BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 1

Edisi 2 Cetakan Pertama Buku Log dan Kumpulan Borang Program Internsip Dokter Indonesia

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 2

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG INTERNSIP DOKTER INDONESIA Data Peserta Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit) Nama peserta Nama Pendamping Nama Wahana KIDI propinsi Mulai Tanggal Selesai Tanggal Tanda tangan peserta Identitas: Nama Dokter No. Sertifikat Kompetensi No. STR Internsip No. SIP Internsip Alumnus FK Universitas Alamat Rumah Telp: Catatan (diisi administrator) Perpanjangan masa Internsip……………minggu/bulan dengan alasan:
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 3

: : : : : : :

Tahun lulus:

Fax:

Email:

Borang SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Surat laporan Pelaksanaan Internsip No.

KOP WAHANA

Pada hari ……… tanggal ……….setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para pendamping kepada peserta Nama ………….. , No ID …….tempat Wahana Rumah Sakit ………… dan Puskesmas …………..maka pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangku. Sudah selesai melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana …………………………,tanggal …………tahun…….. Pendamping I, Pendamping II Pendamping III Pendamping IV ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. KoordinatorWahana, Ttd Nama Catatan: Surat ini ditujukan ke KIDI Provinsi untuk diteruskan ke KIDI Pusat dengan tindasan ybs.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 4

.................. dst Nama Peserta Wahana RS dan Puskesmas ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 5 ...... untuk penerbitan STSI dan permohonan dari KIDI Pusat ke KKI untuk penerbitan STR........SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP No. 3.... Terima kasih atas kerja samanya .. Hal Lampiran : : permohonan penerbitan STSI : (sebanyakjumlah peserta) Kepada Yth: Ketua KIDI Pusat Di Jakarta Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian Internsip (terlampir).............. 1 2.... ( Bentuk Lampiran : No....

........................... Ketua KIDI....SURAT PERMOH ONA N PENERBITAN STR No Hal : : Penerbitan STR Lamp : Sebanyak peserta yang selesai Kepada Yth: Ketua KKI Di Jakarta Bersama ini kami mohon diterbitkan STR atas nama (terlampir).. ( No 1 2 dst Na ma No Reg KKI ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 6 ........ yang telah menyelesaikan Internsip Dokter Indonesia Terimakasih atas kerja samanya .........

. terima kasih...................... Bersama ini kami sertakan data pendukung dan syarat yang bersangkutan Atas kerja samanya.SURAT PERMOHONA N PENERBITAN STR INTERNSIP No Hal Lamp Kepada Yth.... ( No 1 2 3 dst Na ma No Reg KKI ) : : STR internsip : BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 7 .............. .. Ketua KKI Di Jakarta Sehubungan dengan kegiatan Internsip Dokter Indonesia yang mewajibkan memiiliki STR Internsip. Ketua KIDI........... maka kami mohon diterbitkannya STR Internsip atas nama (terlampir)...

.... dan surat rekomendasi dari KIDI Pusat.................SURAT PERMOHONAN PENERBITAN SIP INTERNSIP No Lamp Hal Kepada Yth: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota ............ Bersama ini kami sertakan berk as pendukungnya.. (Ketua KIDI Propinsi) NO 1 2 3 dst Nama No Reg KKI Wahana RS dan Puskesmas BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 8 ............ maka kami mohon diterbitkannya SIP Internsip kolektifatas nama (terlampir(..................... : : : SIP Internsip Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan intersip di Kab/ kota Saudara.. ... Di ........................

- - . SIP Internsip Ala mat Rumah Telp. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. .SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG Yang bertandatangan di bawah ini: Nama No. STR Internsip No.20 ( Nama Jelas ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 9 . Materai Rp 6. Yang bertandatangan./ HP : : : : : Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokterdenganjujurdan sebenar ~benarnya.000. Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

yang meliputi pengelolaan kasus Upaya Kesehatan perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dengan penjelasan sebagai berikut : 1.3. Berdasarkan umur: 2.3. Pengelolaan kasus UKP ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan: a.2. Medik 50-70 % 2. Kasus Medik b. Kasus Bedah c. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 10 . KRITERIA PENCAPAIAN SASARAN Selama mengikuti Program Internsip Dokter Indonesia.3.1. Bedah 10-40 % 2. peserta harus mencapai sasaran program.5.1.1. Lansia (>60th) 15-25% b. Medikolegal 0-5 % 3. Kasus Kegawat daruratan d. Bayi – anak 25-40% 2.2. Kasus Jiwa e.4. setiap peserta internsip secara keseluruhan telah menangani sekurang -kurangnya 400 kasus dan telah menjalani proses internsip selama paling kurang 1 tahun dengan rincian: a. Berdasarkan kelompok: 2.3. kasus laki-laki dan perempuan 50%+10% c.3.A. Berdasarkan jenis kelamin.1. Kejiwaan 1-5% 2.3. Pengelolaan kasus UKM Dilaksanakan di Puskesmas (Kesehatan Masyarakat) ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan: a.1.3.1. Selama satu tahun. Kegawat-daruratan 10-30 % 2.1. Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP)* dengan kode kegiatan: 3. Medikolegal 2. Dewasa (15-60 th) 40-60% 2.

Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular 3. holistik. Upaya surveillance. 3.1.1. 3.1.7. Penelitian sederhana mengenai status kesehatan masyarakat Semua data tersebut dilaporkan kepada dan ditandatangani oleh dokter Pendamping secara berkala dan bersinambung. 2. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana (KB) 3.4. koordinatif. bersinambun. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 11 . Upaya Pengobatan Dasar 3.2. Tugas peserta selama mengikuti program internsip adalah: 1.1. ataupun masyarakat secara komprehensif. Setiap peserta membuat dan menyajikan sekurang-kurangnya 2 laporan kasus dalam pertemuan klinik. Mini project dengan pendekatan lingkaran pemecahan masalah. Masing-masing kode kegiatan sekurang-kurangnya satu kasus b. Aspek evaluasi laporan kasus adalah kognitif.1. dan kolaboratif dalam konteks pelayanan kesehatan tingkat primer setidaknya 1 kasus per minggu.8.3.1. Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP)** c.1. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 3. Upaya Kesehatan Lingkungan 3.6.3. Pelaporan kasus menggunakan format portofolio. Melaksanakan kelima prinsip program kedokteran pencegahan dalam mengelola masalah k esehatan pada individu. keluarga.5. sikap dan perilaku peserta.

2. dan 3 Keterangan format: (1) Tanggal pelaksanaan kegiatan (2) Kode Kegiatan dan Data Dasar (3) Data dasar mencakup umur dan jenis kelamin sedangkan (4) Kode kegiatan sebagai berikut: a. KasusMedik b. TD 70/110 mmHg. Kasus Bedah BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 12 . GDS 240g/DL A/Ny S. 36 tahun (1) 8/10/09 Tandatangan DPJP dan Pendamping (6) Keterangan (7) Pasien adalah pasien lama sehingga sudah mengetahui hal-hal terkait penyakitnya 12/1/2012 G1P1O. perokok. laki-laki.FORMAT BUKU LOG Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP) / Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Kegiatan Diagnosis (3) DM dan hipertensi Catatan dan usulan Pendamping terhadap Penatalaksanaan kinerja (4) Olahraga. diet DM. 45 tahun. Medimentosa (5) Perbaiki kinerja komunikasi khususnya edukasi pasien Tanggal Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) A/Tn C. hamil 32 minggu. gemeli Rujuk ke poli kebidanan Perbaiki ketrampilan kebidanan khususnya leopold 1.

Kasus Kegawat daruratan d. Kasus Medikolegal (5) Diagnosis untuk kegiatan A s/d E (6) Penatalaksanaan untuk kegiatan A s/d E (7) Catatan dan usulan pendamping a. Kasus Kejiwaan e. Usulan perbaikan kinerja c. tempat/lokasi kasus ditemukan (wahana) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 13 . Tanda tangan pendamping (8) Keterangan: Hal-hal lain yang dianggap perlu.c. Evaluasi kinerja peserta b. antara lain umpan balik positif bagi peserta.

Upaya Kesehatan Lingkungan (1) 1. (2) Melakukan pelayanan antenatal sesuai standar (3) (4) $ Dr.Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP) / Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Kode Kegiatan Uraian Kegiatan Tanggal Tanda tangan pendamping Catatan pendamping F. (2) Penyuluhan tentang Perilaku Hidup Sehat 11/8/2012 (3) 9/9/2012 6/10/2012 (4) $ Dr. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) serta Keluarga Berencana (KB) (1) 1.5.1. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular (1) (2) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 14 . Widjaya (5) Metode penyuluhan tepat (5) Diagnosis kurang tepat Tingkatkan kemampuan (5) Kinerja sudah baik (5) Kemampuan sangat baik (5) F. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat (1) 1. Widjaya (3) (4) F.2.4. Widjaya (3) (4) $ Dr. (2) Melakukan deteksi dini tumbuh kembang anak balita menggunakan KMS F.3. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat (1) 1. Widjaya F. (2) Melakukan kunjungan rumah untuk menilai tempat tinggal (mendiagnosis rumah sehat/tidak sehat) (3) (4) $ Dr.

Usulan perbaikan kinerja BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 15 . Tanggal Pelaksanaan kegiatan: kegiatan selama di wahana 4. wabah. Kode Kegiatan 2. (2) Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang gizi 15/9/2012 seimbang di RT X (3) (4) $ Dr. Upaya Pengobatan Dasar (1) 1. Evaluasi kinerja peserta 5. Tanda tangan pendamping a. Melakukan active case finding $ Dr.7 Mini Project (1) 1. Widjaya (5) Tujuan sudah tercapai Keterangan format: 1. Widjaya (5) Peserta sudah mampu F. (2) Melaksanakan klasifikasi penyakit/ coding penyakit (KLB.6.1. Widjaya Metode kerja baik F. Uraian Kegiatan: jenis kegiatan dan materi kegiatan yang dilakukan 3. penyakit program) (3) (4) $ Dr. Catatan pendamping b.

Tetapkan diagnosis komunitas dan faktor terkait 5. Latar belakang 2. kemudian memilih dan melaksanakan solusi mampu laksana selama mereka bertugas di Puskesmas. Tetapkan topik masalah (dari upaya pokok puskesmas) 2. Untuk itu setiap peserta diminta memilih salah satu upaya kesehatan di Puskesmas. Pernyataan masalah 3. Analisis masalah dengan mengumpulkan data 3. Manfaat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 16 . Evaluasi keberhasilan mini project Format laporan mini project sebagai berikut: Bab I : Pendahuluan. menentukan indikator hasil pelaksanaan yang masih dapat ditingkatkan atau diperbaiki. Laksanakan solusi 8. terdiri atas: 1. pemberdayaan masyarakat dalam bentuk gotong royong. Pilih dan rencanakan solusi yang mampu laksana 7. Tujuan 4. edukasi kesehatan kepada masyarakat. Contoh kegiatan yang dapat dilaksanakan dalam bentuk mini project adalah. sosialisasi kepada tokoh masyarakat.Format Mini Project Mini project adalah kegiatan yang dilakukan untuk membantu pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas. Analisis data primer dan sekunder 4. dll. Langkah-langkah dalam pelaksanaanmini project adalah sebagai berikut: 1. Kembangkan solusi penatalaksanaan 6.

Prevalensi masalah kesehatan masyarakat sebelum dan sesudah intervensi b. Data kesehatan masyarakat (primer) yaitu: a. berisi pendapat dan masukan dari hasil pelaksanaan mini project. Profil komunitas umum 2. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 17 . berisi metode dan langkah-langkah yang dilakukan Bab IV : Hasil terdiri atas 1. Bab VI : Kesimpulan dan Saran. Sarana pelayanan kesehatan yang ada 6. Data demografik 4. Sumber daya kesehatan yang ada 5.Bab II : Tinjauan Pustaka berisi tinjauan tentang program yang diintervensi Bab III : Metode. Perilaku kesehatan masyarakat sebelum dan sesudah intervensi Bab V : Diskusi. Data geografis 3.

