Cnd ne referim la acest model al terapiei de familie, ne gndim n primul rnd la modelul colii de la Milano, reprezentat de psihiatrii italieni

Mara Selvini-Palazzoli, Luigi Boscolo, Gianfranco Cecchin i Guliana Prata, model elaborat n jurul anului 1978, cnd au aprut cele mai importante lucrri ale acestor reprezentani. n 1980 ns, aceast echip de terapeui s-a divizat n dou perechi iar fiecare din acestea a urmat o orientare uor diferit de cea a celeilalte, astfel nct exist, practic,dou modele ale terapiei sistemice de familie. Astfel, Selvini-Palazzoli i Prata s-au ocupat de efectele unei singure intervenii terapeutice, n timp ce Boscolo i Checchin s-au centrat pe dezvltarea unor noi metode de training. Din 1982, Prata i Selvini- Palazzoli s-au separat i au lucrat pe cont propriu. Din acest motiv, n acest capitol vom detalia caracteristicile modelului iniial al terapiei sistemice, adic cel al colii de la Milano, dar vom meniona i noutile aduse de noua orienare sistemic a lui Boscolo i Cecchin. 1 PREMISE CONCEPTUALE: coala de la Milano a fost denumit sistemic deoarece are la baz gndirea sistemic a lui regory Batson (conceptele i metodele acestuia), dar a primit influene semnificarive i din partea lui Jan Haley,precum i din partea orientrii reprezentanilor Institutului de Cercetri Mentale,drept pentru care terapia sistemic este denumit uneori i o variant a modelelor strategice sau comunicaionale ( Walsh,Mc Grow,1996,p. 74. ). Bineneles, membrii echipei milaneze aveau la baz pregtirea psihanalitic,dar ei au fost profund nemulumii de rezultatele minimale pe care le aveau dup n urma numeroaselor edine psihanalitice,n special n cazurile pacienilor cu tulburri psihice severe . De aceea, ei i-au elaborat treptat propria lor teorie , dar au pstrat dinmodelul psihanalitic ideea c pattern urile interacionale se pstreaz de la o generaie la alta, drept pentru care terapeutul sistemic consider important istoria familiei pe care o are n cabinet. Idea de baz a terapiei sistemice este aceea de sistem, aa cum este ea neleas de conceptualizarea teoriei generale a sistemelor asupra comportamentelor umane, i mai ales asupra familiei. Contribuii semnificative la dezvoltarea teoriei sistemelor familiale au avut Gregory Bateson, Murray Bowen, Salvador Minuhin i Jay Haley. Cele mai cunoscute i importante trsturi ale modelelor ce concep famlia ca sistem sunt (dup Walsh i McGrow, 1996): ntregul este mai mare dect suma prilor sale constitutive Componentele unui sistem pot fi nelese doar n contextul ntregului sistem. Din moment ce comportamentul uman apare n context social, el poate fi neles doar n acest context. Cauzalitatea liniar este nlocuit de noiunile de cauzalitate circular, simultan i reciproc. Schimbarea uneia dintre prile sistemului social Tendia unui sistem este de a cuta s-i menin homeostazia sau echilibrul.Aceast funcie de meninere a homeostaziei servete la pstrarea stabilitii, iar uneori mpiedic schimbarea. Cnd o famile nu mai este n echilibru, meccanismele de feed-back ncearc s readuc familia n echilibrul iniial. Metodele folosite pentru a restaura echilbrul ( de ex. Ce anume face familia pentru a rezolva problemele aprute n interiorul ei) pot deveni ele nsele probleme. Interveniile dintr-o perspectiv sistemic se centreaz mai curnd pe relaiile din interiorul ntreguli sistem familial, dect pe unul dintre membrii familiei ( de ex. Pe cel care prezint simptomul.). 2 CARACTERISTICI ALE TERAPIEI SISTEMICE:

Iolanda Mitrofan i Diana Vasile,- Terapii de familie, Editura SPER, Bucureti,2001

Terapia sistemic are n vedere ns nu doar sistemul familial ci i sistemul terapeut-familie,deoarece pleac de la premisa c terapeutul nu reprezint un element exterior familiei, ci unul direct implicat n viaa acesteia,cel puin pentru un anumit timp. Mai mult, inial echipa de terapeui ai colii de la Milano forma o echip n adevratul sens al cuvntului, adic ntreaga echip participa la procesul terapeutic,nsdoar unul dintre ei sau doi terapeui lua contact direct cufamilia. Astfel se nltur bariera dintre sistemul amilial i terapeut, ceea ce duce i la modificarea conceptului de neutralitate a terapeutului pe care l susinea abordarea psihanalitic. O alt caracteristic a terapiei sistemice este accentul pus mai mult pe procesul schimbrii i mai puin pe modalitile de meninere a homeostaziei. Una dintre tendinele sistemului familial ste aceea de a-i menine echilibrul. n aceast ncercare, atunci cnd familia se confrunt cu o dificultate, metodele folosite pentru a o nltura pot deveni la rndul lor probleme, ceea ce efecteaz echilibrul familiei. Totui, familia va face tot ce este posibil pentru a menine echilibrul care i permite s existe i n continuare. De aici ideea terapeuilor de orientare sistemic conform creia simptomul servete o anumit funcie n sistemul familial. De regul, aceast funcie este aceea de a susine i promova anumite idei, credine, percepii sau fantasme ale sistemului familial ce duc la anumite tipuri de comportamente menite s menin stabilitatea sistemului familial. De aceea este nevoie ca terapeutul s formuleze nc de la nceput ipoteze cu privire la rolul pe care l joac simptomul n echilibrarea sistemului familial. Pentru asta, el trebuie s aib n vedere nu doar simptomul, ci i cogniiile i comportamentele familiei pentru a-i orienta intervenia terapeutic. Fiind centrai mai muli pe procesul schimbrii, terapeuii de orientare sistemic distaneaz n timp edinele pentru a permite interveniilor lor s acioneze i s aib efecte maximale. Din acest motiv, terapia sistemic a mai fost denumit i terapie de amilie de lung-scurt durat,ea fiind scurt prin numrul relativ mic de edine ( ntre 5 i 8 edine,maximum menionat fiind 12),dar lung datorit intervalelor lungi de timp dintre edine ( Tomm,1984,p. 122). Importana sistemului de credine al familiei reiese foarte clar din ceea ce Boscolo i colaboratorii si spuneau n 1987: Chiar de la nceput grupul de la Milano consider n mod serios faptele mentale drept comportamente. Filosofia lor cu privire la schimbare e lagat de ideea c familiile vin cu planuri despre ceea ce se ntmpl, iar erapeutul ncearc s modifice aceste planuri. Ei caut un mit sau o premis care aparent menine comportamentele ataate de problem i ncearc s menioneze aceast premis sau mit n mesajele lor ctre familie. Deseori ei fac comentarii cu privire la rolul problemei ntrun astfel de mit!(pag 19) Deci aici apare i paradoxul pe care terapeuii de orientare sistemic l-au subliniat: familiile vin la terapie pentru a se schimba, dar, totui, aciunile fiecrui membru al familiei caut s mpiedice procesul schimbrii, tocmai pentru a nu pierde stabilitatea/ echilibrul obinut cu ajutorul simptomului. Mesajul comun este, dup cum arat Tomm: Ne confruntm cu asta ...dar noi ca familie suntem n regul... n felul acesta, ncet ar sigur, grupul de la Milano au devenit contieni c o parte a familiei nu se putea schimba dect dac se fceau modificri complementare n ntreaga familiei. nelegerea acestei nevoi de a oferi schimbri complementare n toi membrii familiei a dus la crearea unor intervenii care s sparg bariera pus de nevoile paradoxale ale familiei de a se schimba, dar i de a rmne stabil, n acelai timp. O alt idee a lui Bateson care a marcat lucrul terapeutic al grupului de la Milano a fost aceea c sistemul evolueaz, chiar dac el pare a fi blocat.De aici au aprut interveniile terapeutice care introduc noi conexiuni i cele care introduc noi distincii n gndire sau aciune. Astfel, informaia este introdus fie explicit, prin reformulare, fie implicit prin prescrierea unui ritual familial. n ambele cazuri, terapeutul acioneaz ca un catalizator, scopul su fiind cele de a activa un proces n care familia va crea noi pattern-uri comportamentale i credine care s susin acest proces de creare de noi pattern-uri. (Tomm,1984) Foarte util pentru practica terapeutic s-a dovedit a fi ideea modelului sistemic care se refer la considerarea fenomenelor mentale ca reflexe ale fenomenelor sociale. Deci, o problem mental este o problem n interaciunea social. Construit pe ideea cauzalitii circulare i transpus n terapie, aceast idee duce la intervenii terapeutice care s vizeze pattern-urile interacionale i mai puin problemele intrapsihice ale indivizilor luai izolat. Prin asta se diminueaz sentimentele de vin i responsabilitate pentru schimbare care inundau psihicul clientului simptomatic, crescnd

responsabilitatea fiecrui membru al familiei aflat ntr-o anumit relaie cu acestea. Deci, fiecare membru al familiei este considerat ca participant la meninerea simptomului, i deci, toi membrii trebuie s i modifice pattrn-urile internaionale. Merit menionat ns c, dei apeleaz foarte frecvent la principiul cauzalitii circulare, grupul de la Milano nu consider gndirea liniar ca incorect, ci doar limitat pentru scopurile terapiei de familie. De asemenea, grupul de la Milano s-a concentrat i pe tirania condiionrii lingvistice care chiar datorit naturii ei, i face pe terapeui i clieni s gndeasc ntr-o manier lniar, intrapsihic care care ignor contexul. Astfel,grupul a modificat verbul a fi cu a aprea i a arta pentru a oferi o nou viziune asupra familiei. De regul, auzim clienii spunnd: tatl e depresiv n loc de tatl manifest/trece printr-o depresie. Prima formlare scoate tatl din contextul n care se afl. Ultima implic ideea c acel comportament face parte dintr-un context mai larg i ne trimite cu gndul la efectele pe care manifestarea depresiei le are asupra familiei. De aceea, terapeuii sistemici atrag atenia asupra etichetelor pe care suntem tentai s le atribuim clienilor i deci, s spunem, mai degrab, c un copil se comport agresiv,n loc de este agresiv. Dei nu putem s ne eliberm total de sub tirania lingvistic, putem totui cu efort contient s folosim limbajul n mod util, prin metafore i pveti, pentru a provoca schimbarea n familie. Cu alt cuvinte, schimbarea va fiadus de modificri n nelesuri sau aciuni. SCOPURILE TERAPIEI SISTEMICE: Scopul terapiei sistemice de familie este acela de a ajuta familia s descopere, s ntrerup i, eventual s schimbe regulile jocurilor lor, adic ale dinamicii relaionale pe care se bazeaz disfuncia familiei. O familie e considerat disfuncional cnd exist n interiorul sistemului acesteia pattern-uri interacionale blocate, rigide, care fie au fost preluate din generaiile anterioare, fie aparin familei actuale. Familile disfuncionale folosesc planuri vechi, devenite inutile pentru reflectarea realitii curente pentru a ghida comportamentele actuale. Astfel, jocurile familiei dau natere unor simptome care aduc familia la terapie. Este evident faptul c soluia gsit de famlie la problema cu care se confrunt va fi diferit de scopul pe care l va avea terapeutl. Aceta va urmri nu doar eliberarea de simptom i schimbarea proceselor interpersonale, dar va dorete i ca familia s neleag rostul simptomului (conexiunie dintre simptom i jocul familiei) . Un alt scop este acela de a determina familia s creeze ci diferite pentru lexibilizarea modalitilor de relaionare din interiorul su. PROCESUL TERAPEUTIC: Pentru atingerea scopurilor formulate, terapeuii de orientare sistemc folosesc lucrul lor cele trei principii fundamentale ale acestei orientri: Formularea ipotezelor Neutralitatea Circularitatea Formularea ipotezelor se refer la supoziiile pe care echipa terapeutic, n colaborare cu familia, le face cu privire la natura problemei familiei. Aceste poteze nu snt spuse unei judeci de valoare, astfel c ele nu sunt considerate bune ori rele, ci se accept sau nu n funcie de utilitatea lor n procesul de aflare a unor noi informaii care a putea deermina schimabrea sistemului famlial. n modelul calsic al grupului de la Milano, aceste procese de formulare de ipoteze, considerat procesul central n terapie,se realiza nainte de a se ntlni familia, n aa-numita preedin. Ea avea deci o mportan deosebit, deoarece echipa terapeutic aduna i analiza datele despre familie obinute prin telefon de infirmier (este vorba de un prim interviu scurt, telefonic), atunci cnd centrul era contactat de familie pentru a stabili o ntlnire. Deii informaiile erau destul de limitate, terapeuii puteau extrage suficiente date sigure, ce ofereau o baz de plecare terapeutui care urma s lucreze direct cu familia. Ipotezele cu care teraeutul debuta edina puteau fi confirmate sau infirmate de mrturiile i informaiile care veneau n cursul edinei. Informaiile provin din observarea interaciunilor, din rspunsurile date la indicaiile terapeutice, din ntrebrile puse.

Ipotezele formulate de echipa terapeutic au rolul de a ghida terapeutul n chesionarea membrlor familiei cu prvire la rolul simptomului n sistemul familial. ntrebarea adresate familiei vizeaz chestiuni specifice ale contextului famlial. De exeplu: Ce anume v-a determinat s apelai la terapie? Cine beneficieaz cel mai mult de situaia actual? Sau Care este motivaia pentru schimbare? n modelul clasic al grupului milanez, rspunsurile la ntrebri confirmau sau respingeau ipotezele, iar procesul de formulare de ipoteze se oprea la prima edin+ cu familia. Ulterior, du scindarea grupului, s-a depit aceast limit, elaborarea de ipoteze devenind un proces ce se continua de-a lungul ntregii interaciuni cu sistemul familial, din necesitatea de a se plina pe unicitatea fiecrei familii cu car se vine n contact. Astfel, rspunsurile date de familie la ntrebrile terapeutului vor da natere la noi ipoteze de lucru ce vor duce la o nelegere mai aprofundat a organizrii i funcionrii sistemului familial i la o planificare a interveniilor terapeutice. De asemenea, modelele noi de terapie sistemic au dezvoltat ideea autonomiei familiale i s-a ajuns la concluzia c nu se poate trasa o grani clar ntre familiile disfuncionale i cele funcionale, adic ntre cele sntoase i cele patologice. De aceea, timpul rezervat preedinei s-a redus considerabil, iar ipotezele i planrile de lucru se formuleaz n contactul direct cu familia i mpreun cu aceasta. Aceast manier diferit de lucru a noii orientri c tie care este realitatea. De asemenea, l elibereaz de materializarea ipotezelor echipei. Deci ipotezele sunt gndite mai puin ca descrieri posibile di partea unui observator cu privire la patternurile i interaciunile de comuncare ce s-au cristalizat n timp, ca explicaii temporale sau cauzele ale evenimentelor sau secvenelor de evenimente i mai mlt ca mijloace de promovare a unei interpretri comune care nu depinde de observator-terapeut, ci de interaciunea acestui observator cu un sisem particular. Urbatti, Castoldi i Maggi (1993) atenioneaz: Cnd cineva elaboreaz ipoteze, trebuie s in mnte c sistemul familial contribuie aciv, aplicndu-i premisele i categoriile descriptive la acelai fenomene observate de terapeut. Neutralitatea presupune n modelul colii de la Milano, ca terapeutul s adopte o poziie liber de orice judeci morale i o distan psihologic egal fa de fiecare membru al familiei. Prin asta, terapeutul i echipa susin fiecare membru al familiei n mod egal. Se poate simi n mod evident influena psihanalitic asupra rolului terapeutului.Aa cum au observat ns criticii tip de neutralitate, terapeutul ar trebui s i controleze meticulos n timpul observaiei limbajul verbal i cel nonverbal. n practic, acest gen de terapeut aseptic, exterior, este greu de realizat i nici nu este de dorit. i asta deoarece nu s-ar putea ajunge la aceea participate activ a terapeutului n procesul interacional cu sistemul familial,n procesul de creare colectiv a unui teritoriu al semnificaiilor comune. De aceea, s-a revizuit cest concept, ajungndu-se la ideea c neutraitatea se refer la atitudinea glbal a terapeutului n raport cu totalitatea sistemului (Burbatti, Castoldi, Maggi, 1993). n felul acesta, interveniile terapeutului vor avea conotaii pozitive sau negative n conformitate cu rspunsurile primite din partea familiei eferitoare la comunicrile individuale ale membrilor. Asta va duce i la aliane temporare cu unul sau altul dintre membrii familiei, de regul cel aflat n pozoiie de inferioritate, dac asta ajut la implementarea schimbrii n sistemul familial. Asta nu nseamn ns c terapeutul nu tinde spre un echilibru al relaiilor lui cu fiecare membru al familiei. Este n continuare valabil pentru acest concept fundamental al terapiei sistemce ca terapeutul s se abin de la judeci de valoare cu privire la orice element caracteristic al familiei din faa sa, dar i s manifeste respect pentru modul de a fi,de a nelege lumea de a aciona al familiei. Orice grup social, i deci i familia, funcioneaz datorit unor reguli care deriv din propria concepie despre lume, iar aceasta, natral, se conecteaz cu contextul particular al grupului respectiv. Terapeutul nu e chemats judece, ci s neleag i s accepte chiar i puncte de vedere care nu fac parte din sistemul su de valori. Cest principiu este cu att mai greu de meninut cu ct dorina sau tendina de a intra ntr-o legtur mai puternic cu familia, pentru a o ajuta, este mai mare. Dar nu trebuie uitat c, prin intervenia sa, terapeutul creeaz un nou sistem,cel terapeut- famlie,iar orice aciune a terapeutului ar putea fi capabil s distrug echilibrul pe care familia reuise s l obin n timp cu oserie de ajustri.Astfel, terapeutul trebuie s manifeste mare grij pentru a facilita deschiderea unui drum pentru familie ctre un nou tip de echilibru. Circularitatea, derivat din conceptul lui Bateson de cibernetic circular i cel de cauzalitate circular, s refer la centrarea pe relaiile existente n interiorul sistemului familial, mai ales pe cum sunt ele

percepute diferit de fiecare dintre membrii familiei. Asta presupune ca terapeutul s chestioneze un membru al familiei referitor la modul n care el percepe relaia dintre ali membrii ai familiei. Este vorba de aa-numitul model triadic n care se pun ntrebri circlare ce aduc o nou lumin asupra faptelor i comportamentelor din familie. Aceste ntrebri circulare sunt o technic, un instrument terapeutic extrem de util, deoarece atunci cnd se adreseaz o ntrebare unei componente a sistemului familial despre relaia dintre ali doi membri, terapeutul obine, n replic, o definiie a relaiei pe care cel ntrebat o are cu cele dou persoane. 3 TEHNICILE TERAPIEI SISTEMICE: ntrebrile circulare, prin faptul c cer unui membru al familiei s comenteze sau s speculeze cu privire la credinele, sentimentele i comportamentele altor membri ai familiei, se folosesc i pentru a diagnostica sistemul familial, oferind ocazia terapeutului i/sau echipei s descopere dinamica sistemului familial,s dezvolte, s testeze i s nuaneze ipotezele iniiale. Exemple: Dac sora ta ar pleca de acas , cine crezi c se va supra cel mai ru? Dac l ntreb pe tatl tu, cu cine crezi c va fi el de acord: cu mama sau cu fratele tu? Cnd fratele tu ncepe s i piard controlul, ce face tatl tu? Prinii ti se ceart mai mult dup ce tatl tu s-a mbolnvit? Ce crezi c o determin pe mama ta s nu i aud dorinele? Cum ai descris relaia dintre soul dumneavoastr i copii? Evident, evaluarea rspunsurilor la aceste tipuri de ntrebri nu se limitez doar la canalul verbel, ci dimpotriv, expresivitatea nonverbal a celui care rspunde este extrem de edificatoare, analizarea ei de terapeut permindu-i acestuia o mai bun nelegere a relailor din familia observat. Mai mult, ntrebrile circulare fac posibil clarificarea concepiilor diverse ale altor membrii i compararea difeitelor puncte de vedere individuale. Acest lucru este util att pentru terapeut, ct i pentru clieni, cci ei devin contieni de cm este organizat i cum funcioneaz familia lor. De asemenea, facilteaz formularea ipotezelor, pentru c prin rspunsul persoanei se fac presupuneri, se reexamineaz prezumiile i se stabilesc conexiuni ntre evenimente. Burbetti, Castoldi i Magg (1993) atrag atenia asupra folosirii excesive a ntrebrilor circulare care ar avea riscul mprtirii unei atmosfere artificiale n timpul edinei. Uneori membrii familiei devin obosii, iritai atunci cnd ncearc s urmreasc calea destul de ntortocheat a teraeutului i exprim aceste sentimente n timpul edinei de cele mai multe ori ntr-o manier nonverbal. De aceea, terapeutul trebuie s fie totdeauna contient de ceea ce se ntmpl cu membrii familiei i s fie receptiv la mesajele lor. Alte tehnici terapeutice utilizate n orientarea sistemic, alturi de formularea ipotezelor i ntrebrile circulare, sunt: 1. Utilizarea conotaiei pozitive a motivelor pozitive atribuite pattern-urilor comportamentale simptomatice ale unui membru sau ale familiei. Aceast tehnic, denumit n alte orientri reformulare, este considerat fundamental pentru obinerea succesului n orientarea colii milaneze. 2. Prescrierea simptomului este o tehnic paradoxal prin care familia, sau doar un membru al acesteia, este direcionat spre a manifesta n continuare simptomul pentru care s-a prezentat la terapie. Dac aceast indicaie este urmat, se demonstreaz c simptomul se afl sub controlul voluntar al persoanei sau familiei, dac nhu se urmeaz, nseamn c familia a renunat la simptom i poate funciona fr el. Spre deosebire de prescrierea simptomului pe care o gsim la Haley n modelul strategic, ceea utilizat
3

Burbatti,G.L., Castoldi, I., Maggi, L. Systemic Psychoterapy with Families, Couples and Individuals, New

Jersey, Janson Aronson Inc.-1993

de grupul de la Milano nu are ca scop apariia mecanismelor dfensive, a rezistenelor, ci stimularea capacitilor familiei de a gsi propriile soluii la simptomul cu care se confrunt. 3. Mesajele diferite din echipa terapeutic reprezint un tip de prescrierea n care familia primete un mesaj din partea echipei terapeutice prin care aceasta din urm declar c are preri sau idei diferite de cele ale terapeutului care lucreaz direct cu familia referitoare la o anumit chestiune aflat n discuie. Scopul rmrit este cel de a permite familiei s gseasc proprile explicaii i rezolvare. 4. Ritualurile i ceremoniile sunt metode prin care se prescriu anumite tipuri de comportamente menite s modifice jocurile familiei. Terapeutul trebuie s fie foarte minuios n descrierea detaliilor specifice ale ritualului pe care familia trebuie s l urmeze pas cu pas. 5. Prescrierile invariante reprezint un tip specific de prescriere pe care Selvini-Palazzoli l folosete n cazul familiilor cu copii schizofrenici sau anorexici. Ele au la baz ideea c aceti copii ncearc prin simptomului lor s rezolve impasul n care se afl relaia dintre cei doi prini. De aceea, prinii vor fi intervievai singuri i li se vor da aceste prescripii pentru a trasa o grani clar i stabil ntre cele dou generaii. 6. Dispariia prinilor reprezint o component a prescrierii invariante n care prinii dispar dndule copiilor informaii minimale referitoare la aciunile lor. Se urmrete astfel s se descopere i s se modifice jocurile familiei. 7. Prinii terapeui este o tehnic folosit de regul n edina a patra, dup ce prinii au demonstrat c au putut ine secretul fa de copii. Terapeutul denumete apoi prinii drept co-teraeutui i, astfel, cuplul patogenic se transform n cuplul vindector al copilului lor, prin asta, vindecndu-se ei nii prin modificarea pattern-urilor relaionale.( selvini- Palazzoli i colab, 1998) 8. Contraparadoxul reprezint tehnica menit s induc mesaje contradictorii n sistemul familial. Cel mai frecvent contraparadox utilizat de Selvini-Palazzoli este cel prin care se informeaz familia c dei terapeuii sunt ageni ai schimbrii, ei nu doresc ca familia s schmbe ceea ce pare a fi un echilibru n cadrul ei, i de aceea prescriu s nu se fac nci o schimbare deocamdat. 9. Insigarea este tehnica prin care unul dintre membrii familiei l a pe un alt mpotriva unui al treilea, ca parte a unui proces nteracional aflat n desfurare.4

ETAPELE PROCESULUI TERAPEUTIC: Selvini-Palazzoli i colaboratorii si au descris 4 etape sau faze ale procesului terapeutic (dup Burbatti, Castoldi; Maggi, 1996) : 1. Preedina n care echipa terapeutic analizeaz datele disponibile i elaboreaz variate ipoteze cu privire la natura problemei familiei, la jocurile acesteia, ipoteze ce vor constitui suportul terapeutului la ntrarea acestuia n cntact direct cu familia. 2. edina propriu-zis n care echipa se sparge n dou grupuri: ce care va intra n contact direct cu familia i cel care observ . Terapeutul strnge informaii de familie pentru a testa ipotezele ce au fost formulate de echip n preedin. n acelai timp, el introduce informaii n sistemul familial prin ntrebrile circulare, observaii metacounicative, punctri i clarificri. Uneori, prima edin propriu-zis este singura ocazie n care echipa poate aduna informaii despre contextul social mai larg n care familia exist, deoarece la aceast prim edin pot participa i membri ai familiei extinse sau ali participani la viaa familial.
4

Burbatti,G.L., Castoldi, I., Maggi, L. Systemic Psychoterapy with Families, Couples and Individuals, New

Jersey, Janson Aronson Inc.-1993

3. Postedina n care echipa reunit analizeaz i trage concluzii cu privire la situaia existent, ia n considerare att noile informaii, ct i ipotezele formulate i verific dac acestea din urm sunt utile n construirea planului explicativ referitor la desfurarea jocului familial. 4. Intervenia final terapeutul reintr n cabinetul de terapie i comeneaz ce s-a descoperit prin conversaia cu echipa observatoare sau prescrie o sarcin ce trebuie ndeplinit, dup care prsete familia. n general, intervenia final se prezint sub forma unei prescrieri, care va fi formlat clar, concis, n termeni accesibili familiei. Terapeutul nu comunic niciodat direct ceea ce crede echipa despre caz, deoarece se folosete acest element de mister pentru formularea paradoxurilor, contraparadoxurilor, a mesajelor neclare ce vizeaz tocmai confuzia familiei, confuzie ce va stimula generarea de ctre familie a unor noi soluii la problema cu care se confrunt. 5. Procesarea feed-back ului din partea familiei feed-back-ul rezultat din intervenia final a edinei anterioare, ce acioneaz ca un input, este luat n considerare n edina viitoare i analizat de ntraga echip terapeutic. Avnd n vedere c modificrle privesc ntregul grup familial, este necesar s se acorde suficient timp pentru a avea loc restructurarea urmrit prin intervenia terapeutic folosit. De aceea, perioada de timp dintr edine este de regul de o lun, dar se poate ntinde i pe intervale mai mari. ntregul proces se va relua la urmtoarea ntlnire cu familia. De regul, la a doua ntlnire, doar membrii familiei nucleare sunt invitai s participe. Acum se recunosc modificrile aprute i se exploreaz mai n detaliu chestinile mai intime, ce nu puteau fi dezvluite altor persoane din afara familiei nucleare. Se petrece mai puin timp pentru problema pentru care s-a cerut ajutor. Dup Walsh i McGrow, al dilea interviu are urmtoarele trei componente: 1. Faza de concentrare: terapeutul continu s strng informaii de la familie, iar familia este nvat s observe i s recunoasc diferenele. 2. Faza de analiz: analiza se centreaz pe interaciunile din nucleul familiei. 3. Faza de testare: terapeutul testeaz motivaia familiei i explooreaz prile sistemului familial care vor susine ntreruperea jocurilor famliale. Terminarea terapiei va avea loc atunci cnd se va ajunge la un acord comun ntre terapeui i familie cu privire la momentul oportu n care aceasta s se produc. Echipa terapeutic ntotdeauna respect i accept decizia familiei de a ncheia terapia. De regu, la sfritul terapiei, terapeutul avertizeaz familia c este posibil s existe reveniri ale simptomului sau se ndoiete c efectele vor fi de lung durat. Scopul acestor avertizri este, evident, de a normaliza eventualele recderi. n varianta revizuit a modelului sistemic de terapie familie, preedina s-a condensat semnificativ, ca aproape disprnd i lsnd locul ntlnirii directe cu familia. Ilustrez procesul terapeutic familial de orientare sistemic cu un caz de dereglare psihic, cu complicaii serioase alimentare, la un brbat cu sindrom Down ( Preluat din Burbatti, Castoldi i Maggi, 1993;) STUDIU DE CAZ: Pacientul era un brbat de 24 de ani, Marco, al crui caz avea seriase implicaii organice, cruia i s-a dat ntr-un trziu diagnosticu de anorexie nervoas. A primit acestdiagnostic n ultima oerioad de spitalizare. Prognoza era aceea a decesului n cel mlt o lun. Dup primul interviu n spital, au trecut 2 luni. Acum are loc interviul cu noi n care se prezint urmtorul profil clinic: cardiopatie Eisenmenger, atrofie la un rinichi , dereglri gastrice i hemoragie intestinal. Recomandarea de a se face terapie de familie fusese fcut de medicul personal la care familia se ntorsesc pentru a cere sfaturi, dup ce tnrul fusese eliberat din spital de ctre medici. Terapia de familie ar fi fost un ultim efort ntr-o situaie care nu oferea o alt alternativ. Oricum, nici medicul de famlie i nici familia nu aveau mare ncredere n el. n primele 6 luni, acientul vomitase persistent i cu cteva sptmni nainte de a veni la noi nu mai putuse s mnnce mncare solkid. Cu cteva zile nainte de prima edin de terapie, Marco nu mai putea

s consume cei 2 litri de lapte pe zi, care pn atunci reprzentaser singura surs de hran. Tnrul avea hemoragie intestinal persistent i cntrea 36 kg, fa de greutatea sa normal, de 52 kg. Pacientul era al treilea nscut din cei 4 fai (2 fete i 2 biei). Una din cele dou surori tria n Germania, unde era cstorit, iar familia locuia aici n italia. De muli ani datorit uni transfer de munc al tatlui, care era director n domenul instrumentelor de precizie. Dup pensionarea tatlui cu doi ani n urm, prinii i cei do frai se mutaser napoi n Italia. Luke, cel mai tnr din cei doi frai, era n ultimul an de liceu. Marco era angajat ntr-un centru de educaie social, la care nu se ducea regulat din cauza sntii sale ubrede. Oricum, acesta era motivul dat de amilia lui pentru prezena sa neregulat i lucrtorii de la centru erau alarmai de deteriorarea progresiv a sntii lui Marco. Ca urmare, evitau s l pun la un program de nvare ori la activiti recreaionale. Acientul era aa de slbit, nct nimeni nu putea s fac o propunere concret, chiar nici pentru o activitate cu timp redus. Prima consultaie a fost dedicat n ntregime formulrii unui diagnostic i nelegerii a ceea ce familia spera s realizeze prin terapia de familie. Echipa de terapeui formulase deja dou ipoteze diferite n etapa preedinei. Prima ipotez era aceea c simptomatologia putea fi atribuit simptomelor patologice asociate cu sindroul Down, devenit mai acut, n particular din pricina dereglrilor gastrice preexistente, aa cum erau indicate n nregistrrile clinice. Dac aa stteau lucrurile, stresul pe care pacientul l punea pe seama problemelor alimentare putea s fie o reacie sub nivelul standard, reacie provenit din dorina de a nega un handicap mpreun cu toate celelalte eecte ale sindromului Down care l afecteaz progresiv pe tnr. n acest fel, simptomele alimentare au permis prinilor s-i ndeprteze atenia de la procesul ce privea manifestarea simptomelor caracteristice sindromului Down. Astfel, nrutirea condiiei patologice organice lui Marco ar fi fost negat, iar responsabilitatea pentru problemele fizice curente ar fi fost atribuit unor cauze externe. De aceea ne-am confruntat cu o dilem: s refuzm s ne ocupm de un caz disperat, explicnd prinilor c boala fiului lor era deja ntr-un stadiu final i c nu era o boal psihic? Sau s acceptm cazul pentru o boal pe care Marco nu o avea? A doua ipotez era aceea c pacientul i exprima dezordinea psihic ntr-un mod care includea sfera alimentar, dei aceasta nu era n concordan cu profilul clinic al anorexiei nervoase. Dac acceptam aceast ipotez, atunci grija familiei n legtur cu problemele alimentare i cererea lor ctre noi de a ne ocupa de aspectele psihice ale condiiei lui Marco nu ar fi fost o negare a gravitii condiiei lui organice. Dei prinii acceptaser posibilitatea morii fiului lor din cauze naturale, ca urmare a evoluiei spontane a sindromului Down, nu puteau toletra ideea c fiul lor ar putea s moar de foame. Din aceste motive a fost solicitat terapia, pentru a ndeprta dereglrie psihice care reprezentau un risc pentru pacient, facilitnd moartea acestuia, situaie care nu a fost anticipat de istoricul clinic al lui Marco. Dac aa stteau lucrurile, era necesar psihoterapia, dar echipa de terapeui nu era sigur de posibilitatea de a-i atinge scopurile. Ar permite condiia fizic ngrozitoare a pacientului s participe activ la edine i s trag un folos din ele? Sau i spraestimau capacitatea lor profesional astfe nct nu mai puteau evalua obiectiv situaia? La finalul fazei de evaluare, echipa s-a mprit n dou tabere. Oricum, ambele pri erau de acord c aveau un imperativ deontologic de realizat, indiferent care dintre ipoteze se dovedea corect. Era necesar o evaluare a deciziei de a se accepta i familia n edinele de terapie, pornind de la cererea lor explicit pentru intervenie, avnd ca singur scop rezolvarea dereglrilor alimentare. Fr excepie, echipa era de acord c viitorul nu era optimist, din cauza sntii din ce n ce mai proaste a pacientului. Oricum, am fi simit obligaia de a nu abandona familia.Intervenia terapeuilor ar fi fost cel puin un suport pentru familie n perioada aceea dificil. Echipa de terapeui i-a comunicat familiei s revin peste o lun pentru a ncepe terapia pentru a rezolva problema alimentar i c erau optimiti, dei terapia ar fi putut cere o lung perioad de timp. n acest fel, un mesaj implcit a fost dat familiei. Marco era obligat s supravieuiasc pentru a face terapie. Pacientul a sosit la prima edin de terapie cu o extraordinar nbuntire fizic. i testele clinice fcute ntre timp indicau aceast schimbare. Marco ncepuse s mnnce din nou i nu mai avea nici o hemoragie intestinal,dei vomitatul i o serie de ritualuri legate de mncare persistau nc. Pe msur ce edina a progresat, ipoteza c familia nu ar tolera ca apariia patologiei psihice s i pun n pericol viaa lui Marco aprea din ce n ce mai clar. Mama, vorbind n numele ei dar i a celorlali, a

spus c familia ar putea s accepte moartea lui Marco ca urmare a unor cauze organice,dar nu pentru c Marco nu mai mnnc. Aceast a doua edin era clar una crucial n care a devenit limpede faptul c era o dereglare de comunicare pe care terapeuii au asociat-o cu apariia simptomului. Prinii lui Marco au vorbit despre discomfortul lor fa de ntrebrile lui permanente i insistente legate de faptul c era diferit de alii i fa de ntrebrile sale urgente i presante despre cstoria lui serviciul militar i obinerea permisului de conducere. Aceste ntrebri, asociate cu evenimentele normale din ciclul vieii unui tnr sntos de vrsta lui Marco, au creat anxietate aproape paralizant pentru ceilali membrii ai familiei i i-au stimulat s caute tot felul de ci pentru a-i rspunde fr a-l jigni sau rni. ntotdeauna evitau s-i spun clar adevratul motiv pentru care dorinele sale nu puteau fi realizate, folosind diferite pretexte cum ar fi vrsta sau cardiopatia lui. L-au trimis i la specialiti pentru a obine rspuns la ntrebrile lui. Marco, avnd o serie de cunotine i nefiind ntrziat mental profund, acceptase parial logica rspunsurilor lor. Totui maniera lor nu a funcionat bine, era ceva n legtur cu ea care nu l satisfcea. n ultimele luni, Marco nu a dat famliei nici un rgaz cu ntrebrile sale. n acest stadiu, vrsta lui nu-i permitea familiei s amne explicaiile pe care el le cerea spunndu-i c era prea tnr. n timpul edinei, echipa de terapeui a formulat ipoteza c Marco nu mai accepta reticena familiei i a cerut ca membrii acesteia s elucideze problema lui Marco i s comunice unul cu altul ntr-o manier neechivoc. Marco a dat dovad de interes, concentrndu-se i implicndu-se emoional n procedurile edinei, astfel nct echipa era convins de importana problemei care a fost identificat: era pentru prima dat cnd familia lui Marco vorbise despre handicapul lui n prezena acestuia, dar i n prezena unui terapeut. Durerea i reticena lor erau de neles, dar trebuiau s trateze cu Marco ntr-o manier clar i direct. La sfritul edinei li s-a dat sarcina de a continua s vorbeasc despre asta pn la urmtoarea ntlnire care avea loc peste 3 luni. Ambii prini urmau s observe cu mare atenie comportamentul lui Marco, notnd ntrebrile pe care el le punea. Fiecare dintre ei urma s consemneze rspunsurile i explicaiile pe care cellalt le ddea i apoi urma s le discute mpreun. Pentru a menine atmosfera linitit, terapeutul le-a spus c puteau s hotrasc inerea n secret a acestei sarcini fa de copiii lor sau puteau s vorbeasc despre ea, dar dac fceau acest lucru, trebuiau s vorbeasc cu ambii copii. Prinii au acceptat, i au fost rugai bieii s intre napoi n camer. edina s-a ncheiat n prezena tuturor. Dup o var, cnd familia s-a rentors pentru a treia edin, prinii au dezvluit c nu i-au putut realiza sarcina, deoarece Marco se oprise brusc din a mai pune ntrebri. Condiia fizic a lui Marco era satisfctoare. Era o buntire clar, observat i n datele medicale. Marco ctigase 3 kg, avea o alimentaie aproape normal i vomita sporadic. i recptase buna dispoziie i arta interes pentru activitile zilnice de la centrul de educaie social. Urmtorul pas al terapiei a fost s-i cear lui Marco s frecventeze cursurile centrului zilnic, pn la ora 14.00, dei recunoteau dificultile care puteau interveni. Dou luni mai trziu, n a patra edin, situaia era deja stabil n ce privea profilul clinic. Familia urmase instruciunile, i Marco frecventase cu regularitate centrul fr a-i fi compromis sntatea. Prini au raportatc profesorii au fost foarte mulumii de participarea activ a lui Marco. Singura problem rmas era refuzul lui de a mnca la centru. Chestionarea cu privire la cauza acestui comportament nu a relevat vreun element de patologie. Marco pur i simplu prefera s mnnce acas cu fratele su, fiind sigur c fiecare dorin a sa referitoare la mncare era satisfcut. Profesorii i prinii au preferat s nu adopte o poziie rigid fa de aceast problem pentru c erau nc ngrijorai. S-a dezvluit faptul c familia i lucrtorii de la centru nu discutaser pentru a gsi o strategie care s elimine noile dificulti pe care comportamentul lui Marco le prezenta n timpul mesei luate la centru. Problemele lurii mesei erau de fapt consecinele comportamentului ambiguu i contradictoriu al celor dou sisteme ale lui Marco: familia i centrul. Calitatea sporit a comunicrii intrafamiliale provocat de terapia n curs a adus o mbuntire n condiia psihic i fizic ale lui Marco,dar existau nc modele comunicaionale disfuncionale n suprasistemul formal din familie i al lucrtorilor centrului social educaional pe care Marco l folosea n avantajul su. Existau i diferene ntre cei doi prini cu privire la luarea mesei n centru. Tatl, n timp ce mprtea grija soiei pentru sntatea fiului lor, a preferat ca Marco s mnnce cu colegii de coal, n timp ce mama, dei recunoatea importana mesei n grup, a preferat s poat s l verifice personal pe fiul

ei n timp de mnca. Cele dou poziii diferite erau exprimate ca o comunicare ambigu ntre cei doi. Tatl punea accent pe soluiile raionale, iar mama se lsa condus de emoii. La sfritul celei de a patra edine, o nou sarcin a fost dat: un test ce era o metod riguroas de a colecta date, care erau apoi folosite pentru a decide soluia optim pentru pacient. Terapeutul i-a cerut lui Marco s mnnce n fiecare zi la centru timp de dou sptmni, i apoi s mnnce acas urmtoarele dou sptmni. Ciclul urma s se repete pn la urmtoarea ntlnire. Dac Marco refuz s mnnce la centru n perioada n care ar fi trebuit s o fac, nu trebuia s i se permit s mnnce cnd se ntorcea acas. Luke era nsrcinat s nregistreze nivelul de anxietate al ambilor prini folosind o scal de la 1 la 10. La a cincea edin, 3 luni mai trziu, familia prea vizibil satisfcut de ezultatele obinute, de faptul c testul a fost fcut ntr-un mod precis. Perioada alternant prescris l-a satisfcut pe pacient, pe familie i pe profesori. Marco era sntos i i respectase programul de mese. Pe baza comenariilor tatlui c prnzul alternant era satisfctor att pentru Marco, ct i pentru ei, terapeuii au propus o reglare n raia meselor de acas cu mesele de la centru (70% - 30%) i a eliberatfamilia de prescripia testului, cerndu-le s discute aceasta cu profesorii pentru a cdea de acord asupra unor criterii mai flexibile care vor conduce la o soluie satisfctoare de ambele pri. Ultima intervenie a echipei naintea terminrii terapiei a privit evidena nivelelor de anxietate cam nalte, dei nu excesive,pe care Luke le nregistrase cu o mare precizie. S-a menionat familiei c dac ulterior simea nevoia de ajutor n ceea ce privea nivelul de anxietate, putea s solicite terapia. La urmtoarea edin, exact dup un an de la concluzia terapiei, Marco s-a dovedit a fi n continuare sntos. Singura problem fusese o grip care l fcuse spiard din greutate. Dar greutatea se stabilise la 50 kg Marco mai vomit ocazional, probabil din cauza problemelor gastrice de care suferise timp de civa ani, aa cum reieea din dosarul medical realizat naintea apariiei problemelor alimentare. Marco frecventase centrul social de educaie regulat. Era considerat cel mai silitor, care promitea cel mai mult dintre candidaii centrului, cu perspectiva de a se angaja n munc. Nu i-a mai ntrebat prinii despre faptul c era diferit de ceilali i ei au continuat s comunice ntr-o manier mai clar i funcional. Oricum, terapeuii i-au dat seama c familia simea nevoia unei reasigurri asupra stabilitii ndeprtrii simptomului. Prinii au raportat diferite ritualuri ale modului de a mnca, ritualuri pe care ei le simeau ca semne ale unei recderi posibile. Terapeuii au confirmat c n ce privete aspectul psihologic al problemei mncatului nu aveau de ce i face griji. Au explicat, totui, c unele probleme ale comportamentului lui Marco nu pot fi eliminate deoarece ele erau cauzate de handicapul su, pe care din acel moment prinii l-au acceptat. Dup cum se poate deduce din ceea ce am descris pn acum, n terapia sistemic de familie rolul terapeutului este uor diferit de cel al terapeuilor de alt orientare. Exist elemente similare, cum ar fi pstrarea controlului asupra procesului terapiei, manifestarea respectului, a empatiei, a flexibilitii pentru a forma o alian terapeutic eficient cu familia,dar i elemente difereniale fa de alte modele terapeutice. De exemplu, dac terapeutul structuralist se implic activ n structura sistemului familial, terapeutul sistemic rmne mai degrab neutru, chiar dac unele intervenii implic un grad mai mare de activism. Pe de alt parte, terapeutul sistemic nu se ghideaz dup un model de familie sntoas, cutnd s modeleze familia dup acest tipar, ci respect propriul mod de organizare al familiei i caut soluiile necesare pentru acel mod. Sarcinile lui sunt de a nu fi prins n pattern-ul disfuncional al familiei, de a demasca jocurile familiei i de a invita familia prin prescrierile oferite de a ncepe s practice un joc diferit.( Selvini-Palazzoli i colab., 1989,)

CONCLUZIE: Terapie sistemic de familie se dovedete n continuare un model cu o consisten intern extrem de bun ntre teorie i practic,ceea ce i permite s fie i eficient, i s influeneze alte orientri. Ea a fost aplicat pe mai multe tipuri de probleme prezentate de familii care au apelat la serviciile terapeutice, ns numai dou tipuri de simptome au atras atenia: familiile cu un membru schizofreniei i cele cu un membru cu tulburare alimentar. Ca urmare a intervalului lung dintre edine, este greu s se evalueze

eficiena sa dup procesele empirice standard. Totui, ca continu s fie una dintre orientrile fundamentale n terapia de familie.