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FISIOLOGIA ARTICULAR

A minha mulher

A. I. KAPANDJI
Ex-Interno dos Hospitais de Paris Ex-Chefe de Clínica-Auxiliar dos Hospitais de Paris O. T.) Membro da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traurnatologia (S.O.F.C. Membro da Sociedade Francesa de Cirurgia da Mão (GEM.)

FISIOLOGIA ARTICULAR
ESQUEMAS COMENTADOS DE MECÂNICA HUMANA

VOLUME

I

5ª edição

MEMBRO SUPERIOR
I. - O OMBRO 11. - O COTOVELO 111.- A PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO IV. - O PUNHO V. - A MÃO

Com 550 desenhos originais do autor

~r MALOINE

~

Título do original em francês PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE. 1. Membre Supérieur © Éditions MALOL'lE. 27, Rue de l'École de Médecine. 75006 Paris.

Tradução de Editorial Médica Panamericana

S.A.

Revisão Científica e Supervisão por Soraya Pacheco da Costa, fisioterapeuta

ISBN (do volume): 85-303-0043-2 ISBN (obra completa): 85-303-0042-4 © 2000 Éditions 1\IALOINE. 27, rue de l'École de Médecine. 75006 Paris.

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, K26f v.1 Kapandji, A. L (Ibrahim Adalbert) Fisiologia articular, volume 1 : esquemas comentados de mecânica humana / A. L Kapandji ; com desenhos originais do autor; [tradução da 5.ed. original de Editorial Médica Panamericana S.A. ; revisão científica e supervisão por Soraya Pacheco da Costa]. - São Paulo: Panamericana ; Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000 : 550 il. Tradução de: Physio1ogie articulaire, 1 : membre supérieur Inclui bibliografia Conteúdo: V.l. Membro superior: O ombro - O cotovelo A pronação-supinação - O punho - A mão ISBN 85-303-0043-2 l. j\!ecânica humana. 2. Articulações - Atlas. 3. Articulações - Fisiologia - Atlas. L Título. 00-1623. CDD 612.75 CDU 612.75 241100 009947

RJ.>

231100

Todos os direitos reservados para a língua portuguesa. Excetuando críticas e resenhas científicoliterárias. nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida, armazenada em sistemas computadorizados ou transmitida de nenhuma forma e por nenhum meio, sejam eletrônicos, mecânicos, fotocopiadoras, gravadoras ou qualquer outro, sem a prévia pennissão deste Editor (Medicina Panamericana Editora do Brasil Ltda.)

Medicina Panamericana Editora do Brasil LIDA. Rua Butantã, 500 - 10º Andar - CEP 05424000 - Pinheiros - São Paulo - Brasil

Distribuição exc1usi\'a para a língua portuguesa por Editora Guanabara Koogan S.A. Travessa do Ouvidor, 11 - Rio de Janeiro - RJ - 20040-040 Te!.: 21-2221-9621 Fax: 21-2221-3202 www.editoraguanabara.com.br Depósito Legal: M-53.355-2001 Impreso en Espana

ADVERTÊNCIA

DO AUTOR À QUINTA EDIÇÃO

A partir de sua primeira edição, há sete anos atrás, este livro, inspirado principalmente por Duchenne de Boulogne, o "grande precursor" da Biomecânica, permâneceufiel a si mesmo, exceção feita por algumas pequenas correções. Neste momento. na oportunidade do aparecimento da quinta edição, achamos necessário incluir modificações importantes. em especial no que se refere à mão. De fato, o rápido desenvolvimento da cirurgia da mão exige um incessante aprofundamento quanto ao conhecimento de sua fisiologia. Este é o motivo pelo qual, à lu: de recentes trabalhos, temos escrito e desenhado novamente tudo relacionado ao polegar e ao mecanismo de oposição: a função da articulação trapézio-metacarpeana na orientação e rotação longitudinal da coluna do polegar se explica de maneira matemática a partir da teoria das articulações de dois eixos tipo cardan; assim mesmo, se esclarece afunção da articulação metacalpofalangeana no "bloqueio" da preensão de grandes objetos e, enfim, a função da articulação intelfalangeana na "distribuição" da oposição do polegar sobre a polpa de cada um dos quatro dedos. A riqueza na variedade de preensão e preensões associadas às ações está ilustrada com novos desenhos. Temos apelfeiçoado a definição das distintas posições funcionais e de imobilização. Porfim, com o objeti,'o de estabelecer um balanço funcional rápido da mão, propõe-se uma série de provas de movimentos, as "preensões mais ação" que, melhor do que as valorações analíticas da amplitude de cada uma das articulações e da potência de cada mÚsculo,facilitam uma apreciação sintética do valor da utilização da mão. No final do livro suprimimos alguns modelos obsoletos ou que não oferecem muito interesse, e substituímos por um modelo da mão que explica. neste caso de maneira satisfatória, a oposição do polegar. Em resumo, este é um livro renovado e enriquecido em profundidade.

PREFÁCIO À EDIÇÃO EM PORTUGUÊS

Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes três volumes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores de todo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, médicos, fisioterapeutas e cirurgiões. O fato de que continue atual se deve ao particular caráter destas obras, cujo objetivo é o ensino do funcionamento do Aparelho Locomotor de maneira atrativa, privilegiando a imagem diante do texto: o princípio é explicar uma Única idéia através do desenho, o qual permite uma memorização e uma compreensão definitims. O fato de que estes livros não tenham competidor sério demonstra nitidamente o seu valor intrínseco. Na verdade, é a clareza da representação espacial do funcionamento dos mÚsculos e das articulações o que faz com que seja tão evidente: estes esquemas não integram unicamente as três dimensões do espaço, mas também uma quarta dimensão, a do Tempo, porque a Anatomia Funcional está viva e, conseqüentemente, móvelisto é, inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecânica da Mecânica propriamente dita, ou Mecânica Industrial. A Biomecânica é a Ciência das estruturas evolutivas, que se mod!ficám segundo os contratempos e evolu,em em função das necessidades, capazes de renovar-se constantemente para compensar o desuso. E uma mecânica sem eixo materializado, móvel inclusive no percurso do movimento. As suas supeifícies articulares integram um jogo mecânico que seria por completo impossível na mecânica industrial, porém lhe outorga possibilidades adiclOnazs. Eis aqui o espírito que impregna estes volumes, ao mesmo tempo que deixa a porta aberta aos outros métodos de ensino para o futuro. Este é, na verdade, o segredo da sua perenidade.
A. I. KAPANDJI

1- ---

ÍNDICE

o OMBRO
FÍsiologia do ombro A flexão-extensão e a adução A abdução A rotação do braço sobre o seu eixo longitudinal Movimentos do coto do ombro no plano horizontal Flexão-extensão horizontal O movimento de circundução O "paradoxo" de Codman Avaliação dos movimentos do ombro Movimentos de exploração global do ombro O complexo articular do ombro As superfícies articulares da articulação escápulo-umeral Centros instantâneos de rotação A cápsula e os ligamentos do ombro O tendão da porção longa do bíceps intra-articular Função do ligamento glenoumeral O ligamento córaco-umeral na flexão-extensão A coaptação muscular do ombro A "articulação" subdeltóide A articulação escápulo-torácica Movimentos da cintura escapular Os movimentos reais da articulação escápulo-torácica A articulação estemocostoclavicular A articulação estemocostoclavicular A articulação acrômio-clavicular Função dos ligamentos córaco-claviculares Músculos motores da cintura escapular O supra-espinhal e a abdução Fisiologia da abdução As três fases da abdução As três fases da flexão Músculos rotadores A adução e a extensão (As superfícies articulares) (Os movimentos)
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o COTOVELO
Flexão-extensão O cotovelo: Articulação de separação e aproximação da mão
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8 ÍNDICE

As superfícies articulares A paleta umeral Os ligamentos do cotovelo A cabeça radial A tróclea umeral As limitações da flexão-extensão Os músculos motores da flexão Os músculos motores da extensão Os fatores de coaptação articular A amplitude dos movimentos do cotovelo As referências clínicas da articulação do cotovelo Posição funcional e posição de imobilização Eficácia dos grupos flexor e extensor A PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO Significado Definição Utilidade da pronação-supinação Disposição geral Anatomia fisiológica da articulação rádio-ulnar superior Anatomia fisiológica da articulação rádio-ulnar inferior Dinâmica da articulação rádio-ulnar superior Dinâmica da articulação rádio-ulnar inferior O eixo de pronação-supinação As duas articulações rádio-ulnar são co-congruentes Os motores da pronação-supinação: Compensações e posição funcional O PUNHO Significado Definição dos movimentos do punho Amplitude dos movimentos do punho O movimento de circundução O complexo articular do punho As articulações rádio-carpeanas e médio-carpeanas Os ligamentos da articulação rádio-carpeana e da médio-carpeana Função estabilizadora dos ligamentos A dinâmica do carpo O par escafóide-semilunar O carpo de geometria variável os músculos As alterações mecânicas da pronação-supinação

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ÍNDICE 9

As alterações patológicas Os músculos motores do punho Ação dos músculos motores do punho A MÃO A sua função Topografia da mão Arquitetura da mão O maciço do carpo A escavação palmar As articulações metacarpofalangeanas O aparelho fibroso das articulações metacarpofalangeanas A amplitude dos movimentos das articulações metacarpofalangeanas As articulações interfalangeanas Sulcos ou canais e bainhas dos tendões tlexores Os tendões dos músculos flexores longos dos dedos Os tendões dos músculos extensores dos dedos Músculos interósseos e lumbricais A extensão dos dedos Atitudes patológicas da mão e dos dedos Os músculos da eminência hipotenar O polegar Geometria da oposição do polegar A articulação trapézio-metacarpeana A articulação metacarpofalangeana A interfalangeana do polegar Os músculos motores do polegar As ações dos músculos extrínsecos do polegar As ações dos músculos intrínsecos do polegar A oposição do polegar A oposição e a contra-oposição Os tipos de preensão As percussões - O contato As mãos ficções A mão do homem Modelos de mecânica articular para cortar
-=-

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170

174
176 178 182 184 186 190 194 196 200 202 206 208 210 214 216 218 220 222

do polegar

238 246 248

252 254 258
264 266

A expressão gestual

284 286 288 290 292

Posições funcionais e de imobilização

BIBLI OG RAFIA

296

10 FISIOLOGIA ARTICULAR

1. ME\fBRO

SUPERIOR

11

Fig.1-1

12 FISIOLOGIA ARTICULAR

FISIOLOGIA DO OMBRO

o ombro, articulação proximal do membro superior (fig. 1-1, pág. 11), é a mais móvel de todas as articulações do corpo humano.
Possui três graus de liberdade (fig. 1-2), o que permite orientar o membro superior em relação .... aos três planos do espaço, graças a três eixos pnnClpals: 1) Eixo transverso, frontal: incluído no plano

bro superior, de duas maneiras diferentes: a rotação voluntária (também denominada "rotação adjunta') que utiliza o terceiro grau de liberdade e não é possível se,não for em articulações de três eixos (as enartroses). Deve-se à contração dos.músculos rotadores; a rotação automática (também denominada "rotação conjunta") que aparece sem nenhuma ação voluntária nas articulações de dois eixos, ou nas articulações de três eixos quando funcionam como articulações de dois eixos. Mais adiante trataremos o paradoxo de CODMAN. A posição de referência é definida como decrevemos a seguir: O membro superior pende ao longo do corpo, verticalmente, de maneira que o eixo longitudinal do úmero (4) coincide com o eixo vertical (3). Na posição de abdução a 90° o eixo longitudinal (4) coincide com o eixo transversal (1). Na posição de fIexão de 90°, coincide como o eixo ântero-posterior (2). Portanto, o ombro é uma articulação com três eixos principais e três graus de liberdade; o eixo longitudinal do úmero pode coincidir com um dos dois eixos ou se situar em qualquer posição intermédia para permitir o movimento de rotação externa/interna.

Permite movimentos de fIexão-extensão realizados no plano sagital (ver figo 1-3 e plano A da figo 1-9). 2) Eixo ântero-posterior, plano sagital: incluído no

Permite os movimentos de abdução (o membro superior se afasta do plano de simetria do corpo), adução (o membro superior se aproxima ao plano de simetria) realizados no plano frontal (ver figs. 1-4 e 1-5 e plano B da figo 1-9). 3) Eixo vertical, determinado pela intersecção do plano sagital e do plano frontal: Corresponde à terceira dimensão do espaço; dirige os movimentos de fIexão e de extensão realizados no plano horizontal, o braço em abdução de 90° (ver também figo 1-8 e plano C da figo 1-9). O eixo longitudinal do úmero (4) permite a rotação externalinterna do braço e do mem-

1. MEMBRO

SUPERIOR

13

I

i/0
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I

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Fig.1-2

14 FISIOLOGIA ARTICULAR

A FLEXÃO-EXTENSÃO E A ADUÇÃO
Os movimentos de flexão-extensão (fig.1-3) se realizam no plano sagital (plano A, figo 1-9), ao redor de um eixo transversal (1, figo 1-2): a) extensão: movimento de escassa amplitude, 45 a 50°; b) flexão: movimento de grande amplitude, 180°; observar que a mesma posição de flexão a 180° pode ser definida também como uma abdução de 180°, próxima à rotação longitudinal (ver mais adiante o paradoxo de CODMAN). Com freqüência se utilizam, embora de modo errôneo, os termos de antepulsão para se referir à flexão e retropulsão para a extensão. Isto leva a uma confusão com os movimentos

do "coto" do ombro no plano horizontal (pág. 18) e por isso é preferível não utilizá-los quando nos referimos aos movimentos do membro supenor. A partir da posição anatômica (máxima adução), a adução (fig. 1-4) no plano frontal é mecanicamente impossível devido à presença do tronco. A partir da posição anatômica, não é possível a adução se não for associada com: a) uma extensão: adução muito leve; b) uma flexão: a adução alcança de 30 a 45°. A partir de qualquer posição de abdução, a adução, neste caso denominada "adução relativa", é sempre possível no plano frontal, até a posição anatômica.

L MEMBRO SUPERIOR

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b

Fig. 1-3

a

Fig.1-4

b

16 FISIOLOGIA ARTICULAR

AABDUÇÃO
A abdução (fig. 1-5), movimento que afasta o membro superior do tronco, se realiza no plano frontal (plano B, figo 1-9), ao redor do eixo ântero-posterior (fig. 1-2, eixo 2). A amplitude da abdução alcança os 180°: o braço está em posição vertical por cima do tronco (d). Duas advertências: a partir dos 90°, a abdução aproxima o membro superior ao plano de simetria do corpo; também é possível chegar à posição final de abdução de 180° mediante um movimento de flexão de 180°; do ponto de vista das ações musculares e do jogo articular, a abdução, a partir da posição anatômica (a), passa por três fases: (b) abdução de 0° a 60°, que unicamente pode se realizar na articulação escápulo-umeral; (c) abdução de 60° a 120° que necessita da participação da articulação escápulo-torácica; (d) abdução de 120° a 180° que utiliza, além das articulações escápuloumeral e escápulo-torácica, a inclinação do lado oposto do tronco. Observar que a abdução pura, descrita unicamente no plano frontal, é um movimento pouco comum. Pelo contrário, a abdução associada com uma fiexão determinada, isto é, a elevação do braço no plano da escápula, formando um ângulo de 30° em sentido anterior com relação ao plano frontal, é o movimento mais utilizado, principalmente para levar a mão até a nuca ou à boca.

-

J\IEMBRO SUPERIOR 17 . \ / a b / \ 1/\ c Fig.1-5 d .1.

b) retroposição do coto do ombro. a) Posição anatômica. posição anatômica. c) Rotação interna: a sua amplitude é de 100 a 110°. A liberdade deste movimento é indispensável para que a mão possa chegar até as costas. com o braço vertical MOVIMENTOS DO COTO DO OMBRO NO PLANO HORIZONTAL Estes movimentos desencadeiam a ação da articulação escápulo-torácica (fig. Os músculos rotadores intervêm de maneira diferente em cada posição. a rotação externa mais utilizada. ao longo do corpo. Para conseguir realizar essa rotação. o cotovelo deve estar necessariamente jlexionado a 90° de maneira que o antebraço esteja no plano sagital. denominada rotação externa/interna 0°: para medir a amplitude destes movimentos de rotação. 1-7): a) é maior do que a da retroposição. 1-2.. siológica. porque se cor. No que se reé a de rotação interna de 30° com relação fere à rotação longitudinal de braço nas outras à posição anatõmica. trapézio (porção média). nal serão estudados na página 78. peitoral menor. Com relação aos primeiros 90 graus de rotação interna. Ação muscular: Anteposição: peitoral maior. grande dorsal. zada nesta posição.por trás do tronco. Esta amplitude total de 80° normalmente não é utilié um exemplo da lei da inversão das ações musculares segundo a posição. é exigida necessariamente uma flexão do ombro sempre que a mão estiver na frente do tronco. 1-6.18 FISIOLOGIA ARTICULAR A ROTAÇÃO DO BRAÇO SOBRE O SEU EIXO LONGITUDINAL A rotação do braço sobre o seu eixo longitudinal (fig. de maneira que a posições que não seja a anatõmica. serrátil anterior. 26). à amplitude dos movimentos de rotação externa/interna do braço se somaria à dos movimentos de pronação-supinação do antebraço. Se não tomamos esta precaução. uns perdem a sua b) Rotação externa: a sua amplitude é de ação rotadora. o antebraço no plano sagital. Os músculos motores da rotação longitudiresponde com o equilíbrio dos rotadores. Na prática. enquanto outros a adquirem. Poder-se-ia vel medir de maneira precisa se não for medianse denominar posição de referência fite um sistema de coordenadas polares (ver pág. esta rotação se mede na posição anatõmica do braço que pende verticalmente ao longo do corpo (fig. não é possímão fica na frente do tronco. é o setor compreendido entre a posição anatõmica fisiológica (rotação externa -30°) e a posição anatõmica clássica (rotação 0°). se utiliza de maneira totalmente arbitrária. c) anteposição do coto do ombro. Retroposição: rombóides. vista superior). Trata-se da rotação voluntária ou adjunta das articulações com três eixos e três graus de liberdade. o antebraço deve passar necessariamente. o que exige um certo grau de extensão do ombro. jamais alcança os 90°. eixo 3) pode ser realizada em qualquer posição do ombro. Pelo contrário. a posição de partida mais utilizada. Esta posição anatõmica. Isto 80°. Observar que a amplitude da anteposição . É a condição para se poder realizar a higiene perineal posterior. Em geral. portanto a mais importante do ponto de vista funcional.

1-6 c a c Fig. MEMBRO SUPERIOR 19 o a Fig.1-7 .1.

Posição anatõmica: o membro superior está em abdução de 90° no plano frontal. ativa os seguintes músculos: deltóide (fascículos ântero-intemo I e ântero-extemo II em proporção variável entre eles e com o fascículo IIl). Extensão horizontal. trapézio: porções superior (acromial e clavicular) e inferior (tubercular). 1-2. dado que o movimento se realiza não só na articulação escápulo-umeral (fig. em tomo de uma sucessão de eixos verticais. grande dorsal (em antagonismo-sinergismo com o deltóide que anula o importante componente de adução do grande dorsal). mas também na escápulo-torácica (ver figo 1-37). peitorais maior e menor. . mais exatamente. sucessivamente. rombóides. A amplitude total deste movimento de flexão-extensão horizontal alcança quase os 180°. movimento que associa a extensão e a adução de menor amplitude. movimento que associa a flexão e a adução de 140° de amplitude. subescapular. supra-espinhal. Da posição extrema anterior à posição extrema posterior se ativam. serrátil anterior. trapézio (fascículo espinhal que se soma aos outros dois). redondos maior e menor. serrátil anterior. o qual provoca a contração da seguinte musculatura: deltóide (principalmente a sua porção acromial. ativa os seguintes músculos: deltóide (fascículos póstero-extemos IV e V. . como se fosse uma escala musical de piano.20 FISIOLOGIA ARTICULAR FLEXÃO-EXTENSÃO HORIZONTAL É o movimento do membro superior no plano horizontal (fig. que é o principal músculo deste movimento. IIl). infra-espinhal. 30-40°. Flexão horizontal. 70). figo 1-65. as diferentes porções do deltóide (ver pág. eixo 4). supra-espinhal. e póstero-intemos VI e VII em proporção variável entre eles e com o fascículo IIl). 1-8 e plano C da figo 1-9) ao redor do eixo vertical ou.

1-8 .1. MEMBRO SUPERIOR 21 b a c Fig.

Quando esta circundução alcança a sua amplitude máxima. para eventualmente levá-Ios à boca. prolongamento da direção do braço.esponde à necessidade de proteger as mãos que trabalham sob o controle visual. se for necessário. II . Este cone delimita. não visível. O setor VII. mantendo a cabeça fixa no plano sagital.representada por um ponto espesso . c) plano horizontal (ftexão horizontal ou extensão horizontal). V . indica o eixo do cone de circundução e a sua orientação no espaço se corresponde levemente com a definida como posição funcional (ver figo 1-16).a curva passa sucessivamente (para o membro superior direito) pelos setores: lU . em cujo interior a mão pode pegar objetos sem deslocar o tronco. enquanto nos quadrúpedes o olhar está dirigido em direção ao eixo do corpo. atrás e à direita. em um trajeto muito curto. na frente e à esquerda. cooperem entre si e.abaixo.abaixo. na esfera cujo centro é o ombro e cujo raio é igual à longitude do membro superior. mas neste caso o cotovelo se encontra em extensão. atrás e à esquerda. VIII . percorrendo os diferentes setores do espaço determinados pelos planos de referência da articulação: a) plano sagital (ftexão-extensão). a curva representa a base do cone de circundução (trajetória da extremidade dos dedos). Os campos visuais e os setores de acessibilidade das mãos se superpõem quase completamente. o braço descreve no espaço um cone irregular: o cone de circundução. . permitindo que ambas as mãos trabalhem simultaneamente sob controle visual. A partir da posição de referência .acima. porque a extensão-adução tem pouca amplitude (no esquema o setor VIII se localiza por baixo do plano C.abaixo. 1-9). Neste esquema. VI . na frente e à esquerda. b) plano frontal (adução-abdução). A orientação para a frente do eixo do cone de circundução r. A circundução combina os movimentos elementares ao redor de três eixos (fig. É necessário ressaltar que esta disposição só é possível no percurso da filogenia graças ao deslocamento para baixo do forame occipitaL permitindo assim que a superfície possa se dirigir para a frente e que o olhar adote uma direção perpendicular ao eixo longitudinal do corpo. se situa por cima). O setor V que inclui o eixo do cone de circundução é o ~etor de acessibilidade preferencial. um setor esférico de acessibilidade.22 FISIOLOGIA ARTICULAR o MOVIMENTO DE CIRCUNDUÇÃO por trás do setor III e à esquerda do setor V. de modo que o conjunto dos dois setores esféricos de acessibilidade dos membros superiores é controlado pelo campo visual dos olhos até seus movimentos extremos. A seta. se substituam uma à outra. O cruzamento parcial e para frente dos dois setores de acessibilidade dos membros superiores obedece à mesma necessidade. atrás e à direita.acima.

1-9 . MEMBRO SUPERIOR 23 I B VI 11 I V IV 111 Fig.1.

de descrever um ciclo ergonômico. por exemplo na natação. seguido por um movimento de extensão relativa de -180° no plano sagital (d). a seguir. mas os sinais estão invertidos e obtemos uma rotação externa de 180°. Isto fica demonstrado na seguinte experiência: a partir da posição anatômica. É o que Mac Conaill denominou rotação conjunta. ela se amplifica. em rotação interna. a mão retoma à posição de partida. desta vez. isto é. Isto explica a necessidade de uma articulação de três eixos na raiz dos membros. .se a rotação voluntária tem a mesma direção que a rotação automática. Em todo momento estas duas rotações se somam algebricamente: . Em resumo.24 FISIOLOGIA ARTICULAR o "PARADOXO" DE CODMAN Quando. um movimento de abdução de +180° no plano frontal (c). uma adução de 180°. a palma da mão girada para dentro. realizado sucessivamente em tomo dos dois eixos de uma articulação com dois graus de liberdade. Neste exemplo.se a rotação voluntária (adjunta) é nula. só é viável em articulações com três graus de liberdade e é indispensável durante o ciclo ergonômi€o. que aparece num movimento diadocal. a articulação do ombro. 1-10. uma rotação inversa de 180°. causas anatômicas. o polegar apontando para a frente (a). o movimento fica bloqueado e é necessário realizar uma rotação externa voluntária para continuar. o ombro é capaz de realizar dois tipos de rotação longitudinal: a rotação voluntária ou adjunta e a rotação automática ou conjunta. É fácil constatar que a palma da mão modifica a sua orientação.se a rotação voluntária tem direção contrária. Neste duplo movimento de abdução seguido por uma extensão. voluntária e simultaneamente. a partir dos 90° de abdução. tensão ligamentar e muscular. com a palma da mão girada pará fora e o polegar para trás. Se utilizamos o terceiro eixo para realizar. tais ciclos se utilizam com freqüência nos gestos profissionais ou esportivos repetidos. abdução até os 180°. se produz AUTOMATICAMENTE uma rotação interna de 180°: um movimento sucessivo em tomo de dois dos eixos do ombro dirige mecanicamente e involuntariamente um movimento ao redor do eixo longitudinal do membro superior. . pedimos a um sujeito que realize. a e b). Também é possível realizar o ciclo inverso: flexão de 180° e. com o seu membro superior. esta diminui ou até mesmo anula a rotação automática: é o ciclo ergonômlCO. a rotação automática (conjunta) aparece com claridade: é o (pseudo) paradoxo de Codman. o membro superior se encontra novamente vertical ao longo do corpo mas com a palma da mão girada para fora e o polegar apontando para trás (e). não permitem que a rotação conjunta continue no sentido da rotação interna e é necessário recorrer a uma rotação adjunta externa para anular a rotação conjunta interna e finalizar o ciclo ergonômico. é utilizada como uma articulação de dois eixos. o membro superior vertical ao longo do corpo. Esta rotação longitudinal voluntária que Mac Conaill denomina rotação adjunta. depois . o polegar apontando para a frente. a partir da posição anatômica (fig. provocando um movimento de rotação longitudinal de 180°. que possui três graus de liberdade. De fato.

1-10 . MEMBRO SUPERIOR 25 + 1800 c b a e d Fig.1.

já que. braço pela posição que ocupa o cotovelo P numa esfera cujo centro é o ombro O e o raio OP equivale à longitude do úmero. inclusive é o único que permite representar o cone de circundução como uma trajetória fechada na esfera. sagital. 1-11). a longitude e a latitude. Além disso é viável avaliar a rotação longitudinal do úmero como um cabo em relação com um meridiano vertic~l BPA que passe por P: este cabo é o ângulo C determinado a partir de AP. Contudo. T. ou um sistema de coordenadas polares. esta definição só é válida até os. A projeção do ponto P no plano frontal F em M e no plano sagitalAS em Q permite medir o ân~ulo de abdução SO?vl e o ângulo de flexão SOQ. neste sistema. O ângulo BÔM. Portanto. F. Se trans\erso. medimos o ponto de projeção do eixo longitudinal do braço. Embora seja simples avaliar um movimento quando o membro se desloca no plano de referência. No sistema das coordenadas polares (fig. o ângulo de abdução BÔK é diferente de BÔM (em coordenadas retangulares) e esta diferença é mais importante quanto mais se aproxime a flexão aos 90°. para avaliar a rotação longitudinal o problema é ainda mais árduo. são necessárias pelo menos duas coordenadas angulares que utilizam um sistema de coordenadas retangulares. Por exemplo. Observar que a posição do ponto N. A linha dos pólos é a interseção do plano frontal F e do plano transversal T. e a abdução como uma latitude. é sempre igual a 90°. O ponto P se localiza na intersecção de um grande círculo cuja lqngitude passa pelos dois pólos e de um círculo pequeno de latitude cujo plano é paralelo ao do Equador. a posição do ponto P se define mediante dois ângulos. não existe nenhum modo de avaliar a rotação sobre o eixo longitudinal OP. enquanto o ângulo AÔK pode variar de O a 90°. a questão é mais complicada quando nos referimos aos setores intermédios. representado aqui J?elo grande círculo do plano sagital S. pelo menos em dois dos três planos de referência: frontal. 1-12) ou acimutais. o meridiano O é o semicírculo inferior do plano frontal F. sem dúvida selecionado arbitrariamente. pode ser definido sem ambigüidade a partir do momento em que conhecemos M e Q. 90°. representa uma dificuldade.26 FISIOLOGIA ARTICULAR AVALIAÇÃO DOS MOVIMENTOS DO OMBRO A avaliação dos movimentos e das posições nas articulações com três eixos principais e três graus de liberdade. ou como o ângulo BÔL (L é a intersecção do meridiano que passa por P e do Equador). contudo. No sistema de coordenadas retangulares (fig. a partir daí. Do mesmo modo que no globo terráqueo. então. porque existem ambigüidades. como o ombro. 1-13): se o ângulo de flexão BÔL é o mesmo. este sistema de avaliação é bem mais preciso e completo que o primeiro. o membro superior se aproxima do plano de simetria por cima e. se define a direção do . projeção de P no plano transverso T. De fato. frontal ou sagital. continuamos com a denominação de abdução. Mede-se aflexão como uma longitude contada para a frente. o ângulo AÔK. se de maneira geral definimos a abdução como um movimento de separação do membro superior do plano de simetria. Apresenta uma diferença importante com o sistema de coordenadas retangulares (fig. embora se utilize menos na prática devido à sua complexidade. para uma flexão de 90° o ponto P se situa no meridiano horizontal que passa por E. localizando o "centro" do ombro na interseção O dos três planos. isto é. ou melhor ainda o seu suplementar BÔK.

ME\IBRO SUPERIOR 27 Fig.1.1-13 .1-12 Fig.1-11 Fig.

Quando está livre e a sua amplitude é norlal. 1-15) Vestir um casaco: o braço que se introduz na primeira manga (braço esquerdo na figura) realiza um movimento de flexão-abdução. Corresponde-se também com o eixo do cone de circundução (fig. Este movimento realizado com o cotovelo em flexão explora tanto a abdução (120°) quanto a rotação externa (90°). se encontra no plano vertical formando um ângulo diedro de 45° com o plano sagital (ou frontal) e o braço está em rotação interna de 30-40°. o único sobre o qual podemos atuar. 1-14) a) pentear-se.28 FISIOLOGIA ARTICULAR MOVIMENTOS DE EXPLORAÇÃO GLOBAL DO OMBRO terna. este movimento dirige a mão em direção à °elhaoposta e da parte superior da região escar'ular contralateral. o fragmento inferior. b) levar a mão à nuca. Esta posição se corresponde com o estado de equilíbrio dos músculos periarticulares do ombro: por isso se utiliza esta posição para a imobilização das fraturas da diáfise umeral já que. nestas condições. 1-9). Primeiro movimento de exploração global do ombro (fig. 1-16) O eixo longitudinal do braço está em flexão de 45° e abdução de 60°. Quando está livre e a sua amplitude é normal. Segundo movimento de exploração global do ombro (fig. Posição funcional do ombro (fig. o braço que vai procurar a segunda manga (braço direito na figura) realiza um movimento de extensão-rotação in- - . se encontra no eixo do fragmento superior sobre o qual atuam os músculos periarticulares. a mão entra em contato com a região lombar. isto é. este movimento dirige a mão até a parte inferior da região escapular contralateral.

1-16 Fig.1-15 . MEMBRO SUPERIOR 29 a Fig.1-14 Fig.1.

localizada na porção externa da clavícula.30 FISIOLOGIA ARTICULAR o COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO o ombro não está constituído por uma articulação. atuam necessariamente ao mesmo tempo. as articulações estão unidas mecanicamente. duas articulações verdadeiras e acessórias: a acrômio-clavicular e a estem o-costo-cIavicular. cujos movimentos com relação ao membro superior acabamos de explicar. localizada na porção interna da clavícula. De maneira que podemos afirmar que as cinco articulações do complexo articular do ombro funcionam simultaneamente e em proporções variáveis de um grupo ao outro. uma articulação "falsa" e acessória: a articulação subdeltóide. segundo proporções variáveis no percurso dos movimentos. já que está mecanicamente unida a elas . S) Articulação esternocostoclavicular Articulação verdadeira. A articulação subdeltóide está mecanicamente unida à articulação escápulo-umeral: qualquer movimento na articulação escápulo-umeral provoca um movimento na subdeltóide. isto é. Segundo grupo: uma articulação "falsa" e principal. Articulação verdadeira do ponto de vista anatômico (contato de duas superfícies cartilaginosas de deslizamento) Esta articulação é a mais importante do grupo. 2) Articulação subdeltóide ou "segunda articulação do ombro" Do ponto de vista estritamente anatômico não se trata de uma articulação. Na prática. devido ser composta por duas superfícies que deslizam uma sobre a outra. 1-17).. 3) Articulação escápulo-torácica Neste caso se trata outra vez de uma articulação fisiológica e não anatômica. a articulação escápulo-torácica. Segundo grupo: três articulações. contudo não pode atuar sem as outras duas. os dois grupos também funcionam simultanearnente. mas por cinco articulações que conformam o COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO (fig. o complexo articular do ombro pode ser esquematizado da seguinte maneira: Primeiro grupo: uma articulação verdadeira e principal: a articulação escápulo-umeral. Em cada um dos grupos. 4) Articulação acrômio-clavicular Articulação verdadeira. contudo podemos considerar do ponto de vista fisiológico. É a articulação mais importante do Em geral. . Estas cinco articulações se classificam em dois grupos: Primeiro grupo: duas articulações: 1) Articulação escápulo-umeral grupo.

MEMBRO SUPERIOR 31 .1.

É côncava em ambos os sentidos (vertical e transversal). mas uma série de centros de curva alinhados ao longo de uma espiral. a) . num corte vértico. Orientada para cima. se orienta para fora. Portanto. para a frente e levemente para cima. quando a parte superior da cabeça umeralentra em contato com a glenóide. quanto mais tensos estejam os fascículos médio e inferior do ligamento glenoumeral. uma superfície periférica onde se inserem algumas fibras da cápsula. uma superfície central (ou axial) cuja cartilagem é um prolongamento da glenóide óssea e que entra em contato com a cabeça umeral. Esta posição de abdução de 90° corresponde à posição de bloqueio ou close-packed position de Mac Conaill. mas a sua concavidade é irregular e menos acentuada do que a convexidade da cabeça. interrompida pela incisura glenóide na sua parte ântero-superior. quando está seccionado. a região de apoio é maior e a articulação é mais estável. externa. I ante- maior ou troquino. Contém duas proeminências nas quais se inserem os músculos periarticulares: c) O lábio glenóide Trata-se de um anel fibrocartilaginoso localizado na margem glenóide. com o plano frontal. principalmente. Na verdade. Além disso.tuberosidade rior. cujo plano está inclinado 45° com relação à horizontal (ângulo suplementar do ângulo de inclinação). para dentro e trás. características de uma enartrose e. A sua superfície é menor que a da cabeça umeral. senta três superfícies: apre- uma superfície interna que se insere no contorno glenóide. tuberosidade menor ou troquino. Está separada do resto da epífise superior do úmero pelo colo anatômico. portanto. 1-18). Triangular. Cabeça umeral b) A cavidad'e glenóide da escápula Localizada no ângulo superior-externo do corpo da escápula. . esta esfera está longe de ser regular devido a seu diâmetro vertical ser 3 a 4 mm maior do que o seu diâmetro ânteroposterior. um ângulo denominado "declinação" de 30°. O seu eixo forma com o eixo diafisário um ângulo denominado "inclinação" de 135° e. Está rodeada pela proeminente margem glenóide.32 FISIOLOGIA ARTICULAR AS SUPERFÍCIES ARTICULARES DA ARTICULAÇÃO ESCÂPULO-UMERAL Superfícies esféricas.frontal (quadro) podemos comprovar que o seu raio de curva diminui levemente de cima para baixo e que não existe um único centro da curva. de maneira que ocupa a incisura glenóide e aumenta ligeiramente a superfície da glenóide. articulação de três eixos e com três graus de liberdade (fig. acentua a sua concavidade restabelecendo a congruência (coincidência) das superfícies articulares. pode ser comparada com um terço de esfera de 30 mm de raio. embora.

1. MEMBRO SUPERIOR 33 Fig.1-18 .

situado perto da parte inferior-interna da cabeça umeral.movimento de abdução considerado plano. Estes pontos se determinam mediante a análise informática de uma série de radiografias suceSSivas. . Por último. intervêm também o jogo mecânico da articulação. vista externa) a mesma análise demonstra que não existe uma grande descontinuidade na trajetória dos CIR. o círculo de dispersão se localiza perpendicularmente à cortical diafisária interna e à mesma distância das duas margens da cabeça. isto é. a descontinuidade do movimento acontece cujo centro se localiza claramente por cima e por dentro da cabeça. a rotação da cabeça umeral se realiza ao redor de um ponto situado em algum lugar do círculo Ci. como se acreditava durante muito tempo quando se comparava a sua forma com uma porção de esfera. Com relação ao movimento de abdução. uma série de centros instantâneos de rotação (CIR) que se correspondem com o centro do movimento realizado entre duas posições muito próximas entre elas. mantendo unicamente o componente de rotação de úmero no plano frontal. O segundo gru- po se situa em outro "centro de dispersão" C2. O primeiro grupo se localiza num "círculo de dispersão" C1. situado na metade superior da cabeça. Os dois círculos estão separados pela descontinuidade. 1-22. Durante o movimento de flexão (fig. durante o movimento de rotação longitudinal (fig. vista superior). o centro de rotação se localiza no círculo C2. um centro fixo e imutável durante o movimento. não existe. mas sim. 1-19) dentre os quais aparece uma descontinuidade (3-4) até hoje sem explicação viável. 1-20) com duas articulações: . No que se refere à cabeça umeral. a tensão dos ligamentos e a contração dos músculos.. ao redor dos 500.no início do movimento até os 500. o que corresponde a um único "círculo de dispersão" centrado na parte inferior da cabeça à mesma distância de ambas as margens.34 FISIOLOGIA ARTICULAR CENTROS INSTANTÂNEOS DE ROTAÇÃO o centro da curva de uma superfície articular não necessariamente coincide com o centro de rotação porque. cujo centro é o baricentro dos CIR e cujo raio é a média das distâncias desde o baricentro até cada um dos CIR. como demonstraram os recentes trabalhos de Fischer e cols. no fim da abdução entre 50 e 900. 1-21. Assim sendo. além da forma da superfície. existem dois grupos de CIR (fig. durante o. podemos comparar a articulação escápulo-umeral (fig.

1-21 Fig. MEMBRO SUPERIOR 35 3-4 Fig.1.1-22 . 1-20 '00 Fig.1-19 Fig.

por onde o tendão da porção longa do bíceps sai da articulação: este percorre o sulco intertuberositário. a) A cabeça wneral (vista interna) Rodeada pela cápsula como se fosse uma gorjeira (1) na qual se distingue: os "frenula capsulae" (2) por baixo do pólo inferior da cabeça. convertido em canal pelo ligamento umeral transverso (8).36 FISIOLOGIA ARTICULAR A CÁPSULA E OS LIGAMENTOS DO OMBRO As superfícies articulares e a bainha capsular (fig. segundo Rouviere). a porção longa do tríceps (14). a cavidade glenóide (7) e o lábio glenóide (8). trata-se de pregas sinoviais elevadas por fibras recorrentes da cápsula. o engrossamento formado pelo fascículo superior do ligamento glenoumeral (3). . Com a cápsula (4) e os seus reforços ligamentares: raco-umeral fecha. por onde a sinovial articular pode-se comunicar com a bolsa serosa subcoracóide. segundo Rouviere) Na parte posterior da cápsula. superior supraglenosupra-umeral (9). Por fora da cápsula podemos apreciar a secção do músculo subescapular (5). Dentro da cápsula podemos ver o tendão seccionado da porção longa do bíceps (4). Vista posterior da articulação escápuloumeral (fig. o infra-espinhal (12) e o redondo menor (13). b) A cavidade glenóide (vista externa) Com o lábio g1enóide (1) que passa por cima da incisura glenóide formando uma ponte (2) e cujo pólo superior serve de inserção para as fibras da porção longa do bíceps (intracapsular) (3). ligamento glenoumeral. as inserções dos três músculos periarticulares: o supra-espinhal (11). médio suprag1enopré-umeral (10) e inferior pré-g1enossubumeral (11). A lassidão da cápsula permite separar 3 cm das superfícies articulares no cadáver. com os seus três fascículos. a incisura intertuberositária. a parte intra-articular da porção longa do bíceps (6). Entre os três fascículos existem pontos fracos: Forame de Weitbrecht (12) e forame de Rouviere (13). O conjunto forma um Z expandido sobre a superfície anterior da cápsula. de maneira que podemos distinguir: os fascículos médio (2) e inferior (3) do ligamento glenoumeral (vistos desde a sua superfície profunda). perto de sua inserção na tuberosidade menor. que não possui função mecânica. 1-23. dois ligamentos que não possuem ação mecânica: o ligamento coracóide (9) e o ligamento espinho-g1enóide (10). na parte de cima. ligamento córaco-umeral (4). abrimos uma "janela" e a cabeça umeral foi removida (1). neste caso seccionado. ao qual está unido o ligamento córaco-glenóide (5). 1-24 bis.

1.1-23 14 Fig.1-24 9 10 5 11 12 13 .! Fig. .\1E~'1BRO SUPERIOR 37 4 3 5 8 Fig. 1-24bis .

Para sair da articulação pela incisura intertuberositária (8) se desliza por baixo da cápsula (4). produzindo um quadro clínico característico das periartrites escápulo-umerais. Também podemos compreender. tendão da porção longa do bíceps (7) se insere no tubérculo subglenóide e no pólo superior do lábio glenóide. vista superior). na posição anatômica. Na sua parte superior (3) a margem glenóide não está totalmente fixa: a sua margem central cortante fica livre dentro da cavidade. o encaixe desta articulação não é muito compacto. enquanto a inferior (5) apresenta pregas: esta "elasticidade" capsular e o "despregamento" dos frenula capsulae (6) possibilitam a abdução. inclusive com um esforço mínimo. Normalmente. Simultaneamente. desta maneira. Quando o bíceps se contrai 'para levantar um objeto pesado. em rotação interna (C) o trajeto intra-articular é o mais curto e a eficácia da porção longa é mínima.38 FISIOLOGIA ARTICULAR o TENDÃO DA PORÇÃO LONGA DO BÍCEPS INTRA-ARTICULAR Em corte frontal da articulação escápuloumeral (fig. impede a luxação da cabeça umeral para baixo. embora intracapsular. podemos observar: as irregularidades da cavidade glenóide óssea desaparecem na cartilagem glenóide. se une à cápsula mediante um fino septo denominado mesotendão. Esta longitude é máxima em posição intermédia (A) e em rotação externa (B): neste caso a eficácia da porção longa é máxima. aparece a degeneração das fibras colágenas. com a idade. o tendão termina se rompendo pela sua porção intra-articular. considerando a reflexo do tendão da porção longa do bíceps na incisura intertuberositária. como se fosse um menisco. a parte superior da cápsula (4) está tensa. estas três disposições podem observar-se de dentro para fora à medida que . a porção longa coapta a cabeça umeral na glenóide. segundo Rouviere). o tendão. as suas duas porções desempenham um papel muito importante para manter a coaptação simultânea do ombro: a porção curta e1e\"a o úmero com relação à escápula e se apóia sobre o processo coracóide. deltóide). em todo caso. - - Corte que mostra as conexões do tendão com a sinovial (quadro): Na cavidade alticular o tendão da porção longa do bíceps pode estabelecer ligações com a sinovial mediante três posições diferentes: 1) aderido à superfície profunda da cápsula (c) pela sinovial (s). se afastam da inserção tendinosa. na entrada do sulco ou canal bicipital. N a atualidade sabemos que o tendão da porção longa do bíceps desempenha um papel importante na fisiologia e na patologia do ombro. mas envolvido por uma pequena lâmina sinovial. 1-25. 1-27. 1-26). assim sendo. margem cotilóide (2) acentua a profundidade da cavidade glenóide. o tendão fica liberado. junto com os outros músculos longitudinais (porção longa do tríceps. Mas. coracobraquial. 2) a sinovial forma duas pequenas pontas (fundos de saco) entre a cápsula e o tendão que. que neste ponto ele sofre uma grande fadiga mecânica à qual não pode resistir se o seu trofismo não é excelente. Pelo contrário. O grau de tensão inicial da porção longa do bíceps depende da longitude do trajeto percorrido pela porção horizontal intra-articular (fig. permanece extra-sinovial. contudo. o qual explica as freqiientes luxações. porque a porção longa do bíceps também forma parte dos abdutores: quando sofre mptura a força da abdução diminui 29%. 3) estando dois "fundos de saco" unidos de tal maneira que desaparecem. Se. isto é exatamente assim no caso da abdução do ombro (fig. considerando que isto também se acentua pelo fato de não contar com um sesamóide neste ponto crítico.

MEMBRO SUPERIOR 39 8 7 4 3 1 1 32Z//////~c 2~ ~.:.1-27 .I S Fig.1-25 Fig.1.1-26 B Fig.

não representado no desenho . a amplitude da abdução é de 90°. permitindo que a abdução atinja uma amplitude de 110° na articulação escápulo-umeral. enquanto o fascículo superior e o ligamento córaco-umeral . Quando a abdução se realiza com uma flexão de 30°. Durante a rotação (fig. b) a rotação interna os distende.se distendem. 1-29) a) a rotação externa provoca a tensão dos três fascículos do ligamento g1enoumeral. Assim sendo. associada à maior superfície de contato possível das cartilagens articulares (o raio da curva da cabeça umeral é ligeiramente maior em cima que embaixo) fazem da abdução a posição de bloqueio do ombro. A rotação externa desloca a tuberosidade do úmero para trás no fim da abdução. e distende ligeiramente o fascículo inferior do ligamento glenoumeral de maneira que consegue retardar o impacto. b) durante a abdução podemos comprovar como estão tensos os fascículos médio e inferior do ligamento glenoumeral. no plano do corpo da escápula. . que se encontra por baixo da abóbada acrõmio-coracóide e a incisura intertuberositária. a tensão do ligamento glenoumeral é retardada. A tensão máxima dos ligamentos. Outro fator limitante é o impacto da tuberosidade maior do úmero contra a parte supe- rior da glenóide e da margem cotilóide. a closepacked position de Mac Conaill.40 FISIOLOGIA ARTICULAR FUNÇÃO DO LIGAMENTO GLENOUl\:1ERAL Durante a abdução (fig. 1-28) a) posição anatõmica (as franjas tracejadas representam os fascículos médio e inferior do ligamento).

1-28 b b a Fig.1-29 .1. MEMBRO SUPERIOR 41 a Fig.

1-30) podemos observar a tensão relativa dos dois fascículos do ligamento córaco-umeral: a) posição anatômica mostrando o ligamento córaco-umeral com os seus dois fascículos (tuberosidade maior do úmero por trás e tuberosidade menor do úmero pela frente). . c) tensão predominante sobre o fascículo da tuberosidade maior do úmero durante a fiexão. A rotação intema do úmero que aparece no fim da flexão distende os ligamentos córaco-umeral e glenoumeral. possibilitando uma maior amplitude de movimento. b) tensão predominante sobre o fascículo da tuberosidade menor do úmero durante a extensão.42 FISIOLOGIA ARTICULAR o LIGAMENTO CÓRACO-UMERAL NA FLEXÃO-EXTENSÃO Em vista esquemática extema (fig.

1. MEMBRO SUPERIOR 43 c b a Fig.1-30 .

Os mÚsculos longitudinais do braço e da cintura escapular (fig.44 FISIOLOGIA ARTICULAR A COAPTAÇÃO MUSCULAR DO OMBRO Os músculos periarticulares transversais (fig. 1-33 e 134). 2) subescapular. 5) tendão da porção longa do bíceps. 4) redondo menor. que não atua na glenóide. como se demonstra nos trabalhos de Fischer e cols. mas por baixo da camada dos mÚsculos periarticulares (ver também figs. (6) o córaco-braquial. Nestes esquemas podemos observar os seguintes músculos: 1) supra-espinhal. (9) o fascículo clavicular do peitoral maior. desloca a cabeça para dentro. sujeito ao tubérculo supraglenóide. ô ligamento córaco-umeral. 1-31). proporcionam a coaptação das superfícies articulares: encaixam a cabeça umeml na cavidade glenóide: a) vista posterior. Contudo. a presença da abóbada acrômiocoracóide acolchoada pela porção final do supra-espinhal impede e limita a luxação da cabeça para cima. Quando este músculo se contrai. o tendão. como se acreditava até então. 3) infra-espinhal. recentes trabalhos eletromiográficos demonstram que só intervêm ativamente quando o membro superior suporta grandes cargas. 1-32) impedem. (8 e 8') fascículos do deltóide. mas a porção inferior da cáp·sula. b) vista anterior. c) vista superior. (A seta preta indica a tração para baixo. sob influência de uma potente contração destes músculos longitudinais. mais concretamente. b) vista anterior. Esta luxação inferior se observa na síndrome do "ombro caído" quando. por qualquer motivo. (7) a porção longa do tríceps. verdadeiros ligamentos ativos da articulação. e isto é a causa das dores da periartrite escápulo-umeral ou. da síndrome da ruptura da bainha rotatória. a) vista posterior. Alguns autores mencionam um papel coaptador da pressão atmosférica. mediante a sua contração tônica. Quando é destruída esta abóbada acolchoada pela terminação do supra-espinhal. a cabeça umeral realiza um impacto direto contra a superfície inferior do acrômio e do ligamento acrômio-coracóide. desempenhando o papel de suporte em situação normal e não. Nos desenhos podemos observar: (5') a porção curta do bíceps. que a cabeça umeral se luxe por baixo da glenóide sob tração de uma carga mantida na mão ou o próprio peso do membro superior. Contudo. os mÚsculos do braço e do ombro se paralisam.) . clássica faixa de fixação de Farabeuf.

MEMBRO SUPERIOR 45 c Fig. 1-32 .1-31 Fig.1.

permitindo. que se desliza para baixo da articulação acrômio-clavicular (2) para se inserir na tuberosidade maior do úmero. redondo menor (5). b) durante desloca a abdução: o infra-espinhal (1) a tuberosidade maior do úmero bainha dos músculos periarticulares: supra-espinhal (3). . Desta forma. (3) para cima e para dentro. o córaco-braquial (11). a porção longa do tríceps (9). - Por outro lado.~ desta maneira. a lâmina profunda da bolsa se desloca para dentro com relação à lâmina superficial (6). constituído por: extremidade superior do úmero (2). O subescapular não está representado no desenho. a vista da "superfície" profunda do plano de deslizamento anatômico subdeltóide. o plano de deslizamento anatômico celular adiposo contém uma bolsa se rosa subdeltóide (7). 1-34) .46 FISIOLOGIA ARTICULAR A "ARTICULAÇÃO" SUBDELTÓIDE Articulação subdeltóide aberta (fig. contudo. o fundo da bolsa inferior da articulação escápulo-umeral (7) se desdobra e está tenso. a porção curta do bíceps (12). Entre a superfície descrita e a abóbada acrômio-coracóide formada pela superfície inferior do acrômio e do ligamento acrômio-coracóide que se prolonga pela frente ao tendão do córaco-bíceps. infra-espinhal (4). a cabeça umeral podese deslizar por baixo da abóbada acrômio-deltóide. e o deltóide (4) acima do qual se situa a bolsa serosa suldeltóide (5). 1-33. aberta no desenho. podemos claramente distinguir o tendão da porção longa do bíceps (6) ao sair do canal bicipital. a porção lateral do tríceps (10). Outros músculos visíveis no desenho são: o redondo maior (8). de maneira que: o fundo superior da bolsa se desloca e se situa debaixo da articulação acrômio-clavicular (2). que se enruga. o peitoral menor (13) e o peitoral maior (14). a) com o braço vertical ao longo do corpo podemos distinguir: o supra-espinhal (1). segundo Rouviere) O deltóide está seccionado horizontalmente e deslocado para um lado (1). Em corte vertical-frontal do coto do ombro (fig. Porção longa do tríceps (8).

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podemos comprovar que: a escápula não se localiza no plano frontal. aberto para fora e para a frente. mas no plano oblíquo de dentro pa- A margem interna ou espinhal da escápula se situa a 5 ou 6 cm da linha dos processos espinhosos. em posição normal. seu ângulo inferior ao 7. por trás e por fora: o serrátil anterior. Com relação à linha dos processos espinhosos (linha média): seu ângulo superior-interno se corresponde com o 1. pela frente e por dentro: a camada muscular do serrátil anterior. - - N a metade direita do corte (estrutura funcional da cintura escapular).° processo espinhoso torácico. - ra fora e de trás para adiante.° processo espinhoso torácico. 1-36) é possível localizar a éscápula. compreendida entre: por dentro e pela frente: a parede torácica (costelas e músculos intercostais). a porção interna da espinha da escápula (ângulo constituído pelos dois segmentos da margem interna) ao 3. .48 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO ESCÁPULO. a direção geral da clavícula é oblíqua para fora e atrás e forma com o plano da escápula um ângulo de 60° aberto para I dentro.° ou 8. formando com o plano frontal um ângulo diedro de 30°.° processo espinhoso torácico. que se estende da margem interna da escápuIa até a parede ântero-Iateral do tórax. podemos observar as duas zonas de deslizamento desta falsa articulação: 1) Zona escápulo-serrática. se estende da 2a à 7a costela. Em vista posterior do tórax (fig. Na metade esquerda do corte (posição anatômica). 2) Zona tóraco-serrática ou parieto-serrática. 1-35).TORÁCICA É fácil entender a articulação escápulo-torácica num corte horizontal do tórax (fig. A escápula. compreendida entre: por trás e por fora: a escápula recoberta pelo músculo subescapular.

1-35 Fig.1-36 .Fig.

não muito longe do ângulo superior-externo. Estes movimentos verticais vão acompanhados. a porção externa da clavícula se dirige para dentro e atrás. o plano da escápula forma um ângulo diedro de 40 a 45°. o ângulo superior e externo para baixo e a glenóide tem a tendência a se dirigir para baixo. 2) Lado esquerd0: ascenso. Moyimentos de translação yertical da escápula (fig. 1-38. I se desloca para dentro: tende a orientar-se no plano frontal. 1-40) perpendicular 2) Lado esquerdo do corte: quando a escápu- Ia se desloca para fora: tende a se orientar no plano sagital. 1-37. ângulo entre a clavícula e a escápula mostra tendência a abrir-se. que corresponde à amplitude global da mudança de orientação da glenóide no plano horizontal. assim sendo. 4) Deslocamento do ângulo inferior: 10 a 12 cm. isto é. 1-39) 1) Lado direito: descenso. Moyimentos de translação lateral da escápula (fig.50 FISIOLOGIA ARTICULAR MOVIMENTOS DA CINTURA ESCAPULAR Moyimentos de deslocamento lateral da escápula (fig. - 1) Lado direito: rotação "para baixo" (no caso da escápula direita. 3) Amplitude total: 10 a 12 cm. 3) A amplitude total entre estas duas posições extremas é de 15 cm. a cavidade glenóide está dirigida mais diretamente para fora. de uma certa basculação. Entre estas duas posições extremas. o diâmetro transversal dos ombros chega até a sua máxima amplitude. Moyimentos denominados "sino" ou basculação da escápula (fig. 3) Amplitude total: 60°. do ângulo superior-externo: de 5 a 6 cm. . 2) Lado esquerdo: rotação "para cima": movimento inverso. necessariamente. a porção externa da clavícula está dirigida para fora e para frente e o seu eixo longitudinal tem a tendência de estar no plano frontal. corte esquemático horizontal) 1) Lado direito do corte: quando a escápula 2) Lado esquerdo: translação externa. o ângulo entre a clavícula e a escápula tende afechar-se. em tomo de um eixo vertical fictício. Rotação da escápula ao redor de um eixo ao plano da escápula localizado ligeiramente por baixo da espinha. no sentido dos ponteiros do relógio): o ângulo inferior se desloca para dentro. a glenóide é orientada mais diretamente para cima e o ângulo externo se eleva. vista superior) 1) Lado direito: translação interna (observar uma ligeira basculação).

1-40 .1.1-38 Fig. MEMBRO SUPERIOR 51 Fig.1-39 Fig.1-37 Fig.

TORÁCICA Antes existia uma descrição dos movimentos elementares da articulação escápulo-torácica. estudar os componentes do seu movimento real. 1-43) permitem estabelecer que. J. A sua amplitude é de 23° durante a abdução de O a 45°. enquanto a porção superior do osso se desloca para trás e para baixo. '{ de Ia Caffiniere pôde. a glenóide tende a recuperar a orientação para cima seguindo um ângulo de 6°. oblíquo de dentro para fora e de trás para diante. Graças a uma série de radiografias (fig.52 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MOVIMENTOS REAIS DA ARTICULAÇÃO ESCÁPULO. na atualidade. 1-42). a partir dos 90° de abdução. No percurso da abdução. durante a abdução de O a 90°. mas. da coracóide e da glenóide (fig. como classicamente é afirmado. a rotação angular é igual na articulação escápulo-umeral e na escápulo-torácica. A partir de 120° de abdução. durante a abdução ativa. um movimento de basculaçc70 ao redor de um eixo transversal. de 38° quando a abdução do membro superior passa de O a 145°. ascendendo e aproximando-se da linha média. um movimento de sino de progressão praticamente linear. não recupera a sua orientação inicial no plano ântero-posterior. em realidade. ao mesmo tempo que realiza uma mudança de orientação de tal maneira que a tuberosidade maior do úmero "escapa" pela frente do acrômio para se deslizar para baixo do ligamento acrômio-coracóide. deslo- cando a ponta da escápula para a frente e para cima. a escápula realiza quatro movimentos: um ascenso de 8 a 10 cm aproximadamente sem ter associado. um movimento de "pÍvô" ao redor de um eixo vertical cuja característica é a de ser difásico: • no primeiro momento. a glenóide tende paradoxalmente a orientar-se para trás seguindo um ângulo de 10°. • a seguir. as vistas em perspectiva do acrômio (fig. sabemos que durante os movimentos de abdução ou de fiexão do membro superior estes movimentos diferentes elementares se combinam em um grau variável. comparando-as com fotografias da escápula "seca" em diferentes atitudes. 1-41) realizadas no percurso do movimento de abdução. movimento que imita o de um homem inclinado para trás para olhar o topo de um arranha-céus. - - . um deslocamento para frente. a glenóide sofre um deslocamento complexo.

1-41 .1-42 Fig.1-43 I I I I I Fig.1. MEMBRO SUPERIOR 53 145 Fig.

A superfície esternocostal (7) se vê nitidamente junto com as suas duas curvas: concavidade no sentido vertical e convexidade no sentido ânteroposterior. Contudo. existe um movimento de rotação longitudinal (ver pág. têm aforma de uma sela usada para cavalgar (superfície "toróide negativa". esta articulação possui dois eixos e dois graus de liberdade. para trás. a superfície c1avicular (1). do ligamento anterior (-1. 144). os limites da superfície esternocostal (2). Só se conserva o ligamento posterior (6). cuja superfície articular podemos observar (2). . ao cavalo. foi removida depois da secção do ligamento superior (3). de maneira que o sistema só possui dois eixos perpendiculares no espaço. mas no sentido inverso. O seu modelo mecânico é o "CARDÃO". A curva côncava da primeira e a curva convexa da segunda encaixam-se perfeitamente. da mesma maneira que o cavaleiro se adapta à sela e esta. o mais poderoso. são convexas num sentido e côncavas no outro. estes dois eixos se localizam em um e noutro lado da superfície com forma de sela. com uma curva dupla. Da curva côncava um eixo perpendicular no espaço corresponde ao eixo da curva convexa. Os dois eixos de cada uma das superfícies coincidem de dois em dois. A articulação esternocostoc1avicular direita está representada aberta na sua superfície anterior (fig. representados no desenho em perspectiva: - eixo 1 se corresponde com a concavidade da superfície c1avicular e permite os moviméntos c1a\'iculares no plano horizontal. representadas aqui em separado. principalmente. - Portanto. eixo 2 se corresponde com a concavidade da superfície esternocostal e permite os movimentos c1aviculares no plano vertical. por sua vez.54 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO ESTERNOCOSTOCLAVICULAR (As superfícies articulares) Estas duas superfícies articulares (fig. A superfície c1avicular encaixa com facilidade (fig. 56). mais estendida horizontalmente que verticalmente.) e do ligamento costoc1avicular (5). ultrapassa pela frente e. Na verdade. 1-46). a de maior superfície (2) é esternocostal. ver mais adiante quando mencionarmos a articulação trapézio-metacarpeana). 1-45) na superfície esternocostal. A porção interna da c1a\'ícula (1). A de menor superfície (1) é c1avicular.

1-45 423 Fig.1-46 . MEMBRO SUPERIOR 55 2 Fig.1.1-44 Fig.

Até agora acreditavase que isso era possível graças ao jogo mecânico da articulação. vista superior) posição média da clavícula (traço escuro). se corresponde com os movimentos da clavícula no plano horizontal. passando pela parte média do ligamento costoclavicular.Metade direita: corte vértico-frontal no qual podemos observar: -ligamento costoclavicular (1) que. . . com freqüência. está recoberto por cima pelo ligamento interclavicular (5). 1-47. descenso 3 cm. o ponto Y' se corresponde com o eixo mecânico do movimento. . em direção à superfície inferior da clavícula. 1-49. Porem. um menisco (3) reestabelece a concordância. sua porção interna se desliza para baixo e para fora (seta branca). . dependendo se o menisco está ou não perfurado na sua parte central. localizado no plano vertical. -ligamento estemoc1avicular (4).também existe um terceiro movimento. figo 1-45). o verdadeiro eixo (Y') deste movimento é paralelo ao eixo Y. como a sela entre o cavaleiro e o cavalo. é mais que provável que. como todas as articulações de dois graus de liberdade. Amplitude: elevação 10 cm. .quando a porção externa da clavícula se eleva (traço escuro). . O movimento está limitado pela tensão do ligamento superior e pelo contato da clavícula com a superfície superior da primeira costela.a cruz se corresponde com o eixo X. O movimento está limitado pela tensão do ligamento costoclavicular (faixa tracejada) e pelo tônus do músculo subclávio (seta grande estriada).a retroposição está limitada pela tensão do ligamento costoclavicular e do ligamento posterior (2). Este menisco subdivide a ar- 30° de amplitude.56 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO ESTERNOCOSTOCLAVICULAR (Os movimentos) Vista composta da articulação esternocostoclavicular (fig.quando a clavícula descende. No quadro: corte no nível do ligamento costoclavicular mostrando sua tensão nas posições extremas. á rotação longitudinal da clavículajamais aparece isolada fora de um movimento de élevação-retroposição ou descenso-anteposição. se corresponde com os movimentos da clavícula no plano vertical. as duas superfícies articulares não têm os mesmos raios de curva. oblíquo para baixo e levemente para fora.Metade esquerda: "istaanterior que mostra: -ligamento costoc1avicular (1) e o músculo subclávio (2). Isto se confirma pelo fato de que. • retroposição da porção interna da clavícula: 3 cm. . horizontal e levemente oblíquo para a frente e para fora. mas está situado por dentro da articulação (ver eixo 1.eixo X. a sua porção interna se eleva. . devido à lassidão ligamentar.a anteposição está limitada pela tensão do ligamento costoclavicular e do ligamento anterior (1). as duas cruzes representam as posições extremas da inserção clavicular do ligamento costoclavicular. Movimentos da clavícula no plano frontal (fig. ligamento superior da articulação. ticulação em duas cavidades secundárias. a esternocostoclavicular realize uma rotação conjunta durante a rotação ao redor de dois eixos. vista anterior) . segundo Rouviere). que podem ou não se comunicar entre elas. o eixo Y. Amplitude: • anteposição da porção externa da clavícula: 10 cm. Do ponto de vista estritamente mecânico. a partir de sua inserção na superfície superior da primeira costela se dirige para cima e para fora. na prática. a rotação longitudinal da clavícula de Movimentos da clavícula no plano horizontal (fig. . 1-48.

1.1-47 2 Fig.1-48 y' Fig.1-49 . MEMBRO SUPERIOR 57 Fig.

da base do processo coracóide (6) partem dois potentes ligamentos: • o ligamento conóide (7) que se insere na superfície inferior da clavícula no tubérculo conóide. l-50) estão separados artificialmente a escápula e a clavícula. no nível de sua margem externa. em geral. para trás e para fora. observar: . orientada obliquamente de tal maneira que a sua superfície ântero-intema esteja dirigida para dentro.num terço dos casos .58 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLA VICULAR Em vista póstero-externa da articulação acrômio-clavicular (fig. a clavícula (3). lâmina fibrosa com forma de quadrilátero. .esta articulação é uma artródia ~ orientada para a frente. além disso. Estes ligamentos estão dispostos em dois planos mais ou menos perpendiculares e formam um ângulo diedro aberto para a frente e para dentro. em direção à tuberosidade coracóide. A margem posterior do ligamento trapezóide faz contato com o ligamento conóide e. com forma de leque de vértice inferior. .a presença . situado no plano frontal. para a frente e para cima e a sua superfície póstero-externa para trás. É excepcional que esta fibrocartilagem chegue a constituir um me'nisco completo.o ligamento trapezóide (T).o ligamento conóide (C). uma da outra. fossa supra-espinhal (9) e cavidade glenóide (10). que se insere no vértice da dobra do processo coracóide. cuja porção extema está seccionada à custa de sua superfície inferior por uma superfície articular (5) plana ou ligeiramente convexa "orientada" para baixo.a existência de uma cápsula reforçada por cima por um potente ligamento acrômio-clavicular (15). - O plano vertical P secciona a articulação acrômio-clavicular pela sua parte média. • o ligamento trapezóide (8) que se dirige obliquamente para cima e para fora. para fora e para baixo. l-51) permite observar ligamentos córacoc1aviculares. próximo a sua margem posterior. .de uma fibrocártilagem interarticular (11) que restabelece a congruência das superfícies articulares. . dirigindo-se para cima e para fora. para dentro e para cima.a obliqÜidade do plano articular: a clavícula está como "pousada" sobre o acrônuo. que se insere na margem intema do segmento horizontal do processo. Este corte representado no quadro permite localizar os diferentes elementos já descritos e. - A vista anterior do processo coracóide direito (fig. zona mgosa e triangular que prolonga o tubérculo conóide para a frente e para fora. na superfície inferior da clavícula. . . De tal modo que podemos observar: a espinha da escápula (1) prolongada para fora pelo acrômio (2) que possui uma superfície articular plana e ligeiramente convexa na sua margem ânterointerna .

- A vista anterior do processo coracóide direito (fig. • o ligamento trapezóide (8) que se dirige obliquamente para cima e para fora. orientada obliquamente de tal maneira que a sua superfície ântero-intema esteja dirigida para dentro. - O plano vertical P secciona a articulação acrômio-clavicular pela sua parte média. l-51) permite observar ligamentos córacoclaviculares. A margem posterior do ligamento trapezóide faz contato com o ligamento conóide e. Estes ligamentos estão dispostos em dois planos mais ou menos perpendiculares e formam um ângulo diedro aberto para a frente e para dentro. situado no plano frontal. l-50) estão separados artificialmente a escápula e a clavícula. para trás e para fora. com forma de leque de vértice inferior. em geral. zona rugosa e triangular que prolonga o tubérculo conóide para a frente e para fora. uma da outra.a obliqÜidade do plano articular: a clavícula está como "pousada" sobre o acrômIO. próximo a sua margem posterior.num terço dos casos . Este corte representado no quadro permite localizar os diferentes elementos já descritos e.o ligamento trapezóide (T). na superfície inferior da clavícula. De tal modo que podemos observar: a espinha da escápula (I) prolongada para fora pelo acrômio (2) que possui uma superfície articular plana e ligeiramente convexa na sua margem ânterointerna .58 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLA VICULAR Em vista póstero-externa da articulação acrômio-cIavicular (fig. que se insere no vértice da dobra do processo coracóide. - a existência de uma cápsula reforçada por cima por um potente ligamento acrômio-cIavicular (15). observar: . dirigindo-se para cima e para fora.orientada para a frente. . cuja porção externa está seccionada à custa de sua superfície inferior por uma superfície articular (5) plana ou ligeiramente convexa "orientada" para baixo. da base do processo coracóide (6) partem dois potentes ligamentos: • o ligamento conóide (7) que se insere na superfície inferior da clavícula no tubérculo conóide. . lâmina fibrosa com forma de quadrilátero. . em direção à tuberosidade coracóide. para dentro e para cima. para fora e para baixo. que se insere na margem interna do segmento horizontal do processo.esta articulação é uma artródia . além disso. no nível de sua margem externa. É excepcional que esta fibrocartilagem chegue a constituir um me·nisco completo. a clavícula (3).a presença . .de uma fibrocdrtilagem interarticular (11) que restabelece a congruência das superfícies articulares.o ligamento conóide (C). . para a frente e para cima e a sua superfície póstero-externa para trás. fossa supra-espinhal (9) e cavidade glenóide (10).

1-50 c T Fig.1. MEMBRO SUPERIOR 59 Fig.1-51 .

Esta formação recentemente descrita desempenha um papel importante na coaptação da articulação. o ligamento acrômio-coracóide (13). constituída por fibras aponeuróticas que unem as fibras musculares do deltóide e do trapézio. 1-49). vista inferior-externa. segundo Rouviere). - não representada no desenho. 1-52. Podemos observar novamente os elementos antes descritos e o ligamento coracóide (14) que se estende de uma margem a outra da incisura coracóide. contribuipara formar o canal do supra-espinhal (ver fig. carente de ação mecânica.60 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLAVICULAR (continuação) Em vista póstero-externa da articulação acrômio-clavicular direita (fig. l-53. - . e é o único fator limitante da amplitude da luxação acrômio-clavicular. que não tem ação mecânica. além dos ligamentos conóide (7) e trapezóide (8). podemos observar o ligamento córaco-clavicular interno (12). A clavícula aparece "em laço" na sua porção interna (fig. também denominado ligamento bicorne de CALDANI. segundo Rouviere) o plano superficial do ligamento acrômio-clavicular (11) está seccionado para mostrar o seu plano profundo que reforça a cápsula. - superficialmente se localiza a camada aponeurótica do deltóide e do trapézio.

MEMBRO SUPERIOR 61 Fig.1-53 .1.1-52 Fig.

demonstra. O movimento de rotação axial na articulação acrômio-clavicular (fig. tornando como ponto de referência fixo a escápula. Uma vista semelhante (fig. o ângulo escápulo-clavicular só se abre 13°. Podemos có'mprovar a tensão dos ligamentos conóide (faixa tracejada) e trapezóide (pontilhado). a silhueta da clavícula em posição de partida. podemos comprovar: urna elevação de 10° da porção interna da clavícula. Durante a extensão. a superfície tracejada representa a posição final da escápu1a após ter osciJado na extremidade da clavícula.62 FISIOLOGIA ARTICULAR FUNÇÃO DOS LIGAiVIENTOS CÓRACO-CLAVICULARES caso de urna pá de debulhadeira no extremo do cabo. o ligamento conóide (as duas faixas tracejadas representam a suas duas posições sucessivas) está tenso e limita o movimento. artródia debilmente encaixada. Um estudo recente realizado por Fischer e co1s. graças a uma série de fotografias. - . o ângulo escápuloclavicular se fecha 10°. posição extrema da clavlcula. a complexidade dos movimentos da articulação acrômio-clavicular. em traços descontínuos. como no Durante a flexão os movimentos elementares são semelhantes. l-55) mostra a função do ligamento trapezóide. embora um pouco menos acentuados no que diz respeito à abertura do ângulo escápulo-clavicular. a posição inicial da escápula (cuja metade inferior foi removida). Vista superior esquemática da articulação acrômio-clavicular (fig. Durante a rotação interna. em traços contínuos. A amp1itude desta rotação (30°) se sorna à rotação de 30° da articulação esternocostoclavicular para possibilitar os 60° de amplitude dos movimentos de "sino" da escápula. os traços contínuos. Este desenho mostra como quando o ângulo formado pela clavícula e a escápula se abre. Quando o ângulo formado pela clavícula e a escápula sefecha. Durante a abdução. o ligamento trapezóide está tenso e limita o movimento. 1-56) se vê com clareza nesta vista ântero-intema: a cruz representa o centro de rotação da articulação. e urna rotação longitudinal de 45° da clavícula para trás. urna abertura até 70° do ângulo escápulo-clavicular. a escápula vista desde Cima. 1-54) que mostra a função do ligamento conóide: em pontilhado.

MEMBRO SUPERlOR 63 Fig.1-56 .1-54 Fig.I.

l-57) representa uma vista anterior. hiperlordose cervical + rotação da cabeça para o lado contrário. Ação: desloca a escápula para baixo e para dentro. - Porçcio inferior (1 "). a sua paralisia provoca um "descolamento" das escápulas. descolando a sua margem posterior. 5) Peitoral menor: direção oblíqua para baixo. 3) Angular: direção oblíqua para cima e para dentro. nos movimentos que realizamos nas barras paralelas. Esta ação é exercida. Direção oblíqua para baixo e para dentro. • fixa o ângulo inferior da escápula contra as costelas. para frente e para dentro. Ação (parecida 'com a dos rombóides): desloca o ângulo superior interno para cima (2 a 3 cm) e para dentro (ação de levantar os ombros). Ação: . por exemplo. - 6) Subclávio: direção oblíqua para baixo e para dentro. A metade esquerda (fig. Ação: aproxima de 2 a 3 cm a margem interna da escápula à linha dos processos espinhosos. 2) Rombóide: direção oblíqua para cima e para dentro. quando este fascículo toma o ombro como ponto fixo. Ação: . portanto. gira a escápula para cima (20°): desempenha um modesto papel na abdução. Ação: desloca o ângulo inferior para cima e para dentro. Ação: descende a clavícula e. desloca o coto do ombro para trás. desliza a escápula para fora e para a frente. acrômio-clavicular. A paralisia deste músculo provoca a queda do coto do ombro. impede a queda do braço e o descolamento da escápula. Porção média (1'). Contração simultânea das três porções: . evita a sua queda sob o peso de uma carga. de maneira que: • eleva a escápula.descende o coto do ombro.desloca a escápula para dentro e para trás. embora importante na hora de levar cargas pesadas. quase paralela à clavícula.64 FISIOLOGIA ARTICULAR MÚSCULOS MOTORES DA CINTURA ESCAPULAR Neste esquema do tórax (fig. o coto do ombro. leve rotação da glenóide para baixo. - 4) Serrátil anterior: (Yer figo l-58). deslocando a glenóide para baixo. l-57) a metade direita representa uma vista posterior: 1) Trapézio: dividido em três porções cujas ações são diferentes: Porção superior (1). encaixa a escápula no tórax. Direção transversal. espinhal. encaixa a porção interna da clavícula contra o manúbrio esternal de maneira que coapta a articulação esternocostoclavicular. • gira a escápula para baixo: a glenóide fica orientada para baixo. Contrai-se quando seguramos algo pesado. .eleva o coto do ombro.

1. l\IEMBRO SUPERIOR 65 Fig. 1-57 .

do lado esquerdo: ação dos músculos trapézio (porção média).do lado direito: ação dos músculos serrátil anterior e peitoral menor como abdutores da escápula: a afastam da linha média. todos eles adutores da escápula: a aproximam da linha média. mas só quando a abdução do braço ultrapassa os 30° (é o caso de transporte de um balde cheio de água).porção inferior: direção geral oblíqua para a frente e para baixo. na abdução. elevadores da escápula. . l-58). Neste corte horizontal do tórax (fig.porção superior: direção geral horizontal para frente. Esta ação intervém na flexão. no transpor- . o peitoral menor e o subc1ávio descendem pela cintura escapular. Ação: o te de cargas pesadas. angular. Também são.66 FISIOLOGIA ARTICuLAR MÚSCULOS MOTORES DA CINTURA ESCAPULAR (continuação) No esquema do tórax visto de perfil (fig. ao mesmo tempo que a impede de retroceder quando empurramos um objeto pesado para a frente (prova de paralisia: ao realizar esta ação a margem interna se "descola"). em conjunto (com exceção da porção inferior do trapézio). . dirige a escápula de 12 a 15 cm para a frente e para fora. l-59). podemos observar: . rombóides. podemos observar com nitidez o músculo serrátil anterior com as suas duas porções: . Ação: • realiza a basculação da escápula para cima: a glenóide tem a tendência a se orientar para a frente. Por outro lado.

1-59 .1-58 Fig.I. MEMBRO SUPERIOR 67 Fig.

para muitos autores contemporâneos. participam também os músculos subescapular. 1-61) numa vista posterior da escápula e do úmero. Nas perfurações da bainha rotatória. do ombro em ressalto. pelo processo coracóide. Acrômio. o movimento de abdução pode continuar com um ressalto: é o fenômeno. Se o nódulo consegue vencer a dificuldade. estes dois músculos formam um par funcional. ligamento e coracóide constituem uma abóbada ósteo-ligamentar: a abóbada acrômio-coracóide. • o supra-espinhal. não muito freqüente. o tendão da porção longa do bíceps é também motor da abdução. pelo ligamento acrômio-coracóide. pela frente. Sem representar no esquema. por cima. • o serrátil anterior. E A ABDUÇÃO que se estende da fossa supra-espinhal até a tuberosidade maior do úmero. Em vista ântero-superior da escápula (fig. esquematizados (fig. se o tendão do músculo aumenta em volume. podemos observar como o supra-espinhal. mas não por isso menos úteis para a abdução segundo conceitos recentes. Este canal do supra-espinhal forma um anel rígido e sem possibilidade de estender. . formando junto com o deltóide um segundo par funcional responsável pela abdução da articulação escápulo-umeral. a causa das dores da "síndrome de ruptura da bainha". já que a sua ruptura produz uma perda de 20% da força da abdução. Por último. 1-60. pela espinha da escápula e do acrômio. Os quatro músculos responsáveis da abdução. • o trapézio. devido a uma cicatriz ou um processo inflamatório. já não pode-se deslizar pelo canal e se bloqueia.68 FISIOLOGIA ARTICULAR o SUPRA-ESPINHAL o canal do supra-espinhal (representado por uma estrela) comunica a fossa supra-espinhal com a região subdeltóide (fig. infra-espinhal e redondo menor. estes dois músculos formam um par funcional. vista externa da escápula) e está limitada: por trás. o tendão do supra-espinhal degenerado e roto já não se interpõe entre a cabeça umeral e a abóbada. motor da abdução da articulação escápulo-torácica. motor da abdução da articulação escápulo-umeral. 1-62). Deslocam a cabeça umeral para baixo e· para dentro. são os seguintes: • o deltóide. O contato direto da cabeça umeral e da abóbada acrômio-coracóide durante a abdução é. se desliza por baixo do ligamento acrômio-coracóide.

1. MEMBRO SUPERIOR 67 Fig.1-58 J I I I I I I I I 1~ I I Fig.1-59 .

E A ABDUÇÃO que se estende da fossa supra-espinhal até a tuberosidade maior do úmero. Este canal do supra-espinhal forma um anel rígido e sem possibilidade de estender. mas não por isso menos úteis para a abdução segundo conceitos recentes. O contato direto da cabeça umeral e da abóbada acrômio-coracóide durante a abdução é. Se o nódulo consegue vencer a dificuldade. não muito freqÜente. Os quatro músculos responsáveis da abdução. pela espinha da escápula e do acrômio. o movimento de abdução pode continuar com um ressalto: é o fenômeno. pela frente. vista externa da escápula) e está limitada: por trás. • o serrátil anterior. estes dois músculos formam um par funcional. Nas perfurações da bainha rotatória. esquematizados (fig. a causa das dores da "síndrome de ruptura da bainha". o tendão da porção longa do bíceps é também motor da abdução. o tendão do supra-espinhal degenerado e roto já não se interpõe entre a cabeça umeral e a abóbada. por cima. Acrômio. infra-espinhal e redondo menor. • o trapézio. 1-62). para muitos autores contemporâneos. podemos observar como o supra-espinhal. 1-60. participam também os músculos subescapular. motor da abdução da articulação escápulo-torácica. • o supra-espinhal. pelo processo coracóide. Por último. pelo ligamento acrômio-coracóide. já que a sua ruptura produz uma perda de 20% da força da abdução. . Em vista ântero-superior da escápula (fig. são os seguintes: • o deltóide. se o tendão do músculo aumenta em volume. ligamento e coracóide constituem uma abóbada ósteo-ligamentar: a abóbada acrômio-coracóide. formando junto com o deltóide um segundo par funcional responsável pela abdução da articulação escápulo-umeral. já não pode-se deslizar pelo canal e se bloqueia. devido a uma cicatriz ou um processo inflamatório. 1-61) numa vista posterior da escápula e do úmero. Sem representar no esquema. motor da abdução da articulação escápulo-umeral. do ombro em ressalto. estes dois músculos formam um par funcional. Deslocam a cabeça umeral para baixo e· para dentro. se desliza por baixo do ligamento acrômio-coracóide.68 FISIOLOGIA ARTICULAR o SUPRA-ESPINHAL o canal do supra-espinhal (representado por uma estrela) comunica a fossa supra-espinhal com a região subdeltóide (fig.

1-62 .1.1-60 Fig.1-61 Fig. MEMBRO SUPERIOR 69 Fig.

como se fossem dirigidas pôr um quadro de comandos. corte esquemático horizontal. não existe uma opinião unânime sobre o papel que desempenha cada um deles. fascículo médio. estas porções do deltóide são antagonistas das primeiras. algumas permanecem como adutoras (VI e VII) seja qual for o grau de abdução. espinhal. de aferência. como é o caso de todo o fascículo acromial (III). Em resumo. Pelo contrário. Contudo. as porções IV e V nem sequer intervêm no fim da abdução. as porçõe. Papel do deltóide Para Fick (1911) podemos distinguir sete porções funcionais no deltóide (fig. vista anterior e figo 1-64.2 vezes o peso do membro superior. sua força seria equivalente a 8. a parte mais externa da porção II do fascículo clavicular e a porção IV do fascículo espinhal. abdutora. pula.70 FISIOLOGIA ARTICULAR FISIOLOGIA DA ABDUÇÃO À primeira vista. Strasser (1917) está de acordo com este conceito. Neste caso se trata de um exemplo do fenômeno de inervação recíproca de Sherrington. parte inferior): . ativo desde o início da abdução. isto é. podemos comprovar que algumas delas são em princípio abdutoras. quase todo o fascículo clavicular é. no que se refere a estas porções. V.fascículo anterior. Durante a abdução associada a uma flexão de 30°: as porções III e II atuam imediatamente. porções IV e V quase imediatamente depOIS. A sua atividade máxima se estabelece ao redor dos 90° de abdução.J. nem sobre as suas ações recíprocas. Recentes estudos eletromiográficos realizados por J. só um: III. inclui dois: I e lI.se observa o mecanismo inverso. a ordem de entrada em ação é a seguinte: . vista posterior). porque estão situadas por fora do eixo (fig. Os estudos eletromiográficos demonstram que as diferentes porções atuam sucessivamente à medida que a abdução progride. Para Inman. a fisiologia da abdução parece simples: é o resultado da ação de dois músculos.por último. se convertindo em abdutoras à medida que o movimento de abdução as desloca para fora do eixo sagital. o deltóide. clavicular. o deltóide e o supra-espinhal. quatro: IV. embora ressalte que.s abdutoras não estão restringidas pelas antagonistas. VI e VII. as outras restantes (I. Considerando estas porções com relação à sua localização em função do eixo de abdução puro AA' (fig. Comtet e Y. V. . a porção II a partir dos 20-30°. Auffray (1970) aportam uma nova visão a respeito. Em linhas gerais. 1-65). Por isso. 1-63. 1-65) perpendicular ao plano da escápula. como a porção L Quando a rotação externa do úmero se associa com a abdução: a porção II se contrai desde o primeiro momento. as porções IV e V cada vez mais tarde. Durante a abdução pura. Elas vão. pode realizar a abdução sozinho até a sua máxima amplitude. com um intervalo de tempo maior quanto mais adutoras sejam no início do movimento. Quando a rotação interna do úmero se associa com a abdução: . podemos ver uma inversão de sua ação dependendo da posição de início do movimento. com uma flexão de 30° ao redor de um eixo BB' (fig.fascículo acromial III. 1-65. De todas as maneiras. De maneira que. no caso da abdução realizada no plano da escá- . Por isso. VI e VII) são adutoras quando o membro superior pende ao longo do corpo. fascículo posterior. acromial.

1-64 Fig. MEMBRO SUPERIOR 71 Fig.1-65 .1-63 Fig.1.

De igual maneira. a sua ação é ao mesmo tempo qualitativa sobre a copatação articular. Desta maneira. Assim sendo. Contudo. nem sequer para iniciá-la isoladamente abdução.D. a força descendente Rm dos músculos rotadores cria. esta força R pode. já complexa por si mesma. com a força de elevação Dt do deltóide. O seu componente radial Er encaixa com força a cabeça umeral sobre a g1enóide e contribui vigorosamente para evitar a sua luxação para cima e sob ação do componente radial Dr do deltóide. inclusive fundamental. e ao contrário. o músculo supra-espinhal era considerado como o iniciador da abdução (o "abductor starter" dos autores anglo-saxões). parece agora que os outros músculos da bainha são indispensáveis para a eficácia do deltóide (Inman). e quantitativa sobre a resistência e potência da abdução. o supra-espinhal é capaz de realizar uma abdução da mesma amplitude que a do deltóide (experiência de excitação elétrica de Duchenne de Boulogne e observações clínicas da :earalisia isolada do deltóide). 1-67) o seu componente tangencial Et é proporcionalmente mais forte que o do deltóide Dt. Mulder) possibilita demonstrar que ele não é indispensável para realizar a abdução. Ajuda com força e eficácia ao deltóide que. quando atua isoladamente. Contudo. se aplica como força R ao centro da cabeça umeral. . 1-66). mais potente. Se os músculos rotadores (infra-espinhal. por sua vez. durante a abdução (fig. embora o seu braço de alavanca seja mais curto. os músculos rotadores. Desse modo. o deltóide não é suficiente para obter uma abdução completa. Papel do supra-espinhal Até então. A eletromiografia (Inman) confirma dita atividade máxima no caso do infra-espinhal. bastante simples. A eletromiografia demonstra que ele se contrai ao longo de toda a abdução e que a sua atividade máxima aparece aos 90° de abdução. subescapular. como no caso do deltóide.72 FISIOLOGIA ARTICULAR FISIOLOGIA DA ABDUÇÃO (continuação) Papel dos músculos rotadores Depois de fazer com que a sinergia deltóide supra-espinhal desempenhe um papel importante. A "deixada de escanteio" do supra-espinhal mediante bloqueio anestésico do nervo supra-escapular (B. redondo menor) se contraem neste preciso momento. um par de rotação que dá origem à abdução. a decomposição da força do deltóide D provoca a aparição de um componente longitudinal Dr. e em oura força Ri. A força dos músculos rotadores é máxima aos 60° de abdução. podemos afirmar que é útil e eficiente principalmente no início da abdução. Van Linge e l. a sua força global Rm se opõe diretamente ao componente de luxação Ri e a cabeça não pode luxar-se para cima e para fora (quadro em destaque). Sem dar o título de abductor-starter que teve até hoje. se decomponer em uma força Rc que encaixa a cabeça na glenóide. No início da abdução (fig. Em resumo. se fatiga com rapidez. o supra-espinhal é sinérgico dos outros musculos da bainha. que. diminuído do componente longitudinal Pr do peso P do membro superior (atuando sobre o centro de gravidade). que tem a tendência de provocar uma luxação para cima e para fora. A sua fisiologia. se opõe à do deltóide. De fato. desempenha um papel coaptador idêntico ao dos músculos rotadores. provoca a tensão da parte superior da cápsula e se opõe à subluxação inferior da cabeça umeral (Dautry e Gosset).

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 71 13 6 10 11 12 4 5 2 4 3 4 3 2 5 Fig.2-27 .

a solidez da sínfise púbica impede qualquer deslocamento nesta articulação. Durante a mudança de posição entre a extensão e a flexão das coxas. assim. Portanto. a reação do chão (seta R).72 FISIOLOGIA ARTICULAR INFLUÊNCIA DA POSIÇÃO SOBRE AS ARTICULAÇÕES DA CINTURA PÉLVICA Em posição ortostática simétrica. pelos dois ligamentos sacrociáticos que impedem a separação do vértice do sacro com relação à tuberosidade isquiática. o peso do membro em suspensão tem a tendência de fazer descer a coxofemoral oposta. o sacro é solicitado no sentido da nutação (NJ Este movimento é rapidamente limitado pelos ligamentos sacroilíacos anteriores. As mudanças de posição das coxas modificam. Esta posição corresponde ao início do parto e a contranutação. visto que os movimentos são quase nulos. simultaneamente. Produz-se uma diminução da distância entre o vértice do sacro e a tuberosidade isquiática e. favorece a descida da cabeça letal em direção à escavação pélvica. se pode entender que as articulações sacroilíacas se solicitem de forma oposta em cada passo. a tração sobre os músculos flexores (seta branca) bascula a pelve em anteversão. enquanto do outro lado. Normalmente. permite ver o fêmur. O mecanismo destas pressões se pode analisar em uma vista lateral (fig. O peso do tronco (seta P). a tração dos músculos ísquio-tibiais (seta I) tem a tendência de bascular a pelve em retroversão com relação ao sacro. o freio de nutação. na qual o osso ilíaco. Em apoio monopodal (fig. Quando os quadris estão estendidos (fig. Isto constitui. osso ilíaco e membros inferiores constitui um sistema articulado: por um lado. 2-30). que tem a tendência de bascular o osso ilíaco para trás (seta NJ Esta retroversão da pelve acentua mais a nutação nas articulações sacroilíacas. ao mesmo tempo em que o vértice do sacro está impulsado para a frente. se pode ver como aparece um desnível (d) na margem superior de cada um dos púbis durante a marcha. uma rotação na sacroilíaca no sentido da contranutação (a seta 2 indica o movimento do osso ilíaco ao redor do eixo de nutação). Em decúbito. A solidez mecânica do anel pélvico condiciona assim tanto a posição ortostática quanto a marcha. as articulações sacroilíacas se solicitam de diferente maneira (fig. culações da cintura pélvica são solicitadas pelo peso do corpo. A sua resistência aos movimentos se deve à força dos seus ligamentos. 2-32). Isto provoca uma compressão em cisalhamento da sínfise púbica que apresenta a tendência de levantar o púbis do lado que suporta . e principalmente. a saída da cabeça letal durante a sua passagem pela abertura inferior da pelve.6 mm. O conjunto formado pela coluna vertebral. tem a tendência de deslocar o promontório para baixo. um movimento de nutação (a seta 1 indica o movimento do osso ilíaco com relação ao sacro). aparecem movimentos que provocam dor em cada passo. o peso (A) e a descer o púbis do lado em suspensão (B). mas quando uma das sacroilíacas está lesada por um deslocamento traumático. ao recair sobre a face superior da primeira vértebra sacral. . 2-31). transmitida pelo membro que suporta o peso. Quando os quadris estão flexionados (fig. transmitida pelos fêmures e exercida no nível das articulações coxofemorais. na verdade. sacro. então. porém quando está deslocada. 2-29). levanta a articulação coxofemoral correspondente. a reação do chão (seta R). notavelmente. na articulação coxofemoral e. do que movimentos propriamente ditos. as dimensões da escavação pélvica para facilitar a passagem do feto durante o parto. supostamente transparente. por outro. Do mesmo modo. na articUlação sacroilíaca. se trata mais de tendência de movimentos. com o peso do corpo sobre o sacro. deveria referir-se às forças que os provocam. 2-33) dependendo se os quadris estão em flexão (A) ou em extensão (B). que alarga a abertura superior da pelve. porque os sistemas ligamentares são extremamente potentes e impedem imediatamente qualquer deslocamento. Esta posição adotada durante o momento expulsivo do parto favorece. as arti. um par de rotação. Embora esta análise trate dos movimentos. e em cada passo durante a marcha. forma. a amplitude média do deslocamento do promontório é de 5. este movimento diminui o diâmetro ântero-posterior da abertura superior da pelve e aumenta os dois diâmetros da abertura inferior da pelve. Simultaneamente.

1-67 .1. MEMBRO SUPERIOR 73 Pr Fig.

esquemática: em realidade. naturalmente. desloca a tuberosidade maior do úmero para trás e atrasa dito bloqueio. as participações musculares estão inter-relacionadas e "encadeadas intimamente". No fim da abdução. Com Steindler. do ponto de vista mecânico. é fácil comprovar que a escápula começa um "giro" antes que o membro superior chegue a uma abdução de 90°. supra-espinhal (2). Estes dois músculos formam o par da abdução da articulação escápulo-umeral. rotação no sentido inverso aos ponteiros do relógio (no caso da escápula direita) que dirige a glenóide mais diretamente para cima. Se os dois braços realizam a abdução. De fato. quando a articulação escápulo-umeral se bloqueia devido ao impacto da tuberosidade maior do úmero contra a margem superior da glenóide. 1-68): de O a 90° Os músculos motores desta primeira fase são principalmente: deltóide (1). basta uma inclinação lateral sob ação dos músculos espinhais do lado contrário (6). Segunda fase da abdução (fig. 1-69): de 90 a 150° Com a articulação escápulo-umeral bloqueada. Igualmente. sabemos que a amplitude deste movimento é de 60°. Esta descrição da abdução em três fases é. • o serrátil anterior (5). também sob dependência dos músculos espinhais. Para chegar à vertical é necessária uma hiperlordose lombar. das articulações esternocostoclavicular e acrômioclavicular. A rotação externa. a abdução só pode continuar graças à participação da cintura escapular: movimento pendular da escápula. Esta primeira fase finaliza perto dos 90°. todos os músculos motores da abdução estão contraídos. Se só um braço realiza a abdução. Terceira fase da abdução (fig.74 FISIOLOGIA ARTICULAR AS TRÊS FASES DAABDUÇÃü Primeira fase da abdução (fig. e também uma ligeira ftexão. os músculos motores desta segunda fase são: • o trapézio (3 e 4). Constituem o par ~bdutor da articulação escápulo-torácica. 1-70): de 150° a 180° É necessário que a coluna vertebral participe deste movimento para chegar à vertical. movimento de rotação longitudinal. - . O movimento está limitado perto dos 150° (90° + 60° de amplitude do mo\"imento pendular da escápula) pela resistência dos músculos adutores: grande dorsal e peitoral maior. cuja amplitude de movimento é de 30° cada uma. podemos considerar que a abdução associada com uma ftexão de 30° no plano do corpo da escápula é a verdadeira abdução fisiológica. nesta articulação é onde se inicia o movimento de abdução. não podem estar paralelos se não estiverem emftexão máxima. a coluna vertebral começa a se inclinar antes de chegar a uma abdução de 150°.

MEMBRO SUPERIOR 75 J I) Fig.1.1-69 Fig.1-68 / Fig.1-70 ( .

cuja amplitude é de 30° cada uma.fascículo anterior. 1-73): de 120° a 180° O movimento de flexão está bloqueado pela articulação escápulo-umeral e a intervenção da coluna vertebral na escápulo-torácica é necessária. serrátil anterior. . clavicular. é possível finalizar o movimento realizando uma abdução máxima do braço e. Estafiexão está limitada na articulação escápulo-umeral por dois fatores: a tensão do ligamento córaco-umeral (ver figo 1-30. Se a flexão é unilateral. Se a flexão é bilateral. redondo maior e infra-espinhal.córaco-braquial (2). . 1-71): de 0° a 50-60° Os músculos motores desta primeira fase são: . Esta flexão escápulo-umeral está limitada pela resistência do músculo grande dorsal e da porção inferior do peitoral maior. o fim do movimento é idêntico ao da abdução associada a uma hiperlordose por ação dos músculos lombares (7). Os músculos motores são os mesmos que participam da abdução: trapézio (4 e 5).a resistência dos músculos redondo menor. Terceira fase da flexão (fig.fascículo superior. do deltóide (1). 1-72): de 60° a 120° Função da cintura escapular: . a seguir.rotação axial. do peitoral maior (3). uma inclinação lateral da coluna. Segunda fase da flexão (fig. do ponto de vista mecânico. cular e acrômio-clavicular. c1avicular. c). . das articulações esternocostoc1avi- . .rotação da escápula 60° mediante um movimento pendular que orienta a glenóide para cima e para a frente.76 FISIOLOGIA ARTICULAR AS TRÊS FASES DAFLEXÃO Primeira fase da flexão (fig.

J\'lEMBRO SUPERIOR 77 Fig.1-71 Fig.1.1-72 Fig.1-73 .

78 FISIOLOGIA ARTICULAR MÚSCULOS ROTADORES a) Vista superior esquemática (Fig. . porque só eles podem afastar a mão da superfície anterior do tronco. embora estes dois músculos possuam um nervo diferente (nervo supra-escapular no caso do infra-espinhal e nervo circunflexo no caso do redondo menor). Diante da quantidade e da potência dos rotadores internos. deslocando-a para a frente e para fora. 1-74) da articulação escápulo-umeral. . são indispensáveis para a correta utilização do membro superior. b) Rotadores internos (desenho): 1) grande dorsal. c) Rotadores externos (desenho): 5) infra-espinhal. de maneira que podem paralisar-se simultaneamente nos alongamentos do plexo braquial nas quedas sobre o coto do ombro (acidente de motocicleta). Mas a rotação da articulação escápuloumeral não é suficiente para completar a máxima rotação do membro superior: é necessário acrescentar modificações na orientação da escápula (e da glenóide) durante os movimentos de translação lateral da articulação (ver figo 1-37). 3) subescapular. contudo. Observe-se que.no caso da rotação interna (abdução da escápula): serráti1anterior e peitoral menor. esta mudança de orientação de 40° a 45° aumenta. na mesma medida. que mostra os músculos rotadores. Os músculos motores são: no caso da rotação externa (adução da escápula): rombóide e trapézio. os rotadores externos são fracos. este movimento da mão direita de dentro para fora é imprescindível para a escritura. 2) redondo maior. 4) peitoral maior. a amplitude da rotação. 6) redondo menor. ambos os nervos têm origem na mesma raiz (Cs) do plexo braquial.

b c Fig.1. MEMBRO SUPERIOR 79 5 6 2 .1-74 .

tende a luxar a cabeça umeral para baixo (seta preta).80 FISIOLOGIA ARTICULAR AADUÇÃO E A EXTENSÃO Os músculos adutores são representados em vista anterior (fig. Extensão da articulação escápulo-wneral: redondo maior (1). (4) rombóide. se opõe a esta luxação e eleva a cabeça umeral (seta branca). (3) peitoral maior. 1-75) e em vista pósteroexterna (fig. grande dorsal (2). espinhal. Os músculos extensores estão representados em vista póstero-extema (fig. que é ligeiramente adutora. por adução da escápula: rombóide (4). (2) grande dorsal. o membro superior resiste à adução e a escápula gira para cima sobre o seu eixo (representado por uma cruz).porção posterior. 1-76). A contração do rombóide evita esta rotação e possibilita a ação adutora do redondo maior. redondo menor (5). 1-77). A porção longa do tríceps. Números comuns para ambas as figuras: (1) redondo maior. transversal. . do trapézio (7). b) par porção longa do tríceps (4) grande dorsal (3) A contraç~o do grande dorsal. quando se contrai simultaneamente. do deltóide (6). No quadro: esquemas que explicam o funcionamento dos dois pares musculares da adução: a) par rombóide (1) redondo maior (2) A ação sinérgica destes dois músculos é indispensável para a adução. Extensão da articulação escápulo-torácica. porção média. . músculo adutor muito potente. grande dorsal (2). De fato. se o redondo maior se contrai sozinho.

Fig.1-76 Fig.1-75 .

a fisiologia permite distinguir duas funções diferentes: a pronação-supinação.82 FISIOLOGIA ARTICULAR FLEXÃO-EXTENSÃO Anatomicamente O cotovelo só contém uma articulação: de fato. Neste capítulo. Contudo. que envolve a articulação rádio-ulnar superior. que precisa da ação de duas articulacões: • a articulação úmero-ulnar. . só existe uma cavidade articular. será analisada únIca e exclusivamente a função da FLEXÃOEXTENSÃO. • a articulação úmero-radial. - a f1exão-extensão.

MEMBRO SUPERlOR 83 .1.

84 FISIOLOGIA ARTICULAR o COTOVELO: ARTICULAÇÃO DE SEPARAÇÃO E APROXIMAÇÃO DA MÃO o cotovelo é a articulação intermédia do membro superior: ao realizar a união mecânica entre o primeiro segmento . 2-2. . possibilita. b) a mão não pode alcançar a boca porque o comprimento mínimo é a soma da longitude L de um segmento e da coaptação necessária para manter a rigidez da montagem. 2-2. este é levado à boca mediante um movimento de flexão-supinação. até quase tocar.do membro superior.e o segundo . deslocar mais ou menos longe do corpo a sua extremidade ativa: a mão. No caso do cotO\elo. a) que possibilita a aproximação. do punho P ao ombro O (a distância que os separa é o que mede o punho). podemos afirmar que o bíceps é o músculo da alimentação. assim sendo. Quando pegamos um alimento com extensão-pronação (fig. o cotovelo constitui junto com o braço e o antebraço um compasso (fig. Na montagem telescópica (fig.o braço . supondo que esta última seja viável.o antebraço . orientado nos três planos do espaço graças ao ombro. de maneira que a mão chega com facilidade ao ombro e à boca. a solução tipo "compasso" é mais lógica e melhor em comparação com a do tipo "telescópico". 2-1). O homem pode levar os alimentos à boca graças à flexão do cotovelo.

11EMBRO SUPERIOR 85 Fig.2-2 .2-1 a Fig. b .1.

Podemos comparar o conjunto côndilo-tróelea com a associação (figo2-4) de um diabolô e de wna bola. a epitróclea (7) e o epicôndilo (8). entre duas "superfícies articulares" convexas. Mais adiante esclareceremos a utilidade desta zona côndilo-troclearo por cima. a superfície ou canal côndilotrodear (figo 2-3). 1-3) que se articula com a tróc1ea. . Figura 26. existe urna zona de transição. isto é. com urna garganta que se localiza no plano sagital. 2~8. 2-7) e a interlinha côndilo-radial (19) e a articulação rádio-ulnar superior (traços horizontais) no caso da pronação-supinação. com forma de cone cuja base maior se apóia na superfície articular externa da tróclea. As figuras 2-5 e 2-6 mostram o encaixe das superfícies articulares. superfície esférica (3). da que só. b) à superfície de urna prancha de ferro ondulada. superfície superior da cabeça radial. A forma geral desta superfície articular é_. 2-3.86 FISIOLOGIA ARTICULAR AS SUPERFÍCIES ARTICULARES (as explicações são as mesmas para todas as figuras) No nível da porção inferior do úmero: duas superfícies articulares (figo 2-3. a).tomamos um elemento (seta branca): uma nervura (10) e dois canais (11). - No nível da porção superior dos dois ossos do antebraço. Estas duas superfícies constituem um conjunto único graças ao ligamento anular (16). mas sim uma hellliesfera (a metade anterior da esfera) "localizada" pela frente da porção inferior do úmero. que se corresponde com a garganta da tróclea. não existe na parte posterior. situada por fora da tróclea. Na secção vértico-frontal da articulação (fig. com o bico do olécrano (11). que se correspondem com as "superfícies articulares" trocIeares. São necessárias duas observações: o côndilo não é uma esfera completa. atravessados por um mesmo eixo. ao contrário da tróclea. segundo Rouviere): . vista anterior (lado direito) com: a fosseta coronóidea (5) por cima da tróclea. cuja concavidade (14) possui a mesma curva que o côndilo (3) sobre a qual se adapta. Também podemos distinguir o bico do olécrano (11) que. em forma de polia ou diabolô (fig. côndilo umeral. de modo que a sua conformação é inversa. que apresenta urna crista romba longitudinal (10) que finaliza. o côndilo. Este eixo representa . podemos observar corno a cápsula (17) constitui só urna cavidade articular para duas articulações funcionais: (fig.a tróclea umeral (2). Figura 2-5.numa primeira aproximação . a abóbada radial (fig. duas superfícies correspondentes: a grande cavidade sigmóide da ulna (fig.o eixo de flexão-extensão do cotovelo. na extensão. vista posterior (lado esquerdo). 2-7. Está limitada por uma margem (ver pág. ConseqÜentemente. por baixo e pela frente com o bico do processo coronóide (12).comparáve1(fig. que também mostra a fosseta olecraniana (17) receptora do bico do olécrano (20). se interrompe na extremidade inferior do osso sem ascender para trás. ocupa a fosseta olecraniana. e a fosseta supracondilar (6). segundo Testut). no espaço (4) situado entre o côndilo e a tróc1ea (figo 2-4). 1-3). se localizam duas vertentes côncavas (13). 93) que se articula com a zona côndilo-troclear. 2-4. a cada lado da crista. corte esquemático) a articulação de flexão-extensão (traços verticais) com a interlinha trócleo-ulnar (18) (fig..

2-3 "'('111.2-5 Fig.2-8 ~~ Fig.·':~.ltlflUJJ//~ 20 8 \1 14 18 17 Fig.2-4 Fig.i~~ .2-6 .2 8 13 14 15 12 16 b Fig.

por trás. contêm o con- inclusive em flexão máxima. vista posterior). principalmente. que realiza um arco de 180°. Se estas duas condições mecânicas não existissem (f). É importante conhecer a estrutura e a forma desta paleta umeral para compreender a fisiologia do cotovelo. o que permite paIpar as massas musculares. 2-14). vista anterior e figo213. persiste uma separação (seta dupla) entre os dois ossos. os dois ossos entrariam em contato durante a flexão sem deixar lugar para as massas musculares (h). tróclea e côndilo. De fato. 2) a paleta umeral. junto articular côndilo-troclear. O plano da paleta forma um ângulo de aproximadamente 45° com o eixo da diáfise. ditas fossetas são tão profundas que a fina lâmina óssea que as separa se perfura: neste moemento é quando entram em contato entre si.configuração tem uma conseqüência mecânica: toda a tróclea se situa pela frente do eixo diafisário. . Em algumas ocasiões. a grande cavidade sigmóidea da ulna. a sólida estrutura da paleta se localiza a cada lado das fossetas. por fora do epicôndilo e que. Sem elas. na sua parte central. a paleta umeral apresenta duas cavidades: pela frente. a fosseta supratroclear. Esta estmtura em forquilha é a que faz a redução tão delicada e. também se situa totalmente pela frente do eixo diafisário da ulna. Esta . recep~ tora do olécrano durante a extensão (fig. orientada para frente e para cima seguindo um eixo inclinado 45° sobre a horizontal (a).88 FISIOLOGIA ARTICULAR A PALETA UMERAL Denomina-se paleta umeral à porção inferior do úmero (fig.2-15. como se fosse uma forquilha de bicicleta. a grande cavidade sigmóide da u/na. receptora do bico do processo coronóide durante a flexão (fig. a fosseta olecraniana.que a flexão estaria limitada a 90° devido ao impacto coronóide (g). plana de diante para trás e em cuja margem inferior se localizam as superfícies articulares.. supondo que não existisse tal impacto (como seria o caso de uma perfuração importante da paleta). ao redor da posição média (fig. conformando dois pilares divergentes (fig. 1) a paleta umeral possui a estrutura de uma forquilha que suporta entre os seus dois ramos o eixo das superfícies articulares (fig. - O deslocamento das superfícies articulares para frente junto com sua orientação de 45° favorece a flexão por dois motivos (e): I) o impacto do bico coronóide não ocorre até que os dois ossos estejam paralelos (flexão teórica: 80°). em conjunto. 1-12. 2-11). Igualmente. 1-13) que finalizam por dentro da epitróclea. no seu intervalo. Seja como for. 2) Estas duas fossetas são imprescindíveis para que o cotovelo tenha uma determinada amplitude de flexão-extensão: atrasam o momento em que os bicos da coronóide ou do olécrano impactam contra a paleta. e. 2-9). 2-10). se encontra deslocada para a frente (fig. a correta imobilização das fraturas da porção inferior do úmero. Isto está esquematizado em (b). só percorreria um trajeto muito curto sobre a tróclea. a). é fácil entender: .

2-14 Fig.2-10 o a b c d e 9 h Fig.2-15 .2-13 Fig.2-11 Fig.2-9 Fig.1.2-12 Fig. MEMBRO SUPERIOR 89 Fig.

que reforça o ligamento anular pela frente. que possa produzir o movimento de lateralidade para o lado oposto (seta preta) e para que as superfícies articulares percam contato: é o mecanismo habitual da luxação do cotovelo. é uma entorse grave do cotovelo (ruptura do ligamento lateral i~terno). segundo Rouviere). 2-20. São autênticos tensores. na polia de latera- • um fascículo posterior (12). constituído também por três fascículos (fig. Por isso. para . 2-20. que reforça o ligamento anular por trás. o olécrano (7). Além disso. a): manter o semi-anel encaixado (coaptação articular). o mais potente. por exemplo o interno (seta branca). a cápsula se encontra reforçada. 1-17): - o sistema ligamentar está representado por dois tensores unidos ao "talo" que simula o antebraço. 2-17.o ligamento lateral externo (LLE). que numa primeira fase. está reforçada por fibras transversais úmero-umerais e por fibras úmeroolecranianas. b) a ruptura de um dos tensores. • um fascículo médio (3). um semi-anel (a grancavidade sigmóide) unido ao braço alavanca antebraquial e que se encaina polia. dispostos a cada lado da articulação: o ligamento lateral interno (fig. Basta (fig. aproximadamente. reforçado pelas fibras transversais do ligamento de Cooper (5). pela frente. segundo Rouviere). na de de xa parte inferior. • um fascículo anterior (1). Epicôndilo (13). . têm a forma de um leque fibroso que se estende de cada uma das duas proeminências para-articulares . • um fascículo posterior (4). impedir qualquer movimento lidade. • um fascículo médio (11). a corda de Weitbrecht (8). podemos imaginar o modelo mecânico do cotovelo como vemos a seguir (fig. onde o vértice do leque se fixa num ponto que se corresponde. suporte da polia articular. de onde sai o leque do LU. Por trás. • um fascículo anterior (10). epitróc1ea por dentro -. Particularidades: o ligamento~ lateral interno (LU) está constituído por três fascículos (fig. neste esquema podemos distinguir: a epitróc1ea (6). 2-17) o ligamento anular (2). 2-19): na parte superior. 2-16): Em conjunto. o tendão do bíceps (9) que se insere na tuberosidade bicipital do rádio. pelo ligamento anterior (14) e o ligamento oblíquo anterior (15). 2-16. a forquilha da paleta umeral. e que se articula com os dois extremos do eixo da polia. com o eixo xx' de flexão-extensão (fig. até o contorno da grande cavidade sigmóide da ulna onde se insere a periferia do leque. ou ligamento de Bardinet.90 FISIOLOGIA ARTICULAR OS LIGAMENTOS DO COTOVELO (as explicações são as mesmas para todas as figuras) Os ligamentos da articulação do cotovelo têm a função de manter as superfícies articitlares em contato. 2-18. segundo Rouviere) e o ligamento lateral externo (fig. É fácil entender que estes "tensores" laterais desempenhem um duplo papel (fig. cujas fibras mais anteriores reforçam (fig.epicôndilo por fora.

2-16 Fig.2-17 X' 15 a Fig.1.2-20 .2-19 b Fig. MEMBRO SUPERIOR 91 Fig.2-18 Fig.

• por último. é a abóbada radial. para que possamos realizar a adaptação da cabeça radial.92 FISIOLOGIA ARTICULAR A CABEÇA RADIAL A forma da cabeça radial está totalmente condicionada pela sua função articular: função de rotação axial (ver capítulo IIl: pronação~supinação): é cilíndrica. mas pode girar ao mesmo tempo em tomo de seu eixo vertical yy' . a zona côndilo-troclear (A). é necessário que uma "esquina" (C) do contorno interno dela desapareça. Ligações articulares da abóbada radial nas posições extremas (fig. 2-23). a sua superfície superior (B) é côncava. só a metade anterior da abóbada se articula com o côndi10. • porém o côndilo umeral se encontra limitado (fig. . 2-24): . 2-21) à forma esférica do côndilo umeral (A): por isso.emjlexão máxima (b). de modo que durante a pronação-supinação a abóbada radial possa pivotar sobre o côndilo umeral seja qual for o grau de flexãoextensão do cotovelo. uma navalha tivesse recortado uma lâmina espiral no bordo (fig. 2-22). função de flexão-extensão em tomo ao eixo xx' do côndilo: • em primeiro lugar. durantea flexão-extensão. por uma superfície troncocônica. a função da cabeça radial não consist_~unicamente em se deslizar sobre o côndilo e a zona côndilotroclear girando em tomo ao eixo xx'. de fato.em extensão máxima (a). como se. no percurso desta rotação (B). muito menos profunda que a fosseta supratroclear ou coronóide. durante a pronação-supinação (B). a superfície do côndilo e se introduz na fosseta supracondilar (ver figo 2-5). O contorno da cabeça radial ultrapassa. a secção praticada no contorno da abóbada (C) se estende sobre uma porção de sua circunferência. Para que isto aconteça basta remover (C) um casquete esférico. a superfície cartilaginosa do côndilo se interrompe no limite inferior da paleta umeral e não ascende para trás. cujo raio de curva seja igual ao do côndilo. por cima. a cabeça radial deve-se adaptar (fig. . como se um plano (B) tangente ao tronco do cone tivesse sepa- rado uma porção da margem da abóbada. Desta forma. por dentro.

1.2-24 . MEMBRO SUPERIOR 93 A x B c Fig.2-21 Fig.2-22 Fig.2-23 b a Fig.

a garganta descreve uma autêntica espiral em tomo do eixo. o antebraço acaba-se projetando exatamente pela . diz-se que o eixo é evolutivo. cujo plano é oblíquo para baixo e para fora. Em conjunto (c). Outra conseqüência desta fOffi1a em espiral da garganta é que não existe um eixo da tróclea. a garganta da tróclea descreve um círculo. o antebraço fica oblíquo para baixo e para fora: é a ulna em valgo fisiológico. . o antebraço se posiciona levemente oblíquo para baixo e para fora e o seu eixo não prolonga o do braço. a obliqüid~de da parte anterior da garganta determina a obliqüidade do antebraço: este último se projeta levemente por fora do braço. a garganta da tróclea é oblí- A direção do eixo de ftexão-extensão varia continuamente entre duas posições extremas. esta obliqÜidade varia segundo o sujeito. a garganta da tróclea se enrola em espiral em tomo do eixo. como no caso anterior. A parte posterior da garganta (b) é oblíqua para baixo e para fora. Durante a extensão (d). a garganta da tróclea é oblí- Caso mais freqüente (fileira superior) De frente (a). A figura 2-25 é um resumo destas situações diferentes e as suas conseqüências do ponto de vista fisiológico: 1) Em conjunto (c). mas é oblíqua.94 FISIOLOGIA ARTICULAR A TRÓCLEA UMERAL (variações) A primeira vista. porque forma com ele um ângulo obtuso aberto para fora. é a parte anterior da garganta a que determina a direção do antebraço e. a parte posterior da garganta faz conexão com a cavidade sigmóidea. qua para cima e para fora. As conseqüências fisiológicas são as seguintes: em extensão (d) (esquema inspirado em Roud). de modo que a sua obliqüidade provoca a do antebraço. ou uma espiral muito fechada e inclinada para dentro. além disso. 86) que a garganta da tróclea se localiza no plano sagital. Conseqüências fisiológicas: na extensão (d): valgo fisiológico. . durante os movimentos de ftexão-extensão do cotovelo. A figura 2-28 ilustra estas duas posições extremas no esqueleto. em ftexão. afirmamos anteriormente (pág. A parte posterior da garganta (b) é oblíqua para baixo e para fora. De fato. durante a ftexão (e). na ftexão (e): o antebraço se projeta por dentro do braço. a parte posterior da garganta (b: vista posterior) é oblíqua para baixo e para fora. portanto.um eixo naflexão (traço contínuo): é perpendicular à direção do antebraço ftexionado (aparece ilustrado o caso mais freqüente: ver I). A realidade é bastante mais complexa. 2-26). mas uma série de eixos instantâneos entre duas posições extremas (fig.um eixo na extensão (traço descontínuo): é perpendicular tendido. claramente definido na mulher e denominado val- qua para cima e para dentro. Em conjunto (c). Durante a ftexão (e). 2-27): go fisiológico (fig. 3) Caso muito rar~ (fileira inferior) De frente (a). a garganta da tróclea não é vertical. ao eixo do antebraço es- frente do braço. 2) Caso menos freqüente (fileira média) inter- De frente (a). como esta parte da garganta é vertical. a garganta da tróclea é vertical: por trás.

.1.2-25 .2-27 - •._J I I I I 111 a d Fig.2-26 \ a b /'.•. MEMBRO SUPERIOR 9S lU '" Fig.9. ~ \ II '''\\ \ \ \ \ \ \ \ ~ I I L.

seguida de desgane capsular (2). endurecida pela contração. • impacto da cabeça radial contra a fosseta supracondílea e do processo coronóide contra a fosseta supratroclear (2). • tensão passiva do tríceps braquial (4). um dos mencionados ji-eios se rompe: ~ fratura do olécrano (1) (fig. -o olécrano (1) resiste (fig. a artéria umeral pode romper-se ou. impacto ósseo (2) e tensão capsular (3). pelo menos.96 FISIOLOGIA ARTICt:LAR AS LIMITAÇÕES DA FLEXÃÜ-EXTENSÃü A limitação da extensão (fig. - compartimento anterior do braço e do antebraço. p<. sofrer uma contusão.se achatar ltma contra a outra de modo que a flexão possa ultrapassar os 145°. 2-29) se deve a três fatores: 1) o impacto do bico olecraniano no fundo da fosseta olecraniana. 2-30). Nestas condições. Este mecânismo explica que a flexão ativa não pC!de ultrapassar os 145°. a flexão pode alcançar os . 2-31). mas a cápsula (2) e os ligamentos se rompem. fato que se acentua quanto mais musculoso é o indivíduo. 2-33) pela ação de uma força (seta preta) que "fecha" a articulação: as massas musculares sem contrair (1) podem . braquial anterior e braquirradial). Se a flexão é atim (fig. dependendo de ser uma flexão ativa ou passiva. e se produz uma luxação posterior (3) do cotovelo. - neste momento aparecem fatores limitantes: os outros A limitação da flexão é diferente. os outros fatores. Os músculos. Se a extensão continua. • tensão da parte posterior da cápsula (3). quase não intervêm. Se a flexão é passiva (fig. 3) a resistência que opõem os músculos flexores (bíceps. 2) a tensão da parte anterior da cápsula articular. Contudo. 2-32): o primeiro fator de limitação é o contato das massas musculares (1) do 160°.:rmanecemintatos. em geral.

MEMBRO SUPERIOR 97 Fig.1.2-32 Fig.2-31 1 Fig.2-33 .2-29 Fig.

Como músculo acessório e só na pronaçâo máxima se converte em supinador. Com o cotovelo fiexionado. quase nulo. 2-34): a sua função principal é a fiexão do cotovelo. 2-37). o único realmente éncaz. constitui uma corda que impede a extensão completa do cotovelo. O componente centrípeto ç dirigido ao centro da articulação é preponderante. é relativamente insignificante. . Músculos ftexores fundamentalmente acessórios: extensor radial (RI): debaixo do braquirradial (fig. é um dos raros músculos do corpo que realizarp uma única função. Este ângulo de máxima eficácia se situa entre os 80 e 90° no caso do bíceps. a força muscular está perpendicular à direção do braço de alavanca (seta branca: bíceps. na semifiexão (fig. o componente centrípeto se anula e o componente tangencial se confunde com a própria força muscular: assim. o músculo bíceps coapta o ombro e sua porção longa o abduz. • a porçâo curta (3") no bico do processo coracóide. Com relação ao braquirradial. a 90° a força muscular não se confunde com o componente tangencial. Contudo. isto é. mas ineficaz. 2-34): mono articular. é exclusivamente ftexor do cotovelo. 102).pronador redondo: sua retração. é a supinação (ver capítulo III: a pronação-supinação). quando o cotovelo está estendido (fig. - - o bíceps braquial (3) é o fiexor principal (fig. 2-37). o bíceps tende a luxar o rádio (ver pág. igualmente é pronador na supinação máXIma. A eficácia dos músculos fiexores é máxima com o cotovelo fiexionado a 90°. A ação dos músculos fiexores se realiza segundo o esquema das alavancas de terceiro gênero: de modo que favorece a amplitude e a rapidez dos movimentos a expensas de sua potênCIa. 2-36).98 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS MOTORES DA FLEXÃO Os músculos motores da ftexão do cotovelo são essencialmente três: o braquial anterior (1) que se estende do tubérculo do processo coronóide da ulna até a superfície anterior do úmero (fig. A sua inserção inferior se localiza na tuberosidade bicipital do rádio. provocada pela síndrome de Volkmann. a direção da força muscular é quase paralela (seta branca) à direção do braço de alavanca. O componente tangencial ou transversal T. Mediante as suas duas inserções superiores. máxima quando o cotovelo está fiexionado a 90°. De fato. A sua ação secundária. mas na escápula mediante duas porções: • (I porção longa (3') no tubérculo supraglenóide após ter atravessado a articulação (ver capítulo I: o ombro). numa fiexão mais acentuada que a do bíceps. As suas inserções superiores não se situam no úmero (se trata de um músculo biarticular). isso não se apresenta até os 100II 0°. 2-35). o braquiorradial (2) que se estende do processo estilóide do rádio até a margem externa do úmero (fig. A sua ação principal é a ftexão do cotovelo. toda a força muscular se utiliza na ftexão. . seta preta: braquirradial). porém importante.

1.2-34 Fig.2-37 Fig.2-35 T Fig.2-36 . MEMBRO SUPERIOR 99 Fig.

A eficácia do tríceps é diferente dependendo do grau de flexão do cotovelo: . mas como o olécrano se encontra em 02' necessariamente. 2-42). A eficácia da porção longa do tríceps e. o único eficaz e predominante. o músculo se alonga passivamente uma distância 0'02' De modo que a força do tríceps é maior quando o ombro está flexionado. estas duas porções são monoarticulares. a cabeça (ou porção) lateral (2) se fixa sobre a margem externa da diáfise umeral. É fácil comprovar que a distância que separa os dois pontos de inserção da porção longa do tríceps é maior na posição de flexão de 90° que na posição vertical do braço (o cotovelo permanece no mesmo grau de flexão). também depende da posição do ombro: este fato deriva de sua natureza biarticulâr (fig. os centros dos dois círculos "traçados" pelo úmero (1) e pela porção longa do tríceps (2) estão separados. se situaria em O'. 2-38). 80). conseqüentementé. a força do tríceps é menor quando o movimento que associa a extensão do cotovelo com a flexão do ombro. de fato. como é o caso do movimento do lenhador ao bater com o machado. 2-39). a sua potência de contração é máxima de mopo que se transforma em outro fator de compensação. . a ação do ancôneo (A). Pelo contrário. Se a longitude do tríceps não varia. como se fosse uma polia. - em conseqüência (fig. este é um exemplo do papel que desempenham os músculos biarticulares. o componente radial (anteriormente centrífugo) se anula. quanto mais aumenta a flexão mais diminui o componente eficaz T em benefício do componente centrípeto C.em ligeira flexão (fig. não vale a pena tratar no plano fisiológico devido à debilidade do seu momento de ação. Também é maior para o movimento que associa a extensão do cotovelo e a extensão do ombro (a partir da posição de flexão de 90°). 2-41). -na flexão completa (fig. a porção longa (3). embora notável para Duchenne de Boulogne. Os três corpos musculares do tríceps têm ° uma inserção superior diferente: - a cabeça (ou porção) medial (1) se fixa na superfície posterior do úmero. que não se insere so- bre o úmero. entre 20 e 30°. que tende a luxar a ulna para trás. o tendão tricipital se reflete na superfície superior do olécrano. 2-43). encurtar (extensão do cotovelo). • um componente tangencial ou transversal T. todo o músculo.em extensão completa (fig. como por exemplo dar um soco para a frente (a porção longa do tríceps fica "cercada" entre dois imperativos contraditórios: alongar (flexão). Portanto. no tubérculo subglenóide: de modo que esta porção é um músculo biarticular. o que contribui a compensar a sua perda de eficácia. tríceps braquial está constituído por três corpos carnosos que finalizam num tendão comum que se insere no olécrano. a força muscular se decompõe em: • um componente centrífugo C. e o componente eficaz se confunde com a força muscular: é a posição na qual o músculo desenvolve a sua máxima eficácia. . principalmente por cima do canal do nervo radial. com as fibras musculares em máxima tensão. É bom lembrar que a porção longa do tríceps constitui junto com o grande dorsal um par adutor do ombro (ver pág. para baixo do canal ou sulco do nervo radial. 2-40). A porção longa do tríceps reforça uma parte da potência dos músculos flexores do ombro com o cotovelo estendido (fascículos claviculares do peitoral maior e do deltóide). De fato. Por outro lado.100 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS MOTORES DA EXTENSÃO A extensão do cotovelo se deve à ação de só um músculo: o tríceps braquial (fig. mas sobre a escápula.

1. MEMBRO SUPERIOR

101

c

Fig.2-38
T

b

Fig.2-39

\

\

\

0'\ I

Fig.2-40

Fig.2-41

I

Fig.2-42

102

FISIOLOGIA ARTICULAR

OS FATORES DE COAPTAÇÃO ARTICULAR
A coaptação longitudinal impede que a articulação do cotovelo em extensão se desloque: • tanto quando se exerce uma força para baixo (fig. 2-44, vista externa e figo2A5, vista interna), como quando transportamos um balde de água; • quanto quando exercemos uma força para cima (figs. 2-47 e 2-48), como acontece na queda com as mãos para a frente e os cotovelos em extensão.
1) Resistência à tração longitudinal

para baixo com relação ao ligamento anular: é o mecanismo desencadeado no caso da "pronação dolorosa das crianças". O único elemento anatômico que impede o "descenso" do rádio com relação à ulna é a membrana interóssea.
2) Resistência à pressão longitudinal
,

Só a resistência óssea intervém mecanicamente: no rádio: é a cabeça a que transmite as forças de pressão e a que se fratura (fig. 2-47); na ulna, é o processo coronóide o que transmite as pressões, daí vem a denominação processo consolador que o dera Henle. Se fratura por efeito do impacto, permite a luxação posterior da ulna. Devido a isso, a luxação é irredutível (fig. 2-48).

-

O fato de que a grande cavidade sigmóide não ultrapasse os 180° de arco faz com que a tróclea não fique fixa mecanicamente devido à ausência de partes moles. A coaptação é assegurada por:

LU (1) e LLE (2); -ligamentos: - os músculos: não unicamente os do braço: tríceps (3), bíceps (4), braquial (5), mas também os do antebraço: braquirradial (6), músculos epicondilares (7), músculos epitrocleares (8). Em máxima extensão, o bico do olécrano se engancha por cima da tróclea na fosseta olecraniana, o qual proporciona à articulação úmero-ulnar certa resistência mecânica em sentido longitudinal.
Contudo, é preciso ressaltar que a articulação côndi10-radial está mal disposta para resistir às forças de tração: a cabeça radial se luxa

Coaptação em flexão (fig. 2-46) Na posição de ftexão de 90°, a ulna é perfeitamente estável (a) porque a grande cavidade sigmóide está limitada pelas duas potentes inserções musculares do tríceps (3) e do braquial anterior (5) que mantêm o contato entre as superfícies articulares. Contudo (b), o rádio tende a se luxar para cima sob a tração do bíceps (4). Somente o ligamento anular evita esta luxação. Quando o ligamento se rompe, a luxação do rádio para cima e para a frente acontece com a menor tentativa de flexão do cotovelo (contração do bíceps).

1. MEMBRO SUPERIOR

103

a

Fig.2-44

Fig.2-45

Fig.2-46

104

FISIOLOGIA

ARTICULAR

A AMPLITUDE

DOS MOVIMENTOS DO COTOVELO

A posição de referência (fig. 2-49) é definida da seguinte maneira: o eixo do antebraço se localiza no prolongamento do eixo do braço. A extensão é o movimento que dirige o antebraço para trás. A posição de referência corresponde à extensão completa (fig. 2-49); por definição, não existe amplitude no caso da extensão do cotovelo, menos em alguns sujeitos que possuem uma grande lassidão ligamentar, como as mulheres e as crianças, que podem alcançar de 5 a 10° de hiperextensão do cotovelo (fig. 2-50, z). Contudo, a extensão relativa sempre é viável em qualquer posição de flexão do cotovelo. Quando a extensão é incompleta se mede negativamente; por exemplo, uma extensão de - 40° corresponde a um déficit de extensão de

40°, estando o cotovelo flexionado em 40° quando tentamos estender o mesmo completamente. Neste esquema (fig. 2-50), o déficit de extensão é -y, a flexão + x (Df representa então o déficit de flexão) e a amplitude útil de flexão-extensão é x - y. A flexão é o movimento que dirige o antebraço para diante, de tal maneira que a superfície anterior do antebraço entra em contato com a superfície anterior .do braço. A amplitude 2-51). dafiexão ativa é de 145° (fig.

A amplitude da fiexão passiva é de 160° (a distância entre o coto do ombro e o punho corresponde à medida de lima mão fechada: o punho não entra em contato com o ombro.

AS REFERÊNCIAS CLÍNICAS DA ARTICULAÇÃO DO COTOVELO

Os três pontos de referência, páveis, do cotovelo são:

visíveis e paldo coto-

-

o olécrano (2), proeminência
velo, na linha média;

mão). No lado externo, por baixo do epicôndilo, podemos palpar o giro da cabeça radial durante os movimentos de pronação-supinação. Em posição de flexão (fig. 2-53), estes três pontos de referência formam um triângulo eqÜilátero (b), situado no plano vértico-frontal tangente à superfície posterior do braço (a). Nas luxações de cotovelo estas conexões se alteram: em extensão, o olécrano ascende por cima da linha epicôndilo-epitroclear (luxação posterior); em flexão, o olécrano recua para trás do plano frontal (luxação posterior).

a epitróclea (1), por dentro; o epicôndilo (3), por fora.

Em posição de extensão (fig. 2-52), estes três pontos de referência estão alinhados na horizontal. Entre o olécrano (2) e a epitróclea (1) se localiza o canal epitrócleo-olecraniano, por onde passa verticalmente (seta tracejada) o nervo ulnar ou cubital: um impacto violento neste ponto provoca uma dor de tipo elétrico que se irradia por toda a zona ulnar (borda interna da

-

1. MEMBRO SUPERIOR

lOS

./

1
Fig.2-49

Fig.2-51

Fig.2-50

3


~/ 3

Fig.2-52

Fig.2-53

106 FISIOLOGIA ARTIClJLAR

POSIÇÃO FUNCIONAL E POSIÇÃO DE IMOBILIZAÇÃO
fiexão de 90°; pronação-supinação neutra (mão no plano vertical; ver capítulo IlI).

A posição funcional do cotovelo e a sua posição de imobilização (fig. 2-54): se definem como segue

EFICÁCIA DOS GRUPOS FLEXOR E EXTENSOR

Em conjunto, os flexores são um pouco mais eficazes que os extensores: em posição de relaxamento, braço pendente ao longo do corpo, o cotOl'elo ligeiramente fiexionado, proporcionalmente mais flexionado quanto mais musculoso seja o indivíduo. A força dos flexores é diferente dependendo da posição de pronação-supinação: a força de flexão em pronação é maior que a força de flexão em supinação.

-

a força de flexão (seta 2), como quando elevamos um corpo em suspensão, é

de 83 kg.
2) Braço em flexão de 90° (AV): a força de extensão (seta 3), como quando empurramos um objeto pesado para frente, é de 37 kg; a força de fiexão (seta 4), como quando remamos, é de 66 kg. a força de fiexão (seta 5), como para levantar um objeto pesado, é de 52 kg; a força de extensão (seta 6), como a que realizamos ao levantarmos para cima em barras paralelas, é de 51 kg.

-

3) Braço vertical ao longo do corpo (B): -

De fato, o bíceps está mais alongado e, portanto, é mais eficaz quando o antebraço está em pronação. A relação entre ambas as potências 5 3 (F em pronação) (F em supinação)

é de:

Por último, a força dos grupos musculares é diferente, dependendo da posição do ombro: isto se sintetiza no esquema da figura 2-55: 1) Braço vertical por cima do ombro (O) a força de extensão (seta 1), como no caso do levantamento de pesos, é de 43 kg;

De modo que existem posições preferenciais nas que a eficácia dos grupos é máxima: no caso da extensão, para baixo (seta 6); no caso da fiexão, para cima (seta 2).

Isto significa que a musculatura dos membros superiores está totalmente adaptada para trepar (fig. 2-56).

1. .MEMBRO SUPERIOR

107

Fig.2-54

Fig.2-56

108 FISIOLOGIA ARTICULAR

SIGNIFICADO

A pronação-supinação é o movimento de rotaçc7odo antebraço ao redor do seu eixo longitudinal. Este movimento precisa da intervenção de DUAS ARTICULAÇÕES MECANICAMENTE UNIDAS (fig. 3-1): - a articulaçc70 rádio-ulnar superior (RUS), que pertence anatomicamente à articulação do cotovelo; a articulaçc70 rádio-ulnar inferior (RUI) que é diferente anatomicamente da articulação rádio-carpeana.

talar" na extremidade móvel, o carpo por exemplo, proeminências apofisiárias que pudessem serÚr como braço de alavanca aos músculos rotadores; além disso, seria mecanicamente impossível que os tendões dos músculos do antebraço "franqueassem" o punho, devido à torção que realizaria sobre si mesmo durante a rotação ao redor do seu eixo longitudinal; conseqüentemente a maior parte dos músculos extrínsecos se encontrariam na mão de tal maneira que a sua potência diminuiria e a mão seria pesada e volumosa. Esta rotação longitudinal no antebraço é a solução lógica e elegante, cuja única conseqüência é complicar um pouco o esqueleto deste segmento, introduzindo um segundo osso, o rádio, que suporta a mão e a ulna gira ao seu redor, graças às duas articulações rádio-ulnares. Esta estrutura do segundo segmento do membro apareceu na filogenia a 400 milhões de anos atrás, quando alguns peixes abandonaram o mar e colonizaram a terra se convertendo em anfíbios tetrápodes.

Esta rotação longitudinal de antebraço introduz um terceiro grau de liberdade no complexo articular do punho. Deste modo, a mão, como "extremidade realizadora" do membro superior, pode-se situar em qualquer ângulo para poder pegar ou segurar um objeto. Se refletimos corretamente, a presença de uma articulação tipo enartrose com três graus de liberdade no punho, complicaria extraordinariamente os problemas mecânicos: neste caso seria necessário "ins-

1. MEMBRO SUPERlOR

109

Fig.3-1

110 FISIOLOGIA ARTICULAR

DEFINIÇÃO
Só é possível analisar a pronação-supinação com o cotovelo flexionado a 90° e encostado no corpo. De fato, se o cotovelo está estendido, o antebraço se encontra no prolongamento do braço e na rotação longitudinal do antebraço se acrescenta a rotação do braço ao redor do seu eixo longitudinal, graças aos movimentos de rotação externa e interna do ombro. Com o cotovelo em flexão de 90°: a posição de supinação (fig. 3-2) se realiza quando a palma da mão se dirige para cima com o polegar para fora; a posição de pronação (fig. 3-3) se realiza quando a palma da mão "se orienta" para baixo e o polegar para dentro; a posição intermédia (fig.3-4) é determinada pela direção do polegar para cima e da palma para dentro, ou seja, nem pronação, nem supinação. As amplitudes dos movimentos de pronação-supinação se medem a partir desta pósição intermédia ou posição zero.

-

a mão em posição de supinação (fig. 3-6) se situa no plano horizontal; assim sendo,
a amplitude de mm'imento de supinação é de 90°.

-

a mão em posição de pronação (fig. 3-7) só chega até o plano horizontal; a amplitude de pronação é de 85° ( mais adiante poderemos ver por que não chega até os 90°)

-

Em resumo, a amplitude total da verdadeira pronação-supinação, isto é, quando unicamente participa a rotação axial do antebraço, é de aproximadamente 180°.
Quando também participam os movimentos de rotação do ombro, com o cotovelo em exten-

-

são total, esta amplitude total alcança: 360° quando o membro superior está vertical ao longo do tronco;

360° quando o membro superior está em abdução de 90°; - 270° em flexão de 90° e em extensão de 90°; ultrapassa um pouco os 180° quando o membro superior está vertical, em posição de máxima abdução. Isto confirma que o ombro tem uma amplitude de rotação axial quase nula em abdução de 180°.

De fato, quando observamos o antebraço e a mão alinhados e de frente, quer dizer, no prolongamento do eixo longitudinal: a mão em posição intermédia (fig. 3-5) se situa no plano vertical, paralela ao plano sagital, plano de simetria do corpo;

. 1. MEMBRO SUPERIOR 111

Fig.3-3 Fig.3-2

Fig.3-4

1

Fig.3-6

Fig:--3-5

Fig.3-7

112 FISIOLOGIA

ARTICULAR

UTILIDADE DA PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO

Dos sete graus de liberdade que comporta a cadeia articular do membro superior, começando pelo ombro e terminando na mão, a pronação-supinação é um dos mais importantes, porque é indispensável para o controle da atitude da mão. De fato, este controle permite que a mão esteja perfeitamente colocada para alcançar um objeto num setor esférico de espaço centralizado no ombro e levá-Io à boca (função de alimentação). Também permite que a mão chegue a qualquer ponto do corpo com a finalidade de proteção ou higiene (função de limpeza). Além disso, a pronação-supinação desempenha um papel essencial em todas as ações da mão, principalmente durante o trabalho. Graças à pronação-supinação, a mão pode (fig 3-8) segurar uma bandeja ou um objeto, em supinação, ou comprimir um objeto para baixo e inclusive se apoiar em pronação. Também permite que se realize um movimento de rotação nas preensões centradas e rotativas, como no caso em que utilizamos uma chave de fenda (fig. 3-9) na qual o eixo do utensílio coincide com o eixo de pronação-supinação. Por causa da obliqiiidade da preensão com

toda a palma da mão em contato com o cabo (fig. 3-10), a pronação-supinação modifica a orientação da ferramenta através do mecanismo da rotação cônica: como conseqüência da assimetria da mão, o cabo pode-se situar no espaço sobre um segmento de cone centralizado pelo eixo de pronação-supinação, de modo que o martelo bate no prego sob uma incidência regulável. Neste caso, podemos comprovar um dos aspectos do encaixe funcional entre a pronaçãosupinação e a articulação rádio-carpeana, onde podemos observar outro exemplo na variação da abdução-adução do punho em função da pronação-supinação: a atitude normal da mão em pronação ou em posição intermédia é o desvio ulnar que "centraliza" a pinça tridigital sobre o eixo da pronação-supinação, enquanto na supinação a mão se coloca mais em desvio radial, favorecendo a preensão de sustentação, como quando carregamos uma bandeja. Este encaixe funcional obriga a integração fisiológica da articulação rádio-ulnar inferior com a do punho, embora mecanicamente esteja unida à articulação rádio-ulnar superior.

1. MEMBRO SUPERIOR

113

Fig.3-8

Fig.3-9

Fig. 3-10

114 FISIOLOGIA ARTICULAR

DISPOSIÇÃO GERAL
Em posição de supinação (figs. 3-11, 3-12 e 3-13 e diagramas a e b, figo3-17): A ulna e o rádio estão um ao lado do outro, a ulna por dentro e o rádio por fora. Os seus eixos longitudinais são paralelos (fig. 3-17, a). Podemos observar: - no esquema frontal (fig. 3-11), onde vemos: • a membrana interóssea, com a camada superior (1) cujas fibras são oblíquas para baixo e para dentro e sua camada posterior (2) de obliqüidade inversa, realiza o principal da ligação mecânica em sentido longitudinal e transversal: impede o deslocamento do rádio para baixo, porque o deslocamento para cima é bloqueado pelo côndilo umeral, e inclusive após uma secção dos ligamentos das duas articulações rádioulnares, é por si mesma suficiente para manter os dois ossos em contato. De modo que é a grande desconhecida do antebraço; • a corda de Weitbrecht (3), elemento fibroso; • o ligamento anterior da articulação rádio-ulnar inferior (4). Estes três elementos estão em tensão durante a supinação e a limitam; • o ligamento anular (5), reforçado pelo • fascículo anterior do ligamento lateral externo do cotovelo (6) (LLE) e pelo • fascículo anterior do ligamento lateral interno do cotovelo (7) (LLI); • ligamento triangular (8) visto em secção; no esquema dorsal (fig. 3-11): • a membrana interóssea (1) com suas duas camadas; • ligamento posterior da articulação rádio-ulnar posterior (2); • ligamento anular (3) reforçado pelo fascículo médio do LLE do cotovelo (4); - em vista externa (fig. 3-13) o rádio oculta em parte a ulna, e podemos comprovar que há uma leve concavidade anterior do rádio, acentuada no desenho e esquematizada no diagrama b da figura 3-17. Em posição de pronação (figs. 3-14, 3-15 e 3-16 e diagramas c e d da figo3-17): A ulna e o rádio não estão paralelos, mas estão cruzados: isto pode ser apreciado tanto no esquema frontal (fig. 3-14) quanto no dorsal (fig. 3-15), e está esquematizado no diagrama da figura 3-17. Em pronação (fig. 3-17, d) o rádio está: por cima, externo com relação à ulna, e por baixo, interno com relação à ulna.

Em vista de perfil externo (fig. 3-16) podemos observar que o rádio é deslocado pela frente da ulna. A sua concavidade, dirigida para trás, lhe permite "cavalgar" literalmente sobre a ulna. Ver esquema do diagrama c da figura 3-17. Assim sendo, podemos entender que a pronação só pode~se aproximar de 90° de amplitude, sem conseguir alcançar esta cifra, graças à curva do rádio no plano sagital. Também podemos entender que os músculos flexores, que se localizam pela frente do esqueleto na supinação (fig. 3-18, a), se interpõem entre o rádio e a ulna (fig. 3-18, b) durante a pronação, para constituir, ao final desta (fig. 3-18, c), um "colchão" que amortece o contato entre ambos os ossos. Simultaneamente a membrana interóssea se enrola ao redor da ulna, de modo que, junto com o "acolchoado" muscular, desloca a ulna por trás do rádio, produzindo a subluxação posterior da cabeça ulnar no fim da pronação.

1. MEMBRO SUPERIOR

115

Fig.3-15 Fig.3-13
7 4

3

2

Fig.3-12
a

I
b

c

d

Fig.3-17 Fig.3-18 Fig.3-14

Fig.3-16

116 FISIOLOGIA ARTICULAR

ANATOMIA FISIOLÓGICA DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-ULNAR SUPERIOR
(os números das explicações se correspondem em todas as figuras)

A ,articulação rádio-ulnar superior é uma TROCOIDE, as suas superfícies são cilíndricas e possui só um grau de liberdade: rotação ao redor do eixo dos dois cilindros encaixados. Podemos comparar, em mecânica, com um simples amortecedor ou, melhor ainda, com um verdadeiro rolamento de bolas (fig. 3-20). Portanto, está constituída por duas superfícies cilíndricas: a cabeça radial (fig. 3-21) com o seu contorno cilíndrico (1) preenchido de cartilagem, mais ampla pela frente e por dentro e que se corresponde com o anel central (1) do amortecedor ou rolamento de bolas. Outras particularidades: • a abóbada (2), côncava, que se articula (fig. 3-25, secção sagital) com o côndilo umeral (9). Dado que o côndilo não se expande para trás, a abóbada entra em contato com ele durante a extensão só pela metade anterior da sua superfície; • o biseI (3) do contorno (ver figo3-21). um anel osteofibroso, claramente visível na figura 3-19 (segundo Testut), no qual a cabeça radial está removida. Se corresponde com o anel periférico (5 e 6) do rolamento de bolas (fig. 3-20) e está constituído por: • pequena cavidade sigmóide da ulna (6) preenchida de cartilagem, côncava de diante para trás, separada da grande cavidade (8) por uma crista romba (7):

• ligamento anular (5), intato na figura 3-19 e seccionado na figura 3-21. Faixa fibrosa inserida nas margens anterior e posterior da pequena cavidade sigmóide, a sua superfície interna está preenchida por uma cartilagem, prolongamento da pequena cavidade que ao mesmo tempo é:

* um meio de união: rodeia a cabeça radial e a encaixa contra a pequena cavidade sigmóide;

* uma superfície articular: se articula
com o contorno da cabeça radial e ao revés da pequena cavidade sigmóide, se deforma. O ligamento quadrado de Dénucé (4), segundo meio de união, está seccionado na figura 3-21, intato na figura 3-22 (ligamento anular seccionado e rádio deslocado, segundo Testut) e na figura 3-23 (vista superior, olécrano e ligamento anular seccionados, segundo Testut). É uma faixa fibrosa que se insere na margem inferior da pequena cavidade sigmóide da ulna e na base do contorno interno da cabeça radial (fig. 3-24, secção central). Estas duas margens estão reforçadas (figs. 3-21 e 3-22) por fibras originadas da margem superior do ligamento anular. O ligamento quadrado representa um reforço da parte inferior da cápsula; o resto desta (10) une as articulações do cotovelo em um conjunto anatômico.

3-21 2 1 5 Fig.3-19 Fig. MEMBRO SUPERIOR 117 5-6 6 Fig.1.3-23 5 Fig.3-25 .3-20 Fig.3-22 2 1 Fig.

Desta maneira. a rotação em tomo ao eixo dos dois cilindros encaixados. A superfície periférica da cabeça da ulna (A. vista de perfil. que "limitam" o processo estilóide da ulna (8). estando deslocado para fora. um segundo cilindro secante (5) desprende uma meia-lua sólida (6) e determina (e) a formação da superfície cilíndrica (7) da cabeça da ulna. o que lhe dá uma forma de barrilÚnho inclinado para baixo e para dentro. vista anterior) apresenta uma altura máxima (h) para frente e levemente para fora.118 FISIOLOGIA ARTICULAR ANATOMIA FISIOLÓGICA DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-ULNAR INFERIOR (estrutura e constituição mecânica da porção inferior da ulna) Como a articulação rádio-ulnar superior. A primeira destas superfícies cilíndricas (tig. Mas. com uma haste pela frente e outra por trás. B. Isto explica a forma da superfície articular: uma meia-lua "en- rolada" num cilindro. esta superfície não é totalmente cilíndrica (tig. nem ao cone epitisário (2). A superfície inferior da cabeça da ulna (D) apresenta uma superfície semilunar cuja largura máxima corresponde com o ponto de máxima altura (h) da superfície periférica. sobre o plano de simetria (seta) estão alinhados: a inserção do LU da rádio-ulnar (quadrado) sobre o processo estilóide. Por cima desta sólida composição (b). a articulação rádio-ulnar inferior também é uma trocóide: as suas superfícies são cilíndricas e somente possui um grau de liberdade. É necessário destacar que o cilindro secante (5) não é concêntrico ao cilindro diatisário (1). ou seja. o centro da curva da superfície periférica (cruz) e o ponto de máxima altura do contorno. . é necessário ressaltar que o eixo do cone está deslocado para fora com relação ao do cone do cilindro. a inserção principal do vértice do ligamento triangular (estrela). o plano horizontal (3) desprende um tronco de cone (c) e forma a superfície inferior (4) da cabeça da ulna. Na verdade.3-26) está presa pela cabeça da ulna. A seguir (d). Podemos considerar que a porção inferior da ulna está formada (a) pela penetração de um cilindro diatisário (1) num cone epitisário (2). embora esteja inscrita num cone de vértice inferior cujo eixo é paralelo ao eixo diatisário da ulna d. deslocado-a em direção póstero-interna da epítise. 3-27) já que o seu gerador está levemente convexo para fora.

3-26 B A Fig.3-27 . MEMBRO SUPERIOR 119 \ 8~ c Fig.1.

a superfície externa do processo estilóide da ulna. Devemos ressaltar que a cabeça ulnar não se articula com o côndilo carpeano. secção frontal). O seu vértice se insere por dentro. 3-30). Forma uma cavidade receptora (fig. 3-28 e 3-29). Funcionando como um autêntico "menisco suspenso" entre a articulação rádio-cubital inferior e a rádio-carpeana. esteja perfurado no seu centro. movimento de ziguezague (setas horizontais) Freqüentemente. Parte desta cavidade receptora tem a propriedade de se deformar. está inscrita na superfície de um cone de vértice inferior (fig. o que.uma supeifície articular. a cavidade sigmóide do rádio (3). 3-27. A sua superfície superior. Esta superfície (3) está "orientada" para dentro (fig. Na sua margem inferior se insere o ligamento triangular (5) situado no plano horizontal (fig. é côncava de diante para trás. As suas margens anterior e posterior são mais espessas. o ligamento triangular ocupa o espaço entre a cabeça da ulna e o piramidal. 3-29. plana ou levemente côncava de cima para baixo. acima se articula com a cabeça ulnar e abaixo com o côndilo carpeano. compressão (setas verticais). o ligamento triangular ao mesmo tempo é: .deixe uma pequena fenda (6). 3-31): tração (seta horizontal). 3-29) para a cabeça radial junto com a cavidade sigmóide do rádio. para alguns autores. 3-28 e 3-29) e . . vista ântero-superior interna). preenchida de cartilagem. A sua máxima altura se localiza na parte média e se articula com a superfície cilíndrica (4) da cabeça radial. - Assim sendo. • a inserção da sua base esteja incompleta (figs. está presa pela epífise do rádio (figs. um septo entre a articulação rádio-ulnar inferior (acima) e a articulação rádiocarpeana (abaixo) (fig. prolonga a cavidade glenóide do rádio (8) para dentro. estas forças se combinam. 5-30.um meio de união da articulação rádioulnar inferior. menos nos casos em que: • o ligamento triangular. e se articula com o côndilo carpeano (13). mais freqüente com a idade. constituindo uma "almofada elástica" que se comprime no curso da adução do punho. . seria a prova de sua origem atrófica. o ligamento triangular está submetido a importantes forças (fig. limitada por fora pelo processo estilóide radial (1). em três níveis: a fossa localizada entre o processo estilóide e a superfície inferior da cabeça da ulna.120 FISIOLOGIA ARTICULAR ANATOMIA FISIOLÓGICA DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-ULNAR INFERIOR (continuação) (as explicações são as mesmas para todas as figuras) A segunda superfície. onde está incluída nos ramos de desdobramento da margem interna (2). Desta forma. apesar de a secção ser bicôncava (fig. 3-29). a superfície profunda do LU da articulação rádio-carpeana. muito bicôncavo. c). que são anatomicamente diferentes.

3-30 .JPERIOR 121 5 Fig.3-28 Fig.1.3-29 Fig.3-31 Fig. MEMBRO Sl.

Isto se deve ao movimento de rotação do rádio ao redor da ulna durante a pronação: no início do movimento. durante a pronação (fig. não é cilíndrica. no fim do movimento. em supinação (a). 2) o bisel radial (2) (ver pág. ao redor do seu eixo xx'. o eixo do rádio é oblíquo para baixo e para dentro: o plano da abóbada radial. se inclina para baixo e para fora e forma um ângulo (y) com o plano horizontal. o que permite que se deforme. Observamos também que a ulna valga (ver também figo 3-26. flexível. Isto explica que o anel que aperta a cabeça radial não pode ser ósseo. oblíquo de diante para trás. 3-34. a uma distância (e) igual à metade da diferença entre os dois eixos da abóbada e equivalente a 2 mm. atua como freio. 3-35).122 FISIOLOGIA ARTICULAR DINÂMICA DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-ULNAR SUPERIOR (nas figuras 3-32. pág. 95) que. 92) se desliza por baixo da cabeça conóide (fig. pode desaparecer em pronação (d) devido à mudança de obliqüidade do eixo diafisário do rádio: em pronação. 3-34 e 3-35. 3-36). Os movimentos secundários são quatro: 1) abóbada radial (1) gira ao contato do côndilo umeral (fig. o eixo diafisário do rádio é vertical e paralelo ao da ulna. A importância deste deslocamento mecânico é primordial: permite que o rádio o se afaste da ulna no momento ideal para que a tuberosidade bicipital possa passar pela fossa supinadora (nela se insere o músculo supinador). nas suas três partes. o eixo global do antebraço se localiza no prolongamento do eixo do braço. pelo ligamento anular. movimento principal (fig. Por outro lado. 3-37). b. no interior de um anel (2) osteofibroso. em comparação com os 24 mm do eixo menor. Este movimento está limitado (fig. em pronação (b). rígido. Este fato se deve à forma "ovalada" da cabeça radial: na pronação (b) o eixo maior da abóbada está transversal. os números das explicações são os mesmos) a inferior (b) à pronação. mede 28 mm. 3-36). ligamento anular-pequena cavidade sigmóide. A seta branca da figura 3-32. 3-33. 3) o eixo da cabeça radial se desloca para fora durante a pronação (fig. Neste movimento. a fileira superior (a) corresponde à supinação. indica esta insinuação da tuberosidade bicipital "entre" o rádio e a ulna. desta forma. a). deslocando o eixo xx' para fora. em supinação aparece claramente (c). mas levemente ovalada: o seu eixo maior (fig. 3-33) pela tensão do ligamento quadrado de Dénucé (3) que. que é perpendicular a este eixo. - . Está constituído. 3-32) é um movimento de rotação da cabeça radial (1). 4) o plano da superfície da cabeça radial se inclina para baixo e para fora. ao mesmo tempo que proporciona à cabeça radial uma fixação permanente. o eixo diafisário do rádio "varre" uma porção da superfície cônica cujo eixo (pontilhado fino) é o eixo comum para as duas articulações rádio-ulnares.

3-32 b Fig. MEMBRO SUPERIOR 123 2 2 a a b ~ b Fig.1.3-34 Fig.3-35 Fig.3-33 X' Fig.3-37 .

supinação: rádio e ulna vistos de baixo após ablação do carpo e do ligamento triangular. pronação: amplitude de 85°. Podemos começar pensando que a nIna permanece fixa e que só o rádio é móvel. manifestada pela mudança de direção da seta branca (fig. realiza movimentos de pronação-supinação sem perder o contato com a mesa. 3-38). Isto acontece quando o antebraço. a congruência articular (concordância geométrica das superfícies) varia. por outro lado. passando da supinação à pronação. 3-41): o processo estilóide radial "se orienta" para fora durante a supinação e para dentro durante a pronação. Isto é devido a: por um lado. O principal movimento (fig. manivela em supinação) em torno de um cilindro. figo 3-40. que corresponde à cabeça ulnar. 3-39) é uma translação circunferencial da porção inferior do rádio ao redor da ulna.124 FISIOLOGIA ARTICULAR DINÂMICA DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-ULNAR INFERIOR o deslocamento circular (seta tracejada. Amplitude de 90°. o eixo de pronação-supinação na mão se localiza no nível do lado ulnar e do quinto dedo (o eixo está indicado por uma cruz preta). - Este movimento de translação circunferencial fica explícito quando o rádio é comparado a uma manivela (figs. Neste caso (fig. - Quando o rádio gira ao redor da ulna. as superfícies articulares não são superfícies de revolução. rotação sobre si mesma. apoiado sobre uma mesa. o seu raio de curva varia: é mais curto no centro que nas extremidades. 3-40 e 3-41): a trajetória de um ramo (o outro permanece fixo) é uma translação circunferencial: - . o raio de curva da cavidade sigmóide é levemente maior que o da cabeça ulnar.

3-39 Fig.3-38 I -I Fig. 1-lEMBRO SUPERIOR 125 SUPINAÇÃO PRONAÇÃO Fig.3-40 Fig.3-41 .1.

porém a membrana interóssea está tensa. pequenos espessamentos capsulares. podemos afirmar que a coaptação da articulação rádio-ulnar inferior está fixa por duas formações anatômicas desconhecidas freqüentemente no tratamento das lesões traumáticas desta zona: a membrana interóssea. que se corresponde. A pronação está limitada pelo impacto de rádio contra a ulna. A supinação está limitada pelo impacto do extremo posterior da cavidade sigmóide contra o processo estilóide ulnar através do tendão do extensor ulnar do carpo. e o ligamento triangular. - Em resumo. daí vem esta escassa congmência. Nenhum ligamento pode deter este movimento que. em supinação (B). o ligamento triangular está estendido. 3-42). está agravada por uma verdadeira subluxação posterior da cabeça ulnar. E o que denominamos "c1ose-packed position" de Mac Conai11: congmência máxima . perto da posição intermédia. das superfícies associada com tensão ligamentar máxima. a cabeça ulnar só entra em contato com a cavidade sigmóide através de uma pequena parte da sua superfície e os raios de curva são pouco concordantes. co~ a posição intermédia de pronação-supinação. o ligamento triangular "varre" literalmente a superfície inferior da cabeça ulnar (fig. e em máxima pronação (C). a tensão é máxima na posição de máxima congruência. em geral. 3-43) como se fosse um limpador de pára-brisas. o ligamento triangular está tenso e a membrana interóssea está distendida. apesar disso. Durante os movimentos de pronação-supinação. o contato entre as superfícies é máximo enquanto coincidam os raios da curva. de maneira que atrasa o contato. simultaneamente. cuja função é primordial. embora possamos observar a distribuição de funções entre o ligamento triangular e a membrana interóssea: em máximas pronação e supinação. pelo contrário. e uma posição de máxima congruência que. não desempenham nenhuma função nem na coaptação. existem posições incongruentes (fig. que se corresponde com a maior altura da superfície periférica da cabeça ulnar. nem na limitação dos movimentos. mas o que provoca a descentralização do seu ponto de inserção ulnar é o que proporciona a notável variação do seu estado de tensão: a tensão é mínima em máximas supinação e pronação (B e C). daí vem a importância da leve concavidade da diáfise radial para frente. Neste caso não é uma posição de bloqueio intermédio. em geral se corresponde com a posição intermédia ou posição zero (nula): a máxima altura da superfície periférica coincide com a altura máxima da cavidade sigmóide de maneira que. De maneira que podemos nos referir a uma posição de estabilidade máxima da articulação rádio-ulnar inferior. consegue amortecer o tônus dos músculos pronadores. a menos que os músculos que se inserem nela provoquem a sua tensão novamente. porque o ligamento "percorre" o caminho mais longo entre a sua inserção e o contorno da cabeça (D). em posição de estabilidade máxima. Observamos que os ligamentos anterior e posterior da articulação rádio-ulnar inferior.126 FISIOLOGIA ARTICULAR DINÂMICA DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-ULNAR INFERIOR (continuação) Portanto.

3-42 B D A Fig.1.3-43 . MEMBRO SUPERIOR 127 A B c Fig.

128 FISIOLOGIA ARTICULAR o EIXO DE PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO Quando estas duas articulações deixam de ser co-axiais. Neste caso a porta pode-se abrir sem dificuldade (a). sem deixar de permanecer paralela a si mesma. em vista da sua amplitude (quase duas vezes a amplitude do punho) explicar. M. devido a uma fratura mal reduzida de um ou de ambos os ossos. 3-46). como fazemos até agora. 3-47) que provoca o deslocamento externo da cabeça ulnar (A) enquanto o rádio gira sobre si mesmo (B). aberto por trás. Dbjay propôs recentemente uma explicação mais mecânica e satisfatória: a rotação externa associada com o úmero sobre o seu eixo longitudinal (fig. Se a pronação-supinação se realiza ao redor de um eixo que passa pela coluna do polegar. Durante o seu movimento com relação à ulna. e a extremidade inferior da ulna sofre urna translação seguindo um semicírculo que a desloca para baixo e para fora. . Esta situação é a única em que o eixo de pronação-supinação se confunde com a cherneira de pronação-supinação. o rádio se desloca sobre um segmento de superfície cônica. As duas articulações rádio-ulnares são coaxiais igual às duas dobradiças de uma porta (fig. 3-44) sobre uma mesma reta XX' que constitui a charneira de pronação-supinação e passa pelo centro das cabeças ulnar e radial. parece difícil. por um movimento de lateralidade numa articulação troclear tão fechada quanto a da úmero-ulnar. ao redor deste eixo. As duas articulações rádio-ulnares são coaxiais: o seu funcionamento normal necessita de que o eixo de uma seja o prolongamento do eixo da outra (fig. Estando a cabeça ulnar fixa. porque estas duas articulações estão mecanicamente unidas de maneira que uma não pode funcionar sem a outra. de base inferior e cujo vértice se situa no nível da articulação côndilo-radial. O componente vertical deste movimento pode-se explicar por um movimento de extensão seguido por um movimento de flexão na articulação úmero-ulnar. ao redor de um eixo que não é a charneira da pronação-supinação. mas é fácil compreender que existe um par funcional entre a articulação rádio-ulnar inferior e a superior. Até agora tratamos a fisiologia da articulação rádio-ulnar inferior (RUI) isoladamente. a pronação-supinação se realiza por rotação da epífise radial inferior ao redor do eixo da articulação rádio-ulnar inferior que também é o da rádio-ulnar superior. Este par funcional se encontra em dois níveis: o dos eixos e o da congruência. o rádio gira ao redor do processo estilóide radial (fig. Com relação ao deslocamento para fora.C. a pronação-supinação se encontra comprometida dado que não existem duas charneiras para o mesmo segmento móvel: é o caso de uma porta cujas dobradiças deixam de estar alinhadas e que necessitaria se partir em duas para poder abrir totalmente. 3-45): os seus eixos estão sobre uma mesma reta.

3-44 . MEMBRO SUPERIOR 129 Fig.3-46 A B Fig.3-45 Fig.1.

perto da cavidade sigmóide (fig. real embora imaterial. é na verdade totalmente diferente da charneira de pronação-supinação (fig. de maneira que é necessário um deslocamento para fora da cabeça ulnar mediante um movimento de lateralidade externa na tróc1ea do cotovelo. O fato de que este eixo de pronação-supinação esteja sem materializar e não esteja fixo não significa de jeito nenhum que não exista. esta hipótese somente seria válida no caso da pronação-supinação com o cotovelo flexionado em um ângulo reto. neste caso também não existiria o eixo de rotação da Terra. Com o cotovelo em extensão total. a ulna está imobilizada devido ao encaixe do olécrano na sua fossa e se o cotovelo for imobilizado com firmeza podemos comprovar que a pronação é quase nula. O fato de que a pronação-supinação seja uma rotação permite deduzir exatamente que o eixo de pronação-supinação existe. . para ser objetivos. deslocado de XX' para YY' pela cabeça ulnar descreve um segmento de superfície cônica cuja cavidade está "orientada" para frente. variável e evolutivo. e que se confunde com a chameira de pronação-supinação excepcionalmente. em que o eixo de pronação-supinação passa pelo lado ulnar ou pelo lado radial do punho. 3-48) se realiza ao redor de um eixo intermediário que passa pela epífise inferior do rádio. Se a experiência a confirmasse. Definitivamente. mas a sua posição com relação ao esqueleto depende tanto do tipo de pronação~supinação quanto do seu estado em cada instante. a pronação-supinação normal baseada na preensão tridigital (fig. A pronação perdida é compensada por uma rotação interna do úmero. é um eixo sem materializar. 3-50) que. quando alcança a sua amplitude máxima (supinação de 90° e pronação de 80-85°). O eixo de pronação-supinação. No curso da extensão do cotovelo existiria um "ponto de transição" no qual a rotação associada com o úmero seria nula. não existe uma pronaçãosupinação. O eixo de pronação-supinação ZZ'. 3-49): o rádio gira sobre si mesmo aproximadamente 180° e a ulna desloca. geralmente diferente da charneira de pronação-supinação. demonstrando que a sua amplitude é de 5° a 20°.130 FISIOLOGIA ARTICULAR o EIXO DE PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO (continuação) Para confirmar esta hipótese seriam necessárias radiografias precisas ou registros eletromiográficos dos rotadores. sem materializar. enquanto a supinação se mantém intata em toda a sua amplitude. Entre os dois casos extremos. integrando um componente de extensão E e um componente de lateralidade externa L. das quais a mais comum se realiza sobre um eixo que passa pelo rádio e ao redor do qual "giram" os dois ossos. Que podemos dizer sobre a limitação da pronação em 45° com o cotovelo completamente tlexionado? Parece que o úmero não pode girar sobre o seu eixo longitudinal. mas várias pronações-supinações. por uma trajetória em arco de círculo de igual centro. sem nenhuma rotação.

1 I Fig.3-50 .3-49 s Y' Z''f p Fig. MEMBRO SUPERIOR 131 Fig.1.3-48 L ~111111111111111111111111111111l~ i I I I I I I I .

. formam um ângulo diedro para dentro e para frente ou um ângulo de torção do rádio igual ao ângulo de torção da ulna determinado da mesma maneira pelo plano de simetria da cabeça ulnar (passando pelo ponto de maior altura do contorno) e pelo da pequena cavidade sigmóide da ulna. este ângulo varia dependendo de cada pessoa (fig. A posição de estabilidade máxima não coincide com a posição intermédia. 3-52). sem dúvida.132 FISIOLOGIA ARTICULAR AS DUAS ARTICULAÇÕES RÁDIO-ULNAR SÃO CO-CONGRUENTES o par funcional das articulações rádio-ulnar se destaca pela sua congruência simultânea: a posição de estabilidade máxima da articulação rádio-ulnar inferior (RUI) e a da articulação rádio-ulnar superior (RUS) se consegue com o mesmo grau de pronação-supinação (fig. e a amplitude da pronação máxima é maior que nos dois casos anteriores. o contorno da cabeça radial também alcança a sua altura máxima (y) na pequena cavidade sigmóide da ulna. b) o processo estilóide está situado por trás e levemente para dentro: o plano de simetria da cabeça ulnar (S) forma um ângulo aberto para frente e para fora de 20° com o plano sagital (F). Porém. podem aparecer três casos: a) o processo estilóide está situado exatamente por trás: o plano de simetria (S) da cabeça ulnar coincide com o plano sagital (F). avaliado + 15°. o que determina a congruência simultânea das duas articulações rádio-ulnares. 3-51). Para cada um dos três casos existe um ângulo diferente de torção da ulna. Não existe nem "avanço" nem "atraso" para a pro- nação e a posição de estabilidade máxima coincide com a posição intermédia de pronação-supinação. Ou seja. sendo mais agudo quanto mais acentuado seja o "avanço da pronação". que passam pelo ponto de maior altura do contorno. Um estudo estatístico sobre numerosos casos permitiria. c) o processo estilóide está situado por trás e levemente para fora: desta vez existe um ângulo de "avanço da pronação". que contém a crista romba da grande cavidade sigmóide. O plano de simetria da cavidade sigmóide do rádio (s) e o da cabeça radial (T). quando a cabeça da ulna se situa na sua altura máxima (h) na éavidade sigmóide do rádio. Embora em todos os casos o ângulo de torção da ulna (u) seja igual ao ângulo de torção do rádio (r). por exemplo de 15°. e a posição de estabilidade máxima é a de 15° de pronação. conhecer as variações e as distribuições dos ângulos. Se avalia em -20° e se diz que existe um "atraso de 20° da pronação". Está em supinação de 20° de maneira que a pronação completa é menos ampla que no caso anterior. Para se convencer é suficiente observar uma ulna "em escapada" pela sua extremidade inferior. Dependendo da posição do estilóide ulnar e do ponto de máxima altura no contorno da cabeça.

1.3-52 . MEMBRO SUPERIOR 133 t) B A Fig.3-51 SnF Fn +150 B A c Fig.

enrolado ao redor da extremidade inferior da ulna: atua "desenrolando" a ulna com relação ao rádio (fig. com o segmento inferior (oblíquo para baixo e para dentro). . a partir da supinação completa. desde um ponto de vista mecânico. cujo vértice (seta 1) está ocupado pela tuberosidade bicipital. cujo vértice (seta 2) é o ponto de inserção do pronador redondo. Dois nervos para a supinação: o radial é o músculo-cutâneo (no caso do bíceps). atua por tração. enrolado em tomo do colo do rádio (fig. a "curva pronadora" do rádio. secções.um músculo curto e plano. lado direito. Existe somente um nervo para a pronação: o mediano. mas o seu momento de ação é fraco. 3-57 e 3-58). oblíqua para baixo e para fora) um ângulo obtuso aberto para fora. Os músculos pronadores são menos potentes que os supinadores: na tentativa de desaparafusar um parafuso bloqueado. de maneira aproximada. Estes dois segmentos descrevem. o segmento médio constitui. Músculos motores da pronação (figs. 3-53). o que explica que se enrole como um parafuso "supinando". sem fraturas. oblíquo para baixo e para dentro) forma com o segmento médio (porção média da diáfise. 3-58. seja em conjunto ou em separado. Para cada um dos movimentos existem: . com o cotovelo ftexionado.134 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MOTORES DA PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO: OS MÚSCULOS Para poder compreender a forma de atuar dos músculos rotadores devemos analisar. cuja ação é a de "desenrolar" (ver seta 1). um músculo longo que se insere no vértice de uma curva (ver seta 2). 3-54): . 3-56. Esta é a forma de atuar dos músculos pronadores-supinadores. ~ puxar do vértice de uma das curvas (seta 2). Isto requer que os dois ossos estejam íntegros. a não ser a partir da pronação completa. Apesar do seu nome. 2) o bíceps (2). mas ftexor do cotovelo. a "curva supinadora" do rádio. Paradoxalmente. Ambos os segmentos descrevem. passa pelos extremos dos ramos e não pelos próprios ramos. São os seguintes: 1) o supinador (1). associados de dois em dois. em conjunto. especialmente com o cotovelo em extensão. 2) o pronador redondo (2). 3-56. Existem duas formas de mover essa manivela (fig."desenrolar" um tracionador enrolado em um dos ramos (seta 1). lado direito). b): atua por tração e mostra a sua máxima eficácia quando o cotovelo está em ftexão de 900• E o músculo mais potente de todos os que intervêm na pronação-supinação. que é o eixo de pronação-supinação. 3-55 e 3-56. a forma do rádio (fig. o colo (segmento superior. Músculos motores da supinação (figs. é pronador até a posição zero. São os seguintes: 1) o pronador quadrado (1). De maneira que os vértices das duas curvas se localizam a um lado e a outro do eixo. é necessária a ajuda da pronação obtida mediante a abdução do ombro. O eixo xx' é comum para as duas articulações rádio-ulnares. que se insere no vértice da curva supinadora no nível da tuberosidade bicipital (fig. - É preciso ressaltar que a "manivela radial" é oblíqua com respeito ao seu eixo (esquema pequeno): de fato. esta coincidência dos dois eixos é indispensável para poder realizar a pronação-supinação. o braquiorradial não é supinador. inserção do bíceps. um ângulo obtuso aberto para dentro. que se insere no vértice da curva pronadora. uma manivela. vista do fragmento inferior). Este osso está constituído por três segmentos cuja união representa. vista inferior. Não é supinador inclusive na posição zero. este eixo xx'. Os músculos pronadores-supinadores são quatro. a): atua ao "desenrolar-se". em conjunto.

3-58 Fig.1.3-54 Fig.3-57 Fig.3-56 . tvfEMBRO SUPERIOR 135 Fig.

o eixo da superfície radial forma com o da superfície ulnar um ângulo aberto para baixo e para trás: a congruência das superfícies articulares desaparece. isto é.uma luxação da articulação rádio-ulnar inferior com diástase. ~ curvas no plano frontal. de concavidade anterior. Isto provoca duas conseqüências: . o ligamento triangular arranca a sua inserção interna. De fato: da ulna. principalmente do rádio: . Neste caso. 3-61) (operação de M.uma entorse grave do ligamento lateral interno da articulação rádio-carpeana. na prática a CUIva pronadora. .136 FISIOLOGIA ARTICULAR AS ALTERAÇÕES MECÂNICAS DA PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO Fraturas dos dois ossos do antebraço (figs. O deslocamento dos fragmentos é diferente dependendo da localização das linhas de fratura.curva no plano sagital. fato que observamos em radiografias. Somente podemos repor e fixar com parafuso se provocamos uma pseudo-artrose intencionada por ressecção segmentária . 2) se a linha de fratura radial se localiza na porção média (fig. 3-62) a uma fratura por impacto direto (seta branca) da ulna (fratura de Monteggia).a supinação do fragmento superior é moderada pelo pronador redondo. A redução deve corrigir o desvio angular e também restabelecer as curvas de ambos os ossos. está condicionado pelas ações musculares. pela parte de cima (fig. A basculação posterior das fraturas da porção inferior do rádio (fig. Luxações das articulações rádio-ulnares - Durante as fraturas da porção inferior do rádio (fig. é necessário reconstruir cirurgicamente um ligamento anular. limitada unicamente pela membrana interóssea. . Se não reduzimos o deslocamento com precisão e se a consolidação se realiza com um calo vicioso. Em alguns casos (B). a pronação-supinação pode estar gravemente alterada. a basculação externa da epífise radial (A) provoca uma incongruência da articulação rádio-ulnar inferior e uma tensão exagerada do ligamento triangular. o deslocamento (rotação dos fragmentos um com relação ao outro) será máximo: o fragmento superior estará em pronação máxima e o inferior em supinação máxima. 3-59 e 3-60. Se desaparece ou fica invertida. Kapandji e Sauvé). pronadores no fragmento inferior. a pronação é menos ampla. A luxação da cabeça radial para cima (seta preta) se produz quando o bíceps se contrai (seta tracejada): para realizar a oponência desta ação luxante do bíceps. separa fragmentos sobre os que atuam músculos com a mesma função: supinadores no fragmento superior. sem a qual a pronação fica limitada pela ineficácia do pronador redondo. a estilóide radial (fratura de Gerard-Marchant). Quando o traumatismo é suficientemente intenso para arrancar o ligamento triangular. 1) luxação da articulação rádio-ulnar inferior Pode ocorrer de forma isolada ou associada com uma fratura da diáfise radial. 3-63). O seu tratamento é complicado e pode provocar a ressecção da cabeça ulnar (operação de Darrach) ou a sua reposição. b) quando o fragmento epifisário inferior do rádio realiza a basculação para trás. 1) se a linha de fratura radial se localiza no terço superior (fig. segundo Merle D'Aubigne). 3-59). 3-60). o resultado é o mesmo. o deslocamento será normal. 3-64) também prejudica a pronação-supinação: a) em estado normal os eixos das superfícies radial e ulnar se confundem. Fraturas da porção inferior do rádio a pronação do fragmento inferior é realizada exclusivamente pelo pronador quadrado. O deslocamento fica reduzido pela metade. 2) luxação da cabeça radial Associa-se com freqüência (fig.

.3-59 Fig.3-63 Fig.•.• "1 .3-61 Fig.••.3-62 ..s . f I I I I I I I I p Fig.

O movimento de pronação-supinação é imprescindível para levar os alimentos à boca. Contudo. no caso da pronação. 3-67) utilizada. É o movimento que se realiza quando abrimos uma fechadura com chave.138 FISIOLOGIA ARTICULAR COMPENSAÇÕES E POSIÇÃO FUNCIONAL e a posição de semi-pronação (figs. a ação dos músculos pronadores puros pode-se ampliar com relativa facilidade ou pode-se compensar com uma abdução do ombro. por exemplo. o bíceps é o músculo que melhor se adapta a este movimento "alimentar". como a posição normal do membro superior é ao longo do corpo com o cotovelo flexionado. para pegar o objeto por cima e o cotovelo se estende. Para levar o alimento até a boca é necessário flexionar o cotovelo ao mesmo tempo que se apresenta o alimento realizando um movimento de supinaçâo. já que é flexor do cotovelo e supinador. para segurar um martelo. É O movimento realizado para virar o conteúdo de uma panela. quando pegamos um alimento de um plano horizontal (uma mesa ou o chão). Posição funcional Esta posição se situa entre: a posição intermédia (fig. É necessário fazer duas advertências: a supinação "poupa" a flexão do cotovelo: se fosse necessário levar o mesmo objeto até a boca mantendo uma atitude de pronação. não existe outra possibilidade de realizar a supinação se não for nas articulações rádioulnares exclusivamente: verdadeira supinação. 3-65) De fato. . 3-66) se realiza com o ombro" Porém. portanto. a mão realiza a sua aproximação em pronação. com o mínimo gasto muscular possível. A posição funcional corresponde a um estado de equilíbrio natural entre os grupos musculares antagonistas e. para realizar este gesto precisamos de uma maior flexão do cotovelo. "A pronação (fig. isto se atenua porque a paralisia completa da supinação é rara. 3-68 e 3-69): segurar uma colher ou escrever. - . porque o bíceps possui uma inervação diferente (nervo músculo-cutâneo) da do supinador (nervo radial). O fato de que o ombro não intervém na supinação explica a dificuldade para compensar a paralisia da supinação. "A supinação se realiza com o antebraço" (fig. De fato.

3-67 Fig.3-68 ~. MEMBRO SUPERIOR 139 Fig. Fig.3-69 .1.3-66 Fig.

segmento realizador . que articula entre elas as duas fileiras dos ossos do carpo.140 FISIOLOGIA ARTICULAR SIGNIFICADO articulação distal do membro superior. Com a pronação-supinação. De fato.a rádio-carpeana. . o complexo articular do punho possui dois graus de liberdade. O complexo articular do punho compreende duas articulações: .se coloque numa posição ótima para a preensão. a mão pode-se orientar em o punho. que articula a glenóide antebraquial com o côndilo carpeano. rotação do antebraço sobre o seu eixo longitudinal.a médio-carpeana. qualquer ângulo para pegar ou segurar um objeto. permite que a mão . .

1. MEMBRO SUPERIOR 141 .

É preferível não utilizar os termos ftexão dorsal e. com maior motivo.. • abdução ou desvio radial (seta 4): a mão se afasta do eixo do corpo e o seu lado externo . transversal. ftexão palmar. por tratar-se de uma tautologia. Este eixo condiciona os movimentos de ftexão-extensão que se realizam no plano sagital (tracejado horizontal): • flexão (seta 1): a superfície anterior ou palmar da mão se aproxima da superfície anterior do antebraço.um eixo AA'. - um eixo BB'. isto é. um ângulo obtuso aberto para dentro. forma.142 FISIOLOGIA ARTICULAR DEFINIÇÃO DOS MOVIMENTOS DO PUNHO Os movimentos do punho (fig. ântero-posterior que pertence ao plano sagital (tracejado horizontal). 4-1) se realizam em torno de dois eixos. • extensão (seta 2): a superfície posterior ou dorsal da mão se aproxima da superfície posterior do antebraço. com o lado interno do antebraço. que pertence ao plano frontal (tracejado vertical). em máxima supinação: -. com a mão em posição anatômica. . com o lado externo do antebraço.ou lado ulnar (do dedo mínimo) -. Este eixo condiciona os movimentos de adução-abdução que se realizam no plano frontal (tracejado vertical): • adução ou desvio ulnar (seta 3): a mão se aproxima do eixo do corpo e o seu lado interno . forma.ou lado radial (do po~ legar) -. um ângulo obtuso aberto para fora.

4-"\ ---------- . MEMBRO SUPERIOR 143 f\g.1.

posições nas quais os ligamentos do carpo estão tensos. 4-3) A amplitude dos movimentos é medida a partir da posição de referência (a): punho alinhado. A amplitude da flexão (b) é de 850. A amplitude do movimento de abdução ou desvio radial (b) não excede os 150• A amplitude de adução ou desvio ulnar (c) é de 450. representado pelo terceiro metacarpeano e terceiro dedo. quando medimos o ângulo na linha que une o centro do punho com a porção distal do terceiro dedo (linha tracejada). Todavia. porque os ligamentos se distendem. Como no caso dos movimentos laterais. incorretamente denominada "flexão dorsal". se localiza no prolongamento do eixo do antebraço. o desvio ulnar é mais amplo em supinação que em pronação (Sterling Bunnel). que não alcança os 900• A amplitude da extensão (c). quando não ultrapassa os 25-300.a flexão-extensão é de menor amplitude quando o punho está em pronação. o eixo do dedo médio: em cujo caso é de 550• - em geral. 4-2) A amplitude dos movimentos é medida a partir da posição de referência (a): o eixo da mão. a amplitude dos movimentos depende do grau de distensão dos ligamentos do carpo: a flexão-extensão é máxima quando a mão não se encontra nem em abdução nem emadução. podemos considerar que a amplitude da adução é de 450• Devemos ressaltar vários fatos: o desvio ulnar é de duas a três vezes mais amplo do que o desvio radial.o eixo da mão: em cujo caso é de 300.144 FISIOLOGIA ARTICULAR AMPLITUDE DOS MOVIMENTOS DO PUNHO Movimento de abdução-adução (fig. também é de 850. a amplitude dos movimentos de adução-abdução é mínima em flexão forçada ou em extensão do punho. de modo que também não alcança os 900• Isto se deve a que a adução da mão se associa com a adução dos dedos. na prática. -. superfície dorsal da mão no prolongamento da superfície posterior do antebraço. Movimentos de flexão-extensão (fig. É máxima na posição de referência ou em leve flexão. isto é. Contudo. . esta amplitude é diferente dependendo do que consideramos: .

1.4-2 b a c Fig.4-3 . MEMBRO SUPERIOR 145 a b c Fig.

que descrevem a trajetória que segue a ponta do dedo médio durante o movimento de máxima circundução. Sendo a amplitude máxima no plano sagita! FOE e mínima no plano frontal ROC. Contudo. mas que se encontra em desvio ulnar de 15°. o cone é achatado no sentido transversal e podemos comparar a sua base com uma elipse (fig. Isto se deve a que a amplitude dos diferentes movimentos elementares não é simétrica com relação ao prolongamento do eixo do antebraço 00'. R. . a sua base não é circular. a posição da mão em adução de 15° corresponde à posição de equilíbrio entre os músculos que dirigem o desvio. é um movimento que se realiza. e o eixo da mão pode ocupar todas as posições no interior de um cone cujo ângulo de abertura é de 160 a 170°. o eixo do cone de circundução OA não se confunde com 00'. 4-4). salvo nas posições de extensão-adução e de flexão-adução. devido à maior amplitude do desvio ulnar.146 FISIOLOGIA ARTICULAR o MOVIMENTO movimento de circundução se define como a combinação dos movimentos de flexão-ex- DE CIRCUNDUÇÃO o A figura 4-5 mostra a parte da base do cone de circundução (c): o corte do cone pelo plano frontal (a) com a posição de abdução R-adução C e o eixo do cone de circundução OA. de modo que o cone de circundução é menos "aberto" em pronação. Por conseguinte. Isto não está claro. Então. C. Quando o movimento de circundução alcança a sua máxima amplitude. a mão. representada na figura pelos pontos F. que orienta a palma em direção oblíqua com relação ao plano da superfície anterior do antebraço. tensão com os movimentos de adução-abdução. c) com um eixo maior ântero-posterior FE. um movimento simultâneo ou sucessivo em torno de dois eixos ocasiona uma rotação automática ou inclusive uma rotação conjunta (Mac Conaill) em torno do eixo longitudinal do segmento móvel. Por outro lado. o achatamento do cone de circundução pode-se compensar de certo modo. E. do mesmo modo que vamos expor mais adiante ao falar da articulação trapézio-metacarpeana. e uma base. denominada "cone de circundução" (fig. localizado no "centro" do punho. embora não tenha a mesma importância funcional que no caso do polegar. Este cone tem um vértice O. como em todas as articulações com dois eixos e dois graus de liberdade. com relação aos dois eixos da articulação do punho. É um elemento da posição funcionaL - A amplitude dos movimentos do punho é menor em pronação do que em supinação. o corte do cone pelo plano sagital (b) com a posição de flexão F e a posição de extensão E. Inclusive está deformada pela parte interna C. Além disso. simultaneamente. o eixo da mão descreve uma superfície cônica no espaço. graças aos movimentos associados de pronação-supinação. 4-5. o citado cone não é regular. Além disso.

1.4-4 E o • / E / O' c R R a E Fig.4-5 . MEMBRO SUPERIOR 147 Fig.

principalmente os ligamentos anterior e posterior os que mais trabalham. 4-7): a superfície do côndi10 carpeano. 4) o ligamento (ou complexo ligamentar) posterior. o ligamento anterior está tenso durante a extensão (fig. 4-12). são os ligamentos anteriores os que trabalham. apresenta duas curvas convexas: uma curva transversal (seta 1). 4-6) inclui duas articulações: a articulação rádio-carpeana entre a porção inferior do rádio e os ossos da fileira superior do carpo. vistas anteriores). Nos movimentos de flexão-extensão (figs. participa pouco. uma curva ântero-posterior (seta 2). de raio r (menor que R) e cujo eixo AA' é transversal: esta curva se corresponde com os movimentos de flexão-extensão. A inserção inferior destes dois ligamentos se localiza. 4-8. de raio R e cujo eixo BB' é ântero-posterior: esta curva se corresponde com os movimentos de adução-abdução. numa primeira aproximação. 4-11. vista externa esquemática) que serão estudados com detalhe mais adiante: 3) o ligamento anterior (ou melhor. 2) o ligamento lateral interno. 4-8): 1) o ligamento lateral externo. Partindo da posição de repouso (fig. perto de sua superfície articular. podemos observar que: durante a adução (fig. que o carpo constitui um bloco único. . durante a abdução (fig. 2) a articulação médio-carpeana entre a fileira superior e a fileira inferior do carpo. o ligamento externo está tenso e o interno está distendido.148 FISIOLOGIA ARTICULAR o COMPLEXO o complexo 1) ARTICULAR DO PUNHO articular do punho (fig. 4-9). 4-11). Partindo da posição de repouso (fig. são. sistema ligamentar anterior) se insere no lado anterior da glenóide radial e do colo do osso capitato. o que está longe de ser verdade como veremos mais adiante. 4-8). Os dois ligamentos anterior e posterior se fixam no carpo nos pontos de "início" do eixo BB' de abdução-adução. vistas laterais). 4-9 e 4-10. que se estende do processo estilóide ulnar ao piramidal e ao pisiforme. O ligamento anterior. 4-10). que se estende do processo estilóide radial até o escafóide. 4-13). Os ligamentos anterior e posterior (fig. passa pela - No esqueleto: eixo AA' de f1exão-extensão interlinha semilunar-osso capitato. se produz o fenômeno inverso. podemos observar que: o ligamento posterior está tenso durante a f1exão (fig. no ponto de "início" do eixo AA' de flexão-extensão. A articulação rádio-carpeana A articulação rádio-carpeana é uma articulação condilar (fig. a entrada em ação dos ligamentos da rádio-carpeana se decompõe da seguinte maneira: nos movimentos de adução-abdução (figs. Sempre considerando. 4-11. Os ligamentos laterais participam pouco. aproximadamente. fixo perto do centro de rotação. que também constitui uma faixa posterior. 4-12 e 4-13. - Os ligamentos da articulação rádio-carpeana se organizam em dois sistemas: Os ligamentos laterais (fig. eixo BB' de adução-abdução passa pela cabeça do osso capitato. considerada como um bloco.

4-12 Fig..A' A Fig.· L3 Fig.4-9 .4-7 Fig...4-13 4~4J.. .4-11 .. = I Fig. .....

Na vista anterior do carpo (fig. por dentro.uma parte externa. • superfície articular inferior do piramidal (5). podemos comprovar que a interlinha médio-carpeana está constituída por duas partes: . articulado sobre a superfície anterior do piramidal. formando uma superfície contínua. A médiocarpeana (fig. que se articula com a superfície superior do osso hamato. Observar que o pisiforme (4) não participa da formação do côndilo carpeano. A superfície superior do escafóide. constituída pela superfície convexa. Está constituída de fora para dentro por: • escafóide. • cabeça do osso capitato (8). O pisiforme. que se articula com o escafóide e o osso capitato. provocando o aparecimento de uma pequena fenda (15) que comunica a rádio-carpeana com a rádio-ulnar inferior. o capitato ou grande (7) e o hamato ou ganchoso (8). articulação tipo artródia. une o côndilo com a glenóide. de desvio lateral e de rotação em tomo do eixo longitudinal. igual aos ligamentos que unem estes três ossos entre si. 4-14 e 4-15): o côndilo carpeano e a glenóide antebraquial. Considerando que cada uma das fileiras do carpo formam um bloco. .aberta por sua superfície posterior). desenhada intata na sua parte posterior. a sua base não se insere totalmente. unidos entre si pelos três ligamentos trapézio-trapezóideo (tt). podemos observar como o côndilo carpeano é formado pela justaposição da superfície superior dos três ossos da fileira superior que são. a cabeça ulnar (14) o ultrapassa levemente pela frente e por trás. 4-16. trapézio-osso capitato (toc) e hamato-osso capitato (hoc). com: duas superfícies articulares inferiores. de concavidade acentuada. sua maior parte se articula com o piramidaL e uma pequena superfície articular (I O) que entra em contato com o semilunar.a superfície superior. • superfície articular inferior do semillllzar (4). da cabeça do osso capitato e do osso hamato. por fora. . uma superfície articular interna (3). uma (1) para o trapézio. segundo Testut: representada . côncavo e coberto com cartilagem. Os movimentos numa articulação deste tipo estão condicionados pela maior ou menor elasticidade dos ligamentos que permite um determinado 'jogo" mecânico. A cápsula (16). para o osso capitato. podemos observar. para o trapezóide. o seu vértice se insere no processo estilóide ulnar (13). do semilunar (2) e do piramidal (3). Mais adiante poderemos estudálos mais detalhadamente. Está constituída de fora para dentro por: • superfície articular superior do trapé:. e com mais razão os ossos da fileira inferior. que se articula com a cabeça do osso capitato. . o piramidal (3).a superfície inferior. cuja superfície inferior. levemente convexas. 4-15).porção inferior do rádio (9). além do côndilo carpeano com as superfícies articulares do escafóide (1).superfície inferior do ligamento triangular (12). compreende: . do semilunar e do piramidal tem uma camada de cartilagem. algumas vezes.o escafóide (1). • superfície superior do osso hamato (9).:io (6) e do trapezóide (7). côncava abaixo. Numa vista da articulação aberta (fig. unidos entre si pelos ligamentos escafo-Iunar (el) e piramido-Iunar (pl). o trapezóide (6). o semilunar (2). em vista póstero-superior. que se encaixa na superfície côncava dos três ossos da fileira superior: é uma articulação condilar. a superfície côncava da glenóide antebraquial constituída por: . segundo Testut). o trapézio (5). em todos os sentidos. 4-14. formada por superfícies articulares planas (trapézio e trapezóide sobre a base do escafóide). de fora para dentro: -. em vista pósteroinferior. não participa na formação da interlinha médio-carpeana. outra (2). São os movimentos de flexão-extensão. côncava e coberta com cartilagem fica dividida por uma crista romba em duas superfícies articulares que se correspondem aproximadamente com o escafóide (10) e o semilunar (11). situada entre as duas fileiras do ossos do carpo. .uma parte interna.150 FISIOLOGIA ARTICULAR AS ARTICULAÇÕES RÁDIO-CARPEANAS E MÉDIO-CARPEANAS As superfícies articulares da rádio-carpeana são (figs. côncava abaixo e para fora.

10 I 14 Fig.1.4-14 Fig. MEMBRO SUPERIOR 151 .4-16 .4-15 Fig.

que se origina no processo estilóide ulnar e se entrelaça com a inserção do triangular (1). recentemente individualizado por N. por último. prolonga para baixo o ligamento rádio-lunar. que se estende obliquamente por baixo e por fora da superfície anterior do piramidal ao colo do osso capitato onde constitui. o fascículo rádio-lunar anterior (6). que voltaremos a ver mais adiante. onde se entrelaça com as inserções radiais do ligamento anterior (8) da rádio-ulnar inferior. que se expande do vértice do processo estilóide até a superfície extema do escafóide para inserir-se por baixo da superfície articular superior. forte e resistente. na verdade. Em - - - - . Está incluído no mesmo plano fibroso que 9s fascículos rádio-lunar e rádio-piramidal. e umfascículo anterior (5). une o tubérculo do escafóide com a superfície anterior do trapézio. se divide num fascículo posterior estilo piramidal (2) e um fascículo anterior estilo-pisiforme (3). o ligamento posterior da rádio-carpeana constituído por dois fascículos oblíquos para baixo e para dentro: • ofascículo rádio-lunar posterior (16). o papel de segurar o ligamento atribuído ao colo do osso capitato na sua superfície anterior. Kuhlmann.os ligamentos da médio-carpeana: • o ligamento rádio-capital (9). constituído por dois fascículos: • por fora.152 FISIOLOGIA ARTICULAR OS LIGAMENTOS DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-CARPEANA E DA MÉDIO-CARPEANA Usamos como referência a N. 4-17 bis). por cima da sua crista oblíqua. verdadeiro ligamento lateral interno da médio-carpeana. que se estende obliquamente por baixo e por dentro do lado anterior da glenóide radial até o haste anterior do semilunar. daí vem a denominação de freio anterior do lunar. • o ligamento triqueto-capital (11). podemos localizar: o ligamento lateral externo da rádio-carpeana. mas largo e resistente. constitui a parte anterior da "tira do piramidal". os ligamentos pisiunciforme (14) e pisimetacarpeano (15). as duas faixas transversais posteriores do carpo: • afaixa da primeira fileira (19). curto. . vista posterior (fig. • o ligamento triqueto-ganchoso (ou triqueto-hamata!) (13). na sua adaptação às alterações que derivam dos movimentos do punho. ••por dentro. passando por trás do osso capitato. que se estende verticalmente desde o haste anterior do semilunar à superfície anterior do colo do osso capitato. um autêntico aparelho ligamentar. • afaixa da segunda fileira (22) que se estende obliquamente por fora e levemente por baixo da superfície posterior do piramidal à do trapezóide (23) e a do trapézio (24). este ligamento. também pelo seu fascículo posterior (2). o ligamento triqueto-hamatal (13). Como poderemos ver mais adiante. incluída a sua união com a terminação do ligamento posterior da rádio-ulnar inferior (18) sobre o lado posterior da cavidade sigmóide do rádio: este fascículo posterior completa a "tira do piramidal". • o ligamento lateral externo. para a parte posterior do carpa. E um ligamento anterior da rádio-carpeana e da médio-carpeana ao mesmo tempo. de tal forma desempenha. muito espesso e resistente que se estende do lado anterior do processo estilóide até o tubérculo do escafóide. o ligamento lateral interno da rádio-carpeana.os dois ligamentos laterais da rádio-carpeana: • o ligamento lateral interno. que se estende transversalmente da superfície posterior do piramidal até a do escafóide. no nível de seu vértice. • o ligamento trapézio-escaf6ide (12). para se inserir no haste posterior do lunar e enviando uma expansão (20) ao ligamento lateral externo e uma expansão (21) ao ligamento rádio-piramidal posterior. que se estende obliquamente por baixo e por dentro da parte externa do lado anterior da glenóide até a superfície anterior do osso capitato. • finalmente. o fascículo rádio-piramidal anterior (7). 4-17). cujas inserções são mais ou menos simétricas com as do seu homólogo anterior. cujas inserções estão entrelaçadas com o vértice do ligamento triangular (1). por fora da sua superfície articular junto com o pisiforme. suas inserções superiores ocupam a metade interna do lado anterior da glenóide e todo o lado anterior da cavidade sigmóide do rádio. Em vista anterior (fig.o ligamento anterior da rádio-carpeana. Kuhlmann (1978) para ressaltar os elementos novos na descrição dos ligamentos da articulação rádio-carpeana e da médio-carpeana. ou freio posterior do lunar. de forma triangular. A seguir. se distinguem: . . com os dois ligamentos precedentes. este último participa na articulação carpometacarpeana. este conceito moderno do aparelho ligamentar pennite explicar muito melhor o papel que desempenha na estabilidade do carpa e. • o fascículo rádio-piramidal posterior (17). cuja parte posterior se insere na superfície posterior do piramidal que. • o ligamento lunatocapital (10). pelo seu fascículo posterior (4). se dirige para baixo e para dentro para inserir-se na superfície anterior do piramidal. também constituído por dois fascículos que se originam no processo estilóide radial: um fascículo posterior (4).

4-17 Fig. 4-17 bis .1. MEMBRO SUPERIOR 153 8 6 9 4 5 10 12 Fig.

Além disso. de tal modo que pode parecer. a com- . urna função importante na mecânica interna do carpo durante a abdução. formando com a horizontal um ângulo de 25 a 30°.154 FISIOLOGIA ARTICULAR FUNÇÃO ESTABILIZADORA DOS LIGAMENTOS Estabilização no plano frontal A primeira função dos ligamentos do punho é a de estabilizar o carpo nos dois planos frontal e sagita!. Sob a pressão das forças musculares longitudinais. 4-18. como veremos mais adiante. de modo que podemos observar a cavidade sigmóide do rádio (1) e o piramidal (2). por escassa que seja a abdução. após ter sido removida a porção inferior da ulna. 4-21) dos dois ligamentos rádio-piramidais anterior e posterior cuja direção oblíqua para cima e para fora permite centralizar de novo e de maneira permanente o côndilo carpeano de modo que evita o seu deslocamento para dentro. 4-22) da porção inferior do rádio. pressão de origem muscular acentua a instabilidade e acarreta urna tendência ao deslocamento do côndilo carpeano para cima e para dentro. com um plano oblíquo de cima para baixo e de dentro para fora. (fig. que coincide com a sua máxima estabilidade. Corno o demonstrara N. o papel que desempenham os ligamentos é necessário. no sentido da seta branca. Em vista póstero-interna (fig. se observa que o piramidal se une com o rádio mediante os dois ligamentos rádio-piramidal anterior (4) e posterior (5). Também desempenham. o carpo alinhado tende a deslizar para cima e para dentro. 4-20). Contudo. esta função é própria (fig. o que estabiliza e centraliza novamente o côndilo carpeano na glenóide. e removidos também os outros ossos do carpo. a posição funcional. devido à orientação da glenóide antebraquial (fig. 4-19) se o carpo se aduz aproximadamente 30°. No plano frontal. esta posição em leve adução é a posição natural do punho. Kuhlmann. vista anterior esquemática) que "se orienta" para baixo e para dentro. a força da compressão de origem muscular se exerce perpendicularmente ao plano de deslizamento descrito anteriormente. acompanhado pelo pisiforme (3). Pelo contrário (fig. quando o carpo se abduz. Os ligamentos laterais da rádio-carpeana não são suficientes para "atrapalhar" este movimento devido à sua direção longitudinal. no seu conjunto. Constituem em conjunto uma "faixa ligamentar" que dirige permanentemente o piramidal para cima e para dentro.

MEMBRO SUPERIOR 155 Fig.4-19 Fig.4-18 Fig.1.4-20 3 .

Em posição de alinhamento (fig. a tendência a que o côndilo carpeano escape para cima e para diante se reforça. o freio posterior do lunar e a faixa transver- sal da primeira fileira se encontram tensos. 4-28) é essencial. 4-27). a tensão dos ligamentos anteriores e posteriores se equilibra. estabilizando o côndilo na glenóide. o que estabiliza e centraliza novamente o côndilo carpeano. o que coapta o semilunar na glenóide radial. produzindo ao mesmo tempo a estabilização e a recentralização do côndilo carpeano. cuja tensão é proporcional ao grau de extensão. Devido à orientação para baixo e para diante da glenóide (fig. . 4-25) se reduz relativamente: os ligamentos anteriores. as condições são muito parecidas. Assim sendo. perpendicularmente ao "plano" da glenóide. pelo contrário. sob pressão das forças musculares. 4-26). Pelo contrário. deslizando-se sobre o "plano" da glenóide que forma um ângulo de 20 a 25° com a horizontal. A função dos ligamentos (fig. vista esquemática de perfil). ou também "close packed position" de Mac Conaill. a função dos ligamentos (fig. Pela sua superfície profunda. não tanto a dos ligamentos posteriores. 4-23. o côndilo carpeano tem a tendência de "escapar" para cima e para frente. não intervêm. em extensão (fig. A flexão do punho de 30 a 40° (fig. mas a dos anteriores. distendidos. que permanecem distendidos. 4-24) orienta o deslocamento ósseo. o que corresponde à posição de tensão ligamentar e de máxima compressão articular. na direção da seta branca). comprimem o semilunar e a cabeça do osso capitato para cima e para trás.156 FISIOLOGlAARTICULAR FUNÇÃO ESTABILIZADORA DOS LIGAMENTOS (continuação) Estabilização no plano sagital No plano sagital.

4-24 Fig.4-28 Fig.1.4-26 .4-23 Fig. MEMBRO SUPERIOR 157 Fig.

a distância útil corresponde à espessura média do semilunar. 4-36) que corresponde a um adosamento normal do semilunar pelos seus dois freios anterior e posterior. A dinâmica da coluna média depende da forma assimétrica do semilunar. esta aumenta na flexão (fig. pela "subida" do lado anterior da glenóide. o centro da cabeça do osso capitato se localiza. os efeitos: deste modo. 4-35). a obliqüidade da glenóide se combina com esta variação da distância útil. uma basculação do lunar para frente (fig. 4-30) ou um turbante (fig. a cabeça do osso capitato está coberta por um capuz frígio (fig. 4-38). mais oblíqua pela frente. o "capuz frigia" se coloca entre o osso capitato e a glenóide radial. sua descida se anula. 4-34) esta distância útil diminui já que corresponde à menor espessura do semilunar. Em extensão (fig. Kuhlmann estudou recentemente estes movimentos elementares. sem nenhuma flexão-extensão do osso capitato com relação ao rádio. já que se interpõe a maior espessura da . como se fosse uma cunha curva. este centro se submete a um deslocamento anterior a igual a mais de duas vezes a retrocessão r associada à extensão (fig. 4-34). os recentes trabalhos de anatomia funcional mostram que este conceito monolítico já não corresponde à realidade: é melhor ter em mente um carpo de geometria variável no qual se produzem. movimentos relativos dos ossos no interior do carpa que modificam sensivelmente a sua forma. além da coluna externa do escafóide e do par trapézio-trapezóide. 431). o que modifica ao contrário o grau de tensão e o momento de ação dos flexores em relação aos extensores. Conseqüentemente. um boné de cossaco (fig. considerar o maciço do carpa como um bloco imutável. mais espesso pela frente que por trás: dependendo dos casos. Na extensão (fig. Tradicionalmente. Contudo. em todo o carpa. Aproximadamente na metade dos casos. principalmente no que se refere à coluna média do semilunar e do osso capitato. 4-37). mediante o osso capitato. o centro da cabeça do osso capitato é o mais afastado do fundo da glenóide. é raro que esteja coberto por um bicorne "primeiro império" (fig. a "subida" do centro da cabeça do osso capitato se anula em parte pela "descida" do lado posterior da glenóide. aproximadamente no mesmo nível h por cima de sua posição de alinhamento. Se. Em flexão (fig. 4-35). 4-38). 4-35). em parte. Porém. 4-29). a cabeça do osso capitato é assimétrica. por ação de pressões ósseas e de resistências ligamentares. 4-34). Isto é correto para as amplitudes extremas. em ambos os casos. ou uma basculação para trás (fig. em flexão (fig. repercute. mas nos setores de escassa amplitude. numa primeira aproximação. o grau de flexão ou de extensão é mais ou menos o mesmo em cada uma das articulações. podemos constatar que o centro da cabeça do osso capitato se desloca para cima (e) e respectivamente para trás (c) ou para frente (b): a instabilidade localizada do semil~tnar. A assimetria do semilunar faz com que a estática do carpo seja muito sensível à sua posição relativa na cadeia articular. 4-32) simétrico e neste caso. 4-33). Por outro lado. mais avultado. . e ao contrário. o que anula. em parte.158 FISIOLOGIA ARTICULAR A DINÂMICA DO CARPO Coluna do semilunar Se é conveniente.cunha lunar. em alinhamento. N. por ruptura ou distensão do freio anterior (fig. esta distância útil entre a cabeça do osso capitato e a glenóide radial varia dependendo do grau de flexão-extensão do punho. a partir da posição de alinhamento (fig. 4-37) ou do freio posterior (fig. Em posição de alinhamento (fig. a flexão é maior na rádio-carpeana (50°) que na médio-carpeana (35°). Pelo contrário. a extensão é maior na médio-c arpeana (50°) que na rádio-carpeana (35°). no sentido do eixo longitudinal do rádio. se introduz.

4-31 VFí9.1. MEMBRO SUPERIOR 159 V Fig.4-35 Fig.4-34 Fig.4-36 c b Fig.4-38 .4-32 a Fig. 4-30 VFi9.

já que. Em posição neutra ou de "alinhamento" (fig.160 FISIOLOGIA ARTICULAR A DINÂMICA DO CARPO (continuação) Coluna do escafóide A dinâmica da coluna externa depende da forma e orientação do escafóide. esteja mais ou menos acentuada dependendo da sua forma. se inicia a anteposição da coluna do polegar com relação ao plano da mão. arredondada. embora esta obliqüidade Isto envolve três observações: 1) os pontos de contato se deslocam sobre a glenóide radial e o escafóide (fig. em contato com a glenóide radial e a superfície articular superior do trapézio. aproximadamente igual ao ângulo do arco que descreve: dito de outra forma. cd e que correspondem respectivamente à posição de alinhamento. escafóides dobrados "sentados" (fig. e entre o ponto central g da superfície superior do trapézio e o escafóide em b. Assim sendo. cd é levemente mais curto. 4-47) As posições de alinhamento A. 4-42). no escafóide: • no nível da supeifície superior. ab e ef são iguais. isto determina as variações do "espaço útil" entre estes dois ossos. a parte mais alta. à de extensão e à de flexão. De perfil (fig. os diâmetros maior e menor. 4-45). Em extensão (fig. • no nível da supeifíGie infe ri 01. podemos encontrar escafóides renifonnes "deitados" (fig. d para a extensão. com ele. 4-46): na glenóide radial. que aparecem. e estes dois últimos pela frente do ponto de contato em flexão e'. Mais adiante exporemos o resultado dos movimentos isolados do escafóide. o escafóide possui uma silhueta renifonne. . o contato em ex- tensão c' se localiza pela frente do ponto de contato em posição de alinhamento a'. 4-41). e entre o trapézio e o escafóide nos pontos de g. em cuja superfície inferior se articulam o trapezóide e o trapézio. se realizam praticamente num círculo concêntrico com curva ântero-posterior da glenóide radial. Nos esquemas está representado o escafóide "deitado" por tratar-se do mais freqüente. Toda esta dinâmica se refere aos movimentos simultâneos do escafóide e do trapézio. a parte inferior representa a parte alta do tubérculo escafóide. o contato em extensão c é posterior. A forma alongada do escafóide permite observar dois diâmetros (fig. 4-44). os pontos de contato se situam em e. são quase paralelos e praticamente iguais: cd e ef são paralelos. Em fiexão (fig. úteis no escafóide ab. 4-43) é quando a distância é maior entre o rádio e o trapézio. 4-40) e escafóides quase erguidos "em pé" (fig. Deste modo. situa-se claramente mais para frente que o trapezóide e o osso capitato. o contato entre o escafóide e a glenóide radial se localiza nos dois pontos correspondentes a a e a'. 4-39). d para trás e b entre ambos). enquanto o trapézio realiza uma rotação sobre si mesmo. e o contato em posição de alinhamento a entre ambos. articulada com a glenóide radial. e' e J. corresponde à superfície superior convexa. o contato em flexão e é anterior. a distância rádio-trapézio também diminui quando o escafóide está totalmente deitado e o trapézio se desloca para frente. dependendo da posição. g. a ordem dos pontos correspondentes f para a flexão. o escafóide fica intercalado obliquamente entre o rádio e o trapézio. 2) os diâmetros eJ. 3) deslocamento do trapézio com relaçâo ao rádio (fig. o contato entre a glenóide e o escafóide se produz nos pontos homólogos c e c' . a distância útil diminui enquanto o escafóide se "ergue" e o trapézio se desloca para trás. a sua superfície articular superior se dirige para o centro do círculo C. de flexão F e de extensão E. b para a posição de alinhamento é a mesma (j para diante. ou em forma de feijão. só este último está representado aqui. 4-39).

MEMBRO SUPERIOR 161 Fig.4-44 Fig.1.4-45 .4-43 Fig.

4-49). o setor de alteração fisiológica momentânea (IlI) até 80°. Kuhlmann distingue quatro setores (fig. mas também o impacto ósseo da superfície posterior do colo do osso capitato contra o lado posterior da glenóide. 4-51) (vista conjunta de perfil do semilunar e do escafóide). 4-53) o escafóide se detém. ou uma fratura ou luxação. enquanto já está parado na do escafóide. 4-50): neste bloqueio intervêm não só a tensão dos ligamentos rádio-lunar anterior (3) e lunatocapital (4). causado pela tensão máxima dos ligamentos rádio-escafóide (1) e trapézio-escafóide (2). a extensão arrasta simultaneamente o escafóide e o semilunar. De fato. 4-48): o setor de adaptação pennanente (I) até 20°: as amplitudes dos deslocamentos elementares são escassas e difíceis de apreciar. de modo que o movimento de extensão continua na coluna do semilunar. Os movimentos mais . as tensões ligamentares e as pressões articulares alcançam o seu ponto máximo. o bloqueio em extensão da coluna do escafóide (fig. provocando uma instabilidade do - . num primeiro momento (fig. Se partirmos da posição de flexão (fig.. lamentavelmente. para realizar no fim do trajeto a posição de bloqueio ou dose packed position (Mac Conaill). que acontece antes do bloqueio em extensão da coluna do semilunar (fig. como veremos mais adiante. Assim sendo a amplitude total do movimento do semilunar é 30° maior que a do escafóide. O fato de se repetir a idéia do bloqueio articular foi necessário para esclarecer o assincronismo do bloqueio em extensão das colunas do semilunar e do escafóide. N. enquanto o semilunar continua a sua basculação anterior 30° mais. o jogo ligamentar começa a se ma- carpo. as amplitudes na rádio-carpeana e na médio-carpeana são quase iguais. graças à elasticidade do ligamento interósseo escafolunar. os ligamentos estão distendidos e a pressão sobre as superfícies articulares é mínima. 4-52). Até este ponto. passa despercebida com freqüênCia. provoca um autêntico encaixamento do escafóide entre o trapézio e a glenóide radial. O setor de alteração patológica (IV) superior aos 80°: a partir deste ponto. a seguir (fig. o setor de mobilidade comum (lI) até 40°. comuns e que preCIsam necessanamente restabelecer a sua mobilidade após uma intervenção cirúrgica ou traumatismo se realizam neste setor. - nifestar e as pressões articulares se notam. a continuação do movimento ocasiona obrigatoriamente umà ruptura ou uma distensão ligarnentar que.162 FlSIOLOGIA ARTICULAR o PAR ESCAFÓIDE-SEMILUNAR Nos movimentos de flexão-extensão do punho.

1.4-51 .4-48 3 Fig.4-50 Fig. MEMBRO SUPERIOR 163 Fig.

o carpo gira em conjunto. o osso capitato "desce" (seta 4). o trapézio se desliza em flexão (f) da médio-carpeana debaixo do escafóide. num primeiro momento. mas desta vez. deslocado para baixo pelo ligamento trapézio-escafóide. a extensão de punho provoca uma adução da rádio-carpeana e uma abdução da médio-carpeana. enquanto o osso capitato se flexiona (f) na médio-carpeana. podemos afirmar que: a f1exão de punho se associa com uma abdução da rádiocarpeana e uma adução da médio-carpeana. o piramidal sobe (seta 3) em direção à cabeça ulnar que constitui um topo. 4-56). Também neste caso. 4-54). retido pelo seu freio anterior. mediante o ligamento triangular. a extensão na rádio-carpeana se compensa pela f1exão na médio-carpeana. principalmente no que se refere aos movimentos de abdução-adução no percurso dos quais a sua forma se modifica sob pressões ósseas e tensões ligamentares. Em resumo. o conjunto constitui um bloco travado em abdução (close packed position). Como a abdução continua. se compararmos (esquema em detalhe) o par escafóide-semilunar em abdução (cor cinza) e em adução (cor clara). por efeito da compressão entre o trapézio (2) e o rádio (3). Ao mesmo tempo. Esta "metamorfose" se deve aos movimentos de f1exão-extensão nas duas articulações do carpo: em abdução (figs. diminuindo o espaço útil entre o trapézio e o rádio. 4-55). se endireita (fig. Este. a diminuição da altura do escafóide permite um deslizamento relativo do osso capitato e do osso hamato por baixo da primeira fileira (setas pretas): o piramidal. de modo que o semilunar se desliza totalmente por Deste modo. em adução ocorre o contrário. transformando o piramidal num bloco contra o qual impacta o semilunar. enquanto a médio-carpeana se estende (e). se confirma o mecanismo descrito por Henke. podemos comprovar que cada um dos dois ossos se transforma ao contrário: em abdução. - Por lógica. num primeiro momento. . Simultaneamente. a segunda fileira é a única que continua o seu movimento: o trapézio e o trapezóide ascendem (seta 2). simultaneamente.164 FISIOLOGIA ARTICULAR o CARPO A abdução-adução DE GEOMETRIA VARIÁVEL Mais que como um bloco monolítico. no seu movimento para baixo. O estudo minucioso das radiografias frontais em abdução e em adução permite constatá-lo: os esquemas desta página correspondem a este estudo. 4-58) em extensão (e) da rádio-carpeana. o qual. enquanto o trapézio e o trapezóide descem (seta 1) aumentando o espaço útil para o escafóide. o osso capitato ascende (seta 5) reduzindo o espaço útil para o semilunar. aumenta o espaço que o separa. quando a descida do escafóide (seta 2) fica interrompida pelo ligamento lateral externo (LLE). aumentando o espaço útil do semilunar. retido pelos seus três ligamentos. a primeira fileira se desloca para baixo e para fora. 4-56 e 4-57). o osso capitato se acopIa (e) na médio-carpeana. a f1exão na rádio-carpeana desaparece devido à extensão na médio-carpeana. provocando um deslizamento relativo em relação à primeira fileira (setas pretas): a cabeça do osso capitato se afunda na superfície côncava do escafóide. o carpo deve ser considerado uma bolsa de bolinhas de gude. o semilunar se desliza sobre a cabeça do osso capitato e toca o osso hamato. 4-59) em extensão (e) na rádio-carpeana. o piramidal "desce" pela rampa do osso hamato. por ter esgotado todos os movimentos relativos dos ossos do carpo. 4-58 e 4-59). se considerarmos a proposta recíproca. de modo que apresenta a sua menor espessura. Como os movimentos relativos dos ossos do carpa estão esgotados. Mas a tensão do ligamento lateral interno (LU) e principalmente a "faixa" do piramidal (C) detêm muito cedo este deslocamento. de modo que ganha altura e preenche o espaço que estava vazio debaixo do rádio. Durante a adução (fig. o conjunto constitui um bloco travado em adução (close packed position). baixo do rádio. Durante a abdução (fig. graças à distensão do seu freio anterior pode bascular para frente (fig. o escafóide diminui de superfície e o semilunar aumenta. transmitindo as forças que provêm do antebraço para os dois raios internos da mão. apresentando a sua maior espessura. 4-57) para trás por flexão (f) na rádiocarpeana. a abdução continua na segunda fileira. o escafóide perde a sua altura "encostando-se" por flexão (f) na rádio-carpeana (fig. em adução (figs. a fileira superior se desloca (seta 1) para cima e para dentro de tal maneira que a metade do semilunar se situa abaixo da cabeça ulnar e o piramidal. ao contrário. o carpo gira em conjunto em tomo de um centro situado na cabeça do osso capitato. "sobe" pela rampa do osso hamato em direção à cabeça do osso capitato. de modo que pode bascular (fig.

4-55 U Fig.1.4-57 .4-54 Fig. MEMBRO SUPERIOR 165 Fig.4-58 Fig.4-56 Fig.

Este tipo de fratura permite notar a resistência do escafóide. ao ficar fixo pela sua haste anterior. com muita freqüência. uma fratura de Pouteau-Colles. situado totalmente debaixo do processo estilóide radial. debaixo da saliência da glenóide radial. (fig. o processo estilóide radial impacta contra a su- - ------- . 461). 4-62): o escafóide. Muito poucas vezes provoca desgastes ligamentares cujo primeiro momento é a ruptura do ligamento lunatocapital. em toda a sua longitude. 4-61). A abdução levada além da posição de bloqueio pode provocar dois tipos de lesões: umafratllra da porção inferior do rádio perfície externa do corpo do osso que se fratura neste ponto devido ao cisalhamento. deslocando o lunar para frente no canal carpeano onde comprime o nervo mediano. desta vez se encontra em extensão e se localiza. o deslocamento se realiza para fora e se associa com uma basculação posterior pela extensão do punho (fig. com freqüência associados. também indica a resistência dos ligamentos anteriores. sem dúvida bem protegido quando está "ftexionado" (fig. realiza uma rotação sobre si mesmo de 90 a 120° em tomo de um eixo transversal. 4-65). É a lllxação anterior do semilunar (fig. A extensão exagerada acarreta.166 FISIOLOGIA ARTICULAR AS ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS Os dois movimentos cujo esforço máximo gera mais desgastes anatômicos são a abdução e a extensão. provocando a enucleação para frente do lunar que. 4-60): a pressão do escafóide sobre a SALIÊNCIA externa da glenóide radial fratura a epífise mais frágil devido à osteoporose do indivíduo de idade avançada. o processo estilóide ulnar sob tração associada do ligamento triangular e do ligamento lateral interno da rádio-carpeana se fratura com freqüência na sua base. solicitado pela hiperextensão e a cabeça do osso capitato. se desprende. 4-61). como' acabamos de comentar (fig. em segundo lugar podem existir duas possibilidades: o osso capitato ascende em extensão e a sua cabeça se encaixa por trás da haste posterior do semilunar que permanece no lugar: é a lllxação retrollll1ar do carpo (fig. de modo que a sua superfície inferior se dirige para cima. ou umafratura do escafóide (fig. 4-64): o freio posterior do semilunar. a cabeça do osso capitato ascende por baixo da glenóide. então. por conseguinte.

1. MEMBRO SUPERIOR

167

Fig.4-60

Fig.4-63

~

. Fig.4-64

168 FISIOLOGIA

ARTICULAR

OS MÚSCULOS MOTORES DO PUNHO

Em vista anterior do punho (fig. 4-66), podemos observar: o palmar maior (1) que, após ter percorrido um canal especial por baixo do ligamento anular anterior do carpa, se insere na superfície anterior da base do segundo metacarpeano e, de maneira acessória, no trapézio e base do terceiro metacarpeano; o palmar menor (2), menos potente, entrelaça as suas fibras verticais com as fibras transversais do ligamento anular anterior do carpo e envia quatro faixas pré-tendíneas que se inserem na superfície profunda da dermis da palma da mão; o flexor ulnar do carpo (3) que, após ter passado pela frente do processo estilóide ulnar, se insere no pólo superior do pisiforme e, de maneira acessória, no ligamento anular, osso hamato e o quarto e quinto metacarpeanos.

ca, se inserem, o primeiro (6) na base do segundo metacarpeano e o segundo (5) na base do terceiro metacarpeano. Para simplificar, nesta vista posterior não se representaram: os quatro tendões extensores comuns; o tendão do extensor p~óprio do dedo indicador; o tendão do extensor próprio do dedo mínimo.

-

Poderemos ver mais adiante no corte (fig. 4-71). Numa vista do lado interno do punho (fig. 4-68), podemos observar os tendões: do flexor ulnar do carpo (3), a sua inserção, deslocada para frente pelo pisiforme, aumenta a sua eficácia;

-

do extensor ulnar do carpo (4). Estes dois tendões delimitam lateralmente o processo estilóide ulnar. -

Para não sobrecarregar este esquema, não desenhamos os tendões flexores dos dedos que passam pelo canal carpeano junto com o nervo mediano: os quatro tendões flexores profundos; os quatro tendões flexores superficiais; o flexor longo próprio do polegar.

Numa vista do lado externo do punho (fig. 4-69), podemos observar os tendões: - do extensor radial longo (6) e curto (5) do carpo; do abdutor longo do polegar (7), que se insere na parte externa da base do primeiro metacarpeano; do extenso r curto do polegar (8), que se insere na superfície dorsal da base da primeira falange do polegar; do extenso r longo do polegar (9), que se insere na segundafalange do polegar.

Estão representados no corte (fig. 4-71). Em vista posterior do punho (fig. 4-67), podemos observar: o extensor ulnar do carpo (4) que, após passar por trás do processo estilóide ulnar, se insere na supeifície posterior da base do quinto metacarpeano; os dois extensores radiais longo e curto do carpo (5 e 6) que, após percorrer a parte superior da tabaqueira anatômi-

-

-

-

Tanto os extensores radiais quanto os músculos do polegar delimitam o processo estilóide radial. O tendão do extensor longo do polegar constitui o limite posterior da tabaqueira anatômim. Os tendões do abdutor longo e do extensor curto do polegar constituem o seu limite anterior.

1. MEMBRO SUPERIOR

169

Fig.4-68

Fig.4-69

170 FISIOLOGIA

ARTICULAR

AÇÃO DOS MÚSCULOS MOTORES DO PUNHO
Na superfície posterior do punho, os tendões extensores passam por baixo do ligamento anular dorsal do carpo (fig. 4-70; as explicações são as mesmas para a figura seguinte) por seis túneis osteofibrosos acompanhados de seis bainhas sinoviais. São de dentro para fora: o túnel do extensor ulnar do carpo; o do extensor próprio do dedo mínimo; o dos quatro extensores comuns e o do extensor próprio do dedo indicador; 3.° grupo: os palmares, o maior (2) e o menor (3), são: flexores do punho (localizados pela frente do eixo AA'); abdutores (localizados por fora do eixo

BB').

I

4.° grupo: os extensores radiais do carpo, o longo (4) e o curto (5), são: extensóres do punho (localizados por trás do eixo AA'); abdutores do punho (localizados por fora do eixo BB').

- - o do extensor próprio do polegar; - o dos dois extensores radiais; o do abdutor longo e o do extensor curto do polegar.

O ligamento anular e os túneis osteofibrosos constituem para os tendões polias de reflexão quando o punho se encontra em extensão. Tradicionalmente, os músculos motores do punho se classificam em quatro grupos. O esquema 4-71 representa esta classificação em relação aos dois eixos do punho: o eixo AA': flexão-extensão; o eixo BB': adução-abdução.

Pela sua situação com relação aos dois eixos da rádio-carpeana, nenhuma ação dos músculos motores do punho é pura, o qual significa que para obter uma ação pura será sempre necessária a ação simultânea de dois grupos para anular um componente: este é um exemplo de relação antagonismo-sinergia muscular. Flexão (a): 1.0 (flexor ulnar do carpo) e 3.° grupos (palmares); Extensão (b): 2.° (extensor ulnar do carpo) e 4.° grupos (radiais);

(O esquema representa um corte do punho direito, parte inferior do corte, pelo qual B' na frente, B por trás, A' por fora e A por dentro. Os tendões assombreados são os motores do punho, os brancos são os motores dos dedos.)
1.0 grupo: o fiexor ulnar do carpo (1) é:

-Adução (c): 1.°(flexorulnar do carpo) e 2.° grupos (extensor ulnar do carpo); -Abdução (d): 3.° (palmares) e 4.° grupos (radiais). Na verdade, estas ações estão mais matizadas. As experiências de excitação elétrica de Duchenne de Boulogne (1867) demonstraram que: só o extensor radial longo (4) é extensorabdutor; o extensor radial curto é diretamente extensor, daí vem a sua importância fisiológica; palmar menor é diretamente flexor; o palmar maior é também diretamente flexor; e também flexiona o segundo metacarpeano sobre o camo de maneira que prona a mão. Portanto, o palmar maior excitado de maneira isolada não é abdutor, e se se contrai durante a desvio radial, é para contrabalançar o componente extensor do radial longo, principal motor da abdução.

-

flexor do punho (localizado para diante do eixo AA') e adutor (localizado para dentro do eixo BB'), mas em menor grau que o extensor ulnar do carpo. Exemplo de flexão-adução: mão esquerda tocando o violino. extensor do punho (localizado por trás do eixo AA'); adutor (localizado por dentro do eixo

-

2.° grupo: o extensor ulnar do carpo (6) é: -

BB').

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-

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171

4

Fig.4-70

172 FISIOLOGIA ARTICl.JLAR

AÇÃO DOS MÚSCULOS MOTORES DO PUNHO
(continuação)

-

Os músculos motores dos dedos não podem mover o punho se não for em determinadas condições: Os flexores dos dedos, flexores comuns profundos (7), flexores comuns superficiais (12) e o flexor longo próprio do polegar (13) só são flexores do punho se a flexão dos dedos se detém antes do que o trajeto dos tendões se esgote: por exemplo, se a mão segura um objeto volumoso, como uma garrafa, a flexão do punho pode ser ajudada com a flexão dos dedos. Assim sendo, os extensores dos dedos, os extensores curtos (8), o extensor próprio do dedo mínimo (14) e o extensor próprio do dedo indicador (15) participam na extensão do punho quando a mão está fechada.

-

os músculos extensores do punho são sinérgicos dos flexores dos dedos (a): ao estender o punho, os dedos se flexionam automaticamente, para estender os dedos nesta posição, é necessária uma ação voluntária. Além disso, nesta posição de extensão do punho, os flexores possuem a sua máxima eficácia, porque os tendões flexores são relativamente mais curtos que na posição de alinhamento do punho e, conseqüentemente, em flexão do punho: a força dos fiexores dos dedos, medida com o dinamômetro é, em fiexão do punho, a quarta parte da que desenvolvem em extensão.

-

-

O abdutor longo (9) e o extensor curto do polegar (10) se converiem em abdutores do punho se a sua ação não é contrabalançada pela do extensor ulnar do carpo. Se o extensor ulnar do carpo se contrai simultaneamente, a abdução isolada do polegar se realiza por ação do abdutor longo. De modo que a ação sinérgica do extensor ulnar do carpo é indispensável para a abdução do polegar. Neste caso, podemos inclusive afirmar que o extensor ulnar do carpo estabiliza o punho. O extensor longo do polegar (11), que realiza uma extensão e uma retropulsão do polegar, pode acarretar uma abdução e uma extensão do punho se o flexor ulnar do carpo está distendido. Outro estabilizador do punho, o extensor radial longo do carpo (4), é imprescindível para manter uma posição correta da mão: a sua paralisia provoca um desvio ulnar pemwnente. dos

os músculos flexores do punho são sinérgicos dos extensores dos dedos (b): quando se flexiona o punho, a extensão da primeira falange dos dedos é automática; é necessária uma ação voluntária para flexionar os dedos sobre a palma da mão e esta flexão carece de força. Assim sendo, a tensão dos flexores dos dedos limita a flexão do punho; é suficiente estender os dedos para que a flexão do punho aumente 10°. Este delicado equilíbrio muscular podese alterar com facilidade: a deformação de uma fratura de Pouteau-Colles sem reduzir não só determina uma mudança de orientação da glenóide antebraquial, mas também provoca um alongamento relativo dos extensores do punho, de modo que repercute na eficácia dos flexores dos dedos.

-

-

A posição funcional de punho (fig. 4-73) se corresponde com a máxima eficácia dos músculos motores dos dedos, e sobretudo, dos flexores. Esta posição funcional é definida como: - leve extensão do punho, de 40-45°; -leve adução (desvio u1nar), de 15°. Nesta posição do punho é que a mão se adapta melhor para realizar apreensão.

A ação sinérgica e estabilizadora músculos do punho (fig. 4-72):

1. MEMBRO SUPERIOR

173

Fig.4-72

Fig.4-73

174 FISIOLOGIA ARTICULAR

A SUA FUNÇAO
A mão do homem é uma ferramenta maravilhosa, capaz de executar inumeráveis acões graças à sua função principal: a preensão. E "o instrumento dos instrumentos" como disse Aristóteles. Está dotada de uma grande riqueza funcional que lhe proporciona uma superabundância de possibilidades nas posições, nos movimentos e nas ações. Esta função de preensão pode-se encontrar desde a pinça do caranguejo à mão do símio, mas em nenhum outro ser, que não seja o homem, alcança este grau de perfeição. Isto se deve à posição peculiar que apresenta o polegar de poder opor-se a todos os outros dedos. Em macacos avançados, o polegar é oponente, mas a amplitude desta oposição jamais alcança a do polegar humano. Ao mesmo tempo, a ausência de especialização da mão do homem é um fator de adaptabilidade e de criatividade. Do ponto de vista fisiológico, a mão representa a "extremidade realizadora" do membro superior que constitui o seu suporte e lhe permi-

te adotar a posição mais favorável para uma ação determinada. Porém, a mão não é unicamente um órgão de execução, também é um receptor funcional extremamente sensível e preciso, cujos dados são imprescindíveis para a sua própria ação. Por último, graças ao conhecimento da espessura e das distâncias que lhe proporciona o córtex cerebral, a mão é a educadora da visão, permitindo-lhe controlar e interpretar as informações: sem ela a nossa visão do mundo seria plana e sem relevo. Ela constitui a base deste sentido tão específico que é a estereognosia, conhecimento do relevo, da forma, da espessura, em resumo, do espaço. Também é a educadora do cérebro devido às noções de superfície, peso e temperatura. É capaz, por si mesma, de reconhecer um objeto, sem sequer recorrer à vista.
I

Portanto, a mão constitui junto com o cérebro um par funcional indissociável, onde cada termo reage logicamente sobre o outro, e é graçasà proximidade desta inter-relação que o homem pode modificar a natureza segundo os seus desígnios e ser superior a todas as espécies terrestres viventes.

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1. MEMBRO SUPERIOR

175

176 FISIOLOGIA ARTICULAR

TOPOGRAFIA DA MÃO
Podemos estudar a topografia das duas superfícies da mão: a palmar e a dorsal. A superfície palmar (fig. 5-1), ou anterior da mão, consta de duas partes possíveis de descrever: a palma e a superfície palmar dos dedos. Assim sendo, a palma da mão inclui três partes: no centro, a palma propriamente dita (1), o "oco" da mão, que corresponde à cela palmar média com os tendões flexores, os vasos e os nervos, limitada por duas pregas transversais: a prega palmar inferior (2), que se corresponde com as três últimas articulações metacarpofalangeanas e a prega palmar média (3), que corresponde, por fora, com a metacarpofalangeana do dedo indicador; por fora, uma zona especialmente convexa, carnosa, contígua à base do polegar, a eminência tenar (4), limitada por dentro pela prega palmar superior (5), também denominada prega de oposição do polegar, inclui os músculos tenares que são motores intrínsecos do polegar; na sua porção superior, a palpação indica a proeminência óssea dura do tubérculo do escafóide (1); por dentro, a eminência hipotenar (7), menos proeminente que a anterior, inclui os músculos hipotenares, que são motores intrínsecos do dedo mínimo: a palpação permite localizar na sua parte superior a proeminência dura do pisiforme (8), lugar de inserção da corda tendínea do ulnar anterior. (20) que estão ao redor da sua metacarpofalangeana; a primeirafalange (21) está separada da polpa do polegar (22), superfície anterior da segunda falange, pela prega da inteifalangeana (23) localizada um pouco acima da sua articulação. A superfície dorsal (fig. 5-2), ou posterior da mão, também compreende duas regiões, a superfície dorsal da mão e a dos dedos. A supeifície dorsal da mão, coberta com uma pele fina e móvel, percorrida pela rede venosa que drena todo o sangue da mão e dos dedos, elevada pelos tendões extensores (24), está limitada por baixo por três eminências duras e arredondadas, qu·e correspondem às cabeças dos metacarpeanos (25), e pelas três comissuras interdigitais (26) profundamente marcadas na superfície dorsal. Por dentro, o bordo ulnar da mão (27) está acolchoado pelo adutor do dedo mínimo. Por fora (fig. 5-3), se localizam a primeira comissura (19) e a tabaqueira anatômica (28); esta última ligeiramente côncava, situada na união do punho com o polegar, está limitada pelos tendões do abdutor longo adosado ao do extensor curto (29) e pelo do extenso r longo do polegar (30); no fundo da tabaqueira anatômica se situam de cima para baixo o processo estilóide radial, a articulação trapézio-metacarpeana (31) e a artéria radial; os tendões convergem sobre a superfície dorsal do primeiro metacarpeano (32) no nível da metacarpofalangeana do polegar (33). Na parte interna da superfície dorsal do punho aparece, só na pronação, a proeminência dura e arredondada da cabeça ulnar (34). A superfície dorsal dos dedos está indicada pelas pregas de extensão da inteifalangeana proximal (35) que correspondem à sua articulação. A última e terceira falange contém a unha, inserida no limbo periungueal (37). A zona situada entre a unha e as pregas da interfalangeana distal cobre a matriz ungueal (38). A topografia funcional (fig. 5-4) permite ~ividir a mão em três partes dependendo da sua utilização: O polegar (I) que representa por si mesmo quase todas as funções da mão, graças à sua propriedade de oposição em relação aos outros dedos; O dedo indicador e o médio (lI) que constituem junto com o polegar as preensões de precisão, as pinças do polegar com os dedos, bidigitais ou tridigitais; O anular e o dedo mínimo (III) que, com o resto da mão, são indispensáveis para as preensões palmares, porque bloqueiam as preensões dos cabos das ferramentas pelo lado ulnar, mantendo, dessa forma, a firmeza do punho.

-

-

Acima da palma, o punho se corresponde com o maciço do carpo, a articulação rádio-carpeana no nível da prega de fiexão do punho (9), sobre o qual finalizam perpendicularmente o tendão do palmar maior (10); que limita por dentro o canal do pulso (11), o ligamento anular anterior do carpo que forma um septo transversal nesta zona e a porção superior da palma. A supeifície palmar dos dedos tem origem na prega dígito-palmar (12) localizada de 10 a 15 mm abaixo da metacarpofalangeana. Os quatro últimos dedos estão separados entre si pela segunda, terceira e quarta comissuras (13), menos profundas que na superfície dorsal. A prega defiexão da inteifalangena proximal (14) é dupla e se situa um pouco acima da sua articulação; separa a primeirafalange (15) da segunda (16); a prega de fiexão da inteifalangeana distal é simples (17), também localizada um pouco acima da sua articulação; constitui o limite superior da polpa do dedo (18), superfície anterior da terceira falange. O polegar, situado na base do lado externo da mão está separado pela primeira comissura (19), ampla e profunda; está unido à eminência tenar mediante duas pregas de fiexão do polegar com a palma

1. MEMBRO SUPERIOR

177

Fig.5-1

Fig.5-4 Fig.5-2

178 FISIOLOGIA

ARTICULAR

ARQUITETURA DA MÃO

sua forma.

Para pegar objetos a mão deve adaptar a

• arco do dedo indicador OD2 (fig. 5-8)

Numa superfície plana, um vidro por exemplo (fig. 5-5), a mão se estende e se aplaina, entrando em contato (fig. 5-6) com a eminência tenar (1), a eminência hipotenar (2), a cabeça dos metacarpeanos (3) e a superfície palmar das falanges (4). Só a parte inferior-externa da palma permanece à distância. Quando desejamos pegar um objeto volumoso, a mão se escava e se formam uns arcos orientados em três direções: no sentido transversal (fig. 5-7): o arco do carpo XOY que corresponde à concavidade do maciço do carpo. Prolonga-se para baixo mediante o arco metacarpeaDO, no qual se alinham as cabeças metacarpeanas. O eixo longitudinal do canal do carpo passa pelo semilunar, o osso capitato e o terceiro metacarpo; no sentido longitudinal (figs. 5-7 e 5-8): os arcos carpometacarpofalangeanos que assumem uma posição radiada do maciço do carpo e estão constituídos, em cada dedo, pelo metacarpeano e as falanges correspondentes. A concavidade destes arcos se orienta para a frente da palma e a chave da abóbada se localiza na articulação metacarpofalangeana: um desequilíbrio muscular neste ponto provoca uma ruptura da curva (ver figo 5-98, b, pág. 215). Os dois arcos longitudinais mais importantes são:
• arco do dedo médio OD3 (fig. 5-7), arco

que é o que se opõe com maior fre· qüência ao do polegar; no sentido oblíquo (figs. 5-7, 5-8 e 5-9). os arcos de oposição do polegar com os outros quatro dedos: • o mais importante destes arcos oblíquos une é opõe o polegar e o dedo indicador: D1-D2 (fig. 5-8); • mais extremo dos arcos de oposição passa pelo polegar e o dedo mínimo: D -D s (figs. 5-7 ' 5-8 e 5-9) .
1

Em conjunto, quando a mão se "escava", forma um canal de concavidade anterior, cujas margens estão limitadas por três pontos: o polegar (D), que constitui por si mesmo a superfície externa;

-

o dedo indicador (D 2) e o dedo mínimo (Ds)' que limitam a superfície interna. Os quatro arcos oblíquos de oposição se localizam entre ambas as superfícies. A direção geral, oblíqua, deste canal palmar - representado pela seta enorme que mantém a mão (figs. 5-8 e 5-9) - está cruzada com relação aos arcos de oposição: se localiza em uma linha que se estende da base da eminência hipotenar (X) (fig. 5-7) - onde podemos palpar o pisiforme - à cabeça do segundo metacarpo (2) (fig. 5-7). Esta direção se obtém, na palma da mão, pela parte média da prega de oposição do polegar ("linha da vida"). Também é a direção que segue um objeto cilíndrico segurado com toda a mão, como por exemplo o cabo de um instrumento.

axial, porque prolonga o eixo do canal do carpo, e especialmente

1. MEMBRO SUPERIOR 179

2

Fig.5-6

Fig.5-7

Fig.5-9

180 FISIOLOGIA

ARTICULAR

ARQUITETURA DA MÃO
(continuação)

Quando os dedos se separam, vollmtariamente (fig. 5-10), o eixo de cada um deles converge com a base da eminência tenar, num ponto que cOlTesponde aproximadamente ao tubérculo do escafóide, fácil de palpar. Na mão, os movimentos dos dedos no plano frontal normalmente não se realizam com relação ao plano de simetria do corpo (movimentos de adução-abdução), mas sim em relação ao eixo da mão, constituído pelo terceiro metacarpeano e o dedo médio; assim sendo nos referimos aos movimentos de separação (fig. 5-10) e de aproximação (fig. 5-12) dos dedos. Durante estes movimentos, o dedo médio permanece praticamente imóvel. Porém, é possível que realize movimentos voluntários para fora (verdadeira abdução, em relação ao plano de simetria) e para dentro (autêntica adução). Quando se aproximam voluntariamente os dedos uns dos outros (fig. 5-12), os eixos dos dedos não são paralelos, mas convergem num ponto bastante afastado, que se localiza fora da extremidade da mão. Isto se deve ao fato de que os dedos não são cilíndricos, sendo de calibre decrescente da base até a ponta.

Quando permitimos que os dedos assumam uma posição natural (fig. 5-11) - posição a partir da qual podemos realizar os movimentos de separação ou aproximação - ficam ligeiramente afastados entre si, mas os seus eixos não convergem todos num único ponto. No exemplo que se expõe, existe um paralelismo entre os três últimos dedos e uma divergência entre os três primeiros, sempre considerando que o médio constitui o eixo da mão e serve de zona de transição. Quando fechamos a mão com as articulações interfalangeanas distais estendidas (fig. 5-13), os eixos das duas últimas falanges dos quatro últimos dedos e o eixo do polegar, menos a sua última falange, convergem num ponto situado na parte inferior do canal do pulso. Observe-se que desta vez, o eixo longitudinal é o do dedo indicador, enquanto os eixos dos três últimos dedos são mais oblíquos quanto mais se afastam do dedo indicador. Mais adiante poderemos ver (pág. 198) a utilidade e o motivo desta flexão oblíqua dos dedos.

1. ':'IEMBRO SUPERIOR

181

\.' ''-. ~
\ \ -~ \ Fig.5-10

Fig.5-13

Fig.5-11

Fig.5-12

182 FISIOLOGIA ARTICULAR

o MACIÇO
o maciço do carpo constitui um corredor de concavidade anteri07; convertida em canal pelo ligamento anular anterior do carpo, que se estende de lado a lado do corredor.
Esta disposição em forma de sulco ou canal pode ser apreciada com bastante evidência quando observamos o esqueleto da mão, com o punho em hiperextensão (fig. 5-14). Nesta posição, a direção do olhar se encontra exatamente no eixo do canal do carpo, cujas margens podemos distinguir facilmente: - por fora: o tubérculo do escafóide (1) e a crista do trapézio; - por dentro: o pisiforme (3) e o processo unciforme do osso hamato (4) (estas anotações levam a mesma numeração nas figuras seguintes). Uma radiografia especial permite tanto observar o mesmo aspecto em sulco quanto encontrar as mesmas referências. Dois cortes horizontais confirmam esta forma em sulco: o primeiro (fig. 5-15) passa pela fileira sllperi07; nível A (fig. 5-13): se distinguem, de fora para dentro, o escafóide (1), a cabeça do osso capitato (5), limitada pelos dois comas do semilunar, o piramidal (7) e o pisiforme (3); o segundo (fig. 5-16) passa pela fileira inferior, nível B (fig. 5-13): de fora para dentro se localizam o trapézio (2), o trapezóide (6), o osso capitato (5) e o osso hamato (4).

DO CARPO
po se aumenta ligeiramente graças aos pequenos movimentos de deslizamento nas artródias que se localizam entre os diferentes ossos do carpo. A cavidade glenóide do escafóide se desliza sobre a convexidade da cabeça do osso capitato num movimento de "parafuso" para baixo e para frente; o piramidal e o osso ):1amatose deslocam simetricamente para frente, e especialmente o trapezóide e o trapézio se deslizam sobre as duas superfícies articulares inferiores do escafóide: o trapézio, em particular, percorre para frente e para dentro da superfície articular de forma cilíndrica que se estende até a superfície inferior do tubérculo do escafóide. Os motores destes movimentos são os músculos tenares (seta X) e hipotenares (seta Y) cujas inserções superiores provocam a tensão do ligamento anular (fig. 5-16), de modo que os dois lados se aproximam (representação em pontilhado). No sentido longitudinal, podemos considerar que o maciço do carpo (fig. 5-17) está constituído por três colunas (fig. 5-18): a coluna externa (a) (traços verticais): a mais importante, por se tratar da coluna do polegar de Destot. Está constituída pelo escafóide, o trapézio e o primeiro metacarpo; a coluna média (b) (traços oblíquos): constituída pelo semilunar, o osso capitato e o terceiro metacarpo, e forma, como mencionado anteriormente, o eixo da mão; a coluna interna (c) (traços horizontais): desemboca nos dois últimos dedos. Está constituída pelo pir~midal e o osso hamato, que se articula com o quarto e o quinto metacarpeanos. O pisiforme se desloca pela frente do piramidal, de modo que não intervém na transmissão de forças.

-

-

-

Nestes dois cortes, o ligamento anular anterior do carpo está representado por uma linha tracejada. Durante os movimentos de "escavação da palma da mão", a concavidade do túnel do car-

5-16 ~A 3 Fig.1. MEMBRO SUPERIOR 183 3 Fig.5-17 .

5-22). Esta disposição também contribui para deslocar a cabeça do quinto metacarpo para fora. Após o mesmo grau de rotação. mas também ligeiramente para fora. quando se torna "oca". incluído no plano P perpendicular ao eixo YY' (rotação plana). pelo mecanismo de rotação cônica: quando um segmento OA (fig. b) a cabeça do quinto metacarpeano A. 5-20): o arco transversal metacarpeano. se desloca não somente para frente. 5-22) cujassuperfícies são ligeiramente cilíndricas e cujo eixo XX' apresenta uma dupla obliqüidade. Este movimento do quinto metacarpo para frente e para fora ao mesmo tempo que realiza uma ligeira supinação por rotação longitudinal automática pode ser semelhante a uma oposição em direção ao polegar. Porém. após certo grau de rotação. o eixo XX' da superfície articular interna (indicado com uma cruz) do osso hamato es- Se transportarmos esta demonstração geo~ métrica ao esquema da articulação (fig. em relação ao plano P. 2) o eixo XX' desta articulação não é estritamente~perpendicular ao eixo diafisário OA do quinto metacarpeano. - tá claramente oblíquo em relação ao plano frontal (traço preto): está oblíquo de fora para dentro e de trás para diante. o ponto A se localiza num ponto A' da base do cone (rotação cônica). Isto conduz ao estudo da articulação osso hamato-quinto metacarpeano: Trata-se de uma artródia (fig. 5-19). como acontece com todas as artródias. Assim as cabeças dos metacarpeanos se dispõem ao longo de uma linha curvaA'B (fig. entendermos que a cabeça do metacarpeano sai do plano sagital para situar-se ligeiramente para fora. - É necessário salientar duas observações: a) a cabeça do segundo metacarpeano B quase não avança: os movimentos de fiexão-extensão na articulação trapez.184 FISIOLOGIAARTICliLAR A ESCAVAÇÃO PALMAR A escavação da palma se deve principalmente aos movimentos dos quatro últimos metacarpeanos (por enquanto se exclui o primeiro metacarpeano) em relação ao carpo. tangencial ao plano P em relação ao segmento OA. dotada do movimento mais amplo. a cabeça dos três últimos metacarpeanos "vão para frente" (fig. Qualquer movimento de flexão ao redor deste eixo desloca. quanto mais se aproxima do quinto metacarpeano. Esta dupla obliqüidade explica os deslocamentos da cabeça do metacarpeano no sentido lateral externo. praticamente. já não descreve um círculo. participando na oposição simétrica do quinto dedo. e sim um cone de vértice 0. logicamente. 5-20: mão "em pé"). Estes movimentos. o ponto A descreve um círculo de centro 0. 5-21). do mesmo lado que o ângulo agudo que formam o eixo XX' e o segmento OA. dita amplitude vai aumentando do segundo ao quinto metacarpo: quando a mão está plana. se este segmento OA gira ao redor de um eixo XX' não perpendicular. realizados nas articulações carpometacarpeanas. I) quando se observa a superfície inferior do maciço do carpo (fig. a cabeça do quinto metacarpeano para frente e para fora (direção da seta branca). consistem em movimentos de flexão-extensão de escassa amplitude. o ponto A se situa em A'. mas forma um ângulo XOA um pouco menor que o ângulo reto (fig.óidesegundo metacarpeano são. 5-23) gira ao redor de um eixo perpendicular YY'. . inexistentes. 5-18). até a posição A' . as cabeças dos quatro últimos metacarpeanos estão alinhadas numa mesma reta AB (fig. e este ponto A' se situa.

5-20 XI Fig.5-22 .5-19 Fig.5-21 ~XI XI X Fig. MEMBRO SUPERIOR 185 Fig.1.

um ligamento lateral. Na parte posterior da base falangeana. segundo Dubousset). com uma pequena serve de charneira. xx'. pivotando em tomo da sua chameira. Enquanto na flexão (b). A cada lado da articulação se estendem dois tipos de ligamentos: um ligamento metacarpoglenóide (ver mais adiante) que controla os movimentos da fibrocartilagem glenóide. o que é possível graças à sua flexibilidade. a superfície profunda e cartilaginosa da fibrocartilagem se encontra em contato com a cabeça do metacarpo. A base da primeira falange está "escavada" por uma superfície B.nóide. 5-24). estando claramente por trás. a fibrocartilagem ultrapassa a cabeça e. A fibrocartilagem permite conciliar dois imperativos aparentemente contraditórios: uma superfície de máximo contato entre as duas extremidades ósseas e a ausência de pico. Possuem dois graus de liberdade: são . em torno do eixo ântero-posterior A cabeça do metacarpeano possui uma superfície articular A.desvio lateral. em . incisura (3) que lhe mento da flexão-extensão é possível graças à ponta arredondada posterior (4) e anterior (5) da cápsula. convexa em ambos os sentidos e mais extensa e larga pela frente que por trás. o côndilo. côncava em ambos os sentidos. a cavidade glenóide. o que indica a variação do raio de curva da cabeça metacarpeana. A profImdidade da ponta arredondada anterior é indispensável para o deslizamento da fibrocartilagem gle. pequena lingüeta fibrosa inserida no bordo anterior da base falangeana. desliza sobre a superfície anterior do metacarpeano. o ligamento lateral se distende na extensão e está tenso na jlexão.fiexão-extensão. por outro lado. 5-25). Deste modo. - De fato (fig. mostrado num corte (1) da figura 5-24. na extensão (a). A liberdade de movi- As articulações metacarpofalangeanas de tipo condilar (fig. existe toda uma série de centros de Cllrra que formam uma espiral. no plano sagital. a inserção proximal A do ligamento lateral não se situa no centro da curva articular. Na cabeça metacarpeana (fig. se insere a lingüeta profunda (6) do tendão extensor. Por conseguinte. 5-26. a distância entre o ponto de inserção proximal A e o ponto de inserção distal B na primeira falange em extensão e B' em flexão passa de 27 mm a 34 mm. Os dois ligamentos laterais mantêm as superfícies articulares em contato e limitam os movimentos. Prolonga-se pela frente mediante uma superfície de "apoio": afibrocartilagem glenóide (2). de menor superfície que a cabeça do metacarpeano. no plano frontal.186 FISIOLOGIA ARTICULAR AS ARTICULAÇÕES METACARPOFALANGEANAS limitando o movimento. . tomo do eixo transversal yy'.

5-25 a Fig.5-24 6 Fig.5-26 . MEMBRO SUPERlOR 187 X' A 6 5 4 2 3 Fig.1.

Por isso. 5-28) é claramente as simétrica devido à sua grande superfície posterior-interna e ao seu aplainamento externo.188 FISIOLOGIA ARTICULAR AS ARTICULAÇÕES METACARPOFALANGEANAS (continuação) Assim sendo. A cabeça do III metacarpeano (fig. cabeças dos metacarpeanos lI. 5-30) é mais simétrica com superfícies dorsais iguais: os ligamentos laterais são de espessura e obliqüidade idênticos. por uma parte. por outra parte. sendo o externo ligeiramente mais longo. IV e V do lado direito) e a longitude dos ligamentos. a estabilização da metacarpofalangeana se mantém na flexão pelos ligamentos laterais e na extensão pelos músculos interósseos. os seus ligamentos possuem características idênticas. enquanto o outro se distende. na flexão oblíqua dos dedos (ver mais adian- ! te) e. . segundo R. algo que não pode acontecer na flexão. 5-27. os ligamentos laterais se apresentam como os da IV cabeça. corte frontal) que na extensão (a) a distensão dos ligamentos laterais permite os movimentos de lateralidade (b): um está tenso. é fácil entender (fig. A cabeça do IV metacarpeano (fig. 5-29. 5-30 e 5-31. Outra conseqüência importante desta consideração é que as metacarpofalangeanas jamais devem imobilizar-se em extensão a não ser em caso de rigidez quase impossível de recuperar: a distensão dos ligamentos laterais permite a sua retração. o ligamento lateral interno é mais grosso e mais longo que o externo cuja inserção é mais posterior. A cabeça do V metacarpeano (fig. no mecanismo das inclinações ulnares durante o seu processo reumático. 5-31) possui uma assimetria inversa à do dedo indicador e à do médio. Tubiana. desempenham um papel essencial. IlI. bem como a sua direção. A cabeça do II metacarpeano (fig. 5-28. A forma das cabeças metacarpeanas (figs. embora menos acentuada. 5-29) possui uma assimetria similar à do II metacarpo.

MEMBRO SUPERIOR 189 Fig.5-28 Fig.5-31 .5-27 Fig.1.5-30 Fig.5-29 Fig.

em certa medida.em estado normal (fig. o "componente de decolagem" (seta). através do fascículo glenóide: os tendões ftexores permanecem aderidos ao esqueleto e a base falangeana fica estável. os flexores. mas em detrimento da eficácia dos ftexores. podemos observar os seguintes tendões: o extensor comum (1). mencionado anteriormente. o tendão se divide numafaixa média (b) e duas faixas laterais (c). • ligamento transverso intermetacarpeano (4) se insere nas margens adjacentes das fibrocartilagens glenóides vizinhas.um fascículo metacarpofalangeano (9) oblíquo para baixo e para frente em direção à base da primeira falange. a correção de tal situação (fig. Pouco antes da separação da expansão profunda. 5-32). de modo que provoca uma proeminência acentuada da cabeça do metacarpeano. o ftexor superficial se divide em suas duas faixas (3') antes que o tendão do ftexor profundo o perfure (2). 5-34).190 FISIOLOGIA ARTICULAR o APARELHO FIBROSO DAS ARTICULAÇÕES METACARPOFALANGEANAS contra a cabeça de metacarpeano de modo a manter a sua estabilidade. que realiza a "chamada" da fibrocartilagem glenóide durante a extensão. o tendão extensor se mantém no eixo sobre a superfície dorsal convexa da cabeça metacarpeana. a polia. no nível das articulações metacarpofalangeanas com as que delinlitam túneis osteofibrosos por cujo interior passam os tendões dos interósseos (sem representação nas figuras). mediante uma remoção da parte proximal da polia metacarpeana. fica literalmente suspensa na cabeça metacarpeana mediante o fascículo metacarpoglenóideo e a fibrocartilagem glenóide. transmite todo o "componente de decolagem" (seta) à cabeça do metacarpeano. que se dirige para frente para inserir-se nas margens da fibrocartilagem glenóide (6) que o adapta . pela frente do ligamento transverso se desliza o tendão do músculo lumbrical (sem representação nas figuras). a polia metacarpeana (5). deslocada por trás da linha dos centros de curva (ver antes) e se divide em três partes: . - Também podemos observar o aparelho cápsulo-ligamentar: a cápsula articular (7) reforçada por: • ligamento lateral que se insere no tubérculo lateral (8) da cabeça metacarpeana. cujas fibras se '·arregaçam" distalmente. que atravessam as margens laterais da articulação para inserir-se no ligamento transverso intercarpeano (4). que recebem as expansões dos interósseos (não representadas nas figuras). já não se exerce sobre a cabeça do metacarpeano. Os ligamentos laterais da metacarpofalangeana se integram num aparelho fibroso mais complexo que levanta e "c entra" os tendões extensores e ftexores. 5-33). podemos observar como se desprendem das margens laterais do extensor umas faixas sagitais (d). que. superior e lateral da articulação (fig. deste modo. .o fascículo metacarpoglenóide (10). que se insere nas superfícies laterais da fibrocartilagem. o fascículo falangoglenóide (11) mais fino. de tal forma que as suas fibras se estendem de um ládo ao outro da mão. . a seguir. se introduzem na polia metacarpeana (5) que tem origem nafibrocartilagem glenóide (5) e se prolonga (5) sobre a superfície palmar da primeira falange: neste ponto. o profundo (2) e o superficial (3). Este dispositivo desempenha um papel muito importante durante a flexão da metacarpofalangeana: . Deste modo. supostamente transparentes nos desenhos.em estado patológico (fig. quando os fascículos do ligamento lateral se distendem até destruir-se por um processo reumático. Numa vista em perspectiva posterior. no percurso da ftexão da articulação. na superfície dorsal da cápsula dirige a sua expansão profunda (a) para a base da primeira falange na qual se insere. 5-35) podese conseguir. mas sim sobre a base da primeira falange que se luxa anteriormente e para cima. provocado pela tração dos ftexores.

5-34 Fig. MEMBRO SUPERIOR 191 2 M Fig.5-35 .5-33 Fig.1.

este espaço intermetacarpeano só contêm os tendões dos interósseos (12) pela frente do ligamento intermetacarpeano (4). as lesões degenerativas destroem não somente os ligamentos laterais (10). devido ao "ângulo de distração" formado entre o metacarpeano e a primeira falange. mas também distendem ou despegam a faixa sagital (d) do bordo radial. Unicamente a faixa sagital do extensor. o que "desengancha" a placa palmar (6) ou fibrocartilagem glenóide na qual se insere a polia metacarpeana (5) que inclui os flexores profundo (2) e superficial (3). se opõe a este componente de luxação ulnar do tendão extensor sobre a superfície dorsal convexa da cabeça do metacarpeano. permitindo assim o deslocamento do tendão extensor (1) do bordo ulnar e a sua "luxação" nos "vales" intermetacarpeanos. situada no bordo radial. 5-36) que convergem na superfície dorsal do punho são extremamente solicitados para dentro (setas brancas) do bordo ulnar. enquanto o tendão do lumbrical (13) se localiza por trás. . mais acentuado no caso do dedo mínimo (14°) e do anular (13°) que no caso do dedo indicador (8°) e especialmente do médio (4°). 5-37.] 92 FISIOLOGIA ARTICULAR o APARELHO FIBROSO DAS ARTICULAÇÕES METACARPOFALANGEANAS (continuação) Os tendões extensores comuns (fig. Em condições normais. vista em corte das cabeças metacarpea- nas). No curso de um processo reumático (fig.

MEj\1BRO SUPERIOR 193 Fig.5-36 Fig.5-37 .1.

de modo que é máximo no caso do dedo mínimo onde se integra no movimento de oposição simétrica ao do polegar. é necessário ressaltar que. porém. como é fácil movê-l o de forma isolada. 540). Contudo. A amplitude da extensão ativa varia em cada indivíduo: pode atingir de 30 a 40° (fig. a amplitude da rotação axial passiva interna . o dedo indicador pode realizar movimentos de circundução. Estes movimentos se limitam ao interior do cone de circundução definido pela sua base (ACBD) e o seu vértice (articulação metacarpofalangeana). Este movimento cujo mecanismo é idêntico ao da interfalangeana do polegar é mais acentuado quanto mais interno seja o dedo. índice = indicador.quase nula. a laxitude ligamentar permite certa amplitude de rotação axial passiva. Se não possuem movimento de rotação longitudinal ativa individualizada. a flexão isolada de um dedo (neste caso o dedo médio) está limitada pela tensão do ligamento palmar interdigital. 5-41). De todos os dedos (exceto o polegar). O dedo indicador deve a sua denominação. todavia. Além disso. o dedo indicador é o que possui (fig. aumenta progressivamente até o quinto dedo.da articulação metacarpofalangeana do dedo indicador. à esta mobilidade privilegiada. podemos nos referir à abdução (A) e adução (B). É o caso das articulações metacarpofalangeanas dos quatro últimos dedos que não possuem rotação longitudinal ativa.tamb~m denominada funcional . Combinando movimentos em diferentes graus (fig. As articulações de tipo condilar não possuem normalmente p terceiro grau de liberdade (rotação longitudinal). Este cone está achatado transversalmente devido à maior amplitude dos movimentos de flexãoextensão. devido à as simetria do côndilo metacarpeano e da desigualdade de tensão e de comprimento dos ligamentos laterais. O seu eixo (seta branca) representa a posição de equiltbrio .é muito maior (45°) que a amplitude da rotação axial externa . A sua amplitude é de 60° aproximadamente (Roud). 5-42) a maior amplitude de movimento em direção lateral (30°) e. 5-43) de abdução (A)-adução (B) e de extensão (C)-flexão (D).ou pronação .supinação . . 5-38) é aproximadamente de 90°. embora alcance os 90° justos no caso do dedo indicador.194 FISIOLOGIA ARTICULAR A AMPLITUDE DOS MOVIMENTOS DAS ARTICULAÇÕES METACARPOFALANGEANAS A amplitude da flexão (fig. as metacarpofalangeanas possuem. um movimento de rotação longitudinal automática no sentido da supinação. É necessário ressaltar que no caso do dedo indicador. A extensão passiva pode atingir quase os 90° em indivíduos com uma grande lassidão ligamentar (fig.

5-41 Fig.5-43 . MEMBRO SUPERIOR 195 Fig.1.5-38 Fig.5-40 Fig.5-42 Fig.

a fibrocartilagem glenóide desliza sobre a superfície anterior da falange proximal. .j-51) Também estão tensos durante a máxima extensão que representa uma posição de estabilidade lateral absoluta. esta amplitude de fiexão aumenta progressivamente do segundo ao quinto dedo.de "check rein ligaments": estão constituídas por um fascículo de fibras longitudinais (8) localizado na superfície anterior da placa palmar (2) em um e noutro lado dos tendões fiexores profundo (11) e superficial (12). as expansões do tendão extensor (6) e os ligamentos falangoglenóides (7). O autores anglo-saxões recentemente decreveram estas estruturas nas articulações interfalangeanas proximais (fig. as interfalangeanas. pela sua retração. de lateralidade não existem obtuso). de modo que a tensão dos ligamentos aumenta e proporciona um apoio mais amplo para a base da falange distal. Em vista lateral (fig. que lhe corresponde (fig. para atingir os 90° no dedo mínimo. estão distendidos na posição de fiexão intermédia. Contudo. 5-49) ultrapassa os 90°: por conseguinte. de modo que devem remover-se cirurgicamente. 5-50) é ligeiramente inferior a 90° (o ângulo entre F2 e F3 permanece - Como no caso das articulações metacarpofalangeanas. A) tem a forma de uma polia e possui só um eixo XX'. Outro fator de rigidez em fiexão está constituído pela retração dos "freios da extensão". além dos ligamentos laterais (1). É necessário ressaltar que os ligamentos laterais estão mais tensos na fiexão que no caso das articulações metacarpofalangeanas: de fato (fig. 5-46). são uma causa primordial da rigidez em ftexão. especialmente as proximais. a polia falangeana (A) se alarga notavelmente para frente. a base da falange distal (B). para alcançar os 135° no dedo mínimo. A amplitude da extensão ativa (fig. A crista romba que separa ambas as cavidades glenóides se aloja na garganta da polia. inexistente nas articulações proximais inexistente ou muito pequena (5°) nas articulações distais (D). existe uma fibrocartilagem (2) (os números cOlTespondem aos da figura 5-24). A amplitude dafiexão nas articulações interfalangeanas proximais (fig. Como no caso anterior. devem ser imobilizadas numa posição próxima à extensão. F I e F _ formam entre si um ângulo agudo (neste esquema. as falanges não se \"êm exatamente de perfil. o qual faz com que os ângulos pareçam obtusos). entre a 'inserção da polia da segunda falange (10) e a da primeira (sem representação). Estes freios da extensão impedem a hiperextensão da interfalangeana proximal e. esta amplitude aumenta do segundo ao quinto dedos. formando o limite lateral das fibras diagonais (9) da polia da interfalangeana proximal. Como no caso das metacarpofalangeanas. 5-48. vista palmar externa e superior de uma articulação interfalangeana proximal) com a denominação . e pelas mesmas razões meglenóide cânicas. Em fiexão (fig. A amplitude da fiexão nas articulações interfalangeanas distais (fig.196 FISIOLOGIA ARTICULAR ASARTICULAÇÕESINTERFALANGEANAS As articulações interfalangeanas são do tipo troclear: possuem só um grau de liberdade: a cabeça da falange (fig. 5-45). Em resumo. Portanto. os movimentos no caso da fiexão. 5-47). no plano sagital. em tomo do qual se realizam os movimentos de fiexão-extensão. que jamais deye ser uma posição de imobilização porque favoreceria a sua retração e uma rigidez posterior. nas articulações interfalangeanas é: (P). 5-45). transversal. podemos distinguir. 5-44 e figo5-45. está escavada por duas pequenas cavidades glenóides que se encaixam sobre as duas superfícies articulares da tróclea.

5-45 Fig.1. MEMBRO SUPERIOR 197 XI • Fig.5-48 t P D .5-50 Fig.5-46 12 8 1 2 9 7 Fig.5-49 Fig.5-47 11 Fig.

em graus decrescentes. A evolução dos eixos de flexão das articulações dos dedos se deve à assimetria das superfícies articulares metacarpeanas (ver acima) e falangeanas e à tensão diferencial dos ligamentos laterais. o que explica o transtorno que traz uma ruptura de um ligamento lateral neste nível. esta é inexistente na interfalangeana proximal (P). 5-54): . em direção à base da eminência tenar (seta branca grande). porém. assim. vimos anteriormente (ver figo 5-13) que. pelo contrário. esta direcão. a falange vai se flexionar diretamente no plano sagital (d) e vai cobrir exatamente a falange suprajacente. - A importância deste tipo de flexão "oblíqua" é que permite que os dedos mais internos realizem o movimento de oposição ao polegar do mesmo modo que o faz o dedo indicador. dizemos que são evolutivos. mas bastante acentuada (30°) na interfalangeana distal (D). Um ponto importante é o plano no qual se realiza a flexão dos quatro últimos dedos (fig. pelo contrário. yy'. não como o dedo indicador no plano sagital. já que se multiplica por três (xx'. As articulações interfalangeanas possuem só um grau de liberdade. para o anular e o médio. a interfalangeana proximal é bastante estável lateralmente. a flexão já não se produz no plano sagital e a falange flexionada (b) desdobrará para fora a falange suprajacente. é necessário que os três últimos dedos se flexionem. (ver no final deste volume) facilitam a compreensão: uma tira estreita de papelão (a) representa a cadeia articular de um dedo: o metacarpeano (M) e as três falanges (FI' F2 e F). 5-53). para que o dedo mínimo totalmente flexionado (c). 552). se tornam progressivamente oblíquos no decurso da flexão. os seus eixos convergem num ponto situado na parte inferior do canal do pulso. que representa o eixo de flexão de uma interfalangeana. como teremos ocasião de comprovar no caso da metacarpofalangeana e interfalangeana do polegar. basta uma leve obliqüidade do eixo de flexão. Na realidade. para que isto aconteça. 5-55) e um encaixe . Se existem alguns movimentos passivos de lateralidade no caso da interfalangeana distal (fig. nesse caso não existem movimentos ativos de lateralidade. Como é possível esta flexão "oblíqua"? Um esquema simples (fig. se a dobra é levemente oblíqua para dentro (xx'). se a dobra. os eixos de flexão das metacarpofalangeanas e das interfalangeanas não são fixos nem imutáveis: perpendiculares em máxima extensão.o dedo indicador se flexiona diretamente no plano sagital (P). com relação ao dedo mínimo. está representada no esquema pela seta branca pequena. sua obliqüidade lhe permita atingir o polegar: - - - - esta demonstração é válida. oblíqua ao máximo. na flexão dos dedos. Portanto. mas sim numa direção mais oblíqua quanto mais interno seja o dedo. é perpendicular (xx') ao eixo longitudinal da tira. zz').198 FISIOLOGIA ARTICULAR ASARTICULAÇÕESINTERFALANGEANAS (continuação) Com relação à extensão passiva (fig.

...5-55 ... d I z' z· M a b c Fig....5-52 Fig..Fig. : y' y :F~1\ x@lx.5-54 Fig..5-53 ---n /"" \' ..•..111 ~ : ...

a lâmina visceral. Entre as duas margens do canal do carpo (fig. 5-56) que são. se constitui um primeiro sulco osteofibroso. o tendão já não pode deslizar pelo seu canal. 5-59) são . Em algumas zonas (corte B) vasos destinados ao tendão deslocam arÍlbas as lâminas. No corte do canal do carpo (fig. 3) as pregas palmares (setas pretas) de flexão dos dedos (fig. anexa ao tendão flexor profundo do dedo indicador. em determinadas circunstâncias. podemos observar os dois planos dos tendões flexores superficiais (2) e profundos (3). 5-56 e 5-59): a primeira (8) ligeiramente acima da cabeça do metacarpeano. 5-56). Os tendões flexores estão mantidos por três polias fibrosas em cada dedo (figs. 5-57). As bainhas digitais têm a estrutura mais simples no caso dos três dedos médios (fig. a segunda (9) na superfície anterior da primeira falange. Desse modo.suprajacentes às articulações correspondentes. a bainha média (12). Assim. os tendões devem estar ligados ao esqueleto mediante sulcos ou canais fibrosos. de fora para dentro: a bainha rádio-carpeana (13). os tendões estão mantidos por um sistema de fibras tanto oblíquas quanto cruzadas (11) que passam "em fanfarra". passa por um canal especial. com a superfície anterior ligeiramente côncava das falanges. 5-56). 556) se estende uma faixa fibrosa. Entre estes três canais. O tendão do palmar maior (5) passa por um compartimento especial do canal do carpo para inserir-se no segundo metacarpeano (fig. 1) as pontas superiores das bainhas do carpo ultrapassam amplamente por cima do ligamento anular. porque as duas lâminas continuam uma com a outra formando dois recessos peritendinosos (d). fica "entalado" como se fosse um cabo de freio enferrujado: deixa de funcionar. como se fossem as bainhas dos cabos de freio. principalmente com relação aos recessos (ver a descrição num tratado de anatomia). as polias constituem (destaque na figo5-56) autênticos canais osteofibrosos. desliza sobre a lâmina parietal (semelhante ao movimento da corrente de um trator). de modo que constituem um "mesotendão" (e). Quando o tendão se desloca no seu sulco. espécie de septo longitudlnal que parece manter o tendão no interior da cavidade sinovial (c). segundo Rouviere) pelo qual passam (seta branca) todos os tendões flexores que se dirigem do antebraço à mão. o canal do carpo (fig. o corte A cor- responde a esta disposição simples. . pela frente do ligamento anular. esquema simplificado): o tendão (para simplificar só está representado um deles) está envolvido numa bainha serosa (uma parte do qual foi removida no esquema) constituído por duas lâminas: uma lâmina "visceral" (a) em contato com o tendão e uma lâmina "parietal" que recobre a superfície profunda do sulco osteofibroso. Se. neste caso a pele entra diretamente em contato com a bainha que pode ser inoculada por uma injeção séptica. por conseqüência da infecção de uma bainha. os vincula tendinorum. bem como o tendão do flexor longo próprio do polegar (4). acompanhado da sua artéria. é importante ressaltar: - No plano topográfico. As bainhas serosas permitem o deslizamento dos tendões no interior dos sulcos. porque senão. as duas lâminas se aderem entre si. 5-58). que desloca três recessos para frente. para trás e entre os tendões superficiais e profundos (fig. 5-60. 2) as bainhas digitais dos três dedos médios ascendem quase até a metade da palma e as suas pontas superiores se correspondem com a prega palmar inferior (ppi) para o terceiro e quarto dedo e com a prega palmar média (ppm) para o segundo (fig.salvo a prega superior . a bainha ulnocarpeana (14). 5-58) e se prolonga com a bainha digital do quinto dedo. a tensão provocaria que seguissem a corda do arco do esqueleto. Observar também que as pregas dorsais (setas brancas) são suprajacentes à sua articulação. o canal de Guyon. Trata-se de uma descrição bastante simplificada. 5-57. a terceira (10) na superfície anterior da segunda falange. o qual não acontece com freqÜência no caso do nervo ulnar (7) que. Na palma da mão. o ligamento anular anterior do carpo (1). em direção ao antebraço (fig. que envolve o tendão do flexor longo do polegar e se continua com a bainha digital do polegar. Entre estas duas lâminas se encontra uma cavidade virtual fechada (c). diante da articulação metacarpofalangeana e interfalangeana proximal. lubrificada por uma pequena quantidade de líquido sinovial.200 FISIOLOGIA ARTICULAR SULCOS OU CANAIS E BAINHAS DOS TENDÕES FLEXORES Para percorrer as porções côncavas da sua trajetória. onde. pode ficar comprimido. os tendões deslizam por três bainhas carpeanas (fig. de modo que seriam ineficazes devido ao relativo alongamento em relação ao esqueleto. O nervo mediano (6) também passa pelo canal.

.5-60 ---.. Fig..5-57 ppi B Fig. MEMBRO SUPERIOR 201 Fig.1..5-59 ) J .

o siste~ma do flexor comum profundo. pelos vasos do vinculum brevis (3) nas inserções das faixas laterais da segunda falange. ditas lingüetas rodeiam as margens do tendão profundo (c) antes de reunir-se na articulação FoF " 1 para se inserir nas superfícies laterais de F2• Isto fica claro nos cortes e na vista em perspectiva (fig. o corpo carnoso • distal. O músculo mais superficial . na qual podemos observar também os mesotendões (ver figo5-60). figo5-61. Após haver estudado o seu trajeto no punho e na palma da mão. a) . conforme dois sistemas (fig.o flexor comum profundo dos dedos (tracejado. para a zona B.202 FISIOLOGIA ARTICULAR OS-TENDÕES DOS MÚSCULOS FLEXORES LONGOS DOS DEDOS dos músculos flexores dos dedos se localiza no compartimento anterior do antebraço: portanto. existem três zonas avasculares: um segmento (9) entre as zonas A e B.o flexor comum superficial dos dedos (sem tracejar. as zonas avasculares têm o maior risco de desco1amento das suturas. O conhecimento desses sistemas de vascularização tendinosa é indispensável para o cirurgião da mão. se ele não quiser comprometer ou destruir os aportes vasculares necessários para o bom trofismo dos tendões. para a zona A. pelos vasos do vinculum brevis.. Estes vincula tendinorum asseguram a vascularização dos tendões. segundo Lundborg e cols. figo 561. que se insere na terceira falange (8). De modo que é necessário que estes dois tendões se Cnlzem no espaço e de forma simétrica a não ser que seja introduzido um componente lateral prejudicial. • intermédio. pelos microvasos longitudinais intrínsecos (1) e os vasos da ponta proximal da bainha sinovial (2). com os dois tipos de vasos (5) e (6) comparáveis aos do flexor superficial. Além disso. qual dos dois deve perfurar o outro? Podemos entender com facilidade que o profundo é o que perfura o supe1jicial. por dois aportes: • proximal. por três aportes: • proximal. Entre as duas zonas. se trata de músculos extrínsecos. pelos vasos do vinculum longus (7) dependente por sua vez do vinculum brevis do flexor superficial. 5-62): o sistema do flexor comum superficial. A única solução é que um dos tendões passe atra-rés do outro. com relação à mão. existe um segmento avascular (4) que se corresponde com a diviI são das faixas. no nível da "terra de ninguém". resta considerar de que maneira finalizam e que ação realizam. a). ou seja a quarta parte do diâmetro do tendão. 5-62). Mas. para a zona C. No caso do flexor profundo. para a zona B. urna zona periférica (11) de um milímetro de espessura. para a zona A. na frente da interfalangeana proximal.deve terminar antes (em F) que o músculo mais profundo . 5-61) mostram as diferentes modalidades do cruzamento: o tendão superficial (b) se divide em duas lingüetas no nível da articulação metacarpofalangeana. . Os esquemas tradicionais de anatomia (fig. um outro segmento (10) entre as zonas B e C. • distal. e por último.

1.5-62 . MEMBRO SUPERIOR 203 a b c Fig.5-61 Fig.

meira falange está estendida pela con- . • a sua eficácia é máxima quando a pri- - flexor comum profundo dos dedos (fig. Para explorar a força do flexor profundo é necessário manter manualmente F2 em extensão. necessidade mecânica deste cruzamento tão complicado? Sem cair na posição finalista. é ineficaz. é conveniente assinalar (fig. está privado de ação sobre a terceira falange. Os extensores radiais longo e curto do carpo (Rs)e o extensor comum (EC) são sinérgicos dos fiexores (fig. como foi comprovado anteriormente. 5-63) que se insere.204 FISIOLOGIA ARTICULAR OS TENDÕES DOS MÚSCULOSFLEXORES (continuação) LONGOS DOS DEDOS Poderíamos conceber uma disposição mais simples na qual os tendões não deveriam se cruzar (o tendão que termina em Fo seria profundo e o que se insere em F3 seria süperficial) de modo que seria útil perguntar: qual é a tração do extensor comum (antagonismo-sinergia) . o flexor profundo é incapaz de flexionar F3: fica distendido demais e. se pode demonstrar a importante função do flexor profundo. que se insere na base da terceira falange. aumenta progressivamente à medida que F2 se flexiona. Apesar dessas limitações. é antes de tudo flexor da terceira falange: • mas esta flexão de F3 se associa rapidamente com a flexão de Fo. maior que se estivesse em contato com o esqueleto. e portanto a sua eficácia. • a sua eficácia é máxima quando a pri- meira falange se mantém em extensão por contração do extenso r comum (antagonismo-sinergia) . portanto. A ação destes dois músculos se pode deduzir pela sua inserção: o flexor comum superficial dos dedos (fig. 5-65). na segunda falange. 5-64). • seu ângulo de aproximação. • é pouco flexor da primeira falange e inclusive é necessário que a segunda esteja completamente flexionada. 5-63) que permanecendo superficial quase até a sua terminação o tendão flexor da segunda falange forma com esta um ângulo de tração ou ângulo de aproximação. porque não existe extensor seletivo de Fo capaz de realizar a oposição a esta flexão. é fiexor da segunda falange: • naturalmente. • quando FI e F2 se colocam manualmente em flexão de 900. isto aumenta a sua eficácia e podemos dar uma explicação lógica ao fato de que o tendão superficial e não o profundo é o que é perfurado.

5-63 EC Fig.5-65 • . MEMBRO SUPERIOR 205 Fig.1.5-64 EC ~EC Rs Fig.

o extensor comum pode estender facilmente as duas últimas falanges. o extenso r comum dos dedos é. longa de 10 a 12 mm. diferente - De fato. um segmento de tendão removido deixa ver esta expansão profunda (1). e também do grau de fiexão da metacarpofalangeana: . de estender as duas últimas falanges. Neste caso.através das duas lingüetas laterais (3) . 3) dos quatro tendões do extensor comum.206 FISIOLOGIA ARTICULAR OS TENDÕES DOS MÚSCULOS EXTENSORES DOS DEDOS Os músculos extensores dos dedos também são músculos extrínsecos. acompanhado em profundidade pelo tendão do extensor próprio do dedo indicador. são menos numerosos. o extensor da primeira falange sobre o metacarpeano. Este sulco. os tendões expostos estão envolvidos por bainhas serosas (fig. por si só. para inserirse junto com a cápsula na base de FI: em uma vista dorsal (a). 5-69). seja qual for a posição do punho (fig. Transmite-se à primeira falange pela expansão profunda (1). 5-69). 5) dos extensores radiais longo e curto do carpo. é parcial e incompleta em posição de alinhamento (B). a ação sobre a segunda falange . por sua vez. Do ponto de vista fisiológico. principalmente. Esta ação aparece quando a flexão das duas últimas falanges e a extensão da primeira anulam a ação dos interósseos correspondentes. único ponto onde o trajeto dos tendões se transforma em côncavo durante a extensão. Percorrem os sulcos. . os tendões estão distendidos devido à flexão do punho ou da metacarpofalangeana (ou por sua secção). os túneIS: da cápsula da metacarpofalangeana. o sulco osteofibroso está constituído pela porção inferior dos dois ossos do antebraço e pelo ligamento anular posterior do carpo (fig.só é relevante quando o punho está flexionado (A). da posição do punho (fig.através da lingüeta média (2). é inexistente quando o punho está estendido (C). 5-67) que passam por cima do ligamento anular dorsal e se estendem bastante abaixo sobre a superfície dorsal da mão. pelo contrário. convexo. mas como o seu trajeto é. 6) do extensor próprio curto do polegar e do abdutor longo do polegar. Podemos observar. que se une um pouco mais abaixo do tendão do extensor comum destinado ao dedo indicador. em conjunto. segundo Duchenne de Boulogne. o extensor comum é incapaz. - O tendão do extensor próprio do dedo indicador e o do dedo mínimo possuem a mesma fisiologia que o tendão correspondente do extensor comum com o qual se confundem. por conseguinte. de dentro para fora (de esquerda à direita no esquema). se.e sobre a terceira falange . 2) do extensor do dedo mínimo cujo tendão se une mais abaixo com o do extensor comum destinado também ao quinto dedo.depende do grau de tensão do tendão e. Esta ação se manifesta com força e evidência. 1) do extensor ulnar do carpo. está subdividido em seis túneis por septos fibrosos que se estendem da superfície profunda do ligamento anular ao esqueleto. no caso do dedo indicador. 5-70): o extensor próprio (EP) realiza a "adução" e o extensor comum (EC) a "abdução". os tendões extensores têm. que se descola da superfície profunda do tendão. Só existem no punho. 566). Nestes sulcos osteofibrosos. Pelo contrário. Permitem a extensão isolada do dedo indicador e do quinto dedo (gesto de "pôr chifres"). uma ação de lateralidade (fig. 4) do extensor longo próprio do polegar. a ação do extensor comum sobre as duas últimas falanges depende do grau de tensão dos flexores: se os tendões estão tensos devido à extensão do punho ou da metacarpofalangeana. De maneira acessória.

5-67 J a b Fig.5-68 Fig.1.5-69 EP EC Fig. MEMBRO SUPERIOR 207 Fig.5-70 .5-66 Fig.

5. 5-72 e 573. A seguir (figs.' passando sobre a superfície dorsal de F.o músculo ordena a separação dos dedos (setas brancas. E LUMBRICAIS dão se desloca para frente e perde a sua ação de abdução para se converter em flexor. envolvidos em formações fibroaponeuróticas anexadas ao ligamento transverso intermetacarpeano. É evidente que.74. que vai inserir-se sobre F. Com relação ao quinto interósseo. 5-71 e 5-73) . Em primeiro lugar o ligamento transverso intermetacarpeano o separa do tendão do interósseo (fig. numerados de fora para dentro. mais abaixo do que a correia. que equivale a um interósseo dorsal. fibras oblíquas que se expandem em direção às lingÜetas laterais (7) do extensor comum. 5-76) que a faixa lateral (12) não passa exatamente pela superfície dorsal da interfalangeana proximal. figo 5-71). O seu tendão (13) se dirige para baixo e volta para dentro. os interósseos dorsais são mais volumosos e portanto mais potentes que os pa1mares. A sua ação sobre a flexão-extensão não pode ser entendida sem descrever previamente a estrutura da aponeurose dorsal do dedo (figs. Estas inserções não interessam se não for para esclarecer as ações musculares. não podem se luxar para frente durante a flexão das metacarpofalangeanas. Não é o caso do primeiro interósseo dorsal que carece deste mecanismo: quando a faixa fibrosa que o mantém seguro se distende por um processo reumático.208 FISIOLOGIA ARTICULAR MÚSCULOS INTERÓSSEOS Não descreveremos de novo as inserções dos interósseos. a expansão capsular (11): os quatro lumbricais (fig. se funde com a terceira expansão do interósseo. esta ação é tão diferente que esta inserção inclusive se cOlTesponde. 5-76). localizado na frente deles. A parte espessa (2) desliza sobre a superfície dorsal de FI e da articulação metacarpofalangeana mediante uma pequena bolsa selvsa (9). os interósseos possuem dois tipos de ações: ação de lateralidade e ação sobre a flexão-extensão. dando-o. uma posição mais palmar. Vista pela sua superfície profunda (foram removidas as falanges). a sua ação de lateralidade sobre o médio se anula. os mantém no seu lugar. uma terceira expansão do tendão do interósseo constitui uma fina lingÜeta (3) que se dirige em dois contingentes de fibras para o extensor: • algumas fibras oblíquas (10) para a lingÜeta média constituem a lâmina triangular. debaixo da qual se descola a lingÜeta profunda (4) do extensor comum. a separação é realizada pelo adutor do quinto (5) (fig. figo 5-72). segundo Winslow). figs. porque o ligamento transverso. os tendões dos interósseos. o que explica que estes últimos sejam menos eficazes quanto à aproximação dos dedos. mas sim ligeiramente sobre o lado onde está colada à cápsula por algumas fibras transversais. 572). se o segundo e o terceiro interósseos se contraem simultaneamente. com a sua homóloga contralateral: ' • observar (fig. às vezes. para formar uma faixa (12).tão resumidas nas figuras 5-71. 5-72 e 5-73) . e:'. 5-75 e 5-76): após ter emitido a sua inserção (1) para o tubérculo lateral de FI' o tendão do interósseo constitui uma lâmina fibrosa que. 5-75) permite observar esta cOlTeia formada de uma parte relativan1ente espessa (2) e de uma parte mais fina (2'). a escassa separação que produz o abdutor curto do polegar (6) está compensada pela realizada pelo abdutor longo que age sobre o primeiro metacarpeano. No plano fisiológico. 5-77). No polegar. Sua ação de lateralidade sobre os dedos está determinada pela inserção de uma parte do tendão terminal sobre o tubérculo lateral da base da primeirafalange (1). 5-75 e 5-76). assim. principalmente na margem radial.é o caso dos interósseos palmares (traços horizontais. o seu ten- - - . se inserem nas margens dos tendões fiexores profundos. a aponeurose dorsal·(fig. • a maior parte das fibras se fundem com a lingÜeta lateral pouco antes da sua passagem pela interfalangeana proximal. figs. com um corpo muscular diferente (disposição encontrada no primeiro interósseo dorsal. quando se afasta do eixo da mão .é o caso dos interósseos dorsais (traços verticais. vai continuar na sua homóloga cOfltralateral:' se trata da correia dos interósseos (2). O sClllido do movimento de lateralidade está regulado pela direção do corpo muscular: quando se dirige em direção ao eixo da mão (terceiro dedo) .o músculo dirige a aproximação dos dedos (setas brancas.

5-76 Fig.1.5-75 Fig.5-74 . MEMBRO SUPERIOR 209 Fig.5-77 Fig.

Devem esta eficácia a duas disposições anatôrnicas: . 5-84) nas expansões laterais debaixo do nível da correia. o seu trajeto é de 7 rnm (Sterling Bunnel). incluindo uma parte da ação do flexor comum superficial (R. de modo que o extensor comum já não atua diretamente sobre F. metacarpofalangeana estendida: ação inexistente do extensor comum sobre F2 e F. podem flexionar a metacarpofalangeana inclusive se está hiperestendIda. componente axial e em B. do extensor comum. componente de extensão. dos interósseos (Is). 5-78) distende 3 rum a faixa média e a expansão profunda. Durante a extensão de F. 5-84). 5-69. • distende de 7 a 8 rum a expansão profunda (c) o que anula a ação direta sobre F. podem tensionar de novo o sistema extensor de F2 e F3seja qual for o grau de flexão da metacarpofalangeana. todos estes músculos intervêm nas ligações de sinergia-antagonismo variáveis dependendo da posição da articulação metacarpofalangeana (MP) e do punho. as expansões laterais podem estar tensas (b) e produzir a extensão de FI e F2. a correia desliza sobre o dorso de FI (b). - - Os lumbricais Flexores de FI e extensores de F2 e F3 possuem.. a contração dos interósseos (c) atuando sobre a correia flexiona com potênc~a a metacarpofalangeana. os "iniciadores" da flexão de FI (flexor-starters). do flexor superficial (FCS). Tubiana e P. Ao não estar mantidos por este último. metacarpofalangeana em posição intermédia: ação complementar do extensor comum e dos interósseos. 10). por este fato. lhes outorga um ângulo de aproximação de 35° com FI (fig. se a correia se desloca (a) por cima da metacarpofalangeana em direção à superfície dorsal do primeiro metacarpo (Sterling Bunnel). e' e f" se somam e se decompõem sobre FI em A. Acrescente-se a ação totalmente passiva do ligamento retinacular. neste preciso momento é quando o extensor comum é eficaz sobre FI e F2• - - - Portanto existe. flexão da metacarpofalangeana. embora. um balanço sinérgico na ação de extensão do extensor comum e dos interósseos sobre FI e F2 (fig. atraídas pela expansão capsular (fig. estas funções seja qual for a flexão da metacarpofalangeana. a flexão de F. secção dos flexores). 5-82) por distensão do extensor comum (a) e contração do lumbrical (sem representação na figura). através de F" se esta última está estabilizada em flexão pelo flexor comum superficial' que desempenha assim um papel coadjuvante do extensor comum na extensão da metacarpofalangeana (fig. a sua inserção distal se localiza (fig. - . ação máxima dos lumbricais estando as faixas laterais tensas outra vez (fig. dos lumbricais (Ls) e também em certa medida. ação máxima dos interósseos estando as faixas laterais tensas outra vez (fig. deste modo. assim. C). voltam à sua posição dorsal devido à elasticidade da lâmina triangular (fig. 5-75. 5-75. 581) por contração do extensor comum.. os interósseos atuam secundariamente sobre a correia. quanto mais flexionada estiver a metacarpofalangeana. 11). Numa peça anatômica. 5-81. 5-79) tem duas conseqüências: • distende 3 rum as faixas laterais (a) graças à "derrapagem" das faixas que deslizam em posição palmar. mas a sua ação sobre as falanges depende do grau de flexão da metacarpofalangeana e do estado de tensão do extensor comum: se a metacarpofalangeana está estendida (fig.a sua localização mais palma/. (fig. 5-80): e" e f" se anulam. e F.210 FISIOLOGIA ARTICULAR A EXTENSÃO DOS DEDOS A extensão dos dedos se deve à ação combinada do extensor comum (EC). se distendessem (d) e a sua ação extensora sobre FI e F2 desaparecesse. a tração do extensor comum determina uma extensão completa da FI e incompleta de F2 e F3 (fig. pela frente do ligamento transverso intermetacarpeano. 5-83): deste modo. cómo o demonstrara Sterling Bunnel. O grau de tensão das diferentes inserções do extensor comum depende praticamente da flexão das falanges: a flexão isolada de F. contudo. - se a metacarpofalangeana se flexiona (fig. (fig. b). São. mantidas pela correia. que coordena a extensão das duas últimas falanges. O extensor comum Já vimos anteriormente (pág. ao contrário dos interósseos. Porém. Os interósseos Os interósseos são flexores de FJ e extensores de F2 e F3. as expansões laterais. São músculos extremamente importantes para os movimentos dos dedos. Valentin). sendo ineficazes os interósseos. pode estender indiretamente F. 5-89): metacarpofalangeana flexionada 90°: ação máxima do extensor comum sobre F2 e F3. 206) que o extensor comum não é verdadeiro extensor salvo no caso da primeirafalange (F) e que não atua sobre F2 e F3 se os flexores não estão distendidos (flexão do punho.

5-86 Fig.5-88 .1.5-84 Fig.5-87 Fig.5-81 a Ec Fig.5-85 Fig. MEMBRO SUPERIOR 211 EC b Fig.5-82 Fig.5-83 Fig.

O ligamento retinacular os movimentos que se realizam chenne de Boulogne): - - quando empurramos o lápis para frente (fig. e F. + Extensão F}: Ls (ação difícil porque a ftexão das interfalangeanas proximais distende as faixas laterais). É a posição inicial dos dedos do pianista.: FCS. para Recklinghausen. Em caso de patologia.instaura a deformação do dedo denominada "em casa de botão". os lumbricais. Todavia. graças a uma baixa potência .a do flexor comum profundo . devido à ruptura da aponeurose dorsal. ponto de Fo girando em torno de O) das duas margens do ligamentõ retinacular. ao contrálio das faixas laterais do extensor comum. mediante uma flexão passiva da interfalangeana distal. + Flexão F. e estende F. C): Ls (extensores em qualquer põsição da metacarpofalangeana) + balanço sinérgico EC + Is (fig. . é necessário ressaltar como algo essencial o fato de que. e estando intacto o ligamento retinacular. por último. uma porção para a correia e outra porção para a expansão lateral. Esta tensão do ligamento retinacular pela extensão da interfalangeana proximal é fácil de comprovar (fig.para o sistema extensor. e o tlexor comum superficial tlexiona F. as fibras do ligamento retinacular cruzam a interfalangeana proximal (IFP) pela frente do seu eixo (c). A): Sinergia EC + Is + Ls. e F. ponto do ligamento retinacular que gira em tomo de A. em eletrônica. - os movimentos dos dedos em martelo (fig. Ação passiva e automática do ligamento retinacular. Então podemos deduzir que (fig.) + Extensão F3: Ls + Is (esta última ação é muito difícil). 5-89. enquanto C representa a posição final de B.quando conduzimos novamente o lápis para trás (fig. Extensão isolada de Fj: EC. e Landsmeer demonstraram que em certos indivíduos os interósseos possuem duas porções. 5-88): se seccionarmos o ligamento retinacular em B. sobre F). 1949) está constituído por fibras (fig.seu terceiro grau. isto é. + Flexão F3: FCP (a sua ação está facilitada pela "derrapagem das faixas laterais devido à ftexão da interfalangeana proximal "). + Extensão F. 5-91). (fig.: FCS. (coadjuv~nte do EC) relaxamento dos Is + Flexão F : FCS ) + Flexão F): FCP + Flexão F2: FCS (Id.: os movimentos dos dedos em gancho (fg.212 FISIOLOGIA ARTICULAR A EXTENSÃO DOS DEDOS (continuação) - - Eyler e Marquée. é possível obter. o extensor comum estende F.. . 5-92): o flexor comum superficial e o flexor comum profundo se contraem e os interósseos se relaxam. + Flexão F. este sistema é semelhante. em posição palmar. Este movimento é indispensável para o alpinista que se agarra a uma parede rochosa vertical. o interósseo flexiona F. os lumbricais facilitam a extensão de F2 e F3 (fig. recolhem infOlmações essenciais para coordenar o tônus dos extensores e dos flexores entre os quais estão tensos formando uma diagonaI. . 5-86) que partem da superfície palmar (a) de F. Os movimentos tuações: habituais dos dedos ilustram as seguintes durante a escritura si(Du- - - (LR) O ligamento retinacular (Landsmeer. a extensão da F. e F. 5-89. a um transistor que troca a passagem da corrente num sentido ou outro dependendo do seu estado de excitação. 5-90). B). passando de uma flexão de 80° a uma flexão de 40°. Graças a este sistema diagonaI. provoca a hiperextensão da interfalangeana distal na doença de Dupuytren nO. a retração do ligamento retinacular: . equivalente a um interósseo. e se projetam (b) sobre as faixas laterais do extensor comum e. Flexão isolada de FI: Ls (starters) + ls (antagonismo EC/Is: relaxamento EC). a contração dos lumbricais desloca funcionalmente a inserção teI1lÚnal do flexor comum superficial da superfície palmar à superfície dorsal de F3' transformando-o num extensor. 5-89. Este "efeito transistor" conduz. através destas.a do lumbrical -. 5-87) a extensão da interfalangeana proximal provoca a tensão das fibras do ligamento retinacular e produz a extensão da interfalangeana distal(IFD) na metade do seu recorrido. Ao contrário. 5-93): o extensor comum intervém para estender FI enquanto o flexor comum superficial e o flexor comum profundo flexionam F. 5-85) produzindo a distensão da porção distal dos tendões do fiexor comUln superficial (a) nos quais se localiza a sua inserção superior (b). a flexão automática da interfaIangeana proximal. O dedo percute a tecla por contração dos interósseos e dos lumbricais que tlexionam a metacarpofalangeana quando o extensor comum se relaxa. já não se associa com a extensão automática de F3 ' enqllamo é possível observar a separação de uma distância CD (D representa a posição final de B. à derivação de uma forte potência . possuidores de numerosos receptores proprioceptivos. Resumo das ações musculares para a flexão-extensão dos dedos Extensão simultânea de Fj + F2 + FJ (fig.

5-89 - . i\IEMBRO SUPERIOR 213 Fig.1.

muito nítida na extensão do punho (a). 5-99) que se corresponde com a inflamação da bainha ulnocarpeana. aparece principalmente na paralisia dó nervo ulnar . também podemos apreciar a proeminência anormal das cabeças metacarpeanas. Outra atitude en garra (fig. que pode reduzir-se de forma passiva. Este conjunto de deformações permite considerar o diagnóstico (retrospectivo) de poliartrite reumatóide. devemos conhecer: a) a ruptura da aponeurose dorsal. esta atitude viciosa é mais acentuada nos dois últimos dedos. Qualquer tentativa de reduzir esta garra resulta muito dolorosa. "Briga de mendigos") se caracteriza pelo desvio simultâneo dos quatro últimos dedos em direção à superfície interna da mão.iciosas. enquanto a interfalangeana proximal está em hiperextensão. A garra é mais acentuada quanto mais interno é o dedo (atinge o seu máximo no quinto dedo). que se estende entre as duas faixas laterais e cuja elasticidade é necessária para que estas faixas voltem à posição dorsal quando a interfalangeana proximal se estenda de novo. com freqüência no curso de uma paralisia radial. La Tour. e menos visível na flexão (b). d) a ruptura ou a insuficiência do flexor comum superficial determina uma hiperextensão da interfalangeana proximal sob a influência predominante dos interósseos. . a atitude em "rajada ulnar" (fig. estando as duas últimas falanges estendidas pelos interósseos. Esta atitude. Esta mesma atitude denominada "em casa de botão" aparece ante uma secção do extensor na interfalangeana proximal. Por último. o dedo indicador e o médio se afetam posteriormente e poucas vezes afeta o polegar. e as faixas se luxam sobre as suas superfícies laterais. Deste modo. segundo o quadro de G. 5-97). mas não ativa. Neste caso. a superfície dorsal da articulação produz uma hérnia na fenda aponeurótica. 5-94). a paralisia dos músculos intrínsecos rompe o arco longitudinal na "chave" da sua abóbada. Freqüentemente. Na doença de Dupuytren (fig.. implica uma hiperextensão de M/FI sob a ação do extensor comum e por uma fiexão acentuada das duas últimas falanges sob a ação do flexor comum superficial e do flexor comum profundo. a deformação se denomina "dedo em martelo" (ou mallet finger). daí a sua denominação de deformação "em pescoço de cisne".e é a razão pela qual também se denomina garra ulnar. A flexão se deve à tonicidade do flexor comum profundo não compensada pelo extensor comum. c) a ruptura do tendão do extenso r longo por cima da metacarpofalangeana se deve àfiexão da metacarpofalangeana sob a ação predominante da correia dos interósseos. A doença de Volkmann (fig. 5-96) ou "intrínseca menos". que distende os flexores. Entre as atitudes viciosas dos dedos (fig. se mantém assim em semi-fiexão. esta atitude "intrínseca plus" se observa quando os interósseos predominam sobre o extensor comum. 5-95) com flexão acentuada do punho e flexão das articulações metacarpofalangeanas. Acompanha-se de uma atrofia da eminência tenar e dos espaços interósseos.214 FISIOLOGIAARTIClJLAR ATITUDES PATOLÓGICAS A insuficiência ou o excesso de ação de qualquer dos músculos que acabamos de expor pode desencadear múltiplas atitudes .que inerva os interósseos . a retração das faixas pré-tendíneas da aponeurose palmar média acarreta umafiexão irredutível dos dedos sobre a palma: flexão da metacarpofalangeana e da interfalangeana proximal e extensão da interfalangeana distal. A perda dos extensores do punho e dos dedos. b) a ruptura do tendão extenso r imediatamente anterior à sua inserção em F} provoca a fiexão de F. Esta atitude "em inversão" da interfalangeana proximal se associa com uma ligeira flexão da interfalangeana distal devido ao encurtamento relativo do flexor comum profundo (por hiperextensão da interfalangeana proxirnal). na lâmina triangular. e) a paralisia ou a secção do tendão do flexor comum profundo conduz à impossibilidade de flexionar ativamente a última falange. denominada "em garra" (fig. 5-98) se deve à retração isquêmica dos músculos fiexores e determina uma atitude em garra dos dedos. DA MÃO E DOS DEDOS f) a insuficiência dos interósseos. determina uma atitude caraterística de "mão caÍda" (fig. 5-100.

1.~ ~~~ d Fig. MEMBRO SUPERIOR 215 ~/rc c.5-94 Fig.5-98 Fig.5-100 .5-95 e ~ Fig.

se insere na superfície anterior do ligamento anular e no pisiforme. - No plano fisiológico O oponente (fig. Como os interósseos. proporciona ao quinto metacarpeano um movimento de rotação em torno ao seu eixo longitudinal (representado por uma cruz) no sentido da seta 3. 5-88) para se dirigir (seta branca) para cima e para fora em direção à margem inferior do ligamento anular e do processo unciforme. e estende duas falanges por ação de sua expansão lateral. Por cima. adutor em relação ao plano de simetria do corpo. no qual se insere. por uma correia comum com o quarto interósseo palmar e por uma expansão para a faixa lateral do extensor comum. Mas. flexiona a primeira falange. em supinação. o qual o desloca para frente (seta 1) e parafora (seta 2). 5-101): está composta por 1) o flexor curto do quinto dedo (1). Portanto. 2) o adutor do quinto dedo (2). se insere abaixo. 5-103): o fiexor curto (1) fiexiona a primeira falange sobre o metacarpeano e separa o quinto dedo em relação ao eixo da mão. XX". termina abaixo como um interósseo no tubérculo lateral de F I (com o fiexor CUfto). do (2) exercem - O fle_xor curto (1) e o adutor do quinto deem conjunto uma ação quase idêntica (fig. isto é. em tomo do eixo . no tubérculo interno da base de FI' a sua direção é oblíqua para cima e para fora em direção à sua inserção carnosa na superfície anterior do ligamento anular e do processo unciforme. em direção ao polegar. por ação da correia.216 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS DA ElVIINÊNCIA HIPOTENAR A eminência hipotenar três mÚsculos (fig. rodeia a sua margem (fig. 3) o oponente do quinto dedo (3) se insere abaixo na superfície interna do quinto metacarpeano. de tal maneira que a parte anterior do metacarpeano se orienta para fora. o adutor (2) possui a mesma ação: de modo que é abdutor com relação ao eixo da mão (terceiro dedo) e pode ser considerado equivalente a um interósseo dorsal. 5-102) fiexiona o quinto metacarpeano sobre o carpo. ao mesmo tempo. o oponente merece a sua denominação porque realiza a oposição do dedo mínimo com relação ao polegar. Esta direção oblíqua é a do corpo muscular (seta branca).

5-103 .5-102 Fig.1. MEMBRO SUPERIOR 217 Fig.

a sua coluna se articula com a mão num ponto muito mais proximal que no caso dos outros dedos. mais longo. como seria o caso após uma amputação falângica. em total. Este é o seu comprimento perfeito porque: . a interfalangeana (IF) com só um grau de liberdade. a mão perde a maior parte de suas capacidades. Por outro lado. - maiS curto. ou seja. A sua coluna é claramente mais curta e o seu extremo só alcança a parte média da primeira falange do dedo indicador. A coluna ósteo-articular do polegar (fig.218 FlSIOLOGIAARTICULAR o POLEGAR o polegar ocupa uma posição e desempenha uma função à parte na mão. isto é um exemplo do princípio de economia universal (princípio de OCCAM).mação congênita com três falanges. a metacarpofalangeana (MF) que possui dois graus de liberdade.a segunda falange (F). O polegar anatomicamente só possui duas falanges. como seria o caso de uma malfor. deve a sua função à grande flexibilidade funcional que lhe proporciona a organização tão peculiar da sua coluna articular e dos seus motores musculares. permite que o trapézio realize um curto deslocamento para frente sobre a superfície articular inferior. à sua localização para frente tanto da palma da mão quanto dos outros dedos (fig. nem suficiente separação. o que é importante. por uma parte. segundo o qual qualquer função está assegurada pela mínima estrutura e organização: para uma função ótima do polegar. - Então. a trapéÚo-metacarpeana (TM) dotada de dois graus de liberdade. Sem o polegar. perde as suas possibilidades de oposição por não ter suficiente longitude. de forma isolada ou global. e também para a constituição de uma preensão de força com os outros quatro dedos. 5-105) contêm cinco peças ósseas que constituem o raio externo da mão: o escafóide (esc). ou se separar pelo movimento de contra-oposição para relaxar a preensão. a oposição fina ponta do dedoponta do ~edo (término-terminal) pode se ver perturbada pela flexão insuficiente da interfalangeana distal do dedo ao qual se opõe. - . o primeiro metacarpeano a primeira falange (F). O polegar deve esta função eminente. 5-104) que lhe permite. mas. porque é indispensável para realizar as pinças polegar-digitais com cada um dos outros dedos. nem suficiente flexão global. a qual se apóia sobre o tubérculo do escafóide: neste caso se esboça um movimento de flexão de escassa amplitude. no movimento de oposição. CINCO GRAUS DE LIBERDADE necessários e suficientes para se realizar a oposição do polegar. se dirigir aos outros dedos. As articulações da coluna do polegar são quatro: a trapéÚo-escafóidea (TE) artródia que. são necessárias e suficientes cinco peças. (Mr).o trapézio (T) que os embriologistas consideram equivalente a um metacarpeano. . como já vimos. Também pode participar em ações associadas às preensões que se referem à própria mão. e principalmente com o dedo indicador.

5-104 Fig._1F:10 .5-105 TOTAL: 5 GRAUS .1. MEMBRO SUPERIOR 219 Fig.

podemos constatar que são necessários dois graus para situar o extremo de F2 num ponto H do plano: se se bloqueia fi ou f:. se acrescenta um quarto grau de liberdade. dois para que coincidam mais ou menos os planos das polpas. são necessários mais dois graus de liberdade para que possam coincidir os planos das polpas. permitindo uma orientação adicional da polpa que "se orienta" numa direção diferente. Um quinto grau de liberdade (fig. y e z. 5-106). introduzir um terceiro grau permite chegar a H com diferentes incidências: estão representadas na figura duas orientações O e O' da polpa. No espaço (fig. a oposição do polegar consiste em que. a coincidência dos planos das polpas necessita de cinco graus de liberdade: três para que coincidam os pontos de contato. 5-108). unicamente no plano (fig. De fato. 5-107) são necessários três graus de liberdade segundo as coordenadas x. durante a maior parte do tempo é oblíquo num sentido ou outro: oblíquo em f' 1: a flexão se associa com um desvio ulnar e com uma supinação: oblíquo em f" 1: neste caso se associa com um desvio radial e com uma pronação. como por exemplo o dedo indicador. para a IF. fazer coincidir no espaço num único ponto A + A' os planos das polpas tangentes A e A' . a polpa do polegar seja tangente à polpa do outro dedo. Desde um ponto de vista estritamente geométrico (fig. 5-110) conseguido graças ao segundo eixo da MF melhora ainda mais a coincidência dos planos das polpas. permitindo uma rotação limitada de um plano sobre outro em torno do ponto de tangência. podemos comprovar que o eixo de flexão f 1 da MF não é estritamente transversal a não ser no curso da flexão direta. podemos deduzir que os cinco graus de liberdade da coluna do polegar são imprescindíveis e suficientes para se realizar a oposição. Se considerarmos. para coincidir dois pontos no espaço (fig. por rotação em tomo aos eixos teu (como as polpas não podem entrar em contato pela superfície dorsal. na verdade. fi para a MF e f. F 1 e F 2 da coluna do polegar em torno dos três eixos de flexão yy' para a TM. plano sobre plano e direção sobre direção. Em resumo. de modo que podemos constatar como este mecanismo necessita de três graus de liberdade no plano. A seguir.220 FISIOLOGIA ARTICULAR GEOMETRIA DA OPOSIÇÃO DO POLEGAR móveis M 1. 5-109). em tomo do segundo eixo xx' da TM. num ponto A: isto é. é inútil um terceiro grau em tomo de um eixo y e perpendicular aos dois precedentes). a qual autoriza uma verdadeira escolha da oposição com um determinado dedo do dedo indicador ao dedo mínimo. Como podemos demonstrar de forma simples que cada eixo de uma articulação constitui um grau de liberdade que se soma aos outros para contribuir para o resultado final. Porém. só existe uma forma para ambos os casos alcançarem o ponto H. Para começar. num ponto dado A' . o movimento dos três segmentos .

MEMBRO SUPERIOR 221 tI z Fig. 5-110 Fig.5-109 .5-106 Fig.5-107 y x H Xl X y Fig.1.5-108 Xl Fig.

. 5-112) e a base do primeiro metacarpeano deslocada para fora. para que isto seja assim. o que requereria uma luxação completa da articulação num sentido e/ou no outro. o que não significa muito. Com a trapézio-metacarpeana aberta (fig. Também podemos compará-Ia com um desfiladeiro (fig. a metacarpeana a ultrapassa por ambos os extremos a e b do sulco. A descrição mais precisa foi exposta recentemente por K. Existem duas superfícies em sela. uma no trapézio e a outra na base do primeiro metacarpeano que só se correspondem por causa de uma rotação de 90° que faz coincidir a curva convexa de uma com a curva côncava da outra e vice-versa. ou também articulação selar (fig. num corte (fig. Os anatomistas a denominam articulação por encaixamento recíproco. Para Kuczynski. Porém. "o encaixamento" das superfícies não permite nenhuma rotação sobre o eixo longitudinal do primeiro metacarpo. Kuczynski (1974). graças a outro mecanismo que será exposto mais adiante. A topografia exata das superfícies desta articulação tem sido causa de numerosos estudos e debates. A parte posterior-externa E é quase plana. Todavia. A causa da curva da sela sobre o seu eixo longitudinal. 5-114) se pode observar que a concordância das duas superfícies não é absoluta. Um fato importante é que este sulco é curvo e apresenta uma - convexidade ântero-externa.222 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO TRAPÉZIO-META CARPEANA Topografia das superfícies A articulação trapézio-metacarpeana (TM) se localiza na base da coluna móvel do polegar e desempenha um papel primordial dado que assegura a sua orientação e participa de maneira preponderante no mecanismo da oposição. a superfície metacarpeana M) se forma ao contrário. enquanto o deslocamento só é parcial: o importante desta rotação longitudinal se realiza. A parte dorsal C desta crista é claramente mais convexa que a sua parte palmar F que é quase plana. apresentando uma crista A'B' que corresponde ao sulco AB da superfície do trapézio e um sulco C'D' que encaixa sobre a crista do trapézio CD. Esta crista aparece deprimida na sua parte média por um sulco AB que a cruza transversalmente e se estende da margem dorsal externa A à margem palmar interna B onde é evidentemente mais escavada. percorrido por uma rodovia curva: a direção do caminhão que sobe pela rodovia forma um ângulo r com a do caminhão que desce por ela. - Encaixada sobre a superfície do trapézio (fig. 5-111). as superfícies articulares do trapézio T e do primeiro metacarpeano M1 apresentan as seguintes particularidades: a superfície do trapézio T apresenta uma crista média CD ligeiramente curva seguindo uma concavidade orientada para dentro e para frente. Kuczynski a compara com uma sela (mole) colocada sobre o lombo de um "cavalo com escoliose" (fig. côncava num sentido e convexa no outro. este ângulo que atinge os 90° entre os pontos a e b do sulco do trapézio explicaria a rotação do primeiro metacarpo sobre o seu eixo longitudinal no percurso da oposição. sempre segundo Kuczynski. 5-115). 5116) entre duas montanhas. encaixadas com firmeza uma contra a olltra. Além disso. o que parece mais correto porque esta última denominação lembra a forma de sela de cavalgar. seria necessário que a base de M) percorresse (como o caminhão no desfiladeiro) todo o sulco do trapézio. 5-113). segundo a nossa opinião. então.

MDIBRO SUPERIOR 223 .1.

vista anterior. o seu claro e agudo limite interno delimita um hiato capsular por onde passa uma bolsa serosa para o tendão do abdutor longo (AbL). permitir o deslocamento da superfície metacarpeana sobre a do trapézio. o ligamento reto ântero-externo (LRAE) se estende diretamente entre o trapézio e a base do primeiro metacarpeano até a superfície ântero-externa da articulação. da Caffiniere (1970) que diferencia quatro (figs. de modo que permite um importante jogo mecânico. origina a rotação do primeiro metacarpeano sobre o seu eixo longitudinal. na prática. estes ligamentos podem se associar de dois em dois: UM e LRAE. vista posterior). mas esta articulação trabalha em compressão. segundo o seu grau de tensão.224 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULA çÃO TRAPÉZIO. se estende das bases do primeiro e do segundo metacarpeanos . segundo os autores clássicos e inclusive segundo os modernos. Ramo fibroso. - . a coaptação em cada posição. De fato. o ligamento intermetacarpeano (UM). como se poderá comprovar mais adiante.. LOPI e LOAI são solicitados principalmente durante a rotação do primeiro metacarpeano sobre o seu eixo longitudinal. para se enrolar por dentro da base do primeiro rnetacarpeano se dirigindo para frente. 5-117). o ligamento oblíquo ântero-interno (LOAI) se estende da parte distal da crista do trapézio até a zona justacomissural da base do primeiro metacarpeano. semelhante a um pivô (fig.Y. . O LOPI limita a pronação e o LOAI a supinação . Estes asseguram a coaptação articular em qualquer posiçao. cruza a superfície anterior da articulação se enrolando no sentido inverso ao precedente. o que. 5-118. descrito pelos clássicos. permitindo assim orientar o primeiro metacarpeano em todas as direções do espaço. de Ia Caffiniere.METACARPEANA (continuação) Coaptação A cápsula da articulação trapézio-metacarpeana é conhecida pela sua lassidão. a abertura da primeira comissura no plano da palma da mão é limitada pelo LIM e o seu fechamento pelo LRAE. - o ligamento oblíqUf( póstero-interno (LOPI). é falso.Y. - - Para J. como se se tratasse de uma capa cuj a orientação se pode variar modificando a tensão das cordas representadas neste caso pelos músculos tenares. que. Os ligamentos da trapézio-metacarpeana dirigem o movimento e asseguram. espesso e curto. e 5-119. se trata de uma faixa larga mas fina que envolve a articulação por trás como uma gravata. a lassidão capsular só tem como efeito. até a parte superior da pnmelra cormssura. A sua descrição e a sua função foram recentemente particularizados por J.

5-119 . 1IEMBRO SUPERIOR 225 • I • Fig.5-117 AbL UM Fig.1.5-118 Fig.

exclui toda rotação sobre o eixo longitudinal do primeiro metacarpeano que corresponderia a um jogo mecânico entre as superfícies articulares. vista axial de M1 so- . 5-125) os ligamentos anteriores LRAE e LOAI estão tensos e o LOPI se distende. todos os ligamentos (UM. como o LRAE está tenso e se distende o LOAI. LOPI) estão tensos exceto o LRAE. 5-123) se distende o LOPI."12. No curso dos movimentos de flexão-extensão podemos observar: como na extensão (fig. vista anterior). 5-121) o LOPI está tenso. a tensão quase isolada do LOAI é capaz de produzir certo grau de supinação de M1 sobre o seu eixo longitudinal. já que precisamos descrever a ação dos ligamentos em relação aos movimentos de anteposição e retroposição. oponente. 5-122) em retroposição. 5-124. Na oposição que associa a anteposição e a flexão. onde "traciona" a base de M1 para . como naflexão (fig. como o LOAI está tenso e se distende o LRAE ao passo que para trás (fig. o que é normal porque este ligamento é paralelo aos músculos contraídos (abdutor curto. de modo que a sua tensão isolada acarretaria urna supinação. o LOPI é solicitado durante a supinação. Na contra-oposição. como está tenso. tanto em anteposição (AP). podemos afirmar que a sua tensão independente dos outros acarretaria uma pronação do primeiro metacarpeano. 1 - o LOAI está tenso durante a pronação. flexor curto). e de flexão e extensão do primeiro metacarpeano tal como serão definidos mais adiante. conseqüentemente. o qual não aporta nenhuma vantagem com relação à rotação longitudinal de M. numa vista anterior (fig. quanto em retroposição (RP) onde "retém" a base de M1 anteriormente subluxada pelo trapézio.226 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO TRAPÉZIO-lVIETACARPEANA (continuação) Função dos ligamentos Segundo a nossa opinião. ao passo que para trás (fig. o jogo mecânico é máximo. A oposição se corresponde então com a close packed position. 5-126) se produz a situação contrária: distensão dos LRAE e LOAI e tensão do LOPI. Distende-se em posição intermédia. 5-127. - Ao estar enrolados em sentido contrário sobre a base de M1 (fig. todos os ligamentos estão distendidos e. N o curso dos movimentos de anteposição e retroposição podemos observar: numa vista anterior (fig. 5-120) em anteposição. - - -. bre o trapézio e M2M) o LOPI e o LOAI controlam a estabilidade rotatória de M sobre o seu eixo longitudinal. com relação ao UM (fig. LOAI. que será definida mais adiante. Na posição intermédia. o que. estes fenômenos são algo mais complexos. somado ao fato de que os dois ligamentos oblíquos estão simultaneamente tensos. como já havia ressaltado Mac Conaill: é a posição na qual as superfícies articulares estão mais firmemente encaixadas uma contra a outra. É notável que o mais tenso seja o LOPI que assegura deste modo a estabilidade da articulação para trás.

5-126 Fig.5-125 LOPI EB LRAE LOAI e 8 Fig."-t> RETROPOSIÇÃO Fig.5-120 .5-123 Fig.1.5-122 LOPI e UM EB <}---' RETROPOSIÇÃO Fig. MEMBRO SUPERIOR 227 LRAE$ LOPI ffi LOAI8 ~ ANTEPOSIÇÃO ~ ANTEPOSIÇÃÓ Fig.5-127 .

Kuczynski.. uma em relação à outra (fig. a rotação automática do segmento móvel sobre o seu eixo longitudinal. 5-134) permitem. É o caso das superfícies do trapézio e das metacarpeanas cujas curvas são relativamente moderadas. a multiplicidade dos eixos converteria em "caduca" a comparação. este segmento axial de superfície tórica deve delimitar-se assimetricamente (fig. embora saibamos de sobra que a cabeça femoral não é uma esfera perfeita. a hipérbole H se apoia sobre outra hipérbole H'). Porém. No nosso caso. como se a sela se tivesse deformado. existe uma curva côncava cujo centro é o eixo da roda O e uma curva convexa cujo centro é o eixo da "moldura" (na verdade. caso contrário. Tentaram comparar estas superfícies selares a um segmento hiperbolóide de revolução (fig. etc . Do mesmo modo. é totalmente lógico e lícito modelar a articulação trapé::. o modelo mecânico de uma . 5-133): dois eixos xx' e yy' perpendiculares e concorrentes que permitem movimentos em dois planos perpendiculares AB e CD. porque. deslizando lateralmente sobre o lombo de um cavalo normal. etc . As superfícies selares possuem. Esta superfície selar sempre é uma superfície. ) estarão suficientemente próximos entre si para que o jogo mecânico compense as discordâncias. menos acentuadas que nos esquemas. duas superfícies selares A e B situadas uma sobre a outra (fig. neste caso o primeiro metacarpo. s. movimentos AB e CD em dois planos perpendiculares. parece mais interessante compará-Ias com um segmento axial de superfície tórica (fig. q. como seria o caso da esfera. corresponde à posição média). o estudo da mecânica do cardão mostra que as articulações de dois eixos possuem uma possibilidade adicional. 5-135). esta explicação não foi contestada no caso do quadril). não podem fechar-se sobre si mesmas. enquanto a superfície for pequena.228 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO TRAPÉZIO-METACARPEANA (continuação) Geometria das superfícies Se a rotação do primeiro metacarpeano sobre o seu eixo longitudinal não se pode explicar nem pelo jogo mecânico nem pela ação dos ligamentos. Claro que isto só é certo para um pequeno segmento de superfície. por conseguinte. que representa o toro ou bocel. 5-132) sobre o toro. isto é que sendo convexas num sentido e côncavas no outro. como afirmam os matemáticos. exemplo perfeito de curva positiva. articulação de dois eixos é o "Cardão" (fig. Nestas condições. como se se tratasse de uma articulação "de patela". q. toróide negativa com dois eixos principais ortogonais e dois graus de liberdade.. O eixo maior longitudinal (a crista) da sela nm está curvado late- ralmente de tal modo que os raios li. 5-130. dois graus de liberdade. \1'. com a curva lateral da crista da sela (o "cavalo com escoliose"). um dos quais.io-metacarpeana do mesmo modo que os biomecânicos modelam o quadril. Esta superfície selar ou "toróide negativa" possui dois eixos principais ortogonais e.. os eixos sucessivos (p. uma curva negativa. a hipérbole H se apóia sobre uma parábola P). s. que passam por cada ponto da crista. 5-129. convergem num ponto O' situado no eixo xx' do tara para fora do seu plano de simetria. Se considerarmos a descrição de K. a única explicação que resta é pelas propriedades das superfícies articulares (além disso. 5-131): na parte central de uma câmara de ar. De fato. 5-128) como Bausenhart e Littler.. ou inclusive hiperbólico (fig. v. q. ou com um segmento hiperbolóide parabólico (fig. existem uma série de eixos p.

\ \ \ \ ..5-131 Fig. MEMBRO SUPERIOR 229 ® Fig.5-133 Fig.5-130 Fig..5-135 ..5-132 .•..5-134 Fig.. I ' ..". - \ \ \ \ II I I I .". ..5-129 x ..1.. . . .. -. .5-128 x o Fig.® Fig.. .. \ \ \ \ \ Fig. " '" / .: .

que este "se orienta" sempre na mesma direção. colar os semicírculos de duas tiras b e c pregadas em ângulo reto em 1-2 e 3-4. o que faz com que o último segmento seja paralelo ao eixo 1-2. o segmento móvel realiza uma flexão b. é de valor constante. pode mobilizar o segundo ao redor dos dois eixos do cardão. Em primeiro lugar. Se anteriormente (fig. A flexão de 90° sobre o eixo 3-4. seja em torno do eixo 1-2 num movimento a no curso do qual permanece no mesmo plano. Claro que entre a rotação conjunta automática nula da rotação plana e o máximo da rotação cilíndrica. mas é a trapézio-metacarpeana. Se considerarmos (fig. 5-136): sobre as duas superfícies de um círculo a. podemos. distribuir sobre os três eixos. a rotação a em torno do eixo 1-2 provoca uma mudança de orientação do segmento móvel. então. podemos constatar (fig. Observamos como a rotação conjunta automática aumenta do primeiro ao último segmento para atingir o seu valor máximo no segmento distal. podemos constatar. neste caso. indicada pelas setas: é uma rotação plana. Esta troca de orientação do segmento móvel no curso de uma rotação cônica realiza uma rotação automática sobre o eixo longitudinal que Mac Conaill denomina rotação conjunta. em torno do eixo 3-4. metacarpofalangeana e interfalangeana se realiza a rotação do polegar sobre o seu eixo longitudinal. 5-139). que estando um dos segmentos fixos. ou ao redor do eixo 3-4 num movimento b que faz formar um ângulo diedro com a sua posição inicial. ocorre durante a rotação cilíndrica (fig. 5-137). toda rotação a em torno do eixo 1-2 produz uma mudança de orientação grau a grau do segmento móvel. Podemos calcular com uma fórmula trigonométrica simples considerando as duas rotações. Um caso particular interessante desta rotação conjunta automática. são viáveis todos os valores intern1édios nas articulações de dois eixos de tipo cardão. 5-138) o primeiro movimento em torno do eixo 1-2. Esta demonstração pode se reproduzir com o modelo mecânico da mão mostrado ao final deste volume. a que inicia o movimento. 5-140): sendo de 90° a flexão prévia sobre o eixo 3-4. a rotação automática é máxima. "a rainha". Esta existe nas articulações de charneira cujo eixo é oblíquo em relação ao segmento móvel. paralelos aos outros dois 5-6 e 7-8. Este cardão de demonstração (faça-o!) permitirá materializar a rotação automática em torno ao eixo longitudinal do segmento móvel. Graças à ação coordenada das três articulações trapézio-metacarpeana. Existe principalmente nas articulações de dois eixos nas quais é variável em função do grau de flexão prévia. inferior a 90°. Isto modela a coluna do polegar articulada na sua base por um cardão e cuja segunda falange sofre uma rotação conjunta automática sem que em nenhum momento intervenha qualquer jogo mecânico na trapéziometacarpeana. .230 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO TRAPÉZIO-METACARPEANA (continuação) A rotação sobre o eixo longitudinal É fácil construir um cardão cortando e colando (fig. igual às que se observam nas articulações de charneira onde o eixo é perpendicular ao segmento móvel. É possível encontrar de novo esta rotação cilíndrica (fig. representado nesta figura pelas setas que apontam para um ponto P situado no prolongamento do eixo 1-2. de tal maneira que as pregas sejam perpendiculares. sem que se realizem flexão ou extensão prévias em torno do eixo 3-4 que permanece perpendicular ao segmento móvel. 5-141) se se articulam ao cardão três segmentos pelo eixo 3-4.

MEMBRO SUPERIOR 231 ~ a Fig.5-141 .5-136 Fig.1.5-139 Fig. I I \ Fig.5-140 ~ I I I .5-137 I I I Fig.

o eixo xx' que corresponde à curva côncava do trapézio. se realiza um movimento de anteposição-retroposição no percurso do qual a coluna do polegar supostamente estendida se desloca num plano AOR perpendicular ao eixo xx' e que inclui a unha do polegar. Esta posição N é importante nas radiografias: a projeção sobre o plano frontal de Mj com M2 forma um ângulo de 30°. para trás e para fora e se prolonga pela extensão da primeira e da segunda falanges. A anteposição A di- . sem ultrapassar nesta direção o plano sagital que passa pelo segundo metacarpeano. em tomo ao eixo yy' que. sucessivos ou simultâneos e que integram. Assim. se correspondendo com a posição de "silêncio" eletromiográfico: nenhum dos músculos do polegar. evolutivos no curso mesmo do movimento. também o é ao fi e f. de forma isolada ou simultânea. com objetivo de modela1. à curva côncava o primeiro rige o polegar para frente. o espeto representa uma posição média. Contudo. isto é. em diversos graus. observamos duas características importantes: por uma parte. perpendiculares entre si no espaço. por outra parte. todos os outros movimentos do primeiro metacarpeano são movimentos complexos que associam. movimentos em tomo de dois eixos ortogonais e um movimento sobre o seu eixo longitudinal que deriva dos movimentos precedentes. A extensãç E dirige o primeiro metacarpeano para cima. o eixo xx' é paralelo aos eixos de flexãoextensão da metacarpofalangeana fi e da interfalangeana f" fato que se poderá ver as conseqüências. A retroposição R dirige a unha do polegar para trás para conduzi-Io ao plano da palma da mão. por referência ao primeiro. o eixo xx'. conduzi na o a coluna do polegar quase ao plano da palma da mão. - Por último. uma rotação automática ou uma rotação conjunta sobre o eixo longitudinaL Esta. isto é. sagital (5) e transversal (T). Claro que na realidade viva. quase perpendicular ao plano da palma da mão. se denominará secundário. 5-144).232 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO TRAPÉZIO-METACARPEANA (continuação) Os movimentos do primeiro metacarpeano metacarpeano pode realizar. se realiza um movimento de flexão-extens&o num plano FOE perpendicular ao eixo yy' e ao plano precedente. Além disso. Aflexão F dirige o primeiro metacarpeano para baixo. ao menos quanto à abdução cujo plano é frontal. movimentos em tomo dos dois eixos. desempenha uma função essencial na oposição do polegar. como ficou demonstrado anteriormente. no plano de flexão da coluna do polegar. para frente e para dentro. os dois eixos xx' e yy' da trapézio-metacarpeana são oblíquos em relação aos três planos de referência frontal (F). estes eixos não são imutáveis mas sim móveis. 5-143) no sistema de referência do trapézio: em torno do eixo XX' que se denominará principal. ortogonal a yy'. Hamonet e P. Valentin. No plano sagital. ou seja. como a definiram C. o mesmo ângulo é de 40°. numa posição que os autores da língua inglesa denominam abdução (o que não contribui para esclarecer muito). a noção de f1exão-extensão do primeiro metacarpeano é perfeitamente justificada porque se complementa com o movimento homólogo nas outras duas articulações da coluna do polegar. se recobrem totalmente. o eixo yy' que corresponde da sela metacarpeana. neste caso. Resta definir a posição no espaço de dois eixos principais da trapézio-metacarpeana. no trapézio. Desse modo. 5-142). libera potencial de ação. Portanto. podemos materializar: na base do primeiro metacarpeano. Os movimentos de f1exão-extensão e de ante-retroposição do primeiro metacarpeano se originam na posição neutra ou de repouso muscular do polegar (fig. a articulação possui as propriedades de um cardcio. embora prolongando-se através da f1exão das falanges que faz com que a polpa contate com a palma da mão no nível da base do dedo mínimo. Numa peça anatômica (fig. como teremos ocasião de comprovar. Constituem o que os mecânicos denominam um cardão porque são ortogonais. podemos definir os movimentos puros do primeiro metacarpeano (fig. Podemos deduse realizam zir que os movimentos puros do primeiro metacarpeano nos planos oblíquos em relação aos três planos de referência clássicos e não podemos designá-los pelos termos inventados pelos antigos anatomistas. podemos considerá-Ios. como os dois eixos da trapéziometacarpeana. porque graças a este eixo o polegar "escolhe" o dedo ao qual vai se opor. em estado de descontração. se inserirmos um espeto metálico no centro da curva média de cada uma das superfícies do trapézio e do metacarpeano. e. afastado aproximadamente 60° do segundo metacarpeano. Além destes movimentos puros de ante-retroposição e de flexão-extensão. numa primeira aproximação. de representar parcialmente a realidade para facilitar a compreensão de um fenômeno complexo. portanto. está incluído no plano de flexão da primeira e da segunda falange. como fato essencial. Devemos lembrar que esta posição N corresponde à distensão dos ligamentos e à máxima congruência das superfícies articulares que.

5-144 .5-142 Fig. MEMBRO SUPERIOR 233 Fig.1.5-143 Fig.

O semi-ângulo no vértice do cone (seta 1) é o ângulo de separação a. Dupare. o que não ajuda a esclarecer o problema. Pineau. A sua posição se particulariza sem ambigüidade alguma. . graças ao ângulo (seta 2) que forma o plano que passa pelo eixo dos dois primeiros metacarpeanos com o plano frontal.234 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO TRAPÉZIO-METACARPEANA (continuação) Avaliação dos movimentos do primeiro metacarpeano Após definir os movimentos reais do primeiro metacarpeano. a extensão ou retrocesso. é o movimento que dirige o primeiro metacarpeano para frente. A localização do primeiro metacarpeano se define pela sua posição sobre um cone cujo eixo se confunde com o eixo longitudinal do segundo metacarpeano e o vértice se situa na trapézio-metacarpeana. Existem três sistemas. válido quando o primeiro metacarpeano se desloca sobre a superfície do cone. o movimento contrário. o movimento contrário. J.Y de Ia Caffiniere e H. proposto por J. ou avanço. -. seria mais indicado denominá-Io ângulo de circundução. A abdução (seta 1) é a separação do primeiro em relação ao segundo metacarpeano no plano F. estes dois últimos se cortam no eixo longitudinal do segundo metacarpeano e a intersecção dos três planos se situa na trapézio-metacarpeana. Convém ressaltar duas observações: esta posição não é natural e o primeiro metacarpeano não pode ser estritamente paralelo ao segundo. transversal T. que poderia se denominar moderno (fig. Assim sendo. mas sim. posições do primeiro metacarpeano seguindo um sistema de coordenadas polares. 5-146). a grosso modo o plano F. Este sistema apresenta dois inconvenientes: medir projeções sobre p'lanos abstratos e não sobre ângulos reais. ~ O segundo sistema. O primeiro sistema que poderia se denominar clássico (fig. Este ângulo b é denominado por alguns autores "ângulo de rotação espacial". A posição de referência se consegue quando o primeiro metacarpeano está "colado" ao segundo no plano da palma da mão. 5-145): o primeiro metacarpeano evolui num triedro de referência retangular constituído pelos três planos perpendiculares. o que é urna tautologia porque qualquer rotação somente pode ocorrer no espaço. a adução ou aproximação. A posição do primeiro metacarpeano se define mediante dois ângulos (ilustração menor): a abdução a e a flexão b. já que o deslocamento do primeiro metacarpeano sobre a superfície do cone é uma circundução. não define movimentos. A flexão (seta 2).não avaliar a rotação sobre o eixo longitudinal. O mais interessante deste sistema de avaliação é que estes dois ângulos são bastante fáceis de medir com um esquadro. frontal F e sagital S. convém explicar corno avaliá-Ias na prática.

1. MEMBRO SUPERIOR 235 T s Fig.5-146 .

O terceiro sistema que se propõe é um sistema de referência do trapézio que só pode explorar-se com radiografias em incidências específicas: quando colocamos a coluna do polegar de frente (fig.metacarpeana. Se realizamos uma radiografia em retroposição e outra em anteposição e se constata que: • a retroposição de 15 a 25° de amplitude conduz o eixo do primeiro metacarpeano a estar quase paralelo ao do segundo. quando se dispõe a coluna do polegar de perfil (fig. produto das rotações em tomo dos dois eixos da articulação. trajeto de 50 a 70° entre a flexão e a extensão máximas. Também. • a extensão de 30 a 45° de amplitude faz com que o eixo do primeiro metacarpeano forme um ângulo de 65° com o do segundo. enquanto a base do primeiro desliza por dentro em direção a do segundo. enquanto a sua base se "subluxa" por fora da superfície do trapézio. se projetando no trapé~io como o eixo secundário YY' da trapéziometacarpeana. é que medem movimentos complexos da trapézio-metacarpeana integrando obrigatoriamente um componente de rotação longitudinal. a curva convexa do trapézio e a curva côncava do metacarpeano se vêm sem nenhuma defomlação em perspectiva. permite explorar convenientemente a fisiologia desta articulação e apreciar as limitações (Kapandji. Só a realização de radiografias em incidências específicas da trapézio-metacarpeana. neste caso. 5-148). • a anteposição de 25 a 35° de amplitude "abre" o ângulo entre os dois primeiros metacarpeanos até 65°. a curva côncava do trapézio e a curva convexa do primeiro metacarpo se vêm estritamente de perfil. Uma radiografia da coluna do polegar em máximafiexão e outra em extensão permitem constatar que: • afiexão de 20 a 25° de amplitude coloca quase paralelo o eixo dos dois primeiros metacarpeanos. a amplitude dos movimentos na trapézio-metacarpeana é mais reduzida do que podíamos pensar pela grande mobilidade da coluna do polegar: trajeto de 40 a 60° entre a anteposição e retroposição máximas. . 1980). o maior inconveniente destes sistemas de avaliação.236 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULA çÃO TRAPÉZIO-META CARPEANA (continuação) o sistema do trapézio - Porém. Estes deslocamentos da base do primeiro metacarpo sobre a sela do trapézio se entendem perfeitamente como o resultado de uma rotação em tomo centro da curva côncava do trapézio. colocando a coluna do polegar de frente e de perfil. Em resumo. o deslizamento da superfície basal côncava do primeiro metacarpeano sobre o trapézio se entende perfeitamente como o resultado de uma rotação em torno do centro da curva convexa do trapézio. sem nenhum efeito de perspectiva. projeção na base de M] do eixo principal xx' da trapézio. 5-147).

1. MEMBRO SUPERIOR 237 25-85° ANTEPOSIÇÃO- RETROPOSIÇÃO = 40-60' Fig.5-148 .5-147 FLEXÃO-EXTENSÃO = 50-70' Fig.

5-152) e em vista lateral externa (fig. como denominam os autores ingleses. a flexão-extensão e a lateralidade. bem como os ligamentos laterais. o interno (13) mais curto e que está tenso antes que o externo (14). bem como a inserção do tendão do extensor curto próprio do polegar (26). 5152). a rotação da primeira falange sobre o seu eixo longitudinal. 5-149) e a primeira falange deslocada para trás. Podemos observar os recessos capslllares anterior (11) e posterior (12). Os músculos sesamóides internos (6) se inserem no sesamóide interno e enviam uma expansão (22) à base da falange ocultando parcialmente o ligament0 lateral interno (13). movimento não somente passivo. como todas as condilares. especialmente quando os sesamóides externos (SE) se contraem mais vigorosamente que os internos (SI). Está seccionada a expansão falangeana (23) dos sesamóides externos (7) para poder observar melhor o ligameÍlto lateral externo (14). o sesamóide interno (4) e o externo (5) unidos pelo ligamento intersesamóide (17) e fixos à cabeça metacarpeana pelos ligamentos metacarpoglenóides interno (18) e externo (19) e à base da primeira falange pelas fibras falango-sesamóides diretas (20) e cruzadas (21). próximos à sua margem inferior. pelo espessamente que formam os ligamentos metacarpoglenóides interno (9) e externo (10). Este fenômeno se acentua ainda mais pela assimetria da cabeça do metacarpeano (fig. a cabeça do metacarpeano (1) aparece convexa em ambos os sentidos. dois graus de liberdade. Também podemos constatar que o ligamento lateral interno (fig. provoca uma pronação e um desvio radial da primeira falange. 5-150). vista de frente).238 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO lVIETACARPOFALANGEANA DO POLEGAR Os anatomistas consideram a articulação metacarpofalangeana uma condilar. provoca uma rotação longitudinal em pronação da base da falange. I para dentro. 5151. As setas xx' representam o eixo de fiexão-extensão e a seta yy' o eixo de lateralidade. L para fora. podemos observar os mesmos elementos: o metacarpeano (15) abaixo. uma ovóide. onde o espaldão ântero-interno (a) mais proeminente desce menos que o externo (b): no lado externo a base da falange se desloca mais para frente e para baixo o que. Portanto. Uma vista esquemática superior (fig. os dois ossos sesamóides internos (6) e externos (7). mas principalmente ativo indispensável na oposição. O corte da cápsllla (8) se caracteriza. mais curto. e é preciso ressaltar a inserção do metacarpo claramente descentrada dos ligamentos laterais interno (13) e externo (14) e dos ligamentos metacarpoglenóides (18) e (19). mais longa que larga. embora se distingam muito melhor os detalhes da placa palmar com a fibrocartilagem glenóide (3). está tenso antes que o externo (fig. o interno (a) mais proeminente que o externo (b). Com a metacarpofalangeana aberta pela frente (fig. Em vista anterior (fig. prolongada para frente por dois espaldões assimétricos. seja em supinação ou em pronação. Em vista lateral interna (fig. 5-153) podemos observar também o recesso capsular posterior (24) e o anterior (25). na flexão. possui. de um lado ao outro. a sua complexa biomecânica associa um terceiro grau de liberdade. página 241) da cabeça do metacarpeano (tracejada) explica como este deslocamento diferencial. . 5-157. o que provoca um deslocamento mais limitado da base da falange sobre a margem interna da cabeça do metacarpeano que sobre a margem externa. 5-153). a primeira falange (16) acima. Na verdade. A base da primeirafalange está ocupada por uma superfície cartilaginosa (2) côncava nos dois sentidos e a sua margem anterior serve de inserção àfibrocartilagem glenóide (3) ou placa palmar que contém.

.y ~ ~~~·~~~rgA"" 3 / .1.5-149 Fig.\--24 I\' H f..: ~ 19 14 l. MEMBRO SUPERIOR 239 6 4 9 7 5 10 3 8 2 12 13 1 14 13 21_ 20~ 22 4 18 23 _21 ~19 17 23 -14 20 8 a b 6 10 7 15 9 11 Fig.5-150 a b Fig.5-153 1~~!. 25 2220_21 - 7 .5-151 r.\ .Ç:.J 1.~ 3""lU./A\:nr~ :o-: 18 26 n~_ ~~ ~ ~-:.~ 4 Fig..

vista posterior da cabeça do metacarpeano com os eixos de diferentes movimentos): afiexc70 plira (seta 1) em tomo de um ei- (fig. 5-158. É a primeira posiçc7o de bloqueio. o sistema da placa palmar se xo transversal fi' por ação equilibrada dos músculos sesamóides externos e internos até a semiflexão. Em posição intermédia ou de sel71ifle:rc7o Em resumo (Kapandji. o que impede a rotação longitudinal e a lateralidade. distende. e o sistema da placa palmar se distende. em flexão. Trata-se da segunda posição bloqueio. Trata-se da posição de máxima mobilidade na qual os movimentos de lateralidade e rotação longitudinal são viáveis pela ação dos músculos sesamóides: a contração dos internos determina um desvio ulnar e uma leve supinação e a dos externos um desvio radial e uma pronação. a metacarpofalangeana do polegar pode realizar dois tipos de movimentos a partir da posição de alinhamento (fig. A máxima flexão sempre conduz ao desvio radial-pronação devido à forma assimétrica da cabeça do metacarpeano e à tensão desigual dos ligamentos laterais. 5-154) os ligamentos laterais estão distendidos. o externo mais que o interno. Este movimento se deve à ação predominante dos sesamóides internos. • seja a fiexc7o-desvio radial-pronação (seta 3) em tomo de outro eixo oblíquo no outro sentido (e também evolutivo) de obliqÜidade mais acentuada f3'Também neste caso se trata de uma rotação cônica e o movimento se deve à ação predominante dos sesamóides externos. É a dose packed position Mac Conaill. Em posição de alinhamento ou de extensc70 tenares externos. devido à basculação dos sesamóides debaixo dos espaldões anteriores da cabeça do metacarpeano. os ligamentos laterais ainda estão distendidos. em extensão. 5-156). o que acarreta um deslocamento da base da falange em desvio radial e pronação.240 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO METACARPOFALANGEANA DO POLEGAR (continuação) As possibilidades de inclinação e de rotação longitudinal da falange dependem de seu grau de flexão. ' de de (fig. 1980). desvio-rotação os movimentos complexos de fiexãolongitudinal: • seja a fiexc7o-desvio ulnar-supinação (seta 2) ao redor de um eixo oblíquo (e evolutivo) f" o que produz uma rotação cônica. Em posição de fiexc70 máxima Oli de bloqueio (fig. A articulação fica literalmente bloqueada pela tensão dos ligamentos laterais e o recesso dorsal numa posição de oposição máxima pela ação predominante e quase exclusiva dos músculos . mas os ligamentos laterais estão tensos ao máximo. mas o sistema da placa palmar e dos ligamentos metacarpoglenóides está tenso (como as superfícies articulares condilares do joelho em extensão). 5-155).

5-155 Fig.5-158 .5-156 Fig.1.5-154 Fig. MEMBRO SUPERIOR 241 Fig.5-157 Fig.

As amplitudes dos diferentes componentes do movimento na metacarpofalangeana podem ser observadas. A fiexão ativa (fig. Poderemos ver mais adiante toda a importância deste movimento de fiexão-desvio radialpronação na oposição do polegar. fixando sobre a superfície dorsal do polegar. 5-161). A contração dos sesamóides internos (fig. vista proximal com o polegar em retroposição no plano da palma) leva a um desvio ulnar de alguns graus e a uma supinação de 5 a r A contração dos sesamóides externos (fig. claramente maior que o desvio ulnar precedente e uma pronação de 20°. 5-160) é de 6070°. 5-164.242 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO METACARPOFALANGEAN~ (continuação) DO POLEGAR Os movimentos Aposição de referência da metacarpofalangeana do polegar é a posição de alinhamento (fig. de tal modo que na posição de alinhamento sejam paralelas (ou no prolongamento uma da outra) (fig. muito visível na vista proximal. Dessa forma. a extensão num indivíduo normal. vista proximal) produz um desvio radial. um triedro de referência construído com fósforos. A partir desta posição. seja ativa ou passiva. Em posição de semifiexão podem-se contrair tanto os sesamóides internos quanto os externos. . 5-159): o eixo da primeira falange se localiza no prolongamento do eixo do primeiro metacarpeano. é inexistente. podemos evidenciar os componentes de rotação e desvio. de um lado e outro da articulação. 5-162. afiexão passiva pode atingir 80° e inclusive 90°. vista distal com o polegar em leve anteposição e figo5-163. vista distal e figo 5-165.

5-164 .5-163 Fig.5-162 Fig.1. MEMBRO SUPERIOR 243 '~ '" \ \ \' .5-160 ~ Fig. Fig.5-165 Fig. 5-161 ~ Fig.

Quando o polegar não intervém (fig. a pronação da primeira falange é um fator de consolidação da preensão. o polegar percorre o caminho mais curto em tomo do cilindro. o anel da preensão é ainda mais estreito. 5-167). o círculo gerado (f). cada vez melhor quanto mais fechado esteja o anel formado pelo polegar e o dedo indicador que segura o objeto e percorre na sua superfície o trajeto mais curto (fig. A estabilidade da metacarpofalangeana do polegar não somente depende de fatores articulares. a pronação da primeira falange (fig. segundo Sterling Bunnel). Em alguns casos (fig. completa o movimento de anteposição do primeiro metacarpeano. por causa do diâmetro mais reduzido do cilindro (fig. 5-172. enquanto sem desvio radial seguiria um trajeto elíptico mais longo (d). a ação dos músculos sesamóides externos sobre a metacarpofalangeana é a que assegura o bloqueio da preensão. Se. finalmente. A fisiologia peculiar da metacarpofalangeana do polegar e dos seus músculos motores se adapta notavelmente à função de preensão. 3) quando uma insuficiência do abdutor longo impede a abdução do primeiro metacarpeano. por outro lado. 5-169). Aumentando a superfície de contato. Portanto. visível pelo ângulo de 12° formado pelos dois pontos de referência transversais. 5-168): da posição onde o polegar está situado ao longo de um gerador do cilindro e pela qual se rompe o anel da preensão. o polegar se dirige aos outros dedos (fig. o desvio radial é indispensável para o bloqueio da preensão. 5-166) e permanece paralelo ao eixo do cilindro. o cilindro já não pode cair: o desvio radial da primeira falange. 5-171). permite que o polegar entre em contato com o objeto com a máxima superfície da sua superfície palmar e não com a sua margem interna. o polegar cobre parcialmente o dedo indicador. Normalmente. mas também de fatores musculares. isto é. . passando pelas posições sucessivas b-c-d-e pelas quais o anel vai se fechando progressivamente até chegar. claramente visível no desenho. Além disso. à posição f onde o polegar segue o círculo gerador. Quando. o bloqueio é absoluto e a preensão é mais firme. podemos constatar como "se inverte a metacarpofalangeana" em extensão (seta branca): 1) quando uma insuficiência do abdutor curto e do flexor curto provoca um deslocamento da falange: 2) quando uma retração dos músculos do primeiro espaço interósseo aproxima o primeiro metacarpeano do segundo. 5-170). o que fecha totalmente o anel e dá firmeza à preensão.244 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO METACARPOFALANGEANA DO POLEGAR (continuação) Os movimentos Nas preensões cilíndricas com toda a palma da mão. as duas cadeias articulares do dedo indicador e do polegar se estabilizam pela ação de músculos antagonistas (representados por pequenas setas pretas). a preensão não é bloqueada e o objeto pode cair facilmente pelo espaço que fica livre entre os dedos e a eminência tenar. Desta maneira. no movimento de oposição do polegar (fig.

1.5-170 Fig. MEMBRO SUPERIOR 245 Fig.5-172 .5-166 Fig.5-171 Fig.5-168 Fig.5-169 Fig.

freia a parte interna da falange. à medida que se fiexiona. que não seja perpendicular ao eixo longitudinal do dedo. uma série de eixos instantâneos e evolutivos entre a posição inicial i e a posição final. basta traçar uma prega de fiexão. o que acarreta a rotação longitudinal da pequena falange. 5-176). mas é especialmente notável a hiperextensão passiva (fig. por exemplo. . De modo que podemos afirmar que não existe um eixo de fiexão-extensão. como poderemos conferir mais adiante. 5-173) ativa de 75 a 800. sobre uma lâmina de papelão. conduz ao mesmo resultado: a segunda falange do polegar realiza a pronação de 5 a 10° no curso da sua fiexão. 5-174) ativa de 5 a 10°. realizada no ser vivo com fósforos colados paralelos entre si na superfície dorsal de F e F . em máxima extensãCY. se estende mais para frente e para dentro que o externo. como é o caso dos escultores que utilizam o polegar como espátula para trabalhar a argila. 5-179). mas sim. Em outros termos (fig. podemos deduzir que o ligamento lateral interno (LU). I 2 5-177). Flexão (fig. podemos observar as diferenças entre ambos os côndilos: o interno é mais proeminente.f Se temos a intenção de modelar esta articulação. Este componente de pronação na interfalangeana se integra. após haver inserido dois espetos paralelos. (fig. Numa peça anatômica (fig. na pronação global da coluna do polegar no percurso da oposição. que está rapidamente mais tenso que o externo durante a fiexão. mas sim inclinada uns 5-10°: a pequena falange descreverá o seu trajeto em fiexão corno uma rotação cônica provocando uma mudança de orientação proporcional ao grau de fiexão. a na cabeça da primeira falange e b na base da segunda. passiva de 900• Extensão (fig. A mesma experiência. Assim sendo. no sentido da pronação.a fiexão da interfalangeana produz a aparição de um ângulo de 5 a 100. 5-175) que pode ser muito pronunciada (30°) em alguns profissionais. ao redor do qual se realizam os movimentos de fiexão-extensão. aberto do lado interno. 5-178). que passa pelo centro da curva dos côndilos da primeira falange. o trajeto percorrido AA' sobre o côndilo interno é levemente mais curto que o trajeto sobre o externo BB'. possui só um eixo transversal e fixo. A realidade é muito mais complexa porque. a segunda falange roda longitudinalmente no sentido da pronação. A explicação deste fenômeno se consegue com argumentos puramente anatômicos: com a articulação aberta pela sua superfície dorsal (fig. O raio de curva do externo é menor. a articulação interfalangeana do polegar não tem mistério: de tipo troclear.246 FISIOLOGIA ARTIClJLAR A INTERFALANGEANA DO POLEGAR À primeira vista. enquanto a parte externa da base da falange continua o seu trajeto. embora a sua parte anterior "desça" de forma mais abrupta em direção à superfície palmar.

5-176 Fig.1. MEMBRO SUPERIOR 247 Fig.5-179 Fig.5-174 Fig.5-177 Fig.5-175 LU Fig.5-178 .

e o eixo xx' de anteposição e retroposição delimitam entre eles quatro quadrantes: . portanto. . ocupado pelo tendão de só um músculo. é necessário situar o seu trajeto em relação aos dois eixos teóricos da trapézio-metÇlcmpeana (fig.um quadrante x'y' localizado atrás do eixo yy' de f1exão-extensão da trapéziometacarpeana e diante do eixo xx' de antepu1são/retropulsão.um quadrante xy' situado pela frente dos dois eixos xx' e yy' que inclui os principais músculos da oposição. são cinco. 5-182). ou músculos longos. incluídos na eminência tenar e no primeiro espaço interósseo. • o abdutor curto (7). Não se trata de motores de potência. Para entender a ação dos motores sobre o conjunto da coluna do polegar. o último é flexor e a sua potência se utiliza para o bloqueio das preensões de força. • o primeiro interósseo palmar (9) quando existe. • o extensor longo (3). Estes músculos se classificam em dois grupos: a) os músculos extrínsecos. Participam na realização de diferentes preensões e em particular na oposição. b) os músculos intrínsecos. 5-181. condiciona a mobilidade superior e a principal função deste dedo. que se localiza muito perto deste último eixo xx'.248 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS MOTORES DO POLEGAR o polegar possui nove músculos motores: esta riqueza muscular.um quadrante x'y situado por trás do eixo xx' e por trás do eixo yy'. são quatro e se localizam no antebraço. Situam-se no eixo xx' e. . Três são abdutores e extensores e se utilizam para soltar a preensão. que inclui os dois tendões extensores: • o extensor:. por realizarem ao mesmo tempo uma f1exão e uma anteposição do primeiro metacarpeano: • o oponente (6). vista externa e proximal do punho em posição de fuga). ocupado por dois músculos situados no primeiro espaço e que produzem uma retroposição associada a uma ligeira f1exão na trapézio-metacarpeana: • o adutor com os seus dois fascículos (8).curto (2). aproximando o primeiro metacarpeano do segundo (fig. paralelo aos eixos fi' e f2 de f1exão da metacarpofalangeana e da interfalangeana. . Isto explica a escassa importância do seu componente de anteposição e a sua forte ação de extensão so- bre o primeiro metacarpeano (fig. . Estes dois músculos são adutores do primeiro metacarpeano: fecham a primeira comissura. são f1exores puros da trapézio-metacarpeana. • e o flexor curto (5).um quadrante Xy localizado pela frente do eixo yy' e por trás do eixo xx'. o abdutor longo (1). Com relação aos dois últimos: • o flexor longo próprio do polegar (4). mas de precisão e coordenação. que ultrapassa com evidência à dos outros dedos. 5-180): o eixo yy' de flexão-extensão.

5-182 .1.5-181 Fig. MEMBRO SUPERIOR 249 y' Fig.5-180 Fig.

. cujo tendão se insere no tubérculo interno da base da primeira falange e envia uma expansão dorsal. e se dirige.o abdutor curto (7) se fixa no ligamento anular. que são. desliza entre os dois ossos sesamóides (fig. O grupo interno contém dois músculos inervados pelo ulnar que se inserem na margem interna da articulação metacarpofalangeana: . O flexor curto e o abdutor curto formam os sesamóides extemos. vista anterior e 5-184. Músculos extrÍnsecos (fig. Por motivo de simetria. . . Músculos intrínsecos (figs.o fiexor curto (5) constituído por dois fascículos. passa entre os dois fascículos musculares do flexor curto. uma expansão dorsal forma um espaldão com o primeiro interósseo palmar (9).o extenso r longo do polegar (3) se insere na parte dorsal da base da segunda falange. para cima. terminam mediante um tendão comum no sesamóide externo e no tubérculo externo da base da primeira falange. em cujo fundo deslizam os tendões paralelos do primeiro (10) e segundo radial (11). visíveis na superfície dorsal e externa do polegar. se dirige pata cima. . constituindo o plano superficial dos músculos tenares e se insere no tubérculo externo da primeira falange. da profundidade à superfície: . • no plano "funcional: cada um deles é motor de um segmento do esqueleto do polegar e os três em conjunto no sentido da extensão. 5-184) se insere na parte dorsal da base da primeira falange. Com relação a estes três músculos podemos constatar duas observações: • no plano anatômico: estes três tendões. para dentro e para a frente. vista externa): . inervados pelo mediano. acima do anterior e sobre o tubérculo do escafóide. um se fixa no fundo do canal do carpo e o outro na margem inferior .o extensor curto do polegar (2) paralelo ao anterior (fig. São sinérgicos-antagonistas dos sesamóides externos. 5-183) para se inserir na superfície palmar da base da segunda falange. . este músculo não se localiza para fora. 5-183. O grupo externo contêm três músculos. Estes três músculos constituem o grupo externo porque se inserem na parte e:rterna do metacarpeano e da primeira falange. Classificam-se em dois grupos: e do ligamento anular e do tubérculo do trapézio.o oponente (6) se insere na parte externa da superfície anterior do metacarpeano. a tabaqueira anatõmica. estes dois músculos constituem os sesamóides internos. mas para frente e para dentro do primeiro metacarpeano. delimitam entre si um espaço triangular de vértice inferior. 5-183 5-184). para dentro e para frente para se inserir na metade externa da superfície anterior' do ligamento anular. cujos dois fascículos oblíquo e transverso se inserem no sesamóide interno e no tubérculo interno da base da primeira falange. como o oponente.o fiexor próprio do polegar (4) corre pelo túnel do carpo.o abdutor longo do polegar (1) se insere na parte ântero-externa da base do primeiro metacarpeano. .o adutor do polegar (8).o primeiro interósseo palmar (9). direção oblíqua para cima e para dentro.250 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS MOTORES DO POLEGAR (continuação) Uma breve lembrança de anatomia esclarece a fisiologia dos músculos motores do polegar.

5-186 .5-183 Fig.Fig.5-185 Fig.

Quando o punho está estendido. são simultâneas e a posição final metacarpeano é o resultado da ação sincrôni- ca dos dois elementos do par funcional. para que o polegar se coloque em oposição. Esta ação é o resultado do funcionamento do par funcional (figs. o primeiro espaço de modo que é adutor do pri- meiro metacarpeano. Para que xão da segunda falange se realize de maneira da. 5-190) é fiexor da segunda falange sobre a primeira. O extensor curto do polegar (EC) (fig. Este componente anterior se deve ao fato de que o tendão do abdutor longo é o mais anterior dos tendões da tabaqueira anatômica (ver figo 5-184). quando queremos estender a segunda falange sem deslocar o polegar para trás. e de maneira acessória flexiona levemente meira falange sobre o metacarpeano. 5-188) possui duas ações: a) estende a primeirafalange peano. da posição à posição I II. a pria fleisoladeve b) desloca o primeiro metacarpeano e. De maneira acessória. o que corresponde a uma extensão e a uma retroposição da trapézio-metacarpeana. o extensor longo é um antagonista da oposição: contribui a aplanar a palma da mão. . 5-181). impedir a flexão da primeira (par sinérgico). De fato. para frente para fora. não só é abdutor mas também antepulsor do metacarpeano. c) desloca trás: o metacarpeano sobre a primeira: sobre o metacarpara dentro e para No p/ano funcional. o par abdutor longo e músculos do grupo externo desempenha um papel primordial na oposição. o polegar se desloca irresistivelmente para dentro e para trás. 5-189) tem três ações: a) estende a segundafa/ange b) estende a primeirafalange peano. 5-185 e 5-186. é necessário que o primeiro metacarpeano se desloque perpendicularmente pela frente do plano da palma da mão. 5-186): a partir desta posição II. sobre o metacar- O flexor longo próprio do polegar (FL) (fig. o extensor curto também realiza a abdução do punho. é necessário que o grupo tenar externo estabilize o metacarpeano e a primeira falange pela frente. Para que Mais adiante poderemos analisar o papel indiscutível que desempenha o fiexor longo do polegar na preensão terminal (ver figs. com a eminência tenar formando um cone proeminente por cima da margem externa da palma da mão. Para maior comodidade da descrição expor as duas fases de maneira sucessiva. por conseguinte o polegar. o extensor curto.principalmente o curto .segunda fase (fig. a polpa do polegar se orienta para frente. O extensor longo forma um par antagonistasinérgico com o grupo externo dos mLÍsculos tenares: de fato. especialmente quando o punho está em flexão leve. caso contrário. mediante sua contração. 5-185): o abdutor longo (]) estende o metacarpeano. 5-187) o primeiro metacarpeano para fora e para frente. os músculos do grupo externo. o abdutor longo se transforma em retropulsor do primeiro metacarpeano. O extensor longo do polegar (EL) (fig. Devido a isto. Quando o punho não está estabilizado pelos extensores radiais . flexor curto e abdutor curto (5 e 7) e oponente (6) deslocam o metacarpeano para frente e para dentro (posição lU) e o rodam sobre o seu eixo longitudinal. página anterior: o primeiro metacarpeano aparece estilizado): • para dentro: "fecha" interósseo. desloca o abdutor esta abdução se relize de maneira isolada. • por trás do plano da mão: é retropulsor do primeiro metacarpeano graças a sua reflexão sobre o tubérculo de Lister (fig. diretamente para fora: se trata do verdadeiro abdutor do polegar.primeira fase (fig.252 FISIOLOGIA ARTICULAR AS AÇÕES DOS MÚSCULOS EXTRÍNSECOS DO POLEGAR longo do polegar (AL) (fig. Portanto. é necessário estabilizar o punho mediante a contração sinérgica do flexor ulnar do carpo e principalmente do extensor ulnar do carpo. vamos lII do Na verdade.o abdutor longo também é fiexor do punho. . 5-211 e 5-212). O grupo tenar externo atua como moderador do extenso r longo do polegar: quando os músculos tenares se paralisam. o extensor longo também é extenso r do punho quando esta ação não está anulada pela contração do palmar maIOr. e .

5-187 .5-189 Fig.EC EL AL Fig.

fiexão da primeirafalange pelo espaldão. 5-191). Estes músculos são indispensáveis para segurar com firmeza os objetos entre o polegar e o dedo indicador. na preensão tetminal-terminal (pulpoungueal). se o metacarpeano é colocado previamente em anteposição pelo abdutor curto (posição 4). o adutor se transforma em antepulsor. figo5-192). sua ação é máxima para a oposição polegar/dedo mínimo. 1'. fascículo transverso. O primeiro interósseo palmar possui uma ação muito semelhante: . inclinação sobre a margem interna (margem ulnar). com os seus dois fascículos (I. Recentes estudos eletromiográficos demonstraram que o adutor do polegar não intervém ativamente durante a adução somente. intervém mais ativamente quanto mais o polegar realiza a oposição a um dedo mais interno.adllção (aproximação do primeiro metacarpeano ao eixo da mão). mas também durante a retropulsão do polegar. . rotação longitudinal em supinação (rotação externa) (seta preta). sob a influência do extensor longo próprió (posição 3). . de Ia Caffiniere e Opsomer). b) na primeira falange (fig.254 FISIOLOGIA ARTICULAR AS AÇÕES DOS MÚSCULOS INTRÍNSECOS DO POLEGAR Grupo interno dos músculos tenares. 5-191). fascículo oblíquo). na antepulsão. ao mesmo tempo.extensão da segunda por expansão lateral. • ao contrário. no ponto de partida. . Portanto. também denominados músculos sesamóides internos: O adutor do polegar (fig. e isto em todos os setores da oposição. Sua atividade é menor num trajeto maior que em outro menor" (fig. • se o metacarpeano está em máxima retropulsão. A contração global dos músculos do grupo tenar interno provoca que a polpa do polegar entre em contato com a superfície externa da primeira falange do dedo indicador e. se transforma em retropulsor. em máxima adução (posição 2). 5-191) a ação é tripla: ligeira fiexão. 5-193. c) na segllndafalange: extensão. a contração do adutor desloca o primeiro metacarpo para uma posição de equilíbrio ligeiramente para fora e para frente do segundo metacarpeano (posição A). na medida em que as inserções terminais do adutor são comuns com as do primeiro interósseo. durante a preensão com toda a palma e no percurso da preensão subterminal (pulpar) e principalmente subterminal-lateral (pulparlateral). esquema de ação do adutor segundo Hamonet. Posteriores -trabalhos eletromiográficos confirmaram que "a sua atividade se manifesta principalmente no movimento que aproxima o polegar do segundo metacarpeano. uma supinação da coluna do polegar (fig. O adutor não intervém na abdução. embora o sentido do movimento dependa da posição inicial do metacarpeano (segundo Duchenne de Boulogne): • o adutor é realmente adutor se o metacarpeano parte de uma posição de máxima abdução (posição 1). • mas se transforma em abdutor se o metacarpeano está. estende sua ação sobre as três peças ósseas do polegar: a) no primeiro metacarpeano (esquema. Durante a oposição do polegar aos outros dedos. (R indica a posição de repouso do primeiro metacarpeano).

MEMBRO SUPERIOR 255 Fig.1.5-192 .5-191 ~p ~~ ~~~ @ Fig.

rotação longitudinal no sentido da prona- ção. reforçada pela do abdutor longo. porque desloca a polpa do polegar em oposição com os dois ú\timos dedos. 3) pelos músculos do grupo tenar externo (principalmente o abdutor curto) na ação de oposição da polpa (ver figo5-213). Portanto. Sendo estas três ações simultâneas necessárias para a oposição. um par funcional indispensável para a oposição.provocando: • um movimento de desvio radial (sobre a margem externa) e • uma rotação longitudinal no sentido da pronação (rotação interna) (seta preta) por último. 5-198. principalmente no maior trajeto. o abdutor curto desloca a polpa do polegar em oposição com o dedo indicador e o médio (fig. Pelo contrário. durante a máxima separação do segundo. Quando se contrai de maneira isolada (excitação elétrica). 5-197). A concentração dos potenciais sobre o seu fascículo superficial (fig. no curso da qual desempenharia uma função estabilizadora sobre a coluna do polegm: O flexor curto (4) participa na ação geral dos músculos do grupo externo (fig. O abdutor curto (3) afasta o primeiro metacarpeano do segundo no final da oposição (fig. Este também é fiexor da primeira falange sobre o metacarpeano. porque o seu fascículo profundo (4') realiza a oposição neste ponto ao superficial (4). realiza a oposição do polegar. Porém. 5-194). com o qual forma o grupo dos sesamóides externos. a eletromiografia demonstra sua atuação paradoxal na abdução. Estas ações acontecem quando fazemos a oposição da polpa do polegar à superfície externa da primeira falange do dedo indicador (ver figo 5-214). com o abdutor longo. . este músculo faz jus ao seu nome. A contração global dos músculos do grupo tenar externo. A extensão da segunda falange se realiza (experiências de Duchenne de Boulogne) por três músculos ou grupos musculares que intervêm em circunstâncias diferentes: 1) pelo extenso r longo próprio do polegar: se associa com uma extensão da primeira falange e uma diminuição da eminência tenar. De modo que o oponente intervém ativamente em qualquer tipo de preensão que necessita da intervenção do polegar. o diagrama eletromiográfico (fig. Estas ações acontecem quando abri~ mos e aplanamos a mão. podemos constatar que a sua ação de adução é muito mais pronunciada. quando se contrai de maneira isolada (experiências de excitação elétrica de Duchenne de Boulogne). mesma origem): desloca o primeiro metacarpeano para frente e para dentro no percurso do maior trajeto da oposição.jfexiona a primeira falange sobre o metacarpeano. 5-196. esquema eletromiográfico. mesma origem) ressalta os setores: antepulsão do primeiro metacarpeano sobre o carpo. 5-185 e 5-186) que constitui.5-194) tenares O oponente (2) possui três ações.256 FlSIOLOGIAARTICULAR AS AÇÕES DOS MÚSCULOS INTRÍNSECOS DO POLEGAR (continuação) Grupo externo dos músculos (fig. esquema segundo a mesma origem) mostra que existe uma atividade semelhante à do oponente: sua ação máxima se realiza durante o maior trajeto da oposição. Possui uma ação de rotação longitudinal muito acentuada no sentido da pronação. também participam ajudando-o a realizar esta ação. sua ação de antepulsão do primeiro metacarpeano (projeção para frente) é menos ampla. estende a segunda falange sobre a primeira mediante a sua expansão ao extensor longo. Já vimos anteriormente (figs. . Além disso. aproximando o primeiro metacarpeano ao segundo nas posições extremas. 5-195. porém o abdutor curto. adução. e o primeiro interósseo palmar que fonna o espaldão da primeira falange. se trata de um músculo essencial na oposição. simétricas às do oponente do quinto (ver figo 5-102). 2) pelos músculos do grupo tenar interno (primeiro interósseo palmar): se associa com uma adução do polegar.

5-197 .1. Fig.5-196 Fig. MEMBRO SUPERIOR 257 Fig.5-194 \.

5-200). que não merece a denominação de oposição porque não se associa praticamente com este componente de rotação que é. Portanto. Na verdade. Por outra parte. uma reptação do polegar pela palma da mão. . no percurso do qual "o primeiro metacarpeano realiza num plano e de forma praticamente linear um movimento que desloca progressivamente a sua cabeça pela frente do segundo metacarpeano". muito pouco utilizada e pouco funcional. como já vimos. O trajeto maior (fig. Todos os tipos de oposição estão incluídos no interior de um setor cônico de espaço em cujo vértice se localiza a trapézio-metacarpeana. a mão perde quase totalmente o seu valor funcional até o ponto que as intervenções cirúrgicas complexas planejam a sua reconstrução partindo dos elementos remanescentes: se trata das operações de "polegarização" de um dedo e atualmente. na verdade.258 FISIOLOGIA ARTICULAR A OPOSIÇÃO DO POLEGAR A oposição é o principal movimento do polegar: é a ação de deslocar a polpa do polegar em contato com a polpa de um dos outros quatro dedos para constituir uma pinça polegar-digital. 5-199) descrito perfeitamente por Sterling Bunnel durante a sua clássica experiência dos "fósforos" (fig. O polegar adquire todo o seu significado funcional em relação aos outros dedos e vice-versa. 5-203). de transplante. fundamental para a oposição. não existe uma única oposição. Sem o polegar. o cone de oposição. é. mas toda uma gama de oposições que realizam uma grande variedade de preensões e de ações dependendo do número de dedos envolvidos e de sua modalidade de associação. este cone é bastante deformado porque a sua base está limitada pelos "trajetos maior e menor de oposição". O trajeto menor (fig. esta reptação do polegar pelo interior da palma da mão se observa justamente nas paralisias da oposição por déficit do nervo mediano.

1. MEMBRO SUPERIOR 259 Fig.5-199 Fig.5-200 .

a interfalangeana se flexiona para dar o "toque final" prolongando a ação da metacarpofalangeana de mo- do que atinja o seu objetivo. é definida como a mudança de atitude da última falange do polegar que "se orienta" em direções diferentes dependendo do seu grau de rótação sobre o seu eixo longitudinal. Porém. é graças a outro mecanismo. onde o desvio radial acentua o alinhamento da coluna do polegar. Hoje sabemos que se o essencial da rotação provém da trapézio-metacarpeana. uma prótese de dois eixos da trapézio-metacarpeana realizada seguindo estes princípios desempenha perfeitamente a sua função. de modo que a eminência tenar constitui um cone no ângulo súpero-externo da mão. o que se contradiz com o segundo componente de adução que desloca o dedo para dentro. e a sua posição final B. permitindo uma oposição normal. 5-201) é o movimento que desloca o polegar para frente com relação ao plano da palma da mão. três componentes: a anteposição. devemos reservá-lo para a separação do primeiro metacarpeano do segundo no plano fron tal. Esta separação do primeiro metacarpeano com relação ao segundo se denomina abdução no caso dos autores ingleses. posição de máxima oposição. medimos um ângulo de 90 a 1200 entre a sua posição inicial A. o do "c ardão" desta articulação de dois eixos.a flexão (fig. 5-203) o comprova: após ter colado um fósforo transversalmente na base da unha do polegar. A denominação de pronação se deve à analogia com o movimento do antebraço e se realiza no mesmo sentido. De modo que. . 5-202) desloca toda a coluna do polegar para dentro. Esta rotação da primeira falange sobre o seu eixo longitudinal é o resultado da atividade da coluna do polegar em conjunto. Participam as três articulações do polegar: • principalmente a trapézio-metacarpeana. . mão plana. graças a qual as polpas dos dedos podem tocar umas às outras. A experiência "dos fósforos" de Sterling Bunnel (fig. Por conseguinte. e este é o motivo pelo qual se denomina adução na terminologia clássica. a flexão e a pronação da coluna ósteo-articular do polegar: a anteposição ou projeção (fig. Trata-se de um movimento de flexão porque se continua com a flexão da segunda articulação. onde todas as articulações estão envolvidas em graus e por mecanismos diversos. 5-203). Realiza-se principalmente no nível da trapézio-metacarpeana e de maneira acessória na metacarpofalangeana. • por último. e observando a mão "em pé". embora não possa deslocar o primeiro metacarpeano além do plano sagital que passa pelo eixo longitudinal do segundo. trabalhos recentes demonstram que durante a oposição é quando a articulação está mais "fechada" (close packed position) e que o jogo mecânico é menor. em diversos graus. Em princípio. a pronação (fig. polegar contra dedo mínimo. componente essencial da oposição do polegar. pensamos que a rotação da coluna do polegar sobre o seu eixo longitudinal se realizava graças à lassidão da cápsula da trapézio-metacarpeana. se desejamos utilizar o termo de abdução. a oposição do polegar é um movimento complexo que associa.260 FISIOLOGIA ARTICULAR A OPOSIÇÃO DO POLEGAR (continuação) Do ponto de vista mecânico. • a metacarpofalangeana que acrescenta sua flexão em diversos graus dependendo do dedo "enfocado" pelo polegar no seu movimento de oposição.

5-201 A Fig.5-203 .5-202 Fig.1. MEMBRO SUPERIOR 261 Fig.

uma mesma mudança de atitude. fi e f2. da polpa do polegar. 230). basta realizar sucessivamente (ou simultaneamente) as quatro operações seguintes: Este mecanismo . 5-205) a mudança de atitude da segunda falange e a sua oposição com a última falange do dedo mínimo se obtém mediante a mobilização em tomo dos quatro eixos xx'. 3) flexão da metacarpofalangeana da primeira falange em torno do eixo fi. não mediante argumentos teóricos. • na inteifalangeana onde uma pronação de 7°. 5-206). 5-204) à posição de chegada (fig. é fácil de verificar graças ao modelo mecânico da mão (ver ao final deste volume). yy'. Resumindo (fig.média do cardão no sentido da anteposição (seta 1) deslocando o primeiro metacarpeano da posição 1 à posição 2 e o eixo YIYI' a y2y2'. É uma rotação ativa. podemos constatar que a pronação aproximada de 30° que se soma à anterior se situa em dois níveis: • na metacarpofalangeana onde uma pronação de 24° é o resultado da ação dos músculos sesamóides externos. Assim. 5-207) que aparece com clareza após ter fixado os fósforos de referência transversais sobre os três segmentos móveis do polegar cuja posição é a máxima oposição. conseguindo que esta falange terminal realize uma rotação cilíndrica onde toda rotação da trapézio-metacarpeana ao redor deste eixo realize uma rotação igual. é o resultado do fenômeno de rotação cônica (ver figo 5-176). 1) rotação na trapézio-metacarpeana em torno do eixo xx' da peça inter. ~ a rotação "acrescentada" (fig. abdutor curto e flexor curto. 4) flexão da interfalangeana lange em tomo do eixo da segunda faf2• Desse modo se demonstra. mas por trabalhos práticos. sem necessidade de torcer o papelão que seria equivalente a "um jogo mecânico" numa das articulações. puramente automática.262 FISIOLOGIA ARTICULAR A OPOSIÇÃO DO POLEGAR (continuação) o componente - de pronação A pronação da coluna do polegar provém de dois contingentes de rotação: a rotação automática produzida pela ação da trapézio-metacarpeana. lembrando que as duas outras articulações metacarpofalangeana e interfalangeana intervêm acrescentando a sua flexão à da trapézio-metacarpeana. Da posição de partida (fig. como se mencionou anteriormente (ver pág. a importante função do cardão da trapézio-metacarpeana na rotação longitudinal do polegar. 2) rotação da trap~zio-metacarpeana da primeira falange em tomo do eixo fi. isto faz com que o eixo longitudinal da segunda falange seja quase paralelo ao eixo principal xx' de anteposição e retroposição.

MEMBRO SUPERlOR 263 Fig.1.5-207 .5-206 Fig.5-205 Fig.5-204 Fig.

5-208). a metacarpofalangeana éa que permite escolher a oposição. a metacarpofalangeana se ftexiona com desvio radial e pronação. indispensável para pegar objetos. só falta dizer que a trapézio-metacarpeana e a interfalangeana permitem distribuir a oposição sobre cada um dos últimos quatro dedos. 5-210) são: - o radial no caso da contra-oposição. o ulnar e especialmente o mediano para a oposição. É o seu ligamento lateral interno o que se opõe ao desvio radial do polegar sob o deslizamento do dedo indicador. que é o único capaz de deslocá10 em máxima retroposição. - - - . "a rainha". a ponta do dedo-ponta do dedo (término-terminal) por exemplo. pelo contrário. poderíamos dizer.extensão. Na oposição da polpa. . Os nervos motores do polegar (fig. da oposição do polegar. onde. Os seus motores são: o abdutor longo. não serviria de nada sem a contra-oposição que permite soltá-Ios ou preparar a mão para objetos mais volumosos. a interfalangeana está estendida. Este movimento (fig. mas existem outras formas de oposição polegar-dedo indicador. a metacarpofalangeana está totalmente estendida e a interfalangeana ftexionada.e. polpa contra polpa (fig. e a interfalangeana se flexiona.264 FISIOLOGIA ARTICULAR A OPOSIÇÃO E A CONTRA-OPOSIÇÃO Já mencionamos a função essencial que desempenha a trapézio-metacarpeana. a extensão das duas últimas falanges dos dedos e separação e aproximação para o ulnar. Os testes de movimentos são: a extensão do punho e das metacarpofalangeanas dos quatro últimos dedos. . é totalmente viável afirmar que a partir de uma posição de base do primeiro metacarpeano em oposição. o fechamento da mão e a oposição do polegar para o mediano. A oposição. principalmente. 5-208 bis). a metacarpofalangeana se ftexiona muito pouco sem nenhuma pronação nem desvio radial. no plano da mão. Na oposição polegar-dedo mínimo término-terminal (fig. 5209) é definido por três componentes a partir da oposição: . Na oposição polegar-dedo indicador. De fato. a extensão e separação do polegar para a integridade do radial. é graças ao grau de flexão mais ou menos acentuado destas duas articulações que o polegar pode escolher o dedo que vai realizar a oposição.supinação da coluna do polegar. Portanto. " retroposição. o abdutor curto. a interfalangeana está estendida. o extensor longo do polegar.

5-209 . 5-208 bis Fig.1.5-208 Fig. MEMBRO SUPERIOR 265 Fig.5-210 Fig.

porém. Permite segurar um objeto de pequeno calibre (fig. Permite segurar objetos relativamente mais grossos: um lápis ou uma folha de papel: o teste de eficácia da preensão da polpa sub-terminal consiste em tentar arrancar uma folha de papel segurado com firmeza pelo polegar e o dedo indicador. Assim. e especialmente: o fiexor profundo (lado dedo indicador). a preensão por oposição terminal ou terminal-polpa (figs. geralmente polegar-dedo indicador. cuja função é primordial neste tipo de preensão. mas vários tipos que se classificam em três grandes grupos: as preensões propriamente ditas. precisa de um máximo jogo articular (a fiexão é máxima) e principalmente necessita de que os grupos musculares e os tendões estejam íntegros. O polegar e o dedo indicador (ou o médio) realizam a oposição pela extremidade da pàlpa e inclusive no caso de alguns objetos extremamente finos (pegar um cabelo) com a ponta da unha. não existe só um tipo de preensão. Por este motivo. Isto não resume todas as possibilidades de ação da mão: além da preensão. as preensões com a gravidade e as preensões com ação. também podemos denominá-Ia preensão pulpoungueal. 5-213) é o tipo mais comum. são de três tipos. subterminal o subterminal-lateral: 1) 2) a preensão por oposição subterminal ou da polpa (fig. Todas têm um ponto em comum: ao contrário das que vamos expor a seguir. abdutor curto e especialmente o adutor. Neste tipo de preensão. É a preensão mais fácil de ser prejudicada. de fato. precisa de uma polpa elástica e corretamente terminada pela unha. . - . Os músculos mais importantes deste tipo de preensão são: o primeiro interósseo dorsal (lado dedo indicador) para estabilízar o dedo indicador lateralmente (além de estar auxiliado pelos outros dedos). as preensões palmares. Naturalmente. A) As preensões digitais se dividem por sua vez em dois subgrupos: as preensões bidigitais e as preensões pluridigitais: a) as preensões bidigitais constituem a clássica pinça polegar-digital. os músculos tenares fiexores da primeira falange do polegar: flexor curto.266 FISIOLOGIA ARTICULAR OS TIPOS DE PREENSÃO A complexa organização anatõmica e funcional da mão converge na preensão. A atividade deste último músculo está confirmada por eletromiografia. dependendo de que a oposição seja terminal. como quando seguramos uma moeda. contato e expressão gestual.fiexor longo próprio do polegar (lado polegar). 5-211 e 5-212) é a mais fina e precisa. o fiexor curto. Também denominamos signo de Froment. o polegar e o dedo indicador (ou qualquer outro dedo) realizam a oposição pela superfície palmar da polpa. Este tipo de preensão pode substituir a oposição terminal ou a sub-terminal no caso de amputação das duas últimas falanges do dedo indicador: a preensão não é tão fina embora continue sendo sólída. 5-211) ou pegar um objeto muito fino: um fósforo ou um alfinete (fig. 5-214). o contato manual e a expressão gestual da mão. porém a articulação interfalangeana distal pode estar em extensão ou inclusive bloqueada em semifiexão mediante uma artrodese. a percussão. o estado da polpa é importante. - 3) a preensão por oposição subterminal-Iateralou pulpolateral (fig. Portanto. que avalia tanto a potência do adutor quanto a integridade do nervo ulnar que o inerva. que estabiliza a pequena falange em fiexão. primeiro interósseo palmar. pela mesma razão. 5-212). Se a oposição é boa. Os principais músculos deste tipo de preensão são: o fiexor superficial (lado dedo indicador) para a estabilização em flexão da segunda falange. De modo que vamos analisar sucessivamente: a preensão. daí a importância de uma reparação prioritária do fiexor comum profundo quando ambos os fiexores estão seccionados. APREENSÃO As preensões propriamente ditas se classificam em três grupos: as preensões digitais. a folha não se pode arrancar. as preensões centradas. A superfície palmar da polpa do polegar entra em contato com a superfície externa da primeira falange do dedo indicador. o primeiro interósseo palmar e especialmente o adutor do polegar. mesmo com uma mínima alteração da mão. também pode realizar percussões. não necessitam da participação da gravidade.

1.5-212 Fig.5-213 .5-214 Fig. MEMBRO SUPERIOR 267 Fig.

extensão do médio. para escrever com um lápis (fig. podemos realizar apreensão tridigital da polpa para os três dedos com movimento de desenroscar por ftexão do polegar. embora os indivíduos que tenham sofrido amputação do polegar a realizem de maneira surpreendente. já que a escritura não é somente o resultado dos m'Ovimentos do ombro e da mão que se desliza pela mesa sobre o seu bordo ulnar e o dedo mínimo. se trata da: preensão interdigital lateral-lateral (fig. Assim sendo. É uma preensão débil e sem precisão. 5-208) é uma preensão tridigital. necessitamos de uma preensão tridigital. se realiza entre o dedo indicador e o médio. 5-217). Uma parte importante.três primeiros dedos que provocam a participação do ftexor longo próprio do polegar e do ftexor superficial do dedo indicador para o vaivém do lápis e dos músculos sesamóides externos e do segundo interósseo dorsal para segurá-Io. não necessitamos de ajuda do dedo indicador. Quando abrimos a tampa. b) as preensões pluridigitais provocam a participação. dos outros dois. existe uma que não constitui uma pinça polegar-digital. I) as preensões tridigitais envolvem o polegar. maneira que o fundo da primeira comissura. extensão do médio e participação do dedo indicador em abdução (primeiro interósseo dorsal). Os músculos que participam são os interósseos (segundos interósseos palmar e dorsal). Se no início a tampa não estiver muito apertada. É semelhante à preensão tridigital da polpa (fig. que se utiliza para segurar uma bola pequena em que o polegar realiza a oposição da sua polpa à do dedo indicador e à do médio com relação ao objeto. lateral para o polegar e a segunda falange do médio que realizam a oposição diretamente e da polpa para o dedo indicador que bloqueia o objeto sobre o terceiro lado. Por exemplo. utiliza esta preensão para levar os alimentos à boca. O polegar aperta com força a tampa contra o médio graças à contração de todos os músculos tenares. que poderemos analisar mais adiante. O diâmetro do objeto que se deseja pegar deve ser pequeno. no caso do dedo indicador e do polegar. 5-215): é um tipo de preensão acessória: por exemplo segurar um cigarro. Geralmente. da polpa. além do polegar. para desenroscar. Também é considerada como uma preensão ativa. o bloqueio se inicia graças ao ftexor longo próprio e termina com o dedo indicador por ação do seu ftexor superficial. O dedo médio serve de pico. para não dizer preponderante.268 FISIOLOGIA ARTICULAR OS TIPOS DE PREENSÃO (continuação) 4) entre as preensões digitais. três ou quatro dedos. dedo indicador e o médio e são as que se utilizam com maior freqüência. Permitem uma preensão muito mais firme que a bidigital que persiste como preensão de precisão. 5-216). esta preensão é . A ação de desenroscar a tampa de uma garrafa (fig. o polegar não intervém. encaixado entre o anular e o dedo mínimo. e do lateral para a terceirafalange do médio que serve de suporte da mesma muito direcional e é semelhante às preensões centradas e às preensões ativas. mas também dos movimentos dos . com o polegar e o médio: ftexão do polegar. da humanidade que não usa o garfo.

5-217 / Fig.5-215 Fig.Fig.5-216 Fig.5-218 .

270 FISIOLOGIA ARTICULAR OS TIPOS DE PREENSÃO (continuação) 2) as preensões tetradigitais se utilizam quando um objeto é muito grande e deve ser segurado com maior firmeza. Neste caso. o contato do polegar é amplo. do médio e do anular quase em máxima extensão. Neste caso podemos observar que o contato se faz com a polpa no caso do polegar. 220) quando desenroscamos uma tampa. 5-221).tetradigital da polpa-lateral (fig. Também é a maneira como o violinista e o violoncelista seguram o seu arco. "A volta" da tampa pelos quatro dedos produz um movimento em espiral sobre o segundo.tetradigital (fig. a preensão pode ser: .tetradigital da polpa do polegar-tridigital (fig. . 5-219) quando pegamos um objeto esférico como uma bola de pingue-pongue. abrangendo a polpa e a superfície palmar da primeira falange. Então. é lateral e da polpa na segunda falange do anular que bloqueia o objeto por dentro. que se projeta para a metacarpofalangeana do dedo indicador. dedo indicador e médio. como quando se mantém um crayon. um pincel ou um lápis: a polpa do polegar dirige e mantém o objeto com força contra a polpa do dedo indicador. 5- . o terceiro e o quarto dedos e podemos demonstrar que a resultante das forças que exercem se anula no centro da tampa. bem como sobre o dedo indicador e o mé- da polpa dio. cuja função é evitar que o objeto escape para dentro da mão. sendo lateral no caso da terceira falange do anular. .

5-221 \0 .5-219 I/ Fig. ( Fig.5-220 ./. MEMBRO SUPERIOR 271 / Fig.1.

em máxima separação. Portanto. Observamos que a eficácia desta preensão depende da integridade das interfalangeanas distais e da ação dos flexores profundos. Para poder realizá-Ia necessitamos de uma grande separação dos dedos. A preensão se realiza diametralmente ao anular (setas brancas) com o qual tensiona um arco de 180° sobre o que se engancham o dedo indicador e o médio. a bola se localiza mais nos dedos que na palma da mão. amplamente divergentes. Embora não se trate de uma preensão palmar. o polegar realiza a oposição de forma variada com relação aos outros dedos. envolvendo-o com a primeira comissura: polegar e dedo indicador amplamente estendidos e separados entram em contato com toda sua superfície palmar. como urna bola de tênis. Outra preensão pentadigital que poderia ser denominada pentadigital comissural (fig. uma oitava segundo os pianistas. 5-224) pega objetos grossos semi-esféricos.272 FISIOLOGIA ARTICULAR OS TIPOS DE PREENSÃO (continuação) 3) as preensões pentadigitais utilizam todos os dedos. uma preensão tipo "gancho" da qual o objeto não pode escapar. 5-222). São utilizadas geralmente para pegar grandes objetos. estes dois dedos. anular e mínimo. um prato de sobremesa por exemplo. com os outros dedos. também é uma preensão firme. o polegar realiza a oposição aos três outros dedos e o dedo mínimo evita. de modo que é em máxima contra-oposição. quando se trata de um objeto pequeno. Este não é o caso após fraturas do primeiro metacarpeano ou feridas do primeiro espaço que acarretam uma~retração da primeira comissura. 5-223): os quatro primeiros dedos entram em contato com toda a sua superfície palmar e envolvem o objeto quase totalmente. seg~ramos o prato (fig. podemos pegar com urna preensão pentadigital da polpa (fig. Se o objeto é um pouco mais volumoso. de modo que só o quinto dedo realiza um contato lateral. uma travessa. qualquer possível deslocamento do objeto para dentro e em sentido proximal. que só entram em contato por meio das suas duas últimas falanges. a preensão se converte em pentadigital polpa-lateral (fig. o qual precisa de uma grande flexibilidade e possibilidades normais de separação da primeira comissura. Porém. se trata de uma preensão digital e não palmar. . mediante sua superfície externa. O dedo mínimo "morde" o outro semicírculo de tal maneira que o arco estabelecido entre ele e o polegar é de 215°. Apreensão pentadigital "panorâmica" (fig 5-226) permite pegar grandes objetos planos. formam com o dedo indicador uma preensão "triangular" quase regular e. o polegar se coloca em retroposição e em máxima extensão. 5-225) com os dedos médio. Além do mais. por exemplo.

MEMBRO SUPERIOR 273 Fig.1.5-224 Fig.5-223 Fig.5-222 Fig.5-225 Fig.5-226 .

b) apreensão palmar com toda a mão ou toda a palma (figs. Esta preensão digital-palmar também pode ser utilizada para se pegar um objeto mais volumoso. 5227) realiza a oponência da palma da mão com os últimos quatro dedos. mas quanto mais importante seja o diâmetro do objeto. menos firmeza possui apreensão. Com relàção à base da mão e do antebraço. 5-230) que forma um ângulo de 100 a 110°. todos os músculos da eminência tenar. Além disso.especialmente o adutor e o flexor longo próprio do polegar para bloquear a preensão graças à flexão da segunda falange. está segurado entre os dedos flexionados e a palma da mão. já que o desvio radial é bastante menos amplo. 5-229). podemos constatar que o eixo da preensão é perpendicular ao eixo da mão e não segue a direção oblíqua do sulco palmar.274 FISIOLOGIA ARTICULAR OS TIPOS DE PREENSÃO (continuação) B) Nas preensões palmares particIpam tanto os dedos quanto a palma da mão. dependendo da utilização ou não do polegar: a) apreensão digital-palmar (fig. mão fechada. isto é. é idôneo para denominar este tipo de preensão e merece esta honra. É um tipo de preensão acessória. São de dois tipos. O volume do objeto que seguramos condiciona a força da preensão: é perfeita quando o polegar pode entrar em contato (ou quase) com o dedo indicador. esta obliqüidade se corresponde com a inclinação do cabo das ferramentas (fig. oblíquo da base da eminência hipotenar à base do dedo indicador. (fig. e sua eficácia é maior quanto mais flexionado esteja. o objeto pode deslizar com facilidade em direção ao punho. O diâmetro dos cabos das ferramentas depende desta constatação. 5-228). De fato. A mão literalmente se fecha ao redor de objetos cilíndricos (fig. É fácil constatar que é possível compensar com mais facilidade um ângulo muito aberto (120 a 130°) graças ao desvio ulnar do punho. o polegar não participa: a preensão. A forma do objeto que seguramos também não é indiferente e na atualidade se fabricam cabos que contêm as marcas dos dedos. O objeto. porque a preensão não está bloqueada. o polegar constitui o único elemento que realiza a oposição com relação à força dos outros quatro dedos. de escasso diâmetro (de 3 a 4 cm). o eixo do objeto fica na mesma direção que o eixo do sulco palmar. do que um ângulo muito fechado (90°). até certo ponto. Um termo antigo e pouco usado. só é firme no sentido distal. um copo. mas utilizada com freqüência quando acionamos uma alavanca ou seguramos um volante. Os principais músculos deste tipo de preensão são: os flexores superficiais e profundos e especialmente os interósseos para a flexão potente da primeira falange dos dedos. por exemplo. 5-229 e 5230) é a preensão de força para os objetos pesados e relativamente volumosos. - .

1.5-228 Fig.5-230 . MEMBRO SUPERIOR 275 Fig.5-227 Fig.

5-234).. constituindo assim um elemento interno. seja o médio na preensão esférica tridigital. entram em contato com o objeto pela superfície lateral externa. Por outro lado. reforçado pelos outros dedos (dedo mínimo sozinho ou junto com o anular). 5-231 e 5-232).276 FISIOLOGIA ARTICULAR OS TIPOS DE PREENSÃO (continuação) 1) Quando utilizamos apreensão palmar cilíndrica para objetos de diâmetro grande (figs. um círculo. da ação da metacarpofa1angeana que permite que o polegar percorra uma direção do cilindro. ou o caminho mais curto para dar a volta. De modo que o bloqueio depende. Este elemento realiza a oposição à pressão do polegar de modo que o objeto fica bloqueado distalmente pelos "ganchos" dos dedos que mantêm um contato palmar com o objeto. melra comlssura. apreensão é menos firme quanto maior seja o diâmetro. o último dedo envolvido por dentro. quatro ou cinco de- dos. ou o anular na preensão esférica tetradigital. como já vimos anteriormente. Quando intervêm três (fig. . 2) as preensões palmares esféricas po- dem envolver três. o volume do objeto exige a máxima liberdade de separação da pri. 5-233) ou quatro dedos (fig. ou seja.

5-232 .1.5-234 . MEMBRO SUPERIOR 277 Fig.Fig.5-233 Fig.

Isto é indispensável do ponto' de vista mecânico na preensão da chave de fenda (fig. requerem a integridade da flexão dos três últimos dedos. uma simetria em tomo do eixo longitudinal que. 5-237) que se confunde com o eixo de pronação-supinação no ato de parafusar ou desparafusar. o objeto de forma alongada se agarra com firmeza mediante uma preensão palmar na qual participam o polegar e os últimos três dedos. assim sendo. 5-235) todos os dedos entram em contato com o objeto pela sua superfície palmar. . de fato. 5238) ou de uma faca que tem o objetivo de prolongar a mão distalmente. constitui a transição para as seguintes. Em todo caso. o dedo indicador. a extensão completa do dedo indicador cujos f1exores devem ser eficazes. As preensões centradas ou direcionais se utilizam com freqüência. e um mínimo de oposição do polegar para o qual a flexão da interfalangeana não é indispensável. Isto é evidente no caso da batuta do maestro (fig. se confunde com o eixo do antebraço. em geral. entra em contato com toda a palma da mão.278 FISIOLOGIA ARTICULAR OS TIPOS DE PREENSÃO (continuação) Na preensão palmar esférica pentadigital (fig. Também está bastante claro na preensão de um gaifo (fig. C) As preensões centradas realizam. Esta preensão é muito mais simétrica que as duas anteriores e. O objeto. desempenha uma função orientativa indispensável para dirigir o talher. 5-236) cuja função é prolongar a mão e representa uma extrapolação do dedo indicador com relação à sua função de assinalar. O polegar realiza a oponência ao anular. o que supõe tanto as máximas possibilidades de separação das comissuras quanto a eficácia dos f1exores superficiais e profundos. em conjunto ocupam o maior diâmetro e o bloqueio da preensão está assegurada distalmente pelo dedo indicador e o médio e proximalmente pelaeminência tenar e pelo dedo mínimo. segurado com firmeza por todos os dedos em forma de gancho. neste caso.

MEMBRO SUPERIOR 279 Fig.5-237 .5-235 I Fig.5-238 ---~----.5-236 Fig.1.-rI) '-"--- ( \ \ Fig.

com a palma da mão horizontal. o teste da travessa permite constatar a recuperação da supinação já que não existe nenhuma possibilidade de compensação do ombro. sem os dedos em forma de gancho) ou que podemos constituir um trípode debaixo do objeto que queremos segurar. 5-239). muito importante nesta ação. O adutor do polegar também é imprescindível. Esta preensão necessita de uma grande estabilidade do polegar e do médio. para evitar as possíveis fugas. Nestas preensões em que a gravidade ajuda. a palma da mão. Desse modo. 5-241) em forma de dois semipratos fundos unidos pelo seu bordo ulnar pode constituir uma~cavidade muito mais ampla. de modo que não podem utilizar-se em meios sem gravidade. no caso de se agarrar nas pontas de uma parede rochosa. a mão também pode-se comportar como uma colher que contém grãos (fig. As preensões em forma de gancho com um ou vários dedos. mas existem outros nos que a ação da gravidade é indispensável. além de um gancho formado pelo dedo indicador. O polegar. A escavação da palma da mão se prolonga pela dos dedos aduzidos ao máximo. orientada para cima (e. se aproxima do segundo metacarpeano e da primeira falange do dedo indicador. A aproximação das duas mãos "ocas" (fig. sem ela. inclusive. não pode orientar-se para cima. bem como a integridade do flexor profundo do dedo indicador cuja terceira falange mantém a margem da xícara. a mão serve de suporte. constituídos pelo polegar e dedo médio. o que supõe que podemos aplanar. única parte da mão capaz de constituir uma parede côncava. como é o caso de uma cápsula espacial. .280 FISIOLOGIA ARTICULAR OS TIPOS DE PREENSÃO (continuação) Até aqui analisamos os tipos de preensão nos casos em que a gravidade não intervém. como quando seguramos uma travessa (fig. Graças à gravidade. pela ação dos interósseos palmares. 5-240) ou um líquido. como quando se transporta um balde ou uma mala ou. também utilizam a ação da gravidade. portanto. 5-242) utiliza a gravidade porque a sua circunferência está segurada por dois elementos. pela ação do adutor. Todos estes tipos de preensão de suporte necessitam de que a supinação esteja íntegra: de fato. fecha o sulco palmar por fora: em semiflexão. A preensão de uma xícara com três dedos (fig.

5-242 .5-240 Fig.5-241 j Fig.5-239 Fig. MEMBRO SUPERIOR 281 Fig.1.

a bolinha de gude está mantida previamente na concavidade do dedo indicador totalmente ftexionado (ação do ftexor profundo). podemos mencionar como exemplos: uma preensão polegar-dedo indicador-médio pinça com o primeiro. quando se repete como um ato profissional.282 FISIOLOGIA ARTICULAR OS TIPOS DE PREENSÃO (continuação) As preensões estáticas analisadas até aqui não bastam para esgotar todas as possibilidades da mão. uma dedo indicador-médio. . qüentes nos digitadores . mesmo que se mova. 5-243) mediante uma preensão polegar-dedo indicador tangencial. em forma de gancho. já que os asiáticos o realizam de forma inconsciente. ao tocar as cordas. 5-247): os anéis se inserem. . serve de contraapoio à ação dos outros quatro dedos que. Isto constitui. É o que se denominará de preensões ativas ou preen- . . bloqueado do polegar. O dedo indicador orienta a tesoura. nas quais a mão realiza uma ação reflexa sobre si mesma. enquanto o polegar. ou também lançar uma bolinha de gude (fig. com uma mão só. 5249). Algumas destas ações são elementares como por exemplo lançar um pião (fig. formam as notas. 5-244) mediante um impulso abrupto da segunda falange do polegar (ação do extensor longo). provocar a ruptura do extensor longo. que atua de preensão digital embora muito pouco utilizada. e devem-se Estas ações tão de uma longa manter e aperfeisão o resultado . 5-250) ou a do guitarrista realiza uma preensão ativa móvel: o polegar segura o "cabo" do violino e. por uma parte. Esta pressão que se exerce sobre a corda deve ser ao mesmo tempo precisa.a mão esquerda de um violinista (fig. A mão também é capaz de "atuar pegando algo". o objeto que seguramos por uma parte da mão sofre uma ação que provém de outra parte. o que constitui um exemplo de preensão ativa orientativa. Estas ações múltiplas.a ação de apertar a tampa de um frasco de aerosol (fig.a ação de comer com pauzinhos chineses (fig. A separação dos anéis pode. Existem ainda outras ações mais complexas. 5-246): desta vez. com o polegar e. mediante e o outro I per- pelo anular na copauzinho tridigital forma uma sões-ação.a ação defazer nós só com uma mão (fig. sem dúvida. cuja constantemente é claramente com superior aperfeiçoada cotidianos. atua de preensão lateral-lateral. çoar com exercícios cotidianos. um teste excelente de habilidade manual para úm europeu. Neste caso. Cada leitor pode descobrir por si mesmo a infinita variedade de preensões ativas que representam a atividade tegridade mais elaborada da mão em plena infuncional.a ação de cortar com tesoura (fig. exercícios à média.a ação de acender um isqueiro (fig. 5-245) que se parece bastante com a ação de lançar uma bolinha de gude. Os cirurgiões utilizam um método muito parecido para fazer nós com uma mão só. também se trata de um teste de habilidade dependente manual que supõe a ação inde duas pinças bique e a outra popolegare coordenada digitais. seguramos o isqueiro na concavidade do dedo indicador e dos outros últimos dedos. destreza. firme e modulada para conseguir complexas aprendizagem a vibração. . com o dedo médio ou o anular. Estas preensões-ação em que a mão atua sobre si mesma são inumeráveis. legar-anular. seguramos o objeto por uma preensão palmar e a ftexão do dedo indicador em forma de gancho é a que atua sobre a tampa (ação do ftexor profundo). atua sobre o mecanismo (ação do ftexor próprio e dos músculos tenares). em que um dos pauzinhos manece missura móvel fixo. 5-248). Neste caso. A ação do polegar é principalmente motora tanto para fechar a tesoura (músculos tenares) quanto para abri-Ia (extensor longo próprio). são muito free nos mágicos. por outra.

:/: '/ Fig.5-250 Fig.5-244 .

o que explica a grande abundância da "mão gesticuladora" nas obras pictóricas e nas esculturas. mas é instintiva no caso do homem comum. Em certas atividades artesanais. ou também a mão amplamente estendida como numa tapa comum. bem como um treino permanente.A EXPRESSÃO A mão do homem não é utilizada somente para a preensão. por último.284 FISIOLOGIA ARTICULAR AS PERCUSSÕES . segundo Mathias Gnmewald no desenho de Isenheim) como sinal de acusação. 5-252). com o bordo ulnar da mão ou a extremidade dos dedos. o contato de ambas as mãos pode desempenhar urna função terapêutica na imposição de mãos que pode ser "eficaz". a mão desempenha uma função primordial no contato social e principalmente afetivo. sem dúvida. mesmo a distância. Em alguns casos. o que requer urna aprendizagem cerebral e muscular. 5~253) é menos brusco. em 'geral. o seu significado é universal. o gesto ultrapassa à palavra e. com freqüência. especialmente o profundo. mas. que podem contar com algumas variações regionais. Esta gesticulação está "trabalhada" profissionalmente pelos atores de teatro. a ação da mão se realiza em todos os planos de maneira simultânea: função realizadora na modelagem do objeto. mais irreprimível quanto mais meridional seja a sua origem. com diferença do sistema I de comunicação falado. como é o caso das mãos do alfareiro (fig. Esta função da mão não é a menos importante ao lado da sua utilidade funcional e sensorial. mas que. o aperto de mãos (fig. o gesto mais trivial da vida cotidiana do homem ocidental. no karatê. Este caráter completo do gesto criativo do artesão é o que lhe dá todo o seu valor. gesto de oferecimento da sua criação à coletividade dos homens. o seu significado simbólico. tanto se se trata da mão fechada em sinal de ameaça (fig. mas a gesticulação instintiva constitui uma segunda linguagem. Esta linguagem da mão e do rosto está codificada para a comunicação entre surdo-mudos. Também devemos ressaltar a necessidade de urna sensibilidade cutânea intata. Este tipo de comunicação compõe inumeráveis formas. depende de cen- - tros subcorticais. se compreendem em todos os lugares do planeta. 5-251) ou urna máquina de escrever. . tanto para a mão que acaricia quanto para o objeto da carícia. 5-255) corno no boxe. 5-256). esta expressão se realiza em estreita colaboração com o rosto e a mão. O contato da mão no caso de uma carícia (fig. representa um contato social cheio de significado simbólico. Isto conduz. do dedo apontando (fig. O seu objetivo é o de ressaltar e acentuar o sentido da expressão. GESTUAL seja na luta onde os golpes são dados com a mão fechada (fig. De fato.O CONTATO . 5-254). ou inclusive dos aplausos em sinal de aprovação. tal corno o demonstra o seu desaparecimento na doença de Parkinson. quanto do cumprimento com a mão amplamente aberta em sinal de paz. A dificuldade consiste em adquirir a independência funcional dos dedos entre si e das mãos entre si. Por último. mas também a podemos utilizar corno instrumento de percussão: seja no trabalho. graças à ação coordenada dos interósseos e dos flexores. por exemplo quando se utiliza uma calculadora (fig. 5255. a urna função insubstituível da mão na expressão gestual. ou quando tocamos piano: cada dedo se comporta corno um martelo diminuto que toca a tecla. se basta por si só para expressar sentimentos e situações. função sensorial para reconhecer sua forma que se modifica continuamente sob a sua carícia-trabalho e.

5-256 .5-252 ô ~ Fig. MEMBRO SUPERlOR 285 Fig.5-255 Fig.1.5-251 Fig.

punbü em extensão a 20° e ligeira adução. esta articulação ficaria imobilizada em extensão e a interfalangeana proximal em flexão para relaxar. Este perigo diminui consideravelmente se as articulações adjacentes às imobilizadas se movimentam ativamente: o antebraço em semiflexão. W. punho em extensão de 30° e adução que situa o polegar. pronação. se os dois punhos estão definitivamente imobilizados. desta maneira. - Dependem de cada caso particular: o o - . o o - as posições não funcionais denominadas "imobilização temporal"-posições de imobilização parcial. porém é imprescindível imobilizar as metacarpofalangeanas em flexão aproximadamente de 80°. a artrodese da trapézio-metacmpeana se realiza numa posição adaptada a cada caso. aumc'otando em proporção quanto menos estejam flexionclJas as interfalangeanas proximais.286 FISIOLOGLc\ ARTICULAR POSIÇÕES FUNCIONAIS E DE IMOBILIZAÇÃO Descrita inicialmente por S. na verdade. segundo R. a posição de flexão varia de 35" no caso do dedo indicador a 50° no caso do dedo ilÚnimo.zcarpofalangeanas. após tratamento das lesões denominadas "em casa de botão". especialmente o primeiro metacarpo. cotovelo flexionadl\ 100°. após a reparação dos elementos dorsais. com relação às intelfalangeanas proximais a flexão vai de 40 a 60°. Em resumo. de modo que a abertura da primeira comissura esteja assegurada. proporcionalmente menos quanto se quer diminuir a tensão e a isquemia neste ponto: o no caso das interfalangeanas proximais entre 10 e 40°. As imerfalangeanas moderadamente flexionadas. ded"s mais flexionados quanto mais internos sejam. se imobiliza a interfalangeana proximal em extensão e a interfalangeana distal em flexão para realizar a tração distal do aparelho extensor. mas deverá ser nula se a secção se localiza na primeira falange. 5258 e 5-259): antebraço em semipronação. Littler (1951) mencionou a posição funcional (figs. 5-260). o bloqueio do punho é mais vantajoso em flexão. porém é necessário conservar sempre pelo menos 10° de flexão nas metacarpofalangeanas. deixando as interfalangeanas no seu grau de extensão natural porque a sua extensão é difícil de recuperar após uma flexão forçada. Contudo. mas cada vez que se bloqueia definitivamente um dos elementos da pinça polegar-digital. se a lesão está localizada perto da interfalangeana distal. constituindo com o segundo metacarpo um ângulo aproximado de 45°. comissura fechada. dedos relativamente estendidos principalmente no nível das metacarpofalangeanas. a posição funcional é aquela a partir da qual poderíamos realizar a preensão com o núnimo de mobilidade articular se uma ou várias articulações dos dedos ou do polegar estivessem anquilosadas ou a partir da qual a recuperação dos movimentos resultasse relativamente fácil. punho jlexionado. do ulnar ou dos flexores. 5-257. na prática é preferível definir três tipos de posições de imobilizaçlio: a posição de imobilização temporal. ao contrário. Só se justificam num período de tempo mais curto possível para se obterem uma maior estabilidade num foco de fratura ou um relaxamento numa sutura tendinosa ou nervosa. polegar em aduçãolretroposição. denominada "proteção" (fig. metacarpofalangeana e interfalangeana numa breve flexão de tal modo que a polpa do polegar esteja dirigida em direção ao dedo indicador e médio. Bunnell (1948). segundo Miguel Ángel). as articulações devem ser imobilizadas em extensão. em alinhamento com o rádio. metacarpofalangeana e interfalangeana quase em posição de alinhamento. polegar preparado para realizar a oposição: primeiro metacarpo em ligeira adução e também em anteposição. como a posição da mão em repouso. Com relação às interfalangeanas a flexão pode ser de 200 se a secção se localiza acima das metacarpofalangeanas. necessitamos do bloqueio de um deles para a higiene perineal. realizando a oposição quase em sua totalidade e bastando para completá-Ia alguns graus de flexão numa das articulações remanescentes. as posições de imobilização denominadas "fixação". as faixas laterais do extensor. • para imobilizar o antebraço em pronação mais ou menos completa. dedos ligeiramentê flexionados. bastante diferente da que se observa no indivíduo adormecido (fig. no caso do punho: quando os dedos mantêm as suas possibilidades de preensão. que tenta preservar a mesma mobilidade da mão: o - quando os dedos perdem a sua função de preensão. devemos realizar uma artrodese do punho em extensão de 25° para colocar a mão em posição de preensão: funcionais definitivas o o após uma sutura do mediano. o o As métacarpofalangeanas flexionadas entre 50 e 80°. A utilização de duas muletas conduz a uma artrodese em extensão de 10° da mão dominante e uma artrodese em flexão de 10° da outra. Tubiana (1973). Existe um grave risco de rigidez por estase venosa e linfática. a posição funcional da mão é. o - no relativo às metr. mais no nível das metacarpofalangeanas quanto mais interno seja o dedo. que também constitui a posição antiálgica da mão lesada: antebraço em pronação. devemos considerar necessariamente as possibilidades da zona que fica móvel. podemos flexionar o punho até os 40° sem grandes conseqüências durante três semanas. no caso das interfalangeanas distais entre 10 e 20°. igualmente denominada posição de rela"Xamento. a utilização de uma muleta ou de uma bengala induz ao bloqueio do punho em posição de alinhamento.

5-258 Fig. MEMBRO SUPERIOR 287 Fig.5-259 Fig.1.5-260 .

contudo. 5-262). isto é. dois ou três dedos médios. Uma conseqüência inoportuna da mão com dois polegares seria a estrutura simétrica do antebraço. a palma da mão estaria orientada para fora! Desse modo. A mais simples. As mãos simétricas teriam dois polegares. polegar e dedo indicador. uma mão com quatro dedos sem polegar. entretanto. uma mão com cinco dedos. A redução do nÚmero de dedos a quatro ou três faz com que a mão perca as suas possibilidades. O aumento do nÚmero de dedos. sem problemas. A mão com dois dedos (fig. 5-264) por oposição dos dois polegares sobre o dedo indicador. mas não pode realizar.ificar toda a arquitetura do membro superior sem nenhuma evidência de vantagem funcional. Também é impossível imaginar uma preensão "com toda a palma da mão" (fig. 5-265) entre os dois polegares por uma parte e. 5-263) pode realizar duas pinças polegar-digitais. As mãos assimétricas derivam da mão normal por redução ou aumento do número de dedos. mas à custa de uma complicação funcional proibitiva. o que impediria bater um prego de cima para baixo. outras soluções que não fossem a mão normal. poderíamos imaginar. mas no membro inferior possuem uma "mão" de cinco dedos com polegar capaz de realizar a oposição. esta preensão teria um sério inconveniente. a sua simetria converteria o cabo da ferramenta perpendicular ao eixo do antebraço. se deveria mop. no membro superior. depois do dedo núnimo no lado ulnar da mão. Os papagaios possuem dois dedos posteriores que realizam uma garra simétrica que os permite se segurar com firmeza a um galho. como podemos observar após determinadas amputações. um radial. O mesmo aconteceria no caso de qualquer mão simétrica com dois ou três dedos médios (fig. com o dedo indicador e uma pinça bidigital para as preensões finas. com certeza aumentaria a preensão com toda a palma da mão. ou por inversão da simetria. mas permitem uma melhor compreensão das razões arquitetõnicas da mão. as mais freqüentes e as mais precisas. o que aconteceria com a pronação-supinação? nar. a não ser que houvesse uma alteração de + 1800 da posição neutra de pronação-supinaçã0. seis ou sete dedos. o cabo de um martelo em vez de estar oblíquo para cima. por exemplo a mão assimétrica ou a simétrica. entre a palma da mão e o dedo indicador. sendo quatro preensões de precisão. estaria oblíquo para baixo. Alguns macacos de América Central possuem. pode realizar um gancho. indispensável para pegar os cabos das ferramentas. mas com um polegar ulacarretaria uma mudança de obliqüidade do sulco palmar: em pronação-supinação neutra. dotada de certa firmeza. de jeito nenhum. mas perde a preensão com toda a palma da mão. conserva as preensões tridigitais e bidigitais. ou seja. outro ulnar. de cinco dedos dos quais dois são polegares. Nestas condições.288 FISIOLOGIA ARTICULAR AS MÃOS FICÇÕES As mãos ficções não são um simples exercício de imaginação. Porém. podemos notar o resultado inesperado que pode oferecer a conservação ou a restituição de uma mão com dois dedos em alguns mutilados! Observamos também que esta mão chega a ser simétrica com os defeitos inerentes a esta disposição. uma pinça bipolegar (entre ambos os polegares) e uma preensão tridigital (fig. e a única ação que podem realizar é a de se agarrarem nos ramos. De fato. A mão de simetria inversa. Em resumo. 5-261). A mâo com três dedos (fig. vimos anteriormente que a obliqüidade do cabo unida à pronação-supinação permite orientar a ferramenta. a mão simétrica com três dedos (fig. a ulna passaria por cima do rádio e a inserção do bíceps sobre este osso careceria de eficácia. pela outra. as preensões tridigitais e as preensões com toda a palma da mão. . limitando um. 5-266).

5-263 1I Fig.1. MEMBRO SUPERIOR 289 Fig.5-264 Fig.5-266 .5-265 Fig.5-261 Fig.5-262 Fig.

290 FISIOLOGIA ARTICULAR A MÃO DO HOMEM A mão do homem. se realiza como uma estrutura perfeitamente lógica e adaptada às suas diferentes funções. . É um dos mais belos logros do universo. A sua arquitetura reflete o princípio da economia universal. na sua complexidade.

MEMBRO SUPERIOR 291 Fig.1.5-267 .

B. dobradiças e colagens. de modo que possamos receber posteriormente as polias tendinosas (ver esquema c). que vai passar pelo espaço vazio entre h' e j'. o que. O esquema a mostra a montagem dos elementos: . se dobra o papelão com facilidade e de forma precisa pelo lado oposto à incisão. a peanha (peça D) se monta aproximando e fazendo coincidir m sobre m' e n sobre n'. . • peça D: fenda central. quanto à metacarpofalangeana. As dobradiças marcadas eixo I sobre A e eixo 2 sobre C são de 90°. . Por razões inerentes à edição deste livro.traços espessos • peça A: perto de k'.colando as lingüetas h e j sobre as superfícies h' e j' (montagem definitiva). j e k. podemos unir as duas com dois grampos que passem através dos furos m. .peça D: linha reta perto de m e n -linha composta por três segmentos perto de m' e n'. graças ao sentido cinestésico que adquirem. . Corte Cortam-se com tesouras as quatro peças seguindo o traço contínuo da linha de contorno. estão destinados a concretizar no espaço noções expostas ao longo deste volume. igual que as das lingüetas j e h. que traduzem o tipo de flexão tão particular destas duas articulações. Algumas peças contêm recortes de linhas interiores que deverão ser feitos com uma lâmina Olfa ou estilete: .incisão no verso para as linhas de pontos e traços. isto significa que o melhor resultado pode se obter transferindo os desenhos das quatro peças A. recomendamos que o leitor dedique um pouco de tempo e paciência. C e D para um papelão de pelo menos um milímetro de espessura.furos circulares marcados com uma cruz: inserções tendinosas. para transportar estas últimas com precisão ao verso. m'. devemos preparar o suporte da articulação trapézio-metacarpeana: 1. . é necessário ler atentamente todas as indicações. . a flexão do papelão nunca deve ultrapassar. As duas dobradiças longitudinais da peça A se marcam levemente e representam a escavação da mão. Dobradura Não se deve realizar nenhuma dobradiça sobre o papelão sem recortar antes com a pequena faca ou o estilete a terceira parte ou a metade da espessura do papelão . Com a sua montagem podemos adquirir. n. os 4SO. Observar sobre a peça C a obliqüidade das dobradiças de flexão da interfalangeana e da metacarpofalangeana. o papel sobre o qual estão impressos os desenhos não tem a espessura necessária para dar uma boa consistência ao modelo.fixando a lingüeta k. invertemos a superfície semicircular tracejada 90° para trás. sem nenhum esforço. 3. dobrada por trás de k' e fixa por um grampo nos furos k e k' (modelo desmontável). conhecimentos difíceis de descobrir de outra forma. no início. com possibilidade de movimento. no curso da oposição do polegar.peça A: entre as lingüetas h. construídos mediante cortes. Também se indicam algumas partes que ficarão vazias mediante: . B.traços duplos paralelos sobre as peças A e C: se deve realizar uma fenda estreita entre os dois traços uma vez aproximados. C e D. Antes de começar. esta pirâmide está fixa: . permite a flexão-pronação-desvio radial. b e c. Portanto.furos circulares: passagem dos tendões cujos números correspondem ao esquema c. durante a realização das dobradiças.292 FISIOLOGIA ARTICULAR MODELOS DE MECÂNICA ARTICULAR PARA CORTAR Estes modelos mecânicos. A peça B não contém nenhuma dobradiça. . pregamos para frente os dois triângulos para constituir uma pirâmide triangular de base supenor. Na parte inferior da prancha II aparecem os esquemas de montagem a. são esquemas em três dimensões. distribuídas nas pranchas I e 11.cruz simples: fixação de faixas elásticas de lembrança. na mão (peça A) após haver assinalado as dobradiças dos dedos e da palma da mão. 2. As duas pregas convergentes a partir dos extremos do eixo I sobre a peça A são superiores a 90°. Pode-se colar as lingüetas m e 11 nas superfícies tracejadas m' e n'. Após haver reaÍizado a incisão. terá a sua recompensa. consideramos um dos três eixos.incisão na parte da frente para as linhas tracejadas. n '. se posteriormente desejamos desmontar o modelo. A10ntagem Pranchas I e lI: Modelo mecânico da mão Este modelo está composto por quatro peças A. . Também se devem perfurar alguns furos: . é conveniente assinalar os seus extremos perfurando o papelão com uma agulha ou a ponta de um compasso.

e que desenha numa polia da palma da mão (3). As polias podem ser construídas com facilidade me· diante pequenas faixas de papelão de 6 mm de largura.° metacarpo.° dedos não estão instalados com a finalidade de simplificar. flexor profundo do dedo indicador fixo sobre a terceira falange do dedo indicador (4) e que passa através de três poÍias: flexiona totalmente o dedo indicador. este "tendão" de direção transversal. podemos comprovar que a flexão sllcessiva no eixo 2 e as duas outras articulações do polegar (metacarpofalangeana e interfalangeana) permitem realizar uma rotação cilíndrica da última falange do polegar que provoca uma mudança de orientação sem que esteja marcada a flexão na trapézio-metacarpeana e sem que a rotação do primeiro metacarpeano sobre o seu eixo longitudinal seja relevante. este "tendão" de direção transvt. este tendão não está visível no esquema.° e principalmente do 5. 4. por flexão das duas dobradiças longitudinais que simula os movimentos de oposição do 4. Trata-se do extensor longo próprio do polegar: se fixa na face dorsal de sua segunda falange no mesmo furo que o ftexor próprio (os dois nós estão opostos). passando a seguir pelas "polias" preparadas nas falanges e os furos realizados na base. 6. colar este conjunto (seta 3) na pirâmide que suporta o polegar. podemos utilizar elásticos para manter os eixos 1 e 2 numa posição média. considerando o eixo I como eixo principal e o eixo 2 como eixo secundário. a oposição do polegar: os três casos de rotação plana. 5.rsal. flexor profundo do dedo mínimo (o mesmo trajeto. se reflete no furo el da base da peça A a e se fixa de novo na peça B. fazendo com que os furos e as linhas do eixo 2 coincidam.o polegar (peça C). ou fixar anéis que permitam mobilizar os tendões com mais facilidade. A única exceção é a polia dupla 2-7 da peça C : é ventral para 2 e dorsal para 7 (dois ômegas invertidos um com relação ao outro). passa pela polia 7 da face dorsal da sua primeira falange e logo após por um furo na peça B. apesar de se poder fazer isto sem dificuldade. que os faz converger para a base da eminência terrar. abdutor longo do polegar: fixo na peça B.° metacarpo).- . se realiza a articulação de tipo cardão de dois eixos 1 e 2 da trapézio-metacarpeana. de tal forma que tanto os furos quanto as linhas do eixo 1 coincidam. depois de dobrar para o (em ômega). Instalação dos "tendões" É possível animar este modelo instalando "tendões" (esquema c). No extremo de cada tendão podem se fazer rolos para passar os dedos. fixo sobre o primeiro metacarpo (3). 3. Podemos comprovar que sem a intervenção de nenhum jogo mecânico nas articulações do polegar. MEMBRO SUPERIOR 293 . deste modo. quando se dirige o dedo indicador em direção ao mínimo (exemplo de rotação cônica). Deste modo. 2. Para estabilizar o polegar numa posição funcional. introduzindo-a na fenda central. se reflete na palma da mão sobre a polia 5. suficientemente flexíveis para poder penetrar num túnel.° e do 4. Estes são constituídos por um cordãozinho bloqueado por um nó na sua inserção falangeana (furos circulares assinalados com uma cruz). é possível realizar a oposição em "pequeno e grande trajeto" do dedo indicador até o mínimo com uma mudança de orientação da polpa do polegar que se corresponde rigorosamente com a realidade.1. no nível do outro furo posição média se obtém deslizando o elástico pelo furo da peça A. e se cola sobre a sua face dorsal. unindo o verso g' da peça B sobre a parte da frente g da peça A.fsobref'. é ao mesmo tempo equivalente do adl1tor e do flexor curto.° e principalmente 5. se fixa sobre uma cunha de 6 a 7 mm de espessura (trapézio tracejado 5). A seguir. passa pelo sulco (2) da primeira falange na peça B. este modelo permite entender por mobilização passiva três características funcionais fundamentais da mão: I. O esquema b mostra como se fixa a mão sobre a sua base. No caso do eixo 1. a ftexão oblíqua dos dedos. o elástico tem origem num dos furos el da peça B. A flexão-pronação da interfalangeana e a da metacarpofalangeana aparecem graças à obliqÜidade das dobradiças. simétrico ao 3. cada um dos seus extremos se passa de diante para trás pelas fendas realizadas nas peças A e C. a escavação da palma da mão. a mesma função que 04). Fixamos o elástico com um pouco de cola em cada extremo. Flexiona as duas falanges do polegar. flexor próprio do polegar: fixo sobre a 2: falange. graças à obliqÜidade cada vez mais acentuada dos eixos das interfalangeanas e das metacarpofalangeanas. Utilização Tal como está. Este fenômeno é reforçado pela oposição dos raios metacarpeanos internos (4. rotação cônica e rotação cilíndrica expostos no texto podem se verificar aqui. 2. Nota: Os ftexores do 3. Cada tendão tem um número em todo o seu trajeto: 1. 3. e. 7. Para estabilizar o eixo 2 entre os três furos marcados e2 nas peças B e C se realiza a mesma operação. após preparado pela dobradiça do eixo 2 para trás (seta 1) e colado (seta 2) na parte da frente da peça B. mobiliza a trapézio-metacarpeana ao redor do seu eixo principal (eixo 1). equivale ao oponente do dedo mínimo.

Deste modo podemos dar forma e colar a polia de ~1. se fixar na face dorsal de F]. S. d) oposição polegar-base do dedo mínimo: é preciso puxar os tendões 1 e 2 e eventualmente o 3. se coloca com facilidade na base do metacarpeano). Prancha . A partir de s se descola a expansão profunda Ep que se fixa na face dorsal de FI (fixa com o alfinete).3 e 4.o flexor comum superficial (FCS). Uma vez constituída a base. . t. colar a lingüeta tracejada sobre o lado aposto de maneira que se forme uma espécie de chaminé com quatro lingüetas na base. de r a q com três cabos colados. animação do polegar a) colocação do polegar no plano da palma da mão (mão plana: posição inicial da experiência de Sterling-Bunnel): puxando de forma equilibrada os tendões 7 e 3.5 cm no seu extremo (esquema 9).o extensor comum (EC) é mais difícil de realizar (esquema 8). Animação do modelo Graças aos tendões podemos realizar praticamente todos os modelos da mão: 1. b) oposição polegar-dedo indicador: enquanto flexionamos o dedo indicador é necessário puxar simultaneamente os tendões 1. Inspirando-se no esquema 6. b) o espaldão Es. como se indica no esquema 3 (a lingüeta para colar deve passar pela fenda antes de se colar no interior). constituído por um elástico separado 2. no seu centro. e que passa pelos sulcos B e A. pelas duas primeiras polias. Quando a cola das falanges e do metacarpeano está bem seca. Perfurar com uma agulha os passos do eixo no nível das cruzes. a chaminé sobre um quadrado de papelão de 6 x 6 cm. Dobrar a segunda face lateral colando igualmente a lingüeta e colar a face palmar com a sua lingüeta para colar. na articulação F/ F2 o eixo de arame (um grampo de cabelo fino é bastante maleável) se dobra em forma de garfo de cada lado (esquema 7). . Novamente. Cortar com cuidado as quatro peças M. passa. tal como se indica no esquema 2. marcar A eB na face dorsal . podemos cortar longitudinalmente o elástico ou juntar três cabos de 1 mm com fios aos pontos p. antes dos grampos do eixo FI / F2. e F] que representam o metacarpeano e as três falanges. constituída por um fino cordão amarrado firmemente na faixa lateral. localizado na face dorsal de FI (esquema 8). passando pelos furos de eixo anteriormente perfurados. FI' F. os diferentes tendões: com mm de largura (se encontram em de modelos de aviões): c) oposição polegar-dedo mínimo: enquanto tlexionamos o dedo mínimo é preciso puxar simultaneamente os tendões 1. Cortar a peça C. Resta construir e mas em perspectiva 8 elásticos planos de 3-4 papelarias ou nas lojas fixar. cortar um segundo quadrado de 6 x 6 e depois de esvaziar no centro um retângulo com as dimensões exteriores do pé da chaminé. podemos colocar um elástico em tensão sobre a sua face dorsal. De tas os três cabos estão colados. 2. procedemos à montagem das articulações. Fie F.294 FISIOLOGIA ARTICULAR Para ter certeza de que o dedo indicador e o mínimo voltem à exten"são. a seguir. . com as suas três fendas marcadas f e as suas dobradiças (seguindo o mesmo código). como se indica nos esquee 9. mas tlexionando mais o dedo indicador.os interósseos e lumbricais estão constituídos por duas partes diferentes: a) a expansão lateral El. r. pregar e colar como se indica no esquema 1 a lingüeta da base das falanges (depositar a cola no canto da lingüeta). flexão do dedo indicador e do mínimo mediante tração dos tendões 4 e 6. A partir de q o cabo central figura a lingüeta mediana 1M que se fixa na face dorsal da base de F2' os dois cabos laterais representam as faixas laterais BI que passam pelos grampos do eixo da articulação FI / F2 antes de se unir em p para.o flexor comum profundo (FCP) se coloca com facilidade como se indica no esquema 9. Também neste caso é possível regular a tensão com um pouco de cola. podemos construir a base. Porém. Uma vez dobrada em ângulo reto a face lateral esquerda. e logo as suas pontas se fixam nas faces laterais de F2 (ponto v). escavação da palma da mão: puxando o tendão 5 (a eficácia desta manobra depende da altura do cuneiforme 5). Cortar as peças A e B. colar no primeiro quadrado encaixando-o sobre a chaminé (esquema 6). Enquanto as falanges se secam. na parte da frente sobre as linhas tracejadas e no verso sobre as linhas de pontos. entre os furos 4 e 6 e outros furos que se realizarão na face palmar da peça A. deixando vazia a fenda lateral de M. e) oposição término-lateral polegar-dedo indicador: como no caso b). encaixar o metacarpeano (a chaminé. colar por suas lingüetas de base. levemente cônica. passando um elástico pelas três polias e fixando o extremo na face palmar de FJ mediante um alfinete ou uma fita adesiva. dobrar copiando do esquema 4 e colar nos seus correspondentes lugares. q. FI e F2• Marcar as dobradiças incidindo levemente com uma pequena faca. como se indica no esquema 5: o eixo é constituído por um alfinete ou um arame fino. 3 e 7: de M. por último. fixos nas faces laterais de FI com III Modelo de um dedo com as suas articulações e os seus tendões. 3.

.passa pelo sulco A. aumentada pela sua posição superficial. ação de extensão preferente do EC sobre FI. podemos comprovar que a extensão passiva de F2 acarreta a extensão automática de F. 6. depois se fixa cada um dos fios com adesivos na polia de FI procurando que esteja moderadamente tenso e passe para diante do eixo FI / F2• Este modelo permite verificar praticamente todas as ações dos músculos motores dos dedos: 1. ação de flexão do espaldão sobre FI quando se relaxa ligeiramente o EC. 5. se a tensão do fio é regulada corretamente. MEMBRO SUPERIOR 295 um alfinete que perfura o ponto u e que finalmente .. quando o EC é ineficiente. eficácia do FCS na flexão de F. . a função do ligamento retinacular: F2 e F3 flexionados. . "luxação" lateral das faixas laterais do EC no nível da articulação FI / F" que ao distender o sistema extensor facilita a flexão de F3' Neste caso não existe sistema elástico dorsal para que retomem à sua posição dorsal o que se corresponde com uma ruptura da aponeurose dorsal. 2.1.o ligamento retinacular (sem representação na prancha) : se bloqueia um fio apertado a cada lado da expansão lateral do extensor no nível de F2. que aumenta o seu ângulo de ataque. o mais perto possível da articulação F3/ F2' O dedo em extensão máxima. 4. 3. ação de extensão preferente dos interósseos e lumbricais sobre F2e F.

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~ _ • Este livro p&:'ie~<. T.A.-. .O PÉ V.O JOELHO 111.".e80 Sistema de Bibliote.C.F.~ solkitado O aluno zos prevltilü. .O. .• sór entregue nos pracas da UC2.) Membro da Sociedade Francesa de Cirurgia da Mão (G.··.M. Cpanamericana .AABÓBADA PLANTAR Com 690 desenhos originais do autor ___ ~c. KAPAN DJ I Ex-Interno dos Hospitais de Paris Ex-Chefe de Clínica-Auxiliar dos Hospitais de Paris Membro da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traumatologia (S. .O QUADRIL 11.O TORNOZELO IV._ .EDITORIALMEDICA- -=:> MALOINE ~Tr .E.". OJ quandO será responsavel pelo livro e em caso de danificação ou perda deverá repo-Io.) FISIOLOGIA ARTICULAR ESQUEMAS COMENTADOS DE MECÂNICA HUMANA VOLUME 11 5ª edição MEMBRO INFERIOR I."~'~ __ o('. I..O..

UNIVERSIDADE CAT()IICA DE BRASil IA Tradução de: Physiologie articulaire. 2. CIP-BRASIL.A.O joelho O tornozelo . Travessa do Ouvidor. Membro inferior: O quadril .ed. Articulações . Excetuando críticas e resenhas científicoliterárias. 27.O pé . : revisão científica e supervisão por Soraya Pacheco da Costa]. sejam eletrônicos. fotocopiadoras.com. 75006 Paris.Atlas. sem a prévia permissão deste Editor (Medicina Panamericana Editora do Brasil Ltda. com desenhos originais do autor.A abóbada plantar ISBN 85-303-0044-0 1. A.Brasil Distribuição exclusiva para a língua portuguesa por Editora Guanabara Koogan S. mecânicos.Rio de Janeiro .2. L (Ibrahim Adalbert) Fisiologia articular. 2000 : 690 il.75 241100 009948 Sistema de Bjtliiotecas 231100 Todos os direitos reservados para a língua portuguesa. 500 . Kapandji . CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS. r.A.) Medicina Panamericana Editora do Brasil LTDA.IOº Andar . 27.Título do original em francês PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE. CDD 612. 1I .: 21-222 I -962 I Fax: 21-2221-3202 www.São Paulo: Panamericana . 2 : membre Ínférieur Inclui bibliografia Conteúdo: v. armazenada em sistemas computadorizados ou transmitida de nenhuma forma e por nenhum meio. 00-1624. RJ~ K26f v. fisioterapeuta ISBN (do volume): 85-303-0044-0 ISBN (obra completa): 85-303-0042-4 © 2000 Éditions MALOINE.20040-040 Te!.Atlas.Fisiologia . [tradução da 5. nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida. Rue de l'École de Médecine.br Depósito Legal: M-53.CEP 05424000 . Tradução de Editorial Médica Panamericana S. Articulações .Pinheiros .A. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.RJ . Mecânica humana. . L Título.2 Kapandji. rue de l'École de Médecine.São Paulo . Revisão Científica e Supervisão por Soraya Pacheco da Costa. Rua Butantã. 75006 Paris.356-200l Impreso en Espana .editoraguanabara. Membre Inférieur © Éditions MALOINE. 2. 3. gra\'adoras ou qualquer outro. volume 2 : esquemas comentados de mecânica humana / A. original de Editorial Médica Panamericana S.75 CDU 612.

ou Mecânica Industrial. o qual permite lima memorização e uma compreensão definitivas. cujo objetivo é o ensino do funcionamento do Aparelho Locomotor de maneira atrativa. As suas supofícies articulares integram um jogo mecânico que seria por completo impossível na mecânica industrial. na verdade.PREFÁCIO À EDIÇÃO EM PORTUGUÊS Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes três volumes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores de todo tipo. porém lhe outorga possibilidades adiclOnazs. que se modificam segundo os contratempos e evoluem em função das necessidades. Este é. fisioterapeutas e cirurgiões. O fato de que continue atual se deve ao particular caráter destas obras. ao mesmo ternpo que deixa a porta aberta aos outros métodos de ensino para o futuro. Na verdade. O fato de que estes liiTos não tenham competidor sério demonstra nitidamente o seu valor intrínseco. capazes de renovar-se cOllStantemente para compensar o desuso. móvel inclusive no percurso do movimento. inscrita no Tempo. é a clareza da representação espacial do funcionamento dos músculos e das articulações o que faz com que seja tão evidente: estes esquemas não integram unicamente as três dimensões do espaço. estudantes de medicina e fisioterapia. A. Eis aqui o espírito que impregna estes volumes. o segredo da sua perenidade. privilegiando a imagem diante do texto: o princípio é e). I. KAPANDJI . É lima mecânica sem eixo materializado. móvelisto é. conseqiientemente.plicar uma única idéia através do desenho. médicos. Isto diferencia a Biomecânica da Mecânica propriamente dita. A Biomecânica é a Ciência das estruturas evolutims. porque a Anatomia Funcional está i'iva e. mas também uma quarta dimensão. a do Tempo.

com o O. exceção feita por algumas pequenas correções. Temos apelfeiçoado a definição das distintas posições fzlllcionais e de imobilização. inspirado principalmente por . Duchenne de Boulogne. e substituímos por um modelo da mão que explica. temos escrito e desenhado novamente tudo relacionado ao polegar e ao mecanismo de oposição: a função da articulação trapézio-metacarpeana na orientação e rotação longitudinal da coluna do polegar se explica de maneira matemática a partir da teoria das articulações de dois eixos tipo cardan: assim mesmo. este lin'o. A riqueza na variedade de preensão e preensões associadas às ações está ilustrada com novos desenhos. permaneceu fiel a si mesmo. na oportunidade do aparecimento da quinta edição. o "grande precursor" da Biomecânica. em especiai no que se refere à mão. a oposição do poleg([J~ Em resumo. No final do livro suprimimos alguns modelos obsoletos ou que não oferecem muito interesse.bjetivo de estabelecer um balanço fzlllcional rápido da mão.'alorações analíticas da amplitude de cada uma das articulações e da potência de cada mÚsculo. enfim. o rápido desenvolvimento conhecimento de sua fisiologia. . propõe-se uma série de provas de movimentos. Este é o motivo pelo qual. achamos necessário incluir modificações importantes. a função da articulação inteJfalangeana na "distribuição" da oposição do polegar sobre a polpa de cada um dos quatro dedos. neste caso de maneira satisfatória. há sete anos atrás. melhor do que as .ADVERTÊNCIA DO AUTOR À QUINTA EDIÇÃO A partir de sua primeira edição. à luz de recentes trabalhos. Porfim. De da cirurgia da mão exige um incessante aprofundamento quanto ao fato. se esclarece afunção da articulação metacarpofalangeana no "bloqueio" da preensão de grandes objetos e. facilitam uma apreciação sintética do valor da utilização da mão. este é um livro renovado e enriquecido em profundidade. Neste momento. as "preensões mais ação" que.

inscrita no Tempo.jisioterapeutas e cirurgiões. Eis aqui o espírito que impregna estes i'olumes. capazes de renovar-se constantemente para compensar o desuso. o segredo da sua perenidade. lia i'erdade. é a clareza da representação espacial do funcionamento dos mÚsculos e das articulações o que faz com que seja tão evidente: estes esquemas não integram unicamente as três dimensões do espaço. prh'ilegiando a imagem diante do texto: o princípio é explicar uma Única idéia através do desenho. KAPANDJI .PREF ÁCIO À EDIÇÃO EM PORTUGUÊS Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes três volumes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores de todo tipo. que se modifIcam segundo os contratempos e evoluem em função das necessidades. O fato de que continue atual se deve ao particular caráter destas obras. a do Tempo. Este é. móvel inclusive no percurso do movimento. conseqiientemente. I. ou Mecânica Industrial. mas também uma quarta dimellSão. A. médicos. cujo objetivo é o ensino do funcionamento do Aparelho Locomotor de maneira atratim. o qual permite uma memorização e uma compreensão definitivas. estudantes de medicina e fisioterapia. A Biomecânica é a Ciência das estruturas evolutims. porque a Anatomia Funcional está i'iva e. É uma mecânica sem eixo materializado. móvelisto é. Isto diferencia a Biomecânica da Mecânica propriamente dita. porém lhe outorga possibilidades adiCIOIICIlS. ao mesmo tempo que deixa a porta aberta aos outros métodos de ensino para o futuro. O fato de que estes lii'J"OS não tenham competidor sério demonstra nitidamente o seu valor intrínseco. Na verdade. As suas supelfícies articulares integram um jogo mecânico que seria por completo impossível na mecânica industrial.

ÍNDICE o QUADRIL Movimentos de flexão do quadril Movimentos de extensão do quadril Movimentos de abdução do quadril Movimentos de adução do quadril Movimentos de rotação longitudinal do quadril O movimento de circundução do quadril Orientação da cabeça femoral e do cótilo Relações das superfícies articulares Arquitetura do fêmur e da pelve A orla cotilóide e o ligamento redondo A cápsula articular do quadril Os ligamentos do quadril Função dos ligamentos na flexão-extensão Função dos ligamentos na rotação externa-rotação Função dos ligamentos na adução-abdução Fisiologia do ligamento redondo Fatores de coaptação da coxo-femoral Fatores musculares e ósseos da estabilidade do quadril Os músculos flexores do quadril Os músculos extensores do quadril Os músculos abdutores do quadril A abdução O equilíbrio transversal da pelve Os músculos adutores do quadril Os músculos rotadores externos do quadril Os músculos rotadores do quadril A inversão das ações musculares Intervenção sucessiva dos abdutores interna 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 64 66 68 72 o JOELHO Os eixos da articulação do joelho Os deslocamentos laterais do joelho Os movimentos de flexão-extensão A rotação axia1 do joelho Arquitetura geral do membro inferior e orientação das superfícies articulares As superfícies da flexão-extensão 76 78 ·80 82 84 86 .

fibulares Fisiologia das articulações tíbio. Lesões meniscais Os deslocamentos da patela sobre o fêmur As ligações fêmoro-patelares Os deslocamentos da patela sobre a tíbia Os ligamentos laterais do joelho A estabilidade transversal do joelho A estabilidade ântero-posterior do joelho As defesas periféricas do joelho Os ligamentos cruzados do joelho Ligações da cápsula e dos ligamentos cruzados Direção dos ligamentos cruzados Função mecânica dos ligamentos cruzados A estabilidade rotatória do joelho em extensão Os testes dinâmicos em rotação interna Os testes dinâmicos de ruptura do ligamento cruzado ântero-externo Os testes dinâmicos em rotação externa Os músculos extensores do joelho Fisiologia do reto anterior Os músculos tlexores do joelho Os músculos rOladores do joelho A rotação automática do joelho O equilíbrio dinâmico do joelho 88 90 92 94 96 98 100 102 104 106 108 110 112 114 116 120 122 124 126 128 130 136 140 142 144 146 148 150 152 154 156 o TORNOZELO O complexo articular do pé A flexão-extensão As superfícies da tíbio-tarsiana Os ligamentos da tíbio-tarsiana Estabilidade ântero-posterior do tornozelo e fatores lirnitantes da flexão-extensão Estabilidade transversal da tíbio-tarsiana As articulações tíbio. a capacidade articular Os meniscos interarticulares Os deslocamentos dos meniscos na flexão-extensão Os deslocamentos dos meniscos na rotação axial. as pregas.das glenóides Determinismo do perfil côndilo-troc1ear Os movimentos dos côndilos sobre as glenóides na flexão-extensão Os movimentos dos côndilos sobre as glenóides nos movimentos de rotação axial A cápsula articular O ligamento adiposo.8 ÍNDICE As superfícies em função da rotação axial Perfil dos côndilos e .fibulares 160 162 164 166 168 170 172 174 .

A extensão dos dedos do pé Músculos interósseos e lumbricais Músculos da planta do pé Canais tendinosos do dorso e da planta do pé Os flexores do tornozelo O tríceps sural Os outros extensores do tornozelo Os músculos abdutores-pronadores: Os músculos adutores-supinadores: Os fibulares Os tibiais A ABÓBADA PLANTAR A abóbada plantar em conjunto O arco interno O arco externo O arco anterior e a curvatura transversal Distribuição das cargas e deformações estáticas da abóbada plantar O equilíbrio arquitetônico do pé Deformações dinâmicas da abóbada plantar durante a marcha Deformações dinâmicas segundo a inclinação lateral da perna sobre o pé Adaptação da abóbada plantar ao terreno Os pés cavos Os pés chatos Os desequilíbrios BIBLIOGRAFIA MODELOS DE MECÂNICA ARTICULAR PARA CORTAR E ARMAR ÍNDICE DE ABREVIATURAS do arco anterior 228 230 232 234 236 238 240 242 244 178 180 182 184 186 188 190 192 194 196 198 200 intercuneiformes e tarso-metatarsianas 202 204 Movimentos nas articulações do tarso anterior e na metatarsiana 206 208 210 212 214 216 220 222 224 246 248 250 253 255 279 . um osso singular Os ligamentos da articulação subastragaliana A médio-tarsiana e os seus ligamentos Os movimentos na subastragaliana Os movimentos na subastragaliana e na médio-tarsiana Os movimentos na médio-tarsiana Funcionamento global das articulações do tarso posterior O cardão heterocinético da parte posterior do pé As cadeias ligamentares de inversão e eversão As articulações cúneo-escafóides.ÍNDICE 9 OPÉ Os movimentos de rotação longitudinal e de lateralidade do pé As superfícies articulares da subastragaliana Congruência e incongruência da subastragaliana O astrágalo.

10 FISIOLOGIA ARTICULAR .

MEMBRO INFERIOR 11 .2.

12 FISIOLOGIA ARTICULAR

o quadril é a articulação proximal do membro inferior: situada na raiz do membro inferior, a sua função é orientar-lhe em todas as direções do espaço, por isso possui três eixos e três graus de liberdade (fig. 1-1): - um eixo transversal XOX', situado no plano frontal, ao redor do qual se executam os movimentos de fiexão-extensão;
um eixo ântero-posterior YOY', situado no plano sagital, que passa pelo centro da articulação, ao redor do qual se realizam os movimentos de abdução-adução; um eixo vertical OZ, que se confunde com o eixo longitudinal OR do membro inferior quando o quadril está numa posição de alinhamento. Este eixo longitudinal permite os movimentos de rotação externa e rotação interna.

lidade com detrimento da estabilidade. Conseqüentemente, a articulação coxofe~oral tem menos amplitude de movimento - compensada, em certa medida, pela coluna vertebral lombar -; contudo, é muito mais estável e é a articulação mais difícil de luxar de todo o corpo. Todas estas características próprias do quadril estão condicionadas pelas funções de suporte do peso corporal e de locomoção desempenhadas pelo membro inferior. Foi justamente por causa da articulação do quadril que surgiu a era das próteses articulares, transformando a cirurgia do aparelho locomotor. Esta articulação, aparentemente a mais simples de amoldar, devido às suas superfícies articulares muito parecidas com as de uma esfera, ainda hoje provoca muitos problemas: dimensão da esfera protética, natureza das superfícies de contato com relação ao coeficiente de atrito, resistência ao desgaste, eventual toxicidade dos resíduos do desgaste; mas, principalmente, o problema mais difícil de abordar é a união com o osso vivo, sob a controvérsia de incrustação ou não. Também graças ao quadril, a investigação sobre as próteses se desenvolveu de tal forma que a quantidade de modelos disponíveis aumentou bastante.

-

Os movimentos do quadril são realizados por uma única articulação: a articulação coxofemoral, em forma de enartrose muito coaptada. Esta característica se opõe totalmente à da articulação do ombro, que se caracteriza por ser um verdadeiro complexo articular cuja articulação escápulo-umeral é uma enartrose com pouca capacidade de coaptação e uma grande mobi-

2. MEMBRO INFERIOR 13

X'

z

Fig.1-1

14 FISIOLOGIA

ARTICULAR

MOVIMENTOS DE FLEXÃO DO QUADRIL

A ftexão do quadril é o movimento que produz o contato da face anterior da coxa com o tronco, de modo que a coxa e as porções remanescentes do membro inferior ultrapassam o plano frontal da articulação, situando~se por diante dela.
A amplitude da flexão varia dependendo de

diversos fatores: No conjunto, a ftexão ativa do quadril não é tão ampla como a passiva. A posição do joelho também intervém na amplitude da ftexão: quando o joelho está estendido (fig. 1-2), a ftexão não passa dos 90°, ao passo que quando o joelho está fiexionado (fIg. 1-3), atinge ou ultrapassa os 120°. No que diz respeito à flexão passiva, a sua amplitude sempre ultrapassa os 120°, po-

rém a posição do joelho é importante: se está estendido (fig. 1-4), a flexão é muito menor que quando está flexionado (fig. 1-5); neste último caso, a amplitude ultrapassa os 140° e a coxa quase toca totalmente o tórax. Constataremos mais adiante (pág. 150) como a flexão do joelho, sempre que os ísquio-tibiais estejam relaxados, permite uma maior flexão do quadril. Se ambos os quadris se fiexionam de forma passiva ao mesmo tempo estando os joelhos também fiexionados (fig. 1-6), a face anterior das coxas mantém um amplo contato com o tronco, já que, além da fiexão das articulações coxofemorais, vemos a retroversão da pelve fazendo desaparecer a lordose lombar (seta).

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Fig.1-3 Fig. 1-2

Fig.1-6

Fig.1-5

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Fig.1-4

16 FISIOLOGIA ARTICULAR

MOVIMENTOS DE EXTENSÃO DO QUADRIL

A extensão leva o membro inferior para trás do plano frontal. A amplitude da extensão do quadril é muito menor que a da flexão, estando limitada pela tensão do ligamento ílio-femoral (ver pág. 36).
A extensão ativa é de menor amplitude que

a extensão passiva. Quando o joelho está estendido (fig. 1-7), a extensão é maior (20°) que quando está tlexionado (fig. 1-8), isto se deve ao fato de os músculos ísquio-tibiais perderem totalmente a sua eficácia como extensores do quadril, porque utilizam grande parte de sua força de contração na flexão do joelho (ver pág. 150).
A extensão passiva é de apenas 20° no passo para diante (fig, 1-9); alcança os 30° quando o membro inferior se situa bem para trás (fig. 1-10).

medir-se nas figuras 1-7 e 1-8 pelo ângulo compreendido entre a vertical (traços finos) e a posição de alinhamento normal da coxa (traços grossos). Esta última posição se obtém graças ao ângulo invariável que a coxa forma com a linha que une o centro do quadril e a espinha ilíaca ântero-superior. Todavia, este ângulo varia dependendo de cada sujeito, visto que depende da estática da pelve, ou seja, do grau de retroversão ou anteversão pélvica. As amplitudes citadas aqui se correspondem com indivíduos "normais" sem treinamento prévio. Estas podem aumentar-se consideravelmente graças ao exercício e ao treinamento apropriados; por exemplo, as bailarinas podem realizar a abertura de ambas as pernas sem problemas (fig, 1-11) inclusive sem apoio no chão, graças à flexibilidade de seu ligamento de Bertin; porém, é necessário destacar que a escassa extensão relativa da coxa posterior é compensada com uma importante anteversão da pelve.

É necessário destacar que a extensão do quadril aumenta notavelmente devido à báscula de pelve produzida por uma hiperlordose lombar. Esta participação da coluna lombar pode

2. MEMBRO INFERIOR

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Fig.1-9

18 FISIOLOGIA ARTICULAR

MOVIMENTOS DE ABDUÇÃO DO QUADRIL

A abdução dirige o membro inferior diretamente para fora e o afasta do plano de simetria do corpo. Se teoricamente é possível realizar a abdução de só um quadril, na prática a abdução de um quadril se acompanha de uma abdução idêntica a do outro quadril. Isto acontece a partir dos 30° (fig. 1-12), amplitude em que se inicia uma báscula da pelve pela inclinação da linha que une as duas fossas laterais e inferiores (que correspondem à projeção cutânea das espinhas ilíacas póstero-superiores). Prolongando-se o eixo de ambos os membros inferiores, constatamos que se cortam no eixo simétrico da pelve: portanto, podemos deduzir que nesta posição os quadris estão em abdução de 15°. Quando se completa o movimento de abdução (fig. 1-13), o ângulo formado pelos dois membros inferiores atinge os 90°. A simetria de abdução de ambos os quadris reaparece, então deduzimos que a amplitude máxima de abdução de um quadril é de 45°. Observe-se que, neste preciso instante, a pelve apresenta uma inclina-

ção de 45° com respeito à horizontal, do lado que suporta a carga. A coluna vertebral, em conjunto, compensa estâ inclinação da pelve com uma convexidade para o lado que suporta a carga. De novo reaparece a participação da coluna nos movimentos do quadril. A abdução está limitada pelo impacto ósseo do colo do fêmur com o rebordo cotilóide (ver pág. 34), porém antes que isto aconteça, intervêm os músculos adutores e os ligamentos ílio-femorais e pubofemorais (ver pág. 42). Com exercício e treinamento adequados, é possível aumentar a máxima amplitude da abdução, como no caso das bailarinas, que podem atingir de 120° (fig. 1-14) a 130° (fig. 1-15) de abdução ativa, isto é, sem apoio. Na abdução passiva, os indivíduos que se treinam podem alcançar os 180° de abdução frontal (fig. 1-16a); na realidade, não se trata de abdução pura, visto que para distender os ligamentos de Bertin a pelve bascula para diante (fig. l-l6b), enquanto a coluna lombar adquire uma hiperlordose (seta) de modo que o quadril está em abdução-flexão.

Fig.1-13

Fig.1-16

a

20

FISIOLOGIA ARTICULAR

MOVIMENTOS DE ADUÇÃO DO QUÂDRIL
A adução leva o membro inferior para dentro e o aproxima do plano de simetria do corpo. Como na posição de referência ambos os membros inferiores estão em contato um com o outro, não existe movimento de adução "pura". Pelo contrário, existem movimentos de adução relativa (fig. 1-17) quando, a partir de uma posição de abdução, o membro inferior se dirige para dentro. Também existem movimentos de adução combinada com extensão do quadril (fig. 118) e movimentos de adução combinada com flexão do quadril (fig. 1-19). Finalmente, existem movimentos de adução de um quadril combinada com uma abdução do outro quadril (fig. 1-20), acompanhados de uma inclinação da pelve e de um encurvamento da coluna. Destacar que a partir do momento em que os pés se separam - e isto é necessário para assegurar o equilíbrio do corpo - o ângulo de adução de um quadril não é exatamente o mesmo que o ângulo de abdução do outro quadril (fig. 1-21): a sua diferença é igual ao ângulo formado pelos eixos de ambos os membros inferiores na posição simétrica de partida. Em todos estes movimentos de adução combinada, a amplitude máxima de adução é de 30°. Entre todos estes movimentos de adução combinada, existe um que realiza uma posição bastante freqüente (fig. 1-22): a posição de sentado com as pernas cruzadas. Neste caso, a adução associa-se à flexão e à rotação externas. É a posição mais instável do quadril (ver pág. 46).

2. MEMBRO INFERIOR

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Fig.1-17

Fig.1-18

Fig.1-19

Fig.1-20

Fig.1-21

Fig.1-22

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FISIOLOGIA

ARTICULAR

MOVIMENTOS DE ROTAÇÃO LONGITUDINAL DO QUADRIL
Os movimentos de rotação longitudinal do quadril se realizam ao redor do eixo mecânico do membro inferior (eixo OR na figura l-I). Na posição normal de alinhamento, este eixo se confunde com o eixo vertical da articulação coxofemoral (eixo OZ, figo 1-1). Nestas condições, a rotação externa é o movimento que leva a ponta do pé para fora, enquanto a rotação interna leva a ponta do pé para dentro. Quando o joelho está totalmente estendido não existe nenhum movimento de rotação nele (ver pág. 136), sendo o quadril, neste caso, o único responsável pelos movimentos de rotação. Contudo, esta não é a posição utilizada para apreciar a amplitude dos movimentos de rotação. É preferível realizar este estudo com o sujeito em decúbito prono ou ventral, ou sentado sobre o bordo da mesa com o joelho tlexionado em ângulo reto. Em decúbito ventral, a posição de referência (fig. 1-23) se obtém quando o joelho tlexionado em ângulo reto está vertical. A partir desta posição, quando a perna se dirige para fora, mede-se a rotação interna (fig. 1-24), cuja amplitude máxima é de 30 a 40°. Quando a perna se dirige para dentro, mede-se a rotação externa (fig. 1-25), cuja amplitude máxima é de 60°. Estando o sujeito sentado no bordo da mesa de exame, quadril e joelho tlexionados em ângulo reto, a rotação externa mede-se da mesma maneira que no caso anterior, quando a perna se dirige para dentro (fig. 1-26), com a coxa girando sobre si mesma, e a rotação interna quando a perna se dirige para fora (fig. 1-27). Nesta posição, a amplitude máxima da rotação externa pode ser maior que na posição de decúbito ventral, porque a tlexão do quadril distende os ligamentos ílio-femorais e pubofemorais, que são os principais fatores limitantes da rotação externa (ver pág. 40). Na posição de sentado com as pernas cruzadas (fig. 1-28), a rotação externa se combina com uma tlexão que ultrapassa os 90° e com uma abdução. Os adeptos do Yoga chegam a forçar a rotação externa até tal ponto que os eixos de ambas as pernas ficam paralelos, sobrepostos e horizontais (posição denominada de "lótus"). A amplitude das rotações depende do ângulo de anteversão do colo do fêmur. Geralmente, esta anteversão está bastante acentuada na criança, o que leva a uma rotação interna da pel71aa criança caminha com "os pés para dentro" e apresenta com freqüência um pé plano valgo bilateral -. Com o crescimento, o ângulo de anteversão volta a ter o seu valor norn1al, fazendo com que os problemas citados anteriormente desapareçam. Contudo, é necessário citar uma circunstância na qual a anteversão pode permanecer perene e inclusive exagerada: algumas crianças adquirem o hábito de sentar-se no chão sobre os seus calcanhares com os joelhos tlexionados; isto leva a uma rotação interna do fêmur e a uma anteversão exagerada dos colos femorais, porque a plasticidade do esqueleto ainda é muito grande. Uma forma de remediar esta situação é obrigar a criança a realizar uma atitude inversa, ou seja, sentar-se com as pel71as cruzadas, o melhor ainda, na posição de Yoga, que, com o passar do tempo, amolda o colo do fêmur em retroversão. Até pouco tempo atrás a medida do ângulo de anteversão dos colos femorais suscita, pelo menos com o método radiológico clássico, algumas dificuldades para interpretar os resultados. Atualmente, graças à tomografia computadorizada, esta medida se realiza de forma simples e precisa. Portanto, convém utilizar este método quando queremos diagnosticar rotações defeituosas dos membros inferiores, visto que, geralmente, ~ moléstia "origina-se" no quadril.

2. MEMBRO INFERIOR

23

Fig.1-24

Fig.1-23

Fig.1-25

Fig.1-26

24 FISIOLOGIA ARTICULAR

o MOVIMENTO

DE CIRCUNDUÇÃO DO QUADRIL
Observar como a trajetória contorna o membro que suporta o peso; se ele se desviasse, a trajetória sofreria um leve deslocamento para dentro. A seta R que prolonga o membro inferior no setor IV para baixo, para diante e para fora representa o eixo do cone de circundução, que corresponde à posição funcional e de imobilização do quadril. Strasser propôs projetar esta trajetória sobre uma esfera (fig. 1-30) cujo centro O está ocupado pelo centro da articulação coxofemoral, cujo raio OL está formado pelo fêmur e na qual o eixo dos pólos EI é horizontal. Nesta esfera as amplitudes máximas podem ser localizadas graças a um sistema de meridianos e de paralelas (não ilustrados nesta figura). Este mesmo sistema foi proposto para a medida do ombro, embora neste último caso seja certamente muito mais interessante, visto que a rotação sobre o eixo longitudinal é maior para o membro superior do que para o inferior.
A partir de uma posição determinada OL do fêmur, a articulação pode realizar movimentos de abdução (seta Ab) ou de adução (seta Ad) percorrendo o meridiano horizontal (MH), movimentos de rotação interna (seta rI) ou de rotação externa (rE) pela rotação ao redor do eixo OL Quanto aos movimentos de fiexão-extensão, estes são de dois tipos segundo se realizam no sentido do paralelo P - se diz então que a fiexão FI é circumpolar- ou no sentido do círculo grande C - em cujo caso se diz que a f1exão F2 é circuncentral -. Estas distinções parecem não ter muita utilidade prática.

Como no caso de todas as articulações com três graus de liberdade, o movimento de circundução do quadril se define como a combinação simultânea de movimentos elementares realizados ao redor de três eixos. Quando a circundução atinge a sua amplitude máxima, o eixo do membro inferior descreve no espaço um cone cujo vértice é o centro da articulação coxofemoral: ele é o chamado cone de circundução (fig. 1-29). Este cone está longe de ser regular, porque as amplitudes máximas não são iguais em todas as direções do espaço; portanto, a trajetória descrita pela porção distal do membro inferior não é um círculo, mas uma curva sinuosa que percorre diversos setores do espaço determinados pela intersecção dos três planos de referência: A) Plano sagital, no qual se realizam os movimentos de flexão-extensão. B) Plano frontal, no qual se executam os movimentos de abdução-adução. C) Plano horizontal. Os oito setores do espaço numerados de I a VIII demonstram que a trajetória atravessa sucessivamente os setores III, lI, I, IV, V e VIII*.
* Nota do autor: os setores VI, VII e VII não são visíveis na figura porque estão situados por trás, entre os planos I e lI. São deduzidos por raciocínio lógico.

2. MEMBRO INFERIOR 25

B

VI

c

V

Fig.1-29

E

Fig.1-30

--

26

FISIOLOGIA ARTICULAR

ORIENTAÇÃO DA CABEÇA FEMORAL E DO CÓTILO
(as legendas são comuns a todas as figuras)

A articulação coxofemoral é uma enartrose: as suas superfícies articulares são esféricas. A cabeça femoral (fig. 1-31, vista anterior) está constituída por 2/3 de uma esfera de 40 a 50 mm de diâmetro. Pelo seu centro geométrico O passam os três eixos da articulação: eixo horizontal (1), eixo vertical (2), eixo ântero-posterior (3). O colo femoral serve de suporte para a cabeça femoral e assegura a sua união com a diáfise. O eixo do colo femoral (seta Cf) é oblíquo para cima, para dentro e para diante, formando assim o eixo diafisário (D), ângulo denominado "de inclinação", de 125° no adulto; ele forma um ângulo com o plano frontal (fig. 1-37, vista superior) denominado "de declinação ", de 10 a 30°, aberto para dentro e para diante e também denominado ângulo de anteversão. Desta forma (fig. 1-34, vista póstero-intema), o plano frontal vertical que passa pelo centro da cabeça femoral e pelo eixo dos côndilos (plano P) deixa a diáfise femoral e a sua extremidade superior quase totalmente atrás de si; dito plano P contém o eixo mecânico MM' do membro inferior, que junto com o eixo diafisário (D) forn1a um ângulo de 5 a 7° (ver pág. 76). A forma da cabeça e do colo varia segundo os indivíduos, de maneira que os antropólogos constataram que ela era o resultado de uma determinada adaptação funcional. Portanto, se distinguem dois tipos extremos (fig. 1-35 segundo Bellugue): um tipo "longilíneo" no qual a cabeça representa mais de 2/3 de uma esfera e os ângulos cérvico-diafisários são máximos (I = 125°, D = 2SO). A diáfise femoral é fina e a pelve pequena e alta. Uma morfologia como esta favorece grandes amplitudes articulares e corresponde a uma adaptação à velocidade da corrida (esquemas a e c); um tipo "brevilíneo": a cabeça mal ultrapassa a semi-esfera, os ângulos são pequenos (I = 115°, D = 10°), a diáfise é mais larga e a pelve maciça e larga. A amplitude articular não é tão grande, porém o que a articulação perde em velocidade ganha em robustez (b e d). É uma morfologia de "força".

A cavidade cotilóide (fig. 1-32, vista externa) recebe a cabeça femoral; ela está situada na face externa do osso ilíaco, na união das três partes que o compõem. Ela tem a forma de semiesfera limitada no seu contorno pelo rebordo cotilóide (C). Apenas a periferia do cótilo está recoberta de cartilagem: é a meia.:lua articular (Ml), interrompida na sua parte inferior pela profunda incisura ($quio-púbica. A parte central do cótilo está situada para trás em relação à meia-lua articular e, portanto, não entra em contato com a cabeça femoral: é o fundo cotilóide (Tf) que uma fina lâmina óssea separa da superfície endopélvica do osso ilíaco (fig. 1-33, osso transparente). Veremos mais adiante (pág. 32) como a orla acetabular (La) se encaixa no rebordo cotilóide (Rc). O cótilo não está orientado diretamente para fora, mas sim para baixo e para diante (a seta C' representa o eixo do cótilo). Sobre um corte vertical (fig. 1-36) esta orientação para baixo pode ser nitidamente vista: o eixo do cótilo forma um ângulo de 30 a 40° com a horizontal, isto faz com que a parte superior do cótilo ultrapasse a cabeça para fora; esta ultrapassagem se mede pelo ângulo de cobertura W, que geralmente é de 30° (ângulo de Wiberg). No nível do teto do cótilo a pressão da cabeça é maior e a cartilagem dela e da meia-lua articular é mais grossa. Sobre um corte horizontal (fig. 1-37) aparece a orientação para diante: o eixo do cótilo (C') forma um ângulo de 30 a 40° com o plano frontal. Distingue-se também o fundo (Tf) para trás da meia-lua (Ml) e da orla encaixado no rebordo cotilóide (Rc). O plano tangente ao rebordo cotilóide (Pr) é oblíquo para diante e para dentro.
Na prática, para realizar estes dois tipos de corte podemos utilizar: para o corte vértico-frontal, a tomorradiografia, que oferece uma imagem semelhante à da figura 1-36; para o corte horizontal, ao exame escanográfico do quadril, que nos dá uma imagem semelhante a da figura 1-37 e permite medir o ângulo de anteversão do cóti10 e do colo femoral, que é muito útil para o diagnóstico das displasias do quadril.

-

-

2. MElviBRO I;-";FERlOR 27

Fig.1-33 Fig.1-31

Tf

Fig.1-35

Pr

uma leve rotação externa (seta 3). 1-40). Esta posição do quadril corresponde à situação de quadrúpede (fig. lsto deve-se (fig. A evolução. 1-39)~ a cabeça femoral não está totalmente recoberta pelo cótilo. para diante e para fora. 142). abdução e rotação externa: a cabeça se encaixa totalmente no cótilo. 1-43). 1-38). o que corresponde à posição de pé também denominada posição "ereta" (fig. é responsável pela falta de coincidência das superfícies articulares da coxofemoral. o plano D representa o plano que passa pelos eixos diafisário e transversal dos côndilos. Fazendo girar de determinada maneira a hemi-esfera-cótilo com relação à esfera-cabeça femoral (fig.iculares coincidam. portanto. figura 1-38). pode-se constatar a seguinte disposição: uma esfera suportada por uma haste encurvada segundo os ângulos de inclinação e de declinação. 1-45). vista em perspectiva dos três planos de referência do quadril direito) ao fato de que o eixo do colo femoral (Cf) oblíquo para cima. Por outro lado. a autêntica posição fisiológica do quadril. que é. esta falta de coincidência das superfícies articulares pode ser utilizada como argumento a favor da origem quadrúpede do homem. Na posição ereta. o eixo do cótilo C' está alinhado em CU com o eixo do colo. toda a parte ântero-superior da sua cartilagem está descoberta (seta. . um pequeno plano F representa o plano frontal que passa pelo centro da hemi-esfera. é possível conseguir a coincidência das superfícies articulares graças aos mesmos movimentos de flexão. para diante e para dentro não está no prolongamento do eixo do cótilo (C') oblíquo para baixo. No esqueleto (fig. que fez o homem passar da marcha quadrúpede para a marcha bípede. são necessários três movimentos elementares: uma flexão próxima aos 90° (seta 1). Por outro lado. Graças aos planos de referência S e 'l\ é fácil comprovar que para que as superfícies art. uma leve abdução (seta 2). Graças a um modelo da articulação do quadril (fig. 1-44. 1-41). Nesta nova posição (fig. uma hemi-esfera convenientemente orientada num plano sagital S. chegamos a fazer coincidir totalmente as superfícies articulares da cabeça e o cótilo: neste caso a meia-lua preta desaparece totalmente.28 FISIOLOGIA ARTICULAR RELAÇÕES DAS SUPERFÍCIES ARTICULARES Quando o quadril está em alinhamento (fig. a esfera fica amplamente descoberta por cima e pela frente: a meia-lua preta representa a parte da cartilagem que não está coberta.

1-43 C" Cf Fig.1-38 Fig. MEMBRO INFERIOR 29 Fig.2.1-44 Fig.1-45 .

Este sistema cérvicocefálico se apóia 'numa zona extremamente sólida. No maciço trocanteriano se constitui um sistema ogival pela convergência dos feixes arciforme (1) e trocanteriano (3). um suporte falso. em direção ao cótilo por um lado e ao tsquio. . Na intersecção destes dois feixes. 2. . . O segundo (6). 1-46 e 1-47). 149) podem-se fazer aparecer dois leques de linhas de força: um oblíquo. que corresponderia aforças de tração e representa o homólogo do feixe arciforme. A estrutura da cintura pélvica (fig. Podemos observar o mesmo sistema de "suporte falso" numa forca (fig. Entrecruzam-se com as trabéculas que nascem no rebordo cotilóide (8). I-51). devido à osteoporose senil. Este sistema de trabécuIas isquiáticas suporta o peso do corpo em posição sentada. 1--1-8). o segundo (2) se expande a partir da cortical interna da diáfise e da cortical inferior do colo e se dirige verticalmente para a parte superior da cortical cefálica: é o feixe cefálico ou leque de sustentação. deixa para fora a forca femoral (observar também que o eixo mecânico não coincide com a vertical. O pilar interno é menos sólido e se debilita com a idade. A cabeça. 1-128) o interesse mecânico desta disposição.As trabéculas sacrocotilóides se organizam segundo dois sistemas: 1. procedente da parte inferior da superfície auricular. que forma o esporão cervical inferior de Merkel (Ep). a partir da cortical interna da diáfise: é o feixe trocanteriano: o segundo (4). procedente da parte superior da superfície auricular. observando o membro inferior no seu conjunto (fig. basta intercalar obliquamente uma perna de força. O primeiro (5).para expandir-se na parte superior do cótilo onde continua com as trabéculas de pressão do leque de sustentação (2). de menor importância. Veremos mais adiante (fig. 151).30 FISIOLOGIA ARTICULAR ARQUITETURA DO FÊlVIUR E DA PELVE É necessário destacar três pontos: 1. a cortical inferior do colo. Para evitar o corte da base do colo de fêmur (fig. 2. representada na figura por uma linha de traços intercalados de tamanhos diferentes). na qual a força vertical tem a tendência a "cortar" a barra horizontal no ponto de junção com a haste e fechar o ângulo que formam ambas as peças. para descer até o ísquio. formado por fibras verticais paralelas à cortical externa do trocânter maior. 3. Na verdade.As trabéculas sacroisquiáticas (7) se originam na superfície auricular com os dois feixes citados antetiormente. Entre o sistema ogival do maciço trocanteriano e o sistema de sustentação cérvico-cefálico existe uma zona de menor resistência (+) que a osteoporose senil torna ainda mais vulnerável e mais frágil: esta é a zona onde se localizam as fraturas cérvico-trocanterianas (fig. também denominado de Adams ou "Calcar". joelho e tornozelo. transmite as forças verticais da coluna lombar (seta tracejada e desdobrada) para as duas coxofemorais. . o colo e a diáfise do fêmur formam um conjunto que realiza o que se denomina. condensa-se no nível do estreito superior . onde continua com as trabéculas de tração do colo femoral (1).formando o esporão inominado (Ei) . completando o anel pélvico. o peso do corpo que recai sobre a cabeça femoral se transmite à diáfise femoral através de um braço de alavanca: o colo femoral.Finalmente. e outro vertical. Formando um anel totalmente fechado.para expandir-se na parte inferior do cótilo. na convexidade. pelo outro (figs.formando o esporão ciática (Ec) . É o feixe arciforme de Gallois e Bosquette. em mecânica. 1-46). se pode constatar que o eixo mecânico (traços grossos) no qual se alinham as três articulações do quadril. que corresponderia a forças de pressão e representa o feixe cefálico (haste de força da forca): um sistema acessório formado por doisfeixes que se expandem em direção ao trocânter maior: o primeiro (3). - Culmann demonstrou que carregando excentricamente um tubo de ensaio em forma de cajado ou grua (fig. Existem dois sistel1lus rrabeculares principais que tr:msmitemas forças através da faceta auricular. No colo e na cabeça se constitui um outro sistema ogiral formado desta vez pela convergência do feixe arciforme (I) e do leque de sustentação (2). O cruzamento destes dois pilares forma uma chave de arco mais densa que desce da conical superior do colo. a extremidade superior do fêmur possui uma estrutura bem visível sobre um corte vertical de osso seco (fig. uma zona mais densa forma o nÚcleo da cabeça. As lâminas do osso esponjoso estão dispostas em dois sistemas de trabéculas que correspondem a linhas de força mecânicas. na concavidade. 1-46) também se pode analisar do mesmo modo. condensa-se no bordo posterior da incisura ciática . Para evitar um acidente desta envergadura. as trabéculas que se originam no esporão inominado (Ei) e no esporão ciático (Ec) se inserem no ramo horizontal do púbis. O colo do fêmur constitui a barra superior da forca e. um sistema principal formado por dois feixes de trabéculas que se expandem sobre o colo e a cabeça: o primeiro (1) origina-se na cortical externa da diáfise e termina na parte inferior da cortical cefálica. l-50).

1-51 Fig.1-47 Fig.1-50 .1-48 Fig.2.1-46 Fig. MEMBRO INFERIOR 31 5 7 8 Fig.1-49 Fig.

No corte (fig. aumentando notavelmente a profundidade da cavidade cotilóide (ver pág. segundo Rouviere). o de maior comprimento. esta membrana se insere. O ligamento redondo não desempenha uma função mecânica importante. a mais profunda das três. l-54. 1-55) situa-se na parte superior de uma fosseta localizada um pouco abaixo e por trás do centro da superfície cartilaginosa. Portanto. por uma parte. para inserir-se abaixo e atrás do corno posterior da meia-lua articular. na cavidade posterior (CP). em contato com a cabeça femoral. fixado por sua vez nos dois bordos da incisura: no esquema estão "desmontados" LT e Rc. contudo. a artéria do ligamento redondo (6). podemos ver a incisura flio-púbica (IP). a sinovial tem uma forma troncocônica. portanto. ramos das artérias circunflexas anterior (3) e posterior (4). desta forma. Quanto à incisura ísquio-púbica (IlP).32 FISIOLOGIA ARTICULAR A ORLA COTILÓIDE E O LIGAMENTO REDONDO A orla cotilóide (Rc) é um anel fibro-cartilaginoso que se insere no rebordo cotilóide (fig. contribui para a vascularização da cabeça femoral. Asua inserção na cabeça femoral (fig. no bordo central da meia-lua articular e no bordo superior do ligamento transverso e. no corte pode-se apreciar a forma triangular da orla além das três faces que se descrevem a continuação: uma face interna que se insere totalmente no rebordo e ligamento transverso. uma face periférica na qual se insere a cápsula articular (Ca). do ramo posterior da artéria obturatória (1) se desprende uma arteríola. 44) e igualando as irregularidades do rebordo (C): se removemos a palie superior da orla. que sai pela incisura ísquio-púbica. a cabeça e o colo estão vascularizados pelas artérias capsulares (5). O ligamento redondo (LR) é uma banda fibrosa achatada (fig. umfeixe anterior púbico (fa) que se fixa na mesma inéisura. 1-54). colaterais da artéria femoral profunda (2). por trás do corno anterior da meia-lua articular. De fato (fig. 1-52) até a cabeça femoral e se encaixa no fundo do cótilo (fig. embora esta inserção capsular só ocorra na parte mais interna dessa face. . na parte inferior da fosseta. que passa por baixo do ligamento transverso e penetra na espessura do ligamento redondo. a orla se fixa com firmeza no bordo do ligamento transverso (ver também a figo 1-36). deixando livre o bordo cortante da orla dentro da cavidade articular. que se insere no bordo superior do ligamento transverso (fig. 1-52). junto com tecido celular adiposo. denominado prega perilímbica (Pp). 1-53). De fato. na cabeça femoral. um feixe médio (fm) mais fino. Por outro lado. passando por baixo do ligamento transverso (fig: 1-52). uma face central (que está orientada para o centro da articulação) recoberta de cartilagem. - - O ligamento redondo se localiza (fig. a orla forma uma ponte inserindo-se no ligamento transverso do acetábulo (LT). 1-52). onde está recoberto pela sinovial (fig. que se estende da incisura ísquiopúbica (fig. 1-53). A banda se divide em três feixes: um feixe posterior isquiático (fp). aparece um recesso circular delimitado entre a orla e a cápsula (fig. no bordo da fosseta de inserção do ligamento redondo. 1-57. 1-56). de 30-35 mm de comprimento. e por isso leva o nome de tenda do ligamento redondo (Ts). 1-53). continuação da meia-lua articular e. vista inferior segundo Rouviere). o liga- mento somente desliza-se sobre ela. apesar de ser extremamente resistente (carga de ruptura = 45 kg). pela outra.

SISTEMADE BIBlIOIi:U! I 2.I GM T2 00 .1-52 Fig. MEMBRO INFERIOR 33 Fig.1-57 .

sula e da infiltramos um produto opaco na cavidade articular obter. De fato. o seu feixe reflexo (T. ao longo da linha intertrocanteriana anterior (6).34 FISIOLOGIA ARTICULAR A CÁPSULA ARTICULAR DO QUADRIL A cápsula do quadril tem a forma de bainha cilíndrica (Fig. Ambos constituem os recessos superiores na sua porção superior (3) e os recessos inferiores na sua porção inferior (4). seu feixe direto (T) se fixa na espinha ilíaca ânteroinferior. mais ou menos longa. não acrescentassem uma folga adicional. e 1. que rodeia e estreita o colo. os bordos superior e inferior do colo. A utilidade destes fremtla capsulae se toma evidente nos movimentos de abdução. São abundantes no centro da bainha. paralelas ao eixo do cilindro. ce posterior do colo (8). Podemos ver de que maneira a cápsula se dobra para cima (2) enquanto o colo bate com o rebordo cotilóide através da orla (4) que se deforma e se achata: este mecanismo explica que a orla aumente a profundidade do cótilo sem limitar o movimento. não na linha intertrocantellana posterior (7). ao qual retraem ligeiramente. Ás fibras mais profundas sobem pela parte inferior do colo para fixar-se no limite da cartilagem da cabeça. ao desenrolar-se. mas na base do colo.5 cm acima e adiante do trocânter menor (Tme). . a bainha capsular se fixa no rebordo cotilóide (5). fibras arciformes (3). também de união. mas na união do terço externo e dos dois terços internos da fa- O anel de Weber ou zona orbicular (9) forma uma retra~ ção evidente que divide a cavidade articular em dois compartimentos: o compartimento externo (1) e o compartimento interno (2). se em adução (fig. 36). de sua porção inferior se desprendem duas "ilhas" pequenas e arredondadas separadas por um profundo "golfo": são os dois recessos acetabulares (6) e o trilho de parte do ligamento redondo (7). 32). o seu feixe recorrente (T. atrás (fig. fibras oblíquas (2). no ligamento transverso e na superfície periférica da orla (ver pág. o A extremidade externa da bainha capsular não se insere no limite da cartilagem da cabeça. entre a cabeça e o cótilo fica desenhada a interlinha articular (8). que põe em evidência alguns detalhes da cáporla. l-53) e do ligamento ílio-tendino-pré-trocanteriano (Lit) que reforça a parte superior da cápsula (ver pág. de comprimento variável. expandidas em forma de "guirlandas" de um ponto ao outro do rebordo cotilóide. 1-58) que se estende do osso ilíaco até a extremidade superior do fêmur. radiologicamente.) se fixa na parte posterior da corredeira supracotilóide após haver-se deslizado por um desdobramento da inserção capsular (fig. porém formando uma espiral. durante a abdução (fig. obliquamente. uma artrografia do qua1-62). estabelecendo relações estreitas com o tendão do reto anterior (RA. 1-58) a marca de um trilho ilíaco (Ri) localizado abaixo do limite da cartilagem. Sobressaem-se na face 'profunda da cápsula formando o anel de Weber ou zona orbiclllar. 1-60) a parte inferior da cápsula (1) se distende enquanto a sua parte superior (2) se contrai.) reforça a parte anterior da cápsula. a porção ântero-superior do colo faz impacto contra o rebordo. Finalmente. ao redor do cilindro. fibras circulares (4). a linha de inserção cruza. Nos movimentos de flexão extrema. l-59). o qual em alguns indivíduos deixa no colo (fig. Se podemos dril (fig. o mais saliente de todos forma a prega pectíneo-foveal de Amantini (12). cujo vértice se orienta em direção ao rebordo cotilóide: é o recesso supralímbico (5) (comparar com a figo 1-53). Na porção superior do compartimento interno se ranúfica um esporão. por cima da correde ira (9) do tendão do obturador externo. cuja única inserção é o osso ilíaco. - - Pela sua extremidade interna. Desta forma elevam as pregas sinoviais ou frenula capsulae (11). 1-61) a longitude da parte inferior da cápsula (1) seria insuficiente e limitaria o movimento se as frenula capsulae (3). formam um arco. seguindo uma linha de inserção que passa: adiante. cuja parte mais proeminente sobressai do centro da bainha. de união. figo 1-52). Esta bainha está constituída por quatro tipos de fibras: fibras longitudinais (1). Estes arcos fibrosos "envolvem" a cabeça femoral como se fossem um nó de gravata e ajudam a mantê-Ia no cótilo. sem nenhuma inserção óssea. antes de fixar-se na fossa digital (Fd). passa por cima da fosseta pré-trocantiniana (10). Embaixo.

1-58 Fig.1-61 . MEMBRO INFERIOR 35 3 352 8 Fig.2.1-60 Fig.1-62 5 Tme Fig.

e. ao redor do colo (fig.deira que passa ao lado da inserção capsudo glúteo mínimo (Gm) desprende lar. __ 1ifl1_~!!!!junto(fig. mentos giram no'sentido horário (dirigindo-se do • o ligamento pubofemoral (Lpf) se inse2ss0 ilíaco para o fêmur). cuja origem se confunde pág. é quase vertical e o traço inferior (Lpf): o ligamento pubofemoral. pelo ligamento tlio-tendino. o obturador externo termina nesta fossa e e de uma lâmina fibrosa que sai do reoseu tendão se desliza (seta branca) por uma bordo cotilóide (Lf). a pelve se estende sobre o fêmur (ver niano (fi).! também podem-se distinguir (fig. onde as suas fibras se en{ÍeIaçair1'_c~rn. mento ílio-pré-trocanteriano. segundo ce posterior do colo (h) para fixar-se na face inRouviere. os ligatertrocanteriana anterior.ílio-pectínea e a orla anterior da corre- . acima. o feixe ílio-pré-trocanteriano. ao longóde toda a linha intertrocanteriana anterior. 28).36 FISIOLOGIA ARTICULAR OS LIGAMENTOS DO QUADRIL ---(as explicações são comuns a todâs as figuras) A cápsula da articulação coxofemoral está reforçada por potenfe-slig}tmentos nas suas faces anterior e posterior: Na face anterior (fig. Entre o ligamento pubofemoral e o ligamento de Bertin (+). 1-67): num quaabaixo. se fixa na p?-!:!eanterigLda fos~a pré~{rocantiniana. Está reforçaterior do rebordo e da orla cotilóides. . leque fibroso cujo vérti'ce-se insere nó-b-ordü"ilnterior do Osso üíaco abaixo da espinha ilíaca ântero-inferior (onde se insere o reto anterior: RA) e cuja base se adere ao fêmur. suas fibras do. 1-64). se insere mais mo sentido. 1-65) existe um únira). o ligamento ísquio-femoral trocanteriano e na parte superior da -tLif): a sua inserção interna ocupa a parte poslinha intertrocanteriana.nsão enrola os ligamentos ao redor do colo enre acima. Na passagem da posição quadrúpede à posi.:-femoral ou ligamento 'de Bgtin (LB). a cápsula mais fina corresponde à bolsa serosa que a separa do tendão do ílio-psoas (PI).:li~s:efção dOlfntsculo péctíneo. está formado pela união do terna do trocânter maior pela frente da fossa ditendão recorrente do reto anterior (Tr) gital. cruzando a fatrocanteriano (Litt). todos os ligamentos se enrolam.o feixe inferior ou ílio-pré-trocantição bípede. Este leque é mais fino na sua porção mé~~a (c).o feixe superior ou z1io-pré-trocanteriano (fs). é horizontal. o feixe ílio-pré-trocantiniano.Q. às vezes. que termina fora no tubérculo préco ligamento. A face profunda corr. na parte inferior da linha indril direito _"isto pela sua face externa. 1-63) se encontram dois ligamentos: • o ligamentoQi. o traço médio (hi).se dirigem para cima e para fora. isto significa que-a exte. é quase horizontal. um Z cuJo traço superior (hs). o mais forte dos ligamentos da articulação (8 a 10 mm de espessu. o que faz com que a cavidade articular e a bolsa serosa do ílio-psoas se comumquem. no mescom a do anterior. enquanto os seus dois bordos são espessados por: d~ira infrapúbica. Abaixo. na parte anterior da eminênCia quanto aflexão os desenrolq. o qual. 1-66) aluma expansão aponeurótica (Exa) que gurnas fibras (i) que se dirigem diretamente à se funde com a parte externa do ligazona orbicular (j). estes dois ligamentos formam na face anterior da articuJaçãd~~ um: N deitado (We1cker) ou melhor.Naface posterior (fig. a cápsula está perfurada neste nível.

~.1-63 Fig..• .-~ RA - I' _Tr h j i Fig.~ - // -. 1-67 Lpf ••• Lpf fi ~1'1I - .I~.1-66 .2. ~ •• ___ Lif . MEMBRO IJfFERIOR 37 LB fi VE Fig.r ~. 1-65 Fig.

1-69). 1-70): portanto é o que limita. essencialmente. os ligamentos estão moderadamente tensos. Isto está esquematizado sobre \) diagrama (fig. 1-70) todos os ligamentos entram f!m tensão (fig. tanto o ísquio-femoral. . Contudo. que aparecem representados por molas. onde a coroa representa o cótilo e o círculo central representa a cabe~'a e o colo femoral: os ligamentos. quanto o pubofemora1 ou o ílio-femoral. Na posição de alinhamento normal (representada na figo 1-68). 1-72) produz-se o inverso (fig. o feixe ílio-pré-trocantiniano do ligamento de Bertin é o que apresenta mais tensão. 1-71).38 FISIOLOGIA ARTICULAR FUNÇÃO DOS LIGAMENTOS NA FLEXÃO-EXTENSÃO Na extensão do quadril (fig. devido à sua posição quase vertical (fig. estão dispostos entre a coroa e o círculo central e também podemos ver o ligamento de Bertin (B) e o ísquio-femoral (Lif) (o ligamento pubofemoral não está representado na figura para não sobrecanegar o desenho). Na flexão do quadril (fig. 1-73): todos os ligamentos se distendem. entre todos eles. a retroversão pélvica. visto que se enrolam no colo femoral.

1-69 Fig. 1-71 Fig.2.1-68 Fig. MEMBRO INFERIOR 39 Lif Fig.1-72 .

na rotação interna (fig. de maneira que todos os ligamentos anteriores do quadril estão tensos. todos os ligamentos anteriores se distendem e em particular o feixe ílio-pré-trocanteriano e o ligamento pubofemoral. Esta tensão dos ligamentos anteriores pode ser observada tanto num corte horizontal visto desde cima (fig. Pelo contrário. demonstrando que durante a rotação externa o ligamento ísquio-femoral está distendido. e. a tensão é máxima nos feixes cuja direção é horizontal. 1-75) quanto numa vista póstero-superior dq articulação (fig. 1-76). a linha intertrocanteriana anterior se afasta do rebordo cotilóide. 1-75). enquanto o ligamento ísquio-femoral entra em tensão (figs. 1-77). isto é. portanto.40 FISIOLOGIA ARTICULAR FUNÇÃO DOS LIGAMENTOS NA ROTAÇÃO EXTERNA-ROTAÇÃO INTERNA Quando o quadril realiza uma rotação externa (fig. . 1-78 e 1-79). o feixe ílio-pré-trocanteriano e o ligamento pubofemoral.

- .1-74 Fig.2. MEMBRO INFERIOR 41 Fig.1-79 Fig.1-76 1.1-75 Fig.

1-84). porém este último num grau menor. este entra ligeiramente em tensão. é simples constatar que: durante os movimentos de adução (fig. em que os ligamentos anteriores estão moderadamente tensos. se distende durante a adução (fig. 1-83) e entra em tensão durante a abdução (fig. visível somente numa vista posterior. enquanto o feixe íliopré-trocanteriano se distende. assim como o feixe ílio-pré-trocantiniano. movimentos de abdução (fig. N a posição de alinhamento normal (fig. .42 FISIOLOGIA ARTICULAR FUNÇÃO DOS LIGAMENTOS NAADUÇÃO-ABDUÇÃO durante os. Quanto ao ligamento ísquio-femoral. 1-81). o feixe ílio-pré-trocanteriano entra em tensão e o ligamento pubo-femoral se distende. 1-80). 1-82) acontece o contrário: o ligamento pubofemoral entra consideravelmente em tensão. Quanto ao feixe ílio-pré-trocantiniano.

1-82 Fig. MEMBRO INFERIOR 43 Fig.1-84 _____ n __ ~ _ .2.1-83 Fig.

só aparece ligeiramente tenso. o ligamento redondo não intervém na limitação da flexão. parece que a parte cotilóide profunda representa a localização em todas as posições possíveis da fosseta do ligamento redondo. incluindo as incisuras posterior (7) e anterior (8): de fato. Durante a rotação interna (fig. . nelas se localiza a fosseta durante os movimentos de adução-extensão-rotação interna (7) e adução-flexão-rotação externa (8). corte horizontal. mas representa a linha das posições extremas da fosseta do ligamento redondo. Assim sendo. 1-90). Esta é a única posição onde o ligamento está verdadeiramente tenso. 1-85. Finalmente. 1-87). a adução (fig. um pouco abaixo e atrás do centro (+). diagrama da parte cotilóide profunda com as diferentes posições da fosseta do ligamento redondo) sua posição média (1). 1-86) acaba situada acima e adiante do centro da parte profunda (2). a fosseta desce em direção à incisura ísquio-púbica (5) e o ligamento está dobrado sobre si mesmo. O ligamento se mantém ligeiramente tenso. A parte inferior do colo empurra ligeiramente tanto a orla quanto o ligamento transverso. o ligamento redondo se prega sobre si mesmo e a fosseta (fig. a fosseta se desloca para a parte posterior e a inserção femoral do ligamento entra em contato com a parte posterior da meia-lua articular (3). 1-91) desloca a fosseta para cima (6) até o contato com o limite superior da parte profunda. Por conseguinte. corte vértico. Portanto. N a posição de alinhamento normal (fig. vista superior). Entre ambas as incisuras a parte proeminente e arredondada da cartilagem corresponde à posição na qual a adução está mais limitada no plano frontal. novamente. 1-89). O ligamento. 1-88. A orla está comprimida entre o bordo superior do colo e o rebordo cotilóide. Durante a rotação externa (fig. pelo obstáculo que representa o outro membro inferior. Na abdução~fig. 1-86. Durante a flexão do quadril (fig.44 FISIOLOGIA ARTICULAR FISIOLOGIA DO LIGAMENTO REDONDO o ligamento redondo representa uma relíquia anatômica e desempenha um papel bastante inadvertido na limitação dos movimentos do quadril. a fosseta se desloca para diante e o ligamento entra em contato com a parte anterior da meia-lua articular (4). o perfil interno da meia-lua articular não é devido ao acaso. Observar o impacto da face posterior do colo no rebordo cotilóide representado pela orla deslocada e comprimida.frontal) está levemente tenso e a sua inserção femoral ocupa na parte profunda (fig.

2.1-91 J Fig.1-85 Fig. MEMBRO INFERIOR 4S Fig.1-90 .

1-101). tomando-se muito fácil separá-los quando o ar entra através de uma abertura (fig. e que. Os ligamentos e os músculos desempenham um papel essencial na manutenção das superfícies articulares. os ligamentos estão tensos e a coaptação ligamentar é eficaz. a cabeça femoral não saía espontaneamente do cótilo. uma posição . como na posição de sentado com as pernas cruzadas (fig. Também é necessário destacar que a ação dos ligamentos é diferente segundo à posição do quadril: em alinhamento normal ou em extensão (fig. a cabeça permanecia no cótilo. embora toda a ca. porém.'idade cotiláide ultrapasse a semi-esfera (setas pretas). enquanto na face posterior acontece o contrário: predominam os músculos (B). e que aperta o colo. Sabemos que a cavidade cotilóide óssea representa. como no princípio. De fato. 38) e a cabeça não está coaptada no cótilo com a mesma força. apenas. 1-98). a orla cotilóide prolonga a superfície do cótilo e lhe proporciona mais profundidade. não existe o que em mecânica se denomina umajunta de encaixe: do ponto de vista mecânico. Contudo (fig. portanto. que consistia em tapar o orifício após ter reintegrado a cabeça no cótilo. demonstrava que. mas os ligamentos são potentes (seta preta). inclusive. como foi provado pela experiência dos irmãos Weber. pelo menos na posição de alinhamento normal (fig. devido ao relaxamento ligamentar. a cabeça femoral e o membro inferior caíam pelo seu próprio peso. É fácil compreender este mecanismo com um modelo (fig. Esta experiência é comparável com a clássi- ca experiência dos hemisférios de Magdebourg. de forma que quando se faz girar um dos círculos em relação ao outro (b) eles se aproximam. 1-96). seccionando todas as partes moles que unem o osso ilíaco ao fêmur (incluída a cápsula). esta se encaixa no cótilo pela força de reação (seta branca ascendente) que se opõe ao peso do corpo (seta branca descendente). que pode padecer um deslocamento pela força da gravidade. em flexão (fig. o cótilo ósseo não pode reter a cabeça femoral devido Ü sua forma semi-esférica. eles constataram que. 1-97. É necessário destacar (fig. 1-92): na medida em que o teto do cótilo recobre a cabeça femoral. Quando se soma a adução. 1-94). A pressão atmosférica é um fator importante na coaptação do quadril. criando um par de encaixe fibroso: a orla retém a cabeça com ajuda da zona orbicular da cápsula cujo corte está designado por pequenas setas brancas. a posição de flexão do quadril é instável para a articulação. precisava-se de uma força muito grande (fig. A experiência inversa. Porém. Portanto. corte horizontal) que existe um determinado "equilíbrio" entre suas respectivas funções: na face anterior da articulação não existem muitos músculos (seta branca A). 1-95). na qual é impossível separar os hemisférios após se ter feito o vácuo no seu interior (fig. basta um choque relativamente pequeno na direção do eixo do fêmur (seta) para provocar uma luxação posterior do quadril com fratura ou não do bordo posterior do cótilo (choque com o painel nos acidentes de carro). 1-100): entre dois círculos de madeira estão estendidos fios paralelos (a). 1-93) para extrair a cabeça do seu encaixe. a articulação do quadril se beneficia com esta força. uma semi-esfera. realizando um pequeno furo no fundo do cótilo.46 FISIOLOGIA ARTICULAR FATORES DE COAPTAÇÃO DA COXOFEMORAL Ao contrário da articulação escápulo-umeral. 1-99) os ligamentos estão distendidos (ver pág.

MEMBRO Th'FERIOR 47 . Fig. o Fig.1-96 .~~0» + ~4'!' .1-100 b Fig.- -.1-97 . 1-94 Fig.1-101 I a Fig.1-98 Fig.2.

durante a adução (c). como vimos anteriormente. numa rotação externa de 25° (c). o cirurgião deve cuidar especificamente: a orientação correta do colo: que não tenha muita anteversão. o eixo do colo do fêmur forma um ângulo de inclinação de 120-125° com o eixo diafisário (a. pasopara coaptadores em abdução máxima. 24). A luxação pode ser diagnosticada pela subida do núcleo cefálico por cima da linha dos Y (signo de Putti) e pela inversão do ângulo de Wiberg (ver figo 1-36). que. a parte anterior da cabeça femoral nãó está coberta pelo cótilo. contudo. 1-106) se realiza em alinhamento normal e rotação interna. os músculos cuja direção é semelhante à do colo mantêm a cabeça no cótilo. a ação luxante dos adutores (-I-') está mais acentuada quando a perna está em adução (fig. têm a tendência de luxar a cabeça femoral para cima do cótilo (lado direito da figo 1-102) especialmente se o teto do cótilo está achatado. vista de frente). assim como a rotação interna (d). a retroversão do colo femoral é um fator de estabilidade. podemos dizer que existe uma anteversão do colo e a cabeça se encontra mais exposta à luxação anterior. 1-102). De fato (fig. de maneira importante. No plano horizontal (fig. o que explica as posições utilizadas para o tratamento ortopédico da luxação congênita do quadril. deve "orientar-se" ra baixo (fig. principalmente o glúteo mínimo e o glúteo médio (GM). . por isso se denominam músculos suspensores do quadril. na luxação congênita do quadril existe uma abertura do ângulo de inclinação (coxa valga) que pode alcançar os 140° (b). se o colo está mais orientado para frente por um aumento. que no plano frontal. 1-106) (inclinação máxima bre a horizontal: 45-50°) e ligeiramente diante (15°). o eixo do colo estará "adiantado" 20° com relação à sua posição normal: uma adução de 30° no caso de um quadril patológico (P) corresponde. cujo componente de coaptação (seta preta) é muito importante. 1. especialmente se opera por via anterior e vice-versa. e graças à sua potência desempenham uma função primordial. a mesma coisa acontece com os glúteos. Quando existe uma malformação do cóti10. este quadril malformado estará estabilizado com uma posição em abdução. uma - - o restabelecimento de um "comprimento fisiológico" do colo femoral. por exemplo. o eixo de um colo normal ainda "cai" no cótilo (N). 1-102). Pelo contrário. Estes fatores arquitetônicos e musculares são muito importantes na estabilidade das próteses. considerando sua orientação tanto no plano frontal quanto no plano horizontal. na estabilidade do quadril. Pelo contrário. é de 25° no recém-nascido e de 15° no final do primeiro ano. a orientação correta do cótilo protético como o cótilo natural. o valor médio do ângulo de declinação é de 20° (a).48 FISIOLOGIA ARTICULAR FATORES MUSCULARES E ÓSSEOS DA ESTABILIDADE Os músculos têm uma função essencial na estabilidade do quadril. porém o componente de luxação dos adutores diminui com a abdução (fig. isto é rigorosamente verdadeiro no caso dos pelvitrocanterianos (aqui aparecem representados o piramidal (Pm) e o obturador externo (Obe). 26). enquanto o eixo do colo em anteversão (P). 1-106). quando este ângulo ultrapassa os 30° se pode afirmar que existe uma malformação congênita do cótilo. A coxa valga favorece a luxação patológica. para alterar o menos possível o equilíbrio muscular. isto é. figo 1105. que desempenham uma função essencial na estabilidade das próteses. esta malformação do cóti10 pode-se observar nas luxações congênitas do quadril e se identifica com facilidade numa radiografia ântero-posterior da pelve (fig. como é o caso dos adutores (Ad). devido à orientação divergente do colo e dó cótilo na posição bípede. Também deve-se ter em conta a importância da escolha da via de abordagem. 1-104) de forma que acabam sendo DO QUADRIL adução deste tipo reforça o componente de luxação dos adutores. Já vimos (pág. A ante versão do colo favorece a luxação patológica. portanto. consistindo a primeira manobra numa abdução de 90° (fig. tal como vimos anteriormente (pág. situado 20° pela frente do colo normal. diagrama do quadril. 1-103): normalmente o ângulo de Hilgenreiner.to7. diagrama do quadril vista superior). A orientação do colo femoral intervém. porém com a condição de que tenham uma direção transversal. os músculos que têm uma direção longitudinal. localizado entre a linha horizontal que passa pelas cartilagens em Y (denominada "Iinha dos Y") e a linha tangente ao teto do cótilo. Na artroplastia total do quadril. Contudo. isto explica por que a posição 3 de redução ortopédica da luxação congênita (fig. De fato. "cai" sobre o rebordo cotilóide: o quadril está prestes a sofrer uma luxação anterior. um braço de alavanca normal dos glúteos. a uma adução de 50° num quadril normal. de 40° do ângulo de declinação (b).

1-106 ~.t J ab c ~N p\ 20 N '~P N oJU d ~ \ •• N Fig.p .2. 1-104 Patológico 20 . MEMBRO INFERIOR 49 Normal Fig.

ação coadjuvante que não deve desprezar-se. acessoriamente. 1-111). 1-111). finalmente. Ele é o mais potente de todos os flexores e o que tem um trajeto mais longo (as fibras mais superiores do psoas se inserem na D12). 1-114) necessita de que predominem os adutores e o tensor da fáscia lata. 1-112). Contudo. - - . os feixes mais anteriores dos glúteos mínimo (Gm) e médio (GM). Durante a flexão direta. além da sua ação estabilizadora da pelve (ver pág. de tal forma que. e também o adutor médio (AM). O íliopsoas também é rotador externo. Embora o seu tendão passe por dentro do eixo ântero-posterior. possui um grande componente de flexão. principalmente. Os músculos flexores do quadril estão situados pela frente do plano frontal que passa pelo centro da articulação (fig. esta ausência de adução poderia ser explicada pelo fato de que o vértice do trocanter menor se projeta sobre o eixo mecânico do membro inferior (ver figo 148). Sua potência (2 kg) não deve-se desprezar. Os músculos flexores do quadril são muitos. nos movimentos que associam a extensão do joelho com a flexão do quadril. o reto anterior (RA) é um potente flexor (5 kg). a favor da sua ação adutora pode constatar-se. muitos autores discutem a sua ação adutora. todos eles passam adiante do eixo de fiexão-extensão XX' incluído neste plano frontal. 148). assim como os glúteos mínimo e médio como rotadores internos. Ele intervém. no esqueleto. podem classificar-se em dois grupos: No primeiro grupo se incluem os feixes anteriores dos glúteos mínimo e médio (Gm e GM) e o tensor da fáscia lata (TFL): são os fiexoresabdutores-rotadores internos (perna direita da figo 1-109). como ações secundárias. A flexão-adução-rotação interna (fig. que em flexão-adução-rotação externa a distância entre o trocânter menor e a eminência ílio-pectínea é menor. Alguns músculos possuem. principalmente. 152). 1-108). 58) e sua potente ação de abdução. porém a sua ação no quadril depende do grau de flexão do joelho: quanto maior seja a flexão deste. visto que as suas 9/1 O partes são utilizadas na flexão. Todos os flexores do quadril têm. que realizam o movimento defiexão-adução-rotação externa (perna esquerda da figo 1-109). ver pág. 68). como acontece na marcha (fig. como no jogador de futebol da figura 1-113. No segundo grupo se incluem o ílio-psoas (PI). que flexiona até um determinado ponto (ver pág. também participa no joelho (flexão-rotação interna. 1-109): o psoas (Ps) e o ilíaco (I). como na fase de oscilação da marcha quando o membro inferior avança (fig. são os seguintes: _ o pectíneo (Pec) principalmente adutor. é necessário que ambos os grupos realizem uma contração sinérgica-antagonista equilibrada. maior é a eficácia do reto anterior no quadril (ver pág.50 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS FLEXORES DO QUADRIL o tenso r da fáscia lata (TFL). 1-110). flexor do quadril e age como acessório na abdução e rotação externa (fig. cujos tendões. porém os mais importantes são (fig. se fixam no trocanter. o pectíneo (Pec) e o adutor médio (AM). componentes de adução-abdução ou de rotação externa-interna. o reto interno (VI) e. sob este ponto de vista. unidos. o sartório (Sa) é. cuja contração isolada ou predominante determina o movimento do jogador de futebol (fig. um componente de flexão sobre o quadril.

1-108 Fig.1-111 Fig.1-109 Fig.2.1-113 Fig. MEMBRO INFERIOR 51 XI Fig.1-112 Fig.1-110 .1-114 Fig.

52 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS EXTENSORES DO QUADRIL Os músculos extensores do quadril estão situados atrás do plano frontal que passa pelo centro da articulação (fig. cuja função acessória é a extensão do quadril. saltar ou caminhar num plano ascendente. é o músculo mais potente do corpo (34 kg para um comprimento de 15 cm). porém o equilíbrio é instável. existe uma relação de antagonismo-sinergia entre os ísquio-tibiais e o quadríceps (principalmente o reto anterior). 62) e em particular o terceiro adutor (A'). ou seja. Os extensores do quadril têm uma função essencial na estabilização da pelve no sentido ântero-posterior (fig. o mais importante é o glúteo máximo (G e G'). Estes músculos também são rotadores externos (ver pág. quando a pelve bascula para diante (c). - aqueles cujo trajeto passa abaixo do eixo YY' são tanto extensores quanto adutores. Uma parte dos adutores deve incluir-se entre estes músculos extensores (ver pág. os ísquio-tibiais realizam a extensão e o glúteo máximo não intervém. 1-120). 2/3 da do glúteo máximo). o centro de gravidade (C) passa pela frente da linha dos quadris e os ísquiotibiais (IT) são os primeiros a iniciar a ação para endireitar a pelve. cuja potência total é de 22 kg (isto é. o mais forte (238 kg). como ilustra a figura 1-118: são os ísquio-tibiais. Distinguem-se dois grandes grupos de músculos extensores dependendo se eles se inserem na extremidade superior do fêmur ou ao redor do joelho (fig. a estabilidade se consegue unicamente através da tensão do ligamento de Bertin (LB) que limita a extensão (ver pág. cuja eficácia aumenta se o joelho estiver em extensão (posição de pé. é necessário que estes dois grupos musculares entrem em ação em contração aptagonista-sinérgica equilibrada. 64). naturalmente. 38) -. Os músculos extensores do quadril possuem ações secundárias dependendo da sua posição com relação ao eixo ântero-posterior YY' de abdução-adução: aqueles cujo trajeto passa acima do eixo YY' determinam uma abdução simultânea à extensão. este plano contém o eixo transversal XX' de fiexão-extensão. sem componente de abdução nem de adução. . os adutores {os que estão situados por trás do plano frontal) e a maior parte do glúteo máximo (G). A sua ação está complementada pelos feixes mais posteriores dos glúteos médios (GM) e mínimo (Om). existe uma posição (b) na qual o centro de gravidade (C) se localiza exatamente acima do centro do quadril: nem os flexores nem os extensores intervêm. também é o de maior tamanho (66 cm2 de secção) e. semitendinoso (ST) e semimembranoso (SM). - - - Durante a marcha normal. 1-116). assim como os ísquio-tibiais. portanto. tronco inclinado para frente. Não acontece o mesmo ao correr. No segundo grupo figuram essencialmente os músculos ísquio-tibiais: porção longa do bíceps femoral (B). isto é. Trata-se de músculos biarticulares e a sua eficácia no quadril depende da posição do joelho: o bloqueio do joelho em extensão favorece a sua ação de extensão sobre o quadril. quando o glúteo máximo é indispensável e tem um papel principal. como no movimento de dança da figura 1-117: são os feixes mais posteriores dos glúteos mínimo (Gm) e médio (GM) e os feixes mais elevados do glúteo máximo (G'). 1-119). quando a pelve é basculada para trás (a). nos esforços de extensão sobre uma pelve muito basculada (d) o glúteo máximo (G) se contrai energicamente. no sentido da extensão. 1-115). Quando queremos obter um movimento de extensão direta (fig. mãos tocando os pés). No primeiro grupo.

2.1-115 Fig.. MEMBRO INFERIOR 53 VI Xl Xl Fig..1-116 .1-118 Fig..1-120 .• IT IT a [) b c f) d Fig.

1-124). ele realiza uma potência de 16 kg. 1-125). 1-127). No segundo grupo se encontram os feixes posteriores dos glúteos mínimo e médio (os que estão situados por trás do plano frontal). Estes músculos determinam.54 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS ABDUTORES DO QUADRIL São músculos que estão geralmente situados fora do plano sagital que passa pelo centro da articulação (fig. 1126). visto que a sua direção é quase perpendicular ao seu braço de alavanca OT (fig. Podemos constatar também que ele desempenha uma função essencial junto ao glúteo mínimo. embora seu braço de alavanca seja muito mais longo. Dependendo das suas funções secundárias na flexão-extensão e abdução-adução.l da pelve (Pm) possui uma ação abdutora inegável porém difícil de apreciar experimentalmente . 58). sem nenhum componente parasita. No primeiro grupo se incluem todos os músculos abdutores situados pela frente do plano frontal que passa pelo centro da articulação: o tensor da fáscia lata. 1-123). pela sua contração isolada ou predominante. quase todos os feixes anteriores dos glúteos médio e mínimo. um movimento de abdução-extensão-rotação externa (fig. um movimento de abdução-flexão-rotação interna (fig. este músculo é adutor) e da sua porção mais superficial. O tensor da fáscia lata (TFL) é um potente abdutor com o quadril em alinhamento normal. que forma parte do glúteo deltóide (fig. a sua potência é aproximadamente a metade da do glúteo médio (7. sua secção de 15 cm2 e seu comprimento de 9 cm lhe dão urna potência três vezes menor que a do glúteo médio (4. pela sua contração isolada ou predominante. O glúteo máximo (G) só é abdutor através de seus feixes mais superiores (na sua maior parte.6 kg). O glúteo mínimo (Gm) é principalmente abdutor (fig. isto é. na estabilidade transversal da pelve (ver pág. O piramidª. 1-121) e cujo trajeto passa por fora e por cima do eixo ânteroposterior YY' de abdução-adução contido neste plano. .9 kg). Ele é de uma grande eficácia. O principal músculo abdutor do quadril é o glúteo médio (GM): com seus 40 cm2 de superfície de secção e 11 cm de longitude. Para obter urna abdução direta (fig. podemos classificar os músculos abdutores em dois grupos. 1-122). é necessário que ambos os grupos entrem em contração antagonista-sinérgica equilibrada. assim como os feixes abdutores do glúteo máximo.devido à sua localização profunda. Estes músculos determinam. Ele também estabiliza a pelve.

1-124 Fig.1-121 Fig.1-122 Fig.2. MEMBRO INFERIOR 55 Fig.1-123 .

o vetor fU tem a tendência a diminuir. para dirigir-se para baixo e adiante. porém o braço de alavanca OT/ do glúteo médio seria quase três vezes mais curto. Por conseguinte. 1-128). enquanto o vetor f' aumenta.na posição de alinhamento normal do quadril (a). porém nunca poderá ser igual à força global F do músculo. por trás. Sua força F aplicada na espinha ilíaca CI se decompõe em dois vetores: flu centrípeto e fi' tangencial que fazem bascular a pelve. r A ação do tensor da fáscia lata (fig. à medida que a abdução aumenta (b). mas por dois corpos musculares que ocupam os bordos anterior e posterior do triângulo. espessamento longitudinal da fáscia lata (porção externa da aponeurose CfUral). da espinha ao tubérculo: isto explica que o corpo muscular seja curto com relação ao comprimento do tendão. é fácil ver neste esquema que o encurtamento CITz do músculo representa uma fração mínima do seu comprimento total. que representa a força eficaz do músculo no início da abdução. no nível do quadril. supondo que a cabeça femoral esteja "colocada" diretamente sobre a diáfise. Entre o tensor e o glúteo máximo. A ação do glúteo médio (fig. a partir da inserção do tensor e do glúteo superficial. 30). À medida que a abdução se consolida (b) o componente f2/ aumenta. o qual dividiria por três sua potência muscular. se dirige obliquamente para baixo e para trás. porém reforça a ação do glúteo médio. as duas porções musculares do glúteo deltóide podem contrair-se de forma isolada. e portanto tangencial. no tubérculo de Gerdy (TG).56 FISIOLOGIA ARTICULAR AABDUÇÃO (continuação) o glúteo deltóide (Farabeuf) forma um amplo leque muscular (fig. Contudo. porém quando agem de maneira equilibrada a tração sobre o tendão se realiza no eixo longitudinal e o glúteo deltóide realiza uma abdução pura. Ambos os músculos finalizam com um desdobramento do bordo anterior e do bordo posterior da banda ílio-femoral ou banda de Maissiat (CM). 1-129) sobre o braço de alavanca do colo femoral varia de acordo com o grau de abdução:. que se fixa no terço posterior da crista ilíaca e crista sacra. . a força do músculo F não é perpendicular ao braço de alavanca OTj. indispensável para a estabilidade transversal da pelve. Por isso. a direção da sua força é perpendicular ao braço de se confunde com F . o glúteo médio é cada vez menos coaptador e mais abdutor. não está formado por uma camada muscular contínua. o tensor da fáscia lata (TFL). O músculo encurtou-se numa longitude TjTZ' que representa aproximadamente um terço do seu comprimento: porém conserva um sexto deste. que se insere na espinha ilíaca anterior e superior (Eil). A eficácia dos glúteos médio e mínimo está condicionada pelo comprimento do colo femoral (fig. Sua máxima eficácia se desenvolve em abdução de 35° aproximadamente: neste momento. a porção superficial do glúteo máximo (G). de forma que pode ser decomposta num vetor fU dirigid<?ao centro da articulação e portanto centrípeto. deste modo. a aponeurose glútea (AO) recobre o glúteo médio. 1-102) e num vetor perpendicular f/.toda a alavanca OT2 e força do músculo se utiliza para realizar a abdução. 1-130) pode ser analisada do mesmo modo (a). 1-127) na face externa da perna. esta banda se converte no tendão terminal do glúteo deltóide (DG) que irá fixar-se na face externa da tuberosidade tibial externa. a amplitude total da abdução aumentaria consideravelmente. De fato. pela frente. visto que sabemos que o comprimento máximo de um músculo não ultrapassa a metade do comprimento das suas fibras contráteis. Desta forma podemos "explicar" racionalmente a montagem da cabeça femoral no "postigo" (ver pág. componente coaptador do glúteo médio (fig. Naturalmente. Sua denominação se deve à sua forma triangular com uma ponta inferior e à sua analogia tanto anatômica quanto funcional com o deltóide braquial. solução mecânica mais frágil que limita mais rapidamente a abdução. Por outro lado.

1-127 Fig.1-128 Fig.2.1-130 a b a b . 1IEMBRO INFERIOR 57 Eil AG eM G T TFL DG TG Fig.

118). Neste caso podemos considerar a cintura pélvica como um braço de alavanca de primeiro gênero (fig. como na "posição de sentido" por exemplo. a pelve tem a tendência a bascular em volta do quadril que suporta o peso. permanece horizontal e sensivelmente paralela à linha dos ombros. a resistência pelo peso do corpo P aplicado ao centro de gravidade G e a potência pela força do glúteo médio GM aplicada à fossa ilíaca ântero-superior. mas também o joelho: como se demonstrará mais adiante (ver pág. De fato. 1-132). os abdutores dominam. Esta atitude característica do apoio unilateral. a pelve se deslocará lateralmente para o lado no qual predominam os adutores. a ação da gravidade não estará contrabalançada e veremos como a pelve se "inclina" do lado oposto. a linha da pelve. cujo ponto de apoio está constituído pelo quadril que carrega O. tendo em conta a desigualdade dos braços de alavanca OE e OG. de um ângulo a que aumenta segundo a importância da paralisia. A estabilização da pelve através dos glúteos médio e mínimo e o tensor da fáscia lata é indispensável para uma marcha normal (fig. Quando a pelve está em apoio unilateral (fig. Se um destes músculos se debilitar (fig. é um verdadeiro ligamento lateral externo ativo. b). a pelve. se não se restabelece o equihôrio muscular se produz a queda lateral. que associa a basculação da pelve para o lado oposto e a inclinação da parte superior do tronco. 1132. o qual provocaria uma queda se o tronco não se inclinasse em bloco para o lado do apoio junto com uma inclinação inversa da linha dos ombros. não somente. a pelve é estável numa posição simétrica. a pelve bascula para o lado oposto. O tensor da fáscia lata estabiliza. durante o apoio unilateral. Neste equilíbrio da pelve. depois de algum tempo.Trendelenburg. enquanto do outro predominam os adutores (b). 1134). con- tam com a poderosa ajuda do tensor da fáscia lata TFL (fig. 1-131). seu equilíbrio transversal está assegurado pela ação simultânea e bilateral dos adutores e abdutores. por um lado. diagnóstico de paralisia ou de insuficiência dos glúteos mínimo e médio. portanto a sua debilidade pode. o equilíbrio transversal se assegura unicamente sob a ação dos abdutores do lado do apoio: solicitado pelo peso do corpo P aplicado ao centro de gravidade. . 1-132). representada pela linha biilíaca. favorecer uma abertura externa da interlinha articular do joelho (ângulo B). Quando os músculos do lado do apoio unilateral se paralisam (fig. Quando estas ações antagonistas estão equilibradas (a). 1-133). os glúteos médio e mínimo não estão sozinhos. 1-135).58 FISIOLOGIA ARTICULAR o EQUILÍBRIO TRANSVERSAL DA PELVE Quando a pelve está em apoio bilateral (fig. Para que a linha dos quadris permaneça horizontal em apoio unilateral é necessário que a força do glúteo médio seja suficiente para equilibrar o peso do corpo. constitui o sinal de Duchenne. Se.

a b a Fig.1-132 b Fig.1-133 Fig.1-135 .1-134 Fig.1-131 Fig.

a direção real das fibras. De qualquer modo. o glúteo máximo (G) é adutor quase totalmente (todos seus feixes passam por debaixo do eixo YY'). denominado também terceiro adutor (A'). as fibras mais externas mais altas (disposição inversa da disposição real). terminando mais abaixo. - o semimembranoso (SM). sua conformação tão especial (fig. Na concavidade de ambos os feixes (detalhe que representa o corte indicado pela seta) se encontra em tensão o terceiro feixe. a direção real das fibras (traços longos) e a direção. têm um importante componente adutor. a direção destes músculos passa abaixo e por dentro do eixo ântero-posterior YY' de abdução-adução. na linha áspera.J - O reto interno (Ri) forma o bordo interno do leque muscular. essencialmente extensores do quadril e flexores do joelho. O alongamento das fibras entre a abdução e a adução. portanto per- mite uma maior amplitude de abdução mantendo a eficácia do músculo.60 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS ADUTORES DO QUADRIL Os músculos adutores do quadril se localizam geralmente dentro do plano sagital que passa pelo centro da articulação (fig. também é assim com o pectíneo (P). situado no plano sagital. tanto na disposição real (faixa preta) quanto na disposição "inversa ou simplificada" (faixa branca). 1-138) se deve a suas fibras mais internas do ramo ísquio-púbico se inserirem na porção superior do fêmur e as mais externas no ísquio. embora sejam músculos ísquio-tibiais. o inferior. Numa vista posterior (fig. tal como podemos ver nafigura 1-139: do lado A. Os músculos adutores são particularmente numerosos e potentes. "simplificada" (pontilhado): as fibras mais internas e mais baixas. formam um amplo leque que se estende por todo o fêmur: -o músculo grande adutor (A) é o mais potente (13 kg). que forma um corpo muscular diferente. Estas duas posições estão representadas em adução (adu) e em abdução (abd). (. Por conseguinte. - - . Esta disposição das fibras musculares tem como resultado a redução do alongamento relativo que se realiza durante a abdução. do lado B. o semitendinoso (ST) e a porção longa do bíceps femoral (B). o obturador interno (Obi) ajudado pelos gêmeos pélvicos (não figurados) e o obturador externo (Obe) possuem um componente de adução. o quadrado crural (CC) é adutor e rotador externo. 1-136). 1-137). seus feixes superior (2) e médio (1) formam urna corredeira de concavidade póstero-externa que pode ser vista graças à transparência do feixe superior e à desarticulação do quadril com rotação externa do fêmur. aparece nitidamente.

1-137 Fig.1-138 Fig.3 Fig.1-139 .1-136 A Fig.

cujos dois feixes estão recobertos pelo adutor médio. Quando esta inserção se encontra no ramo ísquio-púbico. os adutores possuem componentes de flexão-extensão e de rotação axial. agem como extensares. dos ísquio-tibiais. 68). Quando a inserção superior se localiza adiante do plano frontal. éo caso específico dos feixes inferiores do adutor magno. atrás do plano frontal que passa pelo centro da articulação (linha de pontos e traços). 1-141. 1-142) ou a equitação (fig. por baixo. desempenham um papel essencial em certas atitudes ou movimentos esportivos. 1-140) o adutor médio (AM). do feixe superior do adutor magno e do reto interno. Como vimos anteriormente. os adutores são também flexores. por cima. os adutores são indispensáveis para o equilíbrio da pelve em apoio unilateral. o compartimento dos adutares. Sua função na flexão-extensão (fig.62 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS ADUTORES DO QUADRIL (continuação) mostra: - o esquema frontal dos adutores (fig. este componente de flexão-extensão depende também da posição de partida do quadril (ver pág. do terceiro adutor e. e o pectíneo (P). é o caso do pectíneo. o adutor curto (Am). - - J unto à sua ação principal. como a prática do esqui (fig. naturalmente. Contudo. . vista interna) depende da localização da sua inserção superior. 1-143). o reto interno (Ri) limita. por dentro. além disso. cuja potência (5 kg) alcança apenas a metade da do adutor malOr. dos adutores mínimo e médio.

1-141 Fig.1-143 ----- . MEMBRO INFERIOR 63 y fIJIC. Fig.2.

Além disso. a se- guir o seu tendão rodeia a face posterior do colo femoral e a face inferior da articulação. flexor e rotador externo. vista póstero-superior) e se insere na face anterior do sacro. mostra o conjunto dos rotadores externos. vista superior). com o quadril flexionado). vista póstero-ínferoexterna' da pelve. realizado ligeiramente por cima do centro da articulação (fig. enrolado em volta do colo. 1-144. 1-153). que se fixa no bordo superior do trocânter maior. penetra na incisura ciática maior (fig. abaixo da espinha ciática (fig. na face interna do trocânter maior. os feixes posteriores do glúteo mínimo e.64 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS ROTADORES EXTERNOS DO QUADRIL Os rotadores externos do quadril são numerosos e potentes. 1-144 e 1-145). principalmente. que se estende da linha intertrocanteriana posterior (fig. 1-146) até o ramo horizontal do púbis. o pectíneo (Pec). Seu trajeto cruza por trás do eixo vertical do quadril. Desta forma podemos entender duas características da sua ação: é principalmente rotador externo com o quadril flexionado (ver a página seguinte) e é ligeiramente flexor do quadril devido à sua disposição. os do glúteo médio (Gm) (figs. suas fibras carnosas se fixam na face externa do contorno do forame obturador. 1-145) até a tuberosidade isquiática. 1-145) nas proximidades da espinha ciática (+) e da tuberosidade isquiática (+) respectivamente . o obturador interno (Obi). alguns músculos adutores são também rotadores externos: - . 1-145. ele é extensor ou flexor segundo a posição do quadril (fig. que segue primeiro um trajeto sensivelmente paralelo ao piramidal. 1-145). A segunda parte do seu trajeto (Obi') é endopélvica e o conduz até suas inserções no bordo interno do forame obturador. 1-147). Em conjunto. - - - - / . Na primeira parte de seu trajeto está acompanhado pelos dois gêmeos pélvicos. do mesmo modo que os ísquio-tibiais (fig. se dirige para dentro e atrás. o obturador externo (Obe) se insere no fundo da fosseta digital. Eles terminam na face interna do trocânter maior através de um tendão comum com o do obturador interno. Estes são: os pelvitrocanterianos. porém logo se reflete em ângulo reto no bordo posterior do osso ilíaco. 1-146. pequenos músculos que se estendem ao largo dos seus bordos superior e inferior e se inserem (fig. os glúteos: o glúteo máximo inteiro. ele se enrola ao redor do colo e para poder vê-Io inteiro é necessário flexionar ao máximo a pelve sobre o fêmur (fig. os feixes mais posteriores do adutor magno possuem um componente de rotação externa. Esta característica aparece nitidamente num corte horizontal da pelve que.o quadrado crural (CC). que desempenham o papel principal: o piramidal da pelve (Pm).. tanto sua porção superficial (G) quanto sua porção profunda (G'). que se expande da linha média de trifurcação da linha áspera (fig. é adutor. Sua ação é idêntica.

2.1-145 Fig.1-146 Fig. MEMBRO INFERIOR 65 Fig.1-144 .

1-148) mostra os três rotadores internos do quadril: o tenso r da fáscia lata (TFL). - . isto é. - o glúteo médio (GM). o trajeto do obturddor externo (Obe) e do pectíneo se projeta exatamente abaixo do centro da articulação. visto que o seu trajeto passa pela frente do eixo vertical. 1-151) demonstra que com o quadril em rotação interna máxima os músculos obturador externo e pectíneo (setas tracejadas) passam pela frente do eixo vertical (linha em pontos e traços). do semitendinoso. enquanto o tensor da fáscia lata e os glúteos mínimo e médio se transformam em rotadores externos. estes dois músculos não são rotadores externos. o obturador externo e o pectíneo se transformam em rotadores internos. se a rotação interna continua (fig. do semimembranoso e do terceiro adutor (seta branca A) e inclusive dos adutores médio (AM) e mínimo passa por trás do eixo vertical: portanto estes músculos são rotadores externos quando o membro inferior gira ao redor do seu eixo mecânico longitudinal (fig. rotador interno quase totalmente. 1-150).66 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS ROTADORES DO QUADRIL o corte horizontal (fig. eles se transformam em rotadores internos. com o joelho estendido. e o quadril e o pé servindo como eixo. este é um exemplo da inversão das ações musculares dependendo da posição da articulação. Contudo. spmente pelos seus feixes anteriores. é necessário destacar que na rotação interna (RI) o trajeto de uma parte dos adutores passa pela frente do eixo vertical e que. 1-148). assim. cuja vista em perspectiva ântero-súpero-externa (fig. Além disso. em comparação com os 146 kg dos rotadores externos). Esta inversão das ações musculares é devida a uma mudança na orientação das fibras musculares. 1-149). A trajetória destes músculos passa pela frente do eixo vertical do quadril. 1-147) que passa ligeiramente abaixo da cabeça femoral (em pontiado) mostra o componente de rotação dos ísquio-tibiais e adutores. O corte horizontal (fig. Isto só é verdade quando a rotação interna alcança a sua amplitude máxima. Os rotadores internos são menos numerosos que os externos e sua potência é três vezes menor (54 kg para os rotadores internos. Os glúteos mínimo e médio continuam sendo rotadores internos. por isso. o glúteo mínimo (Gm). A projeção horizontal da porção longa do bíceps femoral (B). que se dirige à espinha ilíaca ântero-superior (Eil). Na rotação interna de 30 a 40° (fig. enquanto os glúteos mínimo e médio (setas pretas) tomam uma direção oblíqua para cima e para trás.

.2.\fEMBRO INFERIOR 67 Fig.1-150 .1-148 Fig.

que da posição de alinhamento normal à posição de extensão a -20°. por sua vez. O exemplo mais típico é a inversão do componente de flexão dos adutores (fig. Contudo. o componente de flexão somente persiste enquanto não se sobrepassa a inserção superior de cada músculo: assim sendo. quanto ao reto interno. Isto explica a posição de partida dos corredores (fig. o alongamento dos ísquio-tibiais corresponde a um comprimento JJ' próximo dos 50% do seu comprimento em alinhamento normal. 1-155): máxima flexão do quadril. o quadrado crural é flexor. Do mesmo modo. a inversão do componente de flexão também é muito nítida (figura 1-153: o osso ilíaco. mas a partir de + 70° se transforma em extensor. e continua sendo. todos os adutores se transformam em flexores menos os feixes posteriores do adutor magno e principalmente do "terceiro adutor" (A') que é. Esta tensão dos ísquio-tibiais é a que limita a flexão do quadril quando o joelho está estendido. Os músculos motores de uma articulação com três graus de liberdade não possuem a mesma ação. o adutor médio (AM) é flexor até os +50°. dependendo da posição da articulação. O esquema (fig. enquanto na flexão (F) ele se transforma em extensor. ele também alcança o limite da sua eficácia. que coloca os extensores de quadril em uma tensão favorável à poderosa impulsão de saída. deixa ver o fêmur e o trajeto do quadrado crural): na extensão (E).68 FISIOLOGIA ARTICFLAR A INVERSÃO DAS AÇÕES MUSCULARES Para o quadrado crural. quanto ao psoas (Ps). 1-152): a partir de uma posição de alinhamento normal (0°). . 1-154) coloca os músculos extensores do quadril em tensão: na flexão de 120°. A eficácia dos músculos depende da posição da articulação. o ponto de transição corresponde à posição de alinhamento normal. as ações secundárias podem-se modificar e até mesmo se inverter. extensor até a extensão de -20°. o limite da flexão é de +40°. mas o joelho deve permanecer em extensão. o adutor menor é flexor até os +50°. a variação do comprimento JJo dos ísquio-tibiais é relativamente fraca: isto confirma a noção de que a máxima eficácia dos ísquio-tibiais é na posição de semiflexão. A flexão prévia (fig. depois disso se transforma em extensor. transparente. Neste esquema se vê nitidamente que somente os flexores podem levar o movimento de flexão até o seu limite: para + 120° o tensor da fáscia lata (TFL) esgota o seu comprimento (encurtando a distância aa' que é igual à metade do comprimento das suas fibras). 1-154) mostra. o alongamento passivo do glúteo máximo corresponde a um comprimento FF' que em algumas fibras alcança os 100%. seguida de uma extensão de joelho (um segundo tempo não figurado aqui). visto que o seu tendão tem a tendência a se "descolar" da eminência ílio-pectínea (o esquema faz compreender "por que" o trocânter está situado tão atrás: o tendão do psoas possui um trajeto suplementar igual à espessura da diáfise femoral). ainda.

MEMBRO INFERIOR 69 Fig.1-152 Fig.2.1-154 .1-155 Fig.1-153 Fig.

1-159).70 FISIOLOGIA ARTICULAR A INVERSÃO DAS AÇÕES MUSCULARES (continuação) Na posição de flexão acentuada do quadril (fig. bem como o tensor da fáscia lata (TFL). 1-160). o movimento global realizado é uma flexão-adução-rotação interna (fig. o piramidal modifica as suas ações (fig. com os quadris flexionados a 900. a ação destes músculos permite assim. 1-157: vista externa): enquanto no alinhamento normal é rotador externo-flexor-abdutor (seta branca). onde ele é somente abdutor. a transição entre estas duas zonas de ação se situa perto da flexão de 600. não somente o piramidal (Pm) é abdutor. na flexão acentuada se transforma (seta tracejada) em rotador interno-extensor-abdutor. Em flexão sempre acentuada (fig. mas também o obturador interno possui a mesma ação (Obi). 1-158: vista póstero-externa do quadril fle- xionado). --------- ~---~--~ . separar os joelhos um do outro. assim como todo o glúteo máximo (G). O glúteo mínimo (Gm) é um rotador interno evidente e se transforma em adutor (fig. 1-156).

.1-157 \ I 1 I I I I Fig.1-158 Fig.1-159 Fig.2.1-160 - -'Ir . ~\ \ Fig. MEMBRO INFERIOR 71 \ \ t 1 }' I I ' ..

simultaneamente. 1-165) e o quadrado crural (fig. 1-164). 1-166). o centro de gravidade continua caindo por trás da linha dos quadris e o glúteo mínimo começa a agir: não devemos esquecer que este músculo também é abdutor-flexor. a pelve. . 1-163). ao qual se juntam sucessivamente o piramidal (fig. está estabilizada por diferentes músculos abdutores. o glúteo máximo intervém. ao mesmo tempo.com o quadril em flexão . 1-161). o tensor corrige a báscula lateral e a báscula posterior da pelve ao mesmo tempo. A partir do momento no qual a pelve bascula para frente.e extensores. em apoio unilateral. 1-162). o que permite que se corrija a báscula da pelve. o centro de gravidade cai na linha dos quadris. à medida que a flexão do tronco aumenta: estes músculos são simultaneamente abdutores . Quando a pelve está em equilíbrio no plano ântero-posterior (fig. e neste caso será o glúteo médio que estabiliza a pelve lateralmente. como o tensor. é flexor do quadril: portanto. nos dois planos. o centro de gravidade cai por trás da linha dos quadris e este não pode realizar a báscula posterior da pelve devido à tensão do ligamento de Bertin (ver também página 38) e à contração do tensor da fáscia lata que. Quando a pelve está menos basculada para trás (fig.72 FISIOLOGIA ARTICULAR ENTRADA EM JOGO SUCESSIVA DOS ABDUTORES Segundo o grau de flexão do quadril. Com o quadril em extensão (fig. o obturador interno (fig.

1-162 Fig.2.1-166 .1-165 Fig.1-163 Fig. MEMBRO INFERIOR 73 Fig.1-164 Fig.1-161 Fig.

o joelho está sujeito ao máximo a lesões ligamentares e dos meniscos. . Esta mobilidade é necessária na corrida e para a orientação ótima do pé com relação às irregularidades do chão. porém. É. essencialmente. em compressão. pela ação da gravidade. possui um segundo grau de liberdade: a rotação sobre o eixo longitudinal da perna. posição de instabilidade. como suas superfícies possuem um encaixe frouxo. que lhe pennite aproximar ou afastar. a articulação do joelho é um caso surpreendente. Do ponto de vista mecânico. condição necessária para uma boa mobilidade.a ftexão-extensão -. Em extensão é mais vulnerável a fraturas articulares e a rupturas ligamentares. visto que deve conciliar dois imperativos contraditórios: possuir uma grande estabilidade em extensão máxima. a extremidade do membro à sua raiz.74 FISIOLOGIA ARTICULAR o joelho é a articulação intermédia do membro inferior. principalmente. adquirir uma grande mobilidade a partir de certo ângulo de ftexão. Nesta posição o joelho faz esforços importantes devido ao peso O joelho resolve estas contradições graças a dispositivos mecânicos extremamente sofisticados. que só aparece quando o joelho está jlexionado. ou seja. a articulação do joelho do corpo e ao comprimento dos braços de alavanca. regular a distância do corpo com relação ao chão. Quando está em ftexão. uma articulação com só um grau de liberdade . De forma acessória. ele está sujeito a entorses e luxações. O joelho trabalha. mais ou menos.

MEMBRO INFERIOR 75 .2.

Por outro lado. Na perna. quando o joelho está fiexionado. atravessa horizontalmente os côndilos femorais. Do qual se deduz que. Este ângulo será mais aberto quanto mais larga seja a pelve. 2-1. Contudo. 2-1 e 2-2). o eixo mecânico HO forma um ângulo de 6° com o eixo do fêmur. porém. o eixo da perna não se situa. ao redor do qual se realizam os movimentos de fiexão-extensão no plano sagital. este eixo se confunde com o eixo do esqueleto. os três centros articulares do quadril (H). mas no quadril que o substitui. deveriam ser considerados patológicos. não constitui a bissetriz (Ob) do ângulo de valgo: medem-se 81° entre xos mencionados. O segundo grau de liberdade consiste na rotação ao redor do eixo longitudinal YY' da perna (figs. é necessário saber que os movimentos de lateralidade sempre que se flexione aparecem normalmente minimamente o joelho. mas por trás e um pouco para dentro. e forma com este um ângulo obtuso. Na figura 2-1 aparece desenhado um eixo ZZ' ântero-posterior e perpendicular aos dois ei- a vertical. no prolongamento do eixo do esqueleto da perna. o eixo da perna se confunde com o eixo mecânico do membro inferior e a rotação axial não se localiza no joelho. . exatamente. que representa o eixo mecânico do membro inferior. no nível da "tuberosidade isquiática. Este eixo XX'. vista externa do joelho semifiexionado). na coxa. para saber se são patológicos. assim sendo. o qual desloca o calcanhar em direção ao plano de' simetria: a fiexão máxima faz com que o calcanhar entre em contato com a nádega. com o joelho em flexão. uma certa folga mecânica permite movimentos de lateralidade de 1 a 2 em no tornozelo. aberto para dentro. o eixo da diáfise femoral não está situado. porém. é indispensável compará-Ios com os do lado oposto. com a condição de que este lado seja normal. Por causa da forma "em alpendre" do colo femoral (fig. em máxima fiexão. exatamente por trás do eixo do fêmur. o fato de que os quadris estejam mais separados entre si que os tornozelos faz com que o eixo mecânico do membro inferior seja ligeiramente oblíquo para baixo e para dentro. formando um ângulo de 3° com o primeiro XX' e o eixo do fêmur e 93° entre XX' e o eixo da perna. Isso explica por que o valgo fisiológico do joelho é mais marcado na mulher do que no homem. A estrutura do joelho toma esta rotação impossível quando a articulação está em máxima extensão. Este eixo não representa um terceiro grau de liberdade. assim. O eixo de fiexão-extensão XX' é mais horizontal. de 170-175°: se trata do valgo fisiológico do joelho. contido num plano frontal. estes movimentos de lateralidade desaparecem totalmente: se existissem. em extensão completa. Contudo. vista interna e 2-2. 2-3).76 FISIOLOGIA ARTICULAR OS EIXOS DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO grau de liberdade está condicionado pelo eixo transversal XX' (fig. do joelho (O) e do tornozelo (C) estão alinhados numa mesma reta HOC. como no caso da mulher.

2.2-3 . MEMBRO INFERIOR 77 x Fig.2-2 Fig.

por exemplo 10. = 15 mm. porém não é obrigatoriamente simétrica. 2-4). se desloca para fora. é necessário realizar um seguimento desta evolução favorável com radiografias do conjunto dos membros inferiores. assim sendo. uma osteotomia tibiaI (ou femoral) de varização. quando o ângulo de valgo se "fecha". no primeiro caso uma osteotomia tibiaI (ou femoral) de valgização e no segundo caso. o centro do joelho. cúmulo do azar. cujo valor estará menor do que o ângulo fisiológico de 170°: por exemplo 165°. ou externa no caso de genu varo. Isto se deve a que o genu valgo bilateral é muito freqüente nas crianças.E.78 FISIOLOGIA ARTICULAR OS DESLOCAMENTOS LATERAIS DO JOELHO Além das suas yariações fisiológicas dependendo do sexo. 15 ou 20 mm. Na atualidade. . por exemplo. uma artrose remoro-tibial interna. Observa-se D. representa uma inversão do ângulo obtuso. Pelo contrário. Esta circunstância é estranha. seria conveniente avaliar uma intervenção por epifisiodese tíbio-femoral interna no caso de genu valgo. 180 ou 185°. com os dois joelhos do mesmo lado. visto que com o passar do tempo podem gerar uma artrose. Os desvios laterais dos joelhos não são raros. . Quando este ângulo se inverte.I = 15 mm. as cargas não estão repartidas com igualdade entre os compartimentos externo e interno do joelho. que provoca um desequilíbrio do lado do genu valgo. o ângulo de valgo sofre variações patológicas dependendo de cada indivíduo (fig. 2-5) do centro do joelho com relação ao eixo mecânico do membro inferior. ou sob o mesmo mecanismo. e embora desapareça progressivamente durante o crescimento. 2-8). se dá muita importância à vigilância dos desvios laterais dos joelhos nas crianças pequenas. é necessário operar rapidaménte o outro lado para restabelecer o equilíbrio. visto que no caso de persistir um desvio importante até o final da infância. se hipercorrigiu um genu varo em genu valgo. Observa-se D.medindo o deslocamento interno (fig. como mostra o esquema: esta é uma situação muito incômoda. provocando um desgaste prematuro do compartimento interno. no genu varo. visto . uma artrose remoro-tibial externa no genu valgo. todavia. 2-7) do centro do joelho com relação ao eixo mecânico do membro inferior. Também existem dois métodos possíveis para se detectar o genu valgo: medindo o ângulo dos eixos diafisários. representado pela incisura interespinhosa da tíbia e a incisura intercondiliana do fêmur. A medida do deslocamento externo ou interno é mais rigorosa do que a do ângulo de valgo. por exemplo 10. que na maior parte dos casos a deformação é semelhante e bilateral. existem casos muito raros de desvios em "rajada". se trata de um genu varo (lado esquerdo da figo 2-4): normalmente diz-se que o indivíduo está "cambado" (fig. para prevenir estes problemas. 2-6). O genu varo pode ser apreciado de duas maneiras: medindo o ângulo entre o eixo diafisário do fêmur e o da tíbia: quando é maior do que o seu valor fisiológico de 170°. isso pode levar a realizar. ou seja. porém requer excelentes radiografias de todo o conjunto dos membros inferiores denominadas "de goniometria" (fig. podemos encontrar este caso. No esquema da figura.medindo o deslocamento externo (fig. 15 ou 20 mm. que deve ser realizada antes do final do período de crescimento visto que estas intervenções agem impedindo o crescimento de um lado provocando um maior crescimento do lado "mais desviado" . já que um joelho pode estar mais desviado que o outro. corresponde ao genu valgo (lado direito da figo 2-4): se diz então que o indivíduo é "zambro" (fig. de fato. quando após uma osfeotomia. o indivíduo apresenta um genu valgo à direita e um genu varo à esquerda. 2-4).

2.2-6 .2-8 Fig. 1'1EMBRO INFERIOR 79 Fig.2-5 Fig.2-4 Fig.

2-9) e esta possibilidade depende essencialmente da posição do quadril: de fato. comprovando a distância calcanhar/nádega. A flexão é o movimento que aproxima a face posterior da perna à face posterior da coxa. A amplitude da flexão do joelho é diferente dependendo da posição do quadril e segundo às modalidades do próprio movimento.ou pelas retrações capsulares (ver pág. Em condições normais. se não pode atingir uma extensão maior. a eficácia do reto anterior. perna direita) prepara a extensão do joelho. 2-13). principalmente o quadríceps . o déficit de extensão se determina por um ângulo negativo. por exemplo . . a flexão está limitada apenas pelo contato elástico das massas musculares da panturrilha e da coxa. sem dúvida errado. um movimento de extensão de 5° a 10° a partir da posição de referência (fig. como extensor do joelho. a flexão passiva do joelho está limitada pela retração do aparelho extensor -. A extensão ativa. principalmente passivamente. é possível ultrapassar os 120° de flexão çlo joelho com o quadril estendido. Embora sempre seja viável detectar um déficit de flexão diferenciando o grau de flexão atingido e a amplitude da flexão máxima (160°). é possível realizar. Esta diferença de amplitude se deve à diminuição da eficácia dos ísquio-tibiais quando o quadril está estendido (ver pág. o membro inferior possui o seu comprimento máximo. a posição de referência (fig. aumenta com a extensão do quadril (ver pág. o eixo do fêmur segue sem nenhuma angulação. a partir de qualquer posição de fiexão (fig. De perfil.60°: este é o que se mede entre a posição de extensão passiva máxima e a retitude.80 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MOVIMENTOS DE FLEXÃO·EXTENSÃO A fiexão-extensão é o movimento principal do joelho. a partir da posição de referência. 2-14) e permite que o calcanhar entre em contato com a nádega. esta hiperextensão está mais marcada por razões patológicas. Em condições patológicas. graças à contração balística: os ísquio-tibiais se contraem potente e bruscamente iniciando a flexão do joelho que termina como uma flexão passiva. Nesta posição de referência. 2-12). A extensão relativa é o movimento que completa a extensão do joelho. 148). A extensão se define como o movimento que afasta a face posterior da perna da face posterior da coxa. Existem movimentos de fiexão absoluta. 2-10. Porém. e somente chega aos 120° se o quadril estiver em extensão (fig. provocando um genu recun1atum. ou também. quando o membro "oscilante" se desloca para frente para entrar em contato com o chão. poucas vezes ultrapassa. Em alguns indivíduos. este movimento recebe o nome. Porém. perna esquerda). A sua amplitude se mede a partir da posição de referência definida da seguinte maneira: o eixo da perna se situa no prolongamento do eixo da coxa (fig. não existe uma extensão absoluta. se trata do movimento que se realiza normalmente durante a marcha. Na verdade. ou. e por pouco. Este movimento é uma prova muito importante para comprovar a liberdade da fiexão do joelho. Desta forma. que apresenta um déficit de extensão de -120°. com o eixo do esqueleto da perna. Aflexão ativa atinge os 140° se o quadril estiver previamente flexionado (fig. de "hiperextensão". Para apreciar a sua flexão passiva pode medir-se a distância que separa o calcanhar da nádega. Isto significa que a extensão prévia do quadril (fig. a partir de qualquer posição em fiexão. Afiexão passiva do joelho atinge uma amplitude de 160° (fig. perna esquerda). pois na posição de referência o membro inferior está no seu estado de alongamento máximo. 150). 2-10. e movimentos de fiexão relativa. 2-9. na figura 2-13 também podemos dizer que a perna esquerda está flexionada a 120°. 2-11). 108).

2-13 . MEMBRO INFERIOR 81 Fig.2-9 Fig.2-10 Fig.2.2-14 Fig.

no movimento de adução do pé (ver pág. Esta amplitude varia com o grau de flexão. se indica uma simples regra mnemotécnica para lembrar esta associação: EXTensão e rotação EXTerna. Mais adiante vamos estudar o mecanismo desta rotação automática. Para Fick. Finalmente. levando a sua ponta para fora (fig. . de forma importante. 2-19) leva a ponta do pé para fora e também intervém no movimento de abdução do pé. ligada aos movimentos de flexão-extensão. nos últimos graus de extensão ou no início da flexão. Quando o joelho se estende. De maneira inversa. 2-18) e para dentro (fig. segundo este autor. visto que está. Na posição de referência. o pé é levado para a rotação extema (fig. inevitável e involuntariamente. Para medir a rotação axial ativa. a rotação externa é de 32° quando o joelho está flexionado a 30° e de 42° quando está flexionado em ângulo reto. A rotação externa (fig. devemos flexionar o joelho em ângulo reto. esta rotação passiva é um pouco mais ampla que a rotação ativa. 2-16) leva a ponta do pé para dentro e intervém. 84). ao dobrar as pernas sobre o corpo. 2-21).82 FISIOLOGIA ARTICULAR A ROTAÇÃO AXIAL DO JOELHO Rotação da perna ao redor do seu eixo longitudinal: este movimento só pode ser realizado com o joelho flexionado. a ponta do pé se dirige ligeiramente para fora (ver pág. principalmente. Esta postura também corresponde à posição fetal. Ocorre. 2-15): a flexão do joelho exclui a rotação do quadril. o indivíduo sentado com as pernas penduradas para fora da mesa de exame (fig. enquanto com o joelho estendido o bloqueio articular une a tíbia com o fêmur. visto que. quando o joelho está flexionado a perna gira em rotação interna (fig. com o joelho flexionado em ângulo reto: o examinador segura o pé com as duas mãos e o gira. A medida da rotação axial passiva se realiza com o indivíduo em decúbito prono. existe uma rotação axial denominada "automática". 160). a ponta do pé é levada para dentro. Como é de se esperar. O mesmo movimento se realiza quando. A rotação interna (fig. 2-20). 2-19). a rotação externa é de 40° com relação aos 30° de rotação interna.

Como é de se esperar. 2-19). Rotação da perna ao redor do seu eixo longitudinal: este movimento só pode ser realizado com o joelho flexionado. segundo este autor. principalmente. de forma importante. a ponta do pé é levada para dentro. inevitável e involuntariamente. devemos flexionar o joelho em ângulo reto. O mesmo movimento se realiza quando. visto que está. 84). Mais adiante vamos estudar o mecanismo desta rotação automática. quando o joelho está flexionado a perna gira em rotação interna (fig. Para Fick.82 FISIOLOGIA ARTICULAR A ROTAÇÃO AXIAL DO JOELHO A medida da rotação axial passiva se realiza com o indivíduo em decúbito prono. 2-18) e para dentro (fig. o indivíduo sentado com as pernas penduradas para fora da mesa de exame (fig. Na posição de referência. 2-19) leva a ponta do pé para fora e também intervém no movimento de abdução do pé. Ocorre. Esta postura também corresponde à posição fetal. Para medir a rotação axial ativa. . nos últimos graus de extensão ou no início da flexão. se indica uma simples regra mnemotécnica para lembrar esta associação: EXTensão e rotação EXTerna. enquanto com o joelho estendido o bloqueio articular une a tíbia com o fêmur. 2-20). levando a sua ponta para fora (fig. a rotação externa é de 40° com relação aos 30° de rotação interna. 2-21). 2-15): a flexão do joelho exclui a rotação do quadril. Quando o joelho se estende. 2-16) leva a ponta do pé para dentro e intervém. A rotação externa (fig. Esta amplitude varia com o grau de flexão. 160). A rotação interna (fig. a ponta do pé se dirige ligeiramente para fora (ver pág. no movimento de adução do pé (ver pág. De maneira inversa. o pé é levado para a rotação extema (fig. com o joelho flexionado em ângulo reto: o examinador segura o pé com as duas mãos e o gira. esta rotação passiva é um pouco mais ampla que a rotação ativa. a rotação externa é de 32° quando o joelho está flexionado a 30° e de 42° quando está flexionado em ângulo reto. ao dobrar as pernas sobre o corpo. visto que. Finalmente. existe uma rotação axial denominada "automática". ligada aos movimentos de flexão-extensão.

2-18 Fig.2-21 Fig.2-16 Fig.2-19 . MEMBRO INFERIOR 83 . I" ~ ( Fig.2-17 Fig.2.2-20 Fig.

a). Quando uma coluna está articulada pelos seus dois extremos (fig. 2-31. a curvatura ocupa toda a sua altura. o colo forma um ângulo de 30° com o plano frontal (c). na verdade (c). de modo que o eixo dos côndiIas permanece frontal (d) e é necessário introduzir uma torção da diáfise femoral de -300 por uma rotação interna que corresponde ao ângulo de anteversão do colo femora!. O ponto fraco criado no fêmur se compensa pela transposição para diante (e) da diáfise. as importantes massas musculares podem situar-se entre a tíbia e o fêmur. este é o caso da curvatura de concavidade posterior da diáfise femoral (fig. b). porém. Se unirmos (fig. 2-25. 2-28): se a cabeça e o colo (1) com o maciço condiliano (2) se unem (a). o que corresponde às curvaturas da tíbia no plano frontal (fig. As curvaturas gerais dos ossos do membro inferior representam os esforços que agem sobre eles. . 2-30. sem torção (b). a flexão não pode atingir o ângulo reto (c). b). existem duas curvaturas opostas. Se a coluna estivesse fixada pelos seus dois extremos (fig. a) os côndilos (1) e os platôs. Se a coluna está fixada embaixo e é móvel em cima (fig. o espaço disponível para as massas musculares. vistos desde cima no esquema. a rotação axial automática acrescenta +5° de rotação externa da tíbia sobre o fêmur em extensão máxima.a retrotorção (T). 2-23.84 FISIOLOGIA ARTICULAR ARQUITETURA GERAL DO MEMBRO INFERIOR . Torção do esqueleto da perna (fig. o que permite um "ótimo desenvolvimento do passo". Na realidade. no sentido da marcha. E ORIENTAÇÃO DAS SUPERFÍCIES ARTICULARES A orientação dos côndilos femorais e dos platôs tibiais favorece a flexão do joelho (fig. as curvaturas côncavas do fêmur e da tíbia estão face a face. a). em rotação externa de 30°. Duas extremidades ósseas móveis uma com relação à outra (a) modelam rapidamente a sua forma em função dos seus movimentos (b) (experiência de Fick). ou seja. curvatura de concavidade posterior de uma coluna móvel em ambos os extremos (fig. portanto. 2-23. deslocamento posterior citado anteriormente. o avanço do membro oscilante leva o quadril homólogo para diante (c). Estas torsões escalonadas ao longo do membro inferior (-30° +25° +5°) se anulam (fig. com os calcanhares juntos e a pelve simétrica (b). o qual corresponde a uma torção do esqueleto da perna de +250 por uma rotação externa. 2-29): se a tíbio-tarsiana (1) e os platôs tibiais (2) se unem (a). b): .a retroflexão (F). Durante a flexão (fig. 2-26. o eixo do colo está no mesmo plano que o eixo dos côndilos. a tíbia se torna mais fraca atrás e mais forte adiante (f). 2-24. declive de 5-6° dos platôs tibiais para trás. a menos que não se elimine um fragmento (d) do segmento superior a fim de retardar o impacto com a superfície inferior. o eixo dos platôs e o eixo da tíbio-tarsiana são frontais. a mais alta ocupa 2/3 da coluna: estas correspondem às curvaturas do fêmur no plano frontal. Simetricamente. As figuras na margem inferior da página explicam através de uma espécie de "álgebra anatômica" as torções axiais sucessivas dos segmentos do membro inferior. segundo Bellugue). a tíbia apresenta três características (fig. na verdade. a curvatura ocuparia as duas quartas partes centrais. a retroposição do maléolo externo converte o eixo da tíbio-tarsiana oblíquo para fora e para trás. Durante a marcha. aumentando. Todavia. 2-23. sem torção (b). " Torção do fêmur (fig. na posição de pé. . Desta forma. o qual desloca os côndilos para trás. . o eixo do pé se dirige diretamente para frente. como no caso do fêmur. 2-25. parece que os dois eixos deveriam ser frontais (b). a). a). deslocando para trás a superfície tibial. se a pelve gira 30°. na flexão máxima. Obedecem às leis das "colunas com carga excêntrica" de Euler (Steindler). 2-27). a) de tal modo que o eixo da tíbiotarsiana está quase na mesma direção do que o eixo do colo. No plano sagital. provocando um deslocamento de 300 para fora do eixo do pé.a retroversão (V). 2-22.

2-26 Fig.2.2-302 -O @ b Fig. 2-28 b b 1W+ --.2-22 e a b b a a b a Fig.- Fi9.2-29 ~4b ---~ ~+25 c . MEMBRO INFERIOR 85 a b c Fig. c O 1.2-31 ~+5 c ~30 ~.2-23 Fig: 2-27 Fig.2-24 Fig.2-25 +30 + 'G-_~ -W2 a +30 ~30~30 Fig.6+ a OFig.

as glenóides correspondem aos côndilos enquanto o maciço das espinhas tibiais se aloja na incisura intercondiliana. As duas articulações funcionais. atrás. separados por uma crista romba ântero-posterior (fig. no prolongamento desta ~rista. por sua forma. além de estar separadas pela o principal crista romba ântero-posterior na qual se encaixa o maciço das espinhas tibiais. a articulação fêmoro-patelar. incurvados e côncavos. 2-36). convexos em ambos os sentidos. Porém. este conjunto constitui a articulação fêmoro-tibial. adiante. Adiante. isto é verdadeiro do ponto de vista anatômico. pela garganta da tróc1ea femoral e. as superfícies estão inversamente conformadas e se organizam sobre dois sulcos paralelos. Este conjunto de superfícies é dotado de um eixo transversal (1). fêmoro-tibial e fêmoropatelar. lembra um trem de aterrissagem duplo de avião (fig. cujo significado mecânico será explicado mais adiante. Quanto à garganta da polia.86 FISIOLOGIA ARTICULAR AS SUPERFÍCIES DA FLEXÃÜ-EXTENSÃü grau de liberdade do joelho é o da flexão-extensão. um segmento de polia (fig. enquanto a crista romba vertical se encaixa na garganta da tróclea. mais exatamente. pela incisura intercondiliana. está representada. as duas vertentes da superfície articular da patela correspondem às duas faces da tróclea femoral. as superfícies da extremidade inferior do fêmur constituem uma polia ou. Alguns autores descrevem o joelho como uma articulação bicondiliana. sem nenhuma dúvida. Assim. uma articulação troclear específica. desta forma se constitui um segundo conjunto funcional. Os dois côndilos femorais. Na parte tibial. Considerada somente sob o ângulo de fIexão-extensão e numa primeira aproximação. . porém do ponto de vista mecânico é. situa-se a crista romba da face posterior da patela (P) cujas duas vertentes prolongam a superficie das glenóides. estão incluídas numa única e mesma articulação anatômica. côncavo e parelho (fig. a articulação do joelho. adiante. eles se prolongam para frente (fig. 2-33). formam as duas faces articulares da polia e correspondem às rodas do trem de aterrissagem. que coincide com o eixo dos côndilos (U) quando a articulação está encaixada. 2-32). Ele está condicionado por uma articulação de tipo troclear: de fato. que. a realidade é mais complexa. fimcionalmente. como poderemos ver mais adiante. 2-35): a glenóide externa (GE) e a glenóide interna (Gr) se localizam cada uma num sulco da superfície (S). que corresponde ao eixo transversal. 2-34) pelas duas faces da tróclea femoral. podemos imaginar a articulação do joelho como uma superfície em forma de polia deslizando-se sobre um sulco duplo.

2-35 . MEMBRO INFERIOR 87 Fig.2-32 Fig.2-34 p GI ~ Fig.2-33 Fig.2.

Alguns autores designam os dois ligamentos cruzados. Esta transformação das superfícies articulares é mais fácil' de entender quando se utiliza corno exemplo um m!Jdelo mecânico (ver o modelo lU no final do volume). considerados o eixo de rotação longitudinal do joelho. denominando-lhes pivô central. ao encaixar-se na garganta da polia em todo o seu comprimento. Este pivô é o maciço das espinhas tibiais que forma a vertente externa da glenóide interna e a vertente interna da glenóide externa. uma superior que apresenta urna fenda e outra inferior. Se pegarmos duas peças (fig. tal corno estão descritas na página anterior. se limam (fig. 2-38) as duas extremidades desta crista. que é o verdadeiro pivô mecânico do joelho.um movimento de rotação da espiga no interior da fenda (seja qual for a posição na fenda). Para que a rotação axial seja factível. impede qualquer movimento de rotação axial da superfície inferior sob a superfície superior. que corresponde à fiexão-extensão. visto que o conceito de pivô significa um ponto de apoio sólido. que corresponde à rotação ao redor do eixo longitudinal da perna. Então (fig. 2-37) de tal forma que a crista romba reduza o seu comprimento. por este pivô central. --------. Quanto ao sisterna dos ligamentos cruzaqos.um movimento de deslizamento da espiga central ao longo da fenda. com uma espiga de tamanho e medidas inferiores à fenda.--- . as duas peças podem deslizarse com facilidade uma sobre a outra. ou mais concretamente. ao redor do qual se realizam movimentos de rotação longitudinal. De fato. só permitem um único movimento que é o da fiexão-extensão. a crista romba da superfície inferior. parece maIS apropriado o termo união central. capaz de ser encaixado na fenda da peça superior. devese modificar a superfície inferior (fig. 2-39). 2-41). uma em relação à outra: . Esta terminologia parece não ser muito apropriada. pela espinha tibial interna. Com esta finalidade. 2-40).88 FISIOLOGIA ARTICULAR AS SUPERFÍCIES EM FUNÇÃO DA ROTAÇÃO AXIAL As superfícies articulares. passa o eixo vertical (R). se substitui a espiga por um pivô cilíndrico. encaixado na garganta da polia e ao redor do qual a superfície inferior pode girar. de forma que a parte média que permanece forme um pivô. cujos diâmetros não excedem o comprimento da fenda (fig. . e portanto se deveria reservar para a espinha tibial interna. as duas peças são capazes de realizar dois tipos de movimento. mas não podem girar uma com relação à outra. Se eliminarmos as duas extremidades da espiga da peça inferior para que permaneça somente a sua parte central.-.

2-37 .2-38 Fig.2-39 Fig. Fig.2-41 Fig.2-40 . MEl\IBRO INFERIOR 89 Fig.2.

Por outra parte.adiante do 'ponto t. e cada vez que o raio R descreve um ângulo igual. . os centros da curvatura se alinham numa espiral m'm" (côndilo interno) e n'n" (côndilo externo). porém não existe um centro único nesta espiral. além disso. Para analisar as curvaturas dos côndilos e das glenóides no plano sagital. Então. a parte do côndilo forma parte da articulação fêmoro-tibial. 2-47) é côncava para cima (o centro da curvatura O está situado acima) como um raio de curvatura de 80 mm. o côndilo externo está numa posição instável sobre a lombada da glenóide externa e a sua estabilidade durante o movimento depende essencialmente da integridade do ligamento cruzado ântero-externo (LCAE). O resultado desta afirmação é que se o côndilo femoral interno é relativamente estável na sua glenóide. torna-se evidente que o raio da curvatura das superfícies condilianas não é uniforme. Em geometria. Novamente. é conveniente realizar um corte vértico-sagital nas direções aa' e bb' (fig. de forma que se consegue o perfil exato dos côndilos e das glenóides sobre o osso fresco (figs. o raio da curvatura começa a diminuir. Entre a tróclea e os côndilos se perfila. . que varia de 17 a 38 mm no caso do côndilo interno (fig. portanto existe uma certa discordância tre as superfícies articulares: a articulação dos são en- te uma série de centros dispostos. mas sim que sofre variações como se fosse uma espiral. a fenda côndilotrodear (r). o ponto de transição t representa o ponto mais adiantado do contorno condiliano que pode entrar diretamente em contato com a superfície tibial.atrás do ponto t. 2-48) é convexa para cima (o centro da curvatura O' está situado para baixo) como um raio de curvatura de 70 mm. 2-45 a 2-48). de cada lado. 2-46). 2-45) e de 12 a 60 mm no caso do côndilo externo (fig. sobre outra espiral mm' (côndilo interno) e nn' (côndilo externo). Os côndilos não são estritamente idênticos: seus grandes eixos ântero-posteriores não são paralelos. 2-47 e 2-48) é diferente segundo a glenóide de que se trate: . a espiral de Arquimedes (fig. A face externa da tróclea pela frente do côndilo interno (fig. é verdade que o raio da curvatura cresce regularmente de trás para diante. a parte do côndilo e da tróclea formam parte da articulação fêmoro-patelar. O restabelecimento da concordância depende dos meniscos (ver pág. Portanto. as linhas dos centros da curvatura fonnam duas espirais juntas. A espiral dos côndilos é muito diferente. . A incisura intercondiliana (e) está no eixo da garganta trodear (g). mas sim divergentes para trás.a glenóide interna (fig. aumenta o seu comprimento na mesma medida. 2-43). No total. os raios da curvatura côndilos e das glenóides correspondentes não iguais. O perfil ântero-posterior das glenóides (figs. a partir de um certo ponto t do contorno condiliano. a externa é côncava transversalmente e convexa sagitalmente (no osso fresco). a curvatura dos côndiIas é uma espiral de espiral. os côndilos formam duas proeminências convexas em ambas as direções e alongadas de diante para trás. exis- Enquanto a glenóide interna é côncava nos dois sentidos.a glenóide externa (fig. o côndilo interno (I) diverge mais que o externo (E) e também é mais estreito. 2-46). de forma que passa de 38 a 15 mm do joelho é uma verdadeira imagem das articulações não concordantes. a interna normalmente mais marcada que a externa. como demonstrou Fick que denominou curvatura voluta à espiral dos centros da curvatura. 2-42). 2-43) nota-se que a convexidade dos côndilos em sentido transversal corresponde à concavidade das glenóides.90 FISIOLOGIA ARTICULAR PERFIL DOS CÔNDILOS E DAS GLENÓIDES Vistos pela sua face inferior (fig. . Portanto. Num corte frontal (fig. por sua vez. cuja cúspide muito aguda (m' e n') corresponde sobre o côndilo ao ponto t de transição entre dois segmen- tos do contorno condiliano: é mais proeminente do que a interna. 102). 2-45) e de 60 a 16 mm pela frente do côndilo externo (fig. Por outro lado. 2-44) está construída ao redor de um pequeno ponto denominado centro (C).

2-47 O" Fig.2-43 Fig.•.. Fig. Fig..2-42 Fig." \ .2-44 -.2-46 \\ .2-48 .r Fig..

no interior do que estava antes. por exemplo (fig. de raio igual ao seu comprimento. reproduz exatamente a envolvente do contorno condiliano. 2-54). por outra parte. A. "submetidas" ao fêmur pelo ligamento cruzado ântero-externo (LCAE) (traços pequenos) e o ligamento cruzado póstero-interno (LCPI) (grandes traços). Menschik. das relações existentes entre o ligamento patelar. realizou a mesma demonstração com meios puramente geométricos. por uma parte. do platô tibial. toda esta teoria do determinismo geométrico do perfil côndilo-troc1ear se baseia na hipótese da isometria. da invariabilidade do comprimento dos ligamentos cruzados. determinando por sua vez a aparição de umjogo mecânico que seria um fator de desgaste das superfícies cartilaginosas. Mais tarde. note-se que numa flexão máxima. o círculo descrito pela sua inserção feinoral vai deslocar-se também para diante (fig. Frain e cols. 2-49). a qual demonstra a "personalidade" de cada joelho: nenhuma se parece com a outra no plano estritamente geométrico. . daí a dificuldade em se colocarem próteses especificamente adaptadas a cada uma delas: elas somente podem ser uma aproximação relativamente . da patela. utilizando um modelo matemático baseado no estudo anatômÍco de 20 joelhos. feito por computador.fiel. a pateIa e as asas patelares (ver modelo li ao final do volume). enquanto o LCPI está contraído. isto é. A parte póstero-tibial do contorno côndilotroclear (fig. em 1967. o que vai induzir um novo perfil condiliano. em 1978. 2-50). confirmaram a noção de curvatura-envolvente e de policentrismo dos movimentos instantâneos.TROCLEAR Utilizando um modelo mecânico (fig. a abertura anterior da interlinha fêmoro-tibial demonstra a "distensão" do LCAE no final da flexão. das relações estabelecidas entre os ligamentos cruzados e suas bases de inserção na tíbia e no fêmur e. se a inserção tibial do LCAE se desloca para diante. A parte anterior patelar do contorno côndilo-troc1ear (fig. Quando movemos um modelo deste tipo (fig. de Viena. A mesma dificuldade se apresenta no caso das pIastias ou das próteses ligamentares. 2-51) se determina pelas posições sucessivas. P. Entre a parte anterior patelar e a parte posterior tibial do perfil côndilo-troc1ear existe um ponto de transição t (figs. foi demonstrado (Kapandji) que o contorno da tróc1ea e os côndilos femorais estão determinados corno lugares geométricos que dependem. podemos ver o desenho do perfil dos côndilos femorais e da tróc1ea como se fosse a parte envolvente das posições sucessivas das glenóides tibiais e da patela (fig. O traçado dos vetares de velocidade em cada ponto de contato fêmoro-tibial. 2-45 e 2-46) que representa a fronteira entre a articulação fêmoropatelar e a articulação fêmoro-tibial. insistindo nas constantes inter-relações funcionais dos ligamentos cruzados e laterais. numeradas de 1 a 6 (e todas as intermédias). numeradas de 1 a 5 (além de todas as intennédias). da qual se sabe atualmente (ver abaixo) que não está confirmada pelos fatos. 2-52) está determinada pelas posições sucessivas.. é possível tra- çar uma família de curvaturas dos côndilos e da tróclea. Mais recentemente. cada um deles descrevendo um arco de círculo centrado pela sua inserção femoral.92 FISIOLOGIA ARTICULAR DETERMINISMO DO PERFIL CÔNDILO. 2:53). Isso não significa que não explique corretamente as COllStatações e possa servir de guia no conceito das operações sobre os ligamentos cruzados. Modificando as relações geométricas do sistema dos ligamentos cruzados. unidas ao fêmur pelas asas patelares e à tíbia pelo ligamento patelar. 2-51). Evidentemente.

2.2-50 Fig.2-52 Fig. MEMBRO INFERIOR 93 Fig.2-54 .

esta experiência demonstra. 154). Por outro lado. Finalmente. exatamente igual à parte da circunferência "desenvolvida" no chão (compreendida entre a referência triangular e o retângulo). que o côndilo roda e resvala sobre a glenóide simultaneamente. a distância percorrida no chão (OOU) é. Frain e cols.94 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MOVIMENTOS DOS CÔNDILOS SOBRE AS GLENÓIDES NA FLEXÃO-EXTENSÃO nenhuma.) Experiências mais recentes (Strasse. porém se pode constatar que. somente quando estes dois pontos se confundem existe um rolamento puro. Neste caso. portanto. A forma arredondada dos côndilos poderia fazer pensar que eles rolam sobre as superfícies tibiais. 2-62) o rolamento prossegue até os 20° de flexão. Também é possível imaginar que a roda gire e resvale ao mesmo tempo (fig. é diferente segundo o côndilo considerado: . . É o que acontece quando uma roda "derrapa" ao deslizar-se sobre uma superfície gelada. Isto significa que o côndilo externo rola muito mais que o côndilo interno. 2-57): toda uma porção de circunferência da roda corresponderia a um só ponto no chão. De fato. que o caminho que ele percorre sobre a glenóide seja mais longo que o percorrido pelo interno. ou então a proporção de deslizamento com relação ao rolamento é mais importante quanto mais afastado o centro instantâneo esteja do movimento do centro da curvatura. Desta forma. a partir de certo grau de flexão (posição II). Supondo agora que a roda resvale sem rolar (fig. Tal deslizamento puro é concebível para ilustrar (fig. visto que a margem posterior da glenóide (seta) representa um obstáculo. deste modo.losango preto: flexão) e. puderam constatar que o ponto de contato na tlôia recuava com a jlexão (triângulo preto: extensão . P. o côndilo bascularia para trás da glenóide produzindo uma luxação . Portanto.no caso do côndilo interno (fig. por uma parte.no caso do côndilo externo (fig. o que explica. Voltaremos a esta noção importante para explicar a rotação automática (ver pág. no início da flexão. 2-55) a cada ponto do chão corresponde só um ponto da roda. (Estas experiências podem ser Feproduzidas com o modelo m incluído no final do volume.2-60) demonstrou que. esta é uma opinião errônea. porém avança. quando uma roda gira sem resvalar no chão (fig. sem dúvida . à distância-percorrida no chão (00') corresponde um maior comprimento na roda (entre o losango e o triângulo pretos) que se pode apreciar desenvolvendo-a no chão (entre o losango preto e o triângulo branco). de maneira que no fim dajlexão o côndilo resvala sem rolar.ou então seria necessário que o platô tibial fosse mais longo. por outra parte. 2-61) este rolamento ocorre apenas nos primeiros 10 a 15 graus de flexão. 1917) demonstraram que a proporção de rolamento e de deslizamento não era a mesma durante todo o movimento de flexão-extensão: a partir de uma extensão máxima. A possibilidade de um rolamento puro não seria possível dado que o desenvolvimento do côndilo é duas vezes maior do que o comprimento da glenóide. em parte. 2-58) os movimentos do côndilo na glenóide: todos os pontos do contorno condiliano corresponderiam a um único ponto na glenóide. 2-58 e 2-60). De fato. que a distância entre os pontos de contato marcados no côndilo era duas vezes maior que a que separava os pontos de contato da glenóide. esta é a única maneira de se evitar a luxação posterior do côndilo permitindo simultaneamente uma flexão máxima (160°: comparar a flexão nas figs. Em 1836 a experiência dos irmãos Weber (fig. o centro do círculo basculante. que representa o centro da curvatura condiliana neste ponto e. que representa o ponto ao redor do qual o fêmur gira com relação à tíbia. também é interessante notar que estes 15 a 20° de rolamento inicial correspondem à amplitude habitual dos movimentos de jlexãoextensão que se realizam durante a marcha normal. Se fosse assim (fig. o côndilo começa a rolar sem resvalar e depois o deslizamento começa progressivamente a predominar sobre o rolamento. demonstraram que em cada ponto da curvatura condiliana pode ser definido. as coisas ocorriam da seguinte maneira: em várias posições entre a flexão e a extensão máximas. 2-59): ela derrapa. eles marcaram os pontos de contato entre o côndilo e a glenóide na cartilagem. ajlexão ficaria limitada prematuramente. o comprimento do rolamento puro. por outra parte. na realidade. 2-56). o centro do movimento.

(. J.2-62 .• I \ // I \ "- --- .~ Fig.. f I . )<'--•• \ ~ . fI ~"'-~/ '-.2..•••. / I f j---l • I / .2-60 Fig.. Fig.) \ / / .. .•.•.. f r------l f I I . MEMBRO INFERIOR 95 .• '\\ \. 1/ I • \ \ If f' " \ L ..2-57 O' Fig. \ \ .\ \ \ \ \ "- .2-59 I . . / / 140-160° .2-61 Fig. \\ '.•. I I I I I I I .

Este fato é posto em evidência pelo diagrama (fig. enquanto o interno avança na sua própria (fig. Durante o seu deslocamento na glenóide de diante para trás. enquanto o côndilo externo contorna a espinha externa. mas sim.96 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MOVIMENTOS DOS CÔNDILOS SOBRE AS GLENÓIDES NOS MOVIMENTOS DE ROTAÇÃO AXIAL Mais adiante veremos por que os movimentos de rotação axial só podem ser realizados quando o joelho está fiexionado. enquanto o côndilo interno recua na glenóide interna (fig. justamente. . 2-66). até o vértice da "lombada". 2-70) pelo contrário. 2-63). 2-68). 2-69) se desloca relativamente pouco na concavidade da glenóide interna (1). 2-65). Este deslocamento para dentro se traduz. o côndilo externo avança sobre a glenóide externa. A diferença de forma entre as duas glenóides repercute na forma das espinhas tibiais (fig. 2-67) produz-se o fenômeno inverso: o côndilo externo recua na sua glenóide. onde está encaixada durante a extensão (esta é uma das causas do bloqueio da rotação axial em extensão). "ascende" primeiro na vertente anterior. Por conseguinte. no qual a silhueta dos côndilos se superpõe por transparência sobre o contorno tracejado das glenóides tibiais. Os movimentos ântero-posteriores do côndilos nas suas glenóides correspondentes não são totalmente semelhantes: o côndilo interno (fig. enquanto a face interna da glenóide interna é côncava (como a glenóide interna). possui um trajeto (L) quase duas vezes maior sobre a convexidade da glenóide externa. Se a isto juntamos que a espinha interna é nitidamente mais alta do que a externa. Durante a rotação externa da tíbia sobre o fêmur (fig. 2-64). o eixo real da rotação axial não passa entre as duas espinhas tibiais. Durante a rotação interna (fig. de forma que muda de "altura" (e). joelho fiexionado. no nível da vertente articular da espinha interna que forma o verdadeiro pivô central. Também se pode constatar neste esquema que a fiexão do joelho separou o maciço das espinhas tibiais do fundo da incisura intercondiliana. Quando se realiza um corte horizontal XX' do maciço das espinhas. como vimos anteriormente. o côndilo externo (fig. 2-71). pode-se constatar que a face externa da espinha externa é convexa de diante para trás (como a glenóide externa). a parte posterior dos côndilos entra em contato com a parte central das glenóides. se pode compreender que a espinha interna forme uma espécie de ressalto sobre o qual o côndilo interno vai embater. e depois desce novamente sobre a vertente posterior. por um trajeto maior do côndilo externo. Em posição de rotação neutra (fig.

2-68 Fig.2-66 e Fig.2-70 .2-63 Fig.2-64 Fig.2-71 Fig. .2-69 Fig.2 .\IEtvillRO INFERIOR 97 Fig.2-65 Fig.

intracapsular (figs. Na face axial do côndilo externo (fig. portanto. a inserção deste músculo é. no côndilq externo. externa e interna. Na sua camada mais profunda está recoberta pela sinovial. 2-74 e 2-75). a cápsula se fixa na face axial dos côndilos em contato com a cartilagem. Assim se forma um septo sagital cujas estreitas relações com os ligamentos cruzados serão tratadas mais adiante (ver pág. ela contorna a fosseta supratroc1ear (Fs) por cima. 2-74). Na face axial do côndilo interno (fig. - - Também neste caso. na incisura intercondiliana (figs. Na face anterior deste cilindro se abre umajanela. 2-76 e 2-77). 2-77). 108). a cápsula recobre a face profunda destes músculos. constituindo os reforços da cápsula. a inserção retroglenóide interna se une com a inserção tibial do LCPI. quanto à linha retroglenóide externa. a linha de inserção capsular contorna a margem póstero-superior da cartilagem condiliana. atrás e em cima (fig. em cujas superfícies cutâneas desenha as rampas capsulares de Chevrier (Rch). A inserção sobre o platô tibial é relativamente simples (fig. As margens do cilindro se inserem no fêmur na parte de cima e na tíbia na parte de baixo. assim. a cápsula é interrompida e a fenda interligamentar fica ocupada pela sinovial que recobre os dois ligamentos cruzados. A inserção femoral da cápsula (figs. 2-72) pode ser entendida facilmente se for comparada com um cilindro ao qual se deprime a face posterior segundo uma geratriz (a seta indica este movimento). justamente debaixo da inserção dos gêmeos (Oe). . neste nível tem maior espessura e forma as calotas condilianas (Cco) (ver pág. a cápsula se fixa com a inserção femoral do cruzado ântero-externo (LCAE). na qual vai "inserir-se" a patela. de modo que passa de um lado ao outro da cartilagem. a inserção capsular passa pela inserção femoral do ligamento cruzado póstero-interno (LCPI). 126) e que quase divide a cavidade articular em duas metades. a inserção capsular passa por cima da fosse ta onde se fixa o tendão do poplíteo (Pop). 120). 2-147 e 2-232). neste local a cápsula forma um profundo fundo de saco (figs. mantendo-as em contato entre si e formando as paredes não ósseas da cavidade articular. com o fêmur serrado no plano sagital). para depois percorrer a certa distância o limite cartilaginoso dos côndilos. A forma geral da cápsula do joelho (fig. eles podem ser considerados como espessamentos da cápsula articular na incisura intercondiliana. Entre os dois ligamentos cruzados. onde forma os fundos de saco látero-patelares (ver pág.98 FISIOLOGIA ARTICULAR A CÁPSULA ARTICULAR A cápsula articular é uma bainha fibrosa que contorna a extremidade inferior do fêmur e a extremidade superior da tíbia. e no fundo da incisura. o fundo de saco subquadricipital (Fsq). 2-76). 2-73): passa (linha de pontos) para diante e para os lados externo e interno das superfícies articulares. a inserção capsular segue ao longo das faces articulares da tróc1ea. contorna a glenóide externa no nível da superfície retroespinhal e se funde de novo com a inserção tibial do LCPI. cuja importância veremos mais adiante (ver pág. 2-74 a 2-77) é um pouco mais complexa: pela frente (fig. a inserção dos cruzados se confunde praticamente com a da cápsula. separando-os dos côndilos. dos lados (figs. 2-76 e 2-77. 2-75). 108).

2-73 .2-76 Fig.2-74 Fig. MEMBRO INFERIOR 99 Rch Fig.2-75 Fig.2.

pode aumentá-Ia consideravelmente (fig. na flexão (fig. 2-78 e 2-79): é o ligamento adiposo (5). são os fundos de sacos anteriores os que estão comprimidos pelo quadríceps em tensão e o líquido se desloca para trás.hidrartrose ou hemartrose .100 FISIOLOGIA ARTICULAR o LIGAMENTO ADIPOSO. são bem conhecidos graças à artroscopia: . Os problemas cessam imediatamente com a ressecção artroscópica. a distribuição do líquido varia: na extensão (fig. Aos lados (fig.ou sinóvia . No adulto existe normalmente (fig. Este corpo adiposo (1) tem a forma de uma pirâmide quadrangular. provocando um quadro de "hidrartrose suspensa". assim como atrás e abaixo das calotas condilianas. ele fica comprimido pelo ligamento patelar e sobressai em cada lado da ponta da pate1a. o líquido se acumula nos fundos de saco sub-quadricipitais (Fsq) e látero-patelares. Segundo a posição do joelho. o septo médio persiste no adulto e a comunicação só se estabelece acima do ligamento adiposo. 2-80). pode formar um septo incompleto. A CAPACIDADE ARTICULAR Ia. em 55% dos casos. os movimentos de flexão-extensão asseguram a limpeza permanente das superfícies articulares pela sinóvia. O corpo adiposo age como "tapulho" na parte anterior da articulação. Esta formação também se denomina plica infrapatellaris ou ligamento mucoso. a margem interna do côndilo interno.5% dos casos. 2-80). principalmente. Contudo. acima da pate- . Um derrame patológico . como uma "prateleira" (shelf dos autores americanos). existe em 65. 2-79. o que contribui para a boa nutrição da cartilagem e. 2-83) de três pregas sinoviais. 2-81). Na atualidade. Entre a flexão e a extensão máximas. AS PREGAS. Às vezes.aplica infrapatellaris (Pif). aplica suprapatellaris (Psp).aplica mediopatellaris (Pmp) existe em 24% dos casos. nos fundos de sacos retrocondilianos (Frc). por atrito. os pacientes com derrame articular. Em condições normais. existe uma posição denominada "capacidade máxima" (fig. estendido horizontalmente da margem interna da pate1a até o fêmur. 2-82). de forma espontânea. tanto normais quanto patológicas. os fundos de sacos retrocondilianos estão comprimidos pelos gêmeos em tensão e o líquido se desloca para diante acumulando-se nos fundos de sacos subquadricipital e látero-patelares. inconstantes porém muito freqüentes: segundo Dupont. que no embrião divide em dois a articulação até a idade de quatro meses. presentes em 85% dos joelhos. forma um septo transversal mais ou menos completo. Entre a superfície pré-espinhal do platá tibial. Ela pode provocar dor quando a sua margem livre irrita. ocupado pelo corpo adiposo do joelho equivalente a uma faixa volumosa de gordura. ela só é patológica quando obstrui completamente o fundo de saco. O ligamento adiposo é o vestígio do septo médio. 2-78). o joelho está aberto pela frente e a patela está separada). para a lubrificação das zonas de contato. porque ela é a menos dolorosa. As metades externa e interna da articulação se comunicam através deste hiato e também por um espaço situado acima do ligamento (seta li) e atrás da pate1a. a quantidade de líquido sinovial . O sistema das plicae (plural do latim plica) é composto (fig. sempre que o derrame seja progressivo. a face posterior do ligamento menisco-patelar e a parte inferior da tróc1ea femoral existe um espaço morto (fig. A capacidade articular apresenta variações de importância.é escassa (apenas alguns centímetros cúbicos). na qual a pressão do líquido intra-articular é menor: é a posição de semiflexão que adotam. que prolonga o corpo adiposo infrapatelar. podendo separar o fundo de saco subquadricipital da cavidade articular. o corpo adiposo se prolonga para cima ao longo da metade inferior das margens laterais da pate1a por estruturas adiposas: as pregas alares (6). Sua face superior (4) é reforçada por um cordão celular adiposo que se estende do ápice da pate1a ao fundo da incisura intercondiliana (figs. . 2-78) um hiato entre o ligamento adiposo e o septo médio formado pelos ligamentos cruzados (seta I). na flexão. cuja base repousa na face posterior (2) do ligamento menisco-patelar (3) e sobressai da parte anterior da superfície préespinhal.

2-79 Fig.2-83 Fig.2-82 . MEMBRO INFERIOR 101 5 1 LCAE 3 2 Fig.2.2-78 Fsq Psp Pmp Frc Pif Fig.

exceto no centro de cada glenóide e nas espinhas tibiais. com suas três faces (fig. inferior (3) quase plana. além disso. cada um dos cornos se fixa no platô tibial. no ângulo ântero-interno da superfície pré-espinhal. no ângulo póstero-interno da superfície retroespinhal. - os dois cornos anteriores se unem pelo ligamento jugal (8) ou transverso. 2-152). - - - Estes anéis estão interrompidos ao nível das espinhas tibiais com uma forma de uma meia-lua. pelo contrário. finalmente.tem a forma de O . fibras que se estendem de ambas as margens da pateIa (P) até as faces laterais dos meniscos. o como posterior do mesmo menisco (5). para lembrar a forma dos meniscos. o ligamento lateral interno (LU) fixa as suas fibras mais posteriores na margem interna do menisco interno. é suficiente interpor um anel que represente o volume compreendido entre o plano. 2-85. triangular quando é seccionado. 2-88) mostram como os meniscos se interpõem entre os côndilos e as glenóides. Este anel (espaço de cor cinza) tem a mesma forma de um menisco. pela frente da espinha externa. mas mantêm conexões muito importantes do ponto de vista funcional: já vimos a inserção da cápsula (fig.tela através dos tratos do corpo adiposo. o tendão do semimembranoso (11) também envia uma expansão fibrosa à margem posterior do menisco (nterno: formando simetricamente o ponto do ângulo póstero-interno ou PAPI.tem a forma de C -. cuja forma é fácil de compreender (fig. o como anterior do mesmo menisco (6). diferentes fibras do ligamento cruzado póstero-interno se fixam no como posterior do menisco externo para formar o ligamento menisco-femoral (12). 2-86) e sagitais internos (fig. . as asas menisco-patelares (9). no nível da superfície pré-espinhal (cornos anteriores) e retroespinhal (cornos posteriores): . Como norma mnemônica é simples usar a palavra CItrOEn. formando o que alguns denominam o ponto do ângulo póstero-externo ou PAPE e que descreveremos mais adiante quando tratarmos das defesas periféricas do joelho. ela só entra em contato com o plano através do ponto tangencial. em contato com os côndilos. Os cornos do menisco externo estão mais próximos entre si que os do interno. sobre a qual se fixa a cápsula (representada pelos traços verticais) pela sua face profunda.enquanto o interno se parece mais com uma meia-lua . que envia uma expansão fibrosa (10) à margem posterior do menisco externo. 90) se compensa pela interposição dos meniscos ou fibrocartilagens semilunares. o menisco externo forma um anel quase completo . Também existem fibras do ligamento cruzado ântero-externo que se fixam no corno anterior do menisco interno (fig. - - Os cortes frontais (fig. .o como anterior do menisco externo (4). o ligamento lateral externo (LLE) está separado de seu menisco pelo tendão do mÚsculo poplíteo (Pop).periférica (2) cilíndrica. 2-84): quando uma esfera (E) é colocada sobre um plano (P). Se queremos aumentar a superfície de contato entre ambas. 2-86). Os meniscos não estão livres entre as duas superfícies articulares. - - o como posterior do menisco interno (7). os meniscos foram deslocados para cima das glenóides): . a esfera e o cilindro (C) tangencial à esfera.superior (1) côncava. com um como anterior e outro posterior. 2-86) na face periférica.102 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MENISCOS INTERARTICULARES A não concordância das superfícies articulares (ver pág. e corno os meniscos limitam dois espaços na articulação: o espaço suprameniscal e o espaço submeniscal (fig. 2-87) e externos (fig. situada na periferia da glenóide interna (GI) e da glenóide externa (GE). por trás da espinha externa. fixado à pa.

2-85 Fig.2-86 Fig.2-88 .2.2-84 Fig.2-87 Fig. MEMBRO INFERIOR 103 p 2 6 4 LU 7 GI 5 Fig.

enquanto o como anterior é impulsionado pelas fibras do ligamento cruzado ântero-extemo (4) que se dirigem até ele. Este mecanismo. 2-91). junto com a distensão dos ligamentos laterais (ver pág. por uma parte. 94) anteriormente que o ponto de contato entre os côndilos e as glenóides recua sobre as glenóides no caso da fiexão e avança no caso da extensão. que se insere na sua margem posterior. 2-93) e os meniscos estão peifeitamente intercalados entre as superfícies articulares. Isto se deve a que eles têm dois pontos fixos.a extensão (figs. Podem-se classificar em dois grupos: os fatores passivos e os ativos. Também permite entender que a lesão meniscal é somente uma parte do diagnóstico. vão-se expor os fatores que intervêm neles. além disso. é muito evidente quando se mobiliza uma preparação anatômica na qual foram eliminadas todas as conexões dos meniscos. que arrasta também o ligamento jugal.durante a ftexão: o menisco intemo (fig. os meniscos (Me e Mi) cobrem a parte posterior da glenóide. . no caso da fiexão. 112). Emflexão (fig. na extensão. Contudo. na qual se extirpa apenas a parte lesada do menisco que provoca a alteração mecânica e que pode ser causa de uma lesão das superfícies carti1aginosas. visto que as inserções de seus comos estão mais próximas. Estes dois elementos favorecem a transmissão das forças de compressão durante a extensão máxima do joelho. permitiu conhecer melhor as lesões meniscais duvidosas naartrografia. se trata de uma cunha completamente ineficaz). Depois de ter definido os movimentos dos meniscos. 2-98) é impulsionado para trás pela expansão do poplíteo (5). - A função de articulação de transmissão de forças de compressão entre o fêmur e a tíbia foi subestimada até que os primeiros pacientes submetidos a uma meniscectomia "de princípio" começaram a sofrer artrose antes da idade habitual. por outra parte. os côndilos têm o seu raio de curvatura maior nas glenóides (fig. 2-97) é impulsionado para trás pela expansão do semimembranoso (3). 295) é impulsionado para diante devido à tensão do ligamento menisco-femoral (2). Os esquemas mostram. figs. exceto as inserções dos cornos (figs. os meniscos desempenham um papel importante como meios de união elásticos transmissores das forças de compressão entre a tíbia e o fêmur (setas pretas. que pode pa- recer muito simples. como se pode constatar perfeitamente numa preparação anatômica na qual se conservaram apenas os ligamentos e os meniscos. em comparação com os pacientes que não foram operados de meniscectomia. simultânea à tensão do ligamento cruzado póstero-interno (ver pág. favorecem a mobilidade em detrimento da estabilidade. Os fatores ativos são numerosos: durante. principalmente a glenóide externa (GE). o menisco externo (Me) recua duas vezes mais do que o interno. os côndilos têm o seu menor raio de curvatura nas glenóides (fig. 2-96) e os meniscos perdem parcialmente o contato com os côndilos (fig. ou os falsopositivos. 114). 2-89). principalmente o menisco externo que desce pela vertente posterior da glenóide externa. 2-92). Certamente. Só existe um fator passivo do movimento de translação dos meniscos: os côndilos empurram os meniscos para diante. fez possível a meniscectomia "à Ia carte". Em extensão (fig. 2-98): estes dois elementos.. Além disso. 2-89 e 2-90): as superfícies são muito deslizantes e a "esquina" do menisco é expulsa entre a "roda" do côndilo e a "base" da glenóide (portanto. 2-94 e 2-95): é necessário destacar que. O menisco extemo se deforma e se desloca mais do que o intemo. os meniscos recuam de maneira desigual: na fiexão (fig. Uma vista superior dos meniscos sobre as glenóides mostra que a partir da posição de extensão (fig. enquanto o remanescente é móvel. visto que com muita freqüência a lesão ligamentar é a que produz ao mesmo tempo a lesão menisca1 e a lesão carti1aginosa. 2-94 e 2-95). o corno posterior do menisco externo (fig. enquanto o do externo é de 12 mm. os seus comos. ao mesmo tempo que recuam. A chegada da artroscopia supõe um grande progresso. visto que. o menisco extemo (fig. a parte posterior das glenóides está descoberta. os meniscos se deslocam para diante graças às asas meniscQ-patelares (1) tensas pelo ascenso da patela (ver pág. o trajeto do menisco interno é de 6 mm. .104 FISIOLOGIA ARTICULAR OS DESLOCAMENTOS DOS MENISCOS NA FLEXÃO-EXTENSÃO Vimos (pág. os meniscos seguem este movimento. 134). e. como um caroço de cereja que foge entre dois dedos. os meniscos se deformam. que. 2-90). que derivavam numa meniscectomia "à-toa" (na qual se removia o menisco para ver se estava lesado!). De fato.

2-97 Fig.J I. "J I •• \/11.2-94 Fig.2-92 ~/ Fig.2-90 Fig. MEMBRO INFERIOR 105 LU LCPI LCAE GE I.2-96 Fig.2-89 Mi Fig.2-95 Fig.2-98 1- .2-91 Fig. ~v· LLE LCAE MI~\\~ Fig.2-93 Fig.2.

passivos . Outro mecanismo de lesão meniscal é a ruptura de um ligamento cruzado. também existe um fator ativo: a tensão da asa menisco-patelar. os meniscos se deslocam ao mesmo tempo que se deformam. 2-108). esta tração arrasta um dos meniscos para frente. o esforço de endireitamento lhe surpreende nesta posição e ele fica entalado entre o côndilo e a glenóide. a parte central livre do menisco pode ficar elevada dentro da incisura intercondiliana. O outro mecanismo de lesões meniscais se deve à distorção do joelho associando (fig. as inserções dos cornos. explica (fig. por exemplo. quanto mais forte se estenda o joelho. Os movimentos do joelho podem ocasionar lesões meniscais quando estes não seguem os deslocamentos dos côndilos sobre as glenóides. ou uma desinserção capsular total (fig. desta forma. assim. Este me- - . durante a rotação interna (fig. se produz um bloqueio do joelho numa posição de flexão mais acentuada quanto mais posterior seja a lesão meniscal: a extensão completa torna-se impossível. os meniscos seguem exatamente os deslocamentos dos côndilos sobre as glenóides (ver pág. provocando uma fissura longitudinal do menisco (fig. eles são "surpreendidos" em posição anormal e terminam "esmagados entre a bigorna e o martelo". em volta dos seus pontos fixos. A partir da sua posição em rotação neutra (fig. mais o menisco ficará entalado entre o côndilo e a glenóide.106 FISIOLOGIA ARTICULAR OS DESLOCAMENTOS DOS MENISCOS NA ROTAÇÃO AXIAL. 2-104). 2-102). inclusive. de um movimento de extensão brusca do joelho (como um pontapé numa bola): não há tempo para que um dos meniscos se desloque para frente (fig. se pode observar como seguem caminhos opostos sobre as glenóides: durante a rotação externa (fig. provocando uma desinserção capsular posterior. se desloca "cisalhando" o corno posterior do menisco interno. LESÕES MENISCAIS Durante os movimentos de rotação axial. Também neste caso. O côndilo interno não fica forçosamente retido na parte posterior. enquanto o externo (Me) recua (4). 2-99). que se dobra como "um canto de um cartão de visita". formando um menisco em "alça de balde". uma fissura complexa (fig. A partir do momento no qual um menisco se rompe. Em todas as lesões longitudinais citadas. 2-107) as rupturas transversais (a) ou as desinserções do corno anterior (b). 2-105).arrastados pelos côndilos -. 2-103) um movimento de lateralidade externa (1) e uma rotação externa (2). o menisco interno é deslocado para o centro da articuláção. 96). 2-100) da tíbia sobre o fêmur. de forma que. É o caso. a parte lesada não segue os movimentos normais e se encaixa entre o côndilo e a glenóide. enquanto o menisco interno (Mi) se dirige para trás (2). contudo. conseqüentemente. o menisco externo (Me) é puxado para frente (1) da glenóide externa. muito freqüente nos jogadores de futebol. principalmente. 112). Os deslocamentos meniscais na rotação axial são. devido ao deslocamento da patela com relação à tíbia (ver pág. por exemplo o LCAE (fig. ou uma fissura horizontal (ver o desenho pequeno). para baixo da convexidade do côndilo interno. Este tipo de lesão meniscal é muito freqüente nos jogadores de futebol (durante as quedas sobre uma perna dobrada) e nos mineiros que são obrigados a trabalhar de cócoras nas galerias estreitas das minas de carvão. 2-106). A amplitude total do deslocamento do menisco externo é duas vezes maior do que a do menisco interno. canismo. ou. o menisco interno (Mi) avança (3). 2-101).

2-101 Fig.2-106 Fig. 1lEMBRO INFERIOR 107 Fig.2-104 Fig.2.2-105 Fig.2-108 a b Fig.2-99 Fig.2-107 .2-100 Fig.

a). Assim. a distância XX' pode transformar-se em XX" (ou seja. se algumas fibras separadas da face profunda do crural não lhe puxassem para cima. isto é. dirigida obliquamente para cima e ligeiramente para fora. sendo realizado com um giro sobre um eixo transversal. b). Se. a patela só se desloca de cima para baixo e não transversalmente. dirigida diretamente para trás em posição de extensão (A). Por conseguinte. estes perdem toda sua profundidade e a patela fica aderida ao fêmur (XX' e YY' se tornam inextensíveis) e não po- de deslizar-se pelo seu canal: esta retração capsular é uma das causas da rigidez do joelho em extensão após traumatismos ou infecções. esta força de coaptação diminui e em hiperextensão (c) inclusive tem a tendência a inverter-se. Estes são fatores de luxação e de subluxação externas. 2-114) é a face externa da tróclea muito mais proeminente do que a interna (diferença = e). Este deslocamento tão importante só é possível porque a patela está unida ao fêmur por conexões com comprimento suficiente. Na sua "descida" a pate1a é acompanhada pelo ligamento adiposo (fig. que passa da posição ZT à posição ZZ". 2-113) na sua fenda pelo quadríceps. De fato. segundo radiografias). porque o tendão quadricipital e o ligamento menisco-patelar formam um ângulo obtuso aberto para fora. 2-109. o movimento normal da patela sobre o fêmur durante a flexão é uma translação vertical ao longo da garganta da tróclea e até a incisura intercondiliana (fig. de fato. e que fo. no fim do seu trajeto (B). de condromalacia patelar e de artrose fêmoro-patelar externa. se encaixa. se converte numa força estritamente vertical. Quando a inflamação une as duas lâminas dos fundos de saco. a face externa está menos desenvolvida (igualou menos proeminente do que a interna). o fundo de saco subquadricipital se encaixaria entre a patela e a tróclea. ao fechar o ângulo entre o tendão quadricipital e o ligamento menisco-patelar. os fundos de saco látero-patelares (Lp). Desta forma. no fim da extensão (b). se trata de uma translação circunferencial. Normalmente. na flexão extrema. 2-11 O) formam. sob os côndilos. assim como o genu valgo. o deslocamento da patela é de duas vezes o seu comprimento (8 cm). e graças à profundidade dos fundos de saco látero-patelares. A tróclea femoral e a incisura intercondiliana (fig. 2-115). Quando a patela se desliza por baixo dos côndilos de A a B. 2-111): por cima.108 FISIOLOGIA ARTICLLAR OS DESLOCAMENTOS DA PATELA SOBRE O FÊMUR o aparelho extensor do joelho se desliza sobre a extremidade inferior do fêmur como se fosse uma corda numa polia (fig. a pate1a não está suficientemente fixada e se luxa para fora durante a extensão completa. mais quanto maior é a flexão (a). a força do quadríceps.rmam o chamado músculo subcrural (Msc) ou tensor do fundo de saco subquadricipital. 2-111. . Portanto. se orienta diretamente para cima quando a pate1a. modificando 1800 a sua orientação. por onde a patela desliza. sua face posterior. os três fundos de saco se abrem: graças à profundidade do fundos de saco sub-quadricipital. um canal vertical profundo (fig. Este é o mecanismo da luxação recidivante da pate/a. o fundo de saco sllbquadricipital (Fsq) e. devido a uma malformação congênita (fig. duas vezes mais). a cada lado. A cápsula articular forma três fundos de saco profundos ao redor da patela (fig. Quando a pate1a "ascende". 2-112). Neste momento (d). a descolar a pate1a da tróclea. O que impede realmente a luxação da patela para fora (fig. aumentam o componente dirigido para fora e favorecem a instabilidade externa da pate1a. quatro vezes mais). tem tendência a deslocar-se para fora. de fato. 2-109. a patela está muito bem encaixada (fig. a distância YY' pode transformar-se em YY" (ou seja. A torção externa da tíbia debaixo do fêmur.

2-113 .I . Z' Fig..-.2-112 ~. t ~.2-115 c d Fig.••••..: _~~IIZ ~ .Fig..

- 90° (C) sucessivamente. numa face principal e uma face acessória. De um lado e do outro da crista média existem duas faces articulares côncavas em ambos os sentidos: a face externa. que representa uma síndrome de hiperpressão externa. o que era impossível com a radiografia. cortes da articulação fêmoro-patelar em máxima extensão e inclusive em hiperextensão podem ser realizados. é possível conhecer o ângulo crítico de flexão. Isto pode ser explicado pelas consideráveis pressões (300 kg. . a diminuição da espessura da interlinha. e vice-versa. por exemplo quando descemos umas escadas ou quando ficamos de pé estando agachados.110 FISIOLOGIA ARTICULAR AS LIGAÇÕES FÊMORO-PATELARES A face posterior da patela (fig. um deslocamento para fora da tuberosidade tibial anterior com relação à garganta da tróclea. 60° (B) e Atualmente. Estas radiografias em incidências fêmoropatelares permitem apreciar: . flexionando os joelhos a 30° (A). com a finalidade de explorar a articulação em toda sua extensão. a patela entra em contato com a tróclea pela sua parte inferior em extensão máxima. as conexões da articulação fêmoro-patelar se constatavam por meio de radiografias denominadas "em incidência axial da patela" ou também "em incidência fêmoro-patelar". 2-117). Quanto à artroscopia. em comparação com o lado supostamente sadio e utilizando um compasso de pontas duras. por correspondência entre a crista patelar e a garganta troclear. este procedimento permite diagnosticar uma subluxação externa. principalmente na radiografia com flexão de joelho a 30° (A). Até agora. uma erosão cartilaginosa pode ser observada. esta última face se subdivide. sem mencionar os halterofilistas!) que se exercem neste nível durante a contração do quadríceps sobre o joelho flexionado. em contato com a superfície externa abaulada da tróclea. nas artroses já "avançadas". ela permite diagnosticar as lesões cartilaginosas fêmoro-patelares que não aparecem nas radiografias em incidência axial e os desequilíbrios dinâmicos. situada no ângulo súpero-interno e que se articula com a margem interna da incisura intercondiliana na flexão máxima. 2-116) está envolvida por uma cartilagem muito espessa (4 a 5 mm). permitindo assim reconhecer as instabilidades fêmoro-patelares menores. 2118): se abarcam as duas patelas na mesma placa. a face interna. principalmente no nível da crista média: é a cartilagem de maior espessura de todo o organismo. a densificação óssea subcondral na face externa.o centrado da patela. Durante o seu deslocamento vertical ao longo da tróclea quando se realiza uma flexão (fig. apontando o ângulo de flexão dolorosa para prever o surgimento de lesões. Observando a topografia das lesões cartilaginosas. isto permite observar a subluxação externa da patela no momento em que a força de coaptação é nula ou negativa. este sinal só pode ser visto nas radiografias com flexão do joelho de 30° (A) e de 60° (B). tomando a interlinha "em fileira" (fig. graças ao escaner. principalmente na sua parte externa. representa uma torção externa da tíbia para baixo do fêmur nas subluxações e nas hiperpressões externas. pela sua parte média em flexão de 30° e pela sua parte superior e a face súpero-externa em flexão máxima. e pelo transbordamento do ângulo externo da patela com o limite da convexidade externa. por uma crista oblíqua pouco proeminente. em contato com a superfície abaulada interna.

MEMBRO INFERIOR 111 Fig.2-116 Fig.2-118 .2.2-117 Fig.

Em rotação neutra (fig. arrastada por suas conexões ligamentares. movimentos de fiexão-extensão quanto para os de rotação axial.112 FISIOLOGIA ARTICULAR OS DESLOCAMENTOS DA PATELA SOBRE A TÍBIA Pode-se-ia imaginar a patela aderi da à tíbia para formar um olécrano (fig. orientada para trás. deslocando a patela para fora: o ligamento menisco-patelar fica oblíquo para baixo e para dentro. a patela realiza dois tipos de movimento sobre a tíbia. De modo que realiza um movimento de translação circunferencial. 2-122). Conseqüentemente. O perfil anterior dos côndilos depende essencialmente das conexões mecânicas da pateIa e da sua disposição. bascula 35° sobre si mesma. a direção do ligamento menisco-patelar é ligeiramente oblíqua para baixo e para fora. 2-120). e pelo ligamento e as asas patelares por outra. Já citamos anteriormente (pág. gera geometricamente o perfil anterior dos côndilos representado pela curvatura envolvente das sucessivas posições da face posterior da patela. a patela se desloca no plano sagital. o que explica que eles se pratiquem nas síndromes patelares. 2-121 a 2-123). Quando os côndilos realizam seu movimento sobre as glenóides no percurso da flexão do joelho. assim como o seu perfil posterior depende dos ligamentos cruzados. de forma que sua face posterior. a face posterior da patela. Este retrocesso da pateIa se deve a dois fatores: por um lado. Durante a rotação interna (fig. Nos movimentos de flexão-extensão (fig. . dependendo se realiza flexão-extensão ou rotação axial. Graças a um'modelo mecânico se demonstrou (ver modelo II ao final deste volume) que a patela amolda a tróclea e o perfil anterior dos côndilos. Durante a rotação externa (fig. 2-121). A partir da sua posição em extensão (A). ao transpor a tuberosidade tibial para diante (Maquet) ou para dentro (Elmslie). porém mais oblíquo para fora que na rotação neutra. unidas ao fêmur pelo sistema de cruzados por uma parte. nos seus deslocamentos. com relação à tíbia. o fêmur gira em rotação externa com relação à tíbia. os deslocamentos da patela com respeito à tíbia se realizam no plano frontal. modificam as conexões entre a patela e a tróclea. o fêmur arrasta a patela para dentro. Esta disposição impediria qualquer movimento da pateIa sobre a tíbia e limitaria de modo notável a sua mobilidade. De fato. Ao mesmo tempo. a redução da distância (R) da pateIa ao eixo de flexão-extensão (+). a patela está unida à tíbia pelo ligamento meniscopatelar e ao fêmur pelas asas patelares (ver página seguinte). e principalmente os componentes de coaptação e subluxação externa. o deslocamento para trás (D) do ponto de contato dos côndilos nas glenóides e. ela recua deslocando-se ao longo de um arco de circunferência cujo centro se situa na tuberosidade anterior da tíbia (O) e cujo raio é igual ao comprimento do ligamento menisco-patelar. Certas intervenções cirúrgicas. impedindo qualquer movimento de rotação axial. acontece o contrá- rio. De fato. os deslocamentos da patela com relação à tíbia são indispensáveis tanto para os. por outro. 2-123). de forma que o ligamento menisco-patelar fica oblíquo para baixo e para fora. se orienta para trás e para baixo durante a flexão máxima (B). 92) de que maneira o perfil côndilo-troclear está literalmente "fabricado" pela tíbia e a patela. Nos movimentos de rotação axial (figs. 2-119) como no cotovelo.

MEMBRO INFERIOR 113 o Fig.2-121 .2-120 Fig.2-122 Fig.2.

este feixe profundo contém inserções muito próximas à face periférica interna do menisco interno na sua face profunda. de trás para diante. além da obliqüidade para diante e para baixo que é um pouco mais acentuada. no interior da zona de inserção do bíceps. constituindo assim um ponto de união essencial. 2-128 e 2-129). formando uma lâmina triangular de vértice posterior. é oblíquo para baixo e para trás.114 FISIOLOGIA ARTICULAR OS LIGAMENTOS LATERAIS DO JOELHO A estabilidade da articulação do joelho depende de ligamentos poderosos. sua inserção inferior se localiza na zona anterior da cabeça da fibula. 2-126 e 2-128) e se distendem na flexão (figs. que alguns autores denominam o ponto do ângulo póstero-interno ou PAPI. se contrai e adquire um novo comprimento ab'. portanto. Eles asseguram joelho em extensão. - - . - sua inserção inferior se situa atrás da zona de inserção dos músculos da "pata de ganso". de forma que a sua direção Sy cruza no espaço com a direção do ligamento lateral interno (seta B). 2-125) se estende da face cutânea do côndilo externo até a cabeça da fíbula (LLE): sua inserção superior está localizada acima e atrás da linha dos centros da curvatura (yy') do côndilo externo. atrás e acima centros da curvatura (XX') do pág. a estabilidade lateral do está separado da face periférica do menisco externo pela passagem do tendão do poplíteo. sua direção é oblíqua para baixo e para diante. que supostamente é elástico. suas fibras posteriores. A mudança de tensão dos ligamentos pode ser facilmente ilustrada por um modelo mecânico (fig. também se põem em evidência uma diferença de comprimento (e) do ligamento lateral externo e urna mudança de direção: de ser oblíquo para baixo e para trás. o estribo. O côndilo desempenha a função de urna cunha porque seu raio de curvatura aumenta regularmente. 2-124 e 2-125) estão desenhadas as asas menisco-patelares (1 e 2) e as asas patelares (3'e 4) que mantêm a patela ligada à tróclea femoral. se diferencia da cápsula em todo seu trajeto. No lado externo (figs. à medida que a extensão se completa. Os ligamentos laterais se contraem durante a extensão (figs. 2-127 e 2-129). que seguem as anteriores. como uma cunha. 2-130): uma cunha C se desliza da posição I à 2 numa prancha B. o côndilo se interpõe. entre a glenóide e a inserção superior do ligamento lateral. 90).que participa no que alguns autores denominam o ponto do ângulo póstero-externo ou PAPE. Os ligamentos laterais reforçam a cápsula articular pelo seu lado interno e externo. sobre a face interna da tíbia. O ligamento lateral externo (fig. a diferença de comprimento e corresponde à diferença de espessura da cunha entre as duas posições 1 e 2. A flexão de 30° que distende os ligamentos laterais é a posição de imobilização após a sutura dos ligamentos laterais. se confundem mais ou menos com a cápsula. Nestes dois esquemas (figs. Nos esquemas (figs. ele passa a ser oblíquo para baixo e ligeiramente para diante. esta cunha está encaixada num "estribo" fixo em a na prancha B. - -. Quanto ao joelho. quando a cunha C se desliza de 1 a 2. que são os ligamentos cruzados e laterais. e porque os ligamentos laterais se fixam na concavidade da linha dos centros da curvatura. suas fibras anteriores são diferentes da cápsula e compõem o seu fascículo superficial. O ligamento lateral interno (fig. 2-124) se estende da face cutânea do côndilo interno até a extremidade superior da tíbia (LU): sua inserção tero-superior da linha dos côndi10 (ver superior se situa na parte pósda face cutânea. cruzada no espaço com a direção do ligamento lateral externo (seta A). 2-126 e 2-127) vemos a diferença de comprimento (d) do ligamento lateral interno entre a extensão e a flexão.

2-130 Fig.2-126 Fig. MEMBRO INrERIOR 115 Fig.2-128 Fig.2-127 Fig.2-124 Fig.2-129 .2.2-125 Fig.

como no caso de um choque ocasionado por um pára-choques de um carro. a força (F) que vai para a porção superior da tíbia não é totalmente vertical (fig. Do mesmo modo que na extremidade superior do fêmur. o côndilo externo se desloca ligeiramente para dentro. 10 (a) aberto para dentro. mais ele necessita do sistema ligamentar interno e maior é a tendência a acentuar-se. 2-135). para introduzir-se depois na glenóide externa e finalmente fazer estalar a cortical externa do platô tibial: desta forma. se produz uma fratura mista (afundamento-separação) do platô tibial externo. o que permite que ela seja decomposta numa força vertical (v) e em outra transversal (t) dirigida horizontalmente para dentro. Se o traumatismo se localiza na face interna do joelho (fig. se a força não está esgotada. 2-134). ele tem a tendência a endireitar o valgo fisiológico e determina em primeiro lugar uma fratura completa do platô tibial interno (1). Quanto mais acentuado é o valgo (fig. e também uma ruptura do ligamento lateral externo (2). com dois sistemas que se iniciam nas corticais interna e externa e se expandem para baixo da glenóide do mesmo lado (fibras de compressão) e da glenóide contralateral (fibras de tração). com trabéculas horizontais que unem ambas as glenóides. 2-133). se encontram sistemas de trabécuIas ósseas que constituem as linhas de força mecânica: a porção inferior do fêmur está estruturada por dois sistemas trabeculares: um deles se inicia na cortical interna e se expande ao côndilo do mesmo lado (fibras de compressão) e ao côndilo contralateral (fibras de tração). 2-131) representa estas violências mecânicas.116 FISIOLOGIA ARTICULAR A ESTABILIDADE TRANSVERSAL DO JOELHO o joelho está sujeito a importantes forças laterais e a estrutura das extremidades ósseas (fig. este componente (t) tem a tendência a acentuar o valgo ao fazer abrir a interlinha em um ângu- . Quando o traumatismo se localiza na face externa do joelho (fig. Devido à inclinação do eixo femoral para baixo e para dentro. ele é um sistema de trabéculas horizontais que une ambos os côndilos. O sistema ligamentar interno é o que norn1almente se opõe a este deslocamento. o componente transversal t2 é duas vezes maior que no caso de um valgo normal de 1700 (Fj e tJ Daí se deduz que quanto mais acentuado seja o valgo. em primeiro lugar. mais fürte é o componente transversal (t): para uma direção F2 que corresponde a um valgo de 1600 (genu valgo). e o outro sai da cortical externa e fica numa disposição simétrica. a porção superior da tíbia possui uma estrutura semelhante. 2-132). Ao deslocar a articulação para dentro. Quando o ligamento é o primeiro em romper-se. não se produz a fratura do platô tibial. - Nos traumatismos das faces laterais do joelho podem produzir-se fraturas da extremidade superior da tíbia.

2-131 Fig.2.2-132 Fig.2-133 Fig. MEMBRO INFERIOR 117 a Fig.2-135 .

Eles também estão reforçados pelo quadríceps cujas expansões diretas (Ed) e cruzadas (Ec) constituem. semitendinoso (St) e reto interno (Ri) . para que isto aconteça é necessário um choque violento). o peso do membro o desloca nesta direção: um movimento de lateralidade externa. 2-138) e das formações fibro1igamentares posteriores. ou até mesmo em hiperextensão. e as expansões cruzadas impedem a oscilação do lado oposto. uma camada fibrosa. um desequilíbrio externo sobre o joelho de suporte de peso (fig. O fato de que não se pode estar seguro da posição em que se realizaram as radiografias faz com que não seja fidedigno o diagnóstico radiológico da oscilação da interlinha interna em va1go forçado ou da oscilação externa em varo. 2-139): é a entorse grave do ligamento lateral externo. Portanto. contraída pelo tensor dafáscia lata . 2-137): é o que se denomina entorse grave do ligamento lateral interno (é necessário reforçar esta. De forma que se pode entender perfeitamente a importância da integridade do quadríceps para garantir a estabilidade do joelho e. os movimentos de lateralidade que se realizam ao redor de um eixo ântero-posterior podem aparecer. ou em va1go. representa uma ruptura associada do ligamento lateral interno (fig. - Com o joelho flexionado 10° (fig. a ruptura de um ligamento lateral impede que o joelho possa opor-se às forças laterais que o solicitam continuamente (figs. Quando existe uma entorse grave do joelho. O ligamento lateral interno (LU) também está reforçado pelos músculos da "pata de ganso": sartório (Sa). Nas forças laterais bruscas da corrida e da marcha. o movimento de lateralidade interna. 2-142). os mesmos movimentos anormais representam uma ruptura isolada do LU ou do LLE respectivamente. 2-136). tendidas pelos primeiros graus de flexão. 2"141). visto que as convexidades condilianas estão dis- . 2-138) tem a tendência a endireitar o valgo fisiológico e a abrir a interlinha para fora. Isso indica o caráter quase obrigatório de uma exploração com anestesia geral. Estando o joelho em extensão (fig. as alterações da estática ('joelho que se afrouxa") que são o resultado de uma atrofia do quadríceps. inversamente. No outro sentido. o que provoca um aumento do valgo fisiológico e uma abertura da inter1inha para dentro. 2-136 e 2-138). o joelho está continuamente submetido a forças laterais. Na verdade. A exploração destes movimentos anormais se realiza tanto com o joelho em máxima extensão como em ligeira flexão e sempre se compara com o lado supostamente normal. Em alguns casos. Se a força transversal é muito importante.118 FISIOLOGIA ARTICULAR A ESTABILIDADE TRANSVERSAL DO JOELHO (continuação) Durante a marcha e a corrida.a contração do sartório pode ser observada no esquema 2-136. os ligamentos laterais estão "protegidos" por tendões consistentes. representa uma ruptura associada do ligamento lateral externo (fig. é francamente difícil conseguir um relaxamento muscular total num joelho doloroso que propicie uma exploração válida. De fato. ou em varo. se trata da convexidade condiliana interna e do PAPI. o ligamento lateral externo pode sofrer uma ruptura (fig. Cada músculo age sobre a estabilidade da articulação em ambos os sentidos graças a estes dois tipos de expansões. os ligamentos laterais não são os únicos que asseguram a estabilidade do joelho. O ligamento lateral externo (LLE) está muito reforçado pela banda de Maissiat (BM).afirmação destacando que uma entorse grave nunca é o resultado de uma simples posição de desequi1íbrio. principalmente a convexidade condiliana externa. 2137) e das formações fibroligamentares localizadas atrás. 2-140). eles estão reforçados pelos músculos que constituem ligamentos ativos autênticos e que são os principais responsáveis da estabilidade do joelho (fig. o corpo está em desequilíbrio interno sobre o joelho que suporta o peso (fig. na face anterior da articulação.esta contração aparece no esquema 2-138. A entorse grave do joelho compromete a estabilidade da articulação. As expansões diretas se opõem à oscilação da interlinha do mesmo lado. o ligamento lateral interno se rompe (fig. Se a face interna do joelho sofre um traumatismo violento.

2-136 Fig.2.2-138 ~ Fig.2-139 Fig.2-142 Fig. MEMBRO INFERIOR 119 Ed Ec Fig.2-141 .2-140 @ Fig.

Contudo. Esta limitação depende. e um vetar horizontal (h). no qual dois fascículos podem ser distinguidos: o fascículo externo. Por último. Partindo da estilóide fibular. também nesta camada. 2-147) é reforçada por potentes elementos . nesta posição. de elementos cápsulo-ligamentares e de elementos musculares acessórios. separado do lado externo do tendão do semimembranoso (6). um engrossamento da cápsula forma os capas condilianas (1). Em alinhamento normal com ligeira fiexão (fig. essencialmente. trabalhos recentes demonstraram que o ligamento mais tenso nesta posição é o cruzado ântero-externo. C) destes elementos se projetam para diante durante a hiperextensão. na face posterior. cujas fibras finalizam ná capa condiliana externa (2) e no sesamóide do gêmeo externo. A cada lado. ou ligamento lateral externo curto de Valois. B. ao redor do centro O. Pelo contrário. o plano fibroso capsular está reforçado pelo ligamento poplíteo oblíquo (5).120 FISIOLOGIA ARTICULAR A ESTABILIDADE ÂNTERO-POSTERIOR DO JOELHO A estabilidade do joelho é totalmente diferente se está ligeiramente flexionado ou se está em hiperextensão. Isto explica por que nas paralisias do quadríceps é necessário acentuar o gemi recurvatum para que o paciente possa estar de pé ou caminhar. a limitação da hiperextensão dojoelho é de uma eficácia extrema (fig. e é possível manter a posição de pé sem a intervenção do qltadríceps: se - trata do bloqueio. da face aos côndilos. 2-143). Quando o joelho está em hiperextensão (fig. os ligamentos laterais e o cruzado póstero-interno (fig. ou fabela (3). A parte posterior da cápsula articular (fig. 2-145). o ligamento poplíteo arqueado. se o joelho se coloca em hiperextensão (fig. se expande um leque fibroso. portanto. Os elementos cápsulo-ligamentares contêm: o plano fibroso posterior da cápsula (fig. 2-148). constituindo assim a margem superior do orifício de penetração deste músculo através da cápsula. 2-148). o eixo da coxa é oblíquo para baixo e para trás. 2-144). mais importante será este vetor (h) e mais solicitados estarão os elementos do plano fibroso posterior. principalmente as capas condilianas (1). 2-149) são fatores ativos de limitação: os músculos da "pata de ganso" (10) que passam por trás do côndilo interno. o quadríceps é indispensável para a posição de pé. a tendência natural ao aumento da citada hiperextensão fica rapidamente bloqueada pelos elementos cápsulo-ligamentares posteriores (em preto). que se dirige para trás e que tem a tendência a acentuar a hiperextensão: quanto mais -oblíqua para trás seja a força f. é fácil constatar que as inserções superiores (A. que se expande em forma de leque para dentro e cujas fibras inferiores (4) constituem o ligamento poplíteo arqueado. arcada onde o poplíteo se introduz (seta branca) para penetrar na articulação. De fato.2-147). constituído pelo fascículo recorrente. 2-146). os fiexores (fig. um gelllt recurvatum muito acentuado termina distendendo os ligamentos e se agrava a si mesmo. Todas as formações do plano fibroso posterior entram em tensão na hiperextensão (fig. Embora não se encontre um obstáculo rígido como é o caso do olécrano no cotovelo. o fascículo interno. o bíceps (11) e também os gêmeos (12) na medida em que estejam tensos pela flexão dorsal da articulação tíbio-tarsiana. Já vimos anteriormente que a extensão provoca a tensão do ligamento lateral externo (7) e do ligamento lateral interno (8). e a força f desenvolvida pode decomporse num vetor vertical (v) que transmite o peso do corpo para o esqueleto da perna. O ligamento cruzado póstero-interno (9) também entra em tensão durante a extensão. dirigindo-se para cima e para fora para terminar na camada condiliana externa e fabela. a força que representa o peso do corpo passa por trás do eixo de flexão-extensão do joelho e a flexão tem a tendência a aumentar por si mesma se a contração estática do quadríceps não intervém. fibrosos. No lado interno. onde se inserem fibras dos gêmeos.

MEMBRO INFERIOR 121 li \\\\\ 2 l11111111111111V.2-145 ~ f---'v 1/j!l11!lll.2-148 Fig. '11111I1111 3 l1\t\7 Fig.2-144 Fig.2-147 7 9 8 Fig. Fig.2-149 .2..

No lado externo. bastante menos potente que a interna. recobrindo a tuberosidade tibial anterior (TTA) (7). margem interna da convexidade condiliana interna (12). no nível da interlinha. cujo potente tendão reforça o LLE. unido pela frente com o interno pelo ligamento jugal (5). e pelas expansões diretas e cruzadas dos vastos (24) que formam a parte externa do aparelho extensor. é - - • a camada fibrotendinosa ântero-interna (PAAI) é constituída pelas expansões diretas e cruzadas dos vastos Três formações principais são responsáveis pelas defesas periféricas do joelho: o ligamento lateral interno. O seu bom trofismo é uma condição imprescindível para o sucesso de qualquer intervenção cirúrgica. a inserção posterior do LCPI (9). Sabemos que ele é muito propenso a atrofiar-se e difícil de recuperar. a patela (6). se podem reconhecer: por dentro. a glenóide externa (3). a convexidade condiliana externa (13) com o seu sesamóide ou fabela (14) e os reforços: o ligamento poplíteo oblíquo (15) e o ligamento poplíteo arqueado (16). o fascículo refletido (17) que percorre a margem infraglenóide interna e a expansão meniscal (18). o mais importante é o quadríceps. No lado póstero-interno se localizam o semimembranoso (16) e os músculos da "pata de ganso": o sartório (27). o espaço está ocupado pelos gêmeos que se inserem por cima e nas convexidades condilianas: o gêmeo interno (31). • a camada fibrotendinosa póstero-externa ou PAPE. pela sua potência e sua perfeita coordinação. F. um impedimento à ruptura de 115 kg/cm' e uma deformação à ruptura de 12. em certa medida. abreviado PAPI.122 FISIOLOGIA ARTICULAR AS DEFESAS PERIFÉRICAS DO JOELHO As diferentes estruturas cápsulo-ligamentares. por fora. - - As formações acessórias constituem quatro camadas fibrotendinosas de resistência e importância diferentes: • a camada fibrotendinosa póstero-interna é a mais importante. (25). que envia uma expansão (23) para a margem externa da pateIa. com a sinovial articular. cuja lâmina tendinosa de inserção cruza em forma de X alongada o tendão do semimembranoso através da bolsa serosa do gêmeo interno e do semimembranoso (32). o que sem dúvida alguma é correto no caso do pósterointerno. é mais resistente e mais elástico que o interno. está separado da cápsula e do LLE pela passagem do tendão do poplíteo (19) que se insere no côndilo externo. esta camada fibrotendinosa pósterointerna. se organizam em forma de um conjunto estruturado e coerente que constitui as defesas periféricas do joelho (fig. Bonnel. o gêmeo externo (33). visto que o merusco externo. por trás. G. No lado póstero-externo se situam dois músculos: o poplíteo (19). porém sem interposição da bolsa serosa. Bousquet destaca um ponto de ângulo póstero-interno. sendo uma ajuda indispensável para os ligamentos que só podem reagir passivamente. pela frente. reforçadas pela expansão do tendão do sartório (26) que se insere na margem interna da patela. Neste corte transversal do joelho. sem o qual não é Úável nenhuma estabilidade no joelho. o que representa um aspecto mais cirúrgico que anatômico. de compensar as claudicações ligamentares.5%: o ligamento lateral externo (11) apresenta um impedimento à ruptura de 276 kg/cm' e uma deformação à ruptura de 19%. o reto interno (28) e o sernitendinoso (29). Finalmente. situada detrás do LU. com o menisco externo (4). e a inserção anterior do LCAE (8). cuja fisiologia será analisada mais adiante. Contudo. porém de jeito nenhum para as outras. eles se opõem às distorsões articulares. e o bíceps (30). Portanto. Os músculos periarticulares também partiCIpam nas defesas periféricas do joelho: com a sua contração perfeitamente sincronizada no percurso do esquema motor e na previsão dos possíveis problemas que o córtex cerebral antecipa. então concluímos que ele merece uma grande consideração por parte dos cirurgiões e dos fisioterapeutas. a margem externa da convexidade condiliana externa. . Entre estes músculos. neste nível. da qual constitui um ponto importante de inserção. o ligamento lateral externo e o plano cápsulo-fibroso posterior: o ligamento lateral interno (10) apresenta. descritas até agora de maneira analítica. o plano cápsulo-fibroso posterior está formado pela convexidade condiliana interna (12). e surpreendentemente. é constituída por: fibras mais posteriores do LU (10 bis). • a camada fibrotendinosa ântero-externa (PAAE) constituída pela'banda de Maissiat (22). a glenóide interna (1). segundo F. amiúde. Bonnel denomina núcleo fibrotendinoso. 2-150). este tendão também tem uma expansão meniscal (20) que mantém a parte posterior do menisco externo. comunica. é inclusive capaz. cuja lâmina tendinosa de inserção cruza da mesma maneira o tendão do bíceps. que se fixa na periferia posterior do menisco interno. Em todo caso. a banda de Maissiat (22) deve considerar-se como o tendão terminal do deltóide glúteo. por trás. com o menisco interno (2). dois prolongamentos do tendão do sernimembranoso (16). O reforço fibroso se completa com o ligamento lateral externo curto (21) E.

::3...•.. MEMBRO INFERIOR 123 6 2 25 4 10 26 3 /I /~11' .\ /7 fAq.I 'Q..24 =-'~ ~ ~ 23 ~ 5 9 20 11 ~ 30 12 13 29 16 19 15 33 14 Fig.2-150 .\\\ :..\ \ \ 19 \ \ \ \ \ \\ -:::::. 22 -------' -.~"w -S~~' • ~~.2.

124 FISIOLOGIA ARTICULAR OS LIGAMENTOS CRUZADOS DO JOELHO Quando se abre pela frente a articulação do joelho (fig. ao longo da glenóide interna. in- - --'-'o fascículo póstero-externo: oculto pelo anterior. 2-155. com os ligamentos cruzados perto da sua inserção femoral seccionados) por sua margem axial. mas estão recobertos pela sinovial (4) e estabelecem im" portantes conexões com a cápsula. ao longo da cartilagem. O ligamento póstero-interno é o mais posterior sobre a tíbia e o mais interno sobre o fêmur. assim sendo. O primeiro que se encontra é o ligamento cruzado ântero-externo (1). O trajeto do póstero-interno é oblíquo para diante. um equivalente desta mesma disposição para o menisco interno (fig. 2-152 e 2-153) para. 2-151). observa-se que os ligamentos cruzados estão situados em pleno centro da articulação. Em conjunto. segundo Rouviere) na superfí" cie pré-espinhal. no nível de uma zona estreita e alongada verticalmente em contato com a cartilagem. é o que persiste nas rupturas parciais.o fascículo intermédio. 2-154) a face axial do côndilo interno. O seu trajeto é oblíquo para cima. como veremos na página seguinte. embora todas as suas fibras não tenham o mesmo comprimento. visto que suas fibras mais anteriores sobre a tíbia apresentam as inserções mais inferiores e mais anteriores no fêmur. O ligamento cruzado póstero-interno (2) aparece no fundo da incisura intercondiliana. e inclusive ultrapassa nitidamente (fig. 2-152): algumas fibras (12) do LCAE se inserem no como anterior do menisco interno. que se insere no como posterior do menisco interno (figs. Estes ligamentos não estão livres no interior da cavidade articular. ultrapassa (figs. A sua inserção tibial (6) se localiza (fig. 2-152. o comprimento médio das fibras do LCAE varia entre 1. na sua forma se apresenta torcido sobre si mesmo. fazendo jus ao nome que o identifica. segundo Rouviere). Segundo F. A inserção tibial do cruzado póstero-interno está localizada bem para trás (fig. de maneira que é preferível seguir denominando-o ântero-externo e não simplesmente anterior. no limite inferior desta face. alojando-se principalmente na incisura intercondiliana. 2-153. enquanto o ligamento externo passa por fora do interno. inclusive o fascículo menisco·femoral de Wrisberg (3). Existe.85 e 3. Descrevem-se quatro fascículos: o fascículo póstero-externo: o mais posterior sobre a tíbia e o mais externo sobre o fêmur. 2-154. 2-152) da inserção dos cornos posteriores do menisco externo (9) e do menisco interno (10). para dentro e para cima (fig. O ligamento ântero-extemo é o mais anterior sobre a tíbia e o mais externo sobre o fêmur. . joelho flexionado em 90°). 2-153 e 2-154. para trás e para fora e sua inserção femoral (1) se realiza (fig. Bonnel. Os ligamentos transversos estão em contato um com o outro (fig. . segundo Rouviere) a margem posterior do platô tibial (ver também figo 2-73). a seguir. como se faz na atualidade. Sua inserção femoral (2) ocupa o fundo da incisura intercondiliana (fig. por trás do ligamento cruzado ântero-externo (fig. numa zona de inserção alongada horizontalmente (ver também figo 2-76). entre a inserção do como anterior do menisco interno (7) pela frente e a do menisco externo (8) por trás (ver também a figo 2-73). por isso merece a sua denominação. 2-155. Descrevem-se três fascículos: o fascículo ântero-interno: o mais longo. às vezes. o primeiro que se localiza e o mais exposto aos traumatismos.35 cm. o fascículo ântero-interno: o mais anterior sobre a tíbia e o mais interno sobre o fêmur. próximo à inserção do ligamento transverso (11). na parte mais posterior desta face (ver figo 2-77). 2-151. o fascículo anterior constante. De forma que é mais correto denominá-Io póstero-interno. 2-151) e inserir-se finalmente com ele na face axial do côndilo interno. 2-152) na parte mais posterior da superfície retroespinhal. aderir-se ao corpo do ligamento ao qual acompanha normalmente na sua face anterior (fig. segundo Rouviere). existe uma grande diferença dependendo da localização das fibras. e suas fibras mais posteriores sobre a tíbia se inserem na parte mais superior do fêmur. segundo Rouviere) sobre a face axial do côndilo externo. de Humphrey. cuja inserção tibial (5) se localiza (fig.

2.2-155 Fig.2-151 3 4 2 1 4 Fig. MEMBRO INFERIOR 125 3 2 3 2 Fig.2-152 .2-154 8 10 2 6 3 Fig.

que corresponde à interlinha fêmoro-meniscal. quando desce. . no interior do septo duplo. Em corte vértico-frontal (fig. tomando como posição de partida sua posição média (1). dizemos que a inserção tibial da cápsula (fig. externa 0 interna. pode-se observar a divisão da cavidade articular em compartimentos (o fêmur e a tíbia se separaram artificialmente): o septo capsular. quando na realidade a inserção da cápsula passa pela inserção dos ligamentos cruzados. que passa pela parte posterior dos côndilos. nem a mesma orientação (ver também figo 2-159): portanto. O LCPI (fig. como quando cortamos pão (destaque). e o interior ou inframeniscal. intactas no côndilo interno (fig. . Em vista póstero-interna (fig. 2-158) nas mesmas condições que a anterior. 100). 2-158) e que se ressecaram no côndilo externo (fig. Além disso. 2-157). como tais. por sua vez. Simplesmente. que corresponde à interlinha tíbio-meniscal. e separando a cavidade em duas metades. no percurso da extensão (A) à flexão máxima (B). com relação ao fêmur "secciona" a incisura intercondiliana. 2-156). 2-157). reforçado pelos ligamentos cruzados na parte central. separando as duas convexidades da tróc1ea fisiológica constituída pelos dois côndilos. pelos meniscos em dois espaços. 2-160). o ligamento cruzado póstero-interno aparece "incrustado" na lâmina interna do septo capsular. e que. Em vista póstero-externa (fig. este septo é prolongado adiante pelo corpo adiposo (ver pág. o ligamento cruzado ântero-externo aparece nitidamente "incrustado" na lâmina externa do septo capsular (o ligamento cruzado póstero-interno não pode ser visto no desenho). É necessário destacar que nem todas as fibras cruzadas têm o mesmo comprimento. o superior ou suprameniscal. se aloja na incisura interespinhosa. Por comodidade. durante os movimentos não se contraem todas simultaneamente (ver pág. são parte integrante dela. O LCAE (fig. 130). 2-156) deixava as inserções dos ligamentos cruzados fora da articulação.cada uma das duas metades da articulação está separada. varre um setor muito mais importante (aproximadamente 60°) que o LCAE e. a espessura capsular dos cruzados se "espalhe" pela face exterior da cápsula e. começa horizontalizando-se (2) sobre o platô tibial durante a flexão de 45-50°. 2-159).126 FISIOLOGIA ARTICULAR RELAÇÕES DA CÁPSULA E DOS LIGAMENTOS CRUZADOS Os ligamentos cruzados estabelecem conexões tão íntimas com a cápsula articular que poderia dizer-se que na realidade eles são espessamentos da cápsula articular. portanto. até alcançar a sua posição mais elevada (3) na flexão máxima. A presença dos ligamentos cruzados é o que modifica profundamente a estrutura desta articulação troc1ear (do ponto de vista mecânico não tem nenhum sentido denominá-Ia bicondiliana). como se o platô das espinhas tibiais estivesse "serrado". após ter sido removido o côndilo interno e seccionado parte da cápsula. Na página 98 vimos como a cápsula penetra na incisura intercondiliana para formar um septo duplo no eixo da articulação. estes esquemas permitem destacar as capas condilianas.

MEMBRO INFERIOR 127 Fig.2.2-156 Fig.2-157 Fig.2-160 .

dependendo de cada indivíduo. horizontalizado durante a extensão. Pelo contrário. enquanto o LCAE se endireita pouco. junto com as distâncias dos pontos de inserção tibiais e femorais. o póstero-interno é oblíquo para cima e para dentro e o ântero-externo é oblíquo para cima e para fora. As suas direções também estão cruzadas no plano frontal (fig. constitui a característica própria de cada joelho. o cruzado ântero-externo se cruza com o ligamento lateral externo (fig. descrevendo um arco de círculo de mais de 60° com relação à tíbia. de fora p?fa dentro e vice-versa. 2-161). Os ligamentos cruzados não estão somente cruzados entre si. um com relação ao outro.7 cm de distância: conseqüentemente. . por or- ~xiste uma diferença de inclinação entre os dois ligamentos cruzados (fig. como já vimos. 2-162). o perfil dos côndilos. o LCPI. se endireita verticalmente. enquanto as suas inserções femorais estão a 1. 2-164). acontece o mesmo com a direção geral das zonas de inserção femorais: a do póstero-interno é horizontal (b). Assim sendo. 2-165) e o cruzado póstero-interno com o ligamento lateral interno (fig." Com o joelho flexionado (fig. visto que determina entre outras. 2162). os ligamentos cruzados aparecem realmente como cruzados no espaço. Portanto. no plano horizontal (ver figo 2-185) eles são paralelos e entram em contato entre si através da sua margem axial. 2-166). enquanto a do ântero-externo é vertical (a). Uma norma mnemotécnica lembra este fato graças ao adágio clássico: "O externo está em pé quando o interno está deitado.128 FISIOLOGIA ARTICULAR DIREÇÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS Vistos em perspectiva (fig. vista posterior) visto que as suas inserções tibiais (pontos pretos) estão alinhadas no eixo ântero-posterior (seta S). No plano sagital (fig. mas também estão cruzados com o ligamento lateral do lado homólogo. com o joelho em extensão. o ligamento cruzado ânteroexterno (LCAE) é mais vertical. enquanto o póstero-interno (LCPI) é mais horizontal. existe uma alternância regular na obliqüidade dos quatro liga- mentos quando eles são considerados dem. porém. 2-162) estão cruzados (fig. enquanto o póstero-interno é oblíquo para cima e para diante. A relação de comprimento entre ambos os ligamentos cruzados varia. o ântero-externo (LCAE) é oblíquo para cima e para trás. 2-163.

2-166 .2-163 Fig.2-161 LLE LCAE LCPI LU Fig.2-165 Fig. MEMBRO mFERIOR 129 a LCPI ~ Fig.2.

ao redor de duas chameiras: quando a se confunde com c. Conseqüência importante: não se solicita cada fibra ao mesmo tempo. Os ligamentos cruzados do joelho têm uma montagem e um funcionamento semelhantes. o deslizamento ântero-posterior é impossível. Por este motivo. Globalmente. é necessário levar em conta três fatores: 1. Partindo da posição de alinhamento normal (fig. assim como as linhas de inserção. porém é impossível o deslizamento de uma sobre a outra.130 FISIOLOGIA ARTICULAR FUNÇÃO MECÂNICA DOS LIGAMENTOS Existe o costume de considerar os ligamentos cruzados como cordas quase lineares. oblíquas ou perpendiculares no espaço. 2-168). 2-167) fácil de realizar: duas tábuas A e B (vistas pelo corte) unidas entre si por fitas (ab e cd) que se estendem de um lado de uma delas ao lado oposto da outra. Como acontece no modelo. na qual os ligamentos cruzados estão contraídos igualmente. a flexão faz bascular a base femoral bc (fig. considerado globalmente. enquanto o LCPI cd se endireita e o LCAE ab se horizontaliza. No esquema mais completo (fig.contato. os ligamentos cruzados asseguram a estabilidade ântero-posterior do joelho ao mesmo tempo que permitem os movimentos de charneira mantendo as superfícies articulares em. torcidos sobre si mesmos. A EXTENSÃO E A DIREÇÃO DAS INSERÇÕES De fato. mas sim. mas nos três planos do espaço. 2-171) com flexão de 60°. mas uma série de pontos alinhados sobre a curvatura do côndilo. Seguindo com a demonstração. os ligamentos estão representados de forma linear (LCAE = ab. fixas por inserções pontudas. com a diferença de que não existem apenas dois pontos de chameira. porque as linhas de inserção não são paralelas entre si. Como no caso das fibras musculares. na estabilidade lateral e na estabilidade rotatória. o que demonstra suas ações complexas e simultâneas na estabilidade ântero-posterior. A ESPESSURA DO LIGAMENTO A espessura e o volume do ligamento são diretamente proporcionais à sua resistência e inversamente proporcionais às suas possibilidades de alongamento. 2. CRUZADOS Assim sendo. se organizam muito amiúde segundo planos "ladeados". podendo-se considerar cada fibra como uma pequena mola elementar. se trata de um verdadeiro recrutamento das fibras ligamentares durante o movimento. A ESTRUTURA DO LIGAMENTO Devido à extensão das inserções. Isto só é verdadeiro numa primeira aproximação e tem a vantagem de esclarecer a ação geral de um ligamento. 3. Esta variação na ação da direção do ligamento não se realiza somente no plano sagital. o que contribui para "o recrutamento". 2-169). a geometria dos ligamentos cruzados determina o perfil côndilo-troclear no plano sagital e também nos outros dois planos do espaço. nem todas as fibras possuem o mesmo comprimento. e b se confunde com d. as fibras não são sempre paralelas entre si. A sua função pode ser ilustrada com um modelo mecânico' (fig. a tensão das fibras elementares de cada um dos ligamentos cruzados varia muito pouco. nas maiores estão representadas as fibras extremas e médias. modificando a direção da ação do movimento. porém em nenhum caso permite conhecer as suas reações finas. 2-170). além disso. LCPI = cd) nas figuras pequenas. o que faz variar a sua elasticidade e a sua resistência. ou de uma flexão mínima de 30° (fig. de forma que podem bascular uma com relação à outra. a direção relativa das inserções varia durante o movimento. com freqüência. .

2-167 I I // ~!// // .2-169 Fig.2. I \I i" / / Fig. MEMBRO INFERIOR 131 30° / / // // ~d ~t A A ~/ ~/ I I I / / / Fig.2-170 .2-168 Fig.

o LCPI se endireita verticalmente e se contrai proporcionalmente mais que o LCAE: no detalhe do esquema (fig. 2-176 e 2-177). enquanto as fibras ântero-inferiores estão tensas (+). em hiperextensão (fig. no caso do LCPI as fibras póstero-superiores estão pouco distendidas (-). descobriu que o LCAE está tenso na extensão e o LCPI na flexão. 2-178). 2-173). enquanto as fibras ântero-superiores são as únicas que estão tensas (+). o fundo da incisura intercondiliana c se apóia sobre o LCAE que se contrai como se fosse um cavalete. O cruzado ântero-externo está tenso em extensão e é um dos freios da hiperextensão. . por causa do seu comprimento diferente. Em extensão e hiperextensão (fig. os trabalhos recentes de F. todas as fibras do LCAE estão. Então. O cruzado póstero-interno está tenso em flexão. 2-175). Contudo. duas propostas aparentemente contraditórias podem ser certas simultaneamente e não se exc1uirem. uma análise mais minuciosa das condições mecânicas confirmam que Roud (1913) também estava certo. tensas (+). quem. enquanto só as fibras póstero-superiores do LCPI estão tensas (+). graças a um modelo mecânico. 2-172) e depois até 120° (fig. pelo contrário. Bonnel confirmam o que pensava Strasser (1917). pelo contrário. 2-174) se pode observar que as fibras médias e inferiores do LCAE estão distendidas (-). visto que pensava que os cruzados permanecem sempre tensos em algumas de suas fibras. com relação à posição de partida (figs. Como acontece amiúde em biomecânica. por outro lado.132 FISIOLOGIA ARTICULAR FUNÇÃO MECÂNICA DOS LIGAMENTOS (continuação) CRUZADOS A partir do momento em que a flexão aumenta até 90° (fig.

2-177 .2-172 Fig.2. d I I I I I I \ I I Fig. " ' a Fig. :-'JEMBRO INFERIOR 133 I I I I I I : rI \ \ 1200 " " I" I I I I I I I I I I I ' .2-173 \ / 300 / / / / / \ \ ~ I I ~/ I I I I / I I // / / j// I V1//' I / \ I \ I \ I \ I \ I II I. .

mais concretamente. uma mão segura a face posterior da coxa. A gaveta posterior (fig. que tem implícita uma idéia de rotação durante o movimento de gaveta.gaveta direta -. o examinador bloqueia o pé do paciente sentando-se em cima dele. Partindo (fig. esta exploração deve ser realizada com o pé em rotação neutra .gaveta em rotação interna -.134 FISIOLOGIA ARTICULAR FUNÇÃO MECÂNICA DOS LIGAMENTOS (continuação) Antes. associada por Bousquet a uma ruptura da camada fibrotendinosa póstero-externa (PAPE). eventualidade ilustrada na figura 2-108 (página 107). mas bb". Gaveta anterior = cruzado anterior. Se um deslocamento para frente pode ser percebido. enquanto a mão anterior. assim como o rolamento pode ser explica~ do com facilidade. o pé em rotação externa gaveta em rotação externa . intervêm fatores ativos. os extensores puxam a tíbia sobre ofêmur para diante na extensão (ver pág. Durante a flexão. visto que o movimento é de escassa amplitude e. o ligamento cruzado póstero-interno é responsável pelo deslizamento do côndilo para trás. se pôde constatar que este movimento combina rolamento e deslizamento. Do mesmo modo pode-se demonstrar (fig. 2-180) o papel do cruzado póstero-interno durante a extensão. descrevendo o suposto trajeto bb'. explora uma gaveta anterior. o que corresponde à posição m do côndilo. segurando a extremidade superior da perna. o ponto b só pode deslocar-se ao longo de uma circunferência de centro e e de raio ab (supondo que o ligamento seja inextensível). o pé apoiado sobre a mesa de exame. Passando da posição I à posição II por um rolamento simples. este "Lachmann anterior" é a prova de uma ruptura do LCAE. predomina o papel dos fatores passivos e. 2-181) se manifesta por um deslocamento da tíbia sobre o fêmur para trás. difícil de se afirmar. Contudo. Exploram-se em duas posições: com o joelho tlexionado em ângulo reto e com o joelho ~m extensão máxima. associado ao seu rolamento para diante. a conseqüência é que o trajeto real de b não é bb'. o joelho que vai ser explorado em ângulo reto. empurrando para trás explora uma gaveta posterior. para a seguir segurar com ambas as mãos a extremidade superior da perna. A conseqüência é que o côndilo se desloca a um comprimento f para trás para situar-se numa posição m. o cruzado ântero-externo age dirigindo o côndilo para frente. pode-se dizer que o ligamento cruzado ântero-externo é responsável pelo deslizamento do côndilo para diante. Os movimentos de gaveta são movimentos anormais de deslocamento ântero-posterior da tíbia com respeito ao fêmur. 2-179) da extensão (I). associado ao seu rolamento para trás. e causa das lesões do como posterior do menisco interno. . A regra mnemotécnica é simples: gaveta posterior = cruzado posterior. devido a uma ruptura do cruzado póstero-intemo. que faz reaparecer a tensão alternada dos ligamentos representados por elásticos. mais anterior que a posição II de comprimento e. É preferível esta terminologia à denominação "gaveta rotatória externa ou interna". Com o joelho fiexionado em ângulo reto (fig. 183): o paciente em decúbito supino sobre um plano duro. por conseguinte. tenta mover a perna de diante para trás e vice-versa: é o teste de Lachmann. a trajetória de sua inserção femoral c não é cc'. 146) e inversamente os tlexores fazem com que o platô tibial se deslize para trás na tlexão. A gaveta anterior (fig. analisando o movimento dos côndilos sobre as glenóides (ver pág.e o pé em rotação interna . esta exploração é complicada. CRUZADOS Esta demonstração se pode retomar graças a um modelo mecânico (ver modelo m no final deste volume). 94). como explicar o deslizamento numa articulação tão pouco encaixada como o joelho? Certamente.Trillat. se o côndilo rolasse sem deslizar-se deveria recuar à posição II e a inserção femoral b do cruzado ântero-externo ab deveria situar-se em b'. mas sim cc" numa circunferência de centro d e de raio dc. mas. Então. Com o joelho em extensão. 2-182) se traduz por um deslocamento para diante da tíbia sobre o fêmur devido à ruptura do cruzado ântero-externo. Durante a extensão. pluando para ele. o dos ligamentos cruzados. quando os movimentos numa amostra anatômica são estudados. Os ligamentos cruzados solicitam aos côndilos de forma que fazem com que se deslizem sobre as glenóides em sentido inverso ao do seu rolamento. porém. o ligamento póstero-interno cd desloca o côndilo para trás.

2-179 Fig.2. MEMBRO INFERIOR 135 Fig.2-182 Fig.2-181 Fig.2-180 Fig.2-183 .

2-189) como as cordas de um "torniquete". principalmente nos jogadores de futebol. março 68) analisaram a estabilidade rotatória dojoelho fiexionado nos esportistas. a rotação longitudinal é impossível: ele está impedido pela tensão dos ligamentos cruzados e laterais. o seu terço posterior é vulnerável sempre que o joelho esteja estendido. faz com que esbocem um movimento de enrolamento um ao redor do outro. o ligamento cruzado ântero-externo começa a distender-se durante os 15-20 primeiros graus de rotação externa.136 FISIOLOGIA ARTICULAR A ESTABILIDADE ROTATÓRIA DO JOELHO EM EXTENSÃO Sabemos que os movimentos de rotação longitudinal do joelho só são viáveis quando ele está flexionado. por si mesma. uma desinserção do menisco interno. Durante a rotação interna da tíbia sobre o fêmur (fig. as superfícies se ilustram "separadas" devido a uma "elasticidade" anormal dos ligamentos). os ligamentos têm a tendência a tornar-se paralelos (detalhe). Em visão anterior do joelho em rotação neutra (fig. que se desloca para trás. uma distensão do LCAE (-) e uma tensão do LCPI (+) assim como do freio menisco-femoral (seta branca) que se insere no corno posterior do menisco interno. 2-185). - Além disso.marcado com uma cruz . na extensão máxima. enquanto no plano horizontal (fig. 2-187. porém perdem o contato de sua margem axial. A rotação. pelas suas conexões capsulares com a tíbia. um traumatismo em valgo-rotação externa com o joelho tlexionado produz sucessivamente e seguindo uma força crescente: uma ruptura do terço anterior da cápsula. 2-186. conseguindo a aproximação das supeifíâes da tiNa e do fêmur. a rotação externa com o joelho tlexionado. a direção dos ligamentos é nitidamente mais cruzada no plano frontal (detalhe). embora a rotação interna se bloqueie rapidamente. vista anterior). Larson (J. uma ruptura do ligamento cruzado ântero-externo. a metade posterior do menisco interno. 2-184. Estes autores demonstraram a função relevante que desempenha a parte interna da cápsula: o seu terço anterior está excessivamente exposto à ruptura se o traumatismo em valgo-rotação externa ocorre com o joelho tlexionado em 30 a 90°. Bone and Joint Surg. Contudo. vista superior) estão mais cruzados. Em conclusão. Por conseguinte. distendendo o "torniquete" e permitindo uma ligeira separação das superfícies articulares (fig. vista anterior). os ligamentos cruzados estão bem cruzados um com relação ao outro. bem visível em vista de plano (fig. se o joelho está tlexionado em 90° ou mais. Contudo. para a seguir contrair-se e inclusive romper-se enrolandose na face axial do côndilo externo se a rotação externa continua. enquanto no plano horizontal (fig.(fig. começando com a camada profunda primeiro e continuando com as fibras superficiais.. este movimento distende o LCPI (-) e contrai o LCAE (+) assim como a sua expansão para o como anterior do menisco interno. A rotação externa contrai o LCPI e distende o LCAE. 2-190. Simultaneamente. por razões inversas à rotação interna. Finalmente. interna contrai o LCAE e distende o LCPI. assimilado a um fascículo profundo do ligamento lateral interno. a rotação externa não está limitada pela tensão dos ligamentos cruzados. Donald B. vista superior) entram em contato entre si através da sua margem axial (detalhe). pode impedir. que quando giram bruscamente para o lado oposto da perna que suporta o peso solicitam bruscamente o seu joelho em rotação externa. se rompe quando o traumatismo ocorre com o joelho em tlexão de 30 a 90°. como o centro desta rotação . e sua dupla obliqüidade. o fato de que o centro de rotação não coincida com o centro da articulação (fig. 2-191) determina. Durante a rotação externa da tíbia sobre o fêmur (fig. o seu terço médio. Slocum e Robert L. Os ligamentos cruzados impedem a rotação interna do joelho estendido. 2-193). uma ruptura do ligamento lateral interno. 2-191. 2-188) e se contraem mutuamente (fig. - . deslocando-o para diante.se enrolam um ao redor do outro (fig. desta fOffi1a. 2-187) não coincide com o centro da articulação (de fato corresponde à vertente interna da espinha tibial interna).

2-191 .2-192 Fig.2-193 Fig.Fig.2-185 Fig.2-190 ~ J Fig.2-188 \ Fig.2-189 Fig.

2-195) se opõe a este enrolamento. as superfícies articulares estão menos coaptadas pelos ligamentos laterais (fig. .dos ligamentos laterais é compensado pela tensão dos cruzados. 2-197) .138 FISIOLOGIA ARTICULAR A ESTABILIDADE ROTATÓRIA DO JOELHO EM EXTENSÃO (continuação) A função dos ligamentos laterais na estabilidade rotatória do joelho pode ser explicada por razões simétricas. com o qual as superfícies articulares se aproximam (fig. vista superior. Ao contrário. a rotação externa (fig. 2-194. vista póstero-intema: superfícies "separadas"). enquanto os cruzados se distendem. A rotação interna (fig. 2-198) aumenta o enrolamento (fig. 2-200). A estabilidade rotatória do joelho em extensão está assegurada tanto pelos ligamentos laterais quanto pelos ligamentos cruzados. 2-200) e se limita o movimento. 2-196. a obliqüidade do LU para baixo e para diante. O "jogo" que permite a distensão . côndilos transparentes). e do LLE para baixo e para trás. Os ligamentos laterais limitam a rotação externa. os cruzados a rotação interna. embora sua tendência seja a de converter-se em paralelos (fig. faz com que esbocem um movimento de enrolamento ao redor da porção superior da tíbia. como b enrolamento diminui.enquanto estão mais coaptadas pelos ligamentos cruzados. Em posição de rotação neutra (fig. e diminui a obliqüidade dos ligamentos laterais.

2-197 Fig.2-198 Fig. MEMBRO INFERIOR 139 Fig.2.2-196 Fig.2-200 Fig.2·199 .2-194 ~ Fig.

O jerk test de Hughston é o inverso do MacIntosh. diagnostica uma ruptura do LCAE. se elaboraram testes dinâmicos de estabilidade (ou de instabilidade) que pretendem a aparição de um movimento anormal inclusive no percurso de um movimento de prova. após ter experimentado uma resistência. sobre a vertente anterior onde permanece retido (fig. Um fato importante é a sensação de ressalto que o paciente percebe espontaneamente. principalmente. ao limitar a rotação interna. a mão que segura o pé pela planta força uma rotação interna. 2~204) pelo LCPI. de sua posição (fig. o LCAE. é mantido nesta situação pelo tensor da fáscia lata (TFL) e pelo valgo que coaptam o côndilo sobre a glenóide. tão clássicos como a exploração da lateralidade ou da gaveta. 2-201). O côndilo femoral externo parte. . o côndilo supera o vértice (S) e se bloqueia para diante (2). Durante este movimento de flexão (fig. 2-204). o côndilo femoral externo se subluxa posteriormente (SLP) sobre a vertente posterior (1) da "lombada" da glenóide externa. a mão segura o pé pela face anterior do tornozelo passando por trás dele e provocando uma rotação interna com a extensão do punho. se percebe de repente um desbloqueio. destacar os mais significantes. O teste de Mac-Intosh ou lateral Pivot Shift Test é o mais conhecido e utilizado. para "pular" bruscamente (1) em subluxação posterior. para os 25-30°. 2-201) ou em inclinação de 45° (fig. A positividade do jerk test também indica uma ruptura do LCAE. Estes testes dinâmicos de instabilidade são numerosos (cada escola de cirurgia do joelho propõe mais um em cada congresso!). Enquanto a fáscia lata passa pela frente da lombada. No segundo caso (fig. se o joelho está em extensão e rotação interna (fig. o côndilo permanece bloqueado em subluxação posterior. 2-203) mais "adiantada" (em pontilhado) correspondendo a um contato (2) com a vertente anterior da glenóide externa. A diferença está em que a posição de partida é de flexão de 35-40° para estender de novo o joelho. a existência de um ressalto externo em rotação interna. Pode ser explorado com o paciente em decúbito supino (fig. 2-201). enquanto se aprecia e se observa o côn- A positividade do teste de Mac-Intosh. 2-205) ou em um decúbito intermédio (fig. 2-202). 2-203). enquanto o próprio peso do membro aumenta um valgo no joelho. por isso é necessário tentar classificá-los e. então. diante do platô tibia1 externo. literalmente. No primeiro caso (fig. sem ficar retido pelo LCAE quando se aproxima à extensão. 2-202). Explora-se também com o paciente em decúbito supino simétrico (fig. 2-206). ou seja. para Em primeiro lugar vamos analisar os testes dinâmicos em valgo-rotação interna. com uma inclinação de 45°. De fato. com as mesmas posições das mãos. 2-202). a mão livre empurra o joelho para diante para esboçar a flexão e para baixo para aumentar o valgo. dilo femoral externo pular. porém quando se ultrapassa este ponto devido a uma ftexão crescente (fig.140 FISIOLOGIA ARTICULAR OS TESTES DINÂMICOS EM ROTAÇÃO INTERNA Junto com os testes estáticos de estabilidade do joelho. O mais prático é classificar estes testes dinâmicos em dois grupos: os testes em valgo-rotação interna e os testes em valgo-rotação externa. A posição de partida do joelho é a extensão (fig. mantendo a rotação interna do pé e a limitação em valgo do joelho.

MEMBRO INFERIOR 141 Fig.2.2-201 Fig.2-206 .2-205 Fig.2-202 Fig.

Simultaneamente realiza uma rotação externa com a primeira mão. com o joelho fiexionado em 20 a 30° e rotação neutra. e é unicamente o peso da coxa o que provoca uma subluxação posterior do côndilo externo (1) e uma rotação externa do fêmur. se explora também com o paciente em decúbito supino. existem duas circunstâncias nas quais não são exatos: . 2-208). Embora os cinco testes sejam indicativos de uma ruptura do LCAE. o polegar da mão que segura o joelho desloca a fíbula para diante: quando o teste é positivo. O teste de Noyes (fig.142 FISIOLOGIA ARTICULAR OS TESTES DINÂMICOS DE RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO ÂNTERO-EXTERNO (continuação) Embora os testes de Mac. as mãos do examinador se limitam a segurar a perna. se reproduz em sentido inverso quando o joelho se estende.no caso das adolescentes hiperlaxas: podem ser positivos sem existir uma ruptura do ligamento. Este teste de Slocum também diagnostica uma ruptura do LCAE. O teste de Slocum (fig. e um valgo com a outra mão. de forma que se pode flexionar progressivamente. com a outra mão mantém o joelho pela sua face anterior. aparece um ressalto nos 30-40° de flexão. se trata dos testes de Losee. desta forma. enganchando o seu polegar na cabeça da fíbula. Podem-se utilizar outros três testes. se produz um ressalto do platô tibial para diante ao final da extensão.Intosh e de Hughston sejam os mais utilizados. semigirado para o lado oposto e com o membro a explorar sobre a mesa de exame. . É possível reduzir esta subluxação empurrando a porção superior da tlôia para trás (2). ou fiexion rotation drawer test. de Noyes e de Slocum. como quando se ex- pIora uma gaveta posterior. e como no teste de Hughston.este último ponto é muito importante. O teste de Losee (fig. Quando a extensão se completa. a um e outro lado da interlinha. Como no teste de MacIntosh. o fato de não ter que segurar o membro é de grande ajuda nos pacientes obesos. o examinador segura o calcanhar com uma mão mantendo o joelho fiexionado em 30°. As duas mãos do examinador se colocam no nível do joelho. o que impede qualquer subluxação posterior do côndilo externo. daí a necessidade de explorar também o lado oposto que pode ser também hiperlaxo. enquanto o valgo aumenta.uma lesão importante da camada fibrotendinosa póstero-interna impede o bloqueio do côndilo externo sob a ação do valgo e pode dificultar a aparição de um ressalto.rotação interna. conduzindo o joelho em extensão relaxando a rotação externa . os mais fáceis de explorar e os mais fidedignos. quando o joelho está em extensão. . o próprio peso da perna provoca um valgo automático . visto que no caso contrário seria em todos os casos negativo. 2-207) se explora com o sujeito em decúbito supino. não são os únicos que permitem diagnosticar uma ruptura do ligamento cruzado ântero-externo (LCAE). daí o nome inglês deste teste que indica também uma ruptura do LCAE. 2-109) se explora com o paciente em decúbito supino.

2-207 Fig.2-208 ~ Fig.2-209 - __ n_ . MEMBRO INFERIOR 143 Fig.2.

se procura uma gaveta posterior em suas três posições. Esta gaveta rotatória externa se detém em rotação neutra e desaparece em rotação interna pela tensão do LCPI intacto. um recurvatum e uma rotação externa. Sentando-se sobre o pé do paciente. O teste é positivo quando se aprecia !lma sublu. que já não é retido pela tensão do LCPI em rotação externa (RE) se subluxa para diante (SLA) sobre a pendente anterior da lombada da glenóide externa (seta 1). em ambos os casos. pelo próprio paciente em ocasião dos episódios de instabilidade e pelo examinador quando realiza esta manobra.144 FISIOLOGIA ARTICULAR OS TESTES DINÂMICOS EM ROTAÇÃO EXTERNA A exploração de um joelho não seria completa sem os testes dinâmicos em rotação externa.em flexão: enquanto uma mão segura o pé e dirige progressivamente o joelho para a extensão. com um relaxamento muscular imperfeito. portanto. ultrapassando bruscamente o ponto mais proeminente da lombada e para entrar em contato (seta 2) com a vertente posterior da glenóide. um bom relaxamento do quadríceps: . . Portanto. uma verdadeira gaveta rotatória . O teste da gaveta póstero-externo ou póstero-Iateral drawer test de Hughston: os pés se apóiam planos na mesa de exame. . o que é possível devido à ruptura do LCPI. ao acrescentar uma pressão na porção superior da tíbia para tentar que se deslize para baixo e para trás dos côndilos.xação póstero-externa do platá tibial externo. representados por um deslocamento da tuberosidade tibial anterior (TTA) para fora. Outros três testes permitem diagnosticar uma lesão da camada fibrotendinosa póstero-externa (o PAPE) e do LLE em ausência de ruptura do LCPI. externa 15° e interna 15°. a extensão progressiva combinada com uma pressão contínua na face externa do joelho sempre consegue que a extensão não ultrapasse os 30° (fig. embora o côndilo externo esteja deslocado para trás (fig. O teste em rotação externa. que procuram um ressalto externo em rotação externa. 2-212) na sua posição normal (pontilhado). 2-212). 2-210) está constituído pela mesma manobra que o teste de Mac-Intosh. o que é possível graças à ruptura do LCPI. Todos estes testes. De fato. segurados pela parte anterior do pé. no membro lesado. o tensor da fáscia lata (TFL) passa para diante do ponto de contato entre o côndilo e a glenóide. o côndilo externo. trata de uma verdadeira gaveta rotatória externa.é. partindo de uma flexão entre 60-90°. enquanto o platõ interno não recua . durante a extensão progressiva (fig. o examinador pode bloquear a rotação do joelho sucessivamente em rotação neutra. a mão que mantém o joelho percebe a subluxação póstero-externa da tíbia representada por um recurvatum. o que comporta. a subluxação póstero-externa do platô tibial externo conduz a um genu varo. se elevam em extensão. valgo e flexão (fig. no qual a rotação interna se substitui pela rotação externa da perna realizada pela mão que segura o pé. em rotação externa (fig. 2-211). produzindo-se um ressalto brusco do côndilo femoral externo para a pendente posterior da glenóide tibial externa. um genu varo e um deslocamento para fora da tuberosidade tibial anterior. se percebe um ressalto posterior enquanto o pé gira em rotação externa. valgo e extensão ou pivot shift reverse test (fig. O teste de recurvatum e rotação externa se pode explorar de duas formas. O teste em rotação externa. Segurando com ambas as mãos a porção superior da tíbia. 2-212) à subluxação anterior (SLA) do côndilo externo que pula bruscamente (S) de sua posição normal (seta 2) na pendente posterior da glenóide externa a uma posição anormal (seta 1) na vertente anterior. se deve à redução brusca da subluxação anterior do cándilo externo. porém partindo da máxima extensão: o ressalto que se percebe quando a flexão atinge os 30° corresponde (fig. A percepção do ressalto. também neste caso se. com freqüência difíceis de demonstrar em um paciente acordado. os quadris fiexionados 45° e os joelhos 90°. 2-214) se explora com a mesma manobra. procurando. quando o joelho está fiexionado.em extensão: ambos os membros inferiores. 2-213). O teste em hipermobilidade externa de Bousquet ou HME se explora com o joelho flexionado em 60°. aparecem nitidamente sob anestesia geral.pela rotação externa do pé.

2-210 Fig.2-213 . MEMBRO INFERIOR 145 Fig.2.2-211 Fig.2-214 '-Fig.

esta força Q2' aplicada sobre a tuberosidade anterior da tíbia pode decompor-se em dois vetores perpendiculares entre eles: uma força Q3 dirigida para o eixo de flexão-extensão. o que explica a má reputação e a escassa freqüência da patelectomia. A patela é um osso sesamóide que pertence ao aparelho extensor do joelho entre o tendão quadricipital por cima e o ligamento meniscopatelar por baixo. o vasto externo (VE) e o vasto interno (VI). por quatro corpos musculares que se inserem por um aparelho extensor. O quadríceps (fig. no eixo da coxa. como o seu nome o indica. a patela é muito útil. visto que aumenta a eficácia do quadríceps deslocando para diante a sua força de tração. Se compararmos agora as forças eficazes em ambas as hipóteses (fig. 2-218). Entretanto. que encaixa a tíbia sobre o fêmur.um músculo biarticular: o reto anterior (RA). A contração de ambos os vastos. se dirige tangencialmente para a tróc1ea e diretamente sobre a tuberosidade tibial anterior. devido tanto ao encurtamento do aparelho extensor. aumenta nitidamente a eficácia do quadríceps. geralmente equilibrada. na tuberosidade tibial anterior (TTA): . o componente tangencial Q6 diminui consideravelmente enquanto o componente centrípeto Q5 aumenta. afastando o tendão quadricipital como um cavalete. A força Q do quadríceps efetuada sobre a patela (fig. um tanto específica. . Somente devemos traçar o esquema das forças com e sem patela para estar convencido deste fato. Trata-se de um músculo potente: sua superfície de secção fisiológica é de 148 cm2. e Q6' força eficaz para a extensão. se pode constatar que Q4 é 50% maior que Q6: a pate/a. e uma força Q2' qirigida no prolongamento do ligamento menisco-patelar. no que se refere a ambos os vastos. porém quando se inicia uma mínima flexão.146 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS EXTENSORES DO JOELHO o quadríceps crural é o músculo extensor do joelho.operação denominada "patelectomia" . supondo que seja idêntica. que encaixa a patela na tróc1ea. o que num trajeto de 8 em lhe confere uma potência de trabalho de 42 kg. quanto à sua fragilidade. 2-217): a força Q do quadríceps. 2-216) se pode decompor em dois vetores: uma ~orça Ql' dirigida para o eixo de flexão-extensão. que sem dúvida alguma é sempre externa. Todavia.três músculos monoarticulares: o crural (Cr).e se segue o mesmo raciocínio (fig. como seria o caso de um vasto externo predominante sobre um vasto interno insuficiente. Os três músculos monoarticulares são somente extensores do joelho. embora tenham um componente lateral. engendra uma força resultante dirigida para cima. . se pode decompor em dois vetores: Q5' força de coaptação que encaixa a tíbia sobre o fêmur. vimos que quando o joelho está em hiperextensão a ação do quadríceps não é necessária para manter a posição de pé (ver pág. falando no vasto interno. Assim. Pelo contrário. e uma força tangencial Q4' único componente eficaz para realizar a extensão: faz com que a tíbia se deslize para diante sobre o fêmur. 120). cuja fisiologia. é necessário destacar. será analisada na página seguinte. desce mais para baixo e que seu relativo predonúnio está destinado a opor-se à tendência que a patela tem para luxar-se para fora. se um dos vastos predominasse sobre o outro. porém este efeito favorável é contrariado pela perda de amplitude da fiexão. que é mais potente do que o externo. 2-215) é constituído. Também se pode constatar que na ausência de patela a força de coaptação Q5 aumenta. é possível evitar a subluxação externa da patela reforçando seletivamente o vasto interno. o fato da sua luta contra a gravidade o explica. Se a patela é extirpada . Sua função é primordial. O quadríceps é três vezes mais potente do que os flexores. a patela se "escaparia" para fora: este é um dos mecanismos causadores da luxação recidivante da patela. Por sua vez. uma intervenção enérgica do quadríceps é necessária para evitar a queda por flexão do joelho.

MEMBRO INFERIOR 147 Fig.2.2-217 .2-215 Fig.2-216 Fig.

sob a ação do glúteo máximo. assim como a sua ação como flexor do quadril está relacionada com a posição do joelho. porém sua eficácia como extensor de joelho depende da posição do quadril. Esta diferença de comprimento (e) determina um alongamento relativo do músculo quando o quadril está em flexão e o joelho se flexiona sob o peso da perna (lI). novamente o reto anterior se contrai na sua inserção superior. o reto anterior desempenha um papel muito importante. a distância entre as duas inserções do reto anterior aumenta (ad) um certo comprimento (f) que contrai o reto anterior (encurtamento relati vo). o glúteo máximo. 2-220). também se estende. Finalmente. . o reto anterior é tanto flexor do quadril quanto extensor do joelho (fig. os outros três fascículos do quadríceps são muito mais eficazes que o reto anterior. ao distender o membro posterior (fig. o quadril. e aumenta outro tanto a sua eficácia. com os joelhos flexionados (fig. 2-223): pela ação dos glúteos o quadril se estende. 2-219) a que a distância entre a espinha ilíaca ântero-superior (a) e a margem superior da tróclea é menor em flexão (ab) do que em extensão (ab). que são flexores do joelho e extensores do quadril. Neste caso se constata outra vez a função exercida como transmissor de força por um músculo potente da raiz do membro.148 FISIOLOGIA ARTICULAR FISIOLOGIA DO RETO ANTERIOR o reto anterior somente representa a quinta parte da força total do quadríceps e não pode realizar a extensão máxima sozinho. 2-222). Isto se deve (fig. partindo da posição de cócoras.bro oscilante. e o reto anterior. flexor do quadril e extensor do joelho. Na fase de apoio unilateral da marcha. Graças a seu trajeto para diante do eixo de flexão-extensão do quadril e do joelho. Isto é o que acontece durante a marcha ou a corrida. constata-se que a condição biarticular do reto anterior é útil nos dois tempos da marcha: na fase de impulso do membro posterior e na fase de avanço do merp. porém o fato de ser um músculo biarticular lhe confere um interesse especial. enquanto o joelho se estende. para obter a extensão do joelho (lU). conservando assim um comprimento constante no início da ação. É outro exemplo da relação antagonismo-sinergia entre os ísquio-tibiais. o reto anterior se contrai para realizar a flexão do quadril e a extensão do joelho ao mesmo tempo. a flexão do joelho sob a ação dos ísquio-tibiais favorece a flexão do quadril pelo reto anterior. se o quadril passa de uma posição de alinhamento normal (I) à extensão (IV). o reto anterior. Isso pode ser útil no salto. o joelho. O glÚteo máximo é sinérgico-antagonista do reto anterior: antagonista no que diz respeito ao quadril e sinérgico no joelho. 2-221): os retos anteriores possuem muita eficácia na flexão dos quadris. Então. Durante a ação de ficar de pé. nestas condições. por um músculo biarticular. Pelo contrário. De fato. ao contrário. o quadríceps desenvolve a sua máxima potência. graças à eficácia aumentada do reto anterior. quando o membro oscilante avança (fig. já distendido pela flexão do quadril. assim. sobre uma articulação mais distal. visto que é o único dos quatro fascículos do quadríceps que não perde sua eficácia durante o movimento. enquanto o joelho e o tornozelo também se estendem.

2-222 Fig.2.2-219 Fig.2-223 - Fia.2-221 . MEMBRO INFERIOR 149 Fig.

deslocam os côndilos para frente. porém no caso de uma flexão de 90° (posição lU) o encurtamento relativo é tal. 2-224). Ao contrário. os gêmeos desempenham um papel importante na estabilização do joelho: se inserem por cima dos côndilos. a distância ab que separa as inserções destes músculos aumenta regularmente. exceto dois. mas sim extensores do tornozelo (ver pág. os ísquiotibiais se alongam relativamente (e). sartório (Sa) e o semitendinoso (que também forma parte dos ísquio-tibiais). que diminui bastante com a falta de exercício. a flexão do quadril favorece a flexão do joelho. semitendinoso (ST). os fiexores biarticulares possuem uma ação simultânea de extensão do quadril e sua ação sobre o joelho depende da posição do quadril. ao mesmo tempo que é fiexor do joelho. 2-227). 2-225). O sartório (Sa) é fiexor. visto que o centro do quadril O. Se agora (fig. ao redor do qual o fêmur gira. no percurso de uma escalada (fig. ao mesmo tempo que éfiexor e rotador interno do joelho. os músculos da "pata de ganso": reto interno (Ri). quando o joelho e o tornozelo se estendem ao mesmo tempo. quase não absorve o encurtamento relativo (g). o encurtamento relativo ainda pode ser compensado pela flexão passiva do joelho (ab = ab'). ao redor do qual se orientam. Os ísquio-tibiais são tanto extensores do quadril (ver pág. os gêmeos (Ge) não são realmente fiexores do joelho. ainda persiste um encurtamento relativo importante (f). Todos estes músculos. A entrada em tensão dos ísquio-tibiais pela fIexão do quadril aumenta a sua eficácia como fIexores do joelho: quando. 52) quanto flexores do joelho. Quando o quadril se flexiona. Quando o quadril está flexionado 40° (posição lI). o poplíteo (ver pág. 2-226). O reto interno (Ri) é principalmente adutor e acessório da fiexão do quadril. quando o membro inferior. Contudo. o quadril se estende completamente o quadril (posição V). que emboHl o joelho esteja flexionado em ângulo reto. um dos membros inferiores avança. isto é. semimembranoso (SM). A potência global dos fiexores do joelho é de 15 kg. quando se contraem.150 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS FLEXORES DO JOELHO Os fiexores do joelho formam parte do compartimento posterior da coxa (fig. é muito difícil manter os dois joelhos (fig. se trata dos músculos ísquio-tibiais: bíceps CfUral (B). de forma que são antagonistas-sinergistas do quadríceps. durante a fase do passo. e sua ação no joelho está condicionada pela posição do quadril (fig. Se a flexão do quadril ultrapassa os 90° (posição IV). um pouco mais de um terço da do quadríceps. 218). deste modo. a extensão do joelho favorece a ação dos ísquio-tibiais como extensores do quadril: é o que se produz durante os esforços de endireitamento do tronco a partir de uma posição de inclinação para frente (fig. situado anteriormente. 2-226) em máxima extensão: a elasticidade dos músculos. passa a ser posterior. e também durante a escalada. maior é o encurtamento relativo dos ísquio-tibiais e mais se contraem. 152). que conservam a mesma eficácia independentemente da posição do quadril. 2-225). abdutor e rotador externo do quadril. ou seja. não se confunde com o ponto a. isso ressalta a utilidade dos músculos monoarticulares (poplíteo e porção curta do bíceps). de maneira que também forma parte dos ratadores internos (ver pág. . seguinte). quanto mais se flexiona o quadril. o que explica que a fiexão do joelho seja menos intensa (ver figo2-13). Portanto. são biarticulares: a porção curta do bíceps e o poplíteo que são monoarticulares (ver página seguinte).

2-226 Fig.2. MEMBRO INFERIOR 151 Fig.2-227 .2-224 Fig.

Embora esteja situado por trás da articulação. Pelo contrário. os seus rotadores. esta diferença não tem muita importância. vista posterior) é a única exceção desta disposição geral: se insere na face posterior da porção proximal da tíbia. os que se inserem por dentro do eixo vertical XX' de rotação do joelho: são os rotadores internos (RI). perde a sua ação de rotação para transformar-se em extensor: "bloqueia" a extensão. estendendo o músculo e reforçando a sua ação como rotador interno. 2-232) para terminar fixando-se no fundo de uma fosseta que ocupa a parte inferior da superfície cutânea do cándilo externo. na cápsula do joelho debaixo da ogiva que forma o ligaj1lento poplíteo arqueado (ver também figo2-147). Quando deslocam a parte externa do platá tibial para trás (fig. representados (fig. quando se contrai com o joelho flexionado e. se dividem em dois grupos segundo o seu ponto de inserção na perna (fig. Pop). o grupo dos rotadores internos é mais potente (2 kg) do que o grupo dos rotadores externos (1. fazem o joelho girar de tal forma que a ponta do pé se dirige diretamente para fora. Em conjunto. O poplíteo (fig. para penetrar. 2233): o poplíteo (seta preta) desloca a parte posterior do platá tibial para fora. no interior da cápsula -porém para fora da sinovialse desliza entre o ligamento lateral externo e o menisco externo (fig. o semimembranoso (SM). ao mesmo tempo. antes de que isso aconteça. porém. de forma que a sua ação não está influenciada pela posição do quadril. representados (fig. 2-230). 2-232. O tensor da fáscia lata só age como flexor-rotador externo quando o joelho está flexionado. o semitendinoso (ST).152 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS ROTADORES DO JOELHO Os flexores do joelho são. Quando deslocam para trás a parte interna do platá tibial (fig. o poplíteo é tanto extensor quanto rotador interno do joelho. B ') é o único músculo rotador externo monoartiCldar. o poplíteo é extensor do joelho: durante a flexão. A porção curta do bíceps (fig. 2-228): os que se inserem por fora do eixo vertical XX' de rotação do joelho: são os rotadores externos (RE). 2-234. 2-231) pelo sartório (Sa). Agem como freios da rotação externa com o joelho flexionado. a fosseta de inserção do poplíteo se desloca para cima e adiante (fig. Em resumo. num joelho totalmente estendido. o vasto interno (VI) e o poplíteo (fig. a seguir. 2-229). 2-231) pelo bíceps (B) e o tensor da fáscía lata (TFL). de forma que protegem os elementos cápsulo-ligamentares quando estes são requeridos violentamente durante um giro inesperado para o lado oposto ao da perna que suporta o peso. o que significa que a posição do quadril não repercute em absoluto sobre a sua ação. o joelho gira de tal forma que a ponta do pé se dirige para dentro. 2-232. especialmente. 2-232). É o único rotador interno monoarticular. provocando um deslizamento do cándilo externo para a extensão. em rotação externa. desloca a fosseta para baixo e atrás. - . ele envia uma expansão que se insere na margem posterior do menisco externo. Esta ação pode ser compreendida com facilidade por uma vista superior do platô tibial (fig.8 kg).

2-232 Fig.2-234 RE Fig.2-230 Fig.Fig.2-229 .

a tensão do ligamento cruzado ântero-extemo no fim da extensão (fig. 2-239) e se comparam com o desenvolvimento das superfícies do côndilo externo (fig. vista superior) no platô tibial e no maciço condiliano. pode-se constatar que ambas as varetas formam. - - A rotação interna da tíbia aparece porque durante a ftexão do joelho (fig. se pode comprovar como o eixo do fêmur se inclina para trás e para dentro (o desenho representa um joelho direito). Isso explica. 2-235): deste modo se evidencia uma rotação externa automática contemporânea da extensão do joelho. um ângulo de 30° aberto para fora e para trás (Roud propõe 45°). 2) A forma das glenóides: o côndilo interno recua pouco. 2-240) pode-se constatar que o desenvolvimento bd' da curvatura posterior do côndilo externo é um pouco maior do que o do interno (ac' = bc'). estendido. no caso de uma flexão de 90°. 2-238) o côndilo externo recua mais do que o interno: com o joelho . Para que Oy esteja transversal. sem intervenção de nenhuma ação voluntária. e tudo isso de forma automática. é necessário que a tíbia realize uma rotação interna de 20°. são introduzidas (fig. devido à sua obliqüidade. 2-236). o que indica uma rotação interna da tíbia sobre o fêmur. o ligamento lateral interno entra em tensão mais rapidamente (fig. em que as varetas divergem (fig. A diferença de 10° se deve a que a vareta femoral (não ilustrada aqui). 2-244): o ligamento passa por fora do eixo. se o fêmur se flexiona sobre a tíbia (fig. 2-241) que o externo (fig. Esta vareta forma um ângulo de 20° com a perpendicular ao eixo do fêmur. 2-243). 3) A orientação dos ligamentos laterais: quando os côndilos recuam sobre as glenóides. Este retrocesso diferencial dos côndilos se deve a três fatores: 1) A desigualdade - - do desenvolvimento do contorno condiliano (figs. para alcançar a máxima extensão na qual as varetas são paralelas (fig. que permanece fixa. 2-239 e 2-240). músculos da "pata de ganso" (seta preta) e poplíteo (seta branca). 2-237) podese observar que a vareta tibial se orienta nesta situação de dentro para fora e de trás para diante. Além disso. mas sim que forma com ele um ângulo de 80° (ver figo 2-3). Esta rotação automática é evidente numa preparação anatômica com a experiência de Round: duas varetas transversais e horizontais.154 FISIOLOGIA ARTICULAR A ROTAÇÃO AUTOMÁTICA DO JOELHO Já vimos (ver pág. de forma que a sua tensão provoca uma rotação externa. enquanto o côndilo externo se desliza sobre a vertente posterior da glenóide externa convexa (fIg. a ftexão do joelho se acompanha de uma rotação interna automática de 20°. em parte. esta experiência também pode ser realizada no sentido inverso: partindo de uma posição de ftexão em ângulo reto. no plano horizontal. os pontos de contato a' e b' que correspondem à flexão estão alinhados sobre Oy que junto com Ox formam um ângulo xOy de 20°. por causa do valgo fisiológico do joelho. visto que está dentro de uma glenóide côncava (fIg. não é perpendicular ao eixo diafisário. 2-242). 2-242). Portanto. existem pares de rotação: a ação predominante dos músculos ftexores-rotadores internos (fig. que o côndilo externo rode mais do que o interno. 2-236). 2-241). 84) que o fim da extensão se acompanha de uma ligeira rotação externa e que o início daflexão não é possível sem uma ligeira rotação interna. a ftexão provoca o retrocesso do côndilo interno de a para a' (5-6 mm) e do côndilo externo de b para b' (10-12 mm). 2-235. paralelas entre si quando o joelho está em extensão. deixando este último ao côndilo externo mais margem de retrocesso. quando o eixo do fêmur numa direção sagital se situa outra vez (fig. os pontos de contato a e b estão alinhados sobre uma transversal Ox. Quando se desenvolvem as superfícies articulares do côndilo interno (fig.

2-237 o .2-240 RE Fig.2-236 x Fig. MEMBRO INFERIOR 155 Fig.2-239 Fig.------: y Fig.2.2-242 .2-244 Fig.2-238 RI Fig.2-241 Fig.

O teste de recurvatum. pode existir. como o dos dois pratos de uma balança. parece que a estabilidade do joelho. 2-245) os principais testes com relação às estruturas implicadas. uma ruptura do LCAE. da convexidade condiliana interna e da CFTPI. pelas reações mútuas e equilibradas destes três fatores. 11) 12) 13) 3) 14) 4) 5) Para entender a mecânica do joelho é necessário compreender que o joelho em movimento realiza um equilíbrio dinâmico e. Contudo. que dirige o movimento pelas suas constantes reações em função do vento e do mar. uma tábua de vela (fig. os músculos. porém sem que a ruptura da banda de Maissiat esteja associada. visto que corresponde a um equilíbrio de três termos: o mar. rotação externa e valgo ou inclusive o teste de suspensão do dedo polegar do pé indicam uma ruptura associada do LLE e da CFTPE (PAPE). É por este motivo que tentamos expor num esquema sinóptico (fig. portanto. A gaveta anterior em rotação interna de 30° traduz uma ruptura do LCAE associada à do LCPI. Um movimento de lateralidade em extensão. quando é moderado (+) indica uma lesão da CFTPE (PAPE). 8) A gaveta posterior em rotação externa traduz uma lesão da CFTPE (PAPE). A escolha destes testes pode gerar discusão. sempre será necessário comparar com o lado supostamente normal. 6) A gaveta posterior em rotação neutra ou ga- 7) O ressalto externo em valgo. é a força motora. se une uma ruptura do LLI à anterior. músculos e ligamentos em equilíbrio dinâmico trilateral. ou gaveta "direta". e quando se percebe um ressalto se associa a uma desinserção do corno posterior do menisco externo. rotação externa e flexão. A gaveta anterior em rotação externa. indicam uma ruptura do LCPI. rotação interna e ftexão. uma ruptura do LLE que pode estar ou não associada a uma ruptura da banda de Maissiat. o indivíduo. corresponde ao sistema ligamentar. Quando ele é muito acentuado. Porém. abandonar a idéia de um equil1brio de dois termos. assim como uma lesão do corno posterior do menisco interno. principalmente. superfícies articulares. assim como a sua interpretação. quando seu sinal é claro (+) diagnostica uma ruptura do LCAE. . 9) A gaveta posterior em rotação interna seria um sinal específico da ruptura do LCPI associada a uma lesão da CFTPl (PAP/). 2-246) é muito mais representativa. Um movimento de lateralidade interna em ligeira ftexão (I 0. o vento. que bate na vela. de forma fisiológica. além disso. quando o valgo é mais acentuado (++) indica uma lesão associada da convexidade condiliana intema: por último. e se pode-se perceber um ressalto se associa a uma desinserção do corno posterior do menisco interno. se mantém graças a um milagre constante. quando existe um varo moderado (+). em todo momento. ou seja. em menor grau. que segura a tábua. O funcionamento do joelho está determinado. Um movimento de lateralidade interna em extensão indica. Contudo. veta posterior direta é o sinal infalível da ruptura do LCPl. uma ruptura associada da convexidade condiliana externa e da CFTPE (PAPE). devemos ser conscientes de que se trata de uma classificação provisória. articulação frouxamente encaixada. corresponde à ação das supeifícies articulares. embora se baseie nas publicações mais recentes. podendo-se associar a uma ruptura do LCPI. rotação externa e extensão ou pivot shift reverse test. De todo modo.156 FISIOLOGIA ARTICULAR o EQUILÍBRIO DINÂMICO DO JOELHO Ao final deste capítulo. 10) 1) A gaveta anterior em rotação neutra. ou lateral pivot shift de Mac-Intosh e o jerk test de Hughston são sinais claros de ruptura do LCAE. cuidado com uma falsa gaveta anterior que corresponderia à redução de uma subluxação posterior espontânea por ruptura do LCPI! 2) A gaveta anterior em rotação interna de 15° constitui um sinal claro de ruptura do LCAE que pode estar unido com uma lesão da CFTPE (camada fibrotendinosa pósteroexterna ou PAPE). de forma que provoque um ligeiro valgo (+) corresponde a uma ruptura do LLI. e quando é acentuado (++). assim como o ressalto externo em valgo.30°) indica as mesmas lesões que no caso anterior. Um movimento de lateralidade externa em ligeira ftexão (10-30°) indica uma ruptura associada do LU. quando é muito acentuada (+++) existe. O ressalto externo em valgo.

INT.2-246 . EXT +-. MEMBRO INFERIOR 157 (j) Res. VURE/EX (J) (Pivot Shift Reverse Test) Res VURE/FL Fig.2. VURI/FL @ (Lateral Pivot Shift) Res.@ Y DI '@VUREC/RE (Suspensão) @ TP/R0 (Direto) I Fig.2-245 Res.. VURI/EX TA/R0(Direto) // ++ + ""± "\ ® TAlRE + +çj + LAT.

Trata-se de uma articulação muito "fecha- da". que tem limitações importantes. ou tíbio-tarsiana. Ela é uma tróclea. muito encaixada.158 FISIOLOGIA ARTICULAR A articulação do tornozelo. . que pode inclusive estar aumentado pela energia cinética quando o pé entra em contato com o chão a certa velocidade durante a marcha. é a articulação distal do membro inferior. na corrida ou na preparação para o salto. Ela é necessária e indispensável para a marcha. o que significa que possui só um grau de liberdade. Ela condiciona os movimentos da perna com relação ao pé no plano sagital. visto que quando está em apoio monopodaI suporta todo o peso do corpo. É fácil imaginar a quantidade de problemas que têm que ser resolvidos para criar próteses tíbio-tarsianas totais. com certa garantia de longevidade. tanto se esta se desenvolve em terreno plano quanto em terreno acidentado.

MEMBRO INFERIOR 159 .2.

de todo o complexo articular da parte posterior do pé. Condiciona a orientação da planta do pé permitindo-lhe "orientar-se" tanto diretamente para baixo quanto para fora ou para dentro. que se realizam no plano transversal. ele está compreendido no plano frontal e condiciona os movimentos de flexão-extensão do pé (ver pág. tem as mesmas funções que uma articulação de três graus de liberdade sozinha. neste esquema a extensão do tornozelo modifica a orientação do eixo Z. auxiliadas pela pronaçãosupinação. que permite orientar a abóbada plantar em todas as direções para que esta se adapte aos acidentes do terreno. Contudo.160 FISIOLOGIA ARTICULAR o COMPLEXO ARTICULAR Na realidade. Por analogia com o membro superior."a rainha" como diria Farabeuf . auxiliado pela rotação axial do joelho. 3-1) se interrompem aproximadamente na parte posterior do pé. De modo geral. Os três eixos principais deste complexo articular (fig. estes movimentos de adução-abdução se localizam nas articulações posteriores do tarso. Quando o pé está em posição de referência. .onde ao eixo da articulação tíbio-tarsiana. DO PÉ O eixo transversal XX' passa pelos dois maléolos e corresp. permitem a orientação da mão em qualquer plano. Novamente encontramos um paralelismo com o membro superior. Em uma medida menor. a amplitude desta capacidade de orientação é muito mais limitada no pé do que na mão. estes movimentos se denominam pronação e supinação. estes três eixos são perpendiculares entre si. no qual as articulações do punho. embora sempre estejam combinados com movimentos ao redor do terceiro eixo. Já vimos (ver pág. Este conjunto de articulações. O eixo longitudinal da perna Y é vertical e condiciona os movimentos de adução-abdução do pé. 162) que se realizam no plano sagital. 82) que estes movimentos são possíveis graças à rotação axial do joelho flexionado. O eixo longitudinal do pé Z é horizontal e pertence ao plano sagital. a tíbio-tarsiana é a articulação mais importante .

MEMBRO INFERIOR 161 Fig.2.3-1 .

Este movimento também se denomina flexão plantar. na extensão máxima (fig. Nesta figura se pode comprovar que a amplitude da extensão é muito maior do que a da flexão. enquanto a abóbada se aplana. a amplitude suplementar (+) provém de uma escavação da abóbada. que. Sua amplitude é de 30 a 50°. A zona assombreada indica a margem de variações individuais amplitude.162 FISIOLOGIA ARTICULAR A FLEXÃO-EXTENSÃO A posição de referência (fig. 3-3) tomando como referência o centro da articulação tíbio-tarsiana: - quando este angulo é agudo (b). não é desprezível. 3-2) é a que a planta do pé está perpendicular ao eixo da perna (A). Na fiexão extrema (fig. de - quando este ângulo é obtuso (c). 3-4) as articulações do tarso aumentam alguns graus (+). mas também se associa a amplitude própria das articulações do tarso. se trata de uma flexão. também se denomina flexão dorsal ou dorsiflexão. sendo menos importante. Pelo contrário. podese afirmar que se trata de uma extensão. Nos movimentos extremos não intervém somente a tíbío-tarsiana. A partir desta posição. . A margem de variações individuais é maior (200) que o da flexão. 3-5). isto é de 10°. Para medir estes ângulos é melhor avaliar o ângulo entre a planta do pé e o eixo da perna (fig. a extensão da articulação tíbio-tarsiana (C) afasta o dorso do pé da face anterior da perna enquanto o pé tem a tendência a situar-se no prolongamento da perna. embora esta não seja a denominação mais adequada porque a flexão sempre corresponde a um movimento que aproxima os segmentos dos membros ao tronco. a flexão do tornozelo (B) é definida por ser o movimento que aproxima o dorso do pé à face anterior da perna. Pelo contrário. Sua amplitude é de 20 a 30°.

3-3 (~ jJ + ). MEMBRO INFERIOR 163 B A Fig.3-4 A C' C .3-2 c Fig. ) ) /I A Fig.2.

um "sulco" interno (5) e outro externo (6) recebem as respectivas vertentes da polia. pode realizar movimentos de fiexão (F) e de extensão (E) ao redor do eixo comum XX'.TARSIANA (as legendas são comuns a todas as figuras) Se compararmos a tíbio-tarsiana com um modelo mecânico (fig. 3-7. Como pode constatar-se em vista superior (fig. 3-12) a margem posterior da superfície tibial (20) que desce mais abaixo (p) que a margem anterior. encaixado no segmento de cilindro oco. situada na superfície inferior do pilão tibial (figs. 3-9). . na mesma direção do eixo longitudinal do pé. convexa de diante para trás. onde se desvia para dentro (fig. 3-11. 172). para a qual convergem a vertente interna (2) e a vertente externa (3) da tróc1ea. ocupada por uma faixa sinovial (16) (ver pág. seu "plano" é ligeiramente oblíquo para diante e para fora. corte frontal. vista externa). o que explica a ligeira obliqüidade (20°) para fora e para trás do eixo XX'. A face externa (12) está fortemente desviada para fora (fig. a porção inferior da tíbia e a fíbula. vista anterior). Entre estas duas superfícies.164 FISIOLOGIA ARTICULAR AS SUPERFÍCIES DA TÍBIO. idem. 3-9). 3-6).e sagital (fig. que formam um bloco . 3-9). Entra em contato com a face articular (13) da face interna (fig. Também se descreve como terceiro maléo10 de Destot (fig. O cilindro maciço. A superfície superior.salvo adiante. a "garganta" da polia (1). as duas faces laterais da polia do astrágalo estão mantidas pelos maléolos. A cada lado. mas sim ligeiramente desviada para diante e para fora (seta Z). 3-9). é praticamente plana . A face interna (7). Esta vista superior também mostra que a tróc1ea é mais larga (L) para diante que para trás (1). o ângulo diedro (10) recebe a aresta aguda (11) que separa a vertente e face articular internas da polia. cujas diferenças são: Na realidade anatõmica (fig. Esta aresta está biselada para diante (18) e para trás (19) (ver pág. marcada longitudinalmente por uma depressão axial. as faces articulares. 3-7) do maléolo fibular (14). Esta face está separada da superfície tíbial pela interlinha tíbio-fibular inferior (15). uma peça superior (B). vista ântero-interna da tíbio-tarsiana "desmontada" e figo 3-8. 3-12.aqui supostamente transparente cuja superfície inferior apresenta um orifício em forma de segmento cilíndrico idêntico ao anterior. o cilindro maciço corresponde à polia astragaliana composta de três partes: uma superfície superior e duas superfícies laterais. vista póstero-externa). que suporta uma superfície cilíndrica (em primeira aproximação) com um grande eixo transversal XX'. ela pode ser descrita da maneira seguinte: uma peça inferior (A). Toca a face articular (8) da superfície externa do maléolo interno (9). corte sagital. enquanto o colo do astrágalo se dirige para diante e para dentro (seta T) de forma que o astrágalo está torcido sobre si mesmo. 3-7) . recoberta com uma cartilagem que prolonga a da superfície inferior do pilão tibial. 3-7 e 3-8): côncava de diante - a externa é mais volumosa do que a interna. côncava tanto de cima para baixo (fig. e mantido lateralmente entre os dois flancos da peça superior. desce mais para baixo (m. apresenta uma crista romba sagital (4) que se introduz na "garganta" da tróclea (fig. visível em vista interna do astrágalo (fig. para trás (fig. Esta superfície troc1ear corresponde a uma superfície inversamente conformada. 174) em contato com a aresta (17) que separa a vertente e face articular externas da tróclea. 3-8). esta "garganta" não é estritamente sagital. Portanto. 3-11) quanto de diante para trás (fig. o astrágalo ou ta- lo. a polia propriamente dita. figo3-11): é mais posterior (fig. 3-10).

2.3-12 .3-11 Fig. MEMBRO INFERIOR 165 5 6 27 13 21 5 14 Fig.3-10 Fig.

O plano profundo é formado por dois fascículos astrágalo-tibiais: fascículo anterior (25). Os ligamentos laterais formam. as explicações são comuns a todas elas e às da página anterior) Os ligamentos da articulação tíbio-tarsiana se compõem de dois sistemas ligamentares principais. superficial e profundo. foi necessário seccionar e separar o ligamento deltóide para poder ver o fascículo profundo anterior (25). se insere numa fosseta profunda (fig. e dois sistemas acessórios. 3-14). se expande por uma linha de inserção inferior contínua sobre o escafóide (33). muito extenso e triangular. O anterior (29) une obliquamente a margem anterior da superfície tibia1e o ramo da bifurcação posterior do jugo astragaliano (fig. se dirige obliquamente para baixo e para diante para inserir-se no astrágalo. a cada lado da articulação. os ligamentos laterais externo e interno. O ligamento lateral interno (LLI) (fig. Pode-se ver como se prolonga na face inferior do sustentáculo. formando. A partir da sua origem tíbial (36). fonna o ligamento deltóide (26). 3-15). 3-10) localizada debaixo da face articular interna. para dirigir-se horizontalmente para dentro e ligeiramente para trás e inserir-se no tubérculo pósteroexterno do astrágalo (37). Assim. o ligamento deltóide. fixado na margem anterior do maléolo fibular (14).O plano superficial. Do maléolo externo saem também os dois ligamentos tíbio-fibulares inferiores (figs. na vista anterior (fig.TARSIANA (estas quatro figuras se baseiam em Rouviere. vista interna) se divide em dois planos. cuja função será analisada mais adiante. vista externa) é formado por três fascículos. dois deles se dirigem para o astrágalo e o outro para o calcâneo: o fascículo anterior (21). - - o fascículo posterior (23) se origina na face interna do maléolo (ver figo3-7). como no caso do fascículo médio do LLE. leques fibrosos potentes cujo vértice se fixa no maléolo correspondente. vista posterior) da tíbio-tarsiana são simples espessamentos capsulares. 3-15. perto do eixo XX'. 3-14. . vista anterior) e posterior (fig. com o tubérculo póstero-externo (37). e cuja periferia se expande pelos dois ossos do tarso posterior: O ligamento lateral externo (LLE) (fig. não tem inserção no astrágalo. Recobrindo os fascículos profundos.166 FISIOLOGIA ARTICULAR OS LIGAMENTOS DA TÍBIO. e na vista interna (fig. detrás da face articular. Prolonga-se através de um pequeno ligamento denominado astrágalo-calcâneo posterior (31). 3-13). oblíquo para baixo e para diante. entre a face articular externa e a abertura do seio do tarso. . os ligamentos anterior e posterior. suas fibras mais posteriores se fixam no tubérculo póstero-interno (39). os limites do sulco profundo do flexor do hálux (38). a margem interna (34) do ligamento glenóide e o processo medial da tuberosidade do calcâneo (35). o fasclculo posterior (24). daí os clássicos o denominarem tíbio-escafo glenosustentacular transastragaliano. 3-16) foi representado transparente. o fascículo médio (22) se inicia nas proximidades do ponto mais proeminente do maléolo para dirigir-se para baixo e para trás e inserir-se na face externa do calcâneo. Os ligamentos anterior (fig. O ligamento astrágalo-calcâneo externo (32) percorre toda a sua margem inferior. 3-16. se'insere no ramo interno do jugo astragaliano. - . O posterior (30) é formado por fibras de origem tíbial e fibular que convergem para o tubérculo póstero-intemo do astrágalo (39). 3-13. oblíquo para baixo e para trás. 3-14 e 3-15): o anterior (27) e o posterior (28). Sua posição e direção fazem com que seja mais visível no plano posterior (fig.

3-16 Fig.3-15 .3-14 26 25 26 9 33 26 27~ 35 3334 36 ~lllIn~~~~~.3-13 Fig. I~ 29 ~~ Fig. MEMBRO INFERIOR 167 14 37 23 X 31 22 32 39 38 37 Fig.2.

provocando uma subluxação posterior. um dos elementos deve necessariamente ceder. o colo pode inclusive sofrer uma fratura. 3-25) é o primeiro a entrar em jogo: em primeiro lugar. . Apesar de serem raras. A hiperflexão também pode provocar uma luxação anterior (fig. - - A limitação da extensão (fig. graças às aderências que ela contrai com as bainhas dos fiexores. permanecer em extensão (pé eqüino). se pode recorrer a uma intervenção cirúrgica para o alongamento do tendão de Aquiles. entram em contato (1) com a margem posterior da superfície tibial. Na entorse do ligamento lateral externo. clinicamente ou. fator muscular: a resistência tônica dos músculos fiexores (5) limita em primeiro lugar a extensão. Se o movimento é muito forçado.168 FISIOLOGIA ARTICULAR ESTABILIDADE ÂNTERO-POSTERIOR DO TORNOZELO E FATORES LIMITANTES DA FLEXÃO-EXTENSÃO A amplitude dos movimentos de flexão-extensão está. assim como os fascículos posteriores dos ligamentos laterais (4). ou uma fratura da margem anterior (fig. Então é possível observar uma gaveta anterior. 3-24). fator muscular: a resistência tônica do músculo tríceps (5) intervém antes que os fatores anteriores. com muito maior freqüência. sobretudo. que a amplitude global da fiexão-extensão é de 70 a 80°. fatores cápsulo-ligamentares: a parte posterior da cápsula se contrai (3). existe uma ruptura do fascículo anterior do LLE. também existem fraturas do tubérculo externo por hiperextensão. 3-18) depende de fatores ósseos. mas se rompe nas entorses graves. A hipertonia dos fiexores provoca uma fiexão permanente (pé talo). 3-22). Quando os movimentos de fiexão-extensão ultrapassam a amplitude permitida. radiologicamente: o astrágalo se desloca para diante e os dois arcos de círculo da polia do astrágalo e do teto da mortalha tibial não são concêntricos. 3-21) com uma ruptura cápsulo-ligamentar mais ou menos completa. mas muitas vezes o tubérculo externo é isolado anatomicamente do astrágalo. - A estabilidade ântero-posterior da tíbio-tarsiana e sua coaptação (fig. a parte anterior da cápsula está protegida do pinçamento. 3-17). ou terceiro maléolo. será necessário fixá-lo cirurgicamente (colocação de um parafuso). principalmente o externo. Também se pode constatar que o desenvolvimento da polia é maior para trás que para diante. A deformação pode reproduzir-se inclusive após uma redução correta (deformação incoercível) se o fragmento marginal supera em desenvolvimento o terço da superfície tibial. A limitação da flexão (fig. a face superior do colo do astrágalo embate (1) contra a margem anterior da superfície tibial. por uma simples subtração. ou uma fratura da margem posterior (fig. inclusive. cápsulo-ligamentares e musculares: fatores ósseos: na fiexão máxima. 3-19) tem a ver com fatores idênticos: fatores ósseos: os tubérculos posteriores do astrágalo. quando os centros da curvatura estão deslocados mais de 4-5 mm. Portanto. Neste caso. principalmente. formando o osso trígono. - fatores cápsulo-ligamentares: a parte anterior da cápsula se contrai (3) assim como os fascículos anteriores dos ligamentos laterais. o tornozelo pode. o fascículo anterior (fig. 3-20) estão asseguradas pela ação da gravidade (1) que o astrágalo aplica sobre a superfície tibial cujas margens anterior (2) e posterior (3) representam barreiras que impedem que a polia escape para diante ou. no caso de entorse benigna estará simplesmente "alongado". Sabendo-se que a superfície tibial tem um desenvolvimento de 70° de arco e que a polia do astrágalo se estende de 140 a 150°. Assim. Os ligamentos laterais (4) asseguram a coaptação passiva e todos os músculos (não representados aqui) agem como coaptadores ativos sobre uma articulação intata. determinada pelo desenvolvimento das superfícies articulares (fig. uma retração muscular pode limitar prematuramente a fiexão. o que explica o predomínio da extensão sobre a fiexão. 3-23). A cápsula está protegida do pinçamento (2) por um mecanismo análogo ao da fiexão. se pode deduzir. neste caso. para trás quando o pé estendido entra em contato com o chão com muita força. Ao ser deslocada (2) pela tensão dos fiexores. a hiperextensão pode provocar uma luxação posterior (fig.

2. MEMBRO INFERIOR 169 5 Fig.3-21 Fig.3-19 Fig.3-25 .3-17 Fig.3-23 Fig.

mas sim uma entorse do ligamento lateral externo. o ligamento sofreu somente um alongamento: se trata de uma entorse benigna -. Esta estabilidade se deve a um estreito encaixamento. De fato. Assim se produz uma fratura de Dupuytren "alta". visto que sua própria estmtura lhe impede qualquer movimento ao redor de um dos seus outros dois eixos. os ligamentos tíbio. Isto supõe. Felizmente. Quando um movimento forçado de abdução dirige o pé para fora. em vez de estar paralelas. 3-34): a ponta do pé. a dos ligamentos tíbio-fibulares inferiores (1). Às vezes.170 FISIOLOGIA ARTICuLAR ESTABILIDADE TRANSVERSAL DA TÍBIO. não representada aqui. podem observar-se fraturas bimaleolares por adução (fig. os poderosos ligamentos laterais externo (2) e interno (3) impedem qualquer movimento de balanço do astrága10 sobre o seu eixo longitudinal. na maior parte dos casos. A fratura do maléolo interno (B) se associa a uma fratura do maléo10 externo para baixo ou através da articulação tloio-fibular inferior. As fraturas "baixas" de Dupuytren se associam amiúde a uma fratura da margem posterior com desprendimento de um terceiro fragmento posterior que pode formar um bloco com o fragmento maleolar interno. enquanto a parte posterior da polia faz saltar a margem posterior (seta 2). Podem ocorrer então várias possibilidades: a pinça bimaleolar se desloca (fig. dirigida para dentro. 3-27) por mptura dos ligamentos tíbio-fibulares inferiores (1): assim aparece a diástase intertíbio-fibular. 3-28) uma rotação sobre o seu eixo longitudinal (inclinação ou "alojamento"). Cada ramo da pinça bimaleolar fixa lateralmente o astrágalo. ou então o maléolo interno (B) cede (fig. com a condição de que a separação entre o maléolo externo (A) e o interno (B) permaneça inalterado.fibular. Fala-se então de uma fratura de Dupuytren "baixa" ou dê um dos seus equivalentes quando a ruptura do LU (3) substitui a fratura do maléolo interno (fig. ou pelo menos o anterior. no colo: se trata da fratura de Maisonneuve. Junto com estes deslocamentos da pinça maleolar produzidas por um movimento de abdução. Numa radiografia anterior do tornozelo em inversão forçada (se é necessário. 3-26). visto que o ligamento está distendido. Contudo. 332). a entorse é benigna. 3-30) ao mesmo tempo que o externo (A) por cima dos ligamentos tíbio-fibulares inferiores (1). sob anestesia local) se pode constatar (fig. se o movimento vai mais longe (fig. 3-35) uma basculação do astrágalo: ambas as linhas da interlinha superior. Além disso. 3-33) ao redor do seu eixo vertical (seta Abd). 3-29). no caso de uma entorse grave. a estabilidade da tíbio-tarsiana está comprometida. favorecida por uma entorse do LLI (3) . a face articular interna faz saltar (seta 3) o maléolo interno (B) e a basculação do astrágalo quebra o maléolo externo (A) no nível do pilão tibial. muitas vezes. Pelo contrário. com ruptura do ligamento lateral externo. a linha de fratura fibular está situada muito mais acima. formam um ângulo aberto para fora superior aos 10-12°. pode girar (fig. além da integridade dos maléolos. Não é necessário afirmar que todas estas lesões da pinça bimaleolar exigem uma correção estrita se desejarmos restabelecer a estabilidade da articulação e o seu funcionamento normal. 3-33) ao redor do seu eixo vertical (seta Adu). alguns tornozelos são hiperlaxos e é necessário realizar uma radiografia comparativa do tornozelo sadio. verdadeira união entre espigão e mortalha: o espigão do astrágalo está fixado na mortalha tíbio-fibular (fig. muitas vezes o movimento de adução ou de inversão não provoca uma fratura. a face articular externa do astrágalo exerce uma pressão sobre o maléolo fibular.fibulares inferiores resistem (fig. por último. o LU se rompe (3): se trata da entorse grave do LU associada à diástase intertíbio. também pode realizar (fig. O astrágalo não mais está mantido e pode realizar movimentos de lateralidade (oscilação astragaliana).TARSIANA A tíbio-tarsiana é uma articulação com só um grau de liberdade. porém não quebrado. faz com que o astrágalo gire (fig.neste caso. - - . 3-31).

MEMBRO INFERIOR 171 Fig.2.3-32 .3-28 Adu A Fig.

que se insere na margem externa da tíbia e na face interna da fíbula (traço pontilhado grosso nas figs. 3-36) quando se desloca a fíbula após a secção do seu ligamento anterior (1) e a expansão anterior (2) do tendão do bíceps (3). a articulação se abre ao redor da charneira formada pelo ligamento posterior (4): a tíbio-fibular superior é uma artródia que põe em contato duas superfícies ovais planas ou ligeiramente convexas. O ligamento lateral externo do joelho (8) se insere entre o bíceps e a face articular. Na tíbia. Também se pode observar o ligamento anterior (1) da tíbio-fibular. 3-41. se dirige obliquamente para baixo e para fora (fig. para baixo e para fora (seta). 3-36 a 3-38) e inferior (figs. os dois ossos da perna estão unidos pelo ligamento interósseo. A face articular tibial (5) se localiza no contorno póstero-externo do platô tibial. A tíbio-fibular inferior não coloca os dois ossos em contato direto: permanecem separados por um tecido celular adiposo e este espaço se pode ver numa radiografia anterior (frontal) corretamente centrada do tornozelo (fig. que se insere na tuberosidade externa da tíbia. Se a distância cb é maior do que a distância ac. 3-39 a 3-41). se opõe a uma superfície fibular (2) convexa. ele faz chanfradura sobre a parte posterior da mesma aresta durante os movimentos de extensão do tornozelo. vista posterior). se trata de uma sindesmose. estas articulações estão mecanicamente comprometidas com a tíbio-tarsiana: portanto. assim como a espessa expansão do bíceps (2). Uma vista externa (fig. a projeção da fíbula (c) penetra mais (8 mm) no tubérculo tibial anterior (a) do que a sua separação (2 mm) do tubérculo posterior (b). delimitada pela bifurcação da margem externa do osso. mais espesso e mais largo (fig. A sua orientação é oposta à da face articular tibia!. de forma que bisela (seta dupla) a parte anterior da aresta externa da polia do astrágalo nos movimentos de flexão do tornozelo. Uma vista posterior (fig. Além dos ligamentos tíbio-fibulares. Pelo mesmo mecanismo. debáixo da qual se localiza a face articular fibular (3) da tíbio-tarsiana. plana ou inclusive côncava. 3-37) mostra a posição posterior da cabeça da fíbula na articulação. O ligamento anterior (5) da tíbio-fibular inferior. Com a abertura semelhante. flanqueada pela inserção do fascícuio posterior (4) do LLE. 3-42). A face articular fibular (6) se localiza na face superior da cabeça da fíbula. 3-39) revela a ausência de superfícies cartilaginosas: portanto. sua margem inferior ocupa o ângulo externo da mortalha. O ligamento posterior (6). uma superfície côncava (1) mais ou menos rugosa. para o maléolo interno. A articulação tíbio-fibular superior pode ver-se claramente (fig. Assim sendo. podemos falar de diástase intertibio-fibular. é lógico fazer a sua análise para tratar o tornozelo. a articulação tíbio-fibular inferior (fig.172 FISIOLOGIA ARTICULAR AS ARTICULAÇÕES TÍBIO-FIBULARES A tíbia e a fíbula se articulam pelas suas duas extremidades no nível das articulações tíbio-fibulares superior (figs. espesso e nacarado. Ela está localizada por baixo do processo estilóide da fíbula (7) no qual se insere o tendão do bíceps crural (3). 3~38) mostra as estreitas conexões do músculo poplíteo (9) com a articulação tíbio-fibular superior. 3-40. se expande. vista anterior). . 3-36 e 3-39). está orientada obliquamente para trás. Como se poderá ver na página seguinte. curto e retangular. enquanto se desliza sobre seu ligamento posterior (4). muito longe. Normalmente.

3-37 5 1 5 2 6 Fig.2. :\1EMBRO INFERIOR 173 3 3 2 1 Fig.3-42 Fig.3-39 5 6 a c b Fig.3-41 .

. O seu funcionamento foi esclarecido perfeitamente por Pol Le Coeur. a separação intermaleolar deve variar dentro de certos limites: mínimo na extensão (fig. 3-44 e 3-45) que este movimento de separação e de aproximação dos maléolos se acompanha de uma rotação axial do maléolo externo. a largura da polia é menor para trás (aa') que para diante (bb'): a diferença é de 5 mm. máximo na flexão (fig. Esta rotação é facilmente posta em evidência por uma haste que atravessa o maléolo externo em sentido horizontal: entre sua posição na extensão (nn'. dos ligamentos e do tíbial posterior. através da evolução. Assim. Finalmente. Este movimento é ativo: a contração do tíbial posterior (TP). pertence a um plano oblíquo para diante e para fora. vista superior) permite deduzir que a face articular tibial interna (Ti) é sagital. 3-45). a polia do astrágalo está bem fixa seja qual for o grau de flexão-extensão do tornozelo. esta rotação axial do maléÇ>lo externo é mais limitada no ser vivo. para não comprometer esta adaptabilidade se abandonou a fixação com pregos no tratamento da diástase tíbio-fibular.174 FISIOLOGIA ARTICULAR FISIOLOGIA DAS ARTICULAÇÕES TÍBIO-FIBULARES A flexão-extensão da tíbio-tarsiana provoca automaticamente a entrada em jogo das duas articulações tíbio-fibulares: elas estão mecanicamente unidas. às vezes fazendo de charneira o ligamento tíbio-fibular anterior (1). fecha a pinça bimaleolar (fig. Além disso. - Durante a extensão do tornozelo (fig. - -ligeira rotação externa do maléolo externo (seta 3). Em primeiro lugar. a faixa sinovial (f) da articulação se desloca: desce (1) quando os maléolos se aproximam na extensão (fig. a forma da polia do astrágalo (fig. fragmento inferior. porém existem: a melhor prova é que. Para manter as duas faces articulares da polia estreitamente ligadas. sobe ligeiramente. acontece o contrário . ele gira sobre si mesmo no sentido da. Para concluir: Durante a flexão do tornozelo (fig. 3-50) a face articular fibular se desliza para cima e a interlinha se entreabre para baixo (separação dos maléolos) e para trás (rotação interna). 3-43. a fíbula. unido à tíbia pelas fibras oblíquas para baixo e para fora da membrana interóssea (para melhor compreensão só aparece o desenho de uma fibra). A articulação tíbio-fibular inferior é a primeira interessada. 3-51) se podem observar os movimentos inversos. a fíbula realiza movimentos verticais (figs. enquanto a externa. Entre outras razões. simultaneamente. Contudo. Por conseguinte. 3-44. enquanto desce quando se aproxima dela (fig. pelo jogo das articulações tíbio-fibulares. a fíbula aparece representada como uma régua). Assim. 3-49). 346) e sobe (2) na flexão (fig. 3-48). ele sobe ligeiramente (seta 2). A articulação tíbio-fibular superior recebe o contragolpe dos movimentos do maléolo externo: durante a flexão do tornozelo (fig. No cadáver. se pode constatar numa preparação anatõmica (figs. figo 3-44) e sua posição na flexão (mm'. a pinça bimaleolar se adapta permanentemente às variações de largura e de curvatura da polia do astrágalo. o ligamento tíbio-fibular posterior (2) se contrai. 3-48 e 3-49. 3-50): o maléo10 externo se afasta do interno (seta 1). 3-47). 3-52. cujas fibras se inserem nos dois ossos. De fato. vista inferior). separando-se da tíbia (fig. finalmente. assegurando a estabilidade transversal da articulação tíbio-tarsiana. Simultaneamente. Por outra parte. a articulação tíbio-fibular superior ainda não está soldada. se pode determinar a extensão do tornozelo apenas comprimindo os maléolos com força e no sentido transversal. as setas correspondem à contração das fibras do TP). descenso do maléolo externo (seta 2) com verticalização das fibras ligamentares (yy'). figo 3-45) existe uma diferença de 30° em rotação interna. . secção do lado direito. sem deixar de estar presente. - Estes deslocamentos são muito leves. aproximação do maléolo externo ao interno (seta 1). fibular (Fi). 3-51). enquanto as fibras dos ligamentos tíbio-fibulares e da membrana interóssea têm a tendência a tornar-se horizontais (xx'). durante a extensão do tornozelo (fig.rotação interna (seta 3).

3-49 Fig.2.3-43 Fig.3-47 .3-45 Fig. MEMBRO INFERIOR 175 x 5mm Fig.3-48 Fig.3-50 Fig.3-51 Fig.

e as articulações escafocubóide e escafocuneais. articulação tarso-metatarsiana Lisfranc. Em segundo lugar. médio-tarsiana ou de ou de qual for a posição da perna e a inclinação do terreno. seja Portanto. criar entre o chão e a perna. . também denominada subastragaliana. orientam o pé com relação aos outros dois eixos (visto que a orientação no plano sagital corresponde à tíbio-tarsiana) para que o pé possa orientar-se corretamente no chão. --a a articulação Chopart.176 FISIOLOGIA ARTICULAR As articulações do pé são numerosas e complexas. Estas articulações têm uma dupla função: Em primeiro lugar. desta maneira. Porém. elas unem os ossos do tarso entre si e com os do metatarso. Pelo contrário. um sistema amortecedor que concede elasticidade e flexibilidade ao passo. as articulações dos dedos.. modificam tanto a forma quanto a curvatura da abóbada plantar para que o pé possa adaptar-se às desigualdades do terreno e. transmitindo o peso do corpo. São elas: . são muito menos importantes do que suas equivalentes na mão. metatarsofalangeanas e interfalangeanas. uma delas desempenha um papel essencial no desenvolvimento do passo: a articulação metatarsofalangeana do hálux. o papel que desempenham estas articulações é fundamental.a articulação astrágalo-ca1cânea.

2. MEMBRO INFERIOR 177 .

por mn movimento nos outros dois planos. no plano horizontal. para o plano de simetria do corpo. este movimento define como uma supinação. estes movimentos da ponta do pé no plano horizontal podem ser produto da rotação externa-interna da perna Goelho flexionado) ou da rotação de todo o membro inferior a partir do quadril Goelho estendido). a abdução jamais se poderá associar com uma supinação. . Estes três componentes caracterizam a posição denominada inversão. Se a extensão se anula por uma flexão equivalente do tornozelo.para fora (fig. como já vimos. vice-versa. se uma rotação interna do joelho oculta a abdução. pág. o pé gira de tal forma que a planta se orienta: . Assim. se poderá constatar que estas articulações estão configuradas de tal forma que um movimento num dos planos se acompanha. . Acabamos de definir por abdução-adução e pronação-supinação movimentos que. a adução se acompanha necessariamente (figs. 1916) é maior do que a da pronação 25-30°. Contudo. a adução jamais se poderá associar com uma pronação e. Ao redor do eixo vertical Y se realizam os movimentos de adução-abdução. 4-3 e 4-5). adução (fig. abdução (fig. em realidade. os movimentos de adução-abdução são muito mais amplos e podem atingir até 90°. localizados. 4-2 e 4-4) de uma supinação e uma ligeira extensão. Desta forma. Deste modo. 4-2): quando a ponta do pé se dirige para dentro. 160) e do seu eixo longitudinal e vertical (eixo 2). 4-4): por analogia com o membro superior. existem combinações proibidas pela própria configuração das articulações do pé. se obtém a atitude denominada valgo. 4-5). No outro sentido (figs. A amplitude da supinação 52° (Biesalski e Mayer. o pé também pode realizar movimentos ao redor do eixo vertical da perna (eixo Y. a abdução se acompanha necessariamente da pronação e da flexão: se trata da posição de eversão. 4-3): quando a ponta do pé se dirige para fora e se afasta do plano de simetria. nas bailarinas clássicas. e então se denomina pronação. então só se pode observar um movimento aparen- temente puro de supinação. obrigatoriamente. se pronação.178 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MOVIMENTOS DE ROTAÇÃO LONGITUDINAL E DE LATERALIDADE DO PÉ Além dos movimentos de flexão-extensão. - A amplitude total dos movimentos de aduçãoabdução realizados no pé é apenas de 35° (Roud) a 45°. se obtém a atitude denominada varo. salvo compensações à distância das articulações do pé. Neste caso. se pode observar um movimento aparentemente puro de Ao redor do eixo longitudinal Z. não existem em estado puro nas articulações do pé.para dentro (fig. na tíbio-tarsiana. se uma rotação externa do joelho compensa a adução. Por outro lado. Se a flexão se anula por uma extensão equivalente do tornozelo (nas figuras está hipercompensada em extensão). Por último. De fato.

4-2 V \1 ..4-5 .2. MEMBRO INFERIOR 179 \ Fig.4-4 Fig. Fig.

através de duas superfícies articulares. 4-7 e 4-8). enquanto o tálamo é um segmento de cilindro compacto (sólido). uma (b') mantida pelo processo medial da apófise e outra (b') pelo processo lateral da apófise do calcâneo. esta forma cilíndrica. Portanto. No astrágalo se pode observar esta subdivisão (b1 e bJ a superfície menor (b). Estas superfícies. Com freqüência.porém se trata de um segmento de cilindro oco (fig. A superfície astragaliana (a) oposta à anterior - A superfície calcânea (b' ou b'l+ b'z) forma parte de uma superfície esférica oca mais ampla que inclui a superfície posterior (d') do escafóide e a parte superior do ligamento glenóide (c'). cada um deles. vista externa e 4-8. globalmente. Constatou-se que a estabilidade do calcâneo é proporcional à superfície desta última face articular. 4-6) e inclusive. como se fosse uma palmilha de sapato (fig. com o mesmo ralO e o mesmo eIXO. com o ligamento deltóide (5) e a cápsula. de fora para dentro e ligeiramente de cima para baixo. figo4-6. pertencem anatomicamente a uma articulação mais ampla que inclui. Estes dois ossos entram em contato. a astragaliana e a calcânea. 4-7). Trata-se de artródias: o tálamo (a') é uma superfície oval. que se estende entre as duas superfícies. se subdivide em duas faces articulares (figs.. convexa ao longo de todo o eixo (fig. com um grande eixo oblíquo para diante e para fora. De fato. é indispensável compreender a forma das suas superfícies. alongada em sentido oblíquo e mantida pelas apófises maior e menor. Estas duas superfícies estão unidas entre si por ligamentos e uma cápsula que fazem delas uma articulação anatomicamente autônoma. é convexa nos seus dois sentidos com os mesmos raios de curvatura. ou interlinha de Chopart.180 FISIOLOGIA ARTIClJLAR AS SUPERFÍCIES ARTICULARES DA SUBASTRAGALIANA (as explicações são comuns a todas as figuras) o astrágalo se articula pela sua face inferior (A. 4-7. também possui . que se opõe a ela. Antes de introduzir o funcionamento destas articulações. a cabeça do astrágalo é esférica e os planos que possui podem ser considerados como faces articulares talhadas sobre uma esfera (linha tracejada) de centro g (fig. às vezes. enquanto a superfície astragaliana (b). a superfície anterior do calcâneo (b') é côncava em ambos os sentidos. a face posterior do escafóide (d') e que constitui com a cabeça do astrágalo (d) a parte interna da articulação médiotarsiana. se separaram os dois ossos e o astrágalo foi deslocado ao redor do eixo XX' de modo que forma uma charneira) com a face superior do calcâneo (B. constituindo o que se denomina articulação subastragaliana: a superfície posterior do astrágalo (a) se adapta à superfície maior (a') localizada na face superior do calcâneo: é o tálamo de Destot. vista interna) e retilínea ou ligeiramente côncava em sentido perpendicular. Na cabeça do astrágalo se encontram as faces articulares correspondentes: a maior parte da superfície (d) corresponde ao escafóide. 4-6). localizada na face inferior do colo e da cabeça do astrágalo. figo4-6). se pode comparar com um segmento cilíndrico (f) cujo eixo seria oblíquo de trás para diante. descansa na superfície anterior do calcâneo (b'). Estas superfícies formam uma cavidade de recepção esférica para a cabeça do astrágalo. . entre esta superfície (d) e a face articular calcânea (b) se interpõe um campo triangular (c) de base interna que corresponde ao ligamento glenóide (c'). a superfície calcânea está pinçada na sua parte central. também.

4-8 .4-6 Xl B Fig. MEMBRO INFERIOR 181 x 6 9 1 2 A Fig.4-7 Fig.2.

4-9) se encontram de novo o campo escafóide (e) e o campo glenóide (g). isto é. 4-14). as superfícies articulares da subastragaliana posterior são completamente correspondentes. esta é a posição adotada por um pé normal (nem chato. a grande superfície subastragaliana (a) se desloca sobre o tálamo (a') deixando descoberta a sua parte ântero-inferior. se encontram as duas superfícies da articulação astrágalo-ca1cânea posterior: o tálamo (a') e a superfície inferior do corpo do astrágalo. 4-9). Neste movimento. porém não se correspondem com as da página anterior). 4-10). em posição de descanso. sem inversão nem eversão. porém não permite captar a sua forma tão específica de funcionar. Esta posição de alinhamento em que as superfícies se adaptam umas às outras pela ação da gravidade e não pelos ligamentos. a parte póstero-superior do tálamo fica "descoberta". vista anterior) sobre a sua face interna. 4-11. Contudo. o astrágalo. no nível da apófise menor do ca1câneo. a pequena face articular astragaliana (c) se desliza até entrar em contato (fig. a face articular de inversão (c) do astrágalo repousa sobre a face articular horizontal (c') do processo lateral da apófise do ca1câneo (fig. Durante o movimento de inversão. visto pela sua face inferior. Elas somente podem ser transitórias.182 FISIOLOGIA ARTICULAR CONGRUÊNCIA E INCONGRUÊNCIA DA SUBASTRAGALIANA A descrição da página anterior permite compreender a disposição e a correspondência das superfícies articulares. Todas as outras posições são instáveis e provocam uma incongruência mais ou menos acentuada. 4-12. Por este motivo. a face articular (b) do colo do astrágalo descansa sobre a face articular (b') da apófise menor do calcâneo e a face articular média (cz) da cabeça do astrágalo descansa na face articular horizontal (C'I) da apófise maior. a porção cartilaginosa localizada por fora do campo glenóide é subdividida em três faces articulares: de dentro para fora (cl' c2 e c3). Pela frente. vista superior do lado direito. 414). a face articular (b) corresponde à face articular (b') localizada na face superior do calcâneo (fig. o astrágalo se supõe transparente) se desloca para fora e tem a tendência a "deitar-se" (fig. com apoio simétrico. . por sua vez subdividida em duas faces articulares: de fora para dentro (C'I e c'J Por trás. pela frente. 4-12) com a face articular oblíqua (c'z) do calcâneo. 4-10). que correspondem globalmente à face aI1icular situada na face superior da apófise maior do ca1câneo (fig. Assim. as duas faces articulares (b e b') permanecem em contato. de forma que constituem um pivô. a extremidade anterior do calcâneo (fig. 4-13) e tem a tendência de "deitar-se" sobre a sua face externa (fig. De forma que para poder entender o seu funcionamento é necessário aprofundar na descrição das superfícies da articulação astrágalocalcânea anterior representada aberta na figura (figs. de forma que solicitam ao máximo os ligamentos. 4-10) se observa pela sua face superior (as explicações são comuns a todas as figuras desta página. As duas faces articulares-pivô permanecem em contato entre si. o calcâneo se desloca ao inverso: a extremidade anterior para dentro (fig. incongruentes. pode ser mantida durante muito tempo graças à congruência. Na cabeça do astrágalo (fig. Portanto. No movimento de eversão. enquanto a superfície subastragaliana (a) se desliza para baixo e para diante sobre o tálamo (a') fazendo impacto com o soalho do seio do tarso. estas duas posições são evidentemente instáveis. O pé é alinhado com o astrágalo. nem cavo) com o indivíduo de pé sobre um plano horizontal. além de ser estável. Existe apenas uma posição de congruência da subastragaliana: a posição média. situado como se fosse as páginas de um livro que passam em tomo a um eixo ântero-posterior. enquanto a parte anterior do calcâneo (fig. Sobre a face inferior do colo do astrágalo (fig. 4-9 e 4-10). estas duas faces articulares (cz> e (c') podem denominar-se "faces articulares de eversão".

4-11 a' a Fig.4-13 . MEMBRO INFERIOR 183 e b' a a' Fig.4-9 Fig.4-10 a a' Fig.2.

o tendão calcâneo ou de Aquiles. 9. isto é. 5. Finalmente. em direção ao arco externo da abóbada plantar. 3. para diante e para dentro (seta 3). o ligamento astrágalo-calcâneo externo. o tibial posterior. 8. o fascículo posterior do ligamento lateral externo da tíbio-tarsiana. o seu trofismo pode estar irremediavelmente comprometido. e sua fun- - 4. ele é completamente coberto por superfícies articulares e inserções ligamentares. mais proeminente da parte posterior do tarso. UM OSSO SINGULAR N a estrutura da parte posterior do tarso. posterior da cápsula com tíbio- - - Ele "trabalha" em compressão. 6. uma necrose asséptica do corpo do osso. principalmente com luxação do corpo do osso. através da articulação astrágalo-calcânea anterior. para diante e para fora (seta 4). o fibular lateral curto. o ligamento astrágalo-calcâneo 3. Além disso. o fibular anterior (inconstante). 9. 7. se localiza no ponto 7. 4-16): todos os músculos que vêm da perna passam ao redor dele formando uma ponte. o extensor próprio do hálux. o fiexor próprio do hálux. o fascículo anterior do ligamento lateral externo da tíbio-tarsiana. o astrágalo se "nutre" somente dos vasos que chegam das inserções ligamentares. ele não tem nenhuma inserção muscular (fig. 4. a tuberosidade maior do calcâneo. o fascículo posterior do ligamento lateral interno da tíbio-tarsiana. Dado que não possui inserção muscular nenhuma. a tróclea do astrágalo recebe (seta 1) o peso do corpo e as forças transmitidas pela pinça bimaleolar e distribui todas estas solicitações em três direções. ção mecânica é muito importante. o plano profundo do fascículo anterior do ligamento lateral interno da tíbiotarsiana. 2. o ligamento interósseo ou astrágalo-calcâneo inferior. através da articulação astrágalo-calcânea posterior (superfície talâmica do astrágalo). Podem-se distinguir: 1. o calcanhar (seta 2). em direção ao arco interno da abóbada plantar. 10. o ligamento astrágalo-escafóide. que é a terminação do tríceps da panturrilha. o que constitui um aporte arterial suficiente em condições normais. para trás. posterior. 4-15): pela sua face articular superior. 10. é o osso que distribui o peso do corpo e as forças exercidas sobre o conjunto do pé (fig. o extensor comum dos dedos do pé. que lhe dá o apelido de osso "enjaulado". . 5. o fiexor comum dos dedos do pé. 8. através da articulação astrágalo-escafóide. a cápsula anterior da tíbio-tarsiana o seu reforço. o astrágalo é um osso singular desde três pontos de vista: Em primeiro lugar. o reforço tarsiana. o que lhe _dá o apelido de osso relevo. 6. o fibular lateral longo.184 FISIOLOGIA ARTICULAR o ASTRÁGALO. No caso de fratura do colo do astrágalo. Podem-se distinguir: 1. 2. o tibial anterior. pior ainda. provocando uma pseudo-artrose do colo ou.

4-15 1 2 9 3 4 10 7 6 8 5 7 6 9 3 3 Fig.2. MEMBRO INFERIOR 185 Fig.4-17 .

Suas fibras. supostamente transparente. o ligamento astrágalo-calcâneo posterior (4). o fascículo posterior (2) se insere por trás do anterior. por trás da superfície anterior. se reparte sobre o tálamo e sobre as superfícies anteriores do calcâneo. 4-6. se inserem no teto do seio (fig. Deste modo. espessas e nacaradas. igualmente espessas. imediatamente por trás da superfície cartilaginosa da cabeça. imediatamente pela frente da superfície posterior do astrágalo. situada na face inferior do colo do astrágalo e formando o teto do seio do tarso (fig. 4-18. - A disposição dos fascículos do ligamento interósseo aparece nitidamente quando o astrá- O ligamento interósseo desempenha um papel essencial na estática e na dinâmica da articulação subastragaliana. 4-19).186 FISIOLOGIA ARTICULAR OS LIGAMENTOS DA ARTICULAÇÃO SUBASTRAGALIANA (as explicações são comuns às da página anterior) o calcâneo e o astrágalo estão unidos por potentes ligamentos curtos. ocupa uma posição central. o fascículo anterior (1) se insere no sulco calcâneo. também denominado "fileira interóssea". nas superfícies calcâneas. 4-6. A). que ocupam o seio do tarso (fig. visto que devem suportar forças importantes durante a marcha. banda fina que se expande do tubérculo póstero-externo do astrágalo até a face superior do calcâneo. Do mesmo modo. se dirigem obliquamente para cima. visto que. que constitui o soalho do seio do tarso. para inserir-se na fenda astragaliana. formado por duas lâminas tendinosas fortes e retangulares. justo pela frente do tálamo. que se origina no processo lateral do astrágalo e. O sistema principal está constituído pelo ligamento astrágalo-calcâneo interósseo. a corrida e o salto. Suas fibras. 4-18 e 4-19): o ligamento astrágalo-calcâneo externo (3). após um trajeto oblíquo para baixo e para trás. A). se pode constatar que o peso do corpo. no solo do seio. vista ântero-externa): -. o que explica o trab"tlho que realiza tanto em torção quanto em alongamento (ver pág. paralelo ao fascículo médio do ligamento lateral externo da tíbio-tarsiana. o astrágalo está unido ao calcâneo por outros dois ligamentos menos importantes (figs. se insere na face externa do calcâneo.usermos que os ligamentos sejam elásticos (fig. . como mostra o esquema (fig. Também se pode observar que o ligamento astrágalocalcâneo interósseo está situado exatamente no prolongamento do eixo da perna (círculo com a cruz). 4-20) no qual se colocou uma tróclea do astrágalo. 190). para diante e para fora. galo se afasta do calcâneo se sup. para trás e para fora. oblíquas para cima. que se transmite à tróclea do astrágalo através do esqueleto da perna.

4-19 1 2 .4-18 3 2 Fig.2. MEMBRO INFERIOR 187 4 Fig.

166). - - - . um dorsal externo (5). se estende sobre a face inferior dos ossos do tarso. de modo que divide a articulação mediotarsiana em duas. 4-25. 4-25). de fora para dentro (fig. O fascículo interno (11) ou calcâneo-escafóide externo se es- tende no plano vertical para inserir-se na extremidade externa do escafóide.188 FISIOLOGIA ARTICULAR A MÉDIO. de cima para baixo é côncava em primeiro lugar e depois convexa. Ele é composto por dois fascículos cuja origem é comum (10) na face dorsal da apófise maior do ca1câneo. enquanto sua margem inferior se une. cavidades sinoviais diferentes. com o ligamento calcâneo-escafóide inferior. É constituÍdo por duas camadas diferentes: . na face inferior do ca1câneo entre as tuberosidades posteriores e a tuberosidade anterior. que repousa através da sua extremidade externa sobre o cubóide: o contato se realiza por duas faces articulares planas (h e h') e os dois ossos estão fortemente unidos por três ligamentos. oposta à anterior. O grande ligamento ca1câneo-cubóide plantar é um dos elementos essenciais de suporte da abóbada plantar (ver pág. Uma vista interna (fig. 4-28. . . e a articulação aparece composta por duas partes: a interlinha astrágalo-escafóide. às vezes. vista anterior esquematizada) um ângulo reto diedro. o sulco do cubóide se transforma num canal ósteo-fibroso percorrido pelo FLL. a interlinha de Chopart tem a forma do S itálico. aberto para cima e para fora. constitui a parte interna (ver pág. forma uma lâmina horizontal que se fixa na face dorsal do cubóide. vista desde cima. menos espesso que o anterior. segundo Rouviere). se seccionou e removeu a camada superficial) a tuberosidade anterior do ca1câneocom a face inferior do cubóide. vista posterior do escafóide e do cubóide) se prolongue por uma face articular (e') para o escafóide.o ligamento calcâneo-cubóide dorsal (13) é uma banda fina (figs. direção dos dois planos de secção) mostra o tendão do FLL quando se desprende do cubóide. o ligamento astrágalo-escafóide superior (9). Sua margem interna (8) serve de inserção para a base do ligamento deltóide (ver pág. Os ligamentos da mediotarsiana são cinco: o ligamento glenóide (c') ou ca1câneoescafóide inferior. Deste modo. 423. vista inferior. A superfície posterior (e') do cubóide. o cubóide e o escafóide são deslocados para baixo (fig. 4-22 e 4-25) que se expande para a face súpero-externa da ca1câneo-cubóide: o ligamento calcâneo-cubóide plantar. 4-24. ligeiramente côncava para diante.uma camada superficial (15) que se insere por trás.TARSIANA E OS SEUS LIGAMENTOS (as explicações são comuns às das duas páginas anteriores) Com a articulação mediotarsiana aberta. 180). de modo que. que se estende da face dorsal do colo do astrágalo até a face dorsal do escafóide (fig. 426. 4-22) e constitui ao mesmo tempo uma superfície articular (ver pág. embora com freqüência (fig. que une o calcâneo com o escafóide (fig. O fascículo externo (12) ou calcâneo-cubóide interno. a parte externa é formada pela interlinha ca1câneo-cubóide. 17). o ligamento em Y de Chopart (figs.uma camada profunda (14) que une (fig. um plantar interno (6) e um interósseo (7) curto e muito espesso (aqui ambos os ossos foram separados artificialmente). graças à sua posição média. 4-21. OS'dois fascículos do ligamento de Chopart constituem assim (fig. 422 e 4-25). 180). próximo a sua margem anterior. A superfície anterior (e) do ca1câneo tem uma forma complexa: no sentido transversal é côncava na sua parte superior e convexa na sua parte inferior. atrás do sulco por onde se desliza o tendão do fibular lateral longo (FLL). tem uma estrutura inversa. que constitui a chave da articulação. este leque fibroso se adere à face inferior do cubóide pela frente do sulco do FLL e suas expansões (16) terminam na base dos quatro últimos metatarsianos. côncava para trás. 232). 4-27) com dois cortes paramédios (fig. espesso e nacarado.

.4-25 FLL " Fig. Cl 14 15 A 1)-1 15 e 11 12 el 9 .-..4-24 TP 5 Fig. __ ."I"J '~..~~r..2.. &\\ ../ .4-28 ... Fig.(fll.-~ \.4-23 :t ~.16 TP '\ ''1''-~4 J.. :'IEMBRO INFERIOR 189 J db'1 cl b'2 13 L '/''!.. ~d f~ ~:_ '\\\\\i\\\\\\\\\.ll?'l 12 11 d' Fig.. \YW//JI • /.

. passa pelo seio do tarso e emerge pela tuberosidade pós tero-externa do ca1câneo (ver pág. supostamente fixo. 196 e também o modelo do pé no final do volume). vira e roda sabre o astrágalo". Partindo da posição média (fig. sem que apareça uma abertura. reduzindo assim a superfície de contato. 4-33): oscila: sua proa se submerge nas ondas (a). ela deve ser considerada como uma artródia. descrito por Henke. pelo menos. ambos transparentes). 4-32) provoca os deslocamentos descritos anteriormente. O funcionamento desta articulação implica determinado "jogo" devido à sua própria estrutura. A rotação ao redor deste eixo (fig. A comparação com um navio está totalmente justificada (fig. vista anterior do calcâneo e do astrágalo. No caso do ca1câneo. embora as forças que se deveriam transmitir sejam muito menos contundentes. mas também o da mediotarsiana.) Farabeuf descreveu perfeitamente este movimento complexo. a perda de contato mais ou menos extensa entre as superfícies que estão de frente. 431). ela se opõe totalmente a uma articulação muito fechada como no caso do quadril. Como veremos mais adiante. Contudo. Em geometria se pode demonstrar que um movimento em que se conhecem os componentes elementares com relação a três eixos pode reduzir-se a um simples movimento em torno de um só eixo oblíquo com relação aos outros três. No moyimento de inversão do pé (ver pág. Este eixo. 4-30. - inclinação sobre a sua face externa (r): supinação. deslocamento para dentro (v): adução. 178). de modo que condiciona todos os movimentos da porção posterior do pé com relação ao tornozelo. no caso da eversão. Estes movimentos elementares em tomo dos eixos de oscilação. esquematizado no desenho em forma de paralelepípedo (fig. o movimento do calcâneo sobre o astrágalo. a porção anterior do ca1câneo realiza três deslocamentos elementares (fig. em sentido inverso. (A mesma demonstração pode ser feita. este eixo mn é oblíquo de cima para baixo. posição que necessita da maior superfície de contato para transmitir o peso do corpo. vira (b). posição inicial em linha descontínua): ele baixa ligeiramente (t): ligeira extensão do pé. penetra pela parte súpero-interna do colo do astrágalo. o eixo de Henke não só representa o eixo da subastragaliana. num dos pares. 4-29. cada uma das superfícies da subastragaliana pode ser comparada com uma superfície geométrica: o tálamo é um segmento cilíndrico e a cabeça astragaliana um segmento de esfera. e o jogo fica reduzido ao mínimo. Contudo. porque é geometricamente impossível que duas superfícies esféricas e duas superfícies cilíndricas pertencentes a um mesmo conjunto mecânico se deslizem simultaneamente uma sobre a outra. nas posições extremas se tomam muito discordantes. de virada e de balanço se associam de maneira automática quando o navio desce obliquamente às ondas (e). Neste sentido. dizendo que "o calcâneo oscila.roda ao inclinar-se sobre o seu lado (c). . se realiza simultaneamente nos três planos do espaço.190 FISIOLOGIA ARTICULAR OS JVIOVIMENTOS NA SUBASTRAGALIANA Tomadas em separado. se as superfícies da subastragaliana concordam perfeitamente na posição média. cujas superfícies são geométricas e concordantes. isto é. de dentro para fora e de diante para trás.

4-33 c a .4-32 e Fig.2.4-29 Fig.4-30 m m n Fig.4-31 n Fig. MEMBRO INFERIOR 191 I Fig.

c: para o escafóide. 4-37): o escafóide (c) gira 25° e quase não ultrapassa o astrágalo para dentro. Esta descida com relação ao astrágalo é muito mais importante que o do escafóide com relação ao astrágalo. os ângulos também podem ser observados.o escafóide (c) se desliza para dentro sobre a cabeça do astrágalo e gira SO. de tal forma que sua face anterior tem a tendência a orientar-se para baixo. o da adução.192 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MOVIMENTOS NA SUBASTRAGALIANA E NA MEDIOTARSIANA Os deslocamentos relativos dos ossos do tarso posterior são fáceis de analisar sobre uma preparação anatõmica onde se fazem radiografias em posição de inversão e de eversão. o ca1câneo (b) avança com relação ao astrágalo. . o da extensão. 4-39). gira o mesmo ângulo e se desliza para dentro com relação ao ca1câneo e ao escafóide. Finalmente. Estas três rotações elementares se realizam no mesmo sentido. Ao mesmo tempo. debaixo da cabeça do astrágalo e gira sobre si mesmo 45°. entre a eversão (fig. o cubóide (d) também se desliza para baixo. - Estes três movimentos elementares se realizam no mesmo sentido. 4-36) à inversão (fig. 4-34) à inversão (fig. Deve-se tomar a precaução de atravessar cada um dos ossos com uma vareta metálica (a: para o astrágalo. 4-35) se produz pelos seguintes deslocamentos: . Uma incidência frontal (vista ântero-posterior). numa incidência lateral (vista de perfil). o cubóide gira 12°. o ca1câneo (b) avança ligeiramente e gira também 5° sobre o astrágalo. com o astrágalo sempre fixo. se podem constatar os seguintes deslocamentos: o escafóide (c) se desliza. - o ca1câneo (b) se desliza para dentro debaixo do astrágalo e gira 20°. gira 10° para a extensão. o da supinação. principalmente. Simultaneamente. literalmente. - - Estas três rotações elementares se realizam no mesmo sentido. cuja margem posterior cobre a superfície retrotalâmica. Numa radiografia de incidência vertical (vista superior). com relação ao astrágalo e ao ca1câneo ao mesmo tempo. o cubóide (d) segue o movimento. como o escafóide. 4-38) e a inversão (fig. mostra os seguintes deslocamentos ao passar da eversão (fig. mais do que o cubóide. d: para o clibóide). por último. e o escafóide gira mais que o calcâneo e. b: para o ca1câneo. o cubóide (d) desaparece totalmente detrás da sombra do calcâneo e gira 18°. a passagem da eversão (fig.. com o astrágalo fixo.

MEMBRO INFERIOR 193 b' 15° b / / <:::/ I I I Fig.4-36 Fig.4-35 c Fig.4-34 Fig.2.4-38 .4-37 b Fig.

Os movimentos do cubóide sobre o calcâneo estão muito limitados para cima (fig. para a elasticidade do arco interno da abóbada plantar. devido à tração do tibial posterior (TP). (fig. A superfície da cabeça do astrágalo. o deslizamento do cubóide é mais fácil para dentro. Globalmente (fig. A tensão do ligamento astrágalo-escafóide dorsal (a) limita este movimento. Em resumo. 4-45. vista interna) por dois fatores: a proeminência do processo lateral (seta) da apófise do ca1câneo. 4-43. Pelo contrário. limitado somente pela tensão do ligamento calcâneo-cubóide dorsal (g). a adução e a escavação do arco interno da abóbada plantar (ver pág. 4-41) e para baixo (fig. a contração do TP durante o movimento de inversão (fig. não permitiria estes deslocamentos relativos do escafóide com relação ao calcâneo. de forma que os li- gamentos antes citados se distendem. e portanto rígida. 230). 4-47. a ligeira superfície do ligamento glenóideo (b) é indispensável. está alongada no sentido do movimento. permitindo os deslocamentos do escafóide e do cubóide para baixo e para dentro (setas E e C) ou para cima e para fora. o escafóide se desloca com relação ao calcâneo: na posição de eversão (fig. 4-42). as superfícies articulares estão dispostas de acordo com um eixo XX' oblíquo de cima para baixo e de dentro para fora. com um grande eixo yy' inclinado 45° sobre a horizontal (ângulo "de rotação" do astrágalo).194 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MOVIMENTOS NA MEDIOTARSIANA Os movimentos na mediotarsiana estão condicionados pela forma das superfícies articulares e pela disposição dos ligamentos. No sentido transversal (fig. A mudança de orientação do escafóide provoca. vista superior. Simultaneamente. Ele é detido somente pela tensão do fascículo externo (e) do ligamento de Chopart. que limita com rapidez a abertura inferior (a) da interlinha. oval. Agora podemos entender por que as superfícies anteriores do ca1câneo não se prolonga~ até o escafóide: uma superfície articular. o astrágalo foi extirpado) o ligamento glenóideo (b). como se poderá comprovar mais adiante (pág. Os deslocamentos do escafóide sobre a cabeça do astrágalo se realizam para dentro (fig. 4-44) aproxima o escafóide ao calcâneo e provoca uma subida do astrágalo sobre o tálamo (seta tracejada). fixa por uma consola óssea. - Pelo contrário. cujo tendão se insere no tubérculo do escafóide. verdadeiro esporão constituindo um ressalto na parte superior da interlinha. inclinado 45° sobre a horizontal e que serve de charneira. corte horizontal segundo o nível AB da figo4-40). 230). por meio dos cuneiformes e dos três primeiros metatarsianos. 4-46) o cubóide se desliza para baixo com facilidade pela convexidade da face articular calcânea. o deslocamento do cubóide se realiza preferentemente para baixo e para dentro. a tensão do potente ligamento ca1câneocubóide plantar (f). a margem inferior do ligamento deltóide (c) e o fascículo interno do ligamento de Chopart (d) entram em tensão. 4-40). .

e Fig.4-44 Fig.4-41 Fig.4-45 a ~f Fig.4-47 .4-46 Fig.

com um grau de liberdade em tomo ao eixo de Henke (mn) (ver também o modelo do pé no final do volume). debaixo do astrágalo (astr). En resumo: o par do escafóide e do cubóide (fig. Movimento de eversão (figs. desloca o calcâneo (cale). 449) se desloca para dentro (seta Adu. seta E). a uma única articulação. As articulações subastragaliana e mediotarsiana estão mecanicamente unidas e equivalem. Para cada um destes pontos de vista. enquanto a interlinha astrága1o-calcânea se entreabre para cima e para trás. o cubóide desloca o escafóide que deixa descoberta a porção súpero-interna da cabeça do astrágalo. Deste modo. o que dirige a parte anterior do pé para diante e para fora (fig. 4-48 e 4-49) e à eversão (figs. é possível observar as mudanças de orientação do escafóide e do cubóide em relação ao astrágalo que permanece fixo. desloca o cubóide para fora e para trás. que se introduz. se orienta para diante e para fora. 4-49 e 4-51). o fibular lateral curto.) devido ao descenso do escafóide e à abdução do cubóide cuja face articular do 5. que deste modo trabalha em alongamento-torção. 4-50 e 4-51) foram justapostas no sentido vertical.): a planta do pé "se orienta" para dentro devido ao descenso do arco externo .196 FISIOLOGIA ARTICULAR FUNCIONAMENTO GLOBAL DAS ARTICULAÇÕES DO TARSO POSTERIOR (as explicações são as mesmas da pág.om) se orienta para baixo e para diante . ao mesmo tempo. para diante.). o seio do tarso se fecha (fig. realiza uma supinação (seta Supin. que dirige a parte anterior do pé para diante e para dentro (fig. gira sobre si mesmo no sentido da pronação (seta Pron. 4-48). debaixo do astrágalo.). as posições que correspondem à inversão (figs. 4-48 e 49): o tibial posterior desloca o escafóide (esc). por sua vez. há um fato que é evidente: todas estas articulações constituem um conjunto funcional indissociável. o complexo articular da parte posterior do pé. 4-48 e 450) e vistas anteriores (figs. que se desloca para trás. o - . 4-50. que se insere no processo estilóide do 5.° metatarsiano (5. Movimento de inversão (figs. 4-50) e o movimento se detém pelo impacto do astrágalo contra o soalho do seio do tarso. conseqüência da subida do escafóide e da descida da cubóide. o escafóide desloca o cubóide (cub) através dos ligamentos cubóide-escafóides. todas juntas.a face articular para o primeiro cuneiforme (le) do escafóide se orienta para diante. Os esquemas desta página mostram os quatro ossos do tarso posterior desde dois pontos de vista diferentes: vistas ântero-externas (figs.a face articular cubóide que corresponde ao 5. o cubóide. que possui o papel de adaptar a orientação e a forma total da abóbada plantar. 188) Ao observar e manipular uma preparação anatômica do tarso posterior. Esta rotação. ao mesmo tempo. 4-50 e 4-51): - - - - - - Em resumo: o par do escafóide e do cubóide (fig. ele gira em tomo de um eixo ântero-posterior que passa pelo ligamento de Chopart. o seio do tarso se abre ao máximo (fig. a parte póstero-superior do tálamo (a') fica descoberta. - o tá1amo (a') fica descoberto na sua porção ântero-inferior. igual ao caleâneo. 451) se desloca para fora (seta Abd.e por ascenso do arco interno . 4-48: seta I). enquanto os dois fascículos do ligamento interósseo (1 e 2) entram em tensão.° metatarsiano.om. que deixa descoberta a parte súpero-externa da cabeça do astrágalo (d).

2. MEMBRO INFERIOR 197 astr 9 d 1 astr~ 9 d 2 a' cale 5ºm 4ºm esc Fig.4-49 9 d Ic Ilc IlIc 5Qm 4Qm 1II'c IlIc IIc Ic Fig.4-51 .4-50 Fig.4-48 Fig.

Assim.198 FISIOLOGIA ARTICULAR o CARDÃ HETEROCINÉTICO DA PARTE POSTERIOR DO PÉ o eixo de Henke que se acaba de definir. oblíquo de trás para diante. seja qual for o ângulo formado entre elas. Para materializar este fato (fig. o eixo de Henke. segunda articulação em sela. só podem realizar dois tipos de movimentos. 4-53). nos automóveis existe uma "tração dianteira" entre a árvore motora de cada uma das rodas dianteiras e o seu eixo. articulação - a trapézio-metacarpiana. descrevendo entre estas duas posições extremas um "plano inclinado" que contenha suas posições intermédias. a eversão (fig. os músculos. Portanto. . 4-56). o eixo XX' da tíbio-tarsiana. - - A falta de "ortogonalidade" destes eixos cria direções preferenciais nos movimentos do complexo articular da parte posterior do pé. o eixo global da subastragaliana e a médio-tarsiana. Em mecânica industrial. que dirige o pé para a extensão e orienta a planta para dentro. como se acaba de ver. 4-54). o cardã se define como Llmaarticulação com dois eixos perpendiculares entre si. Denomina-se "articulação homocinética". Isto significa que o cardã não é "regular": seus eixos. é um eixo evolutivo. como se poderia imaginar. No que se refere à parte posterior do pé. no qual se podem observar: o esqueleto da perna (A) e o da parte anterior do pé (B). visto que o par motor permanece igual a si mesmo independentemente das posições relativas. no nível da parte posterior do pé existem dois eixos sucessivos. 214). transversal. que se organizam conforme estes dois eixos (ver pág. que é um complexo articular de tipo condilar. representando. podemos considerar o cardã como um modelo mecânico do complexo articular da parte posterior do pé. Resta fazer a demonstração matemática por computador. A compreensão do mecanismo deste "cardã heterocinético" é fundamental para interpretar as ações musculares. não paralelos. ficando "proibidos" os que restam: a inversão (fig. 4-55). o que significa que se desloca no percurso do movimento. tetraedro deformado. de baixo para cima e de fora para dentro. uma peça intermédia (C). são oblíquos um com relação ao outro. que flexiona o pé sobre a perna e dirige sua planta de modo que fica orientada para fora. que não tem equivalente ósseo. "em sela". - o punho. Em biomecânica se conhecem três articulações deste tipo: a esternocostoclavicular. a grande diferença está no fato de que se trata de um "cardã heterocinético". na realidade. Pode-se propôr a hipótese de um eixo de Henke evolutivo (fig. compreendida entre duas árvores (fig. Isto se pode deduzir do exame das sucessivas radiografias do tarso posterior. 4-52) entre uma posição de partida (1) e uma posição de chegada (2). cujas duas arestas opostas estão ocupadas pelos dois eixos do cardã. o eixo da tíbio-tarsiana e o eixo de Henke. um eixo fixo e imutável. a orientação da planta do pé.se diz que são ortogonais -. não é. sua estática e sua dinâmica. tais articulações transmitem o movimento de rotação de uma árvore à outra. cujo funcionamento foi exaustivamente analisado (ver volume I). se superpôs sobre um esquema do tornozelo o modelo mecânico deste cardã heterocinético. porém ligeiramente oblíquo para diante e para dentro. em vez de ser perpendiculares entre si no espaço . obtidas durante o movimento de inversão-eversão: quando se criam os centros instantâneos de rotação nos pares de radiografias. eles não coincidem entre si.

MEMBRO INFERIOR 199 2 2 A Fig.4-53 Fig.4-56 .2.4-54 Fig.

fascículo escafóide do ligamento de Chopart (5). salvo o maléolo interno que mantém a tróclea do astrágalo para dentro.o plano profundo o une ao astrágalo pelo fascículo tíbio-astragaliano (sem representação aqui). (sem representação aqui). . Em resumo.ligamento calcâneo-cubóide súpero-externo (4) ou dorsal. seu ramo externo. o ligamento deltóide (1). por outro lado. o fascículo anterior do LLE da tíbio-tarsiana e que a eversão fratura os maléolos e o externo em primeiro lugar. o ca1câneo é unido ao cubóide e ao escafóide pelo ligamento de Chopart (4). . o fascículo posterior do LLE da tíbio-tarsiana (sem representação aqui) para o astrágalo e. utilizando os dois planos do fascículo anterior do LU da tíbio-tarsiana. e ao calcâneo através do ligamento interósseo (3). Portanto. DE INVERSÃO Como relevo ligamentar. a superfície posterior principal da face inferior do astrágalo "desce" pela pendente do tálamo para bater contra a face superior do calcâneo. . -ligamento calcâneo-cubóide plantar (sem re- A linha de tensão acessória 10 externo. para o calcâneo graças ao ligamento astrágalo-calcâneo externo (5). simultaneamente. em particular. LIMITAÇÃO DO MOVIMENTO DE EVERSÃO LIMITAÇÃO DO MOVIMENTO Como já vimos. pode-se deduzir que a inversão rompe os ligamentos e. A linha de tensão acessória se inicia no maléolo interno. a cabeça do astrágalo fica descoberta pelo escafóide que se desliza para baixo e para dentro sem ser detido por nenhum ressalto ósseo. os ressaltas ósseos são preponderantes. através do fascículo médio do LLE da tíbio-tarsiana (6) diretamente para o calcâneo. seguindo duas linhas de tensão: A linha de tensão principal externo. o relevo astragaliano recebe duas chegadas e é a origem de duas saídas ligamentares. dois pontos de chegada e três pontos de partida ligamentares. a união plantar é assegurada pelo grande ligamento calcâneo-cubóide plantar (sem representação aqui). a tensão se transmite ao escafóide através do ligamento astrágalo-es- - cafóide dorsal (6). -logo parte do maléolo Durante o movimento de eversão. Globalmente. durante a inversão. A cadeia ligamentar de inversão é o único fator que limita este movimento no percurso no qual se pode observar como se contrai (fig. a face articular externa do astrágalo.fascículo calcâneo-cubóide do ligamento de Chopart (3). - presentação aqui). A cadeia ligamentar de eversão também inclui duas linhas: A linha de tensão principal se inicia no maléolo interno. as cadeias ligamentares da parte posterior do pé. continua o fascículo posterior do LLI da tíbio-tarsiana (sem representação aqui). . ambos unidos entre si pelo ligamento glenóide (2). o une diretamente com o escafóide e o calcâneo. deslocada para fora.ligamento interósseo (2). o deslocamento do calcâneo para baixo e para dentro provoca um ascenso do astrágalo para a parte superior da superfície talâmica onde não encontra nenhum ressalto ósseo. - a partir do astrágalo.200 FISIOLOGIA ARTICULAR AS CADEIAS LIGAMENTARES DE INVERSÃO E EVERSÃO Os movimentos de inversão e de eversão do pé estão limitados por dois tipos de resistências: os ressaltos ósseos. durante a inversão.e o ligamento astrágalo-calcâneo posterior . Portanto. . nenhum ressalto ósseo limita o movimento de inversão. o plano supeificial. se pode constatar que este ligamento assegura a coesão entre os três ossos no percurso da inversão tanto quanto da eversão. e o fratura se o deslocamento continua. no nível do solo do seio do tarso. enquanto a parte ântero-inferior do tálamo permanece descoberta. por sua vez. se origina no maléo- continua o fascículo anterior (1) do LLE da tíbio-tarsiana. daí. se desdobra para o calcâneo e o cubóide passando por: - . por um lado. o astrágalo constitui. 4-57). bate contra o maléolo externo.

2. NfEMBRO INFERIOR 201 4 3 2 3 Fig.4-57 .

A base do segundo metatarsiano (lvf) se encaixa na mortalha dos três cuneiformes composta por: face articular externa (lImC) do primeiro cuneiforme (C). a base dos cinco metatarsianos (Mj. - As articulações intercuneiformes compreendem (fig. éla está mantida por potentes ligamentos. e para a face plantar (fig. por um lado. o cubóide fixa a extremidade esquerda do escafóide (articulação escafocubóide. entre o segundo e o terceiro cuneiforme. guir as diferentes faces articulares do tarso e as faces articulares que correspondem à base dos metatarsianos. o potente ligamento de Lisfranc (18). IIc. Cl e C3) se articula com o escafóide e o cubóide: a seta dupla indica como o terceiro cuneiforme repousa sobre o cubóide. A articulação tarsometatarsiana. 4-61). vista superior). É a chave da desarticulação. 4-59) se podem distinguir três faces articulares (lc. Então podemos observar: por dentro. setas brancas). Uma vista em perspectiva ântero-extema (fig. que se estende da face externa do primeiro cuneiforme à face interna da base do segundo metatarsiano. 4-63. face articular anterior (lImC) do segundo cuneiforme (C) e face arti(lImC3) do terceiro cuneiforme cular interna (C). Ml. M3. além disso. No lado plantar da base do primeiro metatarsiano se fixa o tendão do fibular lateral longo (FLL) após percorrer o seu sulco plantar (linha descontínua 25).202 FISIOLOGIA ARTICULAR AS ARTICULAÇÕES CÚNEO-ESCAFÓIDES. lHc) que articulam o escafóide com o primeiro. e outras três faces articulares que articulam o cubóide com o quinto metatarsiano (5ºm). os três cuneiformes (CI' Cl e C) para dentro e o cubóide (cub) para fora. 4-60) permite observar como o bloco dos três cuneiformes (Cj. Especialmente. vista plantar) que se expandem da base de cada metatarsiano até o osso correspondente do tarso e para a base dos metatarsianos vizinhos. intercuneiformes e a de Lisfranc parcialmente) cada uma faces articulares e ligamentos interósseos: entre o primeiro e o segundo cuneiforme o ligamento interósseo foi seccionado (19). quando se abre a articulação para cima. se faz girar sobre o seu eixo o primeiro metatarsiano (seta 1) e se desloca para fora o terceiro metatarsiano (seta 2). 188 e 196) Todas estas articulações são artródias que realizam movimentos de deslizamento e de abertura de escassa amplitude. o segundo e o terceiro cuneiformes. 4-64) dos ligamentos estendidos do primeiro cuneiforme aos três primeiros metatarsianos. por fora. vista superior das articulações cúneo-escafóides. M~ e MJ Ela é constituída por uma sucessão de artródias intimamente imbricadas. este ligamento (20) se deixou intacto. um sistema ligamentar que inclui fibras diretas (21) entre Cl e Ml e (22) entre C3 e M3 e fibras cruzadas (23) entre C3 e Ml e (24) entre Cl e M3. Em vista anterior do par do escafóide e do cubóide (fig. numa face articular (U!'c) localizada na frente da face articular da articulação com o escafóide (articulação cubóide-cuneal). vista dorsal e figo 4-64. 4-62 segundo Rouviere) se podem distin- Por outra parte. 4-61. por outro lado. fáceis de di~tinguir (fig. INTERCUNEIFORMES E TARSOMETATARSIANAS (as explicações são comuns às das págs. . Em vista dorsal da articulação aberta (fig. 4-63) existem ligamentos que se expandem da base do segundo metatarsiano para todos os ossos vizinhos. na face dorsal (fig. ou interlinha de Lisfranc. Além disso. a solidez da articulação é assegurada por numerosos tarsometatarsiana ligamentos (fig. permite observar (fig. quarto metatarsiano (4ºm) e terceiro cuneiforme (lI!' c). 4-63.

·~~/1.~ 'v . __ 19 .lliI ~ ..1m:JUM_f'llIBM1\'í . ~-~ '~\HH\\tI' .\~t'-iIl_..r __~ .~\\'\\~. IIc Ic • '::. 11.I*II~"\ \ . .2.1Ul/J M1 ~..4-64 .oco. M2 '.."t~\\ M1 M3 Fig. ~.. PLC~'m(C1).4-62 esc esc C3 C3 C2 C1 C2 C1 cub 1I111111~'1":tifiilh~~JI'1J~ Ms 3 ~4 M2 .~ .. "T-v~ 4ºm esc Illc IIc 5ºm ~~~/IJW!fI~~2 IIm(~12~fI!&?ftfI-C1 22 . 23.".~11I . ':!l~ '-\II 111m ~. M1 FLL M1 M3 ~s M2 4 Fig.• Ms M4 - . •.' ~_..u ou TA M3-1!!1!l111111~1~1l"\ \I\ill.1 24·' IIlm(C3) __ ._U.ll1ll'_'\. .. MEMBRO INFERIOR 203 1II'c cub 4ºm .1..

os ligeiros deslocamentos dos cuneiformes com relação ao escafóide (esc) contribuem para a modificação da curvatura do arco interno (ver pág. Em resumo. O terceiro cuneiforme (C3) repousa sobre o cubóide (cub). o eixo de flexão-extensão dos metatarsianos localizados nos extremos. este é o menos móvel de todos e constitui a parte superior da abóbada plantar (ver pág. se deslocam ao mesmo tempo no sentido lateral para o eixo do pé (fig. 230). não somente as cabeças destes metatarsianos descem. a extensão dos metatarsianos se acompanha de seu achatamento (ver modelo mecânico do pé no final do volume). Portanto. No sentido longitudinal (fig. . Ao contrário. oblíqua para diante e para dentro. no meio do quinto metatarsiano. Os dois segmentos extremos da interlinha possuem uma obliqüidade oposta: Deste modo. as modificações da curvatura do arco anterior são a conseqüência dos movimentos ocorridos na interlinha de Lisfranc. estes metatarsianos não se deslocam no plano sagital. O movimento de aproximação dos metatarsianos localizados nos extremos também está favorecido (fig. O terceiro cuneiforme ultrapassa 4 mm o segundo (C). entre os três cuneiformes se desenha a mortalha na qual se encaixa a base do segundo metatarsiano. após um prolongamento idôneo. . Desta forma. quando se prolonga.simetricamente. mas também se aproximam do eixo do pé. perto da cabeça do primeiro metatarsiano. oblíqua para diante e para fora. . O primeiro cuneiforme (C) ultrapassa 8 mm o segundo. de cima para baixo e de diante para trás: sua porção interna se localiza dois centímetros para diante da externa. a interlinha de Lisfranc é oblíqua para dentro e para fora. cai. Os movimentos na articulação tarsometatarsiana se podem deduzir segundo a forma da interlinha de Lisfranc e segundo a orientação das superfícies articulares. 4-69. os mais móveis. o que provoca (fig. em conseqüência. perfeitamente descritas na anatomia clássica (fig. 4-70) um aumento da curvatura do arco anterior e. 4-68. vista superior): No seu conjunto. cujo terço interno (tracejado) serve de apoio ao arco formado pelos cuneiformes. 4-66. assim como a obliqüidade do eixo de Henke. 4-67. mas sim oblíquo. • a interlinha M/cub. Conseqüentemente. vista esquemática súpero-externa da interlinha de Lisfranc com os dois metatarsianos localizados nos extremos): o movimento aa' da cabeça do primeiro metatarsiano compreende um componente de flexão (F) e um componente de abdução (Abd) de 15° (Fick). A obliqüidade geral deste eixo de flexãoextensão dos metatarsianos contribui. 4-65. o movimento bb' da cabeça do quinto metatarsiano se compõe de uma flexão (F) associada a uma adução (Adu) As articulações intercuneiformes (fig. 236). uma escavação da parte anterior da abóbada plantar. 234). mas numa superfície cônica. para os movimentos de eversãoinversão (ver modelo mecânico do pé). Portanto.204 FISIOLOGIA ARTICULAR MOVIMENTOS NAS ARTICULAÇÔES DO TARSO ANTERIOR E NA METATARSIANA • a interlinha M/CI. corte frontal) permitem ligeiros movimentos verticais que modificam a curvatura transversal da abóbada plantar (ver pág. não é perpendicular ao eixo longitudinal destes metatarsianos. corte sagital). finaliza.A ultrapassagem dos cuneiformes segue uma progressão geométrica: O terceiro cuneiforme (C) ultrapassa 2 mm ao cubóide (cub). vista anterior das superfícies cubóides e cuneais) pela obliqüidade dos eixos transversais (xx' e yy') de suas superfícies articulares: o movimento segue a seta espessa nos dois sentidos. quando se flexionam.

2.4-66 astr esc C1.3. MEMBRO INFERIOR 205 Fig.2.4-67 Fig. E + Adu Fig.4-70 .4-68 Fig.

De fato. O quinto dedo carece de extensor curto dos dedos. seus tendões se inserem nas falanges de acordo com as modalidades que serão analisadas mais adiante (ver pág. e um músculo intrínseco. a contração sinérgica-antagonista dos extensores do tornozelo é necessária para que a sua ação sobre o hálux seja pura. 4-73). se subdivide em quatro tendões que vão inserir-se nos quatro últimos dedos após ter passado por baixo da lâmina inferior do ligamento anular anterior (ver também figo4-89). as únicas diferenças são de ordem funcional e implicam. Em particular. 4-75) passa debaixo da lâmina superiordo ligamento anular anterior. O músculo extenso r curto dos dedos (fig. o primeiro dedo do pé do homem. no desdobramento de origem do ligamento anular anterior da garganta do pé. no feixe interno do ligamento fundiforme. Para que a sua ação nos dedos seja pura. mas adiante justificaremos esta afirmação. é extensor do hálux. visto que são similares às dos dedos das mãos (ver volume I). o extensor próprio do hálux e o extensor comum. 214). salvo no caso do primeiro que se insere diretamente na face dorsal da primeira falange do hálux. no caso das metatarsofalangeanas a extensão supera a flexão: a extensão ativa é de 50-60° em comparação com os 30-40° da flexão ativa. imprescindível na última fase do passo (fig. Portanto. como o seu nome indica. a seguir. mas também é. Os quatro tendões de pouca espessura que os prolongam se unem com o tendão extensor dos quatro primeiros dedos. é extensor dos dedos. este músculo é extensor da metatarsofalangeana dos quatro primeiros dedos (fig. flexor do tornozelo (ver pág. Os movimentos de lateralidade dos dedos do pé nas metatarsofalangeanas são de menor amplitude que os dos dedos da mão. com diferença do macaco. para. enquanto no caso das metacarpofalangeanas a flexão supera a extensão. perdeu todas as possibilidades de oposição. principalmente. Portanto. principalmente. Para Duchenne de Boulogne. mas também é. flexor do tornozelo. o quinto dedo só se estende pelo extensor comum. a extensão passiva. 208). 4-72) se localiza por completo no dorso do pé. o verdadeiro extensor dos dedos do pé é o músculo extensor curto dos dedos. se deve associar a contração sinérgica-antagonista dos extensores do tornozelo (o tríceps (T) é representado por uma seta).206 FISIOLOGIA ARTICULAR A EXTENSÃO DOS DEDOS DO PÉ Não vamos descrever as articulações metatarsofalangeanas e as articulações interfalangeanas dos dedos dos pés. O extensor comum dos dedos e o extensor próprio do hálux se localizam no compartimento anterior da perna. Os quatro corpos carnosos que o compõem têm uma inserção no soalho calcâneo do seio do tarso. 4-74) se dirige para a face anterior da garganta do pé pelo feixe externo do ligamento fundiforme. Como no caso do extensor comum. o extensor curto dos dedos. alcança ou ultrapassa os 90° em comparação com os 45-50° da flexão passiva. 4-71). O tendão do extenso r comum (Ecd) (fig. . as metatarsofalangeanas. o que traduz a adaptação do pé humano à marcha bípede no solo. principalmente. Este músculo. O tendão do extensor próprio do hálux (Eph) (fig. passar por baixo da lâmina inferior (ver também figo 4-89) e terminar nas duas falanges do hálux: nas margens laterais da primeira e na face dorsal da base da segunda. A extensão ativa dos dedos do pé se deve a três músculos: dois músculos extrínsecos. Portanto.

4-73 Fig.4-74 Fig.4-71 Fig.Fig.4-75 .

como na mão. 4-79 e 4-88): passa próximo à fibrocartilagem glenóide (8) da metatarsofalangeana para. 4-76. a seguir. 4-82): os interósseos não estabilizam a primeira falange. O tendão do flexor dos dedos (Fd) se comporta como o FPC dos dedos da mão (figs. mo um interósseo: na base da primeira falange (6) e na banda lateral (7) do extensor. proporcionam um ponto de apoio sólido aos extensores dos dedos como fiexores do tornozelo. se produz uma deformação em "martelo" ou em "garra" dos dedos do pé (fig. só o extensor curto dos dedos é realmente extensor dos dedos. 4Q interósseo no 4Q dedo (fig. corte frontal. Os três interósseos plantares (Isp) se inserem na margem interna dos três últimos ossos do metatarso e terminam (fig. 4-84) no dedo correspondente ao metatarsiano de origem. Flexionando a primeira falange. De fato. vista dorsal do aparelho extensor e figo 4-79.208 FISIOLOGIA ARTICULAR MÚSCULOS INTERÓSSEOS E LUMBRICAIS (as explicações são comuns a todas as figuras) Os músculos interósseos. o fino tendão do extensor curto dos dedos (Ecu). uma faixa média (5) na base da segunda falange e duas faixas laterais (3) na base da terceira. nas três falanges. e esta deformação fica fixa quando a interfalangeana proximal se luxa (seta) entre as bandas laterais do extensor. e se os verdadeiros extensores fossem os fiexores do tornozelo. 4-80) fiexores da primeira falange e extensores das duas últimas. 4-81). se hiperestende para deslizar-se pela face dorsal da cabeça do metatarsiano. por meio de: algumas fibras (4) nas margens da primeira falange (e não na base). existem quatro músculos lumbricais (figs. O fiexor dos dedos fiexiona a terceira falange sobre a segunda (fig. 4-88) para finalizar (figs. as duas primeiras falanges se fiexionam devido ao encurtamento relativo dos fiexores. Desempenham um papel fundamental na estabilização dos dedos. A forma com que terminam os interósseos do pé (fig. como na mão. a posição dos dedos depende assim do equilíbrio entre os diferentes músculos. Como na mão. o flexor plantar curto. o tendão extensor do segundo. 4-78 e 4-79) co- . 4-76. como na mão. 4-78. são (fig. fragmento posterior): os quatro interósseos dorsais (Isd) estão centrados no segundo osso do metatarso (e não no terceiro como no caso da mão) e se inserem (setas brancas) no segundo dedo (1 Q e 2Q interósseos) ou no dedo mais próximo do segundo: 3Q interósseo no 3Q dedo. perfurar o tendão do fiexor plantar curto (FPC) e finalizar na base da terceira falange. o tendão do extensor comum (Ecd) se insere. estariam fixados diretamente nos ossos do metatarso (Duchenne sempre demonstrou). Portanto. como afirma Duchenne de Boulogne. o terceiro e o quarto dedos recebe. 4-78 e 4-88) anexos aos tendões do flexor comum dos dedos do pé (homólogo do FPC dos dedos da mão). é o equivalente do FCS dos dedos da mão: superfiCial. de forma que. 4-77. Como na mão. se dividem em dorsais e palmares (no caso do pé denominam-se plantares). vista lateral dos músculos dos dedos) é parecida com a da mão: na parte lateral da base da primeira falange (1) e por uma lâmina tendinosa (2) na banda lateral (3) do tendão do extensor. Os interósseos e os lumbricais. embora sua disposição seja um pouco diferente (fig. Na porção superior da articulação metatarsofalangeana (fig. Quando os interósseos e os lumbricais são insuficientes. O tendão de cada lumbrical se dirige para dentro (fig. devido à tração do extensor. por sua margem externa. cuja ação fica invertida. vista dorsal). O fiexor plantar curto fiexiona a segunda falange sobre a primeira. Em segundo lugar. ele é perfurado pelo anterior e finaliza nas faces laterais da segunda falange. para cima do eixo (+) da metatarsofalangeana. Além disso. esta deformação se fixa pela luxação dorsal dos interósseos. 4-83). De forma que. músculo intrínseco do pé.

~~ Eph -. MEMBRO INFERIOR 209 Adu. Isd Fig.g Ecd FPC Ecu Fd+L Fph Abd.4-77 .1 +2 '\. .2.4-78 Fig.4-76 CFp Ecu Fig.

240). 4-88) e se fixam sobre a segunda falange.5) é o mais prafundo. da profundidade até a superfície. sesamóide e falange recebem a porção interna do flexor curto (FC. O flexor comum (Fd) cruza debaixo do ftexor próprio do hálux (Fph) na saída do canal calcâneo. - - Os xores do tante na garra do primeira - os músculos anexos do 59 dedo (fig. - os músculos anexos do hálux (fig. tem uma função análoga. O plano médio é formado pelos músculos ftexores longos (fig. O plano profundo é composto pelos interósseos e os músculos anexos do 5º dedo e do hálux: os interósseos dorsais (fig. cujas inserções posteriores se localizam (fig. no lado externo. É um dos suportes do arco externo (ver pág. vista inferior) aproximam os três últimos dedos ao segundo. 4-86) e constitui um dos suportes do arco interno (ver pág. uma ação de abdução dos dedos com relação ao eixo do pé (segundo osso do metatarso e segundo dedo). os interósseos plantares (fig.h) e a abdução do quinto dedo a realiza o abdutor do quinto dedo (Abd.h) e o adutor (Adu:h) que se origina na tuberosidade póstero-interna do calcâneo (fig. eles intercambiam uma anastomose tendinosa (9) e.l) que se origina nos ossos do tarso anterior.2) e a porção externa do fiexor curto do hálux (FC. Posteriormente. à do oponente do 5º dedo: afunda a abóbada e o arco anterior. embora em menor grau. O plano superficial é representado (fig. músculos sesamóides são potentes flehálux: desempenham um papel imporestabilização do hálux (insuficiência = hálux sob ação do extensor curto) e na fase do passo (ver pág.l e Abd. figs. o flexor comum divide-se em quatro tendões destinados aos quatro últimos dedos. Os músculos da planta do pé se dispõem.2) que se adere ao ligamento glenóide da terceira.210 FISIOLOGIA ARTICULAR MÚSCULOS DA PLANTA DO PÉ (as explicações são comuns à página anterior) interno (exceto o abdutor). a qual ftexionam. Este é o motivo pelo qual também se denominam músculos sesamóides: no lado interno.5). São: o flexor curto do 59 dedo (FC. 230).5) que se origina no tarso anterior.h) que tem origem nos ossos do tarso anterior. (fig. 4-88) de dois tendões adjacentes salvo o primeiro (LJ Cada tendão é perfurante para acabar na terceira falange. se estende do tarso anterior até o quinto osso do metatarso. Estes dois músculos são os equivalentes dos interósseos dorsais. 4-86) na tuberosidade póstera-externa do calcâneo e na estilóide do 59 osso do metatarso. em três planos. além de sua participação na ftexão-extensão. Desloca diretamente para fora a primeira falange do hálux e desempenha uma função de suporte do arco anterior (ver pág. da quarta e da quinta articulações metatarsofalangeanas e ao ligamento intermetatarsiano profundo. 4-86) por um músculo. 232). 4-85) são três e se localizam no compartimento plantar . C. os outras dois músculos se inserem ambos no tubérculo externo da base da primeira falange. 234). B. Sua contração simultânea corrige os desvios axiais dos tendões. 4-87). Inserem-se nos tubérculos laterais da base da primeira falange e nos dois ossos sesamóides anexos à metatarsofalangeana do hálux. É o equivalente do FCS dos dedos da mão: seus tendões são perfurados (fig. A. fixado atrás sobre as tuberosidades posteriores do calcâneo e destinado aos quatro últimos dedos. depois disso. 4-85. vista inferior) possuem. 4-83. incluído como flexor comum no compartimento plantar médio. O hálux se aproxima do eixo do pé graças ao seu abdutor.5). o flexor plantar curto (FPC). A separação do hálux é realizada pelo adutor do hálux (Adu. sesamóide e falange recebem as duas porções do abdutor (Abd. Os lumbricais nascem (fig. A tração oblíqua destes tendões é compensada por um músculo aplainado. citado anteriormente. 4-87) entre as tuberosidades posteriores do ca1câneo e a margem externa do tendão do 5º osso do metatarso: se trata do quadrado camoso de Sylvius (S) ou acessório do ftexor comum. o abdutor do 59 dedo (Abd. 4-84. 4-85 e 4-87) se desliza entre os dois sesamóides para inserir-se na segunda falange do hálux a qual ftexiona com força. O flexor próprio do hálux (Fph. expandido pelo eixo da planta. vista inferior) são três e se localizam no compartimento plantar externo: o oponente do 59 dedo (Op. constituído por duas porções: o abdutor oblíquo (Abd. o abdutor transverso (Abd.

2.4-85 Fig.5 Fig.4-83 Fig.4-87 Fig.4-86 Fd Isd I Fig.4-84 . MEMBRO INFERIOR 211 Fph 9 FPC Abd.

três tendões dispostos de de dentro para fora: - o tibial posterior (TP).por dentro é atravessada pelo tendão do tibial anterior (TA). - - Dois cortes frontais (fragmentos anteriores. servindo-Ihes de polia de reflexão. . Portanto. 4-90) se deslizam por um canal osteofibroso (1) que sai do ligamento anular externo. Então. na concavidade da face anterior do dorso do pé. Por trás do lizam. este ligamento se divide imediatamente em duas lâminas divergentes: uma lâmina inferior (a). 4-94). 166). que se perde na margem interna do pé. 4-90 e 4-92. se localiza um sesamóide (12) que facilita sua reflexão. na entrada no canal. 4-89) adere os quatro tendões anteriores no esqueleto. . apoiados no tubérculo dos fibulares (5). ver também figo 4-94). a face plantar do tarso é coberta por três sistemas fibrosos: as fibras longitudinais do grande ligamento calcâneo-cubóide plantar. pelas fibras do fascículo superficial do ligamento calcâneo-cubóide plantar (fascículo profundo. debaixo do rebordo do sustentáculo (18. entre os dois tubérculos posteriores (17) do astrágalo (ver também pág. que termina crista tibial perto do maléolo interno: na o mado. Por trás do maléolo externo (fig. cujas fibras se originam e se terminam no seio do tarso. 4-93) compreende os maléolos. O resto dos tendões passam pelos canais retromaleolares. Após refletir-se no vértice do maléolo ficam fixados à face externa do calcâneo em dois canais osteofibrosos (3 e 4). de modo que muda de direção duas vezes. dirigindo-se obliquamente para diante e para dentro num canal osteofibroso for- tarso salvo os dois ossos do metatarso localizados nos extremos. 4-90). ilustram perfeitamente as disposições dos tendões e suas bainhas nos canais retromaleolares: o corte A (fig. acima. na face superior do processo lateral da apófise do calcâneo. envolvido por uma bainha serosa que ultrapassa por pouco o ligamento anular por cima. em primeiro lugar. em contato com o maléolo interno: após refletir-se no seu canal (13) sobre o vértice do maléolo. lado direito). se fixa no tubérculo do escafóide (14) e envia numerosas expansões plantares (10). Da sua origem no soalho do seio do tarso. A seguir. abaixo. emariações do interno. cujo nível fica especificado pelas setas A e B nas figs. as fibras oblíquas para diante e para dentro do tendão do fibular lateral longo. aparece de novo na planta do pé (fig. o flexor comum dos dedos (Fd) se desliza com o anterior e junto à margem interna do sustentáculo (15. cuja bainha serosa ascende duas travessas de dedo acima de sua margem supenor. mais anterior. o ramo externo destinado aos tendões do extenso r comum dos dedos (Ecd) e do fibular anterior (FA) envolvidos numa bainha serosa comum localizada um pouco mais acima do que a anterior. pelo esqueleto e. o corte B (fig. uma lâmina superior (b).212 FISIOLOGIA ARTICULAR CANAIS TENDINOSOS DO DORSO E DA PLANTA DO PÉ ligamento anular anterior do tarso (fig. e em segundo lugar. O tendão do FLL se fixa na base do 1Q osso do metatarso (11) e envia expansões ao 2Q osso do metatarso e ao 1Q cuneiform~. 8) estendidas do calcâneo (9) até o cubóide e a base de todos os ossos do metatarso (x) e pelas expansões terminais (10) do tendão do tibial posterior (TP). que contém o tendão do extensor próprio do hálux (Eph).por fora é reforçada em profundidade pelo ligamento fundiforme. ver também figo 4-94) antes de atravessar o tendão do flexor próprio por baixo (16). Sua bainha serosa comum se desdobra neste ponto. os dois tendões paralelos do fibular lateral curto (FLC) para cima e para a frente. se localiza no nível do sustentáculo e do tubérculo dos fibulares. De maneira quase constante. e do fibular lateral longo (FLL) para trás e abaixo. por canais ligamento anular diante para trás e maléolo interno (fig. as fibras oblíquas para diante e para fora das expansões do tendão do tibial posterior. destinadas a todos os ossos do tarso e do meta- . o flexor próprio do hálux (Fph) passa. 4-92) se dese bainhas diferentes. o FLC se fixa na estilóide do 5Q osso do metatarso (6) e na base do 4Q• Um pequeno fragmento (7) foi ressecado para comprovar quando o tendão do FLL muda de direção para introduzir-se no canal do cubóide. de modo que formam duas espirais: o ramo interno. seja qual for o grau de flexão do tornozelo. envolvido por uma nova bainha serosa.

5 S FPC 16 Fig.4-89 Fig.4-93 FLL FLC 3 5 4 FLC FLL TP Fd Fph Adu.4-94 Fig.2.4-92 .h 1 Abd. MEMBRO INFERIOR 213 2Tdd 9 FLC b 5 FLL 8 a 12 6 Fig.

que agem nos dedos: se os interósseos (Is) estabilizam os dedos em alinhamento normal ou em fiexão (fig. realiza a marcha sobre a ponta dos dedos). - Para conseguir uma fiexão pura de tornozelo. é necessário que estes dois grupos musculares atuem simultânea e equilibradamente. o extensor comum dos dedos (Ecd) e o fibular anterior (FA). Todos os músculos situados diante do eixo transversal XX' são fiexores do tornozelo. a flexão do tornozelo se realizará à custa da garra dos dedos (fig. quanto mais afastados estejam deste eixo mais adutores e supinadores serão ao mesmo tempo: isso significa que o tibial é mais adutor-supinador do que extensor próprio. . embora caído. Durante a marcha. permite ao extensorpróprio flexionar o tornozelo. 4-102). Os dois eixos do cardã determinam quatro quadrantes nos quais se distribuem dez músculos e treze tendões. é desviado para fora. agindo com relação aos eixos do complexo articular do tarso posterior. eventualidade relativamente freqüente no caso de patologia. isto é. Em alguns casos. por conseguinte. Não ocorre o mesmo com os outros dois músculos fiexores do tornozelo: o extensor comum dos dedos e o extensor próprio do hálux. 4-96) no qual os eixos XX' e ZZ' são perpendiculares. Entre os quatro flexores do tornozelo. são abdutores e pronadores ao mesmo tempo. característica reforçada pela desigual distribuição dos músculos. visto que não corresponde à realidade. equus em latim. Quando os sesamóides são fracos. parece preferível abandonar o antigo esquema de Ombredane (fig. 4-101): o pé. são. os dois músculos localizados por fora deste eixo. dois se inserem diretamente no tarso ou no metatarso: o tibial anterior (fig. 4-99): se fala então de "pé eqüino" (o cavalo. 4-98). embora possam ser classificados em dois grupos com relação ao eixo de Henke DD': os dois músculos localizados por dentro deste eixo. músculo inconstanté. sua ação no pé é direta sem necessidade de nenhum auxiliar.valgo". o fibular anterior (fig. 4-97) se insere no primeiro cuneiforme e no primeiro osso do metatarso. sem componente de adução-supinação ou de abdução-pronação. não é possível levantar a ponta do pé (fig. 4-97). . Igualmente (fig. o que introduz direções preferenciais de movimentos. Por definição. mas freqüente (90% dos casos). os eixos XX' e UU' do cardã heterocinético não são perpendiculares entre si. o extensor comum é flexor do tornozelo. o fato de que os músculos sesamóides (Ss) estabilizem o hálux. a saber. 4-98). 4-100). se trata então de um pé "eqüino.214 FISIOLOGIA ARTICULAR OS FLEXORES DO TORNOZELO A mobilidade do pé e da parte posterior do pé se realiza graças aos músculos fiexores e extensores do tornozelo. antagonistas-sinergistas (estas ações podem reproduzir-se no modelo mecânico do pé no final do volume). se insere na base do quinto osso do metatarso. o extensor próprio do hálux (Eph) e o tibial anterior (TA). o fibular é mais abdutor-pronador do que o extensor comum. o indivíduo é forçado a levantar a perna para que a ponta do pé não arraste pelo chão: é a marcha "em steppage". tal como se definiram no cardã heterocinético (fig. - Portanto. de fato. Quando os músculos do compartimento anterior da perna se paralisam ou enfraquecem. o extensor comum conserva certa eficácia (fig. a ação do extensor próprio sobre o tornozelo vai acompanhar-se de hálux em garra (fig. porém se os interósseos são fracos. Pela mesma razão. 4-95).

Eph TA F1f: Fph T Fig. ADU.4-97 Fig.4-95 Ecd Fig. MEMBRO INFERIOR 215 FLEX.2.4-102 . SUPIN.4-98 j \ Fig.4-101 Fig.

quando o joelho é estendido (fig. sua posição ligeiramente axial faz dele um extensor. o tríceps sural é formado por três corpos musculares (fig. podem desenvolver sua máxima potência. Todos os movimentos que intervêm na extensão do joelho e na do tornozelo ao mesmo tempo. Portanto. O comprimento das diferentes porções do tríceps (fig. o solear (2): que se insere simultaneamente na tíbia e na fíbula e no arco fibroso do solear (3) que unifica estas duas inserções. constituindo o V inferior do losango poplíteo (10). somente uma é monoarticular. o tendão de Aquiles (1). Isso explica o fato de que a eficácia dos gêmeos. a partir de uma posição de flexão do tornozelo e extensão do joelho (fig. que às vezes contém um sesamóide. inconstante. estendidos passivamente. músculos biarticulares. descrito na página seguinte. O gêmeo externo (3) se insere acima do côndilo externo do fêmur e sobre a capa condilar externa. 4-110) e proporcionar o impulso motor na última fase do passo. Em conseqüência. só aparece na parte inferior da perna. o dos gêmeos (Lg) é de 39 ~.216 FISIOLOGIA ARTICULAR o TRÍCEPS Os músculos extensores do tornozelo passam todos atrás do eixo XX' de flexão-extensão (fig. os gêmeos não são fiexores do joelho. só intervém o solear. favorecem a ação dos gêmeos. Ambas as porções carnosas convergem na linha média. existem seis músculos extensores da tíbio-tarsiana (sem contar o plantar delgado. 4-96). Músculo profundo. se contrai para estender o tornozelo (fig. 4-108). esta disposição permite transferir ao tornozelo parte da potência do quadríceps. a corrida ou o salto se estas atividades não implicassem necessariamente a extensão do joelho. esteja sobreposta ao grau de fiexão do joelho (fig. somente o tríceps é eficaz: também é um dos músculos mais potentes do corpo. . Contudo. bolsas onde se localizam os quistos poplíteos. como trepar (fig. O gêmeo interno (5) se insere no nível do côndilo e da capa condilar internos.110). se trata dos gêmeos. 4-109 . 4-103) que possuem um tendão terminal comum.4. quando o joelho é fiexionado (fig. 4-107) ou correr (figs. constante. Das três porções. 4-106). Gêmeos e solear finalizam num sistema aponeurótico complexo. o deslocamento da inserção superior dos gêmeos comporta um alongamento ou um encurtamento relativo (e) igualou superior ao seu comprimento (Lg). que se insere na face posterior do calcâneo (ver página seguinte). representado aqui através dos gêmeos. depois do glúteo máximo e do quadríceps. Estão mantidos lateralmente pelos tendões dos músculos ísquio-tibiais. visto que se pode omitir totalmente). de um lado e outro do tendão calcâneo. os gêmeos totalmente distendidos (e maior que Lg) perdem toda a sua eficácia. porém sua potência seria insuficiente para assumir a marcha. O tríceps sural desenvolve sua máxima potência quando. As outras duas porções são biarticulares. que dá origem ao tendão ca1câneo propriamente dito. cuja divergência forma o V superior invertido do losango poplíteo: o bíceps (6) por fora e os músculos da "pata de ganso" (7) por dentro. Como o seu nome indica. a bolsa do bí- SURAL ceps e do gêmeo externo (9). 4-105): entre a fiexão e a extensão máximas. Em teoria. 4-104) é ligeiramente desigual: o comprimento do 'solear (Ls) é de 44 mm. 4109). o deslizamento entre os gêmeos e os tendões dos ísquio-tibiais está facilitado por uma bolsa serosa interposta no seu ponto de intersecção: a bolsa serosa do semitendinoso e do gêmeo interno (8). os gêmeos. Por outra parte. Na prática.

2.4-103 Fig.4-110 . MEMBRO INFERIOR 217 6 9 4 3 2 Fig.4-106 Fig.

se dirige para baixo e adiante e para o eixo da perna para inserir-se na face posterior da lâmina terminal. o tendão de Aquiles: as aponeuroses de origem são três: SURAL (continuação) uma camada anterior cujas fibras internas (Sal) se inserem na face interna da lâmina sagital e cujas fibras externas (SaE) se inserem na face externa da lâmina sagital. numa direção que forma Ílm ângulo muito acentuado com seu braço de alavanca AO. 4-117): primeiro a tzôio-tarsiana. o interno (1) e o externo (2). 4-114. 1916). mobiliza sucessivamente estas duas articulações (fig. vista anterior: a tíbia foi removida): inclui as aponeuroses de origem e as de terminação que compõem. após passar pela sua incisura. perpendicular à lâmina comum terminal em cuja face anterior se adere. a seguir. mas no ponto tangente (A) do tendão com a face posterior docalcâneo. e a seguir a subastragaliana. acima dos côndi10s femorais. o da lâmina comum terminal e. paralela à lâmina do solear. enquanto uma bolsa serosa o separa da parte superior. a espessa lâmina aponeurótica do solear (3) que se origina na tíbia e na fíbula. que se localizam na parte lateral da zona de inserção dos gêmeos. . Ela é idêntica à inserção do tríceps braquial no olécrano (ver volume I).218 FISIOLOGIA ARTICULAR o TRÍCEPS o aparelho aponeurótico do tríceps sural é muito complexo (fig. três planos aponeuróticos: o das bandas dos gêmeos. sucessivamente. embora a direção do braço de alavanca A 'O permaneça ligeiramen- - as aponeuroses - - De trás para diante se encontram assim. a parte inferior desta lâmina é profundamente decotada "em estandarte". quanto à lâmina sagital.jormando um ângulo constante com a direção do tendão. - as fibras dos gêmeos (Gin e Gex) partem diretamente da superfície supracondilar em forma de acento circunflexo e da face anterior de cada uma das bandas.as duas bandas aponeuróticas dos gêmeos. A decomposição desta força T demonstra que o componente eficaz t[ .4-112): te horizontal.perpendicular ao braço de alavanca . 4-115). Este componente terminal de adução-supinação se deve a que o tríceps age sobre a tíbio-tarsiana através da subastragaliana (fig. por último. O componente eficaz ti predomina sobre t2. 4-111. cujas fibras se expandem pela face anterior da lâmina terminal e também um pouco sobre as faces laterais da lâmina sagital. este ponto A se localiza relativamente alto na face posterior do calcâneo. . estando separados estes dois pontos de origem pelo arco do solear. a particularidade desta lâmina sagital é que se afina e ascende para a face anterior da lâmina do solear. estendendo a mesma 30° em tomo do eixo transversal XX'. b). Isto se deve ao modo de inserção do tendão calcâneo (fig. o tendão se "desenrola" e se descola da face posterior do calcâneo. Este modo de inserção do tendão calcâneo permite assim que este se "desenrole" sobre o segmento de polia composto pela face posterior do calcâneo de forma que aumenta a eficácia do tríceps durante a extensão. A força muscular não se exerce no ponto de inserção (K). ela cavalga sobre o plano desta última. a). Na flexão (fig. 4-113). que continua com o tendão calcâneo ou de Aquiles (A) inserindo-se no calcâneo (C). 4-114. Assim. a seguir. A força do tendão de Aquiles se exerce sobre a extremidade posterior do calcâneo (fig. o da lâmina do solear. e o ponto de tangênciaA' "desce" com relação ao osso. 4-114) que se realiza na parte inferior da face posterior do calcâneo (ponto K). Este esquema também lembra a estrutura em espiral do tendão de Aquiles que lhe proporciona elasticidade. independentemente do grau de flexão-extensão do tornozelo. Quando a contração do tríceps alcança seu máximo (fig. provocando uma basculação do calcâneo em tomo do eixo de Henke (mn).é mais importante que o componente centrípeto t2• Deste modo. o mÚsculo trabalha em excelentes condições mecânicas. Na extensão (fig. o que determina uma adução de 13° e uma supinação de 12° (Biesalski e Mayer. de terminação são duas: uma espessa lâmina comum terminal (6). se pode comprovar como se associa à extensão um movimento de adução-supinação que dirige a planta do pé para trás e para dentro (seta). 4-116). uma lâmina sagital (7). As fibras musculares do tríceps se organizam com relação ao citado sistema aponeurótico (fig. As fibras musculares do solear se dispõem em duas camadas: uma camada posterior (Sp). com uma lingüeta interna (4) e uma externa (5).

MEMBRO INFERIOR 219 Gex SaE Fig.4-114 Fig.2.4-116 .

A perda da elevação ativa sobre a ponta do pé . cuja secção é de 20 cm2 e comprimento é de 44 mm. a extensão pura deriva da ação sinérgica-antagonista dos músculos do grupo externo e do grupo interno.220 FISIOLOGIA ARTICULAR OS OUTROS EXTENSORES DO TORNOZELO Todos os músculos que passam detrás do eixo transversal XX' de flexão-extensão (fig. outros cinco músculos têm uma ação extensora na tíbio-tarsiana. Portanto. Se a potência de um músculo é proporcional à superfície da sua secção fisiológica e ao seu comprimento. Além do tríceps sural (T).97) dos gêmeos (Ge). tem uma potência um pouco inferior (8. os músculos extensores acessórios podem estender ativamente o tornozelo. que se poderiam denominar "extensores acessórios". o fiexor comum dos dedos (Fd) e o fiexor próprio do hálux (Fph).5 kg.80) à (8. 4-121). 4-118) são extensores do tornozelo. a potência dos fibulares (cubo cinza) representa a metade da potência global dos extensores acessórios. 4-119). . 4-95). o tibial posterior (TP). 4-120).o plantar (não descrito aqui) é muito fraco para tomá-lo em conta. o teste que permite diagnosticar a ruptura do tendão calcâneo. 4-95). são adutores e supinadores (ver pág. são abdutores e pronadores (ver página seguinte). Portanto. infelizmente ele é inconstante. Por outra parte. ou seja a 1/14 da potência total de extensão. com o pé livre sem apoio.é. é muito modesta comparada com a do tríceps sural (fig. o fibular lateral curto (FLC) e o longo (FLL). O fibular lateral longo é duas vezes mais potente do que o fibular lateral curto. kg enquanto a potência global de outros extensores (f) é de 0. Contudo. só interessa como "banco de tendão". O solear (Sol). localizados por dentro do eixo UU' (fig. 224). Por dentro (fig. De fato. quando o tendão calcâneo se rompe. assim. cuja secção global é de 23 cm2 e o comprimento é de 39 mm. localizados por fora do eixo de Henke UU' (fig. a ação extensora destes músculos. ele pode ser esquematizado num volume cuja base é a superfície de secção e a altura é o comprimento. a potência do tríceps é de 6. Por fora (fig.posição também denominada "espírito da Bastilha".5. Porém só o tríceps permite a elevação sobre a ponta do pé. .

MEMBRO li"lFERIOR 221 Fig.4-121 .2.

como o fibular lateral curto. nas que o tríceps só estende o arco externo: o pé gira em supinação. 2. flexores do tornozelo. desce a cabeça do primeiro metatarsiano. Nesta ação. 234) também como o fibular lateral longo acentua a curvatura dos três arcos da abóbada plantar e constitui seu principal suporte muscular. 4-123 e 4-125) desempenha um papel primordial tanto nos movimentos do pé como na estática e dinâmica da abóbada plantar: 1. o tríceps só estende diretamente os metatarsianos externos (esquematizados em forma de viga). que também são abdutores-pronadores e. O fibular lateral curto (FLC). 4-125. enquanto o maléolo interno está proeminente. o resultado da contração sinérgica-antagonista do tríceps e do fibular laterallongo: sinérgica na extensão e antagonista na pronação-supinação. 3. em todo caso. O fibular lateral longo (FLL) (figs.extensores (seta 1). "Engatando" os metatarsianos internos sobre os externos (seta 5). Ele é.pronadores (seta 3). 4-123) no processo estilóide do quinto osso do metatarso é. Contudo (fig. 4-127). 4-124). a ação abdução-pronação pura é o resultado da ação sinérgica-antagonista dos fibulares laterais por um lado e do fibular anterior e do extensor comum dos dedos pelo outro. 4-124 e 125). 4-124) na pronação (seta 3) da parte anterior do pé. seta 5). A confirmação está clara nas paralisias do fibular lateral longo. A extensão pura do pé é. Ele participa (fig. Ele é extensor de forma direta e indireta: diretamente (figs. Portanto. Veremos (pág. o fibular lateral longo permite que a força do tríceps se reparta por todos os raios da planta.222 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS ABDUTORES-PRONADORES: OS FIBULARES Os músculos fibulares. em baioneta. A pronação (seta 3) é o resultado da elevação do arco externo (a) associado ao descenso do interno (b). ele está reforçado pelo fibular anterior (FA) e o extensor comum dos dedos (sem representação aqui). principalmente. abdutor do pé: para Duchenne de Boulogne inclusive. Ele é pronador (fig. mais abdutor que o fibular lateral longo. aproxima os ossos do metatarso internos dos externos. . de modo que desce (seta b) a cabeça do primeiro metatarsiano quando a parte anterior do pé não está apoiada no chão. que se insere (fig. orientando para fora o plano geral da planta do pé. que passam detrás do eixo transversal XX' e para fora do eixo de Henke UU'. são simultaneamente (fig. ao mesmo tempo. abdutores (seta 2). desviando para fora o eixo 22'. elevando (seta a) os raios metatarsianos externos. indiretamente: deslocando o primeiro metatarsiano para fora (fig. ele é o único abdutor direto (ver também figo 4-90). 4-122): . assim. 4-126). e sua contração desloca a parte anterior do pé para fora (fig. . Ele é abdutor.

4-127 Fig.Fig.4-126 .

graças às suas expansões plantares nos ossos do tarso e do metatarso (ver figo491). De modo que são jiexores. se insere (fig. o tibial posterior está reforçado pelo flexor próprio do hálux e pelo fiexor comum. 4-130). é um potente adutor (para Duchenne de Boulogne é mais adutor do que supinador). Ele age elevando todos os elementos do arco interno (fig. é fiexor do tornozelo e sua contração sinérgica-antagonista com o tibial posterior determina uma adução-supinação pura sem flexão nem extensão. é antagonista direto do fibular lateral longo: a sua ação adutora é mais moderada que a do tibial posterior.não só é extensor (fig. 4-128) é mais supinador do que adutor. 236) quando o peso do corpo provoca que o pé entre em contato com o chão. orientando para dentro o plano geral do pé. principalmente do hálux. O extensor próprio do hálux (fig. 4-129) no tubérculo do escafóide (cor cinza). Em suas ações de extensão e de adução. desviando para dentro o eixo longitudinal do pé. 4-133) é um adutor-supinador mais fraco do que o tibial anterior. Este desequilíbrio compensa a tendência natural do pé em apoio a virar em pronação (ver pág. 4-131) pelo quinto metatarsiano. 4-95) são simultaneamente (fig. porém então se encontra com freqüência um hálux em garra. A potência dos supinadores (2. Foi possível incriminar a ausência congênita destas expansões do tibial posterior na determinação de um pé chato valgo. adutores (seta 2). Desta forma. 4-128): extensores (seta 1).82 kg) supera à dos pronadores (1. é um antagonista direto do fibular lateral curto. mas também estende a médio-tarsiana descendo o escafóide (seta b): o movimento da parte anterior do pé prolonga o do tornozelo (ver pág. o mais importante dos três. que desloca o tarso anterior para fora (fig. ele atua simultaneamente nestas três articulações: deslocando o escafóide para dentro (fig. . Ele pode substituir o tibial anterior na flexão do tornozelo. o pé gira espontaneamente em supinação. sua contratura comporta um pé astrága10varo com flexão de dedos (fig. 4-132) da tíbiotarsiana (seta a). O tibial anterior e o extensor próprio do hálux (fig. 4-134). - - . adutores e supinadores do tornozelo simultaneamente. 4-132) passampelafrente do eixo transversal XX' e por dentro do eixo de Renke UU' (fig. O tibial anterior (fig. O tibial posterior (TP). localizados por trás do eixo XX' e pela frente do eixo UU' (fig.16 kg): sem apoio. 163. supinadores (seta 3). é supinador e desempenha um papel primordial no suporte e orientação da abóbada plantar (ver pág. a subastragaliana e a médio-tarsiana. Atravessando a tíbio-tarsiana. eleva o cuneiforme sobre o escafóide (seta d) e o escafóide sobre o astrágalo (seta e) antes de flexionar a tíbio-tarsiana (seta f). 4-95). pelo qual a cabeça do primeiro metatarsiano ascende.224 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS ADUTORES-SUPINADORES: OS TIBIAIS Os três músculos retromaleolares internos. 234). - Ao aplainar o arco interno durante a supinação. Os 52° de amplitude da supinação se distribuem em 340 na subastragaliana e em 180 na médio-tarsiana (Biesalski e Mayer). figo4-5). 4-132): eleva a base do primeiro metatarsiano sobre o primeiro cuneiforme (seta c).

2.4-133 Fig.4-130 Fig.4-131 .4-134 Fig.4-129 Fig. MEMBRO INFERIOR 225 Fig.4-128 Fig.

Graças às suas modificações de curvatura e à sua elasticidade. As alterações que podem acentuar ou diminuir suas curvaturas repercutem gravemente no apoio no chão. Ele desempenha o papel de amortecedor indispensável para a flexibilidade da marcha.226 FISIOLOGIA ARTICULAR A abóbada plantar é um conjunto arquitetônico que associa com harmonia todos os elementos ósteo-articulares. . ou mesmo o simples fato de estar de pé. ligamentares e musculares do pé. a abóbada é capaz de adaptar-se a qualquer irregularidade do terreno e transmitir ao chão as forças e o peso do corpo nas melhores condições mecâni- cas e nas circunstâncias mais diversas. de modo que obrigatoriamente alteram a corrida e a marcha.

MEMBRO INFERIOR 227 .2.

se localiza entre os dois pontos de apoio anteriores A e B. que é preferível seguir utilizando-Ihes de forma paralela aos termos de armadura de carpintaria e tirantes de coberta. A. e opinam. Contudo. O seu vértice é deslocado para trás e o peso do corpo se exerce na sua vertente posterior (seta) num ponto (cruz preta da figo 5-6) situado no centro da garganta do pé. e sutentadas na base por um tirante de coberta (AB) que impede que o triângulo caia debaixo da carga sobre o remate. o pé somente teria urna abóbada axial com um tirante de coberta principal composto essencialmente por potentes ligamentos plantares e músculos plantares e dois tirantes laterais secundários. nos vértices de um triângulo eqüilátero. A abóbada plantar (fig. o pé visto desde cima. O arco anterior. 5-6. Cada ponto de apoio é comum aos dois arcos contíguos. corno De Doncker e Kowalski. Corno é freqüente em biomecânica. articuladas conjuntamente no remate (S). também denominados "estribos do arco". se localiza entre os dois pontos de apoio internos C e A. Os arquitetos e engenheiros realizaram urna abóbada semelhante (fig. se continuará empregando os termos de abóbada plantar e arcos. vista interna. pavilhão do CNIT na La Défense): se fixa no chão por três pontos. à cabeça do quinto osso do metatarso (B) e às tuberosidades posteriores do calcâneo (C). Eles preferem comparar o pé com urna "armadura de carpintaria" (fig. criticam o conceito de abóbada. o mais curto e baixo. O peso da abóbada recai (fig. de fato. Ele é o mais relevante dos três. BC ou CA. Portanto. com certas justificativas. no que diz respeito aos elementos ligamentares e musculares que formam cordas de arcos e que. que os arcos externos e anteriores somente são construções da imaginação. De modo que a forma da abóbada plantar (parte inferior da figo 5-5) é semelhante a uma vela triangular inflada pelo vento. no nível do que se denominava. se localiza entre os dois pontos de apoio externos B e C. 5-2). . até então. 5-1. de longitude e altura intermédias. sua estrutura é comparável: seus pontos de apoio (fig. parte da armação com duas vigas (SA) e (SB). O arco externo. transparente) não forma um triângulo equilátero. o mais longo e alto. 5-3) sobre a chave da abóbada (seta) e se reparte através dos dois arcobotantes para os pontos de apoio A e B. Um arco que delimita os lados laterais da abóbada foi colocado entre dois apoios consecutivos AB. os termos abóbada e arcos estão tão expandidos e tão aceitos na linguagem. B e C. supostamente transparente) estão incluídos na zona de contato com o chão.228 FISIOLOGIA ARTICULAR A ABÓBADA PLANTAR EM CONJUNTO Considerada no seu conjunto. duas noções que parecem contraditórias não se excluem e participam num conceito sintético. e particularmente. o arco interno. mas ao ter três arcos e três pontos de apoio. Por último. 5-5. de arcos interno e externo. Alguns autores posteriores a Lapidus. Certamente. Portanto. 5-4). ou impressão plantar (tracejada). que estão dispostos sobre um plano horizontal (fig. que consideram muito estático. também podem ser comparados com tirantes de coberta. tanto no plano estático quanto no dinâmico. este conceito corresponde melhor à realidade anatômica. a estrutura da planta do pé pode definir-se corno urna abóbada sustentada por três arcos. à cabeça do primeiro osso do Correspondem metatarso (A).

5-3 AFig.'5-2 c s .5-4 -B A B c A B Fig.2.5-5 c . MEMBRO INFERIOR 229 A B Fig.~ Fig.

levanta a extremidade anterior do caleâneo que recebe o impulso vertical (seta branca) da cabeça do astrágalo. in- clui cinco peças ósseas. . age com potência em sua concavidade. 5-13). o ligamento interósseo entra em tensão (2) de modo que o astrágalo se desloca para diante pelo tendão que o propulsa como se fosse a corda de um arco que lança a seta. cujo único contato com o chão é sua cabeça. Ao passar por baixo da proeminência do sustentáculo do astrágalo (fig. Eles resistem todas as forças violentas. 5-7. cúneo-escafóide. o arco interno (fig. para atravessar o escafóide e o arcobotante anterior: cuneiforme e metatarsiano. cujo único contato com o chão é pela sua extremidade posterior. dirige o escafóide para baixo e atrás. . 5-8) na disposição das trabécuIas ósseas: as trabéculas originadas na cortical anterior da tíbia percorrem. 5-9) (ver também sua ação sobre a curvatura transversal. localizado a 15-18 mm por cima do chão. pág. as expansões plantares do seu tendão (fig. Os músculos que unem dois pontos mais ou menos afastados do arco formam cordas parciais ou totais. O fibular laterâllongo (FLL) também influi sobre o arco interno cuja cavidade aumenta (fig. 5-10) situada perto do vértice - do arco. O tibial posterior (TP) constitui uma corda parcial (fig. 5-7). ajudado pelo flexor comum dos dedos (Fd) que o cruza para baixo (fig. 5-9). . O adutor do hálux (Adu. Numerosos ligamentos plantares unem as cinco peças ósseas: cúneo-metatarsiana. 5-14) ao retrocesso do astrága10 (r) pelo escafóide que empurra (seta branca): em primeiro lugar. De fato (fig.em certas condições . portanto. 5-16).h) constitui a corda total do arco interno (fig. 5-7). .234). 5-11). .o calcâneo (cale). ao contrário dos músculos que se opõem às deformações prolongadas. o tendão do flexor próprio. chave da abóbada (tracejado) deste arco. Eles agem como verdadeiros tensores. sem contato algum com o chão. Portanto. oblíquas para baixo e atrás.230 FISIOLOGIA ARTICULAR o ARCO INTERNU Entre os seus dois pontos de apoio anterior (A) e posterior (C). . de diante para trás: o primeiro osso do metatarso (M). O arco interno conserva sua concavidade graças aos ligamentos e aos músculos (fig. A transmisão das forças mecânicas se pode constatar (fig. O flexor próprio do hálux (Fph) forma uma curvatura subtotal (fig. o extensor próprio do hálux (Eph) . 5-12) do arco interno. porém o papel que desempenha é primordial.as trabéculas originadas na cortical posterior da tíbia se orientam para baixo e adiante no colo e a cabeça do astrágalo. pelo mesmo mecanismo. Contudo (fig. é um tensor particularmente eficaz: aumenta a concavidade do arco interno aproximando as suas duas extremidades. se opõe (fig. 5-15).o escafóide (esc). 3) se entrelaçam com os ligamentos plantares' de modo que incidem sobre os três metatarsianos médios.o astrágalo (astr). atravessando o corpo do astrágalo para expandir-se no leque subtalâmico para o arcobotante posterior do arco. mas especialmente a calcâneoescafóide inferior (1) e a subastragaliana ou astrágalo-calcânea (3). e este por sua vez sobre o escafóide (fig. o arcobotante posterior. Além disso. sob a cabeça do astrágalo (círculo tracejado).e o tibial anterior (TA) diminuem a sua curvatura e o achatam. 5-17). a um encurtamento relativamente pouco importante (e) corresponde uma mudança de orientação do escafóide que determina um descenso do arc9botante anterior. embora de curta duração. flexionando o primeiro osso do metatarso sobre o primeiro cuneiforme. O flexor próprio também desempenha o papel de estabilizador do astrágalo e do calcâneo: passando entre seus dois tubérculos posteriores.o primeiro cuneiforme (C). que recebe as forças transmitidas pela perna e as reparte (ver figo 5-34) pela abóbada.

.17 .5-16 /~ E:i.5-10 ~ Fi9.Z ".' ~ - Fig.5-8 Fig..5.11~ ~ / ~ ~. MEMBRO INFERIOR 231 Fig.5-13 Fig.2.5-12 -TA Fig. FLL Fd ~ TP /~Ph ~FPh -.

Esta rigidez se deve à potência do grande ligamento calcâneo-cubóide plantar. como seu par o adutor do hálux: tem uma ação análoga. o fibular lateral longo (FLL).se produzem duas conseqüências (fig. côncavo para baixo. sem nenhum com o chão. A transmissão de forças mecânicas (fig. porém o arco se rompe no nível da sua chave de abóbada e a apófise maior se descola por um . 5-125. Quando se exerce verticalmente uma força muito violenta sobre o arco. 5-21): o ligamento calcâneo-cubóide plantar resiste. Este arco. visto que não só é necessário levantar o tálamo. no lado interno. 525). o ca1câneo contém dois sistemas trabeculares principais: um sistema arciforme superior. 223). 5-22) do arco. cujas tuberosidades posteriores constituem o ponto de apoio posterior (C) do arco. porém. contato de-metatarsiana (fig. está pouco distanciado (3-5 mm) e entra em contato com o chão através das partes moles. mas também que a apófise maior tem que ser endireitada. como o ligamento calcâneo-cubóide. 5-24). impede a abertura inferior das articulações (fig. Enquanto o arco interno é todo flexível. suas fibras trabalham em compressão. 5-20) sob o peso do corpo (seta). côncavo para cima.232 FISIOLOGIA ARTICULAR o ARCO EXTERNO o arco externo somente contém três peças ósseas (fig. Originadas na cortical posterior da tíbia. as trabéculas posteriores se expandem para o leque subtalâmico. sem a qual o arco interno permaneceria afundado. porém. - - - Este tipo de fraturas do ca1câneo são muito complicadas de reduzir-se. que segue até o cubóide um trajeto paralelo ao anterior. a apófise menor se descola com freqüência por um traço sagital (sem representar). as trabéculas anteriores atravessam em primeiro lugar o astrágalo. cuja cabeça repousa em parte na apófise maior do calcâneo e. o arco externo é muito mais rígido para poder transmitir o impulso motor do tríceps (fig. também (fig. 5-23). graças à mobilidade do astrágalo sobre o calcâneo. Além do leque subtalâmico. cujos feixes profundo (4) e superficial (5) impedem a abertura inferior das articulações ca1câneo-cubóide e cubói- O fibular anterior (F) e o extensor comum dos dedos (Ecd) . o abdutor do quinto dedo (Abd. pág. pelo astrágalo . desempenha o mesmo papel. um sistema arciforme inferior. que se condensa numa lâmina compacta no chão do seio do tarso. - o calcâneo (cale).diminuem a curvatura do arco externo ao agir sobre a sua convexidade.5) constitui a corda total do arco externo (fig. Três músculos são os tensores ativos do citado arco: o fibular lateral curto (FLC) é uma corda parcial (fig.traço vertical que passa pelo ponto fraco. O mesmo acontece com o tríceps (T).em certas condições . 5-19) se realiza através do astrágalo. mantém elasticamente sua extremidade anterior como o flexor próprio do hálux no lado interno. 5-18): o quinto osso do metatarso (5ºm). em segundo lugar. A chave de abóbada do arco é composta pela apófise maior do calcâneo (D) onde se opõem as forças do arcobotante posterior CD e anterior BD.caída sobre os pés desde um lugar elevado . o cubóide. enganchado ao calcâneo pelo tubérculo dos fibulares (6). o cubóide (cub). que se condensa na cortical inferior do osso e trabalha em alongamento. fixado ao calcâneo por dois sistemas trabeculares: Originadas na cortical anterior da tíbia. o tálamo se afunda no corpo do ca1câneo: o ângulo de Boehler (PTD) geralmente obtuso (fig. ao contrário do interno que se descola do chão. 5-20) para baixo está anulado e inclusive invertido em PT'D. cuja cabeça constitui o ponto de apoio anterior (B) do arco anterior. . - - Entre estes dois sistemas se encontra um ponto fraco (+). através do qual alcançam o quinto osso do metatarso e o apoio anterior.

5-26 Fig.• ~ .5-25 Fig. ivIEMBRO INFERIOR 233 Fig.5 Fig. / Fig.2.5-23 .5-20 B FLC . 5-22 ~"'" - c Fig..5-21 - Fig.5-19 5 6 4 T Abd..5-18 c Fig.

No nível do escafóide e do cubóide (fig.parte anterior do pé convexo -. 5-27. suspenso acima do chão. o flexor comum dos dedos (sem representação) e seu acessório e o flexor plantar curto (FPC) mantêm a curvatura dos três raios médios igual a do externo. e que constituem um sistema tensor oblíquo para diante e para fora. o fascículo transverso do abdutor do hálux (Abd.h)* por dentro. 5-32) e só 5° para o quinto osso do metatarso (fig. A concavidade deste arco é pouco acentuada e entra em contato com o chão por intermédio das partes moles. O primeiro raio (fig. o fibular lateral longo (FLL). desempenhando um papel principalmente estático. e por um só músculo.h). . que forma uma série de cordas parciais e totais entre a cabeça do primeiro metatarsiano e a dos outros quatro.parte anterior do pé chato .5) por fora. A curvatura transversal da abóbada segue de diante para trás. O arco anterior "cai" com freqÜência . um ângulo de 18 a 25° com o chão.h). a cúspide da abóbada. Uma vista inferior do pé (esquerdo) supostamente transparente (fig. junto com o flexor próprio (sem representação).ou mesmo invertido . A terceira (8. sucessivamente de diante para trás: . que desta forma age com grande potência sobre a curvatura transversal. segundo Fick. o segundo cuneiforme (C. É um músculo relativamente pouco potente e fácil de forçar. 5-31). a mais elevada (9 mm). e a cabeça do quinto osso do metatarso (B).5 mm) e a quarta cabeças (7 mm) estão em posição intermédia. o mais importante do ponto de vista dinâmico e que constitui um sistema tensor oblíquo para diante e para dentro. descansa "em suporté em falso" sobre o cubóide pela sua extremidade externa. o arco transversal somente contém quatro ossos e entra em contato com o chão através da sua extremidade no nível do cubóide (cub). o abdutor do quinto dedo (Abd. sem nenhum contato com o chão. Este arco está subtenso pelo ligamento intermetatarsiano. 5-30).) constitui a chave da abóbada (tracejado) e foma. O escafóide (esc). Este arco anterior passa pela cabeça de outros metatarsianos: a segunda cabeça. quase paralelo ao chão. 5-27.234 FISIOLOGIA ARTICULAR o ARCO ANTERIOR E A CURVATURA TRANSVERSAL o arco anterior (fig. a 6 mm do chão (A). A curvatura deste arco está mantida pelas' expansões plantares do tibial posterior (TP). 8° para o quarto (fig. corte II). Este arco é subtenso pelo tendão do fibular lateral longo (FLL). O primeiro cuneiforme (C1) está totalmente suspenso. No nível dos cuneiformes (fig. corte lU). de direção transversal. - Entre estes dois tensores extremos. o ei- A curvatura longitudinal do conjunto da abóbada plantar é controlada por: o adutor do hálux (Adu. que repousa sobre os dois sesamóides.o abdutor do hálux (Abd. A seguir. sem uma grande eficácia. as expansões plantares do tibial posterior (TP). *Nota do autor: é abdutor com relação ao plano sagital e adutor com relação ao eixo do pé. este ângulo metatarsiano/chão diminui regularmente: 15° para o segundo (fig. 5-33). corte I) se estende entre a cabeça do primeiro osso do metatarso. constitui a chave da abóbada. o arco transversal somente entra em contato com o chão através da sua extremidade externa composta pelo cubóide (cub). 10° para o terceiro (fig. 5-27. o que provoca a formação de calos debaixo das cabeças metatarsianas rebaixadas (ver pág. também a 6 mm do chão. que age sobre os três arcos. 5-28) mostra como a curvatura transversal da abóbada está mantida por três músculos. Os cinco raios metatarsianos finalizam no xo do pé. - arco anterior. constituindo o que alguns denominam "o calcanhar anterior do pé". 5-29) é o mais erguido e forma. com o segundo metatarsiano que o prolonga para diante. 150).

MEMBRO INFERIOR 235 11 111 Fig.5-28 Fig.5-27 .2.

a parte anterior do pé se alarga 12. no arcobotante anterior do arco interno. 1. o escafóide ascende sobre a cabeça do astrágalo ao mesmo tempo que descende com relação ao chão. nos arcobotantes posteriores e unidos com os arcos interno e externo. Então. .no arco interno (fig. vertical e imóvel. a metade do peso do corpo. 4 mm entre lU e IV. retrocesso do calcanhar e avanço da cabeça do quinto metatarsiano. A parte posterior do pé gira em adução-pronação (seta 1) e ligeira extensão. para os três pontos de apoio da abóbada (Seitz. transmitido pelo membro inferior.a curvatura transversal também diminui no nível dos cuneiformes (fig. aberto pela frente. as articulações cúneo-escafóides e cúneo- metatarsianas se entreabrem para baixo.no arco anterior (fig.5 mm da estilóide do quinto metatarsiano. 248).5 mm entre IV e V. através da cabeça do astrágalo e da grande apófise do calcâneo. o astrágalo recua sobre o calcâneo. através do colo do astrágalo. . 5-37): os mesmos deslocamentos verticais do calcâneo. de 3. a articulação subastragaliana e o corpo do calcâneo (leque subtalâmico). 1935). no arcobotante anterior do arco externo. a cabeça do astrágalo desloca-se para dentro de 2 a 6 mm e a grande apófise de 2 a 4 mm.para o apoio posterior (C). a curvatura do arco anterior desaparece e todas as cabeças metatarsianas entram em contato com o chão. o calcanhar é o que suporta a maior força.5 mm sob o apoio.no arco externo (fig.para o apoio anterior e interno (A).236 FISIOLOGIA ARTICULAR DISTRIBUIÇÃO DAS CARGAS E DEFORMAÇÕES DA ABÓBADA PLANTAR ESTÁTICAS o peso do corpo. descem 1. A direção divergente destas duas linhas de força. Daí. a grande apófise 4 mm. se pode entender que. quando esta força se concentra no meio centímetro quadrado de salto fino de sapato. cada arco se aplaina e se alonga: . Durante a fase anterior do passo. enquanto a parte anterior do pé realiza um movimento relativo de flexão-abdução-supinação (seta 2). para A e para B. as forças se distribuírem em três direções. Sob a carga.5 mm. as articulações ca1câneo-cubóide e cubóide-metatarsiana entreabrem-se para baixo. 5-39) e no nível do escafóide (fig. Por outra parte (fig. de modo que formam um ângulo y com o anterior. segundo diversas pressões. aparece uma rotura-torção do pé localizada na médio-tarsiana: o eixo da parte posterior do pé se desloca para dentro enquanto o eixo da parte anterior do pé se desvia para fora. . Este fenômeno é especialmente marcado no pé chato valgo (ver pág. o calcanhar recua e os sesamóides avançam ligeiramente. . 5-41). A abertura aumenta 5 mm entre o primeiro e o segundo metatarsianos. DOIS ao apoio ântero-interno (A) e TRÊS ao apoio posterior (C) (Morton. o ângulo de alinhamento do primeiro osso do metatarso diminui. 2 mm entre U e lU. descenso de 4 mm do cubóide. distantes do chão de 7 a 10 mm. . Em conseqüência. . 1901): . através do colo do astrágalo. de modo que no total. 534) no nível da polia do astrágalo através da articulação tíbio-tarsiana.para o apoio anterior e externo (B). 5-38): o arco se aplaina e se expande dos dois lados do segundo osso do metatarso. forma um ângulo agudo de 35-40°. 5-35) é fácil ser lembrada se pensarmos que quando se aplicam 6 kg sobre o astrágalo UM corresponde ao apoio ântero-externo (B). 5-36): as tuberosidades posteriores do calcâneo. A relativa distribuição das forças sobre os três pontos de apoio da abóbada (fig. Em posição de pé. que corresponde ligeiramente ao ângulo compreendido entre o eixo do colo e o eixo do corpo do astrágalo. se exerce sobre o tarso posterior (fig. 5-40) ao mesmo tempo que estes dois arcos têm a tendência de bascular em volta do seu apoio externo um ângulo x proporcional ao aplainamento do arco interno. este perfure os pisos de plástico.

5-38 x Fig.5-39 Fig.5-35 .2.5-37 Fig. MEMBRO INFERIOR 237 Fig..5-36 Fig.5m/m Fig.•• +12.5-40 .

que compreende os extensores do tornozelo e os flexores dos dedos. que condiciona sua correta adaptação ao chão. organizados sobre três raios esqueléticos articulados entre si. a base ou abóbada. um aplainamento da curvatura plantar. encontra-se a noção de equilíbrio trilateral (fig. o pé chato. provocando um pé cavo. pode dever-se tanto a uma insuficiência das formações ligamentares ou musculares plantares. um lado ântero-superior (B). onde se localizam os flexores do tornozelo e os extensores dos dedos. quanto a um tônus exagerado dos músculos anteriores ou posteriores. - - - Uma forma normal da planta do pé. 5-44). pode dever-se tanto a uma retração dos ligamentos plantares ou uma contratura dos músculos plantares. quanto a uma insuficiência dos músculos flexores do tornozelo. 5-42) complexo articular do tarso posterior: um aumento ~a curvatura plantar.238 FISIOLOGIA ARTICULAR o EQUILÍBRIO com: ARQUITETÔNICO DO PÉ o pé tem uma estrutura triangular - (fig. subtensas pelos músculos e os ligamentos plantares. ilustrada pela tábua de vela que permite compreender o equilíbrio dinâmico do joelho. . um lado inferior (A). no nível do tornozelo e do Novamente. 5-43). é o resultado de um equilíbrio entre as forças próprias de cada um destes três lados (fig. um lado posterior (C).

MEMBRO INFERIOR 239 Fig.5-42 Fig.5-43 Fig.5-44 .2.

O pé se levanta do chão enquanto o outro começa a desenvolver seu passo: de modo que ambos os pés estão simultaneamente em contato com o chão. O desenvolvimento do passo se realiza em quatro fases. . e principalmente a do tríceps. o peso do corpo (seta branca) incide totalmente sobre a abóbada plantar que se aplaina. a tíbiotarsiana se estende ativamente. que permite reservar uma parte da força do tríceps para restituí-Ia no final do impulso. o desenvolvimento do passo vai submeter a abóbada plantar a forças e deformações que demonstram o seu papel de amortecedor elástico. 5-49). o peso do corpo se encontra para diante do pé em apoio. a o impulso fornecido pelo tríceps se prolonga por um segundo impulso (seta 4). Na fase seguinte.abóbada. 5-46). Segunda fase: máximo contato (fig. porém no final. o resto do pé entra em contato com o chão (seta 1) enquanto o tornozelo se estende passi vamente. Ao mesmo tempo. Entretanto.o que acaba de descolar do chão . a contração de todos os tensores plantares (Tp) se opõe a este afundamento da abóbada (primeiro efeito amortecedor). a abóbada do pé oscilante . Simultaneamente. a. propulsionado pelo outro pé. Quando o membro oscilante lançado para diante está a ponto de entrar em contato com o chão. vai passar por cima e depois para diante do pé em apoio (fase de apoio unilateral). o mais importante. Contudo. na fase terminal do apoio (A'). o ponto de apoio posterior (C) da abóbada. O tornozelo passa passivamente da extensão anterior à flexão (seta 2). 5-46) que representa a impressão plantar. Portanto. ao aplainamento graças aos tensores plantares. especialmente os músculos sesamóides e o flexor próprio do hálux. 5-47). denominada inter-resistente) teria a tendência a aplainar-se se não interviessem uma vez mais os tensores plantares (Tp): é o segundo efeito amortecedor. corpo. vai levantar o calcanhar (seta 3).240 FISIOLOGIA ARTICULAR DEFORMAÇÕES DINÂMICAS DA ABÓBADA PLANTAR DURANTE A MARCHA Durante a marcha. a abóbada plantar resiste. uma vez mais. recua. apanhada entre o chão pela frente. abandona seu apoio sobre o calcanhar anterior e somente está em contato com os três primeiros dedos. aplainando-se. o apoio posterior C. denominada apoio unilateral. Por outra parte. a força muscular por trás e o peso do corpo no meio (alavanca de segundo gênero. a contração dos extensores do tornozelo (T). o calcanhar. Imediatamente. O corpo se eleva e se dirige para diante: se trata do primeiro impulso motor. é no momento do apoio anterior quando o arco interno se aplaina (fig. Durante este segundo impulso motor. 5-48) e a parte anterior do pé se expande pelo chão (fig. o apoio anterior (A) avança ligeiramente. a planta do pé entra em contato com o chão com toda a sua superfície de apoio (fig. 5-45). o tornozelo está alinhado ou em ligeira flexão (fig. ou seja.recupera a sua posição normal. deslocado uma vez mais para cima e para diante. o conjunto da abóbada realiza uma rotação em volta do seu apoio anterior (A). quando o apoio anterior entra cada vez mais em contato com o chão devido ao peso do corpo. entre os quais se destacam os flexores dos dedos. O pé. visto que põe em jogo músculos muito potentes. A superfície da impressão plantar é máxima quando a perna passa pela vertical do pé. devido à contração dos flexores dos dedos (Fd). especialmente o hálux. É no final desta fase quando a energia reservada anteriormente se restitui. 5-50). a abóbada se alonga ligeiramente: ao início do movimento. Terceira fase: primeiro impulso motor (fig. durante um pequeno instante (fase do duplo apoio). 5-45) devido à ação dos flexores da tíbio-tarsiana (Ft). Primeira fase: tomada de contato com o chão (fig. o pé entra em contato com o chão através do calcanhar. Então. Quarta fase: segundo impulso motor (fig. Agora. sob o impulso da perna (seta branca).

MEMBRO INFERIOR 241 Fig.5-51 .5-45 \\ \\ \ \ \ \ \ \\ A c__ Fig.5-47 I I I I .2. .5-46 Fig. I \I \ \ ~ \ ~ \ \ \ - OL--A' Fig.

A modificação da curvatura global da abóbada plantar está clara na impressão plantar. Adução-pronação da parte anterior do pé (fig. deslizamento do astrága10 para dentro. 5-55) tem quatro conseqÜências simétricas: 1. é necessário que a perna possa inclinar-se sobre o pé no plano frontal. 5-55): ângulo de abdução (n) entre os planos P e P". como no caso de um pé chato valgo. e o plano sagital P. Manifesta-se pelo retrocesso do maléolo externo. se desviam para dentro um ângulo m (P' representa a posição final deste plano e P sua posição inicial) que mede esta adução. com aumento da superfície da impressão plantar. somente entra em contato com o chão mais com sua borda interna (fig. perpendicular à perna. que passa por este eixo. principalmente da sua cabeça no escafóide. 2. em relação ao pé considerado fixo (fig. a tíbio-tarsiana não participa: o astrágalo. . Abdllção-supinação da parte anterior do pé (fig. 5-54): este varo do ca1câneo se reconhece pela incurvação da borda interna do tendão de Aquiles. a parte anterior do pé realiza uma pronação. Quanto à supinação. 3. Pelo contrário. pronação por valgo (ângulo y) do ca1câneo (comparar com a figo5-58). para fora e para dentro da impressão plantar. Além disso. 5-57): adução por rotação interna não totalmente compensada. 4.242 FISIOLOGIA ARTICULAR DEFORMAÇÕES DINÂMICAS SEGUNDO A INCLINAÇÃO LATERAL DA PERNA SOBRE O PÉ Nas páginas anteriores. ou seja. analisamos as modificações que ocorrem na abóbada plantar durante o passo. cuja cabeça sobressai na margem interna do pé. Abdllção-supinação da parte posterior do pé (fig. nitidamente visível se é comparado com a posição na qual o pé. Adução-pronação da parte posterior do pé (fig. que só aparece quando a planta do pé entra com firmeza em contato com o chão. as diferentes inclinações da perna sobre o pé no plano sagital. 5-51). Rotação externa da perna sobre o pé (seta 1). 3. Escavação do arco interno (fig. Estes movimentos de inclinação lateral se localizam na subastragaliana e na médio-tarsiana e determinam modificações da forma da abóbada plantar. Para que o arco anterior entre em contato com o chão. esta deriva do movimento do ca1câneo para dentro. Esta rotação externa da pinça bimaleolar provoca o deslizamento do astrágalo para fora. A inclinação da perna para dentro. 5-51). Rotação interna da perna sobre o pé (seta 3): retrocesso do maléolo interno (comparar com a figo 5-56. fenômeno simultaneamente passivo (deslizamento para fora da cabeça do astrágalo) e ativo (contração do tibial posterior). 5-51). Ele se manifesta pela elevação do escafóide com relação ao chão. Contudo. Aplainamento do arco interno (seta 4). durante a marcha ou a corrida em curvas ou terreno acidentado. na qual o pé só entra em contato com o chão pela sua borda externa). como no caso de um pé cavo varo. cujo golfo se afunda. a parte anterior do pé deve deslocar-se para dentro: o eixo da parte anterior do pé. Este aumento da curvatura do arco interno (seta 2) é a conseqüência dos movimentos relativos da parte posterior e anterior do pé. se move com relação aos demais ossos do tarso. isto é. tem quatro conseqÜências: 1. A inclinação da perna para fora (fig. 2. porém é bastante evidente que estes movimentos de adução-pronação são movimentos relativos aos da parte posterior do pé localizados na árticulação médio-tarsiana. A abdução se deve a uma fração de rotação externa sem compensar. fixado na pinça bimaleolar. 5-52). 5-53). perfeitamente visto por trás (ângulo x) e em comparação com um pé sem apoio no chão (fig. que passa pelo segundo osso do metatarso. 4.

ME\fBRO DlFERIOR 243 Fig.5-56== Fig.5-57 .5-51 Fig.2.

com algumas limitações. adaptar-se às irregularidades do terreno para assegurar o melhor contato possível com o chão. com os pés protegidos pelo calçado. 5-61). 5-63) às vezes obriga as atitudes do pé em eversão para conseguir uma aderência máxima. .a escalada (fig. acabam por atrofiar-se: o pé chato é a conseqüência do progresso e certos antropólogos não hesitam em prognosticar tempos que o homem "caminhará" com uns pés reduzidos a cotos. a planta do pé pode. enquanto o pé de cima entra em contato com o chão em flexão máxima e paralelo à inclinação. Contudo. Adaptação às asperezas do terreno sobre as quais o pé se agarra (fig. que são o seu suporte principal. enquanto o pé "de cima" está em eversão ou em astrágalo valgo. que reencontra suas possibilidades de adaptação. o pé "de baixo" está em supinação. Adaptação às inclinações do chão com relação aos pés: - o apoio anterior é mais amplo nas inclinações para fora (fig. Este "retorno ao estado natural" beneficia consideravelmente a abóbada plantar (entre outros). como a palma da mão. . é capaz de andar com os pés nus na areia ou entre as pedras. que permite a preensão graças às modificações de sua curvatura e de sua orientação (ver volume I). 5-59) graças ao afundamento da abóbada. perpendicular à linha de declive. 5-62) necessita da ancoragem do pé de baixo. Esta teoria se baseia na atrofia dos dedos e na perda da oposição do hálux. ainda presente no macaco.de pé sobre uma inclinação transversal (fig. 5-60) graças ao comprimento decrescente de dentro para fora dos raios metatarsianos. ainda não chegou este momento e o homem. até mesmo o "civilizado". . Suas abóbadas plantares devem realizar poucos esforços de adaptação e os músculos. .a descida (fig. em posição de pé cavo varo.244 FISIOLOGIA ARTICULAR ADAPTAÇÃO DA ABÓBADA PLANTAR AO TERRENO o homem da cidade caminha sempre sobre um terreno liso e resistente. Desse modo.

2. MEMBRO INFERIOR 245 Fig.5-60 .

cavo anterior: - se define a variedade do pé a contratura do tíbial posterior (4) e dos fibulares laterais (5) origina o descenso da parte anterior do pé (fig. CAVOS Segundo o mecanismo. a abóbada está escavada pela contratura dos músculos que se inserem na sua concavidade: o tíbial posterior (4). deste ponto de vista. os músculos plantares (6) e os tlexores dos dedos (8). A análise da impressão plantar facilita o diagnóstico de pé cavo (fig. 5-77): com relação à impressão normal (I). A contratura dos fibulares laterais pode ser suficiente por si mesma para provocar um pé cavo (fig. mais ou menos redutível em apoio. o que pode induzir a erros. 5-66) que. 5-73) a uma insuficiência do tibial anterior (2): o extensor comum (3) o tenta substituir. denominado desta maneira porque a alteração se localiza no arcobotante posterior: insuficiência do tríceps (1). Estes desequilíbrios musculares podem ser estudados no modelo mecânico do pé (no final do volume). a seguir (m). o descenso das cabeças metatarsianas também pode ser devido (fig. . convém saber que no pé chato valgo das crianças e adolescentes se pode observar uma impressão de pé cavo com interrupção da banda de apoio externa: o valgo do calcâneo. de modo que bascula as primeiras falanges. 5-67) devido a uma contratura dos abdutores (extensor comum. do qual existem distintas variedades cujo ponto em comum é uma atitude em equino (fig. porque assim o pé conserva uma forma e uma atitude quase normais.246 FISIOLOGIA ARTICULAR os PÉS A curvatura e a orientação da abóbada plantar dependem de um equilíbrio extremamente delicado entre as diferentes ações musculares. fazendo com que as cabeças metatarsianas (b) baixem. Pelo contrário. Duchenne de Boulogne afirma que. Distinguem-se três tipos de pés cavos: - 1. melhor ainda. um relaxamento dos músculos da concavidade provoca um aplainamento da abóbada. 5-71). sem contrabalançar. Ela também pode estar escavada por um relaxamento dos músculos da convexidade. 5-68). que perde contato com o chão por sua parte média. o início do pé cavo (lI) se caracteriza por uma proeminência convexa na borda externa (m) e por um aumento da profundidade do "golfo" (n) da borda interna. levantando o arco interno ou. O pé cavo "médio" (fig. 5-72) é uma causa freqÜente do pé cavo: a insuficiência dos interósseos (7) deixa que os extensores dos dedos predominem (3) que realizam uma hiperextensão da primeira falange. pouco freqüente. com o pé apoiado. 5-76) o pé desliza sobre o plano inclinado e o calcanhar se aproxima dos dedos (a). 3. que então se inclina em valgo: pé cavo valgo equino. 5-70). sob a intluência do peso do corpo (fig. se pode observar como a banda de apoio externo se completa. por outra parte. De modo que aparece um pé cavo astrágalo "posterior" (fig. no caso dos dois últímos. enquanto o arco interno se escava novamente. 5-7'+): pé cavo valgo eqiiino. nos pés cavos inveterados (IV). o desnivelamento (d) entre os calcanhares anterior e posterior. os fibulares laterais (5). O pé cavo "anterior". o extensor comum dos dedos e o extensor próprio do hálux (3). ou por retração da aponeurose plantar (doença de Ledderhose). agravam a curvatura e o tríceps determina um ligeiro eqÜino: o predomínio do extensor comum dos dedos origina uma inclinação lateral em valgo (fig. o aplainamento do arco interno provoca uma ligeira "descolagem" do externo. provocando a seguir um descenso da cabeça dos metatarsianos (b). Os músculos da concavidade predominam (6) determinando o pé cavo. Todavia. 5-64) permite analisar: a abóbada está aplainada pelo peso do corpo (seta branca) e pela contratura dos músculos que se inserem na sua convexidade: o tríceps (1). um desequilíbrio das metatarsofalangeanas (fig. fazendo girar o esqueleto da perna em rotação externa. que desce por sua vez a parte anterior do pé e daí vem o pé cavo. com a condição de que as primeiras falanges fiquem estabilizadas pelos interósseos (7). 2. - - - A insuficiência ou a contratura de só um dos músculos destrói todo o equilíbrio e provoca uma deformação. o fundo do "golfo" alcança a borda externa (p) dividindo a impressão em dois. é fácil reconhecer esta causa defalsa impressão do pé cavo: todos os dedos entram em contato com o chão. acentuando a curvatura da abóbada. O pé cavo "posterior" (fig. é melhor que a paralisia afete a todos os músculos antes que a um só. pode inclinar-se lateralmente em valgo (fig. fibulares laterais e anterior). 5-69) com duas características: o equino da parte anterior do pé (e) por descenso dos arcobotantes anteriores. que o modelo de Ombrédanne (fig. os flexores do tornozelo (2) flexionam o pé. o tíbial e fibular anteriores (2). devido à contratura dos músculos plantares (6) por palmilhas muito rígidas. por exemplo. os músculos plantares. uma causa freqÜente de pé cavo é o calçado muito apertado ou o salto alto (fig. Contudo. 5-65). além de tudo se soma a desaparição da impressão dos dedos (q) devido à garra dos dados. 5-75): os dedos tropeçam com a ponta do sapato e se hiperestendem (a).

5-72 Fig.5-75 Fig. MEMBRO INFERIOR 247 Fig.5-73 Fig.5-70 Fig.. i 111 IV .5-74 11 Fig.2.5-77 _m .

este valgo desloca o centro de pressão para a margem interna do pé e a cabeça do astrágalo se slesloca para baixo e para dentro. ao mesmo tempo que o arco interno desce: isto está seguido por uma rotação da parte anterior do pé (e) sobre seu eixo longitudinal de modo que a planta do pé entra em contato com o chão em toda sua amplitude. a uma insuficiência muscular (fig. 5-78). 5-81). e o pé chato acaba tomando-se convexo (IV) nos pés planos inveterados. Contudo. se os suportes musculares se enfraquecem. a seguir desaparece a abóbada cujo mecanismo foi manifestado pelos autores clássicos (Hohmann. Boehler. ultrapassa os 5° de variação fisiológica para alcançar os 20° no caso de alguns pés chatos. 5-80) e o pé gira em valgo. Em todo caso. O calcâneo gira em pronação (fig. Portanto. o pé adota uma atitude em varo (fig. com maior ou menor nitidez. Este valgo se deve a dois fatores: 1. para certos autores. no momento em que o peso do corpo se descarrega sobre a abóbada. A curvatura transversal da abóbada. 2. aparecem três proeminências (fig. Delchef. o pé chato se deve. 237. posto que o fibular lateral longo é abdutor. no ser vivo. normalmente mantida pelo tendão do fibular lateral longo (fig. Hauser. 5-84): com relação à impressão normal (1). Os ligamentos são suficientes para manter a curvatura normal da abóbada durante um período curto de tempo. visível e mensurável pelo ângulo que forma o eixo do calcanhar com o tendão de Aquiles. enquanto para outros estas lesões seriam secundárias. 5-82). Este valgo. isso poderia dever-se a uma malformação das superfícies da subastragaliana e a uma lassidão anormal do ligamento interósseo. ao mesmo tempo que a parte anterior do pé se desloca (d) para fora. na margem interna do pé. os ligamentos acabam por distender-se e a abóbada se aplaina definitivamente. o arco interno se afunda (fig. do fibular lateral longo (5). músculos e ligamentos. 5-83) sobre seu eixo longitudinal e tem a tendência a inclinar-se sobre a sua face interna. 5-82): o maléolo interno (a) anormalmente saliente. A proeminência do tubérculo do escafóide representa o vértice do ângulo aberto para fora que formam juntos o eixo da parte posterior do pé e o da parte anterior do pé: a adução-pronação da parte posterior do pé é compensada por uma abdução-supinação da parte anterior do pé. mais freqüentemente. . se aplaina (fig. conhecida com o nome de pé chato valgo doloroso ou tarsalgia do adolescente. . o tubérculo do escafóide (c).a parte interna da cabeça do astrágalo (b). 579). Soeur). Sem apoio. principalmente. Este conjunto de deformações já foi descrito. embora não minuciosamente. A análise da impressão plantar facilita o diagnóstico de pé chato (fig. insuficiência do tibial posterior (4) ou. quando se mencionaram as forças estáticas exercidas sobre a abóbada (pág.248 FISIOLOGIA ARTICULAR os PÉS CHATOS o afundamento da abóbada plantar é devido à debilidade de seus meios de suporte naturais. Trata-se de uma alteração bastante estendida. se vê um enchimento progressivo do "golfo" interno (U e lU). visto que a impressão plantar de uma amputação é normal salvo se os ligamentos forem seccionados. Assim sendo. Contudo. figo5-41).

2.5-80 IV III II Fig.5-81 Fig.5-78 Fig.5-82 Fig.5-84 . MEMBRO INFERIOR 249 Fig.5-83 2 Fig.5-79 Fig.

5-86) devido ao descenso predominante do raio interno (contratura do tibial posterior ou do fibular lateral longo). Em alguns pés cavos anteriores. 5-89): neste caso se denomina parte anterior do pé redonda ou convexa. que provoca a formação de um calo debaixo das cabeças do primeiro e do quinto ossos do metatarso. a sobrecarga representada pelos calos se localiza na cabeça dos três metatarsianos médios. 2.250 FISIOLOGIA ARTICULAR OS DESEQUILÍBRIOS DO ARCO ANTERIOR No decurso das deformações da abóbada plantar. o quinto. deslocando o hálux numa direção oblíqua para diante e para dentro. fator de artrose metatarsofalangeana (hallux rigidus). quase iguais. Este tipo de pé "não tem história". cujo hálux é o mais longo e os outros se classificam por tamanho e ordem decrescentes. a seguir o quarto dedo e. nômeno: pé ancestral (ou Neanderthal foot ou pes anticus). especialmente. Este tipo de pé é o que mais bem repartidas tem as cargas sobre a parte anterior do pé. a luxação para fora dos sesamóides (c) e dos tendões. a curvatura normal do arco anterior se pode deformar: simplesmente levantada (fig. É o tipo de pé mais "exposto": o relativo comprimento do hálux o obriga a inclinar-se para fora no sapato (hallux valgus) e causa também uma sobrecarga na fase anterior do passo. já vimos que a causa desta deformação poderia ser um desequilíbrio entre interósseos e extensores. O desequilíbrio se transforma em permanente. o que. acompanhado por uma exostose (b) da cabeça do metatarsiano. o segundo metatarsiano nitidamente os outros. como se pode observar nos quadros de Gauguin. o hálux se desloca para fora (a). dolorosa na base e algumas vezes marcha (pé forçado)'. O tipo morfológico do pé desempenha um papel importante na aparição destas deformações. depois o hálux e o terceiro dedo. está aprisionada num calçado de ponta fina (fig. O quinto dedo deforma-se ao contrário (d): se trata do quintus varus. existe uma sobrecarga dos dois pontos de apoio. O eqüino da parte anterior do pé se acompanha de uma supinação (fig. O eqÜino da parte anterior do pé é simétrico (fig. 5-88) ou inexistente: se trata de uma parte anterior do pé chato. 5-93) de modo que agrava a deformação em martelo dos dedos. muito separado do segundo (metatarso varo ou aduzido). a cabeça da primeira falange se desloca para baixo e o calo aparece. distinguem-se três variedades de pés: o pé grego. a curvatura do arco se conserva. nem supinação. 5-92). A utilização de calçado de ponta fina para alguns pés de conformação especial também favorece este fe- - - . a sobrecarga se centra no ponto de apoio externo (calo debaixo da cabeça do quinto metatarsiano). sem pronação. ou pé "quadrado". cujos dedos são quase todos iguais. 5-85). que lembra o pé pré-humano com hálux preensor (fig. 5-87). a curvatura do arco permanece. O eqÜino da parte anterior do pé acompanhase de uma pronação (fig. pelo menos os três primeiros. ultrapassa no final do articulação fratura da - quinto metatarsiano muito separado para fora (quinto metatarsiano valgo ou abduzido). Desta maneira o arco se toma convexo. por último. 5-91). amplamente expandido. Por referência às artes plásticas e gráficas. Quando esta parte anterior do pé. hipermóvel e. Em geral. como pode ser observado nas estátuas da época clássica: o segundo dedo mais longo. ou de saltos altos (o que equivale a um calçado apertado): os dedos tropeçam (fig. a sobrecarga se reparte por todas as cabeças metatarsianas (calo debaixo de cada cabeça). O hálux atravessado desloca os dedos médios (fig. portanto. totalmente invertida (fig. a cabeça metatarsiana se desloca também para baixo (calo) provocando o afundamento do arco. provoca um apoio passo levando a uma sobrecarga. o pé polinésio. muito freqüentemente é a conseqüência de calçado muito apertado. o pé egípcio. o desequilíbrio é secundário a um pé cavo anterior: o eqüino da parte anterior do pé aumenta as pressões suportadas pelo arco anterior segundo três possibilidades: 1. 3. 5-90) e se dobram. - A inversão do arco anterior se deve à deformação dos dedos em garra ou em martelo. visível nas estátuas dos faraós. aparecendo um calo debaixo da cabeça do primeiro metatarsiano. onde aparece uma calosidade: assim se forma um hallux valgus. fixado pelas retrações capsulares. a curvatura do arco permanece. que contribui também para a garra dos dedos médios. o arco anterior pode desequilibrar-se nos seus apoios ou deformar-se em sua curvatura. este fenômeno também é favorecido por: ~ o primeiro metatarsiano é curto. a sobrecarga se centra no apoio interno do pé.

5-87 t Fig.5-89 t t Fig.5-92 .5-86 Fig.5-93 Fig. MEMBRO INFERIOR 251 Fig.5-90 t Fig.2.5-85 Fig.5-91 Fig.

--- r ----- .

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b' e c'. o mais cômodo é perfurar com uma agulha fina cada extremidade das linhas. e dar tempo a que uma esteja bem seca para passar à seguinte na mesma peça. fio grosso. sem que isso impeça a flexão-extensão do joelho.nento (idem). Os alfinetes atravessam o cordão ou o fio por cima do nó de suporte. Colar de uma em uma. recortar as duas peças A e B (Prancha I). 7. A fabricação destes modelos é fácil. Modelo I: As peças articuladas. Entretanto.5 mm e de 2. as dobras que representam chameiras articulares se devem realizar sem incisões para que mantenham a solidez. Como material acessório.e dobrar por cima da peça A as três tiras de pãpel. se fixam com alfinetes nos pontos ou nos losangos (no caso dos elásticos) assinalados com um número. com uma navalha. :MEMBRO INFERIOR 255 MODELOS DE MECÂNICA ARTICULAR PARA CORTAR E ARMAR RECOMENDAÇÕES Para realizar um dos modelos. indicada sempre da mesma maneira: as dobras indicadas com uma linha de traços descontínuos devem cortar-se pelo anverso e pregar-se pelo verso (lembrar que o anverso é a face impressa e o verso é a parte de trás da folha).5 x 1.5 de comprir. As superfícies quadriculadas correspondem às zonas que se devem colar no verso. no caso do modelo V. 6. resistente ou cordão trançado (é o melhor). Enquanto estejam secando. o deslizamento ântero-posteriar é impossível. em primeiro lugar deve-se sobrepor o desenho em papelão. . uma das peças de papelão grosso. As superfícies tracejadas delimitadas por linhas pontilhadas (atenção. as pregas indicadas com uma linha de cruzes se devem cortar pelo verso e pregar-se pelo anverso. pelo lado exterior da prega. deve cobrir exatamente a peça A. com a precaução de que elas fiquem paralelas com o lado maior da peça. se podem ir colando outras peças diferentes. colocar a peça B em cima. não confundir estas linhas pontilhadas com os traços de uma prega) representam as zonas que se devem colar no anverso. ilustradas com esquemas de montagem. é necessário uma cola de celulose de secagem rápida. a peça pode ser trocada por outro papelão da mesma espessura e começar de novo. grampos metálicos de pequeno tamanho (no caso do modelo II). elástico de 1 mm de espessura por 4 mm de largura e de 1. com o anverso para cima. cortar outras duas peças com as mesmas dimensões. de um quarto de sua espessura. - Realização (Prancha I): 1. - alfinetes com cabeça redonda de cores (modelos IV e V): em papelarias (para assinalar mapas e gráficos). 3. Para assinalar as linhas de prega no verso. na peça A. o papelão grosso del<aixo. Depois de ter feito isto. graças aos ligamentos cruzados. sendo esta a melhor solução. em papelarias. Excepcionalmente. As pregas são claras e regulares sempre que se tenha cuidado e se pratique antes uma ligeira incisão no papelão. ou inclusive reproduzir o desenho com papel carbono. colar acima da peça A e das extremidades das três tiras. colocar o conjunto sobre a mesa. Estabilidade ânteroposterior do joelho Este modelo permite compreender como. cortar três tiras de 1 cm de largura por 14 cm de comprimento. Jamais se deve começar a cortar sem ter lido totalmente as instruções. 2. do tipo grosso.2. Se se comete um erro. Portanto. é melhor colocar as peças numa tábua de madeira fixadas por elásticos ou alfinetes que fixam uma prega e mantêm uma lingüeta. precisa-se de: papelão grosso (l mm) para reforçar algumas peças (modelos I e III) ou servir de base (modelo III). visto que os incômodos gerados pelo papel colado se podem evitar. numa folha de papel comum. colar a extremidade de cada uma das tiras nas zonas tracejadas a'. Para colar os modelos. borracha elástica quadrada de 1. que devem ficar paralelas entre si e com o lado maior da peça. orientando a zona tracejada a' para o lado da extremidade livre da tira média. Para isso. se indicam as superfícies que se vão colar juntas com a mesma letra. num papelão mais resistente. 4. com a condição de seguir atentamente as instruções que acompanham as lâminas. é necessário ficar muito atento à direção das dobras. 5.5 m de comprimento: em lojas onde se vendem modelos reduzidos de motores de avião. pode-se colar a folha correspondente previamente descolada (isso não é o mais adequado porque não permite correções em caso de erro). ou colar uma fotocópia da página que interessa. - - A borracha elástica e os cordões se utilizam nos modelos IV e V para realizar os tendões e os ligamentos.

mas sem cortar o LCPI. com traços espessos a referência do contorno articular com a diáfise femoral. LCPI: o ligamento cruzado póstero-interno e as três tiras para confeccionar as "arandelas". se pode observar como a sua face superior descreve a curva do côndilo ao mesmo tempo que a face posterior e o ângulo póstero-superior da patela desenham o contorno da tróclea (fig. Realização (Prancha lI): 1.(graças ao corte da arandela do furo 4). a peça inferior gira ao redor de uma charneira constituída pelo lado menor e mais baixo. 1. Utilização: O modelo está pronto para funcionar (fig. e viceversa no caso de urna inclinação oposta. Modelo III: Exposição do papel desempenhado ligamentos cruzados e laterais pelos Este modelo traça por si mesmo o contorno da tróclea e dos côndilos. 3. depois fazer um furo ao mesmo tempo nas seis partes dobradas. Os côndilos e as glenóides realizam uma montagem análoga. dobrar a extremidade livre das três tiras sobre a peça que vão ser coladas em a. porém estão articuladas por cada uma de suas extremidades. e também não sejam fixas nos extremos numa base de igual comprimento.256 FISIOLOGIA ARTICULAR 8. fazer um corte na arandela do furo 4. C: a platina retangular na qual se realizará o traçado. Os furos coincidem em cada peça e elas devem ser montadas por ordem numérica sem esquecer de colocar urna arandela nos furos 5. 6 e 7. Cuidado!. 4. se só a peça superior é tomada e inclinada para um lado. Se o modelo foi montado corretamente. 5). exatamente nos lugares indicados. porém na montagem real. Prancha I ) põe o cruzamento das tiras que representam os ligamentos cruzados em evidência.último. prolongada para baixo pelo ligamento patelar. P: a patela. Poder-se-iam realizar perfeitamente outros contornos modificando um ou vários elementos deste conjunto mecânico. O modelo permite ver a tensão eletiva dos liga" mentos cruzados e laterais no caso de alguns movimentos (ver pág. As duas peças parecem não ter conexão nenhuma entre si. colar a segunda peça de papelão grosso em cima e esperar que fique bem seco. Porém. Assim se pode explicar de forma específica o papel de "chamada" do côndilo sobre a glenóide que os ligamentos cruzados desempenham durante a flexão-extensão. A montagem se realiza seguindo o esquema (fig. Realizar uma prega dupla em cada extremidade do LCPI antes de perfurar os furos 3 e 4. Realizar a dobragem em acordeão das tiras que vão constituir as "arandelas". o resultado é uma rotação. o que esclarece a função dos ligamentos no deterrninismo da forma das superfícies articulares. embora existe a diferença de que as "tiras" não sejam iguais entre si. AR: uma asa patelar. Cortar as peças do modelo: A: o platô tibial.platô tibial deslocado o máximo possível para a esquerda . reforçar as duas peças do modelo colando-as sobre um papelão grosso (1 rnrn). Modelo lI: Determinismo tróclea e dos côndilos experimental do contorno da 2. . Fazer os furos nas outras peças. 4): Partindo da posição de extensão . 3) com grampos metálicos de tamanho reduzido. mas também em volta de uma sucessão de eixos alinhados sobre a curva dos côndilos (esse ponto está indicado no modelo seguinte). não somente em volta dos dois eixos. LCAE: o ligamento cruzado ântero-externo. através dos furos 8 e 9. À medida que a plataforma tibial se desliza para a direita. a base femoral se fixa na peça C na zona tracejada. Em conseqüência. Por. B: uma peça denominada "base femoral" que se fixa em C. 134). O esquema de montagem (fig. essas duas curvas se unem com os dois traços espessos. se traça com lápis o contorno posterior da patela e o contorno superior do platô tíbial no maior número possível de posições de flexão. Assim fica demonstrado que os contornos da tróclea e dos côndilos são a curvatura envolvente das respectivas posições sucessivas dos platôs tibiais e da patela num sistema mecânico definido pelo comprimento relativo e a disposição dos ligamentos cruzados e das conexões ligamentares da patela. Utilização: Com este modelo se pode demonstrar que é impossível deslizar uma peça sobre a outra no sentido do comprimento. 9. a tensão das tiras deve impedir qualquer separação das peças (se traçaram por separado para que o desenho seja mais cômodo). b e c. Realização (Prancha I): Antes de cortar.

5 Fig.3 1- .4 Fig.2. MEMBRO INFERIOR 257 Fig.

Fazer um cilindro com A" colando a lingüeta a no verso da borda oposta.. instalar. para isso. dando-lhes uma ligeira forma curva. Colar do mesmo modo a coberta A" na qual não se cortou nem se colou nenhuma peça. em cima. 6). colar o perfil tibial na metade inferior de um papelão retangular resistente (ver esquema de montagem. Colar o fundo Bl' 4. Também se adicionam quatro cordões que representam os ligamentos. 2. Peça B: 1. Para que o ligamento mantenha o mesmo comprimento. Fazer um cilindro pequeno com A. se pode comprovar de imediato que: o cruzado ântero-externo se alonga durante a flexão. B. é necessário deslocar o côndilo para diante: é o movimento de "chamada" do côndilo pelo ligamento cruzado. figo 2. a face superior da peça A comporta (fig. Peça A: 1. Deixar secar. 3. 2. 7) um pequeno cilindro central limitado por dois sulcos. Realização (Prancha IlI). 3. em primeiro lugar colar as zonas tracejadas reservadas para as peças A'. 4. parte de a e se fixa em b. Dobrar as lingüetas para colar para o interior no caso do cilindro e para o exterior no caso de BJ' 5. Este modelo é constituído por duas peças principais A e B e duas peças acessórias idênticas C e D. Para que recupere o seu comprimento inicial. A tensão destes ligamentos se regula e posteriormente se bloqueia com um adesivo na parte posterior. Passar então cada elástico pelo furo correspondente do perfil femoral. Peças C e D: 1. o cruzado póstero-interno se estica durante a extensão (tensão). 88). do mesmo modo. (fig. o que corresponde à tensão do elástico. . Se os nós incomodam ao colar. Ele constitui o platô tibia!. escavar um pouco de papelão neste nível. 8). os elásticos que representam os dois ligamentos cruzados e o ligamento lateral interno. e A7 (coberta) e colá-lo no centro -deAJ' 5. Fazer um nó num extremo e passá-los através dos furos do perfil tibial de trás para diante. 2. Preparar a peça BJ: incisão no verso para dobrar pelo anverso em ângulo reto.. a partir da posição de flexão. - Fazendo que o côndilo femoral rode no lugar (com deslizamento) sobre a glenóide. Também se pode observar como os ligamentos intervêm para assegurar a estabilidade rotatória do joelho (ver pág. e A". Colar suas duas extremidades b' e b" nas lingüetas correspondentes b' e b" de B2 (partes retilíneas da borda superior).. Utilização: Fazendo rodar o perfil femoral sobre o perfil tibial sem que se deslize. Atenção com as lingüetas para colar. se realiza uma ranhura profunda que separa as duas superfícies convexas (fig. Modelo IV: Superfícies ligamentos articulares do joelho e Este modelo permite compreender por que se afirma que o joelho é uma tróclea modificada (ver pág. 9) que representam a tróclea femoral com sua garganta e suas duas faces. Prancha I). A seguir. Desse modo. Antes anotar com lápis as letras que se situam fora do contorno para facilitar a montagem. por cima.o cruzado póstero-interno parte de d e se fixa em c. Deste modo. se pode comprovar que o ligamento lateral se encontra mais tenso na extensão do que na flexão. colar as peças A'. Depois. Cortar as cinco partes que a constituem Bl' B" B. é necessário deslocar o côndilo para trás ("chamada"). Ar A'. e A" •. Em A3 e a cada lado do cilindro pequeno. I - . de diante para trás: . 136). e A"" A'. e A"" A6 e por último A. Colar por B. de modo que seu lado retilíneo esteja paralelo ao das duas peças anteriores e que chegue até o cilindro central pequeno. Fazer o cilindro com B.o cruzado ântero-externo. e B. Dobrar as duas bordas das lingüetas para o interior e colar o fundo AI nas lingüetas da borda inferior (a que contém os pontos 1 e 2). o ligamento lateral interno se origina em f e se fixa em e.258 FISIOLOGIA ARTICULAR A seguir. e B. Cortar com muito cuidado C e D e realizar as incisuras para as dobras (estão todas no anverso). Esperar que seque completamente (fig. de forma que o nó fique na parte posterior. tal como a figura no esquema de montagem. Cortar as nove partes que a constituem AI' A2. utilizar elásticos de cores diferentes em forma de pulseira e cortá-los. Pregar segundo indica o esquema.

12 Fig.10 Fig.2.7 .9 Fig. MEMBRO INFERIOR 259 Fig.

3. porém cuidado. Unir todas as peças. ao contrário da figura. onde estão distendidos de propósito. não fazer incisão no verso entre CI e B'. Também se pode constatar a tensão dos ligamentos cruzados que limitam a rotação interna. 2. ao redor do qual a tróclea pode efetuar os movimentos de f1exão-extensão e também os movimentos de rotação axial. E) e F) suportes da articulação de Lisfranc. do ponto de vista funcional. 11). Colar primeiro a peça A. completada por C e D (fig. prestar atenção à lingüeta e que se cola no verso de CI ao longo da prega inversa C/B '5 que representa o eixo de Henke na peça C. III. coincidir com o verso b de AI' O círculo A4 se coloca sobre as lingüetas dobradas para o interior da borda superior de AI_.e os cordões . 2. porém necessita de minuciosidade e paciência. Realizando os movimentos de flexão-extensão de B sobre A se podem evidenciar os movimentos de rotação automática (se os ligamentos estão dispostos corretamente). (chameira). Utilização: 1. B) tarso posterior e subastragaliana-médio-tarSlana.260 FISIOLOGIA ARTICULAR 3. A estabilidade rotatória do joelho está assegurada pelos ligamentos. IV. ligamento cruzado ântero-externo: entre 5 e 6. depois dobrar e colar os lados nas suas lingüetas.que representam os ligamentos e o tônus mlJscular . L Partes constituintes A) Cortar a peça A (Prancha IV) e realizar as incisões para dobrar. e o anverso da lingüeta b de A. De fato. O joelho é uma tróclea modificada. Nesta tróclea modificada o pivô central representa o platô das espinhas tibiais. A aresta B/B. 11). visto que permite compreender pela prática os equilfbrios musculares e articulares. Todas as incisões da dobragem estão no anverso. . de modo que permite analisar a estática e a dinâmica da abóbada plantar. A aresta CIC6 representa o eixo da articulação entre o tarso ântero-interno e o tarso ântero-externo. Em primeiro lugar realizar cada parte que o constitui como se indica a continuação: A) perna e tíbio-tarsiana. Colar em primeiro lugar a lingüeta a no verso de a. Estas duas peças C e D se encaixam por sua base nos sulcos de A e recobrem o pequeno cilindro central por sua parte escavada (fig. Modelo V: O pé Este modelo mecânico é dotado das principais articulações e dos tendões principais. Dobrar a peça (fig. que pode realizar sobre A movimentos de roda e de deslizamento. representa o eixo de Henke comum às articulações subastragaliana e médio-tarsiana. Se as duas extremidades da crista forem tiradas. Realização: 1. B) Cortar a peça B (Prancha V). 17) onde só a face B6 está no "chão". porém é impossível que B gire sobre A em volta do eixo dos cilindros: é o caso de uma tróclea pura cuja crista média impede qualquer movimento de rotação axial. Traçar as incisões. ligamento lateral externo: entre 3 e 4. I. D) parte interna do tarso interior. Tentar fazer girar a peça A em rotação externa: os ligamentos laterais entram em tensão e limitam o movimento. porém antes anotar com lápis nos lados correspondentes as letras que estão fora do contorno da peça: isto facilita muito a tarefa de colar. 16) e colar as lingüetas no lado que corresponda: desse modo se obtém um volume poliédrico (fig. A face BI é posterior. 13): ligamento lateral interno: entre 1 e 2. (ver figo 15). Nesta crista média se encaixa a peça B. É a parte mais interessante da construção. anotar no verso da face AJ as anotações que aí figuram. lI. C) Cortar a peça C (Prancha V) como em B.que representam os tendões. C) parte externa do tarso anterior. Colar as lingüetas no seu lado homólogo. ligamento cruzado póstero-interno: entre 7 e 8. a peça B representa. Para colar a peça. Assim. o verso da lingüeta a de AJ deve coincidir com o anverso a de AI. eliminando as peças C e D. a escafocubóide. V) osso do metatarso e dedos. as ações musculares e as atitudes patológicas. só fica o pivô central (fig. ficarão no interior da peça ao enrolar a face AJ em semicilindro (ver figo 14). Antes de dobrar as pregas._. Sua fabricação não é difícil. prestar atenção ao lado da incisura (ver Recomendações) e não confundir os traços (incisão no anverso) com os pontilhados que delimitam as zonas que se devem colar. 12). Com um cordão fixo pelos seus extremos com alfinetes se formarão os ligamentos deste modelo articular (fig. A aresta B/BJ representa o eixo da tíbio-tarsiana. todo o astrágalo e a parte posterior do calcâneo (a anterior se move com o cubóide). A peça C representa Tomar cuidado para deixar estes ligamentos suficientemente tensos. Colocar os elásticos .

18 .14 Fig.2.15 a Fig.17 Fig. MEMBRO INFERIOR 261 Fig.16 Fig.

porque esta origina uma face para o apoio da cabeça do metatarsiano no chão. II. Montagem do conjunto AB com o conjunto CD (fig. porém deve realizarse exatamente. sobre uma pequena tábua. Deste modo fica constituída toda a parte posterior do pé e o tornozelo (fig. o que conforma o com- - verso de B'6 sobre B6' a dobra está pouco marcada. 2.cujo anverso estará coberto previamente de cola. não esquecer a pequena lingüeta situada perto da metatarsofalangeana. Deste modo fica constituída a parte externa da interlinha de Lisfranc 6. Esta peça constitui as inserções posteriores dos músculos plantares (pequenos quadrados perfurados). 22. por cima. Atenção. 5. Deste modo fica constituída a articulação tíbio-tarsiana. canais recortados da prancha IV. Esta zona proporciona a inserção ao flexor curto dos dedos (se colocaram cinco porções em vez de quatro de propósito). o anverso da base dos três ossos do metatarso fazendo com que coincidam exatamente com a zona que corresponde em F'. - - - i--- . Cuidado com o sentido das dobras: incisões no verso para as articulações interfalangeanas e nenhuma incisão no caso da articulação tarsometatarsiana. colar na peça B os canais do tibial posterior (TP) e dos fibulares (FLC.) corresponde ao escafóide e aos três cuneiformes. E) e F) Cortar sem realizar dobra nenhuma as peças E. Passar cola na zona tracejada do anverso de E e colocá-Ia em C2. 19). as lingüetas pequenas da base são frágeis. a parte anterior do calcâneo e todo o cubóide. A base de cada um dos metatarsianos deve estar em contato com a do adjacente. A dobra da base não deve estar muito marcada. V) Cortar estas peças (Prancha VI) tendo especial cuidado em seguir com precisão os contornos das bases cuja forma determina a orientação dos osso do metatarso (ver mais adiante). Encaixe da articulação de Lisfranc. fixandoa com força com alfinetes para evitar qualquer deslocamento durante a secagem. Passar cola no verso de B '5 de C e colar sobre toda a face de B5 de B. Montagem de A com B (fig. não tem importância se a lingüeta b não é a que se cola no verso de DI' ao longo da aresta D/C'2 que representa o eixo da escafocubóide. Colocar sucessivamente. Dessa maneira fica constituída a parte interna da interlinha de Lisfranc. D) Cortar a peça D (Prancha V) e traçar as incisões da dobragem (salvo D/C'2: charneira). Fazer o mesmo que no caso anterior com E' (antes. IV. 3. nenhuma incisão neste caso. porque determina a orientação do metatarsiano. A peça D. colar na peça C o canal do fibular lateral longo (FLL) recortado da prancha V. Passar cola no verso de C'2 de D e colá-Io na parte de C2 que corresponde. FLL). que se cola sobre D I na face inferior de D. E'. se devem colar os pontos de inserção e os sulcos: lI. vista inferior). As pequenas lingüetas esvaziadas se dobram em ângulo reto sobre o verso de modo que constituem uma polia para o músculo extensor curto dos dedos (ver mais adiante). 4. Encaixe As partes constituintes já estão secas e prontas para a montagem. Encaixe dos três primeiros ossos do metatarso. segundo o quadrado preto (com um estilete). vista superior. Cuidado com o sentido das dobras. vista ântero-inferior). a base dos VI e V metatarsianos e E. plexo articular subastragaliana-médio-tarsiano (eixo de Henke). 1. IU. F e F' (Prancha IV) que vão constituir os suportes da articulação de Lisfranc. Colocar F' .262 FISIOLOGIA ARTICULAR assim. Encaixe dos dois Últimos ossos do metatarso. figo21. do ponto de vista funcional. Também se esvaziam os outros dois quadrados pretos situados perto do dedo fazendo um orifício um pouco menor do que a borracha (ver mais adiante: colocação dos elásticos). Fixar tudo com alfinetes e deixar secar o tempo suficiente para que as três camadas de papelão formem um conjunto sólido. na face inferior de C. 20. Quando começar a colar. Montagem de C com D (fig. Realizar o mesmo com F. anverso de C'5 (dobrado em ângulo agudo) sobre a zona tracejada de C5. Ao colar. marcar o losango I no verso). do tibial posterior (TP) e dos fibulares laterais (FLC. FLL) recortados da prancha V. do fibular anterior (FA). Passar cola no verso de F e cobrir a base dos metatarsianos já colados sobre F'. já que se devem esvaziar. Não confundir a zona do verso que deve ser colada (tracejada) com uma lingüeta que tem que ser dobrada: portanto. colar sobre a peça A os canais do tibiaI anterior (TA). Instalação dos ligamentos e tendões Antes de começar com esta instalação. 18): Passar cola no verso de B '3 da peça A e colá-Io sobre B3 de B fazendo com que coincidam. m. Desta maneira fica constituída a articulação escafocubóide. I. prolongada para diante pela cúneo-escafóide. que tem a forma de uma pirâmide triangular com uma enorme lingüeta (C.

21 Fig.20 Fig.2.22 . ~IEMBRO INFERIOR 263 Fig.19 Fig.

r-- . 27). Estendendo-a moderadamente. antes de fixar-se em C] (figs. se devem recortar um pouco mais estreitos do que o calibre dos elásticos. Para que fique fixada. e) na borda interna da garganta (fig. b) os músculos dorsais (figs. colocá-Ia no lugar do modelo que a corresponde. especificamente o do tríceps cujo tendão não está incluído. e por dois de Bs antes de fixar-se em D2 (fig. Assim. 23 e 26) entre os losangos 7 de C3 e 8 de A. e 4 de Bg. passa por dois canais em A3 e se fixa em C3 (figs. e) o fibular lateral longo (FLL) passa também por um canal de A2 e de B. é possível multiplicar os exemplos de ações fisiológicas e distúrbios patológicos suscetíveis de serem reproduzidos por este modelo. Instalação dos cordões Representam os tendões. 25. a flexão plantar dos metatarsianos os aproxima. que também fixa o FLL e o losango 10 de A]. 26) para fixar-se no ponto 9 de D. Também se pode fixar em I. c) o tibial posterior (TP) passa por um canal de A. 27) entre os losangos 3 de D. 23 e 26) entre os losangos 5 de C3 e 6 de B7. Com a borracha elástica plana se constroem cinco ligamentos e um músculo da maneira seguinte: Pregar um alfinete no extremo da borracha e. os alfinetes devem atravessar as paredes adjacentes da mesma aresta: a) na face inferior do tarso (fig. (fig. passá-Ia pelo furo (mais estreito) da face dorsal do mesmo metatarsiano. Com a borracha elástica quadrada se fabricarão os músculos plantares e dorsais: a) os músculos plantares (figs.26 e 27) entre os losangos 11 de BI e 12 de A. a seguir. 23 e 26). A inserção de cada tendão se fixa com um alfinete que atravessa o cordão por' cima do seu nó de suporte. 23 e 26). Instalação dos elásticos Estes elásticos -representam os ligamentos e o tônus muscular de base. Esta borracha elástica representa o tônus dos extensores. a tração exercida sobre um ou vários deles permite a demonstração de quase todos os movimentos do pé e de todas as orientações da abóbada. facilita o deslizamento) e. as extremidades livres dos elásticos se dobram para o interior do metatarsiano correspondente. f) na face posterior do tornozelo (figs. na parte média do canal dos fibulares. 27) entre o ponto 9 de D. a seguir.. d) na borda externa da garganta do pé (figs. c) na face externa do tarso (figs. se obtém um pé chato valgo típico. portanto. Passar a outra extremidade pela pequena lingüeta do metatarsiano correspondente (esse furo. que se confunde com o extensor comum dos dedos. A tensão se regula mais tarde graças à dificuldade da borracha elástica para deslizar-se pelos furos que.. Passar cada tira por um furo quadrado de B'6 de cima para baixo de modo que o nó fique na parte superior. Passar cada tira de baixo para cima por um furo de Cs de modo que o nó fique na parte inferior. 26 e 27): cortar cinco tiras de 30 cm e fazer um nó espesso numa das extremidades. Regular a tensão de todos estes elásticos não é uma tarefa fácil e só se consegue com tentativas sucessivas que põem em evidência os fatores de equilíbrio da abóbada plantar. vista ínferointerna) entre os losangos 1 de E' e 2 de B8. Antes. Utilização: Graças às cordas ligadas nas extremidades livres de cada tendão. mais amplo. e por outro situado na borda externa de C. 24 e 25): cortar cinco tiras de 25 cm e fazer um nó espesso numa das extremidades. b) o fibular anterior (FA). pelo furo situado na face plantar do metatarsiano correspondente. Por último. 27. 23). e um de B. cortá-Ia deixando 3 ou 4 cm a mais para poder encaixá-Ia depois. A outra extremidade de cada tira passa para baixo com um alfinete. d) o fibular lateral curto (FLC) passa por um canal de A. passa por dois canais de A] antes de fixar-se em D. (fig. 27). (fig. bem perto da articulação. Comprimindo a abóbada com a perna sobre um plano resistente. 2. bem perto da articulação. b) ao longo da borda interna do tarso (fig. aproximá-Ia do seu segundo ponto de inserção. passar o cordão pelos canais correspondentes: a) o tibial anterior (TA) que neste modelo se confunde com o extensor próprio do hálux. (fig. O achatamento do arco anterior determina a separação dos dedos do pé. e pregar o segundo alfinete neste ponto atravessando a borracha.264 FISIOLOGIA ARTICULAR 1. também pode ser fixado em V. 27).

23 .2. MHvffiRO INFERIOR 265 FA J 'I 8 Fig.24 Fig.

--- .27 ..------- - --...266 FISIOLOGIA ARTICULAR Fig.-- -~~-- --- -~ -~-~ ~ --~.----- -~ ----- - - -- ----- .26 TA Fig. -- .

\ \ \ \ 5 \ \ \ \ \ \ \ \ .---- _.-.~ \ \ \ ----------- Eixo 2 -'~ .~\ \ III1 \ \ 4 r~ 82 8\ \\ 6 \.--.PRANCHA I ·.~..--.-- 3-$- -.-. \ 1 Eixo 2 \ \ \ \ \ \\\ . .

~ A I B Modelo III Fig.2 b c .1 Fig.PRANCHA I I • Modelo I I ~ I ~ " .

PRANCHA Tiras de 6 arandelas (.1 11 LCAE ~ LCPI 3~i~1+1 c Modelo II P/alô tibial A Base femoral ..

V ~ .:h~A~ v.PRANCHA 11I Região de colagem ade A2 J Modelo IV / A2 (margem superior) + T + + i" + + + + + + + + b" t 8 ~~~ a o '~.

tecolar \ ~~\i~m ••••• B .PRANCHA IV Marcar no verso ant~s <.

-- \ \ \ \ \ \ \ \ B8 \ B2 \ \ ~ ~ \ \ \ ~ \ J sobre B7 FLL c B .~j' B' 5 ~ Colar o reverso de C'2 sobre C2 .PRANCHA V -.

PRANCHA VI > Modelo V a sobre E' I I %: aa I1 Coberta por E I I I • II III I III II • II I I I-0 I 1• I I I I III I I I I I I I I II II I• IV . I I I I I I II I I I I •I I I I I I I I I I I I II 111 : ~1~ / I I ~~(i 1 I I .

215. (fibular) 27.2. 69.67. 53) Gêmeos (pág. 129) Crural (pág. 213.215.59. 197.205.° dedo (pág. Quadrado Fosseta superior supratrodear crural ou (págs. dedos hálux glútea (pág. (págs-. 151) 87. 209. glúteo 53. 35) interno (pág. 213.55.203.203.° do dedo hálux (pág. 235) Feixe Grande inferior do interna adutor anterior hálux do (pág. 57) (págs. 197. 29) Porção curta bíceps (pág. 241) Eph máximo (págs. 51.h fa Incisura intercondiliana (pág.235) G5 .231) esc IIP Astrágalo (págs. 37) colo femoral (págs. 211. 233) 241) 109) 215. (págs.65. 29. 219) Feixes lncisura mais ísquio-púbica elevados (pág.231. 57) Côndil0 Extensão externo 69. 33) Adutor 51.233) Garganta trodear (pág. diafisário (págs. 33) 211. 211) Glúteo Côndilo médio interno (págs. aponeurótica 171. (pág. interna 99.29) 207. (pág. 103. Cápsula articular (pág. 203. 225.69) Adutores Flexor Aponeurose anterior dos curto próprio (pág. 105) FLL 223. ílio-pré-trocanteriano (pág.203. . 63) hálux (pág.203. 55. 31) Flexão (págs.205.230. 211. 153) Fundo de saco subquadricipital (págs. (págs. Segundo Feixe posterior médio cuneiforme isquiático 33) (págs. 213. púbico 49) do (pág.205.233) Cavidade posterior (pág. 205) inominado 31) Primeiro Bíceps Rebordo Fibular Faceta articular femoral lateral cotilóide curto longo (págs.67) 91) Trilho ilíaco (pág.233. grande flexor 61.119. 197. 61. 211. 61. 205) Fundos de saco retrocondilianos (pág. 37.235) Extensor comum dos dedos (págs. 213.49. 103) Glenóide Gêmeo externo externa (pág.223. 213. 27. 29) fp Calotas condilianas 99) Fsq Calcâneo (págs. 37) Eixo do cótilo 27. 219) 87. 33) Terceiro cuneiforme (págs.205) 211) (pág. 189. 53. do (pág. 61. 53. 57. 213. 221. (pág. 207. 213. 197. terceiro 211) 235) adutor Fossa digital ~5) Esporão Espinha Ilíaco (pág. 209. 65) Abdutor próprio transverso do 5.235) 231) 221. 233. máximo 67. 235) 209. 175) 221. inferior 57. 99. 197. 235) curto do 5. 33) 205) Abdução Expansão oblíquo (págs. 67) de Merkel (pág.221. Flexores da tíbio-tarsiana (pág. 59. 33) 153) 215. 213. 215. 33) 55. 91) Glúteo deltóide (pág. 91) Hi fm Frc FPC Fs fs A I F Exa Escafóide (págs. 69) curto adutor 215. 205) 91) Cubóide (págs. 71) (pág. ou 223) 233. 213. MEMBRO INFERIOR 279 ÍNDICE DE ABREVIATURAS Fd Fi FLC a G G' Ge GE Ft Gex GM Gin Gl Gm Fd FA FC.230.231. 99) 65) (pág.63. 27.53.233. 33. (pág.213. 10 1) Banda de Maissiat (págs. (págs. ciático 147) 31) plantar curto (págs. 203. 211) 211. 57. ilíaca cervical 51) (págs. externa (págs.151. 209. 101.231.

~~""~_:lt"!- 280 FISIOLOGIA ARTICULAR .

FISIOLOGIA ARTICULAR .

' ··_'-'-'·--.e' __ .~~ ..•.À minha mulher .

.E.C.~-"'-Este livro pertence ao Sistema de Bibliotecas da UCB U".stosou qUándo solfcitado o aluno será responsável pelo livro e em caso de danificação ou jlarda davirá rajM'~' C panamerícana =:> - EDITORIAL MEDICA- ~r MALOINE y ..M.} Membro da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traumatologia Membro da Sociedade Francesa de Cirurgia da Mão (G.) FISIOLOGIA ARTICULAR ESQUEMAS COMENTADOS DE MECÂNICA H.A COLUNA LOMBAR IV.8ra Sd entregue nos prazos prev.O.A.UMANA VOLUME 11I 5ª edição TRONCO E COLUNA VERTEBRAL I.A COLUNA VERTEBRAL EM CONJUNTO 11. I.A COLUNA TORÁCICA E A RESPIRAÇÃO V. . .F.A COLUNA CERVICAL SACROILÍACAS Com 397 desenhos originais do autor ----. .A CINTURA PÉLVICA E AS ARTICULAÇÕES 111. KAPANDJI Ex-Interno dos Hospitais de Paris Ex-Chefe de Clínica-Auxiliar dos Hospitais de Paris IS. T.O.

Revisão Científica e Supervisão por Soraya Pacheco da Costa. nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida. A. mecânicos.Rio de Janeiro . sejam eletrônicos. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS. 27. I. 2000 : 397 i!.com.IOº Andar .A.Fisiologia . Título. [tradução da 5. rachis 3 : tronc et UNIVERSIDADE Inclui bibliografia Conteúdo: v.teml) de Bibliotecas 231100 Todos os direitos reservados para a língua portuguesa.Brasil Distribuição exclusiva para a língua portuguesa por Editora Guanabara Koogan S. li .A cintura pélvica e as articulações sacroilíacas .A coluna torácica e a respiração . original de Editorial Médica Panamericana S.20040-040 Te!.Pinheiros . Travessa do Ouvidor. Rua Butantã.A. fotocopiadoras. (Ibrahim Adalbert) Fisiologia articular. Tradução de: Physiologie articulaire.editoraguanabara. 3. I. CDD 612.São Paulo .A coluna cervical ISBN 85-303-0045-9 I. Articulações .ed. 00-1625. Rue de I'École de Médecine. Kapandji . Tradução de Editorial Médica Panamericana S. armazenada em sistemas computadorizados ou transmitida de nenhuma forma e por nenhum meio. K26f v. 500 . sem a prévia permissão deste Editor (Medicina Panamericana Editora do Brasil LIda.br Depósito Legal: M-53.São Paulo: Panamericana .75 2-1-1100 009949 SI.Atlas.CEP 05424000 . 27. 2. 75006 Paris. I.) Medicina Panamericana Editora do Brasil LTDA. 3.75 CDU 612.A.: 21-2221-9621 Fax: 21-2221-3202 www. com desenhos originais do autor. fisioterapeuta ISBN (do volume): 85-303-0045-9 ISBN (obra completa): 85-303-0042-4 © 2000 Éditions MALOINE.Título do original em francês PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE.3. Tronco e coluna vertebral: A coluna CATOIICA DE BRASILIA vertebral em conjunto . CIP-BRASIL.A coluna lombar . revisão científica e supervisão por Soraya Pacheco da Costa].Atlas. . 75006 Paris. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Mecânica humana. RJ. . Excetuando críticas e resenhas científicoliterárias. Articulações . gravadoras ou qualquer outro. rue de I'École de Médecine.RJ . Tronc et Rachis © Éditions MALOINE. volume 3 : esquemas comentados de mecânica humana / A.3 Kapandji.357-2001 Impreso en Espana .

É uma mecânica sem eixo materializado. na ~'erdade. móvel inclusive no percurso do movimento. Este é. o qual permite uma memorização e uma compreensão definitivas.jisioterapeutas e cirurgiões. conseqÜentemente. cujo objetivo é D ensino do funcionamento do Aparelho Locomotor de maneira atratim. que se modificam segundo os contratempos e evoluem em função das necessidades. porém lhe outorga possibilidades adiclOnazs. O fato de que continue atual se deve ao particular caráter destas obras. móvel. A Biomecânica é a Ciência das estruturas evolutivas.PREFÁCIO À EDIÇÃO EM PORTUGUÊS Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes três volumes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores de todo tipo. ou Mecânica Industrial. A. médicos. Isto diferencia a Biomecânica da Mecânica propriamente dita. ao mesmo tempo que deixa a porta aberta aos outros métodos de ensino para o futuro. inscrita no Tempo. o segredo da sua perenidade. I. capazes de renovar-se constantemente para compellSar o desuso. As suas superfícies articulares integram um jogo mecânico que seria por completo impossível na mecânica industrial.isto é. a do Tempo. Eis aqui o espírito que impregna estes volumes. porque a Anatomia Funcional está viva e. KAPANDJI . é a clareza da representação espacial do funcionamento dos músculos e das articulações o que faz com que seja tão evidente: estes esquemas não integram unicamente as três dimensões do espaço. mas tarnbém uma quarta dimensão. O fato de que estes livros não tenham competidor sério demonstra nitidamente o seu valor intrínseco. Na verdade. estudantes de medicina e fisioterapia. privilegiando a imagem diante do texto: o princípio é explicar uma única idéia através do desenho.

na oportunidade do aparecimento da quinta edição. No final do livro suprimimos alg~{ns modelos obsoletos ou que não oferecem muito interesse. Por fim. as "preensões mais ação" que. como objetivo de estabelecer um balanço funcional rápido da mão. neste caso de maneira satisfatória. a função da articulação inteJialangeana na "distribuição" da oposição do polegar sobre a polpa de cada um dos quatro dedos. inspirado principalmente por Duchenne de Boulogne. Neste momento. De fato. o "grande precursor" da Biomecânica. a oposição do polegar. à luz de recentes trabalhos. assim mesmo. .'alorações analíticas da amplitude de cada uma das articulações e da potência de cada mzísculo. em especial no que se refere à mão. há sete anos atrás. enfim. A riqueza na variedade de preensão e preensões associadas às ações está ilustrada com novos. o rápido desenvolvimento da cirurgia da mão exige um incessante aprofundamento quanto ao conhecimento de sua fisiologia.explica. se esclarece afunção da articulação metacarpofalangeana no "bloqueio" da preensão de grandes objetos e. permaneceu fiel a si mesmo.faci· litam uma apreciação sintética do valorddutilização da mão. desenhos. propõe-se uma série de provas d~ movimentos. exceção feita por algumas pequenas correções. este livro. temos escrito e desenhado novamente tudo relacionado ao polegar e ao mecanismo de oposição: a função da articulação trapézio-metacarpeana na orientação e rotação longitudinal da coluna do polegar se explica de maneira matemática a partir da teoria das articulações de dois eixos tipo cardan. e substituímos por um modelo da mão que . Em resumo. melhor do que as 1. '.ADVERTÊNCIA DO AUTOR À QUINTA EDIÇÃO A partir de sua primeira edição. Este é o motivo pelo qual. este é um livro renovado e enriquecido em profundidade. ~ . Temos apeJieiçoado a definição das distintas posições funcionais e de imobilização. achamos necessário incluir modificações importantes..

eixo do corpo e protetora do eixo nervoso As curvaturas da coluna vertebral em conjunto A aparição das curvaturas da coluna vertebral Constituição da vértebra padrão As curvaturas da coluna vertebral Estrutura do corpo vertebral As divisões funcionais da coluna vertebral Os elementos de união intervertebral Estrutura do disco intervertebral O núcleo comparado com uma patela O estado de pré-compressão do disco e a auto-estabilidade da articulação discovertebral A migração de água no núcleo As forças de compressão sobre o disco Variações do disco segundo o nível Comportamento do disco intervertebral nos movimentos elementares Rotação automática da coluna vertebral durante a inflexão lateral Amplitudes globais da flexão-extensão da coluna vertebral Amplitudes globais da inflexão lateral da coluna vertebral em conjunto Amplitudes globais da rotação da coluna vertebral em conjunto Avaliação clínica das amplitudes globais da coluna vertebral 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 A CINTURA PÉLVICA E AS ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS A cintura pélvica no homem e na mulher Arquitetura da cintura pélvica As superfícies articulares da articulação sacroilíaca A faceta auricular do sacro Os ligamentos da articulação sacroilíaca A nutação e a contranutação As diferentes teorias da nutação A sínfise púbica e a articulação sacrococcígea Influência da posição sobre as articulações da cintura pélvica 56 58 60 62 64 66 68 70 72 A COLUNA LOMBAR A coluna lombar em conjunto Constituição das vértebras lombares O sistema ligamentar na coluna lombar 76 78 80 . eixo mantido A coluna vertebral.ÍNDICE A COLUNA VERTEBRAL EM CONJUNTO A coluna vert~bral.

8 ÍNDICE Flexão-extensão e infiexão da coluna lombar 82 Rotação na coluna lombar A articulação lombossacral e a espondilolistese Os ligamentos ílio-lombares e os movimentos na charneira lombossacral Os músculos do tronco em corte horizontal Os músculos posteriores do tronco Papel da terceira vértebra lombar e da décima segunda vértebra dorsal Os músculos laterais do tronco Os músculos da parede abdominal: o reto abdominal e o transverso do abdome Músculos da parede abdominal: o oblíquo interno e o oblíquo externo Músculos da parede abdominal: o contorno da cintura Músculos da parede abdominal: a rotação do tronco Músculos da parede abdominal: a flexão do tronco Músculos da parede abdominal: a retificação da lordose lombar O tronco como estrutura inflável Estática da coluna lombar em posição ortostática Posição sentada e de decúbito Amplitude de flexão-extensão da coluna lombar Amplitude de inclinação da coluna lombar Amplitude de rotação da coluna dorsolombar O forame de conjugação e o colo radicular Diferentes tipos de hérnia discal Hérnia discal e mecanismo de compressão radicular O sinal de Lasegue 84 86 88 90 92 94 96 98 100 102 104 106 108 110 112 114 116 118 120 122 124 126 128 A COLUNA TORÁCICA E A RESPIRAÇÃO A vértebra torácica padrão e a décima segunda torácica Flexão-extensão e inflexão lateral da coluna torácica Rotação axial da coluna torácica As articulações costovertebrais Movimentos das costelas ao redor das articulações costovertebrais Movimentos das cartilagens costais e do esterno As deformações do tórax no plano sagital durante a inspiração Mecanismo dos músculos intercostais e do músculo triangular do esterno O diafragma e o seu mecanismo Os músculos da respiração Relação de antagonismo-sinergia entre o diafragma e os músculos abdominais A circulação aérea nas vias respiratórias Os volumes respiratórios Fisiopatologia respiratória .Os tipos respiratórios O espaço morto A distensibilidade torácica Mobilidade elástica das cartilagens costais 132 134 136 138 140 142 144 146 148 150 152 154 156 158 160 162 164 .

O eixo misto de rotação-inclinação Os movimentos combinados de inclinação-rotação na coluna cervical inferior Determinações geométricas dos componentes de inclinação e de rotação Modelo mecânico da coluna cervical Os movimentos de inclinação-rotação no modelo da coluna cervical Comparações entre o modelo e a coluna cervical durante os movimentos de inclinação-rotação As compensações na coluna suboccipital Amplitude articular na coluna cervical Equilíbrio da cabeça sobre a coluna cervical Constituição e ação do músculo estemocleidomastóideo Os músculos pré-vertebrais: o longo do pescoço Os músculos pré-vertebrais: os retos anteriores maior e menor da cabeça e o reto lateral Os músculos pré-vertebrais: os escalenos Os músculos pré-vertebrais em conjunto A fiexão da cabeça e do pescoço Os músculos da nuca Os músculos suboccipitais Ação dos músculos suboccipitais: inclinação e extensão Ação rotatória dos músculos suboccipitais Os músculos da nuca: o primeiro e o quarto planos Os músculos da nuca: o segundo e o terceiro planos A extensão da coluna cervical pelos músculos da nuca Sinergia-antagonismo dos músculos pré-vertebrais e do estemocleidomastóideo As amplitudes globais da coluna cervical Relações entre o eixo nervoso e a coluna cervical Relações entre as raízes cervicais e a coluna vertebral .ÍNDICE 9 Mecanismo da tosse .Fechamento da glote Os músculos da laringe e a proteção das vias aéreas durante a deglutição 166 168 A COLUNA CERVICAL A coluna cervical em conjunto Constituição esquemática das três primeiras vértebras cervicais As articulações atlantoaxiais A fiexão-extensão nas articulações atlantoaxiais e atlantoodontóides Rotação nas articulações atlantoaxiais e atlantoodontóides As superfícies da articulação atlantooccipital A rotação nas articulações atlantooccipitais A inclinação lateral e a fiexão-extensão na articulação atlantooccipital Os ligamentos da coluna suboccipital Os ligamentos suboccipitais Constituição de uma vértebra cervical Os ligamentos da coluna cervical inferior Flexão-extensão na coluna cervical inferior 172 174 176 178 180 182 184 186 188 190 194 196 198 200 202 204 206 208 210 212 212 216 218 220 222 224 226 228 230 232 234 236 238 240 242 244 246 248 250 252 - Os movimentos nas articulações uncovertebrais A orientação das faces articulares .

10 FISIOLOGIA ARTICULAR .

TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 11 .3.

Em cada nível existem tensores ligamentares e musculares dispostos como se fossem maromas. Este mastro. as tensões estão equilibradas em ambos os lados e o mastro é vertical e retilíneo. Na posição de carga de peso unilateral (fig. a seguir. 1-1). isto é. Portanto. convexo na zona lombar para o lado do membro em descarga. a pelve bascula para o lado oposto e a coluna vertebral está obrigada a seguir um trajeto sinuoso: num primeiro momento. EIXO MANTIDO A coluna vertebral é o eixo do corpo e deve conciliar dois imperativos mecânicos contraditórios: a rigidez e aflexibilidade. unindo o mastro à sua base de implantação. neste caso. a pelve. Deste modo. côncavo na zona dorsal e por último. convexo. se trata de uma adaptação ativa graças ao ajuste permanente do tônus dos diferentes músculos da postura pelo sistema extrapiramidal. Na posição simétrica. esta estrutura pode deformar-se apesar de permanecer rígida sob a influência dos tens ores musculares. suporta uma grande verga transversal: a cintura escapular. apoiado na pelve. Ela consegue esta façanha graças à sua estrutura mantida. Tudo isto acontece sob a influência do sistema nervoso central. Na cintura escapular encontra-se um segundo sistema de maromas que constitui um losango de eixo vertical maior e de eixo transversal menor. continua até a cabeça e.12 FISIOLOGIA ARTICULAR A COLUNA VERTEBRAL. De fato (fig. quando o peso do corpo recai sobre só um membro inferior. Os tensores musculares regulam a sua tensão de forma automática para restabelecer o equilíbrio. Aflexibilidade do eixo vertebral é devido à sua configuração por múltiplas peças superpostas. a coluna vertebral em conjunto pode ser considerada como o mastro de um navio. 1-2). unidas entre si por elementos ligamentares e musculares. no nível dos ombros. .

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

13

Fig.1-1

Fig.1-2

14 FISIOLOGIA ARTICULAR

A COLUNA VERTEBRAL, EIXO DO CORPO E PROTETORA DO EIXO NERVOSO
Na verdade, a coluna vertebral constitui o pilar central do tronco (fig. 1-3). De fato, se na sua porção dorsal (corte b) a coluna vertebral se aproxima do plano posterior que se localiza a um quarto da espessura do tórax, na sua porção cervical (corte a), a coluna vertebral se situa mais para o centro, no terço da espessura do pescoço. Na sua porção lombar (corte c), a coluna vertebral é totalmente central, visto que se localiza na metade da espessura do tronco. Esta diferença de localização é devido às diferentes razões que variam segundo o nível. Na sua porção cervical, a coluna vertebral suporta o crânio e deve situar-se o mais próximo possível do seu centro de gravidade. Quanto à sua porção dorsal, os órgãos do medias tino, especialmente o coração, deslocam a coluna vertebral para trás. Contudo, na sua porção lombar, a coluna vertebral, que suporta o peso de toda a parte superior do tronco, recupera uma posição central, constituindo uma proeminência na cavidade abdominal. Além desta função de suporte do tronco, a coluna vertebral desempenha um papel protetor do eixo nervoso (fig. 1-4): o canal vertebral que começa no nível do forame occipital, aloj a o bulbo raquidiano e a medula espinhal, de modo que constitui um protetor flexível e eficaz deste eixo nervoso. Esta proteção não deixa de ter a sua contrapartida, visto que, em certas condições e em determinados pontos, tanto o eixo nervoso quanto os eixos vertebrais que saem dele podem entrar em conflito, como veremos mais adiante, com a sua camada protetora vertebral.

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3. TRONCO E COLUNA VERTEBR.t\L

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Fig.1-3

Fig.1-4

16 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS CURVATURAS DA COLUNA VERTEBRAL EM CONJUNTO

Considerada em conjunto, a coluna vertebral é retilínea vista de frente ou de costas (fig. 1-5). Contudo, em algun s indivíduos pode encontrar-se uma curvatura transversal sem que, por isso, se possa afirmar que ela seja uma curvatura patológica, evidentemente sempre que a mesma permaneça dentro de limites estreitos. Pelo contrário, no plano sagital (fig. 1-6) a coluna vertebral apresenta quatro curvaturas, que são, de baixo para cima: 1. a curvatura sacraI, fixa devido à soldadura definitiva das vértebras sacrais. Esta curvatura é de concavidade anteflor;

2. a Iordose IOI)1bar, de concavidade postenor; 3. a cifose dorsal, de convexidade posterior; 4. a Iordose cervical, de concavidade posterior. Quando o indivíduo está em equilíbrio normal, na posição de pé, a parte posterior do crânio, as costas e os gIúteos são tangentes a um plano vertical; por exemplo, uma parede. A importância das curvaturas é evidenciada pelas setas, que marcam as distâncias entre este plano vertical e o vértice das curvaturas. Estas setas serão definidas mais adiante com relação a cada segmento vertebral.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBR.'\L

17

Fig.1-6

Fig.1-5

18 FISIOLOGIA ARTICULAR

A APARIÇÃO

DAS CURVATURAS DA COLUNA VERTEBRAL

Durante a filogênese, isto é, no percurso da evolução da espécie humana a partir dos pré-hominídeos, a passagem da posição quadrúpede à posição bípede (fig. 1-7) levou à retificação e depois à inversão da curvatura lombar, inicialmente côncava para a frente; deste modo apareceu a lordose lombar côncava para trás. De fato, a retroversão pélvica não "absorveu" totalmente o ângulo de retificação do tronco; ainda persiste um certo ângulo que a curvatura da coluna lombar deve anular. Assim, se explica esta lordose lombar que, por outra parte, varia segundo os indivíduos, dependendo do grau de anteversão ou de retroversão da pelve.

Durante a ontogênese, isto é, no percurso do desenvolvimento do indivíduo (fig. 1-8, segundo T.A. Willis), se pôde comprovar como, no caso da coluna lombar, ocorre a mesma evolução. No primeiro dia de vida (a), a coluna lombar é côncava para a frente. Com cinco meses (b), a curvatura continua sendo ligeiramente côncava para a frente; e somente aos treze meses a coluna lombar se toma retilínea. A partir dos três anos (d) se pode apreciar uma ligeira lordose lombar que vai se consolidar aos 8 anos (e) e adotar sua curvatura definitiva aos 10 anos (f). Deste modo, a evolução do indivíduo é paralela à evolução da espécie.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

19

Fig.1-7

a
b

c
d

Fig.1-8

20

FISIOLOGIA ARTICULAR

CONSTITUIÇÃO DA VÉRTEBRA PADRÃO

Quando uma vértebra padrão se decompõe nas diferentes partes que a constituem (fig. 1-9), se pode comprovar que é composta por duas partes principais: o corpo vertebral pela frente e o arco posterior por trás. Numa vista "desarmada" (a), o corpo vertebral (1) é a parte mais espessa da vértebra: em geral, ela tem uma forma cilíndrica menos alta que larga, com uma face posterior cortada. O arco posterior (2) tem a forma de uma ferradura. A ambos os lados deste arco posterior (b) se fixa o maciço elas apófises articulares (3 e 4); de moelo que se delimitam duas partes (c): por um lado, se localizam os pedículos (8 e 9) pela frente elo maciço elas articulares; e pelo outro, se situam as lâminas (10 e 11) atrás do maciço das apófises articulares; por trás, na linha média, se fixa a apófise espinhosa (7). Este arco posterior assim constituído une-se (d) à face posterior do corpo vertebral pelos pedículos. Além disso, a vértebra completa comporta as apófises transversas (5 e 6) que se unem com o arco posterior quase no nível do maciço das apófises articulares. Esta os níveis portantes no corpo vértebra padrão se localiza em todos da coluna vertebral, claro que com immodificações que podem ver-se tanto vertebral quanto no arco posterior, e

geralmente

nas duas partes ao mesmo tempo.

Contudo, é importante constatar que estas diferentes partes que constituem a vértebra se relacionam no sentido vertical. Deste modo, ao longo de toda a coluna vertebral, se estabelecem três colunas (fig. 1-10): pela frente, uma coluna principal formada pelo empilhamento dos corpos vertebrais; por trás do corpo vertebral, duas colunas secundárias constituídas pelo empilhamento das apófises articulares. Os corpos vertebrais estão unidos entre si pelo disco intervertebral; enquanto as apófises articulares estão unidas por articulações de tipo artródia. Em cada nível existe um forame vertebral delimitado pela frente pelo corpo vertebral e por trás pelo arco posterior. A sucessão de todos estes forames vertebrais conforma, ao longo de todo o eixo vertebral, o canal vertebral, formado alternadamente por partes ósseas, em cada vértebra, e por partes ligamentares, entre as vértebras no nível do disco intervertebral e dos ligamentos do arco posterior.

-

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

21

4

9

6

a 5 c

b

Fig.1-9
d

e

Fig.1-10

22

FISIOLOGIA

ARTICULAR

AS CURVATURAS DA COLUNA VERTEBRAL

A presença de curvaturas da coluna vertebral aumenta a sua resistência aos esforços de compressão axial. Os engenheiros puderam demonstrar (fig. 1-11) que a resistência de uma coluna com curvaturas é proporcional ao quadrado do nÚmero de curvaturas mais um. Portanto, se tomarmos como referência uma coluna retilínea (a), cujo número de curvaturas é igual a O, e considerarmos a sua resistência como uma unidade, numa coluna com uma só curvatura (b), a sua resistência é o dobro da primeira. Numa coluna com duas curvaturas (c) a sua resistência é cinco veces maior do que a da coluna retilínea. Por último, no caso de uma coluna com três curvaturas móveis (d), como a coluna vertebral com a sua lordose lombar, a sua cifose dorsal e a sua lordose cervical, a sua resistência é dez vezes

ser medido num modelo anatômico:

consiste na

relação existente entre o comprimento alcançado pela coluna vertebral do platô da primeira vértebra sacral até o atlas e a altura entre o platá superior de SI e o atlas. Uma coluna vertebral com curvaturas normais (a) tem um índice de 95%; os limites máximos da coluna vertebral normal são 95 e 96%. Uma coluna vertebral com

curvaturas acentuadas (b) possui um índice de
Delmas inferior a 94%. Isto significa que o seu comprimento é nitidamente maior do que a sua altura. Contudo, uma coluna vertebral com curvaturas pouco pronunciadas (c), isto é, quase retilínea, possui um índice de Delmas superior a 96%. Esta classificação anatômica é muito importante, visto que existe uma relação entre ela e o tipo funcional. De fato, A. Delmas demonstrou que a coluna vertebral com curvaturas pronunciadas é de tipo funcional dinâmico, enquanto a coluna vertebral com curvaturas pouco acentuadas é de tipo funcional estático.

maior do que a da coluna retilínea.
Pode-se medir a importância das curvaturas da coluna vertebral pelo índice raquidiano de Delmas (fig. 1-12). Este índice somente pode

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

23

N=O R=1

I I

N=1 R=2

b

d

Fig.1-11

Fig.1-12

24

FISIOLOGIA ARTICULAR

ESTRUTURA DO CORPO VERTEBRAL

o corpo vertebral tem a estrutura de um osso curto (fig. 1-14); isto é, urna estrutura em concha com uma cortical de osso denso envol\'endo o tecido esponjoso. A cortical da face superior e da face inferior do corpo vertebral denomina-se platô vertebral (m). Ele é mais espesso na sua parte central onde se encontra urna porção cartilaginosa. A periferia forma urna borda (fig. 1-13), o filete marginal (r). Este filete deriva do ponto de ossificação epifisária que tem a forma de um anel e se une ao resto do corpo vertebral aos 14 ou 15 anos de idade. As alterações de ossificação deste núcleo epifisário constituem a epifisite vertebral ou doença de Schauerrnann.
Em um corte vértico-frontal do corpo vertebral (fig. 1-14), distinguem-se com nitidez, de cada lado, corticais espessas, em cima e embaixo, o platô tibial coberto por urna camada cartilaginosa e no centro do corpo vertebral trabécuIas de osso esponjoso que se distribuem segundo linhas de força. Estas linhas são verticais e unem o platõ superior e o inferior, ou horizonTais que unem as duas corticais laterais, ou também oblíquas, unindo o platõ inferior com as corticais laterais.

Em corte sagital (fig. 1-15), aparecem novamente as mencionadas trabécu1as verticais, porém também existem dois sistemas de fibras oblíquas denominadas fibras em leque. Por um lado (fig. 1-16), um leque que tem origem no platô superior para expandir-se, através dos dois pedículos, em direção à apófise articular superior de cada lado e à apófise espinhosa. Por outro lado (fig. 1-17), um leque que tem origem no platô inferior para expandir-se, através dos dois pedículos, em direção às duas apófises articulares inferiores e à apófise espinhosa. O entrecruzamento destes três sistemas trabeculares estabelece pontos de grande resistência, mas também um ponto de menor resistência, e em particular um triângulo de base anterior onde somente existem trabéculas verticais (fig. 1-18). Isto explica a fratura cuneiforme do corpo vertebral (fig. 1-19): de fato, sob um esforço de compressão axial de 600 kg, a parte anterior do corpo vertebral sofre um esmagamento: é uma fratura por esmagamento. Para esmagar por completo o corpo vertebral e fazer com que "o muro posterior" ceda (fig. 1-20), é preciso uma força de compressão axial de 800 kg.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

25

- Fig.1-14

Fig.1-16

Fig.1-19

Fig.1-20

26

FISIOLOGIA ARTICULAR

AS DIVISÕES FUNCIONAIS DA COLUNA VERTEBRAL
Em uma vista lateral da coluna vertebral (fig. 1-21, segundo Bruguer) se podem distinguir com facilidade as diferentes divisões funcionais. Pela frente (A) localiza-se o pilar anterior que tem o papel fundamental de suporte. Por trás, o pilar posterior (B) onde se encontram, como já vimos, as colunas articulares que são sustentadas pelo arco posterior. Enquanto o pilar anterior desempenha uma função estática, o pilar posterior (B) desempenha uma função dinâmica. Em sentido vertical, a disposição alternada das peças ósseas e dos elementos de união ligamentar permite distinguir, segundo Schmorl. um segmento passivo (I) constituído pela própria vértebra e um segmento motor (II) cujo contorno, na figura, está representado por um traço negro espesso. Este segmento motor compreende, de diante para trás: o disco intervertebral, o forame intervertebral, as articulações interapofisárias e, por último, o ligamento

amarelo e o intere~pinhoso. A mobilidade deste segmento motor é responsável pelos movimentos da coluna vertebral. Existe uma ligação funcional entre o pilar anterior e o pilar posterior (fig. 1-22) que fica assegurada pelos pedículos vertebrais. Se considerarmos a estrutura trabecular dos corpos vertebrais e dos arcos posteriores, se pode comparar cada vértebra com uma alavanca de primeiro grau, denominada "interapoio", onde a articulação interapofisária (1) desempenha o papel de ponto de apoio. Este sistema de alavanca permite o amortecimento dos esforços de compressão axial sobre a coluna: amortecimento indireto e passivo no disco intervertebral (2), amortecimento indireto e ativo nos músculos dos canais vertebrais (3), tudo isso pelas alavancas que cada arco posterior forma. Portanto, o amortecimento das forças de compressão é ao mesmo tempo passivo e ativo.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

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Fig.1-22

28

FISIOLOGIA ARTICULAR

OS ELEMENTOS DE UNIÃO INTERVERTEBRAL

Entre o sacro e a base do crânio, a coluna vertebral intercala vinte e quatro peças móveis; numerosos elementos ligamentares asseguram a união entre estas diferentes peças. Num corte horizontal (fig. 1-23) e em vista lateral (fig. 1-24), se podem distinguir estes elementos fibrosos e ligamentares: Em primeiro lugar, os anexos do pilar an-

1. o ligamento.amarelo (3), muito denso e resistente, que se une ao seu homólogo na linha média ~ se insere, acima na face profunda da lâmina vertebral da vértebra suprajacente e, abaixo na margem superior da lâmina vertebral da vértebra subjacente; 2. o ligamento interespinhoso (4), que se prolonga para trás pelo ligamento supraespinhoso (5). Este ligamento supra-espinhoso é pouco individualizado na porção lombar: ao contrário, ele é muito nítido no ramo cervical; 3. na extremidade de cada apófise transversa se insere, a cada lado, o ligamento intertransverso (10): 4. por último, nas articulações interapofisárias, existem potentes ligamentos interapofisários (9) que reforçam a cápsula destas articulações: ligamento anterior e ligamento posterior. O conjunto destes ligamentos assegura uma união extremamente sólida entre as vértebras, dando uma grande resistência mecânica à coluna vertebral.

terior:
1. o ligamento vertebral comum anterior (1), que se estende da base do crânio até o sacro, na face anterior dos corpos vertebrais; 2. o ligamento vertebral comum posterior (2) que, na face posterior dos corpos vertebrais, se estende do processo basilar do occipital até o canal sacral. Entre estes dois ligamentos de grande extensão, em cada nível, a união fica assegurada pelo disco intervertebral (D), que consta de duas partes, uma, periférica, o anel fibroso, constituído por camadas fibrosas concêntricas (6 e 7), e outra, central, o nÚcleo pulposo (8). Numerosos ligamentos anexos do arco posterior asseguram a união entre dois arcos vertebrais adjacentes:

3.1-24 . TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 29 9 2 10 3 4 5 Fig.1-23 Fig.

cuja obliqüidade é cruzada quando se passa de uma camada para a camada vizinha. quanto mais se aproximam do centro. que é uma substância gelatinosa que deriva embriologicamente da corda dorsal do embrião. A estrutura deste disco é muito característica.30 FISIOLOGIA ARTICULAR ESTRUTURA DO DISCO INTERVERTEBRAL A articulação entre dois corpos vertebrais adjacentes é uma anfiartrose. ela está formada (fig. Não se encontram vasos nem nervos no interior do núcleo. No centro. O mesmo fenômeno também pode ser comprovado quando se realiza um corte sagital da coluna vertebral. de tal modo que quando o disco é seccionado horizontalmente se pode apreciar a saída da substância gelatinosa do núcleo por cima do plano da secção. portanto muito hidrófila. Este anel constitui um verdadeiro tecido de fibras. por cima e por baixo. 1-25) por duas partes. conformado por uma sucessão de camadas fibrosas concêntricas. De fato. na sua parte direita (b). Contudo. . Do ponto de vista histológico. o núcleo é septado por tratos fibrosos que partem da periferia. células conjuntivas e raras aglomerações de células cartilaginosas. o núcleo contém fibras colágenas e células de aspecto condrocítico. em contato com o núcleo. Trata-se de uma gelatina transparente. que no indivíduo jovem impede qualquer exteriorização da substância do núcleo. o núcleo fica fechado num compartimento inextensível entre os platôs vertebrais. certo tipo de ácido hialurônico e ceratossulfato. composta por 88% de água. Uma parte periférica. e quimicamente formada por uma substância fundamental à base de mucopolissacarídios. o núcleo pulposo (N). Uma parte central. Nesta substância foram identificados condroitino-sulfato misturado com proteínas. tal como está representado na parte esquerda (a) do esquema. mais elas são oblíquas. e o anel fibroso. Deste modo. Ele se encontra comprimido no seu pequeno compartimento. as fibras são quase horizontais e descrevem um longo trajeto helicoidal para ir de um platá ao outro. Ela está constituída pelos dois platôs das vértebras adjacentes unidas entre si pelo disco intervertebral. também se pode constatar que as fibras são verticais na periferia e que. o annllllls fibroSllS (A) ou anel fibroso.

TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 31 N A Fig.1-26 .1-25 a Fig.3.

deslizamento sagital.32 FISIOLOGIA ARTICULAR o NÚCLEO COMPARADO COM UMA PATELA Fechado sob pressão no seu compartimento. Movimentos de inclinação: . 1-30). numa primeira aproximação. Este tipo de articulação denominada "patela" permite três espécies de movimento. ou inclinação no plano frontal: inflexão lateral. deslizamento transversal. 1-27). inclinação de cada lado. o núcleo pulposo tem uma forma parecida com uma esfera. Portanto. Os movimentos de grande amplitude só podem ser obtidos graças à soma de numerosas articulações deste tipo. este tipo de articulação oferece uma grande possibilidade de movimentos. porém cada movimento é de escassa amplitude. 1-28) ou uma extensão (fig. Resumindo. entre dois platás vertebrais. .inclinação no plano sagital: neste caso observa-se uma flexão (fig. exatamente seis graus de liberdade: flexão-extensão. Movimentos de rotação de um dos platás com relação ao outro (fig. 1-29). rotação direita e rotação esquerda. Movimentos de 'deslizamento ou de CÍsalhamento de um platá sobre o outro através da esfera. se pode considerar que o núcleo se comporta como uma bolinha intercalada entre dois planos (fig.

1-29 Fig.UO - SISTEMA DE BI8110lHlS 3.1-28 Fig.1-27 Fig.1-30 . TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 33 Fig.

a pressão máxima do núcleo do lado da seta vai exercer-se sobre esta fibraAB de modo que a leve de novo à sua posição inicial. as citadas pressões se aproximam dos valores do ponto de ruptura. do mesmo modo. inclusive quando o disco não suporta nenhuma carga. 1-33). Se a pressão interna do núcleo diminui ou se a capacidade de contenção do anel desaparece. 1-32) a um estado de tensão prévia criado numa viga que deve suportar uma earga. o núcleo suporta 75% da carga e o anel 25%. a pressão por centímetro quadrado ascende a 58 kg quando a força por centímetro linear atinge os 87 kg. quando o platô vertebral exerce uma força sobre o disco intervertebral. então. o que explica a perda de flexibilidade da coluna vertebral senil. que o anel e o núcleo formam juntos um par funcional cuja eficácia depende da integridade de ambos os elementos. resistir melhor às forças de compressãô e de inflexão. Assim se explica a deterioração do disco após sofrer forças violentas repetidas. o platô vertebral superior sofre uma inflexão para o lado com mais carga. a intensidade desta reação oscilante pode chegar a destruir as fibras do anel. no disco Ls-S1. se pode observar como ela toma uma incurvação de valor fI denominada seta. Assim sendo. Deste modo se cria um estado de "pré-tensão". a compressão vertical que se exerce sobre o núcleo se transmite pela periferia do anel em 28 kg por centímetro linear e de 16 kg por centímetro quadrado. Quando. Este mecanismo de auto-estabilidade está ligado ao estado de pré-tensão. Estas forças aumentam de maneira considerável quando a coluna vertebral se sobrecarrega. ela se distribui em 15 kg sobre o núcleo e 5 kg sobre o anel. que se amortece instantaneamente. se pode determinar que. que faz com que ele aumente de volume dentro do seu compartimento inextensível. Esta pressão se deve ao estado de hidrofilia. As pressões exercidas sobre o disco intervertebral são importantes. o nú~leo perde as suas propriedades hidrófilas. demonstradas pela experiência de Hirsch (fig. Considerando inicialmente as forças de compressão axial. seguindo uma curva oscilante. Assim. em cuja parte inferior se introduz um cabo metálico fortemente tenso entre as duas extremidades. 1-34): quando se impõe bruscamente uma sobrecarga (S) sobre um disco previamente carregado (P). Naflexão anterior do tronco. De modo que. Se então . A pressão no centro do núcleo não é nula. embora simultaneamente.34 FISIOLOGIA ARTICULAR o ESTADO DE PRÉ-COMPRESSÃO DO DISCO E A AUTO-ESTABILIDADE DA ARTICULAÇÃO DISCOVERTEBRAL se considera uma viga (B). Contudo. o núcleo atua como distribuidor da pressão em sentido horizontal sobre o anel (fig. O estado de pré-tensão explica também as reações elásticas do disco. deslocando-se um ângulo de oscilação a. Se a sobrecarga é excessiva. Quando um disco é submetido a uma pressão axial assimétrica (fig. Se uma viga homogênea (A) recebe um peso. se denomina pré-tensão (fig. principalmente quanto mais próximo estiver do sacro. A pré-tensão do disco intervertebral lhe permite. com a idade avançada. no caso de uma pressão de 20 kg. se constitui uma viga pré-tensa que com o mesmo peso vai deformar-se em uma seta f2 nitidamente inferior à setafz. a pressão que o núcleo recebe equivale à metade da carga aumentada em 50% e a pressão exercida sobre o anel equivale à outra metade diminuída em 50%. Na tecnologia do cimento. Em simples posição de pé. a sua pressão interna diminui e o estado de pré-tensão tende a desaparecer. 1-31). Observar. Durante o esforço de retificação estas cifras aumentam até 107 kg/cm2 e 174 kg por centímetro linear. este par funcional perde a sua eficácia imediatamente. podemos observar como a espessura do disco passa por um valor mínimo e depois por um valor máximo. Neste caso. a fibra AB' estará tensa na posição AB. As pressões podem alcançar valores mais altos se a retificação se realiza com uma carga.

1-31 Fig. ~ T T' --- ~ -:::=.::::::::- --=======I=======:=o=-Fig.1-32 F Fig. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 3S A B 1 1 ~ .1-34 .1-33 s Fig.3.

Se estas cargas e descargas do disco se repetem com muita assiduidade. Isto explica a diminuição tanto de estatura quanto de flexibilidade vertebral nos anciões. provocando uma diminuição do estado de pré-compressão. durante a noite. o que sugere um processo de desidratação proporcional ao volume do núcleo. Hirsch demonstrou que. mas somente a do tônus muscular. o disco recupera a sua espessura inicial. Igualmente. pode alcançar os 250 mm Hg. Com a idade. nas últimas horas da noite o núcleo está nitidamente menos hidratado que no início da manhã: então. também neste caso. segundo Chamley. parte cartilaginosa. . aplicando uma carga constante sobre um disco vertebral (fig. como no caso da influência do peso do corpo na posição de pé (fig. mas exponencial inversa (segunda parte da curva). se as cargas e descargas se repetem de maneira muito prolongada. os corpos vertebrais não sofrem a pressão axial exercida pela ação da gravidade. visto que. De modo que somos mais altos pela manhã que pela noite. a diminuição da espessura do disco não é linear. Quando uma pressão importante é exercida sobre o eixo da coluna vertebral. e a restauração total da espessura inicial do disco precisa de algum tempo. A pressão de embebição do núcleo é considerável. Como o estado de pré-compressão é mais acentua- do de manhã que de noite. a flexibilidade vertebral também é maior no começo do dia. mas sim. a água contida na substância cartilaginosa do núcleo passa através dos forames do platô vertebral ao centro dos corpos vertebrais. porém. Para um indivíduo normal. o disco não tem tempo de recuperar a sua espessura inicial. Se esta pressão estática é mantida durante todo o dia. esta perda de espessura acumulada sobre a altura total da coluna vertebral pode atingir os 2 em. Ao contrário. este estado de embebição diminui ao mesmo tempo que a hidrofilia. a hidrofilia do núcleo atrai a água que retoma dos corpos vertebrais para o núcleo.36 FISIOLOGIA ARTICULAR A MIGRAÇÃO DE ÁGUA NO NÚCLEO o núcleo repousa sobre a parte central do platô vertebral. em decúbito sllpino (fig. Assim. 1-37). o disco não recupera a sua espessura inicial. embora se espere o tempo necessário de recuperação. a curva não é linear. o disco recupera a sua espessura inicial. se pode deduzir que a espessura do disco diminui sensivelmente. 1-35). 1-36). Neste momento. Quando a carga é retirada. porém com numerosos poros microscópicos que comunicam o compartimento do núcleo com o tecido esponjoso situado debaixo do platô vertebral. Neste caso se constata um fenômeno de envelhecimento. exponencial (primeira parte da curva). muito relaxado também pelo sono.

1-37 .1-35 Fig.1-36 i-U--I ESPESSURA DO DISCO Carga constante Fig.3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 37 Fig.

as relações articulares interapofisárias se alteram e a interlinha se entreabre para trás. 1-38). se pode observar como ele se aplaina 1. as relações das superfícies çartilaginosas no nível das articulações interapofisárias são normais: a interlinha é paralela e regular. depende de o disco estar intato ou lesado (fig. principalmente nas pessoas de idade. com uma carga de 100 kg. Este achatamento progressivo do disco lesado não deixa de repercutir nas articulações interapofisárias (fig. 1-39). 1-40): quando a espessura do disco é normal (A). se pode compreender perfeitamente que os discos mais inferiores da coluna lombar estejam submetidos a forças que ultrapassam. isto é aproximadamente a metade do peso do corpo (P). ao mesmo tempo que se alarga (B). Isto é compreensível porque o peso do corpo aumenta com a altura suprajacente (fig. Se.4 mm. e se comprova que depois de a carga ter sido retirada. um fator de artrose. Considerando um disco sadio em repouso (A).38 FISIOLOGIA ARTICULAR AS FORÇAS DE COMPRESSÃO SOBRE O DISCO As forças de compressão sobre o disco são mais importantes à medida que se aproximam do sacro. Se se estima que no nível do disco LS-Si a coluna vertebral suporta apenas 2/3 do peso do tronco. necessário para manter a estática e o tronco ereto. às vezes. . A diminuição da altura do disco não é a mesma. a recuperação da sua espessura inicial é incompleta. No caso de um homem de 80 kg se calcula que a cabeça pese 3 kg. além disso. somamos o peso de uma carga (E) e a intervenção de uma sobrecarga brusca (S). os membros superiores 14 kg e o tronco 30 kg. a sua resistência. Se a um disco já lesado a mesma carga de 100 kg é aplicada. e depois de algum tempo. Também devemos acrescentar o tônus dos mÚsculos paravertebrais (Mi e M2). Quando a altura do disco diminui (B). ainda se alcança uma carga de 37 kg. Esta distor- ção articular é por si mesma. a altura diminui 2 mm (C).

TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 39 DISCO SADIO SOB CARGA DISCO LESADO SOB CARGA A B c Fig.1-40 Fig.1-38 .3.1-39 A B Fig.

a sua espessura é de 3 mm. visto que possui uma relação disco-corpórea de 2/5. o menos móvel dos três segmentos da coluna é o torácico (a). o núcleo se localiza a 4/10 da margem anterior do disco e a 2/1 O da margem posterior. 1-42) a 4/10 da margem anterior e a 3110 da mar- . ela mesma ocupando 3/1 O. como se a potência dos ligamentos posteriores "puxasse" o núcleo para trás. 1-43). Porém.40 FISIOLOGIA ARTICULAR VARIAÇÕES DO DISCO SEGUNDO O NÍVEL A espessura do disco não é a mesma em todos os níveis vertebrais (fig. se pode observar que o • no caso da coluna lombar (fig. Para Leonardi. Como no caso da coluna cervical. Na coluna dorsal (a). o centro do núcleo se localiza em uma distância igual a da margem anterior da vértebra que do ligamento amarelo. mas ele ocupa apenas 4/1 O. esta proporção dá uma idéia perfeita da mobilidade do segmento vertebral. 1-44). uma supeifície maior que corresponde a forças axiais mais importantes. depois vem a coluna lombar (b). Na coluna lombar (b) o disco é mais espesso. em si. mas a sua situação com relação ao eixo de mobilidade é estar deslocado para trás: a seta branca que representa o eixo passa nitidamente pela frente do núcleo. tanto à margem anterior quanto à margem posterior do disco. A sua situação corresponde exatamente ao eixo de mobilidade (seta branca). • no caso da coluna dorsal (fig. Em cortes sagitais dos diferentes segmentos da coluna vertebral. De fato. a sua situação corresponde exatamente à do eixo de mobilidade (seta branca). visto que se constata que. a localização do núcleo é a mesma com relação. mais importante será a sua mobilidade: em ordem decrescente se pode comprovar que a coluna cervical (c) é a mais móvel. o núcleo se situa: • no caso da coluna cervical (fig. Ele corresponde nitidamente a um ponto de equilíbrio. dividindo a espessura ântero-posterior do disco em dez partes iguais. maior ele seja. visto que mede 9 mm de altura. muito mais importante do que a sua altura absoluta é a noção de proporção do disco com relação à altura do corpo vertebral. ou seja. O núcleo. um pouco menos móvel que a cervical e que possui uma relação disco-corpórea de 1/3. quanto gem posterior. ocupa 3/1 O. nÚcleo não se localiza exatamente no centro do disco. ele mede 5 mm de espessura e na coluna cervical (c). 1-41). Por último. sua relação disco-corpórea é de l/S.

1-42 Fig.3.1-41 Fig.1-43 4 10 2 Fig. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 41 1/5 1/3 2/5 CERVICAL DORSAL c b Fig.1-44 .

A tensão é máxima nas camadas centrais cujas fibras são as mais oblíquas. neste caso. que está ligeiramente achatado em estado de repouso. a vértebra superior se inclina para o lado da inflexão. em cada camada fibrosa. expulse o núcleo para trás através das fissuras do anel. Inversamente. Aparece novamente o mecanismo de autoestabilização devido à ação conjugàda do par núcleo-anel. Contudo. a pressão vertical se transforma em forças laterais e a tensão das fibras do anel aumenta. então. o que constitui a base do tratamento das hérnias discais por alongamento vertebral: ao puxar o eixo da coluna vertebral. o núcleo se 'desloca para trás de modo que se situa sobre as fibras posteriores do anel. a vértebra superior se desloca para trás. se pode constatar que. a vértebra superior desliza para a frente e o espaço intervertebral diminui na margem anterior. a entrada em tensão das fibras é diferente. 1-48). o núcleo se achata. graças ao deslocamento relativo do núcleo. já vimos que existe uma tensão prévia nas fibras do anel. que o movimento que associa a flexão e a rotação axial tenha tendência a rasgar o anel fibroso ao mesmo tempo que.movimentos de rotação axial (fig. em primeiro lugar. aumentando a sua ten- . Antes de qualquer esforço (A). as fibras das camadas intermédias. o núcleo está fortemente comprimido e sua tensão interna aumenta proporcionalmente com o grau de rotação.42 FISIOLOGIA ARTICULAR COMPORTAMENTO DO DISCO INTERVERTEBRAL NOS MOVIMENTOS ELEMENTARES Consideramos. porém. os p1atôs vertebrais tendem a separar-se. se distendem. cuja obliqüidade é inversa. esta se traduz sempre por um aumento da pressão interna do núcleo e da tensão das fibras do anel. 1-49). Durante a jiexão (fig. a força vertical (F) se decompõe em: • uma força N perpendicular ao platô vertebral inferior. o núcleo é deslocado para o lado da convexidade da curva. a sua largura diminui e a tensão das fibras do anel aumenta. o disco se achata e se alarga. os movimentos no eixo da coluna vertebral (fig. 1-50). não sempre se obtém este resultado e se pode imaginar que. • e uma força T paralela a este platô vertebral. o que situa o sistema na sua posição inicial. daí a auto-estabilização. toma uma forma mais esférica. a pressão interna do núcleo aumenta. caso são. 1-47). ao mesmo tempo. O núcleo. entram em tensão. A força N encaixa a vértebra superior sobre a inferior. enquanto a força T faz com que ela se deslize para a frente. a substância gelatinosa da hérnia discal reintegra o seu compartimento original no núcleo. Entende-se. aumentando a sua pressão. 1-45). definindo o estado de prétensão. cuja obliqüidade se opõe ao sentido do movimento da rotação. Durante as forças estáticas sobre uma vértebra ligeiramente oblíqua (fig. a sua pressão interna aumenta de maneira notável e se transmite lateralmente em direção às fibras mais internas do núcleo. sob a pressão do núcleo. Quando uma força de alongamento axial (B) se exerce sobre o disco. as fibras do anel. deste modo. o espaço intervertebral diminui na parte de trás e o núcleo se projeta para a frente. Durante as forças de injiexão lateral (fig. por efeito da contração das fibras centrais do anel. seja qual for a compressão exercida sobre o disco intervertebral. colocando as fibras oblíquas sob tensão. alternadamente. o que aumenta a espessura do disco. 1-46). Em resumo. O alongamento diminui a pressão no interior do núcleo. de modo que se situa sobre as fibras anteriores do anel aumentando a sua tensão e levando a vértebra superior à sua posição inicial. Durante os . Quando se aplica uma força de compressão axial (C). Vejamos agora as compressões assimétriDurante os movimentos de extensão (fig.

1-48 Fig.3.1-46 Fig.1-49 .1-45 Fig. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 43 B A c Fig.1-50 Fig.

Num indivíduo com escoliose (B). 1-51): as imagens dos corpos vertebrais perdem a sua simetria e a linha das apófises espinhosas (traços espessos) se desloca para a concavidade. em direção à convexidade. enquanto as apófises articulares da concavidade se projetam de frente. a flexão anterior do tronco determina um perfil simétrico com relação à coluna vertebral. No esquema. cada um da sua maneira. em certos casos. 1-54). colamos as duas cunhas e traçamos uma linha no meio. a apófise transversa da concavidade se projeta em todo o seu tamanho.no nível de um ligamento intertransverso e a seta indicando a direção do movimento. se pode constatar como os corpos vertebrais giram sobre si mesmos de modo que a sua linha média anterior se desvia em direção à convexidade da curva. O exame clínico pode revelar esta rotação (fig. determinam uma rotação permanente dos corpos vertebrais. para a rotação no mesmo sentido dos corpos vertebrais. 1-53): pegamos algumas rolhas de cortiça e borracha de espuma para que sejam cortadas em cunha a fim de construir os discos intervertebrais. nesta posição de rotação. Esta rotação é fisiológica. num indivíduo normal (A). . os ligamentos da convexidade. se pode constatar como. então é suficiente inclinar o modelo para um lado para apreciar a rotação dos corpos vertebrais do lado oposto. a flexão anterior do tronco determina um perfil assimétrico com uma corcova dorsal proeminente do lado da convexidade da incurvação vertebral. Neste caso. Como explicar esta rotação automática dos corpos vertebrais? Principalmente por dois mecanismos: a compressão dos discos e a entrada em tensão dos ligamentos. A inflexão lateral aumenta a pressão no disco do lado da concavidade. Isso se pode observar nitidamente numa radiografia de frente tomada em inflexão lateral (fig. determinadas alterações da estática vertebral causadas tanto por uma má distribuição das tensões ligamentares quanto por desigualdades do desenvolvimento. Note-se que estes dois mecanismos são sinérgicos e contribuem. Por um mecanismo inverso. daí a rotação. como o disco é cuneiforme. que se encontram em tensão devido à inflexão lateral.44 FISIOLOGIA ARTICULAR ROTAÇÃO AUTOMÁTICA DA COLUNA VERTEBRAL DURANTE A INFLEXÃO LATERAL Quando a coluna vertebral se flexiona lateralmente. assim como o pedículo vertebral. existe uma escoliose que associa uma incurvação ou uma inflexão permanente da coluna vertebral a uma rotação dos corpos vertebrais. isto é. pelo sinal . perfeitamente visível graças à separação dos diferentes segmentos da linha média de uma vértebra da outra. sobre a sua face anterior. Numa vista superior (fig. l-52 A). De fato. porém. O deito da compressão dos discos pode ser bem demonstrada graças a um modelo mecânico fácil de realizar (fig. Além disso. Deste modo. Isto fica patente na figura 1-52 A. enquanto a apófise transversa da convexidade se projeta em tamanho reduzido. as interlinhas apofisárias da convexidade estão tomadas em fileira pelo feixe radiológico. uma vértebra foi desenhada de acordo com seu aspecto osteológico para que a sua orientação possa ser entendida e assim possa permitir a interpretação dos aspectos radiológicos. têm a tendência a deslocar-se em direção à·linha média procurando o caminho mais curto. Isto representa a rotação permanente dos corpos vertebrais. Esta sobrepressão se indica na figura 1-52 A com o sinal + e a seta indica o sentido da rotação. a sua substância comprimida tem a tendência de escapar-se pelo lado mais aberto. o fenômeno fisiológico transitório da rotação automática dos corpos vertebrais passa a ser patológico quando se associa permanentemente à incurvação da coluna vertebral.

1-51 Inclinação A Fig.1-54 Fig. TROXCO E COLUNA VERTEBRAL 45 B A Fig. 1-53 .3.1-52 Fig.

1-55). Por outro lado. Esta amplitude deve ser considerada se vemos que o resto das articulações do corpo somente tem 180° de amplitude máxima. Na coluna - lombar: a flexão (FL) é de 60°.a extensão (EDL) é de 60°. . são globalmente muito importantes em função do número de articulações vertebrais. os autores ainda não estão de acordo sobre a amplitude dos diferentes segmentos da coluna vertebral. a extensão (EL) é de 35°. Enquanto a extensão total da coluna verte(ET) é de 140°. a extensão (Ec) é de 75°. estes 250° representam uma amplitude extrema nos indivíduos especialmente flexíveis. bral Estas cifras são dadas a título orientativo. Os movimentos de flexão-extensão se realizam no plano sagital (fig. A referência. Para o conjunto da coluna dorsolombar: .46 FISIOLOGIA ARTICULAR AMPLITUDES GLOBAIS DA FLEXÃO-EXTENSÃO DA COLUNA VERTEBRAL Considerada no seu conjunto entre o sacro e o crânio. As amplitudes destes diferentes movimentos elementares. Portanto. O ângulo formado pelo plano mastigatório entre as duas posições extremas (AT) é de 250°. Na coluna cervical: (FT) a flexão (Fc) é de 40°. Naturalmente. As amplitudes segmentares podem ser medidas em radiografias de perfil. De modo que aqui vemos as amplitudes máximas. ao nível do crânio. estas amplitudes variam consideravelmente segundo os indivíduos e a idade. é o plano mastigatório: se pode imaginar com facilidade uma folha de papelão fortemente apertada entre as mandíbulas. a flexão (FDJ é de 105°. a coluna vertebral constitui o equivalente de uma articulação com três graus de liberdade: permite movimentos de flexão-extensão. aflexão total da coluna vertebral é de 110°. inclinação lateral à esquerda e direita e rotação axial. embora muito escassa em cada nível da coluna vertebral.

3.1-55 . TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 47 Fig.

. A infiexão de 35° a 45°.48 FISIOLOGIA ARTICULAR AMPLITUDES GLOBAIS DA INFLEXÃO LATERAL DA COLUNA VERTEBR>\L EM CONJUNTO o movimento de inflexão lateral também denominado inclinação da coluna vertebral se realiza no plano frontal (fig. lateral lateral lateral da coluna da coluna lombar é dorsal é é da coluna cervical A infiexão ou inclinação total da coluna entre o sacro e o crânio é. de 75 a 85°. que passa pelo vértice de ambos os mastóides. No crânio se pode tomar como ponto de referência a linha bimastóidea. A inflexão de 20°. então. l-56). A inflexão de 20°. baseando-se no eixo das vértebras. ou na direção do platõ superior da vértebra implicada. Este movimento é fácil de medir com precisão nas radiografias de frente.

1-56 . TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 49 Lombar 20° Fig.3.

existem alguns graus de rotação axial na atlantooccipital. Recentemente. . l-59) é muito ampla. A rotação axial entre a pelve e o crânio (fig. A rotação axial na coluna lombar (fig. l-57) é muito escassa: 5°. Pode-se constatar como o atlas realiza uma rotação aproximada de 90° com relação ao sacro. 1-60) alcança ou ultrapassa ligeiramente os 90°. Trataremos novamente deste tema quando estudarmos a coluna dorso lombar. Pode-se medir a rotação total da coluna vertebral fixando a pelve e contando o grau de rotação do crânio. visto que está favorecida pela disposição das apófises articulares. porém. Mais adiante. a rotação total mal alcança os 90°.50 FISIOLOGIA ARTICULAR AMPLITUDES GLOBAIS DA ROTAÇÃO DA COLUNA VERTEBRAL EM CONJUNTO As amplitudes de rotação são difíceis de se avaliar. A rotação axial na coluna dorsal (fig. puderam medir de maneira muito precisa as rotações elementares tomando como pontos de referência agulhas metálicas inseridas por anestesia local nas apófises espinhosas. l-58) é muito mais acentuada: 35°. os autores norte-americanos. A rotação axial na coluna cervical (fig. visto que resulta impossível fazer radiografias no plano transversal e as tomografias axiais realizadas para o estudo dos órgãos não têm a precisão necessária para medir a rotação das vértebras. De fato. como freqüentemente a rotação axial é menor na coluna dorsolombar. visto que alcança de 45 a 50°. Greggersen e Lucas. veremos as causas desta limitação do movimento de rotação axial.

1-58 Fig.1-59 II Fig.1-57 Fig.3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 51 Fig.1-60 .

a amplitude global dos movimentos da coluna vertebral pode ser avaliada clinicamente pelos movimentos "testes". consiste em localizar o nível n alcançado pelos dedos da mão do lado da inclinação: por cima do joelho. nos quadris. metade da perna. este alongamento da distância C7-S1 é de 5 em. para imobilizar a pelve. o sujeito deve sentar-se numa cadeira de encosto baixo. se pode: medir o ângulo a entre a vertical e a linha que une a margem ântero-superior do trocanter maior (1) e o ângulo do acrômio (2). que passa pela parte superior (O) do crânio. garganta do pé ou dedos. 1-61). Um método mais preciso consiste em medir o ângulo b de extensão total da coluna e a seguir subtrair o ângulo de extensão da coluna cervical isolado (esta última amplitude se mede com o tronco vertical e a cabeça girada para trás). segurando a pelve e os joelhos. se deve observar ao indivíduo de cima (fig. porém este. se mede no indivíduo visto de costas o ângulo a constituído pela vertical e a linha que une o extremo superior do suco interglúteo e a apófise espinhosa de e7• Contudo. neste caso. no indivíduo um bom teste de extensão e de flexibilidade vertebral é o movimento denominado "ponte". primeiro em extensão e depois em flexão. Para mensurar a fiexão da coluna dorsolombar (fig. a flexão também inclui uma amplitude de flexão do quadril. mais imediato. Para avaliar corretamente o movimento de rotação axial da coluna vertebral. 1-64). Para avaliar a "inclinação lateral da coluna dorsolombar (fig. ou localizar o nível alcançado pela margem dos dedos (d) ao realizar uma flexão de tronco em posição ortostática com os joelhos estendidos. A rotação da coluna vertebral dorsolombar se avalia pelo ângulo a formado pela linha dos ombros EE' e o plano frontal. Para medir a extensão da coluna dorsolombar (fig. 1-62) se pode avaliar o ângulo a entre a vertical e a linha que une a margem ânterosuperior do trocanter maior e o ângulo do acrômio em máxima extensão. No esquema. as medidas exatas da amplitude global da coluna vertebral só podem ser tomadas sobre radiografias do conjunto da coluna vertebral. Também se pode medir o ângulo de rotação (b') constituído pelo plano de simetria da cabeça (S') e o plano sagital (S). Esta localização pode ser realizada. medindo em centímetros a distância d dos dedos até o solo. A amplitude total de rotação da coluna vertebral se mede pelo ângulo de rotação (b) do plano biauricular e do plano frontal. o plano de referência é o plano frontal (F).52 FISIOLOGIA ARTICULAR AVALIAÇÃO CLÍNICA DAS AMPLITUDES GLOBAIS DA COLUNA VERTEBRAL No caso da flexão-extensão e da inflexão lateral. evidentemente. . não é um movimento teste que possa ser utilizado em qualquer caso. ou bem situando o nível n dos dedos com relação aos membros inferiores: patela. Porém esta medida integra novamente um certo grau de extensão - . este ângulo inclui também uma amplitude de flexão do quadril. no seu nível ou abaixo dele. seria mais exato medir o ângulo b formado pela vertical e a tangente da curvatura vertebral no nível de C7• Um meio prático mais simples. Contudo. 1-63).ou medindo com uma fita métrica flexível a distância que separa a apófise espinhosa de C7 da primeira espinhosa sacral.

1-62 Fig.1-61 s F Fig.3.1-63 Fig.1-64 . TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 53 Fig.

54 FISIOLOGIA ARTICULAR .

TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 55 .3.

Esta diferença na morfologia da cintura pélvica se relaciona com a função da gestação e. As três peças ósseas são: os dois ossos ilíacos. As três articulações. principalmente. ela também tem menos altura que a pelve masculina: a altura do trapézio inscrito é menor. se po- . com a do parto. 2-1) com a feminina (fig. que une ambos os ossos ilíacos pela frente. composto por três peças ósseas e três QJ1iculações. Ela também constitui o suporte do abdome e conforma a união entre os membros inferiores e o tronco. Por último. de constatar cOmo a feminina é muito mais larga e muito mais extensa: o triângulo em cujo interior se inscreve possui uma base mais ampla que o da pelve masculina. de escassa mobilidade. num primeiro momento se situa por cima da abertura superior da pelve através da qual ele deve passar no momento oportuno para encaixar-se numa escavação e a seguir abrir-se caminho pela abertura inferior da pelve. proporcionalmente. o sacro. bloco vertebral constituído pela união de cinco vértebras sacrais. pares e simétricos. ímpar e simétrico. em conjunto. as articulações da cintura pélvica desempenham uma função na estática do tronco em posição ortostática e também um papel importante no mecanismo do parto. Portanto. A cintura pélvica tem. de fato. são: as duas articulações sacroilíacas que unem o sacro a cada um dos ossos ilíacos.56 FISIOLOGIA ARTICULAR A CINTURA PÉLVICA NO HOMEM E NA MULHER A cintura pélvica forma a base do tronco. o dimorfismo sexual se aprecia nitidamente. a sínfise pÚbica. a forma de um funil com uma grande base superior que conecta a cavidade abdominal com a pelve através da abertura superior. Trata-se de um anel ósteo-articular fechado. a abertura superior (linha espessa contínua) é mais larga e mais aberta na mulher que no homem. 2-2). Por outra parte. quando se compara a pelve masculina (fig. visto que o feto e especialmente a sua cabeça que é a parte mais volumosa. como veremos mais adiante ao falar da fisiologia da articulação sacroilíaca. No caso da cintura pélvica.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 57 Fig.2-2 .2-1 Fig.

mais ampla em cima que embaixo na sua parte articular. se entende a total interdependência dos diferentes elementos do anel pélvico: qualquer ruptura de continuidade num ponto repercute em todo o anel. no nível da sínfise púbica após ter atravessado o ramo horizontal do púbis. dirigir-se até a cavidade cotilóide. cada asa ilíaca pode ser considerada como um braço de ala\"anca (fig. pode deslocar-se para a frente (d) e dJ Desse modo. 2-4) cujo ponto de apoio (O) e 02) estaria localizado nas articulações sacroilíacas e cuja resistência e potência estariam situadas nas extremidades superiores e inferiores. 2-3): o peso (P) que a quinta vértebra lombar suporta se reparte em duas partes iguais em direção às asas do sacro para depois. transmite forças entre a coluna vertebral e os membros inferiores (fig. 2-4 e 2-5). comprometendo a sua resistência mecânica. o sacro se encontra encaixado entre as duas asas ilíacas no plano transversal (figs. Existe um sistema trabecular para dirigir estas forças através do anel pélvico (ver volume li. Por trás. De fato. considerada em conjunto. se pode considerar o sacro como uma cunha (triângulo tracejado em escuro) que se incrusta verticalmente entre as duas asas ilíacas. através das espinhas ciáticas. A cintura pélvica. ° . o sacro está mais apertado entre as asas quanto maior for o peso exercido sobre ele: trata-se de um sistema de autobloqueio. pela frente. a diástase dos dois púbis (S) permite a separação das superfícies ilíacas das articulações sacroilíacas e. pág. 2-5). conjunto destas linhas de força constitui um anel completo representado pela abertura superior da pelve. uma parte desta resistência fica anulada pela resistência oposta. Devido à sua largura. como neste caso o sacro não está fixo. a potência de cada um dos braços de alavanca estaria representada pela sínfise pÚbica desenvolvendo uma força de aproximação SI e S2' Quando se produz um deslocamento da sínfise púbica (fig. 28).58 FISIOLOGIA ARTICULAR ARQUITETURA DA CINTURA PÉLVICA Além disso. Neste ponto. os potentes ligamentos sacroilíacos (LI e L) representariam a resistência e. a resistência do chão é recebida ao peso do corpo (R) transmitido pelo colo do fêmur e pela cabeça femoral.. Unido a elas por ligamentos.

2-3 R s Fig.2-5 .3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 59 R Fig.

de modo que as duas peças ósseas pivotem em tomo de um eixo vertical (a. cujas margens se superpõem aos da - . no eixo maior desta superfície discorre uma crista alongada que separa duas depressões. porém Farabeuf afirmou que parecia um trilho ocupado: de fato. a superfície auricular da asa sacra (B). b. podemos comprovar nitidamente a correspondência das duas superfícies articulares: face auricular do osso coxal e cuja superfície tem uma conformação inversa: Na linha axial'desta superfície existe uma depressão limitada por duas cristas alongadas. De tudo isso se pode deduzir a dificuldade que existe para realizar uma projeção radiológica da interlinha sacroilíaca. logo atrás da linha inominada. como se poderá comprovar mais adiante. apenas na parte média (b) e na parte superior (a) da face auricular do sacro existe uma depressão central. que constitui uma parte da abertura superior da pelve. esta crista se incurva sobre si mesma seguindo um arco de círculo. cujo centro se situa aproximadamente na tuberosidade ilíaca ou pirâmide (marcada com uma cruz) que. bastante irregular. - a face auricular do osso coxal (A). b e c da figura 2-6. c). estas duas superfícies estão longe de ter a regularidade descrita e se realizamos três cortes horizontais (fig. está recoberta com cartilagem e é. o conjunto se incUI\"aseguindo um arco de círculo cujo centro se localiza no nível do primeiro tubérculo sacro (marcado com uma cruz) no qual se inserem potentes ligamentos da articulação. Ao contrário. em conjunto. como se fosse um livro. se pode constatar que. 2-6) aberta. Esta superfície tem a forma de meia-lua de concavidade póstero-superior. a projeção deverá ser oblíqua de fora para dentro. ou de dentro para fora. a face auricular do sacro é convexa na sua parte central. na sua parte inferior (c). que corresponde exatamente à superfície do trilho oCllpado do osso ilíaco. situada na parte póstero-superior da face interna do osso ilíaco. Farabeuf afirmou que a superfície auricular do sacro estava conformada como um trilho oco. Contudo. constitui a inserção dos potentes ligamentos da articulação sacroilíaca. 2-7) correspondentes aos níveis a.60 FISIOLOGIA ARTICULAR AS SUPERFÍCIES ARTICULARES DA ARTICULAÇÃO SACROILÍACA Se vemos uma articulação sacroilíaca (fig. dependendo da parte que se deseje explorar.

2-7 c a b .2-6 Fig. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 61 B Fig.3.

mas não exatamente simétrica. o que corresponde a um tipo estático. Desse modo. Classifica estes ligamentos em dois grupos (fig.62 FISIOLOGIA ARTICULAR A FACETA AURICULAR DO SACRO A faceta auricular do sacro pode apresentar grandes variações morfológicas dependendo de cada indivíduo. o sacro está muito horizontal e a faceta auricular está muito incurvada sobre si mesma e ao mesmo tempo muito côncava. demonstrando (fig. à do segmento craniano. 2-10): um grupo cranial (Cr). "sobreadaptado". Delmas demonstrou a existência de uma correspondência entre o tipo de coluna vertebral e a morfologia do sacro e da sua faceta auricular (fig. Esta morfologia da faceta auricular. A. que se oporia ao componente F 2 perpendicular ao plano da face superior da primeira vértebra sacral. A. de direção cranial. o sacro está quase vertical e a faceta auricular está muito alongada verticalmente e muito pouco angulada sobre si mesma. por outro lado a sua superfície é quase plana. 2-8). que se oporia ao componente FI do peso do corpo (P) exercido sobre a face superior da primeira vértebra sacral. se trata de um tipo especialmente evoluído. Delmas demonstrou que a evolução dos primatas até o homem se acompanha de um alongamento e um alargamento do segmento caudal da faceta auricular cuja impor- tância é superior. 2-9) que a aurícula é geralmente mais longa e estreita no sacro que no osso ilíaco e que se observa constantemente uma depressão central na união dos dois segmentos (marcados com o sinal-) e duas elevações perto das extremidades de cada segmento (marcadas com o sinal +). - . Quando as curvaturas da coluna vertebral são muito acentuadas (A). Quando as curvaturas da coluna vertebral são pouco acentuadas (B). a disposição é recíproca. a articulação sacroilíaca está dotada de uma grande mobilidade que lembra à de uma diartrose. enquanto nos primatas esta face está muito pouco incurvada sobre si mesma: Weisel analisou. no homem. de direção lateral e dorsal. corresponde a uma articulação de pouca mobilidade que lembra à de uma anfiartrose. Estes ligamentos agiriam durante o deslocamento do promontório para a frente. Weisel também desenvolveu uma teoria pessoal sobre a disposição dos ligamentos desta articulação sacroilíaca com relação às forças que recebe. Assim sendo. este aspecto que se observa amiúde nas crianças aproxima-se ao encontrado nos primatas. existe uma elevação na união dos dois segmentos que corresponde ao tubérculo de Bonnaire. através de traçados cartográficos. que corresponde a um grau extremo de adaptação à marcha bípede. Seja como for. o relevo da fáceta auricular do sacro. muito diferente da que foi descrita por Farabeuf. A angulação de ambos os segmentos pode alcançar no homem o ângulo reto. o que corresponde a um tipo dinâmico. um grupo caudal (Ca). No osso ilíaco.

2-10 .2-9 Fig.3.2-8 B Fig. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 63 Dinâmico Estático A c Fig.

se estende da espinha ciática até a margem lateral do sacro e do cóccix. pelo qual o músculo piramidal sai da pelve. No lado esquerdo está representado o plano ligamentar superficial (5). Assim se pode entender: o enrolamento dos ligamentos ao redor da articulação sacroilíaca e as condições nas quais entram em tensão durante a nutação e a contranutação. O terceiro e o quarto ligamentos ílio-transversos conjugados se estendem da espinha ilíaca póstero-superior até o terceiro e o quarto tubérculos conjugados. e um orifício inferior. porém também se encontra o ligamento sacroilíaco anterior.o ligamento sacrociático maior (7) atravessa obliquamente a face posterior do menor. Em vista ant~rior (fig. Entre a parte inferior da margem externa do sacro e a grande incisura ciática se estendem dois importantes ligamentos: os ligamentos sacrociáticos maior e menor: . deste modo. se pode observar o osso ilíaco (A) por sua face interna e o sacro (B) por sua face extema. para dentro e para trás. se fixa no segundo tubérculo conjugado. leque fibroso que se estende da margem superior do osso ilíaco até os tubérculos póstero-internos. o fascículo inferior lombar (2). os ligamentos ílio-Iombares: o fascículo superior lombar (1).64 FISIOLOGIA ARTICULAR OS LIGAMENTOS DA ARTICULAÇÃO SACROILÍACA (Os números de referência são comuns às três figuras) Numa vista posterior da pelve (fig. até o primeiro tubérculo conjugado. para a frente e para fora. a direção oblíqua para baixo. ântero-inferior (9). A partir do sacro (B) são oblíquos para cima. por uma parte. os ligamentos sacrociáticos maior (7). se encontram de novo os ligamentos ílio-lombares (1 e 2). O primeiro ligamento ílio-transverso conjugado se estende da tuberosidade ilíaca. Do lado direito da figura se distingue o plano médio dos ligamentos ílio-sacrais. As suas vértebras oblíquas para baixo. Assim. para a frente e para fora A figura 2-13 mostra a articulação sacroilíaca direita. principalmente na pirâmide. aberta pela rotação em tomo a um eixo vertical. 2-12). do mesmo modo se encontram de novo os ligamentos mo-transversos conjugados (5). com seus ligamentos. e para os autores clássicos representa o eixo em tomo do qual se realizam os movimentos do sacro. para a frente e para dentro dos freios da nutação (8 e 9) a partir do osso ilíaco (A). divergem da extremidade posterior da crista ilíaca e terminam nos tubérculos conjugados. . daí o seu nome. Também se denomina interósseo ou ligamento vago. e por dentro nas duas primeiras fossas crivadas do sacro. Insere-se em cima. . menor (6) e - - o ligamento axial (representado por uma zona branca nas duas metades do desenho) constitui o plano profundo dos ligamentos sacroilíacos e se fixa por fora na tuberosidade ilíaca. a grande incisura ciática fica dividida por estes dois ligamentos sacrociáticos em dois orifícios: um orifício superior. 2-11). situada por trás do vértice da pirâmide. O segundo ligamento ílio-transverso conjugado.o ligamento sacrociático menor (6) oblíquo para cima. se podem observar. ao longo de uma linha que vai da margem posterior do osso iliaco às duas primeiras vértebras do cóccix. os ligamentos ílio-transversos conjugados (4) descritos por Farabeuf. orifício de saída do obturatório interno. de Zaglas. De cima para baixo: o ligamento ílio-transverso sacro (3). constituído por dois fascículos denominados freios de nutação superior e inferior: umfascículo umfascículo ântero-superior (8). do ligamento do ligamento ílioílioestão torcidas sobre si mesmas e se inserem abaixo na tuberosidade isquiática e no lábio interno do ramo ascendente do ísquio. os ligamentos sacrociáticos ~aior (7) e menor (6).

TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 65 2 3 5 4 6 7 Fig.2-11 8 7 6 Fig.2-13 .2-12 A B Fig.3.

de tal modo que o promontório se desloca para baixo e para a frente (S) e o vértice do sacro e a extremidade do cóccix se deslocam para trás (d2). Weisel confirmou recentemente o deslocamento transversal das asas ilíacas e das tuberosidades isquiáticas. distribuídos no plano superficial (5) e no plano profundo (4). Assim. a saber: os fascículos ântero-supe- . além disso. enquanto o diâmetro ântero-posterior da abertura inferior da pelve aumenta uma distância d2• Simultaneamente (fig. (9) do ligamento sacro- O movimento' de contranutação (fig. A título informativo. 2-16). as asas ilíacas se aproximam enquanto as tuberosidades isquiáticas se separam. O movimento de contranutação é limitado (fig. 2-14) realiza deslocamentos inversos: o sacro.66 FISIOLOGIA ARTICULAR A NUTAÇÃO E A CONTRANUTAÇÃO Antes de se analisarem os movimentos da articulação sacroilíaca convém lembrar que a sua amplitude não é muito grande e. é variável segundo circunstâncias e indivíduos. Pinard e Pinzani. O movimento de nutação é limitado (fig. até 8 a 13 mm para Walcher. Definiçãoe mecanismossegundo a teoria clássica Durante o movimento de nutação (fig. o sacro gira em tomo do eixo representado pela cruz preta e constituído pelo ligamento axiaI. o que explica as contradições existentes entre os diferentes autores quanto às teorias da função desta articulação e à importância que estes movimentos podem ter na fisiologia do parto.5 mm para Thoms. 2-15). ao pivotar em tomo do ligamento axial se endireita. as asas ilíacas se separam e as tuberosidades isquiáticas se aproximam. 2-13) pela tensão dos ligamentos sacroilíacos. 2-13) pela tensão dos ligamentos sacrociáticos maior (7) e menor (6) e dos freios de nutação. a variação do diâmetro ântero-posterior da abertura superior da pelve pode variar de 3 mm para Bonnaire. rior (8) e ântero-inferior ilíaco anterior. de modo que o promontório se desloca para cima e para trás (S) e a extremidade inferior do sacro e o vértice inferior do cóccix se deslocam para baixo e para a frente (dJ O diâmetro ântero-posterior da abertura superior da pelve aumenta uma distância SI' enquanto o diâmetro ântero-posterior da abertura inferior da pelve diminui uma distância di' Por outro lado. Estes movimentos foram descritos pela primeira vez por Zaglas em 1851 e por Duncan em 1854. o diâmetro ântero-posterior da abertura superior da pelve diminui uma distância S:. A amplitude de variação do diâmetro ântero-posterior da abertura inferior da pe1ve pode variar de 15 mm para Borcel e Femstrom a 17.

2-16 .3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 67 Fig.2-14 Fig.

uma outra hipótese retoma a idéia da rotação (fig. inclusive no mesmo indivíduo dependendo do tipo de movimento realizado. visto que estes movimentos intervêm na fisiologia do parto. 2-20). Na teoria de Bonnaire (fig. auricular. o deslocamento é angular e o promontório se desloca para baixo e para a frente ao redor de um arco de círculo de centro O retroauricular. 2-18). o movimento de báscula do sacro se realiza ao redor de um eixo O'. A variedade destas teorias faz supor a dificuldade para se analisarem os movimentos de pouca amplitude. os estudos de Weisel permitem propor outras duas teorias: uma teoria de translação pura (fig. e. 219).68 FISIOLOGIA ARTICULAR AS DIFERENTES TEORIAS DA NUTAÇÃO Na teoria clássica de Farabeuf (fig. . então. Contudo. O centro deste movimento angular basculante do sacro é. Trata-se então de uma translação se- guindo uma distância d que afetaria do mesmo modo ao promontório sacro e ao vértice do sacro. na união dos dois segmentos da aurícula sacra. Contudo. estas noções não têm o caráter abstrato que poderia ser-lhes atribuídas. o movimento de báscula do sacro se realiza ao redor do eixo constituído pelo ligamento axial (O). porém desta vez ao redor de um eixo pré-auricular O" situado abaixo e pela frente do sacro. que passa pelo tubérculo de Bonnaire. assim como a possibilidade de diferentes tipos de movimentos variando segundo os indivíduos. A localização deste centro de rotação variaria de um indivíduo a outro. onde o sacro se deslizaria ao longo do eixo da porção inferior da aurícula. 2-17) que se acaba de descrever.

2-20 .3.2-19 Fig. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 69 Fig.

Contudo. posteriores e laterais. se pode observar o cóccix (1) formado por três ou quatro peças ósseas soldadas entre si. pode ampliar e prolongar a báscula para trás da ponta do sacro. - Em vista posterior (fig. Em corte vértico-frontal (fig. e a margem inferior é reforçada pelo ligamento inferior (4) ou ligamento arqueado subpúbico no prolongamento do ligamento 'interósseo. também se podem apreciar três ligamentos sacrococcígeos laterais (5. 2-22). estes movimentos são de grande amplitude. expansão dos tendões de inserção do reto interno e do adutor médio (9). terósseo. a articulação é bloqueada pela frente por um ligamento anterior (3). Em vista lateral (fig. a superfície articular do púbis aparece ovalada com um eixo maior oblíquo para cima e para a frente. Os meios de união estão constituídos por um ligamento interósseo. perfeitamente visíveis em vista anterior (fig. se podem observar vestígios ligamentares sobre a crista sacra (8) que se prolongam pelos ligamentos sa- crococcígeos posteriores (9). Em vista anterior (fig. todas estas fibras entrelaçadas formam um tecido denso na face anterior da sínfise. que aumenta o diâmetro ântero-posterior da abertura inferior da pelve no momento da saída da cabeça fetal. formando um arco de margem cortante que redondeia o vértice do arco púbico. muito espesso. 2-27). afibrocartilagem (11) e afina fenda (12) escavada na espessura deste ligamento. análogo a um disco inter\"ertebral e por ligamentos periféricos que se classificam em três grupos: anteriores. porém o seu tratamento é geralmente difícil. carece de mobilidade. o que se trata de um fato surpreendente tratando-se de uma articulação que. formado por fibras transversais e reforçado por fibras oblíquas. 2-23) se pode apreciar a constituição das superfícies articulares com a camada cartilaginosa (10) das superfícies púbicas. 2-28). 2-22). membrana fibrosa que continua com o periósteo. de pouca mobilidade. . Em vista interna (fig. 2-21). a embebição aquosa das partes moles permite pequenos movimentos de deslizamento e a separação de um púbis com relação ao outro. coberta pelo tendão de inserção do músculo reto do abdome (1). se distinguem as extremidades ósseas dos púbis a cada lado da linha média. A espessura e a solidez do ligamento arqueado A articulação sacrococcígea que une o sacro com o cóccix é uma anfiartrose. 6 e 7). 2-25): expansão das aponeuroses de inserção do músculo oblíquo (8). difícil de deslocar. A articulação sacrococcígea é dotada de movimentos de fiexão-extensão (fig. esta alteração é pouco freqüente. a extensão do cóccix (deslocamento para cima e para trás). fascículo fibroso espesso e denso. que são principalmente passivos e que intervêm na defecação e no parto. cujas superfícies axiais estão cobertas por uma cartilagem e unidas por uma fibrocartilagem denominada ligamento in- subpúbico se pode observar com facilidade num corte sagital (fig. quase nula. As suas superfícies articulares' são elípticas de eixo maior transversal.70 FISIOLOGIA ARTICULAR A SÍNFISE PÚBICA E A ARTICULAÇÃO SACROCOCCÍGEA A sÍnfise púbica é uma anfiartrose. expansão dos músculos reto anterior (7) e piramidal (2). no movimento de nutação. A margem superior da sínfise é reforçada pelo ligamento superior (6). Na face posterior (fig. 2-24) se pode observar o ligamento posterior da sÍnfise púbica (5). Nos roedores. Em traumatologia. 2-26). enquanto a superfície do cóccix é côncava. se pode observar que a superfície sacra é convexa. o sacro (2) e o li- garnento anterior: na face anterior do sacro. em condições normais. no final da gestação e durante o parto. Em corte horizontal (fig. De fato. 2-28). os vestígios do ligamento vertebral comum anterior (3) que se prolongam pelo ligamento sacrococcígeo anterior (4). A força destes meios de união fazem da sínfise púbica uma articulação muito sólida.

TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 73 Fig.3.2-31 A Fig.2-33 .

74 FISIOLOGIA ARTICULAR I .

TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 75 .3.

inclusive pode estar invertida em certos casos. assim como a das apófises transversas decrescem regularmente de baixo para cima. constituído pela inclinação sobre a horizontal da linha que se estende entre o promontório e a margem superior da sínfise púbica. o ângulo lombossacro (b). tem um valor médio de 140°. Vista de perfil (fig. A linha horizontal (h). o ângulo de inclinação da pelve (c). formado entre o eixo da quinta vértebra lombar e o eixo do sacro. pode ser negativa se a coluna lombar se desloca para a frente. se pode constatar a característica da lordose lombar e da estática da coluna descritas por De Seze: ~ o ângulo sacro (a) está constituído pela inclinação do platô superior da primeira vértebra sacra sobre a horizontal. a espessura dos corpos vertebrais. Esta seta é mais pronunciada quanto mais acentuada seja a lordose. pode ser nula quando a coluna lombar é retilínea. A seta representa o ponto máximo da curvatura. 3-2) numa radiografia. a reversão posterior (r) representa a distância entre a margem póstero-inferior da quinta vértebra lombar e a vertical que desce da margem póstero-superior da primeira vértebra lombar. embora isto não seja freqüente. - . 3-1) numa radiografia. O seu valor médio é de 30°. que percorre a parte mais elevada das duas cristas ilíacas. a coluna lombar é retilínea e simétrica em relação à linha das apófises espinhosas (m). passa entre L4 e Ls' As verticais (a e a') traçadas da margem lateral da asa do sacro caem aproximadamente no fundo do cótilo. geralmente no nível da terceira vértebra lombar.76 FISIOLOGIA ARTICULAR A COLUNA LOMBAR EM CONJUNTO Vista de frente (fig. Pode ser positiva se a coluna lombar se desloca para trás. - a seta de lordose lombar (s) pode ser traçada a partir da corda da lordose lombar que une a margem póstero-superior da primeira vértebra lombar com a margem póstero-inferior da quinta vértebra lombar. tem um valor médio de 60°. Esta distância pode ser nula se a vertical se confunde com a corda da lordose lombar.

TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 77 m Fig.3-1 Fig.3.3-2 .

ela é czmeiforme ou tem a forma de um trapézio de base maior anterior. entre a face posterior do corpo vertebral e o arco posterior se encontra delimitado o forame vertebral. que segundo alguns autores seria o homólogo da apófise transversa das vértebras dorsais. também é mais longo que alto e o seu contorno. Quando duas vértebras lombares se separam entre si verticalmente (fig. graças aos ressaltos que as apófises articulares representam. Na face posterior da base de implantação das apófises costiformes.78 FISIOLOGIA ARTICULAR CONSTITUIÇÃO DAS VÉRTEBRAS LOMBARES Em vista posterior de 3/4 de uma vértebra lombar (fig. na figura 3-3 estes elementos estão dispostos em "peças": o corpo vertebral (1). Ele forma o limite superior e o limite inferior dos forames intervertebrais. as apófises costóides (4) incorretamente denominadas apófises transversas. - a apófise articular superior (6) tem origem na margem superior da lâmina na sua união com o pedículo. se implantam no nível das articulações e se dirigem obliquamente para trás e para fora. Dirige-se para baixo e para fora e possui uma face articular coberta com cartilagem orientada para fora e para a frente. - r . é mais extenso na largura que no sentido ântero-posterior. que se dirige diretamente para trás e se engrossa na sua extremidade posterior. a apófise articular inferior (7) se desloca da margem inferior do arco posterior. elas se unem por trás para constituir a apófise espinhosa (3). se localiza o tubérculo acessório. - - - - - Algumas vértebras lombares apresentam certas características específicas: a apófise costiforme da primeira vértebra lombar é menos desenvolvida do que a das outras lombares. visto que na verdade se trata de remanescentes de costelas. tem a forma de um diábolo. Quanto às apófises articulares inferiores da quinta vértebra lombar. elas se encontram mais separadas entre si do que as das outras lombares. reniforme. se pode entender como as apófises articulares inferiores da vértebra superior se encaixam por dentro e por trás das apófises articulares superiores da vértebra inferior (fig. o pedíclllo (5). porção óssea curta que une o arco posterior com o corpo vertebral. cada vértebra lombar estabiliza a vértebra superior lateralmente. A quinta vértebra lombar possui um corpo vertebral mais alto para a frente que para trás. 3-5A). profundamente escavado. porém o seu plano é oblíquo para baixo e para fora. orientada para trás e para dentro. se implanta na face posterior do corpo vertebral no seu ângulo súperoexterno. visto de perfil. próximo à união da lâmina com a apófise espinhosa. as duas lâminas (2) são muito altas e se dirigem para trás e para dentro. de tal modo que. Assim sendo. menos atrás onde é quase plano. ele constitui a inserção do maciço das apófises articulares. 3-5B). atrás. o seu plano é oblíquo para trás e para fora e apresenta uma face articular coberta com cartilagem. que forma um triângulo quase equilátero. muito espessa e retangular. 3-4) se podem apreciar os elementos que a constituem.

3.3-4 A Fig.3-3 Fig.3-5 B . TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 79 6 6 5 4 Fig.

do qual se mantém separado por um espaço percorrido pelos plexos venosos perivertebrais. se insere na margem superior da lâmina subjacente e acima na face interna da lâmina contígua superior. já entre a segunda e a terceira vértebras. mas também para o conjunto da coluna vertebral. ele inclui a face anterior dos arcos posteriores das vértebras lombares (fig. para a frente e para fora. - Em vista anterior do arco posterior (fig. o ligamento não tem inserção nenhuma na face posterior do corpo vertebral. Ele está constituído por longas fibras que vão de uma extremidade à outra do ligamento e de fibras curtas arciformes que vão de uma vértebra à outra. O grande ligamento vertebral comum posterior (5) constitui uma fita que se estende do processo basilar até o canal sacro. os números de referência são comuns às três figuras.80 FISIOLOGIA ARTICULAR o SISTEMA LIGAMENTAR o sistema de união ligamentar se pode analisar corretamente através de um corte sagital (fig. A parte côncava de cada recorte corresponde aos pedículos (10). ao longo de toda a coluna vertebral. e por outro. não apenas entre dois corpos vertebrais. a margem ântero-externa do ligamento amarelo toca o contorno posterior do forame intervertebra1. 3-8) e fecha o canal vertebral totalmente por trás (11). Observar que em ambos os lados (figs. Uma vértebra está separada acima. após realizar uma rotação de 180°. os ligamentos vertebrais comuns anterior (1) e posterior (5). a união é assegurada los ligamentos segmentários: pe- cada lâmina está unida à seguinte por um ligamento espesso. entre os tubérculos acessórios das apófises transversas se estende a cada lado um ligamento intertransverso (17). o ligamento foi ressecado completamente. sobre a face anterior da coluna vertebral. As suas duas margens estão recortadas. bastante desenvolvido na porção lombar. No nível das margens ântero-superior e ântero-inferior de cada corpo vertebral. existe um espaço descolável (4) onde os ostófitos se formam quando a artrose vertebral se constitui. 3-8). está descolada a vértebra superior graças à secção do ligamento amarelo (13). um sistema de ligamentos segmentários entre os arcos posteriores. No arco posterior. as fibras arciformes (6) se inserem muito longe lateralmente. Desse modo. 3-6) mostra o disco intervertebral com o anel fibroso (8) e o núcleo pulposo (9). neste caso as lâminas do lado esquerdo estão seccionadas. na zona lombar ele quase não se distingue do cruzamento das fibras de inserção dos músculos dorsolombares. O conjunto destes dois sistemas ligamentares constitui uma união extremamente sólida. - O grande ligamento vertebral comum anterior (1) é uma longa fita espessa e nacarada que se estende do processo basilar do occipital até o sacro. de cor amarela. ele se insere na face anterior do disco intervertebral (3). NA COLUNA LOMBAR Entre estes corpos vertebrais. se trata do ligamento amarelo (U). cordão fibroso que se insere no vértice das apófises espinhosas. o corte sagital (fig. 3-7) no nível dos pedículos. 3-6) se podem distinguir dois sistemas li