BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 1

Edisi 2 Cetakan Pertama Buku Log dan Kumpulan Borang Program Internsip Dokter Indonesia

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 2

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG INTERNSIP DOKTER INDONESIA Data Peserta Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit) Nama peserta Nama Pendamping Nama Wahana KIDI propinsi Mulai Tanggal Selesai Tanggal Tanda tangan peserta Identitas: Nama Dokter No. Sertifikat Kompetensi No. STR Internsip No. SIP Internsip Alumnus FK Universitas Alamat Rumah Telp: Catatan (diisi administrator) Perpanjangan masa Internsip……………minggu/bulan dengan alasan:
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 3

: : : : : : :

Tahun lulus:

Fax:

Email:

Borang SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Surat laporan Pelaksanaan Internsip No.

KOP WAHANA

Pada hari ……… tanggal ……….setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para pendamping kepada peserta Nama ………….. , No ID …….tempat Wahana Rumah Sakit ………… dan Puskesmas …………..maka pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangku. Sudah selesai melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana …………………………,tanggal …………tahun…….. Pendamping I, Pendamping II Pendamping III Pendamping IV ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. KoordinatorWahana, Ttd Nama Catatan: Surat ini ditujukan ke KIDI Provinsi untuk diteruskan ke KIDI Pusat dengan tindasan ybs.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 4

. untuk penerbitan STSI dan permohonan dari KIDI Pusat ke KKI untuk penerbitan STR................SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP No................... ( Bentuk Lampiran : No. Terima kasih atas kerja samanya .......... 3....... Hal Lampiran : : permohonan penerbitan STSI : (sebanyakjumlah peserta) Kepada Yth: Ketua KIDI Pusat Di Jakarta Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian Internsip (terlampir)... dst Nama Peserta Wahana RS dan Puskesmas ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 5 .. 1 2..

.........SURAT PERMOH ONA N PENERBITAN STR No Hal : : Penerbitan STR Lamp : Sebanyak peserta yang selesai Kepada Yth: Ketua KKI Di Jakarta Bersama ini kami mohon diterbitkan STR atas nama (terlampir)................ Ketua KIDI...... yang telah menyelesaikan Internsip Dokter Indonesia Terimakasih atas kerja samanya ......... ( No 1 2 dst Na ma No Reg KKI ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 6 ..........

.......... Ketua KIDI. ( No 1 2 3 dst Na ma No Reg KKI ) : : STR internsip : BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 7 ..... terima kasih....... .. maka kami mohon diterbitkannya STR Internsip atas nama (terlampir).. Ketua KKI Di Jakarta Sehubungan dengan kegiatan Internsip Dokter Indonesia yang mewajibkan memiiliki STR Internsip...........SURAT PERMOHONA N PENERBITAN STR INTERNSIP No Hal Lamp Kepada Yth. Bersama ini kami sertakan data pendukung dan syarat yang bersangkutan Atas kerja samanya....................

................... maka kami mohon diterbitkannya SIP Internsip kolektifatas nama (terlampir(.........SURAT PERMOHONAN PENERBITAN SIP INTERNSIP No Lamp Hal Kepada Yth: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota .................................. Bersama ini kami sertakan berk as pendukungnya............... dan surat rekomendasi dari KIDI Pusat... ..... Di ......... : : : SIP Internsip Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan intersip di Kab/ kota Saudara. (Ketua KIDI Propinsi) NO 1 2 3 dst Nama No Reg KKI Wahana RS dan Puskesmas BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 8 ..

- - .SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG Yang bertandatangan di bawah ini: Nama No.000. SIP Internsip Ala mat Rumah Telp. Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya. Materai Rp 6. Yang bertandatangan. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya./ HP : : : : : Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokterdenganjujurdan sebenar ~benarnya. STR Internsip No. .20 ( Nama Jelas ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 9 .

2. Medikolegal 0-5 % 3.3. KRITERIA PENCAPAIAN SASARAN Selama mengikuti Program Internsip Dokter Indonesia. Kegawat-daruratan 10-30 % 2. Berdasarkan umur: 2. Kasus Kegawat daruratan d. kasus laki-laki dan perempuan 50%+10% c. Berdasarkan kelompok: 2. Berdasarkan jenis kelamin. Kasus Bedah c. Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP)* dengan kode kegiatan: 3.1. Kasus Jiwa e. Medikolegal 2. Dewasa (15-60 th) 40-60% 2.3.1.4.1. Lansia (>60th) 15-25% b. Pengelolaan kasus UKP ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan: a. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 10 . Bedah 10-40 % 2. peserta harus mencapai sasaran program. Selama satu tahun.3.3. setiap peserta internsip secara keseluruhan telah menangani sekurang -kurangnya 400 kasus dan telah menjalani proses internsip selama paling kurang 1 tahun dengan rincian: a. Pengelolaan kasus UKM Dilaksanakan di Puskesmas (Kesehatan Masyarakat) ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan: a.1. Medik 50-70 % 2.5.1. yang meliputi pengelolaan kasus Upaya Kesehatan perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dengan penjelasan sebagai berikut : 1. Kasus Medik b. Kejiwaan 1-5% 2. Bayi – anak 25-40% 2.1.1.3.3.A.2.3.

Aspek evaluasi laporan kasus adalah kognitif. Masing-masing kode kegiatan sekurang-kurangnya satu kasus b.5. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 3. 2. koordinatif.3. Penelitian sederhana mengenai status kesehatan masyarakat Semua data tersebut dilaporkan kepada dan ditandatangani oleh dokter Pendamping secara berkala dan bersinambung. keluarga. Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP)** c. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana (KB) 3.1. dan kolaboratif dalam konteks pelayanan kesehatan tingkat primer setidaknya 1 kasus per minggu.7.4.6. 3. holistik.1. Upaya Pengobatan Dasar 3.1.2. ataupun masyarakat secara komprehensif. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular 3. Melaksanakan kelima prinsip program kedokteran pencegahan dalam mengelola masalah k esehatan pada individu. sikap dan perilaku peserta. Upaya Kesehatan Lingkungan 3.3. Tugas peserta selama mengikuti program internsip adalah: 1. bersinambun. Upaya surveillance. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 11 .1.1. 3.1.8. Setiap peserta membuat dan menyajikan sekurang-kurangnya 2 laporan kasus dalam pertemuan klinik.1. Pelaporan kasus menggunakan format portofolio. Mini project dengan pendekatan lingkaran pemecahan masalah.

perokok. 2. TD 70/110 mmHg. hamil 32 minggu. gemeli Rujuk ke poli kebidanan Perbaiki ketrampilan kebidanan khususnya leopold 1. GDS 240g/DL A/Ny S. Medimentosa (5) Perbaiki kinerja komunikasi khususnya edukasi pasien Tanggal Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) A/Tn C.FORMAT BUKU LOG Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP) / Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Kegiatan Diagnosis (3) DM dan hipertensi Catatan dan usulan Pendamping terhadap Penatalaksanaan kinerja (4) Olahraga. 45 tahun. diet DM. KasusMedik b. laki-laki. Kasus Bedah BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 12 . 36 tahun (1) 8/10/09 Tandatangan DPJP dan Pendamping (6) Keterangan (7) Pasien adalah pasien lama sehingga sudah mengetahui hal-hal terkait penyakitnya 12/1/2012 G1P1O. dan 3 Keterangan format: (1) Tanggal pelaksanaan kegiatan (2) Kode Kegiatan dan Data Dasar (3) Data dasar mencakup umur dan jenis kelamin sedangkan (4) Kode kegiatan sebagai berikut: a.

antara lain umpan balik positif bagi peserta. Usulan perbaikan kinerja c.c. Kasus Medikolegal (5) Diagnosis untuk kegiatan A s/d E (6) Penatalaksanaan untuk kegiatan A s/d E (7) Catatan dan usulan pendamping a. tempat/lokasi kasus ditemukan (wahana) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 13 . Evaluasi kinerja peserta b. Kasus Kejiwaan e. Tanda tangan pendamping (8) Keterangan: Hal-hal lain yang dianggap perlu. Kasus Kegawat daruratan d.

Widjaya (5) Metode penyuluhan tepat (5) Diagnosis kurang tepat Tingkatkan kemampuan (5) Kinerja sudah baik (5) Kemampuan sangat baik (5) F. Widjaya F.3. (2) Melakukan deteksi dini tumbuh kembang anak balita menggunakan KMS F. Upaya Kesehatan Lingkungan (1) 1. (2) Melakukan kunjungan rumah untuk menilai tempat tinggal (mendiagnosis rumah sehat/tidak sehat) (3) (4) $ Dr.Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP) / Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Kode Kegiatan Uraian Kegiatan Tanggal Tanda tangan pendamping Catatan pendamping F. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat (1) 1. Widjaya (3) (4) F. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat (1) 1.5. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular (1) (2) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 14 . Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) serta Keluarga Berencana (KB) (1) 1.4. (2) Penyuluhan tentang Perilaku Hidup Sehat 11/8/2012 (3) 9/9/2012 6/10/2012 (4) $ Dr.1. (2) Melakukan pelayanan antenatal sesuai standar (3) (4) $ Dr.2. Widjaya (3) (4) $ Dr.

Usulan perbaikan kinerja BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 15 . Upaya Pengobatan Dasar (1) 1. Tanggal Pelaksanaan kegiatan: kegiatan selama di wahana 4. Widjaya Metode kerja baik F.1. Melakukan active case finding $ Dr. Uraian Kegiatan: jenis kegiatan dan materi kegiatan yang dilakukan 3. Evaluasi kinerja peserta 5. Tanda tangan pendamping a. wabah. penyakit program) (3) (4) $ Dr. (2) Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang gizi 15/9/2012 seimbang di RT X (3) (4) $ Dr. Widjaya (5) Tujuan sudah tercapai Keterangan format: 1. Widjaya (5) Peserta sudah mampu F. (2) Melaksanakan klasifikasi penyakit/ coding penyakit (KLB.6. Catatan pendamping b. Kode Kegiatan 2.7 Mini Project (1) 1.

Analisis data primer dan sekunder 4. Laksanakan solusi 8. terdiri atas: 1. Tetapkan topik masalah (dari upaya pokok puskesmas) 2. Tetapkan diagnosis komunitas dan faktor terkait 5.Format Mini Project Mini project adalah kegiatan yang dilakukan untuk membantu pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas. Langkah-langkah dalam pelaksanaanmini project adalah sebagai berikut: 1. menentukan indikator hasil pelaksanaan yang masih dapat ditingkatkan atau diperbaiki. Pilih dan rencanakan solusi yang mampu laksana 7. Latar belakang 2. Pernyataan masalah 3. Kembangkan solusi penatalaksanaan 6. sosialisasi kepada tokoh masyarakat. Untuk itu setiap peserta diminta memilih salah satu upaya kesehatan di Puskesmas. kemudian memilih dan melaksanakan solusi mampu laksana selama mereka bertugas di Puskesmas. pemberdayaan masyarakat dalam bentuk gotong royong. Tujuan 4. edukasi kesehatan kepada masyarakat. Manfaat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 16 . Analisis masalah dengan mengumpulkan data 3. Contoh kegiatan yang dapat dilaksanakan dalam bentuk mini project adalah. Evaluasi keberhasilan mini project Format laporan mini project sebagai berikut: Bab I : Pendahuluan. dll.

Data demografik 4. Prevalensi masalah kesehatan masyarakat sebelum dan sesudah intervensi b.Bab II : Tinjauan Pustaka berisi tinjauan tentang program yang diintervensi Bab III : Metode. Perilaku kesehatan masyarakat sebelum dan sesudah intervensi Bab V : Diskusi. Data geografis 3. Bab VI : Kesimpulan dan Saran. Profil komunitas umum 2. Sarana pelayanan kesehatan yang ada 6. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 17 . berisi metode dan langkah-langkah yang dilakukan Bab IV : Hasil terdiri atas 1. berisi pendapat dan masukan dari hasil pelaksanaan mini project. Sumber daya kesehatan yang ada 5. Data kesehatan masyarakat (primer) yaitu: a.

sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif b. masih perlu arahan di sejumlah kegiatan d. Melebihi standar.BORANG RESUME AKHIR SEMESTER KINERJA PESERTA INTERNSIP (1) Isilah lembar evaluasi kinerja internsip dibawah ini menggunakan data mingguan yang telah dikerjakan peserta. Perlu perbaikan. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 18 . sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut c. Sesuai dengan standar. masih perlu mendapat arahan menyeluruh e. (2) Simpulkan kinerja peserta dalam huruf E sampai A sesuai dengan baku mutu berikut ini: a. Perlu dibentuk.

tolong~menolong. mengisi rekam medis) Kerjasama (tenggang rasa. dinilai melalui audit medis) Kemampuan membuat keputusan klinis (“Clinical reasoning” dinilai melalui presentasi kasus) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 19 .TABEL PENILAIAN KINERJA Form 3. KEGAWATDARURATAN. UKP MEDIK.x1 NO. di nilai melalui presentasi kasus dan atau portofolio) Keterampilan medis klinis (Keterampilan klinis yang memadai termasukanamnesisdan pemeriksaanjasmani. JIWA. MEDIKOLEGAL Perilaku Disiplin (kehadiran tepat waktu) Partisipasi (ikut serta memberi masukan) Argumentasi (rasionalitas) Tanggungjawab(misalnya. tanggap) A B KINERJA C D E Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan atau presentasi kasus) Ilmu pengetahuan (mempunyai ilmu yang memadai dan mampu menerapkannya. BEDAH.

keandalan) Menyadari keterbatasan (merujuk. diniliai melalui laporan periodik. sesuai dengan SOP. dan staf klinik) Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di dalam maupun di luar klinik) Kepribadian dan profesionalisme Tanggungjawab profesional (kejujuran. sejawat. Komunikasi Kemampuan berkomunikasi secara efektif (dengan pasien. konsultasi pada saat yang tepat) Menghargai kepentingan dan pendapat pasien (Menjelaskan semua pilihan tindak media yang dapat dilakukan dan membiarkan pasien/keluarganya memilih yang terbaik untuk pasien ybs) Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan rasionalisasi tindak medis dalam setiap kegiatan pembelajaran) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 20 .Kemampuan mengatasi kegawatan medis (kemampuan bertindak cepat dan tepat mengatasi kedaruratan sekalgus menyadari keterbatasannya) Keterampilan prosedural (kemampuan menyelesaikan tindak medis secara ”lege artis”. keluarganya.

Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua tugas pada waktunya dan tetap mempunyai waktu untuk membantu orang lain) Pengelolaan rekam medis (selalu menulis data medis secara benar dan baik dalam rekam medis) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 21 .

1 s/d F. tolong~menolong. tanggap) Manajerial (dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus) Latar Belakang permasalahan atau kasus Permasalahan di keluarga.NO UKM A B KINERJA C D E Perilaku Disiplin (kehadiran tepat waktu) Partisipasi (dalam melakukan assessment dan intervensi F. menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 22 . laporan kunjungan rumah. penyuluhan) Kerjasama (tenggang rasa.7) Argumentasi (rasionalitas) Tanggungjawab(misalnya. masyarakat maupun kasus Perencanaan dan Pemilihan Intervensi (misalnya metode penyuluhan. menulis laporan kasus.

Monitoring dan Evaluasi termasuk didalamnya pengambilan kesimpulan Komunikasi Kemampuan berkomunikasi secara efektif(dengan kasus. keluarga maupun masyarakat) Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di masyarakat) Kepribadian dan profesionalisme Tanggungjawab profesional (kejujuran. keandalan) Menyadari keterbatasan (merujuk. konsultasi pada saat yang tepat) Menghargai kepentingan dan pendapat kasus maupun pihak lain (Menjelaskan semua pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat dilakukan dan membiarkan kasus/ keluarga/ masyarakat untuk memutuskan pemecahan masalah) Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan rasionalisasi tindak UKP dan UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran) Kemampuan membagi waktu BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 23 .

2. Simpulkan kinerja peserta dalam huruf A sampai E sesuai dengan baku mutu berikut ini: a. masih perlu arahan di sejumlah kegiatan d. masih perlu mendapat arahan menyeluruh e. Perlu dibentuk. Melebihi standar. Lembar evaluasi kinerja internsip di atas diisi dengan data pekerjaan 2 mingguan yang telah dikerjakan peserta. Sesuai dengan standar. sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut c. sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif b.Keterangan: 1. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 24 . Perlu perbaikan.

.......................... Nama Wahana No................................. Nama Pendamping :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Pendamping :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....................... 1 2 3 4 5 Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesunguhnya.. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 25 ........................................BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO Pada hari ini tanggal................................................................ Nama Peserta Presentasi No...... ………... 1 2 3 4 5 Tanda Tangan ( ) Catatan: Halaman protofolio ini sebaiknya disalin~sinar (fotokopi) karena anda akan membuat sejumlah laporan yang sekaligus merupakan catatan untuk bekal dan berpraktik nantinya...........................telah dipresentasikan portofolio oleh: Nama Peserta : .... Dengan judul/topik :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....

