FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

I. DATA PRIBADI
1. Nama lengkap
Foto 3 x 4
berwarna

2. Tempat / tanggal lahir

Laki-laki
Wanita

3. Agama
4. Alamat korespondensi

Alamat rumah

Telepon :

Telepon :

5. Riwayat keluarga
Ayah

Ibu

Nama

:

Nama

:

Agama

:

Agama

:

Pekerjaan/jabatan :

Pekerjaan/jabatan :

Alamat

Alamat

:

:

Isteri / suami
Nama

:

Tempat/tanggal lahir

:

Pekerjaan/jabatan

:

Alamat

:

Tanggal perkawinan

:

Anak-anak (nama, tanggal lahir, pendidikan)

Rangkap: 1). FK, 2). PS,

3). Ybs

1

.............. FK............................................................................................................................................................................................. Status Perguruan Tinggi : o Negeri o Swasta Status Akreditasi : oA oB Tahun Masuk : ..........................................II.............. IV........................ Alamat : .................................................. Indeks Prestasi Kumulatif : ............................... NIP / NRP : ............. 3)....................... o MS-PPDS o Adaptasi o Penyelesaian o 1 Juli ............................................................................................... Kota : ......... Tahun lulus : ........................... Nomor telepon/Fax : ................................................ PENDIDIKAN TAMBAHAN/KURSUS/PENATARAN/SEMINAR (Lampirkan fotokopi sertifikat/piagam) No Nama & Tempat Rangkap: 1)... Ybs Bidang Tahun Lama Pendidikan 2 . Nama Instansi : .................. Jenis : o PPDS Waktu mulai pendidikan yang diinginkan : o 1 Januari ..... PS................. INSTANSI ASAL Jenis pekerjaan : o PNS o TNI/POLRI o Swasta o Swadana o Kemitraan III... 2)........................................................... Nama Perguruan Tinggi : ........ V.......................................................................................... ASAL PENDIDIKAN PROGRAM STUDI YANG DIPILIH Program studi : .....

FK. Ybs Judul Tahun 3 .VI. PS. 2). RIWAYAT PEKERJAAN No Tempat Jabatan Tahun VII. KEGIATAN ILMIAH (PENELITIAN/PUBLIKASI/CERAMAH) YANG PERNAH DILAKUKAN No Kegiatan Judul Tahun VIII. KEGIATAN DALAM ORGANISASI PROFESI/ORGANISASI MASYARAKAT No Rangkap: 1). Organisasi 3).

............... Nama.. PENGHARGAAN DARI PEMERINTAH / SWASTA (Lampirkan fotokopi sertifikat/piagam) No Jenis Penghargaan Tahun X. 2)........................ PS...... tandatangan di atas materai Rangkap: 1)..................................................... .... ............. Pelamar .IX........... Ybs 4 ...... NARA SUMBER Tuliskan sekurang-kurangnya 3 nama orang yang dapat dihubungi lebih lanjut dan telah dimintai persetujuan melalui komunikasi sebelumnya untuk tambahan informasi dari Saudara No Nama Jabatan Alamat/telp........ FK........... 3).....

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful