FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK Data diambil tanggal Ruang rawat/kelas No. Rekam Medik I.

IDENTITAS ANAK Nama Tanggal lahir Jenis kelamin Tanggal MRS Alamat Diagnosa medis Sumber informasi II. : An. H : 21 -08-2007 :P : 10-04-2011 : Korek Sari I/III Waru : Epilepsi Roloudik : Ibu : . : . : . IDENTITAS ORANG TUA Nama Ayah Nama Ibu Pekerjaan ayah/ibu Pendidikan ayah/ibu Agama Suku/bangsa Alamat : Tn. B : Ny. A : Swasta : SLTA : Islam : Jawa/Indonesia : Kurek Sari I/III Waru

RIWAYAT KEPERAWATAN 1. a. b. Keluhan utama : Kejang Riwayat penyakit saat ini : 1 minggu yang lalu, pasien dirawat di RS Siti Khodijah dengan diagnosa yang sama, pada tanggal 10-04-2011 dilarikan ke UGD RS. Siti Khodijah dengan keluhan kejang-kejang pada saat tidur , diopname di poli Ismail 2. a. Penyakit yang penah diderita : Operasi Alergi Demam Batuk/pilek Ya Makan Debu Kejang Lain-lain Tidak Obat tahun Udara Mimisan Riwayat keperawatan sebelum Riwayat kesehatan yang lalu : Riwayat keperawatan sekarang

Lainnya, sebutkan susu donfuw, sgt

b. Imunisasi:

BCG 1x

Polio 4x Hepatitis 3 x

DPT 3 x

Campak 1 x Masalah Keperawatan :

3. a. b.

Riwayat penyakit keluarga Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga : Tidak ada (DM, HT, TBC, Jantung) biasanya Cuma batuk pilek Lingkungan rumah dan komunitas Tinggal dalam lingkungan rumah bersih dan aman bagi anak (tidak ada hambatan/bahaya yang berarti) c. Perilaku yang mempengaruhi keluarga Keluarga tidak ada minum-minuman keras, merokok, dan tidak ada ketergantungan obat d. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak Ibu dan bapak kawatir mengenai penyakit terutama saat kejang serta tentang masa depan anaknya Masalah Keperawatan : Ansietas (keluarga) Lain-lain : Ibu gelisah, sering bertanya mengenai penyakit anaknya, pucat

4. Nafsu makan Pola makan : 3x/hr Minum Pantangan

Riwayat nutrisi : baik, muntah

: Jenis susu : tidak ada

Jumlah : 600 cc/hr

Menu makanan Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

: Nasi, lauk, sayur, buah

5. perkembangan

Riwayat pertumbuhan dan BB saat ini : 13 Kg, TB: - cm, LK : - cm, LD : - cm, LLA : - cm

BB lahir : 2,5 gr Panjang lahir : - cm

BB sebelum sakit : 10 kg sudah lama

Pengkajian perkembangan (DDST)

Tahap perkembgangan sosial Initrative vs gulit ineseratif vs rasa seosolah

Tahap perkembangan seksual : fase phaiic Masalah Keperawatan :

6.

Genogram

III. OBSERVASI DAN PENGKAJIAN FISIK (BODY SISTEM) Keadaan umum : T/D : -/- mmHg S : 36,8 oC N : 96 x/menit RR : 22 x/menit

1.

PERNAPASAN

Normal - Tidak, jenis Frekuensi 22x/menit teratur - Tidak teratur Dispnea - Orthopnea - Kusmaul Biot - Cheyne stokes - PCH Bunyi nafas : Vesikuler - Bronchial - Bron, vesikuler Ronchi - Weezing - Frictien rub c. Retraksi otot bantu nafas : - Ada Tidak ada ICS - Supraclavikula - Suprasternal d. Perkusi thorax : Sonor - Hipersonor - Redup/pekak e. Alat bantu pernafasan : - Ya : liter/menit Tidak Nasal - Masker - Respirator f. Batuk : Tidak - Ya, sputum : - Tidak ada Ada warna : ........ Jumlah ; .... Konsistensi g. Lain-lain Saat kejang : Suara gonglung Menge??? Masalah keperatan : a. b. Bentuk dada Pola nafas Irama Jenis : : : : Ketidak efektifan bersihan jalan nafas 2. a. b. c. d. KARDIOVASKULER Nyeri dada : Tidak - Ya - Menjalar Irama jantung : Reguler - Ireguler Pulsasi : Kuat - lemah Bunyi jantung : S1, S2 tunggal - Tidak Ya - Mumur - Gallop - Thirl e. CRT : < 3 detik - > 3 detik f. Cyanosis : - Ya Tidak g. Clubingfinger : - Ada Tidak ada h. Lain-lain 3. a. Kesadaran : CM Sopor Eye : 4 PERSYARAFAN Apatis Koma Verbal : 5 Somnolen

b.

GCS

Motorik : 6

Nilai total GCS : 15

Reflek-reflek : Mengisap : Ada - Tidak Menolah : Ada - Tidak Menggenggam : Kuat - Lemah Babinsky : Positif - Negatif Moro : Ada - Tidak Patella : Positif - Negatif d. Kejang : Tidak ada Ada, lamanya : 15 menit Jenis : Tonik - Klonik Tonik klonik e. Kaku kuduk : Ada Tidak f. Brudsky 1 : Ada Tidak g. Nyeri kepala : Ya Tidak h. Istirahat dulu : Siang 2 jam/hari, Malam 7 jam/hari Kebiasaan sebelum tidur : Minum susu Mainan - Cerita/dongen i. Kelinan N. Cranialis : - Ada, sebutkan : Tidak ................................................................................................................................... j. Lain-lain : Kejang timbul saat tidur Masalah keperawatan : Resiko tinggi kekambuhan 4. a. b. GENETOURINARIA Bentuk : Normal - Tidak normal sebutkan Uretra : Normal - Hipospadia Lainnya, sebutkan ......................................................................................................................... c. Kebersihan alat kelamin Bersih - Kotor Frekuensi kemih : 7 x hari, warna : kuning jernih, bau : khas Produksi urine : 7 ml/hari Masalah eliminasi urine : Normal - Disuria - Oliguria Poliuria - Inkontinensia Retensio - Menggunakan kateter d. Lain-lain : ......................................................................................................................... Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

c.

5. a.

PENCERNAAN Mulut : Mukosa : Lembab - Kering - Somatitis Bibir : Normal - Labioskisis - Patatoskisis Lidah : Hiperemik - Kotor - Bergetar Kebersihan rongga mulut : Bersih - Kotor - Berbau Kebiasaan gosok gigi : - 3 x sehari 2 x sehari Caries : Ada Tidak ada b. Tenggorokan : Kemerahan - Sakit saat menelan c. Abdomen : Mual - Muntah ...... kali - Nyeri Normal/supel - Tegang - kembung Nyeri tekan, lokasi........... peristaltik................ x/menit Buang air besar : 1 x/hr, Konsistensi lembek, warna kuning , bau khas Masalah eliminasi alvi : Konstipasi - Diare - Obstipasi Feces berdarah / berlendir Pemakaian obat pencahar : - Ya Tidak Lavement : Ya Tidak Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

6. INTEGUMEN a. b.

MUSKULUS KELETAL DAN Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM) Bebas - Terbatas Kekuatan otot / tonus otot : 5 5 5 5 Fraktur Dislokasi Kulit Akral Turgor Kelembaban Oedema Kebersihan Lain-lain : : : : : : : : : Tidak Tidak Ikterik Hangat Baik Kering Tidak ada Bersih Ya, lokasi........... Ya, lokasi........... Hyperpigmentasi Dingin Kurang Kurang Ada, lokasi Kotor

c. d. e. f. g. h. i. j. k.

Pucat Jelek Basah

........................................................................................

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

7. a. Mata Pupil : : Isoskor Miosis Pucat Ikterik Edema Kaca mata Normal Pucat Purulen

PENGINDERAAN Anisokor Positif Merah muda Tidak ikterik Tidak Tidak Mimisal Edema Jernih Normal Midriasis Negatif Merah

b.

Reflek cahaya Konsungtiva : Sklera : Palpebra : Alat bantu : Hidung : Mukosa : Sekret : Pergerakan bila mata :

Beringus

Tidak

c.

Kelainan lain, sebutkan : .................................................................................. Telinga, Bentuk : - Tidak Normal Nyeri / gatal - Sekret mukopurulen - Berbau Benda asing - Serumen Ketajaman pendengaran - Tidak Normal

Kelainan lain, sebutkan : .................................................................................. Perasa : Manis Pahit Asin Peraba : Panas - Dingin Kelainan lain : ...................................................................................................................... Masalah keperawatan : d. c. f. Tidak ada masalah 8. a. b. c. d. e. ENDOKRIN Pembesaran kelenjar tiroid : - Ya Tidak Pembesaran kelenjar parotis : - Ya Tidak Hiperglikemia : - Ya Tidak Hipoglikemua : - Ya Tidak Lain-lain ........................................................................................................................ Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

9. a. Ekspresi efek dan emosi

ASPEK PSIKOSOSIAL Senang Sedih Menangis Cemas - diam Marah Takut Lain Memalingkan muka, murung dan mencatat tindakan Akrab - Kurang akrab

Hubungan dengan keluarga Dampak hospitalisasi bagi anak : Anak merasa takut terhadap petugas kesehatan d. Dampak hospitalisasi bagi orang tua : - Ibu merasa kuwatir mengenai kondisi anak serta masa depannya - Ibu mengatakan bingung terutama saat kejang Masalah Keperawatan : b. c. IV. KARDIOVASKULER Terlampir V. TERAPI 1. 2. 3. 4. VI. DAFTAR PRIORITAS MASALAH 1. nafas 2. 3. 4. Ansietas (anak) Ansietas (orang tua) Resti kekambuhan Infeksi Phenitoon 3x25 mg Vacum 3 mg s/kejang Ansietas (anak) Ansietas (orang tua)

PO : : Pyr. Tegretal 3 x 25 mg Stesoled suap 2,5 mg Infus RL 7 tpm

Resiko ketidakefektifan berkaitan jalan

Surabaya, ..................................... Ners.

(Afnan Ners)