ANESTESIA PEDIÁTRICA EN CIRUGÍA AMBULATORIA

Dra. Ana Gonzáles Sanchez Servicio de Anestesia para Cirugía de Corta Estancia-Cirugía de Día RAA-ESSALUD 2007

INTRODUCCION
Hoy en día la mayor parte de la cirugía electiva en niños se hace de manera AMBULATORIA . „ Ventajas desde el punto de vista del niño: en esta situación hay menos tiempo de separación de los padres, y menos exposición a infecciones hospitalarias.
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REQUISITOS
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1) Simplicidad del procedimiento, 2) baja incidencia de complicaciones post-quirúrgicas, 3) buen estado general del paciente o que su enfermedad sistémica esté controlada, 4) confiabilidad y aceptación sicológica por parte de los padres, y 5) colaboración del cirujano.

SE PUEDE REALIZAR
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miringotomía, excisión de lesiones superficiales, circuncisión, cistoscopía, herniorrafia, orquidopexia, adenoidectomía corrección de estrabismo …

OBJETIVO ALERTA „ AMBULACION „ ANALGESIA „ ALIMENTACION „ .

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„ . a veces se aceptan ASA 3 si su problema médico está bien controlado. porque pueden haber complicaciones respiratorias o síndrome de muerte repentina. Edad: Algunos centros prefieren no dar de alta a los menores de 3 a 6 meses.EVALUACION „ Pacientes ASA 1 y 2. aún aquellos con buena salud nacidos a término.

del control de la temperatura y de la deglución. „ Por la posible inmadurez de los centros respiratorios.4 meses de edad no es un buen candidato .EVALUACION Prematuro (nacido con menos de 37 semanas de gestación) menor de 3. „ .

persistencia de problemas en la alimentación. endocrinas. tiempo que toma recuperarse de una enfermedad de vías respiratorias altas. historias de apnea. . presencia de alteraciones metabólicas.EVALUACION „ Los criterios a analizar son el crecimiento y desarrollo. neurológicas o cardíacas.

La mayoría de los soplos cardíacos en niños son inocuos y no requieren manejo específico. es imperativo que la causa del soplo sea diagnosticada antes de la cirugía. „ .EVALUACION „ El niño con un soplo cardíaco: Aunque el niño sea activo y no demuestre otros signos de enfermedad cardíaca.

Por haber casos de HM 24 horas después de la anestesia. Es recomendable programar la cirugía a primera hora de la mañana para permitir más tiempo de observación post anestésica.EVALUACION „ Riesgo por hipertermia maligna (HM): Hay controversia cuando hay historia en el paciente o en la familia de HM o espasmo del masetero. algunos prefieren hospitalizar los pacientes con riesgo. „ .

15.000 . úlceras virales. estertores) y de laboratorio (leucocitosis > 12.EVALUACION „ El niño con rinorrea: el 20-30% de los niños pueden tener rinorrea la mayor parte del año. el examen físico (estado general. „ . fiebre > 38ºC. La historia clínica (si es crónica). Lo importante a diferenciar es si la rinorrea es benigna. no infecciosa.000 con desviación a la izquierda) son necesarios para la evaluación completa. o si es por infección. que puede requerir cancelación de la cirugía.

PREMEDICACION Muchos pacientes. „ . generalmente ingresan sin premedicar. „ Los más pequeños. en especial aquellos con buena preparación sicológica y que sus padres estén presentes para la inducción. no necesitan ser premedicados de rutina.

ansiólisis de los padres. analgesia.ES NECESARIO „ „ „ „ „ „ „ „ „ Antisialogogo. profilaxis contra reacciones alérgicas. elevación del pH gástrico. reducción de la respuesta del sistema simpático . Reducción de los requisitos anestésicos. amnesia. sedación.

hay menos hipotensión por hipovolemia en la inducción.AYUNO PREOPERATORIO „ En niños saludables es ventajoso permitir líquidos claros hasta 2 a 3 horas antes de la inducción. y menos preocupación por hipoglucemia debida al ayuno. „ . Esto minimiza la sed antes de cirugía.

y agentes que puedan prolongar la estadía en recuperación. „ .EVITAR „ En el niño debe evitarse la administración intramuscular.

5 .2-0. el tramadol en gotas es muy usado.) o nasal (0. „ . SE PUEDE INICIAR ANALGESIA PREVENTIVA.0.7 mg/kg.MEDICACION PREANESTESICA „ El midazolam oral (0.5 mg/kg.) es de gran efectividad.

el despertar es rápido y sin problemas. La nausea y vómito no es común. se les unta aromas. En los casos cortos. se le permite al niño sentarse para la inducción o a sus padres estar presentes para ella. „ . actualmente son transparentes. Con el sevoflurane se obtiene una inducción rápida y tranquila.TECNICA INHALATORIA „ Es la más usada en anestesia pediátrica. Para mejorar la aceptación de la máscara.

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TECNICA INHALATORIA .„ „ La concentración inspirada puede y debe ser regulada por el anestesiólogo. mientras que la hipertermia los aumenta ya que también aumenta el gasto cardíaco. Debemos tener en cuenta que cuanto mayor sea la presión parcial del anestésico inspirado. más rápido será el incremento de la concentración alveolar. La hipotermia disminuye los requerimientos de agentes inhalatorios potentes.

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62 .87 3.9 1.9 9.42 NIÑO 3 –5 AÑOS 0.60 2.10 9.60 2.20 1.CONCENTRACIÓN ALVEOLAR MÍNIMA AGENTE INHALATORIO HALOTANO ISOFLURANO SEVOFLURANO DESFLUORANO RECIEN NACIDO 0.50 8.16 LACTANTE 1–6 MESES 1.87 1.

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Las drogas inductoras en general son muy liposolubles y penetran rápidamente en el sistema nervioso central. Cuanto más pequeño es el niño mayor son las facilidades para pasar la incompleta barrera hematoencefálica. actúan brevemente y se redistribuyen. por las características de un inicio de acción rápida y segura. es mandatario utilizarla. .TECNICA ENDOVENOSA „ Cuando el niño tiene una vía venosa funcionando adecuadamente.

El propofol tiene menos efectos secundarios y recuperación más temprana que con otros agentes (tiene además efecto antiemético).TECNICA ENDOVENOSA „ Es el método de preferencia en la mayoría de los niños mayores. „ .

Sin embargo numerosos estudios han permitido levantar ese condicionamiento.PROPOFOL „ Esta droga ya ha sido incorporada en la anestesia pediátrica . En un primer momento fue condicionado su uso en menores de 12 años por la FDA. .

„ Puede producir tos. hipo y en menor grado broncoespasmo. laringoespasmo.PROPOFOL El propofol por sí mismo puede deprimir la respiración y producir apneas mayores de 20". En los pacientes pediátricos la incidencia. „ . en niños menores de 3 años es mayor que la del TPS.

. Reduce la PIC (presión intracraneana) La recuperación anestésica es rápida y completa cuando se le utiliza sólo o con N2O. Comparado con el TPS las diferencias en la misma no son estadísticamente significativas. Sí es significativa la más pronta recuperación de las facultades mentales complejas. es de 5 a 10´. Disminuye la incidencia de vómitos y náuseas por interactuar con los receptores dopaminérgicos .PROPOFOL „ „ „ La duración de acción depende de la dosis total utilizada. en dosis de 3 a 5 mg/kg.

1º Cambios en la maduración neuronal 2ºAlteraciones entre el gasto cardíaco y el flujo tisular 3º el VD es mayor que en los adultos (50%) 4º Aumento significativo de la depuración hepática y renal. .PROPOFOL „ „ „ „ „ Hasta los 6 años de edad se utilizan dosis mayores que en los adultos por razones farmacocinéticas y farmacodinámicas.

la velocidad de induccion es menor debido al más corto tiempo de circulación brazo cerebro.TIOPENTAL SODICO „ „ La administración de un bolo intravenoso de 5 a 8 mg.5%). en niños menores. de TPS en un paciente 1 a 3 años permite la pérdida del reflejo palpebral en 30 a 40 segundos ( solución al 2. Se aconseja en estos pacientes utilizar soluciones al 1% para evitar sobredosificaciones (10 mg/ml) .

En pacientes desnutridos se debe utilizar con precaución pues el volumen de redistribución es menor y permanecerá más tiempo en el compartimiento central pudiendo reingresar al SNC y así prolongar su efecto depresor.TIOPENTAL SODICO „ El efecto de TPS desaparece por la redistribución al tejido muscular y graso. .

TIOPENTAL SODICO „ „ „ Habitualmente en niños en buen estado general. disminuye la presión arterial (15-20%) y aumenta ligeramente la frecuencia cardíaca. pues disminuye el consumo de oxígeno. Estas modificaciones son bien toleradas. En los pacientes hipovolémicos las dosis habituales deben disminuirse como así también en enfermos con deterioro hemodinámico. .

luego de la inducción. . Es habitual la observación de una apnea de corta duración.TIOPENTAL SODICO „ La depresión respiratoria es otro efecto colateral del TPS. Esta apnea no reviste importancia si se intuba al paciente luego de administrar un relajante muscular. También su gravedad depende de la dosis y la velocidad de inyección.

Para premedicación es suficiente 3 a 4 mg/kg por vía intramuscular.KETAMINA „ La posología es mayor cuanto más pequeño e inmaduro es el niño. Con esa dosis se puede colocar la vía venosa y todos los monitores sin incomodar al niño. . Algunos autores consideran necesario dosis de 12 a15 mg/kg por vía intramuscular en RN. en general dosis de 10 mg/kg igual que en niños mayores. Por vía intravenosa la dosis es de 2 mg /kg.

pacientes con alteraciones psiquiátricas „ 5.infecciones de las vías aéreas „ 2.hipertensión intracraneana „ „ „ 3-lesión abierta del globo ocular 4.pacientes con estómago ocupado .KETAMINA La administración de ketamina está contraindicada en: 1.

en las que hay alta incidencia de náuseas y vómito. nausea y vómito mínimos.REPOSICION DE FLUIDOS „ „ Se puede excluir si el caso es corto (ej. y en ayuno prolongado . .: frenisectomía) y si la técnica anestésica asegura una recuperación rápida con retorno del apetito. La administración de líquidos EV está indicada en cirugías más largas (30-60').

„ . más 2 cc/kg.REPOSICION DE FLUIDOS La fórmula usual para calcular el mantenimiento por hora es: administrar 4 cc/kg. de peso.. por los siguientes 10 kg. por encima de los primeros 20 Kg. una cuarta parte en la segunda y la otra cuarta en la tercera hora. más 1 cc/kg. „ La manera usual de administrar el volumen de déficit es dar la mitad en la primera hora. por los primeros diez kg.

„ IRRIGACIÓN E INFILTRACIÓN „ .ANESTESICOS LOCALES De los anestésicos locales el que ofrece mayores ventajas por su duración es la bupivacaína . „ ANALGESIA CAUDAL „ ANALGESIA CONTINUA DE PLEXOS.

. En los pacientes de cirugía ambulatoria es útil para analgesia por debajo de T10. Los opioides caudales no se recomiendan para cirugía ambulatoria.BLOQUEO CAUDAL CON INYECCIÓN ÚNICA Es el más útil y popular de los bloqueos hechos en pediatría. a menos que el paciente se vaya de alta con catéter vesical y haya pasado el riesgo de depresión respiratoria. produciendo analgesia por 4-6 horas. Al compararlos con otros bloqueos periféricos. disminuye el uso de analgésico postoperatorios.

„ La Bupivacaína.5%.5 al 1. que domina hoy este campo. 25 al 0. „ . se usa en concentraciones del 0.BLOQUEO CAUDAL Se utilizan soluciones de Lidocaína del 0.5%. de acuerdo con el grado de relajación requerido.

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ya que ocasionan una analgesia intra y postoperatoria inmediata. como consecuencia se produce una más rápida recuperación y deambulación.BLOQUEOS NERVIOSOS „ El empleo de bloqueos nerviosos periféricos junto con anestesia general está ganando popularidad. Disminuyen la incidencia de dolor y reducen los requerimientos de analgésicos narcóticos en el período perioperatorio. favoreciendo un alta más precoz de la unidad de cirugía ambulatoria .

.25% en cirugía del pene.5-0.25% en cirugía de hernia inguinal y bloqueos del nervio dorsal del pene con bupivacaina al 0.BLOQUEOS „ Han demostrado su utilidad bloqueos del nervio ilioinguinal e iliohipogastrio con bupivacaina al 0.

5 cc/kg .25% con epinefrina 1:200.000. axilar Paraescaleno Intercostal Instilación Bupivacaína 0. 0.OPERACIÓN Circuncisión Hernia inguinal Osteotomía femoral Sindactilia Hombro Toracotomía Hernia umbilical • BLOQUEO Pene (dorsal. en anillo) Ilio-inguinal/iliohipogástrico Fascia ilíaca Muñeca.

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VOLUMEN DEL ANESTÉSICO LOCAL PARA BLOQUEOS DE NERVIOS PERIFÉRICOS: Bloqueo Volumen (ml/kg-1) Plexo braquial-interescaleno Plexo braquial-axilar Nervio ciático Inguinal paravascular (3 en 1) 0.2 0.15-0.25 0.33 0.5 .

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opioides potentes. „ Se pueden usar diversas alternativas (analgésicos moderados. y no de si el paciente es de cirugía AMBULATORIA o no. „ . analgesia regional).ANALGESIA POST OPERATORIA La necesidad de analgésicos postoperatorios depende de la naturaleza de la cirugía y el umbral del dolor del paciente.

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intrínsecamente segura y fácilmente manejada fuera del hospital.ANALGESIA DOMICILIARIA „ „ La analgesia domiciliaria. debe de cumplir una serie de requisitos importantes para su aplicación: debe de ser efectiva. en cirugía ambulatoria. con mínimos efectos secundarios. Debemos tener en cuenta que la presencia de dolor no sólo impide el alta del paciente sino que es la primera causa de readmisiones hospitalarias y de consultas telefónicas por parte de los padres de los pacientes. .

ausencia de náusea. vómito y mareo excesivo. . toser y reflejo nauseoso.CRITERIOS PARA EL ALTA „ „ „ „ „ „ „ signos vitales estables y apropiados. y estado de conciencia apropiado al nivel de desarrollo. habilidad de ambulación apropiada para la edad. poder retener líquidos orales. ausencia de dificultad respiratoria. habilidad de tragar líquidos.

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