BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 1

Edisi 2 Cetakan Pertama Buku Log dan Kumpulan Borang Program Internsip Dokter Indonesia

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 2

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG INTERNSIP DOKTER INDONESIA Data Peserta Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit) Nama peserta Nama Pendamping Nama Wahana KIDI propinsi Mulai Tanggal Selesai Tanggal Tanda tangan peserta Identitas: Nama Dokter No. Sertifikat Kompetensi No. STR Internsip No. SIP Internsip Alumnus FK Universitas Alamat Rumah Telp: Catatan (diisi administrator) Perpanjangan masa Internsip……………minggu/bulan dengan alasan:
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 3

: : : : : : :

Tahun lulus:

Fax:

Email:

Borang SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Surat laporan Pelaksanaan Internsip No.

KOP WAHANA

Pada hari ……… tanggal ……….setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para pendamping kepada peserta Nama ………….. , No ID …….tempat Wahana Rumah Sakit ………… dan Puskesmas …………..maka pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangku. Sudah selesai melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana …………………………,tanggal …………tahun…….. Pendamping I, Pendamping II Pendamping III Pendamping IV ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. KoordinatorWahana, Ttd Nama Catatan: Surat ini ditujukan ke KIDI Provinsi untuk diteruskan ke KIDI Pusat dengan tindasan ybs.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 4

. untuk penerbitan STSI dan permohonan dari KIDI Pusat ke KKI untuk penerbitan STR... dst Nama Peserta Wahana RS dan Puskesmas ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 5 ........................ 3... ( Bentuk Lampiran : No...SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP No... 1 2. Terima kasih atas kerja samanya .............. Hal Lampiran : : permohonan penerbitan STSI : (sebanyakjumlah peserta) Kepada Yth: Ketua KIDI Pusat Di Jakarta Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian Internsip (terlampir).........

........ yang telah menyelesaikan Internsip Dokter Indonesia Terimakasih atas kerja samanya ... ( No 1 2 dst Na ma No Reg KKI ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 6 .......................SURAT PERMOH ONA N PENERBITAN STR No Hal : : Penerbitan STR Lamp : Sebanyak peserta yang selesai Kepada Yth: Ketua KKI Di Jakarta Bersama ini kami mohon diterbitkan STR atas nama (terlampir). Ketua KIDI...............

.... Ketua KIDI...........SURAT PERMOHONA N PENERBITAN STR INTERNSIP No Hal Lamp Kepada Yth.. ........................ terima kasih. Bersama ini kami sertakan data pendukung dan syarat yang bersangkutan Atas kerja samanya.. maka kami mohon diterbitkannya STR Internsip atas nama (terlampir).. ( No 1 2 3 dst Na ma No Reg KKI ) : : STR internsip : BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 7 ......... Ketua KKI Di Jakarta Sehubungan dengan kegiatan Internsip Dokter Indonesia yang mewajibkan memiiliki STR Internsip....

.................SURAT PERMOHONAN PENERBITAN SIP INTERNSIP No Lamp Hal Kepada Yth: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota ... Bersama ini kami sertakan berk as pendukungnya........ maka kami mohon diterbitkannya SIP Internsip kolektifatas nama (terlampir(....................... : : : SIP Internsip Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan intersip di Kab/ kota Saudara....... Di ... dan surat rekomendasi dari KIDI Pusat............ (Ketua KIDI Propinsi) NO 1 2 3 dst Nama No Reg KKI Wahana RS dan Puskesmas BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 8 ........................

. STR Internsip No. Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG Yang bertandatangan di bawah ini: Nama No. SIP Internsip Ala mat Rumah Telp.000.- - .20 ( Nama Jelas ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 9 . Yang bertandatangan. Materai Rp 6./ HP : : : : : Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokterdenganjujurdan sebenar ~benarnya. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

setiap peserta internsip secara keseluruhan telah menangani sekurang -kurangnya 400 kasus dan telah menjalani proses internsip selama paling kurang 1 tahun dengan rincian: a.1.3. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 10 . Medikolegal 0-5 % 3. KRITERIA PENCAPAIAN SASARAN Selama mengikuti Program Internsip Dokter Indonesia. Lansia (>60th) 15-25% b.3.1. Kejiwaan 1-5% 2. Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP)* dengan kode kegiatan: 3. Medikolegal 2. kasus laki-laki dan perempuan 50%+10% c.3.1. Dewasa (15-60 th) 40-60% 2. yang meliputi pengelolaan kasus Upaya Kesehatan perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dengan penjelasan sebagai berikut : 1. peserta harus mencapai sasaran program. Berdasarkan jenis kelamin. Kegawat-daruratan 10-30 % 2. Kasus Kegawat daruratan d.1.3.2.1. Kasus Jiwa e.1. Berdasarkan kelompok: 2. Selama satu tahun.3. Berdasarkan umur: 2.4. Bedah 10-40 % 2. Kasus Bedah c. Medik 50-70 % 2. Bayi – anak 25-40% 2.A.2.5. Pengelolaan kasus UKM Dilaksanakan di Puskesmas (Kesehatan Masyarakat) ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan: a. Pengelolaan kasus UKP ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan: a.1. Kasus Medik b.3.3.

Setiap peserta membuat dan menyajikan sekurang-kurangnya 2 laporan kasus dalam pertemuan klinik. Masing-masing kode kegiatan sekurang-kurangnya satu kasus b. sikap dan perilaku peserta.1. bersinambun. Melaksanakan kelima prinsip program kedokteran pencegahan dalam mengelola masalah k esehatan pada individu.7. Aspek evaluasi laporan kasus adalah kognitif. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular 3. Upaya Pengobatan Dasar 3.1. ataupun masyarakat secara komprehensif. keluarga. Pelaporan kasus menggunakan format portofolio. Mini project dengan pendekatan lingkaran pemecahan masalah.6. 3. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana (KB) 3. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 11 . 2.5. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 3.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 3. 3.1.4.8.1.1.3. Upaya surveillance. dan kolaboratif dalam konteks pelayanan kesehatan tingkat primer setidaknya 1 kasus per minggu.3.1. Penelitian sederhana mengenai status kesehatan masyarakat Semua data tersebut dilaporkan kepada dan ditandatangani oleh dokter Pendamping secara berkala dan bersinambung. Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP)** c. holistik. Tugas peserta selama mengikuti program internsip adalah: 1.1. koordinatif.

KasusMedik b. Kasus Bedah BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 12 .FORMAT BUKU LOG Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP) / Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Kegiatan Diagnosis (3) DM dan hipertensi Catatan dan usulan Pendamping terhadap Penatalaksanaan kinerja (4) Olahraga. 45 tahun. dan 3 Keterangan format: (1) Tanggal pelaksanaan kegiatan (2) Kode Kegiatan dan Data Dasar (3) Data dasar mencakup umur dan jenis kelamin sedangkan (4) Kode kegiatan sebagai berikut: a. 36 tahun (1) 8/10/09 Tandatangan DPJP dan Pendamping (6) Keterangan (7) Pasien adalah pasien lama sehingga sudah mengetahui hal-hal terkait penyakitnya 12/1/2012 G1P1O. perokok. diet DM. hamil 32 minggu. Medimentosa (5) Perbaiki kinerja komunikasi khususnya edukasi pasien Tanggal Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) A/Tn C. TD 70/110 mmHg. 2. GDS 240g/DL A/Ny S. gemeli Rujuk ke poli kebidanan Perbaiki ketrampilan kebidanan khususnya leopold 1. laki-laki.

Kasus Medikolegal (5) Diagnosis untuk kegiatan A s/d E (6) Penatalaksanaan untuk kegiatan A s/d E (7) Catatan dan usulan pendamping a. Usulan perbaikan kinerja c. Tanda tangan pendamping (8) Keterangan: Hal-hal lain yang dianggap perlu. Kasus Kejiwaan e. antara lain umpan balik positif bagi peserta.c. tempat/lokasi kasus ditemukan (wahana) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 13 . Evaluasi kinerja peserta b. Kasus Kegawat daruratan d.

Widjaya (5) Metode penyuluhan tepat (5) Diagnosis kurang tepat Tingkatkan kemampuan (5) Kinerja sudah baik (5) Kemampuan sangat baik (5) F. Upaya Kesehatan Lingkungan (1) 1.Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP) / Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Kode Kegiatan Uraian Kegiatan Tanggal Tanda tangan pendamping Catatan pendamping F.1. Widjaya (3) (4) F. (2) Melakukan pelayanan antenatal sesuai standar (3) (4) $ Dr. (2) Melakukan kunjungan rumah untuk menilai tempat tinggal (mendiagnosis rumah sehat/tidak sehat) (3) (4) $ Dr. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular (1) (2) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 14 .3. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) serta Keluarga Berencana (KB) (1) 1. (2) Melakukan deteksi dini tumbuh kembang anak balita menggunakan KMS F.2. Widjaya (3) (4) $ Dr. (2) Penyuluhan tentang Perilaku Hidup Sehat 11/8/2012 (3) 9/9/2012 6/10/2012 (4) $ Dr.4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat (1) 1.5. Widjaya F. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat (1) 1.

Evaluasi kinerja peserta 5. (2) Melaksanakan klasifikasi penyakit/ coding penyakit (KLB.1. (2) Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang gizi 15/9/2012 seimbang di RT X (3) (4) $ Dr. Upaya Pengobatan Dasar (1) 1. Tanggal Pelaksanaan kegiatan: kegiatan selama di wahana 4. Catatan pendamping b. Widjaya (5) Peserta sudah mampu F. Uraian Kegiatan: jenis kegiatan dan materi kegiatan yang dilakukan 3.6. Tanda tangan pendamping a. Kode Kegiatan 2. Widjaya Metode kerja baik F. penyakit program) (3) (4) $ Dr.7 Mini Project (1) 1. wabah. Melakukan active case finding $ Dr. Widjaya (5) Tujuan sudah tercapai Keterangan format: 1. Usulan perbaikan kinerja BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 15 .

pemberdayaan masyarakat dalam bentuk gotong royong. Langkah-langkah dalam pelaksanaanmini project adalah sebagai berikut: 1. Pernyataan masalah 3. edukasi kesehatan kepada masyarakat. Contoh kegiatan yang dapat dilaksanakan dalam bentuk mini project adalah. Manfaat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 16 . sosialisasi kepada tokoh masyarakat. menentukan indikator hasil pelaksanaan yang masih dapat ditingkatkan atau diperbaiki. Pilih dan rencanakan solusi yang mampu laksana 7. Tetapkan diagnosis komunitas dan faktor terkait 5. Analisis masalah dengan mengumpulkan data 3. Latar belakang 2. Tujuan 4. kemudian memilih dan melaksanakan solusi mampu laksana selama mereka bertugas di Puskesmas. Evaluasi keberhasilan mini project Format laporan mini project sebagai berikut: Bab I : Pendahuluan. Analisis data primer dan sekunder 4. Untuk itu setiap peserta diminta memilih salah satu upaya kesehatan di Puskesmas.Format Mini Project Mini project adalah kegiatan yang dilakukan untuk membantu pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas. Tetapkan topik masalah (dari upaya pokok puskesmas) 2. dll. terdiri atas: 1. Kembangkan solusi penatalaksanaan 6. Laksanakan solusi 8.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 17 . Perilaku kesehatan masyarakat sebelum dan sesudah intervensi Bab V : Diskusi. Data demografik 4. Profil komunitas umum 2. Sarana pelayanan kesehatan yang ada 6. Data geografis 3. berisi pendapat dan masukan dari hasil pelaksanaan mini project. Bab VI : Kesimpulan dan Saran. berisi metode dan langkah-langkah yang dilakukan Bab IV : Hasil terdiri atas 1. Sumber daya kesehatan yang ada 5. Prevalensi masalah kesehatan masyarakat sebelum dan sesudah intervensi b.Bab II : Tinjauan Pustaka berisi tinjauan tentang program yang diintervensi Bab III : Metode. Data kesehatan masyarakat (primer) yaitu: a.

Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 18 .BORANG RESUME AKHIR SEMESTER KINERJA PESERTA INTERNSIP (1) Isilah lembar evaluasi kinerja internsip dibawah ini menggunakan data mingguan yang telah dikerjakan peserta. Melebihi standar. Sesuai dengan standar. masih perlu mendapat arahan menyeluruh e. masih perlu arahan di sejumlah kegiatan d. sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut c. Perlu dibentuk. Perlu perbaikan. sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif b. (2) Simpulkan kinerja peserta dalam huruf E sampai A sesuai dengan baku mutu berikut ini: a.

TABEL PENILAIAN KINERJA Form 3. tolong~menolong. dinilai melalui audit medis) Kemampuan membuat keputusan klinis (“Clinical reasoning” dinilai melalui presentasi kasus) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 19 . di nilai melalui presentasi kasus dan atau portofolio) Keterampilan medis klinis (Keterampilan klinis yang memadai termasukanamnesisdan pemeriksaanjasmani. UKP MEDIK. tanggap) A B KINERJA C D E Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan atau presentasi kasus) Ilmu pengetahuan (mempunyai ilmu yang memadai dan mampu menerapkannya. JIWA. mengisi rekam medis) Kerjasama (tenggang rasa.x1 NO. KEGAWATDARURATAN. BEDAH. MEDIKOLEGAL Perilaku Disiplin (kehadiran tepat waktu) Partisipasi (ikut serta memberi masukan) Argumentasi (rasionalitas) Tanggungjawab(misalnya.

konsultasi pada saat yang tepat) Menghargai kepentingan dan pendapat pasien (Menjelaskan semua pilihan tindak media yang dapat dilakukan dan membiarkan pasien/keluarganya memilih yang terbaik untuk pasien ybs) Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan rasionalisasi tindak medis dalam setiap kegiatan pembelajaran) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 20 .Kemampuan mengatasi kegawatan medis (kemampuan bertindak cepat dan tepat mengatasi kedaruratan sekalgus menyadari keterbatasannya) Keterampilan prosedural (kemampuan menyelesaikan tindak medis secara ”lege artis”. sesuai dengan SOP. keluarganya. diniliai melalui laporan periodik. dan staf klinik) Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di dalam maupun di luar klinik) Kepribadian dan profesionalisme Tanggungjawab profesional (kejujuran. Komunikasi Kemampuan berkomunikasi secara efektif (dengan pasien. sejawat. keandalan) Menyadari keterbatasan (merujuk.

Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua tugas pada waktunya dan tetap mempunyai waktu untuk membantu orang lain) Pengelolaan rekam medis (selalu menulis data medis secara benar dan baik dalam rekam medis) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 21 .

penyuluhan) Kerjasama (tenggang rasa. tanggap) Manajerial (dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus) Latar Belakang permasalahan atau kasus Permasalahan di keluarga. laporan kunjungan rumah.1 s/d F.7) Argumentasi (rasionalitas) Tanggungjawab(misalnya. menulis laporan kasus. masyarakat maupun kasus Perencanaan dan Pemilihan Intervensi (misalnya metode penyuluhan. menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 22 . tolong~menolong.NO UKM A B KINERJA C D E Perilaku Disiplin (kehadiran tepat waktu) Partisipasi (dalam melakukan assessment dan intervensi F.

keandalan) Menyadari keterbatasan (merujuk. keluarga maupun masyarakat) Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di masyarakat) Kepribadian dan profesionalisme Tanggungjawab profesional (kejujuran. konsultasi pada saat yang tepat) Menghargai kepentingan dan pendapat kasus maupun pihak lain (Menjelaskan semua pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat dilakukan dan membiarkan kasus/ keluarga/ masyarakat untuk memutuskan pemecahan masalah) Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan rasionalisasi tindak UKP dan UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran) Kemampuan membagi waktu BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 23 .Monitoring dan Evaluasi termasuk didalamnya pengambilan kesimpulan Komunikasi Kemampuan berkomunikasi secara efektif(dengan kasus.

sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut c. Perlu dibentuk. Simpulkan kinerja peserta dalam huruf A sampai E sesuai dengan baku mutu berikut ini: a. masih perlu mendapat arahan menyeluruh e. Sesuai dengan standar. Melebihi standar. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 24 . sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif b.Keterangan: 1. Lembar evaluasi kinerja internsip di atas diisi dengan data pekerjaan 2 mingguan yang telah dikerjakan peserta. Perlu perbaikan. masih perlu arahan di sejumlah kegiatan d. 2.

................................................................ 1 2 3 4 5 Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesunguhnya................ ……….........BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO Pada hari ini tanggal. Nama Peserta Presentasi No................................. Nama Pendamping :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....... Pendamping :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................. Nama Wahana No......................................... Dengan judul/topik :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 25 ...... 1 2 3 4 5 Tanda Tangan ( ) Catatan: Halaman protofolio ini sebaiknya disalin~sinar (fotokopi) karena anda akan membuat sejumlah laporan yang sekaligus merupakan catatan untuk bekal dan berpraktik nantinya..telah dipresentasikan portofolio oleh: Nama Peserta : .............

Borang Portofolio Nama Peserta: Nama Wahana: Topik: Tanggal (kasus): Nama Pasien: Tanggal Presentasi: No. RM Nama Pendamping: Tempat Presentasi: Obyektif Presentasi: Keilmuan Diagnostik Neonatus Deskripsi: Tujuan: Keterampilan Manajemen Bayi Penyegaran Masalah Anak Remaja Tinjauan Pustaka Istimewa Dewasa Lansia Bumil BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 26 .

PEKERJAAN) 7. Diagnosis/Gambaran Klinis: 2. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus): BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 27 . Riwayat Pengobatan: 3. LINGKUNGAN. Riwayat kesehatan/Penyakit: 4. Riwayat pekerjaan: 6.Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Diskusi Nama: Telp: Riset Kasus Email Audit Pos Cara membahas: Data pasien: Nama klinik: Presentasi dan diskusi Nomor Registrasi: Terdaftar sejak: Data utama untuk bahan diskusi: 1. Riwayat keluarga: 5.

atau MEDIA ELEKTRONIK) 1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAMBAHAN YANG ADA. Hasil Pembelajaran: 1. 4. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 28 . MEMAKAI SISTEM HARVARD. 3. sesuai dengan FASILITAS WAHANA) Daftar Pustaka: (diberi contoh. Lain-lain: (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK.8. 3.VANCOUVER. 2. 2.

5. dan terapi berdasarkan A Contoh Pengisian Portofolio Ini adalah contoh laporan yang cukup ideal. 6. terapi. rangkuman disusun berdasarkan pedoman rekam medis. termasuk kasus: 1. SOAP. konsultasi. yang mungkin anda akan hadapi dalam praktik mandiri nantinya. membahas hubungan antara S dan O. di antara komponen S dan O) ”Plan” = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis. 8. kontrol. 3. “General check~up”atau “KB dan KIA” “Kegawatdaruratan medik”di layanan primer “Ceramah kesehatan”untuk awam “Kunjungan rumah” “Pembinaan keluarga” “Tumbuh kembang anak normal”. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 29 . Upayakan anda dapat membahas kasus anda sedalam dan seluas mungkin seperti pada kasus ini.Pembahasan itulah yang akan menambah wawasan dan ilmu pengetahuan anda. ”Subjektive” (keluhan pasien. Hasil pembelajaran diurai secara singkat. 2.Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir borang portofolio. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu. ”Objektive” (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun penunjang) ”Assessment” (Penalaran klinis/ kasus/ masalah. 4. Dalam buku ini dicontohnya kasus yang cukup menarik dan membawa banyak masalah sehingga bermanfaat untuk pembelajaran yaitu “spondilitis TBC”. 7. Banyak jenis kasus yang dapat dibahas menggunakan format ini. “Masalah menajemen klinik misalnya asuransi kesehatan” Dsb. rujukan. diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis). 9.

Tujuan: mengobati TBC non pulmonar. Dani Pattiradjawane Pendamping: Dr. spondilitis TBC. menyikapi kemungkinan hamil Bahan bahasan: Cara membahas: Tinjauan Pustaka Diskusi Riset Presentasi dan diskusi Kasus Email Audit Pos BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 30 . 29 thn. SugitoWonodirekso Deskripsi: Gadis.Kasus 1 Topik: Spondilitis TBC Tanggal (kasus): 13 Mei 2004 Tangal presentasi: 14Juni 2004 Tempat presentasi: RR PDKI Obyektif presentasi: Keilmuan Diagnostik Neonatus Keterampilan Manajemen Bayi Penyegaran Masalah Anak Tinjauan Pustaka Istimewa Remaja Dewasa Lansia Bumil Persenter: Dr. destruksi ringan Th 7 ~8 gibus (~). hendak menikah 5 bulan yad. nyeri pungung kronik.

Riwayat keluarga: Anak perempuan terbesar. Jakarta. Riwayat Pengobatan: Rifampisin. pernah strok ringan dansembuh total 5. ingin menunda kehamilan sampai benar-benar sembuh. Riwayat pekerjaan: Sekretaris perusahaan swasta. 3. tidak ada kemajuan. Streptomisin. Pirazinamid. nyeri punggung sejak awal tahun 2004. 6. Harrison text~book of medicine.Data pasien: Nama: Telp: Nomor Registrasi: Terdaftar sejak: Nama klinik: Data utama untuk bahan diskusi: 1. ayah sdh. 2. INH. nyeri punggung kambuhjika tidak memakai korset khusus. pensiun hipertensi. deformitas minimal. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Pasien belum pernah TBC paru. diobati sendiri dan pijat refleksi. korset khusus setelah konsultasi dengan URM (Unit Rehabiltasi Medis RSCM. komputer. Keadaan umum baik. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Spondilitis TBC. Lain~lain : kondisi lingkungan fisik dan sosial untuk mencari fokus infeksi dan memutus rantai penularan Daftar Pustaka: a. 4. roboransia. Edisi 16 BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 31 .

konsultasi. ”Subjective”(keluhan pasien. Diagnosis TBC non~pulmonar 2. kontrol. rangkuman disusun berdasarkan pedoman rekam medis. Manfaat kerjasama dengan URM 5. Hasil pembelajaran: 1. Edukasi untuk pencegahan penularan 7. Regimen terapi TBC non~pulmonar pada wanita hamil 4.b. Motivasi untuk kepatuhan berobat 8. Edukasi tentang hubungan gibus dengan resiko kehamilan Catatan: Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir borang portofolio. diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis). rujukan. SOAP. terapi. di antara komponen S dan O) ”Plan” = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis. c. Waspadai nyeri punggung kronik 3. membahas hubungan antara S dan O. dan terapi berdasarkan A BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 32 . ”Objective” (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun pen u nja ng) ”Assessment”(Penalaran klinis. Mekanisme nyeri pungung pada sponsilitisTBC 6. Hasil pembelajaran diurai dan dikemas secara singkat. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu.

Keadaan ini membawa konsekuensi pemberian penghilang nyeri dan pelemas otot untuk sementara. agar tidak terlalu membebani tulang belakang. 3. ketika dalam posisi tiduran pasien merasa nyerinya hilang dan ketika bangun muncul lagi. foto ronsen toraks AP dan lateral. Itulah sebabnya. Objektif: Hasil pemeriksaan jasmani. Secara biomekanik kejadian ini mengubah garis berat yang melalui sumbu tulang belakang. pemeriksaan darah tepi. misalnya menggunakan kondom jika bersanggama di saat masa subur. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 33 . 2. oleh karena itu selama penggunaan streptomisin pasien dianjurkan untuk tidak hamil dulu dengan berbagai cara. ”Assessment”(penalaran klinis): Nyeri punggung berawal dari destruksi ruas tulang belakang yang menyebabkan deformitas ringan. mengingatkan pasien minum obat dan suntik streptomisin pada waktunya sampai selesai. kiposis. masalah ergonomis. Selain itu. dan tinjauan ergonomis berdasarkan pekerjaannya sehari~hari sangat mendukung diagnosis TBC tulang belakang (spondilitis TB). Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan: Gejala klinis (nyeri punggung di tempatyang sama yang tidak kunjung mereda) Gambaran ronsen yang khas Endemisitas TB di Idnonesia Kelainan sesibilitas minimal(neuropati)setinggi L1 –L3 Tidak ditemukan hiperskoliosis. Kepada pasien perlu ditekankan bahwa kehamilan tidak terpengaruh oleh pemakaian OAT (Obat Anti TB) kecuali streptomisin yang dapat bersifat ototoksik dan nefrotoksik terutama pada janin.Contoh dalam hal kasus no 1: 1. Keluarganya.jika bersanggama pasien dianjurkan dalam posisi terlentang. Penggunaan korset khusus ini ternyata sangat membantu sehingga pasien terbebas darikebutuhan akan analgetik sehingga upaya pengobatan terfokus untuk mengatasi spondilitisnya. Selanjutnya harus dicari cara untuk mengurangi beban yang berat sebelah dengan pengunaan korset khusus hasil konsultasi dengan Unit Rehabilitasi Medis RS. errector trunci”kiridan kanan tidak seimbang dan muncullah nyeri punggung yang merupakan manifestasi kelelahan otot di satu sisi. spondiloartrosis. osteoartrosis. hiperskoliosis. lordosis. terutama suaminya diminta ikut mengawasi pengobatan di rumah.dsb. yang semula lurus menjadi tergeser dan bersudut di daerah punggung sehingga beban yang dipikul oleh ”m. ataupun gangguan ergonomis yang berarti. Subyektif: Pasien mengeluh nyeri punggung kronis di tempat yang sama harus diwaspadai adanya kelainan tulang belakang oleh berbagai sebab termasuk spondilitis. Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa deformitas tulang belakang tidak dapat pulih seperti sediakala dan karenanya harus menggunakan korset seumur hidup dan olah raga terbaiknya adalah berenang.

Kegiatan jika proses penyakit Periode Hasil yang diharapkan Rujukan: direncananakan berlanjut dan atau terjadi tekanan saraf spinal neuropati berubah menjadi neuritis Kepatuhan makan obat dan 10harisekali untuk bulan I Segera diketahui efek samping obat dan atau perifer pada dematom yang ybs. pemantauan efek samping obat Sebulan sekali untuk selanjutnya kesalahan cara minum obat Kontrol: Laboratorium Setiap 3 bulan kecuali jika gejala Parameter laboratorium semuanya membaik semakin parah Ronsen Kehamilan Nasihat Setelah 6 bulan kecuali jika gejala Terjadi proses perbaikan. agar keterbatasan akibat deformitas dapat teratasi tanpa harus makan analgetik sepanjang hayat untuk nyeri pingangnya. Segera lapor jika ada tanda Jika hamil streptomisin harus segera distop kehamilan Setiap kali kunjungan Kepatuhan minum obat dan pemahaman akan penyakitnya meningkat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 34 . Anjurkan pasien dan atau keluarganya segera meneleponjika ada hal-hal yang meragukan.4.Upaya diagnosis sudah optimal. Konsultasi: Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis Rehabilitasi Medis. Konsultasi ini merupakan upaya. ”Plan”: Diagnosis: kecil kemungkinannya keluhan ini bukan disebabkan oleh TB. Pengunaan sejumlah obat secara sinkron dilakukan untuk menghindari MDR (Multiple Drug Resistance) dan memperpendek masa pengobatan serta membatasi disabilitas akibat deform itas. untuk itu pada tahap awal pasien dan keluarganya diminta datang untuk pengarahan secara bertahap. deformitas tidak makin semakin parah parah. Pendidikan: dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan. Pengobatan: penggunaan analgetik sudah selayaknya distop dan pasien dianjurnya sepenuhnya menggunakan korset.

Status sosial. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 35 . atau apa pun presentasi kasus ini • Yang menarik dari kasus ini • Fokus pembicaraan • Masalah pada kasus ini • Tujuan presentasi ini (terutama yang berkaitan dengan dampak yang merugikan atau membahay akan pasien) 3. Pendahuluan • Kasus Anda r ekaan atau asli • Alasan mengapa kasus ini diajukan: Alasan klinis. Isi slide Judul (kasus yang dipresentasikan) Nama presentan Nama anggota kelompok (jika ada) 2. dsb…. UKM Slide no: 1. epidemiologis. No register. • Buku acuan ~acuan yang dipakai Data administrasi pasien Nama. Status kepegawaian.BORANG PEDOMAN PRESENTASI KASUS UKP..

Dsb.4. Dsb. Data biologik Tinggi badan Beratbadan Habitus 6. Data Klinis Anamnesis terfokus diagnosis A B B Dst (tambahkan slide baru jika diperlukan) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 36 . Data Demografis Alamat Agama Suku Pekerjaan Bahasaibu Jenis kelamin 5. ….

DB) Berkaitan dengan DD~1 ……. ……. Untukdugaan diagnosis Status lokalis sesuai dengan mendukung dugaan diagnosis) Dugaan DD (sebaiknya selalu dibuat DD) Status lokalis penyingkir DD (tanda klinis yang ditemukan yang tidak mendukung DD) dugaan diagnosis (tanda klinis yang ditemukan yang BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 37 . (tambahkan slide jika diperlukan) 7. Pemeriksaan jasmani Tanda vital Tensi Nadi Dst…. Berkaitan dengan DD 2 Berkaitan dengan DD 3 Dst. …….Anamnesis penyingkir DD (Diagnosis banding..Dst.

Hasil yang diperoleh atau prakirakan data yang akan diperoleh • 1 • 2 • 3 • Dst…….8.: • 1 • 2 • 3 • Dst……. • Pemeriksaan lain …………………………. 9.. • Komentar/ kesimpulan atas hasil tersebut 10. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan (tuliskan “tidak perlu”jika memang tidak diperlukan dan cantumkan alasannya mengapa tidak diperlukan) • Laboratorium untuk mencari tanda~tanda sbb. Pemeriksaan penunjang lain • Alasan pemeriksaan • • • • Hasil yang dicari Hasil yang diperoleh Komentar/simpulan atas hasil Tuliskan tidak perlu jika memang tidak memerlukannya BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 38 .

Diagnosis Tuliskan diagnosis di sini Alasannya adalah: Dari Anamnesis Dari Pemeriksaanjasmani Dari pemeriksaan penunjang Dari data lain nya …… 12. Strategi Penanganan Masalah • • • • Untuk diagnosis klinis Untuk diagnosis biologis Untuk diagnosis psikologis Untuk diagnosis sosial BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 39 . Diagnosis holistic • • • • Diagnosis klinis Diagnosis biologis Diagnosis psikologis Diagnosis sosial 13.11.

dst Tandasubyektif 1 2 3 dst Alasan lainnya? 15. Alasan Konsultasi dan Rujukanjika diperlukan Tandaobyektif 1 2 4. Penjelasan untuk pasien dan keluarganya Diagnosis dan konsekuensinya Masalah dan risiko yang dihadapi Berbagai jalan keluar Apa yang sebaiknya dilakukan (Biarkan pasien dan keluarganya memilih sendiri) Khasiat dan efek samping obat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 40 .14.

Berkaitan dengan masalah agama Berkaitan dengan masalah budaya 17. menularatau menurun Bagaimana mencegahnya (mungkin juga tidak bisa dicegah) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 41 .dsb …… Identifikasi Risikodan Pencegahannya • • Adakah risiko kambuh. Peran pasien dan keluargany a dalam penanganan masalah • • • • • Berkaitan dengan obat Berkaitan dengan diet Berkaitan dengan kegiatan lain. • ….16.

18. Ilmu Klinik A B Dsb Ilmu Kedokteran Komunitas Keterampilan A B Dsb BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 42 . Ilmu yang dipunyai untuk menanganani kasus ini Ilmu Dasar Kedokteran: A B Dsb.

Ilmu yang diperoleh daripresentasi ini (inilah yang dirangkum dalam laporan portofolio. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 43 . Ilmu klinik A B Dsb Ilmu Kedokteran Komunitas Keterampilan A B Dsb. berupa uraian rasionalitas tindak medis yang dilakukan) Ilmu dasar kedokteran: A B Dsb.19.

maupun kasus Perencanaan dan pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan............... menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi) Monitoring dan ealuasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan ... Kepribadian dan Profesionalisme BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 44 ........ kunjungan rumah dan dinas luar) Latar belakang permasalahan atau kasus Permasalahan di keluarga....... masyarakat.....Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan....... Peserta Pendamping ( ) ( ) Komentar/umpan balik dari pendamping: 1......................................... ........ Komunikasi 2..

LAPORAN PENYULUHAN Nama Peserta Nama Pendamping Nama Wahana Tema Penyuluhan Tujuan Penyuluhan Hari/Tanggal Waktu Tempat Jumlah Peserta : : : : : : : : : Tanda tangan : Tanda tangan : BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 45 .

LAPORAN PELAYANAN Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) Topik Kegiatan Diagnosis (3) Penatalaksanaan (4) Catatan Pembimbing (5) Tanda tangan Pembimbing (6) Keterangan Tambahan (7) Tanggal (1) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 46 .

LAPORAN PELAYANAN Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) Topik Kegiatan Diagnosis (3) Penatalaksanaan (4) Catatan Pembimbing (5) Tanda tangan Pembimbing (6) Keterangan Tambahan (7) Tanggal (1) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 47 .

. BAGIAN NAMA DPJP PARAF ... .................DAFTAR HADIR PESERTA Nama Peserta : Nama Wahana : NO................................................. Peserta Pendamping ( ) ( ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 48 .....................

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 49 .