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SECRETARIA DE SALUD INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO JURISDICCION NEZAHUALCOYOTL UNIDAD DE CALIDAD

NOM 004-SSA3-2012 DEL EXPEDIENTE CLINICO

OBJETIVO
Establecer criterios cientficos, ticos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso, manejo, archivo, conservacin, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clnico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del rea de la salud, de los sectores pblico, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud.

Criterios
Calidad de los registros mdicos, as como de los servicios y de sus resultados.

Participacin comprometida de mdicos, enfermeras y dems personal del rea de la salud.

Brindar una atencin ms oportuna, responsable, eficiente y amable.

Describe el estado de salud (fsico, mental y social) Se hace constar en diferentes momentos la atencin mdica

Busca que en el proceso se generen los mayores beneficios Derechos generales de los pacientes

Derecho a la proteccin social en salud

Expediente clnico

Titularidad del paciente sobre los datos proporcionados

Esta norma impulsa el uso ms avanzado y sistematizado del expediente clnico convencional en el mbito de la atencin mdica y orienta el desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: mdico, jurdico, de enseanza, investigacin, evaluacin, administrativo y estadstico principalmente.

Campo de aplicacin
Obligatoria Personal del rea de la salud Establecimientos prestadores de servicios de atencin mdica de los sectores pblico, social y privado, incluidos los consultorios.

DEFINICIONES
4.3 Establecimiento para la atencin mdica, a todo aqul, fijo o mvil, pblico, social o privado, donde se presten servicios de atencin mdica, ya sea ambulatoria o para internamiento de pacientes, cualquiera que sea su denominacin, incluidos los consultorios. 4.4 Expediente clnico, al conjunto nico de informacin y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atencin mdica, ya sea pblico, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, grficos, imagenolgicos, electrnicos, magnticos, electromagnticos, pticos, magneto-pticos y de cualquier otra ndole, en los cuales, el personal de salud deber hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervencin en la atencin mdica del paciente, con apego a las disposiciones jurdicas aplicables.

4.7 Paciente, a todo aquel usuario beneficiario directo de la atencin mdica. Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Seccin). 4.8 Pronstico, al juicio mdico basado en los signos, sntomas y dems datos sobre el probable curso, duracin, terminacin y secuelas de una enfermedad. 4.9 Referencia-contrarreferencia, al procedimiento mdico-administrativo entre establecimientos para la atencin mdica de los tres niveles de atencin, para facilitar el envo-recepcin-regreso de pacientes, con el propsito de brindar atencin mdica oportuna, integral y de calidad.

4.10 Resumen clnico, al documento elaborado por un mdico, en el cual, se registran los aspectos relevantes de la atencin mdica de un paciente, contenidos en el expediente clnico. Deber tener como mnimo: padecimiento actual, diagnsticos, tratamientos, evolucin, pronstico estudios de laboratorio y gabinete. 4.11 Urgencia, a todo problema mdico-quirrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un rgano o una funcin y requiera atencin inmediata. 4.12 Usuario, a toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestacin de servicios de atencin mdica.

GENERALIDADES
5.1 Los prestadores de servicios de atencin mdica de los establecimientos de carcter pblico, social y privado, estarn obligados a integrar y conservar el expediente clnico los establecimientos sern solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligacin, por parte del personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.

5.2 Todo expediente clnico, deber tener los siguientes datos generales: 5.2.1 Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institucin a la que pertenece; 5.2.2 En su caso, la razn y denominacin social del propietario o concesionario; 5.2.3 Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y 5.2.4 Los dems que sealen las disposiciones sanitarias.

5.3 El mdico, as como otros profesionales o personal tcnico que intervengan en la atencin del paciente, tendrn la obligacin de cumplir las disposiciones de esta norma, en forma tica y profesional.

5.4 Los expedientes clnicos son propiedad de la institucin o del prestador de servicios mdicos que los genera, cuando ste, no dependa de una institucin. En caso de instituciones del sector pblico, adems de lo establecido en esta norma, debern observar las disposiciones que en la materia estn vigentes. Sin perjuicio de lo anterior, el paciente en tanto aportante de la informacin y beneficiario de la atencin mdica, tiene derechos de titularidad sobre la informacin para la proteccin de su salud, as como para la proteccin de la confidencialidad de sus datos, en los trminos de esta norma y dems disposiciones jurdicas que resulten aplicables. Por lo anterior, por tratarse de documentos elaborados en inters y beneficio del paciente, debern ser conservados por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico.

5.5.1 Datos proporcionados al personal de salud, por el paciente o por terceros, mismos que, debido a que son datos personales son motivo de confidencialidad, en trminos del secreto mdico profesional y dems disposiciones jurdicas que resulten aplicables. nicamente podrn ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente, el tutor, representante legal o de un mdico debidamente autorizado por el paciente, el tutor o representante legal.

5.8 Las notas mdicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicacin de esta norma, debern apegarse a las disposiciones jurdicas que resulten aplicables, relacionadas con la prestacin de servicios de atencin mdica, cuando sea el caso. 5.9 Las notas mdicas y reportes a que se refiere esta norma debern contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, nmero de cama o expediente. 5.10 Todas las notas en el expediente clnico debern contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, as como la firma autgrafa, electrnica o digital, segn sea el caso; estas dos ltimas se sujetarn a las disposiciones jurdicas aplicables. 5.11 Las notas en el expediente debern expresarse en lenguaje tcnico-mdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.

5.13 Los prestadores de servicios de atencin mdica de los sectores pblico, social y privado, podrn elaborar formatos para el expediente clnico, tomando en cuenta los requisitos mnimos establecidos en esta norma. 5.15 El expediente odontolgico que se integre en un establecimiento para la atencin mdica ambulatoria independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario, se ajustar a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.7 de esta norma.

5.20 Al interior de los establecimientos para la atencin mdica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud, se podr evaluar la calidad del expediente clnico, a travs de organismos colegiados internos o externos. Para tal efecto, podrn utilizar el Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad, incorporado en esta norma como Apndice A

DEL EXPEDIENTE CLINICO EN CONSULTA EXTERNA

6.1 Historia Clnica.


6.1 Historia Clnica. Deber elaborarla el personal mdico y otros profesionales del rea de la salud, de acuerdo con las necesidades especficas de informacin de cada uno de ellos en particular 6.1.1 Interrogatorio.- Deber tener como mnimo: ficha de identificacin, en su caso, grupo tnico, antecedentes heredofamiliares, antecedentes personales patolgicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas, de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.12 de esta norma) y no patolgicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas;

6.1.2 Exploracin fsica.- Deber tener como mnimo: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, as como, datos de la cabeza, cuello, trax, abdomen, miembros y genitales o especficamente la informacin que corresponda a la materia del odontlogo, psiclogo, nutrilogo y otros profesionales de la salud; 6.1.3 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros; 6.1.4 Diagnsticos o problemas clnicos; 6.1.5 Pronstico; 6.1.6 Indicacin teraputica.

6.2 Nota de evolucin.


6.2.1 Evolucin y actualizacin del cuadro clnico (en su caso, incluir abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas); 6.2.2 Signos vitales, segn se considere necesario. 6.2.3 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente; 6.2.4 Diagnsticos o problemas clnicos; 6.2.5 Pronstico; 6.2.6 Tratamiento e indicaciones mdicas; en el caso de medicamentos, sealando como mnimo la dosis, va de administracin y periodicidad.

6.3 Nota de Interconsulta.


6.3.1 Criterios diagnsticos; 6.3.2 Plan de estudios; 6.3.3 Sugerencias diagnsticas y tratamiento

6.4 Nota de referencia/traslado


6.4.1 Establecimiento que enva; 6.4.2 Establecimiento receptor; 6.4.3 Resumen clnico, que incluir como mnimo: 6.4.3.1 Motivo de envo; 6.4.3.2 Impresin diagnstica (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas); 6.4.3.3 Teraputica empleada, si la hubo.

8.5 Nota Preoperatoria.


Deber elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente, incluyendo a los cirujanos dentistas (excepto el numeral 8.5.7 para estos ltimos) y deber contener como mnimo: 8.5.1 Fecha de la ciruga; 8.5.2 Diagnstico; 8.5.3 Plan quirrgico; 8.5.4 Tipo de intervencin quirrgica; 8.5.5 Riesgo quirrgico; 8.5.6 Cuidados y plan teraputico preoperatorios; y 8.5.7 Pronstico.

8.7 Nota preanestsica, vigilancia y registro anestsico


Se elaborar de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.4 de esta norma y dems disposiciones jurdicas aplicables.

8.8 Nota postoperatoria.


Deber elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al trmino de la ciruga, constituye un resumen de la operacin practicada y deber contener como mnimo: 8.8.1 Diagnstico preoperatorio; 8.8.2 Operacin planeada; 8.8.3 Operacin realizada; 8.8.4 Diagnstico postoperatorio; 8.8.5 Descripcin de la tcnica quirrgica; 8.8.6 Hallazgos transoperatorios; 8.8.7 Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirrgico; 8.8.8 Incidentes y accidentes; 8.8.9 Cuantificacin de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones;

8.8.10 Estudios de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento transoperatorios; 8.8.11 Ayudantes, instrumentistas, anestesilogo y circulante; 8.8.12 Estado post-quirrgico inmediato; 8.8.13 Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato; 8.8.14 Pronstico; 8.8.15 Envo de piezas o biopsias quirrgicas para examen macroscpico e histopatolgico; 8.8.16 Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el quehacer mdico; 8.8.17 Nombre completo y firma del responsable de la ciruga.

10 Otros documentos

10.1 Cartas de consentimiento informado.


10.1.1 Debern contener como mnimo: 10.1.1.1 Nombre de la institucin a la que pertenezca el establecimiento, en su caso; 10.1.1.2 Nombre, razn o denominacin social del establecimiento; 10.1.1.3 Ttulo del documento; 10.1.1.4 Lugar y fecha en que se emite; 10.1.1.5 Acto autorizado; 10.1.1.6 Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto mdico autorizado;

10.1.1.7 Autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva; y 10.1.1.8 Nombre completo y firma del paciente, si su estado de salud lo permite, en caso de que su estado de salud no le permita firmar y emitir su consentimiento, deber asentarse el nombre completo y firma del familiar ms cercano en vnculo que se encuentre presente, del tutor o del representante legal; 10.1.1.9 Nombre completo y firma del mdico que proporciona la informacin y recaba el consentimiento para el acto especfico que fue otorgado, en su caso, se asentarn los datos del mdico tratante. 10.1.1.10 Nombre completo y firma de dos testigos.

10.1.2 Los eventos mnimos que requieren de cartas de consentimiento informado sern:
10.1.2.1 Ingreso hospitalario; 10.1.2.2 Procedimientos de ciruga mayor; 10.1.2.3 Procedimientos que requieren anestesia general o regional; 10.1.2.4 Salpingoclasia y vasectoma; 10.1.2.5 Donacin de rganos, tejidos y trasplantes; 10.1.2.6 Investigacin clnica en seres humanos; 10.1.2.7 Necropsia hospitalaria; 10.1.2.8 Procedimientos diagnsticos y teraputicos considerados por el mdico como de alto riesgo; 10.1.2.9 Cualquier procedimiento que entrae mutilacin.