You are on page 1of 29

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Lebih dari 1,3 juta kasus baru kanker paru yaitu stadium lanjutan dari tumor paru dan bronkus di seluruh dunia, menyebabkan 1,1 juta kematian tiap tahunnya. Dari jumlah insiden dan prevalensi di dunia, kawasan Asia, Australia, dan Timur Jauh berada pada tingkat pertama dengan estimasi kasus lebih dari 670 ribu dengan angka kematian mencapai lebih dari 580 ribu orang. Sampai saat ini kanker paru masih menjadi masalah besar di dunia kedokteran. Kanker paru sulit terdeteksi dan tanpa gejala pada tahap awal. Sel kanker yang tidak terkendali dalam jaringan paru melakukan reproduksi liar sehingga menyebabkan tumbuhnya tumor yang menghambat dan menghentikan fungsi paru-paru sebagaimana mestinya. Besarnya ukuran paru-paru menyebabkan kanker tumbuh bertahun-tahun tak terdeteksi dan tanpa gejala. Penyakit ini baru bisa dideteksi setelah kanker mencapai stadium lanjut. 3 Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum yaitu rongga yang berada diantara paru kanan dan kiri. Mediastinum berisi jantung, pembuluh darah arteri, pembuluh darah vena, trakea, kelenjar timus, syaraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan salurannya. Secara garis besar mediastinum dibagi atas 4 bagian penting yaitu mediastinum superior, anterior, posterior dan mediastinum medial.

Rongga mediastinum ini sempit dan tidak dapat diperluas, maka pembesaran tumor dapat menekan organ di dekatnya dan dapat menimbulkan kegawatan yang mengancam jiwa. 1 Adapun frekuensi tumor mediastinum dikepustakaan luar

berdasarkan penelitian retrospektif dari tahun 1973 sampai dengan 1995 di New Mexico, USA didapatkan 219 pasien tumor mediastinum ganas yang diidentifikasi dari 110.284 pasien penyakit keganasan primer, jenis terbanyak adalah limfoma 55%, sel germinal 16%, timoma 14%, sarkoma 5%, neurogenik 3% dan jenis lainnya 7%. 2 Sedangkan data frekuensi tumor mediastinum di Indonesia antara lain didapat dari SMF bedah Thorak RS Persahabatan Jakarta dan RSUD Dr. Sutomo Surabaya. Pada tahun1970 - 1990 di RS Persahabatan dilakukan operasi terhadap 137 kasus, jenis tumor yang ditemukan adalah 32,2% teratoma, 24% timoma,8% tumor syaraf, 4,3% limfoma. Data RSUD Dr. Soetomo menjelaskan lokasi tumor pada mediastinum anterior 67% kasus, mediastinum medial 29% dan mediastinum posterior 25,5%. 3 Kebanyakan tumor mediastinum tanpa gejala dan ditemukan pada saat dilakukan foto toraks untuk berbagai alasan. Keluhan penderita biasanya berkaitan dengan ukuran dan invasi atau kompresi terhadap organ sekitar, misalnya sesak napas berat, sindrom vena kava superior (SVKS) dan gangguan menelan. 3 Diagnosis yang lebih dini dan lebih tepat dari proses mediastinum telah dimungkinkan dengan penggunaan peningkatan foto rontgen dada,

Bersama dengan kemajuan dalam teknik diagnostik ini. serta telah memperbaiki keberhasilan dalam mengobati lesi mediastinum. kemoterapi. MRI. immunoterapi dan terapi radiasi telah meningkatkan kelangsungan hidup dan memperbaiki kualitas hidup.4 . kemajuan dalam anestesi.CT-Scan.

Masingmasing pulmo memiliki puncak (apex). facies diaphragmatica) dan tiga tepi (margo anterior. margo posterior). Anatomi Pulmo Pulmo merupakan organ yang terletak di cavum thoraks. 5 .BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. margo inferior. tiga permukaan (facies costalis. facies mediastinalis.

cartilage costalis dan costa • Facies mediastinalis. 5 Permukaan paru-paru. Masing-masing paru memiliki permukaan berikut: 5 • Facies costalis. Apex pulmonalis dan pleura servikalis menonjol ke cranial melalui apertura thoracis superior ke dalam pangkal leher. terhampar pada sternum.7.Gambar 2. bertumpu pada kubah diaphragma yang cembung. karena letak kubah sebelah kanan lebih tinggi Tepi paru-paru. ke medial berhubungan dengan mediastinum dan ke dorsal dengan sisi vertebra • Facies diaphragmatica. Pulmo Apex pulmonalis ialah ujung cranial yang tumpul dan tertutup oleh pleura servikalis. Masing-masing paru memiliki tepi berikut: • Margo anterior adalah tepi pertemuan facies costalis dengan facies mediastinalis di sebelah ventral yang bertumpang pada jantung . cekungan terdalam terdapat pada paru-paru kanan.

• Margo inferior membentuk batas lingkar facies diaphragmatica paru-paru dan memisahkan facies diaphragmatica dari facies costalis dan facies mediastinalis • Margo posterior ialah tepi pertemuan facies costalis dengan facies mediastinalis di dorsal.8. Segmentasi pulmo Gambar 2. Gambar 2.9. Lobus dan fissure pulmo Pembuluh darah dan saraf pulmo .

dan elastisitas paru-paru dan pleura parietalis memungkinkan mediastinum . pembuluh darah dan limfe. yakni ruang antara kedua kantong pleura.Masing-masing pulmo memperoleh perdarahan dari satu a. A.pulmonalis. 5 Gambar 2.pulmonalis yang besar dan darah venosa disalurkan keluar melalui dua v. Struktur dalam mediastinum diliputi oleh jaringan ikat. Vaskularisasi pulmo B. pulmonalis sinistra berasal dari satu truncus pulmonalis setinggi angulus sterni. pulmonalis dextra dan a. dikenal sebagai mediastinum.10. 5 Saraf pulmo berasal dari plexus pulmonalis ventral dan dorsal dari radix pulmonis dexter dan radix pulmonis sinister. Jarangnya jaringan ikat. Anatomi Mediastinum Bagian tengah cavitas thoracis.

Posisi mediastinum diantara paru Batas Ruang mediastinum. 5 Gambar 2.1. Pembagian mediastinum Gambar 2. adalah: Superior Inferior Lateral : Pintu masuk torak : Diafragma : Pleura Mediastinalis .menyesuaikan diri kepada perubahan gerak dan volume dalam cavitas thoracis.2.

Posterior Anterior : Tulang belakang : Sternum Secara garis besar mediastinum dibagi atas 4 bagian penting: 6 1. v. vagus kedua sisi Plexus cardiacus Trachea N. brachiocephalica. mulai pintu atas toraks (apertura thoracis superior) sampai ke batas garis yang menghubungkan manubrium sterni dengan diskus intervertebra Th IV-V. laryngeus recurrens sinister Oesophagus Ductus thoracicus Otot-otot pravertebral . Dari ventral ke dorsal struktur utama dalam medistinum superior ialah: • • Thymus Pembuluh besar yang berhubungan dengan jantung dan pericardium: v. phrenicus dan n. cava superior dan arcus aortae • • • • • • • N. Mediastinum superior.

Mediastinum Anterior 3. Mediastinum posterior.Gambar 2. pembuluh limfe.3. Mediastinum posterior berisi pars thoracica aortae. Mediastinum anterior. dari dinding belakang sternum sampai dinding depan perikardium. Gambar 2. ductus thoracicus. dari dinding belakang perikardium sampai dinding depan corpus vertebrae torakalis. Dalam mediastinum anterior terdapat jaringan ikat jarang. beberapa kelenjar limfe dan cabang pembuluh thoracica interna. nodi lymphatici mediastinales . lemak. Mediastinum Superior 2.4.

Mediastinum Medial .5. Mediastinum medial. Dalam mediastinum medial terdapat jantung dan pembuluh besar. dari dinding depan perikardium ke dinding belakang perikardium. Mediastinum Posterior 4. oesophagus. v. Gambar 2. plexus oesophagealis. Splanchnici thoracici. azygos. kedua truncus sympathicus torakal dan nn.posteriors.6. Gambar 2.

Definisi Tumor paru merupakan pertumbuhan ganas primer dari jaringan paru. Tumor Paru 1. sel membrane basalis. Terdapat lesi pada organ yang biasanya tidak terasa nyeri terfiksasi dan keras dengan batas yang tidak teratur. karena mengandung lebih dari 4.000 zat kimia. sel alveolus dan jaringan paru lainnya. Adanya perlekatan pada kulit/organ. lekukan pada kulit akibat distorsi ligamentum (coperr) dan rasa sedikit tidak enak atau tegang. dimana 50 jenisnya bersifat karsinogen dan beracun. Etiologi Sebagaimana diketahui asap rokok adalah penyebab utama kanker paru (tipe kasinoma). 10 2. mukosa bronkiolus. meliputi: 11 ≈ Laki‐laki ≈ Usia lebih dari 40 tahun ≈ Pengguna tembakau (perokok putih. Manifestasi Klinis Secara umum manifestasi klinik pada penderita tumor yaitu : 9 a. 11 Faktor Resiko Kanker Paru. b. kretek atau cerutu) ≈ Hidup dalam lingkungan asap tembakau (perokok pasif) dan asbes 3.A. . sel kelenjar bronkus). Statistik membuktikan bahwa sekitar 90% penderita kanker paru adalah perokok aktif atau mantan perokok. Jaringan paru yang mengalami keganasan yaitu mukosa bronkus (sel epitel.

Batuk berdarah dan berdahak d. c. Tumor jenis ini mudah untuk dihilangkan atau disembuhkan dengan tuntas.c. Klasifikasi Berdasarkan pertumbuhannya. Contohnya: . b. Pembengkakan local pada organ yang terkena.Kista paru Tumor ganas atau lebih dikenal dengan sebutan kanker. tumor dibagi menjadi dua jenis yaitu : 11 Tumor jinak Tumor jinak umumnya terlokalisir dan tidak menyebar ke bagian tubuh yang lain. Hilang nafsu makan dan berat badan 4. e.Hamartroma . Tumor ganas (kanker) dapat tumbuh dan membesar dengan cepat. Terjadi retraksi pada organ. Pada penyakit yang sudah stadium lanjut dapat terjadi pecahnya benjolan-benjolan pada kulit dan ulserasi. d. Batuk yang terus menerus dan berkepanjangan. bersifat merusak organ di sekitarnya serta dapat mengalami metastase atau menyebar ke organ tubuh yang lain. Nyeri pada dada. Terjadi eritema atau nyeri local f. Napas pendek-pendek dan suara parau. ketika batuk dan menarik napas yang dalam e. Klasifikasi menurut Leebow: . Sedangkan manifestasi klinik pada penderita tumor yaitu: 9 a.

USG abdomen dan Brain-CT dibutuhkan untuk menentukan letak kelainan. Tanda yang mendukung keganasan adalah tepi yang ireguler. bila mungkin CT-scan toraks. Bone survey. Metastasis pada paru 5. Tumor ganas epithelial Karsinoma bronkogen:  Epidermoid (karsinoma sel skuamosa): 45-60%  Adenokarsinoma: 15%  Karsinoma anaplastik: 30%  Campuran Karsinoma broniolar Adenoma bronkial b. Sarkoma c.a. 10 a. Neoplasma asal sistem retikuloendotelial dalam paru e. Gambaran radiologi Hasil pemeriksaan radiologis adalah salah satu pemeriksaan penunjang yang mutlak dibutuhkan untuk menentukan lokasi tumor primer dan metastasis. Foto toraks : Pada pemeriksaan foto toraks PA/lateral akan dapat dilihat bila masa tumor dengan ukuran tumor lebih dari 1 cm. ukuran tumor dan metastasis. Mixed epithelial and sarcomatous tumor (carcinoma) d. . bone scan. serta penentuan stadium penyakit berdasarkan sistem TNM. Pemeriksaan radiologi paru yaitu Foto toraks PA/lateral.

10 . Kewaspadaan dokter terhadap kemungkinan kanker paru pada seorang penderita penyakit paru dengan gambaran yang tidak khas untuk keganasan penting diingatkan. Sedangkan keterlibatan KGB untuk menentukan N agak sulit ditentukan dengan foto toraks saja. dll. tumor satelit tumor. Pada foto tumor juga dapat ditemukan telah invasi ke dinding dada. efusi perikar dan metastasis intrapulmoner. Seorang penderita yang tergolong dalam golongan resiko tinggi (GRT) dengan diagnosis penyakit paru. efusi pleura. tetapi lain masalahnya pengobatan pneumonia yang tidak berhasil setelah pemberian antibiotik selama 1 minggu juga harus menimbulkan dugaan kemungkinan tumor dibalik pneumonia tersebut. Keganasan harus difikirkan bila cairan bersifat produktif. harus disertai difollowup yang teliti. dan/atau cairan serohemoragik.disertai identasi pleura. Pemberian OAT yang tidak menunjukan perbaikan atau bahkan memburuk setelah 1 bulan harus menyingkirkan kemungkinan kanker paru. Bila foto toraks menunjukkan gambaran efusi pleura yang luas harus diikuti dengan pengosongan isi pleura dengan punksi berulang atau pemasangan WSD dan ulangan foto toraks agar bila ada tumor primer dapat diperlihatkan.

Gambar 3. Tumor paru Gambar 3.6.7. Paru normal dan tumor paru .

Demikian juga ketelitiannya mendeteksi kemungkinan metastasis intrapulmoner.Gambar 3. Demikian juga tanda-tanda proses keganasan juga tergambar secara lebih baik. tumor intra bronkial. Lebih jauh lagi dengan CT-scan. bone scan dan/atau bone survey dapat mendeteksi metastasis diseluruh . CT-Scan toraks : Tehnik pencitraan ini dapat menentukan kelainan di paru secara lebih baik daripada foto toraks. efusi pleura yang tidak masif dan telah terjadi invasi ke mediastinum dan dinding dada meski tanpa gejala. Pemeriksaan radiologik lain : Kekurangan dari foto toraks dan CTscan toraks adalah tidak mampu mendeteksi telah terjadinya metastasis jauh. CT-scan dapat mendeteksi tumor dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm secara lebih tepat. atelektasis. 10 c. misalnya Brain-CT untuk mendeteksi metastasis di tulang kepala / jaringan otak.8. Tumor ganas paru b. Untuk itu dibutuhkan pemeriksaan radiologik lain. keterlibatan KGB yang sangat berperan untuk menentukan stage juga lebih baik karena pembesaran KGB (N1 s/d N3) dapat dideteksi. bahkan bila terdapat penekanan terhadap bronkus.

trakea. kelenjar timus. kelenjar adrenal dan organ lain dalam rongga perut10 B. Tumor Mediastinum 1.jaringan tulang tubuh. USG abdomen dapat melihat ada tidaknya metastasis di hati. Faktor genetik (biomolekuler) . kelenjar getah bening dan salurannya. jaringan ikat. Zat yang mengandung karbon dianggap sebagai penyebabnya. pembuluh darah arteri. Mediastinum berisi jantung. Definisi Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum yaitu rongga yang berada di antara paru kanan dan kiri. syaraf. pembuluh darah vena. 3 2. Etiologi Secara umum faktor-faktor yang dianggap sebagai penyebab tumor adalah:7 Penyebab kimiawi Di berbagai negara ditemukan banyak tumor kulit pada pekerja pembersih cerobong asap.

Perubahan genetik termasuk perubahan atau mutasi dalam gen normal dan pengaruh protein bisa menekan atau meningkatkan perkembangan tumor. Pengaruh hormone dalam pertumbuhan tumor bisa dilihat pada organ yang banyak dipengaruhi oleh hormon tersebut. - Faktor nutrisi Salah satu contoh utama adalah dianggapnya aflaktosin yang dihasilkan oleh jamur pada kacang dan padi-padian sebagai pencetus timbulnya tumor. . namun mekanisme dan kepastian peranannya belum jelas. - Faktor hormone Pengaruh hormon dianggap cukup besar. Penyinaran bisa berupa sinar ultraviolet yang berasal ari sinar matahari maupun sinar lain seperti sinar X (rontgen) dan radiasi bom atom. - Faktor fisik Secara fisik. tumor berkaitan dengan trauma/pukulan berulangulang baik trauma fisik maupun penyinaran.

pelepasan berbagai substansia pada jaringan normal seperti prostalandin. 7 Dengan semakin meningkatnya volume massa sel-sel yang berproliferasi maka secara mekanik menimbulkan desakan pada jaringan sekitarnya. 7 . Patofisiologi Sebagaimana bentuk kanker/karsinoma lain. namun diduga berbagai faktor predisposisi yang kompleks berperan dalam menimbulkan manifestasi tumbuhnya jaringan/sel-sel kanker pada jaringan mediastinum. penyebab dari timbulnya karsinoma jaringan mediastinum belum diketahui secara pasti.3. 7 Adanya pertumbuhan sel-sel karsinoma dapat terjadi dalam waktu yang relatif singkat maupun timbul dalam suatu proses yang memakan waku bertahun-tahun untuk menimbulkan manifestasi klinik. 7 Kanker sebagai bentuk jaringan progresif yang memiliki ikatan yang longgar mengakibatkan sel-sel yang dihasilkan dari jaringan kanker lebih mudah untuk pecah dan menyebar ke berbagai organ tubuh lainnya (metastase) melalui kelenjar. terutama jaringan yang memiliki ikatan yang relatif lemah. pembuluh darah maupun melalui peristiwa mekanis dalam tubuh. radikal bebas dan protein-protein reaktif secara berlebihan sebagai ikutan dari timbulnya karsinoma meningkatkan daya rusak sel-sel kanker terhadap jaringan sekitarnya.

Kondisi kanker juga meningkatkan resiko timbulnya infeksi sekunder. peningkatan produksi sputum. 7 4. seperti dikemukakan oleh Rosenberg. bahkan batuk darah atau lendir berwarna merah (hemaptoe) manakala telah melibatkan banyak kerusakan pembuluh darah. yang menimbulkan manifestasi seperti penyakit infeksi pernafasan lain seperti sesak nafas. tuberkulosis walaupun mungkin secara klinik pada kanker ini kurang dijumpai gejala demam yang menonjol. sehingga kadangkala manifestasi klinik yang lebih menonjol mengarah pada infeksi saluran nafas seperti pneumonia.Adanya pertumbuhan sel-sel progresif pada mediastinum secara mekanik menyebabkan penekanan (direct pressure/indirect pressure) serta dapat menimbulkan destruksi jaringan sekitar. nyeri inspirasi. Klasifikasi Klasifikasi tumor mediastinum didasarkan atas organ/jaringan asal tumor atau jenis histologisnya. 8 .

aneurisma. fibrosarkoma. kondroma. limfoma.Jenis tumor mediastinum sulit ditentukan secara radiologic. teratoma. Tumor-tumor yang sering dijumpai pada: 6 Mediastinum superior: struma. hemangioma dan hernia morgagni Mediastinum medius: kista bronkogenik. menigokel dan hernia Bochdalek Jenis tumor berdasarkan lokasinya . dan hernia Mediastinum posterior: tumor neurogenik. fibroma. adenoma paratiroid dan limfoma Mediastinum anterior: struma. timoma. limfangioma. aneurisma. kista perikardium. adenoma paratiroid. limfoma. limfoma. lipoma. kista bronkogenik.

5. Gambaran Klinis Anamnesis Tumor mediastinum sering tidak memberi gejala dan terdeteksi pada saat dilakukan foto toraks. Untuk tumor jinak. keluhan .

• batuk. • disfagia muncul bila terjadi penekanan atau invasi ke esofagus • sindrom vena kava superior (SVKS) lebih sering terjadi pada tumor mediastinum yang ganas dibandingkan dengan tumor jinak. paralisis diafragma timbul apabila penekanan nervus frenikus • nyeri dinding dada muncul pada tumor neurogenik atau pada penekanan sistem syaraf.3 Gejala dan tanda yang timbul tergantung pada organ yang terlibat. misalnya telah terjadi penekanan ke organ sekitarnya. sesak atau stridor muncul bila terjadi penekanan atau invasi pada trakea dan/atau bronkus utama. - Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik akan memberikan informasi sesuai dengan lokasi. 3 .biasanya mulai timbul bila terjadi peningkatan ukuran tumor yang menyebabkan terjadinya penekanan struktur mediastinum. • suara serak dan batuk kering muncul bila nervus laringel terlibat. sedangkan tumor ganas dapat menimbulkan gejala akibat penekatan atau invasi ke struktur mediastinum. ukuran dan keterbatasan organ lain.

sedangkan pada anak-anak 60% lesi ditemukan di posterior mediastinum Pada 75% dewasa dan 50% anak-anak massa yang terjadi adalah jinak Massa ganas yang paling umum terjadi di rongga anterior superior adalah timoma. Diagnosis Pertimbangan untuk diagnosis: 9 Pada umumnya kelainan yang terjadi di mediastinum adalah jinak dan asimtomatik Pembagian mediastinum ke dalam rongga anterior.6. limfoma non hodgkin dan tumor germ cell. medial dan posterior bertujuan memudahkan dalam menegakkan diagnosis Lebih dari 60% lesi pada dewasa ditemukan pada rongga anteriorsuperior mediastinum. Neurinoma adalah tumor yang paling sering terjadi di rongga posterior dan mudah dikenal dari bentuknya yang klasik seperti dumbbellshaped contour. penyakit hodgkin. Pemeriksaan Penunjang 3 . 7. superior.

tetapi pada kasus dengan ukuran tumor yang besar sulit ditentukan lokasi yang pasti. fragmen tulang dan gigi Gambar 3. Adanya struktur berupa lesi kistik.1. • Tumor mediastinum anterior (tiga T-tiroid. Timoma (Tumor Mediastinum Anterior) . 1. Perluasan ke mediastinum terjadi dalam berbagai derajat hingga mencapai karina Tumor timus: tumor ini dapat bersifat jinak atau ganas dan sering disebabkan oleh miastenia gravis Teratodermoid: tumor ini biasanya jinak namun berpotensi menjadi ganas. Biasanya dapat terlihat lemak. Foto toraks Dari foto toraks PA/ lateral sudah dapat ditentukan lokasi tumor. lemak dan vaskuler dapat dinilai dengan lebih akurat dibandingkan film polos. kalsifikasi di bagian tepi. kalsifikasi. timus. anterior. teratodermoid) Tiroid retrosternal: massa berbatas tegas dan mungkin berlobul. medial atau posterior.

4. metastasis. Teratoma (Tumor Mediastinum Anterior) Gambar 3. Kista perikardium (Tumor Mediastinum Medius) • Tumor Mediastinum Posterior . Kista bronkogenik (Tumor Mediastinum Superior) • Tumor Mediastinum Medius Limfadenopati: limfoma.3. 2.Gambar 3. sarkoid atau tuberkulosis Gambar 3.

misalnya teratoma dan timoma. CT-Scan juga dapat menentukan stage pada kasus timoma dengan cara mencari apakah telah terjadi invasi atau belum. Gambar 3. Neurofibroma (tumor yang dibungkus saraf). yang sering ditemukan pada kista dermoid. 3. Untuk menentukan luas radiasi beberapa jenis tumor mediastinum sebaiknya dilakukan CT-Scan toraks dan CTScan abdomen. Neurofibroma (Tumor Mediastinum Posterior) 2. Perkembangan alat bantu ini mempermudah pelaksanaan pengambilan bahan untuk pemeriksaan sitologi. Tomografi Selain dapat menentukan lokasi tumor.Tumor neurogenik yang berkembang dari saraf interkostal dan rantai simpatis. Tehnik ini semakin jarang digunakan. . tumor tiroid dan kadang-kadang timoma. CT-Scan toraks dengan kontras Selain dapat mendeskripsi lokasi juga dapat mendeskripsi kelainan tumor secara lebih baik dan dengan kemungkinan untuk menentukan perkiraan jenis tumor.5. juga dapat mendeteksi klasifikasi pada lesi. Ganglioneuroma (tumor sel saraf simpatis).

7. pemeriksaan-pemeriksaan terkadang harus dilakukan untuk beberapa kasus tumor mediastinum. 6.4. 5. 8. Esofagografi Pemeriksaan ini dianjurkan bila ada dugaan invasi atau penekanan ke esofagus. Flouroskopi Prosedur ini dilakukan untuk melihat kemungkinan aneurisma aorta. MRI dan Kedokteran Nuklir Meski jarang dilakukan. . Ekokardiografi Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi pulsasi pada tumor yang diduga aneurisma. USG. Angiografi Teknik ini lebih sensitif untuk mendeteksi aneurisma dibandingkan flouroskopi dan ekokardiogram.