Mestrado em Enfermagem Médico-Cirúrgica Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Viana do Castelo

MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA

Pedro Santos

15 de dezembro de 2012

Assistente Hospitalar Anestesiologia

Monitorização hemodinâmica

OBJETIVOS DA AULA

Monitorização hemodinâmica

OBJETIVOS DA AULA

 Papel

monitorização doente crítico

 Revisão dos métodos disponíveis

 Implicações práticas

Monitorização hemodinâmica MONITORIZAÇÃO – O QUE É? .

prevenir .Monitorização hemodinâmica MONITORIZAÇÃO – O QUE É?  Monitorizar – “moere” – avisar.

Monitorização hemodinâmica MONITORIZAÇÃO – QUANDO? .

Bloco Operatório. Cuidados Intensivos… .Monitorização hemodinâmica MONITORIZAÇÃO – QUANDO?  Doentes em situação aguda com:  Elevado risco de morbilidade e mortalidade Emergência.

Monitorização hemodinâmica

OBJETIVOS DA MONITORIZAÇÃO

Monitorização hemodinâmica

OBJETIVOS MONITORIZAÇÃO
 Avaliar a função de órgãos vitais  Orientar decisões terapêuticas

 Avaliar a resposta a essas terapêuticas

Avaliação diagnóstica  Intervenção terapêutica

Monitorização hemodinâmica

OBJETIVOS MONITORIZAÇÃO
 Evitar o CHOQUE  Falência de órgãos “…no monitoring device, no matter how simple or sophisticated, will improve patients centered outcomes unless coupled to a treatment, which itself improves outcomes…” M. Pinsky

Monitorização hemodinâmica .

Monitorização hemodinâmica CHOQUE TIPOS? DEFINIÇÃO? .

TIPOS  Hipovolémico (inclui hemorrágico)  Séptico  Cardiogénico Neurogénico .Monitorização hemodinâmica CHOQUE .

DEFINIÇÃO  PA Sistólica < 90 mmHg?  PA Média < 65 mmHg?  Queda na PA Sistólica > 40 mmHg?  Queda na PA Sistólica > 50 mmHg na HTA?  FC > 100/ min?  Oligúria: débito urinário < 0.5 ml/Kg/h?  Acidose lática?  Extremidades frias ou sinais de má perfusão?  Necessidade de vasopressores para manter a PA? .Monitorização hemodinâmica CHOQUE .

Monitorização hemodinâmica Choque: perfusão/oxigenação de órgãos inadequada! Desiquilíbrio entre o fornecimento de O2 aos tecidos e as suas necessidades metabólicas  Aporte de oxigénio aos tecidos insuficiente Melhor parâmetro para avaliação da perfusão e oxigenação tecidular: a função desse mesmo orgão O conceito de circulação “normal” não é o ideal: Adequada/Inadequada A circulação é suficiente para as necessidades de O2 dos tecidos? .

CHOQUE – INSTABILIDADE HEMODINÂMICA Pressão arterial ou perfusão tecidular? “A medição do fluxo de sangue é mais difícil que a medição da pressão arterial. no entanto a maioria dos órgãos requer fluxo em vez de pressão…” J Kreisslauffagen 1928 .

1987. 201-284 .Monitorização hemodinâmica Siegel JH et al: “Trauma: Emergency surgery + critical care.

Monitorização hemodinâmica .

003) DC = Débito cardíaco RVS = Resistência vascular sistémica FC = Frequência cardíaca DO2 = “Delivery” (aporte) O2 VE = Volume ejeção (“stroke volume”) CaO2 = Concentração arterial O2 Hgb = Hemoglobina SaO2 = Saturação arterial O2 PaO2 = Pressão arterial O2 .39 x SaO2  DO2 = (DC x CaO2 x 10) + (PaO2 x 0.Manter adequada perfusão tecidular  PA = DC x RVS  DC = FC x VE CaO2 = Hgb x 1.

 Objetivos:  Manter adequada perfusão tecidular  otimizar o débito cardíaco  reverter as alterações cardiovaculares Otimizar o transporte de O2  otimizar o débito cardíaco. Hgb e oxigenação Diminuir as necessidades de O2  sedar e ventilar    Definir “end-points” e monitorizar a resposta .

O débito cardíaco é sim adequado ou inadequado ás necessidades metabólicas dos tecidos .” Seminars in Anesthesia. Avaliar o estado clínico dos doentes. fluídos. (perfusão tecidular adequada) “. “afterload”. 4-8 ... inotrópicos... não se pode falar de débito cardíaco normal ou aporte normal de oxigénio. Orientar a intervenção. (“preload”. complacência) 2. contractilidade. Monitorizar o outcome. vasopressores) 3. (diuréticos.Monitorização hemodinâmica Monitorização hemodinâmica: 1. Perioperative Medicine and Pain (2005) 24.

Monitorização hemodinâmica MONITORIZAÇÃO – COMO? .

PANI. CAP (PCWP) Monitorização hemodinâmica minimamente invasiva (Picco. oximetria pulso)  Análises (H + BQ + EC + GSA…)  Linha arterial (PAI. VPP)  CVC (PVC.Monitorização hemodinâmica MONITORIZAÇÃO – COMO?  “Staff” diferenciado: médicos. Lidco…) . SvCO2). enfermeiros  Tecnológico  Monitores sinais vitais (ECG.

CEC  Falha na PANI (queimados. obesidade mórbida)  Análise contorno onda pulso . hipotensão controlada.Monitorização hemodinâmica PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA  Indicações  Flutuações rápidas na PA  Colheitas de sangue frequentes  Aminas vasopressoras.

Monitorização hemodinâmica CANULAÇÃO ARTÉRIA RADIAL  Tecnicamente fácil Circulação colateral mão Complicações raras .

Monitorização hemodinâmica PULSUS PARADOXUS .

VPP VPP > 15mmHg – altamente preditivo de hipovolémia .Monitorização hemodinâmica VARIAÇÃO PRESSÃO PULSO .

Monitorização hemodinâmica CATÉTER VENOSO CENTRAL  Indicações  Monitorização PVC  Doenças CV avançadas e cirurgia major  Via segura para fármacos  Aspiração ar (catéter multiorifícios)  Acessos vasculares periféricos inadequados/impossíveis .

pesquisa)  Referências anatómicas vs ecografia  Dúvida artéria vs veia  Rx tórax pós colocação .Monitorização hemodinâmica CATÉTER VENOSO CENTRAL  Cuidados (assépsia.

Monitorização hemodinâmica PVC .MONITORIZAÇÃO  Reflete pressão na junção da VCS com a AD  PVC proporciona estimativa de:  Volémia Preload VD  Trends são mais importantes que valores absolutos  Medir fim expiração  Zero na linha médio-axilar .

tireotoxicose. monóxido carbono  DC alto: sépsis.MONITORIZAÇÃO  SvCO2  > 75%  Baixo VO2 (consumo de O2): hipotermia. AG.Monitorização hemodinâmica CVC . queimados. agitação. ARDS   DC: EAM. IC. shivering   SatO2: hipóxia. shunt E-D  < 60%  Hgb : hemorragia. choque   VO2: febre. BNM  Incapacidade extrair O2: cianeto. hipovolémia .

Monitorização hemodinâmica Cateter da artéria pulmonar (CAP) – Gold Standard  Riscos consideráveis de morbilidade e mortalidade. lesões valvulares. rotura da artéria pulmonar. (arritmias. (seleção de doentes. técnica em si)  Desafiado por técnicas menos invasivas . protocolos. infeção)  Ausência de demonstração de benefício em alguns estudos. indicações.

Monitorização hemodinâmica .

Monitorização hemodinâmica CAP .COLOCAÇÃO .

Monitorização hemodinâmica .

Monitorização hemodinâmica .

Monitorização hemodinâmica CAP .MONITOR .

Monitorização hemodinâmica CUIDADOS COM O CATÉTER  Nível transdutor. pressão sistema. atenção sinais infeção Cuidados acrescidos na manipulação do membro  Retirar catéter às 96h . zero  Normas segurança nas medições  Limpeza resíduos sangue. penso diário.

Monitorização hemodinâmica Cateter da artéria pulmonar (CAP) .

diferentes técnicas/aparelhos.validade clínica. . . . Critical Care 2010. aplicáveis em larga escala a doentes em risco de instabilidade hemodinâmica…” Signa Vitae 2008. 14:R18 Necessário conhecer: ... 3 Suppl 1: S 7-9 “… early goal-directed haemodynamic therapy.Monitorização hemodinâmica Aumento da monitorização hemodinâmica minimamente invasiva “…técnicas fáceis de manusear.parâmetros fornecidos.” Mayer et al.

.” Mathews et al. 108. fiável. 887-97 . 11:56-68 “… por melhor que seja o dispositivo utilizado. contínua e utilizável quer em adultos quer em crianças . não haverá melhoria do outcome se não se associar tratamento/medidas específicas...” Funk et al. precisa.Monitorização hemodinâmica Monitorização hemodinâmica minimamente invasiva “…idealmente. Anesth Analg 2009. de acordo com a monitorização. Ann Card Anaesth 2008.. a tecnologia que calcula o DC deveria ser não invasiva.

Técnicas de doppler 3. Análise de curva da onda de pulso 2.Monitorização hemodinâmica Técnicas de monitorização hemodinâmica minimamente invasiva 1. “Partial CO2 rebreathing” – princípio de Fick .

26:996-1002 .Monitorização hemodinâmica Hofer et al. EJA 2009.

– necessidade de calibração por termodiluição . compliance. Curva de pressão arterial resulta da interação do VE com a estrutura vascular (resistência. impedância). análise do contorno de pulso) Princípio: volume de ejeção (VE) pode ser aferido pela análise da forma da curva da pressão arterial. Algoritmo de Wesseling et al.Monitorização hemodinâmica  Análise da onda de pulso (análise de pressão de pulso.

PULSION Medical Systems AG® .Monitorização hemodinâmica  PiCCO plus .

Monitorização hemodinâmica .

após calibração por termodiluição. • Análise do VE batimento a batimento. • Necessidade de frequentes calibrações. • Várias modificações do algoritmo inicial (análise da curva arterial sistólica e diastólica). • Fiável em situações de rápida mudança hemodinâmica. . • Necessidade de um termistor dedicado na artéria femoral (+ CVC). • Sensível a alterações da temperatura sanguínea.Monitorização hemodinâmica  PiCCO plus • 1º aparelho clínico baseado no algoritmo de Wesseling.

Monitorização hemodinâmica  PiCCO2 .PULSION Medical Systems AG® .

Monitorização hemodinâmica .

com/?id=3497 .Picco2 http://www.pulsion.

Monitorização hemodinâmica .

ab medica Deutschland GmbH & Co KG® .Monitorização hemodinâmica  LiDCO Rapid .

.Monitorização hemodinâmica  LiDCO Rapid • Utiliza uma artéria periférica normal. • Sensível a alterações do hematócrito e eletrolíticas. • Análise da energia de pulso (+ correto). • Não permite grandes alterações na compliance vascular e na resistência. • Necessidade de calibração pela diluição transpulmonar de lítio. • Princípio: conservação de massa/energia num sistema fechado – relação linear entre a energia da rede e o fluxo da rede num sistema vascular.

Monitorização hemodinâmica  FloTrac/Vigileo .Edwards Lifesciences® .

(menos eficaz nas situações hiperdinâmicas). • Compliance vascular e resistência são determinadas pela análise da curva arterial. • Reavalia o estado do sistema arterial a cada 1 min.Monitorização hemodinâmica  FloTrac/Vigileo • Necessita de um transdutor especial acoplado a uma linha arterial periférica. • Não requer calibração externa. . • Compara a pressão de pulso durante 20s com dados demográficos e retira o VE e a impedância.

(Sondas de Doppler Transesofágicas) • Cardio Q .Monitorização hemodinâmica  Técnicas de doppler (Ecocardiograma Transesofágico) • Necessidade de uma orientação da sonda paralela ao fluxo sanguíneo e de uma área seccional de corte fixa para medidas ótimas ao longo do tempo. • Área de corte seccional da aorta é obtido por normogramas ou por modo-M. • Medidas por ETE consomem tempo e requerem operador experiente. • Mais tendências do que valores absolutos. • Mede o fluxo na aorta descendente. HemoSonic 100. • Observação da anatomia cardíaca. .

Monitorização hemodinâmica  NICO – Philips Respironics® .

• Matriz infravermelha + sensor de fluxo aéreo. • Dependente da função pulmonar. . • Calcula a produção de CO2. exige parâmetros ventilatórios fixos.Monitorização hemodinâmica  Partial CO2 rebreathing – principio de Fick • NICO.

Parâmetros estáticos de pré-carga 1. • Tendências são mais importantes que valor absoluto e a dinâmica das mudanças é essencial. Parâmetros de Pressão • Frank-Starling: pré-carga = tensão da fibra do miocárdio no final da diástole (inviável na clínica) • PVC: enchimento cardíaco (pré-carga esquerda e direita) em doentes sem doença pulmonar ou disfunção do VD (alternativa CAP). .1. • Estudos demonstram falha na relação entre pressões de enchimento e VE.Monitorização hemodinâmica Parâmetros de avaliação da pré-carga 1.

modificado (continuous end-diastolic volume index. Parâmetros de Volume • Volume diastólico final • Técnicas de termodiluição: CAP . Parâmetros estáticos de pré-carga 1.Monitorização hemodinâmica Parâmetros de avaliação da pré-carga 1.2. GEDVI e intrathoracic blood volume index (ITBVI). 1. • EVLWI – água extra-vascular (útil no edema pulmonar e no ARDS). Parâmetros de pré-carga no ETE • Volume diastólico final no ventrículo esquerdo ou área (LVEDV ou LVEDA) • Algoritmo de Simpson (ventrículo esquerdo = pequenos cilindros + elipse truncada) .3. CEDVI – apenas câmaras direitas) ou PICCO (global end-diastolic volume index.

Monitorização hemodinâmica Parâmetros de avaliação da pré-carga 2. Parâmetros dinâmicos de pré-carga • SVV • PPV .

Monitorização hemodinâmica Modelo de Monitorização/Decisão Hofer et al. 26:996-1002 . EJA 2009.

Monitorização hemodinâmica .

Anesth Analg 2009.Monitorização hemodinâmica Funk et al. 108: 887-97 .