RM Nama Pendamping: Tempat Presentasi: Obyektif Presentasi: Keilmuan Diagnostik Neonatus Deskripsi: Tujuan: Keterampilan Manajemen Bayi Penyegaran Masalah Anak Remaja Tinjauan Pustaka Istimewa Dewasa Lansia Bumil BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 26 .Borang Portofolio Nama Peserta: Nama Wahana: Topik: Tanggal (kasus): Nama Pasien: Tanggal Presentasi: No.

Riwayat kesehatan/Penyakit: 4. Riwayat keluarga: 5.Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Diskusi Nama: Telp: Riset Kasus Email Audit Pos Cara membahas: Data pasien: Nama klinik: Presentasi dan diskusi Nomor Registrasi: Terdaftar sejak: Data utama untuk bahan diskusi: 1. PEKERJAAN) 7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus): BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 27 . Riwayat pekerjaan: 6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH. Diagnosis/Gambaran Klinis: 2. Riwayat Pengobatan: 3. LINGKUNGAN.

2. 3. 3. atau MEDIA ELEKTRONIK) 1.VANCOUVER. sesuai dengan FASILITAS WAHANA) Daftar Pustaka: (diberi contoh. MEMAKAI SISTEM HARVARD. Lain-lain: (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK. PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAMBAHAN YANG ADA. 4. 2. Hasil Pembelajaran: 1. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 28 .8.

4. terapi. ”Objektive” (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun penunjang) ”Assessment” (Penalaran klinis/ kasus/ masalah. 2. 9. 7.Pembahasan itulah yang akan menambah wawasan dan ilmu pengetahuan anda. rangkuman disusun berdasarkan pedoman rekam medis. 6. di antara komponen S dan O) ”Plan” = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis. “Masalah menajemen klinik misalnya asuransi kesehatan” Dsb. 5. rujukan.Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir borang portofolio. yang mungkin anda akan hadapi dalam praktik mandiri nantinya. diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis). Upayakan anda dapat membahas kasus anda sedalam dan seluas mungkin seperti pada kasus ini. “General check~up”atau “KB dan KIA” “Kegawatdaruratan medik”di layanan primer “Ceramah kesehatan”untuk awam “Kunjungan rumah” “Pembinaan keluarga” “Tumbuh kembang anak normal”. Banyak jenis kasus yang dapat dibahas menggunakan format ini. Hasil pembelajaran diurai secara singkat. dan terapi berdasarkan A Contoh Pengisian Portofolio Ini adalah contoh laporan yang cukup ideal. kontrol. membahas hubungan antara S dan O. 3. SOAP. termasuk kasus: 1. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 29 . konsultasi. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu. 8. Dalam buku ini dicontohnya kasus yang cukup menarik dan membawa banyak masalah sehingga bermanfaat untuk pembelajaran yaitu “spondilitis TBC”. ”Subjektive” (keluhan pasien.

spondilitis TBC. menyikapi kemungkinan hamil Bahan bahasan: Cara membahas: Tinjauan Pustaka Diskusi Riset Presentasi dan diskusi Kasus Email Audit Pos BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 30 . SugitoWonodirekso Deskripsi: Gadis.Kasus 1 Topik: Spondilitis TBC Tanggal (kasus): 13 Mei 2004 Tangal presentasi: 14Juni 2004 Tempat presentasi: RR PDKI Obyektif presentasi: Keilmuan Diagnostik Neonatus Keterampilan Manajemen Bayi Penyegaran Masalah Anak Tinjauan Pustaka Istimewa Remaja Dewasa Lansia Bumil Persenter: Dr. nyeri pungung kronik. destruksi ringan Th 7 ~8 gibus (~). Tujuan: mengobati TBC non pulmonar. 29 thn. Dani Pattiradjawane Pendamping: Dr. hendak menikah 5 bulan yad.

ingin menunda kehamilan sampai benar-benar sembuh. 2. komputer. Edisi 16 BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 31 . Lain~lain : kondisi lingkungan fisik dan sosial untuk mencari fokus infeksi dan memutus rantai penularan Daftar Pustaka: a. nyeri punggung kambuhjika tidak memakai korset khusus. korset khusus setelah konsultasi dengan URM (Unit Rehabiltasi Medis RSCM. 4. INH. Riwayat Pengobatan: Rifampisin. diobati sendiri dan pijat refleksi. roboransia. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Pasien belum pernah TBC paru. Riwayat keluarga: Anak perempuan terbesar. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Spondilitis TBC. pernah strok ringan dansembuh total 5. 6. Pirazinamid. Harrison text~book of medicine. Keadaan umum baik. tidak ada kemajuan. deformitas minimal. nyeri punggung sejak awal tahun 2004. Streptomisin. pensiun hipertensi. 3.Data pasien: Nama: Telp: Nomor Registrasi: Terdaftar sejak: Nama klinik: Data utama untuk bahan diskusi: 1. Riwayat pekerjaan: Sekretaris perusahaan swasta. ayah sdh. Jakarta.

dan terapi berdasarkan A BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 32 . rangkuman disusun berdasarkan pedoman rekam medis. Regimen terapi TBC non~pulmonar pada wanita hamil 4. Edukasi untuk pencegahan penularan 7. Hasil pembelajaran: 1.b. c. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu. Motivasi untuk kepatuhan berobat 8. membahas hubungan antara S dan O. di antara komponen S dan O) ”Plan” = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis. Diagnosis TBC non~pulmonar 2. ”Objective” (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun pen u nja ng) ”Assessment”(Penalaran klinis. terapi. rujukan. ”Subjective”(keluhan pasien. SOAP. Edukasi tentang hubungan gibus dengan resiko kehamilan Catatan: Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir borang portofolio. Mekanisme nyeri pungung pada sponsilitisTBC 6. konsultasi. Hasil pembelajaran diurai dan dikemas secara singkat. diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis). Waspadai nyeri punggung kronik 3. kontrol. Manfaat kerjasama dengan URM 5.

agar tidak terlalu membebani tulang belakang.jika bersanggama pasien dianjurkan dalam posisi terlentang. Secara biomekanik kejadian ini mengubah garis berat yang melalui sumbu tulang belakang. spondiloartrosis. Objektif: Hasil pemeriksaan jasmani. mengingatkan pasien minum obat dan suntik streptomisin pada waktunya sampai selesai. osteoartrosis. Subyektif: Pasien mengeluh nyeri punggung kronis di tempat yang sama harus diwaspadai adanya kelainan tulang belakang oleh berbagai sebab termasuk spondilitis.dsb. Itulah sebabnya. Keluarganya. yang semula lurus menjadi tergeser dan bersudut di daerah punggung sehingga beban yang dipikul oleh ”m. pemeriksaan darah tepi. ketika dalam posisi tiduran pasien merasa nyerinya hilang dan ketika bangun muncul lagi. lordosis. errector trunci”kiridan kanan tidak seimbang dan muncullah nyeri punggung yang merupakan manifestasi kelelahan otot di satu sisi. Selanjutnya harus dicari cara untuk mengurangi beban yang berat sebelah dengan pengunaan korset khusus hasil konsultasi dengan Unit Rehabilitasi Medis RS.Contoh dalam hal kasus no 1: 1. Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa deformitas tulang belakang tidak dapat pulih seperti sediakala dan karenanya harus menggunakan korset seumur hidup dan olah raga terbaiknya adalah berenang. masalah ergonomis. Keadaan ini membawa konsekuensi pemberian penghilang nyeri dan pelemas otot untuk sementara. Selain itu. foto ronsen toraks AP dan lateral. 2. ataupun gangguan ergonomis yang berarti. hiperskoliosis. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan: Gejala klinis (nyeri punggung di tempatyang sama yang tidak kunjung mereda) Gambaran ronsen yang khas Endemisitas TB di Idnonesia Kelainan sesibilitas minimal(neuropati)setinggi L1 –L3 Tidak ditemukan hiperskoliosis. terutama suaminya diminta ikut mengawasi pengobatan di rumah. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 33 . misalnya menggunakan kondom jika bersanggama di saat masa subur. Kepada pasien perlu ditekankan bahwa kehamilan tidak terpengaruh oleh pemakaian OAT (Obat Anti TB) kecuali streptomisin yang dapat bersifat ototoksik dan nefrotoksik terutama pada janin. oleh karena itu selama penggunaan streptomisin pasien dianjurkan untuk tidak hamil dulu dengan berbagai cara. kiposis. ”Assessment”(penalaran klinis): Nyeri punggung berawal dari destruksi ruas tulang belakang yang menyebabkan deformitas ringan. dan tinjauan ergonomis berdasarkan pekerjaannya sehari~hari sangat mendukung diagnosis TBC tulang belakang (spondilitis TB). 3. Penggunaan korset khusus ini ternyata sangat membantu sehingga pasien terbebas darikebutuhan akan analgetik sehingga upaya pengobatan terfokus untuk mengatasi spondilitisnya.

deformitas tidak makin semakin parah parah. Pengunaan sejumlah obat secara sinkron dilakukan untuk menghindari MDR (Multiple Drug Resistance) dan memperpendek masa pengobatan serta membatasi disabilitas akibat deform itas. Segera lapor jika ada tanda Jika hamil streptomisin harus segera distop kehamilan Setiap kali kunjungan Kepatuhan minum obat dan pemahaman akan penyakitnya meningkat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 34 . Konsultasi ini merupakan upaya. pemantauan efek samping obat Sebulan sekali untuk selanjutnya kesalahan cara minum obat Kontrol: Laboratorium Setiap 3 bulan kecuali jika gejala Parameter laboratorium semuanya membaik semakin parah Ronsen Kehamilan Nasihat Setelah 6 bulan kecuali jika gejala Terjadi proses perbaikan. Anjurkan pasien dan atau keluarganya segera meneleponjika ada hal-hal yang meragukan. Konsultasi: Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis Rehabilitasi Medis. Kegiatan jika proses penyakit Periode Hasil yang diharapkan Rujukan: direncananakan berlanjut dan atau terjadi tekanan saraf spinal neuropati berubah menjadi neuritis Kepatuhan makan obat dan 10harisekali untuk bulan I Segera diketahui efek samping obat dan atau perifer pada dematom yang ybs. ”Plan”: Diagnosis: kecil kemungkinannya keluhan ini bukan disebabkan oleh TB. agar keterbatasan akibat deformitas dapat teratasi tanpa harus makan analgetik sepanjang hayat untuk nyeri pingangnya.4. Pendidikan: dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan.Upaya diagnosis sudah optimal. Pengobatan: penggunaan analgetik sudah selayaknya distop dan pasien dianjurnya sepenuhnya menggunakan korset. untuk itu pada tahap awal pasien dan keluarganya diminta datang untuk pengarahan secara bertahap.

UKM Slide no: 1. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 35 .BORANG PEDOMAN PRESENTASI KASUS UKP. dsb…. epidemiologis.. Isi slide Judul (kasus yang dipresentasikan) Nama presentan Nama anggota kelompok (jika ada) 2. • Buku acuan ~acuan yang dipakai Data administrasi pasien Nama. Pendahuluan • Kasus Anda r ekaan atau asli • Alasan mengapa kasus ini diajukan: Alasan klinis. Status sosial. No register. Status kepegawaian. atau apa pun presentasi kasus ini • Yang menarik dari kasus ini • Fokus pembicaraan • Masalah pada kasus ini • Tujuan presentasi ini (terutama yang berkaitan dengan dampak yang merugikan atau membahay akan pasien) 3.

Data biologik Tinggi badan Beratbadan Habitus 6. …. Data Demografis Alamat Agama Suku Pekerjaan Bahasaibu Jenis kelamin 5. Data Klinis Anamnesis terfokus diagnosis A B B Dst (tambahkan slide baru jika diperlukan) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 36 . Dsb.4. Dsb.

(tambahkan slide jika diperlukan) 7. Pemeriksaan jasmani Tanda vital Tensi Nadi Dst….DB) Berkaitan dengan DD~1 ……. Berkaitan dengan DD 2 Berkaitan dengan DD 3 Dst. ……. Untukdugaan diagnosis Status lokalis sesuai dengan mendukung dugaan diagnosis) Dugaan DD (sebaiknya selalu dibuat DD) Status lokalis penyingkir DD (tanda klinis yang ditemukan yang tidak mendukung DD) dugaan diagnosis (tanda klinis yang ditemukan yang BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 37 . ……..Anamnesis penyingkir DD (Diagnosis banding.Dst.

Pemeriksaan penunjang lain • Alasan pemeriksaan • • • • Hasil yang dicari Hasil yang diperoleh Komentar/simpulan atas hasil Tuliskan tidak perlu jika memang tidak memerlukannya BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 38 . Hasil yang diperoleh atau prakirakan data yang akan diperoleh • 1 • 2 • 3 • Dst…….. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan (tuliskan “tidak perlu”jika memang tidak diperlukan dan cantumkan alasannya mengapa tidak diperlukan) • Laboratorium untuk mencari tanda~tanda sbb. 9. • Pemeriksaan lain ………………………….: • 1 • 2 • 3 • Dst……. • Komentar/ kesimpulan atas hasil tersebut 10.8.

Strategi Penanganan Masalah • • • • Untuk diagnosis klinis Untuk diagnosis biologis Untuk diagnosis psikologis Untuk diagnosis sosial BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 39 . Diagnosis Tuliskan diagnosis di sini Alasannya adalah: Dari Anamnesis Dari Pemeriksaanjasmani Dari pemeriksaan penunjang Dari data lain nya …… 12.11. Diagnosis holistic • • • • Diagnosis klinis Diagnosis biologis Diagnosis psikologis Diagnosis sosial 13.

14. Penjelasan untuk pasien dan keluarganya Diagnosis dan konsekuensinya Masalah dan risiko yang dihadapi Berbagai jalan keluar Apa yang sebaiknya dilakukan (Biarkan pasien dan keluarganya memilih sendiri) Khasiat dan efek samping obat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 40 . dst Tandasubyektif 1 2 3 dst Alasan lainnya? 15. Alasan Konsultasi dan Rujukanjika diperlukan Tandaobyektif 1 2 4.

dsb …… Identifikasi Risikodan Pencegahannya • • Adakah risiko kambuh. Berkaitan dengan masalah agama Berkaitan dengan masalah budaya 17.16. Peran pasien dan keluargany a dalam penanganan masalah • • • • • Berkaitan dengan obat Berkaitan dengan diet Berkaitan dengan kegiatan lain. • …. menularatau menurun Bagaimana mencegahnya (mungkin juga tidak bisa dicegah) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 41 .

18. Ilmu Klinik A B Dsb Ilmu Kedokteran Komunitas Keterampilan A B Dsb BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 42 . Ilmu yang dipunyai untuk menanganani kasus ini Ilmu Dasar Kedokteran: A B Dsb.

19. Ilmu klinik A B Dsb Ilmu Kedokteran Komunitas Keterampilan A B Dsb. berupa uraian rasionalitas tindak medis yang dilakukan) Ilmu dasar kedokteran: A B Dsb. Ilmu yang diperoleh daripresentasi ini (inilah yang dirangkum dalam laporan portofolio. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 43 .

....... maupun kasus Perencanaan dan pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan...... masyarakat......... Kepribadian dan Profesionalisme BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 44 ....... kunjungan rumah dan dinas luar) Latar belakang permasalahan atau kasus Permasalahan di keluarga...................... . Komunikasi 2............... menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi) Monitoring dan ealuasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan .................Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan. Peserta Pendamping ( ) ( ) Komentar/umpan balik dari pendamping: 1...........

LAPORAN PENYULUHAN Nama Peserta Nama Pendamping Nama Wahana Tema Penyuluhan Tujuan Penyuluhan Hari/Tanggal Waktu Tempat Jumlah Peserta : : : : : : : : : Tanda tangan : Tanda tangan : BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 45 .

LAPORAN PELAYANAN Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) Topik Kegiatan Diagnosis (3) Penatalaksanaan (4) Catatan Pembimbing (5) Tanda tangan Pembimbing (6) Keterangan Tambahan (7) Tanggal (1) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 46 .

LAPORAN PELAYANAN Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) Topik Kegiatan Diagnosis (3) Penatalaksanaan (4) Catatan Pembimbing (5) Tanda tangan Pembimbing (6) Keterangan Tambahan (7) Tanggal (1) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 47 .

.................. BAGIAN NAMA DPJP PARAF ............................. Peserta Pendamping ( ) ( ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 48 .............DAFTAR HADIR PESERTA Nama Peserta : Nama Wahana : NO................ ...............

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 49 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful