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CAPÍTULO 6
DIAGNOSTICO.1. 6.1.-Pruebas subjetivas.Para el diagnóstico de cualquier enfermedad se sigue una pauta ya determinada que consiste en la realización de una historia clínica, donde el paciente o sus familiares relatan el motivo de la visita al médico, la sintomatología que presenta el paciente y aquellas otras circunstancias que consideren oportuno relatar, después viene una exploración de dicho paciente y por último unas exploraciones complementarias que permitan un diagnóstico. Dentro del diagnóstico de la sordera nos limitamos a hablar de estas pruebas complementarias fundamentales a la hora de encauzar un diagnóstico de sordera o hipoacusia. Las pruebas subjetivas son aquellas que necesitan la colaboración del paciente para ser realizadas. El explorador realiza una acción y se espera del explorado una respuesta. 6.1.1.- ACUMETRIA.Se entiende por acumetría todos aquellos métodos exploratorios de la audición que se llevan a cabo por medios no radioeléctricos. La mayoría de ellos han quedado obsoletos en la actualidad, pero algunos tienen una vigencia permanente porque permiten al otólogo o a cualquier persona que se dedique a la audiología hacer una rápida exploración auditiva que permite, en personal con experiencia, dar una idea cualitativa de la audición del sujeto. Es una prueba subjetiva que valora de forma cualitativa el estado de la función auditiva. Existen dos tipos: 6.1.1.1.- Acumetria verbal.Es una prueba “de andar por casa”, que nos da una idea pobre de la audición del sujeto. Consiste en ver a que distancia un sujeto entiende hablándole con voz cuchicheada, normal y fuerte. En los niños puede facilitar, más fácilmente que la audiometría tonal, cual es su umbral de audición.

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Figura 6.1.- Espectro de la voz humana Fowler describió una tabla que puede servir de orientación para saber , por aproximación , los decibelios de pérdida de un enfermo cuando por algún motivo no puede hacer otro tipo de prueba: Según este autor la distancia debe ser siempre la misma, de 76 cm, que suele ser la normal entre el explorador y el paciente:

Oye voz débilmente cuchicheada Oye voz fuertemente cuchicheada Oye voz moderada Oye voz alta Oye voz gritada No oye voz gritada

Pérdida hasta 30 dB. Pérdida hasta 45 dB Pérdida hasta 60 dB Pérdida hasta 75 dB Pérdida hasta 90 dB. Sordera total

Tabla 6.1.-Tabla de Fowler para acumetría verbal

Deben utilizarse palabras que tengan vocales agudas como la i, medias como la a y la e y graves como la o y la u . Hay que dar el mismo volumen de voz y es necesario ensordecer el oído contralateral. Lógicamente en los niños la cosa no es tan fácil y en los adultos, en la mayoría de los casos vamos a poder utilizar la logoaudiometía de la que luego hablaremos

En la figura 6.1 puede observarse el espectro de la voz humana diferenciando mujeres de varones. En la figura 6.2 intensidad y frecuencia de los sonidos más conocidos.

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Figura 6.2.- Intensidad y frecuencia de los sonidos más corrientes

6.1.1.2.- Acumetria instrumental.Hasta hace pocos años la única forma de investigar el umbral mínimo de audición era usando una serie de instrumentos, hoy día relegados al olvido en la mayoría de los casos como el reloj de Lucae que siempre emitía el mismo tono y por ello las exploraciones eran comparables unas con otras (aunque actualmente nadie encuentra un reloj de este tipo es cierto que muchos pacientes averiguan su pérdida de audición cuando constatan que no oyen su reloj); el pito de Galton que posee una rosca numerada que permite variar la frecuencia (su única ventaja con respecto a los diapasones es que puede alcanzar hasta los 12.000 Hz que no son alcanzables con los diapasones)

77 Los Diapasones son sencillos aparatos de acero en forma de horquilla que al golpearlos emiten un sonido del mismo tono.3. Es una prueba.096 c/s y deben ser golpeado para que genere sonido. siempre que pueda ser realizada correctamente.1. este golpe debe ser suficiente para producir el movimiento de las ramas pero no excesivamente intenso como para provocar sobretonos distintos de los del propio diapasón. no lo oirá.-Prueba de Rinne.Fue ideada por Rinne en 1885 y consiste en hacer una comparación entre la audición por vía ósea y por vía aérea. Si tiene una sordera de transmisión. Suelen emplearse diapasones de tonos graves que son los que mejor trasmiten por vía ósea Se realiza colocando el diapasón de cada una de las frecuencias en la mastoides del sujeto explorado. Figura 6. después de hacer vibrar las ramas del diapasón. debe apoyarse el mango en la parte donde pretendamos que se trasmita el sonido haciendo una ligera presión. Cuando se investiga la vía ósea.1.Diapasones Los diapasones empleados en la clínica van de las frecuencias 128 a la 4. Cuando deja de oírlo se le pone enfrente del oído.2.1. sigue siendo válida.. En cuanto a la posición del diapasón con respecto al oído cuando se trata de investigar la vía aérea es de unos dos centrimetros de la entrada del conducto auditivo externo teniendo en cuenta que las ramas del diapasón estén alineadas longitudinalmente con el eje del conducto. Existen muchas pruebas de acumetría instrumental pero las dos mas importantes y que van a aportar datos transcendentales de la audición de un sujeto son las dos primeras descritas de Rinne y Weber : 6. Si el sujeto no tiene una sordera de transmisión al ponerlo en frente del oído volverá a oír el sonido. que pese a su sencillez. .

Si se va hacia el oído mejor. y de hecho así se hace. Si el sonido se va hacia el oído que menos oye. si oye más por vía aérea la audición es normal o existe una hipoacusia neurosensorial. poniendo el diapasón en la mastoides e inmediatamente después en el oído.La describe Weber en 1884 y solo explora la vía ósea colocando el diapasón en el vertex o en el centro de la frente Se coloca el diapasón en la frente del sujeto y se le pide que indique por cual oído oye más.1. La prueba puede acortarse. el otro padece una sordera neurosensorial. Audición normal Rinne Positivo Weber Indiferente H.Prueba de Weber.2. transmisión Negativo Al oído malo H. será una hipoacusia de transmisión. Neurosensorial Positivo Al oído bueno Tabla 6. La notación en el caso de que exista lateralización se anota con una flecha que indica la dirección de la lateralización. Si oye más o igual por vía oséa existe una hipoacusia de tramisión..1.2.78 Se llama Rinne (+) positivo cuando oye mas por vía aérea que por vía ósea Se llama Rinne (-) negativo cuando oye mas por vía ósea que por vía aérea. Hablamos de Rinne acortado cuando oye mejor por vía áerea que por vía ósea y el tiempo de percepción de ésta última está acortado.2. Es lo que ocurre en las hipoacusias perceptivas en las que el aparato trasmisivo está conservado pero existe una hipoacusia neurosensorial..Prueba de Rinne 6. Figura 6.4. Si no lateraliza se dice que el Weber es indiferente..Esquema de las pruebas de Rinne y Weber .

1. Poco usada en la actualidad.3.. .Prueba de Bing Descrita en 1891 su principal utilidad es descubrir los falsos Rinne negativos.1. Si se trata de un normoacúsico o una hipoacusia de percepción el sujeto volverá a oír el sonido mientras que si se trata de una hipoacusia de trasmisión el sujeto no oirá nuevamente el sonido.. Figura 6. Se realiza utilizando los diapasones de graves trasmitiendo el sonido a través de la apófisis mastoides del oído a explorar.Prueba de Schwabach Descrita en 1885 se basa en la comparación de la audición por vía ósea del explorador y el paciente. 6. Para realizarla se coloca en la mastoides del paciente y se le indica que avise en el momento de dejar de oír.Prueba de Weber 6. Para ello hay que contar con que la audición del explorador ha de ser normal.2.5. si no oye existe una audición normal.4..1. En ese momento se la coloca el explorador: si oye existe una hipoacusia en el paciente.79 En la tabla 6.1.2 viene un resumen de los resultados e interpretación de ambas pruebas acumétricas.2. Será Bing (+) si el sujeto vuelve a oír (normoacúsico o hipoacusia neurosensorial) y Bing (-) si el sujeto no oye nuevamente (hipoacusia de tamisión). Cuando deja de percibir el sonido se le pide al sujeto que se obstruya con el dedo el conducto auditivo externo.

1.-Relación entre intensidad de sonido y sensación de sonido Conociendo el valor de la intensidad del sonido y conociendo la relación entre intensidad y sensación podemos determinar la magnitud de la audición. Cuando existe una hipoacusia de tramisión debido a una otosclerosis el paciente oye perfectamente el sonido que se trasmite desde un sitio tan alejado. Esta unidad.5. no exacta.1.2. Sin . En la práctica audiológica esta unidad resulta demasiado grande y por ello no se emplea en audiología.1.Prueba de Bonnier Tiene utilidad en el diagnóstico de la otosclerosis. La unidad que se utiliza es esta comparación es el bel. Esta unidad es el decibelio que varía considerablemente en unidades físicas dependiendo de la frecuencia y de la intensidad que estemos estudiando en ese momento.2.80 6.3.1.1.Prueba de Gellé Parecida a la anterior y descrita 10 años antes. La parte mas complicada del problema fue encontrar una unidad. relaciona la sensación percibida con la intensidad física producida. Cuando se trata de una hipoacusia de percepción o una audición normal vuelve a oírse el sonido del diapasón porque hemos creado una hipoacusia de trasmisión Gellé (+). Para realizarla se emplea la vía ósea y se aplica el diapasón en zonas óseas alejadas del cráneo. 6. Graham Bell.. También pude llamarse Gellé modifica o Gellé no modifica el sonido del diapasón. Es por tanto una unidad fisiológica más que una unidad física. en memoria del inventor del teléfono.Desde el momento en que se intentó medir la audición se hubo de establecer un patrón para determinar el grado de agudeza o pérdida auditiva contando en unidades. mientras que la percepción auditiva aumenta en progresión aritmética” Intensidad Sensación 1 0 10 1 100 2 1000 3 10000 4 100000 5 1000000 6 Tabla6. En sujetos normales o en hipoacusias no debidas a otosclerosis no percibe el sonido del diapasón 6. después se buscó la forma de anotarlo en un gráfico para facilitar la comprensión.AUDIOMETRÍA TONAL.. en la rótula. Si existe una hipoacusia de trasmisión el paciente no percibirá el sonido Gellé (-). el extremo proximal del cúbito o en la clavicula. La pera hace presiones y depresiones en el conducto herméticamente cerrado con la oliva. utiliza para obturar el conducto una pera de Plitzer.2 . Según la ley de Weber y Fechner “ En la audición la intensidad aumenta en progresión geométrica..6.

.0002 dinas por centímetro cuadrado que transformado en medida de energía sería 10-16 watts.Curvas isofónicas Umbral auditivo: es la mínima cantidad de audición que percibe el oído en una frecuencia determinada. Para lograrlo se estudiaron 100 sujetos jóvenes y sanos y se estableció el umbral promedio de todos ellos en cada una de las frecuencias. Sonido estímulo vibratorio Intensidad Frecuencia Unidad de fuerza (wat o dina/cm2) Ciclos por sengundo Sonido sensación auditiva Decibelios Octavas (sensación de tonos) Tala 6. corresponde a la mínima cantidad de sonido capaz de estimular el oído en la frecuencia de 1000 Hz. ya que depende de varios factores. unidad de sensación acústica que expresa el logaritmo de la excitación sonora y sirve para determinar la agudeza auditiva.81 embargo la décima parte del bel. La relación entre el punto físico de referencia y una intensidad dada es la unidad logarítmica llamada decibel. Figura 6.6 . fenómeno psicofisiológico. El decibel es igual a 0. Su medida es el fon. Como la sensación auditiva es imposible con el 0 de intensidad física. Se estandarizó una gráfica en el que el 0 está en la línea .. el decibel.002 dinas/cm2) Sensación de volumen: percepción auditiva relacionada con la potencia con la que es oído un tono.4. Esta sensación de volumen de un sonido varía con la frecuencia estudiada.Diferencias entre sonido físico y sensación auditiva Podemos lograr las representaciones gráficas de: Nivel de intensidad: representación de la energía sonora en unidades físicomecánicas a partir del decibel (0. Así pues existe un sonido físico cuyo estudio corresponde al ingeniero y técnico acústico y una sensación de sonido. que corresponde valorar al otologo o audiologo. se parte de un 0 relativo establecido de antemano para medir la audición de una manera homogénea.

8.82 horizontal del promedio hallado situada en la parte superior y a partir de esta las pérdidas en decibelios vienen representadas en líneas paralelas hacia abajo. Figura Figura 6. empezando por el 0 y terminando en el 110.. El eje de las ordenadas está dividido en decibelios (de 10 en 10) indicando la pérdida de audición.Gráfico audiométrico americano .7.Comparativa entre las normas americana y europea En la actualidad se utiliza el gráfico americano para reflejar el audiograma. Existen dos referencias actuales de este nivel auditivo: la americana ASA 1951 y la europea ISO 1964. En el eje de las abscisas se encuentran las frecuencias que percibe el oído humano desde 125 hasta 8000 Hz habitualmente. Se tiende a utilizar esta última que es más exacta que la primera y que es la que normalmente viene establecida en los aparatos comerciales que manejamos 6..

9. . La unión entre frecuencias se realiza con trazo continuo para la vía aérea y en trazo discontinuo para la vía ósea..-Audiometro Un buen audiómetro ha de constar de dos canales que funcionen independientemente. Figura 6.9. Figura 6. Salidas para auriculares.10.83 La gráfica audiométrica es la representación de la respuesta del paciente. La cabina audiométrica permite la realización de las audiometrías en un ambiente sonoro adecuado.Monigote de Fowler El audiómetro es el aparato encargado de medir la audición. imprescindible si deseamos hallar el umbral audiológico de una persona. Existe una anotación universal en la que el color rojo se utiliza para marcar los resultados del oído derecho y el color azul los del izquierdo. vibrador y altavoces Interruptor para interrumpir a voluntad las salidas y un selector de las mismas para poder enviar el sonido a una u otra. Además unas marcas que recuerda el diagrama de la figura 6. El contar con un solo canal no permite un enmascaramiento adecuado y con ello no son útiles en el gabinete audiológico. Está básicamente formado por: Un oscilador que permite la generación de frecuencias que pueden ser variadas a voluntad Un potenciómetro calibrado en decibelios que permite variar la intensidad de la frecuencia generada por el oscilador.

Se explica al enfermo.11. 250 y 125. Se colocan los auriculares sin que compriman el pabellón ni la entrada del conducto auditivo externo. la naturaleza de la prueba y la necesidad de su colaboración que en este caso consiste en levantar la mano o apretar un botón cuando empiece a oír el sonido. . 3.84 Figura 6.-AUDIOMETRÍA TONAL LIMINAR. 4000 y 8000 y luego 500. Se bajan 10 dB y se sube nuevamente para obtener la respuesta.1. una explicación clara de lo que se pretende obtener con la prueba para conseguir la colaboración adecuada.Es el estudio de los umbrales de audición de las distintas frecuencias de cada uno de los oídos y se reflejan en una gráfica llamada audiograma.2. En nuestro medio hospitalario se realiza tambien la frecuencia 3000 y 6000 sobre todo cuando estamos realizando estudios previos a la indicación protésica. Esta explicación es imprescindible en pruebas más complicadas como pueden ser las pruebas supraliminares y la logoaudiometría ya que una mala compresión por parte del paciente conlleva a una mala realización de la prueba y unos resultados falsos. por parte del explorador. 4. 6. como ya se ha indicado.1. Una vez obtenida la respuesta del paciente se baja a la mínima intensidad del audiómetro y se va subiendo hasta obtener nuevamente respuesta del paciente. No hay que obsesionarse con obtener un umbral exacto repitiendo una y otra vez distintas intensidades próximas a dicho umbral que pueden fatigar al paciente y provocar una respuesta falsa. Si coincide con la anterior es el umbral auditivo para dicha frecuencia.-Cabina Las pruebas audiométricas han de realizarse en un ambiente relajado con el sujeto a explorar tranquilo y dispuesto a colaborar pues es imprescindible su ayuda para la obtención de resultados adecuados y fiables. Es conveniente. 2. Se comienza a investigar la frecuencia 1000 Hz con una intensidad superior al umbral esperado del paciente para que identifique el sonido. Se continúa con la frecuencia 2000. Aunque puede utilizarse otra técnica la que a continuación se detalla puede ser útil: 1.

13.85 5. Una vez terminada la vía aérea se realiza la vía ósea.12. Si existe diferencia de audición entre uno y otro oído suele comenzarse con el oído mejor..Audiometría tonal con hipoacusia de transmisión . cambiando los auriculares por el vibrador óseo y cambiando el audiómetro la salida de vía aérea por la salida por vía ósea. AUDIOMETRIA OD Hzs 250 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 500 1000 2000 3000 4000 6000 AEREA OSEA Figura 6. 6. lo mejor es comenzar por el oído derecho y a continuación el izquierdo.Audiometría tonal normal dBs AUDIOMETRIA OD Hzs 250 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 500 1000 2000 3000 4000 6000 dBs AEREA OSEA Figura 6.. si no existe mucha diferencia o no la conocemos. Una vez terminado un oído se comienza con el otro.

2.Ensordecimiento o enmascaramiento Puede definirse como la aplicación del ruido necesario para cubrir el sonido que está percibiendo un oído. independientemente de donde se sitúe la audición de cada oído Es imprescindible que un ensordecimiento sea eficaz y que no repercuta en el oído examinado Los métodos de enmascaramiento actual pueden ser con sonido monofrecuencial. ruido blanco y ruido de banda estrecha.1.86 AUDIOMETRIA OD Hzs 250 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 500 1000 2000 3000 4000 6000 dBs AEREA OSEA Figura 6. Se debe ensordecer sistemáticamente el oído contralateral al explorado. 6. Las propiedades enmascarantes de un sonido dependen de: ..Audiometría tonal con hipoacusia neurosensorial.14.. siempre que se den las siguientes circunstancias: Cuando la diferencia entre las dos vías óseas sea de 15 dB o más Cuando exista diferencia de 40 dB o más entre las vías óseas. ruido en diente de sierra.1.2. Siempre que el sujeto que estamos explorando refiera oír por el oído contralateral.

La cifra que se obtiene en cada una de las frecuencias. o bien el ruido blanco a una intensidad mínima de 60dB y máxima de 85 dB. si el audiómetro lo permite. es decir. Sistemática de la prueba 1. Se resta el umbral obtenido sin y con enmascaramiento 4. la bajada de umbral será menor y proporcional a la hipoacusia que padezcan 6. lo inverso a lo que se ha descrito antes.2. Lo que se hace con esta técnica es medir el efecto enmascarante producido por un ruido enviado a través de la vía ósea sobre los tonos puros que mandamos por vía aérea. a más frecuencias en el sonido más poder enmascarante. sirven para determinar si una hipoacusia .. es el valor real de la vía ósea Cifras estándar: 250 500 1000 2000 4000 20 45 50 50 50 En personas normales y con hipoacusias de trasmisión será perceptible el ruido enviado por vía ósea. es decir. Si existen dudas sobre el enmascaramiento logrado hay que utilizar la técnica de Rainville-Jerger o SAL.1. lo que hará descender el umbral con enmascaramiento. Se hace una audiometría tonal liminar por vía ósea y aérea 2.2. A estas cifras se le restan unas cifras estándar calculadas por Jerger. Se hace una nueva audiometría por vía aérea desde la frecuencia 250 a la 4000 mientras ensordecemos por vía ósea con ruido de banda estrecha o ruido blanco.Audiometría tonal supraliminar. En las personas que padezcan una hipoacusia de percepción. colocando el vibrador en la frente a una intensidad de 50 dB 3.87 La frecuencia del sonido enmascarante que ejerce su máximo poder sobre la frecuencia inmediatamente superior De la composición frecuencial. De su intensidad En la practica se utiliza el sonido de banda estrecha.Las pruebas supraliminares se realizan utilizando tonos por encima del umbral de audición y van encaminadas a localizar el tipo de hipoacusia neurosensorial.

Balance monotonal biaural (Test de Fowler) Se realiza en el caso de un oído normal y el otro con hipoacusia y consiste en comparar la sensación de intensidad entre los dos oídos.1. cuando no existe reclutamiento las líneas permanencen paralelas aún a máxima intensidad.88 neurosensorial es coclear o retrococlear. basándose en las características que ya vimos del reclutamiento positivo en el caso de la coclear y la fatigabilidad en el caso de la retrococlear. Para anotar los gráficos disponemos de dos modelos pudiéndose usar cualquiera de ellos Figura 6. sano y enfermo y su mecánica es la siguiente: 1.2.15. Se repite el mismo procedimiento en todas las frecuencias que se quiera. 3.. por el contrario. Partiendo de estos umbrales vamos aumentando la intensidad del oído sano en 10 dB y los que sean necesarios del enfermo para que sienta la misma intensidad que el oído sano y así hasta llegar al máximo del campo auditivo o del audiómetro. 6.1. Se determinan los umbrales por vía aérea de ambos oídos 2.2.Gráficos del test de Fowler Cuando existe reclutamiento las líneas van siendo más convergentes conforme se aumenta la intensidad indicando un pinzamiento del campo tonal del oído enfermo.. .

89 6. Sistemática de la prueba: 1.3. Se hace otra vez lo mismo pero empezando de 0 y subiendo hasta que el paciente indique que oye el sonido modulado. A continuación se halla este mismo umbral en todas las frecuencias 4. averiguamos cual es el valor de los incrementos que es capaz de discriminar el sujeto explorado 3.2. A 40 dB por encima del umbral de audición. se va disminuyendo del máximo de 6 dB al mínimo hasta que el paciente considere que oye un tono continuo.. Esta prueba.2. .Es necesario disponer de un audiómetro que disponga de dispositivo para la realización del test.2..1. que es muy sencilla de realizar y que no precisa de audiómetro sofisticado debería realizarse con más frecuencia de lo que se hace y. En hipoacusias de trasmisión la diferencia es similar a los oídos normales aunque es posible que no aparezca umbral de disconfort. A continuación se le sube de 5 en 5 dB hasta que el sonido le sea agradable subiendo o bajando dos o tres veces hasta lograr el umbral de confortabilidad 3. Para ello. Se halla el umbral de mínima audición 2. 6. 4.Prueba del umbral de modulación (Test de Lüscher y Zwislocki).1. con el control de modulación. Se halla el umbral de molestia que es cuando la intensidad del sonido le es desagradable o molesto sin llegar al nivel de algioacusia Cuando existe reclutamiento las líneas de incomodidad y confort tienden a unirse.Prueba de los umbrales de confortabilidad y molestia(Test de Watson y Tolan o de Cahart) Procedimiento: 1. sobre todo es muy importante en los estudios de prótesis.2.2. en la frecuencia elegida. Se hace una audiometría tonal liminar para saber el umbral de audición 2. en caso de oídos normales la diferencia es superior a 40 dB.

16 . 4. Si el control de modulación está en porcentajes.90 Figura 6.Interpretación del test de Lüscher 6.8 a 0. (Test North-Western de Jerger)- Jerger modificó la prueba anterior comparando los resultados de la discriminación de modulación del sonido a 10 dB y a 40 dB por encima del umbral (limen) de audición 1. Se realiza la misma prueba a 40 dB por encima del umbral en la misma frecuencia Se realiza el procedimiento en todas las frecuencias que nos interesen. 2.2.Anotación del test de Lüscher Si el umbral de modulación es inferior a 0..7 decibelios estaremos ante un oído con reclutamiento.1.4.5. 3.Prueba de límenes diferenciales de intensidad a la modulación.2 dB 2 a 4 dB Más de 4 dB Porcentaje de Sensación 8 a 16% Menos del 8% Más del 16% Más del 40% Tabla 6.. . estos alcanzan de 0 a 70% y los resultados comparativos con la modulación en decibelios vienen explicados en la siguiente tabla: Oído normal Reclutamiento Neuropatías Sorderas funcionales Modulación en dB 1 1 a 1 /2 dB 0. Sistemática de la prueba: Se hallan los umbrales de audición En una frecuencia dada se comprueba cual es la intensidad de sonido de modulación a 10 dB por encima del umbral.2..

Como en los test anteriores se basa en la apreciación.S. 6. Estos test descritos anteriormente sirven para descubrir la existencia o no de reclutamiento.I. Para descubrir esta patología se han ideado diversos métodos de los que sólo se van a describir los dos más fáciles y extendidos: .I. 3.. pero existe otra característica fisiológica que también puede evidenciarse. Esto mismo se repite con las frecuencias que puedan interesarnos.1. sobre todo cuando es patológica. por parte del paciente. Si existe diferencia en los normoacúsicos. Figura 6. En las lesiones cocleares los porcentajes de respuesta son altos mientras que son bajos en los sujetos normales o con hipoacusias de trasmisión.Representación gráfica del S. 4. Se halla el umbral audilógico con la audicometria tonal 2. Se le explica detalladamente que cada vez que note un incremento de sonido lo marque apretando un boton o levantando la mano..91 En personas con reclutamiento apenas existe diferencia en las cantidades de intensidad de modulación que se perciben tanto a 10 como a 40 dB. enviado variaveces . El número de respuestas correctas en cada frecuencia (de las 20 enviadas) se multiplica por cinco para hallar el porcentaje de respuesta. Se repite la prueba mandando un sonido de 1 dB 20 veces y se cuenta cuantas de ellas contesta correctamente. Ya describimos en capítulos anteriores el concepto de adaptación auditiva y como esta es anormal en el caso de patologías del VIII par en su rama coclear.I test de Jerger.25.17.2.I.S. La existencia de una adaptación auditiva patológica normalmente conlleva a la existencia de una lesión del nervio coclear. Sistemática de la prueba: 1. A 20 dB por encima del umbral de la frecuencia estudiada se comprueba cuantas veces se percibe el incremento de 5 dB dentro de un sonido continuo.. de pequeños incrementes de intensidad de un sonido.S. 5.

1.2.Es un método sencillo que puede realizarse con cualquier audiometro. Existe una adaptación nomal cuando no es necesario subir más de 15 dB. Audiometría tonal para obtener los umbrales 2.2. Enviar sonido a 500 Hz.. Entre 15 y 30 dB puede existir una lesión coclear.1...26.Se realiza la exploración en las frecuencias 500 hasta 2000 durante 90 segundos Sistemática de la prueba: 1.. 4.27.1. 3.Prueba de Peyser.92 6. 6. Existe una mala adaptación y por ello una posible lesión retrococlear cuando en un minuto hay que aumentar el sonido más de 30 dB. Quince segundos de reposo 4.Registro del umbral continuo de Marco y Delgado.2. 4. 2.Tone Decay Test de Schubert y Cahart.. Repetir la sistemática en todas las frecuencias por vía aérea y ósea Los criterios de normalidad son iguales a los de la prueba anterior. Estimulación de uno de los dos oídos con un sonido de 1000 Hz por vía aérea a 100 dB por encima del umbral auditivo de la persona durante 3 minutos. Subir la intensidad de 5 en 5 dB cuantas veces sea preciso durante minuto y medio. 3. La sistemática es la siguiente: Se hace una audiometría tonal liminar para descubrir el umbral Se envía la frecuencia elegida durante un minuto a nivel de umbral Se sube de 5 en 5 dB cada vez que el sujeto deja de oír Se repite la sistemática con las frecuencias que se quiera explorar. Audiometría normal para obtener los umbrales 2. muy importante en medicina preventiva y laboral 6.Sistemática de la prueba: 1.2. Repetir todos los pasos en el oído contralateral. Determinación del umbral auditivo por vía ósea de la frecuencia 1000 5. 5 dB por encima del umbral durante 90 segundos 3. . 1.8. También es posible estudiar la Fatiga Auditiva.

. Si el umbral está entre 5 y 10 dB por debajo del primitivo es dudosa la predisposición al trauma acústico.1. Exposición de un sonido en la frecuencia 1500 y 100 dB durante 5 minutos en un oído 3. 5 minutos de reposo 4.Prueba de Theilgaard.Sistemática de la prueba: 1. 6.9. Audiometría para obtención de umbrales 2.1.Sistemática de la prueba: 1.2. Si hay una caída superior a 10 dB se puede asegurar que el sujeto tiene predisposición alta a padecer trauma acústico.Sistemática de la prueba: 1. Los criterios son similares a la prueba anterior. Estimulo de un oído en la frecuencia 3000 a intensidad de 90 dB durante 5 minutos 3. Audiometría tonal 2. Descanso de 5 minutos 4.1.2.9.93 Después de una hora de descanso se vuelve a repetir todo el ciclo pero determinando los umbrales por vía ósea tras la estimulación...2.2.9. 6. Se realiza lo mismo en el oído contralateral. Nueva determinación del umbral de 4000 5. Si después de la estimulación no han caído los umbrales el sujeto no tiene predisposición a padecer trauma acústico. Se repite el oído no explorado 10 dB de pérdida de umbral indican gran predisposición al trauma acústico . 10 dB de pérdida indican predisposición al trauma acústico. Determinar el umbral de 4000 Hz 5. Reposo de 2 minutos 4.Prueba de Grisen. Audiometría tonal 2. Repetir todo el proceso en el oído contralateral Los criterios son iguales a las dos anteriores 6.2. Determinación del umbral posestimulatorio en 2000 Hz 5.2. Estimulación de un oído en la frecuencia 2000 y a 80 dB de intensidad 3.Prueba de Wilson.

hizo la siguiente clasificación: . Se acepta que está entre 7 y 10 dB siendo menor en las frecuencias agudas.Audiometría automática de Békésy En el año 1947. El primero es útil para estudiar la adaptación y el segundo como prueba para descubrir simuladores Sistemática de la prueba: 1. que dibuja el propio aparato. 1000. Las frecuencias exploradas son: 500. es una línea quebrada.5. Sus características son: El propio paciente controla la intensidad del sonido por medio de un pulsador Automáticamente el aparato va pasando por cada frecuencia Siempre empieza por el oído izquierdo en frecuencias graves para estudiar todas las frecuencias de dicho oído y después las del derecho Puede emitir sonido continuo o entrecortado Sólo se realiza por vía aérea Tiene dos mandos manejados por el explorador. Determinación de umbral de 4000 a los 30 segundos.1.94 6.. Se explica al paciente que cuando oiga debe pulsar el botón y debe dejar de pulsarlo cuando deje de oír. 4. Estimular con ruido blanco a 100 dB de intensidad durante 5 minutos 3. También se discute cual es la diferencia que puede ser considerada normal entre pico y pico.Prueba de Falconet. 6000 y 8000 Hz 3. 6. von Békésy. Determinación del umbral 2.2. 3000. uno para impedir que pase de una frecuencia determinada hasta que queramos y otro para descender de manera brusca 10 dB.. 2.9. 2000.Jerger.-Curvas de Jerger. cuatro y 8 minutos. tras el estudio de muchos oídos con el audiómetro de Békésy.2.2.1. 1 minuto. Es patológica una pérdida superior a 10 dB. La gráfica. 4000. Esto carece de importancia ya que esta audiometría no está indicada para hallar el umbral 5. Se discute cual es el umbral del paciente si el pico más cercano al 0 o el más alejado.3. 6.Sistemática de la prueba: 1. idea un audiómetro que permite al propio paciente hacer la audiometría de una manera automática.2.1.

Curva tipo I: Los trazados con sonido continuo y discontinuo se superponen. típico de las lesiones cocleares .95 1. 2. Este tipo de trazado corresponde a personas con audición normal o con hipoacusias de trasmisión. Curva tipo II: Se superponen los dos trazados en las frecuencias 500 y 1000 y en el resto de frecuencias el sonido continuo queda 10 a 20 dB por debajo del discontinuo.

96 3. En un 50% corresponde a hipoacusias cocleares y en otro 50% corresponde a hipoacusias retrococleares. Indica adaptación patológica muy evidente por lesión retrococlear 4. . Curva tipo III: La curva de sonido continuo desciende en todas las frecuencias en relación con la obtenida con sonido discontinuo. Curva tipo IV: Es una mezcla de II y III con descenso de 15 a 25 dB de una curva con respecto a la otra desde las primeras frecuencias.

Curva tipo V: El trazado con sonido continuo es mejor que el del discontinuo. si se dispone del aparataje. la curva seguirá a igual nivel aunque hagamos descender bruscamente 10 dB de intensidad pues el paciente está contestando por encima de su umbral para simular hipoacusia. Esta exploración no puede suplantar la audiometría clásica por lo que no está muy difundida aunque. En el caso de simuladores. el umbral de audición va descendiendo paulatinamente. En separaciones de picos superiores a 10 dB la discriminación para los cambios de intensidad es mala como ocurre en las presbiacusias aunque también ocurrirá en las personas ancianas que no entienden bien la prueba. Si existe adaptación patológica y mantenemos la frecuencia. La utilidad de este aparato viene dada por la obtención de datos de la curva que favorecen el topodiagnóstico: En separaciones de picos inferiores a 5 dB se puede considerar la existencia de reclutamiento aunque no se haya obtenido por otras pruebas.97 5. . Suele ser el trazado de personas que padecen una hipoacusia psíquica o son simuladores. puede ser útil.

muy generalizada en nuestro medio y la más usada hasta la salida de las listas de Cárdenas y Marrero.1. En el año 1927 se diseña el primer audiómetro que permite la audiometría vocal o logoaudiometria.98 6. Porcentaje de máxima discriminación. Figura 6.3. Intensidad necesaria para contestar el mayor número de palabras correctamente . pero es en el año 1947. Umbral de la palabra. cuando se empieza a investigar y a desarrollar esta técnica en Estados Unidos. En ella no averiguamos el umbral de su audición sonora sino su capacidad de comprensión del lenguaje y por ello estudiamos no solo su integridad auditiva sino también su integridad cerebral ya que no solo tiene que oír las palabras sino que tiene que comprender para poder responder correctamente. en Argentina. 3. En los años 50 Tato. confecciona la primera lista de palabras de lengua española. 4.AUDIOMETRÍA VOCAL O LOGOAUDIOMETRÍA. Umbral de recepción verbal (URV).La logoaudiometría es la prueba que más se acerca a la realidad sonora del individuo..Gráfica audiométrica En la gráfica logoaudiométrica distinguimos varios conceptos : 1.18 . tras la Segunda Guerra Mundial.. Intensidad de máxima discriminación. intensidad donde empieza a entender palabras 2. intensidad donde contesta correctamente al 50% de las palabras.

Se sigue disminuyendo 10 dB hasta que no repita correctamente la palabra enviada. Subir 15 dB y mandar 4 palabras y bajar de 5 en 5 dB hasta que solo conteste correctamente 2 palabras. . Se mandan dos palabras de las listas de polisilabos 20 dB por encima del umbral que pensemos tiene el paciente. Si las contesta correctamente se disminuye 10 dB la intensidad y se manda una palabra. Anotamos la intensidad enviada y el número de palabras contestadas correctamente multiplicadas por 4. 3. repita en alto la que cree que ha oído. 2. Ese será el URV.. Sabiendo el URV se inicia la exploración 35 dB por encima de dicho umbral pasando 25 palabras de una lista 2.Lista para hallar el Umbral de Recepción Verbal de Marrero y Cárdenas En las listas de Marrero y Cárdenas se presentan dos listas polisílabas para hallar el umbral de recepción verbal (URV) La sistemática de la prueba es como sigue: 1. El resultado es el porcentaje de máxima discriminación. 4. Se explica a través del micrófono una serie de palabras.19.99 Figura 6. Para hallar el nivel de discriminación auditiva se utilizan las listas de palabras ponderadas y podemos utilizar dos metodologías: Máxima discriminación La sistemática de la prueba es la siguiente: 1.

Es interesante el enmascaramiento ipsilateral. que suele ser de +5 dB en los oídos sanos (la señal enviada es 5 dB superior al ruido enmascarante).20. para saber el porcentaje de respuesta que tiene el individuo. 2.Lista de palabras ponderadas Curva completa La sistemática de la prueba es la siguiente: 1.. (si utilizamos sólo 10 palabras se multiplica por 10). Se inicia la prueba en intensidades inferiores al umbral de recepción verbal si lo conocemos o en intensidades algo inferiores al umbral tonal de las mejores frecuencias. Si sospechamos trasmisión del sonido de un oído al contralateral hay que enmascarar éste siguiendo las reglas ya descritas en la audiometría tonal. El material utilizado son listas de palabras bisílabas. el equipamiento protésico va a ser difícil. generalmente. Vamos subiendo la intensidad de 10 en 10 dB hasta lograr la máxima discriminación y continuamos para hallar el umbral de molestia si lo tiene o descubrir reclutamiento. . para establecer la relación señal/ruido (S/R). Se presenta al paciente una lista completa de 25 palabras y anotamos las respuestas correctas que multiplicaremos por 4 para hallar el porcentaje.100 Figura 6. que se van emitiendo a distintas intensidades en tandas de 25. aunque frecuentemente y para abreviar se utilizan tandas de 10 palabras que también puede ser útil. 3. En el equipamiento protésico no debemos olvidar que la prótesis va a amplificar todo el sonido que llegue y por ello si el cociente señal/ruido es desfavorable.

D.). rasgos ditintivos y bandas de frecuencia afectados). En el caso de lista cerrada es necesario utilizar las dos listas y nos puede informar de: Nivel palabra nº de aciertos – nº errores Se halla aplicando la formula Porcentaje modificado = -----------------------------------------X 100 116 Nivel fonema . también información cualitativa de la misma (fonemas.86 si utilizamos las 116 palabras. como las anteriores.22.R. La sistemática de realización de la prueba es la misma que la ya explicada para las listas ponderadas.V. Figura 6-21. Figura 6.R. descubrir déficit ocultos con las listan anteriores. en cuyo caso se da una lista de palabras al paciente para que elija una de las dos palabras emparejadas o bien en forma de lista abierta en cuyo caso se realiza como la logoaudiometría convencional.Lista de palabras para T. pero con mayor porcentaje de errores ya que son palabras más difíciles de discriminar y pueden. La Discriminación Máxima se halla enviando las palabras a una intensidad 35 dB por encima del U. Pueden ser útiles en el descubrimiento de problemas discriminatorios en pacientes con resultados normales en la audiometría tonal y en la logoaudiometria convencional.. multiplicando cada respuesta correcta por 1.D.. No se puede hacer con estas listas una curva completa.101 Siguiendo a las citadas Cárdenas y Marrero estas autoras también proponen listas de palabras frágiles que también permiten averiguar la máxima discriminación. Se compone de listas de 58 palab ras y puede presentarse en forma de lista cerrada.R. En el caso de lista abierta (sin hoja de respuesta) se pueden enviar las 58 palabras de una lista o las 116 de las dos.-Listas ponderadas de palabras frágiles de Marrero y Cárdenas El Test de Rasgos Distintivos (T. es un test experimental que no solo pretende una estimación cuantitativa (porcentual) sobre la capacidad de discriminación. por tanto.72 si utilizamos una lista y por 0.

: 398 68 54 Fax: 398 66 96 E-mail: victoria.102 En esta aplicación se valora un fonema por cada palabra estableciendo matrices de confusiones para fonemas específicos y grupos de ellos. para cualquier consulta.uned.marrero@hyman. Victoria Marrero Dpto. Para más información aconsejamos la lectura de “Cuadernos de Logoaudiometría” Cuadernos de la UNED. Universidad Nacional de Educación a Distancia. de Lengua Española – Facultad de Filología Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED) C/Senda del Rey s/n 28040 Madrid Tfno. Si existe interés en este test en particular. sugerencia o comentario pueden ponerse en contacto con: Dra.es .

24. LOGOAUDIOMETRIA 100 90 80 70 Porcentaje 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 OIDO DERECHO Intensidad OIDO IZQUIERDO .Logoaudiometría normal oído izquierdo y con hipoacusia de transmisión el oído derecho.Logoaudiometría de hipoacusia coclear oído derecho y retrococlear oído izquierdo...23.103 Figura 6. LOGOAUDIOMETRIA 120 100 80 Porcentaje 60 40 20 0 0 -20 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Intensidad O IDO DEREC HO O IDO IZQ UIERDO Figura 6.

4. 6.Reflejo de Moro.Juguetes sonoros Los métodos propios de la infancia han se ser utilizados cuando sea preciso.1.1. por reflejos condicionados y la audiometría por el juego. Normalmente se desencadena el reflejo 70 dB por encima del umbral de audición. Con la maduración del niño este reflejo va desapareciendo .6.Es la apertura brusca de los brazos del lactante ante un sonido intenso.25.1. 6.Las pruebas subjetivas..Reflejo cocleopalpebral Ante un sonido intenso existe una contración refleja del orbicular de los párpados provocando el cierre de los ojos..1. Un niño pequeño puede ser estudiado por medio de reflejos no condicionados.12. 3 meses o 3 años y además es sordo.1. que es la manera más eficaz de lograr la colaboración del pequeño. cuando de niños se trata.1. tiene un grave inconveniente y es que no siempre se puede contar con la colaboración del paciente como en el caso de los adultos. Reflejos no condicionados.. A un niño no se le puede pedir que levante la mano cada vez que oye un sonido determinado ni se le pueden mandar listas de palabras para que las conteste y mucho menos si ese niño tiene 3 días.4.1.104 6.-6.4.AUDIOMETRÍA INFANTIL.4. Figura. si el niño contesta a una audiometría convencional no es necesario el uso de estos métodos que sólo tratan de lograr que el niño colabore cuando no esté dispuesto a ello en las pruebas convencionales descritas para los adultos..

Figura 6. cuando oiga el sonido mire hacia el muñeco. van a ser generados por medio del condicionamiento. Portmann. Portmann.1. que una vez identificados por los niños van a provocar el reflejo cocleopalpebral cada vez más cerca del umbral real de audición del niño. 6. M.4..Los reflejos que vamos a utilizar como respuesta ante el sonido. Toray Masson.2.105 6. Con estas pruebas es difícil hallar el umbral audiológico del niño y detectar hipoacusias unilaterales.1.295 .13.2. hacer una audiometría tonal.1. Aparato de Suzuki Los propios autores de esta prueba hacen un estudio de 250 niños que separan por grupos de edad y investigan los porcentajes de éxito y error que se reflejan en la siguiente tabla1: 1 Audiometría Clínica. 3º Edición.-Reflejos condicionados. Puede estimularse con sonidos puros o con sonidos complejos como los generados por los juguetes sonoros 6.Aparece en niños mayores de tres meses y consiste en el giro de la cabeza o los ojos cuando se produce un sonido sufiencientemente intenso cerca del niño.. por tanto.4. Se envía el sonido y décimas de segundo después se le ilumina el muñeco para que el niño. Es el reflejo cocleopalpebral utilizando el audiómetro que envía un sonido puro en lugar de un sonido complejo y permite.-Prueba de Suzuki La prueba de Suzuki consiste en condicionar al niño que tras un sonido hay un muñeco que se ilumina y baila. en este caso a diferencia del anterior. Pag. C.1.4.1979.26.Reflejo cocleocefálico. Los más sencillos y al mismo tiempo los menos sensibles son los condicionados por los juguetes sonoros.

en la siguiente una motocicleta. Audiometría por el juego. un turismo . pero con una caida de 7 a 12 dB para niños de 3 y 4 años.Prueba de Peep-Show de Dix y Hallpike.6. 6.4% Fracaso% 51. sobre los 3 años de edad..5% 13.2 dB 6.3. El problema es que esta prueba es tardía.Método el garaje de Perelló.1% 35. oiga o no sonido.4% 3.8% 85.5 dB de diferencia con el umbral real 23 dB 19 dB 14 dB 12 dB 3.Peep-show Según Satatten y Wishart (1956).7% 1.27.106 Grupo de edad 0 a 1 año 1 a 2 años 2 a 3 años Más de 3 años Total niños 29 74 99 48 Éxito% 44.4.3.7% 56. el 80% a los niños de cuatro años y el 93% a niños entre cuatro y cinco años.3% Suzuki y Sato.Fue descrito por este médico catalán en 1964 y es muy objetivo y barato ya que consiste en un garaje con cuatro cocheras y cuatro coches diferentes. Se necesita la colaboración del pequeño que al principio apretará indiscriminadamiente la palanquita para que el tren funcione. tras explorar a 181 niños establecieron la diferencia del umbral de la prueba y el umbral real dependiendo de la edad del niño que influye en gran manera en estas exploraciones: < de 12 meses De año a año y medio De año y medio a dos años De dos a dos años y medio De dos años y medio a tres años De 4 a 9 años 36. El umbral es bastante aproximado al real.1.1.4.5% 9.1% 8..1..1% 88.5% de los niños con dos años de edad que sube al 43% entre dos y tres años.2. Una vez habituado puede responder bien a la audiometría.4.1.3.La prueba de Peep-Schow consiste en utilizar un tren que se mueve cuando el niño recibe sonido y acciona una palanca.4% Parcial% 5. solo es posible condicionar al 7. Figura 6. En la primera debe estar un camión.

1000 y 2000 Hz. 500. Las frecuencias estudiadas Figura 6..28. dificultad que se acrecienta cuando el niño es muy pequeño o es sordo. corresponderan a 250. En Estados Unidos se utilizó durante algún tiempo el Crib-o-Grama. muchas veces con procedimientos mucho más sencillos y baratos que el Suzuki o el Peep-Show.Garaje de Perelló Casi todos los profesionales que realizan audiometrías infantiles tienen trucos que permiten la colaboración del niño. procedimiento que se basaba en el registro de gráficas que se modificaban con el movimiento de los niños a los que se les metía un interruptor debajo de la almohada y se les estimulaba con sonidos intensos provocando sus movimientos que eran registrados en el ordenador conectado al interruptor.107 y un camión de bomberos en la última. Personalmente he utilizado bolas de colores que los niños entran o sacan de un vástago según oígan o no un sonido. . Es fácilmente deducible que la audiometría infantil con procedimientos subjetivos choca con una gran dificultad al necesitar la colaboración del niño. Aparecían mas del 30% de falsos positivos y solo descubrían sorderas profundas.

29. 6.4. Un procedimiento puede ser el de la figura 6.108 Figura 6. . Logoaudiometría infantil. Un procedimiento más fácil es que se señale partes del cuerpo o bien partes de un juguete del propio niño.4.1.Láminas para logoaudiometría infantil.- La logoaudiometría infantil se diferencia de la del adulto en los recursos que han de emplearse para que el niño participe y realice la prueba.30. En la evaluación de la prueba hay que permitir un error entre el 5 y 10%.-Listas ponderadas infantiles Cárdenas y Marrero presentan en su Cuaderno de logoaudiometría listas infantiles para niños de 6 a 12 años. Figura 6.29 para que el niño señale uno de los dibujos que le decimos verbalmente a una intensidad determinada con o sin lectura labial.

R. Figura 6. en niños mayores. También es bueno pedir listas de palabras usadas y conocidas por los niños y proporcionadas por sus cuidadores. el niño es capaz de seguir una conversación . para los que van destinadas las listas descritas. También en los niños se puede hacer el Test de Rasgos Distintivos Infantil (T. utilizamos las láminas editadas por la Sociedad Española de Otorrinolaringología o. también.Lista para niños pequeños En el caso de la lista de la derecha se utilizan los alimentos como tema para realizar una logoaudiometría.. puede mantenerse una conversación con el niño. el propio cuerpo del niño. Usando este tipo de exploración. más frecuentemente. cualitativamente. Esta exploración permite descubrir el umbral de recepción vocal y sobre todo a qué intensidad de sonido.Es lo que venimos llamando logoaudiometría por señalamiento que puede lograrse en niños muy pequeños si los padres les han condicionado. En nuestro medio.Lista de T. aunque lo normal es hacerlo a partir del año y medio de edad en consulta y de dos a tres años en cabina. padres y maestros.D.I. También Marrero y Cárdenas a las que venimos siguiendo en este apartado y cuyo libro CUADERNOS DE LOGOAUDIOMETRIA es necesario tener para disponer de todas las listas y CDrom. menores de 3 años.109 Lo mismo que la logoaudiometría en adultos es la prueba que permite un estudio completo del órgano auditivo desde la periferia hasta los centros corticales encargados de descifrar el mensaje sonoro. Hemos logrado hacer el test en la consulta con voz normal a niños de un años.R.D.). test aún sin aplicación clínica pero que permite como en los adultos identificar no solo cuantitativamente sino. en los niños la logoaudiometría en sus distintas variantes permite una exploración audiológica más fiable para hallar el umbral auditivo de un niño que la audiometría tonal. Infantil.32.31. utilizando los auriculares y el audiómetro. Figura 6.. con y sin lectura labial. al menos hasta los 6 ó 7 años. en nuestro caso el propio cuerpo del niño que se señala siguiendo nuestras órdenes. en niños muy pequeños.

En niños muy pequeños. mucho más práctico que el umbral frecuencial. Pero quizás lo más importante es que la logoaudiometría permite comprobar la integridad de los centros nerviosos prácticamente desde los pocos meses de edad. es más fácil hallar el umbral de comprensión del lenguaje o URV que el umbral frecuencial de una audiometría tonal.110 permitiendo con ello saber de una manera muy exacta cual es el nivel auditivo útil del pequeño. menores de 2 años. . circunstancia no lograda con las pruebas electrofisiológicas que se explicaran más tarde y que tienen su importancia en el descubrimiento de sorderas periféricas pero no de afecciones centrales.

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