Sesuai dengan standar. sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif b. Perlu perbaikan.BORANG RESUME AKHIR SEMESTER KINERJA PESERTA INTERNSIP (1) Isilah lembar evaluasi kinerja internsip dibawah ini menggunakan data mingguan yang telah dikerjakan peserta. Melebihi standar. (2) Simpulkan kinerja peserta dalam huruf E sampai A sesuai dengan baku mutu berikut ini: a. masih perlu arahan di sejumlah kegiatan d. masih perlu mendapat arahan menyeluruh e. Perlu dibentuk. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 18 . sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut c.

di nilai melalui presentasi kasus dan atau portofolio) Keterampilan medis klinis (Keterampilan klinis yang memadai termasukanamnesisdan pemeriksaanjasmani. dinilai melalui audit medis) Kemampuan membuat keputusan klinis (“Clinical reasoning” dinilai melalui presentasi kasus) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 19 . UKP MEDIK. tolong~menolong. tanggap) A B KINERJA C D E Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan atau presentasi kasus) Ilmu pengetahuan (mempunyai ilmu yang memadai dan mampu menerapkannya. BEDAH. KEGAWATDARURATAN. JIWA.TABEL PENILAIAN KINERJA Form 3. mengisi rekam medis) Kerjasama (tenggang rasa.x1 NO. MEDIKOLEGAL Perilaku Disiplin (kehadiran tepat waktu) Partisipasi (ikut serta memberi masukan) Argumentasi (rasionalitas) Tanggungjawab(misalnya.

Kemampuan mengatasi kegawatan medis (kemampuan bertindak cepat dan tepat mengatasi kedaruratan sekalgus menyadari keterbatasannya) Keterampilan prosedural (kemampuan menyelesaikan tindak medis secara ”lege artis”. keluarganya. diniliai melalui laporan periodik. sesuai dengan SOP. dan staf klinik) Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di dalam maupun di luar klinik) Kepribadian dan profesionalisme Tanggungjawab profesional (kejujuran. keandalan) Menyadari keterbatasan (merujuk. konsultasi pada saat yang tepat) Menghargai kepentingan dan pendapat pasien (Menjelaskan semua pilihan tindak media yang dapat dilakukan dan membiarkan pasien/keluarganya memilih yang terbaik untuk pasien ybs) Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan rasionalisasi tindak medis dalam setiap kegiatan pembelajaran) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 20 . Komunikasi Kemampuan berkomunikasi secara efektif (dengan pasien. sejawat.

Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua tugas pada waktunya dan tetap mempunyai waktu untuk membantu orang lain) Pengelolaan rekam medis (selalu menulis data medis secara benar dan baik dalam rekam medis) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 21 .

tolong~menolong. laporan kunjungan rumah.NO UKM A B KINERJA C D E Perilaku Disiplin (kehadiran tepat waktu) Partisipasi (dalam melakukan assessment dan intervensi F. menulis laporan kasus. penyuluhan) Kerjasama (tenggang rasa. menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 22 .1 s/d F. tanggap) Manajerial (dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus) Latar Belakang permasalahan atau kasus Permasalahan di keluarga.7) Argumentasi (rasionalitas) Tanggungjawab(misalnya. masyarakat maupun kasus Perencanaan dan Pemilihan Intervensi (misalnya metode penyuluhan.

keluarga maupun masyarakat) Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di masyarakat) Kepribadian dan profesionalisme Tanggungjawab profesional (kejujuran.Monitoring dan Evaluasi termasuk didalamnya pengambilan kesimpulan Komunikasi Kemampuan berkomunikasi secara efektif(dengan kasus. keandalan) Menyadari keterbatasan (merujuk. konsultasi pada saat yang tepat) Menghargai kepentingan dan pendapat kasus maupun pihak lain (Menjelaskan semua pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat dilakukan dan membiarkan kasus/ keluarga/ masyarakat untuk memutuskan pemecahan masalah) Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan rasionalisasi tindak UKP dan UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran) Kemampuan membagi waktu BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 23 .

Melebihi standar. sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif b. masih perlu arahan di sejumlah kegiatan d. 2. Perlu dibentuk. masih perlu mendapat arahan menyeluruh e.Keterangan: 1. Perlu perbaikan. Sesuai dengan standar. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 24 . sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut c. Simpulkan kinerja peserta dalam huruf A sampai E sesuai dengan baku mutu berikut ini: a. Lembar evaluasi kinerja internsip di atas diisi dengan data pekerjaan 2 mingguan yang telah dikerjakan peserta.

.. 1 2 3 4 5 Tanda Tangan ( ) Catatan: Halaman protofolio ini sebaiknya disalin~sinar (fotokopi) karena anda akan membuat sejumlah laporan yang sekaligus merupakan catatan untuk bekal dan berpraktik nantinya........................................................ Pendamping :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….................................. Nama Wahana No........... 1 2 3 4 5 Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesunguhnya... BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 25 ................................telah dipresentasikan portofolio oleh: Nama Peserta : ................... Nama Peserta Presentasi No..BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO Pada hari ini tanggal............................................ Dengan judul/topik :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nama Pendamping :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................. ……….............

Borang Portofolio Nama Peserta: Nama Wahana: Topik: Tanggal (kasus): Nama Pasien: Tanggal Presentasi: No. RM Nama Pendamping: Tempat Presentasi: Obyektif Presentasi: Keilmuan Diagnostik Neonatus Deskripsi: Tujuan: Keterampilan Manajemen Bayi Penyegaran Masalah Anak Remaja Tinjauan Pustaka Istimewa Dewasa Lansia Bumil BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 26 .

LINGKUNGAN. Riwayat keluarga: 5. Riwayat pekerjaan: 6. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus): BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 27 . Diagnosis/Gambaran Klinis: 2. PEKERJAAN) 7. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH. Riwayat Pengobatan: 3.Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Diskusi Nama: Telp: Riset Kasus Email Audit Pos Cara membahas: Data pasien: Nama klinik: Presentasi dan diskusi Nomor Registrasi: Terdaftar sejak: Data utama untuk bahan diskusi: 1. Riwayat kesehatan/Penyakit: 4.

2. Hasil Pembelajaran: 1. 4. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 28 . 3. sesuai dengan FASILITAS WAHANA) Daftar Pustaka: (diberi contoh. 2. MEMAKAI SISTEM HARVARD.8. 3. Lain-lain: (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK. PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAMBAHAN YANG ADA. atau MEDIA ELEKTRONIK) 1.VANCOUVER.

di antara komponen S dan O) ”Plan” = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis. membahas hubungan antara S dan O. konsultasi. 4. kontrol. 7. SOAP. ”Objektive” (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun penunjang) ”Assessment” (Penalaran klinis/ kasus/ masalah. diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis). 8. Dalam buku ini dicontohnya kasus yang cukup menarik dan membawa banyak masalah sehingga bermanfaat untuk pembelajaran yaitu “spondilitis TBC”. yang mungkin anda akan hadapi dalam praktik mandiri nantinya. dan terapi berdasarkan A Contoh Pengisian Portofolio Ini adalah contoh laporan yang cukup ideal. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 29 . 5. “Masalah menajemen klinik misalnya asuransi kesehatan” Dsb. Upayakan anda dapat membahas kasus anda sedalam dan seluas mungkin seperti pada kasus ini. Banyak jenis kasus yang dapat dibahas menggunakan format ini. termasuk kasus: 1. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu. 6. “General check~up”atau “KB dan KIA” “Kegawatdaruratan medik”di layanan primer “Ceramah kesehatan”untuk awam “Kunjungan rumah” “Pembinaan keluarga” “Tumbuh kembang anak normal”.Pembahasan itulah yang akan menambah wawasan dan ilmu pengetahuan anda. rangkuman disusun berdasarkan pedoman rekam medis. 2. terapi. 3.Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir borang portofolio. 9. Hasil pembelajaran diurai secara singkat. ”Subjektive” (keluhan pasien. rujukan.

nyeri pungung kronik. spondilitis TBC. Tujuan: mengobati TBC non pulmonar.Kasus 1 Topik: Spondilitis TBC Tanggal (kasus): 13 Mei 2004 Tangal presentasi: 14Juni 2004 Tempat presentasi: RR PDKI Obyektif presentasi: Keilmuan Diagnostik Neonatus Keterampilan Manajemen Bayi Penyegaran Masalah Anak Tinjauan Pustaka Istimewa Remaja Dewasa Lansia Bumil Persenter: Dr. SugitoWonodirekso Deskripsi: Gadis. hendak menikah 5 bulan yad. 29 thn. Dani Pattiradjawane Pendamping: Dr. destruksi ringan Th 7 ~8 gibus (~). menyikapi kemungkinan hamil Bahan bahasan: Cara membahas: Tinjauan Pustaka Diskusi Riset Presentasi dan diskusi Kasus Email Audit Pos BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 30 .

Edisi 16 BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 31 . pernah strok ringan dansembuh total 5. Riwayat keluarga: Anak perempuan terbesar. Streptomisin. Pirazinamid. komputer. Riwayat pekerjaan: Sekretaris perusahaan swasta. Jakarta. korset khusus setelah konsultasi dengan URM (Unit Rehabiltasi Medis RSCM. pensiun hipertensi. Riwayat Pengobatan: Rifampisin. 6. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Pasien belum pernah TBC paru. Keadaan umum baik. 2. Harrison text~book of medicine. ayah sdh. ingin menunda kehamilan sampai benar-benar sembuh. 3. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Spondilitis TBC. 4. INH. diobati sendiri dan pijat refleksi. tidak ada kemajuan. nyeri punggung sejak awal tahun 2004. nyeri punggung kambuhjika tidak memakai korset khusus. Lain~lain : kondisi lingkungan fisik dan sosial untuk mencari fokus infeksi dan memutus rantai penularan Daftar Pustaka: a.Data pasien: Nama: Telp: Nomor Registrasi: Terdaftar sejak: Nama klinik: Data utama untuk bahan diskusi: 1. roboransia. deformitas minimal.

konsultasi. Hasil pembelajaran diurai dan dikemas secara singkat. Regimen terapi TBC non~pulmonar pada wanita hamil 4. Diagnosis TBC non~pulmonar 2. dan terapi berdasarkan A BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 32 . SOAP. Mekanisme nyeri pungung pada sponsilitisTBC 6. membahas hubungan antara S dan O. c. Edukasi untuk pencegahan penularan 7. Hasil pembelajaran: 1. Edukasi tentang hubungan gibus dengan resiko kehamilan Catatan: Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir borang portofolio. Manfaat kerjasama dengan URM 5.b. di antara komponen S dan O) ”Plan” = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis. diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis). rujukan. rangkuman disusun berdasarkan pedoman rekam medis. ”Subjective”(keluhan pasien. ”Objective” (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun pen u nja ng) ”Assessment”(Penalaran klinis. Waspadai nyeri punggung kronik 3. terapi. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu. kontrol. Motivasi untuk kepatuhan berobat 8.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 33 . Selain itu. lordosis. Objektif: Hasil pemeriksaan jasmani.jika bersanggama pasien dianjurkan dalam posisi terlentang. Secara biomekanik kejadian ini mengubah garis berat yang melalui sumbu tulang belakang. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan: Gejala klinis (nyeri punggung di tempatyang sama yang tidak kunjung mereda) Gambaran ronsen yang khas Endemisitas TB di Idnonesia Kelainan sesibilitas minimal(neuropati)setinggi L1 –L3 Tidak ditemukan hiperskoliosis. Keadaan ini membawa konsekuensi pemberian penghilang nyeri dan pelemas otot untuk sementara. 3. masalah ergonomis.dsb. oleh karena itu selama penggunaan streptomisin pasien dianjurkan untuk tidak hamil dulu dengan berbagai cara. Keluarganya. Kepada pasien perlu ditekankan bahwa kehamilan tidak terpengaruh oleh pemakaian OAT (Obat Anti TB) kecuali streptomisin yang dapat bersifat ototoksik dan nefrotoksik terutama pada janin. Itulah sebabnya. 2. osteoartrosis. ketika dalam posisi tiduran pasien merasa nyerinya hilang dan ketika bangun muncul lagi. agar tidak terlalu membebani tulang belakang.Contoh dalam hal kasus no 1: 1. yang semula lurus menjadi tergeser dan bersudut di daerah punggung sehingga beban yang dipikul oleh ”m. ataupun gangguan ergonomis yang berarti. kiposis. Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa deformitas tulang belakang tidak dapat pulih seperti sediakala dan karenanya harus menggunakan korset seumur hidup dan olah raga terbaiknya adalah berenang. foto ronsen toraks AP dan lateral. hiperskoliosis. dan tinjauan ergonomis berdasarkan pekerjaannya sehari~hari sangat mendukung diagnosis TBC tulang belakang (spondilitis TB). Penggunaan korset khusus ini ternyata sangat membantu sehingga pasien terbebas darikebutuhan akan analgetik sehingga upaya pengobatan terfokus untuk mengatasi spondilitisnya. errector trunci”kiridan kanan tidak seimbang dan muncullah nyeri punggung yang merupakan manifestasi kelelahan otot di satu sisi. spondiloartrosis. pemeriksaan darah tepi. misalnya menggunakan kondom jika bersanggama di saat masa subur. ”Assessment”(penalaran klinis): Nyeri punggung berawal dari destruksi ruas tulang belakang yang menyebabkan deformitas ringan. Subyektif: Pasien mengeluh nyeri punggung kronis di tempat yang sama harus diwaspadai adanya kelainan tulang belakang oleh berbagai sebab termasuk spondilitis. terutama suaminya diminta ikut mengawasi pengobatan di rumah. mengingatkan pasien minum obat dan suntik streptomisin pada waktunya sampai selesai. Selanjutnya harus dicari cara untuk mengurangi beban yang berat sebelah dengan pengunaan korset khusus hasil konsultasi dengan Unit Rehabilitasi Medis RS.

Pengunaan sejumlah obat secara sinkron dilakukan untuk menghindari MDR (Multiple Drug Resistance) dan memperpendek masa pengobatan serta membatasi disabilitas akibat deform itas. Anjurkan pasien dan atau keluarganya segera meneleponjika ada hal-hal yang meragukan. Segera lapor jika ada tanda Jika hamil streptomisin harus segera distop kehamilan Setiap kali kunjungan Kepatuhan minum obat dan pemahaman akan penyakitnya meningkat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 34 . ”Plan”: Diagnosis: kecil kemungkinannya keluhan ini bukan disebabkan oleh TB.Upaya diagnosis sudah optimal. Kegiatan jika proses penyakit Periode Hasil yang diharapkan Rujukan: direncananakan berlanjut dan atau terjadi tekanan saraf spinal neuropati berubah menjadi neuritis Kepatuhan makan obat dan 10harisekali untuk bulan I Segera diketahui efek samping obat dan atau perifer pada dematom yang ybs. Pengobatan: penggunaan analgetik sudah selayaknya distop dan pasien dianjurnya sepenuhnya menggunakan korset. agar keterbatasan akibat deformitas dapat teratasi tanpa harus makan analgetik sepanjang hayat untuk nyeri pingangnya. Konsultasi: Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis Rehabilitasi Medis.4. Konsultasi ini merupakan upaya. Pendidikan: dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan. pemantauan efek samping obat Sebulan sekali untuk selanjutnya kesalahan cara minum obat Kontrol: Laboratorium Setiap 3 bulan kecuali jika gejala Parameter laboratorium semuanya membaik semakin parah Ronsen Kehamilan Nasihat Setelah 6 bulan kecuali jika gejala Terjadi proses perbaikan. deformitas tidak makin semakin parah parah. untuk itu pada tahap awal pasien dan keluarganya diminta datang untuk pengarahan secara bertahap.

atau apa pun presentasi kasus ini • Yang menarik dari kasus ini • Fokus pembicaraan • Masalah pada kasus ini • Tujuan presentasi ini (terutama yang berkaitan dengan dampak yang merugikan atau membahay akan pasien) 3. epidemiologis. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 35 . dsb…. • Buku acuan ~acuan yang dipakai Data administrasi pasien Nama. Isi slide Judul (kasus yang dipresentasikan) Nama presentan Nama anggota kelompok (jika ada) 2. Status sosial. Status kepegawaian..BORANG PEDOMAN PRESENTASI KASUS UKP. No register. Pendahuluan • Kasus Anda r ekaan atau asli • Alasan mengapa kasus ini diajukan: Alasan klinis. UKM Slide no: 1.

Dsb. …. Data Demografis Alamat Agama Suku Pekerjaan Bahasaibu Jenis kelamin 5.4. Data biologik Tinggi badan Beratbadan Habitus 6. Data Klinis Anamnesis terfokus diagnosis A B B Dst (tambahkan slide baru jika diperlukan) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 36 . Dsb.

DB) Berkaitan dengan DD~1 ……. ……. Pemeriksaan jasmani Tanda vital Tensi Nadi Dst…..Anamnesis penyingkir DD (Diagnosis banding. (tambahkan slide jika diperlukan) 7. Untukdugaan diagnosis Status lokalis sesuai dengan mendukung dugaan diagnosis) Dugaan DD (sebaiknya selalu dibuat DD) Status lokalis penyingkir DD (tanda klinis yang ditemukan yang tidak mendukung DD) dugaan diagnosis (tanda klinis yang ditemukan yang BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 37 . Berkaitan dengan DD 2 Berkaitan dengan DD 3 Dst.Dst. …….

.: • 1 • 2 • 3 • Dst……. Hasil yang diperoleh atau prakirakan data yang akan diperoleh • 1 • 2 • 3 • Dst……. • Pemeriksaan lain …………………………. 9. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan (tuliskan “tidak perlu”jika memang tidak diperlukan dan cantumkan alasannya mengapa tidak diperlukan) • Laboratorium untuk mencari tanda~tanda sbb.8. Pemeriksaan penunjang lain • Alasan pemeriksaan • • • • Hasil yang dicari Hasil yang diperoleh Komentar/simpulan atas hasil Tuliskan tidak perlu jika memang tidak memerlukannya BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 38 . • Komentar/ kesimpulan atas hasil tersebut 10.

Diagnosis Tuliskan diagnosis di sini Alasannya adalah: Dari Anamnesis Dari Pemeriksaanjasmani Dari pemeriksaan penunjang Dari data lain nya …… 12. Strategi Penanganan Masalah • • • • Untuk diagnosis klinis Untuk diagnosis biologis Untuk diagnosis psikologis Untuk diagnosis sosial BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 39 . Diagnosis holistic • • • • Diagnosis klinis Diagnosis biologis Diagnosis psikologis Diagnosis sosial 13.11.

Alasan Konsultasi dan Rujukanjika diperlukan Tandaobyektif 1 2 4. Penjelasan untuk pasien dan keluarganya Diagnosis dan konsekuensinya Masalah dan risiko yang dihadapi Berbagai jalan keluar Apa yang sebaiknya dilakukan (Biarkan pasien dan keluarganya memilih sendiri) Khasiat dan efek samping obat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 40 .14. dst Tandasubyektif 1 2 3 dst Alasan lainnya? 15.

menularatau menurun Bagaimana mencegahnya (mungkin juga tidak bisa dicegah) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 41 . • …. Peran pasien dan keluargany a dalam penanganan masalah • • • • • Berkaitan dengan obat Berkaitan dengan diet Berkaitan dengan kegiatan lain.16. Berkaitan dengan masalah agama Berkaitan dengan masalah budaya 17.dsb …… Identifikasi Risikodan Pencegahannya • • Adakah risiko kambuh.

Ilmu Klinik A B Dsb Ilmu Kedokteran Komunitas Keterampilan A B Dsb BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 42 . Ilmu yang dipunyai untuk menanganani kasus ini Ilmu Dasar Kedokteran: A B Dsb.18.

berupa uraian rasionalitas tindak medis yang dilakukan) Ilmu dasar kedokteran: A B Dsb.19. Ilmu klinik A B Dsb Ilmu Kedokteran Komunitas Keterampilan A B Dsb. Ilmu yang diperoleh daripresentasi ini (inilah yang dirangkum dalam laporan portofolio. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 43 .

... maupun kasus Perencanaan dan pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan............... menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi) Monitoring dan ealuasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan .... Kepribadian dan Profesionalisme BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 44 ..... Komunikasi 2..... masyarakat......... kunjungan rumah dan dinas luar) Latar belakang permasalahan atau kasus Permasalahan di keluarga.................... .................. Peserta Pendamping ( ) ( ) Komentar/umpan balik dari pendamping: 1....Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan.............

LAPORAN PENYULUHAN Nama Peserta Nama Pendamping Nama Wahana Tema Penyuluhan Tujuan Penyuluhan Hari/Tanggal Waktu Tempat Jumlah Peserta : : : : : : : : : Tanda tangan : Tanda tangan : BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 45 .

LAPORAN PELAYANAN Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) Topik Kegiatan Diagnosis (3) Penatalaksanaan (4) Catatan Pembimbing (5) Tanda tangan Pembimbing (6) Keterangan Tambahan (7) Tanggal (1) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 46 .

LAPORAN PELAYANAN Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) Topik Kegiatan Diagnosis (3) Penatalaksanaan (4) Catatan Pembimbing (5) Tanda tangan Pembimbing (6) Keterangan Tambahan (7) Tanggal (1) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 47 .

..................................DAFTAR HADIR PESERTA Nama Peserta : Nama Wahana : NO...... Peserta Pendamping ( ) ( ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 48 ........................... ............. BAGIAN NAMA DPJP PARAF ...........

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 49 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful