Protocol clinic instituional Infarctul miocardic acut, Spitalul Clinic Republican

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

IMSP Spitalul Clinic Republican

Infarctul miocardic acut

Protocol clinic instituional

Chiinu, 2010

Protocol clinic instituional Infarctul miocardic acut, Spitalul Clinic Republican

CUPRINS
ABREVIERELE FOLOSITE N DOCUMENT ...................................................................................3 PREFA A. Partea ntroductiv A.1. Diagnoza A.2. Codul bolii A.3. Gradul urgenelor medico-chirurgicale A.4. Utilizatorii A.5. Scopurile protocolului A.6. Data elaborrii protocolului A.7. Data revizuirii urmtoare ...................................................................................3 ...................................................................................4 ...................................................................................4 ...................................................................................4 ...................................................................................4 ...................................................................................4 ...................................................................................4 ...................................................................................3

A.8. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului ...................................................................................5 A.9. Definiiile folosite n document A. 10. Informaia epidemiologic B. Partea general B.1. Secia de reanimare i terapie intensiv B.2 Seciile specializate i de profil general C. Algoritmele de conduit C.1. Algoritmul de diagnostic i tratament al sindroamelor coronariene acute C.2. Diagnosticul IMA C.3. Tratamentul IMA ..............................17 ..................................................................................17 ..................................................................................18 ........................................................25 .................................................................................12 ..................................................................................15 ...................................................................................6 ...................................................................................6

D. Resursele umane i materialele necesare pentru respectarea prevederilor protocolului .................21 E. Indicatorii de monitorizare a implementrii protocolului Bibliografia Anexa 1. Ghidul pacientului cu infarct miocardic..................................................................................27 ..................................................................................28

Protocol clinic instituional Infarctul miocardic acut, Spitalul Clinic Republican

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AMP AMU ARA AV AVC FCC FEVS HMG-CoA HTA ICA IECA IMA LDL-colesterol SATI SCA TA TTPA Asistena medical primar Asistena medical de urgen Antagoniti ai receptorilor angiotenzinei II Atrioventricular Accident vascular cerebral Frecvena contraciilor cardiace Fracia de ejecie a ventriculului stng Hidroxi-metil-glutaril coenzima A Hipertensiune arterial Insuficien cardiac acut Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotenzinei Infarct miocardic acut Colesterolul lipoproteinelor cu densitate joas (low-density-lipoproteins colesterol) Secie de reanimare i terapie intensiv Sindrom coronarian acut Tensiune arterial Timpul de tromboplastin parial activat

PREFA Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului S ntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din colaboratorii, IMSP Institutul de Cardiologie, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaional. Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind infarctul miocardic acut (ESC, 2003) i poate servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale (extras din protocolul naional aferent pentru instituia dat, fr schimbarea structurii, numerotaiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor etc.), n baza posibilit ilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional. A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnoza: Infarct miocardic acut Exemple de diagnoze de lucru (echipa AMU, secia de internare, SATI): 1. Cardiopatie ischemic, sindrom coronarian acut cu supradenivelare de segment ST, insuficien cardiac II Killip. 2. Cardiopatie ischemic, sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST, insuficien cardiac II Killip. Exemple de diagnoze clinice: 1. Cardiopatie ischemic, infarct miocardic acut cu unda Q anterior (23.03.2009), anevrism al ventriculului stng, insuficien de valv mitral gr. III, extrasistolie ventricular, insuficien cardiac III NYHA. 2. Cardiopatie ischemic, infarct miocardic acut non-Q anterior (13.03.2009), angin pectoral periinfarct, insuficien cardiac II NYHA. 3. Cardiopatie ischemic, infarct miocardic acut cu unda Q inferior (01.03.2009), bloc atrioventricular gr. II, tranzitoriu (02.03.2009), insuficien de valv mitral gr. II, insuficien cardiac II NYHA. A.2. Codul bolii (CIM 10): I21 A.3. Gradul urgenelor medico-chirurgicale: Major A.4. Utilizatorii: seciile de terapie i reanimare ale SCR;

Protocol clinic instituional Infarctul miocardic acut, Spitalul Clinic Republican

A.5. Scopurile protocolului: 1. Sporirea numrului de pacieni care beneficiaz de diagnostic corect i prompt i spitalizare de urgen n termen oportun pentru aplicarea tratamentului recomandat de medicina bazat pe dovezi. 2. Etapizarea diagnosticului i tratamentului IMA la diferite etape ale asistenei medicale. 3. Selectarea strategiei corecte i adecvate de tratament la pacienii cu SCA. 4. Implementarea evalurii riscului pacienilor cu IMA n vederea select rii recomandrilor tratamentului intraspitalicesc i de lung durat . A.6. Data elaborrii protocolului: aprilie 2010 A.7. Data revizuirii urmtoare: aprilie 2012

A.8. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia Dr. Aurel Grosu, doctor habilitat n medicin, Vice-director, ef secia Nr.1, ef laborator Tulburri de ritm i urprofesor universitar gene cardiace IMSP Institutul de Cardiologie Dr. Lilia David, doctor n medicin Medic, cercettor tiinific superior n laboratorul Tulburri de ritm i urgene cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie Dr. Liliana Caldare, doctor n medicin Medic, cercettor tiinific n laboratorul Tulburri de ritm i urgene cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie Dr. Octavian Cenu, doctor n medicin Medic, cercettor tiinific n laboratorul Tulburri de ritm i urgene cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie Dr. Elena Maximenco, MPH Expert local n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat: Denumirea Consiliul medical al IMSP Spitalul Clinic Republican

Numele i semntura

A.9. Definiiile folosite n document

Infarct miocardic - necroza miocardului, ca urmare a ischemiei acute, cauzat de ocluzia complet sau parial a unei artere coronariene. Sindromul coronarian acut - ischemie acut a miocardului, drept urmare a ocluziei complete sau pariale a unei artere coronariene. Sindromul coronarian acut cu supradenivelare de segment ST - ischemie acut a miocardului asociat cu supradenivelare de segment ST Sindromul coronarian acut fr supradenivelare de segment ST - ischemie acut a miocardului fr supradenivelare de segment ST Infarct miocardic cu unda Q - necroza miocardic asociat cu formare de unda Q la ECG Infarct miocardic fr unda Q - necroza miocardic fr formarea undei Q la ECG

A.10. Informaia epidemiologic

Incidenta general a infarctului miocardic acut alctuiete 5/1000 populaie pe an. Mai frecvent se ntlnete la brbaii dup 40-50 de ani, variind de la 3/1000 pn la 5,9/1000 anual. Incidena IMA crete n funcie de vrst, constituind 5,8/l000 printre brbaii de vrst 50-59 ani i 17/l000 pe an la cei de 60-64 ani. Raportul morbidit ii brbai/femei n vrsta de 41 -50 ani este de 5 : 1 i de 2 : 1 printre cei de 51 -60 ani [1,2,3]. Cel puin jumtate dintre pacienii cu infarct miocardic acut decedeaz ntr-o or de la debutul simptomelor, pn a ajunge la spital. Pe parcursul urmtorului an decedeaz 24% brbai i 42% femei. Nu ating o restabilire complet (fizic, psihologic, social) 66% pacieni cu IMA i dezvolt insuficien cardiac n urmtorii 6 ani 21% brbai i 30% femei [1,3].
4

Protocol clinic instituional Infarctul miocardic acut, Spitalul Clinic Republican

B. PARTEA GENERAL B.4. Secia de reanimare i terapie intensiv

Descriere 1. Diagnostic 1.1. Examenul primar C.2. Motive Obligatoriu: Anamneza (caseta 1) Examenul clinic
Examenul ECG la internare, la 12 ore, ulterior zilnic sau la necesitate (caseta 2). Aprecierea markerilor biochimici pentru necroz miocardic Troponinele T sau I (metoda cantitativ sau calitativ) i fracia MB a creatinfosfokinazei (CFK-MB) la internare, la 12 i 24 ore (caseta 3). Analize de laborator: Hemograma, sumarul urinei, creatinina, glucoza, lipidograma, ionograma, indicele protrombinei, TTPA Radiografia cutiei toracice Examenul EcoCG * (caseta 4) * - dac este disponibil

Paii

Precizarea diagnosticului de IMA i acordarea asistenei medicale de urgen 1.2. Examinrile Pentru stabilirea variantei clinico-ECG a paraclinice IMA C.2.

Obligatoriu

1.3. Diagnosticul Excluderea altor cauze noncardiace i diferenial nonischemice a sinC.2. dromului de durere toracic 2. Tratament 2.1. Tratamentul Tratamentul va include: conservativ C.3. suprimarea durerii ageni antiischemici ageni antiplachetari ageni anticoagulani ageni fibrinolitici recuperarea fizic [1,2,3]

Evaluarea condiiilor cardiace i non-cardiace care pot mima SCA (Caseta 5)

Nitroglicerin i.v. (dac persist sindromul anginos). Acid acetilsalicilic 325 mg (gastrosolubil), dac nu s-a administrat la etapa precedent. Opioide intravenos (de ex. 5-10 mg Morfin Sulfat) dac persist sindromul anginos. Oxigen (2-4 l/min) dac prezint dispnee sau insuficien cardiac. Heparina nefracionat bolus i.v. 60-70 U/kg (maxim 5000 UI) (n lipsa contraindicaiilor), sau heparine cu greutate molecular joas (Enoxiparina), sau Fondaparinux 2.5 mg i.v., ulterior se va trece la administrare subcutanat pe parcurs a cel puin 5 zile. Beta-adrenoblocante (cnd TAs >100 mm Hg i n lipsa altor contraindicaii). IECA (Captopril) (cnd TAs >100 mm Hg i n lipsa altor contraindicaii). Anxioliticele pot fi utile. Revascularizarea farmacologic (Casetele 6, 7, 9). Recuperarea fizic (Caseta 13). Pacienii cu IMA necomplicat vor fi la regim de pat Iniierea msuri- Recuperarea fizic lor de recupera- este o parte compo- pentru 12-24 ore, ulterior va fi nceput activizarea fizinent a tratamentului c. re fizic IMA Pacienii cu IMA complicat vor fi la regim de pat pn la stabilizarea hemodinamic, ulterior va fi nceput activizarea fizic.
5

Obligatoriu:

Protocol clinic instituional Infarctul miocardic acut, Spitalul Clinic Republican

2.3. Tratamentul n scopul restabilirii invaziv fluxului coronarian n artera vinovat [3]. 2.4. Tratamen- nlturarea i combatul complicaii- terea pericolului vital lor n IMA

Recomandrile de revascularizare mecanic n IMA (caseta 6) Tratamentul insuficienei cardiace acute stngi uoare i moderate: Oxigenul va fi administrat precoce pe sond sau masc. Se recomand monitorizarea saturaiei O2. Furosemida, administrat lent i.v. 20-40 mg, repetat la 1-4 ore dac e necesar. n lipsa unui rspuns satisfacator, Nitroglicerin i.v., doza fiind titrat n funcie de valoarea TA (se va evita TAs < 90 mm Hg). IECA se vor administra n primele 48 ore n absena hipotensiunii, hipovolemiei sau insuficienei renale (creatinina seric > 220 mol/l) . Tratamentul insuficienei cardiace acute stngi severe Oxigenul i un diuretic de ans. n lipsa hipotensiunii, se va administra Nitroglicerin i.v., n doz iniial 0.25 mg/kg/min cu cretere ulterioar la fiecare 5 min pn la reducerea TA cu 15mm Hg sau pna la valoarea TAs 90 mm Hg. Agenii inotropi pozitivi vor fi considerai n prezena hipotensiunii cu semne de hipoperfuzie renal. Dopamina se va iniia n doz de 2,5-5 mg/kg/min i.v.. Dac domin congestia pulmonar, se va prefera Dobutamina, ncepnd cu o doz de 2.5mg/kg/min, crescut treptat pn la 10mg/kg/min n 5-10 min sau pn se va obine redresarea hemodinamic. Vor fi verificate gazele sanguine. Intubarea orotraheal i ventilarea mecanic se indic la o presiune parial de oxigen sub 60 mm Hg n pofida administrrii de oxigen 100% cu debit de 8-10 l/min. Tratamentul ocului cardiogen Dopamina n doze de 2.5-5g/kg/min se va administra pentru ameliorarea funciei renale; se va lua n considerare i adugarea de Dobutamin 5-10 g/kg/min. Pacienii n oc cardiogen de regul se afl n acidoz, care necesit corecie, urmrind echilibrul acidobazic. Terapia suportiv cu balon de contrapulsaie (dac este disponibil) este recomandat ca o punte ctre manevrele intervenionale. Tratamentul tahiaritmilor ventriculare Lidocaina, bolus iniial de 1 mg/kg i.v. urmat de jumtate din aceast doz la fiecare 8-10 min pn la maximum 4 mg/kg sau perfuzie i.v. continu (1-3 mg/min) Amiodarona intravenos (5 mg/kg n prima or, urmat de 900-1200 mg/24 ore) poate fi mai eficace n tahiaritmiile rezistente. ocul electric extern n tahicardia ventricular sus6

Protocol clinic instituional Infarctul miocardic acut, Spitalul Clinic Republican

Transferul din SATI

inut cu alterare hemodinamic Tratamentul fibrilaiei atriale Beta-adrenoblocantele i Digoxina sunt eficiente n scderea frecvenei contraciilor ventriculare. La instabilitate hemodinamic cardioversie de urgen. Tratamentul blocurilor AV Blocul AV de gradul I nu necesit tratament. Blocul AV de gradul II tipul I rar produce efecte hemodinamice severe. Se administreaz Atropina intravenos, ncepnd cu doza de 0,3-0,5 mg, repetat pn la doza total de 1,5-2,0 mg. Se va considera stimularea electric cardiac temporar. Blocul AV de gradul II tipul II i blocul AV complet au indicaie pentru inseria electrodului de stimulare electric cardiac, n cazul n care bradicardia produce hipotensiune arterial sau insuficien cardiac. Pacienii cu IMA vor Durata aflrii pacientului cu IMA necomplicat n continua tratamentul SATI nu va depi 3 zile n secia terapie sau Pentru pacienii cu IMA complicat durata tratamencardiologie. tului n SATI se va stabili individual

C. ALGORITMELE DE CONDUIT
C.1. Algoritmul de diagnostic i tratament al sindromului coronarian acut

Prezentare

Durere toracic Suspiciune de sindrom coronarian acut

Diagnostic de lucru ECG

segment ST

segment ST i/sau inversie a undei T Troponin pozitiv IMA non-Q

ECG normal Troponin negativ 2 seturi Angin pectoral instabil

Biochimie

Troponin pozitiv IMA

Diagnostic

Tratament

1. Durata < 12 ore: revascularizare

farmacologic sau mecanic (dac este posibil) 2. Durata > 12 ore: tratament farmacologic, revascularizare mecanic dup indicaii

Tratament farmacologic Revascularizare mecanic dup indicaii

Protocol clinic instituional Infarctul miocardic acut, Spitalul Clinic Republican

C.2. Diagnosticul IMA

Caseta 1. Examenul primar al pacientului cu durere toracic Durerea toracic sau disconfortul va fi simptomul care ndrum pacientul spre consultaie medical sau spitalizare. Evaluarea pacientului cu durere toracic se va face fr ntrziere n scopul excluderii ischemiei de miocard. Se vor lua n consideraie: caracteristicile durerii toracice (sediul, iradierea i caracterul durerii; condiiile de apariie; durata accesului dureros; modul n care durerea rspunde la repaus, Nitroglicerin); evaluarea probabilit ii bolii cardiace ischemice (ex. vrsta, factorii de risc, IM anterior, revascularizare mecanic n antecedente); parametrii hemodinamici (tensiunea arterial, frecvena contraciilor cardiace) Caseta 2. Examenul ECG ECG modificri de segment ST i / sau unde T n contextul clinic sugestiv ischemiei de miocard: subdenivelarea orizontal a segmentului ST 0,5 mm i/sau inversia undei T n 2 sau mai multe derivaii indic prezena SCA fr supradenivelarea segmentului ST (IMA fr supradenivelarea segmentului ST) supradenivelarea segmentului ST n 2 sau mai multe derivaii indic prezena SCA cu supradenivelarea segmentului ST (IMA cu supradenivelarea segmentului ST) bloc de ram stng recent aprut ECG normal nu exclude posibilitatea unui SCA Caseta 3. Aprecierea markerilor biochimici Troponinele T sau I i fracia MB a enzimei miocardice creatinfosfokinaza (CFK-MB) sunt markerii preferai ca reflectnd necroza miocardic. n cadrul ischemiei miocardice (durere anginoas, modificri de segment ST), creterea troponinelor este etichetat ca infarct miocardic. Trebuie efectuate dozri prompte ale troponinelor (T sau I) i CFK-MB. Rezultatele trebuie s fie disponibile n 60 min. Testarea trebuie repetat la 6-12 ore dac cea iniial este negativ. Caseta 4. Ecocardiografia Hipokinezia tranzitorie local sau akinezia segmentar a pereilor ventriculului stng poate fi identificat n timpul ischemiei, cu revenirea la normal a kineticii parietale odat cu rezoluia ischemiei. Ecocardiografia este recomandat pentru excluderea altor patologii. Caseta 5. Condiii cardiace i non-cardiace care pot simula SCA fr supradenivelare de segment ST Cardiace Pulmonare Hematologice Vasculare Gastrointestinale Ortopedice Miocardita Embolia Anemia Disecia de aort Spasm esofagian Discopatia pulmonar cervical Pericardita Infarctul Anevrismul aorEsofagita Fracturile cospulmonar tic tale Miopericardita Pneumonia Coarctaia de Ulcer peptic Injuria muscuaort lar / inflamaia Cardiomiopatia Pleurita Boli Pancreatita Costocondrita cerebrovasculare Boli vasculare Pneumotorax Colecistita

Protocol clinic instituional Infarctul miocardic acut, Spitalul Clinic Republican

C.3. Tratamenul IMA

Caseta 6. Tratamentul de reperfuzie 1. Tratamentul de reperfuzie farmacologic este indicat tuturor pacienilor cu SCA cu supradenivelare de segment ST sau bloc de ram stng His recent aprut la ECG sub 6 ore de la debutul simptomelor (n lipsa contraindicaiilor). 2. Reperfuzia mecanic (angioplastia coronarian) este indicat tuturor pacienilor cu SCA cu supradenivelare de segment ST sau bloc de ram stng His recent aprut la ECG sub 12 ore de la debutul simptomelor. 3. Reperfuzia mecanic este indicat pacienilor cu SCA cu subdenivelare de segment ST sub 12 ore cu angin pectoral precoce postinfarct. 4. Reperfuzia mecanic este indicat pacienilor cu IMA cu durata peste 12 ore i dureri anginoase recidivante asociate cu modific ri (supradenivelare, subdenivelare) tranzitorii ale segmentului ST, aritmii majore (tahicardie ventricular, fibrilaie ventricular), diabet zaharat. Caseta 7. Contraindicaiile medicaiei fibrinolitice Contraindicaii absolute Contraindicaii relative AVC hemoragic sau AVC de cauz neclar n AVC tranzitor n ultimele 6 luni Terapie anticoagulant oral antecedente (indiferent de vechime) Sarcina sau prima sptmn post-partum AVC ischemic n ultimele 6 luni Leziuni ale sistemului nervos central sau neo- Puncii n zone necompresibile Resuscitare traumatic plasme Intervenii majore ortopedice/chirurgicale sau HTA refractar ( TA sistolic >180 mm Hg) traumatisme craniene importante n ultimele 3 Boli hepatice avansate sptmni Endocardita infecioas Hemoragie gastro-intestinal n ultima lun Ulcer peptic activ Discrazii sangvine cunoscute

Disecia de aort

Caseta 8. Medicamentele antiischemice Beta-adrenoblocantele sunt recomandate n absena contraindicaiilor, n mod particular la pacienii cu hipertensiune arterial sau tahicardie. Nitraii n administrare intravenoas sau oral sunt eficieni pentru ameliorarea simptomatologiei n managementul acut al episoadelor anginoase. Blocantele canalelor de calciu determin ameliorarea simptomelor la pacienii aflai deja n tratament cu nitrai i beta-adrenoblocante; sunt utile la pacienii ce prezint contraindicaii la beta-adrenoblocante i ntr-un subgrup de pacieni cu angin vasospastic. Nifedipina, sau alte dihidropiridine, nu vor fi utilizate dect n combinaie cu betaadrenoblocante. Caseta 9. Regimuri de administrare ale fibrinoliticelor n infarctul miocardic acut Co-terapia Contraindicaii Tratament iniial antitrombinic Streptokinaza 1,5 mln U n 100 ml Sol. Glucoz fr sau cu Hepa- administrare anterioar rin (1000 U/h) de Streptokinaz sau 5% sau Sol. Clorur de Sodiu Anistreplaz i.v. 24-48 h 0,9% n 30-60 min Heparin (1000 Alteplase 15 mg i.v. bolus i.v. ulterior infuzie i.v. a 50 mg n 30 U/h) i.v. 24-48 h (t-PA) min, urmat de infuzia i.v. a 35 mg n 60 min, pn la doza maxim 100 mg Reteplase 10 U+10 U i.v.bolus la interval de Heparin (1000 (r-PA) 30 min U/h) i.v. 24-48 h
9

Protocol clinic instituional Infarctul miocardic acut, Spitalul Clinic Republican

Caseta 10. Terapia antiplachetar oral Aspirina este recomandat tuturor pacienilor cu SCA, fr contraindicaii, ntr-o doz iniial de ncrcare de 160-325 mg (non-enteric), cu o doz de ntreinere de 75-100 mg pe termen lung. Pacienilor cu contraindicaii la tratamentul cu aspirin, vor administra Clopidogrel n doza de 75 mg/zi. Pacienii supui angioplastiei coronariene vor administra Clopidogrel iniial 600 mg ntr-o priz, ulterior 75 mg/zi Caseta 11. Complicaiile hemoragice ale tratamentului anticoagulant Riscul de sngerare este crescut de dozele nalte sau excesive de ageni antitrombotici, de durata tratamentului, de combina iile diferitelor terapii antitrombotice, nlocuirea ntre diferite terapii anticoagulante, ca i de vrsta naintat, funcia renal redus, greutatea corporal mic, genul feminin, hemoglobina joas i procedurile invazive. Riscul de sngerare trebuie luat n considerare cnd se decide strategia terapeutic . Medicamentele, combinaiile terapeutice i procedurile non-farmacologice (accesul vascular) cunoscute pentru un risc sczut de sngerare trebuie preferate la pacienii cu risc nalt de sngerare. Este de preferat ca sngerrile minore s fie tratate fr ntreruperea tratamentului activ. Sngerrile majore necesit ntreruperea i/sau neutralizarea att a tratamentului anticoagulant ct i antiplachetar, dac hemoragia nu poate fi controlat prin intervenii specifice hemostatice. Transfuzia de snge poate avea efecte nefavorabile asupra prognosticului, va fi considerat individual i nu este recomandat pacienilor stabili hemodinamic cu hematocrit >25% sau hemoglobin >80 g/l. Caseta 12. Valorile int ale TA i ale indicilor lipidogramei valoarea TA sub 130 / 80 mm Hg; nivelul colesterolului total sub 4,5 mmol/l (opional < 4 mmol/l) nivelul de LDL-colesterol sub 2,6 mmol/l (opional < 2 mmol/l) nivelul glicemiei serice < 6 mmol/l; Caseta 13. Protocol orientativ de reabilitare fizic a pacienilor cu IMA necomplicat 1 zi Regim strict la pat. 2 zi Se permite ederea n pat, ederea n fotoliu lng pat, utilizarea msuei. 3 zi Pacientul se poate deplasa n jurul patului, se permite utilizarea viceului sub supravegherea personalului medical. 4 5 zi Pacientul poate efectua plimbri scurte n salon, n ziua a 4-a pn la 10 minute de plimbare, n ziua a 5-a pn la 20 minute plimbare sub supravegherea personalului medical. 6 7 zi Pacientul poate efectia plimbri n secie pn la 30 minute. Din ziua a 6-a se permite a face du. 7 14 zi Pacientul treptat va lrgi activitatea fizic, va relata medicului senzaiile i simptomele aprute n timpul efortului. Inainte de externare se va aprecia toleranta la efort fizic prin urcarea scrilor la dou nivele. Not: Protocolul recuper rii fizice a bolnavilor cu IMA complicat va fi individualizat. Caseta 14. Particularitile tratamentului la vrstnici Pacienii vrstnici (>75 ani) au frecvent simptome atipice. Screening-ul activ pentru SCA trebuie iniiat la un nivel mai mic de suspiciune dect la pacienii mai tineri (<75 ani). Deciziile terapeutice la vrstnici trebiue ajustate corespunztor cu sperana de via estimat, dorinele pacientului i co-morbiditile pentru a minimaliza riscul i a mbunti prognosticul legat de morbiditate i mortalitate la aceast populaie fragil i cu risc nalt.
10

Protocol clinic instituional Infarctul miocardic acut, Spitalul Clinic Republican

Pacienii vrstnici trebuie considerai pentru strategia invaziv de rutin precoce, dup evaluarea atent a riscului inerent de complicaii legate de procedur. Pacienii vrstnici fr contraindicaii trebuie s primeasc terapie fibrinolitic dac nu se poate efectua terapie de reperfuzie mecanic n timp util. Caseta 15. Tratamentul IMA la diabetici Este recomandat obinerea controlului glucometabolic ct mai rapid printr-un control glicemic la toi pacienii diabetici n faza acut a SCA prin diferite strategii terapeutice. Pentru obinerea unui control glicemic adecvat insulina n perfuzie poate fi necesar la pacienii diabetici cu un nivel nalt al glicemiei la internare. Indicaiile i dozele aspirinei sunt similare celor pentru pacienii non-diabetici Este recomandat strategia invaziv precoce la pacienii diabetici cu SCA. Diabetul zaharat nu este o contraindicaie pentru terapia fibrinolitic, chiar n prezena retinopatiei. Beta-adrenoblocantele reduc morbiditatea i mortalitatea la pacienii cu diabet zaharat i IMA Asocierea IECA reduce riscul evenimentelor cardiovasculare la distan Caseta 16. Tratamentul pacienilor IMA n asociere cu boal renal cronic Pacienii cu boal renal cronic ar trebui s primeasc acelai tratament de prim linie ca orice alt pacient, n absena contraindicaiilor. La pacienii cu clearanceul creatininei <30 ml/min sau rata filtraiei glomerulare <30 ml/min/1.73 m2, este recomandat o atenie sporit la administrarea anticoagulantelor, pn cnd doza ajustat este cea necesar, n timp ce la unii este contraindicat . Heparina nefracionat ajustat n funcie de TTPA este recomandat cnd clearanceul creatininei <30 ml/min sau rata filtraiei glomerulare <30 ml/min/1.73 m2. Pacienii cu boal renal cronic cu clearanceul creatininei <60 ml/min au risc nalt de evenimente ischemice i ar trebui evaluai invaziv i revascularizai cnd este posibil. D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI Personal: medic specialist. Aparataj, utilaj. sfigmomanometru; fonendoscop; electrocardiograf; set pentru monitorizare cardiorespiratorie; D.5. Seciile tera- pulsoximetru defibrilator/cardioverter peutice Truse: trus cateterizarea venelor centrale i periferice; trus perfuzie; trus cateterizarea vezicii urinare; trus medical de urgen. Seturi: set echipament i aparataj medical specializat. Consumabile: oxigen; seringi; mnui; sisteme pentru perfuzie. Remediile: compr. Acid acetilsalicilic (Aspirin)
11

Protocol clinic instituional Infarctul miocardic acut, Spitalul Clinic Republican

compr. Clopidogrel sol. Heparin sau heparine cu mas molecular mic sau Fondaparinux compr. Nitroglicerin sau Nitroglicerin spray, sol. Nitroglicerin compr. Izosorbid mono- i dinitrat beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol, inclusiv i.v. Esmolol, Metoprolol, etc.) IECA (Captopril, Enalapril, Lizinopril, Ramipril, sol. Enalaprilat, etc.) sol. Dopamin sol. Dobutamin sol. Adrenalin sol. Diltiazem sol. Digoxin sol. Amiodaron sol. Lidocain sol. Furosemid sol. Diazepam; analgezice opioide (sol. Morfin sulfat, etc.). Inhibitori ai HMG CoA reductazei (statine) (Simvastatin, Atorvastatin, Fluvastatin, etc.)

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI Metoda de calculare a indicatorului Scopul Indicatori Numrtor Numitor 1. Sporirea numrului de 1.1. Ponderea pacieni- Numrul pacienilor cu Numrul total al papacienicu IMA care lor cu IMA internai sub IMA internai sub 6 ore cienilor cu infarct beneficiaz de tratament 6 ore de la debutul de la debutul simpto- miocardic acut cu de reperfuzie. simptomelor crora li sa melor, crora li sa ad- elevaie de segment administrat tratament de ministrat tratament de ST internai sub 6 ore reperfuzie farmacologi- reperfuzie farmacologi- de la debutul simpc pe parcursul ultimu- tomelor pe parcursul c. lui an x 100. ultimului an. 1.2. Ponderea pacieni- Numrul pacienilor cu Numrul total al palor cu IMA internai IMA internai sub 12 cienilor cu infarct sub 12 ore de la debutul ore de la debutul simp- miocardic acut cu elevaie de segment simptomelor crora li sa tomelor, crora li sa administrat tratament de administrat tratament ST internai sub 12 de reperfuzie mecanic ore de la debutul reperfuzie mecanic. pe parcursul ultimului simptomelor pe parcursul ultimului an. an x 100. 2. Majorarea numrului 2.Ponderea pacienilor Numrul de pacieni cu Numrul total de pade pacieni cu IMA spi- cu IMA spitalizai pe IMA spitalizai n pri- cieni spitalizai cu talizai pe parcursul pri- parcursul primelor 12 mele 12 ore dup dez- SCA pe parcursul ultimului an. voltarea SCA pe melor 12 ore dup dez- ore dup dezvoltarea parcur-sul ultimului an SCA. voltarea SCA. x 100. 3. Ameliorarea calit ii 3.1. Ponderea pacieni- Numrul pacienilor cu Numrul pacienilor SCA tratai n confor- cu SCA care se afl tratamentului pacienilor lor cu SCA tratai n cu SCA la etapele pres- conformitate cu reco- mitate cu recomandri- sub supravegherea memandrile PCN IMA le PCN IMA la etapa dicului de familie pe pitaliceasc i spitalila etapa medicinii pri- medicinii primare, pe parcursul ultimului an ceasc. parcursul ultimului an mare. x 100.
12

Protocol clinic instituional Infarctul miocardic acut, Spitalul Clinic Republican

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor 3.2. Ponderea pacieni- Numrul pacienilor cu Numrul pacienilor SCA tratai n confor- cu SCA care se afl lor cu SCA tratai n conformitate cu reco- mitate cu recomandri- sub supravegherea memandrile PCN IMA le PCN IMA la etapa dicului de familie pe la etapa asistenei medi- asistenei medicale de parcursul ultimului an urgen, pe parcursul cale de urgen. ultimului an x 100. 3.3. Ponderea pacieni- Numrul pacienilor cu Numrul pacienilor SCA tratai n confor- cu SCA care se afl lor cu SCA tratai n conformitate cu reco- mitate cu recomandri- sub supravegherea memandrile PCN IMA le PCN IMA la etapa dicului de familie pe parcursul ultimului an la etapa spitaliceasc. spitaliceasc, pe parcur-sul ultimului an x 100. Numrul total de pa4. Sporirea numrului de 4. Ponderea pacienilor Numrul pacienilor pacieni care au suportat care au suportat IMA i care au suportat IMA i cieni care au suportat IMA pe parcursul IMA i beneficiaz de beneficiaz de tratament beneficiaz de tratatratament de lung durat de lung durat n con- ment de lung durat n ultimului an. n conformitate cu reco- formitate cu recoman- conformitate cu recomandrile PCN IMA drile PCN IMA. mandrile PCN IMA pe parcursul ultimului an x 100. Scopul Indicatori Anexa 1 GHIDUL PACIENTULUI CU INFARCT MIOCARDIC GENERALITATI Infarctul miocardic, se produce prin blocarea uneia sau mai multor artere coronare. Arterele coronare furnizeaz snge oxigenat inimii. Blocajul arterei se produce atunci cnd o plac ateromatoas din interiorul coronarei se rupe i se formeaz un tromb (cheag de snge) in jurul ei. Placa ateromatoas i trombul vor obstruciona fluxul sanguin ctre celulele miocardice, privndu-le astfel de oxigen i nutrieni. n lipsa aportului sanguin, celulele musculare ale inimii vor muri. n cazul n care n timpul infarctului este afectat o arie mare a miocardului, se poate produce moartea. CAUZE Cauza principal a infarctului miocardic este boala coronarian. Boala coronarian se produce atunci cnd apar plci ateromatoase de-a lungul pereilor interni ai arterelor coronare i astfel se reduce fluxul sanguin spre inim. Valorile crescute ale colesterolului, hipertensiunea arteriala i fumatul, deterioreaz arterele i contribuie la formarea plcilor de aterom. Procesul prin care se formeaz plcile se numete ateroscleroz. SIMPTOME Simptomul cel mai frecvent al infarctului miocardic este durerea retrosternal sever, dei aceast senzaie nu este tot timpul prezent. n unele cazuri se produce infarctul miocardic silenios, fr simptome, dar acesta este rar. Majoritatea persoanelor cu infarct miocardic au dureri retrosternale i cel puin unul din simptomele urmtoare: - senzaie de sufocare, corp strin n gt - transpiraii reci - grea - dificulti n respiraie sau imposibilitatea de a respira
13

Protocol clinic instituional Infarctul miocardic acut, Spitalul Clinic Republican

- palpitaii sau senzaia c inima bate repede i neregulat - senzaie de amoreal sau disconfort n mn sau n bra. Durerea poate fi descris sub urmtoarele forme: - senzaie de presiune, greutate, apsare, strngere, disconfort, arsur - poate iradia de la nivelul toracelui n umrul stng i n mna stng sau n alte regiuni - poate fi difuz, localizarea exact a durerii este de obicei greu de realizat - nu se amelioreaz printr-un inspir forat sau prin apsare pe piept Se indica apelarea la serviciile de urgen atunci cnd: - durerea retrosternal se agraveaz sau nu dispare pe parcursul a 5 minute, n special dac se asociaz cu tulburri de respiraie, greaa sau tulburare de contiin - durerea retrosternal nu se amelioreaz sau se nrutete ntr-un interval de 5 minute dup administrarea de nitroglicerin. FACTORI DE RISC Boala coronarian este cauza principal a infarctului miocardic n aproape toate cazurile. De aceea cu ct sunt prezeni mai muli factori de risc pentru boal coronarian, cu att mai mare va fi riscul de infarct miocardic. Fumatul, diabetul, colesterolul crescut, hipertensiunea arterial i un istoric familial de afeciuni cardiace sunt factori importani pentru boal coronarian. Pentru a diminua riscul sunt indicate: - oprirea fumatului - reducerea valorilor colesterolului seric - diminuarea valorilor tensiunii arteriale - tratarea diabetului - meninerea unei greuti optime - activitatea fizic regulat PROTOCOL N CAZUL INFARCTULUI MIOCARDIC n cazul n care persoana suspect un infarct miocardic i i-a fost prescris nitroglicerina, este indicat s se administreze o pastil de nitroglicerin. Dup 5 minute, n cazul n care durerea nu cedeaz sau se nrutete, se indic apelarea la serviciile de urgen. Nu este indicat s se conduc maina n aceasta stare. Nu se ateapt sa se vad dac vor trece simptomele, deoarece aceasta opiune poate fi fatal. n fiecare an aproximativ 40% din infarctele miocardice sunt fatale, iar dintre acestea mai mult de jumtate din mori se produc n camera de gard sau nainte de a ajunge la spital. Dup ce s-a sunat la salvare, se va mesteca o aspirin. STILUL DE VIA DUP INFARCT MIOCARDIC Pentru a reduce riscul de apariie a unui nou atac de cord medicul poate recomanda: - stoparea fumatului, poate fi cel mai important pas n reducerea riscului; - administrarea zilnic de aspirin; - scderea nivelului colesterolului seric cu ajutorul medicamentelor de genul statinelor sau a altor medicamente ce scad nivelul seric al colesterolului; - controlul tensiunii arteriale cu ajutorul medicamentelor prescrise de medic; - alimentaia ce cuprinde pete n cantitate mai mare; dietele pe baz de pete pot fi utile n scderea n greutate, scderea valorilor tensiunii arteriale i a nivelului colesterolului - participarea la programele de reabilitare cardiac; - consumul de alcool cu moderaie (1-2 phare de vin pe zi maxim); - afeciunea fa de persoanele apropiate; o persoan care a avut un atac de cord poate fi speriat, iar depresiile pot fi un lucru comun la aceste persoane. Ajutorul persoanelor apropiate poate evita producerea depresiilor. n cazul n care starea emoionala nu se mbuntete dup infarct este important consultul medicului n aceast privin. nainte de a ncepe activitatea fizic dup un infarct miocardic este indicat ca medicul s v descrie planul de sporire a efortului fizic n funcie de riscurile prezente. Unul dintre cele mai comune mituri se refer la faptul c activitatea sexual ar provoca un nou
14

Protocol clinic instituional Infarctul miocardic acut, Spitalul Clinic Republican

atac de cord, un accident vascular sau moarte. Conform recomandrilor medicilor activitatea sexual poate fi reluat oricnd pacientul se simte n stare de acest lucru.
BIBLIOGRAFIA 1. Gingin C., Marinescu M., Dragomir D. Infarctul miocardic acut. Editura InfoMedica, 2002 2. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of non ST segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of non ST segment elevation acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (SEC). European Heart Journal (2007) 28, 1598-1660. 3. Management of Acute Myocardial Infarction in Patients prezenting with ST segment elevation. The Task Force for the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology (SEC). European Heart Journal (2003) 24, 28-66. 4. Thygesen K., Alpert J.S., White H.D., on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF tasc force for the redefinition of Miocardial Infarction. Universal definition of Myocardial Infarction. European Heart Journal (2007) 28, 2525-2538.

15