BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 1

Edisi 2 Cetakan Pertama Buku Log dan Kumpulan Borang Program Internsip Dokter Indonesia

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 2

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG INTERNSIP DOKTER INDONESIA Data Peserta Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit) Nama peserta Nama Pendamping Nama Wahana KIDI propinsi Mulai Tanggal Selesai Tanggal Tanda tangan peserta Identitas: Nama Dokter No. Sertifikat Kompetensi No. STR Internsip No. SIP Internsip Alumnus FK Universitas Alamat Rumah Telp: Catatan (diisi administrator) Perpanjangan masa Internsip……………minggu/bulan dengan alasan:
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 3

: : : : : : :

Tahun lulus:

Fax:

Email:

Borang SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Surat laporan Pelaksanaan Internsip No.

KOP WAHANA

Pada hari ……… tanggal ……….setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para pendamping kepada peserta Nama ………….. , No ID …….tempat Wahana Rumah Sakit ………… dan Puskesmas …………..maka pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangku. Sudah selesai melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana …………………………,tanggal …………tahun…….. Pendamping I, Pendamping II Pendamping III Pendamping IV ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. KoordinatorWahana, Ttd Nama Catatan: Surat ini ditujukan ke KIDI Provinsi untuk diteruskan ke KIDI Pusat dengan tindasan ybs.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 4

........................... untuk penerbitan STSI dan permohonan dari KIDI Pusat ke KKI untuk penerbitan STR.. Terima kasih atas kerja samanya . Hal Lampiran : : permohonan penerbitan STSI : (sebanyakjumlah peserta) Kepada Yth: Ketua KIDI Pusat Di Jakarta Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian Internsip (terlampir).. ( Bentuk Lampiran : No..... 3...SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP No...... 1 2........ dst Nama Peserta Wahana RS dan Puskesmas ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 5 .......

....... yang telah menyelesaikan Internsip Dokter Indonesia Terimakasih atas kerja samanya .... ( No 1 2 dst Na ma No Reg KKI ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 6 ......... Ketua KIDI........SURAT PERMOH ONA N PENERBITAN STR No Hal : : Penerbitan STR Lamp : Sebanyak peserta yang selesai Kepada Yth: Ketua KKI Di Jakarta Bersama ini kami mohon diterbitkan STR atas nama (terlampir)......................

......... .... Ketua KKI Di Jakarta Sehubungan dengan kegiatan Internsip Dokter Indonesia yang mewajibkan memiiliki STR Internsip...... Bersama ini kami sertakan data pendukung dan syarat yang bersangkutan Atas kerja samanya... maka kami mohon diterbitkannya STR Internsip atas nama (terlampir).... terima kasih.................SURAT PERMOHONA N PENERBITAN STR INTERNSIP No Hal Lamp Kepada Yth..... Ketua KIDI......... ( No 1 2 3 dst Na ma No Reg KKI ) : : STR internsip : BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 7 ..

.... : : : SIP Internsip Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan intersip di Kab/ kota Saudara..... ............. (Ketua KIDI Propinsi) NO 1 2 3 dst Nama No Reg KKI Wahana RS dan Puskesmas BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 8 ....... Di ........................ maka kami mohon diterbitkannya SIP Internsip kolektifatas nama (terlampir(..SURAT PERMOHONAN PENERBITAN SIP INTERNSIP No Lamp Hal Kepada Yth: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota .......................... dan surat rekomendasi dari KIDI Pusat............. Bersama ini kami sertakan berk as pendukungnya...

/ HP : : : : : Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokterdenganjujurdan sebenar ~benarnya. STR Internsip No.000. Materai Rp 6. Yang bertandatangan. SIP Internsip Ala mat Rumah Telp.20 ( Nama Jelas ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 9 .- - .SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG Yang bertandatangan di bawah ini: Nama No. . Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kasus Jiwa e. setiap peserta internsip secara keseluruhan telah menangani sekurang -kurangnya 400 kasus dan telah menjalani proses internsip selama paling kurang 1 tahun dengan rincian: a. Bedah 10-40 % 2. Kasus Bedah c.1. peserta harus mencapai sasaran program.1. Kegawat-daruratan 10-30 % 2.3.2. Pengelolaan kasus UKM Dilaksanakan di Puskesmas (Kesehatan Masyarakat) ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan: a. Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP)* dengan kode kegiatan: 3. Berdasarkan umur: 2.2.3. Berdasarkan kelompok: 2. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 10 .1.1.5. yang meliputi pengelolaan kasus Upaya Kesehatan perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dengan penjelasan sebagai berikut : 1.1. Pengelolaan kasus UKP ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan: a.3.3. Medikolegal 2.1. Dewasa (15-60 th) 40-60% 2. Berdasarkan jenis kelamin. Bayi – anak 25-40% 2. KRITERIA PENCAPAIAN SASARAN Selama mengikuti Program Internsip Dokter Indonesia. Medik 50-70 % 2. Selama satu tahun. Kejiwaan 1-5% 2.3. Medikolegal 0-5 % 3.A. kasus laki-laki dan perempuan 50%+10% c.3.3. Kasus Medik b.1. Lansia (>60th) 15-25% b.4. Kasus Kegawat daruratan d.

sikap dan perilaku peserta.6.4. 2. ataupun masyarakat secara komprehensif.7. Upaya Kesehatan Lingkungan 3.5. Setiap peserta membuat dan menyajikan sekurang-kurangnya 2 laporan kasus dalam pertemuan klinik. Penelitian sederhana mengenai status kesehatan masyarakat Semua data tersebut dilaporkan kepada dan ditandatangani oleh dokter Pendamping secara berkala dan bersinambung.1. keluarga.1.1. holistik. Mini project dengan pendekatan lingkaran pemecahan masalah. 3. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular 3. Aspek evaluasi laporan kasus adalah kognitif. Tugas peserta selama mengikuti program internsip adalah: 1.2. Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP)** c. Pelaporan kasus menggunakan format portofolio.1. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 11 .3.1. Upaya surveillance. dan kolaboratif dalam konteks pelayanan kesehatan tingkat primer setidaknya 1 kasus per minggu. Melaksanakan kelima prinsip program kedokteran pencegahan dalam mengelola masalah k esehatan pada individu.1. Upaya Pengobatan Dasar 3. 3.1. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 3.8. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana (KB) 3. koordinatif.3. bersinambun. Masing-masing kode kegiatan sekurang-kurangnya satu kasus b.

FORMAT BUKU LOG Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP) / Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Kegiatan Diagnosis (3) DM dan hipertensi Catatan dan usulan Pendamping terhadap Penatalaksanaan kinerja (4) Olahraga. dan 3 Keterangan format: (1) Tanggal pelaksanaan kegiatan (2) Kode Kegiatan dan Data Dasar (3) Data dasar mencakup umur dan jenis kelamin sedangkan (4) Kode kegiatan sebagai berikut: a. GDS 240g/DL A/Ny S. 2. gemeli Rujuk ke poli kebidanan Perbaiki ketrampilan kebidanan khususnya leopold 1. perokok. Kasus Bedah BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 12 . Medimentosa (5) Perbaiki kinerja komunikasi khususnya edukasi pasien Tanggal Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) A/Tn C. hamil 32 minggu. TD 70/110 mmHg. 36 tahun (1) 8/10/09 Tandatangan DPJP dan Pendamping (6) Keterangan (7) Pasien adalah pasien lama sehingga sudah mengetahui hal-hal terkait penyakitnya 12/1/2012 G1P1O. KasusMedik b. diet DM. laki-laki. 45 tahun.

Evaluasi kinerja peserta b. Kasus Kegawat daruratan d. antara lain umpan balik positif bagi peserta. Usulan perbaikan kinerja c. tempat/lokasi kasus ditemukan (wahana) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 13 . Kasus Medikolegal (5) Diagnosis untuk kegiatan A s/d E (6) Penatalaksanaan untuk kegiatan A s/d E (7) Catatan dan usulan pendamping a. Kasus Kejiwaan e. Tanda tangan pendamping (8) Keterangan: Hal-hal lain yang dianggap perlu.c.

Upaya Kesehatan Lingkungan (1) 1. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat (1) 1. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) serta Keluarga Berencana (KB) (1) 1. Widjaya (3) (4) $ Dr. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat (1) 1.3.4.1. (2) Melakukan kunjungan rumah untuk menilai tempat tinggal (mendiagnosis rumah sehat/tidak sehat) (3) (4) $ Dr. (2) Penyuluhan tentang Perilaku Hidup Sehat 11/8/2012 (3) 9/9/2012 6/10/2012 (4) $ Dr. (2) Melakukan pelayanan antenatal sesuai standar (3) (4) $ Dr.5. Widjaya (3) (4) F. Widjaya (5) Metode penyuluhan tepat (5) Diagnosis kurang tepat Tingkatkan kemampuan (5) Kinerja sudah baik (5) Kemampuan sangat baik (5) F.Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP) / Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Kode Kegiatan Uraian Kegiatan Tanggal Tanda tangan pendamping Catatan pendamping F.2. Widjaya F. (2) Melakukan deteksi dini tumbuh kembang anak balita menggunakan KMS F. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular (1) (2) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 14 .

Uraian Kegiatan: jenis kegiatan dan materi kegiatan yang dilakukan 3. (2) Melaksanakan klasifikasi penyakit/ coding penyakit (KLB. Widjaya Metode kerja baik F. Evaluasi kinerja peserta 5. Kode Kegiatan 2. Widjaya (5) Tujuan sudah tercapai Keterangan format: 1. wabah. Widjaya (5) Peserta sudah mampu F. (2) Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang gizi 15/9/2012 seimbang di RT X (3) (4) $ Dr.1.6. Tanggal Pelaksanaan kegiatan: kegiatan selama di wahana 4. Melakukan active case finding $ Dr. Usulan perbaikan kinerja BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 15 . penyakit program) (3) (4) $ Dr. Tanda tangan pendamping a. Catatan pendamping b. Upaya Pengobatan Dasar (1) 1.7 Mini Project (1) 1.

Untuk itu setiap peserta diminta memilih salah satu upaya kesehatan di Puskesmas. Analisis masalah dengan mengumpulkan data 3. Tetapkan topik masalah (dari upaya pokok puskesmas) 2. Tetapkan diagnosis komunitas dan faktor terkait 5. Tujuan 4. Manfaat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 16 . Kembangkan solusi penatalaksanaan 6. Analisis data primer dan sekunder 4. Laksanakan solusi 8. menentukan indikator hasil pelaksanaan yang masih dapat ditingkatkan atau diperbaiki. pemberdayaan masyarakat dalam bentuk gotong royong. sosialisasi kepada tokoh masyarakat.Format Mini Project Mini project adalah kegiatan yang dilakukan untuk membantu pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas. Pilih dan rencanakan solusi yang mampu laksana 7. edukasi kesehatan kepada masyarakat. dll. Latar belakang 2. Langkah-langkah dalam pelaksanaanmini project adalah sebagai berikut: 1. Contoh kegiatan yang dapat dilaksanakan dalam bentuk mini project adalah. Evaluasi keberhasilan mini project Format laporan mini project sebagai berikut: Bab I : Pendahuluan. terdiri atas: 1. kemudian memilih dan melaksanakan solusi mampu laksana selama mereka bertugas di Puskesmas. Pernyataan masalah 3.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 17 . Sumber daya kesehatan yang ada 5.Bab II : Tinjauan Pustaka berisi tinjauan tentang program yang diintervensi Bab III : Metode. Profil komunitas umum 2. Bab VI : Kesimpulan dan Saran. berisi pendapat dan masukan dari hasil pelaksanaan mini project. Data kesehatan masyarakat (primer) yaitu: a. Prevalensi masalah kesehatan masyarakat sebelum dan sesudah intervensi b. berisi metode dan langkah-langkah yang dilakukan Bab IV : Hasil terdiri atas 1. Data geografis 3. Perilaku kesehatan masyarakat sebelum dan sesudah intervensi Bab V : Diskusi. Data demografik 4. Sarana pelayanan kesehatan yang ada 6.

Perlu perbaikan. sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut c. masih perlu arahan di sejumlah kegiatan d. Sesuai dengan standar. Perlu dibentuk. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 18 . sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif b. masih perlu mendapat arahan menyeluruh e.BORANG RESUME AKHIR SEMESTER KINERJA PESERTA INTERNSIP (1) Isilah lembar evaluasi kinerja internsip dibawah ini menggunakan data mingguan yang telah dikerjakan peserta. Melebihi standar. (2) Simpulkan kinerja peserta dalam huruf E sampai A sesuai dengan baku mutu berikut ini: a.

JIWA. MEDIKOLEGAL Perilaku Disiplin (kehadiran tepat waktu) Partisipasi (ikut serta memberi masukan) Argumentasi (rasionalitas) Tanggungjawab(misalnya. BEDAH. di nilai melalui presentasi kasus dan atau portofolio) Keterampilan medis klinis (Keterampilan klinis yang memadai termasukanamnesisdan pemeriksaanjasmani. tolong~menolong. mengisi rekam medis) Kerjasama (tenggang rasa.x1 NO.TABEL PENILAIAN KINERJA Form 3. KEGAWATDARURATAN. UKP MEDIK. tanggap) A B KINERJA C D E Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan atau presentasi kasus) Ilmu pengetahuan (mempunyai ilmu yang memadai dan mampu menerapkannya. dinilai melalui audit medis) Kemampuan membuat keputusan klinis (“Clinical reasoning” dinilai melalui presentasi kasus) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 19 .

Komunikasi Kemampuan berkomunikasi secara efektif (dengan pasien. konsultasi pada saat yang tepat) Menghargai kepentingan dan pendapat pasien (Menjelaskan semua pilihan tindak media yang dapat dilakukan dan membiarkan pasien/keluarganya memilih yang terbaik untuk pasien ybs) Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan rasionalisasi tindak medis dalam setiap kegiatan pembelajaran) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 20 . dan staf klinik) Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di dalam maupun di luar klinik) Kepribadian dan profesionalisme Tanggungjawab profesional (kejujuran. diniliai melalui laporan periodik. keandalan) Menyadari keterbatasan (merujuk. sejawat. sesuai dengan SOP. keluarganya.Kemampuan mengatasi kegawatan medis (kemampuan bertindak cepat dan tepat mengatasi kedaruratan sekalgus menyadari keterbatasannya) Keterampilan prosedural (kemampuan menyelesaikan tindak medis secara ”lege artis”.

Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua tugas pada waktunya dan tetap mempunyai waktu untuk membantu orang lain) Pengelolaan rekam medis (selalu menulis data medis secara benar dan baik dalam rekam medis) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 21 .

7) Argumentasi (rasionalitas) Tanggungjawab(misalnya.NO UKM A B KINERJA C D E Perilaku Disiplin (kehadiran tepat waktu) Partisipasi (dalam melakukan assessment dan intervensi F. menulis laporan kasus. menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 22 . laporan kunjungan rumah. penyuluhan) Kerjasama (tenggang rasa. masyarakat maupun kasus Perencanaan dan Pemilihan Intervensi (misalnya metode penyuluhan. tolong~menolong.1 s/d F. tanggap) Manajerial (dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus) Latar Belakang permasalahan atau kasus Permasalahan di keluarga.

keandalan) Menyadari keterbatasan (merujuk. keluarga maupun masyarakat) Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di masyarakat) Kepribadian dan profesionalisme Tanggungjawab profesional (kejujuran.Monitoring dan Evaluasi termasuk didalamnya pengambilan kesimpulan Komunikasi Kemampuan berkomunikasi secara efektif(dengan kasus. konsultasi pada saat yang tepat) Menghargai kepentingan dan pendapat kasus maupun pihak lain (Menjelaskan semua pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat dilakukan dan membiarkan kasus/ keluarga/ masyarakat untuk memutuskan pemecahan masalah) Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan rasionalisasi tindak UKP dan UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran) Kemampuan membagi waktu BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 23 .

sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut c. Lembar evaluasi kinerja internsip di atas diisi dengan data pekerjaan 2 mingguan yang telah dikerjakan peserta. masih perlu arahan di sejumlah kegiatan d. Perlu dibentuk. 2. Melebihi standar. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 24 .Keterangan: 1. Perlu perbaikan. sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif b. Sesuai dengan standar. Simpulkan kinerja peserta dalam huruf A sampai E sesuai dengan baku mutu berikut ini: a. masih perlu mendapat arahan menyeluruh e.

........... 1 2 3 4 5 Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesunguhnya..............BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO Pada hari ini tanggal......... Pendamping :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................................... Dengan judul/topik :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................. Nama Pendamping :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..................... ……….......telah dipresentasikan portofolio oleh: Nama Peserta : ............ 1 2 3 4 5 Tanda Tangan ( ) Catatan: Halaman protofolio ini sebaiknya disalin~sinar (fotokopi) karena anda akan membuat sejumlah laporan yang sekaligus merupakan catatan untuk bekal dan berpraktik nantinya... Nama Peserta Presentasi No.............................................. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 25 ............... Nama Wahana No................................

RM Nama Pendamping: Tempat Presentasi: Obyektif Presentasi: Keilmuan Diagnostik Neonatus Deskripsi: Tujuan: Keterampilan Manajemen Bayi Penyegaran Masalah Anak Remaja Tinjauan Pustaka Istimewa Dewasa Lansia Bumil BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 26 .Borang Portofolio Nama Peserta: Nama Wahana: Topik: Tanggal (kasus): Nama Pasien: Tanggal Presentasi: No.

Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus): BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 27 . LINGKUNGAN. Diagnosis/Gambaran Klinis: 2. Riwayat keluarga: 5. Riwayat pekerjaan: 6. PEKERJAAN) 7.Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Diskusi Nama: Telp: Riset Kasus Email Audit Pos Cara membahas: Data pasien: Nama klinik: Presentasi dan diskusi Nomor Registrasi: Terdaftar sejak: Data utama untuk bahan diskusi: 1. Riwayat kesehatan/Penyakit: 4. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH. Riwayat Pengobatan: 3.

4. 2.8. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 28 . 3. 2. sesuai dengan FASILITAS WAHANA) Daftar Pustaka: (diberi contoh. MEMAKAI SISTEM HARVARD. Hasil Pembelajaran: 1.VANCOUVER. Lain-lain: (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK. atau MEDIA ELEKTRONIK) 1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAMBAHAN YANG ADA. 3.

2. kontrol. 8. 6. terapi. dan terapi berdasarkan A Contoh Pengisian Portofolio Ini adalah contoh laporan yang cukup ideal.Pembahasan itulah yang akan menambah wawasan dan ilmu pengetahuan anda. 5. SOAP. diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis). konsultasi. membahas hubungan antara S dan O. 4. ”Objektive” (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun penunjang) ”Assessment” (Penalaran klinis/ kasus/ masalah. 7.Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir borang portofolio. 9. Dalam buku ini dicontohnya kasus yang cukup menarik dan membawa banyak masalah sehingga bermanfaat untuk pembelajaran yaitu “spondilitis TBC”. di antara komponen S dan O) ”Plan” = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis. yang mungkin anda akan hadapi dalam praktik mandiri nantinya. rangkuman disusun berdasarkan pedoman rekam medis. “Masalah menajemen klinik misalnya asuransi kesehatan” Dsb. Hasil pembelajaran diurai secara singkat. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 29 . Banyak jenis kasus yang dapat dibahas menggunakan format ini. termasuk kasus: 1. Upayakan anda dapat membahas kasus anda sedalam dan seluas mungkin seperti pada kasus ini. rujukan. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu. “General check~up”atau “KB dan KIA” “Kegawatdaruratan medik”di layanan primer “Ceramah kesehatan”untuk awam “Kunjungan rumah” “Pembinaan keluarga” “Tumbuh kembang anak normal”. 3. ”Subjektive” (keluhan pasien.

hendak menikah 5 bulan yad. destruksi ringan Th 7 ~8 gibus (~). Dani Pattiradjawane Pendamping: Dr. spondilitis TBC. Tujuan: mengobati TBC non pulmonar.Kasus 1 Topik: Spondilitis TBC Tanggal (kasus): 13 Mei 2004 Tangal presentasi: 14Juni 2004 Tempat presentasi: RR PDKI Obyektif presentasi: Keilmuan Diagnostik Neonatus Keterampilan Manajemen Bayi Penyegaran Masalah Anak Tinjauan Pustaka Istimewa Remaja Dewasa Lansia Bumil Persenter: Dr. menyikapi kemungkinan hamil Bahan bahasan: Cara membahas: Tinjauan Pustaka Diskusi Riset Presentasi dan diskusi Kasus Email Audit Pos BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 30 . 29 thn. nyeri pungung kronik. SugitoWonodirekso Deskripsi: Gadis.

3. 2. nyeri punggung kambuhjika tidak memakai korset khusus. ingin menunda kehamilan sampai benar-benar sembuh. deformitas minimal. nyeri punggung sejak awal tahun 2004. tidak ada kemajuan. roboransia. Pirazinamid. pensiun hipertensi. Riwayat Pengobatan: Rifampisin. Riwayat pekerjaan: Sekretaris perusahaan swasta. korset khusus setelah konsultasi dengan URM (Unit Rehabiltasi Medis RSCM. diobati sendiri dan pijat refleksi. Riwayat keluarga: Anak perempuan terbesar. Harrison text~book of medicine. ayah sdh. 4. Jakarta. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Spondilitis TBC. pernah strok ringan dansembuh total 5. Lain~lain : kondisi lingkungan fisik dan sosial untuk mencari fokus infeksi dan memutus rantai penularan Daftar Pustaka: a. INH. Edisi 16 BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 31 . 6. Streptomisin.Data pasien: Nama: Telp: Nomor Registrasi: Terdaftar sejak: Nama klinik: Data utama untuk bahan diskusi: 1. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Pasien belum pernah TBC paru. Keadaan umum baik. komputer.

Motivasi untuk kepatuhan berobat 8. ”Subjective”(keluhan pasien. rangkuman disusun berdasarkan pedoman rekam medis. Hasil pembelajaran diurai dan dikemas secara singkat. kontrol. ”Objective” (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun pen u nja ng) ”Assessment”(Penalaran klinis. diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis). membahas hubungan antara S dan O. Regimen terapi TBC non~pulmonar pada wanita hamil 4. Mekanisme nyeri pungung pada sponsilitisTBC 6. Waspadai nyeri punggung kronik 3. di antara komponen S dan O) ”Plan” = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis. Manfaat kerjasama dengan URM 5. Edukasi tentang hubungan gibus dengan resiko kehamilan Catatan: Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir borang portofolio. terapi. konsultasi. SOAP. Hasil pembelajaran: 1. c. rujukan. Diagnosis TBC non~pulmonar 2. Edukasi untuk pencegahan penularan 7. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu.b. dan terapi berdasarkan A BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 32 .

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 33 . errector trunci”kiridan kanan tidak seimbang dan muncullah nyeri punggung yang merupakan manifestasi kelelahan otot di satu sisi.jika bersanggama pasien dianjurkan dalam posisi terlentang. ataupun gangguan ergonomis yang berarti. Penggunaan korset khusus ini ternyata sangat membantu sehingga pasien terbebas darikebutuhan akan analgetik sehingga upaya pengobatan terfokus untuk mengatasi spondilitisnya. lordosis. ”Assessment”(penalaran klinis): Nyeri punggung berawal dari destruksi ruas tulang belakang yang menyebabkan deformitas ringan. ketika dalam posisi tiduran pasien merasa nyerinya hilang dan ketika bangun muncul lagi. pemeriksaan darah tepi. Keluarganya. foto ronsen toraks AP dan lateral. 3. Secara biomekanik kejadian ini mengubah garis berat yang melalui sumbu tulang belakang. kiposis. dan tinjauan ergonomis berdasarkan pekerjaannya sehari~hari sangat mendukung diagnosis TBC tulang belakang (spondilitis TB). Subyektif: Pasien mengeluh nyeri punggung kronis di tempat yang sama harus diwaspadai adanya kelainan tulang belakang oleh berbagai sebab termasuk spondilitis.dsb. Itulah sebabnya. oleh karena itu selama penggunaan streptomisin pasien dianjurkan untuk tidak hamil dulu dengan berbagai cara. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan: Gejala klinis (nyeri punggung di tempatyang sama yang tidak kunjung mereda) Gambaran ronsen yang khas Endemisitas TB di Idnonesia Kelainan sesibilitas minimal(neuropati)setinggi L1 –L3 Tidak ditemukan hiperskoliosis. Selanjutnya harus dicari cara untuk mengurangi beban yang berat sebelah dengan pengunaan korset khusus hasil konsultasi dengan Unit Rehabilitasi Medis RS. hiperskoliosis. Keadaan ini membawa konsekuensi pemberian penghilang nyeri dan pelemas otot untuk sementara.Contoh dalam hal kasus no 1: 1. masalah ergonomis. misalnya menggunakan kondom jika bersanggama di saat masa subur. Selain itu. spondiloartrosis. Objektif: Hasil pemeriksaan jasmani. 2. Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa deformitas tulang belakang tidak dapat pulih seperti sediakala dan karenanya harus menggunakan korset seumur hidup dan olah raga terbaiknya adalah berenang. terutama suaminya diminta ikut mengawasi pengobatan di rumah. osteoartrosis. Kepada pasien perlu ditekankan bahwa kehamilan tidak terpengaruh oleh pemakaian OAT (Obat Anti TB) kecuali streptomisin yang dapat bersifat ototoksik dan nefrotoksik terutama pada janin. yang semula lurus menjadi tergeser dan bersudut di daerah punggung sehingga beban yang dipikul oleh ”m. agar tidak terlalu membebani tulang belakang. mengingatkan pasien minum obat dan suntik streptomisin pada waktunya sampai selesai.

untuk itu pada tahap awal pasien dan keluarganya diminta datang untuk pengarahan secara bertahap.4. pemantauan efek samping obat Sebulan sekali untuk selanjutnya kesalahan cara minum obat Kontrol: Laboratorium Setiap 3 bulan kecuali jika gejala Parameter laboratorium semuanya membaik semakin parah Ronsen Kehamilan Nasihat Setelah 6 bulan kecuali jika gejala Terjadi proses perbaikan. Konsultasi ini merupakan upaya. Konsultasi: Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis Rehabilitasi Medis. Anjurkan pasien dan atau keluarganya segera meneleponjika ada hal-hal yang meragukan.Upaya diagnosis sudah optimal. deformitas tidak makin semakin parah parah. agar keterbatasan akibat deformitas dapat teratasi tanpa harus makan analgetik sepanjang hayat untuk nyeri pingangnya. ”Plan”: Diagnosis: kecil kemungkinannya keluhan ini bukan disebabkan oleh TB. Pendidikan: dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan. Kegiatan jika proses penyakit Periode Hasil yang diharapkan Rujukan: direncananakan berlanjut dan atau terjadi tekanan saraf spinal neuropati berubah menjadi neuritis Kepatuhan makan obat dan 10harisekali untuk bulan I Segera diketahui efek samping obat dan atau perifer pada dematom yang ybs. Segera lapor jika ada tanda Jika hamil streptomisin harus segera distop kehamilan Setiap kali kunjungan Kepatuhan minum obat dan pemahaman akan penyakitnya meningkat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 34 . Pengunaan sejumlah obat secara sinkron dilakukan untuk menghindari MDR (Multiple Drug Resistance) dan memperpendek masa pengobatan serta membatasi disabilitas akibat deform itas. Pengobatan: penggunaan analgetik sudah selayaknya distop dan pasien dianjurnya sepenuhnya menggunakan korset.

Isi slide Judul (kasus yang dipresentasikan) Nama presentan Nama anggota kelompok (jika ada) 2. Pendahuluan • Kasus Anda r ekaan atau asli • Alasan mengapa kasus ini diajukan: Alasan klinis. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 35 . epidemiologis. • Buku acuan ~acuan yang dipakai Data administrasi pasien Nama. UKM Slide no: 1.. No register. Status sosial. Status kepegawaian. dsb….BORANG PEDOMAN PRESENTASI KASUS UKP. atau apa pun presentasi kasus ini • Yang menarik dari kasus ini • Fokus pembicaraan • Masalah pada kasus ini • Tujuan presentasi ini (terutama yang berkaitan dengan dampak yang merugikan atau membahay akan pasien) 3.

Data Demografis Alamat Agama Suku Pekerjaan Bahasaibu Jenis kelamin 5. Dsb. ….4. Data biologik Tinggi badan Beratbadan Habitus 6. Dsb. Data Klinis Anamnesis terfokus diagnosis A B B Dst (tambahkan slide baru jika diperlukan) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 36 .

(tambahkan slide jika diperlukan) 7. Pemeriksaan jasmani Tanda vital Tensi Nadi Dst….Anamnesis penyingkir DD (Diagnosis banding.Dst.. Untukdugaan diagnosis Status lokalis sesuai dengan mendukung dugaan diagnosis) Dugaan DD (sebaiknya selalu dibuat DD) Status lokalis penyingkir DD (tanda klinis yang ditemukan yang tidak mendukung DD) dugaan diagnosis (tanda klinis yang ditemukan yang BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 37 . Berkaitan dengan DD 2 Berkaitan dengan DD 3 Dst.DB) Berkaitan dengan DD~1 ……. ……. …….

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan (tuliskan “tidak perlu”jika memang tidak diperlukan dan cantumkan alasannya mengapa tidak diperlukan) • Laboratorium untuk mencari tanda~tanda sbb. • Pemeriksaan lain ………………………….. Hasil yang diperoleh atau prakirakan data yang akan diperoleh • 1 • 2 • 3 • Dst……. • Komentar/ kesimpulan atas hasil tersebut 10.8. 9.: • 1 • 2 • 3 • Dst……. Pemeriksaan penunjang lain • Alasan pemeriksaan • • • • Hasil yang dicari Hasil yang diperoleh Komentar/simpulan atas hasil Tuliskan tidak perlu jika memang tidak memerlukannya BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 38 .

11. Diagnosis Tuliskan diagnosis di sini Alasannya adalah: Dari Anamnesis Dari Pemeriksaanjasmani Dari pemeriksaan penunjang Dari data lain nya …… 12. Strategi Penanganan Masalah • • • • Untuk diagnosis klinis Untuk diagnosis biologis Untuk diagnosis psikologis Untuk diagnosis sosial BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 39 . Diagnosis holistic • • • • Diagnosis klinis Diagnosis biologis Diagnosis psikologis Diagnosis sosial 13.

14. Penjelasan untuk pasien dan keluarganya Diagnosis dan konsekuensinya Masalah dan risiko yang dihadapi Berbagai jalan keluar Apa yang sebaiknya dilakukan (Biarkan pasien dan keluarganya memilih sendiri) Khasiat dan efek samping obat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 40 . dst Tandasubyektif 1 2 3 dst Alasan lainnya? 15. Alasan Konsultasi dan Rujukanjika diperlukan Tandaobyektif 1 2 4.

dsb …… Identifikasi Risikodan Pencegahannya • • Adakah risiko kambuh. Peran pasien dan keluargany a dalam penanganan masalah • • • • • Berkaitan dengan obat Berkaitan dengan diet Berkaitan dengan kegiatan lain. Berkaitan dengan masalah agama Berkaitan dengan masalah budaya 17.16. menularatau menurun Bagaimana mencegahnya (mungkin juga tidak bisa dicegah) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 41 . • ….

Ilmu yang dipunyai untuk menanganani kasus ini Ilmu Dasar Kedokteran: A B Dsb. Ilmu Klinik A B Dsb Ilmu Kedokteran Komunitas Keterampilan A B Dsb BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 42 .18.

Ilmu yang diperoleh daripresentasi ini (inilah yang dirangkum dalam laporan portofolio. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 43 .19. berupa uraian rasionalitas tindak medis yang dilakukan) Ilmu dasar kedokteran: A B Dsb. Ilmu klinik A B Dsb Ilmu Kedokteran Komunitas Keterampilan A B Dsb.

.......................................... .. Peserta Pendamping ( ) ( ) Komentar/umpan balik dari pendamping: 1. kunjungan rumah dan dinas luar) Latar belakang permasalahan atau kasus Permasalahan di keluarga............... masyarakat...... Komunikasi 2.Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan....... Kepribadian dan Profesionalisme BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 44 ........ menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi) Monitoring dan ealuasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan ... maupun kasus Perencanaan dan pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan...........

LAPORAN PENYULUHAN Nama Peserta Nama Pendamping Nama Wahana Tema Penyuluhan Tujuan Penyuluhan Hari/Tanggal Waktu Tempat Jumlah Peserta : : : : : : : : : Tanda tangan : Tanda tangan : BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 45 .

LAPORAN PELAYANAN Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) Topik Kegiatan Diagnosis (3) Penatalaksanaan (4) Catatan Pembimbing (5) Tanda tangan Pembimbing (6) Keterangan Tambahan (7) Tanggal (1) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 46 .

LAPORAN PELAYANAN Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) Topik Kegiatan Diagnosis (3) Penatalaksanaan (4) Catatan Pembimbing (5) Tanda tangan Pembimbing (6) Keterangan Tambahan (7) Tanggal (1) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 47 .

..........................DAFTAR HADIR PESERTA Nama Peserta : Nama Wahana : NO.... ......... Peserta Pendamping ( ) ( ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 48 ............. BAGIAN NAMA DPJP PARAF .......................................

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 49 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful