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TUMORES RENAIS

Introduo

Os tumores renais originam-se no parnquima renal, no sistema coletor ou em estruturas adjacentes (como cpsula renal e gordura perirenal). Os rins podem ser sede de tumores primarios, benignos ou malignos , ou metastticos. Os tumores renais primrios dividem-se em 3 grupos principais: Linhagem epitelial (adenomas, oncocitomas e adenocarcionomas) Linhagem mesenquimal (fibromas, lipomas, angiomiolipomas e sarcoma) Linhagem embrionaria (nefroblastoma)
OBS: Exceto pelos tumores de linhagem epitelial, os demais so raros

Tumores Primrios Benignos


ADENOMA Assintomaticos Pequenos Localizaao cortical periferica Aspecto histologico: papilar Tratamento: Nefrectomia parcial ANGIOMIOLIPOMA (Hamartoma Renal) Formado por celulas musculares, gordurosas e endoteliais Possui carter benigno Encontra-se em 50% dos portadores de esclerose tuberosa (sndrome que se caracteriza por retardo mental, adenoma sebceo da face e hamartromas da retina, pncreas e dos rins;. mais comum em mulheres jovens) Pode existir sangramento intra-tumoral com sintomatologia dolorosa e hipotenso Diagnstico: USG renal tumor hiperecico TC tumor com coeficincia de atenuao negativa sugestivo de tumor gorduroso Tratamento Se <4cm: acompanhamento com USG ou TC peridica Se >4cm: nefrectomia parcial ou embolizao seletiva pelo risco de hemorragia espontnea ONCOCITOMA Grupo de tumores com baixo grau de anaplasia celular, estroma pouco celularizado, aspecto edematoso e fibrose central Representa 5% dos tumores renais Mais predominante no sexo masculino aps 5 dcada de vida Hematria costuma estar presente em 10% sem outros sinais Diagnstico: TC (apresentao de cicatriz central). Arteriografia renal (vasos com aspecto de roda de carroa)
OBS: No existe exame radiolgico com imagem patognmonica, pois estes achados tambm podem estar presentes no Carcinomas de Clulas Renais (CCR).

Tratamento: Nefrectomia radical ou parcial em todos os casos.

OUTROS TUMORES Pacientes jovens com tumores renais pequenos e hipertenso arterial recente e aumento da renina plasmtica podem apresentar tumor de clulas justaglomerulares. O diagnstico deve ser cogitado se houver hiperaldosteronismo com hipertenso arterial diastlica e hipercalemia. LEIOMIOMA, FIBROMA e LIPOMA: o Leiomiomas: So tumores provenientes da cpsula renal ou do pedculo vascular do rim; o Fibromas: Podem originar-se da cpsula, do crtex ou da medula renal; o Lipomas: Oriundos da cpsula renal ou gordura perirenal.

Esses tumores mesenquimais so muito raros e encontrados preferencialmente em mulheres de meia idade. TUMORES PRIMARIOS MALIGNOS So eles: o Carcinoma de Clulas Renais o Sarcoma o Tumor de Wilms (Nefroblastoma) Representam cerca de 2-3% de todos os tumores malignos Principal tumor de linhagem epitelial o Carcinoma de Clulas Renais (CCR) Nas crianas o tumor mais comumente encontrado o Nefroblastoma

CARCINOMA DE CELULAS RENAIS Constitui 85% de todas as massas slidas renais encontradas no adulto 2-3 vezes mais frequente nos homens Predomnio aps os 50 anos 4% possui fator hereditrio Fatores de Risco: Tabagismo (2x mais chance) Exposio ao cdmio, derivados da gasolina e chumbo Irradiaes Teraputica com estrognio Hipertenso arterial Obesidade (em mulheres) Insuficincia renal crnica Dilise em pacientes com doena renal cstica adquirida Esclerose tuberosa Histognese e Biologia Tumoral: O CCR se originam de clulas tubulares Apresentam 5 padres histolgicos distintos: o Clulas claras (75%) o Papilar/ Cromfilo (10-15%) o Cromfobo (5%) o Medular - ductos coletores (0,4-2,6%) o No classificados (<2%) No existem marcadores moleculares especficos, porm o CA-9 est presente em 80% dos casos

Histria Natural O CCR tem predominncia pelos plos renais, com frequncia ultrapassa a cpsula renal e invade a gordura perirrenal. Tem tropismo positivo pelo sistema venoso, atingindo a veia renal em 10-20% dos casos e a veia

cava em 4-10%. Apresenta metstase pelas vias linftica e hematognica. Os linfonodos mais acometidos so os da regio peri-hilar. As metstases por via hematognica se fazem preferencialmente para pulmes, ossos, pele, fgado e crebro (em ordem decrescente). Os maiores determinantes da sobrevida so: Extenso anatmica do tumor; Subtipo histolgico; Anaplasia celular; Estado clnico geral; Tempo de aparecimento de meststase; Realizao de nefrectomia prvia. Quadro Clnico: 60% dos pacientes apresentam hematria macro ou micro 40% apresentam dor, massa palpvel ou ambos 10% apresentam a trade clssica: hematria, dor e massa palpvel Manifestaes Inespecficas: Dor lombar no traumtica Anemia Fadiga Sudorese Hipertenso Perda de peso (no associada a dieta) Febre sem causa infecciosa Diagnstico: Clnico Laboratorial: HMG, VHS, FA, Ca plasmtico, provas de funo renal e heptica (inespecficos) Radiolgico: o USG abdominal (se cisto simples no necessita acompanhamento); o TC abdominal helicoidal (exame padro-ouro; diagnstico e estadiamento so obtidos em 90% dos casos); o Se dvida: RNM, AngioTC, AngioRNM, urografia excretora, arteriografia renal seletiva, bipsia percutnea e explorao cirrgica.

Classificao de Bosniak

Diagnstico Diferencial Diagnstico diferencial principal deve ser feito em relao aos cistos renais. Carcinomas de clulas renais podem ser cistos em 2-3% dos casos Outros diagnsticos diferenciais so: o Tumores slidos benignos; o Carcinoma urotelial da pelve ou clices com infiltrao do parnquima renal; o Tumores mesenquimais; o Metstases; o Abscessos ou infarto renal; o Hipertrofia das colunas de Bertin. Estadiamento

Tratamento Tumores localizados o Nefrectomia parcial Vias de acesso: Aberta ou videolaparoscpica Indicaes: Tumor de at 4cm (estadio T1a), CCR de acometendo unicamente um rim, CCR bilaterais assincrnicos, CCR em pacientes com o rim contralateral ameaado por condies locais ou sistmicas, pacientes com alta possibilidade de tumor contralateral subsequente. o Nefrectomia radical Vias de acesso: Aberta ou videolaparoscpica Retira-se toda a massa renal envolta pela fscia perirrenal, inclsive a glndula suprarenal e o seguimento ureteral. Faz-se tambm a linfadenectomia retroperitoneal. Indica-se quando h comprometimento da supra-renal <5% o Tratamento Alternativo Utiliza-se ablao tumoral por radiofrequncia ou crioterapia em pacientes com tumores renais pequenos, mas que no apresentam condio clnica para suportar um procedimento cirrgico. Tumores metastticos o 20% dos tumores renais so metastticos ao diagnstico. o Entre 20-50% dos pacientes apresemta, recidiva tardia, sendo que destes, s 5% apresentaro recidiva local. A grande maioria restante tem metstases por via hematognica nos pulmes, fgado, ossos e no crebro.

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As recidivas locais devem ser tratadas cirurgicamente, podendo ser empregada radioterapia. Recidivas hematognicas tem prognstico reservado, sendo que estes pacientes apresentam sobrevida de 6 a 12 meses e menos de 20% sobrevivem por mais de dois anos. Quimioterapia oferece menos de 10% de respostas completas ou parciais.