BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 1

Edisi 2 Cetakan Pertama Buku Log dan Kumpulan Borang Program Internsip Dokter Indonesia

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 2

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG INTERNSIP DOKTER INDONESIA Data Peserta Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit) Nama peserta Nama Pendamping Nama Wahana KIDI propinsi Mulai Tanggal Selesai Tanggal Tanda tangan peserta Identitas: Nama Dokter No. Sertifikat Kompetensi No. STR Internsip No. SIP Internsip Alumnus FK Universitas Alamat Rumah Telp: Catatan (diisi administrator) Perpanjangan masa Internsip……………minggu/bulan dengan alasan:
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 3

: : : : : : :

Tahun lulus:

Fax:

Email:

Borang SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Surat laporan Pelaksanaan Internsip No.

KOP WAHANA

Pada hari ……… tanggal ……….setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para pendamping kepada peserta Nama ………….. , No ID …….tempat Wahana Rumah Sakit ………… dan Puskesmas …………..maka pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangku. Sudah selesai melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana …………………………,tanggal …………tahun…….. Pendamping I, Pendamping II Pendamping III Pendamping IV ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. KoordinatorWahana, Ttd Nama Catatan: Surat ini ditujukan ke KIDI Provinsi untuk diteruskan ke KIDI Pusat dengan tindasan ybs.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 4

. untuk penerbitan STSI dan permohonan dari KIDI Pusat ke KKI untuk penerbitan STR.. dst Nama Peserta Wahana RS dan Puskesmas ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 5 .. Terima kasih atas kerja samanya .. Hal Lampiran : : permohonan penerbitan STSI : (sebanyakjumlah peserta) Kepada Yth: Ketua KIDI Pusat Di Jakarta Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian Internsip (terlampir).... ( Bentuk Lampiran : No.......................... 3. 1 2.................SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP No......

..... ( No 1 2 dst Na ma No Reg KKI ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 6 ...........................SURAT PERMOH ONA N PENERBITAN STR No Hal : : Penerbitan STR Lamp : Sebanyak peserta yang selesai Kepada Yth: Ketua KKI Di Jakarta Bersama ini kami mohon diterbitkan STR atas nama (terlampir)........ yang telah menyelesaikan Internsip Dokter Indonesia Terimakasih atas kerja samanya .... Ketua KIDI......

.......... Bersama ini kami sertakan data pendukung dan syarat yang bersangkutan Atas kerja samanya............... .. Ketua KKI Di Jakarta Sehubungan dengan kegiatan Internsip Dokter Indonesia yang mewajibkan memiiliki STR Internsip....SURAT PERMOHONA N PENERBITAN STR INTERNSIP No Hal Lamp Kepada Yth.... maka kami mohon diterbitkannya STR Internsip atas nama (terlampir). terima kasih. ( No 1 2 3 dst Na ma No Reg KKI ) : : STR internsip : BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 7 ..................... Ketua KIDI.

....... Di ....................... dan surat rekomendasi dari KIDI Pusat.......... Bersama ini kami sertakan berk as pendukungnya.........SURAT PERMOHONAN PENERBITAN SIP INTERNSIP No Lamp Hal Kepada Yth: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota ..................... (Ketua KIDI Propinsi) NO 1 2 3 dst Nama No Reg KKI Wahana RS dan Puskesmas BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 8 .......... ........ : : : SIP Internsip Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan intersip di Kab/ kota Saudara.... maka kami mohon diterbitkannya SIP Internsip kolektifatas nama (terlampir(.....

000.SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG Yang bertandatangan di bawah ini: Nama No.20 ( Nama Jelas ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 9 . STR Internsip No. ./ HP : : : : : Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokterdenganjujurdan sebenar ~benarnya.- - . Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya. SIP Internsip Ala mat Rumah Telp. Yang bertandatangan. Materai Rp 6.

yang meliputi pengelolaan kasus Upaya Kesehatan perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dengan penjelasan sebagai berikut : 1. Kejiwaan 1-5% 2.1.1. Berdasarkan umur: 2. Berdasarkan jenis kelamin. Medikolegal 2. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 10 . Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP)* dengan kode kegiatan: 3.3.1. Lansia (>60th) 15-25% b. Kasus Jiwa e.2.3.1. Kegawat-daruratan 10-30 % 2. Kasus Medik b.1. peserta harus mencapai sasaran program.3. Berdasarkan kelompok: 2. KRITERIA PENCAPAIAN SASARAN Selama mengikuti Program Internsip Dokter Indonesia. Medik 50-70 % 2. kasus laki-laki dan perempuan 50%+10% c. Selama satu tahun.A. Dewasa (15-60 th) 40-60% 2.3. setiap peserta internsip secara keseluruhan telah menangani sekurang -kurangnya 400 kasus dan telah menjalani proses internsip selama paling kurang 1 tahun dengan rincian: a.1. Pengelolaan kasus UKM Dilaksanakan di Puskesmas (Kesehatan Masyarakat) ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan: a. Bedah 10-40 % 2. Bayi – anak 25-40% 2.4.3. Kasus Bedah c. Medikolegal 0-5 % 3. Kasus Kegawat daruratan d.3.2.1. Pengelolaan kasus UKP ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan: a.3.5.

Penelitian sederhana mengenai status kesehatan masyarakat Semua data tersebut dilaporkan kepada dan ditandatangani oleh dokter Pendamping secara berkala dan bersinambung. Tugas peserta selama mengikuti program internsip adalah: 1.1.7. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 11 . Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana (KB) 3. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular 3. dan kolaboratif dalam konteks pelayanan kesehatan tingkat primer setidaknya 1 kasus per minggu.1. 2. 3. keluarga. Upaya surveillance.1. Mini project dengan pendekatan lingkaran pemecahan masalah. koordinatif.2.1. bersinambun.1. 3.3. holistik.3. Upaya Kesehatan Lingkungan 3.1.4. Upaya Pengobatan Dasar 3. Masing-masing kode kegiatan sekurang-kurangnya satu kasus b.1. ataupun masyarakat secara komprehensif.8. Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP)** c. Melaksanakan kelima prinsip program kedokteran pencegahan dalam mengelola masalah k esehatan pada individu. sikap dan perilaku peserta.6. Aspek evaluasi laporan kasus adalah kognitif. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 3.5. Setiap peserta membuat dan menyajikan sekurang-kurangnya 2 laporan kasus dalam pertemuan klinik. Pelaporan kasus menggunakan format portofolio.

36 tahun (1) 8/10/09 Tandatangan DPJP dan Pendamping (6) Keterangan (7) Pasien adalah pasien lama sehingga sudah mengetahui hal-hal terkait penyakitnya 12/1/2012 G1P1O.FORMAT BUKU LOG Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP) / Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Kegiatan Diagnosis (3) DM dan hipertensi Catatan dan usulan Pendamping terhadap Penatalaksanaan kinerja (4) Olahraga. GDS 240g/DL A/Ny S. TD 70/110 mmHg. 2. gemeli Rujuk ke poli kebidanan Perbaiki ketrampilan kebidanan khususnya leopold 1. KasusMedik b. 45 tahun. hamil 32 minggu. laki-laki. perokok. Medimentosa (5) Perbaiki kinerja komunikasi khususnya edukasi pasien Tanggal Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) A/Tn C. Kasus Bedah BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 12 . diet DM. dan 3 Keterangan format: (1) Tanggal pelaksanaan kegiatan (2) Kode Kegiatan dan Data Dasar (3) Data dasar mencakup umur dan jenis kelamin sedangkan (4) Kode kegiatan sebagai berikut: a.

Evaluasi kinerja peserta b. Kasus Kejiwaan e. Kasus Kegawat daruratan d. tempat/lokasi kasus ditemukan (wahana) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 13 . Kasus Medikolegal (5) Diagnosis untuk kegiatan A s/d E (6) Penatalaksanaan untuk kegiatan A s/d E (7) Catatan dan usulan pendamping a. Usulan perbaikan kinerja c. Tanda tangan pendamping (8) Keterangan: Hal-hal lain yang dianggap perlu. antara lain umpan balik positif bagi peserta.c.

Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP) / Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Kode Kegiatan Uraian Kegiatan Tanggal Tanda tangan pendamping Catatan pendamping F. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat (1) 1. Widjaya (3) (4) F.2. (2) Penyuluhan tentang Perilaku Hidup Sehat 11/8/2012 (3) 9/9/2012 6/10/2012 (4) $ Dr. Widjaya (3) (4) $ Dr. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat (1) 1. (2) Melakukan deteksi dini tumbuh kembang anak balita menggunakan KMS F. Upaya Kesehatan Lingkungan (1) 1.5.4. (2) Melakukan pelayanan antenatal sesuai standar (3) (4) $ Dr. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular (1) (2) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 14 . Widjaya F. (2) Melakukan kunjungan rumah untuk menilai tempat tinggal (mendiagnosis rumah sehat/tidak sehat) (3) (4) $ Dr.3.1. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) serta Keluarga Berencana (KB) (1) 1. Widjaya (5) Metode penyuluhan tepat (5) Diagnosis kurang tepat Tingkatkan kemampuan (5) Kinerja sudah baik (5) Kemampuan sangat baik (5) F.

(2) Melaksanakan klasifikasi penyakit/ coding penyakit (KLB.6. (2) Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang gizi 15/9/2012 seimbang di RT X (3) (4) $ Dr. wabah. Evaluasi kinerja peserta 5. Catatan pendamping b. penyakit program) (3) (4) $ Dr. Tanda tangan pendamping a. Melakukan active case finding $ Dr. Usulan perbaikan kinerja BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 15 . Uraian Kegiatan: jenis kegiatan dan materi kegiatan yang dilakukan 3. Kode Kegiatan 2.7 Mini Project (1) 1.1. Widjaya (5) Peserta sudah mampu F. Widjaya Metode kerja baik F. Widjaya (5) Tujuan sudah tercapai Keterangan format: 1. Upaya Pengobatan Dasar (1) 1. Tanggal Pelaksanaan kegiatan: kegiatan selama di wahana 4.

Evaluasi keberhasilan mini project Format laporan mini project sebagai berikut: Bab I : Pendahuluan. Manfaat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 16 . Pernyataan masalah 3. Untuk itu setiap peserta diminta memilih salah satu upaya kesehatan di Puskesmas. Tujuan 4. sosialisasi kepada tokoh masyarakat. Analisis data primer dan sekunder 4. Pilih dan rencanakan solusi yang mampu laksana 7. kemudian memilih dan melaksanakan solusi mampu laksana selama mereka bertugas di Puskesmas. Tetapkan diagnosis komunitas dan faktor terkait 5. Laksanakan solusi 8. Contoh kegiatan yang dapat dilaksanakan dalam bentuk mini project adalah. menentukan indikator hasil pelaksanaan yang masih dapat ditingkatkan atau diperbaiki. edukasi kesehatan kepada masyarakat.Format Mini Project Mini project adalah kegiatan yang dilakukan untuk membantu pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas. Tetapkan topik masalah (dari upaya pokok puskesmas) 2. Langkah-langkah dalam pelaksanaanmini project adalah sebagai berikut: 1. Analisis masalah dengan mengumpulkan data 3. pemberdayaan masyarakat dalam bentuk gotong royong. terdiri atas: 1. Kembangkan solusi penatalaksanaan 6. Latar belakang 2. dll.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 17 . Data kesehatan masyarakat (primer) yaitu: a. Sarana pelayanan kesehatan yang ada 6. berisi metode dan langkah-langkah yang dilakukan Bab IV : Hasil terdiri atas 1. Bab VI : Kesimpulan dan Saran. Data geografis 3. Profil komunitas umum 2. Data demografik 4.Bab II : Tinjauan Pustaka berisi tinjauan tentang program yang diintervensi Bab III : Metode. berisi pendapat dan masukan dari hasil pelaksanaan mini project. Perilaku kesehatan masyarakat sebelum dan sesudah intervensi Bab V : Diskusi. Sumber daya kesehatan yang ada 5. Prevalensi masalah kesehatan masyarakat sebelum dan sesudah intervensi b.

masih perlu mendapat arahan menyeluruh e. Perlu perbaikan. masih perlu arahan di sejumlah kegiatan d. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 18 . Sesuai dengan standar. Melebihi standar. sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut c. Perlu dibentuk. (2) Simpulkan kinerja peserta dalam huruf E sampai A sesuai dengan baku mutu berikut ini: a. sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif b.BORANG RESUME AKHIR SEMESTER KINERJA PESERTA INTERNSIP (1) Isilah lembar evaluasi kinerja internsip dibawah ini menggunakan data mingguan yang telah dikerjakan peserta.

KEGAWATDARURATAN. tanggap) A B KINERJA C D E Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan atau presentasi kasus) Ilmu pengetahuan (mempunyai ilmu yang memadai dan mampu menerapkannya. mengisi rekam medis) Kerjasama (tenggang rasa. di nilai melalui presentasi kasus dan atau portofolio) Keterampilan medis klinis (Keterampilan klinis yang memadai termasukanamnesisdan pemeriksaanjasmani. BEDAH. tolong~menolong.TABEL PENILAIAN KINERJA Form 3.x1 NO. MEDIKOLEGAL Perilaku Disiplin (kehadiran tepat waktu) Partisipasi (ikut serta memberi masukan) Argumentasi (rasionalitas) Tanggungjawab(misalnya. UKP MEDIK. dinilai melalui audit medis) Kemampuan membuat keputusan klinis (“Clinical reasoning” dinilai melalui presentasi kasus) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 19 . JIWA.

dan staf klinik) Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di dalam maupun di luar klinik) Kepribadian dan profesionalisme Tanggungjawab profesional (kejujuran. sesuai dengan SOP. Komunikasi Kemampuan berkomunikasi secara efektif (dengan pasien. keluarganya.Kemampuan mengatasi kegawatan medis (kemampuan bertindak cepat dan tepat mengatasi kedaruratan sekalgus menyadari keterbatasannya) Keterampilan prosedural (kemampuan menyelesaikan tindak medis secara ”lege artis”. diniliai melalui laporan periodik. konsultasi pada saat yang tepat) Menghargai kepentingan dan pendapat pasien (Menjelaskan semua pilihan tindak media yang dapat dilakukan dan membiarkan pasien/keluarganya memilih yang terbaik untuk pasien ybs) Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan rasionalisasi tindak medis dalam setiap kegiatan pembelajaran) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 20 . sejawat. keandalan) Menyadari keterbatasan (merujuk.

Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua tugas pada waktunya dan tetap mempunyai waktu untuk membantu orang lain) Pengelolaan rekam medis (selalu menulis data medis secara benar dan baik dalam rekam medis) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 21 .

7) Argumentasi (rasionalitas) Tanggungjawab(misalnya. laporan kunjungan rumah.1 s/d F. masyarakat maupun kasus Perencanaan dan Pemilihan Intervensi (misalnya metode penyuluhan. tanggap) Manajerial (dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus) Latar Belakang permasalahan atau kasus Permasalahan di keluarga. tolong~menolong. menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 22 . menulis laporan kasus.NO UKM A B KINERJA C D E Perilaku Disiplin (kehadiran tepat waktu) Partisipasi (dalam melakukan assessment dan intervensi F. penyuluhan) Kerjasama (tenggang rasa.

keluarga maupun masyarakat) Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di masyarakat) Kepribadian dan profesionalisme Tanggungjawab profesional (kejujuran. konsultasi pada saat yang tepat) Menghargai kepentingan dan pendapat kasus maupun pihak lain (Menjelaskan semua pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat dilakukan dan membiarkan kasus/ keluarga/ masyarakat untuk memutuskan pemecahan masalah) Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan rasionalisasi tindak UKP dan UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran) Kemampuan membagi waktu BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 23 .Monitoring dan Evaluasi termasuk didalamnya pengambilan kesimpulan Komunikasi Kemampuan berkomunikasi secara efektif(dengan kasus. keandalan) Menyadari keterbatasan (merujuk.

Perlu dibentuk. sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut c. Melebihi standar. Sesuai dengan standar. Simpulkan kinerja peserta dalam huruf A sampai E sesuai dengan baku mutu berikut ini: a. Perlu perbaikan. sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif b. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 24 . Lembar evaluasi kinerja internsip di atas diisi dengan data pekerjaan 2 mingguan yang telah dikerjakan peserta. masih perlu arahan di sejumlah kegiatan d. 2.Keterangan: 1. masih perlu mendapat arahan menyeluruh e.

................. Nama Peserta Presentasi No...... Nama Pendamping :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......... Pendamping :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........ BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 25 .............................. 1 2 3 4 5 Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesunguhnya........................................................... 1 2 3 4 5 Tanda Tangan ( ) Catatan: Halaman protofolio ini sebaiknya disalin~sinar (fotokopi) karena anda akan membuat sejumlah laporan yang sekaligus merupakan catatan untuk bekal dan berpraktik nantinya.........BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO Pada hari ini tanggal............................ ………..telah dipresentasikan portofolio oleh: Nama Peserta : ................ Dengan judul/topik :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............... Nama Wahana No...................................

Borang Portofolio Nama Peserta: Nama Wahana: Topik: Tanggal (kasus): Nama Pasien: Tanggal Presentasi: No. RM Nama Pendamping: Tempat Presentasi: Obyektif Presentasi: Keilmuan Diagnostik Neonatus Deskripsi: Tujuan: Keterampilan Manajemen Bayi Penyegaran Masalah Anak Remaja Tinjauan Pustaka Istimewa Dewasa Lansia Bumil BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 26 .

Riwayat pekerjaan: 6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus): BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 27 . Riwayat kesehatan/Penyakit: 4. Diagnosis/Gambaran Klinis: 2.Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Diskusi Nama: Telp: Riset Kasus Email Audit Pos Cara membahas: Data pasien: Nama klinik: Presentasi dan diskusi Nomor Registrasi: Terdaftar sejak: Data utama untuk bahan diskusi: 1. Riwayat keluarga: 5. PEKERJAAN) 7. LINGKUNGAN. Riwayat Pengobatan: 3.

4. 2. MEMAKAI SISTEM HARVARD. PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAMBAHAN YANG ADA. Hasil Pembelajaran: 1. 3. Lain-lain: (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 28 . sesuai dengan FASILITAS WAHANA) Daftar Pustaka: (diberi contoh.VANCOUVER. 3.8. atau MEDIA ELEKTRONIK) 1. 2.

Banyak jenis kasus yang dapat dibahas menggunakan format ini. ”Subjektive” (keluhan pasien. di antara komponen S dan O) ”Plan” = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis. SOAP. “General check~up”atau “KB dan KIA” “Kegawatdaruratan medik”di layanan primer “Ceramah kesehatan”untuk awam “Kunjungan rumah” “Pembinaan keluarga” “Tumbuh kembang anak normal”. rujukan. konsultasi. 3. kontrol. 2. 9. rangkuman disusun berdasarkan pedoman rekam medis. ”Objektive” (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun penunjang) ”Assessment” (Penalaran klinis/ kasus/ masalah. 6. 5. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu. diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis). 8.Pembahasan itulah yang akan menambah wawasan dan ilmu pengetahuan anda. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 29 . “Masalah menajemen klinik misalnya asuransi kesehatan” Dsb. dan terapi berdasarkan A Contoh Pengisian Portofolio Ini adalah contoh laporan yang cukup ideal. Dalam buku ini dicontohnya kasus yang cukup menarik dan membawa banyak masalah sehingga bermanfaat untuk pembelajaran yaitu “spondilitis TBC”. Hasil pembelajaran diurai secara singkat. Upayakan anda dapat membahas kasus anda sedalam dan seluas mungkin seperti pada kasus ini. terapi. termasuk kasus: 1. 7. yang mungkin anda akan hadapi dalam praktik mandiri nantinya.Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir borang portofolio. membahas hubungan antara S dan O. 4.

SugitoWonodirekso Deskripsi: Gadis. menyikapi kemungkinan hamil Bahan bahasan: Cara membahas: Tinjauan Pustaka Diskusi Riset Presentasi dan diskusi Kasus Email Audit Pos BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 30 . 29 thn. nyeri pungung kronik. Dani Pattiradjawane Pendamping: Dr. Tujuan: mengobati TBC non pulmonar. destruksi ringan Th 7 ~8 gibus (~).Kasus 1 Topik: Spondilitis TBC Tanggal (kasus): 13 Mei 2004 Tangal presentasi: 14Juni 2004 Tempat presentasi: RR PDKI Obyektif presentasi: Keilmuan Diagnostik Neonatus Keterampilan Manajemen Bayi Penyegaran Masalah Anak Tinjauan Pustaka Istimewa Remaja Dewasa Lansia Bumil Persenter: Dr. spondilitis TBC. hendak menikah 5 bulan yad.

nyeri punggung kambuhjika tidak memakai korset khusus. 4. tidak ada kemajuan. Pirazinamid. korset khusus setelah konsultasi dengan URM (Unit Rehabiltasi Medis RSCM.Data pasien: Nama: Telp: Nomor Registrasi: Terdaftar sejak: Nama klinik: Data utama untuk bahan diskusi: 1. 2. Riwayat pekerjaan: Sekretaris perusahaan swasta. Harrison text~book of medicine. ayah sdh. Edisi 16 BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 31 . pensiun hipertensi. 3. Streptomisin. ingin menunda kehamilan sampai benar-benar sembuh. diobati sendiri dan pijat refleksi. nyeri punggung sejak awal tahun 2004. INH. roboransia. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Pasien belum pernah TBC paru. Jakarta. 6. komputer. Riwayat Pengobatan: Rifampisin. Lain~lain : kondisi lingkungan fisik dan sosial untuk mencari fokus infeksi dan memutus rantai penularan Daftar Pustaka: a. deformitas minimal. Keadaan umum baik. Riwayat keluarga: Anak perempuan terbesar. pernah strok ringan dansembuh total 5. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Spondilitis TBC.

Diagnosis TBC non~pulmonar 2. membahas hubungan antara S dan O. Motivasi untuk kepatuhan berobat 8. diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis). Mekanisme nyeri pungung pada sponsilitisTBC 6. c. rangkuman disusun berdasarkan pedoman rekam medis. di antara komponen S dan O) ”Plan” = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis. ”Objective” (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun pen u nja ng) ”Assessment”(Penalaran klinis. konsultasi. terapi. kontrol. Manfaat kerjasama dengan URM 5. Edukasi untuk pencegahan penularan 7. dan terapi berdasarkan A BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 32 . Regimen terapi TBC non~pulmonar pada wanita hamil 4. Edukasi tentang hubungan gibus dengan resiko kehamilan Catatan: Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir borang portofolio. rujukan. Hasil pembelajaran diurai dan dikemas secara singkat. Hasil pembelajaran: 1.b. Waspadai nyeri punggung kronik 3. SOAP. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu. ”Subjective”(keluhan pasien.

dan tinjauan ergonomis berdasarkan pekerjaannya sehari~hari sangat mendukung diagnosis TBC tulang belakang (spondilitis TB). masalah ergonomis. Kepada pasien perlu ditekankan bahwa kehamilan tidak terpengaruh oleh pemakaian OAT (Obat Anti TB) kecuali streptomisin yang dapat bersifat ototoksik dan nefrotoksik terutama pada janin. spondiloartrosis. Keluarganya. ”Assessment”(penalaran klinis): Nyeri punggung berawal dari destruksi ruas tulang belakang yang menyebabkan deformitas ringan.dsb. Penggunaan korset khusus ini ternyata sangat membantu sehingga pasien terbebas darikebutuhan akan analgetik sehingga upaya pengobatan terfokus untuk mengatasi spondilitisnya. 3.jika bersanggama pasien dianjurkan dalam posisi terlentang. mengingatkan pasien minum obat dan suntik streptomisin pada waktunya sampai selesai. pemeriksaan darah tepi. Selanjutnya harus dicari cara untuk mengurangi beban yang berat sebelah dengan pengunaan korset khusus hasil konsultasi dengan Unit Rehabilitasi Medis RS. yang semula lurus menjadi tergeser dan bersudut di daerah punggung sehingga beban yang dipikul oleh ”m. Subyektif: Pasien mengeluh nyeri punggung kronis di tempat yang sama harus diwaspadai adanya kelainan tulang belakang oleh berbagai sebab termasuk spondilitis. 2. errector trunci”kiridan kanan tidak seimbang dan muncullah nyeri punggung yang merupakan manifestasi kelelahan otot di satu sisi. terutama suaminya diminta ikut mengawasi pengobatan di rumah. ataupun gangguan ergonomis yang berarti. foto ronsen toraks AP dan lateral. misalnya menggunakan kondom jika bersanggama di saat masa subur. hiperskoliosis. lordosis. osteoartrosis. ketika dalam posisi tiduran pasien merasa nyerinya hilang dan ketika bangun muncul lagi. Selain itu. Itulah sebabnya. kiposis. Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa deformitas tulang belakang tidak dapat pulih seperti sediakala dan karenanya harus menggunakan korset seumur hidup dan olah raga terbaiknya adalah berenang. Keadaan ini membawa konsekuensi pemberian penghilang nyeri dan pelemas otot untuk sementara. oleh karena itu selama penggunaan streptomisin pasien dianjurkan untuk tidak hamil dulu dengan berbagai cara.Contoh dalam hal kasus no 1: 1. agar tidak terlalu membebani tulang belakang. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan: Gejala klinis (nyeri punggung di tempatyang sama yang tidak kunjung mereda) Gambaran ronsen yang khas Endemisitas TB di Idnonesia Kelainan sesibilitas minimal(neuropati)setinggi L1 –L3 Tidak ditemukan hiperskoliosis. Objektif: Hasil pemeriksaan jasmani. Secara biomekanik kejadian ini mengubah garis berat yang melalui sumbu tulang belakang. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 33 .

Anjurkan pasien dan atau keluarganya segera meneleponjika ada hal-hal yang meragukan. Pengunaan sejumlah obat secara sinkron dilakukan untuk menghindari MDR (Multiple Drug Resistance) dan memperpendek masa pengobatan serta membatasi disabilitas akibat deform itas.Upaya diagnosis sudah optimal. ”Plan”: Diagnosis: kecil kemungkinannya keluhan ini bukan disebabkan oleh TB. Pengobatan: penggunaan analgetik sudah selayaknya distop dan pasien dianjurnya sepenuhnya menggunakan korset. Konsultasi ini merupakan upaya. Pendidikan: dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan. deformitas tidak makin semakin parah parah. agar keterbatasan akibat deformitas dapat teratasi tanpa harus makan analgetik sepanjang hayat untuk nyeri pingangnya. untuk itu pada tahap awal pasien dan keluarganya diminta datang untuk pengarahan secara bertahap.4. pemantauan efek samping obat Sebulan sekali untuk selanjutnya kesalahan cara minum obat Kontrol: Laboratorium Setiap 3 bulan kecuali jika gejala Parameter laboratorium semuanya membaik semakin parah Ronsen Kehamilan Nasihat Setelah 6 bulan kecuali jika gejala Terjadi proses perbaikan. Konsultasi: Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis Rehabilitasi Medis. Segera lapor jika ada tanda Jika hamil streptomisin harus segera distop kehamilan Setiap kali kunjungan Kepatuhan minum obat dan pemahaman akan penyakitnya meningkat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 34 . Kegiatan jika proses penyakit Periode Hasil yang diharapkan Rujukan: direncananakan berlanjut dan atau terjadi tekanan saraf spinal neuropati berubah menjadi neuritis Kepatuhan makan obat dan 10harisekali untuk bulan I Segera diketahui efek samping obat dan atau perifer pada dematom yang ybs.

Status sosial. UKM Slide no: 1.BORANG PEDOMAN PRESENTASI KASUS UKP.. dsb…. • Buku acuan ~acuan yang dipakai Data administrasi pasien Nama. No register. epidemiologis. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 35 . atau apa pun presentasi kasus ini • Yang menarik dari kasus ini • Fokus pembicaraan • Masalah pada kasus ini • Tujuan presentasi ini (terutama yang berkaitan dengan dampak yang merugikan atau membahay akan pasien) 3. Status kepegawaian. Isi slide Judul (kasus yang dipresentasikan) Nama presentan Nama anggota kelompok (jika ada) 2. Pendahuluan • Kasus Anda r ekaan atau asli • Alasan mengapa kasus ini diajukan: Alasan klinis.

Dsb. Data biologik Tinggi badan Beratbadan Habitus 6. Data Demografis Alamat Agama Suku Pekerjaan Bahasaibu Jenis kelamin 5.4. …. Data Klinis Anamnesis terfokus diagnosis A B B Dst (tambahkan slide baru jika diperlukan) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 36 . Dsb.

Untukdugaan diagnosis Status lokalis sesuai dengan mendukung dugaan diagnosis) Dugaan DD (sebaiknya selalu dibuat DD) Status lokalis penyingkir DD (tanda klinis yang ditemukan yang tidak mendukung DD) dugaan diagnosis (tanda klinis yang ditemukan yang BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 37 . Berkaitan dengan DD 2 Berkaitan dengan DD 3 Dst. Pemeriksaan jasmani Tanda vital Tensi Nadi Dst…. …….DB) Berkaitan dengan DD~1 ……. ……. (tambahkan slide jika diperlukan) 7.Dst..Anamnesis penyingkir DD (Diagnosis banding.

• Pemeriksaan lain …………………………. 9. Pemeriksaan penunjang lain • Alasan pemeriksaan • • • • Hasil yang dicari Hasil yang diperoleh Komentar/simpulan atas hasil Tuliskan tidak perlu jika memang tidak memerlukannya BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 38 . Pemeriksaan penunjang yang diperlukan (tuliskan “tidak perlu”jika memang tidak diperlukan dan cantumkan alasannya mengapa tidak diperlukan) • Laboratorium untuk mencari tanda~tanda sbb.8..: • 1 • 2 • 3 • Dst……. Hasil yang diperoleh atau prakirakan data yang akan diperoleh • 1 • 2 • 3 • Dst……. • Komentar/ kesimpulan atas hasil tersebut 10.

Strategi Penanganan Masalah • • • • Untuk diagnosis klinis Untuk diagnosis biologis Untuk diagnosis psikologis Untuk diagnosis sosial BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 39 . Diagnosis holistic • • • • Diagnosis klinis Diagnosis biologis Diagnosis psikologis Diagnosis sosial 13.11. Diagnosis Tuliskan diagnosis di sini Alasannya adalah: Dari Anamnesis Dari Pemeriksaanjasmani Dari pemeriksaan penunjang Dari data lain nya …… 12.

14. dst Tandasubyektif 1 2 3 dst Alasan lainnya? 15. Alasan Konsultasi dan Rujukanjika diperlukan Tandaobyektif 1 2 4. Penjelasan untuk pasien dan keluarganya Diagnosis dan konsekuensinya Masalah dan risiko yang dihadapi Berbagai jalan keluar Apa yang sebaiknya dilakukan (Biarkan pasien dan keluarganya memilih sendiri) Khasiat dan efek samping obat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 40 .

Berkaitan dengan masalah agama Berkaitan dengan masalah budaya 17.dsb …… Identifikasi Risikodan Pencegahannya • • Adakah risiko kambuh. • …. menularatau menurun Bagaimana mencegahnya (mungkin juga tidak bisa dicegah) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 41 . Peran pasien dan keluargany a dalam penanganan masalah • • • • • Berkaitan dengan obat Berkaitan dengan diet Berkaitan dengan kegiatan lain.16.

18. Ilmu Klinik A B Dsb Ilmu Kedokteran Komunitas Keterampilan A B Dsb BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 42 . Ilmu yang dipunyai untuk menanganani kasus ini Ilmu Dasar Kedokteran: A B Dsb.

19. Ilmu klinik A B Dsb Ilmu Kedokteran Komunitas Keterampilan A B Dsb. berupa uraian rasionalitas tindak medis yang dilakukan) Ilmu dasar kedokteran: A B Dsb. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 43 . Ilmu yang diperoleh daripresentasi ini (inilah yang dirangkum dalam laporan portofolio.

..... masyarakat... Peserta Pendamping ( ) ( ) Komentar/umpan balik dari pendamping: 1. menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi) Monitoring dan ealuasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan ...Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan.......................... Komunikasi 2................ maupun kasus Perencanaan dan pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan....... ................... kunjungan rumah dan dinas luar) Latar belakang permasalahan atau kasus Permasalahan di keluarga.... Kepribadian dan Profesionalisme BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 44 ............

LAPORAN PENYULUHAN Nama Peserta Nama Pendamping Nama Wahana Tema Penyuluhan Tujuan Penyuluhan Hari/Tanggal Waktu Tempat Jumlah Peserta : : : : : : : : : Tanda tangan : Tanda tangan : BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 45 .

LAPORAN PELAYANAN Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) Topik Kegiatan Diagnosis (3) Penatalaksanaan (4) Catatan Pembimbing (5) Tanda tangan Pembimbing (6) Keterangan Tambahan (7) Tanggal (1) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 46 .

LAPORAN PELAYANAN Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) Topik Kegiatan Diagnosis (3) Penatalaksanaan (4) Catatan Pembimbing (5) Tanda tangan Pembimbing (6) Keterangan Tambahan (7) Tanggal (1) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 47 .

. Peserta Pendamping ( ) ( ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 48 ........................................DAFTAR HADIR PESERTA Nama Peserta : Nama Wahana : NO......................... ................ BAGIAN NAMA DPJP PARAF .........

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 49 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful