BAB I PENDAHULUAN

I. Latar Belakang Berdasarkan Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) 2002/2003, angka kematian ibu (AKI) di Indonesia masih berada pada angka 307 per 100.000 kelahiran hidup atau setiap jam terdapat 2 orang ibu bersalin meninggal dunia karena berbagai sebab. Demikian pula angka kematian bayi (AKB), khususnya angka kematian bayi baru lahir (neonatal) masih berada pada kisaran 20 per 1.000 kelahiran hidup. 9,10 Menurut data SKRT tahun 2001, 90 % penyebab kematian ibu karena adanya komplikasi dan 28 % diantaranya terjadi perdarahan dimasa kehamilan dan persalinan. Ada beberapa sebab yang tidak langsung tentang masalah kesehatan ibu, yaitu9,10 : • Pendidikan ibu-ibu terutama yang ada di pedesaan masih rendah. Masih banyaknya ibu yang beranggapan bahwa kehamilan dan persalinan merupakan sesuatu yang alami yang berarti tidak memerlukan pemeriksaan dan perawatan, serta tanpa mereka sadari bahwa ibu hamil termasuk kelompok risiko tinggi. Ibu hamil memiliki risiko 50 % dapat melahirkan dengan selamat dan 50 % dapat mengakibatkan kematian. • Sosial ekonomi dan sosial budaya Indonesia yang mengutamakan bapak dibandingkan ibu, sebagai contoh dalam hal makanan, sang bapak didahulukan untuk mendapat makanan yang bergizi sedangkan bagian yang tertinggal diberikan kepada ibu, sehingga angka anemia pada ibu hamil cukup tinggi mencapai 40 %. • “4 terlalu “dalam melahirkan, yaitu terlalu muda, terlalu tua, terlalu sering dan terlalu banyak

1

“3 terlambat”, yaitu terlambat mengambil keputusan, terlambat untuk dikirim ke tempat pelayanan kesehatan dan terlambat mendapatkan pelayanan kesehatan.

Masalah Penyebab Kematian Ibu di Dunia http://devdata.worldbank.org/wdi2005.html

2

BAB II KEHAMILAN RISIKO TINGGI Kehamilan Risiko Tinggi adalah suatu kehamilan dimana jiwa dan kesehatan ibu serta janin atau bayi yang dilahirkan terancam. Dari definisi tersebut dapat dijelaskan bahwa setiap kehamilan dengan adanya faktor resiko tertentu akan menyebabkan wanita tersebut dan bayinya menghadapi morbiditas dan mortalitas yang tinggi selama kehamilan,saat persalinan dan setelah melahirkan (nifas).1 Untuk menentukan suatu kehamilan risiko tinggi, dilakukan penilaian terhadap wanita hamil untuk menentukan apakah dia memiliki keadaan atau ciri-ciri yang menyebabkan dia ataupun janinnya lebih rentan terhadap penyakit atau kematian (keadaan atau ciri tersebut disebut faktor resiko). Faktor resiko bisa memberikan suatu angka yang sesuai dengan beratnya resiko. 1 2.1. FAKTOR RISIKO SEBELUM KEHAMILAN Sebelum hamil, seorang wanita bisa memiliki suatu keadaan yang menyebabkan meningkatnya resiko selama kehamilan. Selain itu, jika seorang wanita mengalami masalah pada kehamilan yang lalu, maka resikonya untuk mengalami hal yang sama pada kehamilan yang akan datang adalah lebih besar. 1,2 2.1.1. Karakteristik ibu Usia wanita mempengaruhi resiko kehamilan. Anak perempuan berusia 15 tahun atau kurang lebih rentan terhadap terjadinya pre-eklamsi (suatu keadaan yang ditandai dengan tekanan darah tinggi, protein dalam air kemih dan penimbunan cairan selama kehamilan) dan eklamsi (kejang akibat pre-eklamsi). Mereka juga lebih mungkin melahirkan bayi dengan berat badan rendah atau bayi kurang gizi. Risiko kehamilan pada ibu yang terlalu muda biasanya timbul karena mereka belum siap secara psikis maupun fisik. Secara psikis, umumnya remaja belum siap menjadi ibu. Bisa saja kehamilan terjadi karena "kecelakaan". Akibatnya, selain tidak

3

ada persiapan, kehamilannya pun tidak dipelihara dengan baik. Kondisi psikis yang tidak sehat ini dapat membuat kontraksi selama proses persalinan tidak berjalan lancar sehingga kemungkinan operasi sesar jadi lebih besar. Risiko fisiknya pun tak kalah besar karena beberapa organ reproduksi remaja putri seperti rahim belum cukup matang untuk menanggung beban kehamilan. Bagian panggul juga belum cukup berkembang sehingga bisa mengakibatkan kelainan letak janin. 1,2 Kurangnya persiapan untuk hamil juga dikaitkan dengan defisiensi asam folat dalam tubuh. Akibat kurangnya asam folat, janin dapat menderita spina bifida (kelainan tulang belakang) atau janin tidak memiliki batok kepala. Risiko akan berkurang pada ibu yang hamil di usia tua karena biasanya mereka sudah mempersiapkan kehamilan dengan baik. 1 Risiko kehamilan yang akan dihadapi pada primigravida tua hampir mirip pada primigravida muda. Hanya saja, karena faktor kematangan fisik yang dimiliki maka ada beberapa risiko yang akan berkurang pada primigravida tua. Misalnya menurunnya risiko cacat janin yang disebabkan kekurangan asam folat. Risiko kelainan letak janin juga berkurang karena rahim ibu di usia ini sudah matang. Panggulnya juga sudah berkembang baik. Bahaya yang mengancam primigravida tua justru berkaitan dengan fungsi organ reproduksi di atas usia 35 tahun yang sudah menurun sehingga bisa mengakibatkan perdarahan pada proses persalinan dan preeklamsia. 1,2 Hal yang patut dipertimbangkan adalah meningkatnya risiko kelainan sindrom down pada janin, yaitu sebuah kelainan kombinasi dari retardasi mental dan abnormalitas bentuk fisik yang disebabkan kelainan kromosom. "Pada kehamilan di bawah usia 30 tahun kemungkinan adanya sindrom down hanya 1:1600, tapi di atas 35 tahun menjadi 1:600, dan di usia 40 tahun menjadi 1:160. Peningkatan beberapa kali lipat ini dikarenakan perubahan kromosom akibat usia ibu yang semakin tua. Pada wanita hamil yang berusia diatas 35 tahun bisa dilakukan pemeriksaan cairan ketuban (amniosentesis) untuk menilai kromosom janin. 1,2

4

Wanita yang berusia 35 tahun atau lebih, lebih rentan terhadap tekanan darah tinggi, diabetes atau obesitas dan terhadap keadaan medis lainnya.1 . Seorang wanita yang pada saat tidak hamil memiliki berat badan kurang dari 50 kg, lebih mungkin melahirkan bayi yang lebih kecil dari usia kehamilan (KMK, kecil untuk masa kehamilan). Jika kenaikan berat badan selama kehamilan kurang dari 7,5 kg, maka resikonya meningkat sampai 30%. Sebaliknya, seorang wanita gemuk lebih mungkin melahirkan bayi besar. Obesitas juga menyebabkan meningkatnya resiko terjadinya diabetes dan tekanan darah tinggi selama kehamilan. Seorang wanita yang memiliki tinggi badan kurang dari 1,4 meter, lebih mungkin memiliki panggul yang sempit. Selain itu, wanita tersebut juga memiliki resiko yang lebih tinggi untuk mengalami persalinan prematur dan melahirkan bayi yang sangat kecil.1,2 2.1.2. Riwayat Kehamilan Sebelumnya Seorang wanita yang 3 kali berturut-turut mengalami keguguran pada trimester pertama, memiliki resiko sebesar 35% unuk mengalami keguguran lagi. Keguguran juga lebih mungkin terjadi pada wanita yang pernah melahirkan bayi yang sudah meninggal pada usia kehamilan 4-8 minggu atau pernah melahirkan bayi prematur. Sebelum mencoba hamil lagi, sebaiknya seorang wanita yang pernah mengalami keguguran menjalani pemeriksaan untuk1,2: -

kelainan kromosom atau hormon kelainan struktur rahim atau leher rahim penyakit jaringan ikat (misalnya lupus) reaksi kekebalan pada janin (biasanya ketidaksesuaian Rh).

Jika penyebab terjadinya keguguran diketahui, maka dilakukan tindakan pengobatan.

5

Penyakit ini terjadi jika darah ibu memiliki Rh-negatif. lebih mungkin mengalami: kontraksi yang lemah pada saat persalinan (karena otot rahimnya lemah) perdarahan setelah persalinan (karena otot rahimnya lemah) persalinan yang cepat.Kematian di dalam kandungan atau kematian bayi baru lahir bisa terjadi akibat: Kelainan kromosom pada bayi Diabetes Penyakit ginjal atau pembuluh darah menahun Tekanan darah tinggi Penyalahgunaan obat Penyakit jaringan ikat pada ibu (misalnya lupus).2 Pemeriksaan kadar gula darah dilakukan pada wanita hamil ketika memasuki usia kehamilan 20-28 minggu. Jika selama kehamilan seorang wanita menderita diabetes. Seorang wanita yang pernah melahirkan bayi dengan berat badan kurang dari 1. Seorang wanita yang telah mengalami kehamilan sebanyak 6 kali atau lebih.1.1. maka resiko terjadinya keguguran atau resiko kematian ibu maupun bayinya meningkat. Seorang wanita yang pernah melahirkan bayi prematur. antibodi ini 6 .2 Jika seorang wanita pernah melahirkan bayi dengan berat badan lebih dari 4 kg. memiliki resiko sebesar 50% untuk melahirkan bayi prematur pada kehamilan berikutnya. darah janin memiliki Rhpositif dan ibu membentuk antibodi untuk menyerang darah janin. maka bayi berikutnya memiliki resiko menderita penyakit yang sama. memiliki resiko yang lebih tinggi untuk melahirkan bayi prematur pada kehamilan berikutnya. Jika seorang wanita pernah melahirkan bayi yang menderita penyakit hemolitik. mungkin dia menderita diabetes.5 kg. yang bisa menyebabkan meningkatnya resiko perdarahan vagina yang berat - plasenta previa (plasenta letak rendah).

3. terutama jika diluar kehamilan dia menderita tekanan darah tinggi menahun. biasanya pada ibu yang memiliki Rh-negatif diberikan immunoglobulin Rh-nol-D. 1. Tetapi setelah melahirkan bayi dengan Rh-positif. maka peluang anak-anaknya untuk memiliki Rh-positif adalah sebesar 50%. resiko penyakit hemolitik akan ditemukan pada kehamilan berikutnya. Untuk mengetahui adanya kelainan struktur.menyebabkan kerusakan pada sel darah merah janin. perbedaan Rh antara ibu dengan bayinya tidak menimbulkan masalah. Jika seorang wanita pernah melahirkan bayi dengan kelainan genetik atau cacat bawaan. Pada kasus seperti ini. biasanya sebelum merencanakan kehamilan berikutnya. Fibroid (tumor jinak) di dalam rahim bisa meningkatkan resiko terjadinya. bisa dilakukan pembedahan diagnostik.1. dilakukan analisa genetik pada bayi dan kedua orangtuanya. maka semua anaknya akan memiliki Rh-positif.2 Seorang wanita yang pernah mengalami pre-eklamsi atau eklamsi. dilakukan pemeriksaan darah pada ibu dan ayah. jika ayah hanya memiliki 1 gen untuk Rh-positif.2 2. Jika ayah memiliki 2 gen untuk Rh-positif. penyakit hemolitik pada bayi jarang terjadi. 1. yang akan menghancurkan antibodi Rh. Kelainan struktur Kelainan struktur pada organ reproduksi wanita (misalnya rahim ganda atau leher rahim yang lemah) bisa meningkatkan resiko terjadinya keguguran. Karena itu. Akibatnya. 7 .2 kelahiran prematur gangguan selama persalinan kelainan letak janin kelainan letak plasenta keguguran berulang. tetapi kontak antara darah ibu dan bayi pada persalinan menyebabkan tubuh ibu membentuk antibodi. kemungkinan akan mengalaminya lagi pada kehamilan berikutnya.1. Biasanya pada kehamilan pertama. USG atau rontgen.

Keadaan kesehatan yang sangat penting adalah: Tekanan darah tinggi menahun Penyakit ginjal Diabetes Penyakit jantung yang berat Penyakit sel sabit Penyakit tiroid Lupus Kelainan pembekuan darah. atau dia bisa mengalami kelainan medis atau komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan.2.1. Riwayat keluarga Riwayat adanya keterbelakangan mental atau penyakit keturunan lainnya di keluarga ibu atau ayah menyebabkan meningkatnya kemungkinan terjadinya kelainan tersebut pada bayi yang dikandung.5. seperti radiasi. Keadaan kesehatan Keadaan kesehatan tertentu pada wanita hamil bisa membahayakan ibu dan bayi yang dikandungnya. bahan kimia tertentu. 2. Dia mungkin terpapar oleh teratogen (bahan yang bisa menyebabkan cacat bawaan). obat-obatan dan infeksi. Kecenderungan memiliki anak kembar juga sifatnya diturunkan.1. 2. 2.1. FAKTOR RISIKO SELAMA KEHAMILAN Seorang wanita hamil dengan resiko rendah bisa mengalami suatu perubahan yang menyebabkan bertambahnya resiko yang dimilikinya.4.2. Obat-obatan atau infeksi Obat-obatan yang diketahui bisa menyebabkan cacat bawaan jika diminum selama hamil adalah: Alkohol 8 .2.

- Phenitoin Obat-obat yang kerjanya melawan asam folat (misalnya triamteren atau trimethoprim) Lithium Streptomycin Tetracyclin Talidomide Warfarin. Infeksi yang bisa menyebabkan cacat bawaan adalah: - Merokok berbahaya bagi ibu dan janin yang dikandungnya. tetapi hanya sekitar 20% wanita yang berhenti merokok selama hamil. Cacat 9 . Herpes simpleks Hepatitis virus Influenza Gondongan Campak Jerman (rubella) Cacar air (varisela) Sifilis Listeriosis Toksoplasmosis Infeksi oleh virus coxsackie atau sitomegalovirus. Efek yang paling sering terjadi akibat merokok selama hamil adalah berat badan bayi yang rendah. Selain itu. Seorang wanita hamil yang tidak merokok sebaiknya menghindari asap rokok dari orang lain karena bisa memberikan efek yang sama terhadap janinnya. wanita hamil yang merokok juga lebih rentan mengalami: komplikasi plasenta ketubah pecah sebelum waktunya persalinan premature infeksi rahim.

otak dan wajah lebih sering ditemukan pada bayi yang ibunya merokok. Berat badan bayi yang dilahirkan berada di bawah normal. kodein. Efek ini diduga disebabkan oleh karbon monoksida (yang menyebabkan berkurangnya pasokan oksigen ke jaringan tubuh) dan nikotin (yang merangsang pelepasan hormon yang menyebabkan pengkerutan pembuluh darah yang menuju ke plasenta dan rahim). yaitu rata-rata 2 kg. bisa digunakan untuk mengetahui pemakaian heroin. Sindroma alkohol pada janin merupakan salah satu akibat utama dari pemakaian alkohol selama hamil. Sindroma ini ditandai dengan: - keterbelakangan pertumbuhan sebelum atau sesudah lahir kelainan wajah mikrosefalus (ukuran kepala lebih kecil). 10 . kokain. marijuana. alkohol juga bisa menyebabkan keguguran dan gangguan perilaku yang berat pada bayi maupun anak yang sedang tumbuh (misalnya perilaku antisosial dan kurang memperhatikan). amfetamin. metadon atau fenotiazin pada wanita hamil. morfin. 1. perkembangan intelektual dan perilaku. Suatu pemeriksaan laboratorium yang sensitif dan tidak memerlukan biaya besar. Mengkonsumsi alkohol selama hamil bisa menyebabkan cacat bawaan. - Sindroma alkohol pada janin seringkali menyebabkan keterbelakangan mental. terutama jika wanita tersebut adalah peminum berat.2 Resiko terjadinya keguguran pada wanita hamil yang mengkonsumsi alkohol adalah 2 kali lipat. yaitu kromatografi. Selain itu. Merokok selama hamil juga bisa menyebabkan meningkatnya resiko terjadinya sindroma kematian bayi mendadak. Selain itu. anak-anak yang dilahirkan oleh ibu perokok bisa mengalami kekurangan yang sifatnya ringan dalam hal pertumbuhan fisik.bawaan pada jantung. barbiturat. yang kemungkinan disebabkan oleh pertumbuhan otak yang dibawah normal kelainan perkembangan perilaku.

31% dari wanita pemakai kokain mengalami persalinan prematur. 11 .2 Pemeriksaan air kemih untuk mengatahui adanya kokain biasanya dilakukan jika: seorang wanita hamil tiba-tiba menderita tekanan darah tinggi yang berat terjadi perdarahan akibat pelepasan plasenta sebelum waktunya terjadi kematian dalam kandungan yang sebabnya tidak diketahui. hepatitis dan infeksi. Kokain merangsang sistem saraf pusat.Wanita yang menggunakan obat suntik memiliki resiko tinggi terhadap: Anemia Bakteremia Endokarditis Abses kulit Hepatitis Flebitis Pneumonia Tetanus Penyakit menular seksual (termasuk AIDS). ibunya adalah pemakai obat suntik atau pramuria. bertindak sebagai obat bius lokal dan menyebabkan pengkerutan pembuluh darah. Sekitar 75% bayi yang menderita AIDS. 19% melahirkan bayi yang pertumbuhannya terhambat dan 15% mengalami pelepasan plasenta sebelum waktunya. Berkurangnya aliran darah dan oksigen bisa menyebabkan gangguan pertumbuhan berbagai organ dan biasanya menyebabkan cacat kerangka serta penyempitan sebagian usus. Pertumbuhan mereka di dalam rahim kemungkinan mengalami kemunduran dan mereka bisa lahir prematur. 1. Bayi-bayi tersebut juga memiliki resiko menderita penyakit menular seksual lainnya. Pembuluh darah yang mengkerut bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah sehingga kadang janin tidak mendapatkan oksigen yang cukup.

janin memiliki Rh-positif dan tubuh ibu membuat antibodi untuk melawan darah janin. ayah memiliki Rh-positif. Jika seorang wanita hamil pernah menderita infeksi kandung kemih. 1. Infeksi vagina oleh bakteri selama hamil juga bisa menyebabkan persalinan prematur dan ketuban pecah sebelum waktunya. Penyakit hemolitik bisa terjadi jika ibu memiliki Rh-negatif. maka dilakukan pemeriksaan antibodi terhadap janin setiap 2 bulan. Demam pada trimester terakhir menyebabkan meningkatnya kemungkinan terjadinya persalinan prematur. yang bisa menyebabkan penyakit hemolitik pada bayi baru lahir. Jika seorang ibu hamil memiliki Rh-negatif.2.2.2 2. Keadaan kesehatan Tekanan darah tinggi pada wanita hamil bisa disebabkan oleh kehamilan atau keadaan lain. Untuk mencegah terjadinya hal tersebut. Inkompatibilitas Rh Ibu dan janin yang dikandungnya bisa memiliki jenis darah yang tidak sesuai. tetapi pertumbuhan janinnya normal.3. Komplikasi kehamilan 1. diberikan antibiotik. 12 12 .4° Celsius) pada trimester pertama menyebabkan meningkatnya kemungkinan terjadinya keguguran dan kelainan sistem saraf pada bayi. Jika ditemukan bakteri. maka resiko persalinan prematur dan pelepasan plasenta sebelum waktunya tetap meningkat. Tekanan darah tinggi di akhir kehamilan bisa merupakan ancaman serius terhadap ibu dan bayinya dan harus segera diobati. 1. maka dilakukan pemeriksaan air kemih pada awal kehamilan.2.2 2. Yang paling sering terjadi adalah inkompatibilitas Rh. 1. segera diberikan antibiotik untuk mencegah infeksi ginjal yang bisa menyebabkan persalinan prematur dan ketuban pecah sebelum waktunya.2 Penyakit yang menyebabkan demam (suhu lebih tinggi dari 39.Jika pemakaian kokain dihentikan setelah trimester pertama.

Pada saat ini dan pada kehamilan 28 minggu. Perdarahan Penyebab perdarahan paling sering pada trimester ketiga adalah: Kelainan letak plasenta Pelepasan plasenta sebelum waktunya Penyakit pada vagina atau leher rahim (misalnya infeksi).12 2.Resiko pembentukan antibodi ini meningkat pada keadaan berikut: setelah terjadinya perdarahan dimana darah ibu dan darah janin bercampur setelah pemeriksaan amniosentesis dalam waktu 72 jam setelah melahirkan bayi dengan Rh-positif. Air ketuban yang terlalu banyak cenderung terjadi pada: ibu yang menderita diabetes yang tidak terkontrol kehamilan ganda inkompatibilitas Rh bayi dengan cacat bawaan (misalnya penyumbatan kerongkongan atau kelainan sistem saraf).12 3. Hal ini bisa menyebabkan gangguan pernafasan yang berat pada ibu atau terjadinya persalinan prematur. Perdarahan pada trimester ketiga memiliki resiko terjadinya kematian bayi.12 13 . yang akan menghancurkan antibodi Rh. perdarahan hebat dan kematian ibu pada saat persalinan. Untuk menentukan penyebab terjadinya perdarahan bisa dilakukan pemeriksaan USG. diberikan imunoglobulin Rh-nol-D kepada ibu. Kelainan pada cairan ketuban Air ketuban yang terlalu banyak akan menyebabkan peregangan rahim dan menekan diafragma ibu. pengamatan leher rahim dan Pap smear. Air ketuban yang terlalu sedikit ditemukan pada: bayi yang memiliki cacat bawaan pada saluran kemih bayi yang mengalami hambatan pertumbuhan bayi yang meninggal di dalam kandungan.

12 2. Kehamilan ganda Kehamilan lebih dari 1 janin juga bisa menyebabkan meningkatnya kemungkinan terjadinya cacat bawaan dan kelainan pada saat persalinan. Persalinan prematur Persalinan prematur lebih mungkin terjadi pada keadaan berikut: ibu memiliki kelainan struktur pada rahim atau leher rahim perdarahan stress fisik atau mental kehamilan ganda ibu pernah menjalani pembedahan rahim. bayi berada dalam posisi sungsang plasenta terlepas dari rahim sebelum waktunya ibu menderita tekanan darah tinggi air ketuban terlalu banyak ibu menderita pneumonia.12 Persalinan prematur seringkali terjadi jika: 5. Klasifikasi Kehamilan Resiko Tinggi Kehamilan Resiko tinggi dapat digolongkan secara sederhana berdasarkan2. Usia Ibu • • • Primipara kurang dari 18 tahun Kehamilan diatas 35 tahun Perkawinan diatas 5 tahun ( anak mahal ) 14 . kemungkinan terjadinya kematian bayi adalah 3 kali lebih besar. infeksi ginjal atau apendisitis. Demografis / Umum a.3 : A.4.3.12 6. Kehamilan lewat waktu Pada kehamilan yang terus berlanjut sampai lebih dari 42 minggu.

b. Status Sosio Ekonomi d. Status Perkawinan B. Riwayat kehamilan yang buruk antepartum (solusio plasenta / plasenta previa) 15 . Suku /Ras • • • • • • • • • a. Paritas • • • kali ) • • • • • • • Kehamilan dengan kelainan letak Sering mengalami perdarahan saat hamil / perdarahan Terjadi Infeksi saat hamil Riwayat Mola hidatidosa atau Korio Karsinoma Kehamilan ganda dan juga Hydramnion Kehamilan dengan Preeklamsia dan Eklampsia Gravida Serotinus Primigravida tua primer atau sekunder Grandemultipara Pernah Keguguran ( Keguguran yang berulang lebih dari 2 Bukan ras Kaukasia Kecenderungan BBLR pada bayi kulit hitam Keadaan keuangan yang buruk Lingkungan yang buruk Masalah sosial yang berat / Kelas sosial Pekerjaan orang tua Pendidikan orang tua Orang tua tunggal Orang tua tidak menikah c. Riwayat Obstetri Terdahulu b.

c. HIV. Operasi Sectio Caesaria. Penyakit Thyroid ) Hamil dengan Kejang Hamil dengan obesitas Hamil dengan penyakit ginjal ( Glomerulonephritis. Komplikasi medis dari kehamilan yang berhubungan dengan: syndrome ) 16 . Ekstraksi Plasenta manual) • • • • • • • • • • • GO ) • • • • • • • Hamil dengan Penyakit Metabolik ( DM. Nefrotik Hamil dengan penyakit hepar ( Hepatitis ) Hamil dengan penyakit paru ( TBC. Riwayat persalinan terdahulu Ekstraksi Forceps. Asma bronchiale ) Hamil dengan kelainan endokrin ( Pituitary. CHD ) Hamil dengan penyakit menular seksual ( Chlamidia. d.• • • Riwayat IUFD Kehamilan Ektopik Riwayat persalinan dengan tindakan (Ekstraksi vakum. Adrenal ) Riwayat persalinan prematur dua kali atau lebih Riwayat persalinan lahir mati Riwayat persalinan dengan perdarahan pasca salin Riwayat persalinan dengan berat bayi lahir rendah Riwayat persalinan dengan induksi Terdapat Disproporsi Sevalopelvik Sangkaan Dismaturitas Anemia Hipertensi ( Tekanan darah > 140/90 mmHg ) Penyakit jantung ( RHD.

Hipertensi d. Riwayat infertilitas C. Kelainan kongenital b. Pemeriksaan Fisik a. kembar siam f. Kontrasepsi c. Diabetes Gestasional) 17 . Ibu yang sedang sakit kronis dan sedang mendapatkan pengobatan e. Penyakit ginjal F. Penyalahgunaan Alkohol c. Diabetes Mellitus c. Riwayat Medis Terdahulu a. Perokok b. Hasil pemeriksaan umum : • • • Berat badan ibu BB < 45 kg (Resiko bayi IUGR) BB > 65 kg (Hipertensi. Riwayat operasi • • • Operasi plastik pada fistel vagina atau tumor vagina Operasi persalinan atau operasi pada rahim Riwayat adanya masalah dengan anastesi D. Riwayat Ginekologi a. Subfertilitas b. Riwayat Penyakit Keluarga a. Ketidakteraturan pola menstruasi E. anensepalus. Penyalahgunaan Obat-obatan d.• • Hamil dengan penyakit gastrointestinal ( Appendicitis ) Kelainan Kongenital ( Kemungkinan untuk berulang ) e. Hasil kehamilan misalnya : Hidrosepalus.

Hasil pemeriksaan Kehamilan (Faktor resiko yang timbul selama kehamilan) : • • • • • • • • • • • • • Kehamilan Triemster I Hiperemesis gravidarum berat Perdarahan Nyeri abdomen Infeksi Intrauterine (CMV. Eklampsi Gangguan pertumbuhan Hidramnion Kehamilan ganda Saat Inpartu Keadaan Resiko Tinggi Dari Sudut Ibu Ketuban Pecah dini Persalinan lama melampaui batas waktu perhitungan partograf WHO Persalinan terlantar Ruptura uteri imminens Ruptura uteri Persalinan kelainan letak janin 18 .• • Tinggi badan ibu <145 cm Deformitas pada tulang belakang b. TORCH) Kehamilan Trimester II dan III Perdarahan Preeklamsi.

Skrining serologis untuk Rubella. robekan serviks. Hematuria) b. Penilaian Kehamilan Dalam Resiko Tinggi 19 . HIV. Skrining serologis untuk anomali janin (Mis: Neural Tube Defect. distosia bahu bayi atau bayi yang besar Perdarahan antepartum Retensio plasenta • Keadaan Resiko Tinggi Ditinjau Dari Janin Distres Janin Pecah ketuban disertai perdarahan Dismaturitas Makrosomia Infeksi Intrauterine Pembentukan kaput yang besar Persalinan dengan Retensio plasenta Atonia uteri paska partus Persalinan dengan robekan perineum yang luas. Pemeriksaan darah rutin dan skrining antibody : Hb < 10 mg/dl c. Proteinuria. HIV) d. Pemeriksaan Laboratorium a. Down’s Syndrome) 2. vagina dan juga ruptura uteri. • Keadaan Resiko Tinggi Paska Partus - G.4. Urinalisis (Glukosuria. dan sebagainya tergantung dari prevalensi tempat ibu hamil berada (Mis : Hepatitis.- Distosia karena tumor jalan lahir.

Keduanya diperoleh dari anamnesis tentang umur. dan cara nilai (skor). Kasus-kasus yang telah dikumpulkan diteliti terhadap resiko yang terjadi terhadap ibu dan anak. dan pemeriksaan laboratorium penunjang yang diperlukan. namun dengan tujuan yang sama mencoba mengelompokkan kasuskasus resiko tinggi. yaitu kriteria. pemeriksaan lengakp kehamilan sekarang. riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu. paritas.4  Cara kriteria Kriteria yang dikemukakan oleh peneliti-peneliti dari berbagai institut berbeda-beda. Rochayati dkk mengemukakan kriteria kehamilan resiko tinggi sebagi berikut :              Primi Muda Primi tua Primi tua sekunder Umur 35 tahun atau lebih Tinggi badan 145 cm atau kurang Grandemultiupara Riwayat persalinan yang buruk Bekas seksio sesaria Preeklampsia Hamil serotinus Perdarahan antepartum Kelainan letak Kelainan medis dan lain-lain Dealy (Medan) memakai krieteria sebagai berikut 20 .Ada 2 cara menetukan pengelompokkan kehamilan resiko tinggi.

Persaliinan terakhir 5 tahun atau lebih m. Umur b. Riwayat persalinan yang lalu 2 kali abortus atau lebih 2 kali partus prematurus atau lebih Kematian janin dalam kandungan atau kematian perinatal Perdarahan pasca persalinan Preeklampsi dan eklampsi Kehamilan mola Pernah ditolong secara obstetri operatif Pernah operasi ginekologi Pernah insersia uteri d. Komplikasi obstetrik 19 tahun atau kurang 35 tahun ke atas Primigravida Grandemultipara (para lebih dari 6) a. Dismaturitas k. Perdarah antepartum f. Disporposi cefalo pelvik e. Hidramnion i. Paritas - c. Kehamilan pada infertilitas l. Kehamilan ganda h. Inkompetensi servik 21 . Kelainan letak pada hamil tua j. Pre eklampsi dan eklampsi g.

Daftar skor ini dapat diisi pada setiap kaus yang datang waktu pemeriksaan antenatal. skor APGAR dibawah 7. Postmaturitas o. Sebagai contoh. Dasar perhitungan dibuat setelah mengadakan penelitian dan evaluasi terhadap hasil persalinan berupa prematurisa. Anemia b. Diabetes melitus e. Penyakit jantung d. Penyakti hati h. Uji serologik lues positif Komplikasi medis a. Daftar Skor Menurut Rochayati Faktor Resiko Umur : 15-19 Skor 50   22 . Hamil dengan tumor (mioma atau kista ovarii0 p. dan kematian perinatal. disini dikemukakan daftar skor oleh Rochayati (Surabaya). Penyakit saluran kkencing g. Maka dibuatlah cara yang lebih praktis yaitu membuat daftar nilai yang dapat diisi oleh paramedis.4 Tabel 1. memang agak sulit menggolongkan kasus resiko tinggi denga cara kriteria. Penyakit-penyakit lain dalam kehamilan Cara Nilai (skor) Bagi tenaga paramedik atau tenaga kesehatan lainnya. Obesitas f. Dengan perhitungan secara statistik diperoleh nilai 150 sebagai batas pemisah antara kehamilan resiko tinggi dan bukan resiko tinggi. Penyakti paru i.n. Hipertensi c.

20-24 25-29 30-34 35 atau lebih Tidak kawin Primi muda Primi tua Primi tua sekunder Paritas 0 Paritas 1 Paritas 2-3 Paritas 4 Paritas 5 Paritas 6 atau lebih Tinggi badan 145 cm Riwayat persalinan buruk 1 kali 2 kali Bekas seksio saesaria Kelianan medis : Kardiovaskuler Asma bronkiale TBC paru Lain-lain Perdarahan antepartum Kelainan letak janin Gemeli Hidramnion Pasca bedah lainnya 50 50 50 60 90 160 90 70 50 60 70 80 50 40 90 50 90 110 70 50 60 60 160 160 150 140 130 23 .

Faktor sosial ekonomi rendah juga tidak terlepas dari kemiskinan.14 Transportasi yang baik disertai dengan ketersediaan pusat-pusat pelayanan yang bermutu akan dapat melayani ibu hamil untuk mendapat asuhan prenatal yang baik. Usaha pencegahan penyakit pada kehamilan dan persalinan tidak hanya pada segi medis atau kesehatan saja.Perdarahan postpartum Pre eklampsi Postmaturitas 120 170 100 Total Skor 2. kebodohan. Sebagian lagi bisa dipantau dengan ketat dan yang lain bisa diatasi dengan melakukan tindakan untuk pertolongan. Disamping itu keadaan sosial ekonomi yang rendah juga akan mengakibatkan gizi ibu dan perilaku pemanfaaatan kesehatan yang buruk. Kasus plasenta previa juga dapat ditangani dengan bedah sesar Jadi sebagian kelainan bisa dikoreksi. Tekanan darah.5. Sebagian malah dapat dicegah dan yang lain bisa dirawat sehingga mengurangi tingkat morbiditas dan mortalitasnya.14 24 . mempunyai kecenderungan untuk menikah pada usia muda dan tidak berpartisipasi dalam keluarga berencana. 13.14 Di negara maju setiap wanita hamil memeriksakan diri sekitar 15 kali selama kehamilannya.13. ketidaktahuan. Deteksi Dan Pencegahan Untungnya semua kelainan yang menjadi risiko kehamilan di usia rawan sudah bisa dideteksi. 13.Sedangkan di Indonesia biasanya wanita hamil hanya memeriksakan diri 4-5 kali. misalnya bisa diukur dan diobati sehingga dapat mencegah terjadinya preeklamsia. cakupan yang luas dan jumlah pemeriksaan yang cukup.

13. Namun kelainan tersebut dapat dideteksi dengan screening darah dan USG pada kehamilan dini. serta melakukan monitoring kadaan janian di dalam kandungan. persalinan. dan kalau perlu penderita dirujuk ke tempat-tempat yang lebih mampu menanganinya dimana tersedia tenaga dan fasilitas yang memadai. Asuhan prenatal yang baik dan bermutu bagi setiap wanita hamil 2. Satu-satunya cara untuk meminimalkan risiko ini adalah ibu harus hamil di usia reproduksi sehat. Strategi Penanganan Kehamilan Resiko Tinggi Setiap kasus kehamilan resiko tinggi memerlukan penanganan yang lebih intensif selama kehamilan. Apa yang akan terjadi. Peningkatan pelayanan. Bila ditemukan kelainan risiko tinggi pemeriksaan harus lebih sering dan lebih intensif. Tapi deteksi terakurat hanyalah melalui tindakan amniosentesis atau mengambil contoh jaringan janin untuk dilihat kromosomnya. maupun masa nifas oleh tenaga-tenaga yang berpengalaman. Menurunkan tingkat fertilitas yang tingggi melalui program keluarga berencana 6.6.2 2. masalah kesehatan wanita dan reproduksi dan peningkatan status sosial ekonominya 5. jika janin terbukti menderita down syndrome maka dokter bisa melakukan konseling pada suami-istri. apakah kehamilan akan diteruskan atau tidak. 1. 5 Pengawasan selama kehamilan dengan cara melakukan koreksi terhadap faktor resiko yang dijumpai.14 Kelainan yang tidak dapat dicegah adalah sindrom down. jaringan pelayanan dan sistem rujukan kesehatan 3. Penanganan dilakukan sesuai dengan faktor resiko yang dijumpai. Peningaktan pelayanan gawat darurat sampai ke lini terdepan 4. gizi.Jadi secara garis besar dapat disimpulkan bahwa usaha yang dapat dilakukan untuk pencegahan penyulit pada kehamilan dan persalinan adalah : 1. Peningakatan status wanita baik dalam pendidikan. Bila diteruskan bagaimana risikonya dan lainnya. Dengan demikian dapat diambil sikap yang sebaik-baiknya untuk 25 . apa yang bisa dilakukan oleh dokter.

Juga tidak kalah pentingnya kerja sama dengan petugas-petugas kesehatan diluar rumah sakit. ahli anestesi. Demikian juga proses pengawasan selama proses persalinan. riwayat keluarga. 6 Pada kunjungan prenatal pertama. 5. anamnesis yang menyeluruh harus dilakukan termasuk penilaian resiko dengan melakukan skrining awal seperti : umur ibu.6 Dan selama kehamilan dilakukan juga pemeriksaan rutin. keseimbangan antara keuntungan informasi yang diperoleh dan biaya pemeriksaan sebaiknya ditekan. kadaan janin harus meliputi secara seksama dan pertolongan persalinan harus diverikan dengan sebaik-baiknya. dan untuk mengikuti keluarga berencana.menetukan waktu dan cara pengakhiran kehamilannya. Sehingga dapat ditentukan cara dan waktu yang tepat untuk mengakhiri persalinan. Disamping itu dianjurkan juga perawatan pada masa antar konsepsi seperti : perbaikan gizi. dan sebagainya. 5  Perawatan Prenatal Sasaran perawatan prenatal adalah menjamin bahwa setiap kehamilan yang diinginkan diberi kesempatan maksimal untuk mencapai puncaknya delam melahirkan seorang bayi yang sehat tanpa mengganggu kesehatan ibu. terutama dalam hal konsultasi dan rujukan. riwayat medis sebelumnya. Pemeriksaan 26 . ahli kesehatan anak. 5 Perawatan postpartum dengan fasilitas resusitasi bayi dan perawatan khusus untuk bayi-bayi BBLR serta asfiksia serta neonatorum juga sangat penting. ahli penyakit dalam. pengobatan anemia. perawatan antenatal/prenatal jelas memegang peranan yang sangat penting. Penilaian resiko dapat dilakukan dengan cara yang telah diorganisasikan dengan menggunakan bentuk standar seperti yang telah dibahas diatas. riwayat obstetri sebelumnya. cara melakukan konsepsi. dan juga pemeriksaan fisik. Dalam memerintahkan pemeriksaan laboratorium. Untuk penanganan yang menyeluruh diperlukan kerjasama yang baik antara beberapa tenaga ahli seperti ahli kebidanan.Untuk tujuan tesebut. penyembuhan penyakit kronis.

6 Tabel 2. Karena itu individualisasi yang tepat harus digunakan pada tiap pasien prenatal. 5. dan penyaringan antibodi Uji serologi untuk sifilis Titer antibodi rubela Yang Biasa Dilakukan Penyaringan glukosa darah Alfa fetoprotein serum (AFP) Ultrasonografi Uji kulit tuberkulin Titer HbsAg Biakan urine Biakan sevikal untuk Neisseria gonorrhoeae Streptokokus golongan B Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Pemeriksaan lain Uji antibodi toksoplasmosis 27 . yang telah bersifat tradisional atau secara hukum diamanatkan. dapat dipertanyakan dari sudut pandang kefeektifan biaya. Pemeriksaan Laboratorium dan Pemriksaan Prenatal Pemeriksaan Laboratorium dan Pemeriksaan Prenatal Rutin Sitologi servik Hitungdarah lengkap (CBC) Urinalisis Golongan darah.laboratorium tertentu. faktor Rh.Tabel berikut mencatumkan pemeriksaan yang biasa dilakukan.

proteinuria dan edema dikenal dengan bermacam – macam nama yaitu sindrom preeklampsia. penilaian kesehatan janin. proteinuria. pemeriksaan perut. Tekanan sistolik dan diastolik keduanya cenderung untuk turun pada trisemester kedua dan kemungkinan kembali normal saat mendekati aterm. HIPERTENSI SELAMA KEHAMILAN Hipertensi selama kehamilan merupakan suatu komplikasi serius yang membutuhkan evaluasi seksama. 2. Perawatan prenatal yang dilakukan sedini dan sesering mungkin membantu dokter untuk mengidentifikasi munculnya resiko pada kehamilan. hipertensi) dan gestosis7.Elektroforesis hemoglobin Pada perawatan prenatal berikutnya pengawasan yang cermat pada pasien obstetrik diarahkan untuk pengenalan masalah yang timbul yang dapat mempengaruhi janini secara buruk seperti : kenaikan berat badan ibu.6 Menilai kehamilan untuk menetukan resiko seperti juga melakukan pemantuan .1. resistensi vaskuler perifer menurun sebagai akibat vaskulator yang mengalami dilatasi. toksemia. Konseling prakonsepsi pada pasien yang diketahui memiliki kelainan medis atau genetik dapat membantu mencapai hasil yang lebih menjanjikan. Contoh Penanganan Kehamilan Resiko tinggi Pada Beberapa Kasus 2.pemeriksaan fundus uteri. Jika resistensi perifer meningkat. penilaian ultrasonografi.eklampsia.7. perkiraan umur gestasi. 5. dan uji tekanan kontraksi.pemantauan yang cermat untuk mengenali munculnya resiko dalam kehamilan harus dilakukan sedini mungkin pada masa kehamilan. 28 . Selama kehamilan normal. maka terjadilah hipertensi. tekanan darah. satu atau lebih masalah dapat diikuti dengan bermacam-macam teknik pengawasan ibu dan janin untuk memaksimalkan terapi terapeutik5. pemeriksaan non stress.7. Sindrom dari hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan. kompleks EPH (edema. Ditambah lagi kehamilan yang diidentifikasi memiliki komplikasi.6. urinalisa.

Tekanan Arteri Rata – rata = Proteinuria : Adanya protein dalam urin dalam konsentrasi lebih besar dari 0. Tekanan darah kembali ke batas normal dalam sepuluh hari setelah persalinan. umumnya ditampakkan dengan adanya pembengkakan ekstremitas dan wajah. Hipertensi juga dapat ditentukan dengan tekanan arteri rata – rata* 105 mm Hg atau lebih atau dengan kenaikan 20 mm Hg atau lebih.DEFINISI Hipertensi : Peningkatan tekanan sistolik sekurang – kurangnya 30 mm Hg. tetapi mereka tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis ini7. (2 x diastolik) + sistolik 3 29 . atau peningkatan tekanan diastolik sekurang – kurangnya 15 mm Hg. atau tekanan diastolik sekurang – kurangnya 90 mm Hg. Nilai – nilai yang disebutkan di atas harus bermanifestasi pada sekurang – kurangnya dua kesempatan dengan perbedaan waktu 6 jam atau lebih dan harus didasarkan pada nilai tekanan darah sebelumnya yang diketahui7. Beberapa pasien dengan hipertensi kehamilan sebenarnya mungkin mengidap preeklampsia atau penyakit vaskular hipertensi. atau adanya tekanan sistolik sekurang – kurangnya 140 mm Hg. Tak ada petunjuk – petunjuk lain dari preeklampsia atau penyakit vaskular hipertensi. Contoh urin harus bersih – sebaiknya urin midstream atau yang diambil melalui kateter7 Edema : Akumulasi cairan yang menyeluruh dan berlebihan dalam jaringan. Hipertensi kehamilan : Berkembangnya hipertensi selama kehamilan atau dalam 24 jam pertama postpartum pada seorang wanita yang sebelumnya normotensi.3 g per liter urin 24 jam atau dalam konsentrasi lebih besar dari 1 g per liter (1+ sampai 2+ dengan metoda turbidimetrik standard) pada kumpulan urin secara acak pada 2 atau lebih kesempatan sekurang – kurangnya dengan beda waktu 6 jam.

oleh berbagai sebab. (Diagnosis meliputi hipertensi esensial. Bila hipertensi mendahului kehamilan. edema atau keduanya harus terjadi selama kehamilan untuk memastikan diagnosis7. seperti yang diperlihatkan oleh catatan tekanan darah sebelumnya. hepar dan otak. 2. suatu peningkatan sistolik 30 mm Hg atau peningkatan tekanan diastolik 15 mm Hg dan berkembangnya proteinuria. ginjal. Preeklampsia atau eklampsia penyerta : Berkembangnya preeklampsia – eklampsia pada pasien dengan penyakit vaskular hipertensi kronik atau penyakit ginjal. atau perdarahan otak pada pasien dengan preeklampsia. koarktasio aorta. penyakit ginjal. aldosteronisme primer dan feokromositoma). terutama spasme arteriolar merupakan dasar dari proses preeklampsia dan eklampsia.(a). atau melebihi 42 hari postpartum. Konstriksi vaskular menentukan tahanan terhadap aliran darah dan menyebabkan berkembangnya hipertensi arterial. Biasanya keadaan ini timbul setelah umur kehamilan 20 minggu tetapi dapat pula berkembang sebelum saat tersebut pada penyakit trofoblastik. 7 Eklampsia : Terjadinya satu atau beberapa kejang yang bukan diakibatkan oleh keadaan serebral lain seperti epilepsi. sebelum kehamilan atau sebelum umur kehamilan 20 minggu.1.Preeklampsia : Berkembangnya hipertensi dengan proteinuria atau edema atau keduanya yang disebabkan oleh kehamilan atau dipengaruhi oleh kehamilan yang sekarang.7. Preeklampsia merupakan gangguan yang terutama terjadi pada primigravida. 30 . Penyakit hipertensi kronik : Adanya hipertensi persisten. Preeklampsia Hipertensi : Vasospasme. Efek akhir adalah penurunan perfusi ke macam – macam organ – uterus.

Perubahan – perubahan ini nampaknya bertanggung jawab terhadap protenuria.Proteinuria : Perubahan – perubahan pada ginjal yang khas untuk preeklampsia dan eklampsia adalah pembengkakan endotel kapiler glomerulus yang disertai penyempitan lumen kapiler. pelepasan retina. Nyeri epigastrum atau kuadran kanan atas menunjukkan pembengkakan hepar yang berhubungan dengan preeklampsia berat atau menandakan ruptur hematoma subkapsuler hepar.8 DATA SUBJEKTIF Kenaikan berat badan yang timbul secara cepat dalam waktu yang singkat menunjukkan adanya retensi cairan yang dapat merupakan gejala paling dini dari preeklampsia. Edema : Retensi cairan ekstravaskular dihubungkan dengan hemokonsentrasi yang disebabkan oleh menurunnya atau tidak adanya hipervolemia kehamilan normal. Sebagai konsekuensinya. tekanan darah pasien harus ditentukan. terutama pembengkakan pada muka dan tangan. Gangguan penglihatan mungkin merupakan gejala dari preeklampsia berat dan dapat menunjukkan spasme arteriolar retina. atau pada kasus – kasus yang jarang. edema. proses yang jinak. iskemia.8 Sakit Kepala : Meskipun sakit kepala merupakan gejala yang relatif biasa selama kehamilan. 7. DATA OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum : Tekanan darah meningkat. dari eklampsia. 31 . sakit kepala dapat juga menjadi gejala awal dari edema otak. Pasien sadar akan edema yang menyeluruh. Sebagai usaha untuk membedakan edema kehamilan. penurunan aliran darah ke ginjal dan penurunan laju filtrasi glomerulus. Keluhan yang umum adalah sesaknya cincin pada jari – jarinya. 7. maka tekanan darah pasien harus diketahui.

7. adanya kontraksi uterus dan presentasi janin. 7. Analisa apusan darah tepi dapat mengungkapkan sel – sel darah yang mengalami distorsi dan skistosit. paru – paru harus diperiksa secara teliti. Kenaikan berat badan : Kenaikan berat badan yang cepat merupakan suatu petunjuk dari retensi cairan ekstravaskular. Pemeriksaan Retina : Spasme arteriolar dan kilauan retina dapat terlihat. preeklampsia dikatakan “berat”. Jika hematokrit lebih rendah dari yang diperkirakan. PENILAIAN 32 . Edema pada muka dan tangan tampaknya lebih menunjukkan retensi cairan yang patologik.Edema menunjukkan retensi cairan. kemungkinan hemolisis intravaskular akibat proses hemolisis mikroangiopatik perlu dipertimbangkan. Pemeriksaan uterus penting untuk menilai umur kehamilan. Pemeriksaan Toraks : Karena edema paru merupakan satu dari komplikasi serius pada preeklampsia berat. 7.8 Refleks Tendon Profunda (Lutut dan Kaki) : Hiperefleksia dan klonus merupakan petunjuk dari peningkatan iritabilitas susunan saraf pusat dan mungkin meramalkan suatu kejang eklampsia. Pemeriksaan Pelvis : Keadaan serviks dan stasi dari bagian terbawah merupakan pertimbangan yang penting dalam merencanakan kelahiran per vaginam atau per abdominam. Pemeriksaan Abdomen : Rasa sakit daerah hepar merupakan suatu tanda potensial yang tidak menyenangkan dari preeklampsia berat dan dapat meramalkan ruptur hepar.8 Urinalisis : Proteinuria merupakan kelainan yang khas pada pasien dengan preeklampsia. Edema yang dependen merupakan kejadian yang normal selama kehamilan lanjut. Jika contoh urin diambil secara acak mengandung protein 3+ atau 4+ atau urin 24 jam mengandung 5 g protein atau lebih.8 TES LABORATORIUM Pemeriksaan Darah Lengkap dengan Apusan Darah : Peningkatan hematokrit dibandingkan nilai yang diketahui sebelumnya memberi kesan hemokonsentrasi. atau menurunnya volume plasma.

DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding dari preeklampsia meliputi penyakit hipertensi kronik. Tekanan darah sistolik 160 mm Hg atau lebih atau diastolik 110 mm Hg atau lebih. Oliguria (500 ml atau kurang dalam 24 jam) 4. thrombotic thrombocytopenic purpura(TTO). 7. dan jumlah trombosit yang menurun {Hemolysis. tes – tes fungsi hati yang meningkat. dan pasien dalam keadaan tirah baring 2. prankreatitis. dan proteinuria kehamilan. Gangguan otak atau sianosis 5. perdarahan retina. Nulipara umur belasan tahun 2. Proteinuria 5 gram atau lebih dalam urin 24 jam (3+ atau 4+ pada pemeriksaan kualitatif) 3. edema. Kehamilan-kehamilan dengan trofoblas yang berlebihan ditambah vili korion : a. perdarahan gastrointestinal. Hemolisis. pada sekurang – kurangnya dua kali pemeriksaan dengan interval 6 jam. apendisitis. terutama dengan diet kurang protein 3. and Low Platelet counts (sindrom HELLP)} FAKTOR – FAKTOR PREDISPOSISI Meliputi : 1. Pasien yang miskin dengan pemeriksaan antenatal yang kurang atau tidak sama sekali dan nutrisi yang buruk. Mempunyai riwayat preeklampsia atau eklampsia dalam keluarga 4. immunologic thrombocytopenic purpura (ITP). Kehamilan ganda 33 . penyakit ginjal dan penyakit susunan syaraf pusat. penyakit ginjal. Mempunyai penyakit vaskular hipertensi sebelumnya 5. Elevated Liver function tests.8 KEPARAHAN PROSES PENYAKIT Preeklampsia diklasifikasikan sebagai berat jika pasien mempunyai satu dari tanda – tanda atau gejala – gejala berikut : 1. Gejala – gejala preeklampsia menyerupai banyak gangguan seperti hepatitis. gagal jantung.

perdarahan otak.8 RENCANA DATA DIAGNOSTIK TAMBAHAN Tes Kimia Darah : Ureum. d. dan SGOT untuk menilai beratnya penyakit hepar. kratinin dan asam urat menilai fungsi ginjal. Pemantauan denyut jantung janin menyingkirkan gawat janin sepanjang (1) denyut jantung dasar dalam batas normal. Biasanya konsentrasi ureum dan kreatinin tidak meningkat. gagal ginjal.b. Mola hidatidosa Diabetes melitus Hidrops fetalis KOMPLIKASI POTENSIAL Komplikasi – komplikasi maternal meliputi eklampsia. (2) variabilitas denyut ke denyut. anemia hemolitik mikroangiopatik. Penurunan jumlah trombosit mungkin merupakan manifestasi pertama dari koagulopati yang serius. Pengukuran keluaran urin merupakan suatu indikator penting dari beratnya proses penyakit. laktat dehidrogenase (LDH). Kumpulan urin 24 jam membantu dalam menilai beratnya proteinuria. Pemeriksaan koagulasi dapat memberi kesan koagulasi intravaskular diseminata. asam urat lebih mungkin meningkat sebagai akibat penurunan bersihan ginjal. Elektrolit darah biasanya normal. Oliguria adalah suatu tanda bahaya dari fungsi ginjal yang mengalami kegagalan. Kadar asam urat serum lebih besar dari 7 mg% memberi kesan risiko janin yang meningkat Tes fungsi hati: bilirubin. solusi plasenta. retardasi pertumbuhan intrauterin dan kematian janin intrauterin. Bersihan kreatinin membantu dalam evaluasi fungsi ginjal. (3) 34 . DIC. edema paru dan pelepasan retina. nekrosis hepar. Komplikasi – komplikasi janin meliputi prematuritas. ruptur hepar. insufisiensi utero – plasental. c. 7.

aktivitas janin dan volume cairan ketuban memberikan penilaian tambahan dari kesehatan janin. Amniosentesis : Tes dari cairan ketuban (rasio L/S.8 PENATALAKSANAAN DAN PENDIDIKAN PASIEN Prinsip Umum : Preeklampsia menetap hingga kehamilan berakhir. fosfatidilgliserol. Sebagai konsekuensinya. Sebelum aterm. Beratnya proses penyakit 3. Mencegah kejang dan komplikasi lainnya 2. Kadar yang rendah atau menurun memberikan kesan insufisiensi fetoplasenta. Keadaan serviks Preeklampsia Ringan : Bila aterm. Umur kehamilan 2. 7. Perencanaan kelahiran tergantung pada : 1. tirah baring di rumah sakit biasanya dianjurkan sebagai usaha untuk mempertahankan pasien dalam pengawasan yang 35 . Pengukuran estriol memberikan penilaian fungsi fetoplasenta. kelahiran janin dan plasenta merupakan pengobatan satu – satunya. Human placental lactogen (HPL) yang kurang dari 4 mcg/ml memberi kesan fungsi plasenta yang abnormal dan janin dalam bahaya. Melahirkan bayi hidup 3. Tujuan penatalaksanaan adalah : 1. Non – stress atau contraction stress test memberikan penilaian kesehatan janin. kelahiran dianjurkan untuk mencegah komplikasi ibu dan janin. Sonografi dapat mengidentifikasi kehamilan ganda atau anomali janin. Mencegah keadaan patologik yang tersisa Pasien – pasien dengan tekanan darah yang meningkat diatas 140/90 harus dirawat – inapkan untuk evaluasi. Gerakan pernapasan janin. dan (4) tidak ada deselerasi saat kontraksi uterus. Ultrasonografi : Pengukuran secara seri dari diameter biparietal dapat menerangkan kejadian dini dari retardasi pertumbuhan intrauterin.akselerasi timbul saat gerakan janin. fosfatidilkolin jenuh) memberikan penilaian dari maturitas paru janin. Melahirkan dengan trauma minimal terhadap ibu dan bayi 4.

7.8 Terapi Anti Kejang : Biasanya Magnesium Sulfat dianjurkan untuk mencegah kejang terutama selama persalinan. Jika kadar plasma meningkat refleks patela menjadi tertekan pada konsentrasi magnesium antara 7 dan 10 mEq/liter. 10 g magnesium sulfat diberikan intramuskular: 5 g (10 ml larutan 50%) disuntikkan pada setiap bokong atas dengan jarum sepanjang 3 inci.8 36 . berat badan. karena hilangnya reflek patela merupakan tanda pertama dari keracunan magnesium.8 Alternatif lain. Suntikan awal diikuti dengan 5 g magnesium sulfat setiap 4 jam sepanjang refleks patela masih ada. 7. masukkan dan keluaran dipantau dengan ketat. Tekanan darah diperiksa 4 kali sehari. jumlah trombosit. nonstress test dan sonografi membantu dalam evaluasi kesehatan ibu dan janin.8 Preeklampsia Berat : Pasien dirawat – inapkan dengan posisi tidur miring (lateral recumbent position) untuk meningkatkan filtrasi glomerulus.cermat. Jika depresi pernapasan. Efek terapi magnesium sulfat dapat diperiksa secara klinis dengan aktivitas reflek patela. Tidak adanya refleks menunjukkan bahwa kecepatan infus harus dilambatkan atau dihentikan. 10 ml larutan kalsium glukonas 10% intravena dalam waktu 3 menit dianjurkan sebagai antidotum terhadap keracunan magnesium. Kadar plasma yang lebih tinggi akan menyebabkan depresi pernapasan dan henti jantung. Aliran urin dan pernapasan harus dipantau secara ketat. protein urin dan keluaran urin diperiksa tiap hari. protein urin. Berat badan. Sebagai tambahan. 7. pengukuran estriol. 7. Tes – tes diagnostik dasar mengevaluasi beratnya proses penyakit dan keadaan janin. Kadar magnesium plasma dapat membantu jika ada pertanyaan tentang kemanjuran atau tosisitas. Tekanan darah. Dosis awal 4 g dilarutkan dalam 100 ml dekstrosa 5% dan diberikan intravena yang diencerkan. Batas terapi adalah 4 sampai 6 mEq/liter. Refleks dan klonus kaki yang hiperaktif memberi kesan kebutuhan pengobatan yang meningkat. Satu ml lidokain 1 atau 2% ditambah kedalam suntikan yang mengandung magnesium sulfat meminimalkan ketidakenakan suntikan intramuskular. aliran urin mencapai 100 ml atau lebih selama 4 jam sebelumnya dan pernapasan tidak mengalami depresi.

Dosis ini diulang setiap interval 20 menit sampai tekanan diastolik turun menjadi 100 mm Hg.8 2. Persalinan dapat diinduksi denagn oksitosin dan amniotomi jika presentasi janin dan serviks memungkinkan. jika ada bukti gawat intrauterin. 7.1. ditandai oleh kejang klonik dan tonik yang berhubungan denagn hipertensi yang diinduksi atau diperberat oleh kehamilan.8 Kelahiran : Jika janin sudah aterm. Gejala – gejala lain : Selama kehamilan trisemester kedua akhir atau trisemester ketiga.Terapi Anti Hipertensi : Jika tekanan darah secara tiba – tiba meningkat di atas 170 hingga 180 mm Hg sistolik atau 110 hingga 120 diastolik. DATA SUBJEKTIF GEJALA SAAT INI Serangan Kejang : Pasien mungkin terlihat selama fase kejang atau keadaan koma yang mengikuti satu atau lebih kejang. 7. Seksio sesarea dianjurkan pada kasus malpresentasi janin.(b). Tekanan darah yang turun terlalu cepat dapat mengganggu perfusi plasenta dan bahaya terhadap janin meningkat. Dosis awal 5 mg diberikan intravena dan tekanan darah diperiksa setiap 5 menit. 7 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 37 . atau jika preeklampsia menetap dan bertambah buruk. gangguan visual. nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas dengan atau tanpa nausea dan vomitus.7. diberikan dosis ulangan 5 hingga 10 mg. satu di antara masalah kedaruratan paling serius selama pertengahan kehamilan terakhir. gawat janin atau induksi yang gagal. kelahiran dianjurkan untuk kesehatan ibu dan janin. Eklampsia Eklampsia. sakit kepala. gejala – gejala berikut dapat meramalkan suatu kejang eklampsia : kenaikan berat badan mendadak akibat retensi cairan. pembengkakan muka dan tangan. Jika tekanan diastolik tidak turun di bawah 100 mm Hg dalam 20 menit. dan keluaran urin yang berkurang. hidralazin dianjurkan untuk mengurangi risiko perdarahan otak dan mungkin memperbaiki aliran darah ke ginjal.

Biasanya gerakan – gerakan kejang dimulai sekitar mulut dalam bentuk kedutan pada muka (facial twichings). Kejang yang khas ditandai oleh timbulnya kontraksi tonik umum yang diikuti oleh fase klonik yang berkembang ke koma. mata menonjol. Denyut 38 . Klonus kaki merupakan temuan yang sering. Catatan antenatal dapat menyingkap perkembangan yang mendadak atau bertahap dari hipertensi. Gerakan otot dapat sedemikian hebat sehingga lidah dapat tergigit oleh gerakan rahang yang hebat. Pemeriksaan toraks dapat menyingkap ronki kasar dibagian paru bawah yang menunjukkan adanya edema paru. biasanya ia mengalami disorientasi yang letih selama beberapa saat. DATA OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum : Pasien biasanya tidak sadar atau setengah sadar setelah suatu kejang eklampsia.Ciri khas pasien dengan eklampsia adalah unipara dan umur belasan tahun. Tekanan darah meningkat. Dalam beberapa detik semua otot tubuh mengalami kontraksi yang rigid (muka mengalami distorsi. tangan mengepal dan tungkai tertarik). Pemeriksaan Abdomen : Pengukuran tinggi uterus memberikan perkiraan umur kehamilan janin. Setelah 15 sampai 20 detik otot – otot berkontraksi dan relaksasi dan bergantian dengan cepat. Edema muka maupun edema perifer pada tangan dan tungkai merupakan temuan yang umum. 7 Retensi cairan yang menyeluruh seringkali tampak jelas. dan frekuensi pernapasan biasanya meningkat dan kasar. lengan fleksi. Tonus uterus istirahat normal kecuali ada hubungan dengan pelepasan plasenta. Bila pasien sadar kembali. Presentasi janin harus ditemukan untuk merencanakan kelahiran. edema. Refleks patela dan kaki biasanya hiperaktif. dan albuminuria. kenaikan berat badan. Kontraksi uterus intermiten memberi kesan bahwa persalinan telah terjadi. 7 Pemeriksaan retina dapat menyingkap penyempitan arteriolar dan edema retina. Pada kasus – kasus kesukaran bernapas yang berat pasien tampak sianosis.

dan kematian ibu. Bersihkan jalan napas pasien dan berikan cairan intravena 2. menandakan hemokonsentrasi. 7 RENCANA PENATALAKSANAAN DAN PENDIDIKAN PASIEN Prinsip – prinsip Umum : 1.7 Golongan Darah dan Rh : Darah harus dikirim ke bank untuk dilakukan cocok silang pada kasus yang memerlukan tindakan seksio sesarea dan pasien memerlukan transfusi darah. sel helmet atau skitosit yang berhubungan dengan suatu proses hemolitik. ruptur hepatik. Mengontrol kejang 3. Pemeriksaan Dalam : Turunnya bagian terbawah maupun keadaan serviks dievaluasi. kemungkinanadanya anemia sebelumnya atau hemolisis perlu dipertimbangkan. kematian perinatal (10 sampai 30%). anemia hemolitik mikroangio patik. edema paru. trombosit atau perdarahan otak. Pemeriksaan apusan darah tepi memperlihatkan sel – sel target. TES LABORATORIUM Pemeriksaan Darah Lengkap dan Apusan Darah : Hematokrit seringkali meningkat.nekrosis korteks ginjal. Mencegah komplikasi – komplikasi hipertensi 39 .jantung janin biasanya ada kecuali pelepasan plasenta atau kejang telah menyebabkan anoksia janin. aspirasi paru. gagal hepar dengan nekrosis periportal. Urinalisis : Sebuah kateter Foley diinsersikan kedalam kantung kemih dalam usaha untuk mendapatkan contoh urin permulaan dan untuk memantau urin yang keluar. gagal jantung. koagulasi intravaskular diseminata. KOMPLIKASI POTENSIAL Meliputi solusi plasenta (abrupsio). Biasanya kandung kemih berisi sejumlah kecil urin berwarna gelap yang mengandung protein 3+ atau 4+. nekrosis tubular ginjal. Jika hematokrit lebih rendah dari yang diperkirakan.

Selama persalinan diazepam telah dihubungkan dengan meningkatnya risiko hipotonia janin. 7 Cairan intravena yang biasanya diberikan adalah dekstrosa 5% dalam larutan Ringer laktat. aliran urin mencapai 100 ml atau lebih selama 4 jam sebelumnya dan pernapasan tidak mengalami depresi. nadi. keluaran urin dan refleks – refleks 5. Pemberian ini segera diikuti dengan suntikan intramuskular atau infus yang kontinu 1 sampai 2 g per jam. Sebuah bilah yang dilapisi mengurangi trauma terhadapt lidah. 7 Terapi anti Hipertensi : Hidralazin (Apresoline) intravena direkomendasikan bila tekanan darah sistolik lebih tinggi dari 170-180 atas diastolik 110-120 dalam usaha untuk mencegah perdarahan vaskular otak. Amorbabital atau fenobarbital dapat diberikan jika kejang atau agitasi menetap walaupun pengobatan dengan magnesium sulfat. Jalan napas harus bersih. Mempersiapkan rencana kelahiran Langkah – langkah Khusus : Membersihkan Jalan Napas dan Pemberian Cairan Intravena : Ventilasi yang adekuat itu esensial. pernapasan. Bolus 4 g (20 ml larutan 20% disuntikkan intervena dalam waktu tidak kurang dari 3 menit. 5-10 mg perlahan – lahan secara intravena adalah obat anti kejang yang baik sekali yang lebih disenangi untuk pencegahan atau pengobatan kejang postpartum.4. 7 Diazepam (Valium). Oksigen diberikan melalui masker atau kateter hidung. Mengontrol Kejang : Magnesium sulfat merupakan obat anti kejang yang disukai oleh banyak ahli kebidanan. Dosis intamuskular adalah 10 g bolus diikuti dengan 5 g setiap 4 jam sepanjang refleks patela masih ada. refleks patela. Setiap sekresi dalam jalan napas harus diisap dan pasien diatur posisinya untuk menghindari aspirasi untuk muntah. suhu. 40 . Memantau tanda – tanda vital pasien secara ketat : tekanan darah. aliran urin dan pernapasan harus dipantau secara ketat.

Cairan intravena sangat penting. karena uterus biasanya tidak sensitif terhadap oksitosin. Pasien mempunyai riwayat seksio sesarea sebelumnya Setelah kelahiran. Sebuah kateter Foley di dalam kandung kemih memberikan suatu pengukuran keluaran urin yang tepat.7. Tekanan darah. Ada tanda – tanda gawat janin (fetal distress) 5. Induksi oksitosin gagal 2.Pemantauan keadaan Pasien secara Ketat : Sebuah kartu pencatatan khusus sangat membantu dalam mengikuti perjalanan pasien. dan refleks – refleks diperiksa setiap 15 menit. persalinan dapat diinduksi dengan infus oksitosin intervena. nadi. Ada tanda – tanda disproporsi sefalopelvik 3. 7 Seksio sesarea dianjurkan bila 1. Denyut jantung janin dan kontraksi uterus harus dimonitor dengan ketat. Terapi diuretik jarang membantu atau dianjurkan kecuali bila ada bukti edema paru yang jelas. Masukan dan keluaran cairan dicatat setiap jam. 7 Rencana Pengiriman : Segera setelah keadaan pasien stabil dan memperoleh kesadarannya kembali. karena kehilangan darah tidak dapat dikendalikan oleh pasien eklampsia. persiapan pengiriman harus disiapkan. 2. SOLUSIO PLASENTA Solusio / Abrupsio plasenta (pelepasan plasenta prematur) didefinisikan sebagai lepasnya plasenta yang tertanam normal dari dinding uterus baik lengkap 41 . pernapasan. Janin dalam presentasi bokong atau posisi abnormal lainnya 4. Terapi cairan yang tepat berdasarkan pada kadar elektrolit dan keluaran urin. penurunan tekanan darah yang tiba – tiba biasanya menunjukkan adanya hipovolemia yang serius. Penentuan tekanan vena sentralis atau arteri pulmonalis membantu memperkecil risiko edema paru yang berhubungan dengan kelebihan cairan.2. Transfusi darah mungkin diperlukan. Bila tidak ada kontraindikasi obstetrik.

Darah gelap ini menunjukkan suatu bekuan retroplasenta dari dinding uterus yang mengelupas dan mengalir melalui serviks. Sinonimnya adalah perdarahan asidental. dan apopleksi plasenta. Apabila 42 . Perdarahan sering berwarna lebih gelap dari darah merah segar yang berkaitan dengan plasenta previa. 7 Nyeri abdomen. Nyeri abdomen mungkin merupakan satu-satunya gejala ketika perdarahan itu retroplasenter dan tersembunyi. bersifat konstan. Pelepasan plasenta yang cukup berat untuk menyebabkan kematian janin dapat terjadi pada sekitar 1 dalam 400 kelahiran. Perdarahan dapat minimal sampai banyak. biasanya terjadi secara tiba-tiba dan diluar dugaan pada trimester ketiga. Kontraksi uterus dapat ada atau tidak ada. DATA OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum: Tekanan darah dapat meningkat apabila pasien memiliki pertalian dengan penyakit hipertensif kehamilan. tergantung pada kriteria diagnostik. biasanya disertai dengan perdarahan eksternal. Semua derajat pelepasan prematur plasenta dapat terjadi. 7 Insiden pelepasan plasenta prematur berkisar antara 1 dalam 55-250 persalinan. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien dengan riwayat pelepasan suatu plasenta prematur lebih cenderung mengalami abrupsio plasenta rekurens. ablasio plasentae. Takikardia dan hipotensi menunjukkan adanya hipovolemia karena kehilangan darah yang banyak. Pasien dengan penyakit hipertensi kehamilan memiliki suatu kenaikan risiko pelepasan plasenta prematur. Nyeri yang tiba-tiba dan berat merupakan suatu tanda perdarahan retroplasenta yang menginfiltrasi otot uterus. dari suatu pelepasan yang berdiameter hanya beberapa milimeter sampai pelepasan seluruh plasenta.maupun parsial pada usia kehamilan 20 minggu atau lebih. 7 DATA SUBJEKTIF GEJALA SAAT INI Perdarahan per vaginam yang disertai nyeri uterus adalah gejala khas pelepasan plasenta prematur.

pada pemeriksaan awal tinggi fundus uteri perlu dicatat. Apabila dengan pemeriksaan ultrasonografi berhasil diketahui lokasi plasenta dan kemungkinan plasenta previa sudah disingkirkan. Proteinuria memberi kesan adanya kaitan dengan preeklampsi. Sering tinggi fundus uteri ditandai dengan membuat garis pada dinding abdomen. Urinalisis biasanya normal. kontraksinya ketat dan kaku. Bahkan tekanan darah yang normal pun dapat merupakan suatu penurunan yang bermakna dari tekanan hipertensif sebelumnya. Pada abrupsio ringan sampai moderat. Dalam kasus plasenta previa ini akan menjadi sangat penting. pada palpasi uterus teraba lunak dan dapat terasa hipertonik. iritabilitas uterus sedikit dan peningkatan tonusnya dapat terpalpasi diantara kontraksi. dilatasi dan penipisan). setelah serviks berdilatasi. 7 Pemeriksaan Pelvis: Apabila perdarahannya banyak dan terdapat berbagai kemungkinan adanya plasenta previa. 43 . pemeriksaan per vaginam perlu ditunda sampai pasien berada disuatu ruangan operasi dan dipersiapkan untuk seksio sesaria segera. Karena perdarahan yang tersembunyi dapat menyebabkan uterus yang membesar. pemeriksaan vagina diindikasikan untuk menilai status dari serviks (konsistensi.gejala syok tidak disertai dengan kehilangan darah eksterna. tegang. harus dicurigai adanya perdarahan tersembunyi. 7 TES LABORATORIUM Hitung darah lengkap dan apusan darah dapat mengindikasikan adanya anemia dan kehilangan darah. Pada pelepasan plasenta berat bunyi jantung janin mungkin tidak terdengar. 7 Pemeriksaan Abdomen: Temuan-temuan yang berkaitan dengan uterus dapat memberi kesan adanya pelepasan plasenta. bunyi jantung janin biasanya terdengar walaupun bradikardi dan deselerasi lanjut merupakan tanda-tanda hipoksia janin. Pada abrupsio ringan. Pada abrupsio yang lebih berat. Penurunan nilai hematokrit pada serangkaian pemeriksaan dapat memberi kesan adanya perdarahan yang tersembunyi. Pelepasan plasenta dapat terjadi sebelum persalinan ketika serviks masih tertutup atau pada persalinan. juga stasi dari bagian presentasi.

abrupsio sebelumnya (insidens rekurensi rata-rata sepuluh persen) dan trauma. 7 Apabila terdapat pelepasan yang berat. dan biasanya tidak ditemukan bukti adanya gawat janin. Kondisi-kondisi yang sangat jarang dimana gejalanya menyerupai pelepasan plasenta prematur adalah hemangioma yang mengalami ruptur. ruptur arteri lienalis dan krisis sickle cell. janin hidup. multiparitas. 7 FAKTOR-FAKTOR PREDISPOSISI Meliputi hipertensi (40 – 50% pasien dengan abrupsio palsenta berat sudah cukup untuk membunuh janin yang berkaitan dengan hipertensi). janin dapat meninggal atau dalam bahaya berat. Kontraksi uterus sering intermiten. ruptur vena uterina. Syok maternal dan kemungkinan koagulopati dapat menjadi nyata. 7 44 .Golongan darah dan rhesus: darah harus dicocoksilang (“cross-matched”) untuk tujuan transfusi apabila diindikasikan. PENILAIAN DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding meliputi plasenta previa. vasa previa. Janin dapat menunjukkan perubahan denyut jantung janin yang memberikan kesan adanya insufisiensi plasenta. Perdarahan dan nyeri abdomen minimum dan tidak ditemukan adanya syok atau koagulopati. Pelepasan plasenta moderat ditandai dengan kehilangan darah yang lebih banyak dan nyeri abdomen yang lebih parah. dan lesi servikal. Nyeri abdomen menetap dan perdarahan banyak. disertai dengan sedikit peningkatan tonus diantara kontraksi-kontraksinya. “bloody show”. KEPARAHAN PELEPASAN PLASENTA Pada pelepasan plasenta ringan. Kontraksi uterus sering tetanik tanpa disertai relaksasi diantara kontraksi-kontraksinya. Tanda-tanda vital ibu stabil. Abrupsio plasenta berat harus dibedakan dari ruptur uterus dan kehamilan abdominal yang disertai dengan perdarahan intraabdomen. ruptur hepatik.

Perdarahan postpartum. hitung trombosit menurun dan waktu protrombin dan tromboplastin parsial memanjang. 4. 3. Apabila tidak terbentuk pembekuan dalam waktu 8 sampai 12 menit. disertai dengan perdarahan per vaginam memberi kesan adanya abrupsio plasenta. Gagal ginjal. RENCANA DATA DIAGNOSTIK TAMBAHAN Tes koagulasi dapat menyingkap koagulopati (DIC). infiltrasi difus diseluruh miometrium dengan darah. 7 Pengawasan janin secara elektronik membantu dalam evaluasi aktivitas uterus dan kesehatan janin. Uterus cauvelaire. (Atoni uteri postpartum mungkin disertai dengan meningkatnya produk-produk pecahan fibrin) 5. 7 Tes observasi bekuan mudah dilakukan disamping tempat tidur. Pola hiperaktivitas uterus yang disertai dengan relaksasi yang sedikit diantara kontraksi-kontraksinya dan deselerasi lanjut denyut jantung janin. konsentrasi fibrinogen pasien berada dibawah batas krisis. Normalnya bekuan tetap utuh. panjangnya interval tergantung pada kondisi ibu. Mortalitas janin dapat mencapai 35%.KOMPLIKASI POTENSIAL Komplikasi yang perlu diantisipasi meliputi : 1. Syok hipovolemik atau DIC dapat menimbulkan iskemia ginjal dan kerusakan tubulus. Apabila kadar fibrinogen jatuh dibawah 100 mg/ml. darah sering tidak dapat membeku. Koagulasi intravaskular diseminata (DIC) 2. Tes ini harus diulangi dalam interval 30 sampai 60 menit. Apabila darah tidak membeku tabung percobaan diinkubasi pada suhu 37 ˚C selama 30 menit. Fibrinogen dapat menurun. fragmentasi. penyebab utama adalah hipoksia dan prematuritas. Gawat janin atau kematian janin. 45 . 5 ml darah pasien dimasukkan kedalam sebuah tabung percobaan dan diamati pembekuannya. atau disolusi bekuan menunjukkan adanya fibrinolisin di dalam darah. Suatu kateter tekanan internal dapat menunjukkan peningkatan tekanan pada garis datar. produk pemecahan fibrin meningkat. Disintegrasi.

7 PENATALAKSANAAN DAN PENDIDIKAN PASIEN Semua pasien dengan perdarahan pada trimester ketiga harus dirawat di rumah sakit dengan segera.Ultrasonografi dapat membantu. Diawali dengan infus cairan (biasanya larutan ringer laktat yang biasanya diikuti dengan sel darah merah padat atau whole blood apabila diperlukan). dan serviks serta presentasi janin memungkinkan untuk persalinan dan kelahiran yang cepat. dan tekanan vena sentralis bertindak sebagai petunjuk penggantian darah dan cairan. keputusan penanganan tergantung pada kehilangan darah ibu (eksternal dan tersembunyi) dan maturitas janin. keluaran urin. Banyaknya kehilangan darah retroplasenter tidak sepenuhnya diketahui sampai plasenta itu sendiri dilahirkan. Apabila pelepasan plasenta terdiagnosa. Karena kehilangan darah tersembunyi dibelakang plasenta. sejauh denyut jantung janin dan kontraksi uterus diamati secara terus-menerus. presentasi dan kesejahteraan. Letak plasenta dapat dilokalisir dan suatu bekuan retroplasenta dapat dikenali. atau persalinan tidak maju secara aktif. Rangsangan oksitosin tampaknya memberikan keuntungan dalam mengatasi resiko. 7 46 . Perdarahan dan hipovolemia diobati dengan restorasi segera sirkulasi yang efektif. reaksi pasien terhadap transfusi. Untuk tujuan mengenali perdarahan tersembunyi yang berkesinambungan tinggi fundus uteri ditandai pada abdomen ketika pertama kali pasien dilihat. Pada kasus pelepasan plasenta yang sedang dan berat. memperbaiki gangguan koagulasi yang dapat mempengaruhi kelahiran. pengobatan objektif yang harus dilakukan adalah memperbaiki kehilangan darah. Adanya syok. perdarahan bertambah. dilakukan amniotomi dan diantisipasi kelahiran pervaginam. bila presentasi janin abnormal. Seksio sesarea dindikasikan apabila terdapat sejumlah bukti yang menunjukkan adanya gawat janin. volume darah yang diperlukan sering dibawah taksiran. 7 Abrupsio Plasenta Ringan atau Sedang: Sejauh tidak ditemukan bukti adanya gawat janin atau gawat ibu.

3. 7 2.7. 7 Syok hipovolemik diperbaiki dengan oksigen. Aliran cairan yang warnanya menyerupai anggur memastikan diagnosis tersebut. Ketuban dipecahkan. PLASENTA PREVIA Plasenta previa adalah tertanamnya bagian plasenta dalam segmen bawah uterus. pemantauan tekanan vena sentralis atau sebuah kateter Swan-Ganz akan membantu penggantian volume.Abrupsio Plasenta Berat : Bila terjadi abrupsio plasenta berat. Setelah kelahiran. 7 Plasenta previa marginalis disebut demikian bila sebagian dari plasenta melekat pada segmen bawah uterus dan meluas kesetiap bagian osteum uteri internum. Sediaan krioprespitat dan trombosit juga dianjurkan. cairan intravena dan penggantian darah. Suatu plasenta previa telah melewati batas atau menutupi (secara lengkap atau tidak lengkap) ostium uteri internum. tetapi tidak menutupinya. Apabila perlu. perlu diantisipasi kemungkinan atonia uteri dan koagulopati. Hipofibrinogenemia biasanya membaik sendiri secara spontan dalam waktu 24 jam. Sebuah kateter intrauterine dapat mempermudah penilaian aktivitas uterus. kontraksi uterus dapat diperkuat dengan larutan oksitosin intravena. Keluaran urin. persalinan melalui vagina lebih disukai kecuali bila terdapat perdarahan yang banyak dan tidak dapat diatasi dengan penggantian darah atau terdapat penyulit obstetrik yang merupakan kontraindikasi persalinan melalui vagina. 47 . Plasenta previa parsialis dikatakan demikian bila bagian dari plasenta menutupi sebagian osteum uteri internum. Istilah ini menggambarkan hubungan anatomik antara letak plasenta dengan segmen bawah uterus. Masase uterus. Ganguan-gangguan koagulasi diobati plasma beku segar atau fresh whole blood. metilergonovin atau prostaglandin mungkin diperlukan. infus oksitosin intravena. Seksio sesarea dianjurkan bila persalinan tidak maju secara aktif atau apabila perdarahan tidak dapat dikontrol.

Bagian presentasi tidak tercekap pada pintu atas panggul (pelvic inlet). DATA SUBJEKTIF Perdarahan per vaginam biasanya tidak nyeri. Bunyi jantung janin biasanya normal. Sebelum persalinan kejadiannya sering ringan sampai sedang dan cenderung berhenti secara spontan. Insiden plasenta previa hampir mendekati 1 dalam 200 sampai 400 kelahiran. tidak disertai dengan kontraksi uterus dan cenderung terjadi dengan tiba-tiba sewaktu trimester ketiga. 7 Pemeriksaan pervaginam atau rektal dapat merangsang perdarahan hebat. hipotensi dan takikardia merupakan petunjuk dari hipovolemia ibu. biasanya tidak ada kontraksi uterus. Sejumlah pasien melaporkan adanya episode perdarahan sebelumnya sewaktu trimester pertama atau kedua. tanda-tanda vital biasanya normal dan pasien tampak normal. perdarahan dari suatu plasenta previa dapat menyebabkan perdarahan hebat. Pemeriksaan Abdomen: uterus halus tidak lunak. Pada kasus perdarahan yang hebat. DATA OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum: apabila perdarahan tidak banyak (10 sampai 25% pasien). Sewaktu persalinan aktif. Hari pertama haid terakhir dapat memberi perkiraan awal usia kehamilan. Pemeriksaan Pelvis: pada permulaan vulva harus diperiksa dengan teliti dengan tujuan mengevaluasi kuantitas perdarahan eksterna dan kemungkinan perdarahan traktus urinarius atau rektum.Plasenta previa totalis dikatakan demikian bila setiap bagian plasenta secara total menutupi osteum uteri internum. 7 Gejala-gejala Kehamilan : Aktivitas janin biasanya normal. oblik atau lintang) merupakan suatu temuan yang sering berkaitan. Oleh karena itu pemeriksaan per vaginam tidak pernah dilakukan kecuali pasien berada didalam suatu kamar operasi yang telah dipersiapkan untuk seksio sesarea segera. merah terang. Kelainan letak janin (bokong. 48 .

Urinalisis biasanya normal. gawat Normal janin Abnormal Normal 49 . Golongan darah dan rhesus: 2 sampai 4 unit darah harus dipersiapkan untuk kemungkinan transfusi. PENILAIAN DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding meliputi plasenta prematur. ↓ Normal Tetap Intermiten ↑ Normal Tidak ada. atau tumor-tumor serviks). normal. Namun apabila dicurigai perdarahan bersumber dari janin (adanya bradikardia janin atau bunyi jantung janin tidak terdengar). persalinan prematur. vasa previa. Tabel 3.Apabila pedarahannya minimal dan tampaknya bukan plasena previa. darah harus diperiksa terhadap hemoglobin janin. Penyebab-penyebab umum perdarahan trimester ketiga Plasenta previa Perdarahan vagina Tekanan darah Nyeri uterus Tonus uterus Bunyi jantung janin Tes koagulasi Merah segar Normal Tidak ada Normal Normal Normal Pelepasan plasenta prematur Merah gelap Persalinan prematur dapat dengan Darah tercampur mukus ↑. Kecepatan dan luasnya perdarahan menentukan perlunya penggantian darah. pemeriksaan yang hati-hati dengan spekulum dapat mengetahui kemungkinan perdarahan vaginal atau serviks (sebagai akibat rupturnya varises. erosi serviks. 7 TES LABORATORIUM Hitung darah lengkap harus dilakukan terhadap setiap pasien dengan tujuan menilai derajat anemia.

7 RENCANA DATA DIAGNOSTIK TAMBAHAN Ultrasonografi. Tidak dianjurkan memberi makanan melalui mulut. Pasien diobservasi dengan teliti terhadap adanya perdarahan aktif. rhesus. Pasien-pasien dalam syok hipovolemik yang disertai dengan perdarahan aktif yang persisten biasanya memerlukan tindakan seksio sesarea segera untuk mengakhiri kehamilan. masa protrombin. KOMPLIKASI POTENSIAL Komplikasi plasenta previa meliputi syok hipovolemik. golongan darah dan cross-matching.FAKTOR-FAKTOR PREDISPOSISI Meliputi plasenta previa sebelumnya. tubuh janin dan panjang femur memberikan suatu taksiran usia kehamilan. dan darah diambil untuk menentukan hematokrit. multiparitas dan usia lanjut dari ibu. Pengukuran diameter biparietal. kelahiran prematur dan plasenta akreta. Darah dalam jumlah cukup harus tersedia dalam kasus dimana transfusi 50 . Tes koagulasi (fibrinogen. masa tromboplastin parsial dan hitung trombosit) harus dimintakan apabila terdapat kemungkinan kelainan koagulasi. Diberikan infus intravena. KEPARAHAN PROSES PENYAKIT Beratnya perdarahan dan kecepatan kehilangan darah menentukan rencana terapeutik segera. Selain itu. merupakan bantuan yang bermanfaat dalam menentukan lokasi plasenta. PENATALAKSANAAN DAN PENDIDIKAN PASIEN Pasien-pasien yang dicurigai menderita plasenta previa harus dirawat di rumah sakit dan tirah baring. sonografi menjelaskan presentasi janin dan kemungkinan kehamilan multipel. penentuan rasio lesitin sfingomielin cairan amnion dapat memberikan suatu penilaian kematangan paru-paru janin. seksio sesarea sebelumnya. 7 Amniosentesis: apabila maturitas janin dipertanyakan.

Bagaimanakah kematangan janin? 3. 7 Histerektomi sesarea diindikasikan apabila plasenta previa dipersulit oleh plasenta akreta. Apabila janin sudah matur atau apabila perdarahan yang banyak menetap atau timbul kembali. Separah apakah perdarahannya? Rencana-rencana spesifik tergantung kepada derajat dan kuantitas perdarahan.diperlukan. 51 . Berkenaan dengan semua insisi uterus yang optimal terdapat pendapat yang berbeda. Pertanyaan-pertanyaan yang harus segera mendapat jawaban adalah sebagai berikut7 : 1. suatu insisi transversal pada segmen bawah uterus dapat dipilih. Pasien harus dijaga dibawah observasi yang ketat. dan bayi dilahirkan dengan cepat serta kehilangan darah janin minimal. Apabila janin belum matur dan perdarahannya membaik. ada atau tidak adanya kontraksi uterus. pemeriksaan double setup dapat membantu menentukan rute optimal untuk melahirkan (pervaginam atau seksio sesarea). memecahkan ketuban. 7 Seksio sesarea dianjurkan untuk semua kasus plasenta previa parsialis atau totalis. Pemeriksaan double setup adalah suatu pemeriksaan pervaginam yang dilakukan didalam sebuah ruangan operasi serta dihadiri oleh seorang ahli anestesi dan semua personelnya siap untuk kelahiran sesar segera. Pada kasus plasenta previa anterior lebih aman dilakukan insisi uterus vertikal sehingga memungkinkan dokter menemukan jalan di sekeliling tepi plasenta. dianjurkan untuk dilahirkan. Apakah pasien dalam persalinan? 2. bayi biasanya akan lebih aman berada lebih aman didalam uterus. dan usia kehamilan serta bukti kematangan janin. Tali pusat segera di klem setelah dilahirkan. Umumnya yang paling baik adalah menghindari setiap insisi melalui plasenta untuk mengurangi kehilangan darah ibu dan janin. Segera setelah tersedia penggantian darah. Selama plasenta diketahui terletak di bagian posterior.

Karena cairan alkali amnion mengubah pH asam normal vagina. Tidak ada nyeri maupun kontraksi uterus. Denyut jantung normal.Kelahiran vaginal dapat dipilih apabila plasenta marginalis terhadap ostium uteri dan tidak mengenai daerah dilatasi serviks.7 2. terjadi pada kira-kira 7 sampai 12 persen kehamilan. ketuban pecah pada atau mendekati saat persalinan. presentasi kepala. ada resiko peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal akibat maturitas janin. Palpasi abdomen memberikan perkiraan ukuran janin dan presentasi maupun cakapnya bagian presentasi. kertas nitrazin dapat dipakai untuk mengukur pH vagina. persalinan terjadi secara spontan dalam beberapa jam. dapat dilakukan amniotomi dan diberikan oksitosin intravena. Riwayat Haid: Umur kehamilan diperkirakan dari hari haid terakhir. Kertas nitrazin menjadi biru bila ada cairan alkali amnion. juga resiko peningkatan infeksi intrauterin. perdarahan minimal. Bila diagnosa tidak 52 . Bila ketuban pecah dini dihubungkan dengan kehamilan preterm. Tinggi fundus uteri harus diukur dan dibandingkan dengan tinggi yang diharapkan menurut hari haid terakhir.7. DATA OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum: Suhu normal kecuali disertai infeksi. Pada keadaan demikian. dan tidak ditemukan gawat janin. dan diantisipasi persalinan cepat. selama kontraksi uterus dan bunyi jantung janin dapat diamati dengan hati-hati.4. 7 DATA SUBJEKTIF Pancaran Involunter atau kebocoran cairan jernih dari vagina merupakan gejala yang khas. Bila kelahiran tidak terjadi dalam 24 jam. Pemeriksaan Pelvis: Pemeriksaan spekulum steril pertama kali dilakukan untuk memeriksa adanya cairan amnion dalam vagina. Ketuban Pecah Dini Ketuban pecah dini. Paling sering. yaitu bocornya cairan amnion sebelum mulainya persalinan. Pemeriksaan Abdomen: Uterus lunak dan tidak ada nyeri tekan.

hidramnion dan kelainan presentasi janin. Pemeriksaan vagina steril menentukan penipisan dan dilatasi serviks. Pemeriksaan vagina juga mengidentifikasi bagian presentasi dan stasi bagian presentasi dan menyingkirkan kemungkinan prolaps tali pusat. dan kelainan presentasi janin.2 cm pada pasien nondiabetes atau plasenta tingkat III biasanya 53 . 7 RENCANA DATA DIAGNOSTIK TAMBAHAN Tindakan diagnostik harus dihubungkan dengan evaluasi kematangan janin dan kemungkinan infeksi intrauterin. Karena urin biasanya asam. 7 Ultrasonografi: Pengukuran diameter biparietal. lanugo. kehamilan ganda. Bila ada kecurigaan infeksi. inkopetensia serviks. adanya skuama anukleat. PENILAIAN DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding harus mencakup kemungkinan inkontinensia urin. penentuan rasio lesitin-sfingomielin dan fosfatildigliserol membantu dalam evaluasi kematangan paru janin. 7 TES LABORATORIUM Hitung Darah Lengkap dengan Apusan Darah : Leukositosis digabung dengan peningkatan bentuk batang pada apusan tepi menunjukkan infeksi intrauterin. Diameter biparietal lebih besar dari 9. dan panjangnya femur memberikan perkiraan umur kehamilan. FAKTOR PREDISPOSISI Mencakup korioamnionitis. atau bentuk kristal daun pakis cairan amnion kering dapat membantu. KOMPLIKASI POTENSIAL Komplikasi yang harus diantisipasi meliputi persalinan preterm. apusan diambil dari kanalis servikalis untuk biakan dan sensitivitas. sirkumferensia tubuh janin. prolaps tali pusat.pasti. infeksi intrauterin. 7 Bila kehamilan belum cukup bulan. perbandingan pH urin dan pH vagina membantu dalam membedakan.

Bila induksi gagal dilakukan seksio sesarea. observasi kontinu tanpa pemeriksaan vagina adalah yang paling mungkin untuk kebaikan bayi preterm. Pada umumnya. Sonografi dapat mengidentifikasi kehamilan ganda. maupun semua bayi dengan rasio lesitinsfingomielin matur. persalinan prematur.berhubungan dengan maturitas paru janin. Pewarnaan gram dan hitung koloni kuantitatif membuktikan adanya infeksi intrauterin. Pemantauan janin membantu dalam evaluasi PENATALAKSANAAN Anjuran mengenai penatalaksanaan optimum dari kehamilan dengan komplikasi ketuban pecah dini tergantung pada umur kehamilan janin. letak lintang. 7 Amniosentesis: Cairan amnion dapat dikirim ke laboratorium untuk evaluasi kematangan paru janin (rasio L/S: fosfotidigliserol. Persalinan diinduksi dengan oksitosin selama presentasi janin adalah kepala. dan populasi pasien. 7 Bila risiko infeksi intrauterin rendah. atau melokalisasi kantong cairan amnion pada amniosentesis. tanda infeksi intrauterin. Seksio sesarea juga dianjurkan untuk presentasi bokong. kalau tidak janin terlalu imatur sehingga tidak ada harapan untuk bertahan hidup. fosfatidilkolin jenuh). tampaknya lebih pantas untuk membawa semua pasien dengan ketuban pecah ke rumah sakit dan melahirkan semua bayi yang berumur lebih dari 36 minggu. Sementara beberapa penelitian telah melaporkan akselerasi pematangan 54 . Kelahiran atraumatik tanpa hipoksia janin penting untuk memperkecil mortalitas dan morbiditas perinatal. atau gawat janin (fetal distress). dalam 24 jam dari pecahnya ketuban untuk memperkecil risiko infeksi intrauterin. atau gawat janin. Observasi di rumah sakit memungkinkan pengobatan pada gejala awal infeksi dan untuk penilaian kontinu kesejahteraan janin. anomali janin. Sindrom Gawat Pernapasan (Respiratory Distress Syndrome): Pendapat berbeda atas efek ketuban pecah dini pada timbulnya sindrom gawat pernapasan (RDS) pada bayi preterm. Terapi tokolitik dapat menunda kelahiran untuk waktu yang terbatas. 7 Kelahiran dianjurkan untuk pasien hamil muda dengan korioamnionitis.

atau presentasi letak bokong kalau tidak janin terlalu imatur sehingga tidak ada harapan hidup. Infeksi Intrauterin : Bila ada infeksi intrauterin. 7 Pendapat juga berbeda atas keuntungan dan risiko terapi kortikosteroid untuk mempercepat pematangan paru janin. 7 PENDIDIKAN PASIEN Risiko prematuritas dan infeksi intrauterin dibicarakan dengan pasien untuk merumuskan rencana penatalaksanaan yang optimum. 7 Bila janin preterm dan dipilih tanpa tindakan. Dukungan emosi yang tepat sangat berguna. Pada saat ini. 7 55 . Bila induksi gagal dianjurkan seksio sesarea. 7 Kebanyakan pasien tidak menyelesaikan persiapan mereka melahirkan anak bila ketuban pecah beberapa minggu sebelum cukup bulan. diberikan antibiotika yang tepat secara intravena. Seksio sesarea juga dianjurkan untuk gawat janin.paru janin setelah 48 sampai 72 jam ketuban pecah. yang lain tidak memperlihatkan penurunan risiko sindrom gawat pernapasan. Persalinan diinduksi dengan oksitosin selama presentasinya kepala. pasien yang mempunyai rencana selama berbulan-bulan melahirkan bayi aterm secara alamiah mungkin akan sangat bingung dan kecewa karena ketuban pecah dini dan kemungkinan mengalami persalinan prematur. letak lintang. maka pasien dianjurkan untk tidak melakukan pencucian vagina (douche) ataupun senggama.

Angka kematian ibu (AKI) di Indonesia masih berada pada angka 307 per 100. Sarana dan prasarana yang baik juga berguna bila terjadi suatu kelainan pada proses persalinan. Untuk itu disarankan perlunya konsultasi kehamilan pada ahlinya karena ibu yang hamil di usia rawan memerlukan pengawasan khusus selama kehamilan dan pada proses persalinan. setidaknya ibu pernah satudua kali berkonsultasi dengan dokter spesialis agar mendapat pemeriksaan yang khusus dan teliti.BAB III RANGKUMAN Kehamilan Resiko Tinggi adalah suatu kehamilan yang memiliki resiko lebih besar dari biasanya (baik bagi ibu maupun bayinya). Bila kondisi tidak memungkinkan.000 kelahiran hidup atau setiap jam terdapat 2 orang ibu bersalin meninggal dunia karena berbagai sebab (Kehamilan Resiko tinggi yang tidak mendapatkan penanganan dengan benar). akan terjadinya penyakit atau kematian sebelum maupun sesudah persalinan. Padahal risiko ini bisa terjadi pada ibu yang hamil di usia rawan. Melakukan tes amniosentesis pada awal kehamilan bagi wanita berusia 35 tahun atau lebih pada kehamilan pertama penting untuk menemukan kemungkinan sindrom down dan abnormalitas kromosom lain. 56 . Proses persalinan sebaiknya dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang memenuhi standar. Sebaiknya ibu ditangani dokter spesialis dan bukan bidan atau dokter umum. seperti pemeriksaan panggul. tekanan darah dan pemeriksaan USG. "Rumah sakit yang tidak memiliki NICU (Neonatal Intensive Care Unit) tentu tak dapat memberikan fasilitas yang memadai bagi bayi yang lahir prematur.

WB Saunders Company.html 12.kalbefarma. International Edition. 1994 : 235-242.pdf 14. Hanafi. Epidemiology 1996.278-281.com/cybermed/kehamilan_resiko_tinggi.html 11. Jakarta : Pustaka Sinar Harapan.go. 2003.id/download/fk/obstetri-haryono. Jakarta. Sinopsis Obstetri dan Ginekologi. http://www.depkes. 1994.usu. Bandung. 201-206 5. 91-103 7.medicastore. 25-30 6. India. Melfiawati. 57 . 1-30 3. Medical Complicating During Pregnancy.7:240-244 9.330-345. Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Therapy. 4.DAFTAR PUSTAKA 1.fhp 13.php 10. Jurnal Obstetri dan Ginekologi. Sarkawi W. Trupin LS.org/infobycountry/indonesia. Jakarta : EGC. Ed. Change in paternity: a risk factor for preeclampsia in multiparitas. http://library. Jilid 2. 1997. Essensial Obstetric and Gynecology. 23-35. Pensylvania. http://www. Mochtar.368-372 8. Simon LP.com/files/cdk/files/08PenanggulanganPerinatalRisiko Tinggi126. dr. Kapita selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi. http://unicef. Keluarga Berencana dan Kontrasepsi. Hipocrates. http://devdata.org/wdi2005. Hartanto. 216-271 2.EGC. Burrow & Duffy. USA. Rustam. 1995. http://www. Eskenazi B. 2nd Edition. Taber Ben-zion.worldbank. Hacker and Moore. 1992.id/en/index.ac. Mc Graw Hill. 1995. DeCherneyH Alan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful