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ENFERMEDADES DEL ESÓFAGO

Ivan Condori

ENFERMEDADES DEL ESÓFAGO: INTRODUCCIÓN
• Dos funciones importantes del esófago son el transporte del bolo alimenticio desde la boca hasta el estómago y la prevención del flujo retrógrado del contenido gastrointestinal. • En condiciones normales, el esfínter esofágico inferior se relaja en relación con el peristaltismo esofágico tras la deglución. Sin embargo, la relajación del esfínter esofágico inferior sin peristaltismo esofágico ocurre durante los eructos y la distensión gástrica. • La relajación transitoria del esfínter esofágico inferior (transient lower esophageal sphincter relaxation, tLESR) desencadenada por la distensión gástrica es un reflejo vagovagal.

Disminuyen la presion del EEI
Sildenafilo, alimentos grasosos Tabaquismo y las bebidas con xantinas Dopamina Nicotina Agonistas adrenérgicos beta

Aumentan la presion del EEI
Agonistas de los receptores muscarínicos M2 y M3 Agonistas adrenérgicos alfa Sustancia P Gastrina

Colecistocinina
Secretina, Adenosina, Prostaglandina E

Prostaglandina F2

Péptido intestinal vasoactivo

PIROSIS
• La pirosis o agruras es una sensación quemante retroesternal que puede ascender y descender como una ola. • Es un síntoma característico dela ESOFAGITIS POR REFLUJO y puede asociarse a regurgitación o a una sensación de líquido caliente que sube hasta la boca. Se agrava al inclinarse hacia delante,al estirarse o al acostarse y empeora después de las comidas. Se alivia con la postura erecta, tragando saliva o agua y, sobre todo, tomando antiácidos. Al parecer se debe a la mayor sensibilidad de la mucosa y puede desencadenarse con la infusión de ácido clorhídrico diluido (0.1 N) (prueba de Bernstein) o de soluciones neutras hiperosmolares en el esófago.

Es rara en la esofagitis por reflujo no complicada. . especialmente la debida a virus del herpes o comprimidos. • También se presenta en caso de úlcera péptica del esófago (úlcera de Barrett). Es preciso diferenciar la odinofagia del cólico causado por impacción de un bolo alimenticio. es característica de ESOFAGITIS NO ASOCIADA A REFLUJO (en particular no ileal).ODINOFAGIA • La odinofagia. carcinoma con afección periesofágica. lesión cáustica del esófago o perforación de éste. o deglución dolorosa.

DOLOR TORÁCICO • El dolor torácico de origen esofágico que se parece al dolor cardiaco se denomina dolor torácico no cardiaco o dolor torácico atípico. DES). se llevan a cabo estudios para investigar el reflujo gastroesofágico. Por tanto. La arteriopatía coronaria siempre se descartará antes de considerar el esófago como el origen del dolor torácico atípico. PPI). . y puede presentarse en el REFLUJO GASTROESOFÁGICO (GERD) o en los trastornos de la motilidad esofágica como el espasmo esofágico difuso (diffuse esophageal spasm. La causa esofágica más frecuente de dolor torácico es la esofagitis por reflujo. • Este dolor es diferente a la pirosis o a la odinofagia. en estos casos es de utilidad un estudio de la motilidad esofágica. Es común que se realice una prueba con inhibidores de la bomba de protones (proton pump inhibitors.

la acalasia por lo general conlleva una disfagia concomitante. • Algunos pacientes tienen anormalidades motoras inespecíficas del esófago de importancia indeterminada.DOLOR TORÁCICO • Algunos pacientes con dolor torácico atípico resultan con espasmo esofágico difuso o acalasia. Sin embargo. Sin embargo. . se considera que un gran número de estos enfermos tienen síndrome de hipersensibilidad esofágica. ansiedad o reacciones de pánico. En estos casos es de utilidad el tratamiento con un antidepresor en dosis bajas. Muchos de estos enfermos también tienen trastornos de la conducta y psicosomáticos como depresión. En estos casos se intentan los relajantes de músculo liso. el cual se pone de manifiesto por un bajo umbral para la producción del dolor con la distensión del esófago mediante un globo.

con accesos de tos y asfixia que pueden despertar al paciente mientras duerme. La regurgitación produce tos crónica. • La regurgitación de un material amargo o ácido se observa en el reflujo gastroesofágico grave y se asocia con incompetencia de ambos esfínteres esofágicos. Puede ocasionar neumonía por broncoaspiración. • En la obstrucción esofágica distal con estasis. el material regurgitado consiste en un líquido mucoso insípido o en alimentos no digeridos. como la secundaria a acalasia o a un divertículo grande. laringitis y aspiración laríngea. En algunos enfermos la regurgitación y la rumia representan un problema de conducta. La pirosis es una hipersecreción salival refleja que ocurre en respuesta a la esofagitis tópica y no debe confundirse con regurgitación. .REGURGITACIÓN • La regurgitación es el retorno espontáneo y sin esfuerzo del contenido gástrico o esofágico a la boca.

. obtenida recubriendo la mucosa esofágica con bario y distendiendo la luz del esófago con aire mediante el empleo de gránulos efervescentes. • La tomografía computadorizada (computed tomography. • Un trozo de pan empapado en bario o un comprimido de bario de 13 mm a veces se utilizan para demostrar una lesión obstructiva. • Una esofagografía de doble contraste. es muy útil para demostrar úlceras en la mucosa y neoplasias malignas en etapa incipiente. CT) del tórax es de utilidad para valorar la pared esofágica y las estructuras que circundan el esófago.ESTUDIOS RADIOLÓGICOS • El trago de bario con fluoroscopia y una esofagografía a menudo se utilizan para valorar trastornos estructurales y motores y constituyen el estudio inicial preferible en los trastornos de la motilidad.

La ecografía endoscópica permite evaluar las masas intramurales y realizar la estadificación del cáncer de esófago. • Permite identificar lesiones de la mucosa que no se ponen de manifiesto con el trago de bario usual. es necesario dilatar una estenosis antes de realizar el examen.ESOFAGOSCOPIA • La esofagoscopia es el método directo para establecer la causa de la disfagia mecánica. . La endoscopia suele llevarse a cabo bajo sedación. • La esofagoscopia sin sedación utilizando un endoscopio ultradelgado es un método alternativo en pacientes sin una estenosis conocida. esofagitis y otras enfermedades de la mucosa como la esofagitis eosinofílica. Las biopsias endoscópicas son útiles para el diagnóstico de carcinoma. en ocasiones. Se han utilizado endoscopios ultradelgados cuando la luz está muy estenótica. Las células obtenidas mediante un globo de citología o por cepillado de la mucosa se pueden estudiar para detectar la presencia de un carcinoma.

• Los esfínteres esofágicos superior e inferior aparecen como zonas de alta presión que se relajan al tragar. Las pruebas de impedancia esofágica permiten identificar las características (líquido o gas) y la dirección del movimiento (oral o aboral) mediante la medición de la impedancia a través de los segmentos utilizando un catéter especial colocado en el esófago. Es útil para el estudio del tránsito del contenido alimenticio. pero tienen poco valor para el diagnóstico de la disfagia mecánica. en particular el contenido gástrico no ácido. • En los pacientes con esofagitis por reflujo la manometría esofágica permite cuantificar la competencia del esfínter inferior y proporciona información sobre la actividad motora del cuerpo del esófago. . esclerodermia).MOTILIDAD ESOFÁGICA • Los estudios de la motilidad esofágica son muy útiles para el diagnóstico de los trastornos motores del esófago (acalasia. espasmo.

.ESÓFAGO CERVICAL • Los trastornos motores del esófago cervical (músculo estriado) se acompañan de disfagia oral y faríngea.

ESÓFAGO TORÁCICO Y ABDOMINAL .

el cuerpo esofágico pierde las contracciones peristálticas y el esfínter esofágico inferior no se relaja normalmente en respuesta a la deglución. en especial de las neuronas inhibidoras que contienen VIP y sintasa de óxido nítrico. La acalasia idiopática primaria es la causa de casi todos los casos estudiados en Estados Unidos. aunque en la enfermedad avanzada también pueden estar implicadas las neuronas colinérgicas. linfoma.ACALASIA • Trastorno motor del músculo liso esofágico y afecta a las partes torácica y abdominal del esófago. . FISIOPATOLOGÍA • La anomalía subyacente es la pérdida de neuronas intramurales. enfermedad de Chagas. En la acalasia. gastroenteritis eosinófila y trastornos neurodegenerativos. ciertas infecciones víricas. • La acalasia secundaria puede deberse a carcinoma gástrico que infiltre el esófago.

incluida la de Valsalva. dolor torácico y regurgitación. La presencia de reflujo gastroesofágico reduce la probabilidad de acalasia. y en casos de pirosis de larga evolución. • Diversas maniobras destinadas a aumentar la presión esofágica. La acalasia asociada a carcinoma se caracteriza por un intenso adelgazamiento y un rápido deterioro. ayudan a pasar el bolo alimenticio hacia el estómago.ACALASIA MANIFESTACIONES CLÍNICAS • La acalasia afecta a pacientes de todas las edades y de ambos sexos. Sus síntomas fundamentales son disfagia. La evolución global del proceso suele ser crónica. con disfagia progresiva y pérdida de peso a lo largo de meses o años. si aquél desaparece al tiempo que se instaura disfagia. La regurgitación y la aspiración pulmonar se deben a la retención de grandes volúmenes de saliva y alimentos ingeridos en el esófago. . Los pacientes pueden quejarse de dificultad para eructar. es posible que se haya desarrollado acalasia en un paciente con esofagitis por reflujo.

un esófago en S (sigmoide). En la MANOMETRÍA. que corresponde al esfínter inferior contraído. una masa mediastínica tubular situada junto a la aorta. mientras que el extremo distal presenta un estrechamiento persistente. la presión basal del esfínter esofágico inferior es normal o alta.ACALASIA • • • • DIAGNÓSTICO La RADIOGRAFÍA DE TÓRAX revela la ausencia de la cámara gástrica y. La PAPILLA DE BARIO muestra dilatación esofágica y. en los casos avanzados. . La presencia de un nivel hidroaéreo en el mediastino en posición erecta indica retención de comida en el esófago. duración y regularidad. En la RADIOSCOPIA se observa la pérdida del peristaltismo normal en los dos tercios inferiores del esófago. a veces. y la relajación inducida por la deglución no se produce o presenta reducción de grado.

CCK). que en condiciones normales produce un descenso de la presión del esfínter. paradójicamente contrae el LES (prueba de la CCK). no se presenta el efecto inhibidor de la colecistocinina transmitido por las vías neurales. en particular el carcinoma gástrico. que pueden ser de amplitud escasa (acalasia clásica) o grande y de duración prolongada (acalasia enérgica).ACALASIA • El cuerpo del esófago muestra una elevada presión de reposo. y el efecto excitatorio directo de la colecistocinina permanece sin contrarrestarse. . • La endoscopia es de utilidad para descartar las causas secundarias de acalasia. Esta respuesta paradójica ocurre en virtud de que. 286-3). La colecistocinina (cholecystokinin. en la acalasia. Como respuesta a la deglución. las ondas peristálticas primarias se ven reemplazadas por contracciones de comienzo simultáneo (fig.

consistente en dieta blanda. suele resultar insatisfactorio. La nitroglicerina. en dosis de 10 a 20 mg por vía oral o sublingual antes de las comidas.3 a 0. las inyecciones repetidas pueden desencadenar fibrosis y complicar el tratamiento quirúrgico. un antagonista del calcio. El sildenafilo brinda alivio sintomático al aumentar el cGMP que reduce la presión del esfínter esofágico inferior y aumenta la relajación desencadenada por la deglución. en dosis de 2. La toxina botulínica bloquea los nervios excitatorios colinérgicos en el esfínter.ACALASIA • • • • • • TRATAMIENTO En general. Se puede emplear dinitrato de isosorbida. el tratamiento médico. También es eficaz la nifedipina.6 mg. . sedantes y anticolinérgicos. Sin embargo.5 a 5 mg por vía sublingual. antes de las comidas. se administra por vía sublingual antes de las comidas y como demanda en caso de dolor torácico. Los nitritos se acompañan de cefalea e hipotensión postural. La inyección endoscópica de toxina botulínica dentro del esfínter es eficaz y logra una mejoría clínica en 60% de los pacientes a los seis meses. es muy útil como una medida temporal para tratar los síntomas en pacientes de edad avanzada o con alto riesgo. o 10 a 20 mg por vía oral. en dosis de 0.

ACALASIA • La dilatación con globo disminuye la presión basal del esfínter esofágico inferior al desgarrar las fibras musculares. Puesto que la esofagitis por reflujo y la estenosis péptica pueden presentarse tras un tratamiento exitoso (más a menudo con miotomía que con dilatación mediante globo). Cuando la realizan especialistas experimentados. la miotomía quirúrgica a veces se acompaña de funduplicación parcial para reducir el flujo posoperatorio. . en la cual se efectúa una incisión en la capa de músculo circular. • La miotomía extramucosa de Heller del esfínter esofágico inferior. la perforación y la hemorragia son posibles complicaciones. esta técnica es eficaz en aproximadamente 85% de los pacientes. • La miotomía laparoscópica es en la actualidad el procedimiento preferido. también es eficaz.

• Esfínter esofágico inferior hipercontráctil. • Esfínter esofágico inferior hipertensivo. la relajación normal del esfínter se acompaña de contracción hipertensiva. pero la relajación y la contracción del esfínter son normales. La duración de la contracción se prolonga y puede haber contracciones iterativas. la presión basal del esfínter esofágico inferior está elevada.ESPASMO ESOFAGICO DIFUSO Y TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DE LA MOTILIDAD • El ESPASMO ESOFÁGICO difuso se caracteriza por contracciones no peristálticas. . normal o alta. • Los TRASTORNOS HIPERTENSIVOS incluyen: • Esófago en cascanueces. las contracciones esofágicas normalmente son peristálticas pero hipertensas. • La contracción puede tener una amplitud baja.

ESPASMO ESOFAGICO DIFUSO Y TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DE LA MOTILIDAD • • FISIOPATOLOGÍA Las contracciones no peristálticas se deben a disfunción de los nervios inhibidores. en lugar de la llamativa degeneración de los cuerpos neuronales que se observa en la acalasia. Los estudios histopatológicos revelan degeneración nerviosa segmentaria localizada en las prolongaciones nerviosas. El espasmo esofágico difuso puede avanzar a acalasia. Las contracciones peristálticas de alta presión y el LES hipertenso o hipercontráctil pueden representar hiperactividad colinérgica o miogénica. • • .

Los trastornos de la motilidad esofágica son una causa poco frecuente de dolor torácico no cardiógeno. puede irradiarse a la espalda.ESPASMO ESOFAGICO DIFUSO Y TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DE LA MOTILIDAD • • MANIFESTACIONES CLÍNICAS El ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO Y LOS TRASTORNOS MOTORES HIPERTENSIVOS se manifiestan por dolor torácico. • • . El dolor puede ser agudo e intenso. ambos brazos o los ángulos de la mandíbula. El dolor torácico es especialmente intenso en los pacientes que tienen contracciones de gran amplitud y larga duración. Antes de considerar seriamente una etiología no cardiaca es necesario realizar una exploración cardiológica completa. La disfagia para sólidos o líquidos se acompaña o no de dolor torácico y se correlaciona en especial con las contracciones de aparición simultánea. La presencia de disfagia asociada al dolor debe indicar el origen esofágico de éste. y dura desde unos segundos hasta varios minutos. los costados del tórax. Suele presentarse en reposo. o aparecer también al tragar o con el estrés emocional. recordando al de la isquemia miocárdica. Es de localización retroesternal.

La deglución de bario con frecuencia es normal. • El mejor estudio para diagnosticar espasmo esofágico difuso es la MANOMETRÍA. lo que obliga a emplear varias técnicas para provocar un espasmo difuso generalizado. La deglución de sustancias frías produce dolor torácico.ESPASMO ESOFAGICO DIFUSO Y TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DE LA MOTILIDAD DIAGNÓSTICO • En el espasmo esofágico difuso el estudio con bario revela cómo el peristaltismo secuencial normal por debajo del cayado aórtico está sustituido por contracciones simultáneas no coordinadas que confieren un aspecto de espiral. Puesto que las alteraciones pueden ser episódicas. A veces. Los bolos sólidos y los fármacos. la manometría es a veces normal en el momento del estudio. ondas múltiples. pero no espasmo en los estudios manométricos. especialmente el edrofonio. una contracción esofágica oblitera la luz y el bario se extiende en ambas direcciones. fondos de saco o seudodivertículos (esófago en "sacacorchos"). inducen tanto dolor torácico como anomalías motoras. .

6 mg) • Dinitrato de isosorbida (de 10 a 30 mg por vía oral antes de las comidas. . como: • Nitroglicerina por vía sublingual (0. los anticolinérgicos son de escasa utilidad.3 a 0.ESPASMO ESOFAGICO DIFUSO Y TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DE LA MOTILIDAD • En general. accion mas larga) • Nifedipina (10 a 20 mg por vía oral antes de las comidas) • Para reducir el temor del paciente conviene darle una explicación tranquilizadora y administrarle sedantes. en algunos casos resultan útiles los agentes que relajan el músculo liso.

con o sin áreas de fibrosis en placas. Los líquidos pueden causar disfagia en el paciente en decúbito.ESCLERODERMIA CON AFECCIóN DEL ESOFAGO • Las lesiones esofágicas de la esclerosis generalizada consisten en • Atrofia del músculo liso. regurgitación y otros síntomas de reflujo gastroesofágico (GERD). Los pacientes suelen presentar disfagia para los sólidos. . Estos pacientes habitualmente se quejan también de pirosis retroesternal. • Debilidad de la contracción de los dos tercios inferiores del cuerpo del esófago • Incompetencia del LES (EEI) • La pared del esófago es fina y atrófica.

en ocasiones. La presión de reposo del LES es menor de lo normal. • Los estudios de motilidad revelan un importante descenso de la amplitud de la contracción del músculo liso. . el esfínter esofágico inferior está muy abierto. zonas de estenosis. incluido el fenómeno de Raynaud. La esofagitis por reflujo y sus complicaciones deben ser tratadas enérgicamente.ESCLERODERMIA CON AFECCIóN DEL ESOFAGO • La deglución de PAPILLA DE BARIO revela dilatación y pérdida de las contracciones peristálticas de los tercios medio y distal. con o sin peristaltismo. y a veces se observa reflujo gastroesofágico abundante • Puede haber lesiones mucosas por ulceración esofágica y. dando prioridad a los alimentos blandos. Para el tratamiento es útil realizar ajustes en la dieta. aunque la relajación del esfínter es normal • Se encuentran anormalidades esofágicas motoras similares en otras colagenopatías vasculares.

con frecuencia sin causa evidente.REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE) • El reflujo gastroesofágico (GERD) es uno de los trastornos digestivos más prevalentes. • El reflujo sólo ocurre cuando se pierde el gradiente de presión entre el LES y el estómago por descenso transitorio o sostenido de la presión del LES. • 15% de los individuos presentan pirosis al menos una vez a la semana. FISIOPATOLOGÍA • Los mecanismos antirreflujo normales son LES(EEI). diafragma crural y localización anatómica de la unión gastroesofágica por debajo del hiato diafragmático. • Los síntomas son producidos a causa de la incompetencia de las barreras de la unión gastroesofágica. . y que alrededor de 7% la sufren diariamente. La hipotensión sostenida del LES se debe a debilidad muscular.

fármacos anticolinérgicos. El incremento de la relajación transitoria del LES (tLESR) provocada durante la distensión gástrica se asocia a reflujo gastroesofágico. . miopatía asociada a seudoobstrucción crónica intestinal. inhibidores de la fosfodiesterasa). relajantes de la fibra muscular lisa (adrenérgicos beta. • Un reflejo similar se produce durante el eructo. embarazo. destrucción quirúrgica del LES y esofagitis. tabaquismo. antagonistas del calcio. nitratos. aminofilina.REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE) • Las causas secundarias de incompetencia del LES son enfermedades del tipo de la esclerodermia.

embarazo. inclinación hacia delante o hernia hiatal) • 3) cuando aumenta la presión gástrica (por obesidad. .REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE) • Además de las situaciones de incompetencia de las barreras. ascitis y cinturones u otras prendas muy ceñidos). existe más probabilidad de reflujo del contenido gástrico en las siguientes circunstancias: • 1) al aumentar el volumen gástrico (después de las comidas. en la obstrucción pilórica o síndrome de estasis gástrica y en los estados de hipersecreción ácida) • 2) cuando el contenido gástrico está situado cerca de la unión gastroesofágica (por decúbito.

. hiperplasia de la capa basal y alargamiento de las crestas dérmicas. • La esofagitis por reflujo es una complicación del reflujo que ocurre cuando las defensas normales de la mucosa son incapaces de contrarrestar el efecto del daño producido por el ácido. laringe y tráquea. • La esofagitis leve se manifiesta como cambios microscópicos de infiltración mucosa por granulocitos o eosinófilos.REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE) • Si el material refluido llega hasta el esófago cervical y supera el esfínter superior. puede penetrar en faringe. la pepsina o la bilis que refluyen.

friabilidad. Las pequeñas. enrojecimiento. así como tejidos de granulación. Estas estenosis se presentan en alrededor de 10% de los pacientes con esofagitis por reflujo no tratada. suelen hallarse en el tercio distal. . lo que constituye un factor de riesgo de adenocarcinoma. úlceras lineales superficiales y exudados en dicha capa.REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE) • En la ENFERMEDAD POR REFLUJO NO EROSIVO (nonerosive reflux disease. • El estudio histológico indica infiltrados de polimorfonucleares. debidas a reflujo espontáneo. Las grandes y tubulares se producen por vómito persistente o intubación nasogástrica prolongada. y miden de 1 a 3 cm de longitud. La esofagitis erosiva puede causar sangrado y cicatrizar mediante metaplasia intestinal (esófago de Barrett). NERD). La estenosis péptica es consecuencia de la fibrosis y produce constricción de la luz esofágica. la imagen endoscópica puede ser normal o incluir eritema leve. cerca de la unión escamocilíndrica. • En la ESOFAGITIS EROSIVA la imagen endoscópica advierte daño manifiesto de la mucosa. hemorragia.

. En algunos pacientes se presenta un dolor torácico anginoide o atípico. en un tercio de los pacientes. la disfagia es el síntoma de presentación. • Sin embargo. • La PIROSIS es desencadenada por el contacto del material que refluye con la mucosa esofágica sensibilizada o ulcerada.REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE) MANIFESTACIONES CLÍNICAS • La PIROSIS Y LA REGURGITACIÓN de material amargo hacia la cavidad oral son los síntomas característicos del reflujo gastroesofágico. La disfagia de evolución rápida y el adelgazamiento indican la aparición de adenocarcinoma en el esófago de Barrett. La disfagia persistente sugiere la aparición de una estenosis péptica.

neumopatía obstructiva crónica o neumonía. en tanto que muchos enfermos sintomáticos se autotratan y no buscan ayuda médica hasta que tienen síntomas graves o complicaciones. La sinusitis crónica y la caries dental también se han atribuido al reflujo gastroesofágico. el árbol traqueobronquial.REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE) • La HEMORRAGIA se presenta a consecuencia de las erosiones de la mucosa o de una úlcera de Barrett. . la nariz y la boca. • Las MANIFESTACIONES EXTRAESOFÁGICAS del reflujo gastroesofágico se deben a reflujo del contenido gástrico hacia la faringe. Se presenta disfonía matutina. la laringe. • Puede ocasionar tos crónica. faringitis y laringitis. fibrosis pulmonar. asma. Muchos pacientes con reflujo gastroesofágico permanecen asintomáticos. • La BRONCOASPIRACIÓN PULMONAR recidivante ocasiona o agrava bronquitis crónica.

o en aquellos con complicaciones. en dosis de 40 mg cada 12 h durante una semana. apoya el diagnóstico de reflujo gastroesofágico.REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE) • DIAGNÓSTICO Una prueba terapéutica con un inhibidor de la bomba de protones como el omeprazol. Los estudios diagnósticos están indicados en pacientes con síntomas persistentes o que presentan síntomas mientras reciben tratamiento. El enfoque diagnóstico en el reflujo gastroesofágico se divide en tres categorías: 1) Documentación de la lesión de la mucosa 2) Documentación y cuantificación del reflujo 3) Definición de la fisiopatología • • • • .

. sugieren esófago de Barrett. • La ESOFAGOSCOPIA revela la presencia de erosiones. Una estenosis péptica en la parte alta del esófago. estenosis péptica o adenocarcinoma. La esofagoscopia no es diagnóstica del reflujo gastroesofágico. estenosis pépticas o metaplasia de Barrett con o sin úlcera. esofagoscopia y biopsia de la mucosa. el cual constituye un tercio a una mitad de todos los casos de reflujo gastroesofágico. Las biopsias de mucosa muestran los primeros cambios de la esofagitis. que incluyen dilatación de espacios intracelulares. es normal en el reflujo no erosivo (NERD). • Las BIOPSIAS DE MUCOSA y la prueba de Bernstein son de utilidad en el diagnóstico de reflujo no erosivo. úlceras.REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE) • La lesión de la mucosa se documenta mediante el empleo del trago de bario. • El TRAGO DE BARIO no suele ser normal pero revela una úlcera o una estenosis. una úlcera profunda o un adenocarcinoma. Las biopsias de mucosa se llevan a cabo por lo menos a 5 cm por arriba del esfínter esofágico inferior.

reproduce los síntomas de pirosis. se pueden realizar mediante el registro ambulatorio del pH esofágico por un lapso prolongado (24 a 48 h). • La documentación y la cuantificación del reflujo. es útil un sistema de registro simultáneo en el sitio faríngeo o esofágico. En los pacientes con esofagitis sintomática.REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE) • La PRUEBA DE BERNSTEIN implica la infusión de soluciones de cloruro de hidrógeno a 0. Los registros de pH son útiles únicamente para evaluar el reflujo de ácido. cuando es necesario. . Las manifestaciones supraesofágicas se documentan mediante el examen otolaringológico y pulmonar cuidadoso.1N o solución salina normal en el esófago. Para la evaluación del reflujo faríngeo. La esofagitis endoscópica no se correlaciona con el reflujo gastroesofágico. en vez de la sonda de pH tradicionalmente colocada por vía nasal. La infusión de ácido en los individuos normales por lo general no provoca síntomas. El registro prolongado del pH se lleva a cabo utilizando una cápsula sensible al pH (BRAVO) la cual se ancla en la mucosa esofágica a través de un endoscopio. la infusión de ácido. pero no de solución salina.

REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE)
• Es necesario documentar el reflujo sólo cuando no está clara la intervención del reflujo en el complejo sintomático, sobre todo para valorar los síntomas supraesofágicos, en casos de reflujo no erosivo, y en casos de dolor torácico no cardiaco. El reflujo de contenido no ácido puede ser la causa de síntomas de regurgitación y manifestaciones extraesofágicas del reflujo gastroesofágico. El reflujo del contenido no ácido puede documentarse mediante el empleo de una prueba de impedancia. • La determinación de los factores fisiopatológicos en el reflujo gastroesofágico a veces es necesaria para tomar las decisiones terapéuticas como el tratamiento quirúrgico antirreflujo. Los estudios de la motilidad esofágica proporcionan información cuantitativa de utilidad sobre la competencia del esfínter esofágico inferior y sobre la función motora esofágica. La determinación de tLESR como causa de reflujo gastroesofágico requiere estudios que por lo general no están disponibles en el laboratorio clínico.

REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE)
TRATAMIENTO • Los objetivos del tratamiento radican en brindar alivio sintomático, curar la esofagitis erosiva y prevenir las complicaciones. • El tratamiento de los casos leves incluye reducción de peso, dormir con la cabecera de la cama elevada 10 a 12 cm, con bloques, y eliminar los factores que aumentan la presión abdominal. Los pacientes no deben fumar y habrán de evitar la ingestión de alimentos grasosos, café, chocolate, alcohol, menta, jugo de naranja y determinados medicamentos (como los anticolinérgicos, bloqueadores de los canales del calcio y otros relajantes del músculo liso). También habrán de evitar la ingestión de gran cantidad de líquidos con las comidas. El cambio en el estilo de vida y los agentes antisecretores de venta libre son adecuados. • Los bloqueadores de los receptores H2 (cimetidina, 300 mg cada 6 h; ranitidina, 150 mg cada 12 h; famotidina, 20 mg cada 12 h; nizatidina, 150 mg cada 12 h) son eficaces para el alivio de los síntomas.

REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE)
• Los inhibidores de la bomba de protones son más eficaces y se utilizan con más frecuencia. • Los inhibidores de la bomba de protones son comparativamente eficaces: omeprazol (20 mg/día), lansoprazol (30 mg/día), pantoprazol (40 mg/día), esomeprazol (40 mg/día) o rabeprazol (20 mg/día) durante ocho semanas, cicatrizan la esofagitis erosiva en hasta 90% de los pacientes. El inhibidor de la bomba de protones se tomará 30 min antes del desayuno. Los pacientes resistentes pueden duplicar la dosis. Puesto que el reflujo gastroesofágico es una enfermedad crónica, a menudo se requiere tratamiento de mantenimiento a largo plazo, y los síntomas recurren en hasta 80% de los enfermos al cabo de un año si se suspende el tratamiento. Los inhibidores de la bomba de protones son más eficaces para prevenir las recidivas. Los efectos secundarios del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones por lo general son mínimos. Sin embargo, la supresión intensiva del ácido ocasiona hipergastrinemia pero no aumenta el riesgo de tumores carcinoides o de gastrinomas. La absorción de vitamina B12 y de calcio puede verse alterada por el tratamiento.

REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE)
• Los pacientes que reciben inhibidores de la bomba de protones por periodos prolongados tienen una mayor frecuencia de fracturas de la cadera. • Las personas que también tienen estenosis péptica son tratadas con dilatadores para aliviar la disfagia, y en ellos se emprenderá tratamiento vigoroso contra el reflujo. Se practicará esofagoscopia en todo sujeto en quien se sospechen complicaciones como hemorragia, estenosis o cáncer. • Las operaciones antirreflujo, en las cuales el fondo gástrico se envuelve alrededor de la parte distal del esófago (funduplicación) crean una barrera antirreflujo. La funduplicación abierta en su mayor parte ha sido reemplazada por la funduplicación laparoscópica y los procedimientos antirreflujo endoscópicos se están poniendo a prueba en muchas partes.

REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE) • Los procedimientos antirreflujo laparoscópicos o endoscópicos no deben considerarse como alternativas en pacientes jóvenes que requieren a largo plazo dosis altas de inhibidores de la bomba de protones. Los sujetos en quienes es adecuada la funduplicación son aquellos que tienen reflujo gastroesofágico típico con respuestas satisfactorias al tratamiento con inhibidor de la bomba de protones y en quienes los estudios de la motilidad muestran presiones deficientes del esfínter esofágico inferior pero contracciones peristálticas normales en el cuerpo del esófago. • El reflujo gastroesofágico sintomático con reflujo escaso o nulo de ácido o alcalino (bilis) también se considera una indicación adecuada para las operaciones antirreflujo. El tratamiento no quirúrgico de la esofagitis alcalina incluye medidas antirreflujo generales y neutralización de las sales biliares con colestiramina. hidróxido de aluminio .

REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE) • Los sujetos en quienes es adecuada la funduplicación son aquellos que tienen reflujo gastroesofágico típico con respuestas satisfactorias al tratamiento con inhibidor de la bomba de protones y en quienes los estudios de la motilidad muestran presiones deficientes del esfínter esofágico inferior pero contracciones peristálticas normales en el cuerpo del esófago. Este último es muy útil en esos casos y también sirve de protector de la mucosa. . • El reflujo gastroesofágico sintomático con reflujo escaso o nulo de ácido o alcalino (bilis) también se considera una indicación adecuada para las operaciones antirreflujo. hidróxido de aluminio o sucralfato. El tratamiento no quirúrgico de la esofagitis alcalina incluye medidas antirreflujo generales y neutralización de las sales biliares con colestiramina.

los cuales incluyen células caliciformes y células cilíndricas.5% y la de segmentos cortos en 10 a 15% de los pacientes con reflujo gastroesofágico. • El epitelio metaplásico es un mosaico de diferentes tipos de epitelios. • El epitelio cilíndrico metaplásico se desarrolla durante el proceso de cicatrización de la esofagitis erosiva con reflujo sostenido de ácido. que tienen características de las células tanto secretorias como de las que intervienen en la absorción. El esófago de Barrett se divide arbitrariamente en un segmento largo (>2 a 3 cm) y segmento corto (<2 a 3 cm). . El encontrar una metaplasia intestinal con células caliciformes en el esófago es diagnóstico de esófago de Barrett. la afección de segmentos largos se diagnostica en casi 1. porque es más resistente a la lesión inducida por el ácido y la pepsina que el epitelio escamoso. se considera que este tipo de mucosa conlleva riesgo de cáncer.ESÓFAGO DE BARRETT • La metaplasia del epitelio escamoso a epitelio cilíndrico (ESÓFAGO DE BARRETT) es una complicación de la esofagitis por reflujo grave y constituye un factor de riesgo para el adenocarcinoma de esófago.

• El esófago de Barrett es más común en varones blancos obesos. en los pacientes con reflujo gastroesofágico persistente a los 50 años de edad se recomienda esofagoscopia una vez. que incluyen displasia de baja gradación (low-grade dysplasia. sobre todo en los varones de raza blanca. . LGD) y displasia de alta gradación (high-grade dysplasia. Más de 90% de los enfermos con adenocarcinoma esofágico son diagnosticados durante su consulta médica inicial. • El esófago de Barrett también desencadena úlcera péptica crónica del esófago con estenosis altas (mesoesofágicas) y largas. HGD). su frecuencia aumenta con la edad.ESÓFAGO DE BARRETT • La metaplasia intestinal de Barrett avanza al adenocarcinoma a través de etapas displásicas. • Sin embargo.

resección endoscópica de mucosa o tratamiento fotodinámico con HGD. La metaplasia documentada no experimenta regresión con el tratamiento antisecretor. • En la actualidad.ESÓFAGO DE BARRETT • La displasia de gran malignidad suele asociarse a carcinoma concomitante y evoluciona al cáncer en casi 20% de los casos. • La supresión de ácido y la funduplicación están indicadas cuando también hay esofagitis activa. • En todos los pacientes con displasia de gran malignidad se recomienda un seguimiento endoscópico estrecho (cada tres meses). . En la displasia de escasa malignidad se recomienda la endoscopia de seguimiento a los seis y a los 12 meses en un principio y cada año a partir de entonces. • Los pacientes con esófago de Barrett sin displasia deberán someterse a dos exámenes en el primer año y ulteriormente cada tres años. a los pacientes con displasia de gran malignidad se les trata con esofagectomía. mientras persista la displasia de escasa malignidad.

ESOFAGITIS INFECCIOSA • Esta forma de esofagitis puede ser de origen vírico. • En los enfermos con inmunodepresión grave pueden coexistir varios microorganismos. . micótico o parasitario. bacteriano.

vómito. . fiebre. odinofagia y disfagia. pero tanto el tipo 1 como el 2 pueden afectar a los enfermos inmunodeprimidos . En casos graves puede haber hemorragia.ESOFAGITIS VÍRICA • El VIRUS DEL HERPES SIMPLE (herpes simplex virus. HSV) de tipo 1 ocasionalmente puede producir esofagitis en sujetos inmunocompetentes. escalofríos y leucocitosis leve. se han observado fístula traqueoesofágica e impacción de alimentos. • Estos pacientes refieren un comienzo brusco de dolor torácico. A veces se observan manifestaciones generalizadas como náusea. Las vesículas herpéticas en nariz y labios aportan una pista que orienta el diagnóstico.

• La presencia de HSV en cultivos se torna positiva en término de días y es útil en el diagnóstico y para identificar cepas resistentes al aciclovir. Los análisis de reacción en cadena de polimerasa (polymerase chain reaction.ESOFAGITIS VÍRICA • No es adecuado el estudio con papilla de bario para detectar lesiones tempranas ni diferenciar en forma fiable entre la infección por HSV y otros tipos de infecciones. • En la endoscopia se observan vesículas y úlceras superficiales pequeñas circunscritas en "sacabocado" (como cráter de volcán) con exudado fibrinoso o sin él. . PCR) son más sensibles que los cultivos víricos.

• En los enfermos con ODINOFAGIA intensa se utiliza ACICLOVIR INTRAVENOSO. 5 mg/kg cada 8 h durante siete a 14 días. . • El VALACICLOVIR (1 g PO cada 8 h durante siete días) es más cómodo y conlleva más posibilidades de que el paciente cumpla con el tratamiento. • El ACICLOVIR (400 mg PO cinco veces por día durante 14 a 21 días) causa la resolución rápida de los síntomas. pero las ulceraciones grandes tardan más en cicatrizar. • Se utiliza FOSCARNET (90 mg/kg IV cada 12 h durante dos a cuatro semanas) si ocurre resistencia al aciclovir.ESOFAGITIS VÍRICA • La resolución espontánea puede ocurrir en una a dos semanas. Los síntomas suelen resolverse en una semana. • El FAMCICLOVIR ORAL se considera en los pacientes que pueden deglutir.

. la esofagitis por VZV suele causar vesículas y úlceras confluentes que por lo común se resuelven de manera espontánea. • El ACICLOVIR y el VALACICLOVIR disminuyen la duración de los síntomas y se pueden utilizar en combinación con glucocorticoides. VZV) a veces produce esofagitis en los niños con varicela o los adultos con herpes zoster. pero en los casos graves puede provocar esofagitis necrosante. • Un VZV esofágico puede ser la causa de infección diseminada en ausencia de afección cutánea.ESOFAGITIS VÍRICA • El VIRUS DE LA VARICELA-ZOSTER (varicella-zoster virus. • En el paciente inmunodeprimido.

luego confluyen para formar úlceras gigantes.ESOFAGITIS VÍRICA • Las infecciones por CITOMEGALOVIRUS (CMV) sólo ocurren en sujetos inmunodeprimidos. dolor retroesternal persistente y focal. • El cuadro inicial incluye odinofagia. En general. . especialmente en la parte distal del esófago. náusea y vómito. • Para el diagnóstico se necesita la práctica de endoscopia y obtención de muestras de la base de la úlcera para biopsia. el CMV se activa a partir de una infección latente. y hematemesis. o puede adquirirse a través de la transfusión de hemoderivados. No es útil el material de la mucosa obtenido por "hisopo" o aplicador. • Las lesiones suelen verse inicialmente como úlceras serpiginosas en una mucosa por lo demás normal.

. • El fármaco más indicado es el GANCICLOVIR. a razón de 5 mg/kg cada 12 h por vía intravenosa. En el diagnóstico temprano son útiles el estudio inmunohistológico con anticuerpos monoclonales contra CMV y la hibridación in situ.ESOFAGITIS VÍRICA • En el estudio histológico ordinario se observan inclusiones intranucleares e intracitoplásmicas pequeñas en grandes fibroblastos y células endoteliales. La terapia se continúa hasta que la lesión sana. lo cual puede requerir del transcurso de tres a seis semanas. • En casos rebeldes se usa FOSCARNET (90 mg/kg cada 12 h por vía intravenosa). • El VALGANCICLOVIR (900 mg dos veces al día) es la presentación ingerible del ganciclovir.

• Algunos pacientes con enfermedad avanzada presentan úlceras esofágicas profundas y persistentes. .ESOFAGITIS VÍRICA • El VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) puede asociarse a un síndrome de evolución limitada caracterizado por ulceración esofágica aguda asociada a úlceras bucales y a una erupción maculopapulosa cutánea. • Algunas úlceras responden a las inyecciones locales de esteroides. que requieren tratamiento con corticoesteroides por vía oral o talidomida. que aparece coincidiendo con la seroconversión al VIH.

entre ellos virus y hongos. • Muy raras veces otros tipos de hongos causan esofagitis. . pero se han descrito casos de infección por Lactobacillus y estreptococos hemolíticos beta en pacientes inmunodeprimidos. dado que a menudo se asocia a otros microorganismos. • En los pacientes con cáncer o granulocitopenia intensa.ESOFAGITIS BACTERIANA Y MICOTICA • La esofagitis bacteriana es rara. y Mycobacterium tuberculosis puede ocasionar ulceraciones profundas en el esófago distal. • En los pacientes con SIDA. la esofagitis bacteriana puede pasar inadvertida. la infección por Cryptosporidium o Pneumocystis carinii puede producir una inflamación inespecífica.

o las debidas a una invasión general. perforación o estenosis. . puede o no haber candidosis bucal u otros signos de candidosis mucocutánea. En la endoscopia se aprecian múltiples placas pequeñas blancas-amarillentas. ligeramente elevadas. • En ocasiones. rodeadas de eritema en las formas más leves y. en las más graves. • El tránsito de bario puede ser normal u observarse múltiples defectos de relleno de distinto tamaño. • En raras ocasiones.ESOFAGITIS POR CANDIDA • Muchas especies de Candida que son comensales normales de la garganta se hacen patógenas y causan esofagitis en los estados de inmunodeficiencia. la esofagitis por Candida se acompaña de complicaciones como hemorragia. algunos defectos grandes y nodulares recuerdan racimos de uvas. Los pacientes pueden estar asintomáticos o sufrir odinofagia y disfagia. la infección ocurre en ausencia de cualquier factor predisponente. placas lineales y nodulares confluentes.

la más común es Candida albicans. pero en ellos se define la especie y la sensibilidad de la levadura a fármacos. En casos graves se utiliza una infusión intravenosa de ANFOTERICINA B (10 a 15 mg IV durante 6 h al día hasta una dosis total de 300 a 500 mg). . Los cultivos no son útiles para el diagnóstico. • Los sujetos insensibles a dicho tratamiento suelen mejorar con el ITRACONAZOL. • El examen histológico suele ser negativo.ESOFAGITIS POR CANDIDA • El diagnóstico depende de la demostración de hifas o levaduras en los frotis o en el exudado teñido con ácido peryódico de Schiff o tinción argéntica de Gomori. • El fármaco preferido es el FLUCONAZOL oral por 7 a 14 días (200 mg el primer día seguido de 100 mg/día). • Los pacientes que no responden bien o que no pueden deglutir medicamentos se pueden tratar con una equinocandina intravenosa como la CASPOFUNGINA (50 mg/día durante siete a 21 días).

• Los adultos suelen presentar disfagia intermitente e impacción de alimento.ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA • La ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA se caracteriza por inflamación eosinofílica y fibrosis de la submucosa. • Los adolescentes por lo general presentan pirosis y disfagia. . Los síntomas de presentación varían con la edad. vómito y dolor. • En los niños de mayor edad aparecen regurgitación. • Desde el punto de vista clínico. • Los niños más pequeños presentan incapacidad para medrar y se rehúsan a deglutir. La quimiocina eosinofílica eotaxina-3 interviene en la patogenia de la enfermedad. la esofagitis eosinofílica es más frecuente en los niños y en los varones.

• El diagnóstico se confirma mediante biopsias de la mucosa esofágica que muestran incremento en los eosinófilos (>15) por campo de alta resolución o microabscesos eosinofílicos.ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA • En casi la mitad de los pacientes se encuentra un antecedente de enfermedades alérgicas o de eosinofilia periférica leve. gastroenteritis eosinofílica y anillos y estenosis del esófago. • El diagnóstico diferencial incluye esofagitis por reflujo. .

El anticuerpo a interleucina 5 constituye un tratamiento eficaz que ha estado surgiendo en los ensayos clínicos. Se llevará a cabo la dilatación esofágica con gran cuidado debido a una elevada tasa de perforación esofágica en estos casos. • El régimen dietético implica la identificación del alimento nocivo y su eliminación de la dieta o una prueba de dieta elemental durante cuatro semanas.ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA • El tratamiento consiste en un esquema de 12 semanas de PROPIONATO DE FLUTICASONA deglutido (440 g cada 12 h) utilizando un inhalador de dosis calibrada. • La impacción de alimento requiere desalojamiento endoscópico. . También se utiliza PREDNISONA por vía oral.

Es necesario dilatar la estenosis esofágica. • La disfagia y la odinofagia pueden durar semanas o meses después de interrumpir el tratamiento. El tratamiento tiene por objeto aliviar el dolor con lidocaína viscosa durante la fase aguda. bleomicina. edematosa y friable. lo mismo que estenosis esofágica. La mucosa esofágica se hace eritematosa.ESOFAGITIS POR RADIACIÓN • La ESOFAGITIS POR RADIACIÓN es frecuente durante la radioterapia de los cánceres torácicos. se forman erosiones superficiales que confluyen para originar úlceras superficiales más grandes. Puede aparecer fibrosis en la submucosa y cambios degenerativos en vasos sanguíneos. el tratamiento con indometacina reduce la lesión por la radiación. • Su frecuencia y su gravedad aumentan con la dosis de radiación recibida. y pueden aumentar también con el empleo de radiosensibilizantes como doxorrubicina. músculos y neuronas mientéricas. ciclofosfamida y cisplatino. .

la corrosión puede llegar a la perforación esofágica. . que habitualmente son largas y rígidas y requieren el uso de dilatadores con guía de alambre. con hemorragia y muerte.ESOFAGITIS CÁUSTICA • La ESOFAGITIS CÁUSTICA se produce por ingestión de productos corrosivos. • La cicatrización suele ir acompañada de formación de estenosis. • En los casos graves. • No se ha demostrado la utilidad de los glucocorticoides en la esofagitis cáustica aguda. como ácidos y bases fuertes.

ESOFAGITIS POR COMPRIMIDOS • La ESOFAGITIS POR COMPRIMIDOS se asocia a la ingestión de ciertos tipos de píldoras. o haciendo que el paciente los ingiera en posición erecta y que los arrastre al interior del esófago con volúmenes abundantes de líquidos. como el ácido acetilsalicílico. En más de la mitad de los casos la causa son antibióticos como doxiciclina. tetraciclina. minociclina. sulfato o succinato ferroso. Las causas más comunes son los bisfosfonatos. oxitetraciclina. alprenolol. . teofilina. La esofagitis por comprimidos se evita al no consumir los fármacos implicados. • Los antiinflamatorios no esteroideos. en particular alendronato y pamidronato. Otras píldoras prescritas con frecuencia que pueden provocar lesiones esofágicas son las de cloruro potásico. penicilina y clindamicina. quinidina. la indometacina e ibuprofén también pueden producir lesiones. ácido ascórbico y bromuro de pinaverio.

descamación epitelial y estenosis esofágicas que pueden ser finas y membranosas o densas y fibrosas. • El pénfigo vulgar y el penfigoide ampolloso causan. .ESCLEROTERAPIA DE LAS VÁRICES ESOFÁGICAS SANGRANTES • La escleroterapia de las várices esofágicas sangrantes suele producir dolor torácico retroesternal transitorio y disfagia. • La esofagitis de las enfermedades mucocutáneas o generales suele asociarse a formación de ampollas o vesículas. El tratamiento con corticoesteroides suele ser eficaz. estenosis. aunque con menos frecuencia. ampollas intraepiteliales y subepiteliales que pueden diferenciarse mediante técnicas inmunohistoquímicas. respectivamente. a veces causa úlceras. Las bandas empleadas para suturar las várices ocasionan las mismas complicaciones. ambos se caracterizan por desprendimiento del epitelio o formación de moldes esofágicos. hematoma o perforación.

GVHD) ocurre en pacientes que han recibido aloinjerto de médula ósea o trasplante de sangre de cordón umbilical. • El síndrome de Behçet y la gastroenteritis eosinófila pueden afectar el esófago y a veces responden al tratamiento con glucocorticoides. Si afectan al esófago. fisuras. son síntomas comunes la disfagia y la odinofagia. El liquen plano erosivo puede afectar también el esófago. La enfermedad de injerto contra hospedador (graftversus-host disease. el síndrome de Stevens-Johnson y la epidermólisis ampollosa tóxica pueden producir lesiones esofágicas ampollosas y estenosis que exigen dilatación suave. La enfermedad de Crohn a veces produce estenosis inflamatorias. pólipos filiformes y fístulas en el esófago. Los datos radiológicos consisten en anillos esofágicos en la parte media y superior del esófago y membranas y estenosis. Pueden verse úlceras esofágicas. .ESCLEROTERAPIA DE LAS VÁRICES ESOFÁGICAS SANGRANTES • El penfigoide cicatrizal.

los del tercio medio y los epifrénicos suelen ser asintomáticos. pueden comprimir el esófago y producir disfagia u obstrucción completa. • Los divertículos del tercio medio pueden deberse a tracción de adherencias antiguas o a propulsión secundaria a alteraciones motoras del órgano. • Cuando estos divertículos se llenan de comida y se dilatan. . • Los divertículos epifrénicos a veces se asocian a acalasia.DIVERTÍCULOS • Los divertículos son fondos de saco que penetran en la pared del esófago. • El DIVERTÍCULO DE ZENKER se debe a la debilidad natural de la pared hipofaríngea posterior (triángulo de Killian) y puede ocasionar halitosis y regurgitación de saliva y partículas de alimento consumidos varios días antes. • Los divertículos pequeños o medianos.

• Los divertículos de Zenker sintomáticos se tratan con miotomía cricofaríngea. . con o sin diverticulectomía.DIVERTÍCULOS • La diverticulosis intramural difusa del esófago se debe a la dilatación de las glándulas esofágicas profundas y puede desembocar en candidosis crónica o estenosis alta. • Los que son muy grandes y molestos se extirpan quirúrgicamente. Los divertículos relacionados con el espasmo esofágico difuso o la acalasia se tratan mediante miotomía distal. • Las estenosis que acompañan a la diverticulosis intramural difusa se tratan mediante dilatadores de caucho. Estos pacientes sufren a menudo disfagia.

de importancia clínica incierta. Las membranas hipofaríngeas sintomáticas con anemia ferropénica en mujeres de mediana edad constituyen el síndrome de PlummerVinson. Las membranas del tercio medio son raras. enfermedad de injerto contra hospedador y esofagitis eosinofílica. Cuando son concéntricas. 286-2.3 cm. de aspecto membranoso. Se encuentran membranas hipofaríngeas asintomáticas en <10% de los sujetos normales. • El anillo mucoso esofágico inferior (anillo de Schatzki) es una constricción fina. situada en la unión escamocilíndrica de la mucosa. Los múltiples anillos de la mucosa (esófago de felino) son característicos de la esofagitis eosinofílica. Invariablemente produce disfagia cuando el diámetro de la luz es menor de 1. panel 7). en el borde del esfínter esofágico inferior o cerca de él (fig. . A menudo son de carácter inflamatorio y pueden presentarse en trastornos mucocutáneos.MEMBRANAS Y ANILLOS • Las constricciones membranosas del esófago suelen ser congénitas o de origen inflamatorio. Puede deberse a reflujo gastroesofágico o ser de origen congénito. producen disfagia intermitente a los sólidos.

la acalasia y el anillo mucoso inferior. Puede haber anillos asintomáticos en aproximadamente 10% de los individuos normales. También pueden producir disfagia y deben diferenciarse de las estenosis pépticas.MEMBRANAS Y ANILLOS • La disfagia para los sólidos es el único síntoma y por lo general es episódica. • El anillo muscular esofágico inferior (anillo contráctil) está situado proximal a la localización de los anillos mucosos y podría ser una anomalía de la parte más alta del esfínter esofágico inferior. Los anillos musculares no responden bien a la dilatación. Un anillo esofágico inferior es una de las causas comunes de disfagia. Los anillos y las membranas que son sintomáticos se tratan fácilmente mediante dilatación. Estos anillos se caracterizan por cambiar de tamaño y forma de un momento a otro. .

se debe a debilidad de los ligamentos situados entre la unión gastroesofágica y el diafragma. si se hace aumentar la presión del abdomen. con pérdida crónica de sangre. Las hernias paraesofágicas grandes deben ser operadas. en el sexto decenio de la vida su prevalencia oscila en torno a 60%. La hernia paraesofágica es aquella en la que la unión gastroesofágica permanece en su posición normal mientras que una parte del estómago se hernia por detrás de ella a través del hiato esofágico. a contracción longitudinal del esófago o a aumento de la presión intraabdominal. por sí mismas.HERNIA HIATAL • La hernia hiatal es el paso de una parte del estómago hacia la cavidad torácica a través del hiato esofágico del diafragma. . produzcan síntomas clínicos. La hernia por deslizamiento es aquella en la que la unión gastroesofágica y el fondo gástrico se deslizan hacia arriba. Su incidencia se eleva con la edad. Es poco probable que estas hernias. pero pueden contribuir al desarrollo de esofagitis por reflujo. Las pequeñas hernias de este tipo son fáciles de ver en la exploración con bario. originando un cuadro de dolor torácico agudo. Una hernia paraesofágica o una mixta paraesofágica y por deslizamiento puede incarcerarse y estrangularse. disfagia y masa mediastínica que exige tratamiento quirúrgico rápido. Una bolsa gástrica herniada puede causar disfagia y ser la localización de gastritis y ulceración.

úlcera esofágica o cáncer. así como administración de antibióticos de amplio espectro por vía parenteral. El lugar de la perforación es variable y depende de la causa. aunque la tomografía computadorizada (CT) del tórax es más sensible para la detección de aire mediastínico. La perforación instrumental suele producirse en la faringe o en eltercio inferior. El grapado endoscópico o la colocación de una endoprótesis están indicados en algunos casos. la perforación instrumental puede ser clínicamente leve y evolucionar sin complicaciones graves. El líquido de los derrames pleurales puede tener un gran contenido de amilasa (salival). El diagnóstico se confirma con la deglución de material de contraste radioopaco. pancreatitis o perforación de víscera hueca abdominal. El drenaje quirúrgico y la reparación de la laceración deben ser lo más precoces posible. . como esofagitis cáustica. En los pacientes con un carcinoma terminal esta reparación puede no ser factible. causando enfisema subcutáneo palpable en el cuello. a menudo. El tratamiento consiste en aspiración esofágica y gástrica. Inicialmente se administra Gastrografin y. Produce un intenso dolor retroesternal que empeora al tragar o respirar.TRAUMATISMOS MECÁNICOS • La rotura esofágica puede deberse a: 1) lesión yatrógena por instrumentación o traumatismo externo. o 3) enfermedades del esófago. La rotura espontánea del esófago tiende a parecer infarto de miocardio. se puede administrar una pequeña cantidad de bario diluido para confirmar el diagnóstico. el dolor torácico suele ser leve. Los pacientes con perforaciones menores por instrumentos se pueden tratar en forma conservadora. Por el contrario. y el enfisema mediastínico con frecuencia es tardío. La radiografía de tórax revela alteraciones en la inmensa mayoría de los pacientes. El aire penetra en el mediastino y se extiende a las estructuras vecinas. 2) vómito o náusea violentos con aumento de la presión intraesofágica (también denominada rotura espontánea o síndrome de Boerhaave). si no se observa goteo. crepitación mediastínica a la auscultación y neumotórax. El daño corrosivo extenso requiere derivación del esófago y resección de la porción lesionada. a menudo inmediatamente por encima del diafragma y en la pared posterolateral. especialmente en los ancianos. Con el tiempo ocurrirá infección secundaria y. un absceso mediastínico. La perforación esofágica asociada al vómito suele introducir restos de contenido gástrico en el mediastino y causar graves lesiones mediastínicas.

Rara vez es necesaria la cirugía. suele afectar la mucosa gástrica vecina a la unión escamocilíndrica. En la mayoría de los pacientes la hemorragia termina espontáneamente. eructos y tos enérgica. Los pacientes presentan hemorragia digestiva alta que puede ser intensa.DESGARRO MUCOSO (SíNDROME DE MALLORY-WEISS) • Éste se debe en general a vómito. la hemorragia continua puede responder al tratamiento con vasopresina o a la embolización angiográfica. .

El cuadro se manifiesta por una disfagia de comienzo brusco. Suele resolverse espontáneamente. en especial en pacientes con trastornos hemorrágicos. El diagnóstico se hace mediante estudio con bario y tomografía computadorizada. pueden causar hemorragias situadas entre la mucosa y la capa muscular del esófago.HEMATOMA INTRAMURAL • Las lesiones inducidas por vómito. .

La impacción de alimento puede presentarse cuando la luz del esófago se reduce a causa de estenosis.0 mg IV) antes del desalojo endoscópico. Por lo general requieren resección endoscópica. carcinoma. El alimento impactado se desaloja por vía endoscópica. cerca del arco aórtico.CUERPOS EXTRAÑOS E IMPACCIÓN DE ALIMENTO • Los cuerpos extraños se alojan en el esófago cervical en un sitio justo distal al esfínter esofágico superior. la dilatación esofágica habrá de realizarse con precaución debido al riesgo elevado de perforación. La impacción aguda produce imposibilidad completa para deglutir y dolor torácico intenso. o por arriba del esfínter esofágico inferior. anillo esofágico inferior o esofagitis eosinofílica. A veces se intenta la administración de glucagon (1. . Es necesaria la dilatación esofágica para evitar la recidiva. El empleo de un ablandador de carne para facilitar el paso de un bolo de carne no es recomendable por la posible perforación esofágica y neumonía por broncoaspiración. En la esofagitis eosinofílica.