BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 1

Edisi 2 Cetakan Pertama Buku Log dan Kumpulan Borang Program Internsip Dokter Indonesia

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 2

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG INTERNSIP DOKTER INDONESIA Data Peserta Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit) Nama peserta Nama Pendamping Nama Wahana KIDI propinsi Mulai Tanggal Selesai Tanggal Tanda tangan peserta Identitas: Nama Dokter No. Sertifikat Kompetensi No. STR Internsip No. SIP Internsip Alumnus FK Universitas Alamat Rumah Telp: Catatan (diisi administrator) Perpanjangan masa Internsip……………minggu/bulan dengan alasan:
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 3

: : : : : : :

Tahun lulus:

Fax:

Email:

Borang SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Surat laporan Pelaksanaan Internsip No.

KOP WAHANA

Pada hari ……… tanggal ……….setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para pendamping kepada peserta Nama ………….. , No ID …….tempat Wahana Rumah Sakit ………… dan Puskesmas …………..maka pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangku. Sudah selesai melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana …………………………,tanggal …………tahun…….. Pendamping I, Pendamping II Pendamping III Pendamping IV ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. KoordinatorWahana, Ttd Nama Catatan: Surat ini ditujukan ke KIDI Provinsi untuk diteruskan ke KIDI Pusat dengan tindasan ybs.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 4

......... Terima kasih atas kerja samanya ........ ( Bentuk Lampiran : No.... dst Nama Peserta Wahana RS dan Puskesmas ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 5 ...... untuk penerbitan STSI dan permohonan dari KIDI Pusat ke KKI untuk penerbitan STR..... 3....... 1 2........... Hal Lampiran : : permohonan penerbitan STSI : (sebanyakjumlah peserta) Kepada Yth: Ketua KIDI Pusat Di Jakarta Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian Internsip (terlampir)..SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP No.........

......SURAT PERMOH ONA N PENERBITAN STR No Hal : : Penerbitan STR Lamp : Sebanyak peserta yang selesai Kepada Yth: Ketua KKI Di Jakarta Bersama ini kami mohon diterbitkan STR atas nama (terlampir)............. ( No 1 2 dst Na ma No Reg KKI ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 6 ................ yang telah menyelesaikan Internsip Dokter Indonesia Terimakasih atas kerja samanya . Ketua KIDI..............

... terima kasih...... Ketua KIDI....... ( No 1 2 3 dst Na ma No Reg KKI ) : : STR internsip : BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 7 ........ Ketua KKI Di Jakarta Sehubungan dengan kegiatan Internsip Dokter Indonesia yang mewajibkan memiiliki STR Internsip. ........... Bersama ini kami sertakan data pendukung dan syarat yang bersangkutan Atas kerja samanya..SURAT PERMOHONA N PENERBITAN STR INTERNSIP No Hal Lamp Kepada Yth......... maka kami mohon diterbitkannya STR Internsip atas nama (terlampir)............

................ Bersama ini kami sertakan berk as pendukungnya... ..................SURAT PERMOHONAN PENERBITAN SIP INTERNSIP No Lamp Hal Kepada Yth: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota ................ : : : SIP Internsip Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan intersip di Kab/ kota Saudara..... maka kami mohon diterbitkannya SIP Internsip kolektifatas nama (terlampir(... (Ketua KIDI Propinsi) NO 1 2 3 dst Nama No Reg KKI Wahana RS dan Puskesmas BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 8 ......................... Di . dan surat rekomendasi dari KIDI Pusat..........

/ HP : : : : : Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokterdenganjujurdan sebenar ~benarnya. Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya. SIP Internsip Ala mat Rumah Telp.000. . STR Internsip No. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Materai Rp 6. Yang bertandatangan.20 ( Nama Jelas ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 9 .- - .SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG Yang bertandatangan di bawah ini: Nama No.

Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP)* dengan kode kegiatan: 3. KRITERIA PENCAPAIAN SASARAN Selama mengikuti Program Internsip Dokter Indonesia.3. Berdasarkan kelompok: 2.3. Berdasarkan jenis kelamin. setiap peserta internsip secara keseluruhan telah menangani sekurang -kurangnya 400 kasus dan telah menjalani proses internsip selama paling kurang 1 tahun dengan rincian: a. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 10 .1. Dewasa (15-60 th) 40-60% 2. Berdasarkan umur: 2. Medik 50-70 % 2.2. Selama satu tahun. Kasus Medik b.3.5. Medikolegal 2. yang meliputi pengelolaan kasus Upaya Kesehatan perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dengan penjelasan sebagai berikut : 1.3. Kegawat-daruratan 10-30 % 2.1. Bayi – anak 25-40% 2.1.3. Medikolegal 0-5 % 3. Pengelolaan kasus UKM Dilaksanakan di Puskesmas (Kesehatan Masyarakat) ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan: a. Kasus Jiwa e. peserta harus mencapai sasaran program. Kejiwaan 1-5% 2. kasus laki-laki dan perempuan 50%+10% c.1. Bedah 10-40 % 2. Lansia (>60th) 15-25% b. Pengelolaan kasus UKP ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan: a. Kasus Bedah c.1.1.3. Kasus Kegawat daruratan d.2.1.4.A.3.

3.7. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular 3.6.1.2.1.1. Upaya surveillance. 2. Mini project dengan pendekatan lingkaran pemecahan masalah. koordinatif. ataupun masyarakat secara komprehensif. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 11 .8. 3. Setiap peserta membuat dan menyajikan sekurang-kurangnya 2 laporan kasus dalam pertemuan klinik. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana (KB) 3. sikap dan perilaku peserta.4.1. Masing-masing kode kegiatan sekurang-kurangnya satu kasus b. Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP)** c. Upaya Kesehatan Lingkungan 3. 3.1.1. Melaksanakan kelima prinsip program kedokteran pencegahan dalam mengelola masalah k esehatan pada individu.5. Pelaporan kasus menggunakan format portofolio. Aspek evaluasi laporan kasus adalah kognitif. Tugas peserta selama mengikuti program internsip adalah: 1. keluarga. bersinambun.3. dan kolaboratif dalam konteks pelayanan kesehatan tingkat primer setidaknya 1 kasus per minggu. Upaya Pengobatan Dasar 3. Penelitian sederhana mengenai status kesehatan masyarakat Semua data tersebut dilaporkan kepada dan ditandatangani oleh dokter Pendamping secara berkala dan bersinambung.1. holistik. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 3.

45 tahun. perokok. GDS 240g/DL A/Ny S. Kasus Bedah BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 12 . 36 tahun (1) 8/10/09 Tandatangan DPJP dan Pendamping (6) Keterangan (7) Pasien adalah pasien lama sehingga sudah mengetahui hal-hal terkait penyakitnya 12/1/2012 G1P1O.FORMAT BUKU LOG Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP) / Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Kegiatan Diagnosis (3) DM dan hipertensi Catatan dan usulan Pendamping terhadap Penatalaksanaan kinerja (4) Olahraga. gemeli Rujuk ke poli kebidanan Perbaiki ketrampilan kebidanan khususnya leopold 1. dan 3 Keterangan format: (1) Tanggal pelaksanaan kegiatan (2) Kode Kegiatan dan Data Dasar (3) Data dasar mencakup umur dan jenis kelamin sedangkan (4) Kode kegiatan sebagai berikut: a. KasusMedik b. diet DM. hamil 32 minggu. TD 70/110 mmHg. 2. laki-laki. Medimentosa (5) Perbaiki kinerja komunikasi khususnya edukasi pasien Tanggal Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) A/Tn C.

Evaluasi kinerja peserta b. Tanda tangan pendamping (8) Keterangan: Hal-hal lain yang dianggap perlu. Kasus Kejiwaan e.c. Kasus Medikolegal (5) Diagnosis untuk kegiatan A s/d E (6) Penatalaksanaan untuk kegiatan A s/d E (7) Catatan dan usulan pendamping a. Kasus Kegawat daruratan d. tempat/lokasi kasus ditemukan (wahana) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 13 . antara lain umpan balik positif bagi peserta. Usulan perbaikan kinerja c.

Widjaya F. Upaya Kesehatan Lingkungan (1) 1. (2) Penyuluhan tentang Perilaku Hidup Sehat 11/8/2012 (3) 9/9/2012 6/10/2012 (4) $ Dr.Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP) / Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Kode Kegiatan Uraian Kegiatan Tanggal Tanda tangan pendamping Catatan pendamping F. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat (1) 1. Widjaya (5) Metode penyuluhan tepat (5) Diagnosis kurang tepat Tingkatkan kemampuan (5) Kinerja sudah baik (5) Kemampuan sangat baik (5) F.1. Widjaya (3) (4) $ Dr.4. (2) Melakukan kunjungan rumah untuk menilai tempat tinggal (mendiagnosis rumah sehat/tidak sehat) (3) (4) $ Dr.5. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular (1) (2) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 14 .2. (2) Melakukan deteksi dini tumbuh kembang anak balita menggunakan KMS F.3. Widjaya (3) (4) F. (2) Melakukan pelayanan antenatal sesuai standar (3) (4) $ Dr. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) serta Keluarga Berencana (KB) (1) 1. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat (1) 1.

wabah. (2) Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang gizi 15/9/2012 seimbang di RT X (3) (4) $ Dr.1. penyakit program) (3) (4) $ Dr. Widjaya Metode kerja baik F. Evaluasi kinerja peserta 5. Catatan pendamping b.6.7 Mini Project (1) 1. Widjaya (5) Tujuan sudah tercapai Keterangan format: 1. Uraian Kegiatan: jenis kegiatan dan materi kegiatan yang dilakukan 3. Tanggal Pelaksanaan kegiatan: kegiatan selama di wahana 4. Melakukan active case finding $ Dr. (2) Melaksanakan klasifikasi penyakit/ coding penyakit (KLB. Usulan perbaikan kinerja BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 15 . Upaya Pengobatan Dasar (1) 1. Tanda tangan pendamping a. Widjaya (5) Peserta sudah mampu F. Kode Kegiatan 2.

Kembangkan solusi penatalaksanaan 6. Pilih dan rencanakan solusi yang mampu laksana 7. Contoh kegiatan yang dapat dilaksanakan dalam bentuk mini project adalah. menentukan indikator hasil pelaksanaan yang masih dapat ditingkatkan atau diperbaiki. Langkah-langkah dalam pelaksanaanmini project adalah sebagai berikut: 1. terdiri atas: 1. Analisis data primer dan sekunder 4. Pernyataan masalah 3. Tetapkan topik masalah (dari upaya pokok puskesmas) 2. Tujuan 4. Latar belakang 2. edukasi kesehatan kepada masyarakat. Tetapkan diagnosis komunitas dan faktor terkait 5.Format Mini Project Mini project adalah kegiatan yang dilakukan untuk membantu pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas. kemudian memilih dan melaksanakan solusi mampu laksana selama mereka bertugas di Puskesmas. Evaluasi keberhasilan mini project Format laporan mini project sebagai berikut: Bab I : Pendahuluan. sosialisasi kepada tokoh masyarakat. Analisis masalah dengan mengumpulkan data 3. dll. Manfaat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 16 . pemberdayaan masyarakat dalam bentuk gotong royong. Untuk itu setiap peserta diminta memilih salah satu upaya kesehatan di Puskesmas. Laksanakan solusi 8.

Perilaku kesehatan masyarakat sebelum dan sesudah intervensi Bab V : Diskusi. Prevalensi masalah kesehatan masyarakat sebelum dan sesudah intervensi b. Data kesehatan masyarakat (primer) yaitu: a. Sarana pelayanan kesehatan yang ada 6.Bab II : Tinjauan Pustaka berisi tinjauan tentang program yang diintervensi Bab III : Metode. Sumber daya kesehatan yang ada 5. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 17 . Data demografik 4. Data geografis 3. berisi pendapat dan masukan dari hasil pelaksanaan mini project. berisi metode dan langkah-langkah yang dilakukan Bab IV : Hasil terdiri atas 1. Profil komunitas umum 2. Bab VI : Kesimpulan dan Saran.

sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut c. Melebihi standar. sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif b. masih perlu arahan di sejumlah kegiatan d.BORANG RESUME AKHIR SEMESTER KINERJA PESERTA INTERNSIP (1) Isilah lembar evaluasi kinerja internsip dibawah ini menggunakan data mingguan yang telah dikerjakan peserta. masih perlu mendapat arahan menyeluruh e. (2) Simpulkan kinerja peserta dalam huruf E sampai A sesuai dengan baku mutu berikut ini: a. Perlu dibentuk. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 18 . Sesuai dengan standar. Perlu perbaikan.

UKP MEDIK.TABEL PENILAIAN KINERJA Form 3. KEGAWATDARURATAN. tanggap) A B KINERJA C D E Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan atau presentasi kasus) Ilmu pengetahuan (mempunyai ilmu yang memadai dan mampu menerapkannya. BEDAH. mengisi rekam medis) Kerjasama (tenggang rasa. di nilai melalui presentasi kasus dan atau portofolio) Keterampilan medis klinis (Keterampilan klinis yang memadai termasukanamnesisdan pemeriksaanjasmani.x1 NO. JIWA. dinilai melalui audit medis) Kemampuan membuat keputusan klinis (“Clinical reasoning” dinilai melalui presentasi kasus) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 19 . MEDIKOLEGAL Perilaku Disiplin (kehadiran tepat waktu) Partisipasi (ikut serta memberi masukan) Argumentasi (rasionalitas) Tanggungjawab(misalnya. tolong~menolong.

sesuai dengan SOP. keandalan) Menyadari keterbatasan (merujuk. konsultasi pada saat yang tepat) Menghargai kepentingan dan pendapat pasien (Menjelaskan semua pilihan tindak media yang dapat dilakukan dan membiarkan pasien/keluarganya memilih yang terbaik untuk pasien ybs) Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan rasionalisasi tindak medis dalam setiap kegiatan pembelajaran) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 20 . dan staf klinik) Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di dalam maupun di luar klinik) Kepribadian dan profesionalisme Tanggungjawab profesional (kejujuran. sejawat. keluarganya. diniliai melalui laporan periodik.Kemampuan mengatasi kegawatan medis (kemampuan bertindak cepat dan tepat mengatasi kedaruratan sekalgus menyadari keterbatasannya) Keterampilan prosedural (kemampuan menyelesaikan tindak medis secara ”lege artis”. Komunikasi Kemampuan berkomunikasi secara efektif (dengan pasien.

Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua tugas pada waktunya dan tetap mempunyai waktu untuk membantu orang lain) Pengelolaan rekam medis (selalu menulis data medis secara benar dan baik dalam rekam medis) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 21 .

menulis laporan kasus.1 s/d F. tanggap) Manajerial (dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus) Latar Belakang permasalahan atau kasus Permasalahan di keluarga. tolong~menolong. menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 22 . penyuluhan) Kerjasama (tenggang rasa. laporan kunjungan rumah.7) Argumentasi (rasionalitas) Tanggungjawab(misalnya. masyarakat maupun kasus Perencanaan dan Pemilihan Intervensi (misalnya metode penyuluhan.NO UKM A B KINERJA C D E Perilaku Disiplin (kehadiran tepat waktu) Partisipasi (dalam melakukan assessment dan intervensi F.

konsultasi pada saat yang tepat) Menghargai kepentingan dan pendapat kasus maupun pihak lain (Menjelaskan semua pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat dilakukan dan membiarkan kasus/ keluarga/ masyarakat untuk memutuskan pemecahan masalah) Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan rasionalisasi tindak UKP dan UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran) Kemampuan membagi waktu BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 23 . keluarga maupun masyarakat) Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di masyarakat) Kepribadian dan profesionalisme Tanggungjawab profesional (kejujuran.Monitoring dan Evaluasi termasuk didalamnya pengambilan kesimpulan Komunikasi Kemampuan berkomunikasi secara efektif(dengan kasus. keandalan) Menyadari keterbatasan (merujuk.

Melebihi standar. Lembar evaluasi kinerja internsip di atas diisi dengan data pekerjaan 2 mingguan yang telah dikerjakan peserta. sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut c. masih perlu mendapat arahan menyeluruh e. 2. masih perlu arahan di sejumlah kegiatan d. Simpulkan kinerja peserta dalam huruf A sampai E sesuai dengan baku mutu berikut ini: a. Perlu dibentuk.Keterangan: 1. sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif b. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 24 . Perlu perbaikan. Sesuai dengan standar.

..... Pendamping :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....telah dipresentasikan portofolio oleh: Nama Peserta : ............................................ 1 2 3 4 5 Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesunguhnya.....BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO Pada hari ini tanggal.... 1 2 3 4 5 Tanda Tangan ( ) Catatan: Halaman protofolio ini sebaiknya disalin~sinar (fotokopi) karena anda akan membuat sejumlah laporan yang sekaligus merupakan catatan untuk bekal dan berpraktik nantinya........................................................................................... ………...................................................... Dengan judul/topik :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 25 ....... Nama Wahana No......... Nama Peserta Presentasi No.... Nama Pendamping :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......

Borang Portofolio Nama Peserta: Nama Wahana: Topik: Tanggal (kasus): Nama Pasien: Tanggal Presentasi: No. RM Nama Pendamping: Tempat Presentasi: Obyektif Presentasi: Keilmuan Diagnostik Neonatus Deskripsi: Tujuan: Keterampilan Manajemen Bayi Penyegaran Masalah Anak Remaja Tinjauan Pustaka Istimewa Dewasa Lansia Bumil BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 26 .

PEKERJAAN) 7. Riwayat keluarga: 5. Diagnosis/Gambaran Klinis: 2. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH.Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Diskusi Nama: Telp: Riset Kasus Email Audit Pos Cara membahas: Data pasien: Nama klinik: Presentasi dan diskusi Nomor Registrasi: Terdaftar sejak: Data utama untuk bahan diskusi: 1. LINGKUNGAN. Riwayat pekerjaan: 6. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus): BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 27 . Riwayat Pengobatan: 3. Riwayat kesehatan/Penyakit: 4.

8. Lain-lain: (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK. 4. sesuai dengan FASILITAS WAHANA) Daftar Pustaka: (diberi contoh. 3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAMBAHAN YANG ADA. Hasil Pembelajaran: 1. 2. MEMAKAI SISTEM HARVARD.VANCOUVER. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 28 . atau MEDIA ELEKTRONIK) 1. 3. 2.

9. konsultasi. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 29 . 4.Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir borang portofolio. di antara komponen S dan O) ”Plan” = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis. SOAP. kontrol. ”Objektive” (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun penunjang) ”Assessment” (Penalaran klinis/ kasus/ masalah. yang mungkin anda akan hadapi dalam praktik mandiri nantinya.Pembahasan itulah yang akan menambah wawasan dan ilmu pengetahuan anda. membahas hubungan antara S dan O. “Masalah menajemen klinik misalnya asuransi kesehatan” Dsb. Banyak jenis kasus yang dapat dibahas menggunakan format ini. diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis). rangkuman disusun berdasarkan pedoman rekam medis. 2. 5. Upayakan anda dapat membahas kasus anda sedalam dan seluas mungkin seperti pada kasus ini. rujukan. 7. Dalam buku ini dicontohnya kasus yang cukup menarik dan membawa banyak masalah sehingga bermanfaat untuk pembelajaran yaitu “spondilitis TBC”. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu. 6. ”Subjektive” (keluhan pasien. termasuk kasus: 1. dan terapi berdasarkan A Contoh Pengisian Portofolio Ini adalah contoh laporan yang cukup ideal. 3. 8. “General check~up”atau “KB dan KIA” “Kegawatdaruratan medik”di layanan primer “Ceramah kesehatan”untuk awam “Kunjungan rumah” “Pembinaan keluarga” “Tumbuh kembang anak normal”. Hasil pembelajaran diurai secara singkat. terapi.

menyikapi kemungkinan hamil Bahan bahasan: Cara membahas: Tinjauan Pustaka Diskusi Riset Presentasi dan diskusi Kasus Email Audit Pos BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 30 . 29 thn. nyeri pungung kronik.Kasus 1 Topik: Spondilitis TBC Tanggal (kasus): 13 Mei 2004 Tangal presentasi: 14Juni 2004 Tempat presentasi: RR PDKI Obyektif presentasi: Keilmuan Diagnostik Neonatus Keterampilan Manajemen Bayi Penyegaran Masalah Anak Tinjauan Pustaka Istimewa Remaja Dewasa Lansia Bumil Persenter: Dr. hendak menikah 5 bulan yad. destruksi ringan Th 7 ~8 gibus (~). SugitoWonodirekso Deskripsi: Gadis. Tujuan: mengobati TBC non pulmonar. Dani Pattiradjawane Pendamping: Dr. spondilitis TBC.

Riwayat kesehatan/ Penyakit: Pasien belum pernah TBC paru. Streptomisin. komputer. Pirazinamid. Lain~lain : kondisi lingkungan fisik dan sosial untuk mencari fokus infeksi dan memutus rantai penularan Daftar Pustaka: a. 2. Jakarta. tidak ada kemajuan. Keadaan umum baik. Riwayat Pengobatan: Rifampisin. 6. Riwayat pekerjaan: Sekretaris perusahaan swasta. deformitas minimal. Riwayat keluarga: Anak perempuan terbesar. nyeri punggung kambuhjika tidak memakai korset khusus. pensiun hipertensi.Data pasien: Nama: Telp: Nomor Registrasi: Terdaftar sejak: Nama klinik: Data utama untuk bahan diskusi: 1. 3. nyeri punggung sejak awal tahun 2004. korset khusus setelah konsultasi dengan URM (Unit Rehabiltasi Medis RSCM. Harrison text~book of medicine. Edisi 16 BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 31 . ayah sdh. ingin menunda kehamilan sampai benar-benar sembuh. roboransia. 4. pernah strok ringan dansembuh total 5. INH. diobati sendiri dan pijat refleksi. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Spondilitis TBC.

diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis). Waspadai nyeri punggung kronik 3. ”Objective” (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun pen u nja ng) ”Assessment”(Penalaran klinis.b. Manfaat kerjasama dengan URM 5. Hasil pembelajaran diurai dan dikemas secara singkat. Mekanisme nyeri pungung pada sponsilitisTBC 6. Edukasi untuk pencegahan penularan 7. dan terapi berdasarkan A BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 32 . c. Diagnosis TBC non~pulmonar 2. Hasil pembelajaran: 1. rujukan. ”Subjective”(keluhan pasien. di antara komponen S dan O) ”Plan” = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis. Motivasi untuk kepatuhan berobat 8. konsultasi. SOAP. terapi. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu. Edukasi tentang hubungan gibus dengan resiko kehamilan Catatan: Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir borang portofolio. kontrol. membahas hubungan antara S dan O. rangkuman disusun berdasarkan pedoman rekam medis. Regimen terapi TBC non~pulmonar pada wanita hamil 4.

dan tinjauan ergonomis berdasarkan pekerjaannya sehari~hari sangat mendukung diagnosis TBC tulang belakang (spondilitis TB). Selain itu. Selanjutnya harus dicari cara untuk mengurangi beban yang berat sebelah dengan pengunaan korset khusus hasil konsultasi dengan Unit Rehabilitasi Medis RS.Contoh dalam hal kasus no 1: 1. Subyektif: Pasien mengeluh nyeri punggung kronis di tempat yang sama harus diwaspadai adanya kelainan tulang belakang oleh berbagai sebab termasuk spondilitis. mengingatkan pasien minum obat dan suntik streptomisin pada waktunya sampai selesai. Penggunaan korset khusus ini ternyata sangat membantu sehingga pasien terbebas darikebutuhan akan analgetik sehingga upaya pengobatan terfokus untuk mengatasi spondilitisnya. misalnya menggunakan kondom jika bersanggama di saat masa subur. Secara biomekanik kejadian ini mengubah garis berat yang melalui sumbu tulang belakang. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan: Gejala klinis (nyeri punggung di tempatyang sama yang tidak kunjung mereda) Gambaran ronsen yang khas Endemisitas TB di Idnonesia Kelainan sesibilitas minimal(neuropati)setinggi L1 –L3 Tidak ditemukan hiperskoliosis. osteoartrosis. 2. Itulah sebabnya. spondiloartrosis. ketika dalam posisi tiduran pasien merasa nyerinya hilang dan ketika bangun muncul lagi. 3. Objektif: Hasil pemeriksaan jasmani. oleh karena itu selama penggunaan streptomisin pasien dianjurkan untuk tidak hamil dulu dengan berbagai cara. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 33 . errector trunci”kiridan kanan tidak seimbang dan muncullah nyeri punggung yang merupakan manifestasi kelelahan otot di satu sisi. Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa deformitas tulang belakang tidak dapat pulih seperti sediakala dan karenanya harus menggunakan korset seumur hidup dan olah raga terbaiknya adalah berenang. lordosis. yang semula lurus menjadi tergeser dan bersudut di daerah punggung sehingga beban yang dipikul oleh ”m. pemeriksaan darah tepi. Keluarganya. Keadaan ini membawa konsekuensi pemberian penghilang nyeri dan pelemas otot untuk sementara. Kepada pasien perlu ditekankan bahwa kehamilan tidak terpengaruh oleh pemakaian OAT (Obat Anti TB) kecuali streptomisin yang dapat bersifat ototoksik dan nefrotoksik terutama pada janin. hiperskoliosis. ataupun gangguan ergonomis yang berarti. kiposis. masalah ergonomis.dsb.jika bersanggama pasien dianjurkan dalam posisi terlentang. foto ronsen toraks AP dan lateral. terutama suaminya diminta ikut mengawasi pengobatan di rumah. ”Assessment”(penalaran klinis): Nyeri punggung berawal dari destruksi ruas tulang belakang yang menyebabkan deformitas ringan. agar tidak terlalu membebani tulang belakang.

Kegiatan jika proses penyakit Periode Hasil yang diharapkan Rujukan: direncananakan berlanjut dan atau terjadi tekanan saraf spinal neuropati berubah menjadi neuritis Kepatuhan makan obat dan 10harisekali untuk bulan I Segera diketahui efek samping obat dan atau perifer pada dematom yang ybs. untuk itu pada tahap awal pasien dan keluarganya diminta datang untuk pengarahan secara bertahap. Segera lapor jika ada tanda Jika hamil streptomisin harus segera distop kehamilan Setiap kali kunjungan Kepatuhan minum obat dan pemahaman akan penyakitnya meningkat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 34 . Konsultasi: Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis Rehabilitasi Medis. Pengunaan sejumlah obat secara sinkron dilakukan untuk menghindari MDR (Multiple Drug Resistance) dan memperpendek masa pengobatan serta membatasi disabilitas akibat deform itas.4.Upaya diagnosis sudah optimal. deformitas tidak makin semakin parah parah. Anjurkan pasien dan atau keluarganya segera meneleponjika ada hal-hal yang meragukan. ”Plan”: Diagnosis: kecil kemungkinannya keluhan ini bukan disebabkan oleh TB. Pendidikan: dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan. Konsultasi ini merupakan upaya. agar keterbatasan akibat deformitas dapat teratasi tanpa harus makan analgetik sepanjang hayat untuk nyeri pingangnya. Pengobatan: penggunaan analgetik sudah selayaknya distop dan pasien dianjurnya sepenuhnya menggunakan korset. pemantauan efek samping obat Sebulan sekali untuk selanjutnya kesalahan cara minum obat Kontrol: Laboratorium Setiap 3 bulan kecuali jika gejala Parameter laboratorium semuanya membaik semakin parah Ronsen Kehamilan Nasihat Setelah 6 bulan kecuali jika gejala Terjadi proses perbaikan.

BORANG PEDOMAN PRESENTASI KASUS UKP. dsb…. Pendahuluan • Kasus Anda r ekaan atau asli • Alasan mengapa kasus ini diajukan: Alasan klinis. Status kepegawaian. No register. Isi slide Judul (kasus yang dipresentasikan) Nama presentan Nama anggota kelompok (jika ada) 2. epidemiologis. Status sosial. atau apa pun presentasi kasus ini • Yang menarik dari kasus ini • Fokus pembicaraan • Masalah pada kasus ini • Tujuan presentasi ini (terutama yang berkaitan dengan dampak yang merugikan atau membahay akan pasien) 3. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 35 .. UKM Slide no: 1. • Buku acuan ~acuan yang dipakai Data administrasi pasien Nama.

Dsb. …. Dsb. Data Klinis Anamnesis terfokus diagnosis A B B Dst (tambahkan slide baru jika diperlukan) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 36 . Data biologik Tinggi badan Beratbadan Habitus 6.4. Data Demografis Alamat Agama Suku Pekerjaan Bahasaibu Jenis kelamin 5.

. …….DB) Berkaitan dengan DD~1 …….Anamnesis penyingkir DD (Diagnosis banding. Pemeriksaan jasmani Tanda vital Tensi Nadi Dst…. (tambahkan slide jika diperlukan) 7.Dst. Berkaitan dengan DD 2 Berkaitan dengan DD 3 Dst. ……. Untukdugaan diagnosis Status lokalis sesuai dengan mendukung dugaan diagnosis) Dugaan DD (sebaiknya selalu dibuat DD) Status lokalis penyingkir DD (tanda klinis yang ditemukan yang tidak mendukung DD) dugaan diagnosis (tanda klinis yang ditemukan yang BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 37 .

8. • Komentar/ kesimpulan atas hasil tersebut 10.: • 1 • 2 • 3 • Dst……. • Pemeriksaan lain ………………………….. 9. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan (tuliskan “tidak perlu”jika memang tidak diperlukan dan cantumkan alasannya mengapa tidak diperlukan) • Laboratorium untuk mencari tanda~tanda sbb. Pemeriksaan penunjang lain • Alasan pemeriksaan • • • • Hasil yang dicari Hasil yang diperoleh Komentar/simpulan atas hasil Tuliskan tidak perlu jika memang tidak memerlukannya BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 38 . Hasil yang diperoleh atau prakirakan data yang akan diperoleh • 1 • 2 • 3 • Dst…….

Strategi Penanganan Masalah • • • • Untuk diagnosis klinis Untuk diagnosis biologis Untuk diagnosis psikologis Untuk diagnosis sosial BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 39 . Diagnosis holistic • • • • Diagnosis klinis Diagnosis biologis Diagnosis psikologis Diagnosis sosial 13.11. Diagnosis Tuliskan diagnosis di sini Alasannya adalah: Dari Anamnesis Dari Pemeriksaanjasmani Dari pemeriksaan penunjang Dari data lain nya …… 12.

Alasan Konsultasi dan Rujukanjika diperlukan Tandaobyektif 1 2 4. Penjelasan untuk pasien dan keluarganya Diagnosis dan konsekuensinya Masalah dan risiko yang dihadapi Berbagai jalan keluar Apa yang sebaiknya dilakukan (Biarkan pasien dan keluarganya memilih sendiri) Khasiat dan efek samping obat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 40 . dst Tandasubyektif 1 2 3 dst Alasan lainnya? 15.14.

16. Peran pasien dan keluargany a dalam penanganan masalah • • • • • Berkaitan dengan obat Berkaitan dengan diet Berkaitan dengan kegiatan lain. • ….dsb …… Identifikasi Risikodan Pencegahannya • • Adakah risiko kambuh. Berkaitan dengan masalah agama Berkaitan dengan masalah budaya 17. menularatau menurun Bagaimana mencegahnya (mungkin juga tidak bisa dicegah) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 41 .

Ilmu Klinik A B Dsb Ilmu Kedokteran Komunitas Keterampilan A B Dsb BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 42 . Ilmu yang dipunyai untuk menanganani kasus ini Ilmu Dasar Kedokteran: A B Dsb.18.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 43 .19. Ilmu klinik A B Dsb Ilmu Kedokteran Komunitas Keterampilan A B Dsb. berupa uraian rasionalitas tindak medis yang dilakukan) Ilmu dasar kedokteran: A B Dsb. Ilmu yang diperoleh daripresentasi ini (inilah yang dirangkum dalam laporan portofolio.

.. maupun kasus Perencanaan dan pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan........... Peserta Pendamping ( ) ( ) Komentar/umpan balik dari pendamping: 1.........Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan..... Komunikasi 2......... masyarakat........................... kunjungan rumah dan dinas luar) Latar belakang permasalahan atau kasus Permasalahan di keluarga............. Kepribadian dan Profesionalisme BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 44 .......... menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi) Monitoring dan ealuasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan ..... .....

LAPORAN PENYULUHAN Nama Peserta Nama Pendamping Nama Wahana Tema Penyuluhan Tujuan Penyuluhan Hari/Tanggal Waktu Tempat Jumlah Peserta : : : : : : : : : Tanda tangan : Tanda tangan : BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 45 .

LAPORAN PELAYANAN Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) Topik Kegiatan Diagnosis (3) Penatalaksanaan (4) Catatan Pembimbing (5) Tanda tangan Pembimbing (6) Keterangan Tambahan (7) Tanggal (1) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 46 .

LAPORAN PELAYANAN Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) Topik Kegiatan Diagnosis (3) Penatalaksanaan (4) Catatan Pembimbing (5) Tanda tangan Pembimbing (6) Keterangan Tambahan (7) Tanggal (1) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 47 .

............ BAGIAN NAMA DPJP PARAF ............DAFTAR HADIR PESERTA Nama Peserta : Nama Wahana : NO.... Peserta Pendamping ( ) ( ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 48 .............................................. .................

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 49 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful