MODELO DE CASO CLINICO N 01 - IV CICLO MODULO 16 NIO ADOLESCENTE

ANAMNESIS Fecha de ingreso: 03/04/10 Nombre: PPAD Hora: 23:20 hrs Edad: 4 meses Sexo: Femenino

Fecha de nacimiento: 04/12/09

Domicilio: Invasin Alan Garcia s/n distrito de Chicama- Ascope Lugar de nacimiento: Trujillo Informante: Madre ENFERMEDAD ACTUAL Molestia Principal: Diarrea Forma de Inicio: Insidioso Tiempo de Enfermedad: 3 das Curso: Progresivo

3 das antes de su ingreso presenta deposiciones lquidas, amarillentas, sin moco, con sangre, 7-8 veces al da, acompaado de sensacin de alza trmica. Por este motivo es llevado a Centro de Salud donde le indican Furazolidona 2.5 cc c/12 hrs por 3 das y Paracetamol 10 gotas c/8 hrs. Con este tratamiento las deposiciones disminuyen a 4-5 veces al da, pero continan con las mismas caractersticas. El da del ingreso las deposiciones se incrementan a 10-12 v/da, de iguales caractersticas que las anteriores; asimismo vmitos en 3 oportunidades, de contenido alimenticio inicialmente y lquido posteriormente (Madre decidi disminuir la cantidad y frecuencia en las tomas de frmula lctea, segn ella, estas le incrementaban la diarrea). El paciente presenta llanto persistente y respiracin rpida, por lo cual es llevado nuevamente al Centro de Salud de donde es derivado a Emergencia del HRDT

FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito: Disminuido. Orina: Volumen disminuido Deposiciones: Ya descritas.

ANTECEDENTES Natales: Producto de parto vaginal. Naci en el HRDT, le manifestaron que presento un cefalohematoma. Peso al nacimiento: 2100gr. APGAR de 6 al minuto y 8 a los 5 minutos. Permaneci 5 das en incubadora con oxgeno en cnula nasal. Fue dado de alta con 2255 gr. Tuvo 2 controles mdicos post-natales. Inmunizaciones: solo recibi BCG (a los 15 das de edad). Alimentacin: Lactancia materna exclusiva el primer mes de vida, luego frmula lctea durante un mes y luego leche Gloria diluida al tercio hasta la actualidad. Familiares: Padre de 25 aos. Primaria incompleta. Ocupacin: agricultor. Natural de Cajamarca. Madre: 17 aos, iletrada. Ocupacin: Ama de casa. Ambos referidos sanos. Natural de Cajamarca. Hermanos: mujer de 3 aos y varn de 1 ao con 3 meses. Ingreso mensual: 400 soles Vivienda: Tiene solo dos habitaciones, duermen en una toda la familia. No cuenta con servicio de agua, compran agua de una cisterna y la almacenan en un barril en el patio de la casa. No luz elctrica. Cocinan con carbn Queman la basura. EXAMEN FISICO SIGNOS VITALES: T 39.3C SOMATOMETRIA: Peso: 4.6 Kg FC: 136 latidos /min Talla: 57 cm FR: 72 respiraciones/min

APRECIACION GENERAL DEL PACIENTE: Mal estado general, mal estado nutricional, mal estado de higiene. EXAMEN REGIONAL: Cabeza: Crneo normocfalo. Fontanela deprimida Piel: Turgencia y elasticidad disminuida. Signo del pliegue ++/+++, plido Mucosas orales secas ++/+++ Llora sin lgrimas Orofaringe: No congestiva Aparato respiratorio: Tiraje subcostal, intercostal. Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares

Aparato cardiovascular: Ruidos cardacos rtmicos, regulares. No se auscultan soplos. Pulsos perifricos palpables, sincrnicos, de regular intensidad. Abdomen: Globuloso, depresible. Ruidos hidroareos aumentados en nmero, timpanismo aumentado. Genitales: Testculos descendidos Aparato Locomotor: Extremidades normales Neurolgico: Quejumbroso, hipoactivo. Tono muscular disminuido Metodologa: 1.- Relacin de Cuidados Integrales (intervenciones individuales y comunitarias) que el nio recibi y cules no recibi (segn RM 292-2006 NT AIS NIO Y NIA alcanzado en la bibliografa) 2.- Elaborar relacin de datos relevantes 2.- Plantear problemas de salud 3.- Cada problema de tener una o ms hiptesis diagnstica 4.- Cada Hiptesis diagnstica se acompaa de su respectivo: - Plan Diagnstico - Plan Tratamiento: - Plan Educativo Promocional: (Incluir acciones a realizar en la familia y comunidad)