BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 1

Edisi 2 Cetakan Pertama Buku Log dan Kumpulan Borang Program Internsip Dokter Indonesia

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 2

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG INTERNSIP DOKTER INDONESIA Data Peserta Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit) Nama peserta Nama Pendamping Nama Wahana KIDI propinsi Mulai Tanggal Selesai Tanggal Tanda tangan peserta Identitas: Nama Dokter No. Sertifikat Kompetensi No. STR Internsip No. SIP Internsip Alumnus FK Universitas Alamat Rumah Telp: Catatan (diisi administrator) Perpanjangan masa Internsip……………minggu/bulan dengan alasan:
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 3

: : : : : : :

Tahun lulus:

Fax:

Email:

Borang SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Surat laporan Pelaksanaan Internsip No.

KOP WAHANA

Pada hari ……… tanggal ……….setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para pendamping kepada peserta Nama ………….. , No ID …….tempat Wahana Rumah Sakit ………… dan Puskesmas …………..maka pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangku. Sudah selesai melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana …………………………,tanggal …………tahun…….. Pendamping I, Pendamping II Pendamping III Pendamping IV ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. KoordinatorWahana, Ttd Nama Catatan: Surat ini ditujukan ke KIDI Provinsi untuk diteruskan ke KIDI Pusat dengan tindasan ybs.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 4

..... ( Bentuk Lampiran : No. Terima kasih atas kerja samanya ............ 3..... Hal Lampiran : : permohonan penerbitan STSI : (sebanyakjumlah peserta) Kepada Yth: Ketua KIDI Pusat Di Jakarta Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian Internsip (terlampir)............ untuk penerbitan STSI dan permohonan dari KIDI Pusat ke KKI untuk penerbitan STR..............SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP No.... 1 2.. dst Nama Peserta Wahana RS dan Puskesmas ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 5 ......

....... ( No 1 2 dst Na ma No Reg KKI ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 6 ....SURAT PERMOH ONA N PENERBITAN STR No Hal : : Penerbitan STR Lamp : Sebanyak peserta yang selesai Kepada Yth: Ketua KKI Di Jakarta Bersama ini kami mohon diterbitkan STR atas nama (terlampir).... Ketua KIDI....... yang telah menyelesaikan Internsip Dokter Indonesia Terimakasih atas kerja samanya ............................

...... Bersama ini kami sertakan data pendukung dan syarat yang bersangkutan Atas kerja samanya.. Ketua KIDI........................ terima kasih. .... ( No 1 2 3 dst Na ma No Reg KKI ) : : STR internsip : BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 7 .... maka kami mohon diterbitkannya STR Internsip atas nama (terlampir).. Ketua KKI Di Jakarta Sehubungan dengan kegiatan Internsip Dokter Indonesia yang mewajibkan memiiliki STR Internsip......SURAT PERMOHONA N PENERBITAN STR INTERNSIP No Hal Lamp Kepada Yth..........

................. Di . dan surat rekomendasi dari KIDI Pusat.............. maka kami mohon diterbitkannya SIP Internsip kolektifatas nama (terlampir(... (Ketua KIDI Propinsi) NO 1 2 3 dst Nama No Reg KKI Wahana RS dan Puskesmas BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 8 ..............SURAT PERMOHONAN PENERBITAN SIP INTERNSIP No Lamp Hal Kepada Yth: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota ................... Bersama ini kami sertakan berk as pendukungnya.................... : : : SIP Internsip Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan intersip di Kab/ kota Saudara... ......

Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya. Materai Rp 6.- - ./ HP : : : : : Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokterdenganjujurdan sebenar ~benarnya. Yang bertandatangan.20 ( Nama Jelas ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 9 .SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG Yang bertandatangan di bawah ini: Nama No. . Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. STR Internsip No. SIP Internsip Ala mat Rumah Telp.000.

Kejiwaan 1-5% 2.2. KRITERIA PENCAPAIAN SASARAN Selama mengikuti Program Internsip Dokter Indonesia. Kasus Kegawat daruratan d. Selama satu tahun.3. yang meliputi pengelolaan kasus Upaya Kesehatan perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dengan penjelasan sebagai berikut : 1.1. Berdasarkan jenis kelamin. Berdasarkan umur: 2.3.3. Pengelolaan kasus UKM Dilaksanakan di Puskesmas (Kesehatan Masyarakat) ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan: a. Kasus Medik b.5.1. Medikolegal 2. Berdasarkan kelompok: 2.3. Bedah 10-40 % 2.3. Kasus Jiwa e.3.A. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 10 .1.3.1.1. setiap peserta internsip secara keseluruhan telah menangani sekurang -kurangnya 400 kasus dan telah menjalani proses internsip selama paling kurang 1 tahun dengan rincian: a.1. Kegawat-daruratan 10-30 % 2. kasus laki-laki dan perempuan 50%+10% c.4. Medik 50-70 % 2. Medikolegal 0-5 % 3. Dewasa (15-60 th) 40-60% 2. Bayi – anak 25-40% 2. peserta harus mencapai sasaran program. Pengelolaan kasus UKP ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan: a.1. Lansia (>60th) 15-25% b. Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP)* dengan kode kegiatan: 3. Kasus Bedah c.2.

1. Pelaporan kasus menggunakan format portofolio.1. Melaksanakan kelima prinsip program kedokteran pencegahan dalam mengelola masalah k esehatan pada individu. Aspek evaluasi laporan kasus adalah kognitif. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 3. 3. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 11 . Tugas peserta selama mengikuti program internsip adalah: 1.1. Upaya surveillance.4. Setiap peserta membuat dan menyajikan sekurang-kurangnya 2 laporan kasus dalam pertemuan klinik. holistik. 2. Upaya Kesehatan Lingkungan 3. koordinatif. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular 3.1. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana (KB) 3.1. keluarga. 3. dan kolaboratif dalam konteks pelayanan kesehatan tingkat primer setidaknya 1 kasus per minggu. bersinambun.1. Mini project dengan pendekatan lingkaran pemecahan masalah.8. Penelitian sederhana mengenai status kesehatan masyarakat Semua data tersebut dilaporkan kepada dan ditandatangani oleh dokter Pendamping secara berkala dan bersinambung.6. Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP)** c.3.5. ataupun masyarakat secara komprehensif. sikap dan perilaku peserta. Upaya Pengobatan Dasar 3.1.7.2.3. Masing-masing kode kegiatan sekurang-kurangnya satu kasus b.

perokok. hamil 32 minggu. 36 tahun (1) 8/10/09 Tandatangan DPJP dan Pendamping (6) Keterangan (7) Pasien adalah pasien lama sehingga sudah mengetahui hal-hal terkait penyakitnya 12/1/2012 G1P1O. Kasus Bedah BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 12 . GDS 240g/DL A/Ny S. 2. gemeli Rujuk ke poli kebidanan Perbaiki ketrampilan kebidanan khususnya leopold 1. TD 70/110 mmHg.FORMAT BUKU LOG Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP) / Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Kegiatan Diagnosis (3) DM dan hipertensi Catatan dan usulan Pendamping terhadap Penatalaksanaan kinerja (4) Olahraga. dan 3 Keterangan format: (1) Tanggal pelaksanaan kegiatan (2) Kode Kegiatan dan Data Dasar (3) Data dasar mencakup umur dan jenis kelamin sedangkan (4) Kode kegiatan sebagai berikut: a. diet DM. 45 tahun. KasusMedik b. Medimentosa (5) Perbaiki kinerja komunikasi khususnya edukasi pasien Tanggal Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) A/Tn C. laki-laki.

Kasus Kejiwaan e. Evaluasi kinerja peserta b. tempat/lokasi kasus ditemukan (wahana) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 13 .c. antara lain umpan balik positif bagi peserta. Kasus Medikolegal (5) Diagnosis untuk kegiatan A s/d E (6) Penatalaksanaan untuk kegiatan A s/d E (7) Catatan dan usulan pendamping a. Usulan perbaikan kinerja c. Kasus Kegawat daruratan d. Tanda tangan pendamping (8) Keterangan: Hal-hal lain yang dianggap perlu.

2. Widjaya F. (2) Melakukan deteksi dini tumbuh kembang anak balita menggunakan KMS F. Widjaya (5) Metode penyuluhan tepat (5) Diagnosis kurang tepat Tingkatkan kemampuan (5) Kinerja sudah baik (5) Kemampuan sangat baik (5) F. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular (1) (2) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 14 . Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) serta Keluarga Berencana (KB) (1) 1. (2) Melakukan kunjungan rumah untuk menilai tempat tinggal (mendiagnosis rumah sehat/tidak sehat) (3) (4) $ Dr. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat (1) 1. Upaya Kesehatan Lingkungan (1) 1.5.3.1.Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP) / Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Kode Kegiatan Uraian Kegiatan Tanggal Tanda tangan pendamping Catatan pendamping F.4. (2) Melakukan pelayanan antenatal sesuai standar (3) (4) $ Dr. Widjaya (3) (4) $ Dr. Widjaya (3) (4) F. (2) Penyuluhan tentang Perilaku Hidup Sehat 11/8/2012 (3) 9/9/2012 6/10/2012 (4) $ Dr. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat (1) 1.

Kode Kegiatan 2. wabah. Melakukan active case finding $ Dr. Widjaya Metode kerja baik F.6. (2) Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang gizi 15/9/2012 seimbang di RT X (3) (4) $ Dr. Usulan perbaikan kinerja BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 15 . Tanda tangan pendamping a. Catatan pendamping b.1. Uraian Kegiatan: jenis kegiatan dan materi kegiatan yang dilakukan 3. Tanggal Pelaksanaan kegiatan: kegiatan selama di wahana 4. Widjaya (5) Peserta sudah mampu F. Evaluasi kinerja peserta 5. (2) Melaksanakan klasifikasi penyakit/ coding penyakit (KLB.7 Mini Project (1) 1. Widjaya (5) Tujuan sudah tercapai Keterangan format: 1. Upaya Pengobatan Dasar (1) 1. penyakit program) (3) (4) $ Dr.

Latar belakang 2. Tetapkan diagnosis komunitas dan faktor terkait 5. Untuk itu setiap peserta diminta memilih salah satu upaya kesehatan di Puskesmas. sosialisasi kepada tokoh masyarakat. Tetapkan topik masalah (dari upaya pokok puskesmas) 2.Format Mini Project Mini project adalah kegiatan yang dilakukan untuk membantu pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas. Contoh kegiatan yang dapat dilaksanakan dalam bentuk mini project adalah. Langkah-langkah dalam pelaksanaanmini project adalah sebagai berikut: 1. Analisis masalah dengan mengumpulkan data 3. terdiri atas: 1. edukasi kesehatan kepada masyarakat. Manfaat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 16 . Tujuan 4. kemudian memilih dan melaksanakan solusi mampu laksana selama mereka bertugas di Puskesmas. Laksanakan solusi 8. Kembangkan solusi penatalaksanaan 6. dll. Analisis data primer dan sekunder 4. menentukan indikator hasil pelaksanaan yang masih dapat ditingkatkan atau diperbaiki. pemberdayaan masyarakat dalam bentuk gotong royong. Pernyataan masalah 3. Pilih dan rencanakan solusi yang mampu laksana 7. Evaluasi keberhasilan mini project Format laporan mini project sebagai berikut: Bab I : Pendahuluan.

Sarana pelayanan kesehatan yang ada 6. Bab VI : Kesimpulan dan Saran. Sumber daya kesehatan yang ada 5. Profil komunitas umum 2. Data geografis 3. Perilaku kesehatan masyarakat sebelum dan sesudah intervensi Bab V : Diskusi. Data demografik 4. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 17 . Data kesehatan masyarakat (primer) yaitu: a. berisi pendapat dan masukan dari hasil pelaksanaan mini project. berisi metode dan langkah-langkah yang dilakukan Bab IV : Hasil terdiri atas 1.Bab II : Tinjauan Pustaka berisi tinjauan tentang program yang diintervensi Bab III : Metode. Prevalensi masalah kesehatan masyarakat sebelum dan sesudah intervensi b.

sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut c. Perlu perbaikan. (2) Simpulkan kinerja peserta dalam huruf E sampai A sesuai dengan baku mutu berikut ini: a. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 18 .BORANG RESUME AKHIR SEMESTER KINERJA PESERTA INTERNSIP (1) Isilah lembar evaluasi kinerja internsip dibawah ini menggunakan data mingguan yang telah dikerjakan peserta. sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif b. Sesuai dengan standar. Perlu dibentuk. Melebihi standar. masih perlu mendapat arahan menyeluruh e. masih perlu arahan di sejumlah kegiatan d.

tolong~menolong. BEDAH. tanggap) A B KINERJA C D E Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan atau presentasi kasus) Ilmu pengetahuan (mempunyai ilmu yang memadai dan mampu menerapkannya.x1 NO. UKP MEDIK. dinilai melalui audit medis) Kemampuan membuat keputusan klinis (“Clinical reasoning” dinilai melalui presentasi kasus) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 19 . di nilai melalui presentasi kasus dan atau portofolio) Keterampilan medis klinis (Keterampilan klinis yang memadai termasukanamnesisdan pemeriksaanjasmani.TABEL PENILAIAN KINERJA Form 3. KEGAWATDARURATAN. JIWA. mengisi rekam medis) Kerjasama (tenggang rasa. MEDIKOLEGAL Perilaku Disiplin (kehadiran tepat waktu) Partisipasi (ikut serta memberi masukan) Argumentasi (rasionalitas) Tanggungjawab(misalnya.

dan staf klinik) Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di dalam maupun di luar klinik) Kepribadian dan profesionalisme Tanggungjawab profesional (kejujuran. keluarganya. keandalan) Menyadari keterbatasan (merujuk.Kemampuan mengatasi kegawatan medis (kemampuan bertindak cepat dan tepat mengatasi kedaruratan sekalgus menyadari keterbatasannya) Keterampilan prosedural (kemampuan menyelesaikan tindak medis secara ”lege artis”. konsultasi pada saat yang tepat) Menghargai kepentingan dan pendapat pasien (Menjelaskan semua pilihan tindak media yang dapat dilakukan dan membiarkan pasien/keluarganya memilih yang terbaik untuk pasien ybs) Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan rasionalisasi tindak medis dalam setiap kegiatan pembelajaran) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 20 . Komunikasi Kemampuan berkomunikasi secara efektif (dengan pasien. sejawat. diniliai melalui laporan periodik. sesuai dengan SOP.

Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua tugas pada waktunya dan tetap mempunyai waktu untuk membantu orang lain) Pengelolaan rekam medis (selalu menulis data medis secara benar dan baik dalam rekam medis) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 21 .

penyuluhan) Kerjasama (tenggang rasa. masyarakat maupun kasus Perencanaan dan Pemilihan Intervensi (misalnya metode penyuluhan. tolong~menolong. menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 22 .1 s/d F.7) Argumentasi (rasionalitas) Tanggungjawab(misalnya. laporan kunjungan rumah.NO UKM A B KINERJA C D E Perilaku Disiplin (kehadiran tepat waktu) Partisipasi (dalam melakukan assessment dan intervensi F. tanggap) Manajerial (dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus) Latar Belakang permasalahan atau kasus Permasalahan di keluarga. menulis laporan kasus.

Monitoring dan Evaluasi termasuk didalamnya pengambilan kesimpulan Komunikasi Kemampuan berkomunikasi secara efektif(dengan kasus. keandalan) Menyadari keterbatasan (merujuk. keluarga maupun masyarakat) Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di masyarakat) Kepribadian dan profesionalisme Tanggungjawab profesional (kejujuran. konsultasi pada saat yang tepat) Menghargai kepentingan dan pendapat kasus maupun pihak lain (Menjelaskan semua pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat dilakukan dan membiarkan kasus/ keluarga/ masyarakat untuk memutuskan pemecahan masalah) Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan rasionalisasi tindak UKP dan UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran) Kemampuan membagi waktu BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 23 .

Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 24 . Simpulkan kinerja peserta dalam huruf A sampai E sesuai dengan baku mutu berikut ini: a. Lembar evaluasi kinerja internsip di atas diisi dengan data pekerjaan 2 mingguan yang telah dikerjakan peserta.Keterangan: 1. sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut c. masih perlu mendapat arahan menyeluruh e. Sesuai dengan standar. Perlu dibentuk. 2. Melebihi standar. sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif b. Perlu perbaikan. masih perlu arahan di sejumlah kegiatan d.

................... BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 25 ..................................telah dipresentasikan portofolio oleh: Nama Peserta : ........ 1 2 3 4 5 Tanda Tangan ( ) Catatan: Halaman protofolio ini sebaiknya disalin~sinar (fotokopi) karena anda akan membuat sejumlah laporan yang sekaligus merupakan catatan untuk bekal dan berpraktik nantinya.................... ………......................... Pendamping :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................ Nama Wahana No.............................. 1 2 3 4 5 Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesunguhnya................. Nama Pendamping :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO Pada hari ini tanggal................................ Nama Peserta Presentasi No. Dengan judul/topik :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….................

RM Nama Pendamping: Tempat Presentasi: Obyektif Presentasi: Keilmuan Diagnostik Neonatus Deskripsi: Tujuan: Keterampilan Manajemen Bayi Penyegaran Masalah Anak Remaja Tinjauan Pustaka Istimewa Dewasa Lansia Bumil BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 26 .Borang Portofolio Nama Peserta: Nama Wahana: Topik: Tanggal (kasus): Nama Pasien: Tanggal Presentasi: No.

Riwayat pekerjaan: 6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH. Diagnosis/Gambaran Klinis: 2.Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Diskusi Nama: Telp: Riset Kasus Email Audit Pos Cara membahas: Data pasien: Nama klinik: Presentasi dan diskusi Nomor Registrasi: Terdaftar sejak: Data utama untuk bahan diskusi: 1. LINGKUNGAN. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus): BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 27 . Riwayat kesehatan/Penyakit: 4. PEKERJAAN) 7. Riwayat Pengobatan: 3. Riwayat keluarga: 5.

8. MEMAKAI SISTEM HARVARD. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 28 . atau MEDIA ELEKTRONIK) 1.VANCOUVER. 3. 2. 3. sesuai dengan FASILITAS WAHANA) Daftar Pustaka: (diberi contoh. 2. 4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAMBAHAN YANG ADA. Hasil Pembelajaran: 1. Lain-lain: (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK.

”Subjektive” (keluhan pasien. Upayakan anda dapat membahas kasus anda sedalam dan seluas mungkin seperti pada kasus ini. 9. ”Objektive” (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun penunjang) ”Assessment” (Penalaran klinis/ kasus/ masalah. Hasil pembelajaran diurai secara singkat.Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir borang portofolio. diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis). rangkuman disusun berdasarkan pedoman rekam medis.Pembahasan itulah yang akan menambah wawasan dan ilmu pengetahuan anda. 2. 4. Banyak jenis kasus yang dapat dibahas menggunakan format ini. kontrol. yang mungkin anda akan hadapi dalam praktik mandiri nantinya. 7. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 29 . membahas hubungan antara S dan O. rujukan. SOAP. “General check~up”atau “KB dan KIA” “Kegawatdaruratan medik”di layanan primer “Ceramah kesehatan”untuk awam “Kunjungan rumah” “Pembinaan keluarga” “Tumbuh kembang anak normal”. 5. 6. konsultasi. di antara komponen S dan O) ”Plan” = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis. terapi. dan terapi berdasarkan A Contoh Pengisian Portofolio Ini adalah contoh laporan yang cukup ideal. 3. termasuk kasus: 1. Dalam buku ini dicontohnya kasus yang cukup menarik dan membawa banyak masalah sehingga bermanfaat untuk pembelajaran yaitu “spondilitis TBC”. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu. 8. “Masalah menajemen klinik misalnya asuransi kesehatan” Dsb.

menyikapi kemungkinan hamil Bahan bahasan: Cara membahas: Tinjauan Pustaka Diskusi Riset Presentasi dan diskusi Kasus Email Audit Pos BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 30 . 29 thn. hendak menikah 5 bulan yad. Dani Pattiradjawane Pendamping: Dr. nyeri pungung kronik. destruksi ringan Th 7 ~8 gibus (~). Tujuan: mengobati TBC non pulmonar. SugitoWonodirekso Deskripsi: Gadis.Kasus 1 Topik: Spondilitis TBC Tanggal (kasus): 13 Mei 2004 Tangal presentasi: 14Juni 2004 Tempat presentasi: RR PDKI Obyektif presentasi: Keilmuan Diagnostik Neonatus Keterampilan Manajemen Bayi Penyegaran Masalah Anak Tinjauan Pustaka Istimewa Remaja Dewasa Lansia Bumil Persenter: Dr. spondilitis TBC.

Streptomisin. korset khusus setelah konsultasi dengan URM (Unit Rehabiltasi Medis RSCM. pensiun hipertensi. pernah strok ringan dansembuh total 5. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Pasien belum pernah TBC paru. roboransia. tidak ada kemajuan. Riwayat pekerjaan: Sekretaris perusahaan swasta. Harrison text~book of medicine. Riwayat keluarga: Anak perempuan terbesar. komputer.Data pasien: Nama: Telp: Nomor Registrasi: Terdaftar sejak: Nama klinik: Data utama untuk bahan diskusi: 1. Lain~lain : kondisi lingkungan fisik dan sosial untuk mencari fokus infeksi dan memutus rantai penularan Daftar Pustaka: a. INH. 6. Keadaan umum baik. deformitas minimal. diobati sendiri dan pijat refleksi. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Spondilitis TBC. nyeri punggung sejak awal tahun 2004. Jakarta. ingin menunda kehamilan sampai benar-benar sembuh. Pirazinamid. 4. nyeri punggung kambuhjika tidak memakai korset khusus. Edisi 16 BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 31 . 2. ayah sdh. 3. Riwayat Pengobatan: Rifampisin.

Edukasi untuk pencegahan penularan 7. diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis). Regimen terapi TBC non~pulmonar pada wanita hamil 4. rujukan. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu. di antara komponen S dan O) ”Plan” = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis. Diagnosis TBC non~pulmonar 2. dan terapi berdasarkan A BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 32 . rangkuman disusun berdasarkan pedoman rekam medis. konsultasi. Waspadai nyeri punggung kronik 3.b. Hasil pembelajaran diurai dan dikemas secara singkat. Manfaat kerjasama dengan URM 5. Edukasi tentang hubungan gibus dengan resiko kehamilan Catatan: Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir borang portofolio. membahas hubungan antara S dan O. c. Motivasi untuk kepatuhan berobat 8. SOAP. kontrol. ”Subjective”(keluhan pasien. Hasil pembelajaran: 1. terapi. Mekanisme nyeri pungung pada sponsilitisTBC 6. ”Objective” (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun pen u nja ng) ”Assessment”(Penalaran klinis.

ketika dalam posisi tiduran pasien merasa nyerinya hilang dan ketika bangun muncul lagi.Contoh dalam hal kasus no 1: 1. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan: Gejala klinis (nyeri punggung di tempatyang sama yang tidak kunjung mereda) Gambaran ronsen yang khas Endemisitas TB di Idnonesia Kelainan sesibilitas minimal(neuropati)setinggi L1 –L3 Tidak ditemukan hiperskoliosis. agar tidak terlalu membebani tulang belakang. Selain itu. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 33 . errector trunci”kiridan kanan tidak seimbang dan muncullah nyeri punggung yang merupakan manifestasi kelelahan otot di satu sisi. spondiloartrosis. lordosis. Itulah sebabnya. Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa deformitas tulang belakang tidak dapat pulih seperti sediakala dan karenanya harus menggunakan korset seumur hidup dan olah raga terbaiknya adalah berenang.dsb. foto ronsen toraks AP dan lateral. Objektif: Hasil pemeriksaan jasmani. Selanjutnya harus dicari cara untuk mengurangi beban yang berat sebelah dengan pengunaan korset khusus hasil konsultasi dengan Unit Rehabilitasi Medis RS. Kepada pasien perlu ditekankan bahwa kehamilan tidak terpengaruh oleh pemakaian OAT (Obat Anti TB) kecuali streptomisin yang dapat bersifat ototoksik dan nefrotoksik terutama pada janin. ”Assessment”(penalaran klinis): Nyeri punggung berawal dari destruksi ruas tulang belakang yang menyebabkan deformitas ringan. 2. 3. osteoartrosis. Keluarganya. Secara biomekanik kejadian ini mengubah garis berat yang melalui sumbu tulang belakang. oleh karena itu selama penggunaan streptomisin pasien dianjurkan untuk tidak hamil dulu dengan berbagai cara. terutama suaminya diminta ikut mengawasi pengobatan di rumah. Penggunaan korset khusus ini ternyata sangat membantu sehingga pasien terbebas darikebutuhan akan analgetik sehingga upaya pengobatan terfokus untuk mengatasi spondilitisnya. mengingatkan pasien minum obat dan suntik streptomisin pada waktunya sampai selesai. masalah ergonomis. Keadaan ini membawa konsekuensi pemberian penghilang nyeri dan pelemas otot untuk sementara. pemeriksaan darah tepi. misalnya menggunakan kondom jika bersanggama di saat masa subur. kiposis. ataupun gangguan ergonomis yang berarti. hiperskoliosis. Subyektif: Pasien mengeluh nyeri punggung kronis di tempat yang sama harus diwaspadai adanya kelainan tulang belakang oleh berbagai sebab termasuk spondilitis. yang semula lurus menjadi tergeser dan bersudut di daerah punggung sehingga beban yang dipikul oleh ”m.jika bersanggama pasien dianjurkan dalam posisi terlentang. dan tinjauan ergonomis berdasarkan pekerjaannya sehari~hari sangat mendukung diagnosis TBC tulang belakang (spondilitis TB).

Pendidikan: dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan. deformitas tidak makin semakin parah parah. Anjurkan pasien dan atau keluarganya segera meneleponjika ada hal-hal yang meragukan.4. agar keterbatasan akibat deformitas dapat teratasi tanpa harus makan analgetik sepanjang hayat untuk nyeri pingangnya. Pengunaan sejumlah obat secara sinkron dilakukan untuk menghindari MDR (Multiple Drug Resistance) dan memperpendek masa pengobatan serta membatasi disabilitas akibat deform itas. Kegiatan jika proses penyakit Periode Hasil yang diharapkan Rujukan: direncananakan berlanjut dan atau terjadi tekanan saraf spinal neuropati berubah menjadi neuritis Kepatuhan makan obat dan 10harisekali untuk bulan I Segera diketahui efek samping obat dan atau perifer pada dematom yang ybs.Upaya diagnosis sudah optimal. pemantauan efek samping obat Sebulan sekali untuk selanjutnya kesalahan cara minum obat Kontrol: Laboratorium Setiap 3 bulan kecuali jika gejala Parameter laboratorium semuanya membaik semakin parah Ronsen Kehamilan Nasihat Setelah 6 bulan kecuali jika gejala Terjadi proses perbaikan. ”Plan”: Diagnosis: kecil kemungkinannya keluhan ini bukan disebabkan oleh TB. untuk itu pada tahap awal pasien dan keluarganya diminta datang untuk pengarahan secara bertahap. Segera lapor jika ada tanda Jika hamil streptomisin harus segera distop kehamilan Setiap kali kunjungan Kepatuhan minum obat dan pemahaman akan penyakitnya meningkat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 34 . Konsultasi ini merupakan upaya. Pengobatan: penggunaan analgetik sudah selayaknya distop dan pasien dianjurnya sepenuhnya menggunakan korset. Konsultasi: Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis Rehabilitasi Medis.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 35 ..BORANG PEDOMAN PRESENTASI KASUS UKP. dsb…. Isi slide Judul (kasus yang dipresentasikan) Nama presentan Nama anggota kelompok (jika ada) 2. Status sosial. Pendahuluan • Kasus Anda r ekaan atau asli • Alasan mengapa kasus ini diajukan: Alasan klinis. No register. UKM Slide no: 1. epidemiologis. • Buku acuan ~acuan yang dipakai Data administrasi pasien Nama. Status kepegawaian. atau apa pun presentasi kasus ini • Yang menarik dari kasus ini • Fokus pembicaraan • Masalah pada kasus ini • Tujuan presentasi ini (terutama yang berkaitan dengan dampak yang merugikan atau membahay akan pasien) 3.

Data Demografis Alamat Agama Suku Pekerjaan Bahasaibu Jenis kelamin 5. Dsb. Data biologik Tinggi badan Beratbadan Habitus 6. …. Data Klinis Anamnesis terfokus diagnosis A B B Dst (tambahkan slide baru jika diperlukan) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 36 . Dsb.4.

(tambahkan slide jika diperlukan) 7.Dst. ……. Berkaitan dengan DD 2 Berkaitan dengan DD 3 Dst. Pemeriksaan jasmani Tanda vital Tensi Nadi Dst…. …….Anamnesis penyingkir DD (Diagnosis banding.DB) Berkaitan dengan DD~1 ……. Untukdugaan diagnosis Status lokalis sesuai dengan mendukung dugaan diagnosis) Dugaan DD (sebaiknya selalu dibuat DD) Status lokalis penyingkir DD (tanda klinis yang ditemukan yang tidak mendukung DD) dugaan diagnosis (tanda klinis yang ditemukan yang BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 37 ..

• Pemeriksaan lain …………………………. Pemeriksaan penunjang lain • Alasan pemeriksaan • • • • Hasil yang dicari Hasil yang diperoleh Komentar/simpulan atas hasil Tuliskan tidak perlu jika memang tidak memerlukannya BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 38 . Pemeriksaan penunjang yang diperlukan (tuliskan “tidak perlu”jika memang tidak diperlukan dan cantumkan alasannya mengapa tidak diperlukan) • Laboratorium untuk mencari tanda~tanda sbb. Hasil yang diperoleh atau prakirakan data yang akan diperoleh • 1 • 2 • 3 • Dst…….: • 1 • 2 • 3 • Dst……..8. 9. • Komentar/ kesimpulan atas hasil tersebut 10.

11. Diagnosis Tuliskan diagnosis di sini Alasannya adalah: Dari Anamnesis Dari Pemeriksaanjasmani Dari pemeriksaan penunjang Dari data lain nya …… 12. Diagnosis holistic • • • • Diagnosis klinis Diagnosis biologis Diagnosis psikologis Diagnosis sosial 13. Strategi Penanganan Masalah • • • • Untuk diagnosis klinis Untuk diagnosis biologis Untuk diagnosis psikologis Untuk diagnosis sosial BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 39 .

Alasan Konsultasi dan Rujukanjika diperlukan Tandaobyektif 1 2 4. dst Tandasubyektif 1 2 3 dst Alasan lainnya? 15. Penjelasan untuk pasien dan keluarganya Diagnosis dan konsekuensinya Masalah dan risiko yang dihadapi Berbagai jalan keluar Apa yang sebaiknya dilakukan (Biarkan pasien dan keluarganya memilih sendiri) Khasiat dan efek samping obat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 40 .14.

dsb …… Identifikasi Risikodan Pencegahannya • • Adakah risiko kambuh.16. Peran pasien dan keluargany a dalam penanganan masalah • • • • • Berkaitan dengan obat Berkaitan dengan diet Berkaitan dengan kegiatan lain. menularatau menurun Bagaimana mencegahnya (mungkin juga tidak bisa dicegah) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 41 . Berkaitan dengan masalah agama Berkaitan dengan masalah budaya 17. • ….

Ilmu Klinik A B Dsb Ilmu Kedokteran Komunitas Keterampilan A B Dsb BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 42 .18. Ilmu yang dipunyai untuk menanganani kasus ini Ilmu Dasar Kedokteran: A B Dsb.

19. Ilmu klinik A B Dsb Ilmu Kedokteran Komunitas Keterampilan A B Dsb. Ilmu yang diperoleh daripresentasi ini (inilah yang dirangkum dalam laporan portofolio. berupa uraian rasionalitas tindak medis yang dilakukan) Ilmu dasar kedokteran: A B Dsb. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 43 .

........ maupun kasus Perencanaan dan pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan............ masyarakat....... menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi) Monitoring dan ealuasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan .. Peserta Pendamping ( ) ( ) Komentar/umpan balik dari pendamping: 1.. Kepribadian dan Profesionalisme BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 44 ................... kunjungan rumah dan dinas luar) Latar belakang permasalahan atau kasus Permasalahan di keluarga..........Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan........ ..... Komunikasi 2.......................

LAPORAN PENYULUHAN Nama Peserta Nama Pendamping Nama Wahana Tema Penyuluhan Tujuan Penyuluhan Hari/Tanggal Waktu Tempat Jumlah Peserta : : : : : : : : : Tanda tangan : Tanda tangan : BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 45 .

LAPORAN PELAYANAN Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) Topik Kegiatan Diagnosis (3) Penatalaksanaan (4) Catatan Pembimbing (5) Tanda tangan Pembimbing (6) Keterangan Tambahan (7) Tanggal (1) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 46 .

LAPORAN PELAYANAN Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) Topik Kegiatan Diagnosis (3) Penatalaksanaan (4) Catatan Pembimbing (5) Tanda tangan Pembimbing (6) Keterangan Tambahan (7) Tanggal (1) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 47 .

................. ... BAGIAN NAMA DPJP PARAF ..... Peserta Pendamping ( ) ( ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 48 ...................................................DAFTAR HADIR PESERTA Nama Peserta : Nama Wahana : NO...............

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 49 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful