BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 1

Edisi 2 Cetakan Pertama Buku Log dan Kumpulan Borang Program Internsip Dokter Indonesia

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 2

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG INTERNSIP DOKTER INDONESIA Data Peserta Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit) Nama peserta Nama Pendamping Nama Wahana KIDI propinsi Mulai Tanggal Selesai Tanggal Tanda tangan peserta Identitas: Nama Dokter No. Sertifikat Kompetensi No. STR Internsip No. SIP Internsip Alumnus FK Universitas Alamat Rumah Telp: Catatan (diisi administrator) Perpanjangan masa Internsip……………minggu/bulan dengan alasan:
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 3

: : : : : : :

Tahun lulus:

Fax:

Email:

Borang SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Surat laporan Pelaksanaan Internsip No.

KOP WAHANA

Pada hari ……… tanggal ……….setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para pendamping kepada peserta Nama ………….. , No ID …….tempat Wahana Rumah Sakit ………… dan Puskesmas …………..maka pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangku. Sudah selesai melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana …………………………,tanggal …………tahun…….. Pendamping I, Pendamping II Pendamping III Pendamping IV ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. KoordinatorWahana, Ttd Nama Catatan: Surat ini ditujukan ke KIDI Provinsi untuk diteruskan ke KIDI Pusat dengan tindasan ybs.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 4

..... ( Bentuk Lampiran : No.. untuk penerbitan STSI dan permohonan dari KIDI Pusat ke KKI untuk penerbitan STR... Hal Lampiran : : permohonan penerbitan STSI : (sebanyakjumlah peserta) Kepada Yth: Ketua KIDI Pusat Di Jakarta Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian Internsip (terlampir).SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP No....... 1 2... 3........ Terima kasih atas kerja samanya .. dst Nama Peserta Wahana RS dan Puskesmas ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 5 ..............................

.... Ketua KIDI. ( No 1 2 dst Na ma No Reg KKI ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 6 .... yang telah menyelesaikan Internsip Dokter Indonesia Terimakasih atas kerja samanya ...................................SURAT PERMOH ONA N PENERBITAN STR No Hal : : Penerbitan STR Lamp : Sebanyak peserta yang selesai Kepada Yth: Ketua KKI Di Jakarta Bersama ini kami mohon diterbitkan STR atas nama (terlampir)......

. Bersama ini kami sertakan data pendukung dan syarat yang bersangkutan Atas kerja samanya........... Ketua KKI Di Jakarta Sehubungan dengan kegiatan Internsip Dokter Indonesia yang mewajibkan memiiliki STR Internsip. terima kasih........ ( No 1 2 3 dst Na ma No Reg KKI ) : : STR internsip : BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 7 ..SURAT PERMOHONA N PENERBITAN STR INTERNSIP No Hal Lamp Kepada Yth. maka kami mohon diterbitkannya STR Internsip atas nama (terlampir)........................ Ketua KIDI....... ....

................................. (Ketua KIDI Propinsi) NO 1 2 3 dst Nama No Reg KKI Wahana RS dan Puskesmas BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 8 ... : : : SIP Internsip Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan intersip di Kab/ kota Saudara........... . dan surat rekomendasi dari KIDI Pusat........... Di .SURAT PERMOHONAN PENERBITAN SIP INTERNSIP No Lamp Hal Kepada Yth: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota ..... Bersama ini kami sertakan berk as pendukungnya.............. maka kami mohon diterbitkannya SIP Internsip kolektifatas nama (terlampir(..................

Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Materai Rp 6./ HP : : : : : Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokterdenganjujurdan sebenar ~benarnya.SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG Yang bertandatangan di bawah ini: Nama No.20 ( Nama Jelas ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 9 .000. STR Internsip No. . Yang bertandatangan. SIP Internsip Ala mat Rumah Telp.- - .

Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 10 .3. Bedah 10-40 % 2.1. Kasus Medik b. kasus laki-laki dan perempuan 50%+10% c.1.1. Kasus Jiwa e. peserta harus mencapai sasaran program. Berdasarkan kelompok: 2.3. yang meliputi pengelolaan kasus Upaya Kesehatan perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dengan penjelasan sebagai berikut : 1.3.3. Berdasarkan umur: 2.1. Medik 50-70 % 2. Berdasarkan jenis kelamin. Kasus Bedah c.3. KRITERIA PENCAPAIAN SASARAN Selama mengikuti Program Internsip Dokter Indonesia.4.5. Selama satu tahun. Kasus Kegawat daruratan d.2.3.1. Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP)* dengan kode kegiatan: 3. Pengelolaan kasus UKP ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan: a.2.1.3. setiap peserta internsip secara keseluruhan telah menangani sekurang -kurangnya 400 kasus dan telah menjalani proses internsip selama paling kurang 1 tahun dengan rincian: a. Kejiwaan 1-5% 2.1. Kegawat-daruratan 10-30 % 2. Medikolegal 0-5 % 3. Medikolegal 2. Pengelolaan kasus UKM Dilaksanakan di Puskesmas (Kesehatan Masyarakat) ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan: a.A. Bayi – anak 25-40% 2. Lansia (>60th) 15-25% b. Dewasa (15-60 th) 40-60% 2.

Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana (KB) 3. Upaya surveillance. Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP)** c.3.6. Melaksanakan kelima prinsip program kedokteran pencegahan dalam mengelola masalah k esehatan pada individu. bersinambun. Penelitian sederhana mengenai status kesehatan masyarakat Semua data tersebut dilaporkan kepada dan ditandatangani oleh dokter Pendamping secara berkala dan bersinambung.1. holistik.3.1.1. 3. Setiap peserta membuat dan menyajikan sekurang-kurangnya 2 laporan kasus dalam pertemuan klinik. Masing-masing kode kegiatan sekurang-kurangnya satu kasus b. Mini project dengan pendekatan lingkaran pemecahan masalah.7.2.5. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 11 . 2. Upaya Kesehatan Lingkungan 3.1. sikap dan perilaku peserta. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 3. Tugas peserta selama mengikuti program internsip adalah: 1.1. Upaya Pengobatan Dasar 3.1.8. keluarga. Pelaporan kasus menggunakan format portofolio.1. dan kolaboratif dalam konteks pelayanan kesehatan tingkat primer setidaknya 1 kasus per minggu. ataupun masyarakat secara komprehensif.4. 3. koordinatif. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular 3. Aspek evaluasi laporan kasus adalah kognitif.

gemeli Rujuk ke poli kebidanan Perbaiki ketrampilan kebidanan khususnya leopold 1. 36 tahun (1) 8/10/09 Tandatangan DPJP dan Pendamping (6) Keterangan (7) Pasien adalah pasien lama sehingga sudah mengetahui hal-hal terkait penyakitnya 12/1/2012 G1P1O. 2. 45 tahun. GDS 240g/DL A/Ny S. hamil 32 minggu. TD 70/110 mmHg. diet DM. dan 3 Keterangan format: (1) Tanggal pelaksanaan kegiatan (2) Kode Kegiatan dan Data Dasar (3) Data dasar mencakup umur dan jenis kelamin sedangkan (4) Kode kegiatan sebagai berikut: a. Kasus Bedah BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 12 . perokok. KasusMedik b.FORMAT BUKU LOG Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP) / Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Kegiatan Diagnosis (3) DM dan hipertensi Catatan dan usulan Pendamping terhadap Penatalaksanaan kinerja (4) Olahraga. laki-laki. Medimentosa (5) Perbaiki kinerja komunikasi khususnya edukasi pasien Tanggal Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) A/Tn C.

Kasus Kejiwaan e. Usulan perbaikan kinerja c. tempat/lokasi kasus ditemukan (wahana) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 13 . Tanda tangan pendamping (8) Keterangan: Hal-hal lain yang dianggap perlu. Evaluasi kinerja peserta b.c. antara lain umpan balik positif bagi peserta. Kasus Medikolegal (5) Diagnosis untuk kegiatan A s/d E (6) Penatalaksanaan untuk kegiatan A s/d E (7) Catatan dan usulan pendamping a. Kasus Kegawat daruratan d.

3.Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP) / Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Kode Kegiatan Uraian Kegiatan Tanggal Tanda tangan pendamping Catatan pendamping F.1. (2) Penyuluhan tentang Perilaku Hidup Sehat 11/8/2012 (3) 9/9/2012 6/10/2012 (4) $ Dr. Upaya Kesehatan Lingkungan (1) 1. Widjaya (5) Metode penyuluhan tepat (5) Diagnosis kurang tepat Tingkatkan kemampuan (5) Kinerja sudah baik (5) Kemampuan sangat baik (5) F.4.2.5. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat (1) 1. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular (1) (2) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 14 . (2) Melakukan kunjungan rumah untuk menilai tempat tinggal (mendiagnosis rumah sehat/tidak sehat) (3) (4) $ Dr. Widjaya (3) (4) $ Dr. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) serta Keluarga Berencana (KB) (1) 1. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat (1) 1. (2) Melakukan pelayanan antenatal sesuai standar (3) (4) $ Dr. Widjaya F. Widjaya (3) (4) F. (2) Melakukan deteksi dini tumbuh kembang anak balita menggunakan KMS F.

6. Upaya Pengobatan Dasar (1) 1. penyakit program) (3) (4) $ Dr. Tanda tangan pendamping a. Widjaya Metode kerja baik F. Melakukan active case finding $ Dr. Widjaya (5) Peserta sudah mampu F. Evaluasi kinerja peserta 5.7 Mini Project (1) 1. (2) Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang gizi 15/9/2012 seimbang di RT X (3) (4) $ Dr. wabah.1. Widjaya (5) Tujuan sudah tercapai Keterangan format: 1. Kode Kegiatan 2. Catatan pendamping b. Tanggal Pelaksanaan kegiatan: kegiatan selama di wahana 4. Usulan perbaikan kinerja BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 15 . Uraian Kegiatan: jenis kegiatan dan materi kegiatan yang dilakukan 3. (2) Melaksanakan klasifikasi penyakit/ coding penyakit (KLB.

edukasi kesehatan kepada masyarakat. Tetapkan topik masalah (dari upaya pokok puskesmas) 2. terdiri atas: 1. sosialisasi kepada tokoh masyarakat. Langkah-langkah dalam pelaksanaanmini project adalah sebagai berikut: 1. Kembangkan solusi penatalaksanaan 6. dll. Contoh kegiatan yang dapat dilaksanakan dalam bentuk mini project adalah. Tetapkan diagnosis komunitas dan faktor terkait 5. menentukan indikator hasil pelaksanaan yang masih dapat ditingkatkan atau diperbaiki. Untuk itu setiap peserta diminta memilih salah satu upaya kesehatan di Puskesmas. Pernyataan masalah 3. kemudian memilih dan melaksanakan solusi mampu laksana selama mereka bertugas di Puskesmas. Tujuan 4. Manfaat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 16 . Latar belakang 2. pemberdayaan masyarakat dalam bentuk gotong royong. Analisis masalah dengan mengumpulkan data 3.Format Mini Project Mini project adalah kegiatan yang dilakukan untuk membantu pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas. Pilih dan rencanakan solusi yang mampu laksana 7. Analisis data primer dan sekunder 4. Laksanakan solusi 8. Evaluasi keberhasilan mini project Format laporan mini project sebagai berikut: Bab I : Pendahuluan.

Data demografik 4. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 17 . Perilaku kesehatan masyarakat sebelum dan sesudah intervensi Bab V : Diskusi. Data geografis 3. Sarana pelayanan kesehatan yang ada 6. Prevalensi masalah kesehatan masyarakat sebelum dan sesudah intervensi b. Bab VI : Kesimpulan dan Saran. berisi pendapat dan masukan dari hasil pelaksanaan mini project. Profil komunitas umum 2. Data kesehatan masyarakat (primer) yaitu: a. berisi metode dan langkah-langkah yang dilakukan Bab IV : Hasil terdiri atas 1.Bab II : Tinjauan Pustaka berisi tinjauan tentang program yang diintervensi Bab III : Metode. Sumber daya kesehatan yang ada 5.

Perlu dibentuk. masih perlu mendapat arahan menyeluruh e. sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut c. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 18 . sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif b. masih perlu arahan di sejumlah kegiatan d. Perlu perbaikan. Melebihi standar. Sesuai dengan standar.BORANG RESUME AKHIR SEMESTER KINERJA PESERTA INTERNSIP (1) Isilah lembar evaluasi kinerja internsip dibawah ini menggunakan data mingguan yang telah dikerjakan peserta. (2) Simpulkan kinerja peserta dalam huruf E sampai A sesuai dengan baku mutu berikut ini: a.

TABEL PENILAIAN KINERJA Form 3.x1 NO. JIWA. tolong~menolong. dinilai melalui audit medis) Kemampuan membuat keputusan klinis (“Clinical reasoning” dinilai melalui presentasi kasus) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 19 . tanggap) A B KINERJA C D E Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan atau presentasi kasus) Ilmu pengetahuan (mempunyai ilmu yang memadai dan mampu menerapkannya. UKP MEDIK. BEDAH. KEGAWATDARURATAN. MEDIKOLEGAL Perilaku Disiplin (kehadiran tepat waktu) Partisipasi (ikut serta memberi masukan) Argumentasi (rasionalitas) Tanggungjawab(misalnya. di nilai melalui presentasi kasus dan atau portofolio) Keterampilan medis klinis (Keterampilan klinis yang memadai termasukanamnesisdan pemeriksaanjasmani. mengisi rekam medis) Kerjasama (tenggang rasa.

keandalan) Menyadari keterbatasan (merujuk. keluarganya.Kemampuan mengatasi kegawatan medis (kemampuan bertindak cepat dan tepat mengatasi kedaruratan sekalgus menyadari keterbatasannya) Keterampilan prosedural (kemampuan menyelesaikan tindak medis secara ”lege artis”. dan staf klinik) Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di dalam maupun di luar klinik) Kepribadian dan profesionalisme Tanggungjawab profesional (kejujuran. Komunikasi Kemampuan berkomunikasi secara efektif (dengan pasien. sesuai dengan SOP. konsultasi pada saat yang tepat) Menghargai kepentingan dan pendapat pasien (Menjelaskan semua pilihan tindak media yang dapat dilakukan dan membiarkan pasien/keluarganya memilih yang terbaik untuk pasien ybs) Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan rasionalisasi tindak medis dalam setiap kegiatan pembelajaran) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 20 . diniliai melalui laporan periodik. sejawat.

Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua tugas pada waktunya dan tetap mempunyai waktu untuk membantu orang lain) Pengelolaan rekam medis (selalu menulis data medis secara benar dan baik dalam rekam medis) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 21 .

7) Argumentasi (rasionalitas) Tanggungjawab(misalnya. masyarakat maupun kasus Perencanaan dan Pemilihan Intervensi (misalnya metode penyuluhan. tolong~menolong.NO UKM A B KINERJA C D E Perilaku Disiplin (kehadiran tepat waktu) Partisipasi (dalam melakukan assessment dan intervensi F.1 s/d F. tanggap) Manajerial (dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus) Latar Belakang permasalahan atau kasus Permasalahan di keluarga. laporan kunjungan rumah. menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 22 . menulis laporan kasus. penyuluhan) Kerjasama (tenggang rasa.

keluarga maupun masyarakat) Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di masyarakat) Kepribadian dan profesionalisme Tanggungjawab profesional (kejujuran. konsultasi pada saat yang tepat) Menghargai kepentingan dan pendapat kasus maupun pihak lain (Menjelaskan semua pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat dilakukan dan membiarkan kasus/ keluarga/ masyarakat untuk memutuskan pemecahan masalah) Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan rasionalisasi tindak UKP dan UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran) Kemampuan membagi waktu BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 23 .Monitoring dan Evaluasi termasuk didalamnya pengambilan kesimpulan Komunikasi Kemampuan berkomunikasi secara efektif(dengan kasus. keandalan) Menyadari keterbatasan (merujuk.

Simpulkan kinerja peserta dalam huruf A sampai E sesuai dengan baku mutu berikut ini: a. Lembar evaluasi kinerja internsip di atas diisi dengan data pekerjaan 2 mingguan yang telah dikerjakan peserta. Perlu perbaikan. Perlu dibentuk. 2. masih perlu mendapat arahan menyeluruh e. masih perlu arahan di sejumlah kegiatan d. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 24 . sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif b. sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut c. Melebihi standar. Sesuai dengan standar.Keterangan: 1.

. Nama Wahana No........ Pendamping :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................................ Nama Peserta Presentasi No. Dengan judul/topik :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........ Nama Pendamping :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO Pada hari ini tanggal.......................... 1 2 3 4 5 Tanda Tangan ( ) Catatan: Halaman protofolio ini sebaiknya disalin~sinar (fotokopi) karena anda akan membuat sejumlah laporan yang sekaligus merupakan catatan untuk bekal dan berpraktik nantinya............. 1 2 3 4 5 Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesunguhnya...................................telah dipresentasikan portofolio oleh: Nama Peserta : ....................... ………................ BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 25 .........................................................

RM Nama Pendamping: Tempat Presentasi: Obyektif Presentasi: Keilmuan Diagnostik Neonatus Deskripsi: Tujuan: Keterampilan Manajemen Bayi Penyegaran Masalah Anak Remaja Tinjauan Pustaka Istimewa Dewasa Lansia Bumil BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 26 .Borang Portofolio Nama Peserta: Nama Wahana: Topik: Tanggal (kasus): Nama Pasien: Tanggal Presentasi: No.

Riwayat pekerjaan: 6. Riwayat Pengobatan: 3. Riwayat keluarga: 5.Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Diskusi Nama: Telp: Riset Kasus Email Audit Pos Cara membahas: Data pasien: Nama klinik: Presentasi dan diskusi Nomor Registrasi: Terdaftar sejak: Data utama untuk bahan diskusi: 1. PEKERJAAN) 7. Riwayat kesehatan/Penyakit: 4. LINGKUNGAN. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus): BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 27 . Diagnosis/Gambaran Klinis: 2.

2. 3.VANCOUVER. sesuai dengan FASILITAS WAHANA) Daftar Pustaka: (diberi contoh.8. PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAMBAHAN YANG ADA. atau MEDIA ELEKTRONIK) 1. 3. Hasil Pembelajaran: 1. MEMAKAI SISTEM HARVARD. 2. 4. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 28 . Lain-lain: (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK.

termasuk kasus: 1. dan terapi berdasarkan A Contoh Pengisian Portofolio Ini adalah contoh laporan yang cukup ideal. yang mungkin anda akan hadapi dalam praktik mandiri nantinya. 2. Hasil pembelajaran diurai secara singkat. SOAP. terapi. 5. 3. diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis). membahas hubungan antara S dan O.Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir borang portofolio. “General check~up”atau “KB dan KIA” “Kegawatdaruratan medik”di layanan primer “Ceramah kesehatan”untuk awam “Kunjungan rumah” “Pembinaan keluarga” “Tumbuh kembang anak normal”. Upayakan anda dapat membahas kasus anda sedalam dan seluas mungkin seperti pada kasus ini. Banyak jenis kasus yang dapat dibahas menggunakan format ini. ”Objektive” (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun penunjang) ”Assessment” (Penalaran klinis/ kasus/ masalah. “Masalah menajemen klinik misalnya asuransi kesehatan” Dsb. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 29 . Supaya menjadi lebih runut dan terpadu. rangkuman disusun berdasarkan pedoman rekam medis. konsultasi. ”Subjektive” (keluhan pasien.Pembahasan itulah yang akan menambah wawasan dan ilmu pengetahuan anda. Dalam buku ini dicontohnya kasus yang cukup menarik dan membawa banyak masalah sehingga bermanfaat untuk pembelajaran yaitu “spondilitis TBC”. kontrol. rujukan. di antara komponen S dan O) ”Plan” = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis. 6. 8. 7. 9. 4.

Tujuan: mengobati TBC non pulmonar. spondilitis TBC. destruksi ringan Th 7 ~8 gibus (~).Kasus 1 Topik: Spondilitis TBC Tanggal (kasus): 13 Mei 2004 Tangal presentasi: 14Juni 2004 Tempat presentasi: RR PDKI Obyektif presentasi: Keilmuan Diagnostik Neonatus Keterampilan Manajemen Bayi Penyegaran Masalah Anak Tinjauan Pustaka Istimewa Remaja Dewasa Lansia Bumil Persenter: Dr. SugitoWonodirekso Deskripsi: Gadis. Dani Pattiradjawane Pendamping: Dr. nyeri pungung kronik. 29 thn. menyikapi kemungkinan hamil Bahan bahasan: Cara membahas: Tinjauan Pustaka Diskusi Riset Presentasi dan diskusi Kasus Email Audit Pos BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 30 . hendak menikah 5 bulan yad.

Jakarta. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Spondilitis TBC. roboransia. Streptomisin. Keadaan umum baik. nyeri punggung kambuhjika tidak memakai korset khusus. Riwayat pekerjaan: Sekretaris perusahaan swasta. Edisi 16 BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 31 . diobati sendiri dan pijat refleksi. 4. deformitas minimal. ingin menunda kehamilan sampai benar-benar sembuh. Riwayat keluarga: Anak perempuan terbesar. 6. pensiun hipertensi. Harrison text~book of medicine. korset khusus setelah konsultasi dengan URM (Unit Rehabiltasi Medis RSCM. ayah sdh. Lain~lain : kondisi lingkungan fisik dan sosial untuk mencari fokus infeksi dan memutus rantai penularan Daftar Pustaka: a.Data pasien: Nama: Telp: Nomor Registrasi: Terdaftar sejak: Nama klinik: Data utama untuk bahan diskusi: 1. Pirazinamid. komputer. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Pasien belum pernah TBC paru. pernah strok ringan dansembuh total 5. INH. tidak ada kemajuan. nyeri punggung sejak awal tahun 2004. 2. Riwayat Pengobatan: Rifampisin. 3.

kontrol. Hasil pembelajaran: 1. diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis). ”Objective” (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun pen u nja ng) ”Assessment”(Penalaran klinis. Diagnosis TBC non~pulmonar 2. terapi. Edukasi untuk pencegahan penularan 7. Edukasi tentang hubungan gibus dengan resiko kehamilan Catatan: Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir borang portofolio. dan terapi berdasarkan A BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 32 . Manfaat kerjasama dengan URM 5. konsultasi. Motivasi untuk kepatuhan berobat 8. rangkuman disusun berdasarkan pedoman rekam medis. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu. rujukan. ”Subjective”(keluhan pasien. Waspadai nyeri punggung kronik 3. di antara komponen S dan O) ”Plan” = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis.b. c. Regimen terapi TBC non~pulmonar pada wanita hamil 4. Hasil pembelajaran diurai dan dikemas secara singkat. membahas hubungan antara S dan O. SOAP. Mekanisme nyeri pungung pada sponsilitisTBC 6.

yang semula lurus menjadi tergeser dan bersudut di daerah punggung sehingga beban yang dipikul oleh ”m. ketika dalam posisi tiduran pasien merasa nyerinya hilang dan ketika bangun muncul lagi. 3. hiperskoliosis. spondiloartrosis. mengingatkan pasien minum obat dan suntik streptomisin pada waktunya sampai selesai. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan: Gejala klinis (nyeri punggung di tempatyang sama yang tidak kunjung mereda) Gambaran ronsen yang khas Endemisitas TB di Idnonesia Kelainan sesibilitas minimal(neuropati)setinggi L1 –L3 Tidak ditemukan hiperskoliosis. Objektif: Hasil pemeriksaan jasmani. Selain itu. agar tidak terlalu membebani tulang belakang.dsb. masalah ergonomis. dan tinjauan ergonomis berdasarkan pekerjaannya sehari~hari sangat mendukung diagnosis TBC tulang belakang (spondilitis TB). ”Assessment”(penalaran klinis): Nyeri punggung berawal dari destruksi ruas tulang belakang yang menyebabkan deformitas ringan. Subyektif: Pasien mengeluh nyeri punggung kronis di tempat yang sama harus diwaspadai adanya kelainan tulang belakang oleh berbagai sebab termasuk spondilitis. Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa deformitas tulang belakang tidak dapat pulih seperti sediakala dan karenanya harus menggunakan korset seumur hidup dan olah raga terbaiknya adalah berenang. errector trunci”kiridan kanan tidak seimbang dan muncullah nyeri punggung yang merupakan manifestasi kelelahan otot di satu sisi.jika bersanggama pasien dianjurkan dalam posisi terlentang. Secara biomekanik kejadian ini mengubah garis berat yang melalui sumbu tulang belakang. oleh karena itu selama penggunaan streptomisin pasien dianjurkan untuk tidak hamil dulu dengan berbagai cara. foto ronsen toraks AP dan lateral. kiposis. Kepada pasien perlu ditekankan bahwa kehamilan tidak terpengaruh oleh pemakaian OAT (Obat Anti TB) kecuali streptomisin yang dapat bersifat ototoksik dan nefrotoksik terutama pada janin. 2. osteoartrosis. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 33 .Contoh dalam hal kasus no 1: 1. Keadaan ini membawa konsekuensi pemberian penghilang nyeri dan pelemas otot untuk sementara. lordosis. ataupun gangguan ergonomis yang berarti. pemeriksaan darah tepi. Itulah sebabnya. Selanjutnya harus dicari cara untuk mengurangi beban yang berat sebelah dengan pengunaan korset khusus hasil konsultasi dengan Unit Rehabilitasi Medis RS. Penggunaan korset khusus ini ternyata sangat membantu sehingga pasien terbebas darikebutuhan akan analgetik sehingga upaya pengobatan terfokus untuk mengatasi spondilitisnya. Keluarganya. terutama suaminya diminta ikut mengawasi pengobatan di rumah. misalnya menggunakan kondom jika bersanggama di saat masa subur.

untuk itu pada tahap awal pasien dan keluarganya diminta datang untuk pengarahan secara bertahap. Pengobatan: penggunaan analgetik sudah selayaknya distop dan pasien dianjurnya sepenuhnya menggunakan korset.Upaya diagnosis sudah optimal. deformitas tidak makin semakin parah parah.4. ”Plan”: Diagnosis: kecil kemungkinannya keluhan ini bukan disebabkan oleh TB. Pengunaan sejumlah obat secara sinkron dilakukan untuk menghindari MDR (Multiple Drug Resistance) dan memperpendek masa pengobatan serta membatasi disabilitas akibat deform itas. Konsultasi ini merupakan upaya. Segera lapor jika ada tanda Jika hamil streptomisin harus segera distop kehamilan Setiap kali kunjungan Kepatuhan minum obat dan pemahaman akan penyakitnya meningkat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 34 . Pendidikan: dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan. Kegiatan jika proses penyakit Periode Hasil yang diharapkan Rujukan: direncananakan berlanjut dan atau terjadi tekanan saraf spinal neuropati berubah menjadi neuritis Kepatuhan makan obat dan 10harisekali untuk bulan I Segera diketahui efek samping obat dan atau perifer pada dematom yang ybs. agar keterbatasan akibat deformitas dapat teratasi tanpa harus makan analgetik sepanjang hayat untuk nyeri pingangnya. Anjurkan pasien dan atau keluarganya segera meneleponjika ada hal-hal yang meragukan. Konsultasi: Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis Rehabilitasi Medis. pemantauan efek samping obat Sebulan sekali untuk selanjutnya kesalahan cara minum obat Kontrol: Laboratorium Setiap 3 bulan kecuali jika gejala Parameter laboratorium semuanya membaik semakin parah Ronsen Kehamilan Nasihat Setelah 6 bulan kecuali jika gejala Terjadi proses perbaikan.

epidemiologis. Status kepegawaian.BORANG PEDOMAN PRESENTASI KASUS UKP. No register. • Buku acuan ~acuan yang dipakai Data administrasi pasien Nama. Isi slide Judul (kasus yang dipresentasikan) Nama presentan Nama anggota kelompok (jika ada) 2. Pendahuluan • Kasus Anda r ekaan atau asli • Alasan mengapa kasus ini diajukan: Alasan klinis. atau apa pun presentasi kasus ini • Yang menarik dari kasus ini • Fokus pembicaraan • Masalah pada kasus ini • Tujuan presentasi ini (terutama yang berkaitan dengan dampak yang merugikan atau membahay akan pasien) 3. UKM Slide no: 1. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 35 . Status sosial.. dsb….

4. Data Demografis Alamat Agama Suku Pekerjaan Bahasaibu Jenis kelamin 5. …. Data Klinis Anamnesis terfokus diagnosis A B B Dst (tambahkan slide baru jika diperlukan) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 36 . Dsb. Dsb. Data biologik Tinggi badan Beratbadan Habitus 6.

DB) Berkaitan dengan DD~1 ……. …….Anamnesis penyingkir DD (Diagnosis banding.. ……. (tambahkan slide jika diperlukan) 7. Berkaitan dengan DD 2 Berkaitan dengan DD 3 Dst.Dst. Untukdugaan diagnosis Status lokalis sesuai dengan mendukung dugaan diagnosis) Dugaan DD (sebaiknya selalu dibuat DD) Status lokalis penyingkir DD (tanda klinis yang ditemukan yang tidak mendukung DD) dugaan diagnosis (tanda klinis yang ditemukan yang BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 37 . Pemeriksaan jasmani Tanda vital Tensi Nadi Dst….

9.: • 1 • 2 • 3 • Dst……. • Komentar/ kesimpulan atas hasil tersebut 10. Hasil yang diperoleh atau prakirakan data yang akan diperoleh • 1 • 2 • 3 • Dst…….. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan (tuliskan “tidak perlu”jika memang tidak diperlukan dan cantumkan alasannya mengapa tidak diperlukan) • Laboratorium untuk mencari tanda~tanda sbb. • Pemeriksaan lain …………………………. Pemeriksaan penunjang lain • Alasan pemeriksaan • • • • Hasil yang dicari Hasil yang diperoleh Komentar/simpulan atas hasil Tuliskan tidak perlu jika memang tidak memerlukannya BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 38 .8.

11. Diagnosis Tuliskan diagnosis di sini Alasannya adalah: Dari Anamnesis Dari Pemeriksaanjasmani Dari pemeriksaan penunjang Dari data lain nya …… 12. Strategi Penanganan Masalah • • • • Untuk diagnosis klinis Untuk diagnosis biologis Untuk diagnosis psikologis Untuk diagnosis sosial BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 39 . Diagnosis holistic • • • • Diagnosis klinis Diagnosis biologis Diagnosis psikologis Diagnosis sosial 13.

dst Tandasubyektif 1 2 3 dst Alasan lainnya? 15. Penjelasan untuk pasien dan keluarganya Diagnosis dan konsekuensinya Masalah dan risiko yang dihadapi Berbagai jalan keluar Apa yang sebaiknya dilakukan (Biarkan pasien dan keluarganya memilih sendiri) Khasiat dan efek samping obat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 40 . Alasan Konsultasi dan Rujukanjika diperlukan Tandaobyektif 1 2 4.14.

dsb …… Identifikasi Risikodan Pencegahannya • • Adakah risiko kambuh. menularatau menurun Bagaimana mencegahnya (mungkin juga tidak bisa dicegah) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 41 . Berkaitan dengan masalah agama Berkaitan dengan masalah budaya 17. Peran pasien dan keluargany a dalam penanganan masalah • • • • • Berkaitan dengan obat Berkaitan dengan diet Berkaitan dengan kegiatan lain. • ….16.

Ilmu yang dipunyai untuk menanganani kasus ini Ilmu Dasar Kedokteran: A B Dsb.18. Ilmu Klinik A B Dsb Ilmu Kedokteran Komunitas Keterampilan A B Dsb BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 42 .

Ilmu klinik A B Dsb Ilmu Kedokteran Komunitas Keterampilan A B Dsb. Ilmu yang diperoleh daripresentasi ini (inilah yang dirangkum dalam laporan portofolio. berupa uraian rasionalitas tindak medis yang dilakukan) Ilmu dasar kedokteran: A B Dsb.19. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 43 .

Komunikasi 2.....Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan......... Kepribadian dan Profesionalisme BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 44 ................ ............................. kunjungan rumah dan dinas luar) Latar belakang permasalahan atau kasus Permasalahan di keluarga... maupun kasus Perencanaan dan pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan......... menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi) Monitoring dan ealuasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan ............ Peserta Pendamping ( ) ( ) Komentar/umpan balik dari pendamping: 1..... masyarakat........

LAPORAN PENYULUHAN Nama Peserta Nama Pendamping Nama Wahana Tema Penyuluhan Tujuan Penyuluhan Hari/Tanggal Waktu Tempat Jumlah Peserta : : : : : : : : : Tanda tangan : Tanda tangan : BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 45 .

LAPORAN PELAYANAN Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) Topik Kegiatan Diagnosis (3) Penatalaksanaan (4) Catatan Pembimbing (5) Tanda tangan Pembimbing (6) Keterangan Tambahan (7) Tanggal (1) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 46 .

LAPORAN PELAYANAN Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) Topik Kegiatan Diagnosis (3) Penatalaksanaan (4) Catatan Pembimbing (5) Tanda tangan Pembimbing (6) Keterangan Tambahan (7) Tanggal (1) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 47 .

........................DAFTAR HADIR PESERTA Nama Peserta : Nama Wahana : NO..... BAGIAN NAMA DPJP PARAF .................................................... ......... Peserta Pendamping ( ) ( ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 48 .

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 49 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful