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INTRODUCCIÓN La pérdida de los dientes naturales y la consiguiente transformación del individuo en un desdentado total,. El paciente desdentado total para su rehabilitación requiere de Prótesis Totales o Completas biofuncionales, que deben devolver la estética, la fonética, la función masticatoria perdida y que además deben de ser estables. La selección de los dientes artificiales para dentaduras completas es una fase en la rehabilitación oral ampliamente negada por muchos dentistas, que inapropiadamente, delegan esta fase crítica de la rehabilitación oral al técnico de laboratorio. La apariencia de las dentaduras removibles totales requiere creatividad y habilidad artística; la preservación de los tejidos requiere conocimiento de ciencias básicas; y la selección de dientes artificiales está íntimamente relacionada tanto con la apariencia o estética y la preservación de los tejidos.

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OBJETIVOS

   

Conseguir un color adecuado para cada paciente para así poderle devolver su estética Lograra aportar conocimientos y aplicarlos en la confección de la prótesis total Realizar secuencialmente el procedimiento de enfilado en maxilar superior e inferior Aportar nuevos conocimientos en cuanto a la selección y enfilado de dientes

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1.-LA SELECCIÓN Y ENFILADO DE LOS DIENTES ARTIFICIALES EN LOS CASOS DE PRÓTESIS TOTAL a. definición: La selección y enfilado de los dientes artificiales en los casos de prótesis total presenta un problema de estética y funcionalidad que no puede ser decidido por ningún sistema arbitrario de medidas, tomado ya sea dentro o fuera de boca. El objetivo fundamental del presente trabajo es ofrecer una revisión sinóptica y ordenada de los métodos para la selección de dientes en dentaduras completas como una guía sintetizada de parámetros a tomar en cuenta para la selección de dientes artificiales antes de planificar cualquier tipo de rehabilitación y de esta manera lograr los objetivos trazados con las limitaciones que implique cada caso. 2.-SEGÚN LA RELACIÓN DE LOS COMPONENTES VERTICALES Y HORIZONTALES Es el conjunto de caracteres morfológicos y funcionales que determinan la dirección de crecimiento y comportamiento funcional de la cara de un individuo, relacionados entre sí, que se dan por trasmisión hereditaria o por trastornos funcionales. La forma facial está clasificada en 3 tipos básicos, según la relación entre los componentes vertical y horizontal de la cara, medidos entre el nación y el mentón, y entre los arcos cigomáticos. Ésta es importante al determinar la ubicación del plano oclusal y contorno labial. A.-.-Biotipo Meso facial Son individuos de facies armónica, proporcionada, guardando buena relación entre el ancho y el alto de la cara, los tercios faciales son equilibrados. La dirección del crecimiento de la mandíbula es hacia abajo y adelante. Existe proporción balanceada y armónica entre los planos faciales vertical y horizontales. Existe un plano de oclusión ideal para soporte labial y llenado del espacio de la sonrisa con los dientes superiores. Hay mínima exposición de tejidos gingivales en una sonrisa amplia, con correcta ubicación de la línea labial y del contorno del labio. B.-Biotipo Dolicofacial Son individuos en los que en su facies predomina el largo sobre el ancho. El tercio inferior se encuentra aumentado, el perfil es convexo, la musculatura débil, generalmente asociado a problemas funcionales. La dirección de crecimiento de la mandíbula es hacia abajo y atrás, predomina el crecimiento vertical.
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Está caracterizado por un predominio de la dimensión vertical de la cara sobre la horizontal. Existe un excesivo desarrollo dentoalveolar con excesiva altura del plano oclusal. Cuando sonríe muestra considerablemente el reborde gingival, la línea labial es alta y en estado de reposo los dientes superiores son visibles extendiéndose bajo el labio superior, más allá de lo normal. C.-Biotipo Braquifacial Son individuos en los que en su cara predomina el ancho sobre el largo. Caras cuadradas, musculatura fuerte, con una dirección de crecimiento mandibular con predominio de componente horizontal o posteroanterior. Tienen diámetros bicigomáticos y mandibulares superiores a la norma. Posee una dimensión vertical deficiente del rostro siendo más evidente en la parte inferior de la cara. Presenta un complejo dentoalveolar inadecuado. El plano oclusal es deficiente en altura con un mal soporte labial y un llenado inadecuado de la sonrisa ya que al sonreír, pueden no apreciarse los dientes. 3.-SEGÚN PREDOMINIO DE GRUPOS MUSCULARES Existe también otra clasificación, en la cual que se afirma que hay predominancia de algunos grupos musculares durante el proceso masticatorio, y clasifican al paciente según su tendencia funcional y predominio de grupos musculares. a.-Biotipo Temporal :Forma de la cara más oval que triangular. Tercio medio prominente. Músculo temporal muy desarrollado. Reborde mandibular más disminuido que el superior. La curvatura del arco dentario es elíptica. Las piezas dentarias inferiores son más pequeñas. Esto se da porque el maxilar inferior es más pequeño, punto que se debe tomar en cuenta en la rehabilitación, de la misma forma va a ocurrir cuando tengamos un maxilar superior más grande con respecto al inferior. Los ejes de los dientes anteriores se orientan hacia palatino y sus dientes se caracterizan por sus cúspides más altas. Los dientes anteriores presentan un gran sobrepase vertical y horizontal y los superiores sobrepasan el labio, haciéndose más visibles. B.-Biotipo Maseterino: Tercio de la cara bien desarrollado. Ausencia de surco mentolabial. Músculo masetero más desarrollado. Reborde mandibular más amplio que el superior. El arco dentario es recto. Las piezas dentarias inferiores son más grandes, esto es así para poder

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incorporar las piezas armónicamente a ese mayor desarrollo óseo. Los ejes dentarios se orientan verticalmente o hacia vestibular y sus dientes se caracterizan por sus cúspides más bajas. Los dientes anteriores contactan borde a borde. C.-Biotipo Pterigoideo Poco desarrollo del mentón. Cara triangular o rectangular. Músculos pterigoideos más desarrollados. Rebordes mandibulares pequeños en toda su extensión. Hay una tendencia del maxilar superior e inferior a una biprotrusión. La curvatura del arco dentario es triangular. Los ejes de los dientes anteriores presentan una inclinación hacía vestibular. 4.-SELECCIÓN DENTARIA Actualmente, parece ampliamente aceptado que para realizar prótesis totales se ha de contar con un diente que contemple una morfología lo más natural posible. Al menos, eso se puede deducir si contemplamos la proliferación, en los últimos años, de dientes con estas características. El diente artificial, para pasar desapercibido, ha de mantener unas proporciones lo más parecidas a las naturales y configurar una morfología basada en formas reales. De esta manera, los dientes, por vestibular, han de tener una proporción adecuada entre la anchura incisal, la cervical y la longitud de la corona anatómica, es decir, la distancia desde el borde incisal hasta la línea cemento-esmalte, para que las piezas no adopten una morfología ni demasiado triangular ni demasiado cuadrada. Igualmente, desde proximal, la proporcionalidad de la distancia entre la zona cérvicovestibular y el área lingual del cíngulo permite obtener una curvatura labial adecuada para alcanzar un equilibrio entre los labios, las mejillas, la lengua y los músculos. Finalmente, al igual que en las denticiones naturales, el diente ha de presentar superficies y facetas de desgaste a la vez que mamelones y líneas periquimáticas, aunque estos factores han de ser modificados e individualizados según la edad del paciente. 5.-FUNCIONES DE LOS DIENTES a.-DIENTES ANTERIORES 1.-funcion estética: Soporte labial: La posición natural del labio es mantenida por dos tipos de soporte:

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 

El soporte interno, dado principalmente por tejido muscular, tejido conjuntivo fibroso y tejido glandular El soporte externo.-dado por los dientes y procesos alveolares .los dos tercios incisales de la cara vestibular de los incisivos, sostiene el labio

Este soporte de apoyo es importante además, por el rol que cumplen los labios en dicción en los procesos masticatorios y en la respiración 2.-funcion fonética.En al emisión de los sonidos participan todas las estructuras orales ,incluyendo los dientes 3.-funcion mecánica.Participan en la incisión de los alimentos y en el equilibrio y estabilidad de la prótesis. B.-DIENTES POSTERIORES:Funciones: Tendrían una función estética y fonética más reducida que la cumplida por los dientes anteriores, adquiriendo la función mecánica una mayor relevancia. 6.-ELEMENTOS DE LOS DIENTES ARTIFICIALES 1.-elemento anatómico.Es el que llena la función estética y funcional del diente 2.-elemento retentivo.Destinado ala fijación del elemento anatomico.tenemos:    Dientes con espiga Dientes con cavidades Dientes macizos

7.-CARACTERÍSTICAS DE LOS DIENTES A DETERMINAR PARA SU SELECCIÓN La selección de dientes para un paciente edéntulo es un problema difícil e importante para el dentista. Este debe ser capaz de visualizar las características de belleza y otros valores físicos del paciente desdentado y trasladar estas en un resultado estético aceptable. Debe escoger los dientes que personifican no solo la forma apropiada y el tamaño, sino también el color. El arte de la selección dentaria para los pacientes desdentados ha sido perdido en el laberinto de guías dentarias, carpetas, folletos disponibles gracias a los fabricantes. Como consecuencia el peso de la selección dentaria a menudo recae en el técnico de laboratorio dental. Muchas guías
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y moldes para la selección del color están disponibles para ayudar al dentista a escoger los dientes apropiados para su paciente. Basados en una comprensión de las características faciales del paciente y del patrón de la naturaleza, la selección de dientes para un paciente desdentado es la etapa más importante en la confección de la prótesis total. En el mercado odontológico encontramos diferentes tipos de dientes artificiales que nos entregan los fabricantes y que diferenciaremos de acuerdo al material de confección, a la anatomía o forma oclusal que éstos presentan. La selección de dientes artificiales dependerá de la estética que queramos lograr, de las necesidades biomecánicas de cada paciente, de la mayor conservación de los tejidos blandos y duros que queramos obtener y de la capacidad económica y nivel de exigencia de nuestro paciente. 8.-SELECCIÓN DE DIENTES ARTIFICIALES SEGÚN EL MATERIAL DE CONFECCIÓN El desgaste de los dientes artificiales es una preocupación para los pacientes dentales y los dentistas. El desgaste de los dientes artificiales puede ocasionar que una prótesis sea antiestética y funcionalmente inaceptable. Schuyler menciona que el desgaste oclusal rápido afecta seriamente la dimensión vertical, las relaciones dentales y la eficiencia masticatoria, y resultan en un stress horizontal incrementado y una secuela asociada. El desgaste de los dientes artificiales puede permitir la supraerupción de los dientes naturales opuestos. Finalmente, el desbalance de la fuerza debido al desgaste de los dientes en la prótesis, puede contribuir a la pérdida de retención, reabsorción ósea y a la fractura de la base protésica. Los dientes se confeccionan en porcelana, resina y acrílico. A. Dientes De Porcelana En el pasado los dientes de porcelana eran usados rutinariamente, pero con el desarrollo de polímeros químicos avanzados, se han desarrollado dientes de resina que tienen propiedades que sobrepasan a los de porcelana. Los dientes de porcelana tienen una tendencia a la fractura y al desgaste; y el matiz de sus colores es inferior a los dientes de resina. Los dientes de porcelana se mantienen en posición en la prótesis final por un enlace mecánico; y debido a que su desgaste no es igual en todos los sectores, los dientes anteriores sufren un desgaste rápido y esto puede contribuir a que los tejidos alveolares de soporte sufran una reabsorción e incrementen la carga del sector anterior.

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Ventajas: Muy buen resultado estético, sobretodo en el sector anterior. Mayor eficacia masticatoria por su dureza. Mantienen en el tiempo la dimensión vertical y la relación céntrica fisiológica. Desventajas: El paciente al morder fuerte o en movimientos de lateralidad o protrusión origina ruidos poco naturales. Problemas de retención a la base protésica. Muy difíciles de tallar y no se pueden reparar. Producen desgastes violentos en dientes naturales opuestos. B. Dientes de resina Las resinas acrílicas son polímeros muy utilizados en odontología restaurativa, gracias a su fácil manipulación, bajo costo y excelente biocompatibilidad. Se emplean en la fabricación de dientes artificiales, en bases de prótesis y como sellantes de puntos y fisuras. La resina utilizada para fabricar dientes artificiales reduce significativamente las fracturas y resiste el desgaste. Los matices de color de los dientes de resina son superiores en comparación a las de porcelana. Los dientes de resina son fáciles de enfilar y debido a su enlace químico con los materiales de la base de la prótesis, forman una base superior a la formada por la unión con la porcelana. Actualmente encontramos una gama de dientes de resina que varían en calidad, dureza y estética principalmente. Ventajas: Se pueden tallar, desgastar y reparar fácilmente. Algunos de ellos presentan alta estética. Buena retención a la base acrílica. Desventajas: Alto desgaste con el uso. Alteración rápida de dimensión vertical y relación céntrica fisiológica. C. Dientes De Acrílico Debemos considerar que en la primera época de los dientes de acrílico, aunque estéticamente aceptables, estos dejaban mucho que desear en cuanto a durabilidad del color, estabilidad del material y dureza. Entrando a los años 70 en el siglo XX el 65% de los dientes colocados en dentaduras artificiales eran de porcelana inclusive para las investigaciones más relevantes que son clásicas hoy en día. Este criterio siguió hasta casi terminar el siglo XX cambiando paulatinamente conforme los acrílicos se perfeccionaron, mejorando la estética, firmeza en el color y la resistencia al desgaste. Desde la aparición de los dientes de polimetacrilato, estos fueron considerados como la mejor opción detrás de los dientes de porcelana. Los textos más importantes de la época mencionaban la debilidad de los dientes de acrílicos al desgaste y su consistencia en el color. Debido a que la estética juega un rol importante en la selección de los dientes

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artificiales; estos dientes son fabricados por capas debido a que cada una de estas le imprime una tonalidad o matiz que asemeja al color natural de los dientes; por tanto tenemos: Dientes fabricados en 2 capas (dentina y esmalte), no son tan resistentes a la abrasión y la estabilidad de su color es baja, algunos tienen fluorescencia; dientes fabricados en 3 capas (dos de dentina y una de esmalte), estos dientes presentan mejor estabilidad de color, poseen cualidades de translucidez y opalescencia; y dientes fabricados en cuatro capas (dos de dentina y dos de esmalte), estos dientes poseen una distribución de colores que aseguran la estabilidad del color, una apariencia de calcificación natural, tienen translucidez y fluorescencia. Ventajas: Facilidad de ajuste oclusal Buena estética. Facilidad de enfilado Unión química con la base. Desventaja: Mayor desgaste. Menor eficacia masticatoria Propenso a fractura. En nuestro medio resulta más frecuente el uso de dientes de acrílico, por su menor costo en relación a los dientes de resina, técnica más sencilla y más fácil reparación protésica sin dejar de lado las propiedades biomecánicas de la resina. Ventajas y desventajas de los materiales usados en la confección de dientes artificiales porcelana Mayor estética ventajas Mayor masticatoria Mantiene la DV recina Alta estética base protésica fácilmente desventajas Ruidos al contacto No se reparar base protésica Mayor desgaste DV y brillo con pierden rapidez acrilico Facilidad de ajuste Buena estética la base Mayor desgaste eficacia a la masticatoria se Propenso mayor fractura

eficacia Buena retención en la oclusal Se repara y desgasta Unión química con

pueden Alteración rápida de Menor

No se retienen en la Pulido

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9.-SELECCIÓN DE DIENTES ARTIFICIALES SEGÚN ANATOMÍA O FORMA OCLUSAL La anatomía oclusal de los dientes artificiales no debería ser como la de los dientes naturales, ya que en las prótesis totales, además de lograr engranar con su antagonista van a cumplir y ayudar en otras funciones tales como la de lograr Balance Oclusal, lograr axializar las fuerzas masticatorias y así cuidar el terreno biológico remanente. Seleccionar un diente con algún grado de altura cuspídea es una consideración esencial en esta filosofía. Las alteraciones de la superficie oclusal de la cúspide de un diente por desgaste selectivo permiten el desarrollo de una morfología oclusal individualizada y por lo tanto establecen la necesidad de libertad de movimiento, que es un requerimiento importante. En la cara oclusal influye la altura cuspídea que se relaciona con la trayectoria ságitocondilar, con la guía incisiva, el plano protético y la curva de compensación. La inclinación cuspídea se mide en la cúspide mesiovestibular del primer molar inferior, en relación al plano oclusal y así es como se fabrican dientes con 33°, 30°, 20°, 0°. Los dientes artificiales presentan cúspides, facetas o planos inclinados, fosas y surcos que en conjunto le imprimen al diente artificial el carácter o clasificación siguiente y que además le permite al fabricante entregar dientes: 1. Anatómicos o cuspídeos (30°-33°) 2. Semianatómicos o de cúspides semiplanas (20°) 3. No anatómicos o planos (0°) Desde el punto de vista mecánico, la función que desempeña cada uno de los componentes de la cara oclusal de los dientes posteriores, en una prótesis, le otorga un calificativo según su característica principal, por ejemplo:  Llamamos cúspides activas o cúspides de soporte, a las que mantienen la dimensión vertical oclusiva y que en caso de pacientes con igualdad de tamaño en sus maxilares y de Clase I, correspondería a las palatinas superiores y a las vestibulares inferiores. Llamamos cúspides pasivas a las vestibulares de premolares y molares superiores y a las linguales de premolares y molares inferiores. Llamamos facetas de propulsión a las superficies de deslizamiento de los dientes posteriores durante una oclusión o movimiento de oclusión balanceada en protrusión. Están ubicadas en las superficies de los planos inclinados distales de las cúspides de premolares y molares superiores y en los planos inclinados mesiales de los premolares y molares inferiores. Facetas de propulsión Llamamos facetas de equilibrio a las superficies de deslizamiento de los dientes posteriores durante los movimientos de lateralidad. Están ubicadas en las superficies

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vestibulares de las cúspides activas de premolares y molares superiores y en las superficies linguales de las cúspides activas de los dientes posteroinferiores. A. Dientes Anatómicos Imitan la anatomía de los dientes naturales; presentan cúspides, vertientes, rodetes, fosas y surcos. Su inclinación cuspídea es de 30° a 33° promedio. Todos engranan con su antagonista y se desgastan y tallan de acuerdo al caso clínico, justificado por la búsqueda de balance oclusal. Deben usarse sólo en casos de reborde favorable, en casos Clase I o III y en los que exista un espacio intermaxilar mínimo de 12 mm y máximo de 20 mm. Los dientes anatómicos son más eficientes en la masticación ya que tienen filos cortantes, pueden triturar, despedazar, presentado escapes para los alimentos lo que reduce la presión masticatoria. Lo negativo de estos dientes anatómicos es que a mayor altura cuspídea aumenta la posibilidad de contactos prematuros, generándose fuerzas desestabilizantes. Esto obliga a un control de oclusión más riguroso. B. Dientes Semianatómicos También llamados de cúspides semiplanas, tienen un ángulo cuspídeo de 20° y son muy recomendados en procesos no muy reabsorbidos. Su forma aún se asemeja a los dientes naturales, aunque presentan características modificadas para eliminar los problemas de los dientes completamente anatómicos. Estos dientes laterales muestran un relieve de las fisuras de las cúspides reducidas con ángulos de inclinación de 20° o menos. Este tipo de dientes es el más empleado para las prótesis totales. Muchos autores consideran que la adaptación oclusal de estos dientes consigue una mejor aceptación por parte del paciente. Los dientes semianatómicos con un relieve de las cúspides reducido permiten una intercuspidación máxima garantizada y reducen las fuerzas ejercidas sobre la base de la prótesis por tener unas cúspides más planas. Se consigue una mayor tolerancia oclusal frente a las desviaciones de la oclusión, menos errores en la determinación de la relación intermaxilar y cambios ventajosos en la oclusión para los procesos de colocación y de generación de las crestas alveolares. C. Dientes No Anatómicos o Planos Son dientes que presentan anatomía oclusal plana, es decir, una inclinación cuspídea de 0°. Se justifican ya que no buscan balance oclusal; se busca palatinizar o ligualizar las fuerzas. Los

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dientes planos se indican por que disminuyen la presión, permiten una mejor estabilidad y la oclusión queda libre de interferencias durante los movimientos de deslizamiento. Su objetivo principal es evitar la destrucción del tejido y conservar la integridad del reborde residual, ya que presentan mayor estabilidad. Su enfilado es más fácil y rápido. Se pueden usar en pacientes Clase I, II, III. Ventajas Previene la reabsorción Eliminación de palanca Oclusión simple: apertura y cierre Confección sencilla Disminuye el stress horizontal Menor eficacia masticatoria (28% - 38%) Oclusión en 2 dimensiones desventajas Menor estética

Menor tiempo de trabajo Mínimo ajuste oclusal Permite el cierre mandibular sobre un área de contacto amplia Diferencia entre dientes no Anatómicos y Anatómicos NO ANATÓMICOS No presenta cúspides ANATÓMICOS Con altura de cúspides

Enfilado en un solo plano Sobrepase horizontal 1-2 mm

Enfilado con curva de compensación Sobrepase horizontal 2 mm

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Sobrepase vertical 0 mm

Sobrepase vertical 2mm

Eficacia masticatoria 28-38 %

Eficacia masticatoria 38-48 %

Existen 4 factores importantes a ser considerados en el proceso de selección de dientes anatómicos, semianatómicos y no anatómicos. Los 4 factores son: control neuromuscular, relación mandibular anteroposterior, relación mandibular mediolateral y estética: 1.-Control Neuromuscular: Durante el registro y la transferencia de la relación céntrica del paciente al articulador el dentista tiene la oportunidad de evaluar la capacidad de control muscular del paciente. Si se encuentra poca dificultad durante este procedimiento se acepta el uso de dientes anatómicos o semianatómicos. Sin embargo, si el control muscular del paciente es cuestionado y el dentista tiene gran dificultad registrando, transfiriendo y verificando los diferentes registros mandibulares, el uso de dientes artificiales anatómicos está contraindicado. 2.-Relación mandibular anteroposterior: Los dientes anatómicos y semianatómicos tienen la misma fuerza básica. Son estéticamente agradables y proporcionan la altura cuspídea necesaria para la modificación oclusal selectiva y el desarrollo de un concepto de balance oclusal. Sin embargo, estos dientes fueron diseñados para encajar en la relación esquelética y molar Clase I. Mientras el paciente presente una relación clínica anteroposterior de tipo Clase I, las cúspides de los dientes pueden ser organizadas y ajustadas para lograr una oclusión balanceada. Desafortunadamente no todos los pacientes presentan una relación esquelética Clase I. Los dientes anatómicos y semianatómicos no están diseñados para movimientos excursivos laterales diferentes a los propios de la Clase I. Para los pacientes con relación esquelética Clase II, así como para los pacientes con falta de control neuromuscular se debe seleccionar un esquema oclusal que permita oclusión céntrica y libertad de movimiento. El diente no anatómico se introdujo para permitir una amplitud máxima de movimiento para los pacientes con discrepancias anteroposteriores. Sin embargo, las limitaciones estéticas y las dificultades encontradas en alcanzar y mantener un equilibrio oclusal con estos moldes han limitado su uso. 3.-Relaciones mandibulares mediolaterales: El paciente con una relación esquelética Clase III presenta similares problemas en la selección y disposición de los dientes como los que se

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observo en la relación esquelética Clase II. Los dientes anatómicos y semianatómicos fueron fabricados para la Clase I y cualquier intento de organizar los dientes con contactos diferentes a los programados usualmente causa múltiples contactos deflectivos. Las ventajas de los dientes no anatómicos sobre los demás radica en su libertad de movimientos laterales fuera de la relación molar Clase I. Sin embargo los dientes no anatómicos han sido cuestionados por algunos dentistas por su naturalidad y estética. 4.-Estética: Es el paciente quien a menudo sugiere que la eficacia masticatoria está relacionada con la presencia de altura cuspídea, aunque hay poca documentación científica que apoye esta afirmación. La cúspide es sin embargo un elemento que contribuye a la naturalidad, especialmente las cúspides vestibulares. El “corredor bucal”, la región posterior a los premolares superiores realza la sonrisa de un paciente. Por lo tanto para mejorar la estética dental, se debe seleccionar dientes maxilares posteriores con cúspides vestibulares que asemejen a dientes naturales. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SELECCIÓN DE DIENTES POSTERIORES: ANATÓMICOS, SEMIANATÓMICOS Y NO ANATÓMICOS Semianatómico Anatómico No anatómico Combinación: maxanat/mandsemianat

Paciente Control neuromuscular muscular

Paciente necesita Adecuado para Adecuado para buen o paciente poco muscular con poco control muscular control

necesita control control muscular

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Clase I: dientes Clase I: dientes Clase I, II o III: Clase I, II o III: Relación anteroposterior designados para designados relación Clase I relación Clase II-III: se Clase requiere gran oclusal II-III: para enfilado fácil en enfilado fácil en I cualquiera se estos casos de cualquiera de estos casos Clase

un requiere un gran ajuste ajuste oclusal

Difícil de enfilar en Relativamente Relación mediolateral Difícil de enfilar mordida cruzada en mordida cruzada Estéticamente Estética aceptable Estéticamente aceptable en

Relativamente fácil de en mordida

fácil de enfilar enfilar mordida cruzada cruzada Dientes maxilares planos comprometen la estética Dientes estéticos

anatómicos

en el maxilar son más

Oclusión Concepto oclusal balanceada

Oclusión balanceada

Oclusión

no Oclusión balanceada o no balanceada

balanceada o no balanceada o no balanceada

10.-SELECCIÓN DE LOS DIENTES ARTIFICIALES SEGÚN EL COLOR El color del diente antes de la extracción, cuando está disponible, usualmente es el color o matiz de elección para los dientes artificiales. Sin embargo, el matiz debe ser seleccionado con el diente en un ambiente natural. Si no hay registros disponibles, la selección del matiz se basa principalmente en la complexión general modificada por la edad del paciente. El factor de la edad del paciente debe ser considerado en la selección de dientes artificiales para los pacientes edéntulos, así como el color de los ojos, el cabello y la piel. La fuente de luz debe ser considerada en la selección del matiz de los dientes artificiales. La luz artificial puede
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influir en el color del diente y la presencia de sombras afecta la percepción del brillo. Es preferible seleccionar el matiz de color en un día claro de preferencia con luz natural. Sin embargo, también se debe observar los dientes en luz artificial pues este medio es común en su vida cotidiana y esto influye en la decisión de los pacientes. La mejor región para comparar el matiz de los dientes artificiales es el lado del rostro del paciente. Adicionalmente los dientes de muestra se posicionan bajo el labio del paciente y con los labios separados como si el paciente estuviera sonriendo. Observando un matiz específico de un diente por un período largo de tiempo puede causar que los receptores del ojo se “acomoden” para que este matiz específico parezca apropiado. Este fenómeno de “acomodo” se puede superar observando un fondo verde o azul por un período corto de tiempo. Luego se puede retomar el color que se estaba observando y continuar con el estudio. Es importante seleccionar un color de diente, que sea personal, que se relacione con el rostro de nuestro paciente, lo que dará como resultado una prótesis incorporada a este y no una prótesis - aviso luminoso señalando su artificialidad. Es así como no podemos aceptar servicios donde se compran los dientes en cantidades y con un color uniforme, impidiendo al clínico tratante lograr el efecto de naturalidad exigido hoy en día. Al realizar esta selección del color, lo primero es conocer, que en los dientes naturales no existe el color universal, éste varía de un paciente a otro. Además, los dientes naturales dentro de una boca, no son de un mismo color; no existe un color parejo. Existe una diferencia de color entre los anteriores y posteriores, entre los mismos incisivos y entre los dientes superiores e inferiores. Existe diferencia entre un incisivo central y un canino, por ejemplo. Por esto uno siempre tiene que considerar la siguiente regla: El incisivo central presenta el color más blanco o claro. El incisivo lateral es levemente más oscuro que el central. El canino es francamente más oscuro. Los dientes posteriores se asemejan más al lateral, siendo en todo caso, más claros que el canino. Los incisivos inferiores se asemejan más al color del lateral superior. DIFERENCIA DE COLOR EN DENTADURA NATURAL El siguiente antecedente a manejar para la selección de los dientes artificiales es que el color de los dientes naturales varía dependiendo de los siguientes factores.     Edad. Sexo. Raza. Clima.
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 

Hábitos alimenticios. Estado de salud bucal.

El factor edad, por ejemplo, influye por el envejecimiento del diente, proceso en el que ocurre la formación de dentina secundaria, lo que ocasiona un opacado del diente. Además, esta diferencia de color entre los dientes de la misma boca se debe a la diferente proporción de esmalte y dentina que ellos presentan. Dentro de los que estudiaron la variedad de colores de los dientes naturales, está Owen, quien determinó la existencia de dientes con un diferente matiz de fondo:    Un grupo en los que predominaba como matiza de fondo el gris. Otro grupo en el que predominaba como matiz de fondo el amarillo. Posteriormente otros estudios agregan un tercer grupo de dientes con matiz de fondo café. En esto se basaron los fabricantes de dientes artificiales para crear juegos con diferentes posibilidades de color. Fueron variando primero el matiz de fondo y luego fueron jugando con la traslucidez, imitando lo que ocurre con el esmalte, principalmente en el borde incisal, en los dientes naturales. Otro dato importante de manejar tiene relación con la mayor o menor traslucidez que presentan los dientes naturales; sabemos que el diente de una persona joven es más traslúcido, más blanco, más brillante. En cambio en personas mayores, el color del diente es más opaco debido a la atrofia pulpar, a la aposición de dentina secundaria y a la abrasión. Otro factor a considerar para la selección del color, es que el color elegido guarde armonía estética con los dientes remanentes si el paciente los presenta, con el color de su piel, con su pelo y con la edad que éste presente. Para la etapa clínica de selección del color de los dientes artificiales, el fabricante nos entrega un “muestrario de color”, que consiste en paletas con incisivos centrales con los distintos colores que él nos proporciona. Estas paletas deben humedecerse en el momento clínico de la selección del color y además ésta debe realizarse con luz natural. Las luces de los tubos fluorecentes, alteran el color. Si el paciente es portador de prótesis antiguas, conversaremos con él, averiguando si está contento con el color de esos dientes. Si lo está, repetimos el mismo color, confrontando las paletas del muestrario de color con los dientes de la prótesis; si no le gustan, averiguaremos si los quiere más claros, como generalmente ocurre.

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DETERMINACION DEL TAMAÑO Para este proceso clínico existen procedimientos basados en referencias anatómicas y antropométricas, algunos más simples, fácilmente aplicables en la clínica rutinaria y otros más complicados. Para seleccionar el tamaño de los dientes artificiales a utilizar en nuestro paciente, debemos considerar al diente en sus tres dimensiones: ancho, largo y profundidad DIENTES ANTERIORES Se delimita la línea media en el rodete superior A.DETERMINANCION DEL ANCHO DE LOS DIENTES DEL SECTOR ANTEROSUPERIOR Y ANTEROINFERIOR Uno de los aspectos más confusos y difíciles de las prótesis completas es la selección del tamaño apropiado de los dientes anteriores. Este es un problema cuando se fabrica prótesis para pacientes que han tenido dentadura con mala estética y para aquellos que nunca han tenido prótesis. Se ha tratado muchas veces de calificar y cuantificar la selección de dientes anteriores para dentaduras completas pero no se ha hallado un método efectivo. También para el ancho se han tratado de establecer criterios antropométricos que nos den alguna clase de orientación. Es así como diversos autores han establecido mediciones paramétricas tales como: Índice Bicigomático de Sears: 1 central superior corresponde a 1/18 de distancia bicigomática. Teoría embriogenética de Gerber Índice de Lee: Incisivo central superior es igual a ¼ del ancho base nariz o mitad del ancho del filtrum. Índice de Kern: Relación entre ancho base nariz y ancho seis anterosuperiores. Se inicia la selección del ancho de los dientes artificiales buscando medir el ancho de los incisivos centrales superiores o el ancho de los seis dientes anterosuperiores, es decir, de canino a canino. Los fabricantes de dientes artificiales han desarrollado varios instrumentos para seleccionar los dientes anteriores. En un estudio, se utilizó uno de estos, el Instrumento Indicador de dientes Trybute, basado en el trabajo de J. Leon Williams y M. House, que
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asumen el tamaño guarda una relación de 16 a 1 entre el tamaño del rostro y el tamaño del incisivo central superior. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS Algunas medidas antropométricas han sido importantes y útiles en la selección de dientes artificiales. En un estudio de 555 sujetos dentados House y Loop encontraron que el ancho bicigomático mayor del cráneo divido por 16 daba un estimado del ancho del incisivo central superior y el ancho bicigomático dividido por 3.3 dio un aproximado del ancho de la parte superior de los 6 dientes anteriores. También resultan especialmente interesantes las aportaciones que, sobre la elección de dientes, realiza Gerber. El autor suizo entiende que, por correlaciones embriogenéticas, existe cierta proporción entre la raíz y la base nasal. Cuando la raíz y la base nasal tienen una anchura similar, en la dentición no se constatan grandes diferencias de tamaño entre los incisivos centrales y los laterales. En cambio, si la raíz es estrecha y la base nasal ancha, los incisivos centrales son mucho más anchos que los laterales que, proporcionalmente aparecen estrechos. En este sentido, para Lee la anchura de la base de la nariz también serviría para orientar la configuración de la línea de caninos. Igualmente resultan interesantes las aportaciones de Nelsson y el denominado “Triángulo estético”. Esta teoría, por otra parte bastante aceptada, afirma que la máxima armonía se obtendría haciendo coincidir la forma y el alineamiento de los dientes con la forma de la cara, es decir el triángulo estético se daría cuando se relacionará adecuadamente: la forma de los dientes, la forma de la cara y la forma del arco. Por ejemplo, a una cara con un contorno cuadrado, le corresponderían unos dientes cuadrados y, en consecuencia, un arco cuadrado. En esta línea, Schlosser confirmó en diversos estudios, la similitud entre la forma del arco superior y la de la cara, así como con el del contorno del reborde alveolar de un desdentado. Este método, que tampoco ha escapado a distintas críticas tiene la ventaja de servir como referencia cuando nos dispongamos, en el laboratorio, a la elaboración de una prótesis completa con escasa información sobre la forma de los dientes. Una vez elegidos los dientes más adecuados, y con el fin de conseguir una mayor integración natural, tenemos la posibilidad de caracterizarlos e individualizarlos según la edad o las necesidades estéticas del paciente.

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A.1 CUANDO EXISTE ALGÚN INCISIVO CENTRAL SUPERIOR REMANENTE Utilizamos un compás o una regla flexible para medir el ancho y el alto de este incisivo central natural. Para el ancho medimos de mesial a distal. Para el alto medimos desde el cuello del diente hasta su borde incisal. Con estas dos cifras, nos vamos a la tabla-cartilla que nos entrega el fabricante de dientes artificiales y buscamos el incisivo que más se aproxime a ellas. Recordamos que normalmente las “cartillas de selección dentaria”, presentan fotografías a tamaño natural de las barras de dientes artificiales. También presentan una tabla con las cifras de alto y de ancho de los dientes. A.2 CUANDO EXISTEN SOLAMENTE LOS CANINOS REMANENTE En esta situación debemos recordar que si el paciente ha estado mucho tiempo parcialmente desdentado, estos caninos se pueden haber mesializado. Idealmente, especialmente en aquellos casos en los que se necesita recuperar la “textura facial”, con los central es y laterales artificiales, debemos utilizar en el momento de la medición, la placa de relación superior, para así estar considerando la curvatura y para graficar en la cera la información necesaria. Utilizaremos una regla flexible para medir la distancia entre los caninos, de cúspide a cúspide o de distal a distal. Con esta cifra nos remitimos a la “cartilla-guía de selección dentaria”. A.3 CUANDO EL PACIENTE ES TOTALMENTE DESDENTADO En este paciente utilizaremos para la selección de los dientes artificiales, el rodete de cera de la placa de relación superior, en el cual, como requisito base, ya hemos determinado la “textura facial” y la “línea blanca”, propias de éste. Luego, seguiremos la siguiente secuencia: Marcaremos en el rodete la línea media.

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Marcaremos la “línea de los caninos”, la ubicaremos determinando la bisectriz del ángulo formado por el “ala de la nariz” y el “surco labio geniano”.

Figura. Registrando líneas guías de caninos Mediremos con una regle flexible la distancia entre las dos “líneas guías de los caninos”; a esta medida le agregaremos 3mm para obtener el ancho total de los seis incisivos desde distal de un canino a distal del otro canino.

Figura. Medición de una línea de caninos a otra Con esta cifra nos vamos a la cartilla-guía de selección dentaria comparándola con las fotografías de dientes de tamaño natural o con las cifras proporcionadas por la tabla incluida en ella. Enseguida, como una forma de control, mediremos la distancia entre la línea media y el canino del lado derecho, para luego hacer lo mismo entre la línea media y el canino del lado izquierdo. Procederemos a comparar ambas cifra, las que deben ser similares.
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Los anchos promedios que nos entregan los fabricantes de dientes artificiales, para los 6 dientes anteriores y superiores, oscilan entre los 39 a 49 mm B. SELECCIÓN DEL LARGO DE LOS INCISIVOS ANTEROSUPERIORES E INFERIORES La selección de los 6 dientes anterosuperiores para pacientes edéntulos se basa principalmente en la estética y debe estar en armonía con el medio oral, en términos de tamaño, forma y color. En 1914 J. León Williams publico su trabajo en el cual encontró la relación entre el tamaño del rostro y el tamaño del diente. Pound determina el ancho facial midiendo la distancia de cigoma a cigoma. El largo esta determinado de la línea donde empieza el cabello hacia el gnation. Estas medidas se dividen por 16 para indicar el largo y el ancho del incisivo central superior. Existe una serie de estudios que han tratado de relacionar el largo de la cara y de los dientes. Según Berry, el ancho de 1 central sería 1/16 del de la cara; sin embargo, la realidad es que hay caras cortas con dientes largos y caras largas con dientes cortos, sin que se produzcan alteraciones estéticas en la apariencia. El mejor elemento para establecer una medida inicial del largo de los incisivos superiores es la posición y movilidad del labio superior. Para elegir el largo o la altura de los dientes artificiales debemos considerar los siguientes factores:  Tipo de labio: largo, mediano, corto.  Línea blanca  Largo del rostro  Espacio libre  Grado de reabsorción alveolar  Relación maxila-mandíbula  Espacio intermaxilar Para tomar el largo de los dientes debemos de considerar que la mayoría de pacientes quieren mejorar su apariencia y por tanto su sonrisa. Muchos investigadores han tratado de descubrir el secreto de la sonrisa. Frush y Fisher han dirigido su atención hacia la “línea de la sonrisa”, que es la armonía entre la curva de los bordes incisales de los dientes anterosuperiores y el borde superior del labio inferior. Deacuerdo a la posición del labio superior la sonrisa de divide en tres categorías: sonrisa alta, revela el largo total del diente anterior y la banda contigua de gingiva; una sonrisa promedio revela entre un 75 y 100% del diente anterior y solo la gingiva interproximal; y una sonrisa baja enseña menos del 75% del diente anterior
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.De acuerdo a la curvatura del labio superior podemos dividir la sonrisa en tres categorías: ascendente, la comisura de la boca se encuentra más alta que el centro del borde inferior del labio superior; recta, la comisura de la boca y el centro del borde inferior del labio superior se encuentran en una línea recta; y descendente, la comisura de la boca se encuentra más abajo que el centro del borde inferior del labio superior. Para manejar toda esta información y así poder apreciarla, debemos trabajar con los modelos articulados, como un complemento a la visión clínica. Clínicamente para determinar el largo de los dientes artificiales debemos seguir la siguiente secuencia: Necesitamos realizar esta medición estando en boca la placa base superior, ya que en su rodete de cera, graficaremos la información requerida. Determinar y graficar la “línea blanca”, es decir el “plano protético”. Determinar y graficar en la cera la “línea de la sonrisa”. Medir con un compás o regla la distancia existente entre la “línea de la sonrisa” y la “línea blanca”. Con esta cifra nos remitimos a la “cartilla-guía de selección dentaria”, que nos proporciona el fabricante. Elegimos aquellos dientes anterosuperiores que se aproximen a estas cifras y de paso, los anteroinferiores, que en la misma tabla nos recomienda el fabricante, revisando si su forma calza con el biotipo del paciente.

Figura . Registrando la línea de la sonrisa

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Figura . Midiendo de la línea de la sonrisa al plano protético Los largos promedios que nos entregan los fabricantes de los dientes artificiales oscilan entre los 6,8 y los 10 mm, siendo los más frecuentes los de un largo de 7,2 a 8,7 mm. Están divididos en dientes con formas cuadradas, triangulares y ovaladas. Aun cuando se trata de una descripción genérica, hay ciertas características que se corresponden con estas categorías. C. SELECCIÓN DE LOS DIENTES ARTIFICIALES POSTERIORES La forma de los dientes posteriores pueden ser unos de los aspectos más importantes en la preservación de la cresta alveolar de los pacientes edéntulos. La selección y disposición de los dientes posteriores está basado en el conocimiento de anatomía, histología, fisiología, patología y biomecánica. La naturaleza de la mucosa y submucosa, la forma y relación de la cresta alveolar, la condición sistémica del paciente, el tono de la musculatura mandibular, factores estéticos, experiencias pasadas que se relacionan a tamaño, forma y número de dientes artificiales posteriores que pueden ser usados en la base de la dentadura. Únicamente el dentista es responsable de la selección de dientes posteriores pues el es único que posee la información necesaria requerida en este aspecto. El espacio disponible entre arcos es un factor que controla el largo de los dientes posteriores. Los dientes posteriores largos son generalmente más estéticos en apariencia que los cortos. La extensión de la tabla oclusal mandibular no debe ser extendida más allá de la región posterior donde empieza la curvatura de la cresta alveolar hacia la papila retromolar. Para otros pacientes dientes posteriores más largos pero angostos son usados para reducir el largo mesiodistal de la tabla oclusal.
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En esta selección influyen:  Espacio intermaxilar disponible  Relación maxila-mandíbula  Forma de los rebordes alveolares Para seleccionar los dientes posteriores superiores e inferiores a utilizar en el enfilado debemos conocer el largo de ellos o su altura ocluso cervical; esto se determina midiendo el espacio intermaxilar disponible.

Figura . Espacio intermaxilar disponible El escoger dientes artificiales con la altura adecuada nos permite reducir la masa acrílica de las bases protésicas, por lo tanto reducimos su peso y además favorecemos la estética al continuar con dientes posteriores cuyos cuellos sigan la altura de cervical del canino. El ancho mesiodistal de ellos se determina por la distancia que existe entre la cara distal del canino superior y el centro de la tuberosidad, o bien desde la cara distal del canino inferior hasta el nacimiento de la papila piriforme. Esta distancia oscila, promedio entre los 30 – 32 – 34 – 35 mm.

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Figura . Ancho mesiodistal en el maxilar superior

Figura. Ancho mesiodistal en el maxilar inferior La profundidad o ancho vestíbulo lingual; está depende del tipo de reborde que presente el paciente en tratamiento. En los casos favorables de rebordes anchos, escogeremos dientes de mayor ancho; en los casos desfavorables de rebordes delgados o en filo de cuchillo, escogeremos dientes con un ancho menor, reduciendo el área oclusal para aminorar la carga las presiones oclusales.

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Figura . Ancho vestíbulo-lingual Luego de haber evaluado el reborde del paciente, haber medido el espacio intermaxilar y tener la medida mesiodistal para ambos maxilares nos remitiremos a la cartilla del fabricante que nos indicará, de acuerdo a los parámetros ya mencionados, el ancho y la altura ideal de los dientes posteriores a enfilar. Para seleccionar la anatomía oclusal podemos usar la Tabla como guía en nuestra selección.

Tabla 5. Guía para Espacio la selección de los Intermaxilar dientes posteriores Tipo Reborde Favorable Mediano

Relación Mandíbula

Maxila Tipo

Dientes

Posteriores

Clase I

Anatómicos 30° 33°

Favorable

Mediano

Clase II

Semianatómicos 20° o Planos 0°

Favorable

Mediano

Clase III

Anatómicos 30° 33°

Plano Plano

Grande Grande

Clase I Clase II

Planos 0° Planos 0°

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Plano

Grande

Clase III

Semianatómicos 20°

Favorable o Plano

Irregular

Anormal desviada

o Planos 0°

ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN  En el estudio de LaVere de 1992 se trata de encontrar relación entre el largo y el ancho del incisivo central superior con respecto al largo y ancho del rostro, utilizando el indicador dental Trubyte, que se encuentra calibrado en una proporción de 16 a 1; y concluye que las selección de los dientes depende de distintos factores como el tamaño del arco, relación intermaxilar y el tamaño de los labios; y este instrumento sirve de base para iniciar la selección.  En el estudio de Hoffman de 1986 se propone usar el ancho interalar como una guía para la selección dentaria; y concluye que aunque el ancho interalar y la distancia entre cúspides de canino no son equivalentes como se pensaba antes, hay suficiente correlación para usar el ancho interalar aumentado en un 3% como una medida aproximada para hallar la distancia intercuspídea de los caninos.  En el estudio de Mavroskoufis de 1981 se trata de encontrar una relación entre el ancho nasal y la papila incisiva como guía para la selección de los dientes anterosuperiores; luego de examinar 64 casos con relación esquelética clase I, se prueba que el ancho nasal en una guía confiable para la selección de los dientes anterosuperiores pues si se le agrega 7mm encontraremos la medida intercuspídea canina; y la papila incisiva es una referencia anatómica para ubicar la superficie labial del incisivo central a 10 mm de esta.  En el estudio realizado por Ghazal en el 2008 se prueba que el desgaste de los dientes artificiales de resina y los de porcelana varían de acuerdo al material del diente antagonista.  En el estudio realizado por Schmid-Schwap el 2009, que buscaba solucionar el problema de la pérdida de dimensión vertical producto del desgaste de los dientes artificiales de metacrilato, se concluye que el desgaste de los dientes artificiales es alto

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en los casos en el que el antagonista es del mismo material y por tanto se debe desarrollar más dientes artificiales de resina.  El estudio realizado por Hahnel el 2009 se trata de establecer la resistencia al desgaste de los dientes artificiales de resina y concluye que este desgaste depende del material del diente antagonista y es menor si ambos son de resina.  El estudio de Ogle de 1998 trata de encontrar un tipo especial de resina que sea resistente al degaste y concluye que no existe diferencia significativa entre los tipos de resina.  En el estudio de Khan de 1985 propone que los dientes artificiales de acrílico son resistentes a la abrasión y por tanto durante la selección de dientes en la confección de prótesis total se debe tomar en cuenta la estética y preferencia del paciente pues los dientes de resina y acrílico sufren el mismo desgate. ENFILADO DE LOS DIENTES SECUENCIA DEL ENFILADO DE DIENTES 1.ENFILADO DE DIENTES SUPERIORES A.ENFILADO DE DIENTES ANTEROSUPERIORES La principal consideración al colocar los dientes anteriores es satisfacer los requisitos estéticos y fonéticos del paciente. Los dientes anterosuperiores deben ser colocados en la misma posición exacta que antes ocupaban los dientes naturales, y la superficie labial de la base debe duplicar , tanto como se a posible el contorno y la posición de la membrana mucosa que cubre el reborde alveolar residual. La variación de cualquiera de los anteriores variara el soporte para los labios y el tono y acción de los músculos involucrados en la apariencia y la expresión facial. INCISIVO CENTRAL SUPERIOR DERECHO  Retire con la espátula a partir de la línea media y del plano oclusal del rodete un trozo de cera del tamaño aproximado del incisivo central.

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 Pruebe que el diente encaje holgadamente , si no fuera asi, desgaste adecuadamente la cera sin sobrepasar la línea media . si el diente contactase con la placa base, desgaste el talon con la ayuda de una piedra montada pequeña en forma de flama.  Reblandezca la cera con la espátula y ubique con la ayuda de la platina de vidrio que el borde incisal este a la altura del plano oclusal del rodete y que la cara mesial del dente este al nivel de la línea media.  Fije el diente en esta posición , adicionando cera derretida con la espátula , por la cara palatina y cervical.

INCISIVO LATERAL SUPERIOR DERECHO  Retire a partir de la cara distal del incisivo centarla y del plano oclusal del rodete un trozo de cera del tamañcisivo lateral.  Pruebe que el diente encaje holgadamante.  Rebalndezca la cera con la espátula y ubique el diente en el rodete haciendo que exista contacto entre la unión de los trecios incisal y medio del incisivo central con el tercio incisal del incisivo lateral. Luego verifique con la ayuda de la platina de vidrio que el borde incisal este aproximadamente a imm del plano olcusal del rodete. En sentido

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anteroposterior

el

tercio

cervical

del

incisivo

lateral

deberá

colocarse

aproximadamente a0.5 mmm por dentro del contorno vestibular del rodete.  Fije el diente en esta posición adicionalmente con cera derretida con la espátula por la cara palatina y cervical.

CANINO SUPERIOR DERECHO  Retire a partir de la cara distal del incisivo laterla superior deracho y del plano olclusal del rodete , un trozo de cera del tamaño aproximado del canino superior.  pruebe que el diente encaje holgadamente .  rebalndezca la cera con la espátula y ubique el diente en el rodete verificando con la ayuda de la platina de vidrio que la cúspide este a la altura del palno oclusal del rodete y que el tercio cervicaleste inclinado aproximadamente 10° hacia distal.  Gire el acnino de tal manera que desde una vista frontal solo se observe la superficie mesial de la cara vestibular y que la superficie distal siga el contorno del rodete. En contacto entre el canino e incisivo lateral y el tercio incisal y medio del canino.en este sentido anteroposteruor, el canino debe coocarse de manera que el tercio cervical sea la parte mas prominente.

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 Fije el diente en esta posición , adicionando cera derretida con la espátula por la cara palatina y cervical.

INCISIVO CENTRAL SUPERIOR IZQUIERDO Repetir el prodimiento del enfilado del incisivo cental superior derecho INCISIVO LATERAL SUPERIOR IZQUIERDO Repetir el prodimiento del enfilado del incisivo lateral superior derecho CANINO SUPERIOR IZQUIERDO Repetir el prodimiento del enfilado del canino

ENFILADO DE DIENTES POSTERIORES  Al realizar el enfilado de los dientes posterosuperiores considerar la alineación dentaria de acuerdo a la forma del arco; es decir las cúspides vestibulares de los dientes posteriores se continúan con los bordes incisales de las piezas anteriores.

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 Considerar también la alineación dentaria de acuerdo a la línea que forman los surcos principales de las piezas posteriores.

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 Curva de compensación.  Curva de Wilson 1) PRIMER PREMOLAR SUPERIOR. PLANO FRONTAL: En el plano frontal la inclinación de su eje axial esta perpendicular al plano oclusal del rodete inferior. Su cúspide vestibular contacta con el plano oclusal del rodete. Su cúspide palatina se encuentra a 0.5mm aproximadamente del plano oclusal del rodete inferior. La superficie vestibular del 1°PMSD debe continuar la superficie vestibular del rodete. Su tercio incisal contacta con el tercio incisal del CSD. Su tercio incisal contacta con el tercio incisal del 2°PMSD. PLANO SAGITAL: En el plano sagital la inclinación de su eje axial esta perpendicular al plano oclusal del rodete inferior.

Colocar en forma semejante el primer premolar superior izquierdo.

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2) SEGUNDO PREMOLAR SUPERIOR. Las cúspides vestibular y palatina deben contactar con el plano oclusal del rodete inferior. El eje axial del diente debe ser perpendicular al plano oclusal del rodete inferior visto desde vestibular y palatino. La superficie vestibular del 2° PMSD debe continuar la superficie vestibular del rodete. El contacto entre el 1°PMS y el 2°PMS debe ser a nivel del tercio oclusal. Colocar en forma semejante el segundo premolar superior izquierdo. 3) PRIMER MOLAR SUPERIOR. La cúspide mesiopalatina es la única que contacta con el plano oclusal del rodete inferior. La cúspide mesiovestibular debe estar aproximadamente a 0.5mm del plano oclusal del rodete inferior. La cúspide distovestibular debe estar aproximadamente a 1mm del plano oclusal del rodete inferior. La cúspide distopalatina debe estar aproximadamente a 0.5mm del plano oclusal del rodete inferior. Iniciando asi la curva de compensación.

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Colocar en forma semejante el primer molar superior izquierdo.

4) SEGUNDO MOLAR SUPERIOR. La cúspide mesiopalatina debe estar aproximadamente a 1mm del plano oclusal del rodete inferior. La cúspide mesiovestibular debe estar aproximadamente a 1.5mm del plano oclusal del rodete inferior. La cúspide distovestibular debe estar aproximadamente a 2mm del plano oclusal del rodete inferior. La cúspide distopalatina debe estar aproximadamente a 1.5mm del plano oclusal del rodete inferior. El punto de contacto entre el segundo molar y el primer molar superior, debe ser a nivel del tercio oclusal. También se puede no colocar los segundos molares superiores en este momento sino dejarlos para lo último, y así ubicarlos según una curva de compensación mayor o menor de acuerdo a las necesidades.

Colocar en forma semejante el segundo molar superior izquierdo.

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ENFILAMIENTO DE DIENTES INFERIORES Consideraciones previas : a) Todos los contactos oclusales en la posicion centrica se vereficara con el papel articular. b) Todos los contactos oclusales se vereficara con la tira de celulouide .

ENFILADO DE DIENTES POSTERO- INFERIORES:

Consideraciones previas:   Todos los contactos oclusales en la posición céntrica se verificara con la ayuda del papel articular Todos los contactos oclusales en los movimientos ex cursivos se verificara con la tira de celuloide. PRIMER MOLAR INFERIOR DERECHO: Cierre el articulador y realice los siguientes trazos sobre la superficie vestibular del rodete inferior. Una línea a nivel de la cúspide del segundo premolar superior derecho. Una línea a nivel de la cúspide mesiovestibular del segundo molar superior derecho. Retire el rodete inferior, el trozo de cera comprendido entre los lazos realizados .la cual será el tamaño del molar sup. Dercho. Pruebe el diente. Reblandezca cera y ubique el diente en el rodete. Trace una línea con lápiz en el surco vestibular del 1°MSD y otra línea en el centro de la cúspide medio bucal del molar inferior. mueva la rama superior del articulador lo que estaría simulando un movimiento de lateralidad derecha del maxilar inferior .en esta posición las dos líneas de lápiz deben coincidir.

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PRIMER MOLAR INFERIOR IZQUIERDO. Repita el mismo procedimiento. Verifique que el lado de balance exista contacto entre las cúspides palatinas superiores y las cúspides vestibulares inferiores. Verifique los contactos del lado de balance para un movimiento de lateralidad al lado opuesto. SEGUNDO PREMOLAR INFERIOR DERECHO: Coloque el segundo premolar inferior de tal manera que la cúspide vestibular ocluya entre los rebordes marginales del primer y segundo premolar superior. Mueva el articulador realizando un movimiento de lateralidad derecha lado de trabajo .los rebordes distales de las cúspides. bucal y palatina del primer premolar inferior , así mismo debe verificar que en el lado de balance contacten las cúspides palatina superiores con las vestibulares .

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SEGUNDO PREMOLAR INFERIOR IZQUIERDO. repita los mismos pasos del derecho. SEGUNDO MOLAR INFERIOR DERECHO. EL segundo molar inferior se coloca en posición con el segundo molar superior ,exactamente en la misma relación que el preimer molar superior ,exactamente en la misma relación que el primer molar vereficando que exsten los contactos antes obtenidos .

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SEGUNDO MOLAR INFERIOR IZQUIERDO. Repita el mismo procedimiento de enfilado del 2 ° MLD ENFILADO DE DIENTES ANTERO INFERIORES : Consideraciones previas : a) El contorno vestibular sera la del rodete b) Enfilar los dientes del segmento anteorinferiores con un entrecruzamiento vetical de 2mm . aprox. c) Habra un entrecruzamiento vertical de 2mm d) Todo el segemento debe contactar ligeramente en relacion centrica y en el trayecto del mov. En potrusiva hasta un contacto entre borde incisales.

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Incisivo central inferior derecho : Retirare a partir de la linea media y del plano oclusal del rodete un trozo de cera del tamaño aproximado de incisivo central inferior . Probar si el diente encaja . Resblandezca la cera con la espatula incisales superiores e infierior . Fije el diente en esta posicion adicionando cera por la cara lingual y cervical N° 7 y ubicar al diente en el rodete Y verificando que al realizar un movimiento potrusivo , haya comntacto simultaneo entre los bordes

INCISICO LATERAL INFERIOR DERECHO :    retire a partir de la cara distal del incisivo central inferior derecho y usal del rodete , un trozo de cera del tamaño de un ILD. Probar si el diente encaja . Resblandezca la cera con la esptula y ubique el diente en el rodete verificando que al realizar un mov. Potrusivo ,el borde incisal del ILS e ILI contacten.

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CANINOS INFERIOR DERECHO :     Retire a partir de la cara distal del ILD cera del tamaño al canino inferior . Pruebe que el diente encaje holgadamente . Resblandecezca cera y ubique el diente en el rodete el tercio cervical debe estar inclinado 10° hacia distal . Y fijar al diente adicionando cera derretida .

Los caninos inferiores se articulan con el cuello ligeramente distalizados, en tanto que las cúspides en contacto con la línea imaginaria, tocan los bordes incisales de los dientes centrales y laterales.

En una vista lateral de los tres dientes anteroinferiores se observará que el cuello de los centrales está ligeramente deprimido, que el eje longitudinal respecto del lateral es recto con respecto al plano de oclusión, y que el canino tiene ligeramente prominente su cuello

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ENFILADO DEL PRIMER PREMOLAR INFERIOR DERECHO: El primer premolar inferior se coloca después de los dientes antero inferiores hayan sido enfilados siempre y cuando haiga suficiente espacio o el desgaste no afecte la anatomía de la pieza.

CONCLUSIONES

   

Conseguir un color adecuado para cada paciente para así poderle devolver su estética Lograra aportar conocimientos y aplicarlos en la confección de la prótesis total Realizar secuencialmente el procedimiento de enfilado en maxilar superior e inferior Aportar nuevos conocimientos en cuanto a la selección y enfilado de dientes

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BIBLIOGRAFÍA

1. Manuales de laboratorio en odontología, Prostodoncia Total. Autores: Rubén Bernal Arciniega y José Arturo Fernández Pedrero.

2. Atlas en color y texto de Anatomía Oral Histología y Embriología K.B. Berkovitz.

3. Fundamentos de la Oclusión Anselmo Apodaca Lugo.

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