BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 1

Edisi 2 Cetakan Pertama Buku Log dan Kumpulan Borang Program Internsip Dokter Indonesia

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 2

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG INTERNSIP DOKTER INDONESIA Data Peserta Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit) Nama peserta Nama Pendamping Nama Wahana KIDI propinsi Mulai Tanggal Selesai Tanggal Tanda tangan peserta Identitas: Nama Dokter No. Sertifikat Kompetensi No. STR Internsip No. SIP Internsip Alumnus FK Universitas Alamat Rumah Telp: Catatan (diisi administrator) Perpanjangan masa Internsip……………minggu/bulan dengan alasan:
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 3

: : : : : : :

Tahun lulus:

Fax:

Email:

Borang SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Surat laporan Pelaksanaan Internsip No.

KOP WAHANA

Pada hari ……… tanggal ……….setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para pendamping kepada peserta Nama ………….. , No ID …….tempat Wahana Rumah Sakit ………… dan Puskesmas …………..maka pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangku. Sudah selesai melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana …………………………,tanggal …………tahun…….. Pendamping I, Pendamping II Pendamping III Pendamping IV ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. . ttd………………… Nama………………. KoordinatorWahana, Ttd Nama Catatan: Surat ini ditujukan ke KIDI Provinsi untuk diteruskan ke KIDI Pusat dengan tindasan ybs.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 4

....SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP No............... 1 2......... 3. Hal Lampiran : : permohonan penerbitan STSI : (sebanyakjumlah peserta) Kepada Yth: Ketua KIDI Pusat Di Jakarta Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian Internsip (terlampir)............. ( Bentuk Lampiran : No........... dst Nama Peserta Wahana RS dan Puskesmas ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 5 .. untuk penerbitan STSI dan permohonan dari KIDI Pusat ke KKI untuk penerbitan STR.. Terima kasih atas kerja samanya ....

.......SURAT PERMOH ONA N PENERBITAN STR No Hal : : Penerbitan STR Lamp : Sebanyak peserta yang selesai Kepada Yth: Ketua KKI Di Jakarta Bersama ini kami mohon diterbitkan STR atas nama (terlampir)...... Ketua KIDI....... yang telah menyelesaikan Internsip Dokter Indonesia Terimakasih atas kerja samanya ............... ( No 1 2 dst Na ma No Reg KKI ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 6 ...............

....... Ketua KIDI.. terima kasih....... Bersama ini kami sertakan data pendukung dan syarat yang bersangkutan Atas kerja samanya.... ( No 1 2 3 dst Na ma No Reg KKI ) : : STR internsip : BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 7 ..SURAT PERMOHONA N PENERBITAN STR INTERNSIP No Hal Lamp Kepada Yth.. Ketua KKI Di Jakarta Sehubungan dengan kegiatan Internsip Dokter Indonesia yang mewajibkan memiiliki STR Internsip..... ................. maka kami mohon diterbitkannya STR Internsip atas nama (terlampir).............

.......... : : : SIP Internsip Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan intersip di Kab/ kota Saudara............................... maka kami mohon diterbitkannya SIP Internsip kolektifatas nama (terlampir(.... ..............SURAT PERMOHONAN PENERBITAN SIP INTERNSIP No Lamp Hal Kepada Yth: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota . dan surat rekomendasi dari KIDI Pusat........ Di ..................... (Ketua KIDI Propinsi) NO 1 2 3 dst Nama No Reg KKI Wahana RS dan Puskesmas BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 8 ....... Bersama ini kami sertakan berk as pendukungnya.

STR Internsip No.SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG Yang bertandatangan di bawah ini: Nama No.000. Materai Rp 6.20 ( Nama Jelas ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 9 . Yang bertandatangan. Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.- - . Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. SIP Internsip Ala mat Rumah Telp./ HP : : : : : Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokterdenganjujurdan sebenar ~benarnya. .

Dewasa (15-60 th) 40-60% 2. Bayi – anak 25-40% 2.3. Kasus Bedah c. Pengelolaan kasus UKM Dilaksanakan di Puskesmas (Kesehatan Masyarakat) ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan: a.3.1.1.1. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 10 . Kasus Medik b. Berdasarkan jenis kelamin.3. peserta harus mencapai sasaran program.1. Selama satu tahun.2. yang meliputi pengelolaan kasus Upaya Kesehatan perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dengan penjelasan sebagai berikut : 1.A.2.1. Bedah 10-40 % 2. Berdasarkan umur: 2.4. Berdasarkan kelompok: 2.3. Medik 50-70 % 2. Medikolegal 0-5 % 3.1. Lansia (>60th) 15-25% b.3. KRITERIA PENCAPAIAN SASARAN Selama mengikuti Program Internsip Dokter Indonesia.3. Kejiwaan 1-5% 2. Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP)* dengan kode kegiatan: 3. setiap peserta internsip secara keseluruhan telah menangani sekurang -kurangnya 400 kasus dan telah menjalani proses internsip selama paling kurang 1 tahun dengan rincian: a.3. Kasus Jiwa e. Medikolegal 2.5. Kasus Kegawat daruratan d. kasus laki-laki dan perempuan 50%+10% c. Pengelolaan kasus UKP ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan: a.1. Kegawat-daruratan 10-30 % 2.

3. Mini project dengan pendekatan lingkaran pemecahan masalah. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 3. ataupun masyarakat secara komprehensif. bersinambun. Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP)** c. koordinatif. keluarga. Penelitian sederhana mengenai status kesehatan masyarakat Semua data tersebut dilaporkan kepada dan ditandatangani oleh dokter Pendamping secara berkala dan bersinambung.3. Setiap peserta membuat dan menyajikan sekurang-kurangnya 2 laporan kasus dalam pertemuan klinik. sikap dan perilaku peserta.7. Tugas peserta selama mengikuti program internsip adalah: 1.1. Aspek evaluasi laporan kasus adalah kognitif. Masing-masing kode kegiatan sekurang-kurangnya satu kasus b. Upaya Pengobatan Dasar 3.5.1.8. Pelaporan kasus menggunakan format portofolio.4. Upaya surveillance. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 11 . Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular 3. dan kolaboratif dalam konteks pelayanan kesehatan tingkat primer setidaknya 1 kasus per minggu.1.1. 2. Melaksanakan kelima prinsip program kedokteran pencegahan dalam mengelola masalah k esehatan pada individu.3.1. Upaya Kesehatan Lingkungan 3.1. 3.1.2.6. holistik. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana (KB) 3.

gemeli Rujuk ke poli kebidanan Perbaiki ketrampilan kebidanan khususnya leopold 1. dan 3 Keterangan format: (1) Tanggal pelaksanaan kegiatan (2) Kode Kegiatan dan Data Dasar (3) Data dasar mencakup umur dan jenis kelamin sedangkan (4) Kode kegiatan sebagai berikut: a. KasusMedik b.FORMAT BUKU LOG Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP) / Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Kegiatan Diagnosis (3) DM dan hipertensi Catatan dan usulan Pendamping terhadap Penatalaksanaan kinerja (4) Olahraga. perokok. TD 70/110 mmHg. Medimentosa (5) Perbaiki kinerja komunikasi khususnya edukasi pasien Tanggal Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) A/Tn C. hamil 32 minggu. 36 tahun (1) 8/10/09 Tandatangan DPJP dan Pendamping (6) Keterangan (7) Pasien adalah pasien lama sehingga sudah mengetahui hal-hal terkait penyakitnya 12/1/2012 G1P1O. GDS 240g/DL A/Ny S. diet DM. Kasus Bedah BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 12 . laki-laki. 2. 45 tahun.

Kasus Kegawat daruratan d. Tanda tangan pendamping (8) Keterangan: Hal-hal lain yang dianggap perlu. Kasus Medikolegal (5) Diagnosis untuk kegiatan A s/d E (6) Penatalaksanaan untuk kegiatan A s/d E (7) Catatan dan usulan pendamping a. tempat/lokasi kasus ditemukan (wahana) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 13 . antara lain umpan balik positif bagi peserta.c. Evaluasi kinerja peserta b. Usulan perbaikan kinerja c. Kasus Kejiwaan e.

3. Widjaya F. Widjaya (3) (4) $ Dr. (2) Penyuluhan tentang Perilaku Hidup Sehat 11/8/2012 (3) 9/9/2012 6/10/2012 (4) $ Dr. (2) Melakukan deteksi dini tumbuh kembang anak balita menggunakan KMS F. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat (1) 1.5. Widjaya (3) (4) F. Upaya Kesehatan Lingkungan (1) 1. (2) Melakukan kunjungan rumah untuk menilai tempat tinggal (mendiagnosis rumah sehat/tidak sehat) (3) (4) $ Dr. (2) Melakukan pelayanan antenatal sesuai standar (3) (4) $ Dr. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat (1) 1.4. Widjaya (5) Metode penyuluhan tepat (5) Diagnosis kurang tepat Tingkatkan kemampuan (5) Kinerja sudah baik (5) Kemampuan sangat baik (5) F.1.Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP) / Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Kode Kegiatan Uraian Kegiatan Tanggal Tanda tangan pendamping Catatan pendamping F.2. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) serta Keluarga Berencana (KB) (1) 1. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular (1) (2) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 14 .

Widjaya (5) Tujuan sudah tercapai Keterangan format: 1. Kode Kegiatan 2. Widjaya (5) Peserta sudah mampu F. Widjaya Metode kerja baik F. Upaya Pengobatan Dasar (1) 1. Evaluasi kinerja peserta 5. Tanda tangan pendamping a. Usulan perbaikan kinerja BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 15 . Tanggal Pelaksanaan kegiatan: kegiatan selama di wahana 4. wabah.6. Catatan pendamping b. Melakukan active case finding $ Dr. Uraian Kegiatan: jenis kegiatan dan materi kegiatan yang dilakukan 3.7 Mini Project (1) 1. penyakit program) (3) (4) $ Dr.1. (2) Melaksanakan klasifikasi penyakit/ coding penyakit (KLB. (2) Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang gizi 15/9/2012 seimbang di RT X (3) (4) $ Dr.

pemberdayaan masyarakat dalam bentuk gotong royong. Tujuan 4. Evaluasi keberhasilan mini project Format laporan mini project sebagai berikut: Bab I : Pendahuluan.Format Mini Project Mini project adalah kegiatan yang dilakukan untuk membantu pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas. Analisis data primer dan sekunder 4. menentukan indikator hasil pelaksanaan yang masih dapat ditingkatkan atau diperbaiki. Analisis masalah dengan mengumpulkan data 3. terdiri atas: 1. Pilih dan rencanakan solusi yang mampu laksana 7. sosialisasi kepada tokoh masyarakat. Latar belakang 2. Untuk itu setiap peserta diminta memilih salah satu upaya kesehatan di Puskesmas. Langkah-langkah dalam pelaksanaanmini project adalah sebagai berikut: 1. kemudian memilih dan melaksanakan solusi mampu laksana selama mereka bertugas di Puskesmas. edukasi kesehatan kepada masyarakat. Manfaat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 16 . Kembangkan solusi penatalaksanaan 6. Tetapkan topik masalah (dari upaya pokok puskesmas) 2. Pernyataan masalah 3. Contoh kegiatan yang dapat dilaksanakan dalam bentuk mini project adalah. Laksanakan solusi 8. Tetapkan diagnosis komunitas dan faktor terkait 5. dll.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 17 . Data geografis 3. Prevalensi masalah kesehatan masyarakat sebelum dan sesudah intervensi b. Data demografik 4. Profil komunitas umum 2. Sumber daya kesehatan yang ada 5. berisi metode dan langkah-langkah yang dilakukan Bab IV : Hasil terdiri atas 1. Data kesehatan masyarakat (primer) yaitu: a. Bab VI : Kesimpulan dan Saran. Perilaku kesehatan masyarakat sebelum dan sesudah intervensi Bab V : Diskusi. Sarana pelayanan kesehatan yang ada 6.Bab II : Tinjauan Pustaka berisi tinjauan tentang program yang diintervensi Bab III : Metode. berisi pendapat dan masukan dari hasil pelaksanaan mini project.

Sesuai dengan standar. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 18 . sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut c. sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif b.BORANG RESUME AKHIR SEMESTER KINERJA PESERTA INTERNSIP (1) Isilah lembar evaluasi kinerja internsip dibawah ini menggunakan data mingguan yang telah dikerjakan peserta. Perlu dibentuk. Melebihi standar. masih perlu mendapat arahan menyeluruh e. Perlu perbaikan. masih perlu arahan di sejumlah kegiatan d. (2) Simpulkan kinerja peserta dalam huruf E sampai A sesuai dengan baku mutu berikut ini: a.

dinilai melalui audit medis) Kemampuan membuat keputusan klinis (“Clinical reasoning” dinilai melalui presentasi kasus) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 19 . di nilai melalui presentasi kasus dan atau portofolio) Keterampilan medis klinis (Keterampilan klinis yang memadai termasukanamnesisdan pemeriksaanjasmani. BEDAH. tanggap) A B KINERJA C D E Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan atau presentasi kasus) Ilmu pengetahuan (mempunyai ilmu yang memadai dan mampu menerapkannya.TABEL PENILAIAN KINERJA Form 3. JIWA. mengisi rekam medis) Kerjasama (tenggang rasa. MEDIKOLEGAL Perilaku Disiplin (kehadiran tepat waktu) Partisipasi (ikut serta memberi masukan) Argumentasi (rasionalitas) Tanggungjawab(misalnya. UKP MEDIK. KEGAWATDARURATAN. tolong~menolong.x1 NO.

konsultasi pada saat yang tepat) Menghargai kepentingan dan pendapat pasien (Menjelaskan semua pilihan tindak media yang dapat dilakukan dan membiarkan pasien/keluarganya memilih yang terbaik untuk pasien ybs) Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan rasionalisasi tindak medis dalam setiap kegiatan pembelajaran) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 20 . diniliai melalui laporan periodik.Kemampuan mengatasi kegawatan medis (kemampuan bertindak cepat dan tepat mengatasi kedaruratan sekalgus menyadari keterbatasannya) Keterampilan prosedural (kemampuan menyelesaikan tindak medis secara ”lege artis”. Komunikasi Kemampuan berkomunikasi secara efektif (dengan pasien. keandalan) Menyadari keterbatasan (merujuk. dan staf klinik) Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di dalam maupun di luar klinik) Kepribadian dan profesionalisme Tanggungjawab profesional (kejujuran. sesuai dengan SOP. sejawat. keluarganya.

Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua tugas pada waktunya dan tetap mempunyai waktu untuk membantu orang lain) Pengelolaan rekam medis (selalu menulis data medis secara benar dan baik dalam rekam medis) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 21 .

masyarakat maupun kasus Perencanaan dan Pemilihan Intervensi (misalnya metode penyuluhan. tolong~menolong.7) Argumentasi (rasionalitas) Tanggungjawab(misalnya. tanggap) Manajerial (dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus) Latar Belakang permasalahan atau kasus Permasalahan di keluarga. laporan kunjungan rumah.NO UKM A B KINERJA C D E Perilaku Disiplin (kehadiran tepat waktu) Partisipasi (dalam melakukan assessment dan intervensi F. menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 22 .1 s/d F. penyuluhan) Kerjasama (tenggang rasa. menulis laporan kasus.

keandalan) Menyadari keterbatasan (merujuk. konsultasi pada saat yang tepat) Menghargai kepentingan dan pendapat kasus maupun pihak lain (Menjelaskan semua pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat dilakukan dan membiarkan kasus/ keluarga/ masyarakat untuk memutuskan pemecahan masalah) Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan rasionalisasi tindak UKP dan UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran) Kemampuan membagi waktu BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 23 . keluarga maupun masyarakat) Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di masyarakat) Kepribadian dan profesionalisme Tanggungjawab profesional (kejujuran.Monitoring dan Evaluasi termasuk didalamnya pengambilan kesimpulan Komunikasi Kemampuan berkomunikasi secara efektif(dengan kasus.

masih perlu arahan di sejumlah kegiatan d. Lembar evaluasi kinerja internsip di atas diisi dengan data pekerjaan 2 mingguan yang telah dikerjakan peserta. Perlu dibentuk. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 24 . Sesuai dengan standar. masih perlu mendapat arahan menyeluruh e. 2.Keterangan: 1. Melebihi standar. sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut c. sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif b. Simpulkan kinerja peserta dalam huruf A sampai E sesuai dengan baku mutu berikut ini: a. Perlu perbaikan.

............................ Nama Pendamping :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....................................BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO Pada hari ini tanggal................................. Nama Peserta Presentasi No...................... BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 25 ............. Dengan judul/topik :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................ ……….................. Pendamping :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nama Wahana No....telah dipresentasikan portofolio oleh: Nama Peserta : ............ 1 2 3 4 5 Tanda Tangan ( ) Catatan: Halaman protofolio ini sebaiknya disalin~sinar (fotokopi) karena anda akan membuat sejumlah laporan yang sekaligus merupakan catatan untuk bekal dan berpraktik nantinya....... 1 2 3 4 5 Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesunguhnya...................................

RM Nama Pendamping: Tempat Presentasi: Obyektif Presentasi: Keilmuan Diagnostik Neonatus Deskripsi: Tujuan: Keterampilan Manajemen Bayi Penyegaran Masalah Anak Remaja Tinjauan Pustaka Istimewa Dewasa Lansia Bumil BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 26 .Borang Portofolio Nama Peserta: Nama Wahana: Topik: Tanggal (kasus): Nama Pasien: Tanggal Presentasi: No.

Riwayat Pengobatan: 3. LINGKUNGAN. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH. PEKERJAAN) 7. Riwayat keluarga: 5.Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Diskusi Nama: Telp: Riset Kasus Email Audit Pos Cara membahas: Data pasien: Nama klinik: Presentasi dan diskusi Nomor Registrasi: Terdaftar sejak: Data utama untuk bahan diskusi: 1. Diagnosis/Gambaran Klinis: 2. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus): BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 27 . Riwayat kesehatan/Penyakit: 4. Riwayat pekerjaan: 6.

MEMAKAI SISTEM HARVARD. 2. 3. 2. 3. atau MEDIA ELEKTRONIK) 1. Hasil Pembelajaran: 1.8. Lain-lain: (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK.VANCOUVER. PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAMBAHAN YANG ADA. sesuai dengan FASILITAS WAHANA) Daftar Pustaka: (diberi contoh. 4. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 28 .

“Masalah menajemen klinik misalnya asuransi kesehatan” Dsb. 4. 7. Dalam buku ini dicontohnya kasus yang cukup menarik dan membawa banyak masalah sehingga bermanfaat untuk pembelajaran yaitu “spondilitis TBC”. kontrol. Upayakan anda dapat membahas kasus anda sedalam dan seluas mungkin seperti pada kasus ini. 2. Banyak jenis kasus yang dapat dibahas menggunakan format ini. Hasil pembelajaran diurai secara singkat. rujukan. SOAP. 6. termasuk kasus: 1. diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis).Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir borang portofolio. 5. membahas hubungan antara S dan O. rangkuman disusun berdasarkan pedoman rekam medis. konsultasi. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu. terapi. 9. 8. ”Subjektive” (keluhan pasien. di antara komponen S dan O) ”Plan” = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis. ”Objektive” (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun penunjang) ”Assessment” (Penalaran klinis/ kasus/ masalah. 3. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 29 . “General check~up”atau “KB dan KIA” “Kegawatdaruratan medik”di layanan primer “Ceramah kesehatan”untuk awam “Kunjungan rumah” “Pembinaan keluarga” “Tumbuh kembang anak normal”. dan terapi berdasarkan A Contoh Pengisian Portofolio Ini adalah contoh laporan yang cukup ideal.Pembahasan itulah yang akan menambah wawasan dan ilmu pengetahuan anda. yang mungkin anda akan hadapi dalam praktik mandiri nantinya.

Tujuan: mengobati TBC non pulmonar. Dani Pattiradjawane Pendamping: Dr. hendak menikah 5 bulan yad. 29 thn. SugitoWonodirekso Deskripsi: Gadis. destruksi ringan Th 7 ~8 gibus (~). nyeri pungung kronik. menyikapi kemungkinan hamil Bahan bahasan: Cara membahas: Tinjauan Pustaka Diskusi Riset Presentasi dan diskusi Kasus Email Audit Pos BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 30 .Kasus 1 Topik: Spondilitis TBC Tanggal (kasus): 13 Mei 2004 Tangal presentasi: 14Juni 2004 Tempat presentasi: RR PDKI Obyektif presentasi: Keilmuan Diagnostik Neonatus Keterampilan Manajemen Bayi Penyegaran Masalah Anak Tinjauan Pustaka Istimewa Remaja Dewasa Lansia Bumil Persenter: Dr. spondilitis TBC.

pernah strok ringan dansembuh total 5. roboransia. Riwayat pekerjaan: Sekretaris perusahaan swasta. Harrison text~book of medicine. Jakarta. Riwayat Pengobatan: Rifampisin. nyeri punggung kambuhjika tidak memakai korset khusus. 4. ingin menunda kehamilan sampai benar-benar sembuh. diobati sendiri dan pijat refleksi. Riwayat keluarga: Anak perempuan terbesar. Streptomisin. 6. 3. Lain~lain : kondisi lingkungan fisik dan sosial untuk mencari fokus infeksi dan memutus rantai penularan Daftar Pustaka: a. INH. Pirazinamid. deformitas minimal. 2. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Pasien belum pernah TBC paru.Data pasien: Nama: Telp: Nomor Registrasi: Terdaftar sejak: Nama klinik: Data utama untuk bahan diskusi: 1. tidak ada kemajuan. nyeri punggung sejak awal tahun 2004. korset khusus setelah konsultasi dengan URM (Unit Rehabiltasi Medis RSCM. Edisi 16 BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 31 . komputer. pensiun hipertensi. ayah sdh. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Spondilitis TBC. Keadaan umum baik.

Regimen terapi TBC non~pulmonar pada wanita hamil 4. rujukan. Hasil pembelajaran: 1. Motivasi untuk kepatuhan berobat 8. ”Objective” (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun pen u nja ng) ”Assessment”(Penalaran klinis. c. konsultasi. Waspadai nyeri punggung kronik 3.b. SOAP. rangkuman disusun berdasarkan pedoman rekam medis. diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis). Diagnosis TBC non~pulmonar 2. kontrol. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu. Edukasi tentang hubungan gibus dengan resiko kehamilan Catatan: Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir borang portofolio. terapi. ”Subjective”(keluhan pasien. dan terapi berdasarkan A BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 32 . Manfaat kerjasama dengan URM 5. Edukasi untuk pencegahan penularan 7. membahas hubungan antara S dan O. di antara komponen S dan O) ”Plan” = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis. Mekanisme nyeri pungung pada sponsilitisTBC 6. Hasil pembelajaran diurai dan dikemas secara singkat.

Contoh dalam hal kasus no 1: 1. spondiloartrosis. dan tinjauan ergonomis berdasarkan pekerjaannya sehari~hari sangat mendukung diagnosis TBC tulang belakang (spondilitis TB). Keluarganya. Selanjutnya harus dicari cara untuk mengurangi beban yang berat sebelah dengan pengunaan korset khusus hasil konsultasi dengan Unit Rehabilitasi Medis RS. Objektif: Hasil pemeriksaan jasmani. Kepada pasien perlu ditekankan bahwa kehamilan tidak terpengaruh oleh pemakaian OAT (Obat Anti TB) kecuali streptomisin yang dapat bersifat ototoksik dan nefrotoksik terutama pada janin. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan: Gejala klinis (nyeri punggung di tempatyang sama yang tidak kunjung mereda) Gambaran ronsen yang khas Endemisitas TB di Idnonesia Kelainan sesibilitas minimal(neuropati)setinggi L1 –L3 Tidak ditemukan hiperskoliosis. Itulah sebabnya. Subyektif: Pasien mengeluh nyeri punggung kronis di tempat yang sama harus diwaspadai adanya kelainan tulang belakang oleh berbagai sebab termasuk spondilitis. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 33 . 3.jika bersanggama pasien dianjurkan dalam posisi terlentang. Selain itu. mengingatkan pasien minum obat dan suntik streptomisin pada waktunya sampai selesai. terutama suaminya diminta ikut mengawasi pengobatan di rumah. yang semula lurus menjadi tergeser dan bersudut di daerah punggung sehingga beban yang dipikul oleh ”m. Keadaan ini membawa konsekuensi pemberian penghilang nyeri dan pelemas otot untuk sementara. pemeriksaan darah tepi. hiperskoliosis. errector trunci”kiridan kanan tidak seimbang dan muncullah nyeri punggung yang merupakan manifestasi kelelahan otot di satu sisi. Secara biomekanik kejadian ini mengubah garis berat yang melalui sumbu tulang belakang. agar tidak terlalu membebani tulang belakang. ”Assessment”(penalaran klinis): Nyeri punggung berawal dari destruksi ruas tulang belakang yang menyebabkan deformitas ringan. 2. kiposis. osteoartrosis. masalah ergonomis. ataupun gangguan ergonomis yang berarti. foto ronsen toraks AP dan lateral. Penggunaan korset khusus ini ternyata sangat membantu sehingga pasien terbebas darikebutuhan akan analgetik sehingga upaya pengobatan terfokus untuk mengatasi spondilitisnya. oleh karena itu selama penggunaan streptomisin pasien dianjurkan untuk tidak hamil dulu dengan berbagai cara. lordosis.dsb. ketika dalam posisi tiduran pasien merasa nyerinya hilang dan ketika bangun muncul lagi. Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa deformitas tulang belakang tidak dapat pulih seperti sediakala dan karenanya harus menggunakan korset seumur hidup dan olah raga terbaiknya adalah berenang. misalnya menggunakan kondom jika bersanggama di saat masa subur.

Upaya diagnosis sudah optimal. pemantauan efek samping obat Sebulan sekali untuk selanjutnya kesalahan cara minum obat Kontrol: Laboratorium Setiap 3 bulan kecuali jika gejala Parameter laboratorium semuanya membaik semakin parah Ronsen Kehamilan Nasihat Setelah 6 bulan kecuali jika gejala Terjadi proses perbaikan. Pendidikan: dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan. agar keterbatasan akibat deformitas dapat teratasi tanpa harus makan analgetik sepanjang hayat untuk nyeri pingangnya. Konsultasi ini merupakan upaya. untuk itu pada tahap awal pasien dan keluarganya diminta datang untuk pengarahan secara bertahap. Segera lapor jika ada tanda Jika hamil streptomisin harus segera distop kehamilan Setiap kali kunjungan Kepatuhan minum obat dan pemahaman akan penyakitnya meningkat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 34 . ”Plan”: Diagnosis: kecil kemungkinannya keluhan ini bukan disebabkan oleh TB.4. Kegiatan jika proses penyakit Periode Hasil yang diharapkan Rujukan: direncananakan berlanjut dan atau terjadi tekanan saraf spinal neuropati berubah menjadi neuritis Kepatuhan makan obat dan 10harisekali untuk bulan I Segera diketahui efek samping obat dan atau perifer pada dematom yang ybs. Anjurkan pasien dan atau keluarganya segera meneleponjika ada hal-hal yang meragukan. Pengunaan sejumlah obat secara sinkron dilakukan untuk menghindari MDR (Multiple Drug Resistance) dan memperpendek masa pengobatan serta membatasi disabilitas akibat deform itas. Konsultasi: Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis Rehabilitasi Medis. deformitas tidak makin semakin parah parah. Pengobatan: penggunaan analgetik sudah selayaknya distop dan pasien dianjurnya sepenuhnya menggunakan korset.

atau apa pun presentasi kasus ini • Yang menarik dari kasus ini • Fokus pembicaraan • Masalah pada kasus ini • Tujuan presentasi ini (terutama yang berkaitan dengan dampak yang merugikan atau membahay akan pasien) 3. Status kepegawaian. No register. Isi slide Judul (kasus yang dipresentasikan) Nama presentan Nama anggota kelompok (jika ada) 2. dsb…. Status sosial. • Buku acuan ~acuan yang dipakai Data administrasi pasien Nama.BORANG PEDOMAN PRESENTASI KASUS UKP. UKM Slide no: 1. Pendahuluan • Kasus Anda r ekaan atau asli • Alasan mengapa kasus ini diajukan: Alasan klinis.. BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 35 . epidemiologis.

…. Data Klinis Anamnesis terfokus diagnosis A B B Dst (tambahkan slide baru jika diperlukan) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 36 . Data biologik Tinggi badan Beratbadan Habitus 6. Data Demografis Alamat Agama Suku Pekerjaan Bahasaibu Jenis kelamin 5. Dsb.4. Dsb.

. ……. (tambahkan slide jika diperlukan) 7.DB) Berkaitan dengan DD~1 ……. ……. Pemeriksaan jasmani Tanda vital Tensi Nadi Dst…. Berkaitan dengan DD 2 Berkaitan dengan DD 3 Dst.Dst.Anamnesis penyingkir DD (Diagnosis banding. Untukdugaan diagnosis Status lokalis sesuai dengan mendukung dugaan diagnosis) Dugaan DD (sebaiknya selalu dibuat DD) Status lokalis penyingkir DD (tanda klinis yang ditemukan yang tidak mendukung DD) dugaan diagnosis (tanda klinis yang ditemukan yang BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 37 .

8. • Pemeriksaan lain …………………………. 9. Hasil yang diperoleh atau prakirakan data yang akan diperoleh • 1 • 2 • 3 • Dst……. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan (tuliskan “tidak perlu”jika memang tidak diperlukan dan cantumkan alasannya mengapa tidak diperlukan) • Laboratorium untuk mencari tanda~tanda sbb.: • 1 • 2 • 3 • Dst…….. • Komentar/ kesimpulan atas hasil tersebut 10. Pemeriksaan penunjang lain • Alasan pemeriksaan • • • • Hasil yang dicari Hasil yang diperoleh Komentar/simpulan atas hasil Tuliskan tidak perlu jika memang tidak memerlukannya BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 38 .

Strategi Penanganan Masalah • • • • Untuk diagnosis klinis Untuk diagnosis biologis Untuk diagnosis psikologis Untuk diagnosis sosial BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 39 . Diagnosis Tuliskan diagnosis di sini Alasannya adalah: Dari Anamnesis Dari Pemeriksaanjasmani Dari pemeriksaan penunjang Dari data lain nya …… 12. Diagnosis holistic • • • • Diagnosis klinis Diagnosis biologis Diagnosis psikologis Diagnosis sosial 13.11.

Penjelasan untuk pasien dan keluarganya Diagnosis dan konsekuensinya Masalah dan risiko yang dihadapi Berbagai jalan keluar Apa yang sebaiknya dilakukan (Biarkan pasien dan keluarganya memilih sendiri) Khasiat dan efek samping obat BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 40 . dst Tandasubyektif 1 2 3 dst Alasan lainnya? 15. Alasan Konsultasi dan Rujukanjika diperlukan Tandaobyektif 1 2 4.14.

Berkaitan dengan masalah agama Berkaitan dengan masalah budaya 17. Peran pasien dan keluargany a dalam penanganan masalah • • • • • Berkaitan dengan obat Berkaitan dengan diet Berkaitan dengan kegiatan lain. menularatau menurun Bagaimana mencegahnya (mungkin juga tidak bisa dicegah) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 41 .dsb …… Identifikasi Risikodan Pencegahannya • • Adakah risiko kambuh. • ….16.

Ilmu Klinik A B Dsb Ilmu Kedokteran Komunitas Keterampilan A B Dsb BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 42 . Ilmu yang dipunyai untuk menanganani kasus ini Ilmu Dasar Kedokteran: A B Dsb.18.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 43 . berupa uraian rasionalitas tindak medis yang dilakukan) Ilmu dasar kedokteran: A B Dsb.19. Ilmu yang diperoleh daripresentasi ini (inilah yang dirangkum dalam laporan portofolio. Ilmu klinik A B Dsb Ilmu Kedokteran Komunitas Keterampilan A B Dsb.

... ........ maupun kasus Perencanaan dan pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan................... Komunikasi 2.Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan........................... masyarakat... Kepribadian dan Profesionalisme BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 44 ....................... Peserta Pendamping ( ) ( ) Komentar/umpan balik dari pendamping: 1..... menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi) Monitoring dan ealuasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan ... kunjungan rumah dan dinas luar) Latar belakang permasalahan atau kasus Permasalahan di keluarga....

LAPORAN PENYULUHAN Nama Peserta Nama Pendamping Nama Wahana Tema Penyuluhan Tujuan Penyuluhan Hari/Tanggal Waktu Tempat Jumlah Peserta : : : : : : : : : Tanda tangan : Tanda tangan : BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 45 .

LAPORAN PELAYANAN Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) Topik Kegiatan Diagnosis (3) Penatalaksanaan (4) Catatan Pembimbing (5) Tanda tangan Pembimbing (6) Keterangan Tambahan (7) Tanggal (1) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 46 .

LAPORAN PELAYANAN Kode Kegiatan dan Data Dasar Pasien (2) Topik Kegiatan Diagnosis (3) Penatalaksanaan (4) Catatan Pembimbing (5) Tanda tangan Pembimbing (6) Keterangan Tambahan (7) Tanggal (1) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 47 .

.. BAGIAN NAMA DPJP PARAF ............. Peserta Pendamping ( ) ( ) BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 48 ......................................DAFTAR HADIR PESERTA Nama Peserta : Nama Wahana : NO.... ..................................

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 49 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful