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Hipertrofia Benigna de Prostata

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¿Qué es la Hipertrofia Benigna de Próstata (HBP)?

La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es una patología de elevada prevalencia, su valoración inicial se basa en técnicas sencillas al alcance de Atención Primaria. Su seguimiento y tratamiento puede hacerse también, en la mayoría de pacientes, desde este nivel asistencial. En la fisiopatología de la HBP están implicados dos elementos: por un lado, el aumento del tamaño de la glándula que puede provocar una obstrucción al flujo urinario al estrechar la luz de la uretra proximal, y por otro, la alteración del tono muscular del cuello de la vejiga urinaria y del músculo liso de la próstata que puede producir un efecto irritativo. Conociendo la fisiopatología de este trastorno cabría esperar que los tres factores: clínica, aumento de volumen y grado de obstrucción se relacionasen de forma directa, es decir, a mayor volumen prostático, más obstrucción y consecuentemente más sintomatología. Sin embargo, estudios observacionales (Hald T, 1989) nos muestran que estos tres parámetros no tienen necesariamente esta relación y pueden comportarse de forma independiente. Es decir, existen pacientes con próstatas grandes que presentan escasa sintomatología o pacientes muy sintomáticos que no presentan aumento del volumen prostático. El mapa de presentación de los 3 componentes se muestra en la Figura 1 (Chicharro JA, 1998).

Figura 1. Presencia de síntomas, hiperplasia de próstata y obstrucción del flujo urinario en población andaluza (Chicharro JA, 1998).

Así pues, aunque genéricamente hablamos de hiperplasia benigna de próstata, puede haber pacientes “prostáticos” sin que presenten realmente hiperplasia. Menos del 50% de los hombres sintomáticos consultan al médico. Los principales motivos por los que no se consulta son: por considerarlos síntomas normales para la edad (70%), escepticismo sobre la eficacia del tratamiento (50%) y por miedo a la cirugía (25%)

(Spatafora S, 2007).

¿Cómo se presenta? Clásicamente los síntomas del tracto urinario inferior se diferencian en síntomas obstructivos o de vaciado y síntomas irritativos o de llenado (debidos generalmente a la inestabilidad del músculo detrusor y a la disfunción vesical). Sin embargo, esta diferenciación en la práctica no permite afinar un diagnóstico diferencial. La progresión de la enfermedad se manifiesta por el empeoramiento de los síntomas y la disminución del flujo urinario, y cuando está más avanzada se presentan episodios de retención aguda de orina y la necesidad de tratamiento quirúrgico. En la inmensa mayoría de pacientes, la progresión de los síntomas es lenta, con fluctuaciones, y las complicaciones graves no son habituales. Las complicaciones más graves, como la retención urinaria aguda, la insuficiencia renal o la necesidad de intervención quirúrgica, son poco frecuentes (Meigs JB, 1999; Fitzpatrick JM, 2006).

¿Qué debemos hacer en la consulta ante un paciente con síntomas? Dado que hay 3 factores determinantes (sintomatología, volumen prostático y obstrucción), deberemos estudiar esos 3 factores, cómo afectan a la calidad de vida (Welch G, 2002), y la presencia de complicaciones y comorbilidades. Las recomendaciones de las diferentes sociedades científicas respecto a qué estudios deben realizarse en el diagnóstico de la HBP son muy variables. Existen unas exploraciones básicas que deben realizarse siempre y otras que pueden o no hacerse en función de las características del paciente, de la accesibilidad a las exploraciones complementarias y del criterio del profesional (Wilt TJ, 2008). En la Tabla 1 se desarrollan las diferentes exploraciones y la principal utilidad de cada una de ellas.
Tabla 1. Diagnóstico de la HBP.

Exploración

Recomendaci ón B
  

Indicación Diagnóstico diferencial. Cuantificar la clínica. Cuantificar el impacto en la calidad de vida.

