You are on page 1of 8

PERSALINAN PRETERM

dr.Bambang Widjanarko, SpOG Fak.Kedokteran UMJ Jakarta

Persalinan preterm adalah persalinan pada kehamilan antara 20 – 37 minggu. Meskipun angka kejadian 10 – 15% kehamilan namun kontribusinya terhadap morbiditas dan mortalitas neonatal adalah sekitar 50 – 70% 75% kematian neonatus pada persalinan preterm disebabkan oleh karena kelainan kongenital. Untuk menurunkan dampak medis dan ekonomis dari persalinan preterm, tujuan utama dari perawatan obstetri tidak hanya menurunkan angka kejadian persalinan preterm namun juga untuk meningkatkan usia kehamilan dimana persalinan preterm tidak dapat dihindari. FAKTOR RESIKO Sejumlah kelainan obstetrik, medis dan anatomis berkaitan dengan kejadian persalinan preterm seperti terlihat pada tabel dibawah :

ETIOLOGI 1. KOMPLIKASI MEDIS DAN OBSTETRIK 28% persalinan preterm kehamilan tunggal disebabkan oleh beberapa hal : • 50% akibat pre eklampsia • 25% akibat gawat janin • 25% akibat IUGR, solusio plasenta atau kematian janin 72% persalinan preterm kehamilan tunggal sisanya adalah persalinan spontan preterm dengan atau tanpa disertai KPD 2. ABORTUS IMINEN Perdarahan pervaginam pada awal kehamilan seringkali berkait dengan meningkatnya perubahan pada outcome kehamilan. Weiss dkk (2002) : melaporkan adanya kaitan antara perdarahan pervaginam pada kehamilan 6 – 13 minggu dengan kejadian meningkatnya persalinan sebelum kehamilan 24 minggu, persalinan preterm dan solusio plasenta.

3. berdiri lama. Jalan masuk mikroorganisme kedalam cairan amnion pada kondisi selaput ketuban yang masih utuh tidak jelas. pekerjaan berat. sistem skoring tidak memberikan manfaat dalam identifikasi pasien resiko tinggi mengalami persalinan preterm. jam kerja yang terlalu lama) 4. . GAYA HIDUP Merokok. Tubuh dengan posture pendek 3.KORIOAMNIONITIS Infeksi selaput ketuban dan cairan amnion yang disebabkan oleh berbagai jenis mikroorganisme dapat menjelaskan peristiwa KPD dan atau persalinan preterm. kenaikan BB selama kehamilan yang tidak memadai serta penggunaan obat-obatan tertentu memiliki peranan penting dalam angka kejadian dan outcome BBLR. FAKTOR GENETIK Perkiraan bahwa terdapat hubungan antara faktor genetik dengan persalinan preterm adalah berdasarkan pada sifat persalinan preterm yang seringkali berulang. Casaenuva 2005 : menyimpulkan bahwa faktor maternal lain yang berkaitan dengan persalinan preterm adalah : 1. Defisiensi vit C 5. IDENTIFIKASI PASIEN YANG MEMILIKI RESIKO TINGGI TERJADINYA PERSALINAN PRETERM SISTEM SKORING Berdasarkan penelitian. Endotoksin sebagai produk dari bakteri dapat merangsang monosit desidua untuk menghasilkan cytokine yang selanjutnya dapat merangsang asam arachidonat dan produksi prostaglandine. 5. RIWAYAT PERSALINAN PRETERM Tabel berikut ini memperlihatkan adanya hubungan yang kuat antara riwayat persalinan preterm dengan kejadian persalinan preterm berikutnya. menurun dalam keluarga dan banyak dijumpai pada ras tertentu. Faktor pekerjaan (berjalan jauh. Sosial ekonomi kurang 4. Kehamilan remaja atau kehamilan pada usia “tua” 2. Prostaglandine E2 dan F2α bekerja dengan modus parakrin untuk merangsang terjadinya kontraksi miometrium.

INKOMPETENSIA SERVIK Berdasarkan naskah dari American College of Obstetrician and Gynecologist ( 2001) disebutkan bahwa Inkompetensia servik adalah peristiwa klinis berulang yang ditandai dengan dilatasi servik yang berulang. ahli lain berpendapat bahwa hal tersebut adalah variasi normal terutama pada pasien multipara. Iams (2003) pemeriksaan ultrasonografi secara rutin pada kasus kehamilan resiko rendah tidak perlu dikerjakan.5 cm Owen dkk (2001) : Terdapat hubungan antara panjang servik pada kehamilan 16 – 24 minggu dengan kejadian persalinan preterm pada kehamilan < 35 minggu Owen dkk ( 2003) : Nilai panjang servik untuk meramalkan terjadinya persalinan preterm sebelum kehamilan 35 minggu hanya sesuai untuk kehamilan dengan resiko tinggi persalinan preterm. PANJANG SERVIK Pemeriksaan ultrasonografi transvaginal (TVS) dapat dilakukan untuk mengukur panjang servik Panjang servik pada kehamilan 24 minggu = 3. FETAL FIBRONECTIN Adalah glikoprotein yang dihasilkan dalam 20 bentuk molekul dari berbagai jenis sel antara lain hepatosit. DILATASI SERVIK Dilatasi servik asimptomatik pada kehamilan setelah trimester II adalah faktor resiko terjadinya persalinan preterm. 90% kejadian persalinan preterm tak dapat diramalkan berdasarkan riwayat persalinan preterm saja. fibroblas . Deteksi fibronectin dalam cairan servikovaginal sebelum adanya ketuban pecah adalah “marker” adanya partus prematurus iminen. sel endothel serta amnion janin. perdarahan atau infeksi.Meskipun pasien hamil dengan riwayat persalinan preterm jelas memiliki resiko tinggi mengalami persalinan preterm ulangan. . Pemeriksaan servik pada kunjungan prenatal untuk memperkirakan adanya persalinan preterm adalah hal yang tak perlu dan berbahaya. namun peristiwa ini hanya 10% dari keseluruhan persalinan preterm. persalinan spontan pada trimester II yang tidak didahului dengan KPD. Kadar yang tinggi dalam darah maternal serta dalam cairan amnion diperkirakan berperan dalam adhesi interseluler selama implantasi dan dalam mempertahankan adhesi plasenta pada desidua. Dengan kata lain.

5 kali lipat. pemberian medroxyprogesteron dapat mencegah terjadinya persalinan dan memiliki aktivitas anti-inflamasi in vivo. PENYAKIT PERIODONTAL Pasien hamil yang menderita periodontitis memiliki resiko mengalami persalinan preterm 7. 50 ng/mL adalah positif (pemeriksaan dengan metode ELISA dan harus menghindari kontaminasi dengan darah dan cairan ketuban) Goldenberg dkk (2000) : pemeriksaan fibronectin bahkan pada kehamilan 8 – 22 minggu merupakan prediktor kuat untuk terjadinya persalinan preterm. . Hasil penelitian menunjukkan bahwa persalinan preterm pada usia kehamilan kehamilan<> VAGINOSIS BAKTERIAL Vaginosis bakterial sebenarnya bukan keadaan infeksi namun adalah satu keadaan dimana flora vagina normal ( laktobasilus penghasil hidrogen peroksida) diganti oleh kuman-kuman anerobik (Gardnerella vaginalis. PERANAN PROGESTERON DALAM MEMPERTAHANKAN KEHAMILAN Pada hewan percobaan. Andrews dkk (2003) melihat efektivitas pemberian antimikroba pada kasus dengan fibronectine positif pada kehamilan 21 – 26 minggu untuk mencegah terjadinya persalinan preterm. Goepfert dkk (2002) : angka kejadian pada pasien dengan atau tampa infeksi chlaydia atau trichomonas adalah sama Ramsey dkk ( 2003) : hapusan vagina dengan pengecatan gram pada trimester kedua yang menghasilkan peningkatan rasio polimorfonuclear dengan sel epitel adalah prediktif untuk terjadinya persalinan preterm sebelum minggu ke 35. Progestin yang paling sering digunakan adalah 17α – hydroxyprogesteron caproate. terjadi penekananan pada aktivasi jalur cytokine TH1 dan TH2 uterus dan servik. Dari penelitian yang ada. resiko terjadinya persalinan preterm meningkat 2.Nilai >. Lowe dkk (2004) pemeriksaan fibronectin pada kasus partus prematurus iminen dapat menurunkan lama waktu tinggal di RS. Dalam kaitan ini. Vaginosis bakterial menyebabkan terjadinya persalinan preterm melalui mekanisme yang sama dengan yang terjadi akibat infeksi dalam cairan amnion. KPD. spesies Mobiluncus dan Mycoplasmahominis) Vaginosis bakterial sering dikaitkan dengan abortus spontan. persalinan preterm. Namun demikian. Cytokine ini berperan dalam mempertahankan kehamilan dan mengawali proses persalinan. Intervensi pada pasien dengan Fibronectin positif Pemeriksaan fibronectin yang positif sering disebabkan oleh adanya infeksi.5 kali lipat. tak ada keraguan bahwa perubahan flora vagina yang normal seperti vaginosis bakterial memiliki kaitan erat dengan persalinan preterm spontan. Goepfert dkk (2003) : Persalinan preterm sebelum usia kehamilan 32 minggu seringkali disertai dengan periodontitis berat. Knudtson dkk (2003) : wanita tidak hamil yang menderita endometritis kronis diluar kehamilan yang ditandai dengan sel plasma. sampai saat ini skrining maupun terapi dari kondisi tersebut terbukti tidak dapat mencegah terjadinya persalinan preterm. INFEKSI TRAKTUS GENITALIS BAGIAN BAWAH Infeksi chlamydia trachomatis nampaknya tidak berperan dalam proses persalinan preterm. chorioamnionitis dan infeksi cairan amnion.

Kontraksi uterus dengan atau tanpa rasa sakit (2). Da Fonseca dkk (2003) : menunjukkan efektivitas pemberian suppositoria vagina 100 mg progesteron natural dalam mencegah terjadinya persalinan preterm GEJALA dan TANDA Partus prematurus iminen ditandai dengan : (1). Terdapat 4 kontraksi uterus dalam waktu 20 menit atau 6 dalam 60 menit disertai dengan perubahan progresif pada servik 2. Kejang uterus yang mirip dengan dismenorea (4). Rehidrasi dan tirah baring 2. Edema paru . hindari persalinan sebelum kehamilan 34 minggu KONTRAINDIKASI MENGHENTIKAN PROSES PERSALINAN PRETERM Faktor Maternal o Penyakit hipertensi dalam kehamilan yang berat ( misal eksaserbasi akut hipertensi kronik eklampsia. Dilatasi servik > 1 cm 3. preeklampsia berat ) o Penyakit jantung atau paru (mis. Kortikosteroid . DIAGNOSIS PERSALINAN PRETERM : American College of Obstetricans and Gynecologist 1997 menyampaikan kriteria diagnosa persalinan preterm : 1. plasenta previa . Keluarnya cairan pervaginam (5). Solusio plasenta.Pemberian tiap minggu secara intramuskuler pada pasien resiko tinggi dapat menurunkan kejadian persalinan preterm. penyakit katub jantung. ARDS. Nyeri punggung Gejala diatas sangat mirip dengan kondisi normal yang sering lolos dari kewaspadaan tenaga medis. takiaritmia) o Dilatasi servik sudah > 4 cm o Perdarahan pervaginam ( milsa. DIC ) Faktor Janin o o o o o o o Bayi mati atau anomali kongenital yang lethal Fetal distress Infeksi intra uterine ( korioamnionitis ) Gawat janin berkaitan dengan usaha mempertahankan kehamilan TBJ > 2500 gram Eritroblastosis fetalis PJT berat RINCIAN PENATALAKSANAAN 1. Rasa berat dipanggul (3). Pendataran servik > 80% PENATALAKSANAAN PERSALINAN PRETERM Prinsip : Bila mungkin.

pemberian per oral efektif dalam menekan kontraksi uterus dengan efek samping maternal dan janin yang minimal (nyeri kepala. dosis maksimum 4 gram per jam • Dosis maintanance : Dosis maintanance untuk 12 jam . Any specific contraindications to magnesium sulfate therapy have been ruleout Protocol • Sediaan Larutan : larutan awal mengandung 6 gram MgSO4 ( 12 ml laritan 50% ) dalam 100 ml Dextrose 5%. Examination and tests have ruled out any case of maternal and fetal disease or disorder in which it would be best to allow labor to continue 4. produksi urine • Harus tersedia antidotum calcium gluconat 10 ml dalam larutan 10% Protocol for use of magnesium sulfate in supression of preterm labor Criteria for admission to protocol 1. hipotensi dan takikardia ). Gestational age of 20 – 34 weeks has been confirmed 3.Diberikan untuk percepatan pematangan paru 1. Pemberian ulangan kortikosteroid tak berguna oleh karena dapat mengganggu perkembangan psikomotor janin Tokolitik : Nifedipine ( “calcium channel blocker” ) . bila setelah 90 menit kontraksi uterus masih ada berikan dosis ulang 20 mg • Dosis pemeliharaan : 20 mg tiap 6 jam selama 24 jam dan dilanjutkan dengan 20 mg untuk 24 jam berikut • Kriteria gagal : kontraksi uterus menetap setelah 60 menit pemberian dosis ulangan. Dexamethasone 6 mg IM tiap 12 jam selama 48 jam Efek optimal terjadi 24 jam setelah pemberian terakhir mencapai puncak dalam waktu 48 jam dan bertahan sampai 7 hari. Protokol : • Sediaan : Kapsul gelatin oral 10 atau 20 mg • “loading dose” : 30 mg . flushing . . Larutan maintanance : 10 gram MgSO4 ( 20 ml larutan 50% ) dalam 500 ml Dextrose 5% • Dosis awal : 6 gram selama 15 – 20 menit parenteral • Dosis titrasi : 2 gram per jam sampai kontraksi uterus mereda dan diikuti pemeriksaan serum sebesar 5 – 7 mg/dL . Betamethasone 12 mg IM tiap 24 jam selama 48 jam 2. kemudian 1 gram per jam untuk 24 – 48 jam dan kemudian diganti dengan betta agonis. Preterm labor has been confirmed 2. frekuensi pernafasan. Prostaglandine sintetase inhibitor (dapat digunakan untuk jangka pendek) obat yang sering digunakan indomethacine Magnesium Sulfat (MgSO4) Syarat pemberian Mg SO4 : • Pemberian harus diawasi dengan ketat dengan pemeriksaan : reflek patela.

Pada kasus dengan persalinan aktif yang progresif [dilatasi servik > 4 cm] berikan antibiotika untuk profilaksis infeksi GBS pada neonatus. American College of Obstetricans and Gynecologist: Use progsteron to reduce preterm birth. November 2003. Comitte Opinion No. 3.Tokolitik lain Indomethacine (Prostaglandine syntetase inhibitors) • Pemberian dapat per-oral atau per-rektal.291. US FDA menolak penggunaan Atosiban dalam pencegahan persalinan prematur oleh karena efektivitas dan keamanan bagi janin atau neonatus meragukan. Kehamilan < 34 minggu : beri kortikosteroid untuk pematangan paru. Pada kehamilan > 34 minggu : lakukan observasi kemajuan persalinan dan kesehatan janin intrauterin. Antibiotika Terapi antibiotika pada kasus persalinan preterm diperkirakan oleh sebagian besar ahli tidak memberikan manfaat dalam menghambat persalinan preterm. • Peck dan Lutheran (2003) : pemberian Indomethacine selama 7 hari atau lebih pada kehamilan < 33 minggu tidak meningkatkan resiko medis pada neonatus. 5. Diperlukan kehadiran neonatologis yang kompeten untuk melakukan resusitasi bayi preterm. 6. . 3. Clindamycin diberikan pada pasien yang alergi terhadap penicilline. Terapi pilihan adalah pemberian Penicilline atau Ampicilline. Penatalaksanaan persalinan : • • • Bila perlu lakukan episiotomi pada kasus dengan perineum yang kaku. 2. Rekomendasi Penatalaksanaan Persalinan Preterm 1. Pemberian antibiotika bermanfaat untuk mencegah infeksi GBS pada neonatus. RUJUKAN 1. 4. Atosiban Kompetitif antagonis dari kontraksi uterus akibat oksitosin. Kehamilan < 34 minggu pada wanita dengan kemajuan persalinan yang tidak progresif [ dilatasi servik < 4 cm] cegah kontraksi uterus dengan pemberian tokolitik dan berikan kortikosteroid serta antibiotika profilaksis untuk GBS. Persalinan dengan cunam dengan maksud untuk melindungi kepala janin tak perlu dilakukan oleh karena manfaatnya tidak didukung dengan data out come perinatal. • Dosis 50 – 100 mg diikuti dengan pemberian selama 24 jam yang tak melebihi 200 mg. Konfirmasi diagnosa persalinan preterm. Kehamilan < 34 minggu dengan kemajuan persalinan progresif ( dilatasi servik > 4 cm) tanpa disertai indikasi ibu dan atau anak untuk terminasi kehamilan → Observasi ketat kontraksi uterus dan DJJ dan lakukan pemeriksaan servik serial untuk menilai kemajuan persalinan.

Sibai BM. 2003 14. Lutheran G: Long term and short term childhood healt h after long-term use of indomethacine in pregnancy. DeCherney AH.Thom EA. Weiss JL. Goepfert Ar. Carey JC. 2003 10. Senokozlieff M. Am J Obstet Gynecol 189:S168. Knudtson E. 2003 7. et al: Prophylactic administration of progesteron by vaginal suppository to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women at increased risk: A randomized placebo-controlled double blind study. Yost NP. Andrews WW. Bittar RE. Klebanoff M. 2001b 4. 2003 12.Papatsonis D. 2004 8. Andrews. Am J Obstet Gynecol 190:358. Am J Obstet Gynecol 189:S173. McIntire DD.2004 . Obstet Gynecol 104:777. Cunningham FG et al : Preterm Labor in “ Williams Obstetrics” . Ye H: The association of chronic endometritis with preterm birth. Cavalho MHB. Hansen W: Prospective randomized controlled trial of fetal fibronectin on preterm labor management in a tertiary care center. 2003 11. et al : Vaginal firbonectine measurements from 8 to 22 weeks gestation and subsequent spontaneous preterm birth. Zimmerman B. Lowe MP.2. 22nd ed. Flenady V. Jeffcoat MK. et al: Calcium channel blocker for inhibiting preterm labor: A systematic review of the evidence and protocol for adminstration of nifedipine. Peck T. Goldenberg RL. Malone FD.2004 13. 2005 5. Aust NZJ Obstet Gyncol 43:192. 2003 6. King JF. McGraw Hill Companies. Bloom SL. Vidayer J. a population-based screening study. Iams JD:Prediction and early detection of preterm labor. Nathan L : Late Pregancy Complication in Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment .2003 3. 2000 9. Obstet Gynecol 101:402. McGrawHill.et al: Recurrence of preterm birth in singleton and twin pregnancies Obstet Gynecol 98:379.et al: Ranodomized clinical trial of metronidazole plus erythromycin to prevent spontaneous preterm delivery in fibronectine-positive women. Obstet Gynecol 101:847. Am J Obstet Gynecol 190:745. et al: Threatened abortion: A risk factor for poor pregnancy out come. Am J Obstet Gynecol 188:419. et al: Periodontal disease and upper genital tract inflammation in early spontaneous preterm birth. da Fonseca EB. Am J Obstet Gynecol 183: 469.