BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 1

Edisi 2 Cetakan Pertama Buku Log dan Kumpulan Borang Program Internsip Dokter Indonesia

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 2

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG INTERNSIP DOKTER INDONESIA Data Peserta Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit) Nama peserta Nama Pendamping Nama Wahana KIDI propinsi Mulai Tanggal Selesai Tanggal Tanda tangan peserta Identitas: Nama Dokter No. Sertifikat Kompetensi No. STR Internsip No. SIP Internsip Alumnus FK Universitas Alamat Rumah Telp: Catatan (diisi administrator) Perpanjangan masa Internsip……………minggu/bulan dengan alasan:
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 3

: : : : : : :

Tahun lulus:

Fax:

Email:

Borang SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Surat laporan Pelaksanaan Internsip No.

KOP WAHANA

Pada hari ……… tanggal ……….setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para pendamping kepada peserta Nama ………….. , No ID …….tempat Wahana Rumah Sakit ………… dan Puskesmas …………..maka pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangku. Sudah selesai melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana …………………………,tanggal …………tahun…….. Pendamping I, Pendamping II Pendamping III Pendamping IV ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. KoordinatorWahana, Ttd Nama Catatan: Surat ini ditujukan ke KIDI Provinsi untuk diteruskan ke KIDI Pusat dengan tindasan ybs.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 4

...... Hal Lampiran : : permohonan penerbitan STSI : (sebanyakjumlah peserta) Kepada Yth: Ketua KIDI Pusat Di Jakarta Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian Internsip (terlampir). ( Bentuk Lampiran : No..... untuk penerbitan STSI dan permohonan dari KIDI Pusat ke KKI untuk penerbitan STR...............SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP No........... dst Nama Peserta Wahana RS dan Puskesmas ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 5 ............. Terima kasih atas kerja samanya . 3.... 1 2.....

......... ( No 1 2 dst Na ma No Reg KKI ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 6 ............. Ketua KIDI......SURAT PERMOH ONA N PENERBITAN STR No Hal : : Penerbitan STR Lamp : Sebanyak peserta yang selesai Kepada Yth: Ketua KKI Di Jakarta Bersama ini kami mohon diterbitkan STR atas nama (terlampir)..................... yang telah menyelesaikan Internsip Dokter Indonesia Terimakasih atas kerja samanya .

........ Ketua KKI Di Jakarta Sehubungan dengan kegiatan Internsip Dokter Indonesia yang mewajibkan memiiliki STR Internsip... Ketua KIDI......... ( No 1 2 3 dst Na ma No Reg KKI ) : : STR internsip : BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 7 ...........SURAT PERMOHONA N PENERBITAN STR INTERNSIP No Hal Lamp Kepada Yth... terima kasih... ....... Bersama ini kami sertakan data pendukung dan syarat yang bersangkutan Atas kerja samanya........... maka kami mohon diterbitkannya STR Internsip atas nama (terlampir)....

. Di ............................ maka kami mohon diterbitkannya SIP Internsip kolektifatas nama (terlampir(. Bersama ini kami sertakan berk as pendukungnya....................... (Ketua KIDI Propinsi) NO 1 2 3 dst Nama No Reg KKI Wahana RS dan Puskesmas BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 8 ...............SURAT PERMOHONAN PENERBITAN SIP INTERNSIP No Lamp Hal Kepada Yth: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota ....... : : : SIP Internsip Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan intersip di Kab/ kota Saudara..... dan surat rekomendasi dari KIDI Pusat.......... .......

Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya. Yang bertandatangan.20 ( Nama Jelas ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 9 .000.- - . Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. STR Internsip No.SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG Yang bertandatangan di bawah ini: Nama No. ./ HP : : : : : Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokterdenganjujurdan sebenar ~benarnya. SIP Internsip Ala mat Rumah Telp. Materai Rp 6.

peserta harus mencapai sasaran program. Dewasa (15-60 th) 40-60% 2.1.3.1. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 10 . Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP)* dengan kode kegiatan: 3. Kejiwaan 1-5% 2. yang meliputi pengelolaan kasus Upaya Kesehatan perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dengan penjelasan sebagai berikut : 1.A.1. Medik 50-70 % 2.3. Medikolegal 0-5 % 3. Pengelolaan kasus UKP ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan: a. Pengelolaan kasus UKM Dilaksanakan di Puskesmas (Kesehatan Masyarakat) ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan: a. Bedah 10-40 % 2.1.1.2. setiap peserta internsip secara keseluruhan telah menangani sekurang -kurangnya 400 kasus dan telah menjalani proses internsip selama paling kurang 1 tahun dengan rincian: a. Kasus Jiwa e. Lansia (>60th) 15-25% b. Kasus Medik b.3.3. Selama satu tahun. Kegawat-daruratan 10-30 % 2.1.1.4. Kasus Bedah c.5. kasus laki-laki dan perempuan 50%+10% c. Berdasarkan jenis kelamin. Medikolegal 2. Berdasarkan umur: 2.2. Berdasarkan kelompok: 2.3.3. KRITERIA PENCAPAIAN SASARAN Selama mengikuti Program Internsip Dokter Indonesia.3. Bayi – anak 25-40% 2. Kasus Kegawat daruratan d.

koordinatif. Melaksanakan kelima prinsip program kedokteran pencegahan dalam mengelola masalah k esehatan pada individu. Mini project dengan pendekatan lingkaran pemecahan masalah. Penelitian sederhana mengenai status kesehatan masyarakat Semua data tersebut dilaporkan kepada dan ditandatangani oleh dokter Pendamping secara berkala dan bersinambung.1. 3.6. Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP)** c. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana (KB) 3.5.1. dan kolaboratif dalam konteks pelayanan kesehatan tingkat primer setidaknya 1 kasus per minggu. holistik. Pelaporan kasus menggunakan format portofolio. Upaya Kesehatan Lingkungan 3.1. bersinambun.7.3.8.3. Upaya surveillance. Aspek evaluasi laporan kasus adalah kognitif. 3.1.4. Masing-masing kode kegiatan sekurang-kurangnya satu kasus b.1.1.2. sikap dan perilaku peserta.1. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 11 . Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 3. ataupun masyarakat secara komprehensif. 2. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular 3. Tugas peserta selama mengikuti program internsip adalah: 1. Setiap peserta membuat dan menyajikan sekurang-kurangnya 2 laporan kasus dalam pertemuan klinik. keluarga. Upaya Pengobatan Dasar 3.

dan 3 Keterangan format: (1) Tanggal pelaksanaan kegiatan (2) Kode Kegiatan dan Data Dasar (3) Data dasar mencakup umur dan jenis kelamin sedangkan (4) Kode kegiatan sebagai berikut: a. 2. Medimentosa (5) Perbaiki kinerja komunikasi khususnya edukasi pasien Tanggal Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) A/Tn C.FORMAT BUKU LOG Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP) / Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Kegiatan Diagnosis (3) DM dan hipertensi Catatan dan usulan Pendamping terhadap Penatalaksanaan kinerja (4) Olahraga. 45 tahun. laki-laki. 36 tahun (1) 8/10/09 Tandatangan DPJP dan Pendamping (6) Keterangan (7) Pasien adalah pasien lama sehingga sudah mengetahui hal-hal terkait penyakitnya 12/1/2012 G1P1O. diet DM. GDS 240g/DL A/Ny S. Kasus Bedah BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 12 . perokok. hamil 32 minggu. KasusMedik b. gemeli Rujuk ke poli kebidanan Perbaiki ketrampilan kebidanan khususnya leopold 1. TD 70/110 mmHg.

Usulan perbaikan kinerja c. antara lain umpan balik positif bagi peserta. tempat/lokasi kasus ditemukan (wahana) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 13 . Kasus Kejiwaan e.c. Evaluasi kinerja peserta b. Tanda tangan pendamping (8) Keterangan: Hal-hal lain yang dianggap perlu. Kasus Medikolegal (5) Diagnosis untuk kegiatan A s/d E (6) Penatalaksanaan untuk kegiatan A s/d E (7) Catatan dan usulan pendamping a. Kasus Kegawat daruratan d.

Widjaya F. Widjaya (3) (4) $ Dr. (2) Penyuluhan tentang Perilaku Hidup Sehat 11/8/2012 (3) 9/9/2012 6/10/2012 (4) $ Dr.3. (2) Melakukan deteksi dini tumbuh kembang anak balita menggunakan KMS F.4. Upaya Kesehatan Lingkungan (1) 1.1.Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP) / Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Kode Kegiatan Uraian Kegiatan Tanggal Tanda tangan pendamping Catatan pendamping F. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular (1) (2) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 14 . Widjaya (5) Metode penyuluhan tepat (5) Diagnosis kurang tepat Tingkatkan kemampuan (5) Kinerja sudah baik (5) Kemampuan sangat baik (5) F. Widjaya (3) (4) F.2. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) serta Keluarga Berencana (KB) (1) 1. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat (1) 1. (2) Melakukan pelayanan antenatal sesuai standar (3) (4) $ Dr.5. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat (1) 1. (2) Melakukan kunjungan rumah untuk menilai tempat tinggal (mendiagnosis rumah sehat/tidak sehat) (3) (4) $ Dr.

(2) Melaksanakan klasifikasi penyakit/ coding penyakit (KLB. penyakit program) (3) (4) $ Dr.7 Mini Project (1) 1. Usulan perbaikan kinerja BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 15 . (2) Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang gizi 15/9/2012 seimbang di RT X (3) (4) $ Dr. Widjaya (5) Peserta sudah mampu F. Tanggal Pelaksanaan kegiatan: kegiatan selama di wahana 4. Upaya Pengobatan Dasar (1) 1.1. Widjaya (5) Tujuan sudah tercapai Keterangan format: 1. wabah. Melakukan active case finding $ Dr. Tanda tangan pendamping a. Evaluasi kinerja peserta 5. Kode Kegiatan 2.6. Widjaya Metode kerja baik F. Uraian Kegiatan: jenis kegiatan dan materi kegiatan yang dilakukan 3. Catatan pendamping b.

Untuk itu setiap peserta diminta memilih salah satu upaya kesehatan di Puskesmas. dll. Manfaat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 16 . kemudian memilih dan melaksanakan solusi mampu laksana selama mereka bertugas di Puskesmas. Evaluasi keberhasilan mini project Format laporan mini project sebagai berikut: Bab I : Pendahuluan. Latar belakang 2. Analisis data primer dan sekunder 4. Langkah-langkah dalam pelaksanaanmini project adalah sebagai berikut: 1. sosialisasi kepada tokoh masyarakat. pemberdayaan masyarakat dalam bentuk gotong royong. Analisis masalah dengan mengumpulkan data 3. Laksanakan solusi 8. Tetapkan topik masalah (dari upaya pokok puskesmas) 2. terdiri atas: 1.Format Mini Project Mini project adalah kegiatan yang dilakukan untuk membantu pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas. menentukan indikator hasil pelaksanaan yang masih dapat ditingkatkan atau diperbaiki. Tujuan 4. Tetapkan diagnosis komunitas dan faktor terkait 5. edukasi kesehatan kepada masyarakat. Kembangkan solusi penatalaksanaan 6. Contoh kegiatan yang dapat dilaksanakan dalam bentuk mini project adalah. Pernyataan masalah 3. Pilih dan rencanakan solusi yang mampu laksana 7.

Perilaku kesehatan masyarakat sebelum dan sesudah intervensi Bab V : Diskusi.Bab II : Tinjauan Pustaka berisi tinjauan tentang program yang diintervensi Bab III : Metode. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 17 . Prevalensi masalah kesehatan masyarakat sebelum dan sesudah intervensi b. Profil komunitas umum 2. Data demografik 4. Sarana pelayanan kesehatan yang ada 6. berisi metode dan langkah-langkah yang dilakukan Bab IV : Hasil terdiri atas 1. Bab VI : Kesimpulan dan Saran. berisi pendapat dan masukan dari hasil pelaksanaan mini project. Data kesehatan masyarakat (primer) yaitu: a. Data geografis 3. Sumber daya kesehatan yang ada 5.

masih perlu mendapat arahan menyeluruh e. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 18 . Perlu perbaikan. sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif b. masih perlu arahan di sejumlah kegiatan d. Sesuai dengan standar. Perlu dibentuk. sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut c. (2) Simpulkan kinerja peserta dalam huruf E sampai A sesuai dengan baku mutu berikut ini: a.BORANG RESUME AKHIR SEMESTER KINERJA PESERTA INTERNSIP (1) Isilah lembar evaluasi kinerja internsip dibawah ini menggunakan data mingguan yang telah dikerjakan peserta. Melebihi standar.

tanggap) A B KINERJA C D E Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan atau presentasi kasus) Ilmu pengetahuan (mempunyai ilmu yang memadai dan mampu menerapkannya.x1 NO. mengisi rekam medis) Kerjasama (tenggang rasa. JIWA. di nilai melalui presentasi kasus dan atau portofolio) Keterampilan medis klinis (Keterampilan klinis yang memadai termasukanamnesisdan pemeriksaanjasmani. BEDAH. KEGAWATDARURATAN. tolong~menolong. dinilai melalui audit medis) Kemampuan membuat keputusan klinis (“Clinical reasoning” dinilai melalui presentasi kasus) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 19 . MEDIKOLEGAL Perilaku Disiplin (kehadiran tepat waktu) Partisipasi (ikut serta memberi masukan) Argumentasi (rasionalitas) Tanggungjawab(misalnya.TABEL PENILAIAN KINERJA Form 3. UKP MEDIK.

keluarganya. keandalan) Menyadari keterbatasan (merujuk. diniliai melalui laporan periodik. konsultasi pada saat yang tepat) Menghargai kepentingan dan pendapat pasien (Menjelaskan semua pilihan tindak media yang dapat dilakukan dan membiarkan pasien/keluarganya memilih yang terbaik untuk pasien ybs) Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan rasionalisasi tindak medis dalam setiap kegiatan pembelajaran) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 20 .Kemampuan mengatasi kegawatan medis (kemampuan bertindak cepat dan tepat mengatasi kedaruratan sekalgus menyadari keterbatasannya) Keterampilan prosedural (kemampuan menyelesaikan tindak medis secara ”lege artis”. sesuai dengan SOP. Komunikasi Kemampuan berkomunikasi secara efektif (dengan pasien. dan staf klinik) Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di dalam maupun di luar klinik) Kepribadian dan profesionalisme Tanggungjawab profesional (kejujuran. sejawat.

Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua tugas pada waktunya dan tetap mempunyai waktu untuk membantu orang lain) Pengelolaan rekam medis (selalu menulis data medis secara benar dan baik dalam rekam medis) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 21 .

laporan kunjungan rumah.1 s/d F.7) Argumentasi (rasionalitas) Tanggungjawab(misalnya. menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 22 . tolong~menolong.NO UKM A B KINERJA C D E Perilaku Disiplin (kehadiran tepat waktu) Partisipasi (dalam melakukan assessment dan intervensi F. tanggap) Manajerial (dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus) Latar Belakang permasalahan atau kasus Permasalahan di keluarga. penyuluhan) Kerjasama (tenggang rasa. menulis laporan kasus. masyarakat maupun kasus Perencanaan dan Pemilihan Intervensi (misalnya metode penyuluhan.

keandalan) Menyadari keterbatasan (merujuk. keluarga maupun masyarakat) Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di masyarakat) Kepribadian dan profesionalisme Tanggungjawab profesional (kejujuran. konsultasi pada saat yang tepat) Menghargai kepentingan dan pendapat kasus maupun pihak lain (Menjelaskan semua pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat dilakukan dan membiarkan kasus/ keluarga/ masyarakat untuk memutuskan pemecahan masalah) Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan rasionalisasi tindak UKP dan UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran) Kemampuan membagi waktu BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 23 .Monitoring dan Evaluasi termasuk didalamnya pengambilan kesimpulan Komunikasi Kemampuan berkomunikasi secara efektif(dengan kasus.

Sesuai dengan standar. Lembar evaluasi kinerja internsip di atas diisi dengan data pekerjaan 2 mingguan yang telah dikerjakan peserta. 2. sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut c. masih perlu mendapat arahan menyeluruh e. Perlu perbaikan. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 24 . Simpulkan kinerja peserta dalam huruf A sampai E sesuai dengan baku mutu berikut ini: a. sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif b.Keterangan: 1. Perlu dibentuk. Melebihi standar. masih perlu arahan di sejumlah kegiatan d.

........................... 1 2 3 4 5 Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesunguhnya.....BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO Pada hari ini tanggal.................................. Nama Wahana No.................... Pendamping :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..telah dipresentasikan portofolio oleh: Nama Peserta : ............. Dengan judul/topik :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 25 ............................. Nama Pendamping :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................................ ……….............................. 1 2 3 4 5 Tanda Tangan ( ) Catatan: Halaman protofolio ini sebaiknya disalin~sinar (fotokopi) karena anda akan membuat sejumlah laporan yang sekaligus merupakan catatan untuk bekal dan berpraktik nantinya........... Nama Peserta Presentasi No..........

Borang Portofolio Nama Peserta: Nama Wahana: Topik: Tanggal (kasus): Nama Pasien: Tanggal Presentasi: No. RM Nama Pendamping: Tempat Presentasi: Obyektif Presentasi: Keilmuan Diagnostik Neonatus Deskripsi: Tujuan: Keterampilan Manajemen Bayi Penyegaran Masalah Anak Remaja Tinjauan Pustaka Istimewa Dewasa Lansia Bumil BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 26 .

Riwayat Pengobatan: 3. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus): BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 27 . Diagnosis/Gambaran Klinis: 2. PEKERJAAN) 7. Riwayat pekerjaan: 6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH. Riwayat keluarga: 5. LINGKUNGAN.Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Diskusi Nama: Telp: Riset Kasus Email Audit Pos Cara membahas: Data pasien: Nama klinik: Presentasi dan diskusi Nomor Registrasi: Terdaftar sejak: Data utama untuk bahan diskusi: 1. Riwayat kesehatan/Penyakit: 4.

3.8. 3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAMBAHAN YANG ADA. 2. sesuai dengan FASILITAS WAHANA) Daftar Pustaka: (diberi contoh. Lain-lain: (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK. 4.VANCOUVER. MEMAKAI SISTEM HARVARD. atau MEDIA ELEKTRONIK) 1. 2. Hasil Pembelajaran: 1. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 28 .

diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis). rangkuman disusun berdasarkan pedoman rekam medis. dan terapi berdasarkan A Contoh Pengisian Portofolio Ini adalah contoh laporan yang cukup ideal. Hasil pembelajaran diurai secara singkat. 2. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 29 . SOAP. di antara komponen S dan O) ”Plan” = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis. Dalam buku ini dicontohnya kasus yang cukup menarik dan membawa banyak masalah sehingga bermanfaat untuk pembelajaran yaitu “spondilitis TBC”. ”Subjektive” (keluhan pasien. 8. konsultasi. kontrol.Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir borang portofolio. 3. 9. 5. yang mungkin anda akan hadapi dalam praktik mandiri nantinya. “General check~up”atau “KB dan KIA” “Kegawatdaruratan medik”di layanan primer “Ceramah kesehatan”untuk awam “Kunjungan rumah” “Pembinaan keluarga” “Tumbuh kembang anak normal”. 4.Pembahasan itulah yang akan menambah wawasan dan ilmu pengetahuan anda. 7. Upayakan anda dapat membahas kasus anda sedalam dan seluas mungkin seperti pada kasus ini. “Masalah menajemen klinik misalnya asuransi kesehatan” Dsb. rujukan. 6. membahas hubungan antara S dan O. ”Objektive” (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun penunjang) ”Assessment” (Penalaran klinis/ kasus/ masalah. terapi. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu. termasuk kasus: 1. Banyak jenis kasus yang dapat dibahas menggunakan format ini.

nyeri pungung kronik. Tujuan: mengobati TBC non pulmonar. spondilitis TBC. hendak menikah 5 bulan yad. destruksi ringan Th 7 ~8 gibus (~). Dani Pattiradjawane Pendamping: Dr. menyikapi kemungkinan hamil Bahan bahasan: Cara membahas: Tinjauan Pustaka Diskusi Riset Presentasi dan diskusi Kasus Email Audit Pos BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 30 . SugitoWonodirekso Deskripsi: Gadis.Kasus 1 Topik: Spondilitis TBC Tanggal (kasus): 13 Mei 2004 Tangal presentasi: 14Juni 2004 Tempat presentasi: RR PDKI Obyektif presentasi: Keilmuan Diagnostik Neonatus Keterampilan Manajemen Bayi Penyegaran Masalah Anak Tinjauan Pustaka Istimewa Remaja Dewasa Lansia Bumil Persenter: Dr. 29 thn.

Riwayat Pengobatan: Rifampisin. Streptomisin. Jakarta. pernah strok ringan dansembuh total 5. 2. nyeri punggung sejak awal tahun 2004. Pirazinamid. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Pasien belum pernah TBC paru. Edisi 16 BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 31 . Harrison text~book of medicine. 6. Lain~lain : kondisi lingkungan fisik dan sosial untuk mencari fokus infeksi dan memutus rantai penularan Daftar Pustaka: a. ingin menunda kehamilan sampai benar-benar sembuh. 4. diobati sendiri dan pijat refleksi.Data pasien: Nama: Telp: Nomor Registrasi: Terdaftar sejak: Nama klinik: Data utama untuk bahan diskusi: 1. 3. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Spondilitis TBC. tidak ada kemajuan. Riwayat pekerjaan: Sekretaris perusahaan swasta. Keadaan umum baik. Riwayat keluarga: Anak perempuan terbesar. INH. komputer. pensiun hipertensi. roboransia. korset khusus setelah konsultasi dengan URM (Unit Rehabiltasi Medis RSCM. nyeri punggung kambuhjika tidak memakai korset khusus. deformitas minimal. ayah sdh.

Diagnosis TBC non~pulmonar 2. Waspadai nyeri punggung kronik 3. Hasil pembelajaran: 1. konsultasi. Hasil pembelajaran diurai dan dikemas secara singkat. diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis). Edukasi untuk pencegahan penularan 7. Edukasi tentang hubungan gibus dengan resiko kehamilan Catatan: Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir borang portofolio.b. Mekanisme nyeri pungung pada sponsilitisTBC 6. c. membahas hubungan antara S dan O. rangkuman disusun berdasarkan pedoman rekam medis. kontrol. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu. ”Subjective”(keluhan pasien. ”Objective” (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun pen u nja ng) ”Assessment”(Penalaran klinis. dan terapi berdasarkan A BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 32 . terapi. Manfaat kerjasama dengan URM 5. Motivasi untuk kepatuhan berobat 8. rujukan. SOAP. Regimen terapi TBC non~pulmonar pada wanita hamil 4. di antara komponen S dan O) ”Plan” = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis.

Selanjutnya harus dicari cara untuk mengurangi beban yang berat sebelah dengan pengunaan korset khusus hasil konsultasi dengan Unit Rehabilitasi Medis RS. Keluarganya. Itulah sebabnya. agar tidak terlalu membebani tulang belakang. Penggunaan korset khusus ini ternyata sangat membantu sehingga pasien terbebas darikebutuhan akan analgetik sehingga upaya pengobatan terfokus untuk mengatasi spondilitisnya. ataupun gangguan ergonomis yang berarti. foto ronsen toraks AP dan lateral. 2. osteoartrosis.jika bersanggama pasien dianjurkan dalam posisi terlentang. mengingatkan pasien minum obat dan suntik streptomisin pada waktunya sampai selesai. dan tinjauan ergonomis berdasarkan pekerjaannya sehari~hari sangat mendukung diagnosis TBC tulang belakang (spondilitis TB). misalnya menggunakan kondom jika bersanggama di saat masa subur. masalah ergonomis. oleh karena itu selama penggunaan streptomisin pasien dianjurkan untuk tidak hamil dulu dengan berbagai cara. Kepada pasien perlu ditekankan bahwa kehamilan tidak terpengaruh oleh pemakaian OAT (Obat Anti TB) kecuali streptomisin yang dapat bersifat ototoksik dan nefrotoksik terutama pada janin. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan: Gejala klinis (nyeri punggung di tempatyang sama yang tidak kunjung mereda) Gambaran ronsen yang khas Endemisitas TB di Idnonesia Kelainan sesibilitas minimal(neuropati)setinggi L1 –L3 Tidak ditemukan hiperskoliosis.dsb. Objektif: Hasil pemeriksaan jasmani. Selain itu. errector trunci”kiridan kanan tidak seimbang dan muncullah nyeri punggung yang merupakan manifestasi kelelahan otot di satu sisi. pemeriksaan darah tepi. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 33 . kiposis. Subyektif: Pasien mengeluh nyeri punggung kronis di tempat yang sama harus diwaspadai adanya kelainan tulang belakang oleh berbagai sebab termasuk spondilitis. Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa deformitas tulang belakang tidak dapat pulih seperti sediakala dan karenanya harus menggunakan korset seumur hidup dan olah raga terbaiknya adalah berenang. ketika dalam posisi tiduran pasien merasa nyerinya hilang dan ketika bangun muncul lagi. 3. Secara biomekanik kejadian ini mengubah garis berat yang melalui sumbu tulang belakang.Contoh dalam hal kasus no 1: 1. terutama suaminya diminta ikut mengawasi pengobatan di rumah. spondiloartrosis. Keadaan ini membawa konsekuensi pemberian penghilang nyeri dan pelemas otot untuk sementara. hiperskoliosis. yang semula lurus menjadi tergeser dan bersudut di daerah punggung sehingga beban yang dipikul oleh ”m. ”Assessment”(penalaran klinis): Nyeri punggung berawal dari destruksi ruas tulang belakang yang menyebabkan deformitas ringan. lordosis.

untuk itu pada tahap awal pasien dan keluarganya diminta datang untuk pengarahan secara bertahap. Pengobatan: penggunaan analgetik sudah selayaknya distop dan pasien dianjurnya sepenuhnya menggunakan korset. Konsultasi ini merupakan upaya. Kegiatan jika proses penyakit Periode Hasil yang diharapkan Rujukan: direncananakan berlanjut dan atau terjadi tekanan saraf spinal neuropati berubah menjadi neuritis Kepatuhan makan obat dan 10harisekali untuk bulan I Segera diketahui efek samping obat dan atau perifer pada dematom yang ybs.4. pemantauan efek samping obat Sebulan sekali untuk selanjutnya kesalahan cara minum obat Kontrol: Laboratorium Setiap 3 bulan kecuali jika gejala Parameter laboratorium semuanya membaik semakin parah Ronsen Kehamilan Nasihat Setelah 6 bulan kecuali jika gejala Terjadi proses perbaikan.Upaya diagnosis sudah optimal. Anjurkan pasien dan atau keluarganya segera meneleponjika ada hal-hal yang meragukan. deformitas tidak makin semakin parah parah. Konsultasi: Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis Rehabilitasi Medis. ”Plan”: Diagnosis: kecil kemungkinannya keluhan ini bukan disebabkan oleh TB. Pengunaan sejumlah obat secara sinkron dilakukan untuk menghindari MDR (Multiple Drug Resistance) dan memperpendek masa pengobatan serta membatasi disabilitas akibat deform itas. Pendidikan: dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan. agar keterbatasan akibat deformitas dapat teratasi tanpa harus makan analgetik sepanjang hayat untuk nyeri pingangnya. Segera lapor jika ada tanda Jika hamil streptomisin harus segera distop kehamilan Setiap kali kunjungan Kepatuhan minum obat dan pemahaman akan penyakitnya meningkat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 34 .

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 35 . atau apa pun presentasi kasus ini • Yang menarik dari kasus ini • Fokus pembicaraan • Masalah pada kasus ini • Tujuan presentasi ini (terutama yang berkaitan dengan dampak yang merugikan atau membahay akan pasien) 3.. No register. dsb…. • Buku acuan ~acuan yang dipakai Data administrasi pasien Nama.BORANG PEDOMAN PRESENTASI KASUS UKP. Isi slide Judul (kasus yang dipresentasikan) Nama presentan Nama anggota kelompok (jika ada) 2. epidemiologis. Pendahuluan • Kasus Anda r ekaan atau asli • Alasan mengapa kasus ini diajukan: Alasan klinis. UKM Slide no: 1. Status kepegawaian. Status sosial.

Data Klinis Anamnesis terfokus diagnosis A B B Dst (tambahkan slide baru jika diperlukan) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 36 . Dsb. Dsb.4. Data Demografis Alamat Agama Suku Pekerjaan Bahasaibu Jenis kelamin 5. Data biologik Tinggi badan Beratbadan Habitus 6. ….

Anamnesis penyingkir DD (Diagnosis banding. …….DB) Berkaitan dengan DD~1 ……. Untukdugaan diagnosis Status lokalis sesuai dengan mendukung dugaan diagnosis) Dugaan DD (sebaiknya selalu dibuat DD) Status lokalis penyingkir DD (tanda klinis yang ditemukan yang tidak mendukung DD) dugaan diagnosis (tanda klinis yang ditemukan yang BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 37 .. (tambahkan slide jika diperlukan) 7. …….Dst. Berkaitan dengan DD 2 Berkaitan dengan DD 3 Dst. Pemeriksaan jasmani Tanda vital Tensi Nadi Dst….

9.8. • Komentar/ kesimpulan atas hasil tersebut 10. • Pemeriksaan lain ………………………….. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan (tuliskan “tidak perlu”jika memang tidak diperlukan dan cantumkan alasannya mengapa tidak diperlukan) • Laboratorium untuk mencari tanda~tanda sbb. Pemeriksaan penunjang lain • Alasan pemeriksaan • • • • Hasil yang dicari Hasil yang diperoleh Komentar/simpulan atas hasil Tuliskan tidak perlu jika memang tidak memerlukannya BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 38 . Hasil yang diperoleh atau prakirakan data yang akan diperoleh • 1 • 2 • 3 • Dst…….: • 1 • 2 • 3 • Dst…….

Diagnosis holistic • • • • Diagnosis klinis Diagnosis biologis Diagnosis psikologis Diagnosis sosial 13.11. Strategi Penanganan Masalah • • • • Untuk diagnosis klinis Untuk diagnosis biologis Untuk diagnosis psikologis Untuk diagnosis sosial BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 39 . Diagnosis Tuliskan diagnosis di sini Alasannya adalah: Dari Anamnesis Dari Pemeriksaanjasmani Dari pemeriksaan penunjang Dari data lain nya …… 12.

Penjelasan untuk pasien dan keluarganya Diagnosis dan konsekuensinya Masalah dan risiko yang dihadapi Berbagai jalan keluar Apa yang sebaiknya dilakukan (Biarkan pasien dan keluarganya memilih sendiri) Khasiat dan efek samping obat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 40 .14. dst Tandasubyektif 1 2 3 dst Alasan lainnya? 15. Alasan Konsultasi dan Rujukanjika diperlukan Tandaobyektif 1 2 4.

• …. Peran pasien dan keluargany a dalam penanganan masalah • • • • • Berkaitan dengan obat Berkaitan dengan diet Berkaitan dengan kegiatan lain.16.dsb …… Identifikasi Risikodan Pencegahannya • • Adakah risiko kambuh. menularatau menurun Bagaimana mencegahnya (mungkin juga tidak bisa dicegah) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 41 . Berkaitan dengan masalah agama Berkaitan dengan masalah budaya 17.

Ilmu yang dipunyai untuk menanganani kasus ini Ilmu Dasar Kedokteran: A B Dsb.18. Ilmu Klinik A B Dsb Ilmu Kedokteran Komunitas Keterampilan A B Dsb BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 42 .

berupa uraian rasionalitas tindak medis yang dilakukan) Ilmu dasar kedokteran: A B Dsb. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 43 . Ilmu klinik A B Dsb Ilmu Kedokteran Komunitas Keterampilan A B Dsb. Ilmu yang diperoleh daripresentasi ini (inilah yang dirangkum dalam laporan portofolio.19.

........ Komunikasi 2. masyarakat......................Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan... ......................... Kepribadian dan Profesionalisme BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 44 ...... menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi) Monitoring dan ealuasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan . Peserta Pendamping ( ) ( ) Komentar/umpan balik dari pendamping: 1.......... maupun kasus Perencanaan dan pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan.. kunjungan rumah dan dinas luar) Latar belakang permasalahan atau kasus Permasalahan di keluarga..................

LAPORAN PENYULUHAN Nama Peserta Nama Pendamping Nama Wahana Tema Penyuluhan Tujuan Penyuluhan Hari/Tanggal Waktu Tempat Jumlah Peserta : : : : : : : : : Tanda tangan : Tanda tangan : BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 45 .

LAPORAN PELAYANAN Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) Topik Kegiatan Diagnosis (3) Penatalaksanaan (4) Catatan Pembimbing (5) Tanda tangan Pembimbing (6) Keterangan Tambahan (7) Tanggal (1) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 46 .

LAPORAN PELAYANAN Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) Topik Kegiatan Diagnosis (3) Penatalaksanaan (4) Catatan Pembimbing (5) Tanda tangan Pembimbing (6) Keterangan Tambahan (7) Tanggal (1) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 47 .

................................................DAFTAR HADIR PESERTA Nama Peserta : Nama Wahana : NO.............. Peserta Pendamping ( ) ( ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 48 .................. ..... BAGIAN NAMA DPJP PARAF ......

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 49 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful