BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 1

Edisi 2 Cetakan Pertama Buku Log dan Kumpulan Borang Program Internsip Dokter Indonesia

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 2

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG INTERNSIP DOKTER INDONESIA Data Peserta Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit) Nama peserta Nama Pendamping Nama Wahana KIDI propinsi Mulai Tanggal Selesai Tanggal Tanda tangan peserta Identitas: Nama Dokter No. Sertifikat Kompetensi No. STR Internsip No. SIP Internsip Alumnus FK Universitas Alamat Rumah Telp: Catatan (diisi administrator) Perpanjangan masa Internsip……………minggu/bulan dengan alasan:
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 3

: : : : : : :

Tahun lulus:

Fax:

Email:

Borang SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Surat laporan Pelaksanaan Internsip No.

KOP WAHANA

Pada hari ……… tanggal ……….setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para pendamping kepada peserta Nama ………….. , No ID …….tempat Wahana Rumah Sakit ………… dan Puskesmas …………..maka pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangku. Sudah selesai melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana …………………………,tanggal …………tahun…….. Pendamping I, Pendamping II Pendamping III Pendamping IV ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. KoordinatorWahana, Ttd Nama Catatan: Surat ini ditujukan ke KIDI Provinsi untuk diteruskan ke KIDI Pusat dengan tindasan ybs.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 4

.SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP No... 3... ( Bentuk Lampiran : No.. Terima kasih atas kerja samanya ................. dst Nama Peserta Wahana RS dan Puskesmas ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 5 ................ Hal Lampiran : : permohonan penerbitan STSI : (sebanyakjumlah peserta) Kepada Yth: Ketua KIDI Pusat Di Jakarta Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian Internsip (terlampir)......... 1 2.... untuk penerbitan STSI dan permohonan dari KIDI Pusat ke KKI untuk penerbitan STR......

.... ( No 1 2 dst Na ma No Reg KKI ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 6 ................. Ketua KIDI............. yang telah menyelesaikan Internsip Dokter Indonesia Terimakasih atas kerja samanya ......SURAT PERMOH ONA N PENERBITAN STR No Hal : : Penerbitan STR Lamp : Sebanyak peserta yang selesai Kepada Yth: Ketua KKI Di Jakarta Bersama ini kami mohon diterbitkan STR atas nama (terlampir)..........

.................. Ketua KIDI. Ketua KKI Di Jakarta Sehubungan dengan kegiatan Internsip Dokter Indonesia yang mewajibkan memiiliki STR Internsip...... ( No 1 2 3 dst Na ma No Reg KKI ) : : STR internsip : BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 7 .............. Bersama ini kami sertakan data pendukung dan syarat yang bersangkutan Atas kerja samanya... maka kami mohon diterbitkannya STR Internsip atas nama (terlampir)..... terima kasih........ ...SURAT PERMOHONA N PENERBITAN STR INTERNSIP No Hal Lamp Kepada Yth.

........ maka kami mohon diterbitkannya SIP Internsip kolektifatas nama (terlampir(.. Bersama ini kami sertakan berk as pendukungnya. Di ......... ........................... : : : SIP Internsip Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan intersip di Kab/ kota Saudara...... (Ketua KIDI Propinsi) NO 1 2 3 dst Nama No Reg KKI Wahana RS dan Puskesmas BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 8 .............................. dan surat rekomendasi dari KIDI Pusat.SURAT PERMOHONAN PENERBITAN SIP INTERNSIP No Lamp Hal Kepada Yth: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota .............

Yang bertandatangan. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya. STR Internsip No./ HP : : : : : Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokterdenganjujurdan sebenar ~benarnya.000.SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG Yang bertandatangan di bawah ini: Nama No. . Materai Rp 6. SIP Internsip Ala mat Rumah Telp.20 ( Nama Jelas ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 9 .- - .

Pengelolaan kasus UKP ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan: a. Selama satu tahun. Dewasa (15-60 th) 40-60% 2. Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP)* dengan kode kegiatan: 3. Medikolegal 2.3. Kasus Bedah c. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 10 .1. kasus laki-laki dan perempuan 50%+10% c. yang meliputi pengelolaan kasus Upaya Kesehatan perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dengan penjelasan sebagai berikut : 1.3.3. Kasus Medik b.5. setiap peserta internsip secara keseluruhan telah menangani sekurang -kurangnya 400 kasus dan telah menjalani proses internsip selama paling kurang 1 tahun dengan rincian: a.3. Kejiwaan 1-5% 2. Kasus Kegawat daruratan d. KRITERIA PENCAPAIAN SASARAN Selama mengikuti Program Internsip Dokter Indonesia.4.2. Bayi – anak 25-40% 2.3. Medik 50-70 % 2. Kasus Jiwa e. Berdasarkan umur: 2. Berdasarkan jenis kelamin. peserta harus mencapai sasaran program.1. Bedah 10-40 % 2.1. Berdasarkan kelompok: 2. Pengelolaan kasus UKM Dilaksanakan di Puskesmas (Kesehatan Masyarakat) ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan: a. Lansia (>60th) 15-25% b. Kegawat-daruratan 10-30 % 2.1.3.1.2.A.1. Medikolegal 0-5 % 3.1.3.

2. ataupun masyarakat secara komprehensif.1.1. Upaya Kesehatan Lingkungan 3. Melaksanakan kelima prinsip program kedokteran pencegahan dalam mengelola masalah k esehatan pada individu.3.1. sikap dan perilaku peserta.1.1. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 3. Tugas peserta selama mengikuti program internsip adalah: 1.1. Penelitian sederhana mengenai status kesehatan masyarakat Semua data tersebut dilaporkan kepada dan ditandatangani oleh dokter Pendamping secara berkala dan bersinambung. 3. Upaya surveillance. holistik. Aspek evaluasi laporan kasus adalah kognitif.8. koordinatif. Masing-masing kode kegiatan sekurang-kurangnya satu kasus b.7. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana (KB) 3. Upaya Pengobatan Dasar 3.3.2. 3. bersinambun. Mini project dengan pendekatan lingkaran pemecahan masalah. keluarga.5. Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP)** c.6. Setiap peserta membuat dan menyajikan sekurang-kurangnya 2 laporan kasus dalam pertemuan klinik. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 11 . Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular 3. Pelaporan kasus menggunakan format portofolio. dan kolaboratif dalam konteks pelayanan kesehatan tingkat primer setidaknya 1 kasus per minggu.1.4.

perokok. 2. 45 tahun. Kasus Bedah BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 12 . dan 3 Keterangan format: (1) Tanggal pelaksanaan kegiatan (2) Kode Kegiatan dan Data Dasar (3) Data dasar mencakup umur dan jenis kelamin sedangkan (4) Kode kegiatan sebagai berikut: a. hamil 32 minggu. GDS 240g/DL A/Ny S. Medimentosa (5) Perbaiki kinerja komunikasi khususnya edukasi pasien Tanggal Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) A/Tn C. TD 70/110 mmHg.FORMAT BUKU LOG Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP) / Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Kegiatan Diagnosis (3) DM dan hipertensi Catatan dan usulan Pendamping terhadap Penatalaksanaan kinerja (4) Olahraga. laki-laki. diet DM. KasusMedik b. gemeli Rujuk ke poli kebidanan Perbaiki ketrampilan kebidanan khususnya leopold 1. 36 tahun (1) 8/10/09 Tandatangan DPJP dan Pendamping (6) Keterangan (7) Pasien adalah pasien lama sehingga sudah mengetahui hal-hal terkait penyakitnya 12/1/2012 G1P1O.

tempat/lokasi kasus ditemukan (wahana) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 13 . Tanda tangan pendamping (8) Keterangan: Hal-hal lain yang dianggap perlu. Kasus Kejiwaan e. Kasus Kegawat daruratan d. Kasus Medikolegal (5) Diagnosis untuk kegiatan A s/d E (6) Penatalaksanaan untuk kegiatan A s/d E (7) Catatan dan usulan pendamping a. Usulan perbaikan kinerja c. Evaluasi kinerja peserta b. antara lain umpan balik positif bagi peserta.c.

(2) Melakukan deteksi dini tumbuh kembang anak balita menggunakan KMS F. Widjaya (3) (4) F. (2) Penyuluhan tentang Perilaku Hidup Sehat 11/8/2012 (3) 9/9/2012 6/10/2012 (4) $ Dr.5.2. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) serta Keluarga Berencana (KB) (1) 1. (2) Melakukan pelayanan antenatal sesuai standar (3) (4) $ Dr. Widjaya F. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat (1) 1. Upaya Kesehatan Lingkungan (1) 1. Widjaya (3) (4) $ Dr.Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP) / Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Kode Kegiatan Uraian Kegiatan Tanggal Tanda tangan pendamping Catatan pendamping F.1. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular (1) (2) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 14 . (2) Melakukan kunjungan rumah untuk menilai tempat tinggal (mendiagnosis rumah sehat/tidak sehat) (3) (4) $ Dr. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat (1) 1.4. Widjaya (5) Metode penyuluhan tepat (5) Diagnosis kurang tepat Tingkatkan kemampuan (5) Kinerja sudah baik (5) Kemampuan sangat baik (5) F.3.

Widjaya Metode kerja baik F. Upaya Pengobatan Dasar (1) 1.7 Mini Project (1) 1. Evaluasi kinerja peserta 5. Uraian Kegiatan: jenis kegiatan dan materi kegiatan yang dilakukan 3. Usulan perbaikan kinerja BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 15 . wabah. (2) Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang gizi 15/9/2012 seimbang di RT X (3) (4) $ Dr. Widjaya (5) Peserta sudah mampu F.1. Melakukan active case finding $ Dr.6. (2) Melaksanakan klasifikasi penyakit/ coding penyakit (KLB. penyakit program) (3) (4) $ Dr. Kode Kegiatan 2. Catatan pendamping b. Tanggal Pelaksanaan kegiatan: kegiatan selama di wahana 4. Widjaya (5) Tujuan sudah tercapai Keterangan format: 1. Tanda tangan pendamping a.

Kembangkan solusi penatalaksanaan 6. Tetapkan diagnosis komunitas dan faktor terkait 5. pemberdayaan masyarakat dalam bentuk gotong royong. dll. Tetapkan topik masalah (dari upaya pokok puskesmas) 2. Manfaat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 16 . Pernyataan masalah 3. Untuk itu setiap peserta diminta memilih salah satu upaya kesehatan di Puskesmas. Latar belakang 2. Contoh kegiatan yang dapat dilaksanakan dalam bentuk mini project adalah.Format Mini Project Mini project adalah kegiatan yang dilakukan untuk membantu pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas. Langkah-langkah dalam pelaksanaanmini project adalah sebagai berikut: 1. terdiri atas: 1. Pilih dan rencanakan solusi yang mampu laksana 7. kemudian memilih dan melaksanakan solusi mampu laksana selama mereka bertugas di Puskesmas. Analisis data primer dan sekunder 4. sosialisasi kepada tokoh masyarakat. Analisis masalah dengan mengumpulkan data 3. edukasi kesehatan kepada masyarakat. Laksanakan solusi 8. Evaluasi keberhasilan mini project Format laporan mini project sebagai berikut: Bab I : Pendahuluan. menentukan indikator hasil pelaksanaan yang masih dapat ditingkatkan atau diperbaiki. Tujuan 4.

berisi metode dan langkah-langkah yang dilakukan Bab IV : Hasil terdiri atas 1. Perilaku kesehatan masyarakat sebelum dan sesudah intervensi Bab V : Diskusi. Data geografis 3. Sarana pelayanan kesehatan yang ada 6.Bab II : Tinjauan Pustaka berisi tinjauan tentang program yang diintervensi Bab III : Metode. Prevalensi masalah kesehatan masyarakat sebelum dan sesudah intervensi b. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 17 . Data kesehatan masyarakat (primer) yaitu: a. Bab VI : Kesimpulan dan Saran. Profil komunitas umum 2. Data demografik 4. berisi pendapat dan masukan dari hasil pelaksanaan mini project. Sumber daya kesehatan yang ada 5.

masih perlu arahan di sejumlah kegiatan d. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 18 . Perlu dibentuk. Perlu perbaikan. sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut c.BORANG RESUME AKHIR SEMESTER KINERJA PESERTA INTERNSIP (1) Isilah lembar evaluasi kinerja internsip dibawah ini menggunakan data mingguan yang telah dikerjakan peserta. sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif b. masih perlu mendapat arahan menyeluruh e. (2) Simpulkan kinerja peserta dalam huruf E sampai A sesuai dengan baku mutu berikut ini: a. Melebihi standar. Sesuai dengan standar.

tolong~menolong. tanggap) A B KINERJA C D E Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan atau presentasi kasus) Ilmu pengetahuan (mempunyai ilmu yang memadai dan mampu menerapkannya.x1 NO. UKP MEDIK. dinilai melalui audit medis) Kemampuan membuat keputusan klinis (“Clinical reasoning” dinilai melalui presentasi kasus) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 19 . mengisi rekam medis) Kerjasama (tenggang rasa. MEDIKOLEGAL Perilaku Disiplin (kehadiran tepat waktu) Partisipasi (ikut serta memberi masukan) Argumentasi (rasionalitas) Tanggungjawab(misalnya. BEDAH. KEGAWATDARURATAN. JIWA.TABEL PENILAIAN KINERJA Form 3. di nilai melalui presentasi kasus dan atau portofolio) Keterampilan medis klinis (Keterampilan klinis yang memadai termasukanamnesisdan pemeriksaanjasmani.

keluarganya. dan staf klinik) Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di dalam maupun di luar klinik) Kepribadian dan profesionalisme Tanggungjawab profesional (kejujuran. Komunikasi Kemampuan berkomunikasi secara efektif (dengan pasien. konsultasi pada saat yang tepat) Menghargai kepentingan dan pendapat pasien (Menjelaskan semua pilihan tindak media yang dapat dilakukan dan membiarkan pasien/keluarganya memilih yang terbaik untuk pasien ybs) Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan rasionalisasi tindak medis dalam setiap kegiatan pembelajaran) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 20 .Kemampuan mengatasi kegawatan medis (kemampuan bertindak cepat dan tepat mengatasi kedaruratan sekalgus menyadari keterbatasannya) Keterampilan prosedural (kemampuan menyelesaikan tindak medis secara ”lege artis”. keandalan) Menyadari keterbatasan (merujuk. sejawat. sesuai dengan SOP. diniliai melalui laporan periodik.

Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua tugas pada waktunya dan tetap mempunyai waktu untuk membantu orang lain) Pengelolaan rekam medis (selalu menulis data medis secara benar dan baik dalam rekam medis) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 21 .

menulis laporan kasus.NO UKM A B KINERJA C D E Perilaku Disiplin (kehadiran tepat waktu) Partisipasi (dalam melakukan assessment dan intervensi F. menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 22 . masyarakat maupun kasus Perencanaan dan Pemilihan Intervensi (misalnya metode penyuluhan.1 s/d F. penyuluhan) Kerjasama (tenggang rasa. tolong~menolong. laporan kunjungan rumah. tanggap) Manajerial (dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus) Latar Belakang permasalahan atau kasus Permasalahan di keluarga.7) Argumentasi (rasionalitas) Tanggungjawab(misalnya.

keandalan) Menyadari keterbatasan (merujuk.Monitoring dan Evaluasi termasuk didalamnya pengambilan kesimpulan Komunikasi Kemampuan berkomunikasi secara efektif(dengan kasus. konsultasi pada saat yang tepat) Menghargai kepentingan dan pendapat kasus maupun pihak lain (Menjelaskan semua pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat dilakukan dan membiarkan kasus/ keluarga/ masyarakat untuk memutuskan pemecahan masalah) Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan rasionalisasi tindak UKP dan UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran) Kemampuan membagi waktu BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 23 . keluarga maupun masyarakat) Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di masyarakat) Kepribadian dan profesionalisme Tanggungjawab profesional (kejujuran.

sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut c. Perlu dibentuk. masih perlu arahan di sejumlah kegiatan d. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 24 . Sesuai dengan standar. Perlu perbaikan.Keterangan: 1. Simpulkan kinerja peserta dalam huruf A sampai E sesuai dengan baku mutu berikut ini: a. masih perlu mendapat arahan menyeluruh e. Lembar evaluasi kinerja internsip di atas diisi dengan data pekerjaan 2 mingguan yang telah dikerjakan peserta. 2. sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif b. Melebihi standar.

................ 1 2 3 4 5 Tanda Tangan ( ) Catatan: Halaman protofolio ini sebaiknya disalin~sinar (fotokopi) karena anda akan membuat sejumlah laporan yang sekaligus merupakan catatan untuk bekal dan berpraktik nantinya........ Pendamping :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........... Nama Peserta Presentasi No.......................... Nama Wahana No.......... Dengan judul/topik :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................................... 1 2 3 4 5 Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesunguhnya.BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO Pada hari ini tanggal.... Nama Pendamping :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....telah dipresentasikan portofolio oleh: Nama Peserta : ........................................................................................... BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 25 ........ ………................

RM Nama Pendamping: Tempat Presentasi: Obyektif Presentasi: Keilmuan Diagnostik Neonatus Deskripsi: Tujuan: Keterampilan Manajemen Bayi Penyegaran Masalah Anak Remaja Tinjauan Pustaka Istimewa Dewasa Lansia Bumil BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 26 .Borang Portofolio Nama Peserta: Nama Wahana: Topik: Tanggal (kasus): Nama Pasien: Tanggal Presentasi: No.

Riwayat keluarga: 5. Riwayat Pengobatan: 3. Riwayat pekerjaan: 6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH.Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Diskusi Nama: Telp: Riset Kasus Email Audit Pos Cara membahas: Data pasien: Nama klinik: Presentasi dan diskusi Nomor Registrasi: Terdaftar sejak: Data utama untuk bahan diskusi: 1. Riwayat kesehatan/Penyakit: 4. LINGKUNGAN. PEKERJAAN) 7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus): BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 27 . Diagnosis/Gambaran Klinis: 2.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 28 . 3. sesuai dengan FASILITAS WAHANA) Daftar Pustaka: (diberi contoh. 3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAMBAHAN YANG ADA. atau MEDIA ELEKTRONIK) 1. 2. Hasil Pembelajaran: 1. MEMAKAI SISTEM HARVARD.VANCOUVER.8. 2. Lain-lain: (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK. 4.

Banyak jenis kasus yang dapat dibahas menggunakan format ini. ”Objektive” (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun penunjang) ”Assessment” (Penalaran klinis/ kasus/ masalah. konsultasi. diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis). Supaya menjadi lebih runut dan terpadu. Dalam buku ini dicontohnya kasus yang cukup menarik dan membawa banyak masalah sehingga bermanfaat untuk pembelajaran yaitu “spondilitis TBC”. dan terapi berdasarkan A Contoh Pengisian Portofolio Ini adalah contoh laporan yang cukup ideal. “General check~up”atau “KB dan KIA” “Kegawatdaruratan medik”di layanan primer “Ceramah kesehatan”untuk awam “Kunjungan rumah” “Pembinaan keluarga” “Tumbuh kembang anak normal”. “Masalah menajemen klinik misalnya asuransi kesehatan” Dsb. kontrol. 8. di antara komponen S dan O) ”Plan” = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis. 4. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 29 . yang mungkin anda akan hadapi dalam praktik mandiri nantinya. SOAP. terapi. 9. rangkuman disusun berdasarkan pedoman rekam medis.Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir borang portofolio. rujukan. Upayakan anda dapat membahas kasus anda sedalam dan seluas mungkin seperti pada kasus ini.Pembahasan itulah yang akan menambah wawasan dan ilmu pengetahuan anda. 6. 5. 3. 7. membahas hubungan antara S dan O. ”Subjektive” (keluhan pasien. 2. termasuk kasus: 1. Hasil pembelajaran diurai secara singkat.

29 thn. Dani Pattiradjawane Pendamping: Dr. Tujuan: mengobati TBC non pulmonar. destruksi ringan Th 7 ~8 gibus (~).Kasus 1 Topik: Spondilitis TBC Tanggal (kasus): 13 Mei 2004 Tangal presentasi: 14Juni 2004 Tempat presentasi: RR PDKI Obyektif presentasi: Keilmuan Diagnostik Neonatus Keterampilan Manajemen Bayi Penyegaran Masalah Anak Tinjauan Pustaka Istimewa Remaja Dewasa Lansia Bumil Persenter: Dr. SugitoWonodirekso Deskripsi: Gadis. spondilitis TBC. hendak menikah 5 bulan yad. nyeri pungung kronik. menyikapi kemungkinan hamil Bahan bahasan: Cara membahas: Tinjauan Pustaka Diskusi Riset Presentasi dan diskusi Kasus Email Audit Pos BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 30 .

pernah strok ringan dansembuh total 5. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Spondilitis TBC. Jakarta. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Pasien belum pernah TBC paru. 4. ayah sdh. Pirazinamid. Streptomisin. komputer. tidak ada kemajuan. Riwayat keluarga: Anak perempuan terbesar. nyeri punggung sejak awal tahun 2004. Edisi 16 BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 31 . Harrison text~book of medicine. 3. korset khusus setelah konsultasi dengan URM (Unit Rehabiltasi Medis RSCM. nyeri punggung kambuhjika tidak memakai korset khusus. roboransia. 2. ingin menunda kehamilan sampai benar-benar sembuh. 6. Keadaan umum baik. Riwayat pekerjaan: Sekretaris perusahaan swasta.Data pasien: Nama: Telp: Nomor Registrasi: Terdaftar sejak: Nama klinik: Data utama untuk bahan diskusi: 1. INH. Riwayat Pengobatan: Rifampisin. pensiun hipertensi. diobati sendiri dan pijat refleksi. Lain~lain : kondisi lingkungan fisik dan sosial untuk mencari fokus infeksi dan memutus rantai penularan Daftar Pustaka: a. deformitas minimal.

konsultasi. diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis). Regimen terapi TBC non~pulmonar pada wanita hamil 4. Waspadai nyeri punggung kronik 3. ”Objective” (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun pen u nja ng) ”Assessment”(Penalaran klinis. membahas hubungan antara S dan O. Hasil pembelajaran diurai dan dikemas secara singkat. rangkuman disusun berdasarkan pedoman rekam medis. Hasil pembelajaran: 1. c. terapi. Diagnosis TBC non~pulmonar 2.b. Edukasi untuk pencegahan penularan 7. Mekanisme nyeri pungung pada sponsilitisTBC 6. Edukasi tentang hubungan gibus dengan resiko kehamilan Catatan: Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir borang portofolio. rujukan. ”Subjective”(keluhan pasien. kontrol. Motivasi untuk kepatuhan berobat 8. Manfaat kerjasama dengan URM 5. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu. di antara komponen S dan O) ”Plan” = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis. SOAP. dan terapi berdasarkan A BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 32 .

Keluarganya. Selanjutnya harus dicari cara untuk mengurangi beban yang berat sebelah dengan pengunaan korset khusus hasil konsultasi dengan Unit Rehabilitasi Medis RS. kiposis. Itulah sebabnya.jika bersanggama pasien dianjurkan dalam posisi terlentang. spondiloartrosis. masalah ergonomis. Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa deformitas tulang belakang tidak dapat pulih seperti sediakala dan karenanya harus menggunakan korset seumur hidup dan olah raga terbaiknya adalah berenang. ketika dalam posisi tiduran pasien merasa nyerinya hilang dan ketika bangun muncul lagi.dsb. misalnya menggunakan kondom jika bersanggama di saat masa subur. hiperskoliosis. ”Assessment”(penalaran klinis): Nyeri punggung berawal dari destruksi ruas tulang belakang yang menyebabkan deformitas ringan. yang semula lurus menjadi tergeser dan bersudut di daerah punggung sehingga beban yang dipikul oleh ”m. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan: Gejala klinis (nyeri punggung di tempatyang sama yang tidak kunjung mereda) Gambaran ronsen yang khas Endemisitas TB di Idnonesia Kelainan sesibilitas minimal(neuropati)setinggi L1 –L3 Tidak ditemukan hiperskoliosis. lordosis. Objektif: Hasil pemeriksaan jasmani. agar tidak terlalu membebani tulang belakang. oleh karena itu selama penggunaan streptomisin pasien dianjurkan untuk tidak hamil dulu dengan berbagai cara. Keadaan ini membawa konsekuensi pemberian penghilang nyeri dan pelemas otot untuk sementara. terutama suaminya diminta ikut mengawasi pengobatan di rumah. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 33 . ataupun gangguan ergonomis yang berarti. foto ronsen toraks AP dan lateral. Subyektif: Pasien mengeluh nyeri punggung kronis di tempat yang sama harus diwaspadai adanya kelainan tulang belakang oleh berbagai sebab termasuk spondilitis. mengingatkan pasien minum obat dan suntik streptomisin pada waktunya sampai selesai. dan tinjauan ergonomis berdasarkan pekerjaannya sehari~hari sangat mendukung diagnosis TBC tulang belakang (spondilitis TB). Secara biomekanik kejadian ini mengubah garis berat yang melalui sumbu tulang belakang. 3. osteoartrosis.Contoh dalam hal kasus no 1: 1. Kepada pasien perlu ditekankan bahwa kehamilan tidak terpengaruh oleh pemakaian OAT (Obat Anti TB) kecuali streptomisin yang dapat bersifat ototoksik dan nefrotoksik terutama pada janin. pemeriksaan darah tepi. 2. errector trunci”kiridan kanan tidak seimbang dan muncullah nyeri punggung yang merupakan manifestasi kelelahan otot di satu sisi. Selain itu. Penggunaan korset khusus ini ternyata sangat membantu sehingga pasien terbebas darikebutuhan akan analgetik sehingga upaya pengobatan terfokus untuk mengatasi spondilitisnya.

Pengobatan: penggunaan analgetik sudah selayaknya distop dan pasien dianjurnya sepenuhnya menggunakan korset. Kegiatan jika proses penyakit Periode Hasil yang diharapkan Rujukan: direncananakan berlanjut dan atau terjadi tekanan saraf spinal neuropati berubah menjadi neuritis Kepatuhan makan obat dan 10harisekali untuk bulan I Segera diketahui efek samping obat dan atau perifer pada dematom yang ybs. agar keterbatasan akibat deformitas dapat teratasi tanpa harus makan analgetik sepanjang hayat untuk nyeri pingangnya. Anjurkan pasien dan atau keluarganya segera meneleponjika ada hal-hal yang meragukan. deformitas tidak makin semakin parah parah. ”Plan”: Diagnosis: kecil kemungkinannya keluhan ini bukan disebabkan oleh TB. Konsultasi ini merupakan upaya. Pengunaan sejumlah obat secara sinkron dilakukan untuk menghindari MDR (Multiple Drug Resistance) dan memperpendek masa pengobatan serta membatasi disabilitas akibat deform itas.4. Segera lapor jika ada tanda Jika hamil streptomisin harus segera distop kehamilan Setiap kali kunjungan Kepatuhan minum obat dan pemahaman akan penyakitnya meningkat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 34 . untuk itu pada tahap awal pasien dan keluarganya diminta datang untuk pengarahan secara bertahap.Upaya diagnosis sudah optimal. Pendidikan: dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan. Konsultasi: Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis Rehabilitasi Medis. pemantauan efek samping obat Sebulan sekali untuk selanjutnya kesalahan cara minum obat Kontrol: Laboratorium Setiap 3 bulan kecuali jika gejala Parameter laboratorium semuanya membaik semakin parah Ronsen Kehamilan Nasihat Setelah 6 bulan kecuali jika gejala Terjadi proses perbaikan.

Pendahuluan • Kasus Anda r ekaan atau asli • Alasan mengapa kasus ini diajukan: Alasan klinis.. • Buku acuan ~acuan yang dipakai Data administrasi pasien Nama. atau apa pun presentasi kasus ini • Yang menarik dari kasus ini • Fokus pembicaraan • Masalah pada kasus ini • Tujuan presentasi ini (terutama yang berkaitan dengan dampak yang merugikan atau membahay akan pasien) 3. Status sosial. epidemiologis. Status kepegawaian. No register. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 35 . UKM Slide no: 1. dsb…. Isi slide Judul (kasus yang dipresentasikan) Nama presentan Nama anggota kelompok (jika ada) 2.BORANG PEDOMAN PRESENTASI KASUS UKP.

4. Dsb. …. Data biologik Tinggi badan Beratbadan Habitus 6. Data Klinis Anamnesis terfokus diagnosis A B B Dst (tambahkan slide baru jika diperlukan) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 36 . Dsb. Data Demografis Alamat Agama Suku Pekerjaan Bahasaibu Jenis kelamin 5.

Anamnesis penyingkir DD (Diagnosis banding. ……. Pemeriksaan jasmani Tanda vital Tensi Nadi Dst…. Untukdugaan diagnosis Status lokalis sesuai dengan mendukung dugaan diagnosis) Dugaan DD (sebaiknya selalu dibuat DD) Status lokalis penyingkir DD (tanda klinis yang ditemukan yang tidak mendukung DD) dugaan diagnosis (tanda klinis yang ditemukan yang BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 37 . (tambahkan slide jika diperlukan) 7.Dst. Berkaitan dengan DD 2 Berkaitan dengan DD 3 Dst.DB) Berkaitan dengan DD~1 ……. ……..

Pemeriksaan penunjang lain • Alasan pemeriksaan • • • • Hasil yang dicari Hasil yang diperoleh Komentar/simpulan atas hasil Tuliskan tidak perlu jika memang tidak memerlukannya BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 38 .. • Pemeriksaan lain …………………………. Hasil yang diperoleh atau prakirakan data yang akan diperoleh • 1 • 2 • 3 • Dst……. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan (tuliskan “tidak perlu”jika memang tidak diperlukan dan cantumkan alasannya mengapa tidak diperlukan) • Laboratorium untuk mencari tanda~tanda sbb. 9.: • 1 • 2 • 3 • Dst…….8. • Komentar/ kesimpulan atas hasil tersebut 10.

Strategi Penanganan Masalah • • • • Untuk diagnosis klinis Untuk diagnosis biologis Untuk diagnosis psikologis Untuk diagnosis sosial BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 39 . Diagnosis Tuliskan diagnosis di sini Alasannya adalah: Dari Anamnesis Dari Pemeriksaanjasmani Dari pemeriksaan penunjang Dari data lain nya …… 12. Diagnosis holistic • • • • Diagnosis klinis Diagnosis biologis Diagnosis psikologis Diagnosis sosial 13.11.

Alasan Konsultasi dan Rujukanjika diperlukan Tandaobyektif 1 2 4.14. Penjelasan untuk pasien dan keluarganya Diagnosis dan konsekuensinya Masalah dan risiko yang dihadapi Berbagai jalan keluar Apa yang sebaiknya dilakukan (Biarkan pasien dan keluarganya memilih sendiri) Khasiat dan efek samping obat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 40 . dst Tandasubyektif 1 2 3 dst Alasan lainnya? 15.

Berkaitan dengan masalah agama Berkaitan dengan masalah budaya 17. • …. Peran pasien dan keluargany a dalam penanganan masalah • • • • • Berkaitan dengan obat Berkaitan dengan diet Berkaitan dengan kegiatan lain.dsb …… Identifikasi Risikodan Pencegahannya • • Adakah risiko kambuh. menularatau menurun Bagaimana mencegahnya (mungkin juga tidak bisa dicegah) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 41 .16.

18. Ilmu yang dipunyai untuk menanganani kasus ini Ilmu Dasar Kedokteran: A B Dsb. Ilmu Klinik A B Dsb Ilmu Kedokteran Komunitas Keterampilan A B Dsb BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 42 .

berupa uraian rasionalitas tindak medis yang dilakukan) Ilmu dasar kedokteran: A B Dsb. Ilmu klinik A B Dsb Ilmu Kedokteran Komunitas Keterampilan A B Dsb. Ilmu yang diperoleh daripresentasi ini (inilah yang dirangkum dalam laporan portofolio. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 43 .19.

... kunjungan rumah dan dinas luar) Latar belakang permasalahan atau kasus Permasalahan di keluarga............ Peserta Pendamping ( ) ( ) Komentar/umpan balik dari pendamping: 1........Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan..... Kepribadian dan Profesionalisme BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 44 .................. .......... Komunikasi 2........... masyarakat............ menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi) Monitoring dan ealuasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan ..... maupun kasus Perencanaan dan pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan............

LAPORAN PENYULUHAN Nama Peserta Nama Pendamping Nama Wahana Tema Penyuluhan Tujuan Penyuluhan Hari/Tanggal Waktu Tempat Jumlah Peserta : : : : : : : : : Tanda tangan : Tanda tangan : BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 45 .

LAPORAN PELAYANAN Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) Topik Kegiatan Diagnosis (3) Penatalaksanaan (4) Catatan Pembimbing (5) Tanda tangan Pembimbing (6) Keterangan Tambahan (7) Tanggal (1) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 46 .

LAPORAN PELAYANAN Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) Topik Kegiatan Diagnosis (3) Penatalaksanaan (4) Catatan Pembimbing (5) Tanda tangan Pembimbing (6) Keterangan Tambahan (7) Tanggal (1) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 47 .

.................... BAGIAN NAMA DPJP PARAF .................. Peserta Pendamping ( ) ( ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 48 .......... .....................................DAFTAR HADIR PESERTA Nama Peserta : Nama Wahana : NO......

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 49 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful