You are on page 1of 12

สมุดบันทึกสุขภาพ

โรงเรียนพระปริยัติธรรมม่วงสามสิบวิทยา
อาเภอม่วงสามสิบ จังหวัดอุบลราชธานี
ชื่อ.......................................สกุล...............................................
เลขประจาประชาชน.................................................................
ระดับชั้น.............................................................................. .....

วัตถุประสงค์
1. เพื่อใช้บันทึกการตรวจสุขภาพนักเรียน
2. ใช้เป็นหลักฐานให้สถานบริการจัดบริการตามเกณฑ์
3. เพื่อให้นักเรียนใช้เป็นสมุดประจาตัวถือไปใช้บริการ
ที่สถานบริการทุกครั้ง

4. เพื่อส่งเสริมให้นักเรียนมีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพด้วยตนเอง
สุขบัญญัติแห่งชาติ 10 ประการที่ประชาชนทุกคนต้องปฏิบัติ
1. ดูแลรักษาร่างกายและของใช้ให้สะอาด
2. รักษาฟันให้แข็งแรงและแปรงฟันทุกวันอย่างถูกต้อง
3. ล้างมือให้สะอาดก่อนกินอาหารและหลังการขับถ่าย
4. กินอาการสุก สะอาด ปราศจากสารอันตราย และหลีกเลี่ยงอาหาร
รสจัด สีฉูดฉาด
5. งดบุหรี่ สุรา สารเสพติด การพนัน และการสาส่อนทางเพศ
6. สร้างความสัมพันธ์ในครอบครัวให้อบอุ่น
7. ป้องกันอุบัติภัยด้วยการไม่ประมาท
8. ออกกาลังกายสม่าเสมอและตรวจสุขภาพประจาปี

คาแนะนา
สาหรับการใช้สมุดบันทึกสุขภาพประจาตัว
1. เพื่อประโยชน์ของนักเรียนเอง กรุณาอย่าทาสมุดหาย
2. สมุดนี้ใช้ในการตรวจสุขภาพ
3. ทุกครั้งที่มาสถานบริการสุขภาพ กรุณานาสมุดนี้มาด้วย
4. โปรดอ่านและทาความเข้าใจข้อควรปฏิบัติตามคาแนะนา
เพื่อประโยชน์ของนักเรียนเอง
5. หากนักเรียนสงสัยหรือมีปัญหากับการใช้สมุดนี้ กรุณา
สอบถามรายละเอียดเพิ่มเติมจากเจ้าหน้าที่ของสถาน
บริการสุขภาพที่นักเรียนมาติดต่อ

9. ทาจิตใจให้ร่าเริงแจ่มใสอยู่เสมอ
10. มีสานึกต่อส่วนรวม ร่วมสร้างสรรค์สังคม

*************************

1

20
1. ประวัติทั่วไป

บันทึก
............................................................................................................

ชื่อ.................................นามสกุล......................เพศ ชาย
เกิดวันที่............เดือน.......................พ.ศ. ................จังหวัดที่เกิด..................................
เลขบัตรประชาชน.........
สถานภาพบิดา-มารดา  อยู่ด้วยกัน

 หย่าร้าง  แยกกันอยู่

............................................................................................................

 บิดาเสียชีวิต  มาดารเสียชีวิต

............................................................................................................

การศึกษา.....................................ศาสนา...............................อาชีพ.............................

............................................................................................................

ที่อยู.่ .........หมู่...... บ้าน.......................ตาบล...........................อาเภอ...........................

............................................................................................................

จังหวัด...................................รหัสไปรษณีย์...........................โทรศัพท์..........................

2. ประวัติสุขภาพในอดีต - ปัจจุบัน

............................................................................................................

1. หมู่เลือด…….......................... 2. การแพ้ยา…………………..……….……………………..

............................................................................................................

3. การเจ็บป่วยและการผ่าตัด (ในอดีต) โรค.................................................................

............................................................................................................

เมื่อ พ.ศ. ................. ที่ใด........................................................................................

............................................................................................................
............................................................................................................

4. โรคประจาตัว............................................................................................................
5. ยาที่ใช้ประจา

มี ระบุ..............................................................

6. ปัจจุบันเป็นโรคเหล่านี้หรือไม่

............................................................................................................

ไม่มี

เบาหวาน

ความดันโลหิตสูง

.......................... ..................................................................................

โรคไต

วัณโรคปอด

โรคมะเร็ง

.......................... ..................................................................................

