You are on page 1of 40

ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ

ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ
Περικλής Παναγόπουλος
Παθολόγος – Λοιμωξιολόγος

ΗΜΕΡΙΔΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ
ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΣΥΓΚΡΟΥΣΗ
ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ

ΑΝΟΣΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

ΑΝΟΣΙΑ



1.
2.

Φυσική και Επίκτητη
Μη Ειδική
Ειδική
Κυτταρική
Χυμική

Ο ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ
ΕΠΗΡΕΑΖΕΙ ΤΟ ΑΝΟΣΙΑΚΟ ΜΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑ;
1.
2.
3.

ΝΑΙ
ΟΧΙ
ΔΕΝ ΞΕΡΩ / ΔΕΝ ΑΠΑΝΤΩ

ΠΟΙΟ ΑΝΟΣΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ
ΕΠΗΡΕΑΖΕΤΑΙ;
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.

Η μη ειδική ανοσία
Η ειδική ανοσία
Η κυτταρική ανοσία
Η χυμική ανοσία
Όλα τα ανωτέρω
1+2+3
1+2+4

Μη Ειδική Ανοσία (1)


Μειώνεται η προσκολλητική ικανότητα των
μακροφάγων στο ενδοθήλιο των αγγείων
Περιορίζεται τόσο η φαγοκυττάρωση όσο και η
μικροβιοκτόνος δράση αυτών
Αναστέλλεται η σύνθεση των περισσοτέρων εκ
των κυτοκινών από τα μονοκύτταρα μέσω της
αναστολής των παραγόντων μεταγραφής (NFKb, AP-1)
Zykova SN Diabetes 2000

ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΕΚΚΡΙΤΙΚΗ
ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΚΥΤΤΑΡΟΚΙΝΩΝ
(Foss-Freitas MC, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008; 82: 329
Geerlings SE, et al. Eur J Clin Invest 2000; 30: 995)
6000

IL -8, IL-6, ΤNFα (ούρων)

0

Μάρτυρες

ΣΔ1

1000 pg/ml

1000

30 pg/ml

2000

1000 pg/ml

3000

1000 pg/ml LPS

4000

30 pg/ml LPS

TNFα (pg/ml)

5000

ΣΔ2

Μη Ειδική Ανοσία (2)
Μειώνεται η χημειοταξία
 Μειώνεται η οψωνινοποίηση
 Μειώνεται η συγκέντρωση των
μακροφάγων στους πνεύμονες

Ειδική Ανοσία (1)
Μείωση της παραγωγής των Τ –
λεμφοκυττάρων
 Αύξηση της απόπτωσής τους
 Μειώνεται η παραγωγή IL-10 (από τα
κύτταρα του μυελού) καθώς και η έκφραση
του MCH τάξης I

Price CL J Cell Mol Med 2010
Ashwell JD et al Anu Rev Immunol 2000

Ειδική Ανοσία (2)
Τα Β – λεμφοκύτταρα επηρεάζονται πολύ
λιγότερο (αριθμητικά)
 Δε φαίνεται να επηρεάζεται η παραγωγή
των αντισωμάτων

Cupps TR et al J Clin Invest 1985
Jabara HH et al J Immunol 1991

ΑΛΛΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ
Αυτόνομη Νευροπάθεια
 Περιφερική Νευροπάθεια
 Αγγειοπάθεια
 Αποικισμός δέρματος και βλεννογόνων
 Παράγοντες που σχετίζονται με ειδικά
παθογόνα

ΠΟΙΟ ΑΠΟ ΤΑ ΠΑΡΑΚΑΤΩ
ΕΠΗΡΕΑΖΕΙ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟ ΤΟ
ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ;
1.

2.
3.
4.
5.

6.
7.

8.

Αυτόνομη Νευροπάθεια
Περιφερική Νευροπάθεια
Αγγειοπάθεια
Αποικισμός δέρματος και βλεννογόνων
Παράγοντες που σχετίζονται με ειδικά
παθογόνα
Όλα τα παραπάνω
1+3+5
1+2+4

ΑΥΤΟΝΟΜΗ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ
Νευρογενής κύστη
 Ατελής κένωση της ουροδόχου κύστης
 Στάση
 Λοιμώξεις του ουροποιητικού

ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ
Ισχαιμία περιοχών
 Μείωση τοπικής ανοσιακής απάντησης
 Μείωση απορρόφησης και επίτευξης
θεραπευτικών σταθμών αντιμικροβιακών
 Ανάπτυξη μικροαερόφιλων και
αναερόβιων μικροοργανισμών
 Αναερόβιος μεταβολισμός γλυκόζης

ΑΠΟΙΚΙΣΜΟΙ
Ινσουλινοθεραπευόμενοι (ενέσεις)
 Ρινική και δερματική φορεία
 Staphylococcus aureus
 MRSA

Graham PL Ann Inter Med 2006

ΠΑΘΟΓΟΝΑ


Αυξημένη προσκολλητική ικανότητα των
εντεροβακτηριακών στο ουροθήλιο
Αυξημένη προσκολλλητική ικανότητα Candida
albicans στο κολπικό επιθήλιο
Διαβητική κετοξέωση – ρεδουκτάση
(αναγωγάση) – Ιδανικό περιβάλλον για
ανάπτυξη Rhizopus spp (mucormycosis)
Hostetter MK Diabetes 1990
Ferguson BJ Otolaryngol Clin North Am 2000

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
Συχνότερες
 Σοβαρότερες

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ
Γλυκοζουρία
 Αυξημένη προσκολλητική ικανότητα
ουροπαθογόνων στο ουροθήλιο
 Μειωμένη έκκριση της πρωτείνης TammHorsfall

Meiland R . Drugs 2002

ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
Κυστίτιδα
 Οξεία Πυελονεφρίτιδα
 Νεφρικό και περινεφρικό απόστημα
 Νεκρωτική πυελίτιδα
 Εμφυσηματώδης πυελονεφρίτιδα
 Ασυμπτωματική βακτηριουρία

ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 1ο

Ασθενής 75 ετών, Σακχαροδιαβητικός, με
μόνιμο ουροκαθετήρα λόγω υπερτροφίας
προστάτου έχει θετική κ/α ούρων με Klebsiella
spp ευαίσθητη σε σιπροφλοξασίνη, αμικασίνη
και κοτριμοξαζόλη.
Δεν αναφέρει συμπτώματα από το
ουροποιητικό, είναι απύρετος, αλλά πρόκειται
να κάνει την τακτική αλλαγή του ουροκαθετήρα
του σε δύο ημέρες.

Τι πρέπει να κάνει;

1.

2.

3.

Να ξεκινήσει από σήμερα κοτριμοξαζόλη
και να συνεχίσει για 7 ημέρες
Να κάνει μία ένεση αμικασίνης κατά την
αλλαγή του ουροκαθετήρα
Τίποτα από τα ανωτέρω

Diagnosis, Prevention, and Treatment of CatheterAssociated Urinary Tract Infection in Adults:
2009 International Clinical Practice Guidelines
from the Infectious Diseases Society of America
Thomas M. Hooton,1 Suzanne F. Bradley,3 Diana D. Cardenas,2 Richard
Colgan,4 Suzanne E. Geerlings,7
James C. Rice,5,a Sanjay Saint,3 Anthony J. Schaeffer,6 Paul A. Tambayh,8
Peter Tenke,9 and Lindsay E. Nicolle10,

Clinical Infectious Diseases 2010; 50:625–663

ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ
ΒΑΚΤΗΡΙΟΥΡΙΑ

ΟΡΙΣΜΟΣ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗΣ
ΒΑΚΤΗΡΙΟΥΡΙΑΣ
Σε γυναίκα δύο δείγματα με 105 cfu/ml
 Σε άνδρα ένα δείγμα με 105 cfu/ml
 Σε ασθενείς (ανεξαρτήτως φύλου) με
ουροκαθετήρα 10² cfu/ml
 Τα πυοσφαίρια δεν υποδηλώνουν
λοίμωξη

CID IDSA Guidelines

ΟΡΙΣΜΟΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ
ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ

>105 cfu/mL ουροπαθογόνου σε δείγμα στο
μέσο της ούρησης (γυναίκες)
>104 cfu /mL ουροπαθογόνου σε δείγμα στο
μέσο της ούρησης (άνδρες) ή σε καθετηριασμό
κύστης (γυναίκες)
Οποιοδήποτε αριθμός αποικιών
ουροπαθογόνων σε δείγμα από υπερηβική
παρακέντηση (>100 cfu/ mL)
European Association of Urology Guidelines 2012

Σε ποιές από τις ακόλουθες περιπτώσεις
ασυμπτωματικής βακτηριουρίας θα πρέπει να
δώσουμε αντιμικροβιακή αγωγή;
1.
2.
3.
4.

5.
6.

Γυναίκα σε κύηση
Γυναίκα με Σακχαρώδη Διαβήτη
Προεγχειρητικά σε ουρολογική επέμβαση
1+2
1+3
Όλα τα παραπάνω

ΕΜΦΥΣΗΜΑΤΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
Πυελονεφρίτις
 Χολοκυστίτις

ΕΜΦΥΣΗΜΑΤΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
ΚΑΙ ΣΔ
80% Πυελονεφρίτιδες
 50% Πυελίτιδες
 70% Κυστίτιδες
 >60 ετών
 Γυναίκες

Huang JJ et al Arch Inter Med 2000

ΕΜΦΥΣΗΜΑΤΙΚΕΣ
ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
Υποκλινική εικόνα (αρκετές εβδομάδες)
 Κοιλιακό άλγος, οσφυαλγία 80%
 ΠΝΕΥΜΑΤΟΥΡΙΑ (μετά από
καθετηριασμό της κύστης) 7-10%
 Μικροβιαιμία (50%)

Grupper M et al Medicine (Baltimore) 2007

ΠΟΙΑ Η ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
ΕΚΛΟΓΗΣ;
1.
2.
3.
4.

Ακτινογραφία κοιλίας
Υπερηχογράφημα κοιλίας
Αξονική Τομογραφία κοιλίας
Μαγνητική Τομογραφία κοιλίας

ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ
ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ
Class 1 (πυελικό σύστημα)
 Class 2 (και ενδοπαρεγχυματικά)
 Class 3A (και περινεφρικά)
 Class 3B (και παρανεφρικά)
 Class 4 (αμφοτερόπλευρα)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ;
1.
2.
3.
4.
5.

Αντιμικροβιακή αγωγή
Παροχέτευση διαδερμική
Νεφρεκτομή
Τίποτε από τα παραπάνω
Όλα τα παραπάνω

ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ
Αντιμικροβιακή αγωγή (Gram - ,
αναερόβια, Enterococcus)
 Διαδερμική παροχέτευση
 Νεφρεκτομή (αναλόγως του σταδίου)

Somani BK et al J Urol 2008

ΜΥΚΗΤΕΣ ΚΑΙ
ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ




ΣΔ και ξένα σώματα (παράγοντες κινδύνου)
Candida spp
Candida albicans, Candida glabrata, Candida
tropicalis
Μυκητουρία
Μυκήτωμα (fungus ball)
Προσοχή : Αυξανόμενη αντοχή σε
Φλουκοναζόλη
Ιδανικό: Αφαίρεση καθετήρα ή ξένου σώματος
Sobel JD, Kaye D UTIs in Mandell, Douglas and Bennett’s
Principles and Practice of Infectious Diseases 7th Edition