You are on page 1of 39

LAPORAN KASUS

Pembimbing: dr Hanifa Sp. S Oleh: Nur Ika R Nicky Putri C. E Moh Sulhan

1.
2. 3.

IDENTITAS
Nama : Ny. N Umur : 43 Tahun Pekerjaan : Guru Mengaji Status : Menikah Agama : Islam Masuk Rumah Sakit : 2 Mei 2013 Tanggal Pemeriksaan :10 Mei 2013

Anamnesa
 

Keluhan Utama : Tangan dan kaki kiri terasa lemas Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD Sidoarjo dengan keluhan tangan dan kaki kiri lemas sejak ± 1 hari sebelum MRS. Pasien sempat berobat ke puskesmas terdekat dan kemudian dirujuk ke RSUD Sidoarjo.

tidak ada gangguan menelan. mual (). Pola BAB dan BAK normal. nyeri kepala (+) muntah 3x. kepala terasa pusing (pusing seperti berputar). pingsan (-).Anamnesa Pasien mengatakan kejadiannya secara tiba-tiba saat pasien sedang mengajar mengaji di masjid ± 1 hari yang lalu.kejang (-) . trauma kepala (). saat bekerja tiba-tiba tangan dan kaki kiri pasien mendadak terasa lemas. pasien sempat berobat ke puskesmas dan kemudian di rujuk ke RS Sidoarjo .

C.Riwayat penyakit diabetes melitus (-) .Riwayat penyakit asam urat (-) .Riwayat sakit jantung (-) .Riwayat penyakit hipertensi (+)sejak ± 11 tahun .Riwayat penyakit stroke tahun 2002 bagian kiri(+) .Riwayat penyakit hipertensi (+) .Riwayat penyakit kolesterol (-) . Riwayat Penyakit Dahulu : .Riwayat trauma (-) D. Riwayat Penyakit Keluarga : .Riwayat penyakit diabetes melitus (-) .Riwayat sakit yang sama (-) .

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis  Keadaan umum  Kesadaran  Tekanan darah Mmhg  Nadi  Suhu  Pernapasan : Cukup : Compos mentis : 180/100 : 80 x/menit : 36º C : 20 x/menit .

sklera ◦ Leher terlihat : Ikterik (-) : Bentuk normal. Tekanan vena jugularis tak .PEMERIKSAAN FISIK  STATUS GENERALIS ◦ Kepala ◦ Mata : Bentuk dan ukuran normal : Konjungtiva tidak anemis. pembesaran KGB leher (-).

Bising jantung . Auskultasi : S1-2 irreguler. Inspeksi (-) : Iktus kordis tidak tampak b.PEMERIKSAAN FISIK ◦ Thorak : Bentuk dinding thorak simetris. ketinggalan gerak (-) ◦ Jantung a.

tidak cembung dan tidak cekung ◦ Auskultasi : Bising usus (+) normal ◦ Perkusi : Thympani ◦ Palpasi : Nyeri tekan (-). Wheezing (-)  Abdomen ◦ Inspeksi : Permukaan datar. hepar dan lien tidak teraba pembesaran .PEMERIKSAAN FISIK  Paru-paru ◦ ◦ ◦ ◦ Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Permukaan datar tak tampak retraksi : vokal fremitus (+) normal : Sonor hampir disemua lapang paru : Suara dasar : Vesikuler (+).

PEMERIKSAAN FISIK Status Neurologik Kesan umum : Lemah Kesadaran : Compos Mentis GCS : 4-5-6 PEMERIKSAAN KHUSUS  RANGSANGAN SELAPUT OTAK  Kaku kuduk : (-)  Kernig : (-)  Brudzinski I : (-)  Brudzinski II : (-)  Laseque test : (-) .

Optikus)  Visus  Tajam Penglihatan  Melihat warna  Funduskopi : : : : : : : Kanan Kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) Kanan Kiri 6/60 6/60 Tidak dilakukan dbN dbN Tidak dilakukan .PEMERIKSAAN FISIK  SARAF OTAK  N. I (N. II (N. Olfaktoruius)  Hypo/Anosmia  Parosmia  Halusinasi  N.

PEMERIKSAAN FISIK N. VI  Kedudukan bola mata  Pergerakan bola mata       Ke nasal Ke nasal atas Ke temporal atas Ke temporal bawah Ke nasal bawah Ke temporal : : : : : : : : Kanan Kiri sentral sentral (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)  Eksophtalmus  Celah mata (Ptosis)  Pupil : : : : : : :  Bentuk  Lebar  Perbedaan lebar  Refleks cahaya langsung  Refleks cahaya konsensual regular regular 3 mm 3mm (-) (-) (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-) (-) Kanan Kiri . N. III. IV. N.

PEMERIKSAAN FISIK  N. V  Cabang Motorik Kanan Kiri  Otot masseter :  Otot temporal :  Otot Pterygoideus int/ext:  Cabang Sensorik N N N N N N (+) (+) N N N N N N (+) (+)  I  II  III  Refleks kornea langsung  Refleks kornea konsensual : : : : : .

VII  Waktu diam  Kerutan dahi  Tinggi Alis  Sudut mata  Lipatan nasolabial  Waktu gerak  Mengerutkan dahi  Menutup mata  Mencucu – bersiul  Memperlihatkan gigi  Pengecapan ⅔ depan lidah  Hyperakusis  Sekresi air mata : Simetris : Simetris : Simetris : Simetris : Simetris : Simetris : ke arah kanan : ke arah kanan : dbN : : Kanan Kiri (-) (-) dbn dbn .PEMERIKSAAN FISIK  N.

PEMERIKSAAN FISIK  N. VIII  Vestibular  Vertigo  Nistagmus ke  Tinitus aureum  Tes Kalori Kochlear  Weber  Rhinne  Schwabach : : : : Kanan (-) (-) (-) tdl Kiri (-) (-) (-) tdl  : : : Kanan Kiri tdl tdl tdl tdl tdl tdl .

X  Bagian Motorik  Suara biasa/parau/tak bersuara  Kedudukan arcus pharynx  Kedudukan uvula  Pergerakan arcus pharynx/uvula  Detak jantung  Menelan  Bising usus : biasa : simetris : di tengah : simetris : 80x/menit : (+) : dbn : dbn :+ : tdl   Bagian Sensorik Refleks-Refleks: Pengecapan ⅓ belakang lidah  Refleks muntah  Refleks pallatum molle  . N. IX.PEMERIKSAAN FISIK  N.

XII  Kedudukan lidah : : Kanan (+) (+) Kiri (+) (+) Waktu istirahat Waktu gerak : ke arah kanan : Ke arah kiri Kanan Atrofi  Fasikulasi/tremor  Kiri (-) (-) : : (-) (-) . XI  Mengangkat bahu  Memalingkan kepala N.PEMERIKSAAN FISIK N.

Biceps (flexi lengan bawah) 5 M. SUPERIOR  Inspeksi : Simetris. Triceps (ekstensi lengan bawah) 5 Flexi sendi pergelangan tangan 5 Extensi sendi pergelangan tangan 5 Membuka jari-jari tangan 5 Menutup jari-jari tangan 5  Tonus otot meningkat  Refleks fisiologis:  Refleks patologis: BPR TPR Hoffman Tromner : : : : : N Kiri 1 1 1 1 1 1 1 +2 +2 (-) (-) +3 +3 (-) (-) . oedem (-)  MOTORIK  Kekuatan otot  Lengan Kanan M.PEMERIKSAAN FISIK  EKSTREMITAS A. atrofi (-). Deltoid (abduksi lengan atas) 5 M.

PEMERIKSAAN FISIK  EKSTREMITAS B. atrofi (-). oedem (-)  Motorik  Kekuatan otot  Kaki Flexi artic coxae (abduksi lengan atas) Extensi Artic coxae (flexi lengan bawah) Flexi sendi lutut (ekstensi lengan bawah) Extensi sendi lutut Flexi plantar Ekstensi dorsal Gerakan jari-jari  Tonus otot  Refleks fisiologis:  Refleks patologis: KPR APR Babinsky Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer Kanan 5 5 5 5 5 5 5 +2 +2 (-) (-) (-) (-) (-) Kiri 1 1 1 1 1 1 1 +3 +3 (-) (-) (-) (-) (-) N meningkat . inferior  Inspeksi : Simetris.

PEMERIKSAAN FISIK Sensibilitas  Eksteroseptik Kanan Kiri  Propioseptik  Rasa nyeri superfisial  Rasa suhu (panas/ dingin)  Rasa raba ringan : : : : : : : : : : : tdl tdl N tdl tdl tdl tdl (-) tdl tdl tdl menurun tdl menurun tdl tdl tdl tdl (-) tdl tdl tdl  Rasa getar  Rasa tekan  Rasa nyeri tekan  Rasa gerak dan posisi  Enteroseptik  Referred pain  Stereognosis  Barognosis  Graphestesia  Rasa kombinasi .

PEMERIKSAAN FISIK  FUNGSI LUHUR : : : : : (-) (-) (-) tdl tdl  Apraksia  Alexia  Agraphia  Acalculia  Finger agnosia .

PEMERIKSAAN FISIK  REFLEKS PRIMITIF  Grasp refleks : (-)  Snout refleks : tdl  Sucking refleks : tdl  Miksi  Defekasi  Sekresi keringat VEGETATIF : (+) : (+) : (+)  SISTEM .

nyeri kepala .penurunan kesadaran . Siriraj skor (2.5 X 0) + (2 X 1) + (2 X 1) + (0.1 X 100) – (3 X 0) – 12 = 2  CVA Bleeding  Gajah mada skor .Refleks babinski  CVA Bleeding (-) (+) (-) .

nyeri kepala (+) muntah 3x RPD : Hipertensi ± 11 tahun dan stroke di bagian kiri tahun 2002 . Pasien mengatakan kejadiannya secara tibatiba saat pasien sedang mengajar mengaji di masjid ± 1 hari yang lalu. saat bekerja tiba-tiba tangan dan kaki kiri pasien mendadak terasa lemas.RESUME Pasien perempuan 43 tahun datang ke IGD RSUD Sidoarjo dengan keluhan tangan dan kaki kiri lemas sejak ± 1 hari sebelum MRS. kepala terasa pusing (pusing seperti berputar).

Pada pemeriksaan di dapatkan Status Generalis  Keadaan umum  Kesadaran  Tekanan darah Mmhg  Nadi  Suhu  Pernapasan : Cukup : Compos mentis : 180/100 : 80 x/menit : 36º C : 20 x/menit .

Pemeriksaan Interna tidak di temukan kelainan Pemeriksaan neurologis: N. Cranialis : Parese N VII sinistra tipe central Parese N XII sinistra tipe central Sensoris N ↓ N Motorik 5 5 ↓ 1 1 .

 Refleks fisiologis: BPR TPR  Refleks fisiologis: KPR : : : +2 +2 +2 +3 +3 +3 APR : +2 +3 Tonus otot Meningkat Sirijaj Stroke Score : 2 (Cva Bleeding) Gajah mada Score : Nyeri kepala (+) Cva Bleeding .

XII UMN 3. Cephalgia 4.DIAGNOSA KERJA  Klinis : 1. Parese central N.VII dan N. Hipertensi Topis : Subkorteks Etiologis : CVA Bleeding   . Hemiparese sinistra 2.

profil lipiid.PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : darah lengkap. gula darah 2 jam PP LFT. gula darah puasa. serum elektrolit  CT-Scan kepala  Ro thorax  EKG  . RFT.

Citicolin 3x500mg  Inj.TERAPI  Umum : 6B  monitor KU/VS/Kesadaran  diet rendah garam  bedrest Khusus : (Medikamentosa)  Inf RL 14 tpm  Inj. Lapibal 2x1  Ranitidin 2x1 →Per oral : Canderin 1 x 16 mg Tensivar 2 x 5 mg Nimotop 3 x 2 tab Non Medikamentosa  Fisioterapi  mobilisasi bertahap  streching ringan   .

PROGNOSA Ad vitam  Ad functionam  Ad sanam  : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam .

TERIMA KASIH .

HASIL LABORATORIUM  HEMATOLOGI (2-5-13) Hb : 14.7 Creatinin : 0.6 WBC : 8.8 Trombosit : 139 Gula darah sewaktu : 306 BUN : 8.8 Hematokrit : 42.9 SGOT : 20 SGPT : 12 .

HASIL LABORATORIUM HEMATOLOGI (3-5-13) Gula darah puasa : 263 Gula darah 2 JPP : 189 Natrium : 138 Kalium : 3.3 Chlorida : 100 Asam urat : 4.6 Kolesterol total : 232 Trigliserida : 128 HDL : 52 LDL : 147 .

3 Hematokrit : 42.7 Trombosit : 264 .5 HB : 14.HASIL LABORATORIUM HEMATOLOGI (4-5-13) WBC : 7.

HASIL LABORATORIUM HEMATOLOGI (15-5-13) Gula darah puasa :260 Gula darah 2JPP :329 .

EKG .

CT SCAN KEPALA Kesimpulan CT Scan Kepala : CVA Bleeding ICH + IVH .

TEKANAN DARAH PASIEN SELAMA DI RAWAT Tanggal 2 Mei 2013 Tekanan Darah (Mmhg) 220/110 3 Mei 2013 4 Mei 2013 5 Mei 2013 6 Mei 2013 7 Mei 2013 8 Mei 2013 9 Mei 2013 10 Mei 2013 11Mei 2013 151/112 200/134 200/125 190/130 179/94 220/140 200/120 170/120 180/120 12Mei 2013 13Mei 2013 14Mei 2013 15Mei 2013 16 Mei 2013 17 Mei 2013 180/120 180/130 190/110 170/110 160/100 160/100 .