ไม่มี

โรคหอบหืด

หัวใจและหลอดเลือด
โรคอัมพฤกษ์/อัมพาต

โรคอื่นๆ ระบุ.................................................

2

19

3. บุคคลในครอบครัวหรือญาติสายตรงของนักเรียน มีใครป่วยเป็นโรคเหล่า

บันทึกของครู จากการพบความผิดปกติของนักเรียน เกี่ยวกับสุขภาพ

นี้หรือไม่ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ระบุด้วยว่าใครป่วย..................................

อุปนิสัย พฤติกรรมที่ผิดปกติ ตลอดการรักษา การส่งต่อ การช่วยเหลือ

ไม่มี

เบาหวาน

ความดันโลหิตสูง

หัวใจและหลอดเลือด

โรคไต

วัณโรคปอด

โรคมะเร็ง

โรคอัมพฤกษ์/อัมพาต

โรคหอบหืด

วัน เดือน ปี

รายกาย

วัน เดือน ปี

รายการ

โรคอื่นๆ ระบุ..................................................................

4. พฤติกรรมที่มีผลต่อสุขภาพ
 การสูบบุหรี่  ไม่สูบสูบ  สูบประมาณกี่มวล/วัน.......................มวน
 การดื่มสุรา  ไม่ดื่มดื่ม  ดื่มประมาณกี่แก้ว/สัปดาห์................แก้ว
 การออกกาลังกาย  ไม่เคย เคย ประมาณกี่วัน/สัปดาห์.............วัน
 ชอบรับประทานอาหารสุกๆ ดิบๆ หรือไม่ ชอบ ไม่ชอบ
 ชอบรับประทานอาหารรสจัดหรือไม่ไม่ชอบรสจัดชนิดใด............
5. งานที่นักเรียนทามีลักษณะดังต่อไปนี้บ้างหรือไม่ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
 สัมผัสสารเคมีกาจัดศัตรูพืช(ระบุ).............................................................
 สัมผัสกับฝุ่นหิน
 สัมผัสไอ ควัน ละออง หรือฝุ่นสารเคมี (ระบุ)............................................
 มีการเปื้อนของสารตัวทาละลายหรือสารเคมีอื่นตามผิวหนัง เช่น
ทินเนอร์โทลูอีน (ระบุ).............................................................................
 อยู่ในบริเวณที่มีเสียงดังอึกทึก

 ยกของหนักเป็นประจา

 อื่นๆ (ระบุ)................................................................................................

บันทึกจากบุคลากรสาธารณสุข การตรวจพบ การรักษา การติดตามผล
วัน เดือน ปี

รายกาย

วัน เดือน ปี

รายการ

18
ข้อปฏิบัติการกินอาหารเพื่อสุขภาพที่ดีของคนไทย
หรือโภชนบัญญัติ 9 ประการ

3
oกิจกรรมที่ทุกคนควรตรวจปีละ 1 ครั้ง
- การซักประวัติ พฤติกรรมสุขภาพ
- ชั่งน้าหนัก, วัดส่วนสูง, วัดรอบเอว

1. กินอาหารครบ 5 หมู่ แต่ละหมู่ให้หลากหลายและหมั่นดูแลน้าหนักตัว

- วัดความดันโลหิต

2. กินข้าวเป็นอาหารหลักสลับกับอาหารประเภทแป้งเป็นบางมื้อ

- ตรวจสุขภาพช่องปาก

3. กินพืชผักให้มากและกินผลไม่เป็นประจา

- วัดสายตา

4. กินปลา กินเนื้อไม่ติดมัน ไข่และถั่วเมล็ดแห้งเป็นประจา

- ประเมินความเครียด

5. ดื่มนมให้เหมาะสมตามวัย
6. กินอาหารที่มีไขมันแต่พอควร
7. หลีกเลี่ยงการกินอาหารที่มีรสหวานจัดและเค็มจัด
8. กินอาหารที่สะอาดปราศจากการปนเปื้อน
9. งดหรือลดเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์

oการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
1. ตรวจความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดง
- สาหรับผู้ที่มีค่าดัชนีมวลกาย (BMI) ต่ากว่า 20 กก./ตร.ม.
2. ตรวจน้าตาลในเลือด (อายุ 40 ปีขึ้นไป)
- ตรวจในผู้ที่มีค่าดัชนีมวลกาย (BMI) มากกว่า 30 กก./ตร.ม.
- มีญาติสายตรงเป็นเบาหวานหรือมีภาวะเสี่ยง

หมั่นตรวจสุขภาพทุกปี
นักเรียนปราศจากโรคภัยไข้เจ็บ

3. ตรวจไขมันในเลือด (อายุ 40 ปีขึ้นไป)
- หรือผู้ที่มีค่าดัชนีมวลกาย (BMI) มากกว่า 30 กก./ตร.ม.
4. การตรวจ HIV , ทาลัสซีมีย
- ตรวจทุกรายก่อนสมรส (สามี+ภรรยา) โดยความสมัครใจ
5. การตรวจอุจจาระ เฉพาะในรายที่มีภาวะเสี่ยง

4
ตารางแสดงค่าดัชนีมวลกาย

17
กินอาหารให้ครบ 5 หมู่ ทุกวัน
ไม่มีอาหารชนิดใดชนิดเดียวที่จะมีสารอาหารต่างๆ ครบในปริมาณที่เพียงพอกับความ
ต้องการของร่างกาย แต่ถ้ารู้จักเลือกอาหารที่เหมาะสมกับวัยอาหารจะสามารถป้องกันภาวะ
ผิดปกติต่างๆ ได้
หมู่ที่ 1 สารอาหารโปรตีน ช่วยเสริมสร้างและซ่อมแซมร่างกาย ได้แก่
เนื้อสัตว์ ปลา นม ไข่ ถั่ว ฯลฯ
หมู่ที่ 2 สารอาหารประเภทแป้งให้กาลังงานและความอบอุ่น ได้แก่ ข้าว
แป้ง น้าตาล เผือก มัน ฯลฯ
หมู่ที่ 3 ได้แก่ ผักใบเขียว ปลา พืชผักต่างๆมีเกลือแร่ และวิตามิน ควบคุม
การทางานของร่างกายให้เป็นปกติ
หมู่ที่ 4 ได้แก่ ผลไม้ต่างๆ มีเกลือแร่และวิตามิน ควบคุมการทางานของ
ร่างกาย เช่นเดียวกับหมู่ที่ 3
หมู่ที่ 5ได้แก่ ไขมันขากพืชและสัตว์ มีไขมันที่ให้กาลังงานและความอบอุ่น

การกินอาหารควรปฏิบัติดังนี้

ผอม ควรเพิ่มน้าหนักขึ้นให้ถึงเกณฑ์ปกติ
ปกติ
อ้วนระดับ 1 มีผลเสียต่อสุขภาพต้องลดน้าหนัก
อ้วนระดับ 2 มีอันตรายร้ายแรงต่อสุขภาพ ต้องลดน้าหนักอย่างจริงจัง
อ้วนระดับ 3 มีอันตรายร้ายแรงต่อสุขภาพ จาเป็นต้องลดน้าหนักด่วน

1. ดื่มน้าให้มากพอควร วันละ 7-8 แก้ว เพื่อช่วยในการย่อยอาหารกับการขับถ่ายและทาให้
ผิวหนังชุ่มชื้น
2. ควบคุมน้าหนักตัวเสียแต่เนินๆ โดยลดการกินขนมหรือผลไม้ที่มีรสหวาน กินอาหารแต่
พออิ่ม
3. กินอาหารให้เป็นเวลา
4. เพิ่มอาหารประเภทกากใย เช่น ผัก ผลไม้ ข้าวซ้อมมือ
5. ลดอาหารที่ไขมันโดยเฉพาะไขมันจากสัตว์ การปรุงอาหารควรใช้วิธีนึ่ง ต้ม ปิ้ง ย่าง แทน
การทอด
6. กินอาหารที่มีธาตุแคลเซียมเพิ่มขึ้น เช่น ปลาเล็กปลาน้อย หรือกุ้งตัวเล็กๆ ดื่มนมสด
หรือนมเปรี้ยว ผักใบเขียว ประจาทุกวัน

5

16
อาการของโรคมะเร็ง 8 ประการ

ได้แก่

คาแนะนาก่อนตรวจ

1. มีการเปลี่ยนแปลงในการย่อยอาหารและขับถ่ายอย่างเรื้อรัง เช่น ท้องอืด
อาหารไม่ย่อย ท้องผูกสลับท้องเสีย หรือปัสสาวะเป็นเลือด
2. มีเลือดออกผิดปกติ เช่น เลือดออกทางช่องคลอด หรือเลือดกาเดาไหลบ่อยๆ
3. มีแผลเรื้อรังไม่หายใน 3 สัปดาห์
4. มีก้อนที่เต้านมหรือตามตัว
5. ไฝโตขึ้นหรือเปลี่ยนสี
6. ไอเรื้อรังหรือเสียงแห้ง
7. การที่มีน้าหนักลด โดยไม่ได้ตั้งใจลด

1. การตรวจน้าตาลในเลือดให้งดน้าและอาหารหลังเที่ยงคืนก่อนเจาะเลือด
6 - 8 ชั่วโมง
2. การตรวจไขมันในเลือด ให้งดอาหารที่มีไขมันหรือเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ 7 วัน
ก่อนตรวจ และงดน้า - อาหาร หลังเที่ยงคืนก่อนเจาะเลือด
3. การเก็บปัสสาวะส่งตรวจ ให้เก็บปัสสาวะในวันที่จะมาตรวจโดยถ่ายปัสสาวะ
ครั้งแรกตื่นนอน เก็บใส่ขวดที่มีฝาปิด ประมาณ 5 -10 ซีซี
4. การเก็บอุจจาระส่งตรวจ เก็บใส่ตลับมีฝาปิดขนาดเท่าหัวไม้ขีดไฟ

8. หูอื้อเรื้อรัง

การป้องกัน
การเกิดโรคมะเร็ง ควรหลีกเลี่ยงสาเหตุหรือสารก่อมะเร็ง เช่น งดสูบบุหรี่ ลด
การดื่มสุรา มีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการกินให้เหมาะสม งดรับประทานปลาดิบ
หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่มีไนเตรทสูง โดยเฉพาะอาหารโปรตีน ที่ใช้ดินประ
สิวเป็นสารปรุงอาหาร ลดบริโภคอาหารไขมันและโคเลสเตอรอล ให้เพิ่มการบริโภค
ผลไม้และผักเป็นประจา และการฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบี เป็นต้น

สุขภาพแข็งแรงได้ด้วยอาหารดี
ออกก่าลังกายสม่่าเสมอ
จิตใจแจ่มใส มีสมาธิ

15

6
ผลการตรวจร่างกาย
รายการ

ค่าปกติ

น้าหนัก (กก.)
ส่วนสูง(ม.)
ดัชนีมวลร่างกาย (BMI)
(กก./ตร.ม.)
ความดันโลหิต (มม.ปรอท)
การตรวจวัดสายตา
(โดย E-CHART)
ผลการตรวจรอบเอว

วันเดือนปีที่ตรวจ

ถ้าใครมี 3 ใน 7 ข้อ ต่อไปนี้ จะมีโอกาสเกิดโรคเบาหวาน ความดันโลหิต
สูง อัมพฤกษ์/อัมพาต โรคหัวใจได้มากๆ

18.5-24.9 กก./ตร.ม.

- ค่า BMI ระหว่าง 25-29.9 กก./ตร.ม. = น้าหนักเกิน
- ค่า BMI มากกว่า 30 กก./ตร.ม. = อ้วนผิดปกติเป็ น อันตรายต้องลดน้าหนักด่วน

= น้่าหนัก (กก.)

แต่สามารถป้องกันได้ง่ายๆ ด้วยการ

ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดารงชีวิตโดยเฉพาะเรื่องอาหาร และการออกกาลังกาย
1. ภาวะอ้วน BMI สูง (> 25) : เส้นรอบสะดือสูง
(ผู้ชาย ≥ 36 นิ้ว : ผู้หญิง ≥ 32 นิ้ว)

ปกติ
ผิดปกติ วัดได้ R/L
ปกติ
ผิดปกติ
ตรวจเมื่อสถานบริการมีความพร้อมที่จะตรวจ
ตรวจสุภาพช่องปาก
ปกติ
(ตรวจปีละ 1 ครั้ง)
ฟันผุ
เ เหงือกอักเสบ
ตรวจทวารหนัก
(อายุ 40 ปีขึ้นไป)
การตรวจร่างกายทั่วไป
ผู้ตรวจ
หมายเหตุ - ค่า BMI ต่ากว่า 18.5 กก./ตร.ม. = ผอม ควรเพิ่มน้าหนักขึ้นให้ถึงเกณฑ์ปกติ

การคิดค่า BMI

Metabolic Syndrome

÷ ส่วนสูง (ม.)2

2. BP > 130/80 mmHg (Pre HT)
3. FBS 100-125 mg% (Pre DM)
4. ไขมันในเลือดสูง (Cholesterol> 200 mg% ;
Triglyceride > 200 mg%)
5. กรดยูริกในเลือดสูง โดยไม่มีอาการปวดข้อ
(Asymptomatic Hyperuricemia > 7 mg%)
6. มีประวัติครอบครัวเป็นโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ
7. ประวัติคลอดบุตรน้าหนักแรกเกิด > 4,000 กรัม

สรุปว่า
ถ้าไม่อยากป่วยเป็นโคเรื้อรัง ต้องกินอาหารไขมันต่า
และออกก่าลังกายวันละ 30 นาที อย่างน้อย 3 วัน/สัปดาห์
อย่าให้อ้วนลงพุง

7

14

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ข้อปฏิบัติในการมีสุขภาพช่องปากที่ดี
รายการ

1. แปรงฟันให้ถูกวิธีอย่างสม่าเสมอ
2. รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ต่อสุขภาพฟัน เช่น นมจืด ผัก ผลไม้ ฯลฯ
3. หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่ทาให้เกิดฟันผุเป็นประจา เช่น ขนมหวาน
ขนมกรุบกรอบ น้าอัดลม ลูกอม
4. ตรวจสุขภาพฟันเป็นประจา โดยการมาพบทันตแพทย์ทุกๆ 6 เดือน
ข้อเสนอแนะสาหรับผู้ป่วยที่มารับบริการทาฟัน

1. ในกรณีที่มีโรคประจาตัว เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูงโรคหัวใจ
ฯลฯ ให้เตรียมประวัติการรักษา ยาที่รับประทานเพื่อความสะดวกและ
ปลอดภัยในการรักษา
2. กรณีที่เป็นโรคเบาหวาน หลังจากเจาะเลือด ตรวจน้าตาลแล้วให้ทานข้าวมา
ก่อนทาฟัน เพื่อป้องกันการเกิดภาวะน้าตาลในเลือดต่า
3. หลังรับบริการทาฟัน ผู้ป่วยต้องปฏิบัติตามคาแนะนาของทันตแพทย์ อย่าง
เคร่งครัด เพื่อป้องกันการเกิดการติดเชื้อและป้องกันการเกิดแผลหายช้า
4.การมาทาฟันต้องนาสมุดบันทึกประวัติโรคประจาตัวมาด้วยทุกครั้ง

ความเข้มข้นของเลือด
(ภาวะเลือดจาง)
น้าตาลในเลือด
(เบาหวาน)
ไขมันในเส้นเลือด
-โคเลสเตอรอล
- ไตรกลีเซอร์ไรด์
ปัสสาวะ
น้าตาล
ไข่ขาว
อุจจาระ
เม็ดเลือดแดง
พยาธิ-ไข่พยาธิ
- อื่นๆ เช่น HIV
ทาลัสซีเมีย
ผู้ตรวจ

ค่าปกติ
ช = 36-52%
ญ = 33-48%
70-126 mg%

150 – 220
mg./dl
ต่ากว่า 200
mg./dl
0
3-5
0
0

วันเดือนปีที่ตรวจ

หมายเหตุ
ตรวจเฉพาะ
ค่า BMI<20
กก./ตร.ม.

ตรวจเฉพาะ
ค่า BMI>30
กก./ตร.ม.

13

8

แบบฟอร์มการตรวจช่องปาก
ตรวจเพิ่มเติมเฉพาะรายโดยความเห็นแพทย์
รายการ

ค่าปกติ

วันเดือนปีที่ตรวจ

ตรวจช่องปาก วันที่................................. ผู้ตรวจ.............................................
18 17 16 15 14 13 12 11
หมายเหตุ

21 22 23 24 25 26 27 28 ….

38 37 36 35 34 33 32 31 41 42 43 44 45 46 47 48 ….
หมายเหตุ

วงกลม O = ฟันที่ยังไม่ขึ้น / PE = ฟันกาลังขึ้น

1. BUN (การทางานของไต)

5-25 mg/dl

2. Cr. (การทางานของไต)

0.7-1.7mg./dl

D = ฟันผุยังไม่ได้อุด / D1 = ฟันผุที่ต้องถอน

3. SGOT (การทางานของตับ)

0-38 U/L

4. SGPT (การทางานของตับ)

0-41 U/L

F = ฟันที่อุดแล้ว

5. Alkaline Phosphatase

39-117 U/L

กากบาท X = ฟันที่ถอนไปแล้ว
P = ฟันปริทันต์ / P1 = ฟันโยกที่ต้องถอน

(การทางานของตับ)
6. HBS ag

ไม่พบเชื้อ

U = ใส่ฟันปลอมบน

(เสี่ยงต่อการเป็นไวรัสตับ)
7. Anti HBS

หินปูน/เหงือกอักเสบ................ส่วน

แนะนาการรักษา

2.4-7.0

ฟันปริทันต์ จานวน....................ซี่

 ขูดหินปูน

mg./dl

ฟันผุ จานวน..............................ซี่

 เกลารากฟัน

ฟันที่ถอนแล้ว จานวน................ซี่

 อุดฟัน

-

9. Uric acid
(เสี่ยงต่อการเป็นโรคเกาต์)
11. K.U.B. ไต
12. E.K.G. (ตรวจคลื่นหัวใจ)
13. อัลตราซาวด์

การตรวจช่องปาก

อาจมีหรือไม่มี

8. Anti BHC

10. เอกซเรย์ ปอด

L = ใส่ฟันปลอมล่าง

พบ

จานวนคู่สบฟันล่าง ฟันแท้กับฟันแท้..........คู่  ใส่ฟันปลอม
ฟันแท้กับฟันเทียม.....................คู่
 ถอนฟัน
ฟันเทียมกับฟันเทียม.................คู่
 อื่นๆ ......................
อื่นๆ ได้แก่.....................................................

......................................

12

9

\

โรคเหงือกอักเสบ
ล่าง

ซ้าย
หน้า
ขวา
ซ้าย
หน้า
ขวา
สรุป
ระดับ
โรคฟันผุถาวร
การส่งต่อ
ได้รับการแก้ไข

ชั้น

ครั้งที่
วัน เดือน ปี

บันทึกการตรวจทันตสุขภาพ
บน

1
2
1
2
1

แบบบันทึกการตรวจสายตาและการได้ยิน
วัน เดือน ปี
วัดสายตา
ไม่สวมแว่น
วัดสายตา
สวมแว่น
วัดสายตาโดยใช้
PIN HOLE
การได้ยิน

ขวา
ซ้าย
ขวา
ซ้าย
ขวา
ซ้าย
ขวา
ซ้าย

2

การสร้างภูมิคุ้มกันโรค

1
2
1
2
1
2
คาชี้แจง แบ่งช่องปากออกเป็น 6 ส่วน โดย 0 = เหงือกปกติ , 1 = เหงือกอักเสบ ,
7 = ต้องรักษาอย่างเร่งด่วน ผลรวมจาก 6 ช่องมีช่องใดเป็น 7 หรือมากว่าให้สรุปเป็น 7
ระดับ 0 = ก, 1-2 = ข, 3-4 = ค, 5-6 = ง, 7 = จ
โรคฟันถาวรผุ 0 = ฟันถาวรไม่ผุ, 1 = ฟันถาวรผุ

รายการ
บาดทะยัก
หัดเยอรมัน
ไทฟอยด์
คอตีบ+ไอกรน
หัด
ไข้หวัดสายพันใหม่
อื่นๆ

วัน เดือน ปี

หมายเหตุ

10

11

บันทึกการตรวจสุขภาพนักเรียนในปีการศึกษา โดยบุคลากรสาธารณสุขหรือโรงพยาบาล

วัน เดือน ปี
ระดับชั้น
อายุ ปี เดือน
ความสะอาดของร่างกาย
ความสะอาดของเสื้อผ้า
ความสมบูรณ์ของร่างกาย
ผมและศีรษะ
ตา
หู
จมูก
ปาก, ลิ้น
ฟัน, เหงือก
คอ
ทอนซิล
ต่อมธัยรอยด์
ต่อมน้าเหลือง (ระบุ)
ปอด
หัวใจ
ตับ
ม้าม

กระเพาะอาหาร, ลาไส้
ประสาท
ผิวหนัง
กระดูก
การพูด
อื่นๆ ระบุ
ลงชื่อผู้ตรวจ

บันทึก การตรวจวินิฉัย และกากับเครื่องหมายตามที่ได้อธิบายไว้นี้ทุกรายการ
ปกติ

=

0

ผิดปกติ

=

ให้ระบุชื่อโรคเป็นภาษาไทย

ไม่ได้ตรวจ =

-

ความสะอาดของร่างกาย และเสื้อผ้า
สะอาด , พอใช้ , ไม่สะอาด

ระบุ 1

, 2, 3 ตามลาดับ

ความสมบูรณ์ของร่างกาย
น้าหนักปกติ

ระบุ ปกติ (ป)

น้าหนักต่ากว่าเกณฑ์ ระบุ ต่ากว่าเกณฑ์ (ต)
น้าหนักมากกว่าเกณฑ์ 20 % ระบุ มากกว่าเกณฑ์ (อ)