BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 1

Edisi 2 Cetakan Pertama Buku Log dan Kumpulan Borang Program Internsip Dokter Indonesia

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 2

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG INTERNSIP DOKTER INDONESIA Data Peserta Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit) Nama peserta Nama Pendamping Nama Wahana KIDI propinsi Mulai Tanggal Selesai Tanggal Tanda tangan peserta Identitas: Nama Dokter No. Sertifikat Kompetensi No. STR Internsip No. SIP Internsip Alumnus FK Universitas Alamat Rumah Telp: Catatan (diisi administrator) Perpanjangan masa Internsip……………minggu/bulan dengan alasan:
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 3

: : : : : : :

Tahun lulus:

Fax:

Email:

Borang SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Surat laporan Pelaksanaan Internsip No.

KOP WAHANA

Pada hari ……… tanggal ……….setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para pendamping kepada peserta Nama ………….. , No ID …….tempat Wahana Rumah Sakit ………… dan Puskesmas …………..maka pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangku. Sudah selesai melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana …………………………,tanggal …………tahun…….. Pendamping I, Pendamping II Pendamping III Pendamping IV ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. KoordinatorWahana, Ttd Nama Catatan: Surat ini ditujukan ke KIDI Provinsi untuk diteruskan ke KIDI Pusat dengan tindasan ybs.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 4

........ 1 2......... 3........ dst Nama Peserta Wahana RS dan Puskesmas ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 5 ................. Hal Lampiran : : permohonan penerbitan STSI : (sebanyakjumlah peserta) Kepada Yth: Ketua KIDI Pusat Di Jakarta Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian Internsip (terlampir).SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP No.. ( Bentuk Lampiran : No. untuk penerbitan STSI dan permohonan dari KIDI Pusat ke KKI untuk penerbitan STR............ Terima kasih atas kerja samanya ...

... ( No 1 2 dst Na ma No Reg KKI ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 6 ................ yang telah menyelesaikan Internsip Dokter Indonesia Terimakasih atas kerja samanya ..............SURAT PERMOH ONA N PENERBITAN STR No Hal : : Penerbitan STR Lamp : Sebanyak peserta yang selesai Kepada Yth: Ketua KKI Di Jakarta Bersama ini kami mohon diterbitkan STR atas nama (terlampir)........... Ketua KIDI......

..... Ketua KKI Di Jakarta Sehubungan dengan kegiatan Internsip Dokter Indonesia yang mewajibkan memiiliki STR Internsip....... .. maka kami mohon diterbitkannya STR Internsip atas nama (terlampir)... ( No 1 2 3 dst Na ma No Reg KKI ) : : STR internsip : BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 7 ........ terima kasih..SURAT PERMOHONA N PENERBITAN STR INTERNSIP No Hal Lamp Kepada Yth........ Bersama ini kami sertakan data pendukung dan syarat yang bersangkutan Atas kerja samanya................. Ketua KIDI.......

........... Di ....................... (Ketua KIDI Propinsi) NO 1 2 3 dst Nama No Reg KKI Wahana RS dan Puskesmas BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 8 . maka kami mohon diterbitkannya SIP Internsip kolektifatas nama (terlampir(.SURAT PERMOHONAN PENERBITAN SIP INTERNSIP No Lamp Hal Kepada Yth: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota ................................................... . Bersama ini kami sertakan berk as pendukungnya... dan surat rekomendasi dari KIDI Pusat... : : : SIP Internsip Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan intersip di Kab/ kota Saudara...

/ HP : : : : : Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokterdenganjujurdan sebenar ~benarnya.000.SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG Yang bertandatangan di bawah ini: Nama No. Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya. SIP Internsip Ala mat Rumah Telp. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang bertandatangan. Materai Rp 6.20 ( Nama Jelas ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 9 . STR Internsip No. .- - .

