiind individualizat fiecrui caz n parte, de unde reiese i ntreaga pleiad de scheme terapeutice, dintre care le vom alege pe cele care s-au dovedit a fi mai frecvent uzitate, 19

aa cum este reprezentat n figura nr.18. 53,15% din pacieni au beneficiat de terapie biologic pe toat perioada studiului. Bineneles c toi pacienii au beneficiat de kinetoterapie specific n cadrul internrilor intraspitaliceti. ns practicarea kinetoterapiei la domiciliu a fost cea care a fcut diferena astfel, am ncadrat sub acest termen pacienii care au declarat c au efectuat cel putin 3 zile pe sptmn un program de minim 30 de minute coninnd exerciii fizice dintre cele nvate n spital. Nu am putut standardiza un astfel de program, datorit diferenelor individuale. Principalele scheme terapeutice adoptate pe perioada studiului au fost urmtoarele: AINS 3-5 + K - AINS (3-5 zile/sptmn) + kinetoterapie la domiciliu AINS <3+ K - AINS (<3 zile/sptmn)+ kinetoterapie la domiciliu BI + AINS - Terapie biologic + AINS BI+K - Terapie biologic + kinetoterapie la domiciliu AINS 5 - AINS (5z/spt)

Fig.18 Principalele scheme terapeutice utilizate pentru tratamentul spondilitei anchilozante Toi pacienii lotului studiat, pe lng tratamentul prezentat anterior au avut asociat antiinflamatoare nesteroidiene AINS, administrate fie mai puin de 3 zile/sptmn, 3-5 zile pe sptmn, sau mai mult de 5 zile pe sptmn i balneofiziokinetoterapie (1 an, 1,5ani sau 2 ani). Doar 7 cazuri (6.31%) nu au avut asociat pe perioada studiat nici un alt tip de terapie dect antiinflamatoare nesteroidiene administrate 5 zile pe sptmn. Cel mai frecvent tip de terapie a fost asocierea terapiei biologice cu kinetoterapie (53.15%) fiind urmat de kinetoterapie (24.32%), kinetoterapie asociat cu (11.71%) i terapia biologic asociat cu kinetoterapie i corticoterapie (4.5%).

20

Fig.19 Terapia spondilitei anchilozante n perioada analizat n dinamic Analiza n dinamic a terapiei a evideniat faptul c n general pacienii au nceput cu AINS (46.9%), kinetoterapie la domiciliu (21.6%), terapie biologic asociat cu kinetoterapie la domiciliu (11.7%), doar terapie biologic (9.91%) i doar 5.4% din cazuri au avut iniiat doar corticoterapie. Dup 6 luni crete semnificativ (2=189.42, p<<0.01) frecvena cazurilor ce au asociat terapie biologic i kinetoterapie (55.9%) i a celor cu kinetoterapie (31.5%) i scade semnificativ frecvena cazurilor ce au utilizat doar AINS (6.3%). La un an i doi ani tipul de terapie se menine similar celui stabilit la 6 luni. n urma evalurii mobilitii cervicale, dintre terapiile cele mai eficiente se remarc terapia biologic asociat cu kinetoterapia la domiciliu i kinetoterapia la domiciliu, aspect demonstrat prin faptul c din 32.2% cazuri ce prezentau iniial afectare sever i care urmau terapie biologic asociat cu kinetoterapie dup 6 luni au rmas doar 10.2%. Dintre cazurile ce au urmat kinetoterapie la domiciliu i cu afectare sever (40.7%) dup 6 luni doar 18.5% mai prezentau afectare sever. Au fost ntlnite 5 cazuri cu afectare sever i care dei urmau terapie biologic asociat cu kinetoterapie la domiciliu i corticoterapie afectarea rotaiei cervicale nu s-a ameliorat. Limitarea mobilitii coloanei lombare apreciat cu ajutorul testului Schber modificat. Analiza multivariat ce a avut n vedere ca variabile independente tipul tratamentului: terapie biologic, AINS administrate mai mult de 5 zile/sptmn i kinetoterapie la domiciliu, iar ca variabil dependent indicele Schber relev faptul c factorul predictiv semnificativ al evoluiei favorabile a indicelui Schber din punct de vedere al tratamentului a fost kinetoterapia (r= -0.038, p<<0.01, 95%CI). Evaluarea VSH-ului a evideniat o evoluie favorabil a acestuia n cazul tratamentului cu terapie biologic asociat cu kinetoterapie i AINS. Pacienii care au urmat terapie doar cu AINS au nregistrat cele mai nesemnificative evoluii ale valorii VSH-ului.

21

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) - VSH F(1,92) = 30.43859, p = 0.000 60 55 50 45 40
Values VSH

54

35 30 25 20 15 10 5 0 initial 6 luni 1 an 2 ani MOMENT 9.5 9 16.0 25.4 28.5 25 23.2 16.1 13 13.6 10.9 BI+K AINS<3z+K BI+AINS AINS(3-5z)+K AINS(5z)

Fig.20. Valorile medii ale VSH-ului vs. tip tratament Valorile VSH-ului au sczut semnificativ (F=30.43, p<<0.01) n cazul pacienilor ce au urmat terapie biologic asociat cu AINS. De asemenea au fost constatate scderi semnificative ale VSH-ului n cazul consumului moderat de AINS asociat cu kinetoterapie.(Fig 20) Factorul predictiv semnificativ al evoluiei favorabile a valorilor VSH din punct de vedere al tratamentului a fost consumul crescut de AINS (r= 0.38, p<<0.01, 95%CI). i terapia biologic (r= -0.2449, p<<0.01, 95%CI). Evaluarea CRP-ului a evideniat o evoluie favorabil a acestuia n cazul tratamentului cu terapie biologic asociat cu kinetoterapie i AINS. Pacienii care au urmat terapie doar cu AINS au nregistrat cele mai nesemnificative evoluii ale valorii CRP -ului. Aspectele sunt similare celor ntlnite n cazul VSH-ului.
Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) CRP F(1,92) = 21.5721, p = 0.000 12 10.5 10

Values

6 3.5 3.6 2.6 1.4 1.1 1.3 0.6 -2 initial 6 luni 1 an 2 ani MOMENT 0.4 1.9 0.5 0.5 BI+K AINS(<3z)+K BI+AINS AINS(3-5z)+K AINS(5z)

Fig. 21 Valorile medii ale CRP vs. tipul de tratament Evaluarea indicilor BASDAI i BASFI au evideniat o evoluie favorabil a acestuia n cazul tratamentului cu medicaie biologic asociat cu kinetoterapie i AINS. Pacienii care au urmat terapie doar cu AINS au nregistrat cele mai nesemnificative evoluii privind indicele BASDAI. (Fig 22)

22

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) BASDAI F(3,440) = 46.7486471, p = 0.00001; KW-H(3,444) = 25.6843, p = 0.00001 9 7.9 8

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) BASFI F(3,440) = 65.42973, p = 0.0001; KW-H(3,444) = 22.5923, p = 0.00005 9

7.80 6.8 6.5 6.43 6.10 6.1 6.1

7 6.34

6.61 5.5
Values

Values

6 5.06 4.8

5.30

3.5 3.79 3.29 3.36 2.78 3.25 BI+K AINS<3z+K BI+AINS initial 6 luni MOMENT 1 an 2 ani AINS(3-5z)+K AINS(5z)

4 3.46 3 3.23 2.88

3.60 BI+K AINS(<3z)+K BI+AINS initial 6 luni MOMENT 1 an 2 ani AINS(3-5z)+K AINS(>5z)

Fig.22. Valorile medii ale BASDAI i BASFI vs. tip tratament Evaluarea scorului BASMI a evideniat de asemenea, o evoluie favorabil a acestuia n cazul tratamentului cu terapie biologic asociat cu kinetoterapie i AINS. Pacienii care au urmat terapie doar cu AINS au nregistrat cele mai nesemnificative evoluii privind scorul BASMI. Evaluarea gradului de oboseal cu ajutorul scalei vizuale analoge a evideniat o evoluie favorabil a acestuia n cazul tratamentului cu terapie biologic asociat cu kinetoterapie i consum crescut de AINS. Pacienii care au urmat terapie doar cu AINS au nregistrat cele mai nesemnificative evoluii privind oboseala.(Fig 23)
Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) VAS oboseala F(3,440) = 97.171, p = 0.00001; KW-H(3,444) = 27.7723, p = 0.00000 9 8 7 6.30 6 5 4 3.35 3 2 initial 6 luni MOMENT 1 an 2 ani 3.15 2.73 3.15 BI+K AINS(<3z)+K BI+AINS AINS(3-5z)+K AINS(>5z) 5.05 4.05 6.70

6.70

6.50

6.30 5.70

Fig.23 Valorile medii ale scorului pentru oboseal (VAS) vs. tip tratament Analiza multivariat relev faptul c 47.2% dintre cazurile cu valorile scorului pentru oboseal mbuntit sunt explicate de kinetoteraie, terapie biologic i consum crescut de AINS. Evaluarea durerii pe scala VAS a evideniat o evoluie favorabil a acesteia n cazul tratamentului cu terapie biologic asociat cu kinetoterapie i consum crescut de AINS. Pacienii care au urmat terapie doar cu AINS au nregistrat cele mai nesemnificative evoluii privind scorul VAS durere.

Values

23

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) VAS durere F(3,440) = 75.0913839, p = 0.00000; KW-H(3,444) = 36.0482, p = 0.00000 9 8 7 6 5 4 3.67 3 2 initial 6 luni MOMENT 1 an 2 ani 3.14 2.75 5.22 6.75 6.50 6.5 5.5 5.2 6.5

Values

4.05 3.73 BI+K AINS(<3z)+K BI+AINS AINS(3-5z)+K AINS(>5z)

Fig.24 Valorile medii ale scorului pentru durere (VAS) vs. tip tratament Evaluarea indicelui HAQ a evideniat o evoluie favorabil a acestuia n cazul tratamentului cu terapie biologic asociat cu kinetoterapie i AINS. Pacienii care au urmat terapie doar cu AINS au nregistrat cele mai nesemnificative evoluii privind scorul HAQ.
Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) HAQ F(3,440) = 62.14081, p = 0.0000; KW-H(3,444) = 47.6502, p = 0.0000 2.6 2.40 2.4 2.2 2.0 1.8 1.95 1.90 1.80 1.80 1.6 1.60 1.4 1.35 1.2 1.0 0.8 0.6 initial 6 luni 1 an 2 ani MOMENT 1.04 BI+K 0.88 AINS(<3z)+K BI+AINS AINS(3-5z)+K AINS(>5z) 1.40 1.50

1.80

Fig.25 Valorile medii ale scorului HAQ vs. tip tratament Analiza multivariat a avut n vedere ca variabile independente tipul tratamentului: terapie biologic, corticoterapie i kinetoterapie la domiciliu, iar ca variabil dependent s -a luat valorile scorului HAQ. Factorul predictiv semnificativ al evoluiei favorabile a valorilor indicelui HAQ din punct de vedere al tratamentului a fost kinetoterapia (r=-0.436, p<<0.001, 95%CI), consumul crescut de AINS (r=0.254, p=0.000214, 95%CI) i terapia biologic (r=0.216, p=0.007858, 95%CI). Valoarea coeficientului de determinare (R2=0.27811) duce la concluzia potrivit creia 27.81% dintre cazurile cu valorile scorului HAQ mbuntit sunt explicate de kinetoteraie, terapie biologic i consum crescut de AINS. O mbuntire de cel puin 20% a parametrilor ASAS (ASAS 20) a fost evideniat n cazul terapiei biologice asociat cu AINS i kinetoterapie ajungnd la 6 luni la 100%. Terapia biologic asociat cu kinetoterapia a obinut ASAS 20 la 6 luni la 93.2% iar pacienii care au urmat doar kinetoterapie au obinut ASAS 20 la 6 luni de doar 33.3%.

Values

24

Fig.26 Evaluarea scorului ASAS 20 vs. tratament La un an 59.3% dintre pacienii ce au urmat kinetoterapie fr alte asocieri au prezentat ASAS 20, procentul crescnd la 2 ani la 77.8%. n cazul celorlalte tipuri de terapie ASAS 20 la 2 ani a fost de 100%. Analiza multivariat relev faptul c 46.86% dintre cazurile ce prezint o remisie a simptomelor evaluat prin scorul ASAS20 sunt explicate de kinetoterapie i terapie biologic. O mbuntire de cel puin 40% a parametrilor ASAS (ASAS 40) a fost evideniat n cazul terapiei biologice asociat cu consum crescut de AINS i kinetoterapie ajungnd la 6 luni la 100%. Terapia biologic asociat cu kinetoterapia a obinut ASAS 40 la 6 luni la 93.2% iar pacienii care au urmat doar kinetoterapie au obinut ASAS 40 la 6 luni de 33.3%. Analiza statistic a demonstrat asocierea semnificativ ntre tipul tratamentului i remisia parial evaluat prin ASAS 40 (2=22.97, p=0.00013, 95%CI).

Fig.27 Evaluarea scorului ASAS 40 vs. tratament Analiza multivariat duce la concluzia potrivit creia 32.21% dintre cazurile ce prezint o remisie a simptomelor evaluat prin scorul ASAS40 sunt explicate de kinetoterapie i terapie biologic. 25

CONCLUZII FINALE
1. Spondilita anchilozant, boal reumatismal, cronic, invalidant, cunoscut de mult vreme, ofer nc numeroase aspecte ce necesit precizri, mai ales la capitolul de patogenie i management a complicaiilor, comorbiditilor i refacerii funcionale. 2. Spondilita anchilozant este marcat de parametri epidemiologici care se definesc i n prezentul studiu ca semnificativi: vrsta de debut a bolii s-a situat n jurul a 27 de ani, aparine ambelor sexe n proporie de 2:1 n favoarea brbailor, ambelor medii socio-economice, urban i rural n proporie aproximativ egal; antecedentele patologice personale le situeaz la nivelul de 45%; consumul de alcool i fumatul se identific cu o frecven de 42% respectiv 48% i parafeaz forme cu evoluie sever la marea majoritate a pacienilor i limiteaz rspunsul terapeutic. 3. Diagnosticul dei nsumeaz elemente caracteristice este n proporie de 100% a fost stabilit tardiv, pacienii relatnd faptul c simptomatologia a debutat cu un numr de ani naintea momentului diagnosticului, astfel nct, vrsta real a debutului bolii i implicit durata acesteia rmn variabile ce depind de momentul diagnosticrii corecte; 4. Pe lng diagnosticul precoce, ce permite o abordare terapeutic eficient, este necesar i o monitorizare corect jalonat de parametri strict definii n prezent; n studiul nostru am operat i cu perioade lungi de timp de observaie i cu momente prestabilite (baseline, 6 luni, 1 an, 2 ani) angajnd mijloacele de evaluare ce nsumeaz mijloacele clasice (intensitatea i caracterele durerii, indici de mobilitate vertebral i periferic, explorare biologic de inflamaie i radologic) i moderni ce cuantific agesivitatea bolii (BASDAI), deteriorarea funcional (BASFI) i rsunetul pe calitatea vieii (HAQ). 5. Spondiliticii din observaia noastr (internai) au prezentat forme severe de boal n proporie de 42,86%, forme uoare i moderate n proporie de 57,14%, datele alctuind de fapt tabloul realitii clinice obinuite a maladiei. 6. Osteoporoza nsoete n proporie de 48,57% afeciunea genernd eforturi i costuri suplimentare pentru diagnostic i terapie, amplificnd totodat dizabilitatea i indicatorul de mortalitate; intimitatea derulrilor patogenice ale formrii i distruciei osoase concomitente ce caracterizeaz spondilita anchilozant sunt nc incomplet elucidate. 7. Valorile DMO la nivelul coloanei lombare au fost crescute n cazurile noastre de SA avansat n comparaie cu cazurile de SA uoar (fr a se putea stabili ns o corelaie cu semnificaie statistic). Considernd sczut sensibilitate osteodensitometrei DXA lombar postero-anterioar n stadiile avansate de boal, este posibil ca rezultatele reale s fie mai mici iar aceti pacieni s aib un grad de OP/osteopenie mai mare dect a fost apreciat. 8. Valoarea medie a scorului T lombar a fost de -2.041DS, atingndu-se n lotul de studiu valori minime de -3.5 i maxime de -0.3. 50% dintre pacieni au prezentat valori ale scorului T lombar mai mici de -2.4, iar 25% dintre acetia au prezentat valori mai mici de -2.7. Nu exist o asociere semnificativ (2=7.84, p=0.01975, 95%CI) ntre gradul de severitate al spondilitei anchilozante i evaluarea n funcie de scorul T lombar. Acelai lucru se poate afirma i n legtur cu determinarea scorului T la nivelul oldului, unde dei valorile osteodensitometrice au fost mai sczute, acestea nu s-au corelat cu stadiul bolii (2=6.22, p=0.0321, 95%CI) 9. Am gsit o corelaie semnificativ (r>0.3, p<<0.05, 95%CI) ntre indicii de activitate ai inflamaiei (nivelele VSH i CRP) i DMO att la nivel lombar ct i la nivelul oldului. ntruct nu s-a putut demonstra o corelaie ntre durata, stadiul bolii i pierderea de mas osoas, nu poate reiei din acest studiu faptul c imobilitatea ar avea un rol important n patogenia OP la aceti pacieni. 10. Evalund titrul markerilor de turnover osos, am demonstrat strnsa corelaie dintre valoarea acestuia i activitatea bolii exprimat prin indicii biologici de inflamaie (r>0.3, p<<0.05, 95%CI). Acest lucru ar putea fi de interes deosebit iar evaluarea lor n dinamic,

26

dup doi ani de tratament antiosteoporotic, fiind n msur s dea informaii importante despre rata pierderii osoase la pacienii spondilitici. 11. Este nregistrat o ameliorare semnificativ a celor mai importani markeri biochimici ( VSH, CRP, Fibrinogen, CTX, OC), precum i ai parametrilor clinici de aprecierea a bolii. Cei doi ani de tratament antiosteoporotic administrat pacienilor la momentul vizitei initiale, precum i administrarea suplimentelor de calciu i vitamina D3 i-au dovedit pe deplin efectele benefice. Dup doi ani de tratament modificrile nregistrate privind evaluarea scorului T lombar sunt semnificative (r=0.607, 2=13.17, p=0.0139, 95%CI), aspect ce demonstreaz o scdere semnificativ a prevalenei cazurilor cu osteoporoz, ajungnd de la 48.57% la 2.86%. i n cazul evalurii scorului T old dup doi ani de tratament modificrile sunt semnalate modificri semnificative ale prevalenei cazurilor cu osteoporoz (r=0.629, 2=13.01, p=0.008272, 95%CI), aspect ce demonstreaz o scdere semnificativ a acestora, ajungnd de la 60% la 11.43%. De asemenea, un rol important se atribuie instruirii pacientului n legtur cu patologia de care sufer, kinetoterapiei practicat n mod sistematic i aderenei foarte bune la tratament. 12. Obiectivul managerial de importan major la un spondilitic este meninerea i/ sau refacerea funciei axiale i periferice musculo-scheletale, de aceea observaia noastr s-a dirijat ctre aspectele de terapie complex medicamentoas, educaional, fizical i kinetoterapic, imbinndu-le armonios. 13. Programele clasice de kinetoterapei aduc mbuntiri care se traduc prin: creterea mobilitii vertebrale cervicale i lombare pe toate direciile de micare, creterea amplianei costale cu, cretera mobilitii oldului afectat de coxit, indiferent de tipul de kinetoterapie adoptat. 14. Rezultatele studiulul privind aprecierea eficienei introducerii elementelor preluate din metoda Pilates la pacieni cu spondilit anchilozant i coxit unilateral pledeaz pentru importana acestei metode, care se dovedete a fi comparabil sau chiar mai bun dect kinetoterapia clasic n anumite situaii; aceasta se traduce prin ameliorarea flexiei cu 17.8% pentru pacienii care au efectuat Pilates i cu 10.61% pentru cei care au efectuat kinetoterapie clasic, extensia cu 35.03% resp. 20.83%, rotaia extern cu 12.8% resp. 11.5%, rotaia intern cu 30% resp. 24.5%, abducia cu 20.55% resp. 16.22% i adducia cu 25% resp. 24.33%. 15. De menionat este i aspectul c scorul BASDAI a sczut semnificat, iv (F=10.57, p<<0.01, 95%CI) de la 5.971.6DS la 3.871.3DS dup 10 zile de terapie Pilates iar n cazul kinetoterapiei scderea a fost uor mai mic de la 5.911.39DS la 4.41.55DS dup 10 zile de kinetoterapie. 14. n legtur cu durerea evaluat pe scala vizual analog, valorile medii ale VAS au sczut semnificativ (F=22.92, p=0.00001, 95%CI) de la 57.2515.42DS la 38.7510.5DS dup 10 zile de terapie Pilates. 16. Pe baza regresiei logistice se poate aprecia c vrsta i durata bolii sunt indicatorii cei mai importani de care depinde rspunsul bun la aplicarea metodei Pilates. De aceea, este bine de avut n vedere faptul c, aflai n faa unui pacient tnr, cu boal aproape de debut, recomandarea de a efectua exerciii din metoda Pilates poate fi foarte benefic. 17. Avantajele metodei Pilates, printre cele clar demonstrate, privind ameliorarea parametrilor funcionali, sunt susinute de aderena foarte bun la tratament, de gradul sczut de dificultate al schemelor de micare i de faptul c pot fi cu uurin continuate la domiciliu, fr s necesite aparatur special. 18. Preocupani mereu de selecionarea celor mai bune metodologii terapeutice s-a organizat un studiu pe 111 bolnavi urmrii pe o durat de 2 ani; cel mai frecvent tip de terapie ntlnit a fost asocierea agenilor biologici cu kinetoterapie (53.15%) fiind urmat de kinetoterapie (24.32%); trebuie menionat i faptul c toi pacienii au necesitat AINS, cu o frecven variabil n funcie de particularitatea bolnavului; marea majoritate a cazurilor au efectuat kinetoterapie, att pe perioada spitalizrii, ct i la domiciliu. S-a pus un accent deosebit pe 27

ncurajarea pacienilor de a efectua i la domiciliu programul kinetic nsuit n spital; compliana la tratamentul kinetic a variat foarte mult, fr a se putea stabili care este cauza pentru care unii pacieni continu, n timp ce alii nu. 19. Este posibil ca pacienii aflai n terapie biologic s fie mai adereni la continuarea kinetoterapiei la domiciliu tocmai datorit reevalurii mai frecvente a acestora, n scopul de a aprecia eficiena terapeutic, tolerabilitatea i efectele adverse. 20. n privina mobilitii coloanei vertebrale, indicatorii de mobilitate s-au ameliorat semnificativ la pacienii care asociau terapie biologic i kinetoterapie, tratamentul cu AINS fr respectarea unui program kinetic neaducnd beneficii, ci dimpotriv, nsoindu-se de declinul funcional. 21. Calitatea vieii pacienilor reumatici este considerat un deziderat zilnic al demersului terapeutic; valorile scorului HAQ au sczut semnificativ (F=62.14, p<<0.01) n cazul pacienilor ce au urmat terapie biologic asociat cu kinetoterapie i AINS. De asemenea, au fost constatate scderi semnificative ale scorului HAQ n cazul consumului moderat sau sczut de AINS asociat cu kinetoterapie, dar i n cazul pacienilor cu kinetoterapie asociat cu terapie biologic. 22. Analiza multivariat privind eficiena terapeutic, cuantificat prin ameliorarea indicilor de mobilitate, indicilor de evaluare a activitii bolii i funcionalitii (BASDAI, BASFI, BASMI), precum i ameliorarea indicatorului de apreciere a calitii vieii (HAQ) a relevat date utile privind tipurile de tratament care s-au dovedit cele mai benefice. Astfel, n cele mai multe cazuri, pe primul loc din punct de vedere terapeutic s-a dovedit a fi terapia biologic n combinaie cu kinetoterapia efectuat la domiciliu. Rezultatele nu sunt surprinztoare, ele aliniindu-se datelor din literatur. Ceea ce este de remarcat totui, este faptul c pacienii care au rspuns la tratament au avut o evoluie din ce n ce mai bun, ceea ce este cu att mai important cu ct vorbim despre o afeciune cronic, cu potenial distructiv i cu o evoluie natural nefast. 23. Rspunsul terapeutic este propus de grupul ASAS a fi determinat prin indici compozii ASAS20, 40, 70. Rezultatele conduc la remaniere terapeutic, cu alegerea mijlocului sau schemei celei mai eficiente. Valoarea coeficientului de determinare (R2=0.4686) duce la concluzia potrivit creia 46.86% dintre cazurile ce prezint o remisie a simptomelor evaluat prin scorul ASAS20 sunt explicate de kinetoterapie i terapie biologic.Valoarea coeficientului de determinare (R2=0.4939) duce la concluzia potrivit creia 49.39% dintre cazurile cu ASAS40 mbuntit sunt explicate de kinetoterapie, balneofiziokinetoterapie i de terapia biologic. 24. Liniile definitorii ale unei atitudini corecte n cazul spondilitei anchilozante sunt diagnosticul precoce de boal i a comorbiditilor, nlturarea factorilor de risc, monitorizarea la intervale prederterminate funcie de particularitile evolutive, evaluarea permanent clinic, funcional, de agresivitate a bolii, un management complex a crui obiectiv este pstrarea capacitii funcionale, combaterea diabilitii. n acest context kinetoterapia clasic are un aport definit; metoda Pilates prin principiile n baza crora acioneaz influeneaz benefic coloana vertebral, articulaiile centurilor, ampliana pulmonar; sprijinul se dirijeaz i spre configuraia psihologic a pacientului.

28

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Ruxandra Ionescu Esenialul n reumatologie Editura Medical Amaltea 2006. 2. Boonen A, Braun J, van der Horst-Bruinsma IE, et al. The ASAS/WHO ICF core sets for ankylosing spondylitis: how to classify the impact of AS on functioning and health. Ann Rheum Dis 2010;69:1027 3. Ruddt S., Harris E.D., Sledge C.B. Kelleys textbook of rheumatology.Philadelphia: WB Sounders 2001 4. Magrey M, Khan MA.Osteoporosis in ankylosing spondylitis. Curr Rheumatol Rep. 2010 Oct;12(5):332-6. 5. Ostergaard M, Lambert RG. Imaging in ankylosing spondylitis. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2012;4(4):301-11 6. Vastesaeger N, van der Heijde D, Inman RD et al. Predicting the outcome of ankylosing spondylitis therapy. Ann. Rheum. Dis. 2011; 70(6), 973-981. 7. van den Berg R, Baraliakos X, Braun J, van der Heijde D.First update of the current evidence for the management of ankylosing spondylitis with non-pharmacological treatment and non-biologic drugs: a systematic literature review for the ASAS/EULAR management recommendations in ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford). 2012;51(8):1388-96. 8. Roxana Popescu, Rodica Tristariu, Petric Badea - Ghid de evaluare clinic i funcional n recuperarea medical vol 1, Craiova 319-320;2004 9. Braun J, van den Berg R, Baraliakos X, Boehm H, Burgos-Vargas R, Collantes E, et al. First update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2011;70:896-904. 10. Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB. Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD002822. 11. Analay Y, Ozcan E, Karan A, Diracoglu D, Aydin R. The effectiveness of intensive group exercise on patients with ankylosing spondylitis. Clin Rehabil 2003;17:631-6 12. Lim HJ, Moon YI, Lee MS. Effects of home-based daily exercise therapy on joint mobility, daily activity, pain, and depression in patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 2005;25:225-9 13. Silva E.M., Andrade S.C., Vilar M.J. Evolution of the effects of Global Postural Reeducation in patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int. 2012 Jul;32(7):2155-63. 14. Altan L., Korkmaz N., Dizdar M., Yurtkuran M. Effect of Pilates training on people with ankylosing spondylitis. Rheumatol 2012 Jul;32(7):2093-9. 29

15. Jose Rodrigues. Metoda Pilates. Editura Teora. 2010: 6-15 16. Simona Berea, Codrina Ancua, Rodica Chiriac. Tratamentul recuperator al coxitei la pacienii cu spondilit anchilozant. Observaii pe un lot de 30 pacienti internai n clinica de Reumatologie i Recuperare medical Iai Rev. Med. Chir. Soc. Med. Iai 2010 114, nr. 4;1008-1011 17. Chung HY, Machado P, van der Heijde D, et al. Smokers in early axial spondyloarthritis have earlier disease onset, more disease activity, inflammation and damage, and poorer function and health- related quality of life: results from the DESIR cohort. Ann Rheum Dis. Published Online First: 11 Oct 2011. Ann Rheum Dis 2011200180 18. Philip N. Sambrook. The epidemiology of osteoporosis and fractures in ankylosing spondylitis. Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease, 2012 (0) 1-6. 19. Lange U, Kluge A, Strunk J, Teichmann J, Bachmann G. Ankylosing spondylitis and bone mineral density what is the ideal tool for measurement? Rheumatology Int 2005; 115-120 20. Carter S, Lories RJ.Osteoporosis: a paradox in ankylosing spondylitis. Curr Osteoporos Rep. 2011 Sep;9(3):112-5.

30