KAJIAN KEPERAWATAN PRE – NATAL Nama Mahasiswa yang Mengkaji Unit Ruang/Kamar Tgl.

Masuk RS : : : : NIM : Tgl. Pengkajian Waktu Pengkajian Auto Anamnese Allo Anamnese : : : :

A. IDENTIFKASI I. KLIEN Nama Tempat/Tgl. Lahir (umur) Status Pekewinan Agama/ Suku Warga Negara Bahasa yang digunakan : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… :…………………………………………………. : ………………………………………………… : Indonesia Asing : Indonesia Daerah ………………….. Asing …………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : …………………………………………………

Pendidikan Pekerjaan Alamat Rumah II. AYAH DARI ANAK Nama Inisial Tempat/Tgl Agama/Suku Waraga Negara Bahasa yang digunakan

: ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : Indonesia Asing : Indonesia Asing Daerah ………………….. Asing ……………………

Pendidikan Pekerjaan Alamat Rumah

: ………………………………………………… : ………………………………………………… : …………………………………………………

III.

PENANGGUNG JAWAB Nama Alamat Hubungan Dengan klien

: : ………………………………………………… : ………………………………………………… : …………………………………………………

………………………………………………………………………………. II. ………………………………………………………………………………. Dikirim oleh Diagnosa Medik   Saat Masuk : : : VK Dokter Praktek (namanya) Lain –lain Saat Pengkajian : C. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit ringan * / sedang * / berat */ tidak tampak sakit * (*pilih sesuai kondisi pasien) Alasan : Tak bereaksi */ baring lemah * / duduk */ aktif * / gelisah * / posisi tubuh * / pucat * / cyanosis * / sesak nafa * / penggunaan alat medic yang digunakan ……………………. ………………………………………………………………………………. KEADAAN UMUN I..B.. DATA MEDIK I. Riwayat Kesehatan Sekarang : ………………………………………………………………………………. 2. Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………. . (*pilih sesuai kondisi pasien) II. RIWAYAT KESEHATAN 1.. ………………………………………………………………………………. Lain – lain : …………………………………………………..

Kg : ……………. ………………………………………………………………………………..……………. TANDA – TANDA VITAL 1. ……………………………………………………………………………….. PENGUKURAN Tinggi Badan Berat Badan Penambahan BB Kesimpulan Catatan : …………….. ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………. .……………. : ……………. Cm : …………….……………. Riwayat Kesehatan Masa Lalu : ………………………………………………………………………………..3..……………. Kol. Suhu : ………………………………… mmHg : ………………………………… mmHg : ……………………………………………………. Kesadaran :  Kualitatif : Compos Mentis Apatis  Kuantitatif Skala Coma Glasgow : > Respon Motorik > Respon Bicara > Respon Membuka Mata Kesimpulan : : : Jumlah Somnolens Soporocomatus Coma : ………………………………………………. Tekanan Darah MAP Kesimpulan 3. H. Kg : ……………. Positif Negatif  Flapping tremor / Asterixis 2.…………….. STIKes Perdhaki Charitas Jln. Burlian Km.X/menit IV. 7 Palembang III. Pernafasan : Frekuensi ………………………. : ……. Kg.. BB sebelum hamil : ……………. C Irama : Jenis : Oral Teratur Dada Axilar Kusmaull Perut Rectal Cheynes-Stokes 4.…………….

.....V.. HTP : …………. GENOGRAM : ( 3 genersi / keturunan ) 1.. ke : …………....... ………………………………………………………………... 3. Tahun Siklus : …………. tahun : ………...... : ………....... Tidak 4.. Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu No Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Masa Partus Partus Kehamilan Persalinan Peralinan Nifas 1 2 3 4 5 6 Masa Keadaan Anak JK BB .... Hari Nyeri Haid : ya tidak HPHT : ……………………………….. Riwayat Mentruasi Menarehe : …………..... Alasan Kungjungan ………………………………………………………………........ tahun 2.. ……………………………………………………………….. Hari teratur tidak teratur Lamanya : ………….. Masalah lain : …………………………………………………………… Riwayat Perkawinan Menikah Usia saat menikah Lamanya menikah : : ya........

a.. Riwayat kesehatan keluarga a..Paman... Masalah yang pernah dialami  Hamil muda : mual muntah pendarahan Lain – lain : …………………………………………  Hamil tua : pusing sakit kepala pendarahan Lain – lain : …………………………………………  Imunisasi : TT hepatitis Lain – lain ……….. Riwayat penykit operasi yang lalu : ( jenis penyakit operasi. UK…… minggu bulan jika garakan sudah dirasakan........... Makan : ………… kali hari 6.... Metode KB yang pernah dipakai dan lama pemakaian : ……………………..... Pengobatan anjuran yang pernah diperoleh selama dan kapan : ………………………………………………………………......... ………………………………………………………………... b.... ( ……...... Minggu bulan di .................5.. 7.. ………………………………………………………………......... Oleh ………………....... Pertama kali memeriksakan kehabilan pada UK …….. pemeriksaan saat ini yang ke …………………….. dimana dan kapan ………………………………………………………………..... Pergerakan janin 24 jam terakhir : < 10 kali 10 – 20 kali > 20 kali c..... 8..... Keturunan kembar: ya tidak b. Komplikasi masalah : ………………………………………………………......... ibu..... . Pertama kali merasakan gerakan janin ( Quiekening) saat. b. 10. adik.......bibik yang pernah menderita sakit.. ……………………………………………………………….) A …….... Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi Infertilitas infeksi virus PMS servitis kronis Kanker kandungan endometriosis polips serviks myoma Operasi kandungan perkosaan lain –lain ……………………. Riwayat penyakit keluarga ( ayah. Riwayat kehamilan saat ini : G …….... ………………………………………………………………... P …….... d.... Pola makan dan minum a. kanker Penyakit hati penyakit ginjal hipertensi TBC epiepsi kelamin bawaan penyakit jiwa DM alergi lain – lain ………………………… Riwayat keluarga berencana a........ 9.

e... Stabil labil : …………… Lain –lain : ……………………………….. Keadaan emosional b. DATA OBJEKTIP Pemeriksaan fisik a. g. 14. Minum : ………… gelas ( 250 ml ) hari c... Kesadaran : c. Masalah gangguan yang ditemukan pada pola makan dan minum. Komunikasi : kooperatif kurang kooperatif Tidak kooperatif lain – lain : …….b. Pola psikososial a. Keadaan umum : tampak baik Tampak sakit sedang kompos mentis somnolen koma normal Scoliosis lordosis cacat tampak sakit ringan tampak sakit berat apatis delirium sopor soporkoma b. d. Pola eliminasi BAB : …………. kali hari Tidur malam pukul : ………… WIB Masalah gangguan yang ditemukan pada pola istirahat : ……………………… ………………………………………………………………………………….. Sikap tubuh : kiposis d. Jam hari tidur malam : …….. ……………………………………………………………………………… 11. e. 12. Tanda – tanda vital: TD : ……….. d. Jenis makanan minuman yang sering dikonsumen : ………………………. kali hari Sikat gigi : ………… kali hari Pola istirahat Tidur siang : …………. Pengambilan keputusan dalam keluarga : …………………………………… Keluarga lain yang tinggal dirumah mertua orang tua saudara kandung saudara ipar Masalah gangguan yang ditemukan pada pola psikososial : ………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… : B. kg : ………. Adat istiadat yang dilakukan selama masa kehamilan : …………………….. Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : ………………………………. Keluarga : ………………………………….. BB sekarang TB Cm : ………… kg : ………… cm BB sebelum hamil LILA : ………. …………………………………………………………………………………. c. Hitung secara kuantitas kualitas : …………………………………………………. Social support dari : suami orangtua mertua keluarga lain Hubungan ibu dengan : suami : …………………………………. Kali hari Masalah gangguan yang ditemukan pada pola eliminasi : ……………………... f.. h. Pola personal hygiene Mandi : ………….kali hari BAK : ……………. mm/hg nadi : …… x /menit ... i.. 13.

. Gigi : Palsu karies lain –lain: …………… Gusi : normal epulis : …………….lain :……………. baik kurang jelek bersih kotor rontok Lain – lain : ……………………………………… hiperpigmentasi Tidak tampak kelamin pucat edema lain – lain : … h. Rambut : : : tidak tampak kelamin Kelamin : ……………… lokasi :………………. Kulit Turgor g.lain : …………… : tidak tampak kelainan Lain.. kantak lensa : ……………. : tidak tampak kelainan kelainan : ……………..Pernafasan :……… x/menit suhu :……… C f. Mata :  Skelia  Konjungtiva  Penglihatan …. Muka : i. Leher : tidak tampak kelainan pembesaran kelenjar trroid Pembesaran kelenjar linfe pembesaran venajugularis simetris Masa : asimetris kenyal datar kotor bersih kolostrun bengkak m. Telinga l.  Alat bantu : j. Payudara :  Putting sus Lecet asimetris bersih kotor menojol   Areola mammae: hiperpigmentasi Pengeluaran ASI : tidak tampak . Perdarahan lain. Mulut   : : : ikterus pucat jelas tidak ikterus tidak pucat kabur lain-lain: kacamata : ………. alat bantu dengar k.

..n.. Ano-genetalia  Vulva dan vagina lokasi:…. lokasi : ………….  Bagian samping Bagian bawah : …………………………………………………. Jantung o..  Penurunan 1/5   TBJ DJJ lemah q. lain..lain : ……….. Ekstremitas atas dan bawa : tampak tidak cacat cacat :……. tidak dapat dinilai lain –lain : ……… tidak ada       Berkas operasi : Pembesaran : simetris asimetris melebar Memanjang menggantung belum ada Strie : tidak ada livide albicans Linea nigra : tidak ada ada Kontraksi uterus : tidak ada ada :……….  Parises : …………………………………. Paru-paru : : bunyi jelas teratur bunyi nafas teratur lain.lain : ……….. kiri +++ pucat + 0/5 : …………… gram : . p. : : tidak tampak kelinan varies : normal dingin : + ++ : kanan …………. .x Kontraksi Braxton hieks Terlihat gerakan janin : ya tidak Bagian atas : TFU :  ……………………………………………. Abdomen :  Hepar lien : normal Tidak dapat pembesaran ya.  Reflex patella …………  Edema +++  Akral kebiruan r.. x/mnt teratur tdkteratur kuat : 5/5 4/5 3/5 2/5 ………………………………………………….

Darah :………. : ……………………………………………………… . gr/dl.detik : ……………………………………………………… : protein : …… Reduksi : …… Uji kehamilan : ……..  Pengeluaran peryulva Inspeculo vagina toucher : …………………………………………………. BT :…………. : ……… cm distansia eristrarum :…………cm : ……… cm linakr panggul : …………cm : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… 2. Lain – lain : HB : …………. Gol. Panggul luar : tanggal  Distasia spinarum  Conjagata ekstena b.. CT : ……. Urine c. PEMERIKSAAN PENUNJANG : : utuh Tidak tampak kelainan sikatrik : ………………………………………………….. Laboratorium a..   Perineum Anua kelainan : …… C.Edema lokasi : ……………………………. Lain – lain : ………………………………. Darah  Trombosit  Lain –lain b. Detik.  1.Ht :…… : …………. Pemeriksaan panggul a. Panggul dalam : tanggal  Indekisa  promontorium  linia inominata  Spina isehiadika  Areus pubis  Kesan panggul : ………………………………………………..

) Ttd dan nama jelas .3. CTG 4.) Ttd dan nama kelas ( ………………………. RONTGEN : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… Mengetahui Bidan Praktek Klinik Yang melakukan Mahasiswa ( …………………………. USG 5.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama/Umur Ruang/kamar : …………………………………….G. Diagnosa Keperawatan Nama Jelas No Tanggal (waktu) . : …………………………………….

I. Waktu Pelaksanaan Keperawatan Nama Jelas . DP PELAKSANAAN KEPERAWATAN : ……………………………………. : ……………………………………. Nama/Umur Ruang/kamar Tanggal No.

: …………………………………….J. Evaluasi ( SOAP ) Nama . Nama/Umur Ruang/kamar Tanggal ( waktu) EVALUASI KEPERAWATAN : …………………………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful