Formulir Pendaftaran Peserta

PAMERAN DAN BAZAAR PRODUK UKM

Setelah mempelajari surat keterangan yang disertakan, maka yang bertandatangan di bawah
ini :
Nama

: _________________________________________________

Mewakili Lembaga Donor

: _________________________________________________

Alamat

: _________________________________________________
________________________________________________

No. Telefon

: ___________________Fax.: ________________________

Menyatakan bersedia untuk berpartisipasi dalam PAMERAN DAN BAZAAR PRODUK UKM

dan

tunduk pada ketentuan dan tata tertib yang ditentukan oleh Pihak Panitia Pelaksana, dengan
menampilkan produk-produk sebagai berikut (produk-produkyang akan ditampilkan wajib di
rinci) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jenis Stand yang dipilih
No.
1
2
3
4

Jenis Produk
Craft
Home Industri
Micro Finance
Agri-Culture

Jumlah
Disewa
……………
……………
……………
……………

Harga per Stand
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

5.650.000,00
5.650.000,00
5.650.000,00
5.650.000,00

Jml Harga
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Pembayaran booking fee 50% sebesar Rp. ______________________ dibayarkan dilakukan
pada tanggal 28 Januari 2008 – 1 Februari 2008. Adapun pelunasan sebesar 50% sisanya
akan dibayarkan paling lambat tanggal 8 Februari 2008.
Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya.

………………………, ……………………………….. 2008
Yang Menyatakan

( ……………………………………)