BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 1

Edisi 2 Cetakan Pertama Buku Log dan Kumpulan Borang Program Internsip Dokter Indonesia

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 2

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG INTERNSIP DOKTER INDONESIA Data Peserta Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit) Nama peserta Nama Pendamping Nama Wahana KIDI propinsi Mulai Tanggal Selesai Tanggal Tanda tangan peserta Identitas: Nama Dokter No. Sertifikat Kompetensi No. STR Internsip No. SIP Internsip Alumnus FK Universitas Alamat Rumah Telp: Catatan (diisi administrator) Perpanjangan masa Internsip……………minggu/bulan dengan alasan:
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 3

: : : : : : :

Tahun lulus:

Fax:

Email:

Borang SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Surat laporan Pelaksanaan Internsip No.

KOP WAHANA

Pada hari ……… tanggal ……….setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para pendamping kepada peserta Nama ………….. , No ID …….tempat Wahana Rumah Sakit ………… dan Puskesmas …………..maka pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangku. Sudah selesai melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana …………………………,tanggal …………tahun…….. Pendamping I, Pendamping II Pendamping III Pendamping IV ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. KoordinatorWahana, Ttd Nama Catatan: Surat ini ditujukan ke KIDI Provinsi untuk diteruskan ke KIDI Pusat dengan tindasan ybs.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 4

....... dst Nama Peserta Wahana RS dan Puskesmas ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 5 .. ( Bentuk Lampiran : No.. 3.......... 1 2.......... Terima kasih atas kerja samanya ......... Hal Lampiran : : permohonan penerbitan STSI : (sebanyakjumlah peserta) Kepada Yth: Ketua KIDI Pusat Di Jakarta Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian Internsip (terlampir)...............SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP No... untuk penerbitan STSI dan permohonan dari KIDI Pusat ke KKI untuk penerbitan STR...

............ Ketua KIDI...SURAT PERMOH ONA N PENERBITAN STR No Hal : : Penerbitan STR Lamp : Sebanyak peserta yang selesai Kepada Yth: Ketua KKI Di Jakarta Bersama ini kami mohon diterbitkan STR atas nama (terlampir).......................... ( No 1 2 dst Na ma No Reg KKI ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 6 ....... yang telah menyelesaikan Internsip Dokter Indonesia Terimakasih atas kerja samanya ..

.. ( No 1 2 3 dst Na ma No Reg KKI ) : : STR internsip : BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 7 ................ Bersama ini kami sertakan data pendukung dan syarat yang bersangkutan Atas kerja samanya.. Ketua KIDI. .............. Ketua KKI Di Jakarta Sehubungan dengan kegiatan Internsip Dokter Indonesia yang mewajibkan memiiliki STR Internsip.... terima kasih. maka kami mohon diterbitkannya STR Internsip atas nama (terlampir)....SURAT PERMOHONA N PENERBITAN STR INTERNSIP No Hal Lamp Kepada Yth...............

........................ maka kami mohon diterbitkannya SIP Internsip kolektifatas nama (terlampir(.. Bersama ini kami sertakan berk as pendukungnya. dan surat rekomendasi dari KIDI Pusat.............. (Ketua KIDI Propinsi) NO 1 2 3 dst Nama No Reg KKI Wahana RS dan Puskesmas BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 8 ....SURAT PERMOHONAN PENERBITAN SIP INTERNSIP No Lamp Hal Kepada Yth: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota ............ : : : SIP Internsip Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan intersip di Kab/ kota Saudara............... ....... Di ..................

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. SIP Internsip Ala mat Rumah Telp.000.SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG Yang bertandatangan di bawah ini: Nama No.- - . Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya. STR Internsip No. Yang bertandatangan./ HP : : : : : Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokterdenganjujurdan sebenar ~benarnya. Materai Rp 6.20 ( Nama Jelas ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 9 . .

Dewasa (15-60 th) 40-60% 2. kasus laki-laki dan perempuan 50%+10% c.1.3. Berdasarkan kelompok: 2. Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP)* dengan kode kegiatan: 3. Medikolegal 0-5 % 3. peserta harus mencapai sasaran program.4. KRITERIA PENCAPAIAN SASARAN Selama mengikuti Program Internsip Dokter Indonesia.1.3.3.3. Kasus Bedah c.1.5. yang meliputi pengelolaan kasus Upaya Kesehatan perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dengan penjelasan sebagai berikut : 1. Selama satu tahun.3.1.3. Kegawat-daruratan 10-30 % 2. Pengelolaan kasus UKM Dilaksanakan di Puskesmas (Kesehatan Masyarakat) ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan: a. Kasus Medik b. Bayi – anak 25-40% 2.1.2.1.1.3. Kasus Kegawat daruratan d. Bedah 10-40 % 2. Kejiwaan 1-5% 2. Pengelolaan kasus UKP ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan: a. Medik 50-70 % 2. Lansia (>60th) 15-25% b. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 10 . Berdasarkan umur: 2. setiap peserta internsip secara keseluruhan telah menangani sekurang -kurangnya 400 kasus dan telah menjalani proses internsip selama paling kurang 1 tahun dengan rincian: a. Kasus Jiwa e. Berdasarkan jenis kelamin.A.2. Medikolegal 2.

4.7. ataupun masyarakat secara komprehensif. bersinambun. Pelaporan kasus menggunakan format portofolio. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana (KB) 3. Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP)** c.1. Upaya Pengobatan Dasar 3. Upaya Kesehatan Lingkungan 3. Penelitian sederhana mengenai status kesehatan masyarakat Semua data tersebut dilaporkan kepada dan ditandatangani oleh dokter Pendamping secara berkala dan bersinambung.1.1.3.8. 2. koordinatif. keluarga. Aspek evaluasi laporan kasus adalah kognitif.1.1. Setiap peserta membuat dan menyajikan sekurang-kurangnya 2 laporan kasus dalam pertemuan klinik. Tugas peserta selama mengikuti program internsip adalah: 1. sikap dan perilaku peserta.1. 3.2.5. Masing-masing kode kegiatan sekurang-kurangnya satu kasus b. 3. dan kolaboratif dalam konteks pelayanan kesehatan tingkat primer setidaknya 1 kasus per minggu. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 11 . Upaya surveillance. Melaksanakan kelima prinsip program kedokteran pencegahan dalam mengelola masalah k esehatan pada individu.6. holistik. Mini project dengan pendekatan lingkaran pemecahan masalah. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 3.3.1. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular 3.

Kasus Bedah BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 12 . 36 tahun (1) 8/10/09 Tandatangan DPJP dan Pendamping (6) Keterangan (7) Pasien adalah pasien lama sehingga sudah mengetahui hal-hal terkait penyakitnya 12/1/2012 G1P1O. 2. gemeli Rujuk ke poli kebidanan Perbaiki ketrampilan kebidanan khususnya leopold 1. diet DM. GDS 240g/DL A/Ny S. KasusMedik b.FORMAT BUKU LOG Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP) / Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Kegiatan Diagnosis (3) DM dan hipertensi Catatan dan usulan Pendamping terhadap Penatalaksanaan kinerja (4) Olahraga. Medimentosa (5) Perbaiki kinerja komunikasi khususnya edukasi pasien Tanggal Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) A/Tn C. dan 3 Keterangan format: (1) Tanggal pelaksanaan kegiatan (2) Kode Kegiatan dan Data Dasar (3) Data dasar mencakup umur dan jenis kelamin sedangkan (4) Kode kegiatan sebagai berikut: a. hamil 32 minggu. laki-laki. perokok. 45 tahun. TD 70/110 mmHg.

Kasus Kegawat daruratan d.c. antara lain umpan balik positif bagi peserta. Evaluasi kinerja peserta b. Usulan perbaikan kinerja c. Tanda tangan pendamping (8) Keterangan: Hal-hal lain yang dianggap perlu. Kasus Medikolegal (5) Diagnosis untuk kegiatan A s/d E (6) Penatalaksanaan untuk kegiatan A s/d E (7) Catatan dan usulan pendamping a. Kasus Kejiwaan e. tempat/lokasi kasus ditemukan (wahana) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 13 .

1. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) serta Keluarga Berencana (KB) (1) 1.Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP) / Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Kode Kegiatan Uraian Kegiatan Tanggal Tanda tangan pendamping Catatan pendamping F. (2) Penyuluhan tentang Perilaku Hidup Sehat 11/8/2012 (3) 9/9/2012 6/10/2012 (4) $ Dr. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat (1) 1. Widjaya (3) (4) F.4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat (1) 1. Upaya Kesehatan Lingkungan (1) 1. Widjaya F.5. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular (1) (2) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 14 . Widjaya (3) (4) $ Dr.2. (2) Melakukan deteksi dini tumbuh kembang anak balita menggunakan KMS F. (2) Melakukan pelayanan antenatal sesuai standar (3) (4) $ Dr.3. Widjaya (5) Metode penyuluhan tepat (5) Diagnosis kurang tepat Tingkatkan kemampuan (5) Kinerja sudah baik (5) Kemampuan sangat baik (5) F. (2) Melakukan kunjungan rumah untuk menilai tempat tinggal (mendiagnosis rumah sehat/tidak sehat) (3) (4) $ Dr.

Usulan perbaikan kinerja BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 15 . Catatan pendamping b. Melakukan active case finding $ Dr. Tanda tangan pendamping a.1. Widjaya (5) Tujuan sudah tercapai Keterangan format: 1. Tanggal Pelaksanaan kegiatan: kegiatan selama di wahana 4. Widjaya (5) Peserta sudah mampu F. Evaluasi kinerja peserta 5. wabah. penyakit program) (3) (4) $ Dr. (2) Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang gizi 15/9/2012 seimbang di RT X (3) (4) $ Dr. Uraian Kegiatan: jenis kegiatan dan materi kegiatan yang dilakukan 3. (2) Melaksanakan klasifikasi penyakit/ coding penyakit (KLB.7 Mini Project (1) 1.6. Kode Kegiatan 2. Widjaya Metode kerja baik F. Upaya Pengobatan Dasar (1) 1.

Analisis data primer dan sekunder 4. Pernyataan masalah 3. Manfaat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 16 . Kembangkan solusi penatalaksanaan 6. Untuk itu setiap peserta diminta memilih salah satu upaya kesehatan di Puskesmas. Pilih dan rencanakan solusi yang mampu laksana 7. Laksanakan solusi 8. pemberdayaan masyarakat dalam bentuk gotong royong. menentukan indikator hasil pelaksanaan yang masih dapat ditingkatkan atau diperbaiki. Analisis masalah dengan mengumpulkan data 3.Format Mini Project Mini project adalah kegiatan yang dilakukan untuk membantu pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas. kemudian memilih dan melaksanakan solusi mampu laksana selama mereka bertugas di Puskesmas. Latar belakang 2. Langkah-langkah dalam pelaksanaanmini project adalah sebagai berikut: 1. edukasi kesehatan kepada masyarakat. Tetapkan diagnosis komunitas dan faktor terkait 5. Contoh kegiatan yang dapat dilaksanakan dalam bentuk mini project adalah. dll. Tetapkan topik masalah (dari upaya pokok puskesmas) 2. Evaluasi keberhasilan mini project Format laporan mini project sebagai berikut: Bab I : Pendahuluan. Tujuan 4. terdiri atas: 1. sosialisasi kepada tokoh masyarakat.

Sarana pelayanan kesehatan yang ada 6. berisi pendapat dan masukan dari hasil pelaksanaan mini project.Bab II : Tinjauan Pustaka berisi tinjauan tentang program yang diintervensi Bab III : Metode. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 17 . Data kesehatan masyarakat (primer) yaitu: a. Data geografis 3. Profil komunitas umum 2. Sumber daya kesehatan yang ada 5. Prevalensi masalah kesehatan masyarakat sebelum dan sesudah intervensi b. Data demografik 4. berisi metode dan langkah-langkah yang dilakukan Bab IV : Hasil terdiri atas 1. Bab VI : Kesimpulan dan Saran. Perilaku kesehatan masyarakat sebelum dan sesudah intervensi Bab V : Diskusi.

Melebihi standar. Perlu perbaikan. (2) Simpulkan kinerja peserta dalam huruf E sampai A sesuai dengan baku mutu berikut ini: a. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 18 . masih perlu arahan di sejumlah kegiatan d. sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif b. masih perlu mendapat arahan menyeluruh e.BORANG RESUME AKHIR SEMESTER KINERJA PESERTA INTERNSIP (1) Isilah lembar evaluasi kinerja internsip dibawah ini menggunakan data mingguan yang telah dikerjakan peserta. Sesuai dengan standar. Perlu dibentuk. sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut c.

x1 NO. di nilai melalui presentasi kasus dan atau portofolio) Keterampilan medis klinis (Keterampilan klinis yang memadai termasukanamnesisdan pemeriksaanjasmani. JIWA. UKP MEDIK. dinilai melalui audit medis) Kemampuan membuat keputusan klinis (“Clinical reasoning” dinilai melalui presentasi kasus) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 19 . tanggap) A B KINERJA C D E Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan atau presentasi kasus) Ilmu pengetahuan (mempunyai ilmu yang memadai dan mampu menerapkannya. tolong~menolong. KEGAWATDARURATAN. MEDIKOLEGAL Perilaku Disiplin (kehadiran tepat waktu) Partisipasi (ikut serta memberi masukan) Argumentasi (rasionalitas) Tanggungjawab(misalnya. mengisi rekam medis) Kerjasama (tenggang rasa. BEDAH.TABEL PENILAIAN KINERJA Form 3.

sejawat. keluarganya. dan staf klinik) Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di dalam maupun di luar klinik) Kepribadian dan profesionalisme Tanggungjawab profesional (kejujuran. sesuai dengan SOP. konsultasi pada saat yang tepat) Menghargai kepentingan dan pendapat pasien (Menjelaskan semua pilihan tindak media yang dapat dilakukan dan membiarkan pasien/keluarganya memilih yang terbaik untuk pasien ybs) Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan rasionalisasi tindak medis dalam setiap kegiatan pembelajaran) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 20 . diniliai melalui laporan periodik. keandalan) Menyadari keterbatasan (merujuk.Kemampuan mengatasi kegawatan medis (kemampuan bertindak cepat dan tepat mengatasi kedaruratan sekalgus menyadari keterbatasannya) Keterampilan prosedural (kemampuan menyelesaikan tindak medis secara ”lege artis”. Komunikasi Kemampuan berkomunikasi secara efektif (dengan pasien.

Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua tugas pada waktunya dan tetap mempunyai waktu untuk membantu orang lain) Pengelolaan rekam medis (selalu menulis data medis secara benar dan baik dalam rekam medis) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 21 .

tanggap) Manajerial (dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus) Latar Belakang permasalahan atau kasus Permasalahan di keluarga. menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 22 .7) Argumentasi (rasionalitas) Tanggungjawab(misalnya. penyuluhan) Kerjasama (tenggang rasa. tolong~menolong. laporan kunjungan rumah.1 s/d F. masyarakat maupun kasus Perencanaan dan Pemilihan Intervensi (misalnya metode penyuluhan. menulis laporan kasus.NO UKM A B KINERJA C D E Perilaku Disiplin (kehadiran tepat waktu) Partisipasi (dalam melakukan assessment dan intervensi F.

keandalan) Menyadari keterbatasan (merujuk. keluarga maupun masyarakat) Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di masyarakat) Kepribadian dan profesionalisme Tanggungjawab profesional (kejujuran. konsultasi pada saat yang tepat) Menghargai kepentingan dan pendapat kasus maupun pihak lain (Menjelaskan semua pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat dilakukan dan membiarkan kasus/ keluarga/ masyarakat untuk memutuskan pemecahan masalah) Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan rasionalisasi tindak UKP dan UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran) Kemampuan membagi waktu BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 23 .Monitoring dan Evaluasi termasuk didalamnya pengambilan kesimpulan Komunikasi Kemampuan berkomunikasi secara efektif(dengan kasus.

Lembar evaluasi kinerja internsip di atas diisi dengan data pekerjaan 2 mingguan yang telah dikerjakan peserta. Perlu perbaikan. masih perlu mendapat arahan menyeluruh e. sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut c. Simpulkan kinerja peserta dalam huruf A sampai E sesuai dengan baku mutu berikut ini: a. 2. Melebihi standar. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 24 . sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif b. Perlu dibentuk.Keterangan: 1. masih perlu arahan di sejumlah kegiatan d. Sesuai dengan standar.

........... ……….................. Nama Peserta Presentasi No........telah dipresentasikan portofolio oleh: Nama Peserta : .......................................... Dengan judul/topik :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO Pada hari ini tanggal............ BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 25 ............. Pendamping :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......................................................................... 1 2 3 4 5 Tanda Tangan ( ) Catatan: Halaman protofolio ini sebaiknya disalin~sinar (fotokopi) karena anda akan membuat sejumlah laporan yang sekaligus merupakan catatan untuk bekal dan berpraktik nantinya.................. Nama Wahana No........................ 1 2 3 4 5 Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesunguhnya.......... Nama Pendamping :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Borang Portofolio Nama Peserta: Nama Wahana: Topik: Tanggal (kasus): Nama Pasien: Tanggal Presentasi: No. RM Nama Pendamping: Tempat Presentasi: Obyektif Presentasi: Keilmuan Diagnostik Neonatus Deskripsi: Tujuan: Keterampilan Manajemen Bayi Penyegaran Masalah Anak Remaja Tinjauan Pustaka Istimewa Dewasa Lansia Bumil BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 26 .

LINGKUNGAN. Riwayat pekerjaan: 6. Riwayat keluarga: 5. Riwayat Pengobatan: 3. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus): BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 27 . Riwayat kesehatan/Penyakit: 4. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH.Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Diskusi Nama: Telp: Riset Kasus Email Audit Pos Cara membahas: Data pasien: Nama klinik: Presentasi dan diskusi Nomor Registrasi: Terdaftar sejak: Data utama untuk bahan diskusi: 1. PEKERJAAN) 7. Diagnosis/Gambaran Klinis: 2.

2. 2. PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAMBAHAN YANG ADA. MEMAKAI SISTEM HARVARD.8. 3. atau MEDIA ELEKTRONIK) 1. Lain-lain: (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK. 3.VANCOUVER. 4. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 28 . Hasil Pembelajaran: 1. sesuai dengan FASILITAS WAHANA) Daftar Pustaka: (diberi contoh.

2. SOAP. “General check~up”atau “KB dan KIA” “Kegawatdaruratan medik”di layanan primer “Ceramah kesehatan”untuk awam “Kunjungan rumah” “Pembinaan keluarga” “Tumbuh kembang anak normal”. membahas hubungan antara S dan O. termasuk kasus: 1. Upayakan anda dapat membahas kasus anda sedalam dan seluas mungkin seperti pada kasus ini. rujukan. Banyak jenis kasus yang dapat dibahas menggunakan format ini. 9.Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir borang portofolio. dan terapi berdasarkan A Contoh Pengisian Portofolio Ini adalah contoh laporan yang cukup ideal. ”Objektive” (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun penunjang) ”Assessment” (Penalaran klinis/ kasus/ masalah. ”Subjektive” (keluhan pasien. “Masalah menajemen klinik misalnya asuransi kesehatan” Dsb. yang mungkin anda akan hadapi dalam praktik mandiri nantinya. 5. Hasil pembelajaran diurai secara singkat. 4. diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis). 8.Pembahasan itulah yang akan menambah wawasan dan ilmu pengetahuan anda. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 29 . Supaya menjadi lebih runut dan terpadu. 3. Dalam buku ini dicontohnya kasus yang cukup menarik dan membawa banyak masalah sehingga bermanfaat untuk pembelajaran yaitu “spondilitis TBC”. 7. konsultasi. terapi. kontrol. 6. di antara komponen S dan O) ”Plan” = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis. rangkuman disusun berdasarkan pedoman rekam medis.

Kasus 1 Topik: Spondilitis TBC Tanggal (kasus): 13 Mei 2004 Tangal presentasi: 14Juni 2004 Tempat presentasi: RR PDKI Obyektif presentasi: Keilmuan Diagnostik Neonatus Keterampilan Manajemen Bayi Penyegaran Masalah Anak Tinjauan Pustaka Istimewa Remaja Dewasa Lansia Bumil Persenter: Dr. hendak menikah 5 bulan yad. nyeri pungung kronik. 29 thn. SugitoWonodirekso Deskripsi: Gadis. Tujuan: mengobati TBC non pulmonar. menyikapi kemungkinan hamil Bahan bahasan: Cara membahas: Tinjauan Pustaka Diskusi Riset Presentasi dan diskusi Kasus Email Audit Pos BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 30 . Dani Pattiradjawane Pendamping: Dr. spondilitis TBC. destruksi ringan Th 7 ~8 gibus (~).

ingin menunda kehamilan sampai benar-benar sembuh. pernah strok ringan dansembuh total 5.Data pasien: Nama: Telp: Nomor Registrasi: Terdaftar sejak: Nama klinik: Data utama untuk bahan diskusi: 1. korset khusus setelah konsultasi dengan URM (Unit Rehabiltasi Medis RSCM. Riwayat pekerjaan: Sekretaris perusahaan swasta. nyeri punggung kambuhjika tidak memakai korset khusus. roboransia. nyeri punggung sejak awal tahun 2004. Streptomisin. tidak ada kemajuan. 4. INH. deformitas minimal. Edisi 16 BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 31 . Riwayat Pengobatan: Rifampisin. 3. Pirazinamid. 2. Lain~lain : kondisi lingkungan fisik dan sosial untuk mencari fokus infeksi dan memutus rantai penularan Daftar Pustaka: a. ayah sdh. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Pasien belum pernah TBC paru. diobati sendiri dan pijat refleksi. pensiun hipertensi. 6. Keadaan umum baik. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Spondilitis TBC. Riwayat keluarga: Anak perempuan terbesar. komputer. Jakarta. Harrison text~book of medicine.

Mekanisme nyeri pungung pada sponsilitisTBC 6. Hasil pembelajaran diurai dan dikemas secara singkat. Hasil pembelajaran: 1. SOAP. Regimen terapi TBC non~pulmonar pada wanita hamil 4. Manfaat kerjasama dengan URM 5. kontrol. ”Objective” (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun pen u nja ng) ”Assessment”(Penalaran klinis. rangkuman disusun berdasarkan pedoman rekam medis. ”Subjective”(keluhan pasien. diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis). Diagnosis TBC non~pulmonar 2. Edukasi untuk pencegahan penularan 7. dan terapi berdasarkan A BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 32 . rujukan. membahas hubungan antara S dan O. konsultasi. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu. Motivasi untuk kepatuhan berobat 8.b. terapi. di antara komponen S dan O) ”Plan” = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis. Waspadai nyeri punggung kronik 3. c. Edukasi tentang hubungan gibus dengan resiko kehamilan Catatan: Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir borang portofolio.

osteoartrosis. Subyektif: Pasien mengeluh nyeri punggung kronis di tempat yang sama harus diwaspadai adanya kelainan tulang belakang oleh berbagai sebab termasuk spondilitis. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan: Gejala klinis (nyeri punggung di tempatyang sama yang tidak kunjung mereda) Gambaran ronsen yang khas Endemisitas TB di Idnonesia Kelainan sesibilitas minimal(neuropati)setinggi L1 –L3 Tidak ditemukan hiperskoliosis. Selanjutnya harus dicari cara untuk mengurangi beban yang berat sebelah dengan pengunaan korset khusus hasil konsultasi dengan Unit Rehabilitasi Medis RS. oleh karena itu selama penggunaan streptomisin pasien dianjurkan untuk tidak hamil dulu dengan berbagai cara. pemeriksaan darah tepi. lordosis. agar tidak terlalu membebani tulang belakang. mengingatkan pasien minum obat dan suntik streptomisin pada waktunya sampai selesai. yang semula lurus menjadi tergeser dan bersudut di daerah punggung sehingga beban yang dipikul oleh ”m. 3. masalah ergonomis. Kepada pasien perlu ditekankan bahwa kehamilan tidak terpengaruh oleh pemakaian OAT (Obat Anti TB) kecuali streptomisin yang dapat bersifat ototoksik dan nefrotoksik terutama pada janin. dan tinjauan ergonomis berdasarkan pekerjaannya sehari~hari sangat mendukung diagnosis TBC tulang belakang (spondilitis TB). Itulah sebabnya. Keluarganya.Contoh dalam hal kasus no 1: 1. hiperskoliosis. spondiloartrosis. ”Assessment”(penalaran klinis): Nyeri punggung berawal dari destruksi ruas tulang belakang yang menyebabkan deformitas ringan. 2. ataupun gangguan ergonomis yang berarti. errector trunci”kiridan kanan tidak seimbang dan muncullah nyeri punggung yang merupakan manifestasi kelelahan otot di satu sisi. Penggunaan korset khusus ini ternyata sangat membantu sehingga pasien terbebas darikebutuhan akan analgetik sehingga upaya pengobatan terfokus untuk mengatasi spondilitisnya. terutama suaminya diminta ikut mengawasi pengobatan di rumah.jika bersanggama pasien dianjurkan dalam posisi terlentang.dsb. Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa deformitas tulang belakang tidak dapat pulih seperti sediakala dan karenanya harus menggunakan korset seumur hidup dan olah raga terbaiknya adalah berenang. kiposis. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 33 . misalnya menggunakan kondom jika bersanggama di saat masa subur. Keadaan ini membawa konsekuensi pemberian penghilang nyeri dan pelemas otot untuk sementara. ketika dalam posisi tiduran pasien merasa nyerinya hilang dan ketika bangun muncul lagi. Selain itu. Secara biomekanik kejadian ini mengubah garis berat yang melalui sumbu tulang belakang. Objektif: Hasil pemeriksaan jasmani. foto ronsen toraks AP dan lateral.

Upaya diagnosis sudah optimal. Segera lapor jika ada tanda Jika hamil streptomisin harus segera distop kehamilan Setiap kali kunjungan Kepatuhan minum obat dan pemahaman akan penyakitnya meningkat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 34 . agar keterbatasan akibat deformitas dapat teratasi tanpa harus makan analgetik sepanjang hayat untuk nyeri pingangnya. Konsultasi ini merupakan upaya. untuk itu pada tahap awal pasien dan keluarganya diminta datang untuk pengarahan secara bertahap. pemantauan efek samping obat Sebulan sekali untuk selanjutnya kesalahan cara minum obat Kontrol: Laboratorium Setiap 3 bulan kecuali jika gejala Parameter laboratorium semuanya membaik semakin parah Ronsen Kehamilan Nasihat Setelah 6 bulan kecuali jika gejala Terjadi proses perbaikan.4. Pengobatan: penggunaan analgetik sudah selayaknya distop dan pasien dianjurnya sepenuhnya menggunakan korset. deformitas tidak makin semakin parah parah. Kegiatan jika proses penyakit Periode Hasil yang diharapkan Rujukan: direncananakan berlanjut dan atau terjadi tekanan saraf spinal neuropati berubah menjadi neuritis Kepatuhan makan obat dan 10harisekali untuk bulan I Segera diketahui efek samping obat dan atau perifer pada dematom yang ybs. Anjurkan pasien dan atau keluarganya segera meneleponjika ada hal-hal yang meragukan. Konsultasi: Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis Rehabilitasi Medis. ”Plan”: Diagnosis: kecil kemungkinannya keluhan ini bukan disebabkan oleh TB. Pendidikan: dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan. Pengunaan sejumlah obat secara sinkron dilakukan untuk menghindari MDR (Multiple Drug Resistance) dan memperpendek masa pengobatan serta membatasi disabilitas akibat deform itas.

• Buku acuan ~acuan yang dipakai Data administrasi pasien Nama. epidemiologis. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 35 . atau apa pun presentasi kasus ini • Yang menarik dari kasus ini • Fokus pembicaraan • Masalah pada kasus ini • Tujuan presentasi ini (terutama yang berkaitan dengan dampak yang merugikan atau membahay akan pasien) 3.BORANG PEDOMAN PRESENTASI KASUS UKP. UKM Slide no: 1.. Status kepegawaian. Status sosial. No register. dsb…. Isi slide Judul (kasus yang dipresentasikan) Nama presentan Nama anggota kelompok (jika ada) 2. Pendahuluan • Kasus Anda r ekaan atau asli • Alasan mengapa kasus ini diajukan: Alasan klinis.

Data Demografis Alamat Agama Suku Pekerjaan Bahasaibu Jenis kelamin 5.4. Dsb. Data Klinis Anamnesis terfokus diagnosis A B B Dst (tambahkan slide baru jika diperlukan) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 36 . Dsb. …. Data biologik Tinggi badan Beratbadan Habitus 6.

DB) Berkaitan dengan DD~1 ……. Pemeriksaan jasmani Tanda vital Tensi Nadi Dst….Anamnesis penyingkir DD (Diagnosis banding. ……. (tambahkan slide jika diperlukan) 7.. Berkaitan dengan DD 2 Berkaitan dengan DD 3 Dst. ……. Untukdugaan diagnosis Status lokalis sesuai dengan mendukung dugaan diagnosis) Dugaan DD (sebaiknya selalu dibuat DD) Status lokalis penyingkir DD (tanda klinis yang ditemukan yang tidak mendukung DD) dugaan diagnosis (tanda klinis yang ditemukan yang BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 37 .Dst.

Pemeriksaan penunjang lain • Alasan pemeriksaan • • • • Hasil yang dicari Hasil yang diperoleh Komentar/simpulan atas hasil Tuliskan tidak perlu jika memang tidak memerlukannya BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 38 . Hasil yang diperoleh atau prakirakan data yang akan diperoleh • 1 • 2 • 3 • Dst……. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan (tuliskan “tidak perlu”jika memang tidak diperlukan dan cantumkan alasannya mengapa tidak diperlukan) • Laboratorium untuk mencari tanda~tanda sbb. • Pemeriksaan lain ………………………….. 9. • Komentar/ kesimpulan atas hasil tersebut 10.: • 1 • 2 • 3 • Dst…….8.

Diagnosis holistic • • • • Diagnosis klinis Diagnosis biologis Diagnosis psikologis Diagnosis sosial 13. Strategi Penanganan Masalah • • • • Untuk diagnosis klinis Untuk diagnosis biologis Untuk diagnosis psikologis Untuk diagnosis sosial BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 39 . Diagnosis Tuliskan diagnosis di sini Alasannya adalah: Dari Anamnesis Dari Pemeriksaanjasmani Dari pemeriksaan penunjang Dari data lain nya …… 12.11.

Alasan Konsultasi dan Rujukanjika diperlukan Tandaobyektif 1 2 4. Penjelasan untuk pasien dan keluarganya Diagnosis dan konsekuensinya Masalah dan risiko yang dihadapi Berbagai jalan keluar Apa yang sebaiknya dilakukan (Biarkan pasien dan keluarganya memilih sendiri) Khasiat dan efek samping obat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 40 .14. dst Tandasubyektif 1 2 3 dst Alasan lainnya? 15.

16. • …. Berkaitan dengan masalah agama Berkaitan dengan masalah budaya 17. menularatau menurun Bagaimana mencegahnya (mungkin juga tidak bisa dicegah) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 41 . Peran pasien dan keluargany a dalam penanganan masalah • • • • • Berkaitan dengan obat Berkaitan dengan diet Berkaitan dengan kegiatan lain.dsb …… Identifikasi Risikodan Pencegahannya • • Adakah risiko kambuh.

Ilmu yang dipunyai untuk menanganani kasus ini Ilmu Dasar Kedokteran: A B Dsb. Ilmu Klinik A B Dsb Ilmu Kedokteran Komunitas Keterampilan A B Dsb BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 42 .18.

Ilmu klinik A B Dsb Ilmu Kedokteran Komunitas Keterampilan A B Dsb. Ilmu yang diperoleh daripresentasi ini (inilah yang dirangkum dalam laporan portofolio. berupa uraian rasionalitas tindak medis yang dilakukan) Ilmu dasar kedokteran: A B Dsb.19. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 43 .

... Kepribadian dan Profesionalisme BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 44 ... kunjungan rumah dan dinas luar) Latar belakang permasalahan atau kasus Permasalahan di keluarga.. Peserta Pendamping ( ) ( ) Komentar/umpan balik dari pendamping: 1............ masyarakat...........Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan....... maupun kasus Perencanaan dan pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan........ menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi) Monitoring dan ealuasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan .......................... Komunikasi 2..................... ...

LAPORAN PENYULUHAN Nama Peserta Nama Pendamping Nama Wahana Tema Penyuluhan Tujuan Penyuluhan Hari/Tanggal Waktu Tempat Jumlah Peserta : : : : : : : : : Tanda tangan : Tanda tangan : BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 45 .

LAPORAN PELAYANAN Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) Topik Kegiatan Diagnosis (3) Penatalaksanaan (4) Catatan Pembimbing (5) Tanda tangan Pembimbing (6) Keterangan Tambahan (7) Tanggal (1) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 46 .

LAPORAN PELAYANAN Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) Topik Kegiatan Diagnosis (3) Penatalaksanaan (4) Catatan Pembimbing (5) Tanda tangan Pembimbing (6) Keterangan Tambahan (7) Tanggal (1) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 47 .

............................DAFTAR HADIR PESERTA Nama Peserta : Nama Wahana : NO...................... Peserta Pendamping ( ) ( ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 48 ..................... .. BAGIAN NAMA DPJP PARAF ..................

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 49 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful