BORANG KEBENARAN IBU BAPA Bahawa saya bernama ____________________________________ adalah ibu bapa/ penjaga* kepada murid yang

bernama Beranak/ Kad Pengenalan* : _______________________________(No. Surat ) mengizinkan / tidak mengizinkan* anak

jagaan saya mengikuti program KEM LAMBAIAN ILMU 2012 pada tarikh ____________ bertempat di _______________________________________________________________ di bawah anjuran UNIT BIMBINGAN DAN KAUNSELING ZON TONGOD . Saya bersedia dan berjanji untuk tidak mengambil sebarang tindakan perundangan sekiranya berlaku apaapa kesulitan atau kecemasan ke atas anak jagaan saya. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa program tersebut dan membenarkan wakil sekolah atau pihak penganjur untuk mendapat rawatan selanjutnya daripada unit perubatan mahupun hospital bagi anak jagaan saya.

Yang benar,

........................................................ Nama Ibu bapa/Penjaga : No. K/P : No. Tel : * potong yang berkenaan

PENGESAHAN GURU BESAR/ PENOLONG KANAN

Adalah dengan ini disahkan penama di atas adalah murid sekolah ini dan maklumat yang diberikan adalah benar.

_________________________________ (Tandatangan dan Cop Rasmi)

______________________ (Tarikh)