Anamnesis

IPSS+IPSS-QV

O

Los síntomas sugestivos de HBP se muestran en la Tabla 2. O=Opcional. Descartar nódulo prostático. . Sintomatología de la HBP. Anamnesis.     Evaluar al respuesta al tratamiento. Síntomas irritativos Síntomas obstructivos Polaquiuria Nicturia Urgencia miccional Incontinencia Chorro miccional débil. Palpación abdominal. Sensación de vaciado incompleto. CP=Cáncer de próstata 1.cat Según la decisión del paciente previo IAD Sospecha de infección o hematuria Sospecha de obstrucción Signos indirectos de obstrucción. Dificultad para iniciar la micción. Chorro intermitente. Siempre que se sospeche obstrucción: descartar globo vesical. Tabla 2.camfic. Sospecha de obstrucción. IAD= Instrumento de ayuda a la decisión. Siempre antes del tratamiento quirúrgico. PSA O       Tira de orina Creatinina Ecografia renovesicoprostática O O O Flujometría / Urodinamia O/B B=Básica. Volumen prostático. B B  IAD sobre el PSA B  Disponible IAD validado en: www. Exploración física:   Tacto rectal.

hematuria por patología vesical. 2003). 2000. pueden hacernos sospechar otras enfermedades o complicaciones de la HBP. infecciones de orina de repetición. La anamnesis nos ayuda también a identificar a aquellos pacientes que deben someterse a un evaluación más amplia o a una derivación al urólogo por la presencia de complicaciones que hacen sospechar la existencia de obstrucción o comorbilidad: incontinencia y retención urinaria. Este cuestionario consta de 7 ítems sobre síntomas obstructivos e irritativos. el riesgo de cáncer de próstata localizado en estos pacientes no es superior al de los hombres asintomáticos (Young JM. Para poder valorar la intensidad de la clínica de la HBP se han usado diferentes cuestionarios. Wilt TJ. No obstante. estos síntomas pueden darse también con un tamaño de próstata normal o en mujeres. Escala Internacional de Síntomas Prostáticos: IPSS. La anamnesis nos permite hacer el diagnóstico diferencial. Además existe una pregunta independiente que valora la repercusión de la clínica sobre la calidad de vida del paciente. La respuesta del paciente a la pregunta sobre la calidad de vida es un factor potente para determinar si el tratamiento es necesario o no (Barry MJ. De hecho. el más utilizado es la Escala Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS) (Tabla 3).Goteo post miccional. Una de las razones por la que los hombres con prostatismo consultan a su médico es el temor a que los síntomas se deban a un cáncer de próstata (Brown CT. infecciones urinarias). fármacos (diuréticos. Por este motivo. 2. los LUTS también pueden ser secundarios a otras enfermedades (diabetes mal controlada. anticolinérgicos. 2006). 1992). se prefiere el término síntomas del tracto urinario inferior (o el acrónimo inglés LUTS de lower urinary tract symptoms) por considerarse más preciso. Ning una Menos Menos Aproxima de 1 de la damente vez de mitad la mitad cada 5 de veces de veces Más de Casi la mitad siem de veces pre . un cambio agudo de los síntomas. Tabla 3. Todos estos síntomas. etc. Escala internacional de Síntomas prostáticos (IPSS). con seis posibles respuestas que puntúan entre 0 y 5 según la intensidad de la clínica. enfermedades neurológicas. antidepresivos) o a factores relacionados con el estilo de vida (consumo elevado de líquidos). Retención de orina (aguda o crónica). Por tanto. que se incluyen dentro del cuadro clínico conocido como “prostatismo”. no son específicos de la HBP.

. ¿cuántas veces ha tenido dificultad para aguantarse las ganas de orinar? 5. ¿cuántas veces suele tener que levantarse para orinar desde que se va a la cama por la noche hasta que se levanta por la mañana? 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 Puntuación IPSS total Encanta do 8.1..Durante más o menos los últimos 30 días.Durante más o menos los últimos 30 días.0 Muy satisfec ho 1 Más Tan satisfecho Más bien Muy bien como insatisfec insatisfec satisfec insatisfecho ho ho ho 2 3 4 5 Fat al 6 . ¿cuántas veces ha tenido que apretar o hacer fuerza para comenzar a orinar? 7..Durante más o menos los últimos 30 días.Durante más o menos los últimos 30 días. ¿cuántas veces ha observado que el chorro de orina es poco fuerte? 6.Durante más o menos los últimos 30 días... ¿cuántas veces ha notado que. ¿cuántas veces ha tenido la sensación de no vaciar completamente la vejiga al terminar de orinar? 2..Durante más o menos los últimos 30 días. al orinar.Durante más o menos los últimos 30 días. paraba y comenzaba de nuevo varias veces? 4.. ¿cuántas veces ha tenido que volver a orinar en las dos horas siguientes después de haber orinado? 3.

¿Cómo se sentiría si tuviera que pasar el resto de la vida con los síntomas prostátic os tal y como los siente ahora? La puntuación obtenida en el IPSS se interpreta de la siguiente forma:   Sintomatología (preguntas 1-7): o 0-7 puntos: sintomatología leve. o 3 puntos: moderada. el IPSS nos orienta tanto sobre la severidad de los síntomas como sobre la repercusión que éstos producen en cada paciente y nos proporciona una información más comparable. También nos permite valorar el efecto del tratamiento. El IPSS está validado en castellano y está diseñado para ser autoadministrado. . o 4-6 puntos: severa. por lo que podemos entregárselo al paciente para que nos lo devuelva contestado en la siguiente visita. 3. o 8-19 puntos: sintomatología moderada. Tacto rectal. con síntomas leves. refieren mayor afectación mientras que otros con síntomas severos los toleran mejor. Afectación de la calidad de vida (pregunta 8): o 0-2 puntos: ligera. o 20-35 puntos: sintomatología severa. No siempre existe una relación directa entre la gravedad de los síntomas y el grado de afectación en la calidad de vida. Algunos pacientes. De esta forma.

si durante la exploración hemos encontrado un tacto rectal sospechoso de neoplasia. Si es normal y el paciente presenta síntomas del tracto urinario inferior debemos continuar el estudio de HBP. 2005). en ese caso sí debe solicitarse el PSA para avanzar en la confirmación diagnóstica. quien tome la decisión. litiasis o quistes renales. El tiempo de evolución de los síntomas (mucho más largo en el caso de la HBP) nos ayudará a establecer el diagnóstico diferencial. 5. Su utilidad radica en que nos permite identificar complicaciones de la HBP y descartar patologías que cursan con clínica similar. facilita el diagnóstico diferencial entre HBP (aumento de tamaño). . Tira de orina. la forma. cáncer de próstata (nódulo palpable.El tacto rectal (TR) debería realizarse a todos los hombres que consultan por síntomas del tracto urinario inferior. consistencia pétrea) y prostatitis (dolor). y que sea el propio paciente. En cambio. dada la incertidumbre. 4. sobre todo si es repetida. Por tanto. PSA. debemos descartar otras causas de sangrado además de la HBP: patología tumoral intravesical. El bajo coste y tiempo requeridos hacen unánime la recomendación de practicar un TR a todo paciente que consulte por síndrome prostático. Ante el hallazgo de una hematuria. igual que con los pacientes asintomáticos. La tira reactiva de orina es una prueba muy sencilla que nos ofrece información de forma inmediata en la consulta. Por ello. la existencia de nódulos. la consistencia y la sensibilidad de la próstata. Aunque la determinación de PSA se realiza de forma bastante generalizada en los pacientes con síntomas del tracto urinario inferior. Aunque el TR es muy útil para diagnosticar un aumento del tamaño de la próstata. no debería solicitarse sin informar al paciente de forma objetiva sobre los beneficios y riesgos que esto supone. estos pacientes no tienen un mayor riesgo de cáncer de próstata. su papel para estimar el volumen es limitado (Loeb S. Si encontramos leucocituria debemos hacer el diagnóstico diferencial entre una infección del tracto urinario (ITU) aislada versus una ITU secundaria a una HBP. El TR nos permite obtener información sobre: el tamaño. Puede ser tanto normal como patológica existiendo o no HBP. La ecografía reno-vesico-prostática nos orientará en estos casos.

Así pues. podemos calcular el volumen prostático mediante el producto de las tres dimensiones dividido por dos. la presencia de residuo postmiccional (RPM) y la existencia de complicaciones o patología concomitante (Torrubia FJ. se admite que hay HBP. En condiciones normales. En la práctica. El tamaño de la próstata normal es de 10-15 gr. Ecografía suprapúbica.8%) y su causa suele ser independiente de la propia HBP. La existencia de residuo no significa necesariamente que haya obstrucción infravesical. la ecografía se realiza con la vejiga llena y posteriormente se repite tras la micción para valorar la cantidad de líquido que permanece en la vejiga. es el RPM. En la práctica. se estima habitualmente mediante la fórmula del volumen del elipsoide: 0. la creatinina debería determinarse sólo en los pacientes en que se sospeche la existencia de obstrucción. Una HBP con un importante grado de obstrucción puede comportar una alteración de la función renal por hidronefrosis. Sin embargo. la evaluación del RPM es inadecuada dado que el vaciado es significativamente peor. dada su morfología. la prevalencia de insuficiencia renal en pacientes con HBP es baja (<1-1. Función renal.6. Se considera que existe un residuo postmiccional indicativo de obstrucción cuando es superior a 150 ml. También debemos tener en cuenta que si se ha llenado excesivamente la vejiga. 1997). Conocer el volumen prostático es importante por su implicación sobre la elección del tratamiento farmacológico. En la evaluación de la HBP. el RPM es un indicador poco fino de la existencia de obstrucción. La ecografía suprapúbica o reno-vesico-prostática se realiza por vía transabdominal y utiliza el líquido existente en la vejiga como ventana acústica. El residuo sólo pone de manifiesto un vaciado vesical incompleto y esta situación puede ser debida tanto a la existencia de una obstrucción infravesical como a una contracción insuficiente del detrusor. solemos disponer de esta información por análisis realizados por cualquier otro motivo (por ejemplo: Hipertensión arterial. siendo A. no debe existir residuo postmiccional o debe ser mínimo. El volumen prostático. B y C los 3 ejes de la elipse. ya que tiene . Por tanto. para su valoración es mejor realizar la ecografía sin “carga de agua”. 7. El RPM puede indicarnos la existencia de obstrucción. y por encima de 30 gr.52 x A x B x C. La ecografía suprapúbica nos aporta información sobre el tamaño de la próstata. asumiendo que los resultados de este cálculo son aproximados. Por ello.

una variabilidad considerable y no presenta una muy buena correlación con variables urodinámicas. Para el estudio de los nódulos prostáticos se reserva la ecografía por vía transrectal. A su vez. la ecografía suprapúbica nos proporciona también otros signos indirectos de la existencia de obstrucción al flujo urinario como son: la hidronefrosis. Sin embargo. que implicarán la indicación de un tratamiento quirúrgico. la existencia de vejiga de esfuerzo por el engrosamiento de la pared muscular (mayor de 5 mm). dos volúmenes de orina de más de 150 ml) para garantizar que la interpretación se basa en una micción . La ecografía suprapúbica no es útil para valorar la ecoestructura de la próstata por lo que no debe utilizarse en el diagnóstico de sospecha de una neoplasia. Figura 2. de forma relativamente fiable. por lo que debe utilizarse como un dato complementario (Kolman C. El parámetro principal que se analiza es el flujo urinario máximo (Qmax). si no disponemos de pruebas urodinámicas para confirmar la existencia de obstrucción. 1999). la existencia de obstrucción. Flujometría urinaria. Consiste en recoger una micción espontánea en una balanza de precisión acoplada a un temporizador que registra el flujo urinario (Figura 2). La flujometría urinaria es la prueba más sencilla que nos permite valorar. aunque no es habitualmente accesible en las consultas de AP. Es aconsejable obtener determinaciones seriadas de flujo (como mínimo. 8. Flujómetro. La flujometría es una prueba urodinámica no invasiva. la presencia de divertículos vesicales o la existencia de litiasis vesical (complicación de la retención crónica de orina). un RPM repetidamente patológico en la ecografía orienta al diagnóstico de obstrucción. que permite cuantificar el flujo urinario. que se considera normal cuando es superior a 15 ml/s.

de cómo afecta a su calidad de vida. En función de ello nos plantearemos básicamente 3 tipos de actuaciones: conducta expectante. 2008. 2008). ¿Cómo hemos de plantearnos el tratamiento? La opción terapéutica a elegir estará en función de la intensidad de los síntomas que presenta el paciente.representativa. . Antes de someter a cualquier paciente a una intervención quirúrgica por HBP es imprescindible la práctica de una flujometría u otra prueba urodinámica para valorar la existencia y el grado de obstrucción. del riesgo de RAO. tratamiento farmacológico sintomático y tratamiento con intencionalidad “curativa” ya sea farmacológico o quirúrgico. Wilt TJ. y de la presencia de complicaciones (Barkin J. En el Algoritmo 1 se muestran las diferentes opciones terapéuticas en relación a los parámetros comentados. De este modo se evita indicar tratamiento quirúrgico a pacientes que no presentan obstrucción.

Algoritmo 1. Manejo terapéutico de la HBP. .

Existen distintas recomendaciones sobre actividad. Tamsulosina incrementa las complicacion es de la cirugía de cataratas (retirar al menos 15 días antes). Grupo farmacológico Observacion es Fármaco Dosificaci ón Efectos secundarios Alfa-bloqueantes    Reducen el tono simpático de la musculatura del cuello vesical y de la próstata. así como la restricción de líquidos por la noche para evitar nicturia. retard 5 mg/12 h (o 10mg /24 h) Tamsulos 0. Sintomatología de la HBP. Además. Fitoterapia . Tabla 4. Tamsulosina) y no uroselectivos (Doxazosina. hábitos.5 mg/8 a h. Existen 2 tipos de alfabloqueantes: uroselectivos (Alfuzosina. alimentos. Estos últimos tienen efecto sobre la presión arterial disminuyéndo la por lo que se han utilizado como antihipertensi vos. Doxazosi na 2-8 mg /  24 h. de emprender un viaje…) para evitar urgencias. Terazosina). Eyaculación retrógrada (básicamente Tamsulosina) .4 mg/24 ina h Mareo e hipotensión ortostática (básicamente los no uroselectivos. recientemente se ha demostrado la utilidad de los fármacos antimuscarínicos y los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 en la mejora de los síntomas. inhibidores de la 5-alfa-reductasa y fitoterapia. No disminuyen volumen de la próstata y por tanto no alteran la historia natural de la enfermedad. dar la dosis al acostarse). Sus características se exponen en la Tabla 4. Parece razonable indicar a los pacientes sintomáticos que tengan una actitud anticipatoria (orinar antes de una reunión. Disponemos de 3 tipos de fármacos para el manejo de la HBP: alfa-bloqueantes. titulando dosis al empezar el tratamient o  Terazosin 5-10 a mg/24 h  titulando dosis al empezar el tratamient  o Alfuzosin 2. aunque sin evidencia suficiente sobre su utilidad. Congestión nasal. Mejoran sintomatología y flujo urinario.

Por su mecanismo de acción su efecto sobre los síntomas es de lenta aparición.   Se trata de un grupo que contiene diversos fármacos con mecanismos de acción no muy bien determinados. si tiene algún sentido. Inhibidores de la 5-alfareductasa     Bloquean la enzima del paso de testosterona a dihidrotestosterona que es la que origina el crecimiento del volumen prostático. Retrasan retenciones agudas de orina e intervenciones quirúrgicas. sería exclusivamen te en pacientes que no mejoran o no toleran con alfabloqueantes. Disminuyen el tamaño de la próstata. Son efectivas especialmente en próstatas mayores de 50 ml. . Se ha observado que reduce la incidencia de cáncer de próstata pero aumenta la de los que son de alto grado. no tienen indicación de otro tratamiento. No hay evidencia sobre la eficacia de ninguno de ellos. Hay diversos estudios de baja calidad con Pygeum. No alteran el PSA Serenoa Repens Pygeum Africanu m 160 mg / 12 h 50 mg / 12 h  Su perfil de seguridad es muy bueno no mostrando prácticamente diferencias con respecto a placebo. no siendo aparente hasta al cabo de unos meses. Su utilización reduce el PSA en alrededor de un 50% lo que debe ser tenido en cuenta para su interpretación Finasterid 5 mg/24 h  a Dutasteri da 500 µg/24 h  Los efectos secundarios principales son derivados de su acción antiandrogéni ca: disfunción eréctil y disminución de la libido. Un ECA reciente con Serenoa no mostraba superioridad frente a placebo Su utilización. y desean probar algún tratamiento sintomático.

Inhibidores de la PDE5  Inhiben la fosfodiesterasa-5 Contraindicac Sildenafil relajando el músculo liso ión absoluta o arterial a nivel del pene. Tolterodi na 2 mg/12 h   Oxibutini 5 mg/8 h na Retención aguda de orina. Podemos plantear el manejo del paciente clasificándolo en las siguientes 4 categorías:  Paciente con sintomatología leve-moderada y poca afectación de su calidad de vida: o o o o En estas condiciones el paciente no va a obtener beneficio de realizar tratamiento Conviene informarle de la naturaleza banal de la sintomatología (tranquilizarle) Proponerle. si está de acuerdo. Vardenafi lo 25-100 mg/24 h 10-20 mg/24 h 10-20 mg/24 h       Dispepsia. Alteraciones de la visión.Antimuscarínicos  Reducen las contracciones involuntarias del detrusor y aumentan la capacidad vesical. en pacientes Tadalafilo isquémicos tratados con nitratos. mantener una conducta expectante Informar de la historia natural fluctuante de los síntomas  Paciente con sintomatología moderada-severa y/o afectación importante de su calidad de vida: o Propondremos tratamiento con un alfa-bloqueante . Sequedad de boca (reducir dosis a la mitad si mala tolerancia). Usar con precaución en pacientes con próstatas grandes y/o signos obstructivos. Rubefacción. Vómitos Cefalea. Mareos.

 PSA >3 ng/ml.  Próstata mayor de 50 ml. 1999 y 2008):  Progresión de la sintomatología (>4 puntos en IPSS). Dado el escaso beneficio marginal clínico que se observa en los ensayos.o o o o o Si no se produce mejoría después de un mes de tratamiento probaremos otro alfa-bloqueante (aunque a priori los efectos son los mismos. 2008t). en la práctica la respuesta puede ser diferente en un individuo concreto) Si tampoco mejora o no ha tolerado los alfa-bloqueantes podría ensayarse Serenoa Repens a pesar de la falta de evidencia (comentar con el paciente) Dado que el tratamiento es sintomático. Si en estos pacientes desestimamos el tratamiento sintomático y buscamos evitar/retrasar RAO o intervención quirúrgica. cuando el paciente está asintomático o con sintomatología escasa puede probarse la retirada del tratamiento Cuando la sintomatología predominante es más de tipo irritativo (urgencia miccional) y no se observa aumento del tamaño de la próstata ni signos obstructivos puede asociarse un fármaco antimuscarínico como Oxibutinina o Tolterodina (MacDiarmid SA. 2008). Los inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 mejoran también la sintomatología y son una opción a considerar especialmente en pacientes en los que coexista disfunción eréctil (Roehrborn CG. 2003):  Obstrucción franca del flujo urinario (Qmax <10 ml/s)  Retención aguda de orina (por HBP)  Retención crónica de orina (RPM >150 ml + sintomatología)  Infecciones urinarias i/o hematurias repetidas (sin otra causa)  Diverticulosis o litiasis vesical . la terapia combinada a largo plazo raramente va a estar justificada En los pacientes tratados con inhibidores de la 5-alfa-reductasa debe tenerse en cuenta que se producirá una disminución del PSA de alrededor de un 50%  Paciente con complicaciones de la HBP (o sin respuesta al tratamiento farmacológico): o La presencia de alguna de las siguientes complicaciones establece la indicación de tratamiento quirúrgico (Alsina C. y la sintomatología es fluctuante. La terapia combinada debe mantenerse entre 6 y 9 meses. debemos plantearnos tratamiento con Finasterida Si el paciente presenta en ese momento sintomatología importante propondremos terapia combinada (inhibidor de la 5-alfa-reductasa + alfabloqueante) (McConnell JD.  Paciente con riesgo importante de RAO sin criterios quirúrgicos: o o o o o Consideraremos pacientes con riesgo alto de RAO a los que presenten uno o más de estos signos (Roehrborn CG. 2003).  Incremento significativo del RPM.

Procedimie ntos quirúrgicos Resección transuretral Eyaculación retrógrada 70-86%.o o Insuficiencia renal por ureterohidronefrosis secundaria a HBP Falta de respuesta al tratamiento farmacológico en paciente sintomático y/o con riesgo de RAP En estos casos derivar al paciente al urólogo para valorar el tratamiento más adecuado Si el paciente renuncia a la cirugía la indicación de finasterida parece en este caso la opción más razonable. Tratamiento quirúrgico de la HBP (Elaborado a partir de Stapafora. sus indicaciones y sus efectos secundarios. Tratamient o Técnica Indicacion es Tratamient o de elección en  pacientes  con  próstatas de gran volumen (>60 ml) Tratamient o de elección en la mayoría  de los  pacientes  (excepto próstatas de gran volumen) Complicaciones Prostatectomía abierta Eyaculación retrógrada 65-100%. Incontinencia urinaria 0.1-10%. Incontinencia urinaria 1%. 2007). combinada o no con alfa-bloqueante en función de la presencia o no de sintomatología importante   En la Tabla 5 se resumen brevemente las diferentes posibilidades de intervención quirúrgica. Tabla 5. Las opciones más modernas pueden dividirse en tratamientos mínimamente cruentos (no extirpan tejido sino que provocan una necrosis coagulativa in situ por vía transuretral a través de dispositivos térmicos de baja energía: microondas. Hemorragias 13%. Hemorragias 2. láser) y tratamientos de “ablación de tejidos”. .2%.5-7. Indicado en Incisión pacientes  transuretral  con (trígonocervico próstatas de -prostatotomía) tamaño Eyaculación retrógrada 4-39%. radiofrecuencia. Mayor frecuencia de reintervenciones.

e. en pacientes que requieren un abordaje alternativo (por su riesgo quirúrgico. Infección urinaria 7%. o con mala respuesta al    Alta frecuencia de pacientes que permanecen sintomáticos. . Retratamientos a los 2 años 20%.inferior a 30 ml No hay evidencias para hacer  Electrovaporiza una ción recomendac transuretral ión Cirugía de concreta en mínima relación a agresividad esta técnica Láser transuretral (diferentes modalidades de ablación) Coagulación intersticial con láser Utilizar. p. Síntomas obstructivos 90-100%. problemas de coagulación . Síntomas obstructivos 80%. Retratamientos a los 2 años 20%. en función de la experiencia de uso del profesional. que presentan retención urinaria e incontinencia.     Sondaje post-tratamiento 20%. TUNA Tratamient (ablación prostática os minimamen mediante te cruentos hipertermia) (no requieren anestesia y estancia en hospital <24 h) Termoterapia (TUMT: transurethral microwawe therapy  Hematuria importante 30-80%. Retratamientos a los 5 años 44%. Infección urinaria 7%.   Retención urinaria y síntomas de obstrucción 5-15%. o por deseo manifiesto) Pacientes con próstatas de más de 30 ml en los que queramos evitar cirugía.

2002). quedando a criterio del paciente según evolución. incontinencia urinaria) también es mayor cuanto más agresiva es la técnica. La presencia de complicaciones (eyaculación retrograda. Por el contrario. RAO. y aunque un porcentaje de pacientes empeoran (alrededor del 5%) hay un porcentaje superior que mejora (11%) (Leliefeld HH. infección urinaria. Hematuria. Las opciones de tratamiento menos agresivas producen mayor reducción de síntomas y mejora del flujo urinario que los alfa-bloqueantes. Si se ha indicado e iniciado tratamiento con alfa-bloqueante conviene hacer un control al cabo de un mes para valorar su efectividad. que si estos empeoran acuda de nuevo a consulta. Se indicará al paciente. que la resección transuretral. Posteriormente no se requiere un seguimiento pautado por parte del médico. por supuesto. Pacientes con alto riesgo quirúrgico  y severos  Stent prostático síntomas obstructivo so portadores de sonda Retirados a los 7 años 23%. Cabe redestacar que las mejorías técnicas han permitido que actualmente la función eréctil se vea poco afectada por la cirugía. disfunción eréctil. Conviene advertir al paciente la posibilidad de hacer descansos en la medicación en función de la mejoría clínica dado la fluctuación natural de los síntomas y el hecho de que el tratamiento . dada la fluctuación de los síntomas. la necesidad de reintervención suele ser mayor en las técnicas menos cruentas. pero menor que las técnicas con ablación de tejidos y.tratamiento farmacológi co Ultrasonidos focalizados de alta intensidad Técnica no  recomenda  da por su alta tasa de fallos Permanecen igual o más sintomáticos 80%. empeoramiento de síntomas. Resección transuretral al 45% a los 4 años. ¿Qué seguimiento requiere el paciente? Si se ha optado por una conducta expectante no es necesario ningún tipo de seguimiento.

Antígeno prostátic o específic o (PSA) La determinación del antígeno prostático específico (PSA. que utiliza anticuerpos monoclonales. que es necesario esperar ese tiempo para realizar un control efectivo. Normalmente es un componente del semen. se conoce . su detección requiere una tecnología con una gran sensibilidad. Si se ha derivado al urólogo conviene indicar al paciente que vuelva para conocer la propuesta terapéutica y ayudarle si tiene dudas o requiere información al respecto. si tolera bien la medicación. pero una pequeña parte se escapa al torrente sanguíneo.se plantea como sintomático. y su función es licuar el semen después de la eyaculación. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud. se revisará al mes para valorar el efecto del alfabloqueante. Cuando se encuentra de forma libre. El PSA puede existir en la sangre en forma libre. o unirse a otras sustancias de la sangre. ¿Cómo se determina su concentración en sangre? La concentración de PSA se determina en una muestra de suero de la sangre. Si se ha indicado tratamiento combinado. La práctica totalidad del PSA se excreta al mundo exterior en las eyaculaciones de semen. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Dado que se encuentra en cantidades infinitesimales. y a los 6-9 meses para valorar efecto de Finasterida y retirar el alfa-bloqueante. Aviso a pacientes o familiares: La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. ¿Qué es el antígeno prostático específico? El PSA es una sustancia producida por determinadas células de la glándula prostática. Si se ha indicado e iniciado tratamiento con Finasterida no podremos valorar su eficacia hasta pasados 6 meses. Debe advertirse al paciente. imprima este documento y consulte a su médico de cabecera. Su valor radica en que sólo se produce en la próstata (es específico de este órgano). prostate specific antigen) en sangre ha revolucionado el diagnóstico de este tumor.

5 Blancos 0-2.como PSA libre. todavía existe controversia sobre si es correcto basarse en estas concentraciones de PSA o si aceptar el límite alto de 4 ng/mL para todos los hombres independientemente de su edad. Cuando se utiliza como prueba de cribaje o diagnóstica si se obtiene un resultado anormal se deberán realizar pruebas adicionales. Las concentraciones normales según la edad son las siguientes: Rango de edades Asiáticos 40-49 50-59 60-69 70-79 0-2 0-3 0-4 0-5 Negros 0-2 0-4 0-4.5 0-4. Sin embargo. ¿Cuáles son los valores normales de PSA? El valor utilizado con mayor frecuencia como el límite alto de la normalidad es 4 ng/mL (nanogramos por mililitro). .5 0-5.5 0-5. De todas formas. El PSA total es la suma de ambas formas de PSA y es lo que miden los análisis de sangre habitualmente. es normal que los hombres más mayores tengan concentraciones más altas. la probabilidad aumenta de forma dramática. dado que la glándula prostática aumenta de tamaño con la edad y produce más PSA con la edad. en hombres en los que se desconoce si padecen la enfermedad (como prueba de cribaje o diagnóstica) y en los que ya se sabe que lo padecen (como marcador específico o para vigilar su evolución). ¿Qué utilidad tiene en la detección del cáncer de próstata? La determinación de PSA se puede utilizar de varias formas. se conoce como PSA en forma de complejos. La probabilidad de tener cáncer aumenta cuanto mayor sea el valor obtenido: PSA 0-2 ng/mL 2-4 ng/mL 4-10 ng/mL >10 ng/mL Porcentaje de Cáncer 1% 15% 25% >50% Por encima de 10 ng/mL.5 El valor normal de 4 ng/mL es quizá demasiado elevado para los hombres jóvenes.5 0-3. cuando está unido a otras sustancias.

Muchos cánceres tampoco aumentan el PSA lo suficiente para superar el nivel normal. al producirse una retención aguda de orina y tras la biopsia de próstata. También se pueden producir aumentos cuando se producen infartos prostáticos. entonces la cirugía no fue eficaz y el tumor ya estaba diseminado. El PSA que queda sin unir a proteínas se conoce como PSA libre y es posible determinar su concentración en el laboratorio. Se ha observado que la concentración de PSA libre es menor en los hombres con cáncer de próstata que en los que tienen enfermedades benignas. incluso cuando la enfermedad está en estadio avanzado. Esta prueba es especialmente útil cuando la concentración de PSA total está entre 4 ng/mL y 10 ng/mL. un resultado anormal indica que se ha producido una recurrencia después del tratamiento inicial. La infección de la próstata o prostatitis puede causar un aumento anormal del PSA en sangre. El valor de PSA libre que sugiere la presencia de cáncer depende de la prueba utilizada. tras la extirpación quirúrgica de la próstata. y aparentemente todo el cáncer se encontraba dentro de la glándula. y de la población en que se utilice. ¿Qué otras enfermedades pueden provocar aumentos de PSA? Otras enfermedades que afectan a la próstata pueden provocar aumentos de PSA. al introducir instrumentos por la uretra. La causa más frecuente es la hiperplasia benigna de próstata (HBP). . la posición. La prueba más útil para complementar el PSA es el tacto rectal de la próstata realizada por un urólogo. Por lo tanto es importante no fiarse exclusivamente de esta prueba de laboratorio. el PSA debería descender a cero. ¿Qué es el PSA libre? La mayoría del PSA liberado a la sangre desde la próstata se une a otras proteínas de la sangre. Si al realizar revisiones se encuentran valores crecientes de PSA. la consistencia y la forma de la próstata. el contorno. (el PSA es órgano-específico. que provoca un aumento de tamaño considerable de la próstata con la edad.Cuando se utiliza como marcador específico o para vigilar la evolución de la enfermedad después de un tratamiento. ¿Cuáles son las limitaciones de la prueba del PSA? Un porcentaje pequeño de cánceres de próstata no produce aumentos detectables del PSA de la sangre. Durante esta prueba el médico introduce un dedo en el recto para estimar el tamaño. Por ejemplo. del laboratorio. pero no cáncer-específico).

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