Qu es la Hipertrofia Benigna de Prstata (HBP)?

La hiperplasia benigna de prstata (HBP) es una patologa de elevada prevalencia, su valoracin inicial se basa en tcnicas sencillas al alcance de Atencin Primaria. Su seguimiento y tratamiento puede hacerse tambin, en la mayora de pacientes, desde este nivel asistencial. En la fisiopatologa de la HBP estn implicados dos elementos: por un lado, el aumento del tamao de la glndula que puede provocar una obstruccin al flujo urinario al estrechar la luz de la uretra proximal, y por otro, la alteracin del tono muscular del cuello de la vejiga urinaria y del msculo liso de la prstata que puede producir un efecto irritativo. Conociendo la fisiopatologa de este trastorno cabra esperar que los tres factores: clnica, aumento de volumen y grado de obstruccin se relacionasen de forma directa, es decir, a mayor volumen prosttico, ms obstruccin y consecuentemente ms sintomatologa. Sin embargo, estudios observacionales (Hald T, 1989) nos muestran que estos tres parmetros no tienen necesariamente esta relacin y pueden comportarse de forma independiente. Es decir, existen pacientes con prstatas grandes que presentan escasa sintomatologa o pacientes muy sintomticos que no presentan aumento del volumen prosttico. El mapa de presentacin de los 3 componentes se muestra en la Figura 1 (Chicharro JA, 1998).

Figura 1. Presencia de sntomas, hiperplasia de prstata y obstruccin del flujo urinario en poblacin andaluza (Chicharro JA, 1998).

As pues, aunque genricamente hablamos de hiperplasia benigna de prstata, puede haber pacientes prostticos sin que presenten realmente hiperplasia. Menos del 50% de los hombres sintomticos consultan al mdico. Los principales motivos por los que no se consulta son: por considerarlos sntomas normales para la edad (70%), escepticismo sobre la eficacia del tratamiento (50%) y por miedo a la ciruga (25%)

(Spatafora S, 2007).

Cmo se presenta? Clsicamente los sntomas del tracto urinario inferior se diferencian en sntomas obstructivos o de vaciado y sntomas irritativos o de llenado (debidos generalmente a la inestabilidad del msculo detrusor y a la disfuncin vesical). Sin embargo, esta diferenciacin en la prctica no permite afinar un diagnstico diferencial. La progresin de la enfermedad se manifiesta por el empeoramiento de los sntomas y la disminucin del flujo urinario, y cuando est ms avanzada se presentan episodios de retencin aguda de orina y la necesidad de tratamiento quirrgico. En la inmensa mayora de pacientes, la progresin de los sntomas es lenta, con fluctuaciones, y las complicaciones graves no son habituales. Las complicaciones ms graves, como la retencin urinaria aguda, la insuficiencia renal o la necesidad de intervencin quirrgica, son poco frecuentes (Meigs JB, 1999; Fitzpatrick JM, 2006).

Qu debemos hacer en la consulta ante un paciente con sntomas? Dado que hay 3 factores determinantes (sintomatologa, volumen prosttico y obstruccin), deberemos estudiar esos 3 factores, cmo afectan a la calidad de vida (Welch G, 2002), y la presencia de complicaciones y comorbilidades. Las recomendaciones de las diferentes sociedades cientficas respecto a qu estudios deben realizarse en el diagnstico de la HBP son muy variables. Existen unas exploraciones bsicas que deben realizarse siempre y otras que pueden o no hacerse en funcin de las caractersticas del paciente, de la accesibilidad a las exploraciones complementarias y del criterio del profesional (Wilt TJ, 2008). En la Tabla 1 se desarrollan las diferentes exploraciones y la principal utilidad de cada una de ellas.
Tabla 1. Diagnstico de la HBP.

Exploracin

Recomendaci n B

Indicacin Diagnstico diferencial. Cuantificar la clnica. Cuantificar el impacto en la calidad de vida.

Anamnesis

IPSS+IPSS-QV

Evaluar al respuesta al tratamiento. Descartar ndulo prosttico. Siempre que se sospeche obstruccin: descartar globo vesical.

Exploracin fsica:

Tacto rectal. Palpacin abdominal.

B B

IAD sobre el PSA

Disponible IAD validado en: www.camfic.cat Segn la decisin del paciente previo IAD Sospecha de infeccin o hematuria Sospecha de obstruccin Signos indirectos de obstruccin. Volumen prosttico. Sospecha de obstruccin. Siempre antes del tratamiento quirrgico.

PSA

Tira de orina Creatinina Ecografia renovesicoprosttica

O O

Flujometra / Urodinamia

O/B

B=Bsica; O=Opcional; IAD= Instrumento de ayuda a la decisin; CP=Cncer de prstata

1. Anamnesis. Los sntomas sugestivos de HBP se muestran en la Tabla 2.

Tabla 2. Sintomatologa de la HBP.

Sntomas irritativos Sntomas obstructivos Polaquiuria Nicturia Urgencia miccional Incontinencia Chorro miccional dbil. Dificultad para iniciar la miccin. Chorro intermitente. Sensacin de vaciado incompleto.

Goteo post miccional. Retencin de orina (aguda o crnica).

Todos estos sntomas, que se incluyen dentro del cuadro clnico conocido como prostatismo, no son especficos de la HBP. Por este motivo, se prefiere el trmino sntomas del tracto urinario inferior (o el acrnimo ingls LUTS de lower urinary tract symptoms) por considerarse ms preciso. De hecho, estos sntomas pueden darse tambin con un tamao de prstata normal o en mujeres. Por tanto, los LUTS tambin pueden ser secundarios a otras enfermedades (diabetes mal controlada, enfermedades neurolgicas, infecciones urinarias); frmacos (diurticos, anticolinrgicos, antidepresivos) o a factores relacionados con el estilo de vida (consumo elevado de lquidos). La anamnesis nos permite hacer el diagnstico diferencial. La anamnesis nos ayuda tambin a identificar a aquellos pacientes que deben someterse a un evaluacin ms amplia o a una derivacin al urlogo por la presencia de complicaciones que hacen sospechar la existencia de obstruccin o comorbilidad: incontinencia y retencin urinaria, infecciones de orina de repeticin, hematuria por patologa vesical, un cambio agudo de los sntomas, etc. pueden hacernos sospechar otras enfermedades o complicaciones de la HBP. Una de las razones por la que los hombres con prostatismo consultan a su mdico es el temor a que los sntomas se deban a un cncer de prstata (Brown CT, 2003). No obstante, el riesgo de cncer de prstata localizado en estos pacientes no es superior al de los hombres asintomticos (Young JM, 2000; Wilt TJ, 2006).

2. Escala Internacional de Sntomas Prostticos: IPSS. Para poder valorar la intensidad de la clnica de la HBP se han usado diferentes cuestionarios, el ms utilizado es la Escala Internacional de Sntomas Prostticos (IPSS) (Tabla 3). Este cuestionario consta de 7 tems sobre sntomas obstructivos e irritativos, con seis posibles respuestas que puntan entre 0 y 5 segn la intensidad de la clnica. Adems existe una pregunta independiente que valora la repercusin de la clnica sobre la calidad de vida del paciente. La respuesta del paciente a la pregunta sobre la calidad de vida es un factor potente para determinar si el tratamiento es necesario o no (Barry MJ, 1992).
Tabla 3. Escala internacional de Sntomas prostticos (IPSS).

Ning una

Menos Menos Aproxima de 1 de la damente vez de mitad la mitad cada 5 de veces de veces

Ms de Casi la mitad siem de veces pre

1.- Durante ms o menos los ltimos 30 das, cuntas veces ha tenido la sensacin de no vaciar completamente la vejiga al terminar de orinar? 2.- Durante ms o menos los ltimos 30 das, cuntas veces ha tenido que volver a orinar en las dos horas siguientes despus de haber orinado? 3.- Durante ms o menos los ltimos 30 das, cuntas veces ha notado que, al orinar, paraba y comenzaba de nuevo varias veces? 4.- Durante ms o menos los ltimos 30 das, cuntas veces ha tenido dificultad para aguantarse las ganas de orinar? 5.- Durante ms o menos los ltimos 30 das, cuntas veces ha observado que el chorro de orina es poco fuerte? 6.- Durante ms o menos los ltimos 30 das, cuntas veces ha tenido que apretar o hacer fuerza para comenzar a orinar? 7.- Durante ms o menos los ltimos 30 das, cuntas veces suele tener que levantarse para orinar desde que se va a la cama por la noche hasta que se levanta por la maana?

Puntuacin IPSS total Encanta do 8.0 Muy satisfec ho 1 Ms Tan satisfecho Ms bien Muy bien como insatisfec insatisfec satisfec insatisfecho ho ho ho 2 3 4 5 Fat al 6

Cmo se sentira si tuviera que pasar el resto de la vida con los sntomas prosttic os tal y como los siente ahora?

La puntuacin obtenida en el IPSS se interpreta de la siguiente forma:

Sintomatologa (preguntas 1-7): o 0-7 puntos: sintomatologa leve. o 8-19 puntos: sintomatologa moderada. o 20-35 puntos: sintomatologa severa. Afectacin de la calidad de vida (pregunta 8): o 0-2 puntos: ligera. o 3 puntos: moderada. o 4-6 puntos: severa.

No siempre existe una relacin directa entre la gravedad de los sntomas y el grado de afectacin en la calidad de vida. Algunos pacientes, con sntomas leves, refieren mayor afectacin mientras que otros con sntomas severos los toleran mejor. De esta forma, el IPSS nos orienta tanto sobre la severidad de los sntomas como sobre la repercusin que stos producen en cada paciente y nos proporciona una informacin ms comparable. Tambin nos permite valorar el efecto del tratamiento. El IPSS est validado en castellano y est diseado para ser autoadministrado, por lo que podemos entregrselo al paciente para que nos lo devuelva contestado en la siguiente visita.

3. Tacto rectal.

El tacto rectal (TR) debera realizarse a todos los hombres que consultan por sntomas del tracto urinario inferior. El bajo coste y tiempo requeridos hacen unnime la recomendacin de practicar un TR a todo paciente que consulte por sndrome prosttico. El TR nos permite obtener informacin sobre: el tamao, la forma, la existencia de ndulos, la consistencia y la sensibilidad de la prstata. Por tanto, facilita el diagnstico diferencial entre HBP (aumento de tamao); cncer de prstata (ndulo palpable, consistencia ptrea) y prostatitis (dolor). Aunque el TR es muy til para diagnosticar un aumento del tamao de la prstata, su papel para estimar el volumen es limitado (Loeb S, 2005).

4. PSA. Aunque la determinacin de PSA se realiza de forma bastante generalizada en los pacientes con sntomas del tracto urinario inferior, estos pacientes no tienen un mayor riesgo de cncer de prstata. Por ello, igual que con los pacientes asintomticos, no debera solicitarse sin informar al paciente de forma objetiva sobre los beneficios y riesgos que esto supone, y que sea el propio paciente, dada la incertidumbre, quien tome la decisin. En cambio, si durante la exploracin hemos encontrado un tacto rectal sospechoso de neoplasia, en ese caso s debe solicitarse el PSA para avanzar en la confirmacin diagnstica.

5. Tira de orina. La tira reactiva de orina es una prueba muy sencilla que nos ofrece informacin de forma inmediata en la consulta. Puede ser tanto normal como patolgica existiendo o no HBP. Su utilidad radica en que nos permite identificar complicaciones de la HBP y descartar patologas que cursan con clnica similar. Si es normal y el paciente presenta sntomas del tracto urinario inferior debemos continuar el estudio de HBP. Si encontramos leucocituria debemos hacer el diagnstico diferencial entre una infeccin del tracto urinario (ITU) aislada versus una ITU secundaria a una HBP. El tiempo de evolucin de los sntomas (mucho ms largo en el caso de la HBP) nos ayudar a establecer el diagnstico diferencial. Ante el hallazgo de una hematuria, sobre todo si es repetida, debemos descartar otras causas de sangrado adems de la HBP: patologa tumoral intravesical, litiasis o quistes renales. La ecografa reno-vesico-prosttica nos orientar en estos casos.

6. Funcin renal. Una HBP con un importante grado de obstruccin puede comportar una alteracin de la funcin renal por hidronefrosis. Sin embargo, la prevalencia de insuficiencia renal en pacientes con HBP es baja (<1-1,8%) y su causa suele ser independiente de la propia HBP. Por tanto, la creatinina debera determinarse slo en los pacientes en que se sospeche la existencia de obstruccin. En la prctica, solemos disponer de esta informacin por anlisis realizados por cualquier otro motivo (por ejemplo: Hipertensin arterial.

7. Ecografa suprapbica. La ecografa suprapbica nos aporta informacin sobre el tamao de la prstata, la presencia de residuo postmiccional (RPM) y la existencia de complicaciones o patologa concomitante (Torrubia FJ, 1997). La ecografa suprapbica o reno-vesico-prosttica se realiza por va transabdominal y utiliza el lquido existente en la vejiga como ventana acstica. En la evaluacin de la HBP, la ecografa se realiza con la vejiga llena y posteriormente se repite tras la miccin para valorar la cantidad de lquido que permanece en la vejiga, es el RPM. El tamao de la prstata normal es de 10-15 gr. y por encima de 30 gr. se admite que hay HBP. El volumen prosttico, dada su morfologa, se estima habitualmente mediante la frmula del volumen del elipsoide: 0,52 x A x B x C; siendo A, B y C los 3 ejes de la elipse. En la prctica, asumiendo que los resultados de este clculo son aproximados, podemos calcular el volumen prosttico mediante el producto de las tres dimensiones dividido por dos. Conocer el volumen prosttico es importante por su implicacin sobre la eleccin del tratamiento farmacolgico. El RPM puede indicarnos la existencia de obstruccin. En condiciones normales, no debe existir residuo postmiccional o debe ser mnimo. Se considera que existe un residuo postmiccional indicativo de obstruccin cuando es superior a 150 ml. La existencia de residuo no significa necesariamente que haya obstruccin infravesical. El residuo slo pone de manifiesto un vaciado vesical incompleto y esta situacin puede ser debida tanto a la existencia de una obstruccin infravesical como a una contraccin insuficiente del detrusor. Tambin debemos tener en cuenta que si se ha llenado excesivamente la vejiga, la evaluacin del RPM es inadecuada dado que el vaciado es significativamente peor. Por ello, para su valoracin es mejor realizar la ecografa sin carga de agua. As pues, el RPM es un indicador poco fino de la existencia de obstruccin, ya que tiene

una variabilidad considerable y no presenta una muy buena correlacin con variables urodinmicas, por lo que debe utilizarse como un dato complementario (Kolman C, 1999). Sin embargo, si no disponemos de pruebas urodinmicas para confirmar la existencia de obstruccin, un RPM repetidamente patolgico en la ecografa orienta al diagnstico de obstruccin. A su vez, la ecografa suprapbica nos proporciona tambin otros signos indirectos de la existencia de obstruccin al flujo urinario como son: la hidronefrosis, la existencia de vejiga de esfuerzo por el engrosamiento de la pared muscular (mayor de 5 mm), la presencia de divertculos vesicales o la existencia de litiasis vesical (complicacin de la retencin crnica de orina), que implicarn la indicacin de un tratamiento quirrgico. La ecografa suprapbica no es til para valorar la ecoestructura de la prstata por lo que no debe utilizarse en el diagnstico de sospecha de una neoplasia. Para el estudio de los ndulos prostticos se reserva la ecografa por va transrectal.

8. Flujometra urinaria. La flujometra urinaria es la prueba ms sencilla que nos permite valorar, de forma relativamente fiable, la existencia de obstruccin, aunque no es habitualmente accesible en las consultas de AP. La flujometra es una prueba urodinmica no invasiva, que permite cuantificar el flujo urinario. Consiste en recoger una miccin espontnea en una balanza de precisin acoplada a un temporizador que registra el flujo urinario (Figura 2). El parmetro principal que se analiza es el flujo urinario mximo (Qmax), que se considera normal cuando es superior a 15 ml/s.

Figura 2. Flujmetro.

Es aconsejable obtener determinaciones seriadas de flujo (como mnimo, dos volmenes de orina de ms de 150 ml) para garantizar que la interpretacin se basa en una miccin

representativa. Antes de someter a cualquier paciente a una intervencin quirrgica por HBP es imprescindible la prctica de una flujometra u otra prueba urodinmica para valorar la existencia y el grado de obstruccin. De este modo se evita indicar tratamiento quirrgico a pacientes que no presentan obstruccin.

Cmo hemos de plantearnos el tratamiento? La opcin teraputica a elegir estar en funcin de la intensidad de los sntomas que presenta el paciente, de cmo afecta a su calidad de vida, del riesgo de RAO, y de la presencia de complicaciones (Barkin J, 2008; Wilt TJ, 2008). En funcin de ello nos plantearemos bsicamente 3 tipos de actuaciones: conducta expectante, tratamiento farmacolgico sintomtico y tratamiento con intencionalidad curativa ya sea farmacolgico o quirrgico. En el Algoritmo 1 se muestran las diferentes opciones teraputicas en relacin a los parmetros comentados.

Algoritmo 1. Manejo teraputico de la HBP.

Existen distintas recomendaciones sobre actividad, alimentos, hbitos, aunque sin evidencia suficiente sobre su utilidad. Parece razonable indicar a los pacientes sintomticos que tengan una actitud anticipatoria (orinar antes de una reunin, de emprender un viaje) para evitar urgencias, as como la restriccin de lquidos por la noche para evitar nicturia. Disponemos de 3 tipos de frmacos para el manejo de la HBP: alfa-bloqueantes, inhibidores de la 5-alfa-reductasa y fitoterapia. Sus caractersticas se exponen en la Tabla 4. Adems, recientemente se ha demostrado la utilidad de los frmacos antimuscarnicos y los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 en la mejora de los sntomas.
Tabla 4. Sintomatologa de la HBP.

Grupo farmacolgico

Observacion es

Frmaco Dosificaci n

Efectos secundarios

Alfa-bloqueantes

Reducen el tono simptico de la musculatura del cuello vesical y de la prstata. Mejoran sintomatologa y flujo urinario. No disminuyen volumen de la prstata y por tanto no alteran la historia natural de la enfermedad.

Existen 2 tipos de alfabloqueantes: uroselectivos (Alfuzosina, Tamsulosina) y no uroselectivos (Doxazosina, Terazosina). Estos ltimos tienen efecto sobre la presin arterial disminuyndo la por lo que se han utilizado como antihipertensi vos.

Doxazosi na

2-8 mg / 24 h, titulando dosis al empezar el tratamient o

Terazosin 5-10 a mg/24 h titulando dosis al empezar el tratamient o Alfuzosin 2.5 mg/8 a h; retard 5 mg/12 h (o 10mg /24 h) Tamsulos 0,4 mg/24 ina h

Mareo e hipotensin ortosttica (bsicamente los no uroselectivos, dar la dosis al acostarse). Congestin nasal. Eyaculacin retrgrada (bsicamente Tamsulosina) . Tamsulosina incrementa las complicacion es de la ciruga de cataratas (retirar al menos 15 das antes).

Fitoterapia

Se trata de un grupo que contiene diversos frmacos con mecanismos de accin no muy bien determinados. No hay evidencia sobre la eficacia de ninguno de ellos. Hay diversos estudios de baja calidad con Pygeum. Un ECA reciente con Serenoa no mostraba superioridad frente a placebo

Su utilizacin, si tiene algn sentido, sera exclusivamen te en pacientes que no mejoran o no toleran con alfabloqueantes, no tienen indicacin de otro tratamiento, y desean probar algn tratamiento sintomtico. No alteran el PSA

Serenoa Repens Pygeum Africanu m

160 mg / 12 h 50 mg / 12 h

Su perfil de seguridad es muy bueno no mostrando prcticamente diferencias con respecto a placebo.

Inhibidores de la 5-alfareductasa

Bloquean la enzima del paso de testosterona a dihidrotestosterona que es la que origina el crecimiento del volumen prosttico. Son efectivas especialmente en prstatas mayores de 50 ml. Disminuyen el tamao de la prstata. Retrasan retenciones agudas de orina e intervenciones quirrgicas.

Por su mecanismo de accin su efecto sobre los sntomas es de lenta aparicin, no siendo aparente hasta al cabo de unos meses. Su utilizacin reduce el PSA en alrededor de un 50% lo que debe ser tenido en cuenta para su interpretacin

Finasterid 5 mg/24 h a Dutasteri da 500 g/24 h

Los efectos secundarios principales son derivados de su accin antiandrogni ca: disfuncin erctil y disminucin de la libido. Se ha observado que reduce la incidencia de cncer de prstata pero aumenta la de los que son de alto grado.

Antimuscarnicos

Reducen las contracciones involuntarias del detrusor y aumentan la capacidad vesical.

Usar con precaucin en pacientes con prstatas grandes y/o signos obstructivos.

Tolterodi na

2 mg/12 h

Oxibutini 5 mg/8 h na

Retencin aguda de orina. Sequedad de boca (reducir dosis a la mitad si mala tolerancia).

Inhibidores de la PDE5

Inhiben la fosfodiesterasa-5 Contraindicac Sildenafil relajando el msculo liso in absoluta o arterial a nivel del pene. en pacientes Tadalafilo isqumicos tratados con nitratos. Vardenafi lo

25-100 mg/24 h 10-20 mg/24 h 10-20 mg/24 h

Dispepsia. Vmitos Cefalea. Rubefaccin. Mareos. Alteraciones de la visin.

Podemos plantear el manejo del paciente clasificndolo en las siguientes 4 categoras:

Paciente con sintomatologa leve-moderada y poca afectacin de su calidad de vida:

o o o o

En estas condiciones el paciente no va a obtener beneficio de realizar tratamiento Conviene informarle de la naturaleza banal de la sintomatologa (tranquilizarle) Proponerle, si est de acuerdo, mantener una conducta expectante Informar de la historia natural fluctuante de los sntomas

Paciente con sintomatologa moderada-severa y/o afectacin importante de su calidad de vida:

o

Propondremos tratamiento con un alfa-bloqueante

o o

Si no se produce mejora despus de un mes de tratamiento probaremos otro alfa-bloqueante (aunque a priori los efectos son los mismos, en la prctica la respuesta puede ser diferente en un individuo concreto) Si tampoco mejora o no ha tolerado los alfa-bloqueantes podra ensayarse Serenoa Repens a pesar de la falta de evidencia (comentar con el paciente) Dado que el tratamiento es sintomtico, y la sintomatologa es fluctuante, cuando el paciente est asintomtico o con sintomatologa escasa puede probarse la retirada del tratamiento Cuando la sintomatologa predominante es ms de tipo irritativo (urgencia miccional) y no se observa aumento del tamao de la prstata ni signos obstructivos puede asociarse un frmaco antimuscarnico como Oxibutinina o Tolterodina (MacDiarmid SA, 2008). Los inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 mejoran tambin la sintomatologa y son una opcin a considerar especialmente en pacientes en los que coexista disfuncin erctil (Roehrborn CG, 2008t).

Paciente con riesgo importante de RAO sin criterios quirrgicos:

o

Consideraremos pacientes con riesgo alto de RAO a los que presenten uno o ms de estos signos (Roehrborn CG, 1999 y 2008): Progresin de la sintomatologa (>4 puntos en IPSS). Incremento significativo del RPM. Prstata mayor de 50 ml. PSA >3 ng/ml. Si en estos pacientes desestimamos el tratamiento sintomtico y buscamos evitar/retrasar RAO o intervencin quirrgica, debemos plantearnos tratamiento con Finasterida Si el paciente presenta en ese momento sintomatologa importante propondremos terapia combinada (inhibidor de la 5-alfa-reductasa + alfabloqueante) (McConnell JD, 2003). La terapia combinada debe mantenerse entre 6 y 9 meses. Dado el escaso beneficio marginal clnico que se observa en los ensayos, la terapia combinada a largo plazo raramente va a estar justificada En los pacientes tratados con inhibidores de la 5-alfa-reductasa debe tenerse en cuenta que se producir una disminucin del PSA de alrededor de un 50%

Paciente con complicaciones de la HBP (o sin respuesta al tratamiento farmacolgico):

o

La presencia de alguna de las siguientes complicaciones establece la indicacin de tratamiento quirrgico (Alsina C, 2003): Obstruccin franca del flujo urinario (Qmax <10 ml/s) Retencin aguda de orina (por HBP) Retencin crnica de orina (RPM >150 ml + sintomatologa) Infecciones urinarias i/o hematurias repetidas (sin otra causa) Diverticulosis o litiasis vesical

o o

Insuficiencia renal por ureterohidronefrosis secundaria a HBP Falta de respuesta al tratamiento farmacolgico en paciente sintomtico y/o con riesgo de RAP En estos casos derivar al paciente al urlogo para valorar el tratamiento ms adecuado Si el paciente renuncia a la ciruga la indicacin de finasterida parece en este caso la opcin ms razonable, combinada o no con alfa-bloqueante en funcin de la presencia o no de sintomatologa importante

En la Tabla 5 se resumen brevemente las diferentes posibilidades de intervencin quirrgica, sus indicaciones y sus efectos secundarios. Las opciones ms modernas pueden dividirse en tratamientos mnimamente cruentos (no extirpan tejido sino que provocan una necrosis coagulativa in situ por va transuretral a travs de dispositivos trmicos de baja energa: microondas, radiofrecuencia, lser) y tratamientos de ablacin de tejidos.
Tabla 5. Tratamiento quirrgico de la HBP (Elaborado a partir de Stapafora, 2007).

Tratamient o

Tcnica

Indicacion es Tratamient o de eleccin en pacientes con prstatas de gran volumen (>60 ml) Tratamient o de eleccin en la mayora de los pacientes (excepto prstatas de gran volumen)

Complicaciones

Prostatectoma abierta

Eyaculacin retrgrada 65-100%. Hemorragias 13%. Incontinencia urinaria 0,1-10%.

Procedimie ntos quirrgicos

Reseccin transuretral

Eyaculacin retrgrada 70-86%. Hemorragias 2,5-7,2%. Incontinencia urinaria 1%.

Indicado en Incisin pacientes transuretral con (trgonocervico prstatas de -prostatotoma) tamao

Eyaculacin retrgrada 4-39%. Mayor frecuencia de reintervenciones.

inferior a 30 ml No hay evidencias para hacer Electrovaporiza una cin recomendac transuretral in Ciruga de concreta en mnima relacin a agresividad esta tcnica Lser transuretral (diferentes modalidades de ablacin) Coagulacin intersticial con lser Utilizar, en funcin de la experiencia de uso del profesional, en pacientes que requieren un abordaje alternativo (por su riesgo quirrgico, p.e. problemas de coagulacin ; o por deseo manifiesto) Pacientes con prstatas de ms de 30 ml en los que queramos evitar ciruga, o con mala respuesta al

Alta frecuencia de pacientes que permanecen sintomticos, que presentan retencin urinaria e incontinencia.

Sntomas obstructivos 80%. Infeccin urinaria 7%. Retratamientos a los 5 aos 44%.

Retencin urinaria y sntomas de obstruccin 5-15%. Retratamientos a los 2 aos 20%.

TUNA Tratamient (ablacin prosttica os minimamen mediante te cruentos hipertermia) (no requieren anestesia y estancia en hospital <24 h) Termoterapia (TUMT: transurethral microwawe therapy

Hematuria importante 30-80%.

Sondaje post-tratamiento 20%. Sntomas obstructivos 90-100%. Infeccin urinaria 7%. Retratamientos a los 2 aos 20%.

tratamiento farmacolgi co Ultrasonidos focalizados de alta intensidad Tcnica no recomenda da por su alta tasa de fallos Permanecen igual o ms sintomticos 80%. Reseccin transuretral al 45% a los 4 aos.

Pacientes con alto riesgo quirrgico y severos Stent prosttico sntomas obstructivo so portadores de sonda

Retirados a los 7 aos 23%. Hematuria, RAO, empeoramiento de sntomas, infeccin urinaria.

Cabe redestacar que las mejoras tcnicas han permitido que actualmente la funcin erctil se vea poco afectada por la ciruga, y aunque un porcentaje de pacientes empeoran (alrededor del 5%) hay un porcentaje superior que mejora (11%) (Leliefeld HH, 2002). Las opciones de tratamiento menos agresivas producen mayor reduccin de sntomas y mejora del flujo urinario que los alfa-bloqueantes, pero menor que las tcnicas con ablacin de tejidos y, por supuesto, que la reseccin transuretral. La presencia de complicaciones (eyaculacin retrograda, disfuncin erctil, incontinencia urinaria) tambin es mayor cuanto ms agresiva es la tcnica. Por el contrario, la necesidad de reintervencin suele ser mayor en las tcnicas menos cruentas.

Qu seguimiento requiere el paciente? Si se ha optado por una conducta expectante no es necesario ningn tipo de seguimiento. Se indicar al paciente, dada la fluctuacin de los sntomas, que si estos empeoran acuda de nuevo a consulta. Si se ha indicado e iniciado tratamiento con alfa-bloqueante conviene hacer un control al cabo de un mes para valorar su efectividad. Posteriormente no se requiere un seguimiento pautado por parte del mdico, quedando a criterio del paciente segn evolucin. Conviene advertir al paciente la posibilidad de hacer descansos en la medicacin en funcin de la mejora clnica dado la fluctuacin natural de los sntomas y el hecho de que el tratamiento

se plantea como sintomtico. Si se ha indicado e iniciado tratamiento con Finasterida no podremos valorar su eficacia hasta pasados 6 meses. Debe advertirse al paciente, si tolera bien la medicacin, que es necesario esperar ese tiempo para realizar un control efectivo. Si se ha indicado tratamiento combinado, se revisar al mes para valorar el efecto del alfabloqueante, y a los 6-9 meses para valorar efecto de Finasterida y retirar el alfa-bloqueante. Si se ha derivado al urlogo conviene indicar al paciente que vuelva para conocer la propuesta teraputica y ayudarle si tiene dudas o requiere informacin al respecto.

Aviso a pacientes o familiares: La informacin de este sitio est dirigido a profesionales de atencin primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su mdico de cabecera. Antgeno prosttic o especfic o (PSA) La determinacin del antgeno prosttico especfico (PSA, prostate specific antigen) en sangre ha revolucionado el diagnstico de este tumor. Qu es el antgeno prosttico especfico? El PSA es una sustancia producida por determinadas clulas de la glndula prosttica. Su valor radica en que slo se produce en la prstata (es especfico de este rgano). Normalmente es un componente del semen, y su funcin es licuar el semen despus de la eyaculacin. La prctica totalidad del PSA se excreta al mundo exterior en las eyaculaciones de semen, pero una pequea parte se escapa al torrente sanguneo. Cmo se determina su concentracin en sangre? La concentracin de PSA se determina en una muestra de suero de la sangre. Dado que se encuentra en cantidades infinitesimales, su deteccin requiere una tecnologa con una gran sensibilidad, que utiliza anticuerpos monoclonales. El PSA puede existir en la sangre en forma libre, o unirse a otras sustancias de la sangre. Cuando se encuentra de forma libre, se conoce

como PSA libre, cuando est unido a otras sustancias, se conoce como PSA en forma de complejos. El PSA total es la suma de ambas formas de PSA y es lo que miden los anlisis de sangre habitualmente. Cules son los valores normales de PSA? El valor utilizado con mayor frecuencia como el lmite alto de la normalidad es 4 ng/mL (nanogramos por mililitro). Sin embargo, dado que la glndula prosttica aumenta de tamao con la edad y produce ms PSA con la edad, es normal que los hombres ms mayores tengan concentraciones ms altas. Las concentraciones normales segn la edad son las siguientes: Rango de edades Asiticos 40-49 50-59 60-69 70-79 0-2 0-3 0-4 0-5 Negros 0-2 0-4 0-4,5 0-5,5 Blancos 0-2,5 0-3,5 0-4,5 0-5,5

El valor normal de 4 ng/mL es quiz demasiado elevado para los hombres jvenes. De todas formas, todava existe controversia sobre si es correcto basarse en estas concentraciones de PSA o si aceptar el lmite alto de 4 ng/mL para todos los hombres independientemente de su edad. Qu utilidad tiene en la deteccin del cncer de prstata? La determinacin de PSA se puede utilizar de varias formas, en hombres en los que se desconoce si padecen la enfermedad (como prueba de cribaje o diagnstica) y en los que ya se sabe que lo padecen (como marcador especfico o para vigilar su evolucin). Cuando se utiliza como prueba de cribaje o diagnstica si se obtiene un resultado anormal se debern realizar pruebas adicionales. La probabilidad de tener cncer aumenta cuanto mayor sea el valor obtenido: PSA 0-2 ng/mL 2-4 ng/mL 4-10 ng/mL >10 ng/mL Porcentaje de Cncer 1% 15% 25% >50%

Por encima de 10 ng/mL, la probabilidad aumenta de forma dramtica.

Cuando se utiliza como marcador especfico o para vigilar la evolucin de la enfermedad despus de un tratamiento, un resultado anormal indica que se ha producido una recurrencia despus del tratamiento inicial. Por ejemplo, tras la extirpacin quirrgica de la prstata, y aparentemente todo el cncer se encontraba dentro de la glndula, el PSA debera descender a cero. Si al realizar revisiones se encuentran valores crecientes de PSA, entonces la ciruga no fue eficaz y el tumor ya estaba diseminado. Qu otras enfermedades pueden provocar aumentos de PSA? Otras enfermedades que afectan a la prstata pueden provocar aumentos de PSA. (el PSA es rgano-especfico, pero no cncer-especfico). La causa ms frecuente es la hiperplasia benigna de prstata (HBP), que provoca un aumento de tamao considerable de la prstata con la edad. La infeccin de la prstata o prostatitis puede causar un aumento anormal del PSA en sangre. Tambin se pueden producir aumentos cuando se producen infartos prostticos, al introducir instrumentos por la uretra, al producirse una retencin aguda de orina y tras la biopsia de prstata. Qu es el PSA libre? La mayora del PSA liberado a la sangre desde la prstata se une a otras protenas de la sangre. El PSA que queda sin unir a protenas se conoce como PSA libre y es posible determinar su concentracin en el laboratorio. Se ha observado que la concentracin de PSA libre es menor en los hombres con cncer de prstata que en los que tienen enfermedades benignas. El valor de PSA libre que sugiere la presencia de cncer depende de la prueba utilizada, del laboratorio, y de la poblacin en que se utilice. Esta prueba es especialmente til cuando la concentracin de PSA total est entre 4 ng/mL y 10 ng/mL. Cules son las limitaciones de la prueba del PSA? Un porcentaje pequeo de cnceres de prstata no produce aumentos detectables del PSA de la sangre, incluso cuando la enfermedad est en estadio avanzado. Muchos cnceres tampoco aumentan el PSA lo suficiente para superar el nivel normal. Por lo tanto es importante no fiarse exclusivamente de esta prueba de laboratorio. La prueba ms til para complementar el PSA es el tacto rectal de la prstata realizada por un urlogo. Durante esta prueba el mdico introduce un dedo en el recto para estimar el tamao, la posicin, el contorno, la consistencia y la forma de la prstata.