UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABI

Cncer de mama en hombres: Situacin actual a nivel mundial y nacional

AUTORES:
Drs. GLADYS IBEZ R., MARA ELSA CALDERN G. DOMINGO MRQUEZ Z.

NOMBRE: JERSON ISRAEL ORTIZ VINCES PARALELO: M22 LIC: LUIS JIMNEZ FACULTAD: MEDICINA MODULO: LGICAS DEL PENSAMIENTO

La mejor cura para la enfermedad es la prevencin Es mejor prevenir que lamentar

Cncer de mama en hombres: Situacin actual a nivel mundial y nacional

Introduccin El cncer de mama, es la principal causa de muerte por cncer en mujeres a nivel mundial; en Chile ocupa el 2olugar; con una tasa de mortalidad del 13,3/100.000 mujeres segn datos del Ministerio de Salud del ao 2007, siendo precedida slo por el cncer de vescula biliar con tasas de 17,8'. La incidencia del cncer de mama en mujeres segn los registros del servicio pblico en nuestro pas es de 36,8/100.000 casos nuevos, notificados durante el perodo 2007. La bibliografa internacional menciona al Cncer de Mama en Hombres (CMH) como el responsable del 1% de todos los cnceres en el sexo masculino y el 1% de los cnceres de mama en general. A nivel nacional, slo disponemos de datos generales del ao 2002, en el que se report una mortalidad bruta del 0,14/100.000, todos ellos pacientes por sobre los 55 aos de edad1. En nuestro hospital, dentro de la Unidad de Patologa Mamaria (UPM) tenemos registrados hasta la fecha 463 pacientes con diagnstico de cncer de mama, atendidos entre enero de 2001 y noviembre de 2009; 4 de los cuales (0,86% del total de pacientes) son varones con 33, 63, 72 y 76 aos cuyas caractersticas, antecedentes, histologa tratamiento y sobrevida se describen a continuacin (Tabla 1).

Epidemiologa Los antecedentes epidemiolgicos encontrados sobre el CMH a nivel internacional, corresponden a datos limitados y diversos, debido principalmente a lo poco frecuente de la enfermedad, las variaciones epidemiolgicas segn raza y a situaciones endmicas especficas; tal es el caso de los hombres judos Ashkenazis, familias judas provenientes de Europa Central y Oriental, en los que la incidencia es de 2-3/100.000 hombres, y que corresponde a una de las comunidades con un importante nmero de descendientes en nuestro pas. Tambin estn los hombres europeos, que presentan ndices de 1/100.000, los japoneses con solo 4-5/1.000.000; y el caso puntual de los africanos, en donde Uganda y Zambia presentan una incidencia anual del 5/100 y 15/100 hombres respectivamente, esto dado por la alta prevalencia de hepatitis B y C en su poblacin, donde la falla heptica subsecuente sera la causal de un hiperestrogenismo secundario en ellos. La edad de presentacin referida en los diversos estudios flucta entre los 60 y 71 aos de edad; sobre el 40% de los casos se diagnostica ya en estadio III o IV. El principal motivo de consulta sigue siendo en su gran mayora una "masa palpable no dolorosa", asociado o no a ginecomastia previa; el motivo de la demora para el momento de la primera consulta es en general el desconocimiento de la enfermedad y los prejuicios al respecto; lo que significa un diagnstico tardo, en pacientes portadores de un mayor nmero de comorbilidades y contraindicaciones mdicas para poder efectuar el tratamiento correspondiente. Factores de riesgo Al igual que en la mujer, los factores de riesgo con evidencia cientficamente comprobada para el desarrollo de un cncer de mama en el hombre son bsicamente los desrdenes hormonales, los antecedentes familiares y las mutaciones de determinados genes predisponentes. Sin embargo en ellos existe adems una gama de factores asociados que podran tener cierta influencia en terminar desencadenando la enfermedad4. Los desrdenes hormonales descritos, se refieren a un aumento de los niveles circulantes de estrgenos y/o una deficiencia en la sntesis o accin de la testosterona. Estas alteraciones pueden ser causadas por trastornos a nivel de la sntesis testicular de testosterona: orquitis, orquiectomias, testculo no descendido, hernia inguinal congnita y otros7.

El hiperestrogenismo se puede presentar en pacientes con dao heptico crnico, cirrticos, o pacientes usuarios de drogas hepatotxicas en forma crnica, como metrotexato, amiodarona, carbamazepina, etc. (El dao heptico impide la inactivacin de los estrgenos circulantes y disminuye la extraccin heptica de androstendiona, la cual es sustrato para la sntesis de estrgenos). La lista de frmacos que pueden estar relacionados a la alza de estrgenos es extensa. Muchos medicamentos de uso frecuente son antagonistas de la testosterona, las drogas antineoplsicas pueden disminuir su sntesis por un efecto txico en las clulas de Leydig. La cimetidina y la espironolactona inhiben la unin de andrgenos a sus receptores. Drogas de abuso como la marihuana y la herona producen ginecomastia por mecanismos desconocidos. El alcohol disminuye la sntesis de testosterona y el nmero de receptores testiculares para gonadotropina. Los hombres obesos representan un doble riesgo, porque al tener una mayor aromatizacin perifrica de andrgenos, sintetizan mayor cantidad de estrgenos circulantes. Tambin deben ser tomados en cuenta, aquellos pacientes que consumen estrgenos exgenos en forma voluntaria como parte del tratamiento del cncer de prstata o los transexuales. Histologa familiar y personal Registros actuales indican que el 20% de los hombres con cncer de mamas, tienen antecedentes familiares de 1ra lnea, lo que equivale a 2-3 veces mayor riesgo de desarrollar la enfermedad en algn momento de su vida y que adems este riesgo se duplica exponencialmente con el nmero de familiares afectados8,9. El CHM se ha reportado en grupos familiares con historia de cncer colorrectal hereditario no polipoide y en el sndrome de Cowden. Estos pacientes tienen un 30% de posibilidades de hacer un cncer en la mama contralateral y altas probabilidades de desarrollar un 2o tumor primario de tipo gastrointestinal, pancretico, prosttico, y/o cncer de piel del tipo melanoctico y no melanoctico10. Alteraciones genticas Son ampliamente conocidas las mutaciones de los genes BRCA 1 y BRCA2 como factores de riesgo relacionados con la aparicin del cncer de mamas tanto en hombres como mujeres. Para las familias de alto riesgo, el BRCA2 se encuentra presente en un 60% de los casos, y el BRCA1 lo hace en un 10%, sin embargo, sta no es una constante, ya que la presencia de estas alteraciones asociadas al

cncer de ovario y de mama, va a variar extremadamente entre distintas poblaciones raciales y grupos tnicos, con fluctuaciones desde un 4 a un 40% entre ellas, razn que explicara por qu no todos aquellos pacientes con la enfermedad diagnosticada o sus familiares, son portadores de dichas mutaciones4,12. En USA, se estudiaron a 1.939 familias con historia de cncer de mama (ms de un miembro por familia con la enfermedad diagnosticada), de los cuales 97 pacientes eran hombres. A travs del estudio gentico de las cohortes, se pudo encontrar que el riesgo acumulado (RA) para desarrollar el cncer era mayor en aquellos hombres que presentaban alterado el BRCA1 y el BRCA2 al comparar con aquellos hombres que no portaban la mutacin. La edad promedio para la aparicin de la neoplasia era alrededor de los 30 y 40 aos, con un descenso progresivo a medida de que aumentaba la edad del grupo en estudio. Esta tendencia fue particularmente marcada en aquellos portadores del BRCA2, dado que el riesgo relativo (RR) a los 30 aos era 22,3 veces mayor que a los 70 aos. Durante la investigacin, se observ que el RR para presentar CMH a los 70 aos era de 1,2 en los que tenan la alteracin en el BRCA1 y de 6,8 para los que la tenan en el BRCA2. Anlisis que demuestra la importancia del estudio gentico como factor de riesgo predictor del CMH en delimitados grupos (familias) de alto riesgo13. Los criterios actuales mundialmente aceptados para realizar el estudio gentico son14: 1. Hombres con cncer que tengan historia familiar de cncer de mama u ovario, en familiares de 1ra y 2da lnea, diagnosticados antes de los 50 aos. 2. Hombres con diagnstico de cncer de mama independientemente de su historia familiar. 3. Hombres con diagnstico de cncer de prstata que tienen historia familiar de cncer de mama u ovario en familiares de 1ra y 2da lnea, diagnosticados antes de los 50 aos. 4. Hombres judos/Ashkenazis, portadores de alteraciones BRCA en 2,5% de los casos. Es un protooncogen identificado en las biopsias core o biopsias excisionales, cuya sobreex-presin por si sola, no se asocia significativamente al cncer de mama: 5% en hombre y 15% en mujeres. Sin embargo, la asociacin del BRCA2 y el HER2 se relaciona a un mayor grado histolgico y a una mayor agresividad tumoral15.
HER2.

Diagnstico El motivo de consulta ms frecuente en los hombres es principalmente una masa palpable no dolorosa en la mama, sin embargo, ellos tambin pueden presentar descargas por el pezn o inversin del mismo, edema, retraccin, ulceraciones de la piel, o linfonodos axilares palpables. La ginecomastia, independientemente de su edad de presentacin, no representa mayor riesgo de desarrollar CMH. Las probabilidades de presentar esta enfermedad, son las mismas que las de la poblacin general sin ginecomastia. Frente a la sospecha clnica del tumor, el abordaje inicial se debe basar en la asociacin de tres herramientas esenciales para el diagnstico del cncer de mamas: Examen fsico, imgenes (Figura 1) e histologa. Deben ser solicitadas ecografa mamaria y mamografa bilateral en forma simultnea para programar la toma de muestra histolgica mediante una biopsia Core, biopsia incisional o biopsia excisional.

Figura 1. Ecografa mamaria de paciente N 2, se evidencia ndulo mamario de 1,55 x 1,15cm.

Figura 2. Mamografa de paciente N 2.

Histologa y receptores hormonales El tipo histolgico encontrado en el hombre en ms del 90% de los casos es el carcinoma ductal infiltrante, seguido por el carcinoma ductal in situ y como se puede ver en la Tabla 2, en mucha menor frecuencia los papilares, mucinosos y medulares.

El carcinoma lobulillar se describe asociado adems, en hombres con el sndrome de Klinefelter, la alteracin cromosmica ms comn en humanos y que se caracteriza por presentar un cromosoma X supernumerario (46 XXY); as como tambin en algunos pacientes genotpicamente normales sin evidencia de sobre exposicin a

estrgenos, sin embargo, dada su baja frecuencia de presentacin, no se ha estudiado ms en profundidad. La presencia de receptores hormonales para estrgenos, progestgenos o andrgenos, es trascendental en el tratamiento integral del paciente con cncer de mama, dado que permite bloquear hormonalmente a las clulas tumorales que puedan permanecer en el paciente despus de la ciruga, paralizando la proliferacin o multiplicacin tumoral (efecto citosttico) y adems inhibir el crecimiento de las clulas tumorales, favoreciendo los mecanismos de apoptosis. Mltiples estudios realizados, indican que el porcentaje de receptores tumorales presentes en los hombres es mucho mayor que el encontrado en las mujeres23. Sus receptores de estrgeno son positivos en alrededor de 80-90% comparados con 75% de las mujeres; mientras que los receptores para progesterona lo son en un 73-81% comparado con 65,9%15, hecho que permite acceder a los distintos protocolos de hormonoterapia, incidiendo favorablemente en la sobrevida del paciente. Este porcentaje tiende a aumentar con la edad tanto en hombres como mujeres postmenopusicas16. La expresin de receptores de andrgenos varia de un 39 a 95%2. Se cree que un ambiente con escasez de estrgenos (como en el hombre o en la mujer postmenopusica), podra proveer una mayor "avidez" de los receptores en los tejidos, y que por eso existira una mayor expresin de los mismos26 (Tabla 3).

Tratamiento avanzado y loco-regional En la actualidad, el tratamiento del CMH sigue siendo una extrapolacin de los datos obtenidos y conductas realizadas con

mujeres postmenopusicas portadoras del cncer. Sin haberse realizado an ningn estudio prospectivo aleatorizado de alto impacto que modifique las lineas de tratamiento a seguir.
Ciruga.

Piedra angular del tratamiento contra el CMH. El procedimiento actualmente ms utilizado y descrito en la bibliografa es la mastectoma radical modificada con diseccin axilar, pero se describe la posibilidad de realizar una mastectoma total simple junto al estudio del ganglio centinela en aquellos tumores menores de 3 cm y sin linfonodos axilares palpables9,12. La presencia de infiltracin ganglionar axilar, ha demostrado ser un importante predictor en la sobrevida general a largo plazo28. En general, se mantienen las mismas indicaciones y contraindicaciones que en la mujer. En casos avanzados con importante compromiso de piel, se ofrece tambin la alternativa de un colgajo de Msculo Recto Anterior (TRAMP), msculo dorsal o bien un injerto dermo-epidrmico (IDE) para cubrir el defecto29. En forma anecdtica han sido realizadas orquiectomas bilaterales,
Radioterapia. adrenalectomas e hipofisectomas como terapia paliativa en el CMH avanzado30.

Se da en general a los pacientes con un tumor de ms de 5cm, a aquellos con mrgenes cercanos < 10 mm o cuando el ganglio centinela en axila resulta (+), Las indicaciones son las mismas que en las mujeres: Preoperatorio en cncer localmente avanzado y postoperatorio cuando el compromiso axilar es positivo. En Turqua, un estudio de 39 pacientes en distintos estadios de enfermedad, el 70% fue tratado con ciruga ms Radioterapia postoperatoria, de ellos slo uno present recidiva local, sin diferencias significativas en relacin a la sobrevida del grupo.
Quimioterapia.

Se utiliza el mismo esquema y nmero de ciclos que en la mujer; al ser usado en forma preoperatoria ayuda a un mejor manejo neoadyuvante. Pero desafortunadamente, al momento de diagnosticar el cncer, la gran parte de los paciente son de edades avanzadas, con contraindicaciones mdicas para recibir los frmacos habituales. Los esquemas ms usados31: 1. Ciclofosfamida + Metrotexate + 5-Fluoracilo. 2. 5-Fluoracilo + Epirubicina + Ciclofosfamida. 3. Epirubicina + Ciclofosfamida. Previamente descrita, ha presentado rangos de respuesta adecuados en un 25% a 80% de los casos, segn distintos
Hormonoterapia.

estudios retrospectivos29; depende en su uso de la positividad de los receptores hormonales. Los principales frmacos utilizados son el Tamoxifeno (bloqueador de los receptores estrognicos), seguido por el Raloxifeno modulador selectivo de los receptores de estrgeno) y finalmente los Inhibidores de Aromatasa (IA) de 3era. Generacin: Anastrazole (Armidex), Letrozole (Femara) y Exemestane (Aromastin).Sin embargo, dado que en el hombre, el 80% de la produccin de estrgenos, es dada por la aromatizacin perifrica de andrgenos; existe un 20% de estos estrgenos que se liberan a la circulacin directamente desde los testculos, situacin sobre la cual los IA no tendran ningn efecto. Conclusin Logramos ver a travs del anlisis, que el CMH es una enfermedad poco frecuente, pero con similar agresividad al compararlo con las mujeres del mismo estadio al momento del diagnstico33; Se presenta aproximadamente 8 a 10 aos despus que en ellas, por lo que el impacto de las comorbilidades y segundas neoplasias en el hombre son mayores. Su baja frecuencia impide realizar proyectos de investigacin ms completos. Siendo el diagnstico tardo la principal limitante para someter a los pacientes al tratamiento adecuado y as poder entender el comportamiento a largo plazo de la enfermedad y la sobrevida real del mismo. Es por esta razn que ante la sospecha clnica y una historia familiar sugerente, la consulta debe ser precoz. Al igual que en el cncer de mama en la mujer, la educacin, prevencin y difusin de la enfermedad, es la principal conducta que debe seguir el personal de la salud. El consejo gentico es una alternativa innovadora pero poco aplicable a nuestra realidad. El objetivo del presente anlisis bibliogrfico, fue el de realizar una "puesta al da" de lo que acontece en relacin al cncer de mamas en el hombre, factores de riesgo, mtodos diagnsticos, histologa y lneas de tratamientos, con el fin de ofrecer las mejores alternativas a nuestros pacientes y sus familias. Comentarios Dada la baja frecuencia de este tipo de neoplasia y a la relevancia de un anlisis gentico adecuado para los pacientes afectados y sus descendencias, los casos clnicos descritos se encuentran actualmente bajo un estudio gentico en curso, el que ser publicado con posterioridad.

Nuestra casustica descrita de la UPM del Hospital San Jos, slo pretende ilustrar la clnica y evolucin de los pacientes con cncer de mama atendidos en un hospital local, segn las normas internacionales actuales ya establecidas para el manejo del CMH. El escaso nmero de pacientes no permite efectuar un anlisis comparativo con los grandes grupos aqu presentados, pero deja de manifiesto la necesidad de crear una base de datos a nivel pas, que permita conocer la prevalencia de esta neoplasia en Chile y en el futuro tomar las conductas mdico-quirrgicas adecuadas a la realidad nacional.

Agradecimientos Agradecemos al trabajo en equipo de la Unidad de Anatoma Patolgica del Complejo Hospitalario San Jos y a la matrona Teresa Tebas de nuestra unidad.

SNTESIS
De todos los canceres el cncer de mama es una de las principales causas de muerte en mujeres mayores de 40 aos , pero esto no solo se puede dar en mujeres sino que tambin en hombres de entre 60 a 71 aos aunque no es muy comn, pero afecta a una pequea porcin de los hombres a nivel mundial. Es por esto que se deben tomar medidas de prevencin para evitar su aparicin ya que muchos hombres no tienen conocimiento de esto y piensan que esta enfermedad afecta solo a las mujeres , es as que casi la mitad de los caso registrados en hombres se dan cuando la enfermedad ya est en un estado avanzado y esto puede ser consecuencia de algn desorden hormonal o antecedentes familiares y siempre se lo detecta cuando se observa un pequeo tumor que no duele en el pecho o mama , este puede ir expandindose lentamente e incluso puede llegar a afectar a otros rganos como los pulmones y el hgado. Para tratar esta enfermedad se utiliza los mismos mtodos que en las mujeres ya sea radioterapia, quimioterapia o ciruga que es la ms usada para tratar este problema. Para tratar de reducir el nmero de vctimas de esta enfermedad se debera crear campaas de informacin en donde se explique a los hombres que no solo las mujeres estn propensas a padecer esta enfermedad y darles a conocer como se presenta la misma, cules son sus causas y consecuencias y en caso de ya tener este problema, explicar cules son los tratamientos recomendados que se deben seguir. Muchos hombres se rehsan a hablar de este tema porque lo consideran una enfermedad de mujeres pero al no darse cuenta que este problema les puede afectar tambin a ellos, corren el riesgo de ser vctimas de esta grave enfermedad.

ANXOS
GLOSARIO DE TERMINOS
Colgajo: procedimiento quirrgico, utilizado en odontologa Neoadyuvante: Tratamiento que se administra como primer paso para reducir el tamao del tumor antes del tratamiento principal que generalmente consiste en ciruga. Comorbilidades: es un trmino mdico, acuado por AR Fenstein en 1970, y que se refiere a dos conceptos:

La presencia de uno o ms trastornos (o enfermedades) adems de la enfermedad o trastorno primario. El efecto de estos trastornos o enfermedades adicionales.

Hiperestrogenismo: Aumento de la accin tisular estrognica, derivada, en la mayora de casos, de un incremento de la sntesis y secrecin de estrgenos. Ginecomastia: Incremento del volumen de las mamas en el varn. Polipoide: Como un plipo o tumor pediculado. Ginecomastia: es el engrandecimiento patolgico de una o ambas glndulas mamarias en el hombre. Biopsia: es un procedimiento diagnstico que consiste en la extraccin de una muestra total o parcial de tejido para ser examinada al microscopio por un patlogo. Avidez: Definido como la ansia o el deseo muy fuerte e intenso de tener o conseguir algo.

BIBLIOGRAFIA
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071840262011000100018

PREGUNTAS Qu es el cncer de mama?

El cncer de mama es el crecimiento desenfrenado de clulas malignas en el tejido mamario.

Cules son los sntomas?

Un tumor que no duele en la mama.

Qu tratamientos existen para el cncer de mama?

Quimioterapia, radioterapia, ciruga.

Cul es el porcentaje de cncer de mama en los hombres a nivel mundial?

Es el 1% de todos los casos de cncer.

Cul es el propsito de este artculo?

Informar a los hombres que no solo las mujeres pueden padecer de cncer de mama sino tambin ellos.

CNCER DE MAMA EN HOMBRES

Crecimiento desenfrenado de clulas malignas en el tejido mamario

Tipos de cncer

Proceso de formacin
Normalmente las clulas del cuerpo humano mueren y son remplazadas cada cierto tiempo por clulas jvenes, pero algunas de estas clulas, por mutacin o por gen decide por s sola no morir, entonces crece y se extiende formando un tumor. El problema es que como son clulas propias, el sistema inmune no las ve como amenaza.

Factores de riesgo

Diagnostico

Carcinoma ductal: comienza en los conductos que llevan leche desde la mama hasta el pezn, la mayora son de este tipo. Carcinoma lobulillar: comienza en partes de las mamas, llamados lobulillos, que producen leche.

Los humanos son los nicos mamferos capaces de desarrollar cncer de mama. Edad: el riesgo de padecer cncer de mama incrementa con la edad. Hormonas: Los estrgenos exgenos constituyen los elementos de mayor peso en la aparicin de cncer de mama. Otros: los productos qumicos de los desodorantes, los sostenes tipo arco con varillas, etc.

Mamografa: o mastografa consiste en una exploracin diagnstico de imagen por rayos x de la glndula mamaria. Ecografa: El pesquisaje por ultrasonido es til para diferenciar entre masas o tumores mamarios slidos y los qusticos.

Historia

Tratamiento

La descripcin ms antigua de cncer proviene de Egipto del 1600 a C. aproximadamente.

Radioterapia Quimioterapia Terapia hormonal