STATUS PENDERITA

A. Identitas Penderita Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Status Pekerjaan Tanggal masuk RSMS Tanggal periksa No.CM : Ny.S : 65 tahun : Perempuan : Gerduren RT 02/ RW 01, Purwojati : Islam : Menikah : Tidak bekerja : 4 Juni 2012 : 6 Juni 2013 :272639

B. Anamnesis Keluhan utama Keluhan tambahan Perut membesar dan terasa sebah, nyeri ulu hati, mual, pusing, lemas. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan BAB dan muntah warna hitam. Keluhan dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. BAB warna hitam terjadi 3-4 kali sehari, setiap kali keluar sebanyak 1 mangkuk dengan konsistensi lembek sampai cair, dan berwarna hitam pekat seperti kopi. Muntah terjadi 4-5 kali sehari, setiap muntah sebanyak 1 gelas, warna coklat kehitam-hitaman dengan konsistensi cair disertai sisa makanan. Keluhan tidak membaik dengan istirahat dan semakin bertambah berat jika pasien banyak aktivitas. Selain BAB dan muntah warna hitam, pasien juga mengeluh perut membesar sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Perut membesar membuat pasien mual, perut sebah, dan nafsu makan berkurang. Pasien juga mengeluh perih di daerah ulu hati, badan terasa lemas, dan pusing. : buang air besar dan muntah warna hitam

Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat keluhan yang sama : Diakui sejak 1 tahun yang lalu dan sudah sering dirawat di RS Banyumas 2. Riwayat sakit kuning 3. Riwayat hipertensi 4. Riwayat DM 5. Riwayat penyakit jantung 6. Riwayat penyakit ginjal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

Riwayat penyakit keluarga 1. Riwayat keluhan yang sama 2. Riwayat sakit kuning 3. Riwayat hipertensi 4. Riwayat DM 5. Riwayat penyakit jantung 6. Riwayat penyakit ginjal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

Riwayat sosial ekonomi 1. Occupational Saat ini pasien sudah tidak bekerja, sebelumnya pasien bekerja sebagai buruh tani. 2. Diet Pasien memiki kebiasaan telat makan dan makan tidak teratur. Pasien makan 1-2 kali sehari, dengan nasi dan sayur namun jarang menggunakan lauk seperti ayam dan daging. Pasien juga sering minum kopi. 3. Drug Pasien tidak memilki riwayat merokok dan tidak mengonsumsi alkohol.

C. Pemeriksaan Fisik Dilakukan di bangsal Mawar kamar 6 RSMS, 6 Juni 2013 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Vital sign Tekanan Darah Nadi Respiration Rate Suhu 4. Status generalis a. Pemeriksaan kepala 1) Bentuk kepala Mesocephal, simetris, venektasi temporalis (-) 2) Rambut Warna rambut putih, tidak mudah dicabut dan terdistribusi merata 3) Mata Simetris, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-) 4) Telinga Discharge (-), deformitas (-) 5) Hidung Discharge (-), deformitas (-) dan napas cuping hidung (-) 6) Mulut Bibir sianosis (-), lidah sianosis (-) b. Pemeriksaan leher Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-) Palpasi : JVP 5+2 cm c. Pemeriksaan thoraks Paru Inspeksi : Dinding dada tampak simetris, tidak tampak ketinggalan gerak antara hemithoraks kanan dan kiri, kelainan bentuk dada (-) Palpasi : Vokal fremitus lobus superior kanan = kiri : 130/80 mmHg : 100 x/menit : 24 x/menit : 36,1 0C : Sedang : Compos Mentis

Vokal fremitus lobus inferior kanan = kiri Perkusi : Perkusi orientasi selurus lapang paru sonor Batas paru-hepar SIC V LMCD Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+ Ronki basah halus -/Ronki basah kasar -/Wheezing -/Jantung Inspeksi Palpasi : Ictus Cordis tampak di SIV V 2 jari lateral LMCS : Ictus Cordis teraba pada SIC V 2 jari lateral LMCS dan kuat angkat (-) Perkusi : Batas atas kanan Batas atas kiri Batas bawah kanan Batas bawah kiri Auskultasi : SIC II LPSD : SIC II LPSS : SIC IV LPSD : SIC VI 2 jari lateral LMCS

: S1>S2 reguler; Gallop (-), Murmur (-) : Cembung : Bising usus (+) normal : Timpani, pekak sisi (+), pekak alih (+) : Nyeri tekan (+) di ulu hati, undulasi (+) : Tidak teraba : Tidak teraba

d. Pemeriksaan abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Hepar Lien

e. Pemeriksaan ekstremitas Pemeriksaan Ekstremitas superior Dextra Edema Sianosis Akral dingin Reflek fisiologis Reflek patologis + Sinistra + Dextra + + Sinistra + + Ekstremitas inferior

D. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium tanggal 5 Juni 2013 Hematologi Darah Lengkap Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC RDW MPV Hitung Jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Kimia Klinik Globulin Total protein Albumin Globulin : 6, 20 : 2.07 : 4.13 : 0.2% : 1.3% : 0.00% : 71.3% : 18.5% : 8.7% : 4,9 g/dl : 10340/uL : 17% : 1,9x106/ul : 227.000/ul : 88.3 fL : 26.1pg : 29.5 % : 20.4 % : 12.5 fL

Bilirubin Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek : 1.05 : 0.64 : 0.41

SGOT SGPT Ureum Kreatinin GDS Natrium Kalium Klorida

: 24 : 27 : 11.4 :0.38 : 112 :140 : 2.3 : 108

E. Resume 1. Anamnesis BAB warna hitam Muntah warna hitam Perut membesar Perut perih dan sebah Nafsu makan menurun Lesu, lemas, pusing

2. Pemeriksaan fisik a. Pemeriksaan mata Konjunctiva anemis (+/+) b. Pemeriksaan abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi c. Ekstremitas Ekstremitas inferior dextra et sinistra terdapat edema : Cembung : Timpani, pekak sisi (+), pekak alih (+) : Undulasi (+)

3. Pemeriksaan Penunjang Hemoglobin Hematokrit Eritrosit : 4,9 g/dl : 17% : 1,9x10 /ul
6

MCV MCH MCHC RDW MPV

: 88.3 fL : 26.1pg : 29.5 % : 20.4 % : 12.5 fL

Kimia Klinik Total protein Albumin Globulin : 6, 20 : 2.07 : 4.13

F. Diagnosis Anemia Gravis e.c Hematemesis Melena Hipoalbumin

G. Usulan Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan X Foto Thoraks Pemeriksaan EKG Pemeriksaan USG Abdomen Pemeriksaan endoskopi

H. Penatalaksanaan

Non Farmakologi 1. Pembatasan cairan 2. Diet TKTP cair Farmakologi : 1. O2 3 lpm NK 2. IVFD RL + adona 2 ampul drip 3. Inj. Omeprazole 2x1 amp (iv) 4. Inj. Antrain 3x1 amp (iv) 5. Inj. Kalnex 3x500 mg (iv)

6. Transfusi PRC IV kolf

Monitoring 1. Tanda vital 2. Takanan darah 3. Kadar Hemoglobin

I.

Prognosis

Ad vitam Ad sanationam Ad functionam

: dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam