LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN : Tn. M. Safei : Laki-laki : 59 tahun : Gang tongkang Kel. Kramat senen Kec. Sukmajaya Bogor : Islam :: 16 . 04 . 70 : 01 April 2013

Nama Jenis kelamin Umur Alamat Agama Pekerjaan NO. RMK Tanggal masuk

Tanggal pemeriksaan : 02 April 2013 Tanggal pulang : 05 April 2013

ANAMNESA Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dibangsal Cempaka pada tanggal 02 April 2013 pukul 13.00 WIB. Keluhan Utama : Benjolan pada yang hilang timbul pada lipat paha kanan

Keluhan Tambahan : Nyeri pada benjolan tersebut Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RS.MRM dengan keluhan terdapat benjolan pada lipat paha kanan yang hilang timbul dan dapat dimasukkan kembali. Timbul jika pasien melakukan aktifitas berat seperti berdiri lama, berbicara lama, berjalan jauh dan mengangkat beban berat. Keluhan ini akan berangsur berkurang dan mengecil jika pasien beristirahat duduk atau berbaring sambil mengangkat kaki. Pasien juga mengaku benjolan akan timbul juga jika mengedan terutama pada saat buang air besar dan jika sedang membengkak, pasien tidak dapat buang air besar sehingga harus berbaring mengangkat kaki sambil menunggu benjolannya menghilang. Karena hal tersebut membutuhkan waktu yang lama, sehingga membuat kakinya kesemutan. Awalnya keluhan ini tidak disertai rasa nyeri tapi jika benjolan tersebut dibiarkan

keluar dan tidak dimasukkan akan lama-lama terasa nyeri, tidak nyaman dan terasa kencang disekitar lipat paha sebelah kanan. Pasien mengkakui telah lama menderita keluhan ini yaitu 2 tahun yang lalu, sebelumnya pasien sudah pernah merasakan keluhan yang sama pada tahun 1995 dan melakukan operasi herniotomi pada tahun 2003 di RS.Islam. Adanya batuk yang lama disangkal. Adanya demam, mual dan muntah disangkal. Pasien juga tidak mengalami benjolan dibagian tubuh lainnya. Semenjak ada keluhan ini pasien sering berobat ke pengobatan alternatif dengan cara menguruturut pada bagian benjolan yang nyeri, tapi tidak ada perubahan, malah benjolan terasa semakin membesar.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pernah mengalami keluhan yang sama pada tahun 1995 dan melakukan operasi 8 tahun kemudian di RS. Islam Jakarta pusat

Riwayat Penyakit Lainnya : Diabetes mellitus Asma Penyakit jantung Penyakit paru Hipertensi Penyakit hati : Disangkal. : Disangkal. : Disangkal. : Disangkal. : Disangkal. : Disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga yang mengalami keluahan yang sama seperti pasien.

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tanda vital : Tampak sakit sedang : Compos mentis : Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu : 110/70 mmHg : 80 x/ menit : 20x/ menit : 36 C
2

Kepala Bentuk Rambut : Normochepal : Hitam, distribusi merata

Mata Palpebra Konjungtiva Sklera Arkus senilis Pupil Refleks cahaya Katarak : Edema -/-, sikatriks -/: Anemis -/: Ikterik -/: -/: Bulat, isokor : RCL +/+ RCTL +/+ : -/-

Telinga Bentuk Liang Mukosa Serumen Membran tympani : Normotia : Lapang : Tidak hiperemis : -/: Intak +/+ utuh

Hidung Bentuk Sekret Deviasi septum Konka : Simetris : -/: -/: Hiperemis -/-, edema -/-

Mulut Bibir Lidah Tonsil Mukosa faring : Lembab, merah muda, sianosis (-) : Coated tongue (-) : T1 T1 : Tidak hiperemis.

Gigi Amalgam : 3

Gangren pulpa Gangren radiks Protesa

: : : -

8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 Leher KGB Kelenjar tiroid Trakea Tekanan vena Kaku kuduk

1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8

: Tidak ada pembesaran. : Tidak membesar. : Letak ditengah, tidak ada deviasi : Tidak ada peningkatan : Tidak ada

Toraks Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris, statis, dan dinamis. : Fremitus taktil kiri dan kanan sama. : Sonor pada seluruh lapang paru. : Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Ictus kordis tidak tampak. : Ictus kordis tidak teraba. : Batas jantung dalam batas normal : B I II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Datar, simetris : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba. : Tympani seluruh kuadran abdomen. : BU (+) normal.

Ekstremitas Superior Akral : Hangat

4

Sianosis Perfusi Inferior Akral Sianosis Perfusi Edema

: -/: Baik

: Hangat : -/: Baik : -/-

Neurologi Refleks fisiologis Biseps Triseps Patella Achilles Refleks patologis : +/+ normal : +/+ normal : +/+ normal : +/+ normal : -/-

B. Status Lokalis Regio scrotum dan inguinal dextra

Inspeksi

: Tampak inguinal dextra dan sinistra asimetris saat berdiri sambil mengedan, inguinal dextra terdapat benjolan, tidak hiperemis, tidak ada tanda-tanda infeksi

Palpasi

: Teraba benjolan berbentuk lonjong dengan permukaan yang rata tidak berbenjol, dapat didorong masuk, konsistensi kenyal, tidak ada nyeri tekan. Transiluminasi negatif, tes finger positive, silk sign positive

Perkusi Auskultasi

: Tidak dilakukan. : Bising usus negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium darah (23 Januari 2013) Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Masa perdarahan : 12,7 g/dL : 7000 /uL : 36 % : 407.000/uL : 2
5

Masa pembekuan

: 13

Foto Thoraks ( 26 Maret 2013) Kesan: tidak tampak kelainan pada foto thoraks

DIAGNOSA KERJA Hernia inguinalis lateral dextra reponible rekurent

DIAGNOSA BANDING Hernia ingunalis medial dextra

TERAPI Herniotomy dan pemasangan mess

PROGNOSA Quo ad vitam : Dubia ad Bonam

Quo ad fungsionam : Dubia ad Bonam Quo ad sanationam : Dubia ad Bonam

CATATAN KEMAJUAN dan INTRUKSI DOKTER Tanggal 02 April 2013 S : Benjolan pada lipat paha kanan

O : KU/Kes: Baik/CM TD : 110/70 mmHg N : 80x/menit RR : 20x/menit S : 360C

Status Lokalis Regio scrotum dextra I P P A A P : Tampak adanya benjolan, scrotum kanan > kiri : Teraba benjolan, konsistensi kenyal,mobile,tidak ada nyeri tekan : (-) : BU (-)

: HIL dextra reponible rekurens : Persiapan pre-op

Tanggal 03 April 2013 S : Nyeri pada luka bekas operasi, demam (-), pusing (-), mual (-), muntah (-) sesak (-)
6

O : KU/Kes : TSS/CM TD: 100/60 mmHg N: 80x/menit RR: 22x/menit S : 360C

Status Lokalis Regio scrotum dextra dan inguinal dextra I : Tampak luka bekas operasi tertutup verbant, perdarahan (-) hiperemis (-), hematom (-), tanda-tanda infeksi (-) P P A A P : Nyeri tekan (+) ::-

: Post-op Herniotomi dextra dan pemasangan Mess H+1 : IVFD RL 30 tetes per menit Inj. Ceftizoxime 2 x 1 gram Inj. Ketorolac Inj. Ranitidin Mobilisasi Puasa sampai BU (+) Ganti verbant 2x1 3 x 1 ampul 3 x 1 ampul

Tanggal 04 April 2013 S : Nyeri luka bekas operasi berkurang, sudah dapat duduk, demam (-), pusing (-), muntah (-) sesak(-) O : KU/Kes : TSS/CM TD : 110/80 mmHg N : 76x/menit RR : 20x/menit S : 360C

Status Lokalis Regio scrotum dextra dan inguinal dextra I : Tampak luka bekas operasi tertutup verbant, perdarahan (-) hiperemis (-), hematom (-), tanda-tanda infeksi (-) P P A A P : Nyeri tekan (+) ::-

: Post-op Herniotomi dextra dan pemasangan Mess H+2 : IVFD RL 30 tetes per menit Inj. Ceftizoxime 2 x 1 gram Inj. Ketorolac Inj. Ranitidin 3 x 1 ampul 3 x 1 ampul
7

Mobilisasi Diet Lunak Ganti verbant 2x1

Tanggal 05 April 2013 S : Nyeri luka bekas operasi berkurang, sudah dapat berdiri dan berjalan sendiri, demam (-), pusing (-), muntah (-) sesak(-) O : KU/Kes : TSS/CM TD : 110/80 mmHg N : 76x/menit RR : 20x/menit S : 360C

Status Lokalis Regio scrotum dextra dan inguinal dextra I : Tampak luka bekas operasi tertutup verbant, perdarahan (-) hiperemis (-), hematom (-), tanda-tanda infeksi (-) P P A A P : Nyeri tekan (-/+) ::-

: Post-op Herniotomi dextra dan pemasangan Mess H+3 : Boleh pulang Ciprofloxacin tablet 500mg Paracetamol tablet 500mg Nutriflam tablet Ranitidin tablet 2x1 2x1 3x1 3x1

ANALISIS KASUS

Pada kasus ini diagnosa ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan lokalis. Dari anamnesis diperoleh keterangan terdapat benjolan pada lipat paha kanan yang dialami sudah sejak sekitar 2 tahun yang lalu. Benjolan ini hilang timbul, jika pasien mengangkat benda berat, berbicara lama, berjalan atau berdiri lama dan hilang jika pasien berbaring sambil mengangkat kaki kananya ke atas. Awalnya tidak disertai rasa nyeri tapi jika benjolan tersebut dibiarkan keluar dan tidak dimasukkan akan lama-lama terasa nyeri dan terasa tidak nyaman. Selain itu jika benjolan tersebut muncul, pasien tidak dapat BAB karena tersa sakit sedangkat BAK tidak ada gangguan. Pasien pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya pada tahun 1998 dan dilakukan operasi 8 tahun kemudian. Dari pemeriksaan fisik didapatkan pada pemeriksaan umum dalam batas normal, pada pemeriksaan lokalis inspeksi terlihat adanya benjolan pada regio inguinal saat berdiri sambil mengedan, tidak ada tanda-tanda peradangan dan infeksi. Palpasi teraba benjolan berbentuk lonjong, lunak, dapat didorong masuk, rata, nyeri tekan (- ), pada pemeriksaan taraniluminasi (-), finger test terasa di ujung jari dan silk sign (+) pada regio inguinal dextra. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, maka diagnosis pasien ini adalah Hernia Inguinalis dextra.