1. kasus laki-laki dan perempuan 50%+10% c. Kejiwaan 1-5% 2.5. Kasus Medik b.2. Bedah 10-40 % 2.A.3.1. setiap peserta internsip secara keseluruhan telah menangani sekurang -kurangnya 400 kasus dan telah menjalani proses internsip selama paling kurang 1 tahun dengan rincian: a.3. Medikolegal 0-5 % 3.3. Berdasarkan kelompok: 2. Kasus Kegawat daruratan d. Berdasarkan umur: 2. Berdasarkan jenis kelamin.1.1. Kegawat-daruratan 10-30 % 2.1.4.3. Medik 50-70 % 2. Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP)* dengan kode kegiatan: 3. Selama satu tahun. Kasus Bedah c.3.1. Pengelolaan kasus UKP ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan: a. Lansia (>60th) 15-25% b.2. peserta harus mencapai sasaran program. Pengelolaan kasus UKM Dilaksanakan di Puskesmas (Kesehatan Masyarakat) ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan: a.3. Medikolegal 2. Kasus Jiwa e. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 10 . KRITERIA PENCAPAIAN SASARAN Selama mengikuti Program Internsip Dokter Indonesia.1.3. Bayi – anak 25-40% 2. Dewasa (15-60 th) 40-60% 2. yang meliputi pengelolaan kasus Upaya Kesehatan perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dengan penjelasan sebagai berikut : 1.

7. Mini project dengan pendekatan lingkaran pemecahan masalah. Upaya Pengobatan Dasar 3. ataupun masyarakat secara komprehensif. Upaya surveillance.2. Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP)** c.3.8.1. bersinambun.5.3. Upaya Kesehatan Lingkungan 3. keluarga.1. sikap dan perilaku peserta. Penelitian sederhana mengenai status kesehatan masyarakat Semua data tersebut dilaporkan kepada dan ditandatangani oleh dokter Pendamping secara berkala dan bersinambung. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana (KB) 3. Tugas peserta selama mengikuti program internsip adalah: 1.1.1. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 11 . Aspek evaluasi laporan kasus adalah kognitif.4. holistik. koordinatif. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 3.1. 3. 3. Masing-masing kode kegiatan sekurang-kurangnya satu kasus b.1.1. 2. Setiap peserta membuat dan menyajikan sekurang-kurangnya 2 laporan kasus dalam pertemuan klinik. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular 3. Melaksanakan kelima prinsip program kedokteran pencegahan dalam mengelola masalah k esehatan pada individu.6. dan kolaboratif dalam konteks pelayanan kesehatan tingkat primer setidaknya 1 kasus per minggu. Pelaporan kasus menggunakan format portofolio.

FORMAT BUKU LOG Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP) / Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Kegiatan Diagnosis (3) DM dan hipertensi Catatan dan usulan Pendamping terhadap Penatalaksanaan kinerja (4) Olahraga. 36 tahun (1) 8/10/09 Tandatangan DPJP dan Pendamping (6) Keterangan (7) Pasien adalah pasien lama sehingga sudah mengetahui hal-hal terkait penyakitnya 12/1/2012 G1P1O. GDS 240g/DL A/Ny S. dan 3 Keterangan format: (1) Tanggal pelaksanaan kegiatan (2) Kode Kegiatan dan Data Dasar (3) Data dasar mencakup umur dan jenis kelamin sedangkan (4) Kode kegiatan sebagai berikut: a. diet DM. 45 tahun. TD 70/110 mmHg. gemeli Rujuk ke poli kebidanan Perbaiki ketrampilan kebidanan khususnya leopold 1. 2. Kasus Bedah BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 12 . perokok. hamil 32 minggu. Medimentosa (5) Perbaiki kinerja komunikasi khususnya edukasi pasien Tanggal Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) A/Tn C. laki-laki. KasusMedik b.

Kasus Kejiwaan e. Evaluasi kinerja peserta b. Tanda tangan pendamping (8) Keterangan: Hal-hal lain yang dianggap perlu. tempat/lokasi kasus ditemukan (wahana) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 13 . antara lain umpan balik positif bagi peserta.c. Kasus Kegawat daruratan d. Usulan perbaikan kinerja c. Kasus Medikolegal (5) Diagnosis untuk kegiatan A s/d E (6) Penatalaksanaan untuk kegiatan A s/d E (7) Catatan dan usulan pendamping a.

Widjaya (3) (4) $ Dr. Widjaya (5) Metode penyuluhan tepat (5) Diagnosis kurang tepat Tingkatkan kemampuan (5) Kinerja sudah baik (5) Kemampuan sangat baik (5) F.5.4. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) serta Keluarga Berencana (KB) (1) 1.Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP) / Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Kode Kegiatan Uraian Kegiatan Tanggal Tanda tangan pendamping Catatan pendamping F. Widjaya (3) (4) F. Upaya Kesehatan Lingkungan (1) 1. Widjaya F. (2) Melakukan kunjungan rumah untuk menilai tempat tinggal (mendiagnosis rumah sehat/tidak sehat) (3) (4) $ Dr. (2) Penyuluhan tentang Perilaku Hidup Sehat 11/8/2012 (3) 9/9/2012 6/10/2012 (4) $ Dr. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular (1) (2) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 14 . (2) Melakukan pelayanan antenatal sesuai standar (3) (4) $ Dr.1.2. (2) Melakukan deteksi dini tumbuh kembang anak balita menggunakan KMS F. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat (1) 1.3. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat (1) 1.

(2) Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang gizi 15/9/2012 seimbang di RT X (3) (4) $ Dr. Tanda tangan pendamping a.6. (2) Melaksanakan klasifikasi penyakit/ coding penyakit (KLB. Widjaya Metode kerja baik F. Widjaya (5) Peserta sudah mampu F. Melakukan active case finding $ Dr. Kode Kegiatan 2. Upaya Pengobatan Dasar (1) 1. Widjaya (5) Tujuan sudah tercapai Keterangan format: 1. Tanggal Pelaksanaan kegiatan: kegiatan selama di wahana 4. penyakit program) (3) (4) $ Dr.7 Mini Project (1) 1. wabah.1. Catatan pendamping b. Evaluasi kinerja peserta 5. Uraian Kegiatan: jenis kegiatan dan materi kegiatan yang dilakukan 3. Usulan perbaikan kinerja BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 15 .

Format Mini Project Mini project adalah kegiatan yang dilakukan untuk membantu pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas. menentukan indikator hasil pelaksanaan yang masih dapat ditingkatkan atau diperbaiki. Tetapkan diagnosis komunitas dan faktor terkait 5. Pilih dan rencanakan solusi yang mampu laksana 7. kemudian memilih dan melaksanakan solusi mampu laksana selama mereka bertugas di Puskesmas. Tetapkan topik masalah (dari upaya pokok puskesmas) 2. Manfaat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 16 . Evaluasi keberhasilan mini project Format laporan mini project sebagai berikut: Bab I : Pendahuluan. Analisis masalah dengan mengumpulkan data 3. Pernyataan masalah 3. Kembangkan solusi penatalaksanaan 6. sosialisasi kepada tokoh masyarakat. dll. Langkah-langkah dalam pelaksanaanmini project adalah sebagai berikut: 1. terdiri atas: 1. Analisis data primer dan sekunder 4. Latar belakang 2. Tujuan 4. Contoh kegiatan yang dapat dilaksanakan dalam bentuk mini project adalah. pemberdayaan masyarakat dalam bentuk gotong royong. Untuk itu setiap peserta diminta memilih salah satu upaya kesehatan di Puskesmas. Laksanakan solusi 8. edukasi kesehatan kepada masyarakat.

Perilaku kesehatan masyarakat sebelum dan sesudah intervensi Bab V : Diskusi. Data kesehatan masyarakat (primer) yaitu: a. Data geografis 3. Prevalensi masalah kesehatan masyarakat sebelum dan sesudah intervensi b. Profil komunitas umum 2. berisi metode dan langkah-langkah yang dilakukan Bab IV : Hasil terdiri atas 1. Sarana pelayanan kesehatan yang ada 6. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 17 . Data demografik 4. Sumber daya kesehatan yang ada 5. Bab VI : Kesimpulan dan Saran. berisi pendapat dan masukan dari hasil pelaksanaan mini project.Bab II : Tinjauan Pustaka berisi tinjauan tentang program yang diintervensi Bab III : Metode.

sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif b. masih perlu arahan di sejumlah kegiatan d. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 18 . Perlu perbaikan. Perlu dibentuk. sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut c. Melebihi standar.BORANG RESUME AKHIR SEMESTER KINERJA PESERTA INTERNSIP (1) Isilah lembar evaluasi kinerja internsip dibawah ini menggunakan data mingguan yang telah dikerjakan peserta. (2) Simpulkan kinerja peserta dalam huruf E sampai A sesuai dengan baku mutu berikut ini: a. masih perlu mendapat arahan menyeluruh e. Sesuai dengan standar.

x1 NO. dinilai melalui audit medis) Kemampuan membuat keputusan klinis (“Clinical reasoning” dinilai melalui presentasi kasus) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 19 . KEGAWATDARURATAN. tanggap) A B KINERJA C D E Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan atau presentasi kasus) Ilmu pengetahuan (mempunyai ilmu yang memadai dan mampu menerapkannya. UKP MEDIK. tolong~menolong. MEDIKOLEGAL Perilaku Disiplin (kehadiran tepat waktu) Partisipasi (ikut serta memberi masukan) Argumentasi (rasionalitas) Tanggungjawab(misalnya.TABEL PENILAIAN KINERJA Form 3. di nilai melalui presentasi kasus dan atau portofolio) Keterampilan medis klinis (Keterampilan klinis yang memadai termasukanamnesisdan pemeriksaanjasmani. mengisi rekam medis) Kerjasama (tenggang rasa. JIWA. BEDAH.

konsultasi pada saat yang tepat) Menghargai kepentingan dan pendapat pasien (Menjelaskan semua pilihan tindak media yang dapat dilakukan dan membiarkan pasien/keluarganya memilih yang terbaik untuk pasien ybs) Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan rasionalisasi tindak medis dalam setiap kegiatan pembelajaran) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 20 . dan staf klinik) Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di dalam maupun di luar klinik) Kepribadian dan profesionalisme Tanggungjawab profesional (kejujuran. sejawat. Komunikasi Kemampuan berkomunikasi secara efektif (dengan pasien. keandalan) Menyadari keterbatasan (merujuk. keluarganya. diniliai melalui laporan periodik.Kemampuan mengatasi kegawatan medis (kemampuan bertindak cepat dan tepat mengatasi kedaruratan sekalgus menyadari keterbatasannya) Keterampilan prosedural (kemampuan menyelesaikan tindak medis secara ”lege artis”. sesuai dengan SOP.

Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua tugas pada waktunya dan tetap mempunyai waktu untuk membantu orang lain) Pengelolaan rekam medis (selalu menulis data medis secara benar dan baik dalam rekam medis) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 21 .

tolong~menolong. laporan kunjungan rumah. penyuluhan) Kerjasama (tenggang rasa. masyarakat maupun kasus Perencanaan dan Pemilihan Intervensi (misalnya metode penyuluhan. tanggap) Manajerial (dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus) Latar Belakang permasalahan atau kasus Permasalahan di keluarga. menulis laporan kasus.1 s/d F.7) Argumentasi (rasionalitas) Tanggungjawab(misalnya. menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 22 .NO UKM A B KINERJA C D E Perilaku Disiplin (kehadiran tepat waktu) Partisipasi (dalam melakukan assessment dan intervensi F.

keluarga maupun masyarakat) Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di masyarakat) Kepribadian dan profesionalisme Tanggungjawab profesional (kejujuran. keandalan) Menyadari keterbatasan (merujuk. konsultasi pada saat yang tepat) Menghargai kepentingan dan pendapat kasus maupun pihak lain (Menjelaskan semua pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat dilakukan dan membiarkan kasus/ keluarga/ masyarakat untuk memutuskan pemecahan masalah) Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan rasionalisasi tindak UKP dan UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran) Kemampuan membagi waktu BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 23 .Monitoring dan Evaluasi termasuk didalamnya pengambilan kesimpulan Komunikasi Kemampuan berkomunikasi secara efektif(dengan kasus.

Melebihi standar. sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut c. masih perlu arahan di sejumlah kegiatan d. Simpulkan kinerja peserta dalam huruf A sampai E sesuai dengan baku mutu berikut ini: a.Keterangan: 1. Sesuai dengan standar. Perlu dibentuk. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 24 . masih perlu mendapat arahan menyeluruh e. 2. Lembar evaluasi kinerja internsip di atas diisi dengan data pekerjaan 2 mingguan yang telah dikerjakan peserta. Perlu perbaikan. sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif b.

........................telah dipresentasikan portofolio oleh: Nama Peserta : ........ Nama Wahana No.............................................. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 25 .......... Nama Peserta Presentasi No.......................BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO Pada hari ini tanggal... Nama Pendamping :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..... 1 2 3 4 5 Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesunguhnya........... Pendamping :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……….......... 1 2 3 4 5 Tanda Tangan ( ) Catatan: Halaman protofolio ini sebaiknya disalin~sinar (fotokopi) karena anda akan membuat sejumlah laporan yang sekaligus merupakan catatan untuk bekal dan berpraktik nantinya................................................................................ Dengan judul/topik :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….............

RM Nama Pendamping: Tempat Presentasi: Obyektif Presentasi: Keilmuan Diagnostik Neonatus Deskripsi: Tujuan: Keterampilan Manajemen Bayi Penyegaran Masalah Anak Remaja Tinjauan Pustaka Istimewa Dewasa Lansia Bumil BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 26 .Borang Portofolio Nama Peserta: Nama Wahana: Topik: Tanggal (kasus): Nama Pasien: Tanggal Presentasi: No.

Riwayat keluarga: 5. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus): BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 27 . Diagnosis/Gambaran Klinis: 2. PEKERJAAN) 7. Riwayat Pengobatan: 3. Riwayat kesehatan/Penyakit: 4. Riwayat pekerjaan: 6.Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Diskusi Nama: Telp: Riset Kasus Email Audit Pos Cara membahas: Data pasien: Nama klinik: Presentasi dan diskusi Nomor Registrasi: Terdaftar sejak: Data utama untuk bahan diskusi: 1. LINGKUNGAN. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH.

3.8. 4. 3. Hasil Pembelajaran: 1. MEMAKAI SISTEM HARVARD. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 28 . PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAMBAHAN YANG ADA. 2.VANCOUVER. atau MEDIA ELEKTRONIK) 1. sesuai dengan FASILITAS WAHANA) Daftar Pustaka: (diberi contoh. 2. Lain-lain: (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK.

Dalam buku ini dicontohnya kasus yang cukup menarik dan membawa banyak masalah sehingga bermanfaat untuk pembelajaran yaitu “spondilitis TBC”. diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis). “General check~up”atau “KB dan KIA” “Kegawatdaruratan medik”di layanan primer “Ceramah kesehatan”untuk awam “Kunjungan rumah” “Pembinaan keluarga” “Tumbuh kembang anak normal”. membahas hubungan antara S dan O. terapi. Hasil pembelajaran diurai secara singkat. Banyak jenis kasus yang dapat dibahas menggunakan format ini. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu. ”Objektive” (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun penunjang) ”Assessment” (Penalaran klinis/ kasus/ masalah. 4. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 29 . 3. rujukan. 6.Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir borang portofolio.Pembahasan itulah yang akan menambah wawasan dan ilmu pengetahuan anda. 5. 8. 7. kontrol. ”Subjektive” (keluhan pasien. 2. SOAP. yang mungkin anda akan hadapi dalam praktik mandiri nantinya. rangkuman disusun berdasarkan pedoman rekam medis. Upayakan anda dapat membahas kasus anda sedalam dan seluas mungkin seperti pada kasus ini. di antara komponen S dan O) ”Plan” = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis. dan terapi berdasarkan A Contoh Pengisian Portofolio Ini adalah contoh laporan yang cukup ideal. 9. “Masalah menajemen klinik misalnya asuransi kesehatan” Dsb. konsultasi. termasuk kasus: 1.

Tujuan: mengobati TBC non pulmonar.Kasus 1 Topik: Spondilitis TBC Tanggal (kasus): 13 Mei 2004 Tangal presentasi: 14Juni 2004 Tempat presentasi: RR PDKI Obyektif presentasi: Keilmuan Diagnostik Neonatus Keterampilan Manajemen Bayi Penyegaran Masalah Anak Tinjauan Pustaka Istimewa Remaja Dewasa Lansia Bumil Persenter: Dr. 29 thn. destruksi ringan Th 7 ~8 gibus (~). Dani Pattiradjawane Pendamping: Dr. SugitoWonodirekso Deskripsi: Gadis. menyikapi kemungkinan hamil Bahan bahasan: Cara membahas: Tinjauan Pustaka Diskusi Riset Presentasi dan diskusi Kasus Email Audit Pos BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 30 . nyeri pungung kronik. spondilitis TBC. hendak menikah 5 bulan yad.

Jakarta. 2. Keadaan umum baik. 6. diobati sendiri dan pijat refleksi. 4. 3. komputer. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Spondilitis TBC. ingin menunda kehamilan sampai benar-benar sembuh. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Pasien belum pernah TBC paru. nyeri punggung sejak awal tahun 2004. INH. Riwayat pekerjaan: Sekretaris perusahaan swasta. roboransia.Data pasien: Nama: Telp: Nomor Registrasi: Terdaftar sejak: Nama klinik: Data utama untuk bahan diskusi: 1. pernah strok ringan dansembuh total 5. Harrison text~book of medicine. Pirazinamid. Streptomisin. korset khusus setelah konsultasi dengan URM (Unit Rehabiltasi Medis RSCM. Edisi 16 BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 31 . ayah sdh. Riwayat Pengobatan: Rifampisin. Lain~lain : kondisi lingkungan fisik dan sosial untuk mencari fokus infeksi dan memutus rantai penularan Daftar Pustaka: a. Riwayat keluarga: Anak perempuan terbesar. pensiun hipertensi. nyeri punggung kambuhjika tidak memakai korset khusus. tidak ada kemajuan. deformitas minimal.

”Subjective”(keluhan pasien. Regimen terapi TBC non~pulmonar pada wanita hamil 4. Hasil pembelajaran diurai dan dikemas secara singkat. SOAP. ”Objective” (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun pen u nja ng) ”Assessment”(Penalaran klinis. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu. konsultasi. terapi. Mekanisme nyeri pungung pada sponsilitisTBC 6. Hasil pembelajaran: 1. Edukasi tentang hubungan gibus dengan resiko kehamilan Catatan: Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir borang portofolio. membahas hubungan antara S dan O. kontrol. Waspadai nyeri punggung kronik 3. rangkuman disusun berdasarkan pedoman rekam medis. rujukan. c. diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis). dan terapi berdasarkan A BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 32 .b. di antara komponen S dan O) ”Plan” = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis. Diagnosis TBC non~pulmonar 2. Edukasi untuk pencegahan penularan 7. Motivasi untuk kepatuhan berobat 8. Manfaat kerjasama dengan URM 5.

hiperskoliosis. yang semula lurus menjadi tergeser dan bersudut di daerah punggung sehingga beban yang dipikul oleh ”m. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan: Gejala klinis (nyeri punggung di tempatyang sama yang tidak kunjung mereda) Gambaran ronsen yang khas Endemisitas TB di Idnonesia Kelainan sesibilitas minimal(neuropati)setinggi L1 –L3 Tidak ditemukan hiperskoliosis. ”Assessment”(penalaran klinis): Nyeri punggung berawal dari destruksi ruas tulang belakang yang menyebabkan deformitas ringan. Selanjutnya harus dicari cara untuk mengurangi beban yang berat sebelah dengan pengunaan korset khusus hasil konsultasi dengan Unit Rehabilitasi Medis RS. agar tidak terlalu membebani tulang belakang. errector trunci”kiridan kanan tidak seimbang dan muncullah nyeri punggung yang merupakan manifestasi kelelahan otot di satu sisi.dsb. 2. mengingatkan pasien minum obat dan suntik streptomisin pada waktunya sampai selesai. spondiloartrosis. ketika dalam posisi tiduran pasien merasa nyerinya hilang dan ketika bangun muncul lagi. Keadaan ini membawa konsekuensi pemberian penghilang nyeri dan pelemas otot untuk sementara. kiposis. Kepada pasien perlu ditekankan bahwa kehamilan tidak terpengaruh oleh pemakaian OAT (Obat Anti TB) kecuali streptomisin yang dapat bersifat ototoksik dan nefrotoksik terutama pada janin. dan tinjauan ergonomis berdasarkan pekerjaannya sehari~hari sangat mendukung diagnosis TBC tulang belakang (spondilitis TB). Penggunaan korset khusus ini ternyata sangat membantu sehingga pasien terbebas darikebutuhan akan analgetik sehingga upaya pengobatan terfokus untuk mengatasi spondilitisnya. Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa deformitas tulang belakang tidak dapat pulih seperti sediakala dan karenanya harus menggunakan korset seumur hidup dan olah raga terbaiknya adalah berenang. ataupun gangguan ergonomis yang berarti. 3. lordosis. pemeriksaan darah tepi.Contoh dalam hal kasus no 1: 1. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 33 . terutama suaminya diminta ikut mengawasi pengobatan di rumah.jika bersanggama pasien dianjurkan dalam posisi terlentang. oleh karena itu selama penggunaan streptomisin pasien dianjurkan untuk tidak hamil dulu dengan berbagai cara. foto ronsen toraks AP dan lateral. Secara biomekanik kejadian ini mengubah garis berat yang melalui sumbu tulang belakang. Keluarganya. osteoartrosis. misalnya menggunakan kondom jika bersanggama di saat masa subur. Selain itu. Subyektif: Pasien mengeluh nyeri punggung kronis di tempat yang sama harus diwaspadai adanya kelainan tulang belakang oleh berbagai sebab termasuk spondilitis. Itulah sebabnya. Objektif: Hasil pemeriksaan jasmani. masalah ergonomis.

Pendidikan: dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan. agar keterbatasan akibat deformitas dapat teratasi tanpa harus makan analgetik sepanjang hayat untuk nyeri pingangnya. untuk itu pada tahap awal pasien dan keluarganya diminta datang untuk pengarahan secara bertahap. Konsultasi ini merupakan upaya. Pengobatan: penggunaan analgetik sudah selayaknya distop dan pasien dianjurnya sepenuhnya menggunakan korset.4. Konsultasi: Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis Rehabilitasi Medis. Anjurkan pasien dan atau keluarganya segera meneleponjika ada hal-hal yang meragukan. Segera lapor jika ada tanda Jika hamil streptomisin harus segera distop kehamilan Setiap kali kunjungan Kepatuhan minum obat dan pemahaman akan penyakitnya meningkat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 34 . Kegiatan jika proses penyakit Periode Hasil yang diharapkan Rujukan: direncananakan berlanjut dan atau terjadi tekanan saraf spinal neuropati berubah menjadi neuritis Kepatuhan makan obat dan 10harisekali untuk bulan I Segera diketahui efek samping obat dan atau perifer pada dematom yang ybs. deformitas tidak makin semakin parah parah. ”Plan”: Diagnosis: kecil kemungkinannya keluhan ini bukan disebabkan oleh TB. Pengunaan sejumlah obat secara sinkron dilakukan untuk menghindari MDR (Multiple Drug Resistance) dan memperpendek masa pengobatan serta membatasi disabilitas akibat deform itas. pemantauan efek samping obat Sebulan sekali untuk selanjutnya kesalahan cara minum obat Kontrol: Laboratorium Setiap 3 bulan kecuali jika gejala Parameter laboratorium semuanya membaik semakin parah Ronsen Kehamilan Nasihat Setelah 6 bulan kecuali jika gejala Terjadi proses perbaikan.Upaya diagnosis sudah optimal.

BORANG PEDOMAN PRESENTASI KASUS UKP. Status kepegawaian. No register.. UKM Slide no: 1. Status sosial. epidemiologis. Pendahuluan • Kasus Anda r ekaan atau asli • Alasan mengapa kasus ini diajukan: Alasan klinis. atau apa pun presentasi kasus ini • Yang menarik dari kasus ini • Fokus pembicaraan • Masalah pada kasus ini • Tujuan presentasi ini (terutama yang berkaitan dengan dampak yang merugikan atau membahay akan pasien) 3. • Buku acuan ~acuan yang dipakai Data administrasi pasien Nama. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 35 . dsb…. Isi slide Judul (kasus yang dipresentasikan) Nama presentan Nama anggota kelompok (jika ada) 2.

…. Data biologik Tinggi badan Beratbadan Habitus 6. Dsb.4. Data Demografis Alamat Agama Suku Pekerjaan Bahasaibu Jenis kelamin 5. Data Klinis Anamnesis terfokus diagnosis A B B Dst (tambahkan slide baru jika diperlukan) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 36 . Dsb.

…….Anamnesis penyingkir DD (Diagnosis banding.DB) Berkaitan dengan DD~1 ……. Berkaitan dengan DD 2 Berkaitan dengan DD 3 Dst. …….Dst. Pemeriksaan jasmani Tanda vital Tensi Nadi Dst….. (tambahkan slide jika diperlukan) 7. Untukdugaan diagnosis Status lokalis sesuai dengan mendukung dugaan diagnosis) Dugaan DD (sebaiknya selalu dibuat DD) Status lokalis penyingkir DD (tanda klinis yang ditemukan yang tidak mendukung DD) dugaan diagnosis (tanda klinis yang ditemukan yang BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 37 .

• Komentar/ kesimpulan atas hasil tersebut 10. Pemeriksaan penunjang lain • Alasan pemeriksaan • • • • Hasil yang dicari Hasil yang diperoleh Komentar/simpulan atas hasil Tuliskan tidak perlu jika memang tidak memerlukannya BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 38 .: • 1 • 2 • 3 • Dst……. 9. Hasil yang diperoleh atau prakirakan data yang akan diperoleh • 1 • 2 • 3 • Dst…….8. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan (tuliskan “tidak perlu”jika memang tidak diperlukan dan cantumkan alasannya mengapa tidak diperlukan) • Laboratorium untuk mencari tanda~tanda sbb. • Pemeriksaan lain …………………………..

Diagnosis Tuliskan diagnosis di sini Alasannya adalah: Dari Anamnesis Dari Pemeriksaanjasmani Dari pemeriksaan penunjang Dari data lain nya …… 12.11. Strategi Penanganan Masalah • • • • Untuk diagnosis klinis Untuk diagnosis biologis Untuk diagnosis psikologis Untuk diagnosis sosial BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 39 . Diagnosis holistic • • • • Diagnosis klinis Diagnosis biologis Diagnosis psikologis Diagnosis sosial 13.

Alasan Konsultasi dan Rujukanjika diperlukan Tandaobyektif 1 2 4.14. Penjelasan untuk pasien dan keluarganya Diagnosis dan konsekuensinya Masalah dan risiko yang dihadapi Berbagai jalan keluar Apa yang sebaiknya dilakukan (Biarkan pasien dan keluarganya memilih sendiri) Khasiat dan efek samping obat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 40 . dst Tandasubyektif 1 2 3 dst Alasan lainnya? 15.

16. • …. Berkaitan dengan masalah agama Berkaitan dengan masalah budaya 17. menularatau menurun Bagaimana mencegahnya (mungkin juga tidak bisa dicegah) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 41 .dsb …… Identifikasi Risikodan Pencegahannya • • Adakah risiko kambuh. Peran pasien dan keluargany a dalam penanganan masalah • • • • • Berkaitan dengan obat Berkaitan dengan diet Berkaitan dengan kegiatan lain.

Ilmu yang dipunyai untuk menanganani kasus ini Ilmu Dasar Kedokteran: A B Dsb. Ilmu Klinik A B Dsb Ilmu Kedokteran Komunitas Keterampilan A B Dsb BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 42 .18.

Ilmu klinik A B Dsb Ilmu Kedokteran Komunitas Keterampilan A B Dsb.19. berupa uraian rasionalitas tindak medis yang dilakukan) Ilmu dasar kedokteran: A B Dsb. Ilmu yang diperoleh daripresentasi ini (inilah yang dirangkum dalam laporan portofolio. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 43 .

. kunjungan rumah dan dinas luar) Latar belakang permasalahan atau kasus Permasalahan di keluarga.... maupun kasus Perencanaan dan pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan............... Komunikasi 2......... ........Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan........ Kepribadian dan Profesionalisme BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 44 ......................................... menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi) Monitoring dan ealuasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan .. Peserta Pendamping ( ) ( ) Komentar/umpan balik dari pendamping: 1..... masyarakat...

LAPORAN PENYULUHAN Nama Peserta Nama Pendamping Nama Wahana Tema Penyuluhan Tujuan Penyuluhan Hari/Tanggal Waktu Tempat Jumlah Peserta : : : : : : : : : Tanda tangan : Tanda tangan : BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 45 .

LAPORAN PELAYANAN Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) Topik Kegiatan Diagnosis (3) Penatalaksanaan (4) Catatan Pembimbing (5) Tanda tangan Pembimbing (6) Keterangan Tambahan (7) Tanggal (1) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 46 .

LAPORAN PELAYANAN Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) Topik Kegiatan Diagnosis (3) Penatalaksanaan (4) Catatan Pembimbing (5) Tanda tangan Pembimbing (6) Keterangan Tambahan (7) Tanggal (1) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 47 .

...........................DAFTAR HADIR PESERTA Nama Peserta : Nama Wahana : NO........... ............................. BAGIAN NAMA DPJP PARAF ..... Peserta Pendamping ( ) ( ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 48 ...................

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 49 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful