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CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS Yo…………………………………………………………………………………………………………………....autorizo al Cirujano Dentista……………………………………………………………………………………………………… con Registro profesional (COP ………….) a realizarme …………………………………………….…………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. El diagnóstico que se me ha dado es: ……………………………………………………………….………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. El tratamiento consistirá en: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Los beneficios del procedimiento son: ………………………………………………………………….………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………… y mi negación al tratamiento traerían consecuencias tales como: …………………………..……………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Existen riesgos que pueden surgir en el curso del tratamiento, tales como………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Autorizo que se obtengan (marque la opción que desee): -Fotografías (SI) (NO) -Videos (SI) (NO) -Otro registros gráficos (SI) (NO) Existe la posibilidad de revocar este consentimiento en cualquier momento del tratamiento, y asumo las consecuencias de cualquier naturaleza que de ello puedan derivarse. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo , y el Facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones, aclarando todas las dudas planteadas. Me comprometo a seguir todas las indicaciones y recomendaciones que se realicen por el tratamiento que por este medio acepto.
Habiéndoseme aclarado dudas y preguntas sobre los procedimientos, AUTORIZO a iniciar mismo.

Lima, ……………………………………………………

FIRMA DEL PROFESIONAL COP.-

las normativas y disposiciones de seguridad social. supervisión y la obtención de los requisitos que son necesarios para poder desarrollar las actividades de los internos y residentes en el HMC 2. semestral y/o anual. de salud y/o disciplinarios entre los internos y el establecimiento de salud. Es responsable de la coordinación. Informar a la Jefatura de DAICI y al coordinador general de internado y residentado en caso de que existieran problemas administrativos y disciplinarios. de carácter evaluativo sobre las actividades académicas y evaluaciones de los . Es responsable de la obtención y difusión de los sillabus. A desarrollarse en el HMC 4. y otras disposiciones similares que se puedan emitir en un futuro 3. informando al nivel correspondiente del servicio de salud y al DAICI. de existir problemas de salud y disciplina entre los internos. Coordinar con la Jefatura DAICI y el Coordinador General de Residentado e internado. Intervenir en caso de que existieran problemas administrativos. las disposiciones administrativas. 5. y demás documentación necesaria para la información de rotaciones y notas emitidas del DAICI hacia la universidad correspondiente. pacientes y el establecimiento de salud del HMC 7. Es responsable de desarrollar y obtener los requisitos para la obtención del contrato del internado y residentado. Es responsable de la difusión de las normativas disposiciones y reglamentos del HMC referente a internos y residentes para que puedan desarrollar sus actividades académicas en el HMC 6. AFP. Es responsable de todo el trámite. mensual. formatos.Coordinador del Internado – Hospitalario Funciones: 1. 8. residentes. Presentar el informe. actividades académicas y científicas a desarrollar a través de sus tutores las disposiciones y Reglamentos de las universidades que representan.

Verificar el conocimiento de la llegada de internos y/o residentyes a las áreas con sus respectivos jefes 4.Intervenir en caso de que existieran problemas administrativos. Supervisar y apoyar diariamente las actividades desarrolladas por los internos y/o residentes 6.internos y residentes a la Jefatura del DAICI de los internos y residentes de los aspectos relacionados con la sede respectiva. Instruir y entrenar a los internos para la adquisición de los conocimientos y destrezas para desempeñarse profesionalmente. de salud y/o disciplinarios entre los internos y el establecimiento de salud. residentes. 9. Recepción del interno o residente en los ambientes intrahospitalario del HMC 3. 5. Controlar la asistencia y permanencia de los internos y/ o residentes en el servicio o áreas designadas a desarrollar 7. Coordinar con el Coordinador de su universidad para la recepción de internos i/o residentes con su respectivas documentación de intrno o residente 2. Es responsable del cumplimiento de las normativas disposiciones y reglamentos del HMC referente a internos y residentes para que puedan desarrollar sus actividades académicas en el HMC 10. . informando al nivel correspondiente del servicio de salud y al DAICI. Evaluar a los residentes e internos 9. pacientes y el establecimiento de salud del HMC 11. de existir problemas de salud y disciplina entre los internos. Tutor de Internado Hospitalario Funciones: 1. Así mismo será otorgado otras funciones que se designe por la Jefatura del DAICI por necesidad de servicio. Control de las normas de buena conducta difusión de valores y el correcta vestimenta durante sus actividades académicas 8.Informar a la Jefatura de DAICI y al coordinador general de internado y residentado en caso de que existieran problemas administrativos y disciplinarios.

José Beraún Barrantes – Rector Grl Brig.10 vacantes.Es responsable de la evaluación y presentación del informe. de carácter evaluativo sobre las actividades académicas y evaluaciones de los internos y residentes a la Jefatura del DAICI de los internos y residentes de los aspectos relacionados con la sede respectiva. Dr. semestral y/o anual.12. 05 en el primer semestre y 05 en el segundo semestre . mensual. 13. Gilberto Garrido Chávez Director HMC 12 de diciembre 2012 Asignar .Así mismo será otorgado otras funciones que se designe por la Jefatura del DAICI por necesidad de servicio Universidad de Huanuco (01 año) Fdo.

03 Computadoras PC .01 Proyector multimedia .01 Computadora Laptop Universidad Cesar Vallejo (01 año) Fdo.01 Cañón multimedia .02 semibecas en maestría . Dra Evelyn Goycochea Rios Decana de Ciencias Médicas Grl Brig Gilberto Garrido Chávez Director HMC Diciembre 2012 Asignar .01 tutor Ofrece: . Ofrece: .02 semibecas diplomados Donaciones .05 vacantes remuneradas de internado en medicina humana. Dr Manuel Huamán Guerrero Decano de Facultad de Medicina Humana 2012 .Designar: .Programar y ejecutar cursos de actualización científica y técnológica en el área de salud en beneficio del HMC Donaciones: .01 Ecran Universidad Ricardo Palma – Facultad de Medicina (03 año) Fdo.

06 computadoras.01 fotocopiadora de pie . . Donaciónes: .05 medias becas por año no acumulables en Diplomados que realize la Facultad Universidad Científica del Sur (01 año) Fdo. Pedro Máximo Gerardo Carranza Guerrero Gerente General Grl Brig Gilberto Garrido Chávez Director HMC 11 de Diciembre 2012 Ofrece: .02 becas integrales de estudio en sus programas de La Escuela de Post Grado sujeto al rendimiento promedio ponderado de 14.Ofrece: .