BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 1

Edisi 2 Cetakan Pertama Buku Log dan Kumpulan Borang Program Internsip Dokter Indonesia

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 2

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG INTERNSIP DOKTER INDONESIA Data Peserta Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit) Nama peserta Nama Pendamping Nama Wahana KIDI propinsi Mulai Tanggal Selesai Tanggal Tanda tangan peserta Identitas: Nama Dokter No. Sertifikat Kompetensi No. STR Internsip No. SIP Internsip Alumnus FK Universitas Alamat Rumah Telp: Catatan (diisi administrator) Perpanjangan masa Internsip……………minggu/bulan dengan alasan:
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 3

: : : : : : :

Tahun lulus:

Fax:

Email:

Borang SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Surat laporan Pelaksanaan Internsip No.

KOP WAHANA

Pada hari ……… tanggal ……….setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para pendamping kepada peserta Nama ………….. , No ID …….tempat Wahana Rumah Sakit ………… dan Puskesmas …………..maka pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangku. Sudah selesai melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana …………………………,tanggal …………tahun…….. Pendamping I, Pendamping II Pendamping III Pendamping IV ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. KoordinatorWahana, Ttd Nama Catatan: Surat ini ditujukan ke KIDI Provinsi untuk diteruskan ke KIDI Pusat dengan tindasan ybs.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 4

. Hal Lampiran : : permohonan penerbitan STSI : (sebanyakjumlah peserta) Kepada Yth: Ketua KIDI Pusat Di Jakarta Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian Internsip (terlampir). untuk penerbitan STSI dan permohonan dari KIDI Pusat ke KKI untuk penerbitan STR.......SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP No..................... 1 2...... 3..... dst Nama Peserta Wahana RS dan Puskesmas ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 5 .... ( Bentuk Lampiran : No. Terima kasih atas kerja samanya ...............

.................... yang telah menyelesaikan Internsip Dokter Indonesia Terimakasih atas kerja samanya .. ( No 1 2 dst Na ma No Reg KKI ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 6 .... Ketua KIDI......................SURAT PERMOH ONA N PENERBITAN STR No Hal : : Penerbitan STR Lamp : Sebanyak peserta yang selesai Kepada Yth: Ketua KKI Di Jakarta Bersama ini kami mohon diterbitkan STR atas nama (terlampir)..

.. terima kasih.. Ketua KKI Di Jakarta Sehubungan dengan kegiatan Internsip Dokter Indonesia yang mewajibkan memiiliki STR Internsip......SURAT PERMOHONA N PENERBITAN STR INTERNSIP No Hal Lamp Kepada Yth...... Bersama ini kami sertakan data pendukung dan syarat yang bersangkutan Atas kerja samanya.... Ketua KIDI. ( No 1 2 3 dst Na ma No Reg KKI ) : : STR internsip : BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 7 ............ maka kami mohon diterbitkannya STR Internsip atas nama (terlampir)................... .......

............ maka kami mohon diterbitkannya SIP Internsip kolektifatas nama (terlampir(.......... (Ketua KIDI Propinsi) NO 1 2 3 dst Nama No Reg KKI Wahana RS dan Puskesmas BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 8 ............................. Di ................. .. dan surat rekomendasi dari KIDI Pusat...........SURAT PERMOHONAN PENERBITAN SIP INTERNSIP No Lamp Hal Kepada Yth: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota .. Bersama ini kami sertakan berk as pendukungnya.. : : : SIP Internsip Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan intersip di Kab/ kota Saudara............

SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG Yang bertandatangan di bawah ini: Nama No. SIP Internsip Ala mat Rumah Telp. Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya. ./ HP : : : : : Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokterdenganjujurdan sebenar ~benarnya. Yang bertandatangan.000.- - . Materai Rp 6.20 ( Nama Jelas ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 9 . Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. STR Internsip No.

Bayi – anak 25-40% 2. Lansia (>60th) 15-25% b.5. Kegawat-daruratan 10-30 % 2. KRITERIA PENCAPAIAN SASARAN Selama mengikuti Program Internsip Dokter Indonesia.1.3. Kasus Medik b. Berdasarkan kelompok: 2.3. Kejiwaan 1-5% 2. Medikolegal 2. Dewasa (15-60 th) 40-60% 2. Kasus Jiwa e. Pengelolaan kasus UKP ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan: a. Selama satu tahun. Kasus Bedah c. Medik 50-70 % 2.1. Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP)* dengan kode kegiatan: 3. Medikolegal 0-5 % 3. kasus laki-laki dan perempuan 50%+10% c.2.3.1.A.1. peserta harus mencapai sasaran program. Kasus Kegawat daruratan d.3.3. Berdasarkan jenis kelamin. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 10 .3.2.1. yang meliputi pengelolaan kasus Upaya Kesehatan perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dengan penjelasan sebagai berikut : 1. Pengelolaan kasus UKM Dilaksanakan di Puskesmas (Kesehatan Masyarakat) ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan: a.3. Bedah 10-40 % 2.1.1. setiap peserta internsip secara keseluruhan telah menangani sekurang -kurangnya 400 kasus dan telah menjalani proses internsip selama paling kurang 1 tahun dengan rincian: a. Berdasarkan umur: 2.4.

Mini project dengan pendekatan lingkaran pemecahan masalah. Penelitian sederhana mengenai status kesehatan masyarakat Semua data tersebut dilaporkan kepada dan ditandatangani oleh dokter Pendamping secara berkala dan bersinambung. Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP)** c.1. holistik.1.3. 3. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 3. Pelaporan kasus menggunakan format portofolio. Aspek evaluasi laporan kasus adalah kognitif. 2. Upaya surveillance.1.8.7.1. Upaya Pengobatan Dasar 3. bersinambun. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 11 . Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular 3. keluarga.3. dan kolaboratif dalam konteks pelayanan kesehatan tingkat primer setidaknya 1 kasus per minggu. ataupun masyarakat secara komprehensif. sikap dan perilaku peserta.4. Setiap peserta membuat dan menyajikan sekurang-kurangnya 2 laporan kasus dalam pertemuan klinik. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana (KB) 3.5.2. Melaksanakan kelima prinsip program kedokteran pencegahan dalam mengelola masalah k esehatan pada individu. Tugas peserta selama mengikuti program internsip adalah: 1. Upaya Kesehatan Lingkungan 3. Masing-masing kode kegiatan sekurang-kurangnya satu kasus b.1. koordinatif.1.6.1. 3.

2. KasusMedik b. dan 3 Keterangan format: (1) Tanggal pelaksanaan kegiatan (2) Kode Kegiatan dan Data Dasar (3) Data dasar mencakup umur dan jenis kelamin sedangkan (4) Kode kegiatan sebagai berikut: a. Kasus Bedah BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 12 . gemeli Rujuk ke poli kebidanan Perbaiki ketrampilan kebidanan khususnya leopold 1. GDS 240g/DL A/Ny S. hamil 32 minggu. perokok. TD 70/110 mmHg. 36 tahun (1) 8/10/09 Tandatangan DPJP dan Pendamping (6) Keterangan (7) Pasien adalah pasien lama sehingga sudah mengetahui hal-hal terkait penyakitnya 12/1/2012 G1P1O. 45 tahun. Medimentosa (5) Perbaiki kinerja komunikasi khususnya edukasi pasien Tanggal Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) A/Tn C. laki-laki. diet DM.FORMAT BUKU LOG Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP) / Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Kegiatan Diagnosis (3) DM dan hipertensi Catatan dan usulan Pendamping terhadap Penatalaksanaan kinerja (4) Olahraga.

tempat/lokasi kasus ditemukan (wahana) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 13 . antara lain umpan balik positif bagi peserta.c. Kasus Kegawat daruratan d. Tanda tangan pendamping (8) Keterangan: Hal-hal lain yang dianggap perlu. Evaluasi kinerja peserta b. Kasus Medikolegal (5) Diagnosis untuk kegiatan A s/d E (6) Penatalaksanaan untuk kegiatan A s/d E (7) Catatan dan usulan pendamping a. Kasus Kejiwaan e. Usulan perbaikan kinerja c.

Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat (1) 1. Upaya Kesehatan Lingkungan (1) 1.Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP) / Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Kode Kegiatan Uraian Kegiatan Tanggal Tanda tangan pendamping Catatan pendamping F. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) serta Keluarga Berencana (KB) (1) 1. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular (1) (2) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 14 . (2) Penyuluhan tentang Perilaku Hidup Sehat 11/8/2012 (3) 9/9/2012 6/10/2012 (4) $ Dr. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat (1) 1. (2) Melakukan deteksi dini tumbuh kembang anak balita menggunakan KMS F.1. Widjaya (3) (4) $ Dr. (2) Melakukan kunjungan rumah untuk menilai tempat tinggal (mendiagnosis rumah sehat/tidak sehat) (3) (4) $ Dr. (2) Melakukan pelayanan antenatal sesuai standar (3) (4) $ Dr. Widjaya (5) Metode penyuluhan tepat (5) Diagnosis kurang tepat Tingkatkan kemampuan (5) Kinerja sudah baik (5) Kemampuan sangat baik (5) F. Widjaya (3) (4) F.4.5.3.2. Widjaya F.

6. Kode Kegiatan 2. (2) Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang gizi 15/9/2012 seimbang di RT X (3) (4) $ Dr. Widjaya (5) Peserta sudah mampu F. Widjaya Metode kerja baik F.7 Mini Project (1) 1. Tanggal Pelaksanaan kegiatan: kegiatan selama di wahana 4. Tanda tangan pendamping a. Evaluasi kinerja peserta 5. (2) Melaksanakan klasifikasi penyakit/ coding penyakit (KLB. wabah. penyakit program) (3) (4) $ Dr. Usulan perbaikan kinerja BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 15 . Widjaya (5) Tujuan sudah tercapai Keterangan format: 1. Uraian Kegiatan: jenis kegiatan dan materi kegiatan yang dilakukan 3. Catatan pendamping b. Upaya Pengobatan Dasar (1) 1.1. Melakukan active case finding $ Dr.

Manfaat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 16 . kemudian memilih dan melaksanakan solusi mampu laksana selama mereka bertugas di Puskesmas. Latar belakang 2. Langkah-langkah dalam pelaksanaanmini project adalah sebagai berikut: 1. Pernyataan masalah 3. Analisis masalah dengan mengumpulkan data 3. Evaluasi keberhasilan mini project Format laporan mini project sebagai berikut: Bab I : Pendahuluan. Untuk itu setiap peserta diminta memilih salah satu upaya kesehatan di Puskesmas. terdiri atas: 1. menentukan indikator hasil pelaksanaan yang masih dapat ditingkatkan atau diperbaiki. Kembangkan solusi penatalaksanaan 6. sosialisasi kepada tokoh masyarakat. Tujuan 4. pemberdayaan masyarakat dalam bentuk gotong royong. Analisis data primer dan sekunder 4.Format Mini Project Mini project adalah kegiatan yang dilakukan untuk membantu pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas. Pilih dan rencanakan solusi yang mampu laksana 7. Tetapkan diagnosis komunitas dan faktor terkait 5. edukasi kesehatan kepada masyarakat. Contoh kegiatan yang dapat dilaksanakan dalam bentuk mini project adalah. Tetapkan topik masalah (dari upaya pokok puskesmas) 2. Laksanakan solusi 8. dll.

Bab VI : Kesimpulan dan Saran. Profil komunitas umum 2. Perilaku kesehatan masyarakat sebelum dan sesudah intervensi Bab V : Diskusi. berisi pendapat dan masukan dari hasil pelaksanaan mini project. Data demografik 4.Bab II : Tinjauan Pustaka berisi tinjauan tentang program yang diintervensi Bab III : Metode. Sumber daya kesehatan yang ada 5. Prevalensi masalah kesehatan masyarakat sebelum dan sesudah intervensi b. Sarana pelayanan kesehatan yang ada 6. Data kesehatan masyarakat (primer) yaitu: a. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 17 . berisi metode dan langkah-langkah yang dilakukan Bab IV : Hasil terdiri atas 1. Data geografis 3.

sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut c. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 18 . Melebihi standar.BORANG RESUME AKHIR SEMESTER KINERJA PESERTA INTERNSIP (1) Isilah lembar evaluasi kinerja internsip dibawah ini menggunakan data mingguan yang telah dikerjakan peserta. Sesuai dengan standar. Perlu dibentuk. (2) Simpulkan kinerja peserta dalam huruf E sampai A sesuai dengan baku mutu berikut ini: a. masih perlu arahan di sejumlah kegiatan d. sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif b. masih perlu mendapat arahan menyeluruh e. Perlu perbaikan.

x1 NO. MEDIKOLEGAL Perilaku Disiplin (kehadiran tepat waktu) Partisipasi (ikut serta memberi masukan) Argumentasi (rasionalitas) Tanggungjawab(misalnya. JIWA. di nilai melalui presentasi kasus dan atau portofolio) Keterampilan medis klinis (Keterampilan klinis yang memadai termasukanamnesisdan pemeriksaanjasmani. dinilai melalui audit medis) Kemampuan membuat keputusan klinis (“Clinical reasoning” dinilai melalui presentasi kasus) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 19 . tolong~menolong. tanggap) A B KINERJA C D E Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan atau presentasi kasus) Ilmu pengetahuan (mempunyai ilmu yang memadai dan mampu menerapkannya. mengisi rekam medis) Kerjasama (tenggang rasa. BEDAH. KEGAWATDARURATAN. UKP MEDIK.TABEL PENILAIAN KINERJA Form 3.

sesuai dengan SOP. keandalan) Menyadari keterbatasan (merujuk. keluarganya. konsultasi pada saat yang tepat) Menghargai kepentingan dan pendapat pasien (Menjelaskan semua pilihan tindak media yang dapat dilakukan dan membiarkan pasien/keluarganya memilih yang terbaik untuk pasien ybs) Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan rasionalisasi tindak medis dalam setiap kegiatan pembelajaran) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 20 . diniliai melalui laporan periodik. sejawat.Kemampuan mengatasi kegawatan medis (kemampuan bertindak cepat dan tepat mengatasi kedaruratan sekalgus menyadari keterbatasannya) Keterampilan prosedural (kemampuan menyelesaikan tindak medis secara ”lege artis”. Komunikasi Kemampuan berkomunikasi secara efektif (dengan pasien. dan staf klinik) Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di dalam maupun di luar klinik) Kepribadian dan profesionalisme Tanggungjawab profesional (kejujuran.

Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua tugas pada waktunya dan tetap mempunyai waktu untuk membantu orang lain) Pengelolaan rekam medis (selalu menulis data medis secara benar dan baik dalam rekam medis) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 21 .

masyarakat maupun kasus Perencanaan dan Pemilihan Intervensi (misalnya metode penyuluhan. tolong~menolong.NO UKM A B KINERJA C D E Perilaku Disiplin (kehadiran tepat waktu) Partisipasi (dalam melakukan assessment dan intervensi F. tanggap) Manajerial (dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus) Latar Belakang permasalahan atau kasus Permasalahan di keluarga.1 s/d F. menulis laporan kasus.7) Argumentasi (rasionalitas) Tanggungjawab(misalnya. menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 22 . penyuluhan) Kerjasama (tenggang rasa. laporan kunjungan rumah.

konsultasi pada saat yang tepat) Menghargai kepentingan dan pendapat kasus maupun pihak lain (Menjelaskan semua pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat dilakukan dan membiarkan kasus/ keluarga/ masyarakat untuk memutuskan pemecahan masalah) Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan rasionalisasi tindak UKP dan UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran) Kemampuan membagi waktu BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 23 . keluarga maupun masyarakat) Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di masyarakat) Kepribadian dan profesionalisme Tanggungjawab profesional (kejujuran. keandalan) Menyadari keterbatasan (merujuk.Monitoring dan Evaluasi termasuk didalamnya pengambilan kesimpulan Komunikasi Kemampuan berkomunikasi secara efektif(dengan kasus.

2.Keterangan: 1. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 24 . Perlu perbaikan. sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif b. Perlu dibentuk. Melebihi standar. Lembar evaluasi kinerja internsip di atas diisi dengan data pekerjaan 2 mingguan yang telah dikerjakan peserta. masih perlu arahan di sejumlah kegiatan d. masih perlu mendapat arahan menyeluruh e. Sesuai dengan standar. sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut c. Simpulkan kinerja peserta dalam huruf A sampai E sesuai dengan baku mutu berikut ini: a.

.......... 1 2 3 4 5 Tanda Tangan ( ) Catatan: Halaman protofolio ini sebaiknya disalin~sinar (fotokopi) karena anda akan membuat sejumlah laporan yang sekaligus merupakan catatan untuk bekal dan berpraktik nantinya..................... Nama Peserta Presentasi No. Nama Pendamping :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............... Pendamping :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............telah dipresentasikan portofolio oleh: Nama Peserta : .............................................................. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 25 ........ 1 2 3 4 5 Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesunguhnya................................ ………........... Nama Wahana No.............................BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO Pada hari ini tanggal............................ Dengan judul/topik :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....

RM Nama Pendamping: Tempat Presentasi: Obyektif Presentasi: Keilmuan Diagnostik Neonatus Deskripsi: Tujuan: Keterampilan Manajemen Bayi Penyegaran Masalah Anak Remaja Tinjauan Pustaka Istimewa Dewasa Lansia Bumil BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 26 .Borang Portofolio Nama Peserta: Nama Wahana: Topik: Tanggal (kasus): Nama Pasien: Tanggal Presentasi: No.

LINGKUNGAN.Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Diskusi Nama: Telp: Riset Kasus Email Audit Pos Cara membahas: Data pasien: Nama klinik: Presentasi dan diskusi Nomor Registrasi: Terdaftar sejak: Data utama untuk bahan diskusi: 1. Riwayat pekerjaan: 6. Riwayat kesehatan/Penyakit: 4. Riwayat Pengobatan: 3. Diagnosis/Gambaran Klinis: 2. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus): BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 27 . Riwayat keluarga: 5. PEKERJAAN) 7.

3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAMBAHAN YANG ADA. 2. Lain-lain: (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK. 2. Hasil Pembelajaran: 1. 4. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 28 . 3. MEMAKAI SISTEM HARVARD.VANCOUVER.8. atau MEDIA ELEKTRONIK) 1. sesuai dengan FASILITAS WAHANA) Daftar Pustaka: (diberi contoh.

9. 6. Dalam buku ini dicontohnya kasus yang cukup menarik dan membawa banyak masalah sehingga bermanfaat untuk pembelajaran yaitu “spondilitis TBC”.Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir borang portofolio. kontrol. yang mungkin anda akan hadapi dalam praktik mandiri nantinya. konsultasi. diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis). SOAP. ”Objektive” (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun penunjang) ”Assessment” (Penalaran klinis/ kasus/ masalah. dan terapi berdasarkan A Contoh Pengisian Portofolio Ini adalah contoh laporan yang cukup ideal. terapi. 5. rangkuman disusun berdasarkan pedoman rekam medis. ”Subjektive” (keluhan pasien. di antara komponen S dan O) ”Plan” = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis. 8. “General check~up”atau “KB dan KIA” “Kegawatdaruratan medik”di layanan primer “Ceramah kesehatan”untuk awam “Kunjungan rumah” “Pembinaan keluarga” “Tumbuh kembang anak normal”. Banyak jenis kasus yang dapat dibahas menggunakan format ini. 4. termasuk kasus: 1. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 29 . 3. Upayakan anda dapat membahas kasus anda sedalam dan seluas mungkin seperti pada kasus ini. 2. 7. membahas hubungan antara S dan O. “Masalah menajemen klinik misalnya asuransi kesehatan” Dsb. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu.Pembahasan itulah yang akan menambah wawasan dan ilmu pengetahuan anda. rujukan. Hasil pembelajaran diurai secara singkat.

menyikapi kemungkinan hamil Bahan bahasan: Cara membahas: Tinjauan Pustaka Diskusi Riset Presentasi dan diskusi Kasus Email Audit Pos BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 30 . hendak menikah 5 bulan yad. nyeri pungung kronik. Tujuan: mengobati TBC non pulmonar. destruksi ringan Th 7 ~8 gibus (~). spondilitis TBC. Dani Pattiradjawane Pendamping: Dr. SugitoWonodirekso Deskripsi: Gadis.Kasus 1 Topik: Spondilitis TBC Tanggal (kasus): 13 Mei 2004 Tangal presentasi: 14Juni 2004 Tempat presentasi: RR PDKI Obyektif presentasi: Keilmuan Diagnostik Neonatus Keterampilan Manajemen Bayi Penyegaran Masalah Anak Tinjauan Pustaka Istimewa Remaja Dewasa Lansia Bumil Persenter: Dr. 29 thn.

pernah strok ringan dansembuh total 5. korset khusus setelah konsultasi dengan URM (Unit Rehabiltasi Medis RSCM. Riwayat keluarga: Anak perempuan terbesar. Pirazinamid. Streptomisin. Riwayat pekerjaan: Sekretaris perusahaan swasta. 6. roboransia. nyeri punggung kambuhjika tidak memakai korset khusus. Keadaan umum baik. deformitas minimal. Harrison text~book of medicine. pensiun hipertensi. komputer. nyeri punggung sejak awal tahun 2004. Riwayat Pengobatan: Rifampisin. Edisi 16 BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 31 . diobati sendiri dan pijat refleksi. tidak ada kemajuan. 3.Data pasien: Nama: Telp: Nomor Registrasi: Terdaftar sejak: Nama klinik: Data utama untuk bahan diskusi: 1. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Spondilitis TBC. 4. 2. ayah sdh. Lain~lain : kondisi lingkungan fisik dan sosial untuk mencari fokus infeksi dan memutus rantai penularan Daftar Pustaka: a. ingin menunda kehamilan sampai benar-benar sembuh. INH. Jakarta. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Pasien belum pernah TBC paru.

Edukasi untuk pencegahan penularan 7. Edukasi tentang hubungan gibus dengan resiko kehamilan Catatan: Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir borang portofolio. diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis). di antara komponen S dan O) ”Plan” = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis. Hasil pembelajaran: 1. Regimen terapi TBC non~pulmonar pada wanita hamil 4. c.b. konsultasi. terapi. kontrol. SOAP. ”Subjective”(keluhan pasien. rujukan. Manfaat kerjasama dengan URM 5. Diagnosis TBC non~pulmonar 2. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu. Waspadai nyeri punggung kronik 3. Motivasi untuk kepatuhan berobat 8. dan terapi berdasarkan A BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 32 . Mekanisme nyeri pungung pada sponsilitisTBC 6. ”Objective” (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun pen u nja ng) ”Assessment”(Penalaran klinis. membahas hubungan antara S dan O. Hasil pembelajaran diurai dan dikemas secara singkat. rangkuman disusun berdasarkan pedoman rekam medis.

pemeriksaan darah tepi. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan: Gejala klinis (nyeri punggung di tempatyang sama yang tidak kunjung mereda) Gambaran ronsen yang khas Endemisitas TB di Idnonesia Kelainan sesibilitas minimal(neuropati)setinggi L1 –L3 Tidak ditemukan hiperskoliosis. masalah ergonomis. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 33 . terutama suaminya diminta ikut mengawasi pengobatan di rumah.jika bersanggama pasien dianjurkan dalam posisi terlentang. hiperskoliosis. Itulah sebabnya. agar tidak terlalu membebani tulang belakang. Secara biomekanik kejadian ini mengubah garis berat yang melalui sumbu tulang belakang. Subyektif: Pasien mengeluh nyeri punggung kronis di tempat yang sama harus diwaspadai adanya kelainan tulang belakang oleh berbagai sebab termasuk spondilitis. dan tinjauan ergonomis berdasarkan pekerjaannya sehari~hari sangat mendukung diagnosis TBC tulang belakang (spondilitis TB). Objektif: Hasil pemeriksaan jasmani.dsb. Keadaan ini membawa konsekuensi pemberian penghilang nyeri dan pelemas otot untuk sementara.Contoh dalam hal kasus no 1: 1. 2. spondiloartrosis. oleh karena itu selama penggunaan streptomisin pasien dianjurkan untuk tidak hamil dulu dengan berbagai cara. Kepada pasien perlu ditekankan bahwa kehamilan tidak terpengaruh oleh pemakaian OAT (Obat Anti TB) kecuali streptomisin yang dapat bersifat ototoksik dan nefrotoksik terutama pada janin. Keluarganya. 3. yang semula lurus menjadi tergeser dan bersudut di daerah punggung sehingga beban yang dipikul oleh ”m. kiposis. Penggunaan korset khusus ini ternyata sangat membantu sehingga pasien terbebas darikebutuhan akan analgetik sehingga upaya pengobatan terfokus untuk mengatasi spondilitisnya. ataupun gangguan ergonomis yang berarti. lordosis. osteoartrosis. mengingatkan pasien minum obat dan suntik streptomisin pada waktunya sampai selesai. Selain itu. misalnya menggunakan kondom jika bersanggama di saat masa subur. ”Assessment”(penalaran klinis): Nyeri punggung berawal dari destruksi ruas tulang belakang yang menyebabkan deformitas ringan. errector trunci”kiridan kanan tidak seimbang dan muncullah nyeri punggung yang merupakan manifestasi kelelahan otot di satu sisi. Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa deformitas tulang belakang tidak dapat pulih seperti sediakala dan karenanya harus menggunakan korset seumur hidup dan olah raga terbaiknya adalah berenang. Selanjutnya harus dicari cara untuk mengurangi beban yang berat sebelah dengan pengunaan korset khusus hasil konsultasi dengan Unit Rehabilitasi Medis RS. ketika dalam posisi tiduran pasien merasa nyerinya hilang dan ketika bangun muncul lagi. foto ronsen toraks AP dan lateral.

untuk itu pada tahap awal pasien dan keluarganya diminta datang untuk pengarahan secara bertahap.4. Segera lapor jika ada tanda Jika hamil streptomisin harus segera distop kehamilan Setiap kali kunjungan Kepatuhan minum obat dan pemahaman akan penyakitnya meningkat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 34 . pemantauan efek samping obat Sebulan sekali untuk selanjutnya kesalahan cara minum obat Kontrol: Laboratorium Setiap 3 bulan kecuali jika gejala Parameter laboratorium semuanya membaik semakin parah Ronsen Kehamilan Nasihat Setelah 6 bulan kecuali jika gejala Terjadi proses perbaikan. Kegiatan jika proses penyakit Periode Hasil yang diharapkan Rujukan: direncananakan berlanjut dan atau terjadi tekanan saraf spinal neuropati berubah menjadi neuritis Kepatuhan makan obat dan 10harisekali untuk bulan I Segera diketahui efek samping obat dan atau perifer pada dematom yang ybs. ”Plan”: Diagnosis: kecil kemungkinannya keluhan ini bukan disebabkan oleh TB. Konsultasi ini merupakan upaya. Konsultasi: Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis Rehabilitasi Medis. Pendidikan: dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan. Pengobatan: penggunaan analgetik sudah selayaknya distop dan pasien dianjurnya sepenuhnya menggunakan korset. agar keterbatasan akibat deformitas dapat teratasi tanpa harus makan analgetik sepanjang hayat untuk nyeri pingangnya. Pengunaan sejumlah obat secara sinkron dilakukan untuk menghindari MDR (Multiple Drug Resistance) dan memperpendek masa pengobatan serta membatasi disabilitas akibat deform itas. deformitas tidak makin semakin parah parah. Anjurkan pasien dan atau keluarganya segera meneleponjika ada hal-hal yang meragukan.Upaya diagnosis sudah optimal.

• Buku acuan ~acuan yang dipakai Data administrasi pasien Nama..BORANG PEDOMAN PRESENTASI KASUS UKP. Isi slide Judul (kasus yang dipresentasikan) Nama presentan Nama anggota kelompok (jika ada) 2. Pendahuluan • Kasus Anda r ekaan atau asli • Alasan mengapa kasus ini diajukan: Alasan klinis. Status kepegawaian. UKM Slide no: 1. dsb…. Status sosial. No register. atau apa pun presentasi kasus ini • Yang menarik dari kasus ini • Fokus pembicaraan • Masalah pada kasus ini • Tujuan presentasi ini (terutama yang berkaitan dengan dampak yang merugikan atau membahay akan pasien) 3. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 35 . epidemiologis.

4. Dsb. Data Demografis Alamat Agama Suku Pekerjaan Bahasaibu Jenis kelamin 5. Dsb. …. Data biologik Tinggi badan Beratbadan Habitus 6. Data Klinis Anamnesis terfokus diagnosis A B B Dst (tambahkan slide baru jika diperlukan) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 36 .

. ……. (tambahkan slide jika diperlukan) 7. Berkaitan dengan DD 2 Berkaitan dengan DD 3 Dst. Untukdugaan diagnosis Status lokalis sesuai dengan mendukung dugaan diagnosis) Dugaan DD (sebaiknya selalu dibuat DD) Status lokalis penyingkir DD (tanda klinis yang ditemukan yang tidak mendukung DD) dugaan diagnosis (tanda klinis yang ditemukan yang BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 37 .Dst.Anamnesis penyingkir DD (Diagnosis banding. Pemeriksaan jasmani Tanda vital Tensi Nadi Dst…. …….DB) Berkaitan dengan DD~1 …….

8.: • 1 • 2 • 3 • Dst…….. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan (tuliskan “tidak perlu”jika memang tidak diperlukan dan cantumkan alasannya mengapa tidak diperlukan) • Laboratorium untuk mencari tanda~tanda sbb. Pemeriksaan penunjang lain • Alasan pemeriksaan • • • • Hasil yang dicari Hasil yang diperoleh Komentar/simpulan atas hasil Tuliskan tidak perlu jika memang tidak memerlukannya BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 38 . Hasil yang diperoleh atau prakirakan data yang akan diperoleh • 1 • 2 • 3 • Dst……. • Komentar/ kesimpulan atas hasil tersebut 10. 9. • Pemeriksaan lain ………………………….

Diagnosis Tuliskan diagnosis di sini Alasannya adalah: Dari Anamnesis Dari Pemeriksaanjasmani Dari pemeriksaan penunjang Dari data lain nya …… 12. Diagnosis holistic • • • • Diagnosis klinis Diagnosis biologis Diagnosis psikologis Diagnosis sosial 13. Strategi Penanganan Masalah • • • • Untuk diagnosis klinis Untuk diagnosis biologis Untuk diagnosis psikologis Untuk diagnosis sosial BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 39 .11.

Penjelasan untuk pasien dan keluarganya Diagnosis dan konsekuensinya Masalah dan risiko yang dihadapi Berbagai jalan keluar Apa yang sebaiknya dilakukan (Biarkan pasien dan keluarganya memilih sendiri) Khasiat dan efek samping obat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 40 . dst Tandasubyektif 1 2 3 dst Alasan lainnya? 15.14. Alasan Konsultasi dan Rujukanjika diperlukan Tandaobyektif 1 2 4.

• ….dsb …… Identifikasi Risikodan Pencegahannya • • Adakah risiko kambuh.16. menularatau menurun Bagaimana mencegahnya (mungkin juga tidak bisa dicegah) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 41 . Peran pasien dan keluargany a dalam penanganan masalah • • • • • Berkaitan dengan obat Berkaitan dengan diet Berkaitan dengan kegiatan lain. Berkaitan dengan masalah agama Berkaitan dengan masalah budaya 17.

18. Ilmu Klinik A B Dsb Ilmu Kedokteran Komunitas Keterampilan A B Dsb BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 42 . Ilmu yang dipunyai untuk menanganani kasus ini Ilmu Dasar Kedokteran: A B Dsb.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 43 .19. Ilmu yang diperoleh daripresentasi ini (inilah yang dirangkum dalam laporan portofolio. Ilmu klinik A B Dsb Ilmu Kedokteran Komunitas Keterampilan A B Dsb. berupa uraian rasionalitas tindak medis yang dilakukan) Ilmu dasar kedokteran: A B Dsb.

Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan... Komunikasi 2....... Peserta Pendamping ( ) ( ) Komentar/umpan balik dari pendamping: 1..... .... menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi) Monitoring dan ealuasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan .. Kepribadian dan Profesionalisme BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 44 . kunjungan rumah dan dinas luar) Latar belakang permasalahan atau kasus Permasalahan di keluarga.............................................................. masyarakat........ maupun kasus Perencanaan dan pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan....

LAPORAN PENYULUHAN Nama Peserta Nama Pendamping Nama Wahana Tema Penyuluhan Tujuan Penyuluhan Hari/Tanggal Waktu Tempat Jumlah Peserta : : : : : : : : : Tanda tangan : Tanda tangan : BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 45 .

LAPORAN PELAYANAN Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) Topik Kegiatan Diagnosis (3) Penatalaksanaan (4) Catatan Pembimbing (5) Tanda tangan Pembimbing (6) Keterangan Tambahan (7) Tanggal (1) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 46 .

LAPORAN PELAYANAN Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) Topik Kegiatan Diagnosis (3) Penatalaksanaan (4) Catatan Pembimbing (5) Tanda tangan Pembimbing (6) Keterangan Tambahan (7) Tanggal (1) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 47 .

..................... Peserta Pendamping ( ) ( ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 48 ............................ BAGIAN NAMA DPJP PARAF .................DAFTAR HADIR PESERTA Nama Peserta : Nama Wahana : NO... ......................

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 49 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful