Frenectoma convencional frente a frenectoma lser

Introduccin

Dr. Roberto J. Gmez Carrillo

xisten 3 frenillos Labial Superior, Labial Inferior y lingual. Los frenillos pueden tener una estructura brosa, bromuscular o muscular.

Mster en Odontologa Lser. Primera Generacin de la Maestra en Odontologa Lser del ITAV. Prctica privada en Monterrey, Nuevo Len.

Los frenillos labiales y linguales, a menudo se pasan por alto en el examen de diagnstico, sin embargo los frenillos pueden causar ciertas anormalidades o tipos de patologa que son bsicamente: Problemas ortodncico- ortopdico. Problemas protsicos. Alteraciones fonticas. Patologas periodontales.

Tipos de frenillos
Frenillo broso
Compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa.

Frenillo muscular
Pueden estar integrados por distintos msculos dentro del frenillo Msculo elevador propio del labio superior. Msculo nasal y depresor nasal. Msculo elevador del ngulo de la boca.

El frenillo esta constituido por 3 capas: Epitelio escamoso estraticado de la mucosa bucal. Tejido conjuntivo conteniendo bras elsticas y tejido broso blando. Este tejido conectivo contiene en un tercio de los casos, bras musculares esquelticas. Submucosa que contiene glndulas mucosas, glndulas salivares menores, etc.

Frenillo mixto o bromuscular

Formas del frenillo

Existen distintas clasicaciones de los frenillos labiales segn su morfologa: Jacobs describe 4 tipos de frenillos anormales Base ancha en forma de abanico en el labio. Base ancha en forma de abanico entre los incisivos. Base ancha en forma de abanico en el labio y entre los incisivos. Amplio frenillo difusoadiposo. Monti distingue 3 tipos de frenillos Frenillo de tipo alargado, pero presenta sus bordes derecho e izquierdo paralelo. Frenillo de forma triangular, cuya base coincide con el fondo vestibular. Frenillo triangular de base inferior. Placek y Cols. proponen una clasicacin basada en criterios clnicos que pueden proporcionarnos una gua de tratamiento Frenillo mucoso con insercin en la unin mucogingival.

Frenillo labial superior

Este frenillo se desarrolla junto con las estructuras palatinas de la lnea media en la vida fetal. La formacin del frenillo empieza en la dcima semana de gestacin. En el feto constituye una banda continua que conecta el tubrculo labial a la papila palatina atravesando el reborde alveolar. En el momento del nacimiento queda dividido en una porcin palatina, la papila y una porcin vestibular, el frenillo. Con el desarrollo de la denticin temporal se produce un aumento de altura del reborde alveolar y un ascenso relativo de la insercin del frenillo. Con la erupcin de los incisivos centrales permanentes se vuelve a producir un depsito seo que aleja nuevamente la insercin del frenillo. En ese momento los incisivos pueden estar abanicados por la presin de los incisivos laterales sobre sus races. Este diastema se va cerrando progresivamente con la erupcin de los incisivos laterales y caninos.

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Actual / ao 5, nm. 60, Abril de 2008

Frenillo gingival con insercin en la papila interincisiva. Frenillo papilar con insercin en la papila interincisiva, pero que penetra hasta la papila palatina.

Signos clnicos
Diastema interincisal medial superior. Limitacin del movimiento del labio superior. Problemas de autoclisis en el vestbulo. Labio corto y bermelln elevado. Alteracin en relacin con las prtesis.
Figura 1.

Diagnstico
El diagnstico se basa en datos clnicos ya expuestos. Debemos realizar tambin un examen radiolgico con el n de destacar la presencia, de un mesiodens y para valorar las caractersticas del hueso del diastema medial, para lo cual recomendamos efectuar una ortopantograa y una radiografa periapical de los incisivos centrales superiores.

Tratamiento
Cuando por la existencia de uno o varios signos clnicos se indica que la ciruga deber valorarse ante todo la edad del paciente en especial cuando la indicacin se deba a la existencia de un diastema interincisal. La ciruga eliminar el frenillo, pero la ortodoncia cerrar el diastema. la ciruga del frenillo no debe hacerse antes de que hayan erupcionado los caninos permanentes.

Tcnicas quirrgicas
Frenectoma. Frenectoma o reposicin apical del frenillo. Z-plastia. Ciruga brosa. Ciruga sea Frenectoma con lser de alta potencia o quirrgico.

Figura 2.

Frenectoma
La frenectomia labial se hace bajo anestesia local inltrativa procurando no distender demasiado la zona con el n de alterar las relaciones anatmicas. Consiste en la extirpacin completa del frenillo que puede efectuarse mediante la ciruga simple o romboidal. Ciruga simple: efectuando nicamente la seccin o corte del frenillo con tijeras o bistur y posterior sutura, no es
Figura 3.

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una tcnica recomendada, la cicatriz queda en la misma direccin del frenillo y no se consigue alargar el labio superior. Ciruga romboidal o en diamante: se realiza en dos etapas; primero se cortan las inserciones del frenillo en el labio superior y en la enca vestibular y despus se retira la porcin intermedia del frenillo y las bras transalveolares. El labio superior se extiende para ver bien el frenillo y despus se colocan dos pinzas hemostticas, una pegada al labio y otra a la enca adherida. Se cortan las inserciones al labio y a la enca con tijeras o con bistur por fuera de las pinzas mosquito. Una vez retiradas las pinzas hemostticas con la seccin triangular del frenillo, nos quedar una herida romboidal. La frenectoma mediante la ciruga romboidal es una buena tcnica, pero tiene dos inconvenientes importantes: deja la cicatriz en la misma direccin del frenillo y no se consigue alargar el labio superior (ver guras 1, 2, 3 y 4)

Figura 4.

Frenectoma o reposicin apical del frenillo

Esta tcnica se basa en la plastia V-Y, es decir, en hacer una incisin en forma de V a travs de la mucosa hasta el periostio a ambos lados del frenillo, con la reposicin apical de este. Al suturar queda una herida en forma de Y. La frenectomia es una tcnica que no recomendamos, ya que no consigue eliminar el frenillo labial, sino que lo traslada al fondo de saco (ver guras 5, 6 y 7).

Figura 5.

Z-Plastia
La Z-Plastia es, segn nuestro criterio, la tcnica de eleccin para la ciruga del frenillo labial superior, ya que consigue eliminarlo dejando la cicatriz mucosa en otra direccin a la del frenillo inicial y adems conseguimos alargar el labio superior. Levantamos el labio para tener tenso el frenillo y hacemos una incisin vertical en el centro de su eje mayor. Con incisiones laterales paralelas que formarn un ngulo de 60 con la incisin central, puesto que de esta forma se consigue alargar el labio un 75%. La incisin inferior debe alejarse de la enca adherida. Se levantan dos colgajos con bistur o con tijeras de diseccin de punta roma que sern transpuestos. Antes de proceder a la sutura de los colgajos disecados deberemos eliminar todas las inserciones musculares con un periostotomo de freer, pero sin lesionar el periostio.

Figura 6.

Ciruga brosa
Consiste en la exresis en cua de la enca adherida y las bras transeptales situadas entre los incisivos centrales superiores, que se extender hacia la papila palatina. Al retirar este tejido interincisal, debe tenerse la precaucin de preservar la enca cervical mesial de los incisivos centrales con el n de mantener el contorno gingival. Las incisiones se hacen hasta el hueso, para asegurarnos la eliminacin de las bras transalveolares o transeptales.

Figura 7.

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La herida en la enca insertada no podr suturarse de forma adecuada, sino que tendr que curar por segunda intencin. Podr colocarse un apsito quirrgico que retiraremos a los 4-7 das.

Ciruga sea
En los casos de que exista un espesor seo importante entre los incisivos centrales superiores recomendamos efectuar una ostectoma interincisiva para disminuir el hueso que ocupa el diastema. La ostectoma en cua se realiza con un escoplo de media caa o con pieza de mano con fresa redonda del numero 6 de carburo de tungsteno. Al efectuar esta maniobra debe de vigilarse la situacin del conducto nasopalatino con el n de no lesionar las estructuras vasculares y nerviosas que discurren en su interior.

Figura 8.

Frenillo labial inferior

Es un repliegue de la mucosa bucal. La hipertroa o insercin anormal del frenillo labial inferior es menos frecuente que el frenillo labial superior.

Tipos
Frenillo broso
Compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa.

Frenillo muscular
Pueden estar integrados por distintos msculos dentro del frenillo. Msculos de la borla del mentn. Cuadrado del mentn. Labiales
Figura 9.

Frenillo mixto o bromuscular

Signos clnicos
El frenillo labial inferior se inserta alto sobre la papila interincisiva vestibular produce traccin sobre ella con el movimiento labial. Se desencadenar un problema mucogingival con inamacin crnica, bolsa periodontal y retraccin de la enca adherida. Puede llegar a causar reabsorcin de la cortical externa y movilidad dentaria.

Tratamiento
Ante la presencia de problemas periodontales se impone eliminar el frenillo y aumentar la enca adherida de la regin. Se recomienda la ciruga con reposicin apical del frenillo, seguida de tcnicas de ciruga periodontal como: Injerto libre de bromucosa palatina. Fenestracin del periostio. Colgajos de rotacin lateral.
Figura 10.

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La tcnica ms empleada para tratar las recesiones gingivales es la realizacin de un injerto gingival libre.

Incisin y diseccin Se realiza una incisin transversal a travs de la mucosa con bistur con hoja # 15 o del # 11 o con tijeras de diseccin aproximadamente en el centro del frenillo lingual.

Frenillo lingual
El frenillo lingual se caracteriza por ser un slido cordn, que se inicia en la cara inferior de la lengua. El extremo anterior del frenillo lingual se asienta en la cara lingual de la mandbula y en el borde de la arcada dentaria, es decir, entre los incisivos centrales inferiores.

Tcnica quirrgica con lser

La frenectoma puede realizarse con lser de alta potencia o lser quirrgico Co2. Er: YAG. Er: YSGG. Nd: YAG.

Tipos
Frenillo broso
Compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa.

Frenillo muscular
Pueden estar integrados por distintos msculos dentro del frenillo. Msculos geniogloso. Cuadrado genihioideo.

La tcnica quirrgica con los lseres es diferente a las tcnicas convencionales estas son algunas diferencias:

Frenillo mixto o bromuscular

En los frenillos linguales se observa por un lado una unin tendinosa rme con el suelo de la boca y, por otro, un cordn broso unido al proceso alveolar. Es importante recordar que adems existen en esta zona importantes relaciones con el conducto de Wharton (drena saliva de la glndula submaxilar) y su carncula de salida, con el conducto de Rivini (que drena saliva de la glndula sublingual ), el nervio lingual y los vasos sublinguales.

Secuencia quirrgica
Anestesia tpica. Dependiendo del tipo de frenillo ponemos anestesia inltrada. Procedemos a ala frenectomia realizando la vaporizacin horizontalmente verticalmente (EU y Europa).

Las ventajas ms notorias de la utilizacin de los lseres para realizar las cirugas de frenillo son: Acortamiento de tiempo operatorio. Mayor precisin del corte. Ausencia de contacto con el tejido. Ausencia de sangrado. No se necesita sutura. No se pone cemento quirrgico. Postoperatorio inmediato con ausencia de edema y dolor.

Signos clnicos
El frenillo lingual origina bsicamente dos problemas: La jacin de la lengua al suelo de la boca. Diastema interincisivo inferior.

Tratamiento quirrgico
El frenillo lingual se puede tratar de la misma manera que el labial superior, es decir con escisin total, Z-plastia, o mediante plastia V-Y. La tcnica recomendada en estos casos es la frenectoma o exresis completa (romboidal) del frenillo (Figuras 8, 9 y 10)

Secuencia quirrgica
Anestesia tpica. Anestesia local inltrativa a ambos lados del frenillo y en todo su recorrido. Preparacin de la zona operatoria. Se eleva la lengua gracias a un punto de sutura de traccin en la punta lingual.

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Caso 1
Efectuado con lser de Co2 con 4 watts de potencia en forma contnua, de no contacto procedemos a realizar la frenectoma en forma horizontal.(Figuras 11, 12 y 13).

Caso 2
Frenectoma realizada con lser de Nd: YAG con 80 mj 20 Hz 1.6 Watts de forma de contacto se realiza la frenectoma en forma horizontal Fig. 2 (ver guras 14, 15 y 16).

Figura 11.

Figura 14.

Figura 15. Figura 12.

Figura 13. Figura 16.

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