Introducere

Expertiza medicală a capacităţii de muncă este o formă de asistenţă medico-socială care evaluează, prin metode şi tehnici specifice, capacitatea de muncă a persoanelor cu diferite tulburări morfologice şi funcţionale, în vederea prestaţiilor de asigurări sociale (medicina de asigurări sociale). Demersurile specifice acestei activităţi sunt centrate pe profilaxia invalidităţii şi pe recuperarea capacităţii de muncă, cu finalitate în reinserţia socio-profesională a asiguraţilor afectaţi prin boli sau accidente. Particularităţile de ordin medical şi socio-profesional care intervin frecvent în evaluare fac uneori greu de aplicat standarde foarte precis definite. În acest sens, medicului expert al asigurărilor sociale, care realizează evaluarea, i se permite o anumită distanţare faţă de baremele stabilite, fără a încălca însă principiile şi spiritul acestora. În aceste situaţii, se impune expunerea cu claritate a motivelor care au condus la abordarea individualizată a cazului. (1) Diagnosticul funcţional se bazează pe elemente clinice şi pe rezultatele investigaţiilor de laborator. Exprimă severitatea tulburărilor funcţionale şi mecanismele prin care acestea se produc. Permite evaluarea restantului funcţional şi a mecanismelor funcţionale care pot interveni compensator. (2) Deficienţa funcţională este consecinţa unor tulburări morfologice sau funcţionale variate (boli, accidente, anomalii genetice); este cuantificabilă prin evaluări clinice şi funcţionale standard şi se regăseşte în formularea diagnosticului funcţional. Se corelează cu incapacitatea adaptativă şi cu gradul de invaliditate. (3) Incapacitatea adaptativă este generată de tulburări morfologice şi funcţionale diverse şi exprimă limitele persoanei în efortul de a se adapta la mediul natural şi social. Se exprimă procentual în cadrul unui sistem cuantificat din capacitatea adaptativă normală. (4) Capacitatea de muncă se defineşte prin posibilitatea desfăşurării unei activităţi organizate, prin care persoana îşi asigură întreţinerea sa şi a familiei. Capacitatea de muncă se exprimă ca un raport între posibilităţile biologice individuale (evaluate strict din punct de vedere medical) şi solicitarea profesională (ca element medico-social). Este determinată de abilităţile fizice şi intelectuale, determinate genetic, şi de nivelul de integrare socio-profesională, care ţine de pregătire şi de experienţă. (5) Invaliditatea este o noţiune medico-juridică care exprimă statutul particular al unei persoane asigurate în sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, care beneficiază de drepturi conform legii. Invaliditatea este cuantificată în raport cu posibilitatea desfăşurării activităţilor legate de viaţa cotidiană şi/sau profesională, astfel: 1. invaliditate de gradul I, caracterizată prin pierderea totală a capacităţii de muncă, a capacităţii de autoservire (autoîngrijire, activităţi gospodăreşti etc.), necesitând asistenţă permanentă din partea altei persoane; 2. invaliditate de gradul II, caracterizată prin pierderea totală a capacităţii de muncă, dar cu conser­ varea capacităţii de autoservire (autoîngrijire, activităţi gospodăreşti etc.); 3. invaliditate de gradul III, caracterizată prin pierderea a cel puţin jumătate din capacitatea de muncă, acest statut fiind compatibil cu prestarea unei activităţi profesionale cu program redus şi în condiţii adecvate de solicitare.

1

Expertiză medicală

Relaţia „deficienţă funcţională - inacapacitate adaptativă - grad de invaliditate“ este reprezentată pe o scală negativă, care exprimă pierderea funcţională cu repercusiuni asupra îndeplinirii rolului adecvat conform vârstei, gradului de instruire şi factorilor socio-culturali existenţi.
Diagnosticul funcţional
Fără deficienţă funcţională Deficienţă uşoară Deficienţă medie Deficienţă accentuată Deficienţă gravă

Incapacitatea adaptativă
0-19% 20-49% 50-69% 70-89% 90-100%

Gradul de invaliditate
nu determină invaliditate nu determină invaliditate III II I

* fără deficienţă funcţională (incapacitatea adaptativă 0-19%) – exprimă limitele largi ale normalului; * deficienţă uşoară (incapacitatea adaptativă 20-49%) – afectează nesemnificativ activităţile cotidiene şi profesionale; pot apărea contraindicaţii privind activitatea profesională/recomandări privind schimbarea locului de muncă; capacitatea de muncă este păstrată; * deficienţă medie (incapacitatea adaptativă 50-69%) – limitează capacitatea adaptativă la mediul profesional în privinţa programului sau a locului de muncă; capacitatea de muncă este redusă cu cel puţin jumătate faţă de standard; * deficienţă accentuată (incapacitatea adaptativă 70-90%) – împiedică desfăşurarea unei activităţi profesionale în sistemul organizat de muncă; capacitatea de muncă este pierdută în totalitate; * deficienţă gravă (incapacitatea adaptativă 90-100%) – pierde, pe lângă capacitatea de muncă, şi pe cea de autoservire.

(6) În evaluarea capacităţii de muncă se va avea în vedere tratamentul complex (farmacologic activ, chirurgical, recuperator etc.) şi efectele acestuia. (7) Criteriile de diagnostic funcţional, incapacitate adaptativă şi de evaluare a capacităţii de muncă sunt reactualizate şi îmbunătăţite periodic, pentru a fi aliniate la eventualele precizări şi reglementări în domeniul medical care apar pe parcurs. (8) Pentru bolile rare, pentru care nu există criterii specifice de apreciere a deficienţei funcţionale şi a capacităţii de muncă, se vor urmări elementele clinice, evoluţia, complicaţiile şi deficienţa funcţională determinată, aplicându-se criteriile existente.

2

1. AFECŢIUNI ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR
Criterii de diagnostic funcţional şi DE evaluare a capacităţii de muncă în boala cardiacă ischemică (BCI)
În boala cardiacă ischemică, deficienţa funcţională se stabileşte în funcţie de: 1. Simptome: caracterul durerii toracice, frecvenţa crizelor anginoase şi nivelul de efort la care apar, răspunsul la tratamentul specific, prezenţa şi complexitatea aritmiilor, prezenţa semnelor de insuficienţă cardiacă. 2. Severitatea ischemiei miocardice/stenozelor coronariene apreciate prin: EKG, TEF, ecografie cardiacă şi coronarografie. 3. Severitatea disfuncţiei sistolice a ventriculului stâng: ecografic. Criterii de evaluare a deficienţei funcţionale, IA, a capacităţii de muncă în BCI stabilă
Afecţiunea. Forma clinică
Angina pectorală stabilă (AP) Fără deficienţă funcţională – crizele anginoase apar numai la efort fizic de intensitate foarte mare (eforturi exhaustive > 8 METs – cedează prompt la NTG sau repaus – fără simptome anginoase şi modificări electrice (EKG) interaccesual – funcţie sistolică VS normală (FE > 55%) Deficienţă funcţională uşoară – crizele anginoase apar la eforturi fizice mari (7-8 METs) – cedează rapid la administrarea de nitrocompuşi şi la repaus – fără simptome anginoase sau modificări electrice (EKG) interaccesuale – disfuncţie sistolică VS uşoară (FE = 54-45%) – insuficienţă cardiacă NYHA I Deficienţă funcţională medie – crizele anginoase apar la eforturi mari şi medii (5-6 METs) – cedează uşor la repaus şi la administrarea de nitrocompuşi – modificări minore EKG* – TEF*** relevă modificări electrice cu pattern ischemic la o intensitate > de 80% din nivelul maxim teoretic individual – disfuncţie sistolică moderată (FE = 44-40%) – insuficienţă cardiacă NYHA II

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate
Nu se încadrează

0-19%

Păstrată

AP clasa I

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

AP clasa II

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

3

Expertiză medicală

AP clasa III

AP clasa IV

Deficienţă funcţională accentuată – crizele anginoase apar la eforturi de intensitate mică, uneori şi în repaus (3-4 METs) – cedează greu la administrarea de nitrocompuşi – modificări importante EKG**accesuale şi interaccesuale – disfuncţie sistolică VS moderată (FE = 39-30%) – insuficienţă cardiacă NYHA III – toleranţă mică la efort – permite activitatea de autoîngrijire Deficienţă funcţională gravă – crizele anginoase apar în repaus (1-2 METs) şi sunt obiectivate de modificări EKG** – disfuncţie sistolică gravă VS (FE < 30%) – insuficienţă cardiacă NYHA IV – bolnavii îşi pierd capacitatea de autoîngrijire

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

90-100%

Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

Infarctul miocardic
Pentru bolnavii cu IM vechi, deficienţa funcţională se stabileşte în funcţie de: extinderea zonei de necroză, severitatea disfuncţiei sistolice a VS, complexitatea tulburărilor de ritm şi de conducere asociate, intensitatea simptomelor reziduale – toleranţa la efort, eficacitatea tratamentului. Tabelul de mai jos redă criteriile de apreciere a deficienţei funcţionale, IA şi a capacităţii de muncă în IM vechi.
Deficienţă funcţională uşoară – bolnav asimptomatic sau cu simptomatologia dureroasă (angină pectorală), care apare la eforturi Nu se fizice mari (7-8METs) 20-49% Păstrată – EKG relevă sechela electrică a IM fără alte încadrează modificări. – disfuncţia sistolică uşoară VS (FE = 45-54%) – insuficienţă cardiacă NYHA I Deficienţă funcţională medie – bolnavul prezintă la eforturi mari/medii (5-6METs) dureri anginoase, dispnee, palpitaţii – EKG de repaus relevă sechela electrică de IM şi posibile modificări minore* de fază terminală, poPierdută cel puţin sibile aritmii benigne Gradul III 50-69% – TEF*** obiectivează modificări electrice cu patInfarctul jumătate tern ischemic la o intensitate > 80% din efortul teomiocardic vechi retic maxim individual (Fără suprade­ nivelare de ST, – disfuncţie sistolică moderată (FE = 44-40%), eventual HVS fără undă Q sau cu supradenive- – insuficienţă cardiacă NYHA II lare de ST, cu Deficienţă funcţională accentuată undă Q) – bolnavii prezintă dureri anginoase la eforturi mici sau medii (3-4 METs), dispnee, palpitaţii – EKG de repaus relevă, pe lângă sechela de IM, modificări de fază terminală** şi/sau alte modificări Gradul II 70-89% Pierdută în totalitate electrice severe (aritmii, tulburări de conducere) – disfuncţie sistolică moderată (FE = 39-30%) – insuficienţă cardiacă NYHA III – toleranţă la efort mică – permite activităţi de autoîngrijire Deficienţă funcţională gravă – tulburări de ritm şi de conducere severe Capacitate de – edeme pulmonare acute repetitive Gradul I 90-100% muncă şi autoservire – insuficienţă cardiacă NYHA IV pierdută în totalitate – disfuncţie sistolică VS gravă (FE = < 30%) – bolnavii au capacitatea de autoîngrijire limitată * Subdenivelare ST < 1 mm, T aplatizat, difazic, uşor negativ. ** Subdenivelare ST > 1 mm, descendentă, orizontală, T negativ, simetric, ascuţit. *** Dacă modificările electrice cu pattern ischemic apar la o intensitate de efort < 80% din efortul maxim teoretic individual, deficienţa funcţională poate fi accentuată. Modificările vor fi coroborate cu alte date obiective ale bolnavului.

Afecţiunea Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

4

semne de afectare a principalelor organe „ţintă“. 5 . se va face o apreciere corespunzătoare a statusului funcţional şi a capacităţii de muncă utilizând criteriile de la angina pectorală stabilă. spălat maşina tâmplărie grea muncă grea: săpat. coboară 8 trepte se plimbă încet pe o suprafaţă de aproximativ 2 blocuri muncă uşoară (strâns frunze. disfuncţia sistolică etc. Clasificarea disfuncţiei sistolice a VS. CLASA III – angina la activităţi uzuale. rapid prelungit. CLASA II – angina de efort mediu. se vor identifica următoarele elemente funcţionale: forma clinică (clasificarea HTA în funcţie de valori). 2. este următoarea: – funcţie sistolică normală – EF > 55%. severitatea stenozelor) şi vor fi coroborate cu simptomele. corespunde unui consum energetic de 3-4 METs. datele coronarografice vor constitui elemente funcţionale (numărul de vase afectate. 1 MET 2 METs 3 METs 4 METs 5 METs 6 METs 7 METs 8 METs 9 METs 10 METs 11 METs 12 METs 13 METs mănâncă. cu limitarea activităţilor zilnice.Expertiză medicală O menţiune aparte trebuie făcută pentru BCI nedureroasă. sărit coarda înot. care limitează uşor activitatea pacientului (5-6 METs). pentru care HTA constituie un factor de agravare al patologiei respective sau această patologie reprezintă o complicaţie a HTA. Observaţii: 1. bicicletă la deal. vopsit sau tâmplărit uşor) plimbare 4 mph. efortul obişnuit nu prezintă angină. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ESENŢIALĂ Pentru stabilirea deficienţei funcţionale în HTA. mers repede la deal schi fond. lucrează la birou face duş. – disfuncţie sistolică gravă – FE < 30%. cărat 30 kg împins mobile grele. La bolnavii care au fost investigaţi invaziv. durere precordială. diagnosticul clinic şi funcţional poate fi pus numai pe investigaţii paraclinice (vezi baremul de investigaţii). CLASA IV – angină pectorală ce apare în repaus. cărat 10 kg pe scări bicicletă moderat. Caracterizarea diferitelor activităţi în funcţie de consumul energetic CHESTIONARUL DE ACTIVITATE (VA) (VETERANS ADMINISTRATION QUESTIONNAIRE) Se cere pacientului să sublinieze activităţile pe care le poate îndeplini fără să prezinte dispnee. – disfuncţie sistolică uşoară – FE = 45-54%. CCS) a anginei pectorale stabile CLASA I – angină pectorală la efort intens. I. dans. oboseală. prezenţa diferitelor condiţii clinice. baschet meci întreg alergare 8 mph orice activitate competiţională 3. conform datelor din literatura de specialitate (Braunwald Heart Disease – eight edition). joc tenis. semnele subiective fiind absente sau atipice. 4. de gradul insuficienţei cardiace (NYHA). eforturi mici. pacientul fiind sever inabilitat (capacitatea de efort pierdută. sub 1-2 METs). Clasificarea Canadiană (Canadian Cardiac Society. corespunde unui consum energetic de 7-8 METs (METs = echivalenţe de consum de O2 la efort). În funcţie de severitatea modificărilor oferite de investigaţiile cardiovasculare. – disfuncţie sistolică moderată – FE = 30-44%. se îmbracă. jogging. în care.

Expertiză medicală Tabelul de mai jos prezintă criteriile de evaluare a deficienţei funcţionale. IR progresivă. HIPERTENSIUNEA SECUNDARĂ Aprecierea deficienţei funcţionale. HTA malignă Capacitatea Deficienţă funcţională HTA cu evoluţie accelerată. proteinurie. – boală vasculară cerebrală. II) uşoară 20-49% Păstrată Nu se încadrează TAS = 160-179mmHg TAD = 100-109mmHg HTA severă***(gr. fără boală vasculară asociată HTA uşoară (gr. tranzitor. FO cu (eventual) de Gradul I sau II de funcţie de severitatea 70-100% exsu­ date hemoragice. cu cord compensat. fără semne de mărire a cordului drept Deficienţă funcţională medie DSA cu şunt stânga-dreapta moderat cu semne de supraîncărcare a inimii drepte cu tulburări funcţionale (dispnee la eforturi mari şi medii) Deficienţa funcţională Incapacitatea adaptativă 20-49% Capacitatea de muncă Păstrată Gradul de invaliditate Nu se încadrează Defectul septal atrial (DSA) 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 6 . Forma clinică Deficienţă funcţională uşoară DSA cu şunt stânga-dreapta nesemnificativ. aortice HTA – forma clinică asociată cu boală vasculară clinic manifestă – boală coronariană ische­ mică. fără afectarea organelor „ţintă”(AOT). IM. În concordanţă AVC: ischemic. mmHgTAD > 110mmHg HTA – forma clinică asociată cu afectarea organelor „ţintă“ (AOT) – HVS determinată ecogra­ fic: SIV/PPVS≥15mm Pierdută cel puţin şi/sau medie Gradul III 50-69% – creatinina sangu­ ină HTA uşoară* jumătate >1. carotidi20-49% Păstrată Nu se încadrează ene. revas­ culari­ zare miocar­ dică. reducerii cu deficienţa funcţională şi HTA moderată** – boală vasculară perife­ severitatea condiţiei capacităţii de rică. de muncă şi accentuată/gravă în Definiţia OMS: TAD > 130mmHg. malignă. IC. clinice asociate funcţională incapacitatea HTA gravă*** muncă – afectare renală: insufi­ adapatativă cienţă renală. III) TAS > 180. rezis­ autoservire invaliditate complicaţiilor şi tenţă la tratament. AFECŢIUNI CONGENITALE NECIANOGENE Afecţiunea. a incapacităţii adaptative şi a capacităţii de muncă se va face după criteriile de evaluare a HTA primară (esenţială). Corespunzător cu deficienţa În funcţie de În concordanţă HTA uşoară* hemoragic. – retinopatie avansată: he­ mo­ ragii. edem.5mg/dl.<60ml/min HTA severă*** – microalbuminurie uşoară – plăci aterosc. pierdută în răspunsul la tratament totalitate Deficienţa funcţională Incapacitatea adaptativă Capacitatea de muncă Gradul de invaliditate II. clearance HTA moderată** cr. I)* TAS = 140-159mmHg TAD = 90-99mmHg HTA moderată**(gr. IA şi a capacităţii de muncă în HTA pe baza asocierii formelor clinice de HTA( clasificarea ESC-2009) cu elementele menţionate. Forma clinică HTA – forma clinică. exudate.

Obiectiv HTP arterială gravă.5/l) şi HTP.5cm2/m2) cu şunt stânga-dreapta modest.5. cu şunt nesemnificativ hemodinamic. pacienţii prezintă dispnee. dispnee la eforturi mari intervenţie şi medii Deficienţă funcţională accentuată DSA operat cu persistenţa cardiomegaliei.Expertiză medicală Deficienţă funcţională accentuată DSA cu şunt stânga-dreapta semnificativ (raport flux pulmonar/flux sistemic peste 1. DSA cu cardiomegalie importantă sau cu tulburări de ritm persistente sau frecvent repetitive. aritmii ventriculare Deficienţă funcţională gravă DSV cu insuficienţă cardiacă gravă ireductibilă sau aritmii ventriculare grave cu risc de moarte subită. Persistenţa de canal arterial (PCA) Deficienţă funcţională uşoară DSV operat fără şunt rezidual Deficienţă funcţională medie DSV operat cu şunt rezidual moderat şi HTP moderată 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 20-49% Păstrată Pierdută cel puţin jumătate Pierdută în totalitate Nu se încadrează Gradul III 50-69% 70-89% Gradul II 20-49% Păstrată Nu se încadrează 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 90-100% Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate Păstrată Pierdută cel puţin jumătate Gradul I 20-49% 50-69% Nu se încadrează Gradul III Deficienţă funcţională accentuată DSV operat cu şunt mare. Rx. bolnavi asimptomatici 0-19% Păstrată Nu se încadrează 7 . Examenele Defectul septal paraclinice (eco. cardiomegalie cu hipertrofie biventriculară.5‑2 prin şunt stânga-dreapta semnificativ. HTP persistentă. a HTP. conducând la pierderea capacităţii de autoservire DSV operat Aprecierea tulburărilor funcţionale se face la 6 luni de la intervenţie. Pentru bolnavii cu HTP preoperator sau cu semne clinice de DSV rezidual se efectuează cateterism cardiac. VD nu este dilatat sau hipertrofiat. În efort mare sau mediu. cu dispnee la eforturi minore Deficienţă funcţională uşoară DSA mic operat cu restitutio ad integrum cu dispnee numai la eforturi mari DSA operat Deficienţă funcţională medie Aprecierea se va DSA operat cu dilatare mică a cordului. cu raport flux pulmonar/flux sistemic (QP/QS) sub 1. (DSV) insuficienţă cardiacă NYHA II Deficienţă funcţională accentuată Bolnav cu DSV mare ( > 1 cm2/m2) cu raport QP/ QS mai mare de 2. semne de insuficienţă cardiacă NYHA III sau III/IV. Prezintă dispnee doar la eforturi mari Deficienţă funcţională medie DSV moderat (0. Prezintă dispnee la eforturi mici sau chiar în repaus. infecţii pulmonare. a tulburărilor de ritm Tulburările funcţionale în DVS sunt dependente de mărimea comunicării şi starea patului vascular pulmonar Deficienţă funcţională uşoară DSV mic (0. cord pulmonar) arată interventricular cardiomegalie uşoară/moderată. presiune face la 6 luni de la pulmonară sistolică normală.5-1cm2/m2). EKG. raport QP/QS de 1. HTP moderată. dispnee la eforturi mici şi repaus 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II PCA determină un şunt stânga-dreapta a cărui mărime depinde de calibrul canalului şi de relaţiile dintre rezistenţa vasculară sistemică şi cea pulmonară Fără deficienţă funcţională PCA mic. Pacienţi asimptomatici. HVD.

fără semne de HVS şi circulaţie colaterală.A. a crizelor anginoase Deficienţă funcţională uşoară În situaţia realizării dezideratelor mai sus enunţate 0-19% Păstrată Nu se încadrează 20-49% Păstrată Nu se încadrează Coarctaţia aortică (CoA) 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 90-100% Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate 20-49% Păstrată Nu se încadrează 8 . eco.. accidente vasculare cerebrale. toleranţă bună la efort. cu flux continuu în timpul diastolei în Ao descendentă. S. cu tulburări funcţionale (dispnee) la eforturi foarte mari Deficienţă funcţională medie PCA moderat cu elemente de HVS sau hipertrofie biventriculară şi de încărcare pulmonară (HTP). tinitus. Circulaţia colaterală dezvoltată. dispariţia fenomenelor subiective. ameţeli. a tulbu­ rărilor de ritm. dar cu funcţie ventriculară normală Deficienţă funcţională accentuată Co. şi EKG normale 20-49% Păstrată Nu se încadrează 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 20-49% Păstrată Pierdută cel puţin jumătate Nu se încadrează Gradul III 50-69% Fără deficienţă funcţională Bolnavi asimptomatici. HVS moderat/severă. cu suflu continuu tipic la care se asociază rulment de flux diastolic apical. congestie cefalică). crize anginoase. sp. fără cardiomegalie. II IC stg. insuficienţă cardiacă NYHA III. HVS uşoară (EKG.S. II IC stg. Circulaţia colaterală moderat dezvoltată. radiologice) Deficienţă funcţională medie Bolnavii prezintă simptomatologia unei HTA (cefalee. insuficienţă cardiacă PCA operat Aprecierea se face Deficienţă funcţională medie după 6 luni Dacă persistă o HTP reziduală (prin cateterism cardiac şi sunt simptomatici) Deficienţă funcţională uşoară Bolnavi asimptomatici cu examen fizic cardiac Rgr. eventual cefalee. Deficienţă funcţională uşoară Bolnavi pauci simptomatici. tulburări de ritm cu sincope. Obiectiv. angină. epistaxis. diferenţa dintre TA brahială şi poplitee este de 10 mmHg. III/IV. Tensiunea arterială normală.. scotoame. dispnee la efort mic şi chiar de repaus. cardiomegalie.Expertiză medicală Deficienţă funcţională uşoară PCA mic/moderat cu şunt redus. Dispnee la eforturi mari şi medii Deficienţă funcţională accentuată PCA cu HTP gravă. pulsaţii craniene. scăderea TA până la normalizarea valo­ rilor. chiar claudicaţie intermitentă sau dureri abdominale. test de efort normal. Pot avea alte cardiopatii congenitale asociate Deficienţă funcţională gravă Bolnavi cu insuficienţă cardiacă gravă ireductibilă sau sechele după accidente vasculare cerebrale care fac imposibilă autoservirea Coarctaţia aortică operată sau după angioplastie percutană cu balon Tulburările funcţionale vor fi apreciate în raport de: prezenţa sau dispariţia gradientului la nivelul coarctaţiei. suflu sistolic moderat în sp. dispnee – asociate senzaţiei de răceală în membrele pelvine. semnificativă: gradient maxim de 20 mmHg. cardiomegalie.

ireductibilă. gradient maxim 36-80 mmHg la Eco Doppler).5 cm2. 25-49 mmHg – moderată – grad.75-1. cu absenţa HVD (EKG. Rgr şi eco). capacitate funcţională normală sau uşor redusă. astfel: – discretă – grad. iar Rdg. dispnee de repaus şi la eforturi mici Deficienţă funcţională gravă Gradient transvalvular maxim > 80 mmHg. – supravalvulară – subvalvulară (cazul bolnavilor care ating vârsta adultă). cu semne subiective de HTA. sincope frecvent repetitive. test de toleranţă la efort normal. ameţeli). sincope repetate. Cateterismul cardiac şi Eco Doppler arată gradient transvalvular de 50 mmHg sau > . cu dispnee la eforturi mari Deficienţă funcţională medie Stenoză pulmonară moderată. Deficienţă funcţională accentuată Bolnavii cu SAo gravă: aria orificiului valvular < 0. cu pierderea autoservirii 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 20-49% Păstrată Nu se încadrează 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 90-100% Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate Păstrată Gradul I Nu se încadrează 0-19% 20-49% Păstrată Nu se încadrează 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 90-100% Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate Gradul I 9 .5 cm2 (gradient mediu 20-50 mmHg. cardiomegalie. cu pierderea posibilităţii de autoservire Stenoză pulmonară valvulară: Severitatea ste­ nozei este în func­ ţie de gra­ dientul trans­ valvular ma­ xim apreciat prin examen Eco‑Doppler. absenţa HVS. cu tulburări de ritm.Expertiză medicală Deficienţă funcţională medie În situaţia menţinerii gradientului la nivelul coarctaţiei. insuficienţă cardiacă NYHA III Deficienţă funcţională gravă Bolnavii cu SAo cu insuficienţă cardiacă NYHA IV. insuficienţă cardiacă NYHA II.5-2. Doppler arată gradient redus. crize de angină pectorală. gradient maxim 16-36 mmHg. tulburări de ritm şi conducere în repaus sau la efort. cu tulburări funcţionale la eforturi mari şi medii Deficienţă funcţională accentuată Bolnavii la care intervenţia nu a dat rezultate sau au apărut complicaţii post operatorii (disecţie de aortă. cu valori TA crescute (dominant sistolice) la nivelul membrelor toracale. bolnavii asimptomatici sau pauci simptomatici numai la eforturi mari (dispnee. o dilatare post-stenotică a arterei pulmonare Bolnavi asimptomatici în repaus. Deficienţă funcţională medie Bolnavii cu SAo moderată: aria orificiului valvular 0. cu unele semne de disfuncţie de VD Deficienţă funcţională accentuată Stenoză pulmonară valvulară gravă cu HVD marcată cu insuficienţă cardiacă dreaptă. insuficienţă cardiacă NYHA I Stenoza aortică congenitală (SAo) Sunt 3 forme prin­ cipale de SAo: – valvulară. anevrism Ao) au deficienţă funcţională accentuată prin intensitatea tulburărilor şi prognostic nefavorabil Deficienţă funcţională uşoară Aria orificiului valvular 1. < 25 mmHg – uşoară – grad. sincope. 50-79 mmHg – gravă – grad. Insuficienţă cardiacă ireductibilă. crize anginoase. HVS. gradient mediu > 50 mmHg. cu tulburări funcţionale la eforturi mari şi medii. gradient maxim >  80 mmHg. HVS uşoară/moderată. > 80 mmHg La gradient > 80 mmHg apar HVD marcată şi fenomene de insuficienţă tricuspidă Fără deficienţă funcţională Stenoză pulmonară valvulară minimă fără semne subiective şi fără repercusiuni hemodinamice Deficienţă funcţională uşoară Stenoză pulmonară valvulară uşoară. dispnee la efort mare şi mediu.75. gradient mediu < 20 mmHg.

cu semne de insuficienţă cardiacă NYHA III. disfuncţie sistolică gravă FE < 30% Incapacitatea adaptativă 0-19% Capacitatea de muncă Păstrată Gradul de invaliditate Nu se încadrează 20-49% Păstrată Nu se încadrează Insuficienţa mitrală (IM) (reumatismală sau prin alt mecanism valvular) 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 90-100% Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate Gradul I 10 . ireductibilă. III cu semne de HVS clinice. radiologice. ecocardiografice şi EKG. Deficienţă funcţională uşoară Asimptomatici. – posibilitatea şi rezultatele tratamentului chirurgical specific. aritmii ventriculare grave. dar cu dispnee. arii valvulare. funcţie ventriculară dreaptă normală Deficienţă funcţională medie Persistă unele semne de disfuncţie de VD şi tulburări funcţionale la efort mare şi mediu Deficienţă funcţională accentuată Dispnee în repaus. pericardite). gradiente intraventriculare. care limitează mult sau duc la pierderea totală a capacităţii de autoservire.S. DTSVS 50-55 mm. – existenţa complicaţiilor. tulburări de ritm severe Deficienţă funcţională gravă Insuficienţă cardiacă NYHA IV. Deficienţă funcţională accentuată IM cu S. – volume ventriculare. miocardite. Disfuncţie sistolică VS moderată: FE = 39 = 30%. fără tulburări funcţionale în repaus şi la eforturi medii. II sau III. gr. palpitaţii la eforturi mari ( > 6 METs). – existenţa unor leziuni multiple. DTSVS > 55mm. Disfuncţie sistolică VS moderată: FE = 40-44%. fără tulburări de ritm.Expertiză medicală Stenoza pulmonară operată – aprecierea se va face la 6 luni după intervenţie Sindromul Eisenmenger – boală vasculară obstructivă pul­ monară secundară unui şunt larg stânga-dreapta. III/IV. DTSVS < 45 mm Deficienţă funcţională uşoară IM cu suflu sistolic gr. – existenţa factorilor care indică un proces inflamator activ (reumatism articular acut. insuficienţă cardiacă NYHA III sau IV. Deficienţă funcţională gravă IM cu insuficienţă cardiacă NYHA IV. cu sincope frecvente. DTSVS 45-50 mm Deficienţă funcţională medie IM cu suflu sistolic gr. Funcţie sistolică ventriculară stângă normală: FE > 55%. se va ţine seama de: – sediul leziunilor. cu o creştere a PAP ce poate egala PAS şi inversa şuntul. cu tulburări funcţionale la eforturi medii şi mari (5-6METs). intensificată la eforturi minime. cu disfuncţie sistolică VS uşoară: FE = 54-45%. cu tulburări funcţionale importante în repaus. Valvulopatii mitrale Afecţiunea Forma clinică Deficienţa funcţională Fără deficienţă funcţională IM cu semne clinice minime (suflu sistolic I sau II) fără tulburări funcţionale. cu tulburări de ritm sau de conducere grave. endocardite. cu pierderea capacităţii de autoservire 20-49% 50-69% Păstrată Pierdută cel puţin jumătate Pierdută în totalitate Nu se încadrează Gradul III 70-89% Gradul II 90-100% Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate Gradul I VALVULOPATII În aprecierea diagnosticului funcţional într-o valvulopatie. ireductibilă. – funcţia sistolică globală.

5cm2).5-2. tulburări de ritm) apar la eforturi fizice de intensitate medie. DTSVS > 55 mm) Incapacitatea 0-19% Capacitatea de muncă Păstrată Gradul de invaliditate Nu se încadrează 20-49% Păstrată Nu se încadrează 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 11 . fără tulburări funcţionale (dispnee) la efort Deficienţă funcţională uşoară SM largă (AOM. HTP moderat/gravă şi/sau tulburări de ritm. cu infarcte pulmonare sau cu accidente embolice care conduc la tulburări motorii grave.Expertiză medicală Fără deficienţă funcţională SM largă (AOM 1. cedând rapid la repaus. cu EPA frecvent repetitiv. palpitaţii) numai la eforturi mari. gradient mediu < 6 mmHg. crize anginoase. fără tulburări funcţionale. cu HTP moderată. crize anginoase repetate. tulburări de ritm sau conducere. Afecţiunile Aprecierea incapacităţii se va face conform cu normele tricuspidiene stabilite în afecţiunile valvulare mitrale 0-19% Păstrată Nu se încadrează Nu se încadrează 20-49% Păstrată 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 70-89% Capacitate de muncă pierdută în totalitate Gradul II 90-100% Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate Gradul I Valvulopatii aortice Afecţiunea Insuficienţa aortică Deficienţa funcţională Fără deficienţă funcţională Afecţiune de grad uşor. de obicei asociate leziunilor mitrale. funcţie sistolică VS normală (FE > 55%. şi/sau edem pulmonar acut în antecedente. insuficienţă cardiacă NYHA II.5cm2. în care tulburările funcţionale sunt intense (dispnee la efort dar şi de repaus. Posibilitatea subiecţilor de a se îngriji singuri este mult diminuată. stări sincopale. insuficienţă cardiacă dreaptă Deficienţă funcţională gravă SM complicată cu insuficienţă cardiacă (NYHA IV) ireductibilă. disfuncţie sistolică VS uşoară (FE = 54-45%. ameţeli.5cm2). gradient mediu 6-12  mmHg).1. cu semne minime clinice radiologice. disfuncţie sistolică VS moderată (FE = 40-44%. PAP normală sau HTP uşoară. disfuncţie sistolică VS moderată (FE 39-30%. insuficienţă cardiacă NYHA III sau III/IV. cu tulburări funcţionale (dispnee. conform datelor enunţate la stenoza mitrală însumate ale celor şi insuficienţa mitrală două afecţiuni Sunt mult mai rare. DTSVS < 45 mm) Deficienţă funcţională uşoară Afecţiune aortică de grad uşor. până la pierderea capacităţii de autoservire Boala mitrală Asocierea SM cu Aprecierea se va face în raport cu gravitatea tulburărilor IM cu semnele funcţionale. cu tulburări funcţionale (dispnee) numai la eforturi mari ( > 6METs) Deficienţă funcţională medie SM medie (AOM 1-1. EKG. tulburări funcţionale Stenoza mitrală (dispnee) la eforturi medii (5-6METs) (SM) Deficienţă funcţională accentuată SM strânsă (AOM < 1cm2. ecografice. cu semne clinice minore. DTSVS = 50-55 mm) Deficienţă funcţională accentuată Afecţiune Ao gravă. gradient mediu > 12 mmHg). DTSVS = 45-50 mm) Deficienţă funcţională medie Afecţiune Ao medie la care tulburările funcţionale (dispnee.5-2. cu semne clinice minime.

Expertiză medicală Afecţiunea Deficienţa funcţională Incapacitatea Capacitatea de muncă Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate Păstrată Gradul de invaliditate Gradul I Deficienţă funcţională gravă Afecţiune Ao cu insuficienţă cardiacă NYHA IV. NYHA IV. Evaluarea funcţională se va face în funcţie de severitatea simptomelor (dispnee) şi a hipertensiunii pulmonare. ireductibilă. Valvulopatii pulmonare Stenoza pulmonară câştigată este foarte rară. dureri anginoase la eforturi mari 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 12 .75-1. dispnee. persistă dispnee la eforturi mari. asociate cu afecţiunile mitrale.5 cm2 Gradient mediu 20-50 mmHg Gradient maxim 36-80 mmHg Stenoza aortică Angină. Afecţiunile aortice. insuficienţă cardiacă NYHA II Deficienţă funcţională accentuată Stenoză aortică gravă: AOA < 0. insuficienţă cardiacă NYHA III sau NYHA III/IV Deficienţă funcţională gravă Stenoză aortică gravă cu insuficienţă cardiacă ireductibilă. prezintă dispnee la eforturi mari. în absenţa altor fenomene patologice Incapacitatea adaptativă 20-49% Capacitatea de muncă Păstrată Gradul de invaliditate Nu se încadrează Valvulari operaţi pentru Deficienţă funcţională medie corectarea viciului valvular Postoperator. proteze valvulare) Afecţiunea Forma clinică Deficienţa funcţională Deficienţă funcţională uşoară Postoperator. Pentru evaluare funcţională. tulburări de ritm trecătoare.75cm2 Gradient mediu > 50mmHg Gradient maxim > 80mmHg Crize anginoase repetate. cu semne clinice minime Deficienţă funcţională uşoară Stenoză aortică uşoară: AOA > 1. vor fi apreciate în raport cu datele funcţionale prezentate la capitolul despre afecţiunea aortică şi afecţiunea mitrală. stări sincopale. Fără deficienţă funcţională Stenoză aortică uşoară. Insuficienţa valvulară pulmonară apare mai frecvent secundar hipertensiunii pulmonare de orice etiologie sau secundar dilataţiei arterei pulmonare (idiopatică). Disfuncţie sistolică VS gravă FE < 30%. poate fi congenitală (asociată frecvent cu alte malformaţii) sau câştigată. fără tulburări funcţionale. cu tulburări funcţionale grave care împiedică autoservirea. tulburări de conducere. Valvulopatii post-intervenţii chirurgicale (comisurotomii. care împiedică autoservirea 90-100% 0-19% Nu se încadrează 20-49% Păstrată Nu se încadrează 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 90-100% Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate Gradul I Deficienţa funcţională în boala aortică va fi apreciată după criteriile funcţionale prezentate la cele două entităţi. palpitaţii apar la eforturi de intensitate medie (5-6METs). rară. palpitaţii numai la eforturi mari (7‑8METs) Deficienţă funcţională medie Stenoză aortică medie: AOA = 0. Insuficienţa pulmonară organică este. dispnee. cu tulburări funcţionale grave. tulburări de ritm şi conducere. se vor aplica criteriile de la stenoza pulmonară congenitală.5cm2 Gradient mediu < 20 mmHg Gradient maxim: 16-36 mmHg Angină. de asemenea.

0-49% Păstrată Nu se încadrează Incapacitatea adaptativă Capacitatea de muncă Gradul de invaliditate Tulburări de ritm cardiac Aritmii sinusale Deficienţă medie (o perioadă limitată pentru (tahicardii. restenozare. care împiedică posibilitatea de autoservire 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 90-100% Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate Gradul I TULBURĂRI DE RITM ŞI CONDUCERE CARDIACĂ Afecţiunea Deficienţa funcţională Pentru stabilirea deficienţei funcţionale se vor lua în considerare: – etiologia aritmiei (BCI.) – clasa II-EV frecvente (> 1 EV /min. valvulopatii. colmatări. extrasistolice – Supraventricu.05 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 13 . lare (ESSV) – Ventriculare Pentru EV se va lua în considerare complexitatea (EV) acestora – clasificarea Lown: – clasa 0-EV absente – clasa I-EV rare. dureri anginoase.– substratul patogenic – relaţia cu efortul. cardio­ miopatii. emoţiile. tulburări de ritm. dispnee la eforturi medii. embolii Deficienţă funcţională gravă Postoperator. stările patologice la care este supus bolnavul) sau bradicardia sinusală simptomatică. care nu afectează capacitatea de efort. insuficienţă cardiacă gravă. controlul aritmiei şi al simptomelor) pentru tahicardia bradicardii.) – clasa III-EV polimorfe. ireductibilă. bigeminate – clasa IV-EV cuplate. disfuncţii ale protezei. de conducere. în salvă – clasa V-EV cu fenomen R/Tcu index de precocitate > 0. procese endocarditice.Expertiză medicală Deficienţă funcţională accentuată Postoperator. Aprecierea deficienţei funcţionale în aritmia extra­ sistolică se face ţinând seama de: – originea extrasistolei – precizarea mono. boli endocrine etc. aritmii sinusale) sinusală inapropiată (creşterea persistentă.) – simptomatologia produsă – frecvenţa episoadelor aritmice – existenţa disfuncţiei sistolice ventriculare stângi şi/ sau a tulburărilor hemodinamice – răspunsul la tratament – prezenţa complicaţiilor induse de aritmie – tipul tulburărilor de ritm – tulburări de irigaţie coronariană sau cerebrală produse sau intensificate de aritmie Fără/deficienţă uşoară – tulburările de ritm sinusale. neadecvată a FC în raport cu efortul fizic. accidente embolice cu sechele neurologice importante.sau polimorf) – frecvenţa – sistematizarea – modificări ale undei T la complexul post-extra­ Aritmii sistolic. care limitează capacitatea de efort. controlate terapeutic. izolate (< 1 EV/min.sau plurifocalităţii extrasistolei – tipul morfologic (mono. Sunt prezente semne de restenozare.

toleranţă redusă la efort de intensitate mică Aprecierea deficienţei funcţionale în TPSV trebuie să ia în considerare: – tipul aritmiei în funcţie de mecanismul electrofiziologic. – riscul letal. cronice). stres etc. toleranţa la efort poate fi limitată de apariţia tulburărilor de ritm şi a tulburărilor funcţionale (palpitaţii. bolile asociale): angină. TPSV paroxistică sau persistentă recurentă. când nu sunt semne de afectare organică a cordului şi fondul patogenic al tulburării de ritm este neuro-vegetativ sau dismetabolic. izolate sau EV clasa I (Lown). HTA. nu au consecinţe hemodinamice. 2.Expertiză medicală Tahicardii paroxistice Supraven­ triculare (TPSV) Fără deficienţă funcţională ESSV rare. favorabil la medicaţie antiaritmică Deficienţă funcţională medie ESSV repetitive frecvente sau EV clasa III ce apar în cadrul unor afecţiuni cardiovasculare şi care produc unele consecinţe hemodinamice care împiedică efectuarea eforturilor mari şi medii. – simptomatologia determinată (în raport cu frec­ venţa. ore). posibilitatea de efort fizic. fiind produse în anumite condiţii specifice (exces nicotinic sau cofeină. apar pe un fond de boală organică cardiacă certă. paroxistice recurente – durată: secunde. nu apar pe un fond patologic organic Deficienţă funcţională uşoară EV clasa II (Lown) la care nu se evidenţiază un fond patogenic cardiovascular. hiper­ tiroidii etc. Deficienţă funcţională accentuată TPSV persistentă. BCI. ce apar fără legătură cu efortul. dispnee. necesită tratament antiaritmic cronic. simptomatică.). – fondul etiopatogenic (tulburări neurovegetative. care răspund favorabil la tratament. aritmiile sunt controlate nesatisfăcător prin tratament antiaritmic Deficienţă funcţională accentuată EV (Lown III sau IV) ce nu pot fi controlate cores­ punzător prin tratament. nu produc tulburări subiective. nu au relaţie cu efortul. răspund prompt. WPW.). lipotimii. care induc tulburări hemodinamice manifeste. – categoria de tahicardie supraventriculară în relaţie cu durata (1. 3. parţial controlată de medicaţia specifică. cardiomiopatii. a cărei etiologie este sindromul WPW permanent (risc crescut de moarte subită). Fără deficienţă funcţională TPSV unice sau care apar la intervale foarte mari de timp. sincope. nu alterează. la persoane asimptomatice. TPSV recurente frecvente. aritmii EV cu fenomen R/T (LownV) sau QT prelungit sau cu lambouri de TPV. persistente – zile. sunt autolimitate sau răspund la manevre vagale Deficienţă funcţională uşoară În TPSV cu recurenţe rare. săptămâni. recurente. durata. toleranţa redusă la efort de intensitate mică. sunt foarte rare. când toleranţa la efort intercritică este bună Deficienţă funcţională medie TPSV cu recurenţe frecvente. cu sindrom WPW intermitent. dispnee. asimptomatică intercritic. 0-19% Păstrată Nu se încadrează 20-49% Păstrată Nu se încadrează 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 0-19% Păstrată Nu se încadrează 20-49% Păstrată Nu se încadrează 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 14 . valvulopatii. în afara crizelor. ameţeli) la eforturi de intensitate mare şi medie.

torsada vârfului şi ritmul idio-ventricular accelerat. Deficienţă funcţională uşoară Episod de FA paroxistică unic sau episoade rare ce apar la intervale mari de timp. de existenţa semnelor de insuficienţă cardio-circulatorie şi de toleranţă la efort (în principiu. risc tromboembolic crescut. Deficienţă funcţională accentuată Flutter-ul atrial cronic (mai rar). Flutter atrial paroxistic. idiopatică) etc. De asemenea. Deficienţă funcţională medie FA paroxistică. de caracterul permanent sau paroxistic (în acest caz se va lua în considerare frecvenţa şi durata episoadelor paroxistice) de alură ventriculară. sincope. dispnee) cu tendinţă de agravare a bolii de bază. Prin substratul lor. hipertiroidism. FA persistentă sau permanentă. care beneficiază de tratament prin cateter ablaţie a fasciculului accesor. recurentă. intercritic. Deficienţă funcţională medie TV cu crize la intervale mari. la care procedura a fost eficientă şi a decurs fără complicaţii vor fi reevaluaţi post-procedural. în TV însoţite de insuficienţă cardiacă. necontrolate suficient prin tratament. indiferent de etiologie. indusă de prezenţa bolii structurale cardiovasculare sau de factori extracardiaci (afecţiuni pulmonare. controlate terapeutic Tulburările de ritm şi cele funcţionale apar la eforturi de intensitate mare/medie Tahicardii ventriculare Deficienţă funcţională accentuată Tahicardie ventriculară bidirecţională. deficienţa funcţională se va aprecia în raport de substratul etiopatogenic. cu AV medie controlată medica­ mentos. Subiecţii cu WPW. mult redusă). Nu se încadrează 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 20-49% Păstrată 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 50-69% Gradul III 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 90-100% Capacitatea de muncă şi autoservire pierdută în totalitate Gradul I 15 . de cele mai multe ori fiind afecţiuni cardiace grave. sau controlate de medicaţia atrială. simptomatică (palpi­ taţii. risc de cardiomiopatie aritmogenă Deficienţă funcţională gravă În situaţia tulburărilor produse prin accidente tromboembolice cu sechele neurologice care împiedică autoservirea. ischemie miocardică şi tulburări hemodinamice. hipertiroidism. indus de prezenţa bolii structurale cardiovasculare sau de factori extracardiaci (afecţiuni pulmonare. specifică. declanşate de factori Fibrilaţia extracardiaci.Expertiză medicală N. autolimitate. fenomene de ischemie cerebrală. idiopatică) etc.B. capacitatea de efort fizic nu este flutter-ul atrial alterată. FA permanentă. recurent. tulburările de ritm ventricular determină o deficienţă funcţională accentuată În FA şi flutter. fără semne clinice de insuficienţă cardiacă. urmărindu-se principalele elemente funcţionale necesare stabilirii diagnosticului funcţional. cu toleranţă bună la eforturi cu solicitări energetice medii. angină.

dispnee. Deficienţă funcţională medie BNS cu disritmii supraventriculare simptomatice. de simptomatologia pe care o determină. ameţeli. răspunsul la tratament şi posibilitatea implantării unui stimulator. la care bolnavii sunt simptomatici la eforturi mari şi medii. pierderi de cunoştinţă). caracterul permanent sau tranzitoriu.Expertiză medicală TULBURĂRI CRONICE DE CONDUCERE Afecţiunea Deficienţa funcţională Se va considera fondul etiopatogenic al tulburării. toleranţa la eforturi de intensitate medie păstrată. cu toleranţă redusă la eforturi de intensitate mică Aprecierea funcţională se va face în raport de substratul etiopatogenic al afecţiunii. Deficienţă funcţională uşoară BRD incomplet. II tip 1 atrioventriculare Deficienţă funcţională medie BAV gr. III (ex: congenital). dar au conservată capacitatea de prestaţie fizică pentru eforturi de mică intensitate Deficienţă funcţională accentuată Blocuri bifasciculare (BRD major + BFAS. Incapacitatea adaptativă Capacitatea de muncă Gradul de invaliditate 20-49% Păstrată Nu se încadrează 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 20-49% Păstrată Nu se încadrează 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 20-49% 50-69% Păstrată Pierdută cel puţin jumătate Nu se încadrează Gradul III 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 16 . de riscul vital pe care-l presupune şi de răspunsul la tratamentul specific. sincope. Deficienţă funcţională uşoară Blocurile BAV gr. fără limitarea capacităţii de efort Blocurile Deficienţă funcţională medie intraven­ triculare BRD sau BRS major. II (cu substrat organic) sau unele forme de BAV gr. angină. BRD complet congenital. BFAS. simptomatice la eforturi de mică intensitate şi chiar în repaus Aprecierea tulburărilor funcţionale se va face în funcţie de complexitatea disritmiei supraventriculare asociată posibil cu tulburări de conducere AV sau chiar intraventriculare. toleranţa la efort păstrată doar pentru eforturi de intensitate mică. se vor lua în considerare şi alte modificări patologice EKG concomitente cu blocul. asociate altor afecţiuni cardiace. Deficienţă funcţională accentuată BNS simptomatică. crize Adams Stokes. Fără (BNS) afectarea capacităţii de efort. cu disritmii supraventriculare complexe. BFPI. II şi III. simptomatice. existenţa simptomatologiei (lipotimii. Se vor lua de asemenea în discuţie indicaţia implantării de stimulator cardiac. angină pectorală. BRS major) şi trifasciculare (bloc bifascicular + bloc AV) ce apar în cadrul unei cardiopatii cronice. prezenţa simptomatologiei: palpitaţii. precum şi toleranţa la efortul fizic. dispnee. sincope. simptomatologia clinică este redusă şi nu se evidenţiază alte modificări patologice EKG în afara blocului A-V. chiar Adam Stokes. eventual asociate cu tulburări de conducere AV. I sau gr. De asemenea. Deficienţă funcţională accentuată BAV gr. precum şi existenţa altor modificări structurale cardiovasculare Boala nodului Deficienţă funcţională uşoară sinusal BNS cu bradicardie sinusală asimptomatică. fără alte modificări morfofunc­ ţionale ale inimii. în care există o toleranţă la eforturi mici/medii satisfăcătoare. BRD major + BFPI. de gradul de complexitate al tulburărilor de conducere.

disfuncţie sistolică moderată de VS (FE = 40-44%. insuficienţă cardiacă NYHA III. sau dacă s-au produs restenozări sau infarct miocardic acut post intervenţie. cu persistenţa anginei la eforturi medii. Deficienţă funcţională accentuată În situaţia în care simptomatologia şi tulburările funcţionale persistă şi după aceste tehnici. tulburări de conducere. dispnee). – tulburările de kinetică regionale şi funcţia sistolică globală a VS. insuficienţă cardiacă NYHA II. Deficienţă funcţională uşoară Bolnavi după Fără simptome anginoase sau angina apare la intervale mari. Păstrată Se pot desfăşura activităţi profesionale sedentare/uşoare în condiţii optime de microclimat. – tipul de stimulator. – prezenţa unor anomalii de puls cauzate fie de epuizarea sursei de energie. funcţie cardiacă normală sau disfuncţie sistolică uşoară angioplastie coronariană (FE = 50-45%) Deficienţă funcţională medie Revascularizare incompletă. la eforturi mari şi medii. fără risc profesional Pierdută cel puţin jumătate (cu aceleaşi recomandări ca mai sus) 20-49% Nu se încadrează 50-69% Gradul III 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 20-49% Păstrată Pentru activitatea profesională cu solicitări energetice mici. prin natura şi amploarea modificărilor morfo-funcţionale cardiovasculare. în condiţii de microclimat corespun­ zător. ameliorarea sau persistenţa simptomato­ logiei clinice care a motivat intervenţia (cu referire dominant la stările lipotimice sau sincopale). cu stare clinică funcţională bună. aspect EKG normal sau EKG relevă modificări By-pass coronarian sau minore de fază terminală. cardiopatia pacientului purtător şi vechimea generatorului de puls implantat. dar care. au capacitate funcţională mult redusă. fie de malfuncţia de stimulare şi decelare a eventualelor extrasistole. – evoluţia aspectului EKG: modificări de fază terminală. la care implantarea stimulatorului a permis doar regularizarea ritmului cardiac. fără risc profesional Pierdută cel puţin jumătate Nu se încadrează 50-69% Gradul III 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 17 . prezintă simptome la eforturi mici şi chiar în repaus şi au risc vital crescut Aprecierea tulburărilor funcţionale se va face în raport cu: – evoluţia simptomatologiei (angină. – existenţa restenozărilor.Expertiză medicală Se vor lua în considerare următoarele elemente: – dispariţia. – semne EKG ale eficacităţii stimulării. palpitaţii. aritmii benigne. aritmii. există modificări patologice EKG în afara celor induse de pacing Deficienţă funcţională accentuată Pacienţi cu afecţiuni cardiace organice severe. fără alte alterări ale funcţiei inimii Deficienţă funcţională medie Pacienţii prezintă unele tulburări funcţionale. – eventuale complicaţii Bolnavi purtători de stimulator cardiac (pacemaker) Deficienţă funcţională uşoară În cardio-stimulare eficientă. disfuncţie sistolică moderată (FE = 3930%). precum şi a situaţiei patologice care a necesitat pacingul.

Expertiză medicală Cardiomiopatia hipertrofică (CMH) este o afecţiune miocardică primitivă. presincope. cu obstrucţie importantă a căii de ieşire a VS (eco). gradientul intraventricular.7cm/m2 FE < 45% Cardiomiopatia restrictivă Variabilitatea simptomelor care determină deficienţa funcţională este determinată de interacţiunea complexă dintre HVS. semne de stază periferică. unde Q patologice. Hipertrofie septală > 13 mm Deficienţă funcţională medie Bolnavii paucisimptomatici în repaus şi la eforturi mici. CMD în faza iniţială pot avea deficienţă funcţională uşoară. gradient intraventricular. sincope la efort mediu şi mare. paraclinice: ecocardiografice – metoda de elecţie pentru deter­ minarea severităţii HVS. aplatizare T. care detectează dilataţia VS şi disfuncţia sistolică. palpitaţii. SAM. EKG este întotdeauna anormală. a disfuncţiei cardiace. Pentru definirea CMH: grosi­ mea peretelui > 13 mm Cardiomiopatia dilatativă (CMD): dilataţia VS sau a ambilor ventriculi. III/IV cu tulburări severe de ritm şi/sau conducere cu tromboze intracavitare Disfuncţie sistolică V. Disfuncţie sistolică VS moderată (FE = 40-44%) Insuficienţă cardiacă NYHA II Deficienţă funcţională accentuată Bolnavii cu insuficienţă cardiacă NYHA III. aritmii. cu tulburări de ritm grave. cu sincope sau presincope în antecedente (repetitive). conform criteriilor de diagnostic acceptate în prezent: D. tulburări de ritm episodice. sincope. electrice: HVS cu gradient QRS-T alterat. tulburări grave de ritm şi sincope frecvente care împiedică autoservirea Elementele funcţionale sunt consecinţa reducerii contractilităţii miocardice. Pentru aprecierea defici­ enţei funcţionale sunt suficiente datele clinice: dispnee. BRS etc.S. ischemia miocardică şi disfuncţia diastolică şi sistolică. localizarea şi cuantificarea gradientului intraventricular. irever­ sibilă. angină. palpitaţii dispnee. moderată (FE = 39-30%) Deficienţă funcţională gravă CMD cu insuficienţă cardiacă gravă. fatigabilitate.DVS > 2. SAM. variabilitatea mare a gradului de hipertrofie. Criteriile de apreciere a deficienţei funcţionale sunt rezultatul coroborării datelor clinice: dispnee. Insuficienţă cardiacă NYHA III Deficienţă funcţională gravă CMH cu insuficienţă cardiacă NYHA IV. modificări EKG. angină pectorală. caracterizată prin hipertrofia VS şi/sau VD. dacă au toleranţă bună la efort Deficienţă funcţională medie CMD cu dispnee la efort mare şi mediu. Insuficienţă cardiacă NYHA II Deficienţă funcţională accentuată Bolnavii simptomatici la efort mic şi repaus: angină. creşterea mare a presiunii venoase la fel ca în pericardita cronică 20-49% Păstrată Nu se încadrează 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 90-100% Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate Gradul I 20-49% Păstrată Pierdută cel puţin jumătate Ne se încadrează 50-69% Gradul III 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 90-100% Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate Gradul I 18 . ireversibilă sau cu sechele grave după accidente embolice care împiedică autoservirea Disfuncţie sistolică VS gravă (FE < 30%) Evaluarea se va face în raport cu: dispnee.T. crize anginoase rare. Paraclinic: ecocardiografia este investigaţia esenţială. dar cu dispnee. subdenivelare ST. Caracteristici: VS nedilatat. dar anomaliile electrice sunt de cele mai multe ori nespecifice: TS. Q patologice. reducerea toleranţei la efort. care afectează predominent septul interventricular. Deficienţă funcţională uşoară CMH asimptomatice cu toleranţă bună la eforturi mari şi medii. hipertrofie septală avansată.

Sunt evaluaţi. După apariţia manifestărilor majore. ecografie cardiacă. cu sau fără dilataţie) oferite de EKG. semne de insuficienţă cardiacă dreaptă Deficienţă funcţională gravă Bolnavii cu dispnee la eforturi minime sau cu orto­ pnee. – cardiomiopatia dilatativă. Indicaţia de transplant cardiac este limitată la un număr relativ restrâns de pacienţi. Deficienţa funcţională uşoară Bolnavii cu dispnee la eforturi mari. IV NYHA. ca şi pericardita cronică constrictivă cu tulburări funcţionale (dispnee) la eforturi mari şi medii. Pacienţii cu simptome clasificate în clasa II NYHA pot fi evaluaţi în vederea transplantului cardiac în cazul asocierii unor condiţii severe care întunecă prognosticul bolii. de regulă. 19 . – boli cardio-vasculare congenitale. care conduc la pierderea capaci­ tăţii de autoservire 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate Gradul III 70-89% Gradul II 90-100% Gradul I 20-49% 50-69% 70-89% Păstrată Pierdută cel puţin jumătate Pierdută în totalitate Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate Ne se încadrează Gradul III Gradul II 90-100% Gradul I Severitatea hipertensiunii pulmonare (HTP): date ecocardiografice HTP uşoară: PAP sistolică = 30-44 mmHg HTP moderată: PAP sistolică = 45-70 mmHg. refractară la toate metodele terapeutice. la care se estimează un beneficiu real în privinţa creşterii duratei de supravieţuire şi a calităţii vieţii. – cardiomiopatia restrictivă. HPT uşoară. ireversibilă Deficienţa funcţională se va aprecia prin coroborarea datelor clinice (ale afecţiunii respiratorii sau vasculare. HTP gravă: PAP sistolică > 70 mmHg TRANSPLANTUL CARDIAC Transplantul cardiac se defineşte ca terapie de elecţie în cazuri selecţionate de boli cardio-vasculare ireversibile. – tahicardia ventriculară susţinută. ireversibilă. cu semne de insuficienţă cardiacă dreaptă de­ com­ pensată.Expertiză medicală Pericardita cronică Cordul pulmonar cronic (CPC) Constituirea unei pericardite cronice constrictive este adesea îndelungată. HVD moderată (evaluată ecografic) Deficienţă funcţională accentuată Bolnavi cu dispnee la eforturi mici. care ameninţă viaţa pacientului. HTP gravă. determină deficienţă accentuată Deficienţă funcţională gravă Pericardita cronică constrictivă cu insuficienţă cardiacă gravă. cu semne de insuficienţă cardiacă NYHA II Pericardita cronică constrictivă cu semne de insuficienţă cardiacă NYHA III sau IV cu tulburări de ritm sau conducere. HTP moderată. Pot fi indicaţii de transplant cardiac: – boala cardiacă ischemică refractară la terapia medicamentoasă. HVD. în vederea transplantului cardiac pacienţi cu insuficienţă cardiacă congestivă clasele III. inclusiv implantarea de defibrilatoare. putând să apară la un timp variabil de la pericardita acută (luni până la ani). în situaţiile în care riscul chirurgical este foarte mare. evoluţia bolii este rapidă Deficienţă funcţională medie Starea după pericardita acută. HVD incipientă Deficienţă funcţională medie Bolnavii cu dispnee la eforturi mari şi medii. cu dispnee de repaus sau la efort mic. – cardiomiopatia dilatativă. care a generat CPC) cu rezultatele testelor funcţionale respiratorii şi datele obiective care relevă HTP şi suprasolicitarea VD (HVD.

8. asociate şi cu alte localizări aterosclerotice Deficienţă funcţională accentuată – arteriopatii st. se va ţine seama de: – gradul afectării funcţiei cardio-vasculare. – indice gleznă /braţ < 0. indicele gleznă/braţ 0. IV: apar tulburări trofice.6. neoplazii). cu funcţie hemodinamică adecvată post-transplant prezintă deficienţă funcţională accentuată. Necesită schimbarea locului de muncă (dacă este cazul) şi urmărirea continuă a evoluţiei bolii Pierdută cel puţin jumătate. incapacitatea de a termina testul la covor rulant*. infecţii severe. nivelul pregătirii profesionale.7-0. – *amputaţie gambe bilateral. incapacitate adaptativă 70-89%. de intervenţia operatorie sau de tratamentul imunosupresor cronic. a incapacităţii adaptative. şold controlateral Incapacitatea adaptativă 0-19% Capacitatea de muncă Păstrată Păstrată. capacitate de muncă şi autoservire pierdute în totalitate.Expertiză medicală Diagnostic funcţional În aprecierea deficienţei funcţionale. – tulburări psihice – depresie reactivă. Pacienţii cu evoluţie post-operatorie favorabilă. – evoluţia post-transplant.5 Deficienţă funcţională medie – arteriopatii st. II A: claudicaţie intermitentă la > 200 m mers şi terminarea testului de efort standardizat la covor rulant*. – disfuncţia allogrefei (din cauza efectelor farmacologice sau vasculare – vasculopatia allogrefei).5 Deficienţă funcţională uşoară – arteriopatii st. se vor avea în vedere: – aspectele legate de locul de muncă (solicitări energetice şi neuro-psihice. Complicaţiile care duc la includerea bolnavului în categoria invalidităţii totale cu însoţitor sunt: – respingerea allogrefei. evaluată prin parametrii hemodinamici specifici. – existenţa complicaţiilor cauzate de boala de fond. – amputaţie până la nivelul gambei unilateral + BAP st. – complicaţii cauzate de imunosupresia cronică (insuficienţă renală – nefrotoxicitatea ciclosporinei. – *amputaţie gambă unilateral + anchiloză genunchi. I: asimptomatic. – nivelul de inteligenţă. Monitorizare continuă. III: durere ischemică de repaus. – arteriopatii st.8. indice oscilometric 0. II/III membru controlateral. Evoluţia nefavorabilă cu restabilire inadecvată a parametrilor hemodinamici şi/sau prezenţa complicaţiior determină deficienţă funcţională gravă cu incapacitate adaptativă de 90-100%. profilul psihologic. Dacă pacientul doreşte să îşi reia activitatea profesională. absenţa pulsului arterial. Reluarea activităţii este posibilă numai într-un număr foarte restrâns de cazuri. BOLILE ARTERELOR PERIFERICE (BAP) Evaluarea funcţională şi aprecierea capacităţii de muncă în arteriopatiile periferice Afecţiunea Deficienţa funcţională Fără deficienţă funcţională – arteriopatii de st. indice oscilometric 0.7-0. indice oscilometric 0. securitatea muncii). II B: claudicaţie intermitentă la puţin de 200 m de mers. capacitate de muncă pierdută în totalitate. indice oscilometric o. în funcţie de locul de muncă. – boala coronariană ischemică.9-0. poate lucra şi cu normă întreagă Gradul de invaliditate Nu se încadrează 20-49% Nu se încadrează Arteriopatiile periferice 50-69% Gradul III 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 20 . condiţii de microclimat. respectiv a gradului de invaliditate. situaţia familială şi socială. raport gleznă/braţ 0. indicele gleznă/braţ între 0.6.

datele obiective oferite de investigaţiile paraclinice specifice (oscilometrie. INSUFICIENŢA VENOASĂ CRONICĂ Evaluarea funcţională şi aprecierea capacităţii de muncă în insuficienţa venoasă cronică Afecţiunea Deficienţa funcţională Fără deficienţă funcţională – varice simple – pachete varicoase Incapacitatea adaptativă 0-19% CEAP. Terminarea testului plasează bolnavul în st. Schimbarea locului de muncă Capacitatea de muncă Gradul invaliditate Nu se încadrează 20-49% Nu se încadrează 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II Clasificarea CEAP – Stadializarea insuficienţei venoase cronice pe baza criteriior Clinice. implicit. Etiologice. II A Fontaine. precum şi în funcţie de extensia şi severitatea acesteia. * Testul de efort standardizat la covor rulant pentru aprecierea clinică a ischemiei cronice constă în 5 minute de mers cu o viteză de 3. III-IV membru controlateral. indice presional (IP). în funcţie de posibilităţile de protezare şi de eventualele asocieri cu alte localizări ale aterosclerozei (coronariene. Anatomice şi Patofizologice 21 .C3 Deficienţă funcţională medie Insuficienţa – dilataţii varicoase extinse venoasă cronică – edem moderat/sever – senzaţie de greutate în gambă marcată gradul 2 CEAP. capacitatea de muncă. – amputaţia ambelor coapse. II B Fontaine. deficienţa funcţională poate fi accentuată sau gravă.C4-C5 – modificări pigmentare. eczemă. – amputaţie unilaterală coapsă + BAP st.). Aprecierea tulburărilor funcţionale se va face în raport cu evoluţia simptomelor subiective (durere de repaus. existenţa semnelor fizice revelatoare de insuficienţă circulatorie arterială. Arteriopatii obliterante operate Evaluarea insuficienţei arteriale postoperatorii implică determinarea semnelor şi a simptomelor ce rezultă din diminuarea circulaţiei arteriale tisulare locale. iar incapacitatea de a termina testul din cauza claudicaţiei este echivalentul st. Schimbarea locului de muncă nefavorabil prin temperaturi ridicate şi ortostatism Păstrată.2 km/h şi o înclinare a pantei de 10°. lipodermatoscleroză – ulcer venos de gambă vindecat Insuficienţa venoasă cronică gradul 3 CEAP. – amputaţie coapsă unilateral + anchiloză şold controlateral BAP = boală arterială periferică 90-100% Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate Gradul I * În aceste situaţii. angiografie). Se va ţine cont de toleranţa la tratamentul anticoagulant cronic. Doppler vascular.Expertiză medicală Deficienţă funcţională gravă – arteriopatii cu amputaţii ce duc la tulburări funcţionale grave şi necesită îngrijire permanentă.C0-C2 Insuficienţa Deficienţă funcţională uşoară venoasă cronică – dilataţii arciforme cu hipertensiune venoasă ortostatică gradul 1 – edem moderat CEAP. cerebrale etc.C6 Deficienţă funcţională accentuată – edemul cuprinde întreaga gambă – senzaţie de greutate imediat după adoptarea ortostatismului – ulcer venos de gambă activ Păstrată. Bolnavul va fi inclus într-un stadiu evolutiv al clasificării Leriche-Fontaine. după care se va stabili deficienţa funcţională şi. claudicaţie). acolo unde este cazul.

• evaluarea globală a schimburilor gazoase (gazanaliza sângelui arterial în repaus şi efort). intermitente/permanente. • evaluarea mecanismelor de adaptare la efort prin teste specifice. AFECŢIUNI RESPIRATORII Pentru evaluarea capacităţii de muncă în afecţiunile respiratorii. Examenul radiologic pulmonar: • este obligatoriu în toate afecţiunile respiratorii. Severitatea astmului bronşic În clinicile de pneumologie. – urmărirea evoluţiei bolii. Funcţia ventilatorie (VEMS.2. Explorările funcţionale pulmonare: • evaluarea ventilaţiei pulmonare prin spirometrie. exacerbări rare/frecvente). Noţiunea de control vizează componenta clinică şi se referă la efectele tratamentului asupra manifestărilor bolii. IV. 22 . impactul asupra activităţii zilnice. a incapacităţii adaptative şi a capacităţii de muncă stabilite pe baza clasificării severităţii astmului bronşic conform caracteristicilor clinice şi funcţionale (Global Initiative for Asthma-GINA 2006). Simptome: diurne/nocturne. sunt necesare: I. • Impactul asupra calităţii vieţii. teste de mecanică pulmonară.). Tratament (tratamentul cronic şi tratamentul crizelor). III. acestea se clasifică pe baza elementelor clinice şi funcţionale înainte de tratament. II. III. se va ţine seama în evaluarea cazurilor şi de nivelul de control al astmului bronşic. • este util pentru: – diagnosticul pozitiv şi diferenţial. teste de transfer gazos prin membrana alveolo-capilară. PEF variabilitate). ecografia cardiacă în cazurile complicate cu cord pulmonar cronic sau insuficienţa cardiacă dreaptă. II. • Evoluţie (forme stabile. – evidenţierea complicaţiilor. Evaluarea clinică: • Simptome (tuse. controlate terapeutic sau nu. Electrocardiograma. pletismografie cu determinarea rezistenţei la flux în căile aerifere – Raw etc. • efectuarea de teste suplimentare de explorare funcţională pulmonară (determinarea VR şi CRF. Evaluarea funcţională a severităţii prin spirometrie este obligatorie pentru stabilirea deficienţei funcţionale. paroxistică sau permanentă). expectoraţie. Dacă pacientul se află deja în tratament. dispnee la efort. • Nivelul consumului de medicamente. ASTMUL BRONŞIC Criterii de diagnostic funcţional I. severitatea bolii se apreciază în funcţie de răspunsul la tratament (controlul clinic). În cazurile corect tratate. • Nivelul limitării activităţii fizice. Observaţii: Tabelul 1 prezintă criteriile de evaluare a deficienţei funcţionale.

limitarea importantă persistent sever a activităţii zilnice. exacerbări frecvente care persistent pot afecta activitatea zilnică şi somnul. Stadializarea astmului bronşic în funcţie de nivelul de control terapeutic Caracteristici Simptome pe parcursul zilei Controlat Parţial controlat Necontrolat Fără sau mai puţin de două Mai mult de două ori pe Cel puţin trei dintre ori/săptămână săptămână elementele precizate la astmul bronşic parţial controlat în fiecare săptămână Fără Prezentă Prezente Limitarea activităţii Simptome nocturne (trezesc Fără pacientul) Tratament de urgenţă Nu este necesar sau poate fi Necesar de mai mult de două necesar de mai puţin de două ori pe săptămână ori pe săptămână < 80% din prezis sau din cea mai bună valoare personală (dacă este cunoscută) Cel puţin una pe an Una pe săptămână Funcţia pulmonară (vems Normală sau pef) Exacerbări Niciuna 23 . stadiul) Diagnosticul funcţional Incapacitatea adaptativă Capacitatea de muncă Gradul de invaliditate Nu se încadrează în grad de invaliditate Fără deficienţă funcţională Simptome mai puţin de o dată pe săptămână. însoţite de moderat alterarea funcţiei ventilatorii (vems. exacerbări frecvente. de scurtă durată. pa co2 > 50 mmhg) cronică. pef ≥ 80% din prezis • Variabilitate pef sau vems ≤ 20% Deficienţa funcţională uşoară Simptome mai mult de o dată pe săptămînă. severe. pef < 30% prezis. exacerbări frecvente. hipoxemie severă de (insuficienţă repaus ± hipercapnie respiratorie (pa o2 < 60 mmhg. Astm bronşic simptome nocturne frecvente. simptome nocturne mai puţin de două ori pe lună. + Semne de cord pulmonar cronic. cpc. Variabilitate pef sau vems > 30% ) Deficienţa funcţională gravă Complicaţii Vems. variabilitate pef sau vems > 30%) Deficienţa funcţională accentuată Simptome zilnice. exacerbări Astm bronşic rare. pef ≤ 50% prezis. simptome nocturne mai mult Astm bronşic de o dată pe săptămână. asimptomatic în afara crizelor. insuficienţă icd) cardiacă ireductibilă 0-19% Păstrată 20-49% Păstrată Nu se încadrează în grad de invaliditate 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Iii 70-89% Pierdută în totalitate Ii 90-100% Capacitate de autoservire pierdută I Tabelul 2. dar mai puţin de o dată pe zi.Expertiză medicală Tabelul 1. Criterii de diagnostic clinic. diagnostic funcţional şi al capacităţii de muncă în astmul bronşic Afecţiunea (forma clinică. simptome nocturne mai mult de Astm bronşic două ori pe lună. pef până la 65% din prezis • Variabilitate pef sau vems 20-30% Deficienţa funcţională medie Simptome zilnice. însoţită de alterarea funcţiei ventilatorii (vems. intermitent nu afectează activitatea zilnică • Vems. • Vems. care pot afecta persistent uşor activitatea zilnică şi somnul. pef 60-50% prezis.

VEMS/ CVF). stadiul) Stadiul I BPOC forma uşoară Stadiul II BPOC forma moderată Stadiul II BPOC forma moderată Stadiul III BPOC forma gravă Diagnosticul funcţional Deficienţă funcţională uşoară • VEMS/CVF < 0. nu este afectată activitatea zilnică Deficienţă funcţională uşoară • VEMS/CVF < 0. dar cu complicaţii • Insuficienţă respiratorie cronică (pa O2 < 60 mmHg.Expertiză medicală Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) * Criterii de diagnostic funcţional I. cu sau fără simptome prezente. ICD ireductibilă Afectare severă a activităţii zilnice. evaluată prin spirometrie (VEMS. diagnostic funcţional şi al capacităţii de muncă în BPOC Afecţiunea (forma clinică. exacerbări care necesită tratament de specialitate. ICD). ≥ 80% prezis Simptome prezente sau nu.70 • VEMS 80-60% din prezis Dispnee la efort. III. nu este afectată activitatea zilnică Deficienţă funcţională medie • VEMS/CVF < 0. Determinări gazanalitice sanguine.70 • VEMS 49-30% din prezis Dispnee la eforturi medii/mici. corelaţi cu frecvenţa. Monitorizarea şi Prevenirea BPOC) Severitatea alterărilor spirografice definită prin valorile procentuale ale VEMS Gradul de severitate uşor moderat sever foarte sever VEMS % prezis 80-65 64-50 50-35 < 35 Criterii de diagnostic clinic. CPC. II.70% • VEMS 59-50% din prezis Dispnee la efort. dispnee progresivă accentuată la efort. eventual cu prezenţa complicaţiilor (insuficienţă respiratorie cronică. exacerbări repetate. expectoraţie. Simptome: tuse. pa CO2 > 50 mmHg) • CPC. * Conform recomandărilor ghidurilor GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.70 • VEMS. Funcţia ventilatorie: obstrucţie la flux parţial reversibilă. afectare importantă a activităţii zilnice Deficienţă funcţională gravă • VEMS/CVF < 70% • VEMS < 30% din prezis sau VEMS 49-30% din prezis. Iniţiativa Globală privind Diagnosticul. exacerbări care necesită tratament de specialitate. durata şi intensitatea exacerbărilor. poate fi afectată activitatea zilnică Deficienţă funcţională accentuată • VEMS/CVF < 0. necesită OLD Incapacitatea adaptativă Capacitatea de muncă Gradul de invaliditate Nu se încadrează în grad de invaliditate Nu se încadrează în grad de invaliditate 1-29% Păstrată 30-49% Păstrată 50-69% Pierdută cel puţin jumătate III 70-89% Pierdută în totalitate II Stadiul IV BPOC forma foarte gravă 90-100% Capacitate de autoservire pierdută I 24 . Severitatea BPOC Se clasifică pe baza parametrilor ventilatori determinaţi prin spirometrie.

CO reducere severă (< 40% din prezis). citostatice etc. gaze. • Expunere profesională: silicoza. complicând tabloul clinic şi evoluţia acestora. eventual fetidă sau hemoptoică (în fazele acute depăşind 50 ml/24 h). berilioza. sclerodermia. difuzepioscleroză pulmonară. capacitate de efort normală sau uşor scăzută (5-7 MET). eventual hipoxemie uşoară la efort (SaO2 ≤ 95%) Deficienţă funcţională medie Dispnee la eforturi moderate VEMS 64-50% din prezis.. sarcoidoza. Tabelul 3. considerând PID asociată ca un factor agravant. se vor aplica criteriile respective. • dispnee de efort sau repaus. Se includ în acest grup: • supuraţii bronşice – bronşite cronice purulente. În cazul în care condiţia patologică primară este identificată. eventual hipoxemie uşoară/ moderată la efort în repaus sau efort (SaO2 94 – 93%) Deficienţă funcţională accentuată Dispnee în repaus VEMS < 50% din prezis. pneumonia limfocitară interstiţială. • Iatrogene: antibiotice. Cauze mai frecvente de PID • Afecţiuni pulmonare primitive: Fibroza interstiţială difuză idiopatică.Expertiză medicală PNEUMOPATIILE INTERSTIŢIALE DIFUZE (PID) Pneumopatiile interstiţiale difuze reprezintă un grup numeros şi eterogen de afecţiuni pulmonare care însoţesc condiţii clinice variate. bronşiectazii supurate. • Afecţiuni congenitale: fibroza pulmonară idiopatică familială. LES. 25 .CO) normal sau uşor scăzut (până la 60% din prezis). Criterii de diagnostic clinic. • Afecţiuni reumatismale sistemice: artrita reumatoidă. boala mixtă de colagen. congenitale sau dobândite. broşiolita obliterantă. antiinflamatoare. pulberi. care se manifestă clinic prin: • bronhoree purulentă – recurentă şi/sau persistentă. Tl. factorul de transfer gazos (TL. necesită OLD Incapacitatea adaptativă Capacitatea de muncă Gradul de invaliditate Nu se încadrează în grad de invaliditate Stadiul I 20-49 % Păstrată Stadiul II 50-69 % Cel puţin jumătate pierdută Gradul III Stadiul III 70-89 % Pierdută în totalitate Gradul II Stadiul IV 90-100 % Capacitate de autoservire pierdută Gradul I SUPURAŢII BRONHOPULMONARE CRONICE Supuraţiile bronhopulmonare constituie un grup eterogen de afecţiuni. antihipertensive. spondilita anchilozantă etc. • supuraţii pulmonare – abcese pulmonare. hipoxemie moderată sau severă în repaus sau la efort (SaO2 < 93%) Deficienţă funcţională gravă VEMS< 30% din prezis sau VEMS 49-30% din prezis. capacitatea de efort – reducere moderată (3-5MET). scleroza tuberoasă. diagnostic funcţional şi al capacităţii de muncă în pneumopatiile interstiţiale difuze (PID ) Stadiul clinic Diagnosticul clinic şi funcţional Deficienţă funcţională uşoară Dispnee la efort VEMS ≥ 65% din prezis. Observaţie. neurofibromatoza. • semne generalizate de infecţie. reducere accentuată a capacităţii de efort (<3MET). TL. • Vasculită pulmonară: granulomatoza Wegener. caracterizate prin infecţie recurentă sau persistentă de tip supurativ.CO reducere moderată (60-40% din prezis). vapori cu acţiune fibro­ zantă etc. boala Gaucher etc. dar cu com­ plicaţii Insuficienţă respiratorie conică (paO2 < 60 mmHg. histiocitoza X. paCO2 > 50 mmHg CPC. azbestoza. supuraţii pulmonare. ICD ireductibilă Afectare severă a activităţii zilnice.

• reducerea capacităţii de efort estimată prin teste specifice. confirmat bacteriologic şi/sau histopatologic. cazul de tuberculoză este considerat: • pacientul cu simptome şi semne sugestive de tuberculoză.Expertiză medicală Supuraţii bronhopulmonare Criterii de diagnostic clinic. dar are un context clinic şi paraclinic compatibil cu tuberculoza. • pacientul care nu are confirmare bacteriologică şi/sau histopatologică. I fără disfuncţie ventilatorie disfuncţie ventilatorie uşoară VEMS > 65% • bronhoree 50-70 ml/24 h în cursul puseelor supurative • disfuncţie ventilatorie moderată VEMS 50-65% din prezis a) bronhoree >70 ml/24 h în timpul puseelor supurative • dispnee gr. b) au necesitat tratament chirurgical (decorticare. la care este obligatorie instruirea tratamentului antituberculos. abces pulmonar) Sunt afecţiuni determinate de acumularea de lichid purulent în cavitatea pleurală. • severitatea disfuncţiei ventilatorii. TUBERCULOZA PULMONARĂ Conform Programului Naţional de Control al Tuberculozei: 1. pacienţii cu diagnosticul de tuberculoză se clasifică în următoarele categorii: • caz nou: pacientul care nu a mai făcut tratament cu medicamente antituberculoase în asociere pe o perioadă mai mare de o lună. Aprecierea incapacităţii şi a deficienţei funcţionale se bazează pe: • evoluţia clinică. diagnostic funcţional şi al capacităţii de muncă în supuraţiile bronho­ pulmonare cronice Clinic şi funcţional • • • • pusee supurative episodice dispnee gr. ICD ireductibilă. capacitate de autoservire pierdută Exacerbări Controlul terapeutic complet reversibile complet reversibile Incapacitatea adaptativă 1-19% Deficienţa funcţională/ Capacitatea de muncă Fără Păstrată Uşoară Păstrată Gradul de invaliditate Nu se încadrează Nu se încadrează < 2 luni/an < 2 luni/an 20-49% > 2 luni/an < 3 luni/an reversibile prin tratament 50-69% Medie Capacitatea de muncă pierdută cel puţin jumătate III > 3 luni/an Parţial sau temporar reversibile 70-89% Accentuată Capacitatea de muncă pierdută în totalitate II persistent ineficient 90-100% Gravă Capacitatea de autoservire pierdută I PLEUREZII PURULENTE (empiem pleural. Pun problema aprecierii incapacităţii şi a deficienţei funcţionale în următoarele situaţii: a) determină sechele importante (pahipleurită. I-II b) bronhoree 70 ml/24 h în timpul puseelor supurative. 2. 26 . calcificări pleurale). exereză pulmonară. piotorax. iar medicul specialist decide instituirea tratamentului antituberculos. toracoplastie). • hipoxemie la efort • reducere moderată a capacităţii de efort • disfuncţie ventilatorie severă VEMS 35-49% din prezis • bronhoree > 70 ml/24 h • hipoxemie în repaus sau la efort • semne prezente de CPC • disfuncţie ventilatorie foarte severă VEMS < 35% din prezis • bronhoree purulentă permanentă > 70 ml/24 h • insuficienţă respiratorie cronică mani­ paus). festă (paO2 ≤ 60 mmHg în re­ CPC.

• consecinţele morfofuncţionale ale intervenţiei chirurgicale: 1. se va ţine seama de: • criteriile de activitate a tuberculozei. conform legii. • tratament încheiat: pacient cu tratament corect efectuat. 27 . – alte tulburări funcţionale. cronice (fistule bronho-pleuro-bronşice. cu tratament corect efectuat. iar incapacitatea adaptativă şi deficienţa funcţională vor fi stabilite conform criteriilor din capitolul introductiv. Bolnavii confirmaţi clinic şi bacteriologic cu tuberculoză pulmonară beneficiază de concedii medicale de 360 de zile. Categoria clinică şi terapeutică Vindecat (fără sechele) Tratament încheiat • eşec terapeutic • cronic • recidivă (precoce – la mai puţin de un an de la vindecare) • complicaţii severe. • eşec: pacientul cu tuberculoză pulmonară care a rămas sau a devenit pozitiv (conform criteriilor de confirmare bacteriologică) la examenul bacteriologic al sputei pentru BK după 4 luni de tratament. în funcţie de: – prezenţa sechelelor. – severitatea disfuncţiei ventilatorii. a fost declarat vindecat şi are un nou episod evolutiv confirmat bacteriologic. 3. După această perioadă. • cronic: pacientul cu eşec terapeutic la primul retratament. – capacitatea de efort. care au cel puţin două controale de spută negative. pentru a fi etichetat vindecat. categoriile de evaluare a tratamentului pentru pacienţii cu tuberculoză pulmonară confirmaţi bacteriologic iniţial: • vindecaţi: pacienţi confirmaţi bacteriologic. care au evoluat favorabil.Expertiză medicală • recidivă: pacientul cu tuberculoză pulmonară care a primit o cură de tratament antituberculos în antecedente. din care unul în ultima lună de tratament. neconfirmat iniţial bacteriologic sau confirmat bacteriologic. dar care nu are două controale de spută negative. 2. se consideră că prezintă incapacitate adaptativă de 50-69% (deficienţă funcţională medie – gradul III de invaliditate) pentru încă 6 luni în vederea readaptării progresive la activitatea profesională şi a evitării recăderilor (chiar dacă nu prezintă afectarea funcţiei respiratorii). Bolnavii cu intervenţie chirurgicală pe torace pentru tuberculoză pulmonară prezintă incapacitate de 70-89% (deficienţă funcţională accentuată – gradul II de invaliditate) timp de 1 an de la intervenţie. 3. • eşec terapeutic: pacientul care este pozitiv la orice examen bacteriologic al sputei efectuat după 4 luni de tratament. bolnavii vor fi reevaluaţi. empieme tbc reziduale) Forme cronice severe însoţite de: – caşexie – insuficienţă respiratorie cronică manifestă – Icd ireductibilă Incapacitatea adaptativă 20-49% 50-69% Deficienţa funcţională/ Capacitatea de muncă Uşoară Păstrată Medie Cel puţin jumătate pierdută Accentuată În totalitate pierdută Gravă Capacitatea de autoservire pierdută Nu se încadrează în grad de invaliditate Iii Gradul de invaliditate 70-89% Ii 90-100% I TUBERCULOZA PULMONARĂ OPERATĂ În stabilirea incapacităţii şi a gradului de invaliditate la aceşti bolnavi. deficienţa funcţională şi incapacitatea adaptativă se apreciază în funcţie de categoria clinică şi terapeutică în care se află bolnavul. După această perioadă. Bolnavii operaţi pentru tuberculoză pulmonară.

somnolenţă diurnă. somnolenţă diurnă. AVC. – alte investigaţii în funcţie de prezenţa complicaţiilor şi/sau a afecţiunilor asociate. infarct miocardic. • imagini radiologice nemodificate (controale repetate la câteva luni). Postterapeutic. – insuficienţă respiratorie cronică cu acutizări repetate. non-complianţă la tratamentul specific. Caracteristici: • se manifestă după luni sau ani de la vindecarea procesului bacilar. prognostic. IA/H rezidual ≤ 10. deficit moderat de atenţie/concentrare. • severitatea afectării schimburilor gazoase la nivel pulmonar. deficit minor de atenţie/concentrare. reducere moderată a capacităţii de efort. Evaluarea complexă cuprinde: – examen pneumologic – severitatea fenomenelor reziduale: indicele apnee/hipopnee rezidual (IA/H). – examen psihologic – evidenţierea tulburărilor cognitive. IA/H rezidual > 20. – fibrotorax. răspuns hemodinamic inadecvat la efort Răspuns terapeutic slab. diabet zaharat. – test de efort – capacitatea de efort. timp în care vor fi aplicate metodele terapeutice adecvate (tratament chirurgical. prezenţa complicaţiilor şi a asocierilor morbide. Aspecte clinice Răspuns terapeutic bun. reducere uşoară a capacităţii de efort Răspuns terapeutic satisfăcător. loc de muncă în care să fie protejată siguranţa proprie şi a celorlalţi) Gradul III Gradul de invaliditate Medie 50-69% Cel puţin jumătate pierdută Accentuată 70-90% Pierdută în totalitate Gradul II În prezenţa complicaţiilor/afecţiunilor asociate (HTA. Forme clinice mai frecvente: – bronşită cronică.Expertiză medicală AFECŢIUNI RESPIRATORII SECHELARE POSTTUBERCULOASE În acest grup sunt cuprinse formele de tuberculoză pulmonară vindecate cu sechele morfo-funcţionale importante. somnolenţa diurnă. – pahipleurite calcare extinse. • baciloscopie directă constant negativă timp de cel puţin 18 luni (cel puţin 3 culturi). răspunsul hemodinamic. poate beneficia de concediu medical conform legii. tratament specific CPAP/BIPAP). cazul se evaluează conform criteriilor pentru afecţiunile respective. severitatea fenomenelor reziduale. – examen psihiatric (eventual). Stabilirea incapacităţii adaptative şi încadrarea în grad de invaliditate se bazează pe: • severitatea afectării ventilaţiei pulmonare. înainte de tratament şi în absenţa complicaţiilor. răspuns hemodinamic inadecvat la efort Asociere cu sindrom obezitate/hipoventilaţie (IMC > 40 kg/ m2. insuficienţă respiratorie. BPOC. • riscul de reactivare. • reducerea capacităţii la efort estimată prin teste specifice. – emfizem cicatriceal. fără alte cauze) Deficienţa Incapacitatea funcţională adaptativă Uşoară 20-49% Capacitatea de muncă Păstrată Nu se încadrează (eventual. tulburări psihice). deficit sever de atenţie/concentrare. complicaţiile respiratorii. hipercapnie şi hipoxemie diurnă. reducere accentuată a capacităţii de efort. IA/H rezidual 11-20. capacitatea de muncă se evaluează în funcţie de răspunsul la terapia specifică. considerând SAS ca factor agravant. de atenţie/concentrare. fără somnolenţă diurnă. – bronşiectazii. Sindromul de apnee în somn (SAS) Sindromul de apnee în somn. 28 .

3. AFECŢIUNI ALE APARATULUI DIGESTIV
Evaluarea deficienţei funcţionale, a incapacităţii adaptative şi a capacităţii de muncă în afecţiunile digestive se bazează pe: − prezenţa şi intensitatea simptomelor; − starea generală şi de nutriţie; − severitatea anemiei; − prognosticul bolii. Investigaţiile aparatului digestiv necesare în expertiza medicală a capacităţii de muncă sunt: – investigaţii radio-imagistice, tranzit baritat esofagian, gastric, intestinal, ultrasonografie, ecoendoscopie, CT, RMN etc.; – investigaţii endoscopice specifice segmentelor de tub digestiv afectate: endoscopie esogastrică, colonică, rectală sau ecoendoscopie; – investigaţii specifice chirurgiei generale prin laparoscopie, injectare de substanţe de contrast etc; – examen histopatologic al diverselor fragmente de ţesut prelevat fie prin abord chirurgical, fie endoscopic sau prin puncţie de organ; – examene de laborator biochimice şi hematologice de uz curent şi/sau speciale; – teste imunologice; – markeri virali şi oncologici. Pentru aprecierea stării de nutriţie se va utiliza grila de stabilire a indicelui de masă corporală (IMC), în funcţie de parametrii antropomorfici. IMC – se măsoară în numărul de kilograme pe metrul pătrat de suprafaţă corporală. Astfel, se consideră următoarele intervale: – normal – 20-24,9 kg/m2; – preobez – 25-29,9 kg/m2; – obezitate – > 30 kg/m2; – subponderal – 20-18,5 kg/m2; – deficit ponderal < 18,5 kg/m2. Severitatea anemiei se apreciază astfel: Anemie: – uşoară Hb = 10-12g%; – moderată Hb = 8-10g%; – severă Hb < 8g%.

BOLILE ESOFAGULUI
A. Afecţiunile motorii şi tulburările funcţionale ale esofagului: – acalazia; – boala de reflux gastro-esofagian; – hernia gastrică transhiatală; – diverticulii esofagieni; – bolile neurologice; – boala Parkinson; – stenozele esofagiene post-caustice; – colagenozele etc.

29

Expertiză medicală

B. Tumorile esofagiene sunt: • benigne: leiomiom; • maligne: – carcinom scuamos; – adenocarcinom; – melanocarcinom; – carcinom cu celule mici; – sarcom; – carcinosarcom. Simptomatologie: – disfagie; – dureri presternale inferioare; – regurgitaţii; – pirozis. Tratamentul tumorilor esofagiene este chirurgical, iar uneori se asociază şi tratamentul oncologic. Procedurile de reconstrucţie după esofagectomia terapeutică, care se aplică atât în cazul tumorilor, cât şi al stenozelor esofagiene post-caustice, sunt:
– by-pass gastric substernal – by-pass gastric inversat – by-pass gastric intratoracic – tub gastric izoperistaltic – stânga (antiperistaltică) – dreapta (esoperistaltică) – transvers.

Esofagogastrostomie:

Interpoziţie colonică: Interpoziţie jejunală.

Diagnosticul clinic se precizează prin: examen radiologic baritat, endoscopie, biopsie din mucoasa esofagiană. Diagnosticul funcţional se precizează în funcţie de intensitatea şi de frecvenţa simptomatologiei, imaginea radiologică, diagnosticul endoscopic, deficitul ponderal, complicaţii.
Afecţiunea. Forma clinică
A.  Afecţiuni motorii şi tulburări func­ ţionale ale esofagului B. Tumori esofagiene benigne a) simptomatologie de intensitate mică b) episoade rare c) fără deficit ponderal a) simptomatologie de intensitate mică b) episoade frecvente c) deficit ponderal uşor a) simptomatologie de intensitate medie b) complicaţii: esofagită, hemoragii medii, complicaţii bronhopulmonare c) deficit ponderal mediu a) simptomatologie permanentă b) complicaţii: ulcer esofagian, hemoragii digestive importante, stenoză peptică c) denutriţie accentuată, anemie.

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Fără deficienţă funcţională Deficienţă funcţională uşoară Deficienţă funcţională medie Deficienţă funcţională accentuată

0-19% 20-49%

Păstrată Păstrată Pierdută cel puţin jumătate

Nu se încadrează Nu se încadrează Gradul III

50-69%

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Tumorile maligne vor fi încadrate conform criteriilor de la capitolul Afecţiuni neoplazice.

30

Expertiză medicală

BOLILE STOMACULUI ŞI ALE DUODENULUI
A. Ulcerul gastric şi duodenal Se caracterizează prin durere epigastrică cu ritmicitate şi periodicitate caracteristice. Este diagnosticat radiologic şi endoscopic. Prezenţa infecţiei cu Helicobacter Pylori P. poate fi depistată endoscopic sau prin teste biologice şi beneficiază de tratament specific. În perioadele dureroase, când sunt necesare atât repausul fizic, cât şi tratamentul medicamentos, pacientul beneficiază de concediu medical conform legii. Lipsa răspunsului terapeutic şi apariţia complicaţiilor (HDS, stenoza pilorică, denutriţia) recomandă pacientul pentru intervenţie chirurgicală. B. Tumorile gastrice Pot fi benigne: polipul, leiomiomul, leiomioblastul. Diagnosticate endoscopic, radiologic şi prin biopsie, beneficiază de cură chirurgicală. Capacitatea de muncă se va aprecia în funcţie de rezultatele terapeutice, de starea de nutriţie şi de complicaţii, conform criteriilor cuprinse în capitolul Suferinţele stomacului operat. • sau maligne: adenocarcinomul, limfomul, carcinoidul. Diagnosticate prin endoscopie, examen radiologic şi biopsie, pot beneficia de cură chirurgicală şi de tratament oncologic. Capacitatea de muncă se va aprecia conform criteriilor pentru afecţiuni neoplazice. Stomacul operat Suferinţele stomacului operat instalate precoce, până în 4 săptămâni post-operator (sindrom diareic, hemoragie, fistulă, pancreatită, stenoza gurii de anastomoză) beneficiază de tratament în serviciile de chirurgie în timpul concediului medical. Suferinţele tardive, instalate după 6-8 săptămâni de la intervenţia chirurgicală (ulcerul peptic postoperator, sindromul postprandial precoce – dumping şi sindromul post prandial tardiv) beneficiază, de asemenea, de concediu medical conform legii. Diagnosticul clinic se precizează prin: examen radiologic baritat şi endoscopie. Diagnosticul funcţional se precizează în funcţie de: – intensitatea şi frecvenţa simptomatologiei; – date imagistice (radiologic, endoscopic); – deficitul ponderal; – severitatea anemiei.
Afecţiunea. Forma clinică Deficienţa funcţională
Fără deficienţă funcţională

Stomac operat (fără rezecţie de organ) a) fără simptomatologie postoperatorie b) fără deficit ponderal c) fără anemie Stomac operat (fără rezecţie de organ sau cu rezecţie gastrică) a) cu simptomatologie minimă b) deficit ponderal uşor c) anemie uşoară a) deficit ponderal mediu b) anemie feriprivă medie Stomacul operat a) rezecţie gastrică: – antrectomie – hemigastrectomie – gastrectomie subtotală, în funcţie de starea generală, de starea de nutriţie şi de prognostic. b) deficit ponderal accentuat c) anemie feriprivă severă

Incapacitatea adaptativă
0-19%

Capacitatea de muncă
Păstrată

Gradul de invaliditate
Nu se încadrează

Deficienţă funcţională uşoară Deficienţă funcţională medie

20-49%

Păstrată Cel puţin jumătate pierdută

Nu se încadrează Gradul III

50-69%

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

31

Expertiză medicală

HEPATITA CRONICĂ ŞI CIROZA HEPATICĂ
Hepatita cronică (HC) este un sindrom clinico-histo-patologic cu etiologii diferite, caracterizat de inflamaţie cronică, necroză hepato-celulară şi adesea fibroză, care evoluează fără ameliorare cel puţin 6 luni. Diagnosticul de HC este clinic, biologic şi histologic. În evaluarea capacităţii de muncă a unui pacient cu HC se vor avea în vedere: – Examenul obiectiv; – Testele biochimice (TFH – teste funcţionale hepatice), care includ: • dozările de aminotransferaze (AT); • fosfataza alcalină (FA); • gama-glutamil transpeptidaza (GGT); • bilirubinemia totală şi fracţiuni; • serinemia; • gama-globulinemia. – Bilanţul hematologic: • include o hemogramă completă şi evaluarea hemostazei, fiind un indicator fidel al funcţiei hepatice (TP = timpul de protrombină). – Teste speciale pentru diagnosticul etiologic: • teste screening pentru markerii de infecţie cu virusurile B, C etc., completate în caz de pozitivitate cu teste pentru stadiul de evoluţie a infecţiei; • teste pentru diagnosticul etiopatogeniei autoimune (ANA, ASMA, anti-LKM1) sau speciale (ASGPR, pANCA); • dozări de ceruloplasmină, cupremie, cuprurie (b.Wilson); • dozări de feritină în hemocromatoză; • dozări de alfa-antitripsină în deficitul de alfa-antitripsină. – Diagnosticul histologic: • teste invazive – puncţia biopsie hepatică (PBH); • teste non-invazive (alternative) – testul FibroMax. – Alte examene: • ecografia abdominală; • ecoendoscopie; • TC etc.
Afecţiunea. Forma clinică
 Purtătorii cronici inactivi de virus B, C.  HC stabilizate Fără semne clinico-biologice de activitate la cel puţin două examinări pe an

Deficienţa funcţională
Fără deficienţă funcţională

Incapacitatea adaptativă
0-19%

Capacitatea de muncă
Păstrată

Gradul de invaliditate
Nu se încadrează Nu se încadrează Pot beneficia de concediu medical conform legii ± schimbarea locului de muncă

 HC Cu semne minime de activitate clinicoDeficienţă funcţională bi­ ologice ± tratament antiviral uşoară  ± PBH care confirmă diagnosticul  alternativ – test FibroMax  HC Cu semne moderate de activitate clinicobiologice, cu perturbarea testelor de cito­ Deficienţă funcţională medie liză, cifrele nedepăşind de 5 ori valoa­ rea normală ± eventual confirmate de PBH  alternativ – test FibroMax  HC Cu evoluţie severă, cu teste de citoliză depăşind de 5 ori valorile normale ± gamaglobuline serice ce depăşesc Deficienţă funcţională 20 g/l sau > 30% accentuată ± hiposerinemie ± creşteri stabile ale bilirubinemiei > 2 mg/dl ± alungirea timpului de protrombină confir­ mată de PBH

20-49%

Păstrată

50-69%

Cel puţin jumătate pierdută

Gradul III

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

32

cirozele hepatice pot fi compensate sau decompensate. Clasa uşoară Child A (fără ascită) CH decompensată vascular şi/sau parenchimatos Cu ascită uşor reductibilă în cantitate Deficienţă funcţională mică. anti-HBC. Atunci când există. Encefalopatia hepatică gradul I-II. IgM).8 >3 >6 3 Clasele A = 5-6 puncte. În CH compensate. Din punct de vedere evolutiv.5 <2 <4 1 moderată gradul I-II 2. – Leziunile histologice hepatice (evaluate prin PBH sau testul FibroMax). dar fără hemoragii medie digestive. C = 10-15 puncte Afecţiunea. semne inflamatorii evidente: VSH crescut. ascita. encefalopatia. din cauza rezultatelor fals negative sau a contraindicaţiilor (ascită. Evaluarea gradului de activitate a CH se realizează prin examen clinic. eventual peritonită bacteriană spontană. episodică. CH inactivă (staţionară) – transaminaze normale. alungirea timpului de protrombină. Biologic. hemoragiile digestive.Expertiză medicală De reţinut: – Purtător cronic inactiv – noţiune folosită când AgHBs este prezent la pacientul asimptomatic. B = 7-9 puncte. Ciroza hepatică (CH) este o boală hepatică difuză. fără sângerări variceale. cu funcţie hepatică normală şi absenţa markerilor de replicare virală (AND. Clasa Child  C. nodulilor de regenerare şi a necrozei hepatocitare. gamaglobulinemie crescută. caracterizată de asocierea fibrozei. puncţia biopsie hepatică este rar indicată. puncţia hepatică arată infiltrat inflamator important. ± hiposerinemia 3-3. tulburări de coagulare. cu ascită controlabilă. biologic şi eventual morfopatologic. CH decompensată.5 g/L accentuată ± bilirubinemia 2-3 mg/dl ± indice de protrombină 40-50% ± semne minime de encefalopatie ± semne de citoliză ± gamaglobuline ≥ 30% Deficienţa funcţională Incapacitatea adaptativă 20-49% Capacitatea de muncă Păstrată Gradul de invaliditate Nu se încadrează 50-69% Cel puţin jumătate pierdută Gradul III 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 33 . apar icterul. VHB. fără encefalopatie hepatică. fără semne de insuficienţă hepatică (albuminemie şi coagulare normale). cu alterarea arhitecturii hepatice. Pentru evaluarea evolutivă este utilă clasificarea Child-Pugh. Forma clinică CH compensată asimptomatică sau cu Deficienţă funcţională semne minime clinico-biologice.8-3. Clasificarea Child-Pugh a cirozelor hepatice Parametri Ascita Encefalopatia portală Albumina serică (g%) Bilirubina serică (mg%) Timp de protrombină (secunde peste normal) absentă absentă > 3.5 2-3 4-6 Punctaj 2 sub tensiune gradul III-IV < 2. indusă de factori predispozanţi Deficienţă funcţională identificabili. Cel mai sensibil şi cel mai frecvent element de diferenţiere între cirozele compensate şi cele decompensate este ascita. Clasa Child B. creşterea bilirubinemiei. – Factori de prognostic nefavorabil în HC: hiposerinemia. eventual icter. iar biologic există modificări minime ale transaminazelor serice. iar în cele de etiologie autoimună. În general. În CH decompensate. pacienţii sunt asimptomatici. CH activă – transaminazele crescute. trombocitopenie marcată).

recurenţa infecţiei cu virus C. 6.B. – echimoze spontane. 3. Factori de prognostic nefavorabil în CH: – ficatul mic. 5. 34 . 9. colangiocarcinom. – icterul. 4. stări septicemice şi pancreatite (mai ales în hepatitele cu virus B). reacţiile adverse ale medicaţiei imunosupresoare (hepatotoxicitate). hepatoblaşti fetali.5 g/l. embrioni. 8. apare ca ultimă resursă terapeutică în bolile hepatice terminale. Transplantul de ficat Transplantul de ficat. complicaţiile postoperatorii. Transplantul auxiliar (heterotopic) conservă ficatul receptorului şi grefează un nou ficat. – folosirea de surse alternative pentru transplantul de hepatocite adulte primare: celule stem hepatice. – vârsta înaintată. recurenţa bolii primare (hepatite cronice active autoimune. colangite sclerozante primare.Expertiză medicală  CH decompensată – gravă - cu hemoragii prin ruptură de varice eso­ fagiene ± ascite greu de controlat Deficienţă funcţională ± semne de encefalopatie hepatică → gravă comă ± hiposerinemie < 3 g/l ± bilirubinemie > 3 mg/dl ± indice de protrombină < 40%  CH complicată cu adenocarcinom Deficienţă funcţională gravă 90-100% Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate Gradul I 90-100% Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate Gradul I N. rejetul cronic. cu sau fără îndepărtarea ficatului lezat al primitorului. – hipotensiunea arterială persistentă (valori sub 100 mmHg pentru sistolică). dezvoltarea unor hepatite cronice active sau fulminante. pe fondul unei insuficienţe hepatice rapid progresive). – encefalopatie cu evoluţie spre comă. de regulă în regiunea paravertebrală dreaptă. – timp de protrombină prelungit. apariţia hepatitei colestatice fibrozante (creşterea marcată a bilirubinei şi scăderea protrombinei în discordanţă cu hipertransaminazemia mică. transplantul efectuându-se în locul acestuia. Alternative ale transplantului ortotopic de ficat: – transplantul de hepatocite izolate de la donor cadavru. media supravieţuirii la 5 ani este de aproximativ 60%. CH complicată cu hepatocarcinom (prezenţa în ser de markeri specifici cu nivel semnificativ: α fetoproteina > 500 nanograme/ml ± anomalii ecografice demonstrative ± argumente histologice decisive). 2. – ascită greu/deloc controlabilă terapeutic. măduvă osoasă. – albuminemia sub 2. celule din cordonul ombilical şi hepatocite imortalizate. 7. – hemoragia. 10. În transplantul ortotopic ficatul bolnav este extirpat. reinfecţia grefei VHB şi necesitatea retransplantului. se vor lua în considerare următoarele: 1. În aprecierea capacităţii de muncă la pacienţii cu transplant hepatic. carcinom hepatocelular care recidivează după un an).

Expertiză medicală

În primul an de intervenţie, precum şi în cazul prezenţei uneia dintre complicaţiile de mai sus, pacientul cu transplant hepatic are capacitatea de autoservire pierdută, deficienţă funcţională gravă, I.A. = 90‑100%. Dacă evoluţia este favorabilă după un an de la transplant, dar şi în funcţie de starea clinico-biologică, pacientul cu transplant hepatic poate avea: – deficienţă funcţională accentuată I.A. = 70-89%; – capacitatea de muncă pierdută în totalitate sau deficienţă funcţională medie, I.A. = 50-69%; – capacitatea de muncă cel puţin jumătate pierdută, în raport de pregătirea profesională şi solicitările de la locul de muncă.

BOLILE PANCREASULUI
Intră în discuţie pancreatitele cronice severe, cancerul pancreatic, precum şi rezecţiile pancrea­ tico‑duodenale (pentru neoplazii sau alte cauze) cu insuficienţă pancreatică gravă. Diagnosticul pozitiv al insuficienţei pancreatice cronice exocrine Clinic: diaree, steatoree, scădere ponderală, disconfort abdominal, dureri abdominale de intensitate variabilă; – semne clinice ale malabsorbţiei de vitamine liposolubile A, D, E, K. Biologic: testul cu secretină – CCK (dificil, invaziv, accesibilitate limitată) – elastaza I fecală: i. < 100 mcg/g → insuficienţă severă; ii. > 200 mcg/g → normal; iii. 100-200 mcg/g → sugestiv pentru insufucienţa pancreatică, dacă există şi alte criterii; – stimulare secretină la MRCP – pentru forme de PC uşoară. Diagnosticul pozitiv al insuficienţei pancreatice endocrine Biologic: TTGO, glicemie Teste speciale: • Imagistic – ultrasonografie, CT, RMN, ERCP, ecoendoscopie (EUS); – anomalii ductale – calcificări, dilataţii, stenoze; – anomalii parenchim – calcificări, pseudochisturi; – complicaţii – stenoze duoden, stenoze CBP, pseudoanevrisme, tromboze; – utile în suspiciunea de neoplazie – inclusiv puncţia cu ac fin FNB; – tumori. • Histologic – din biopsii EUS sau chirurgicale: distrucţia acinilor, dilatarea ductelor, fibroza, infiltrate inflamatorii.
Afecţiunea Forma clinică Deficienţa funcţională Incapacitatea adaptativă
20-49% 50-69%

Pancreatită cronică uşoară şi moderată, Deficienţă funcţională fără diaree, fără diabet, durere controlabilă uşoară Pancreatită cronică moderat-severă cu sindrom diareic moderat, fără scădere Deficienţă funcţională ponderală semnificativă, cu durere medie controlabilă Pancreatită cronică severă cu diaree gravă şi denutriţie severă, dureri persistente Deficienţă funcţională rezistente la tratamentul medicamentos. accentuată Pacienţi cu duodeno-pancreatectomie, cu diaree controlabilă

Capacitatea de muncă
Păstrată Cel puţin jumătate pierdută

Gradul de invaliditate
Nu se încadrează Gradul III

70-89%

Pierdută

Gradul II

35

Expertiză medicală

BOLILE INTESTINULUI
a) Boala celiacă a adultului (enteropatia glutemică) Criterii de diagnostic (clinice şi paraclinice): – diaree cronică cu steatoree macroscopică; – răspuns favorabil la regimul fără gluten; – semne de malabsorbţie globală (pierdere ponderală, hipocalcemie, hiposideremie, hipopotasemie); – biopsie jejunală caracteristică (atrofie jejunală). Pentru diagnostic este necesară evidenţierea răspunsului favorabil la regimul fără gluten şi un semn
Deficienţa funcţională Incapacitatea adaptativă Capacitatea de muncă Gradul de invaliditate

clinic.

Afecţiunea. Forma clinică

Boala celiacă a adultului – formă uşoară Bolnavii care prezintă diaree intermitentă cu steatoree macroscopică, cu răspuns Fără deficienţă favorabil la regimul de gluten, fără funcţională tulburări de nutriţie sau cu un deficit ponderal uşor Idem sub aspectul manifestărilor (di­ ag­ nostic pus pe baza biopsiei jejunale caracteristice: atrofie jejunală cu semne de malabsorbţie, mal-asimilaţie (pier­ dere ponderală între 15-20% din greutate), hipocalcemie, hiposideremie, hipo­ potase­ Deficienţă funcţională uşoară mie – uşoare, precum şi bolna­ vii cu pusee diareice frecvente (1-2 ori/ lună) cu semne de malasimilaţie (hipopotasemie, hiposideremie, hipo­ calcemie – medii), reversibile la tratament şi malasorbţie (deficit ponderal uşor) Boala celiacă a adultului – formă medie Bolnavii care prezintă: – diaree cronică cu steatoree macro­ scopică; – răspuns favorabil la tratament şi regim Deficienţă funcţională fără gluten; medie – sindrom de malabsorbţie globală cu pierdere ponderală medie; – sindrom de malasimilaţie selectivă (hipopotasemie, hiposideremie, hipocalcemie – medii). Boala celiacă a adultului – formă accentuată Pacienţii care prezintă manifestările de mai sus, dar de intensitate mai mare Deficienţă funcţională şi cu răsunet evident nutritiv (deficit accentuată ponderal), hipocalcemie, hiposideremie, hipopotasemie, evidente şi persistente la măsurile de recuperare.

0-19%

Păstrată

Nu se încadrează

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

b) Enterita regională (boala Crohn – BC) Boala Crohn (BC) reprezintă o afecţiune cronică cu etiologie necunoscută şi patogeneză incomplet elucidată, în care procesul inflamator interesează transmural oricare segment al tubului digestiv, în asociere cu variate complicaţii intestinale şi manifestări extraintestinale. Cele două metode majore de diagnostic sunt: 1. examenul radiologic cu substanţă de contrast; 2. endoscopia digestivă. Diagnosticul pozitiv: diagnosticul complet al BC trebuie să cuprindă: localizarea, severitatea puseului inflamator, forma clinico-evolutivă, tipul de complicaţie.

36

Expertiză medicală

Pentru aprecierea severităţii inflamaţiei intestinale se utilizează, de regulă, scoruri semicantitative, cel mai cunoscut fiind Crohn′s Disease Activity Index (CDAI), ce cuantifică 8 variabile: numărul de scaune lichidiene sau moi, durerea abdominală, starea generală, numărul complicaţiilor (artrite, uveite, eritem nodos sau stomatită aftoasă, fisuri sau abcese anale, fistule, febră), utilizarea opiaceelor antidiareice, prezenţa maselor abdominale, hematocritul şi procentul deviaţiei greutăţii corporale faţă de standard. – CDAI sub 150 → remisiunea bolii; – CDAI între 200-450 → activare moderată a bolii; – CDAI peste 450 → boală cu activare severă. În practică, se utilizează o încadrare simplificată a bolii în raport cu severitatea, în 3 forme: 1) Formele uşoare (blânde-moderate): cel mult 4 scaune/zi, durere abdominală minimă sau absentă, fără mase abdominale palpabile, fără semne de iritaţie peritoneală sau obstrucţie intestinală, fără febră, fără semne de deshidratare şi toxicitate sistemică, fără complicaţii, fără anemie, greutate normală, pacienţi cu toleranţă orală conservată, care pot fi trataţi cu succes în regim ambulatoriu. 2) Formele moderate: 4-6 scaune/zi, dureri abdominale de intensitate moderată, greaţă, vărsături, febră, complicaţii, scădere ponderală, anemie sau pacienţi cu forme blânde, care nu au răspuns la terapia corespunzătoare. 3) Formele severe: peste 6 scaune/zi, dureri abdominale severe, mase abdominale palpabile, anemie, scădere ponderală, pacienţi cu manifestări persistente, în pofida tratamentului cu corticosteroizi, sau cu simptome severe ca: deshidratare, febră, frisoane, tahicardie, semne de iritaţie peritoneală sau obstrucţie intestinală, caşexie, sepsis. 4) Remisiunea: pacienţii asimptomatici sau fără sechele inflamatorii în urma intervenţiilor medicamentoase sau a rezecţiilor chirurgicale. Diagnosticul clinic se precizează prin examen clinic, radiologic cu substanţă de control şi endoscopie digestivă. Diagnosticul funcţional se stabileşte în funcţie de intensitatea simptomatologiei, a anemiei şi în funcţie de deficitul ponderal.
Afecţiunea. Forma clinică Deficienţa funcţională Incapacitatea adaptativă
20-49%

Boală Crohn uşoară Deficienţă funcţională 1) BC în remisiune uşoară 2) BC formă uşoară Boală Crohn moderată 1) BC formă moderată cu deficit ponderal mediu Deficienţă funcţională medie 2) BC formă moderată, cu deficit ponderal mediu, anemie (Hb 8-10 g/dl), cu răspuns parţial la tratament Boală Crohn severă 1) BC formă severă, cu sindrom de malabsorbţie, anemie (Hb < 8 g/dl), Deficienţă funcţională deficit ponderal < 16 kg/m2. accentuată 2) BC cu complicaţii: – enterale (fistule, stenoze) – sistemice (oculare, articulare, hepatice) 3) BC cu rezecţii intestinale şi ileostomie

Capacitatea de muncă
Păstrată

Gradul de invaliditate
Nu se încadrează

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

c) Rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH) Cele două metode majore de diagnostic sunt examenul radiologic cu substanţă de contrast şi endoscopia digestivă. Diagnosticul pozitiv: diagnosticul clinic complet trebuie să cuprindă – forma clinică evolutivă, severitatea puseului de activitate, extensia bolii, complicaţiile sistemice (când există).

37

Expertiză medicală

Clasificarea puseelor de activitate clinică (după Truelove şi Witts) 1) Forma clinică uşoară (minimă) – paucisimptomatică: diaree blândă (< 4 scaune/zi, în cantitate mică, cu câteva glere şi sânge inconstant), fără febră, tahicardie, stare generală bună; – tuşeul rectal nesemnificativ; – fără sau cu uşoară anemie (Hb > 9 g/dl – VSH < 30 ml/1h). – imagine radiologică necaracteristică. Endoscopia indică modificări minime, localizate la o porţiune a rectului sau a sigmoidului terminal: mucoasă congestionată, strălucitoare, uşor edemaţiată, fragilă, uşor sângerândă. 2) Forma moderată (medie, mijlocie) – diaree (4-6 scaune/zi, păstoase, glero-sanguinolente, uneori emisiuni afecale şi tenesme rectale), subfebrilitate, inapetentă, greţuri, dureri abdominale şi rectale, astenie discretă, stare generală bună (alteori manifestări generale mai severe: febră mare, stare toxică, anemie intensă); – tuşeul rectal indică o creştere a tonusului sfincterului anal, iar pe vârful degetului se recoltează sânge, mucus şi eventual puroi, anemie (Hb – 7,5-9 g/dl); – radiologic: tablou complet de RCUH formă ulcero-proliferativă; – endoscopia: congestia mucoasei, edem accentuat şi ulceraţii acoperite de membrane pultacee şi polipi inflamatorii, secreţii muco-sanguino-purulente. Se pot ivi şi complicaţii. 3) Forma severă (gravă) – diaree severă (> 6 scaune/zi cu sânge în amestec), până la diaree profuză (30-40 scaune/zi, diaree afecală alcătuită din glere, puroi şi sânge cu importantă deperdiţie hidroelectrolitică şi proteică consecutivă); – febră > 37,5°, minimum 2 din 4 zile; tahicardie sinusală > 90 b./min., abdomen meteorizat, sensibil, sindrom toxiinfecţios (stare generală profund alterată, stare de prostaţie, astenie, febră mare, tahicardie, edeme declive), anemie severă (Hb < 7,5 g/dl) şi hiperleucocitoză cu neutrofilie şi deviere la stânga a firului, VSH > 30 mm/h; – radiologic – distensia colonului (irigografia este periculoasă din cauza fragilităţii peretelui intestinal). Diagnosticul clinic se precizează prin examen clinic, radiologic cu substanţe de contrast şi cu endoscopie digestivă. Diagnosticul funcţional se stabileşte în funcţie de intensitatea simptomatologiei, de anemie şi de deficitul ponderal.
Afecţiunea. Forma clinică Deficienţa funcţională Incapacitatea adaptativă Capacitatea de muncă Gradul de invaliditate

Rectocolita ulcero-hemoragică – RCUH formă regresivă, bolnavi cu un singur puseu de activitate în anteFără deficienţă cedente, de intensitate uşoară sau medie, cu răspuns prompt la tratamentul funcţională aplicat,urmat de o perioadă de remisiune completă şi durabilă de cel puţin 1 an Rectocolita ulcero-hemoragică – forma clinică uşoară Deficienţă funcţională – RCUH formă recurentă, cu pusee rare uşoară (1-2/an), de intensitate uşoară sau medie, cu remisiune completă

0 -19%

Păstrată

Nu se încadrează

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

38

cu deficit ponderal Deficienţă funcţională mediu şi anemie (Hb = 8-10 g/dl) medie 2) RCUH formă cronică cu evoluţie continuă sub tratament cu salazopirină şi eventual prednison în doze mici. care au necesitat internare într-o secţie de reanimare. funcţională deficit ponderal Rezecţii de intestin subţire – sindrom intestin scurt. sigma Deficienţă funcţională anus sau anus contra lateralis şi cei cu gravă agravare progresivă. malasimilaţie cu denutriţie medie (deficit ponderal mediu) Rezecţie de intestin subţire cu dereglări severe: malabsorbţie. stare de caşexie Afecţiunea. de intensitate severă. anemie severă (<  8g/dl). maligne şi alte cauze Rezecţie de intestin subţire cu Fără deficienţă simptomatologie uşoară. cu pusee rare (1-2/an). deficit ponderal mediu şi anemie (Hb = 8-10 g/dl) Rectocolita ulcero-hemoragică – forma severă (gravă) 1) RCUH formă recurentă cu episoade acute frecvente (peste 27/an). fistule accentuată anorectale. Deficienţă funcţională diaree sau/şi fenomene subocluzive din medie cauza perivisceritei. mijlocie) 1) RCUH formă recurentă. amendate sau ameliorate după tratamentul chirurgical Pacienţii cu rezecţii de colon pentru tumori maligne.Expertiză medicală Rectocolita ulcero-hemoragică – forma medie. de intensitate medie sau gravă (atestate prin documente medicale). cu anus iliac. stare septică. manifestări ameliorate parţial la tratament. anemie uşoară. cu deficit ponderal sever. tratată cu salazopirină şi eventual prednison în doze mici. cu incontinenţă de materii fecale. Forma clinică Deficienţa funcţională Incapacitatea adaptativă 20-49% Capacitatea de muncă Păstrată Gradul de invaliditate Nu se încadrează 50-60% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II Contraindicaţie pentru orice activitate profesională 90-100% Capacitatea de muncă şi autoservire pierdută în totalitate Gradul I 39 . denutriţie progresivă. cu dureri abdominale. pentru tumori benigne. cu perioada de remisiune cu durată mai mică de 6 luni. cu sindrom diareic şi dureros moderat. anemie severă. care necesită cortiDeficienţă funcţională coterapie continuă 2) RCUH cu complicaţii sistemice accentuată 3) RCUH în primele 6-12 luni după o intervenţie chirurgicală de amploare (colectomie totală cu anastomoză ileocecală sau ileo-anală) 4) RCUH cronică cu agravare progresivă. malasimilaţie. incompletă. Deficienţă funcţională Bolnavii cu fistule pararectale. fără remisiuni 5) RCUH cu ileostomie sau sigmoidostomie definitivă 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II d) Rezecţii intestinale posttraumatisme abdominale.

care se creează într-o zonă slabă a unei cicatrici postoperatorii sau posttraumatice. Forma clinică Deficienţa funcţională Incapacitatea adaptativă Capacitatea de muncă Gradul de invaliditate Eventraţii Deficienţă funcţională − neoperate sau operate şi recidivate. fără posibilitate de a se interveni chirurgical în Deficienţă funcţională prezent. medie − ± tulburări de tranzit 20-49% Păstrată Nu se încadrează Pot beneficia de concediu medical conform legii ± schimbarea locului de muncă ± program redus Gradul III 50-69% Cel puţin jumătate pierdută 40 . cu uşoară posibilităţi de reintervenţie − operate multiplu. Afecţiunea.Expertiză medicală EVENTRAŢIILE Eventraţia reprezintă hernierea unei părţi a conţinutului abdominal printr-un orificiu. recidivate.

cu tendinţă la cronicizare. uree. potasiu). examenul clinic: edeme. – titru ASLO. proteinurie. albuminurie. – probe de inflamaţie (VSH. Criteriile de apreciere a gradului de invaliditate în glomerulonefritele acute Forma clinică de glomerulonefrită acută Uşoară – simptomatologie ştearsă – evoluţie peste 3 luni – tendinţă la cronicizare (uneori) Medie – tablou clinic moderat – proteinurie şi hematurie persistente – hipertensiune arterială Gravă – tablou clinic complet – simptomatologie intensă Evoluţie spre IRC: – lentă cu perioade de remisiune – accelerată Deficienţa funcţională Uşoară Incapacitatea adaptativă 20-49% Capacitatea de muncă Păstrată Nu se încadrează în grad de invaliditate (eventual schimbarea locului de muncă) III Gradul de invaliditate Medie 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Accentuată 70-89% Pierdută în totalitate II 41 . – creatinină şi uree serică. diureza. Evaluarea periodică. explorarea imagistică renală (ecografie). Addis-Hamburger).4. – clearance-ul creatininei şi al ureei endogene. – crioglobulinemie. 3. explorarea funcţională a rinichiului: – examen sumar de urină. Diagnostic funcţional Aprecierea deficienţei funcţionale şi a incapacităţii adaptative trebuie realizată după expirarea perioadei legale de concediu medical. C3). creatinină. 4. fibrinemie). – sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb. Vindecarea nu poate fi afirmată decât după 1-2 ani (uneori până la 2-3 ani). cuprinde: 1. Există forme clinice recidivante. presiunea arterială. curba ponderală. Tabelul I. – examen de urină din 24 de ore (densitate şi osmolaritate. 2. conform tabelului I. AFECŢIUNI RENALE Bolile glomerulare (Glomerulonefritele) Glomerulonefrite acute Glomerulonefritele acute evoluează cel mai frecvent spre vindecare (uneori până la 2-3 ani). explorarea imunologică: – complement seric (total. respectiv revizuirea la termen a bolnavilor cu glomerulonefrită acută. sodiu.

73 m2). vor fi aplicate criteriile adecvate acestuia. În cazul prezenţei acesteia. cu proteinurie subnefrotică şi fără hipertensiune arterială. uree. vor fi aplicate criteriile stabilite pentru această afecţiune. Diagnosticul funcţional depinde. poate fi indicată schimbarea acestuia. sindrom nefrotic.Expertiză medicală În formele care au evoluat spre IRC. asociat cu plasmafereză şi metode de substituţie a funcţiilor renale. – examenul urinei din 24 de ore (proteinurie. ţinându-se cont şi de solicitările locului de muncă. – explorare imagistică renală (ecografie). de: – etiologie (în formele secundare). – uree şi creatinină serică. Forma clinică de glomerulonefrită acută Deficienţa funcţională Variabil în funcţie de stadiul IRC Incapacitatea adaptativă Variabil în funcţie de stadiul IRC Capacitatea de muncă Variabil în funcţie de stadiul IRC Gradul de invaliditate Variabil în funcţie de stadiul IRC Glomerulonefrite subacute (rapid progresive) Sunt afecţiuni severe care. insuficienţă renală cronică şi anomalii urinare asimptomatice. Din cauza tratamentului imunosupresor agresiv. – comorbidităţi (hipertensiune arterială. vor fi aplicate criteriile stabilite pentru IRC. Diagnostic funcţional Bolnavii cu glomerulonefrită subacută au deficienţă funcţională accentuată. – estimarea filtrării glomerulare (clearance-ul creatininei şi al ureei endogene. evoluează invariabil către insuficienţă renală terminală şi deces în 6-24 de luni. Pentru cazurile care prezintă sindrom nefrotic. bicarbonat în ser). În plus. capacitate de muncă pierdută în totalitate şi gradul II de invaliditate. hiperparatiroidism secundar). Evaluarea periodică trebuie să cuprindă: – examen sumar de urină. Alteori. albuminurie. formula CokcroftGault sau ecuaţia MDRD). sunt posibile remisiuni de durată. deficienţa funcţională. Glomerulonefrite cronice fără declinul funcţiei renale (rată de filtrare glomerulară peste 60 mL/ min/1. aprecierea ulterioară a deficienţei funcţionale depinde de tendinţa evolutivă a bolii: – pentru formele cu evoluţie spre insuficienţă renală cronică persistentă. Glomerulonefrite cronice Manifestările clinice sunt variabile şi constau în: sindrom nefritic cronic. sunt indicate investigaţii biologice pentru urmărirea toxicităţii potenţiale a medicaţiei imunosupresoare (hemogramă. HTA renoparenchimatoasă. incapacitatea adaptativă şi capacitatea de muncă sunt stabilite conform criteriilor pentru IRC. – bilanţ hidroelectrolitic şi acidobazic (sodiu. transaminaze serice) şi analizele periodice adecvate gradului insuficienţei renale. supravieţuirea este posibilă cu ajutorul mijloacelor de substituţie a funcţiilor renale. de asocierea insuficienţei renale cronice. în primul rând. în absenţa tratamentului. vor fi aplicate criteriile menţionate la glomerulonefritele acute. Evaluarea periodică a bolnavilor este asemănătoare celei prezentate pentru glomerulonefritele acute. creatinină). În funcţie de răspunsul la tratament. nu determină invaliditate. cu incapacitate adaptativă de 70-89%. 42 . – pentru formele cu evoluţie favorabilă spre remisiune. În funcţie de solicitările specifice locului de muncă. boli cardiovasculare. potasiu. – sediment urinar cantitativ. cu particularizarea probelor imunologice în funcţie de contextul etiologic. Diagnostic funcţional Aprecierea deficienţei funcţionale şi a incapacităţii adaptative la bolnavii cu glomerulonefrite cronice depinde. de asemenea.

După instalarea insuficienţei renale cronice. 2. Diagnostic funcţional 1. 43 . – estimarea filtrării glomerulare (clearance-ul creatininei şi al ureei endogene. mai rar osos. deficienţa funcţională este accentuată. – complicaţii metabolice. există o perioadă de latenţă variabilă între o lună şi 30 de ani. deficienţa funcţională este medie. – proteinemie. – explorări adecvate diferitelor complicaţii asociate. – proteinuria/24 de ore. deficienţa funcţională şi incapacitatea adaptativă sunt apreciate conform criteriilor stabilite pentru insuficienţa renală cronică. incapacitatea şi invaliditatea sunt apreciate conform criteriilor stabilite pentru aceasta. formule de calcul: Cockroft-Gault sau MDRD). – ureea şi creatinina serică. În perioadele de remisiune persistentă a sindromului nefrotic (proteinurie sub 1g/zi de cel puţin 6 luni) şi în absenţa complicaţiilor. bolnavii pot prezenta invaliditate numai dacă există afectarea funcţiei renale sau co-morbidităţi. Tuberculoza reno-urinară Tuberculoza urinară este întotdeauna secundară unui focar de primoinfecţie cel mai adesea pulmonar. Examenul clinic: curba ponderală. presiunea arterială. de severitatea tabloului clinico‑biologic şi de asocierea complicaţiilor (altele decât IRC): – complicaţii cardiovasculare (hipertensiune arterială. După expirarea acestei perioade. pleural sau ganglionar. – complicaţii ale terapiei (corticoizi. fibrinogen). Addis-Hamburger). – sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb. În acest caz. incapacitatea adaptativă este de 70-89%. – sindromul biologic inflamator (VSH. turele prelungite şi de noapte. – complicaţii infecţioase. albuminemie şi electroforeza proteinelor serice. imunosupresoare). Între manifestările clinice ale focarului primar şi cele ale localizării secundare renale. respectiv pentru patologia asociată. manifestările cardio­ vasculare (dispnee. raluri de stază pulmonară). – tromboze venoase şi arteriale. Explorări de laborator: – examenul sumar de urină. insuficienţă cardiacă prin hipervolemie). manifestările insuficienţei renale. Poate fi prestată o activitate profesională cu program redus. – colesterolemia şi trigliceridemia. capacitatea de muncă este în totalitate pierdută – gradul II de invaliditate.Expertiză medicală Sindrom nefrotic Evaluarea funcţională a pacientului cu sindrom nefrotic trebuie să ţină seama de contextul clinic în care acesta a apărut. Cazurile confirmate de tuberculoză renourinară beneficiază de concediu medical conform legii. dar trebuie evitat efortul fizic mare. de potenţialul evolutiv spre insuficienţă renală cronică. Nefropatii tubulointerstiţiale cronice Diagnostic funcţional Bolnavii cu nefropatii tubulointerstiţiale obstructive sau de cauză medicală beneficiază de concediu medical conform legii. sindromul edematos. Elementele de apreciere a evoluţiei sunt: 1. incapacitatea adaptativă este de 50-69%. cât şi expunerea la condiţii de mediu extreme. capacitatea de muncă este pierdută cel puţin jumătate – gradul III. deficienţa funcţională. Diagnostic funcţional La bolnavii cu proteinurie nefrotică şi/sau complicaţii ale sindromului nefrotic.

se va ţine seama de următoarele: – un singur rinichi este capabil să asigure toate funcţiile secretorii. capacitate de muncă pierdută în totalitate – gradul II de invaliditate. 44 . cu incapacitate adaptativă 70-89%. • dacă evoluţia este favorabilă şi sunt îndeplinite criteriile de vindecare. fie pe locul de muncă anterior. capacitate de muncă cel puţin jumătate pierdută – gradul II de invaliditate. Incapacitatea adaptativă (deficienţa funcţională) se apreciază în funcţie de situaţia rinichiului restant (tabelul II). fie pe un alt loc de muncă (cu indicaţie pentru afecţiunile renale). bolnavul poate lucra cu program redus. se poate trece la programul normal de activitate (deficienţă uşoară cu incapacitate adaptativă de 20-49%. Criterii de apreciere a gradului de invaliditate la bolnavii cu rinichi unic chirurgical Patologia rinichiului restant/asociată Absentă. În cazul în care nu sunt deja pensionari de invaliditate. rămâne un deficit funcţional permanent de aproximativ 6%. pacienţii nefrectomizaţi beneficiază de concediu medical conform legii. – adaptarea compensatorie renală în urma nefrectomiei unilaterale este rapidă: 80% în primele 15 zile. În funcţie de solicitările energetice şi de condiţiile ambientale ale locului de muncă. După expirarea perioadei de concediu medical: • dacă evoluţia este nefavorabilă şi criteriile de vindecare parţial îndeplinite. După instalarea insuficienţei renale cronice. se consideră deficienţă funcţională medie. Rinichiul unic chirurgical/ funcţional În aprecierea incapacităţii adaptative (a deficienţei funcţionale – gradului de invaliditate) a pacienţilor cu rinichi unic chirurgical. incapacitatea se stabileşte conform criteriilor de la capitolul respectiv. Tabelul II. capacitate de muncă păstrată). Dacă în această perioadă boala este stabilizată şi nu sunt semne de afectare a funcţiei renale. cu incapacitate 50-69%. Stabilirea incapacităţii (deficienţei funcţionale) se face după criteriile menţionate pentru: – insuficienţa renală cronică. nu există reactivări şi adaptarea la locul de muncă este corespunzătoare. homeostatice şi endocrine ale unui adult activ în condiţii normale. 3. – hipertensiunea arterială. poziţiei şi structurii parenchimului renal şi/sau ale căilor urinare. toxici. 90% în primele 3 luni şi 94% în primul an. În cazul reluării activităţii cu program redus. funcţie normală – litiază asimptomatică sau cu simpto­ matologie minoră – comorbidităţi: obezitate. bolnavul este urmărit o perioadă de 6-12 luni. produse în timpul vieţii intrauterine de factori variaţi (genetici. se consideră deficienţă funcţională accentuată. HTA – IRC compensată – pielonefrită cronică – litiază cu colici frecvente – tuberculoza rinichiului restant – stenoze ale căilor urinare inferioare – IRC decompensată Deficienţa funcţională Uşoară Incapacitatea adaptativă 20-49% Capacitatea de muncă Păstrată Gradul de invaliditate Nu se încadrează în grad de invaliditate III Medie 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Accentuată 70-89% Pierdută în totalitate II Malformaţiile renale Malformaţiile aparatului renourinar sunt alterări ale formei. Acestea pot deveni manifeste în funcţie de severitatea alterărilor structurale şi funcţionale şi de complicaţiile care le însoţesc. infecţioşi sau factori de mediu).Expertiză medicală 2.

când acesta este unic. evaluată prin rata de filtrare glomerulară estimată prin măsurarea clearence-ului creatininei endogene sau. Prezenţa de leziuni într-un singur rinichi. schimbarea locului de muncă) Nu se încadrează în grad de invaliditate (eventual. albuminurie. cilindrurie.Expertiză medicală Insuficienţa renală cronică Insuficienţa renală cronică (IRC) este un sindrom cronic progresiv. având o evoluţie stadială progresivă către exitus. MDRD). leucociturie. cu filtrare glomerulară peste 60 mL/min/1. IRC presupune existenţa de leziuni în ambii rinichi sau într-un singur rinichi. Boala cronică de rinichi (BCR) este un concept clinico-epidemiologic care permite clasificarea stadială a nivelului de afectare globală a funcţiei renale. – anomalii ale aspectului histologic renal (la biopsia renală). schimbarea locului de muncă) III III II II I Afectarea rinichiului cu RFG > 60 mL/min Uşoară* Stadiul 3 RFG = 30-59 mL/min Uşoară* Medie* 20-49%* 50-69%* 50-69%* 70-89%* 70-89%* 90-100%* Păstrată Pierdută cel puţin jumătate Pierdută cel puţin jumătate Pierdută în totalitate Pierdută în totalitate Capacitatea de autoservire poate fi pierdută în totalitate* Stadiul 4 RFG = 15-29 mL/min Medie* Accentuată* Accentuată* Gravă* Stadiul 5 RFG < 15 mL/min sau dializă RFG – rată de filtrare glomerulară. prin ecuaţii de predicţie (Cockroft-Gault. Boala cronică de rinichi poate fi afirmată dacă: 1.vârsta (ani)] x G (kg) CLcr(mL/ min)= ----------------------------------. acidobazic. – anomalii imagistice ale rinichilor. Diagnostic funcţional Deficienţa funcţională şi încadrarea în grade de invaliditate a bolnavilor cu boală cronică de rinichi depinde de stadiul evolutiv al acesteia (tabelul III). celălalt fiind sănătos. Rata de filtrare glomerulară poate fi estimată prin formula Cockroft-Gault: [140. hematurie. în ani de zile.73 m2 persistent peste 3 luni.85 (dacă subiectul este femeie) 72xScr(mg/dL) 45 . rinichiul sănătos compensând funcţiile pierdute ale rinichiului lezat. rata de filtrare glomerulară este sub 60 mL/min/1. există indicatori de afectare a rinichiului persistenţi peste 3 luni. fără a înlocui diagnosticul entităţii anatomo-clinice de afecţiune renală. – anomalii ale probelor sanguine: dezechilibru hidroelectrolitic. 2. indirect. Tabelul III. * funcţie de simptomatologia clinică şi de patologia asociată.X 0.73 m2. Indicatorii de afectare a rinichiului sunt unul sau mai mulţi dintre următorii: – anomalii ale examenelor de urină: proteinurie. exclude apariţia IRC. IRC reprezintă expresia funcţională a diferitelor tipuri de boli cronice ale rinichiului. Invaliditatea determinată de boala cronică de rinichi Stadiul BCR Stadiile 1 şi 2 Caracteristici Deficienţa funcţională Absentă* Incapacitatea adaptativă 1-19%* 20-49%* Capacitatea de muncă Păstrată Păstrată Gradul de invaliditate Nu se încadrează în grad de invaliditate Nu se încadrează în grad de invaliditate (eventual.

hemoragii de perete abdominal) – amiloidoză beta 2-microglobulinică VI. Principalele comorbidităţi asociate insuficienţei renale cronice în stadiul terminal (sub tratament prin epurare extrarenală) sunt enumerate în tabelul IV. Toţi bolnavii cu IRC trataţi prin metode de epurare extrarenală au funcţia renală grav afectată. Manifestări hematologice – anemie – disfuncţii leucocitare (disfuncţie imunitară) – diateze hemoragipare V. Manifestări gastrointestinale – gastrită – enterocolită – sângerări digestive IV. – stadiul evolutiv al bolii renale sau al bolii generale cu atingere renală care a dus la insuficienţă renală cronică. este propusă următoarea încadrare în grade de invaliditate (tabelul V). – resursele tehnice şi financiare existente. – nivelul responsabilităţilor sociale şi familiale ale bolnavului. hemo­ diafiltrare. cu o rată de filtrare a rinichilor nativi sub 5 mL/min. Patologie indusă de metodele de epurare extrarenală – sindrom de dezechilibru osmotic – complicaţii ale căii de abord vascular (cateter/ fistulă) – complicaţii infecţioase/inflamatorii ale dializei peritoneale (peritonită acută. – prezenţa patologiei induse de hemodializă sau de dializă peritoneală. Există elemente clinice şi paraclinice ale comorbidităţilor. peritonită sclerozantă) În funcţie de starea clinică generală a bolnavului şi de asocierile comorbide. hernii. Manifestări cardiovasculare – hipertensiune arterială – hipotensiune arterială – pericardită uremică – cardiomiopatie uremică – aritmii – arteroscleroză accelerată – insuficienţa cardiacă II. Manifestări neurologice – encefalopatie uremică – polineuropatie periferică senzitivo-motorie – complicaţii mecanice ale dializei peritoneale (scurgeri de dializant. Anomalii hidroelectrolitice şi acidobazice – hiperpotasemie (rar. dializă peritoneală continuă. Manifestări respiratorii – plămân uremic III. Manifestări endocrino-metabolice – hiperparatiroidism secundar – osteodistrofie renală – calcificări extraosoase – malnutriţie VIII. – motivaţia pentru muncă a deficientului şi atitudinea familiei faţă de caz. hipopotasemie) – hiponatremie/hipernatremie – alterări ale izohidriei: – mai frecvent. Există o anemie renală severă (în absenţa tratamentului concomitent cu eritropoietină umană). 46 . deshidratare extracelulară – hiperhidratare – hipocalcemie (cu hipocalciurie) – hiperfosfatemie – acidoză metabolică VII. – profilul psihointelectual al pacientului. ileus. iar hiperparatiroidismul secundar se agravează progresiv. ambulatorie sau automată) Diagnostic funcţional Evaluarea clinico-funcţională a bolnavului cu insuficienţă renală cronică tratată prin mijloace de epurare extrarenală va ţine seama de următorii factori: – statusul funcţional renal.Expertiză medicală IRC în stadiul de uremie depăşită prin mijloace de epurare extrarenală (hemodializă. Comorbidităţi ale insuficienţei renale cronice în stadiul terminal I. Tabelul IV.

IRC în stadiul de uremie depăşită prin transplant renal Diagnostic funcţional Aprecierea deficienţei funcţionale şi a incapacităţii adaptative în vederea încadrării în grade de invaliditate posttransplant renal va ţine seama de: – gradul de restabilire a funcţiei renale.A. – accesibilitatea centrului de dializă. Stabilizată* Absentă Nu se încadrează în grad de invaliditate (schimbarea locului de muncă) *** IIII*** IIII*** II I Gradul de invalidiate Medie** Perioade de alterare evidenţiate clinic şi/sau funcţional Alterare progresivă Grav alterată Eventual Prezentă Prezentă Medie Accentuată Gravă 50-69%** 50-69% 70-89% 90-100% * Stare generală stabilizată: – criterii clinice: • apetit bun. absenţa complicaţiilor terapiei imunosupresoare). osteoartropatie renală. ** În funcţie de toleranţa clinică individuală. – în cazul hemodializei: număr de şedinţe/săptămână. malnutriţie. durata şedinţelor. absenţa comorbidităţilor manifeste clinic. • absenţa comorbidităţilor manifeste clinic: polinevrită senzitivo-motorie. bolnavul îşi poate relua activitatea în condiţii corespunzătoare de muncă. • potasemie < 5mEq/L. insuficienţa cardiacă. • bicarbonat seric > 20mEq/L. vasculară). umiditate. cu program redus – deficienţă funcţională medie. – program de muncă corespunzător (excluderea muncii în ture şi a activităţilor secundare şi ocazionale). 47 . – existenţa complicaţiilor şi a comorbidităţilor. – condiţii favorabile de microclimat (noxe. capacitate de muncă pe jumătate pierdută. – evoluţia postoperatorie. – criterii paraclinice (funcţionale): • asigurarea unei echivalenţe de filtrare glomerulară de ~ 20 mL/min (calculată ca sumă a funcţiei renale reziduale – clearance-ul renal echivalent al ureei şi clearance-ul dialitic săptămânal al ureei – Kt/V). curenţi de aer. • creşterea sau menţinerea constantă a hemoglobinei la valori > 10g/dL. • tensiune arterială normală (controlată terapeutic). hipotensiune arterială. • stare de nutriţie bună. boală vasculară aterosclerotică (coronariană. cu incapacitate adaptativă de 70-89% şi capacitate de muncă pierdută în totalitate. Dacă evoluţia ulterioară este bună (grefă renală funcţională care asigură menţinerea în limite normale a produşilor de retenţie azotată în ser.P. polinevrita. cerebrală. Trebuie luate în considerare şi elemente tehnice precum: – tipul dializei. – toxicitatea tratamentului imunosupresor. *** Activitate profesională permisă: – solicitare energetică profesională redusă. • uree sanguină < 150mg/dL şi creatininemie < 8mg/dL. – poziţie şezândă. în primele 6-12 luni după transplant.Expertiză medicală Tabelul V.). Încadrarea în grade de invaliditate la bolnavii cu IRC trataţi prin metode de epurare extrarenală Starea clinică Patologia indusă de HD sau DP Deficienţa funcţională** Uşoară** Incapacitatea adaptativă 20-49%** Capacitatea de muncă Păstrată Pierdută cel puţin jumătate Pierdută cel puţin jumătate Pierdută în totalitate Pierdută în totalitate cu I. incapacitate adaptativă 50-69%. au deficienţă funcţională accentuată. trepidaţii etc. Bolnavii cu evoluţie postoperatorie favorabilă. malnutriţia). La evaluarea deficienţei funcţionale vor fi luate în considerare şi celelalte comorbidităţi (de exemplu.

cu încadrare în gradul I de invaliditate. HTA necontrolată.Expertiză medicală În cazul în care reluarea activităţii profesionale este posibilă. se va ţine seama de: – solicitările specifice locului de muncă. accidente cerebro‑vasculare. – motivaţia pentru muncă a deficientului. – diabet zaharat posttransplant. 48 . Evoluţia nefavorabilă şi prezenţa complicaţiilor post transplant renal pot duce la pierderea capacităţii de autoservire. incapacitate adaptivă 90-100%. – insuficienţă hepatică. – boli maligne. – rejetul cronic. cu deficienţe funcţionale grave. – complicaţii infecţioase. Complicaţiile posttransplant renal care conduc la invaliditate totală şi la pierderea capacităţii de autoservire sunt: – disfuncţia grefei renale. – complicaţii medicale ale bolii vasculare arterosclerotice: infarct miocardic. – profilul psihologic şi situaţia familială a deficientului.

– prezenţa (severitatea) complicaţiilor. – boală arterială aterosclerotică periferică stadiul I Fontaine. – osteoartropatia Charcot.5. BOLI DE NUTRIŢIE CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC. Diabetul zaharat este asociat cu apariţia afectării organice. boala arterială periferică. Fără deficienţă funcţională Deficienţă funcţională uşoară (când sunt prezente cel mult două complicaţii) Deficienţă funcţională medie (când sunt prezente cel puţin trei complicaţii Deficienţa funcţională Incapacitatea adaptativă 0-19% Capacitatea de muncă Păstrată Gradul de invaliditate Nu se încadrează 20-49 % Păstrată Nu se încadrează 50-69 % Pierdută cel puţin jumătate Gradul III Deficienţă funcţională medie 50-69 % Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 49 . cu complicaţii cronice uşoare: – retinopatie de fond „background“. lipidic şi proteic care rezultă din defectele secreţiei şi/sau acţiunii insulinei. cauzate de complicaţiile cronice ale diabetului. boala arterială coronară. – boală coronariană ischemică uşoară (conform criteriilor). echilibrat. – neuropatie predominant senzitivă ± fruste deficite motorii. – neuropatie motorie cu deficit motor predominant distal. Forma clinică Diabet zaharat tip 2. echilibrat. – retinopatia diabetică. diagnostic funcţional şi al capacităţii de muncă în diabetul zaharat tip 2 Afecţiunea. asociat cu cel puţin una dintre complicaţiile cronice de seve­ ri­ tate moderată: – retinopatie preproliferativă. cu modificarea metabolismului glucidic. – polineuropatia diabetică. echilibrat. – macroangiopatia. Criterii de diagnostic clinic. DIAGNOSTIC FUNCŢIONAL ŞI AL CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN DIABETUL ZAHARAT TIP 2 Diabetul zaharat este o disfuncţie metabolică cu etiologie multiplă caracterizată de hiperglicemie cronică. – leziunile trofice ale piciorului. Complicaţiile cronice ale diabetului zaharat care determină deficienţă funcţională sunt: – nefropatia diabetică. necomplicat Diabet zaharat tip 2. – sechele uşoare ale bolii vasculare cerebrale (conform criteriilor) Diabet zaharat tip 2. conform criteriilor). cu tulburări de sensibilitate. Elementele de diagnostic funcţional sunt: – echilibrul metabolic. boala vasculară cerebrală. – boală coronariană aterosclerotică (care deter­ mină deficienţă funcţională medie.

necomplicat şi Deficienţă funcţională diabetul zaharat tip 2. – boală coronariană aterosclerotică (care deter­ mină deficienţă funcţională accentuată. Deficienţă funcţională – disfuncţie cardiacă autonomă manifestată prin: accentuată tahicardie fixă. cu microalbuminurie persistentă (30-300 mg / 24 de ore). – sechele grave ale bolii vasculare cerebrale (conform criteriilor). hipotensiune ortostatică. la care uşoară sunt necesare două prize de insulină 20-49 % Păstrată 50 . eventual dializă. – sechele severe ale bolii vasculare cerebrale (conform criteriilor). Diabet zaharat tip 2. fără prăbuşirea bolţii plantare. lângă foc. – piciorul diabetic. cu pauze de masă. se contraindică munca la înălţime. proteinugravă rie variabilă. proteinurie clinică (albuminurie peste 300 mg/ 24 ore). Diabet zaharat tip 2. – neuropatie periferică motorie (parapareză. conform criteriilor). asociat cu cel puţin una dintre complicaţiile cronice severe: – retinopatie proliferativă. – cardiomiopatia diabetică cu disfuncţie sistolică severă. tulburări de ritm. conform criteriilor). – insuficienţă renală cronică terminală. cu unelte în mişcare şi în alte locuri de muncă în care poate fi periclitată siguranţa proprie şi a celorlalţi. echilibrat. ischemie miocardică silenţioasă. asociat cu complicaţii cronice grave: – boală coronariană aterosclerotică. în aceeaşi profesie – fără ture. Forma clinică Deficienţa funcţională Incapacitatea adaptativă Capacitatea de muncă Nu se încadrează Cu recomandarea de schimbare a locului de muncă. Gradul de invaliditate Diabet zaharat tip 1. – nefropatia diabetică clinic manifestă. – boală arterială periferică stadiul IV Fontaine Deficienţă funcţională (conform criteriilor). fără ulceraţii. – boală arterială periferică aterosclerotică stadiul II Fontaine (conform criteriilor). – piciorul diabetic cu ulcere trofice. – nefropatie diabetică incipientă. cu tulburări de sensibilitate). tetrapareză. 70-89 % Pierdută în totalitate Gradul II 90-100% Capacitate de autoservire pierdută Gradul I Criterii de diagnostic clinic.Expertiză medicală – cardiomiopatia diabetică. – sechele ale bolii vasculare cerebrale care determină deficienţă funcţională medie. – boală arterială periferică aterosclerotică stadiul III Fontaine (conform criteriilor). echilibrat. cu disfuncţie sistolică moderată. – dezlipire de retină cu pierderea completă şi definitivă a vederii. cardiomiopatie diabetică cu insuficienţă cardiacă. rata filtrării glomerulare (RFG) < 30 ml/ minut. diagnosticată ecografic. tratat cu insulină. RFG < 15 ml/ minut. disfuncţie sistolică severă (fracţie de ejecţie FE < 30%). diagnostic funcţional şi al capacităţii de muncă în diabetul zaharat tip 1 Afecţiunea.

– piciorul diabetic. conform criteriilor). cu microalbuminurie persistentă 30-300 mg / 24 de ore). – nefropatie diabetică incipientă. asociat cu cel puţin una dintre complicaţiile cronice de severitate moderată: – retinopatie preproliferativă. echilibrat. Diabet zaharat tip 1. disfuncţie sistolică severă (fracţie de ejecţie FE < 30%). asociat cu complicaţii cronice grave: – boală coronariană aterosclerotică. – nefropatia diabetică clinic manifestă. hipotensiune ortostatică. – neuropatie motorie cu deficit motor predominant distal. tetra­ pareză. – neuropatie periferică motorie (parapareză. tratat cu insulină. RFG < 15 ml/ minut. – boală coronariană aterosclerotică (care deter­ mină deficienţă funcţională accentuată. tratat cu insulină. eventual dializă. – piciorul diabetic cu ulcere trofice. echilibrat. – boală arterială aterosclerotică periferică stadiul I Fontaine. – sechele severe ale bolii vasculare cerebrale (conform criteriilor). proteinurie clinică (albuminurie peste 300 mg/ 24 ore). – boală arterială periferică aterosclerotică stadiul III Fontaine (conform criteriilor). tulburări de ritm. – sechele uşoare ale bolii vasculare cerebrale (conform criteriilor). – boală arterială periferică aterosclerotică stadiul II Fontaine (conform criteriilor). – sechele ale bolii vasculare cerebrale care deter­ mină deficienţă funcţională medie conform criteriilor). Deficienţă funcţională medie (când sunt prezente toate complicaţiile) 50-69 % Pierdută cel puţin jumătate Gradul III Deficienţă funcţională medie 50-69 % Pierdută cel puţin jumătate Gradul III Deficienţă funcţională accentuată 70-89 % Pierdută în totalitate Gradul II Deficienţă funcţională accentuată 70-89 % Pierdută în totalitate Gradul II Deficienţă funcţională gravă 90-100% Capacitate de autoservire pierdută Gradul I 51 . tratat cu insulină. dezechilibrat. ischemie miocardică silenţioasă. cu disfuncţie sistolică moderată. Diabetul tratat cu insulină. cardiomiopatie diabetică cu insuficienţă cardiacă. – insuficienţă renală cronică terminală. – cardiomiopatia diabetică. cu tulburări de sensibilitate. Diabet zaharat tip 1. pe peri­ oada necesară echilibrării Diabet zaharat tip 1. – cardiomiopatia diabetică cu disfuncţie sistolică severă. – neuropatie predominant senzitivă ± fruste deficite motorii. asociat cu complicaţii cronice uşoare: – retinopatie de fond „background“. – boală coronariană ischemică uşoară (conform criteriilor). tratat cu insulină. rata filtrării glomerulare (RFG) < 30 ml/ minut. – dezlipire de retină cu pierderea completă şi definitivă a vederii.Expertiză medicală Diabet zaharat tip 1. indi­ ferent de severitatea complicaţiilor. – disfuncţie cardiacă autonomă manifestată prin: tahicardie fixă. echilibrat. diagnosticată ecografic. proteinurie variabilă. fără ulceraţii. fără prăbuşirea bolţii plantare. – sechele grave ale bolii vasculare cerebrale (conform criteriilor). – boală coronariană aterosclerotică (care deter­ mină deficienţă funcţională medie conform criteriilor). asociat cu cel puţin una dintre complicaţiile cro­ nice severe: – retinopatie proliferativă. cu tulburări de sensibilitate). – boală arterială periferică stadiul IV Fontaine (conform criteriilor).

– tumoră hipofizară oprită în evoluţie (după tratament sau spontan). hormonoterapie citolitică şi antisecretorie sau intervenţie chirurgicală). prolactinomul. • apoplexie hipofizară II. parţial echilibrată prin tratament substitutiv. FUNCŢIONAL ŞI DE EVALUARE A CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN BOLILE ENDOCRINE Tabelul I Afecţiunea. AFECŢIUNI ENDOCRINE CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC. • sechele neurologice grave. aflată în tratament antitumoral complex. Patologia hipotalamo. spontan sau după tratament specific (roentgenterapie. – tumoră hipofizară oprită în evoluţie. cardiovasculare şi neuropsihice Deficienţa funcţională Incapacitatea adaptativă Capacitatea de muncă Gradul de invaliditate Deficienţă funcţională medie 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III Deficienţă funcţională accentuată 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II Deficienţă funcţională gravă 90-95% Capacitatea de muncă şi autoservire pierdute în totalitate Pierdută cel puţin jumătate Pierdută în totalitate Capacitatea de muncă şi auto­ servire pierdute în totalitate Gradul I Deficienţă funcţională medie Deficienţă funcţională accentuată 50-69% Gradul III 70-89% Gradul II – insuficienţă hipofizară severă.6. – tumoră hipofizară evolutivă. Acromegalia. LH. fără sechele neurologice sau oftalmologice. • sechele metabolice grave (caşexie hipofizară). – tumoră hipofizară recent stabilizată. FSH).hipofizară I. Insuficienţa hipofizară a adultului – insuficienţă hipofizară parţial compensată sub tratament substitutiv hormonal – insuficienţă hipofizară cu tulburări endocrinometabolice accentuate. tumori hipofizare nesecretante – microadenoame cu tablou clinic şi paraclinic incomplet. necompensate clinic şi biologic. cu tulburări enDeficienţă funcţională docrino-metabolice grave şi complicaţii cardiogravă vasculare şi neuropsihice severe 90-95% Gradul I 52 . cu complicaţii metabolice. sub tratament substitutiv complex. tulburări echilibrate prin tratament substitutiv hormonal. în tratament simpto­ matic. însă cu sechele neurologice. – tumoră hipofizară cu: • sechele oftalmologice grave (cecitate practică sau absolută). Forma clinică A. oftalmologice sau endocrine care determină deficienţă funcţională accentuată (conform criteriilor de la capitolele respective). tumorile hipofizare secretante (boala Cushing TSH. cu tulburări hormonale secundare.

– exoftalmia malignă cu cecitate Deficienţă funcţională gravă 90-100% Gradul I 20-49% Păstrată Nu se încadrează 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 90-95% Capacitatea de muncă şi auto­ servire pierdute în totalitate Gradul I Hipotiroidia . chirurgical sau izotopic până la echilibrare). – boala Graves-Basedow.Deficienţă funcţională pensare parţială hormonală. în tratament specific 20-49% Păstrată Nu se încadrează 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Pierdută în totalitate Gradul III Gradul II 70-89% 53 . cu sindrom exoftalmic evolutiv şi tulburări vizuale secundare. – hipertiroidism parţial echilibrat prin tratament medicamentos sau după 12 luni de la cura radicală chirurgicală sau/şi izotopică. voluminoasă ± tulburări de compresiune. PATOLOGIA TIROIDIANĂ – guşă endemică simplă – DET cu tulburări funcţionale hipo. sub tratament substitutiv hormonal – diabetul insipid rezistent la tratamentul cu vasopresină sau analogi. – hipertiroidie cu sechele metabolice şi neuropsihice nerecuperate. cu răspuns la substituţie hormonală în doze minime – mixedem clinic manifest în tratament substituDeficienţă funcţională tiv hormonal cu complicaţii cardiovasculare şi medie metabolice controlate medicamentos – mixedem cu complicaţii persistente (cardio­ vasculare şi metabolice) şi leziuni degenerative Deficienţă funcţională nervoase şi osteoarticulare. cu răspuns la tratament ATS în doze minime. echili­ brată hormonal. cu complicaţii neurologice şi hormonale secundare B. – guşă multinodulară cu hipo/hiper funcţie sau/ şi fenomene compresive. neechilibrate sau accentuată sechelare decompensate. – hipertiroidismul cu guşă mare. până la echilibrare. – hipertiroidism forme oligosimptomatice. cu com. subcompensat. Diabetul insipid – diabetul insipid. Deficienţă funcţională – hipertiroidie cu cardiotireoză (TPSV.sau hiper­ funcţionale în studiile subclinice – guşă multinodulară cu mixedem sau guşă hipertiroidizată.Mixedemul – hipotiroidismul subclinic evidenţiat numai prin dozări hormonale TSH crescut fără expresie Deficienţă funcţională clinică uşoară – hipotiroidismul oligosimptomatic. în tratament specific. cu sindrom exoftalmic sechelar stabilizat – hipertiroidie cu visceralizări. Hipertiroidia -Tireotoxicoza Sindrom clinic determinat de excesul de hormoni tiroidieni circulanţi: Deficienţă funcţională – hipertiroidism neurovegetativ echilibrabil prin uşoară tratament simptomatic.). până la echilibrare şi/ sau intervenţie chirurgicală. care determină deficienţă gravă funcţională gravă. forme cli­ nice uşoare. echilibrată.Expertiză medicală Nanismul hipofizar (ajuns la maturitate) III. accentuată insuficienţă cardiacă etc. în tratament specific până la echilibrare Tulburările hormonale asociate în cadrul insuficienţei hipofizare se cuantifică după criteriile funcţionale de la capitolul Insuficienţa hipofizară Deficienţă funcţională medie Deficienţă funcţională accentuată Deficienţă funcţională uşoară Deficienţă funcţională medie Deficienţă funcţională accentuată 50-69% 70-89% Pierdută cel puţin jumătate Pierdută în totalitate Păstrată Pierdută cel puţin jumătate Pierdută în totalitate Capacitatea de muncă şi auto­ servire pierdute în totalitate Gradul III Gradul II 20-49% Nu se încadrează 50-69% 70-89% Gradul III Gradul II – guşă endemică neuropată cu tulburări hormoDeficienţă funcţională nale şi neuropsihice. FA. subcompensată hormonal sau în tratament specific (medicamentos. medie – boala Graves-Basedow tratată.

encefalo­ patie) Tiroidite cronice – tiroidita limfocitară Hashimoto – tiroidita Riedl (lemnoasă) – tiroidită cronică cu hipotiroidie clinică com­ pensată prin tratament substitutiv. cu sechele osoase sau Pierdută cel puţin renale neevolutive. cu complicaţii cardiovasculare şi Gradul I conform criteriilor 90-100% metabolice neechilibrate de tratamentul substiservire pierdute de la capitolul Hipo­ tutiv în totalitate tiroidie – Mixedem. cu manifestări clince şi crize 50-69% medie jumătate relativ frecvente. sub tratament specific – tetania cronică sau tetania paratireoprivă Deficienţă funcţională Pierdută în Gradul II (posttiroidectomie). cu manifestări sporadice – tetania cronică sau tetania paratireoprivă Deficienţă funcţională Pierdută cel puţin Gradul III (postchirurgicală). carcinom medular tiroi­ Deficienţă funcţională Gradul I 90-95% autoservire dian) gravă pierdute în – hiperparatiroidism (boala Rechlinghausen). necomplicată – tiroidită cronică cu hipotiroidie sau mixedem postoperator. 70-89% accentuată totalitate recidivantă. PATOLOGIA PARATIROIDIANĂ Deficienţă funcţională Hipoparatiroidismul (tetania) 20-49% Păstrată Nu se încadrează – tetanie latentă (spasmofilie). poliserozite. cu deficienţă locomotorie gravă OSTEOPOROZA Pierdută cel puţin – osteoporoză hiperalgică cu risc crescut de frac. care necesită îngrijire din 90-95% gravă servire pierdute partea altei persoane în totalitate 54 . cu complicaţii cardiovasculare şi metabolice controlate medicamentos Deficienţă funcţională gravă Deficienţă funcţională uşoară Deficienţă funcţională medie Deficienţă funcţională accentuată 90-95% Capacitatea de muncă şi auto­ servire pierdute în totalitate Păstrată Pierdută cel puţin jumătate Pierdută în totalitate Gradul I 20-49% 50-69% 70-89% Nu se încadrează Gradul III Gradul II Deficienţă funcţională Capacitatea de – tiroidită cronică cu hipotiroidie sau mixedem gravă muncă şi auto­ postoperator. cu crize acute frecvente. cu tulburări locomotorii accen­ tuate prin Pierdută în Deficienţă funcţională Gradul II deformaţii osoase şi forma nefrolitiazică.Expertiză medicală – mixedem sever cu visceralizări (complicaţii cardiovasculare şi neurologice grave: insuficienţă cardiacă congestivă. feocranocitom. Cancerul tiroidian Conform criteriilor de la capitolul Afecţiuni neoplazice C. tumori pancreatice. totalitate cu fracturi multiple şi deformaţii osoase. 70-89% accentuată totalitate neinfluenţate de tratament Hiperparatiroidismul primar (boala Reckling­ Deficienţă funcţională hausen) 20-49% Păstrată Nu se încadrează – hipercalcemie serică. adeCapacitatea nom hipofizar) sau MEN 2A (adenom paratiro­ de muncă şi idian. forma osteodistro­ fică. în tratament speuşoară cific.Deficienţă funcţională Gradul III 50-69% turare osoasă sau tasare vertebrală prin profilul medie jumătate profesional. în tratament substitutiv compex – osteoporoză cu fracturi sau tasări vertebrale în Pierdută în tratament de stabilizare osoasă (aparat gipsat Deficienţă funcţională Gradul II 70-89% sau tratament ortopedic) şi în tratament substiaccentuată totalitate tutiv hormonal complex Capacitatea de – osteoporoză cu fracturi multiple şi tulburări Deficienţă funcţională muncă şi auto­ Gradul I de locomoţie grave. asimptomatică sau cu uşoară tablou clinic oligosimptomatic – hiperparatiroidism operat. cu insuficienţă renală cronică. neameliorate postoperator – hiperparatiroidism familial asociat cu MEN (adenom paratiroidian. în tratament substitutiv hormonal. cu tulburări de locomoţie Deficienţă funcţională Gradul III 50-69% şi/sau excreţie care determină deficienţă jumătate medie funcţională moderată – hiperparatiroidism operat.

tratată chirurgical. Deficienţă funcţională tulburări psihice şi sindrom de virilizare. Forma clinică PATOLOGIA SUPRARENALĂ Insuficienţa corticosuprarenală cronică primară Deficienţă funcţională (boala Addison) medie – insuficienţă CSR cronică primară compensată clinic şi hormonal sub tratament substitutiv – insuficienţă CSR cronică cu decompensări repetate – insuficienţă CSR cronică cu rezervă hormonală labilă. fără complicaţii sechelare după 2 ani de la tratamen. tratat chirurgical. cardiovasculare. metabolice. neuro-psihice). în tratament substitutiv hormonal medie – hipercorticism netumoral stabilizat. cu accentuată dificultăţi de integrare profesională şi socială 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 55 . prin tumoră nediag­ nosticabilă sau inoperabilă. suprarenale. Deficienţă funcţională gravă Deficienţa funcţională Incapacitatea adaptativă 50-69% Capacitatea de muncă Pierdută cel puţin jumătate Gradul de invaliditate Gradul III 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 90-95% Capacitatea de muncă şi auto­ servire pierdută în totalitate Gradul I Sindromul Cushing – hipercorticism tratat (chirurgical sau/şi radioterapie hipofizară sau medicamentos). în tratament substitutiv continuu până la echilibrare – insuficienţă CSR cronică rezistentă la tratament decompensată. osoa­­ se.Deficienţă funcţională tul complex. – hipercorticism tratat operator sau medicamen. renale. de etiologie tumorală sau netumorală. forme oligosimpto­ matice (tumorale) – hiperaldosteronism primar.Expertiză medicală Tabelul II Afecţiunea. în evoluţie. renale. Deficienţă funcţională cu complicaţii grave. gravă neurologice şi dezechilibre hormonale severe Hiperaldosteronismul primar (sindrom Conn) – hiperaldosteronism primar. cu complicaţii cronice (cardiovasculare.sau bilaterală (boala Cushing). cu complicaţii accentuată sechelare hipofizare (sindrom Nelson). controlate terapeutic – hipercorticism în evoluţie. echilibrate prin tratament. echilibrate sub tratament – feocromocitom în evoluţie. osoase. cu sechele cardiovasculare şi renale echilibrate sub tratament – hiperaldosteronism primar. cardiovasculare. metabolice neechilibrate sub tratament – hipercorticism tratat operator sau medicamentos. postoperator. cu compli­ caţii cardiovasculare. cu complicaţii cardiovasculare. 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 90-95% Capacitatea de muncă şi auto­ servire pierdute în totalitate Pierdută cel puţin jumătate Gradul I Deficienţă funcţională medie 50-69% Gradul III Deficienţă funcţională accentuată Deficienţă funcţională medie Deficienţă funcţională accentuată Deficienţă funcţională medie 70-89% Pierdută în totalitate Pierdută cel puţin jumătate Pierdută în totalitate Pierdută cel puţin jumătate Gradul II 50-69% 70-89% Gradul III Gradul II 50-69% Gradul III – formele clinice evolutive în tratament complex de substituţie. parţial echilibrată sub tratament Deficienţă funcţională – insuficienţă CSR cronică după suprarenalectoaccentuată mie uni. cerebrale persistente Sindromul adrenogenital – forme hiperplazice compensate cardiovascular prin substituţie continuă cu prednison.Deficienţă funcţională tos sau/şi radioterapie hipofizară. cu tablou de virilizare moderat şi tulburări psihice secundare. cu sechele cardiovasculare şi renale neechilibrate sub tratament Feocromocitomul (paraganglion) – feocromacitom cu sechele cardio-vasculare. tumoră inoperabilă – hiperaldosteronism primar în tratament.

fără complicaţii somatice – forme clinice cu tulburări hormonale netratate. cu scăderea capacităţii de efort fizic şi tulburări neuropsihice de intensitate medie Sindromul Turner – forme clinice cu hiportrofie staturală de peste 150 cm. formă fără malformaţii somatice invalidante – forme clinice cu hipotrofie staturală cu tulburări locomotorii de realizare a variantelor posturale şi de prehensiune. OBEZITATEA (de aport şi familială) Exces ponderal IMC = 25-30 Kg/m2 Obezitate medie IMC = 30-40 Kg/m2 Asociată cu: – tulburări locomotorii uşoare. de intensitate medie. hormonale şi metabolice. PATOLOGIA GONADICĂ Insuficienţa gonadică – forme clinice cu tablou oligosimptomatic compensat prin substituţie cu hormoni sexoizi. – tulburări ventilatorii restrictive. radice sau medicamentoase. – complicaţii cardiovasculare cu tulburări mode­ rate. renale) şi tulburări psihice de intensitate medie – forme clinice cu hipotrofie staturală sub 120 cm. Obezitate generalizată (accentuată) IMC = 40-50 Kg/m2 Asociată cu: – tulburări locomotorii. – tulburări metabolice uşoare. deficienţa funcţională se va aprecia conform criteriilor oncologice VII. – tulburări metabolice. fără scăderea capacităţii de efort fizic sau fără tulburări psihice invalidante Sindromul Klinefelter – forme clinice cu tulburări de dezvoltare a masei musculare şi osteoporoză sexoidoprivă.Expertiză medicală VI. PANCREASUL ENDOCRIN Insulinomul – hiperinsulinism cu semne şi simptome de neuroglicopenie: cu stări hipoglicemice uşoare. cu necesar de tratament – pentru formele clinice după castrări pentru tumori maligne. cu tulburări hormonale compensate prin substituţie estroprogestativă. Deficienţă funcţională uşoară 20-49% Păstrată Nu se încadrează Deficienţă funcţională medie 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III Deficienţă funcţională uşoară 20-49% Păstrată Nu se încadrează Deficienţă funcţională medie 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III Deficienţă funcţională accentuată 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II Deficienţă funcţională uşoară 20-49% Păstrată Nu se încadrează Deficienţă funcţională medie 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III Deficienţă funcţională medie 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III Deficienţă funcţională accentuată Fără deficienţă funcţională Deficienţă funcţională uşoară 70-89% 0-10% Pierdută în totalitate Păstrată Gradul II Nu se încadrează 20-49% Păstrată Nu se încadrează Deficienţă funcţională medie 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 56 . cu ameliorare clinico-biologică şi cu extirparea verificată anatomopatologic a insulinomului – hiperinsulinism cu semne şi simptome de neuroglicopenie importante şi frecvente sau cu rezultate insuficiente după intervenţia chirurgicală VIII. tulburări funcţionale somatice (cardiovasculare. malformaţii cardiovasculare cu tulburări accentuate (conform criteriilor din capitolul Boli car­ diace) prin scăderea pronunţată a capacităţii de prestaţie fizică sau prin tulburări neuropsihice accentuate Insuficienţa gonadică dobândită (la femei) – castrări chirurgicale. tulburări cardiovasculare. cu răspuns imediat la glucoză – hiperinsulinism tratat chirurgical. cu osteoporoză (osteopenie) de asociere. – insuficienţă venoasă cronică.

Obezitatea morbidă (IMC > 50 kg/m2) cu apnee de somn severă – insuficienţă respiratorie gravă – insuficienţă cardiacă gravă Deficienţă funcţională accentuată 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II Deficienţă funcţională gravă 90-100% Capacitatea de muncă şi autoser­ vire pierdute în totalitate Gradul I N.B. prin cumul de afecţiuni. cu: – tulburări locomotorii. – complicaţii cardiovasculare. 57 . – insuficienţă venolimfatică. Obezitatea endocrină va fi cuantificată în contextul bolii de bază. – tulburări metabolice.Expertiză medicală Obezitate hiperplazică hipertrofică (severă) IMC = > 50 Kg/m2 Asociată. – tulburări ventilatorii.

sub 4-5 ani Incapacitatea Capacitatea Gradul de adaptativă de muncă invaliditate 20-49% Păstrată Nu se încadrează Elemente clinice: Semne de anemie (oboseală. ire­ versibile 90-100% Pierdută în totalitate Gradul I 58 . cu complicaţii grave. artralgii rebele. dureri osoase. pneumonii) Durere osoasă spontană sau la percuţie. mers şchiopătat Dureri abdominale. scădere în greutate Elemente paraclinice: 1. dislocate seriile celulare normale 3. stadii Diagnosticul funcţional Deficienţa funcţională Deficienţă funcţională uşoară – în remisiuni durabile. scăderea rezistenţei fizice la eforturi obişnuite. mai rar Adenopatii superficiale şi profunde la 1/2 sau 2/5 dintre cazuri (uneori sunt Leucemia acută tumorale. de 4-5 ani Deficienţă funcţională medie – în remisiuni durabile. Forme clinice. prin evoluţie. uneori necrotice. AFECŢIUNI HEMATOLOGICE LEUCEMII Afecţiunea. LCR 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III Deficienţă funcţională accentuată prin carac­ te­ rul afecţiunii.7. infiltrată cu limfoblaşti. mielograma – după puncţia osoasă cu aspirat medular hipercelular. compli­ caţii şi răs­ punsul nesatis­ făcă­ tor la tratament 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II Deficienţă funcţională gravă – în leucemiile acute. paloarea tegumentelor) Semne legate de trombocitopenie (sângerări moderate la nivelul mucoaselor sau erupţie peteşială pe tegumente) Semne date de neutropenie (infecţii bacteriene rezistente la tratament: otită medie. cu fenomene de compresie) limfoblastică Splină mărită – în 2/3 dintre cazuri Semne generale de boală: febră. faringoamigdalite pultacee. hemoleucograma: – numărul de leucocite variază (la 17% dintre adulţi pot fi > 100000 Lc/mm3) – anemia poate fi severă la debut: 5 g Hb/dl – numărul de trombocite scăzut – pe frotiul de sânge periferic sau de măduvă osoasă există limfoblaşti în procente variate 2. transpiraţii profuze.

3-4 ani (recădere 3. mieloblastică – pe frotiul din sângele periferic – prezenţi mieloblaşti sau alte tipuri Deficienţă funcţională de blaşti leucemici. evaluarea hemostazei prin determinarea timpului parţial de activare a protrombinei. hemograma: – numărul de leucocite poate varia.sau hiperpotasemie. puncţie biopsie a măduvei osoase – rezistentă la dacă puncţia sternală este „albă“. 5. sângerări la nivelul tegumentelor şi Deficienţă funcţională accentuată mucoaselor în remisiuni de Sindrom hemoragipar sever şi sin­ 4-5 ani drom infecţios sever (la 50% dintre cazuri) Hipertrofia gingivală dureroasă Infiltrate cutanate (noduli subcutani) de culoare violacee-închisă pe toată suprafaţa corporală. Elemente paraclinice: 1. Forme clinice. hipo. alte infecţii severe. a timpului de protrombină. febră. Elemente paraclinice: – electroforeza proteinelor: creşterea Deficienţă funcţională fracţiunii gamma. Leucemia semne legate de scăderea imunităţii limfatică umorale şi de neutropenie: pneumonii cronică cu pneumococ. adenopatie superficială. Ig A. 2. LDH crescută. cu anumiţi fungi (Candida. – acid uric crescut. Stadiul 0 – uşoară – imunograma: anormală la aproxiexistă numai lim­ în LLC std. meningită. stadii Diagnosticul funcţional Deficienţa funcţională Incapacitatea Capacitatea adaptativă de muncă Gradul de invaliditate 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 90-100% Pierdută în totalitate Gradul I 20-49% Păstrată Nu se încadrează 59 . virusuri (herpes zoster. palpitaţii. şi Ig M Stadii Afecţiunea. – 15-20% dintre bolnavi au peste 100 000Lc/mm3. tratament) 4. herpes simplex).Expertiză medicală Elemente clinice: Simptomatologie: oboseală fizică şi psihică. hepato-splenomegalie. scădere în greutate. – ionograma sanguină pentru Na şi K– hiponatremie sau hipernatremie severă. numărul cu recădere după de blaşti trebuie să fie peste 30%. hipocelulară (la vârstnici). dispnee). – 10% prezintă leucopenie. uneori în leucemiile tratate. zero mativ 50% dintre pacienţii cu nivefo­ citoză luri mici de Ig G. produşi de degradare ai fibrinei Elemente clinice: simptomatologie (astenie fizică şi psihică. Leucemia acută – Hb şi Ht – scăzute. puncţia sternală – poate fi cu gravă măduvă hipercelulară. a timpului total de trombină şi a fibrinogenului D-dime­ ri. Criptoccocus). infecţii cu Mycobacterium Tuberculosis.

dar percutabilă sau splină moderat mărită sau splină mare. tulburări de echilibru. – simptomele sunt determinate de: • metabolismul crescut (stare subfe­ brilă. stadii Diagnosticul funcţional Elemente clinice: – 40% dintre bolnavi nu prezintă semne sau simptome. pierdere în greutate. • modificările trombocitelor (sânge­ rări spontane).Expertiză medicală Stadiul I – limfocitoză şi ade­ nopatie Stadiul II – leucocitoză cu lim­ focitoză. splină mo­ derat mărită. hematologic atipică – LGC a pacien­ ţilor tineri – Leucemia cro­ nică mielo­ ci­ ta­ ră Ph (-) nega­ tivă Deficienţă funcţională uşoară – în LGC cu remisiuni de lungă durată clinice şi citologice 20-49% Păstrată Nu se încadrează Deficienţă funcţională medie – în LGC cu evo­ luţie lentă. – artrita gutoasă. procentaj crescut de blaşti 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 60 . normocitară – leucocite: 50 000/mm3. palpitaţii). Examenul fizic poate decela: – splină nepalpabilă. de consistenţă elastică. ade­ no­ patii Stadiul IV – Limfocitoză Trombocitopenie Adenopatie Anemie Hepatosplenomegalie – determinarea acidului uric din ser: valori peste 6 mg% la bărbaţi şi peste 5 mg% la femei – testul Coombs direct – poate fi pozitiv la un anumit procent de Deficienţă funcţională bolnavi = anemie hemolitică auto­ accentuată imună în LLC std. Forma clinică. hemato­ logic tipică – LGC nega­ tivă. zona poplitee). anorexie. – ficat moderat mărit. cu remisiuni trecătoare. mature – caracteristic pentru LLC – prezenţa Deficienţă funcţională de numeroase „umbre nucleare“ gravă în LLC std. dureroasă. • splenomegalie importantă (senza­ ţie de disconfort în jumătatea stângă a abdomenului).400 000/mm3 – trombocite – număr variabil (normal sau scăzut) Deficienţa funcţională Incapacitatea Capacitatea adaptativă de muncă Gradul de invaliditate Leucemia granulocitară cronică (lgc) – LGC cu Ph (+) pozitiv – LGC nega­ tivă. dispnee. • hipervâscozitate indusă de numărul mare de leucocite (cefalee. – echimoze la locuri de minimă presiune (braţe. coapse. dar repetate. ataxie. transpiraţii nocturne) • anemie (oboseală psihică. I şi II 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 90-100% Pierdută în totalitate Gradul I Boli mieloproliferative cronice Afecţiunea. III – hemoleucograma – creşterea numărului de limfocite: 3 000/mm3300 000/mm3 – biopsia medulară: celulele maligne au aspect de limfocite mici. sindrom depresiv. sple­ no­ megalie şi/ sau hepato­ me­ galie adenopatie Stadiul III – Limfocitoză Anemie Hepatosplenome­ galie. scăderea acu­ ită­ ţii auditive). – durerea sternului la percuţie (ţipătul sternal). Examene paraclinice: • hemoleucograma: – anemie nor­ mo­ cromă. – la examenul oftalmologic – vene dilatate. IV Deficienţă funcţională medie în LLC std.

au fost propuse următoarele criterii de orientare: Majore: – masă eritrocitară crescută – saturaţie în oxigen normală în sângele arterial – splenomegalie Minore: în absenţa splenomegaliei: leucocitoză şi trombocitoză. crize anginoase.B. 52% la bărbaţi). sângerări severe intra. epistaxis. splină foarte mare. număr mare de bazofile. – acid uric – crescut (> 10-11mg%). – ulcere peptice. – splenomegalia „în armonică“. astenie. cu complicaţii moderate (HTA. HDS. hiperplazie a seriei granulocitare – teste citogenetice – cromozom Ph 1 prezent – puncţie biopsie din creasta iliacă – conţinutul în fibre de reticulină creşte odată cu evoluţia bolii Elemente clinice: • simptome – cefalee. claudicaţie intermitentă. – Ht crescut (47% la femei. insomnie. cu sple­ nomegalie mo­ derată. metamielocitele şi mielocitele – caracteristic: creşterea numărului total de bazofile – fosfataza alcalină leucocitară – scăzută sau absentă – concentraţia serică a vit. cardiace. dispnee de efort. he­ mo­ ragii sau trom­ boze remise). fără formulă de­ viată. cu bazofilie medie (1-3%). – hepatomegalie – la jumătate dintre pacienţi. – nivelul eritropoietinei < 30U/ml – fosfataza alcalină leucocitară > 100 – nivelul seric al vit. – saturaţia cu oxigen a sângelui arterial – normală. – puncţie sternală (dacă diagnosticul nu este cert – hiperplazia tuturor seriilor hematopoietice. – fosfataza alcalină leucocitară – normală sau crescută. care împiedică capacitatea de autoservire 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 90-100% Pierdută în totalitate Gradul I 61 . Deficienţă funcţională accentuată în LGC cu număr mare de leucocite la debut. prurit gene­ ralizat. B12 > 900pg/ml. cu satu­ ra­ ţie de oxigen nor­ mală 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III Deficienţă funcţională accentuată – cu sechele persistente prin com­ plicaţii trombotice (neurologice. trombopenie sau trombocitoză excesivă.Expertiză medicală – predomină neutrofilele. Pentru stabilirea diagnosticului sunt necesare 3 criterii majore sau 2 majo­ re şi 2 minore. – tromboflebite superficiale. număr de eritrocite crescut. – manifestări hemoragice (echimoze. tulburări vizuale şi de echilibru. leucocitoză moderată (< 30  000/mm3). – indice de vâscozitate serică crescut. tinitus. – fenomene artritice gutoase. hepatice) sau cu splenomegalie tumorală Deficienţă funcţională gravă – PV cu complicaţii severe neurologice sau cardiace. – nivelul eritropoietinei plasmatice şi urinare – scăzut (< 30U/ml).şi postoperatorii). B12 – crescută (> 900pg/ml). – tromboze venoase. Pentru diagnosticul clinic al Policitemiei Vera. ameţeli. dureroasă 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II Deficienţă funcţională uşoară în faza de remisiune clinică şi citologică 20-49% Păstrată Nu se încadrează Deficienţă funcţională medie – în faza fără remisiune. B12 – crescută – puncţie sternală – hipercelularitate. Elemente paraclinice: – hemoleucograma: Hb (18-24 g/dl). N. trombocitoză < 1 000 000/mm3). Policitemia vera – concentraţia serică a vit. – tromboze arteriale. mai ales eritroidă.

adenopatie (15-30% dintre cazuri) 4. transpiraţii nocturne Elemente paraclinice: 1. colagen. trombo­ cite scă­ zute sau normale. cerebrale. atrofie splenică – sângerări recurente – accidente trombotice în teritoriul venos şi arterial – AIT. biopsie medulară din creasta iliacă: fibre de reticulină. reticulocite crescute (5-10%). forme clinice. eritrocite – aspect „în picătură“. fibroblaşti cu zone mici reziduale de hematopoieză normală Afecţiunea. semne generale de boală: anorexie.Expertiză medicală Elemente clinice: – parestezii la nivelul degetelor – tumefacţia distală a falangelor de la plantă – gangrene periferice la degete – splenomegalie în fazele timpurii şi. leu­ cocite: normale sau crescute (până la 30 000/  mm3) sau scăzute (2  000‑4  000  mm3). Ht scăzut (22-30%). radiografia osoasă – creştere a densităţii osoase 5. hepatomegalie moderată sau gigantă (cu circulaţie colaterală sau cu icter sau cu ascită în cantitate moderată) 3. uricemia crescută 3. cu se­ chele per­ sis­ tente. formula leucocitară deviată la stânga 2. hemoleucograma: Hb scăzută (8‑10g/ dl). fosfataza alcalină leucocitară crescută sau normală sau scăzută 4. cu trom­ bo­ ci­ toză peste 600  000/ mmc. depozite normale de fier Elemente clinice: 1. stadii Diagnosticul funcţional Deficienţa funcţională Deficienţă funcţională uşoară – în TH aflată în faza de remisiune clinică şi hematologică Deficienţă funcţională medie – în TH cu compli­ caţii trombotice şi/ sau hemora­ gice re­ mise şi cu remisiune citologică Deficienţă funcţională accentuată – în TH cu compli­ caţii trombotice şi/sau hemoragice se­ vere. fără complicaţii 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III Mielofibroza cu metaplazie mieloidă (MMM) Deficienţă funcţională accentuată – în faza de insufi­ cienţă medulară 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 62 . masă eritrocitară normală – trombocite peste 600 000/mm3 – bazofile prezente – acidul uric – crescut – LDH – moderat crescut – timpul de sângerare – prelungit – biopsie medulară: hiperplazie. splenomegalie moderată sau gi­ gantă 2. scădere în greutate până la caşexie. febră. coronariene Trombocitemia – dezvoltarea unei anemii hipocrome hemoragică severe (după o perioadă lungă de evoluţie) (TH) esenţială Elemente paraclinice: sau primară • hemoleucograma: – Hb normală. număr crescut de bazofile. re­ zis­ tentă la tratament Incapacitatea Capacitatea adaptativă de muncă Gradul de invaliditate Nu se încadrează 20-49% Păstrată 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II Deficienţă funcţională medie – în faza proliferativă. ulterior. absen­ ţa fibrozei extinse.

dureroasă. mielodisplazii). fără complicaţii 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 63 . cu Hb între 10-12 g%. forme clinice. dispepsie.Expertiză medicală ANEMII Afecţiunea. – leziuni ale cavităţii bucale: stomatita angulară. apoi trombopenie. cu complicaţii (tromboze. forme ce necesită transfuzii frecvente 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II Elemente clinice: – tulburări gastrointestinale (greaţă. ameţeli. hiperpigmentare la nivelul mâinilor. – tegumente palide. scade odată cu evoluţia bolii – VEM crescut – puncţia medulară – hipercelularitate (megaloblaşti. metamielocite gigante) – nivelul seric al vitaminei B12 – scăzut – bilirubina indirectă – crescută – LDH – crescut Deficienţă funcţională uşoară – forme uşoare. netedă. fără complicaţii 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III Deficienţă funcţională accentuată – anemii severe cu Hb sub 8 g%. cu uşoară tentă subicterică. vărsături. hipocrome. cu Hb între 10-12 g%. – număr absolut de reticulocite şi leucocite – normal. – ± splenomegalie. – număr de trombocite – crescut iniţial. nu este utilă) • concentraţia plasmatică a fierului – scăzută sub 50 µg/dl • capacitatea totală de legare a fierului (TIBC) – crescută (> 400 µg/dl) – test util pentru diagnostic • concentraţia feritinei – scăzută sub 10µg/dl Deficienţa funcţională Deficienţă funcţională uşoară – forme uşoare. cu un luciu sticlos. – disfagia localizată postcricoidiană. – uneori. atrofia papilelor linguale cu variate grade de glosită. cu dia­ me­ trul redus (microcite) sau anizo­ citoză sau poikilocitoză – uneori. dispnee. cu răspuns imediat şi persistent la tratament corespunzător 20-49% Păstrată Nu se încadrează Deficienţă funcţională medie – forme moderate. – Hb valoare scăzută. cefalee. TIBC moderat crescut cu răspuns favorabil la tratament. Anemia – părul şi unghiile – friabile megaloblastică Elemente paraclinice: – Hb iniţial este normală. constipaţie). – pervertirea gustului. Pot apărea: – oboseală. stadii Diagnosticul funcţional Elemente clinice: Simptomele sunt evidente când Hb scade sub 8g/dl şi nu sugerează prin ele însele deficienţa de fier. Elemente paraclinice: • hemoleucograma: – scăderea VEM şi HEM (în funcţie de gradul deficienţei de fier). cu răspuns favo­ rabil la tratament. uneori ulcerată. hematii „în ţintă“. – modificări ale unghiilor (la pacienţi cu anemie severă): unghii friabile. – hematii palide. palpitaţii. – splenomegalie uşoară. hemoragii repetate. plate. cu Hb între 8-10g%. • puncţia biopsie medulară – hiperplazie a seriei roşii eritrocitare (în gene­ ral. iritabilitate. stare subfebrilă. – atrofia mucoasei nazale (ozena). – glosita Hunter: limba roşie. TIBC uşor crescut cu răspuns imediat şi persistent la tratament corespunzător Incapacitatea Capacitatea adaptativă de muncă Gradul de invaliditate 20-49% Păstrată Nu se încadrează Anemia feriprivă Deficienţă funcţională medie – forme moderate. fără luciu până la aspectul de unghii în formă de „linguriţă“. cu Hb între 8-10  g%.

he­ mo­ ra­ gii re­ pe­ tate. de obicei după remisiune. mielodispla­ zii). infecţii. cu Hb sub 8 g%. pot apărea heuşoară mosideroza cu ciroză hepatică. • aplazie megacariocitară. hemoglobinurie paro­ xistică nocturnă. mielodisplazie. leucemie acută în fazele tardive ale bolii. icter sclerotegumentar moderat. care necesită Deficienţă funcţională transfuzii repetate. – paloare. cu Hb între 8-10%. he­ moragii re­ pe­ tate. în formele uşoare sau insuficienţă cardiacă. cu complicaţii (tromboze. în care trombocitele sunt sub 20 000/ml. – splenomegalie Elemente paraclinice: – hemoleucograma: Hb scăzută. Ht scăzut. hemo­ ragii. tulburări de ritm în remisiuni totale ale şi conducere. ulcere maleolare. dispnee.Expertiză medicală Anemii hemolitice Elemente clinice: – simptomatologie nespecifică (astenie fizică şi psihică. în caz de anemie hemolitică autoimună Se caracterizează prin citopenie periferică şi medulară cu hipo. dureri precordiale). deformaţii osoase. cu răspuns favorabil la tratament. for­ me ce ne­ ce­ sită transfuzii frec­ vente Deficienţă funcţională uşoară – forme uşoare. cu răspuns imediat şi persistent la tratament corespunzător Deficienţă funcţională medie – forme moderate. Pot avea aspect de: • anemie eritroidă pură (eritroblastopenie). cu Hb sub 8g%. • aplazie granulocitară (agranulo­ citoză în care granulocitele sunt mai puţin de 500/ml. forme ce nece­ sită transfuzii frec­ vente 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 20-49% Păstrată Nu se încadrează 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II Fără deficienţă 0-19% Păstrată Nu se încadrează Anemiile aplastice Forme clinice: – acută – cronică În formele cronice. mielodispla­ zii). palpitaţii. cu Hb între 10-12 g%. cu com­ plicaţii (tromboze. număr de leucocite crescut – mielograma: măduvă hiperplazică – bilirubina indirectă: crescută – urobilinogenul şi stercobilina – crescute – LDH – crescut – hemosiderina urinară – crescută – haptoglobina serică – crescută – testul Coombs direct şi indirect pozitiv.sau acelularitate şi măduvă grasă. fără complicaţii Deficienţă funcţională accentuată – anemii severe. acestora 20-49% Păstrată Nu se încadrează 64 . cu reticulocite mai puţin de 1%. DZ. Complicaţii: anemie. Deficienţă funcţională accentuată – anemii severe.

durere toracică. osteoartropatia hipertrofică. mă­ pletă duvă osoasă 20-49% Păstrată Nu se încadrează 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 65 . atât în perioada activă a bolii. cu ciroză hepatică şi/ sau DZ Incapacitatea Capacitatea adaptativă de muncă Gradul de invaliditate 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 90-100% Pierdută în totalitate Gradul I BOLILE SISTEMULUI LIMFOID Afecţiunea. prurit generalizat plete – alteori. – în boala Hodgkin. nedureroşi uşoară – uneori febră ondulantă. stadii Diagnosticul funcţional Deficienţa funcţională Deficienţă funcţională medie în formele medii. III = afectarea gan­ glionilor supraşi sub­ dia­ frag­ matici Diagnosticul funcţional Deficienţa funcţională Incapacitatea Capacitatea adaptativă de muncă Gradul de invaliditate Elemente clinice: – ganglioni grupaţi cu consistenţă Deficienţă funcţională crescută. cu complicaţii grave. forma clinică. ficat. pleură. dureri osoase rezistente la analgezice.Expertiză medicală Afecţiunea. sub diafragmă cu remisiune incom­ – splină. dispnee. tuse în chinte repetate. fără complicaţii sau în fazele de remisiune parţială Deficienţă funcţională accentuată în formele severe. sindrom de venă cavă superioară – scădere ponderală. cât şi 2 ani după obţinerea unei remisiuni Deficienţă funcţională gravă în formele severe. Forme clinice. I (IE) = afectarea unui singur ganglion sau a unei singure structuri extraganglionare – Std. prurit Localizare: Deficienţă funcţională – ganglioni superficiali medie – ganglioni mediastinali sau hilari. cu/fără afec­ ta­ rea unui or­ gan visceral prin con­ tiguitate – Std. II (2E) = afectarea a 2 sau mai mulţi ganglioni de aceeaşi parte a diafragmului. fără tendinţă la evoluţie. în forme ce necesită transfuzii repetate. leziuni neurologice. transpiraţii – în remisiuni comprofuze. stadii Boala Hodgkin Cuprinde 4 stadii: – Std. pericard.

Expertiză medicală

– III S - cu afectare splenică, hilară, celiacă sau ganglioni portali – III 2 – cu afec­ tarea ganglionilor paraaortici, iliaci, mezenterici – Std. IV – cu afectarea gan­ gli­ onilor sau a structurilor lim­ foide de ambele părţi ale diafragmu­ l ui, cu determi­ nare obli­ gatorie şi ex­ t ra­ g angli­ o­ na­ ră (măduvă osoasă, ficat, plă­ mân etc.) = afectarea unu­ ia sau a două organe care nu sunt limfoide: ficat, măduvă osoasă, pleură, pericard.

Deficienţă funcţională accentuată – în boala Hodgkin în evoluţie, în pe­ ri­ Elemente paraclinice: oadele de acu­ ti­ zare – hemoleucogramă: – anemie mo­ (cel puţin 6  luni de derată, normocromă cu sideremie la iniţierea trata­ men­ scăzută tului fazei acute), în – număr de leucocite – uşor crescut, com­ pli­ caţii vis­ cerale cu deviere la stânga – eozinofilie moderată – număr de monocite – crescut – limfopenie absolută (L – 1 000 limf./mm3) – trombocitoză moderată – VSH – crescut – biopsie medulară, ganglionară Deficienţă funcţională – detectarea celulei Reed-Stenberg gravă – teste funcţionale hepatice – creşterea fracţiunii α2 a globulinelor – formele diseminate cu caşexie neopla­ (electroforeza proteinelor) zică, în care capaci– radiografie toracică / CT abdominal tatea de autoservire – creşterea nivelului seric al: acidueste pierdută lui lactic, LDH, FA, γ globulinelor, proteinei C reactive, ß2 microglo­ bulinei

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

90-100%

Pierdută în totalitate

Gradul I

Deficienţă funcţională uşoară – în forme cu celule Face parte din sindromul limfopro­ mici cu remisiune liferativ cronic. de durată crescută Elemente clinice: – febră, pierdere ponderală, adeno­ Deficienţă funcţională medie patii (70% dintre cazuri), splenomegalie (30%), hepatomegalie – în remisiuni incomplete şi de durată (30‑50%); mai scurtă, mai ales – histologic, se recunosc LNH cu în formele cu malimfocite mici, cu evoluţie lentă lignitate medie şi de câţiva ani, sau cu limfoblaşti şi Limfoamele mare evoluţie agresivă – malignă NonElemente paraclinice: Deficienţă funcţională Hodgkiniene – hemoleucogramă accentuată Prezintă 4 stadii – biopsia măduvei osoase, gan­ gli­ – în formele cu reonară (v.b. Hodgkin) misiuni incomplete – radiografie toracică de scurtă durată, – CT abdominal + pelvin, cerebral cele rapid evolutive – analiza citogenetică (în special LNH cu – markeri fenotipici de suprafaţă malignitate mare), – imunofenotipare în determinări vis– PRC cerale ale bolii – LDH, FA Deficienţă funcţională – acid uric severă – β2 microglobulină – în invazii medulare, – electroforeză hepatice, ale sistemului nervos central care împiedică autoservirea

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

90-100%

Pierdută în totalitate

Gradul I

66

Expertiză medicală

GAMOPATII MONOCLONALE
Afecţiunea. Forme clinice, stadii Diagnosticul funcţional
Elemente clinice: – durere osoasă la nivelul coloanei vertebrale, fracturi patologice (coaste, bazin etc.) – insuficienţă renală cronică – semne şi simptome ale anemiei – infecţii recurente bacteriene şi virale – semne sistemice legate de hipercalcemie, anorexie, vărsături, letargie, stupoare, comă, tulburări de ritm cardiac ireversibile – neuropatie periferică şi a neuronilor vegetativi, macroglosie, cardiomegalie, diaree, sindrom de tunel carpian – sindrom de hipervâscozitate: tulburări neurologice, modificări FO, manifestări hemoragice şi insuficienţă cardiacă – sindrom hemoragipar (la 1% dintre pacienţi)

Deficienţa funcţională
Fără deficienţă Deficienţă funcţională uşoară – bolnavii în std. I în remisiune după tratament Deficienţă funcţională medie – bolnavi în std. II cu fracturi consolidate corect, cu anemie uşoară, cu afectare renală incipientă Deficienţă funcţională accentuată – bolnavi în st. III, cu complicaţii osoase, renale, infecţioase etc.

Incapacitatea Capacitatea adaptativă de muncă
0-19% Păstrată

Gradul de invaliditate
Nu se încadrează Nu se încadrează

Mielomul multiplu Stadiile bolii: – I. Hb: 10 g%, Ca seric normal, leziuni o­ soa­ se absente, IgG < 5 g%, IgA <  3g %, lanţuri uşoare < 4 g/24h – II. Inter­ media­ ră (între I-III) – III. Hb < 8 g%, calciu seric >  12 mg%/24 de ore – leziuni osoase avansate – valori mari ale componentei M: • Ig G > 7g/dl • IgA < 5g/dl • lanţuri uşoare > 12g/24h

20-49%

Păstrată

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Elemente paraclinice: – hemoleucograma: anemie, trom- Deficienţă funcţională bocitopenie, neutropenie gravă – fosfataza alcalină – crescută – bolnavi cu sindrom – acid uric – crescut de compresi­ une me­ – VSH accelerat du­ ­­ lară sau pa­ rali­ zii – Ig A, Ig G – migrează ca o bandă sau insu­ fi­ ci­ enţă re­ A – fără groasă (banda M) nală gra­ vă, ceea ce conduce la pierde­ B – cu insufici­ – mielograma – puncţia sternală este obligatorie rea capa­ ci­ tăţii de enţă renală – procent crescut de plasmocite autoservire – electroforeza serului + imunelectroforeza Elemente clinice: – astenie neobişnuită, pierdere în greutate, stare de rău general, cefalee, tulburări de vedere, ameţeli – paloare, uneori subicter, elemente Deficienţă funcţională peteşiale medie – adenopatie generalizată – în perioada de re– hepatosplenomegalie moderată misiune, în forme – neuropatie periferică cu anemie mo­ de­ – surditate instalată brusc rată, cu deter­ mi­ nări – afectare pulmonară (infiltrate izoviscerale reduse late sau confluente, pleurezie) – malabsorbţie – diaree – macroglosie – aspect hipocratic al degetelor

90-100%

Pierdută în totalitate

Gradul I

Boala Waldenström

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

67

Expertiză medicală

Elemente paraclinice: • hemograma: – VSH crescut – anemie normocromă sau hipocromă – număr de leucocite normal sau scăzut < 4 000/mm3 – limfocitoză moderată Deficienţă funcţională – număr trombocite normal sau accentuată scăzut – în forme avansate, • puncţia sternală – hipocelularitate, cu sindroame he­ infiltrat limfoid moragice care duc • biopsie măduvă din creasta iliacă – la anemii pronun­ hipocelularitate ţate, în forme com­ • imunograma: gamopatie monoclo­ plicate cu insufi­ nală de tip Ig M cienţă renală sau • examen FO: hemoragii, exsudate şi cardiacă congestie venoasă • examen sumar de urină: hematurie, proteine Bence-Jones (în 50% dintre cazuri) • posibilitatea apariţiei anemiei he­ mo­ litice autoimune cu test Coombs pozitiv

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

SINDROAME HEMORAGIPARE
A) De cauză trombocitară
Afecţiunea. Forme clinice, stadii Diagnosticul funcţional Deficienţa funcţională
Deficienţă funcţională uşoară – bolnavi în remisiu­ ne completă, cu trom­ bocite mai mult de 150 000/mm3 Deficienţă funcţională medie – bolnavi cu remisiune incompletă,  cu trombocite între 70  000-150 000/mm3

Incapacitatea Capacitatea adaptativă de muncă

Gradul de invaliditate

Se caracterizează prin trombo­ citopenie imună cauzată de anticorpii antitrombocitari. Elemente clinice: sângerări cutaneomucoase, absenţa splenomegaliei. Megacariocite sunt normale sau crescute în măduva osoasă. La un număr de trombocite > 100 000/mm3 nu apar sângerări. Între 30 000-50 000/mm3 apar sânge­ rări la traume minime, iar când trombocitele sunt < 30 000/mm3 pot Purpura apărea sângerări cutaneo-mucoase trombocitospontane. Când trombocitele sunt penică < 10 000/mm3 apare sindromul idiopatică (PTI) hemoragic generalizat, cu risc crescut de hemoragii în SNC. Investigaţii: • hemoleucograma: – număr de trombocite – 20  00080 000/mm3 – Hb – scăzută (11g/dl-10 g/dl) – număr reticulocite – uşor crescut – număr crescut de megacariocite tinere (de 4-8 ori) – examenul măduvei osoase – determinarea anticorpilor antitrombocitari

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată – bolnavi cu tablou cli­ nic sever, cu trom­ bo­ cite <  50 000/mm3, cu sân­ ge­ rări la trau­ me mini­ me sau spontan

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

68

Expertiză medicală

B) Sindroame hemoragice produse prin deficit de factori plasmatici ai coagulării
Afecţiunea, forme clinice, stadii Diagnosticul funcţional Deficienţa funcţională
Deficienţă funcţională uşoară – bolnavi cu forme uşoare de boală, cu factor de coagulare < 5%, – 4-5 hemoragii intraarticulare tratate anual Deficienţă funcţională medie – bolnavi cu formă medie de boală, cu factor de coagulare < 5% – cu artropatie cro­ nică hemofilică în cel puţin o articu­ laţie – cu cel puţin 4 episoade hemoragice intraarticulare pe an documentate – sau cu minimum o articulaţie ţintă Deficienţă funcţională accentuată – forme severe (factor < 1%), – cu artropatie cro­ nică hemofilică cu limitare func­ ţională a mişcărilor articulare de 30% în cel puţin o arti­ culaţie de membru – episoade hemoragice ameninţătoare de viaţă (intracerebrale, intra-abdominale, ruptură de splină etc.) – sinovectomie sau protezare articulară Deficienţă funcţională gravă – forma severă cu factor < 1% – hemofilici care se află în cărucior – anchiloze sau semianchiloze care necesită ajutor pentru activităţile uzuale

Incapacitatea Capacitatea adaptativă de muncă

Gradul de invaliditate

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Hemofilia (A sau B) Forme clinice: – uşoară, cu factor VIII sau IX între 5-25% – medie, cu factor VIII sau IX între 2-5% – severă, cu factori VIII sau IX ≤ 1%

Se caracterizează prin deficit de factor VIII în 85% dintre cazuri – hemofilia A sau de factor IX, în 15% dintre cazuri – hemofilia B. Elemente clinice: hemoragii la traumatisme, hematoame, hemartroze Investigaţii: – hemoleucograma – timp de sângerare – timp de protrombină – teste specifice pentru factorul VIII şi factorul IX

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

90-100%

Pierdută în totalitate

Gradul I

69

de teritoriile venoase afectate de manifestările clini­ ce specifice. scăderea nivelurilor evenimente hemo­ ragice muco-cuta­ factorului VIII C şi a factorului von nate ce survin rar şi Willebrand. dar pot apărea XIII (FSF) hemoragii intracraniene grave 70-89% sau 90-100% Pierdută în totalitate Pierdută în totalitate Gradul I Gradul II Boala Von Willebrand (BvW) Reprezintă deficienţa ereditară a factorului von Willebrand. deficienţa agregării răspund prompt la plachetare în prezenţa Ristocetinei. defi­ cienţa – evoluţie benignă Rosenthal şi defici­ enţa Hageman – hipoproaccelerina. de sechele induse de accidente trombotice Deficienţă funcţională uşoară – în cazuri asimpto­ matice. Se manifestă prin evenimente hemoragice diverse: muco-cutanate în formele uşoare ale bolii. evoluţie în general benignă – hemoragii articulare mai puţin importante Deficienţă funcţională uşoară – în situaţia în care nu apar complicaţii Deficienţă funcţională accentuată sau gravă – în situaţia hemoragiilor intracraniene. dar – activitatea factorului VIII răspund favorabil la tratament Deficienţă funcţională accentuată – în hemoragii severe ce survin după traumatisme minore. uşoară Diagnosticul se sprijină pe asocierea – în situaţia unor TS alungit.Expertiză medicală Alte sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulării: a) deficit de factor I deficit de factor II b) sindrom Owren – hipo. Hemoragii severe apar după Deficienţă funcţională traume sau intervenţii chirurgicale. boala StuartPrower. cu modifi­ cări hematologice de mi­ că intensitate 20-49% Păstrată Nu se încadrează e) deficienţa de factor – în general benignă. de tratamentul anticoagulant de fond ce predispune la evenimente hemora­ gice. hemartroze sau hematoame profunde în formele severe.sau afirinogenia (evoluţie benignă) Deficienţă funcţională (evoluţie medie 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III – hipoprotrombinemia benignă) c)  parahemofilia Alexander d) boala von Willebrand. tratament Deficienţă funcţională Investigaţii: medie – nivelul plasmatic al factorului von – în care episoadele Willebrand hemoragice survin – timpul de sângerare relativ frecvent. în raport cu intensitatea şi sechelele acestora Deficienţa funcţională este determinată de frecvenţa şi intensitatea accidentelor trom­ botice. în hemartoze sau hematoame profunde 20-49% Păstrată Nu se încadrează 20-49% Păstrată Nu se încadrează 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 70 . Acesta asigură adeziunea plachetelor la colagenul subendotelial dezgolit şi transportul şi stabilitatea în plasmă a factorului VIII al coagulării (VIII C).

în care hematopoieza post-transplant este cu defect (grefare cu defect) Fără complicaţii (apreciate de medicul Deficienţă funcţională curant) medie 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III Se remarcă trombocitopenie (uşoară-moderată) sau leucopenie (uşoară-moderată) sau anemie (uşoară-moderată) Deficienţă funcţională accentuată 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II 71 .sau allotransplant de celule Stem hematopoietice. proteina S. trombomodulina). proteina S. AT III antitrombina III – activitatea factorului V Leiden. Investigaţii: – timp de coagulare – homocisteinemia – proteina C. cofactorul II al heparinei. Deficienţa funcţională Deficienţă funcţională medie – cu tromboze de intensitate redusă. După diagnostic. unice sau recurente. deficienţa plasminogenului şi a inhibitorului său). renal. în forme cu necroză cutanată 70-89% Pierdută în totalitate Gradul II Deficienţă funcţională gravă – în accidente trombotice cu sechele durabile (în special cerebrale) care împiedică autoservirea 90-100% Pierdută în totalitate Gradul I Status posttransplant (auto. în cele ce implică teritorii venoase profunde. forme clinice. Accidentele trombotice pot afecta preponderent teritorii venoase pro­ funde (cav inferior. Manifestările clinice particulare (purpura fulminans neonatală sau necroza cutanată indusă de warfarină) au fost înregistrate în deficienţele PC şi PS. hepatic). mezenteric. Mutaţiile genetice implică: – anomalii ale unor factori de coagulare (mutaţia genei trombinei la poziţia G 202 10 şi a genei factorului V la poziţia CGA 1691 – factorul V Leiden şi rezistenţa la proteina C activată. cere­ bral.sau allotransplant) Status postauto. – anomalii ale lizei cheagului (disfibrinogenemia.Expertiză medicală Afecţiunea. de hipercoagulabilitate plasmatică de cauză ereditară. – deficienţa inhibitorilor naturali ai coagulării (proteina C. care nu lasă sechele durabile Incapacitatea Capacitatea adaptativă de muncă Gradul de invaliditate 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III Trombofilii ereditare (primare) sau dobândite Deficienţă funcţională accentuată – în accidente trombotice repetate. generate de o stare latentă şi permanentă. – hiperhomocisteinemia. pacienţii trebuie anticoagulaţi toată viaţa. antitrombina III. stadii Diagnosticul funcţional Tromboze unice sau recurente (venoase şi/sau arteriale) sau predispoziţii pentru accidente trombotice.

– Hematopoieza post-transplant cu defect = bi. chimioterapiei intratecale sau neurotoxicităţii unor medicamente. imunosupresia).Expertiză medicală Complicaţiile: – Cataracta secundară corticoterapiei şi/sau iradierii corporale totale. – Disfuncţii endocrine secundare condiţionării (iradierii corporale totale): hipotiroidie de diverse grade. tiroidita sau neoplasmul tiroidian. gravă în care există – Boală malignă a cărei apariţie poate fi legată de procedura de complicaţii transplantare (iradiere corporală legate de regimul totală. cardiace. Status post insuficienţa gonadală (ovariană). auto. infecţii. hematopoietice. din cauza unui grefon insuficient în ceea ce priveşte cantitatea de celule Stem conţinute. deficienţa imună secundară de condiţionare transplantării. leucopenie sau anemie care necesită transplant substitutiv lunar) prin hipoplazie medulară. heallotransplant patice şi/sau renale considerate a fi de celule Stem secundare procedurii (tratamentului Deficienţă funcţională şi/sau regimului de condiţionare).sau pancitopenie moderat-severă (trombocitopenie. 90-100% Pierdută în totalitate Gradul I 72 . – Complicaţii neurologice tardive secundare iradierii craniene.sau – Disfuncţii pulmonare.

– sindrom algoneurodistrofic. – modificarea de tonus muscular. – anchiloze. Redorile articulare Diagnosticul clinic se stabileşte pe baza: – examenului clinic.8. SECHELELE POSTTRAUMATICE Fracturi. – pseudoartroze. – traumatismele vertebro-medulare. luxaţii. distrugeri ale părţilor moi: – redori. Membrele superioare Diagnosticul clinic Redoare strânsă de cot Redoare unilateral strânsă scapulo-humerală Diagnosticul funcţional Deficienţă manipulaţie uşoară Deficienţă manipulaţie uşoară Incapacitatea adaptativă 20-25% 30-40% Capacitatea de muncă Păstrată Păstrată Se recomandă schimbarea locului de muncă Idem Gradul de invaliditate/ Observaţii Membrele inferioare Diagnosticul clinic Redoare de gleznă unilateral Diagnosticul funcţional Deficienţă funcţională uşoară Deficienţă funcţională medie Incapacitatea adaptativă 20-49% Capacitatea de muncă Păstrată Redoare strânsă de gleznă bilateral 50-69% Redoare strânsă de genunchi sau şold Deficienţă funcţională unilateral medie 50-69% Se recomandă schimbarea locului de muncă Gradul III Se recomandă Pierdută cel puţin schimbarea locului de jumătate muncă Gradul III Se recomandă Idem schimbarea locului de muncă Gradul de invaliditate/ Observaţii 73 . Diagnosticul pozitiv: – reducerea mişcărilor active şi pasive (se va consulta tabelul de la sfârşitul capitolului). – examenului radiologic. – imaginea radiologică. – amputaţii. – testării articulare. APARATUL MUSCULOSCHELETAL I.

genunchi în flexum. deoarece în multe cazuri asistăm la anchiloze în rectitudine (în special cele realizate operator). – Pseudoartroza fibro-sinovială (cu excesivă mobilitate a fragmentelor ce demonstrează o organizare a ţesuturilor mai complexă). Semne clinice: – mobilitate anormală în focarul de fractură după terminarea tratamentului de imobilizare (după 4-5 luni). Examenul radiologic este edificator. – Pseudoartroza liberă sau flotantă. Simptomatologie: pierderea mişcărilor în articulaţia respectivă. Întârzierea în consolidare – care este o stare tranzitorie.. 2. picior equin etc. 3. Pseudoartroza – care reprezintă o stare definitivă. în funcţie de posibilitatea realizării mersului şi ortostatismului. Termenul de anchiloză provine din grecescul: „curbat“ – deoarece în majoritatea cazurilor fixarea articulaţiei se face prin angularea fragmentelor osoase care realizează articulaţia. de la caz la caz. Diagnosticul clinic Anchiloza cotului Anchiloza umărului Anchiloză gleznă unilaterală Anchiloză gleznă bilaterală Anchiloză genunchi unilateral Anchiloză şold unilateral Anchiloză genunchi şold cu redoare Diagnosticul funcţional Deficienţă funcţională uşoară Deficienţă funcţională uşoară Deficienţă funcţională uşoară Deficienţă funcţională medie Deficienţă funcţională medie Deficienţă funcţională medie strânsă Deficienţă funcţională accentuată Deficienţă funcţională gravă Deficienţă funcţională gravă Incapacitatea adaptativă 20-25% 30-40% 20-30% 50% 50% 60% 70% 90% 95% Capacitatea de muncă Păstrată Păstrată Păstrată Pierdută cel puţin jumătate Idem Idem Pierdută în totalitate Pierdută în totalitate Pierdută în totalitate Se recomandă schimbarea locului de muncă Se recomandă schimbarea locului de muncă Se recomandă schimbarea locului de muncă Gradul III Gradul III Gradul III Gradul II Gradul I Gradul I Gradul de invaliditate/ Observații Anchiloză de genunchi bilateral Anchiloză şold bilateral * În cazul anchilozelor în poziţii vicioase: cot în rectitudine. excepţie făcând articulaţia cotului. Se pot distinge: 1. Pseudoartroza Trebuie făcută distincţia dintre: 1. – Pseudoartroza strânsă sau fibroasă. se poate acorda un grad de invaliditate superior.Expertiză medicală Redoare strânsă de genunchi bilateral Redoare strânsă de şold bilateral Deficienţă funcţională accentuată Deficienţă funcţională accentuată 70-89% 90-99% Pierdută în totalitate Idem Gradul II Gradul I Anchilozele Termenul de anchiloză presupune abolirea totală a mişcărilor într-o articulaţie. şold în flexum şi/sau rotaţie şi/sau abducţie/adducţie. 2. Termenul este parţial corect. 74 .

neprotezabil) cu menţionarea tipului de proteză. – nivelul amputaţiei. Examenul radiologic – semnificativ: lipsa consolidării. starea bontului şi eficienţa protezării. – lateralitatea (dreaptă. – data amputaţiei. neprotezat. 3. bilaterală). AMPUTAŢIILE Diagnosticul clinic complet trebuie să conţină următoarele elemente: – cauza amputaţiei.Expertiză medicală – mişcarea este practic nedureroasă. 2. Criterii de diagnostic funcţional În cazul amputaţiilor. – situaţia protezării (protezat. stângă. Membrele superioare Diagnosticul clinic Pseudoartroză oase antebraţ Pseudoartroză humerus Diagnosticul funcţional Deficienţă funcţională uşoară Deficienţă funcţională uşoară Incapacitatea adaptativă 20-49% 20-49% 50% Capacitatea de muncă Păstrată Păstrată Pierdută cel puţin jumătate Se recomandă schimbarea locului de muncă Se recomandă schimbarea locului de muncă Gradul III Gradul de invaliditate/ Observații Pseudoartroză humerus (cu scurtare peste Deficienţă funcţională 5 cm) medie Membrele inferioare Diagnosticul clinic Pseudoartroza oaselor degetelor piciorului Diagnosticul funcţional Deficienţă funcţională uşoară Incapacitatea adaptativă 20-49% Capacitatea de muncă Păstrată Pseudoartroză oase gambă sau coapsă (cu Deficienţă funcţională scurtare sub 7 cm) medie Pseudoartroză oase gambă sau coapsă (cu Deficienţă funcţională scurtare peste 7 cm) accentuată 50-69% 70-89% Se recomandă schimbarea locului de muncă Gradul III Pierdută cel puţin Se recomandă jumătate schimbarea locului de muncă Gradul II Se recomandă Pierdută în schimbarea locului de totalitate muncă Gradul de invaliditate/ Observații Pseudoartrozele beneficiază de intervenţii chirurgicale corectoare. – starea bontului (cu descrierea bontului vicios atunci când e cazul). nivelul amputaţiei. în cazurile inoperabile ca urmare a unor complicaţii locale sau a bolilor somatice asociate. – mobilitatea anormală – în aproximativ toate planurile. 75 . Până la practicarea intervenţiei chirurgicale sau. cauza care a condus la indicaţia de amputaţie. bolnavii pot fi încadraţi într-un grad de invaliditate. criteriile de evaluare a deficienţei (de manipulaţie sau /şi locomotorii) şi de încadrare în grad de invaliditate trebuie să ţină seama de: 1.

Se recomandă schimbarea locului de muncă Nu se încadrează.Expertiză medicală 1. Se recomandă schimbarea locului de muncă Nu se încadrează. Nivelul amputaţiei: Membrele superioare Diagnosticul clinic Lipsa prin amputaţie a 2-3 degete (în afara policelui) Lipsa ultimelor falange de la toate degetele de la o mână Lipsa prin amputaţie a 4 degete de la o mână (în afara policelui) Diagnosticul funcţional Deficienţă de manipulaţie uşoară Deficienţă de manipulaţie uşoară Deficienţă de manipulaţie uşoară Deficienţă de manipulaţie uşoară Deficienţă de manipulaţie uşoară Deficienţă de manipulaţie uşoară Deficienţă de manipulaţie medie Deficienţă de manipulaţie medie Deficienţă de manipulaţie medie Deficienţă de manipulaţie medie Deficienţă de manipulaţie medie Deficienţă de manipulaţie accentuată Deficienţă de manipulaţie accentuată Deficienţă de manipulaţie accentuată Deficienţă de manipulaţie accentuată Deficienţă de manipulaţie gravă Deficienţă de manipulaţie gravă Deficienţă de manipulaţie gravă Incapacitatea adaptativă 20-30% 25% 30-40% Lipsa policelui unilateral 30% Lipsa unui police cu metacarpianul respectiv Lipsa ultimelor falange de la toate degetele ambelor mâini Lipsa policelui bilateral Lipsa a 4 degete (în afara policelui) bilateral Lipsa degetelor de la o mână Dezarticulaţie radio-carpiană Amputaţia unilaterală de antebraţ la diferite nivele Dezarticulaţie de cot Amputaţia unilaterală de braţ la diferite nivele Dezarticulaţie scapulo-humerală Amputaţia unui membru superior cu reducerea prehensiunii contralateral Lipsa tuturor degetelor de la ambele mâini Amputaţia unui membru superior aso­ ciată cu redori strânse ale articulaţiei mem­ brului controlateral Amputaţia ambelor membre superioare (de la diferite nivele) 40% 40% 50% 50% 50% 55% 60-69% 70% 70-79% 80% 80-89% 90% 90-100% 100% Nu se încadrează. Se recomandă schim­ barea locului de muncă Nu se încadrează.B. 76 . Se recomandă schimbarea locului de muncă Gradul III Gradul III Gradul III Gradul III Gradul III Gradul II Gradul II Gradul II Gradul II Gradul I Gradul I Gradul I Gradul de invaliditate/ Observații N. se vor acorda 6-12 luni de pensionare Gradul II de invaliditate. Se recomandă schimbarea locului de muncă Nu se încadrează.  Pentru bolnavii cu amputaţii la nivelul membrului superior drept sau pentru bolnavii stângaci cu amputaţii la nivelul membrului superior stâng. Se recomandă schimbarea locului de muncă Nu se încadrează. timp necesar pentru reeducarea gestualităţii.

pentru a putea fi eficient protezat.Deficienţă funcţională abdominală) unilaterală gravă Deficienţă funcţională Lipsă prin amputaţie a ambelor coapse gravă Lipsă prin dezarticulaţie a unui membru Deficienţă funcţională inferior asociată cu anchiloza membrului gravă inferior controlateral Lipsă prin dezarticulaţie a unui membru Deficienţă funcţională inferior asociată cu amputaţia sau dezar­ gravă ticulaţia unui membru superior 2. se vor consulta şi criteriile de evaluare de la capitolele aferente afecţiunilor cauzale. În cazul membrelor inferioare. 3. Starea bontului este deosebit de importantă pentru a evalua şansa amputatului de a fi protezat sau nu. boli neurologice. Starea bontului şi eficienţa protezării: Deficienţa funcţională în cazul amputaţiei de membru inferior se apreciază în raport cu posibilităţile bolnavului de a purta proteza. accentuând gradul de invaliditate. bont greu protezabil. Se recomandă schimbarea locului de muncă Idem Idem Gradul III Gradul III Gradul III Gradul III Gradul II Gradul II Gradul II Gradul I Gradul I Gradul I Gradul I Gradul I Gradul I Gradul de invaliditate/ Observații Amputaţie de gambă unilateral (la orice nivel) Amputaţie la nivelul l/3 prox.Expertiză medicală Membrele inferioare Diagnosticul clinic Amputaţie totală sau parţială a degetelor de la unul sau de la ambele picioare Amputaţie tip Lisfranck (tarso-meta­ tar­ siană) Amputaţie tip Chopart (intratarsiană) Amputaţie bilaterală tip Lisfranck Amputaţie bilaterală tip Chopart Diagnosticul funcţional Deficienţă funcţională uşoară (Se vor evalua tulburările secundare. Amputaţie unilaterală membrul inferior Deficienţă funcţională asociată cu redori şi calusuri vicioase accentuată controlateral Deficienţă funcţională Dezarticulaţie de şold unilaterală accentuată Amputaţie bilaterală a membrelor pelvine Deficienţă funcţională de la nivelul gambelor cu imposibilitatea gravă realizării ortostatismului fără cârje Amputaţia gambei asociată cu amputaţia Deficienţă funcţională coapsei controlaterale gravă Amputaţia transpelviană (inter-ilio. ţinându-se cont şi de faptul că deficienţa somatică şi cea locomotorie se pot potenţa reciproc. Cauza care a condus la indicaţia de amputaţie În cazul amputaţiilor de necesitate din arteriopatii. Amputaţiile cauzate de boli vasculare periferice justifică încadrarea cel puţin în gradul II de invaliditate. diabet zaharat.) Deficienţă funcţională uşoară Deficienţă funcţională uşoară Deficienţă funcţională medie Deficienţă funcţională medie Deficienţă funcţională medie Deficienţă funcţională medie Deficienţă funcţională accentuată Incapacitatea adaptativă 20-25% 35% 40% 50% 60% 50-59% 60-69% 70% 70-89% 80% 90% 90% 90% 90 % 90-100% 100% Nu se încadrează. a coapsei (bont minim de 7 cm) unilateral Amputaţie coapsă (bont mai mic de 7 cm). bontul de amputaţie trebuie să îndeplinească următoarele criterii: – să aibă o lungime suficientă. 77 . neoplasme. întrucât survin în stadii avansate ale bolii vasculare şi sunt dificil de protezat (se vor consulta şi criteriile de evaluare de la capitolul Bolile arterelor periferice).

prezenţa sau absenţa lor tranşează net două aspecte. b) fracturi cominutive. Fracturi de arc posterior: a) fracturi de apofize (transverse. care nu au alt cuprins decât pura noţiune enunţată. Durează 1-6 săptămâni. să fie acoperit cu tegumente indemne. – să nu prezinte tulburări circulatorii. timp necesar pentru achiziţionarea protezelor (provizorii. deficientul poate fi încadrat într-un grad de invaliditate superior celui determinat de nivelul de amputaţie. În cazul amputaţiilor recente de membre inferioare. c) fracturi parcelare. III. Importanţa atingerilor medulo-radiculare reprezintă un capitol dominant în patologia traumatismelor rahidiene. va fi îndrumat către o secţie de ortopedie pentru refacerea bontului. urmând a detalia aspectul anatomopatologic şi aspectul clinic – urmărit în evoluţia sa. cu cicatrici vicioase. în funcţie de imposibilitatea realizării mersului şi ortostatismului fără cârje sau fotoliu rulant. c) fracturi de pediculi. Cazurile cu amputaţii de membre inferioare neprotezate din motive obiective. să fie nedureros. în funcţie de imposibilitatea realizării mersului şi ortostatismului fără cârje sau fotoliu rulant se pot încadra într-un grad de invaliditate superior celui determinat de nivelul de amputaţie.). fără plastii sensibile şi friabile. În faţa unei rezultante posttraumatice se poate vorbi de o leziune traumatică a unui anumit segment. fără leziuni dermatologice. Din multiplele încercări de clasificare de utilitate practică. pe o perioadă de un an. precum şi pentru reeducarea mersului cu aceste dispozitive. spinoase. să fie fără exces de părţi moi. fără nevroame. Consecinţa IMEDIATĂ: şocul spinal definit ca o stare de supresiune a tuturor activităţilor spinale. Leziuni rahidiene fără semne neurologice sau amielice (după Putti). b) fracturi de lame.Expertiză medicală să aibă o formă cât mai regulată. care poate justifica încadrarea într-un grad de invaliditate superior celui determinat de nivelul de amputaţie. Consecinţele lezării medulo-rahidiene: 1. există două mari grupe: 1. Această clasificare împarte leziunile în trei grupe mari. ulterior definitive) şi a altor dispozitive medicale necesare. având caracter tranzitoriu. cu nevroame hiperalgice. În cazul în care pacientul nu poate fi protezat din cauza bontului vicios. cu leziuni trofice. până la realizarea protezării. Fracturi de corp vertebral: a) fracturi prin compresiune care pot fi complete sau cuneiforme. două atitudini terapeutice şi încadrări diferenţiate în grade de invaliditate. 78 . cu calus vicios. neimputabile pacientului. denumite şi mielice. Din punct de vedere lezional. bontul neprotezabil determină o agravare a deficienţei funcţionale.7-1 %. articulare). Dacă există contraindicaţii medicale pentru intervenţia chirurgicală (afecţiuni grave cardio-respiratorii. cu cicatrici vindecate. certă este cea a Institutului „Rizzoli“ pre­ zentată la cea de-a XXXIII-a reuniune anuală a Societăţii Franceze de Ortopedie. Un bont scurt. 2. cu fistule cronice sau cu sechele complexe nu va putea fi protezat eficient. – – – – – TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE Traumatismele vertebro-medulare închise şi deschise ocupă în tabloul general al patologiei aparatului locomotor o fracţiune de aproximativ 0. Fracturi – luxaţii (cu sau fără leziuni disco-ligamentare). II. neretractile. Leziuni rahidiene cu interesarea elementelor canalului rahidian. determinând un grad mai mare de invaliditate. renale etc. să nu prezinte proeminenţe osoase şi să fie bine acoperit de muşchi. iniţiale: I. suple.

Faza de cicatrizare şi anchiloză. – examenul IRM. 3. tensionale. sindromul radiculo-medular acut şi sindroame neurologice particulare. II. Sindrom neurologic total: tetraplegie sau paraplegie II. Consecinţele PRECOCE: sunt independente de şocul spinal. Sistematizând sinoptic. – tulburări trofice. – electromiografiei. diagnosticul funcţional şi capacitatea de muncă se vor stabili după criteriile pentru afecţiunile neurologice. – tulburări viscerale. – tulburări vezicale sub formă de retenţie. respectiv cu încadrarea în grupele de dispensarizare.Expertiză medicală 2. sindromul cozii de cal. Sindrom radicular – care cuprinde. – tulburări neuro-vegetative (termice. Consecinţe TARDIVE: – deficit senzitiv şi motor rezidual. – examenul LCR. aritmii). Sunt aceleaşi în toate segmentele medulare: – sindrom senzitiv şi motor remanent. sindromul centromedular cervical. SECHELELE POST OA-TBC. distingem: I. – tulburări psihice. Faza de însămânţare. Diagnosticul clinic Diagnosticul funcţional Incapacitatea adaptativă 25-30% 50-69% 70-80% Capacitatea de muncă Păstrată Anchiloza unui segment de coloană Deficienţă funcţională (osteosinteză posttraumatică) uşoară Anchiloza sau redori strânse pe segmente Deficienţă funcţională mari (cu tulburări ventilatorii medii) medie Anchiloze cu deformări mari (cifoze – Deficienţă funcţională cifoscolioze cu tulburări ventilatorii medii accentuată – accentuate) Se recomandă schimbarea locului de muncă Se recomaandă Pierdută cel puţin schimbarea locului de jumătate muncă Pierdută în totalitate Gradul II Gradul de invaliditate/ Observații Pentru sechelele neurologice. – tulburări metabolice şi de nutriţie. MORB POTT TBC evoluează ciclic în trei faze: I. pe lângă atingerile electiv radiculare. II. – tulburări ale funcţiilor genitale. III. – arteriografie. Sindroame neurologice parţiale. Diagnosticul clinic pozitiv se stabileşte ţinând cont de: – examenul clinic neurologic. Faza distructivă. III. Diagnosticul funcţional se va aprecia în raport cu stadiul afecţiunii. între care distingem: Sindromul Brown-Sequard. dar în directă dependenţă de leziunea medulară. – examenul radiologic: – discografie. Diagnosticul clinic şi stadiul afecţiunii se stabilesc de către unităţile teritoriale ale secţiei anti TBC. 79 . – examenul tomografic. – flebografie. – tulburări intestinale şi anorectale.

– TBC – OA sacroiliacă. – redoare algică a articulaţiei şoldului. Sechele Morb Pott Se recomandă: – examen clinic. – tomografie computerizată. OSTEONECROZA ASEPTICĂ A CAPULUI FEMURAL Diagnosticul funcţional femural Deficienţă funcţională uşoară Incapacitatea adaptativă 50-59% Capacitatea de muncă Păstrată Gradul III Se recomandă schimbarea locului de muncă Gradul de invaliditate/ Observaţii 80 . Examenele de laborator sunt neconcludente.R. – I.Expertiză medicală Toate afecţiunile TBC osteoarticulare în evoluţie generează o deficienţă funcţională accentuată şi se încadrează în gradul II (doi) de invaliditate. – examen radiologic. Diagnosticul clinic Necroză aseptică de confirmată (unilateral) cap III. – TBC – OA cot. – testarea coloanei. astragalul. cu tulburări ventilatorii) accentuată 50-69% 70-80% Se recomandă schimbarea locului de muncă Gradul III Pierdută cel puţin Se recomandă jumătate schimbarea locului de muncă Pierdută în Gradul II totalitate Gradul de invaliditate/ Observaţii Este o afecţiune ce presupune alterarea până la suprimare a circulaţiei arteriale într-un segment al osului. – TBC – OA coxofemurală. Cea mai frecventă localizare este capul femural. – TBC – OA genunchi. indiferent de localizarea procesului tuberculos: – TBC – OA scapulohumerală. Criterii pentru diagnosticul clinic: – durere spontană şi provocată. – scintigrafie osoasă. Alte localizări: osul navicular carpian.M. Diagnosticul clinic Diagnosticul funcţional Incapacitatea adaptativă 25-30% Capacitatea de muncă Păstrată Osteosinteza unui segment de coloană Deficienţă funcţională (2‑3-4 vertebre) uşoară Osteosinteza unui segment mare (5-6-7 Deficienţă funcţională vertebre) medie Osteosinteză pe coloană deformată Deficienţă funcţională (cifoscoliotică. – TBC – OA radiocarpiană. – EKG. Diagnosticul de certitudine: – examen radiologic. Sechelele – anchiloze şi redorile strânse – se vor evalua conform criteriilor de la capitolul Redori – Anchiloze. – probe ventilatorii. capul humeral şi fragmente izolate de os. – TBC – OA tibiotarsiană şi intratarsiană. – mers şchiopătat.

– testării mobilităţii coloanei. – forma septicemică. – VSH. care presupunea că leziunea de început este infecţia măduvei osului. – osteite post-traumatice care evoluează cronic de la început. – examenul radiologic – fistulografic este concludent. Diagnosticul se stabileşte pe: – tabloul clinic: local şi general. Diagnosticul clinic Supuraţii osoase fistulizate Diagnosticul funcţional Deficienţă funcţională accentuată Incapacitatea adaptativă 70-89% Capacitatea de muncă Pierdută în totalitate Gradul de invaliditate/ Observaţii Gradul II V. Diagnosticul clinic se stabileşte pe baza: – examenului clinic. cu sau fără alterarea părţilor moi. – tabloul sanguin – leucocitoză. – examenului radiologic. Diagnosticul clinic: – fistule remanente unice sau multiple. – forma piogenă – cu modificări prevalent locale. – osteomielită acută cronicizată. Formele clinice pot fi: – forme acute: – forma hipertoxică. cu evoluţie şi forme clinice diferenţiate. OSTEITELE FISTULIZATE Diagnosticul funcţional Deficienţă globală accentuată Incapacitatea adaptativă 70-89% Capacitatea de muncă Pierdută în totalitate Gradul de invaliditate/ Observaţii Gradul II SUPURAŢIILE OSOASE POSTTRAUMATICE – osteite post-traumatice acute cronicizate. Termenul de osteomielită a fost introdus de Lannelongue. OSTEOMIELITA. – însămânţare din secreţia locală. eventual cu sechestru şi osteoporoză perifocală. – examenul radiologic – care ne arată: distrucţie osoasă. ajunsă la maturitate. – osteomielita cronică de la început. Diagnosticul pozitiv are în vedere examenul goniometric efectuat pe o radiografie standard. Diagnosticul clinic Osteomielită cronică fistulizată IV.Expertiză medicală Necroză aseptică de cap femural unilateral Deficienţă funcţională în evoluţie cu distrucţie CF medie Necroză aseptică de cap femural Deficienţă funcţională confirmată (bilaterală) în evoluţie accentuată 60-69% 70-89% Gradul III Pierdută cel puţin Se recomandă jumătate schimbarea locului de muncă Idem Gradul II Osteomielita este o boală generală. 81 . DEFORMAŢIILE COLOANEI VERTEBRALE Acestea sunt scolioza sau cifoscolioza de etiologie polimorfă.

Complicaţiile pot fi: intraoperatorii. 5. legate de tehnică: 1. cifoscolioză cu grad de curbură Deficienţă funcţională peste 60° (cu tulburări ventilatorii mici – medie medii) şi fără tulburări neurologice Scolioză. 2. perforarea fundului cotilului. medicul expert trebuie să aibă în vedere şi să nu subestimeze complicaţiile ce pot surveni în timpul şi după executarea artroplastiei. Complicaţii secundare legate de o tehnică imperfectă (neadaptată): 1. 4. luxaţia capului protezei. această complicaţie se manifestă prin: – reapariţia durerii la nivelul şoldului. în special a pieselor de oţel în situaţia decimentării sau a unui defect de fabricaţie. perforarea diafizei femurale. hematomul postoperator. 3. cu tulburări neurologice: para­ accentuată pareză Scolioză cu grad de curbură peste 60°. Complicaţii Evaluând favorabil rezultatele bune. cu Deficienţă funcţională tulburări neurologice – paraplegie gravă 50-69% Se recomandă schimbarea locului de muncă Gradul III Pierdută cel puţin Se recomandă pe jumătate schimbarea locului de muncă Pierdută în totalitate Pierdută în totalitate Gradul II Gradul I Gradul de invaliditate/ Observaţii 70-89% 90-100% VI. ARTROPLASTIA DE ŞOLD cu proteză totală. în final. Fractura femurului – poate surveni în orice moment. Decimentarea aseptică. III. c) – punţi osoase complete – anchiloză. 4. Toate aceste elemente vor fi înregistrate pentru ca. 3. cifoscolioză cu grad de curbură Deficienţă funcţională sub 60° (cu tulburări ventilatorii mici) uşoară Scolioză. Complicaţiile intraoperatorii. – fenomene claudicative cu limitarea mişcărilor. b) – punţi osoase incomplete. Osificările heterotope (după Brooker): a) – osificări insulare în părţile moi periarticular. insuficienţa muşchilor fesieri şi abductori în statică şi mers. I.Expertiză medicală Diagnosticul clinic Diagnosticul funcţional Incapacitatea adaptativă 20-49% Capacitatea de muncă Păstrată Scolioză. mobilizarea (Loosening) sau osteoliza. Complicaţii tardive: 1. să se poată realiza o cât mai corectă apreciere a deficienţei funcţionale. dar mai ales după un număr de ani. cu iradiere spre genunchi. progresiv. infecţia postoperatorie. leziunea nervului sciatic sau femural. ce creşte progresiv. Degradarea pieselor femurale survine drept consecinţă a „oboselii“ materialului. – osteoliză lacunară – când apare o geodă metafizar sau diafizar. 2. Diagnosticul clinic Diagnosticul funcţional Incapacitatea adaptativă 50-69% Capacitatea de muncă Artroplastie de şold cu redoare algică prin Deficienţă funcţională osificări heterotope medie Gradul III Pierdută cel puţin Se recomandă pe jumătate schimbarea locului de muncă Gradul de invaliditate/ Observaţii 82 . secundare şi tardive. Descrisă pentru prima dată de Harris (l976). cifoscolioză cu grad de curbură Deficienţă funcţională peste 60°. 3. 2. Diagnosticul radiologic: – osteoliză segmentară: lizereu de radiotransparenţă periprotetică. complicaţii generale: tromboemboliile. II.

– genu varum. dr. = 00-900 Supin. = 00-600 Anteduc. lat. = 00-450 Rotaţie int. – coxa-vara. antebraţ. = 00-600 Flex. • coloană vertebrală: A. = 00-400 Rotaţie stg. = 00-900 Rotaţie ext. genu valgus. – aplazii de femur. stg. = 00-1700 Retroduc. tulburări neurologice. b) sindrom de coastă cervicală. C. lat. c) sacralizarea vertebrei L5. = 00-850 Add. lat. = 00-950 Ext. TABEL cu mişcările. = 00-350 Abd. de origine vertebrală: a) sindrom Klippel-Feil. b) malformaţii vasculare. poziţiile fiziologice şi poziţiile funcţionale în anchiloze şi redori strânse ale principalelor articulaţii Denumirea articulaţiei Amplitudinea fiziologică Flex. membre balante. – picior strâmb congenital – varus – valgus – talus – cavus. = 00-600 Rotaţie dr. stg. coxa-valga. = 00-400 Rotaţie stg. = 00-400 Încl. • membre pelvine: – displazia luxantă a şoldului.Expertiză medicală Artroplastie de şold cu decimentare Deficienţă funcţională (osteoliză progresivă) accentuată Artroplastie de şold algică prin degradarea Deficienţă funcţională pieselor femurale accentuată 70-89% 70-89% Pierdută în totalitate Pierdută în totalitate Gradul II Gradul II • membre toracale: – luxaţie congenitală a umărului. dr. coxa-plana. genu recurvatum. = 00-600 Rotaţie dr. scurtări. Diagnosticul funcţional se va stabili în raport cu tulburările funcţionale – anchiloze. mixte: a) spina bifida. = 00-900 VII. = 00-600 Ext. d) angiom vertebral. Mobilitate de: 300 250 150 15 0 200 200 150 150 150 150 200 200 700 00 400 300 00 00 450 450 450 Poziţia funcţională în anchiloze şi redori strânse 00-300 00-10 0 00-150 00-150 00-200 00-200 00-150 00-150 00-150 00-150 00-200 00-200 00-150 00-100 00-200 00-00 00-100 00-100 900-1250 00-450 00-450 Coloana cervicală Coloana dorso-lombară Scapulo-humerală Cot 83 . B. lat. redori. de origine medulară: a) siringomielie şi hidromielie. MALFORMAŢII CONGENITALE Deficienţă medie. c) chist dermoid şi epidermoid. = 00-350 Încl. = 00-400 Incl. = 00-900 Flex. = 00-1400 Pron. – sindactilie. – agenezie – degete. mână. = 00-500 Încl.

= 00-200 Flex. = 00-900 Ext. = 00-400 Rotaţie ext . = 00-900 Ext. = 00-400 Înclin. = 00-900 Ext. = 00-300 Rotaţie int. plantară = 00-500 Flex. = 00-00 Flex. = 00-00 400 300 – – 400 – 100 2 cm 300 – 300 – 00-400 00-300 00-200 00-150 00-450 – 00-100 – 00-100 00-100 350-350 – Coxofemurală Flex. =00-00 Flex. = 00-250 Add. = 00-1300 Ext. dorsală = 00-200 Abd. = 00-450 Add. = 00-900 Ext. = 00-00 Flex. = 00-00 Abd. uln. = 00-850 Ext. = 00-600 Opoziţie = 0 cm Flex.Expertiză medicală Mână (pumn) Police Metacarpofalangiană Interfalangiana 1 Index Mediu Inelar Auricular Metacarpofalangiană Interfalangiana 1 Interfalangiana 2 Flex. = 00-600 Flex. rad. = 00-1450 Flex. = 00-250 Abd. = 00-850 Inclin. = 00-900 Ext. = 00-450 300 – 300 – 450 – 150 – – – 450 150 100 150 100 350-350 – 00-450 – 0 0 -150 00-50 00-100 00-50 00-50 00-50 00-100 00-00 00-50 00-100 00-100 Genunchi Gleznă 84 .

Coxartroza. Gonartroza.I. X. DIAGNOSTICUL FUNCŢIONAL ŞI AL CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN BOLILE REUMATISMALE Bolile reumatismale fac parte din clasa a XIII-a din cele 2l de clase mari de boli. Bolile reumatismale abarticulare 1. Spondilartritele seronegative: 1. Spondilartrita anchilozantă. Artrozele piciorului. Clasa a XIII-a.I. Artrozele mâinii. Polimiozitele şi dermatomiozita VI. conform Clasificaţiei Statistice Internaţionale a Maladiilor şi Problemelor conexe de Sănătate (C. Guta. 5. 5. Spondiloza hiperostozantă. Boala Whiple. Vasculitele. 3. este clasa din care fac parte: Bolile sistemului osteo-articular al muşchilor şi ale sistemului conjunctiv. conform C. Artritele microcristaline şi dismetabolice: 1. 2. Boala Kawasaky. Bolile articulare degenerative: 1. Principalele boli invalidante: I. 85 . 3. 4. Boala mixtă a ţesutului conjunctiv VIII. Boala Behcet VII. Spondiloza cervicală şi lombară. Spondilartritele enteropatice din Colita ulceroasă. Sindromul Sjogren IX. ICD în engleză). Sclerodermia sistemică V. 6. Granulomatoza Wegener. 2. Poliartrita reumatoidă II. 4. Poliarterita nodoasă şi alte vasculite: Angeita alergică şi granulomatoasă (Boala Churg-Strauss). Condrocarcinoza (Pseudoguta). CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL CLINIC. Artritele reactive (Sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy).M. Bolile reumatismale abarticulare difuze: a) Fibromialgia (fibrozita).9. XI. în română şi franceză. b) Sindromul durerii miofasciale. 3. Lupusul eritematos sistemic IV.M. Boala Crohn. Artropatia psoriazică. Arterita Takayasu.. III. Alte artropatii microcristaline. 2.

• Investigaţiile de laborator necesare pentru susţinerea diagnosticului de PR şi pentru urmărirea evoluţiei bolii sunt: VSH. Gradul de activitate al PR poate fi evaluat printr-o serie de parametri clinici sau biologici: număr de articulaţii dureroase şi tumefiate. redoare matinală. d) Boala Dupuytren. Aprecierea capacităţii funcţionale a bolnavilor cu PR depinde de activitatea inflamatorie a bolii şi de alterările structurale osteo-articulare. prezentând handicapul durerii şi redorii la una sau mai multe articulaţii II. I.Expertiză medicală 2. pseudoparalitic). factorii reumatoizi.I. Diagnosticul de Poliartrită reumatoidă se susţine pe criteriile ACR (revizuite în 1987). reducerea capacităţii de deplasare şi/sau a gesticii uzuale Fără deficienţă funcţională Deficienţă funcţională uşoară Diagnosticul funcţional Incapacitatea adaptativă 0-19% 20-49% Capacitatea de muncă Păstrată Păstrată Gradul de invaliditate Nu se încadrează Nu se încadrează Deficienţă funcţională medie 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III Deficienţă funcţională accentuată 70-79% Pierdută în totalitate Gradul II Deficienţă funcţională accentuată 80-89% Pierdută în totalitate Gradul II 86 . după C. Diagnosticul stadiului alterării structurale se bazează pe scorul radiografic Sharp (în varianta modificată de Van der Heijde sau de Genant). cu excepţia handicapului durerii şi redorii la una sau mai multe articulaţii I. CRP cantitativ). Există deci o incapacitate cauzată de inflamaţie (potenţial reversibilă) şi alta determinată de alterările structurale consecutive (frecvent definitivă). indici compoziţi validaţi (DAS 28). cu afectarea semnificativă a mobilităţii articulare. Bolile reumatismale abarticulare localizate: a) Periartrita scapulo-humerală (umăr blocat.R. • Rezonanţa magnetică nucleară (de rezervă). după Arnett şi colaboratorii.M. c) Distrofia simpatică reflexă. Proteina C reactivă (cantitativ).) sau Artrita Reumatoidă – cod de boală 628. b) Periartrita coxofemurală. care prezintă corelaţie cu deficitul funcţional. evaluare globală a activităţii bolii (VAS medic şi pacient). I (după criteriile Steinbroker) = moderat activă Clasa funcţională 2 = capacitate funcţională normală. numai în cazuri selecţionate). al eroziunilor juxtaarticulare şi de îngustare a spaţiului articular şi poate fi sumarizat pe baza criteriilor unanim acceptate. POLIARTRITA REUMATOIDĂ (P. Diagnosticul clinic Poliartrită reumatoidă precoce sau artrita nediferenţiată Poliartrită reumatoidă la debut (după criteriile Steinbroker) Clasa funcţională 1 – capacitate funcţională completă. niveluri reactanţi de fază acută (VSH. II/III = moderat activă Clasa funcţională 2 – capacitate funcţională redusă. e) Boala Ledderhose. anticorpii antipeptid ciclic citrulinat (AC anti CCP). propuse de Steinbrocker. II (după criteriile Steinbrocker) = moderat activă Clasa funcţională 2 – capacitate funcţională redusă. • Examenul radiologic standard. • Scintigrafia osteo-articulară (de rezervă. Poliartrită reumatoidă st. cu posibilitatea de a exercita normal profesia Poliartrită reumatoidă st. • Ecografia articulară. Poliartrită reumatoidă st. factori prognostici (niveluri Ac anti CCP şi niveluri serice factori reumatoizi).

87 . modificate: a.M. Necesită evaluare conform criteriilor ASAS. c. se deplasează cu foarte mare dificultate. III (sever) după criteriile Steinbroker Deficienţă funcţională Clasa funcţională 3 = capacitate funcţională mult gravă limitată. proteina C reactivă (cantitativ).) – cod de boală 469. Spondilita anchilozantă (S. sacroilita unilaterală grad 3-4. • Examenul radiologic standard.Expertiză medicală I. bolnav Deficienţă funcţională gravă imobilizat la pat sau fotoliu. sacroilita bilaterală grad 2-4. Poliartrită reumatoidă st. Poliartrită reumatoidă st. numai în cazuri selecţionate ). dar nu este obligatoriu pentru diagnostic. Diagnosticul cert de spondilită anchilozantă presupune prezenţa criteriului imagistic (radiologic sau RMN) asociat cel puţin unui criteriu clinic. d. • Rezonanţă magnetică nucleară. IV (după criteriile lui Steinbroker) Clasa funcţională 4 = infirmitate importantă.I. antigenul HLAB 27 este prezent la 80-90 % dintre bolnavi. limitarea expansiunii cutiei toracice.A. permiţând bolnavului numai o mică parte din ocupaţiile casnice şi de autoservire II.1.1. după C. care poate fi pus şi în absenţa acestuia. SPONDILARTRITELE SERONEGATIVE: II. nu se poate ocupa de propria îngrijire sau o face cu mare dificultate 90-95% Capacitatea de muncă şi autoservire pierdută în totalitate Capacitatea de muncă şi autoservire pierdută în totalitate 90-95% Gradul I Necesită îngrijire şi supraveghere din partea altei persoane Gradul I Necesită îngrijire şi supraveghere din partea altei persoane II. b. limitarea mişcării coloanei lombare în plan sagital şi frontal. Explorările de laborator necesare pentru susţinerea diagnosticul de SA: • Investigaţii biologice: – VSH. • Tomografia computerizată axială (de rezervă. d. numai în cazuri selecţionate). durere lombară joasă şi redoare matinală de peste 3 luni care se ameliorează în condiţii de efort şi nu dispare în repaus. Diagnostic cert de spondilită anchilozantă se stabileşte conform criteriilor New York (1984). inclusiv BASDAI.2. • Scintigrafia osteoarticulară (de rezervă.

toracală sau lombară? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 absentă Foarte severă 3. Care a fost gradul oboselii pe care aţi resimţit-o? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 absentă Foarte severă 2. după ce vă trezeaţi? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 absentă Foarte severă 6. Dacă simptomele dvs. durerile şi tumefacţiile pe care le-aţi avut la nivelul articulaţiilor periferice? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 absentă Foarte severă 4. Spondilartrită anchilozantă formă centrală cu Deficienţă prinderea articulaţiei sacroiliace gradul IV + coloană funcţională dorso-lombară uşoară Deficienţă I. dimineaţa? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 ore 1 oră Diagnosticul funcţional 2 ore sau peste Incapacitatea adaptativă 0-19% 20-39% 40-49% 50-69% 60-69% Diagnosticul clinic Spondilartrită anchilozantă la debut în faza de Fără deficienţă sacroileită gradul I sau II funcţională Deficienţă I.Expertiză medicală VERSIUNEA ROMÂNEASCĂ A INDEXULUI BASDAI (BATH ANKYLOSING SPONDYLITIS DISEASE ACTIVITY INDEX) Vă rugăm să marcaţi cu un X pe următoarele scale (0-10cm). Spondilartrită anchilozantă formă centrală în faza funcţională de sacroileită gradul III – IV uşoară II. Cum au fost. Cum aţi resimtit redoarea (înţepeneala) de dimineată. oboseală) au avut variaţii. marcaţi numărul care indică media severităţii acestora. per ansamblu. Spondilartrită anchilozantă formă centrală cu funcţională prinderea coloanei cervico-dorso-lombare medie Deficienţă II. (durere. Spondilartrită anchilozantă formă periferică la funcţională debut medie Capacitatea de muncă Păstrată Păstrată Păstrată Pierdută cel puţin jumătate Pierdută cel puţin jumătate Gradul de invaliditate Nu se încadrează Nu se încadrează Nu se încadrează Gradul III Gradul III 88 . Cât timp apreciaţi că durează redoarea (înţepeneala). Cum aţi descrie durerea de coloană cervicală. Cum au fost în ultima săptămână? 1. Cum aţi resimţit durerea la atingere sau presiune la nivelul zonelor dureroase (entezelor)? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 absentă Foarte severă 5.

Diagnosticul clinic AR sau sindrom RFL incomplet în faza incipientă de oligoartrită subacută Diagnosticul funcţional Fără deficienţă funcţională Incapacitatea adaptativă 0-19% 20-49% 50-69% Capacitatea de muncă Păstrată Păstrată Pierdută cel puţin jumătate Pierdută în totalitate Gradul de invaliditate Nu se încadrează Nu se încadrează Gradul III AR cu sindrom RFL la debut. (de rezervă. Spondilită anchilozantă formă centrală cu prinderea coloanei cervicale şi a centurilor scapulo-humerale şi coxofemurale bilateral cu tendinţe la anchiloze în poziţii vicioase Deficienţă funcţională accentuată Deficienţă funcţională accentuată Deficienţă funcţională accentuată Deficienţă funcţională gravă 70-79% 80-85% 85-89% Pierdută în totalitate Pierdută în totalitate Pierdută în totalitate Capacitatea de muncă şi autoservire pierdută în totalitate Capacitatea de muncă şi autoservire pierdută în totalitate Capacitatea de muncă şi autoservire pierdută în totalitate Gradul II Gradul II Gradul II Gradul I Necesită îngrijire şi supraveghere din partea altei persoane Gradul I Necesită îngrijire şi supraveghere din partea altei persoane Gradul I Necesită îngrijire şi supraveghere din partea altei persoane 90-94% II. Criteriile pentru diagnosticul clinic al sindromului RFL sunt criteriile clinice şi semnele radiologice: • Investigaţii de laborator: – VSH. coprocultură (pot fi negative dacă nu sunt surprinse la declanşarea bolii).M. proteina C reactivă. Spondilită anchilozantă forme mixte (centrale şi periferice) cu prinderea coloanei cervicale. anchiloză tibiotarsiană în equin etc. • Scintigrama osoasă. coate. în faza de artrită Deficienţă funcţională incipientă la una sau două articulaţii. • Examen radiologic. genunchi. • R. Spondilită anchilozantă formă centrală cu prinderea coloanei cervicale şi a centurilor scapulo-humerale sau coxo-femurale uni.M.A. în formă mixtă centrală şi periferică 70-89% Gradul II 89 . • Examen bacteriologic: urocultură. pumni I.) Deficienţă funcţională gravă 95% III. sau asociat cu uşoară sacroileită unilateral AR cu sindrom RFL în forme constituite după o Deficienţă funcţională perioadă de evoluţie cu 2-3 pusee acute de oligomedie artrite în cursul unui an AR sau sindrom RFL în formele cronice. Spondilită anchilozantă forme periferice severe cu anchiloze multiple (genunchi în flexie. a centurilor scapulo-humerale şi pelvine şi a articulaţiilor periferice mari Deficienţă funcţională gravă 96-100% II. hemoleucogramă. cu 3-4 pusee acute pe Deficienţă funcţională accentuată an.Expertiză medicală I.2. numai în cazuri selecţionate). Artritele reactive (AR) sau Sindrom Reiter – Fiessinger –Leroy – (RFL) – cod de boală 647.I. examenul lichidului sinovial (numai în cazuri selecţionate). Spondilită anchilozantă formă centrală cu prinderea coloanei cervico-dorso-lombare şi fixarea coloanei cervicale în flexie în mod ireversibil II. (de rezervă. după o evoluţie de aproximativ 5 ani. după C. Spondilită anchilozantă formă periferică cu prinderea articulaţiilor periferice mari – coxofemurale.sau bilateral III.N. care evoluează spre S. numai în cazuri selecţionate). anticorpii specifici în funcţie de germenul incriminat în declanşarea bolii.

sau lipodistrofia intestinală Diagnosticul clinic Diagnosticul funcţional Incapacitatea adaptativă Capacitatea de muncă Gradul de invaliditate Artritele enteropatice sau Spondilitele enteropatice sunt artrite ce însoţesc colita ulceroasă.4. asociată Deficienţă funcţională cu tendinţă la anchiloze şi deformarea mâinii (mână accentuată „în gheară“) 20-49% Păstrată 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Pierdută în totalitate Gradul III 70-89% Gradul II II.Expertiză medicală II.oligoartrita asimetrică sau monoartrita (cel mai des întâlnită) 5 .I.I. cu durată mai mică de o săptămână. PCR (cantitativ ). dar există cazuri în care manifestările cutanate apar după instalarea artritelor.poliartrita simetrică. Criteriile de clasificare cele mai cunoscute şi răspândite sunt cele ale lui Moll şi Wright*: 1 .I.M. Deficienţa funcţională este determinată de boala de bază – afectarea articulară este o modalitate de debut a bolii digestive cu mulţi ani înainte de apariţia semnelor digestive. VSH. Psoriazisul cutanat sau/şi unghial este frecvent prezent.artrita mutilantă (specifică artropatiei psoriazice) 3 . după C.afectare axială ca element caracteristic predominant. • Investigaţii de laborator: – hemoleucogramă. după C.W. • Examen radiologic (diferenţiat pentru afectarea periferică sau axială). • Rezonanţă magnetică nucleară (în cazuri selecţionate). acidul uric. boala Crohn – cod de boală 647. vezi criteriile de dignostic pentru SA 90 . cu vindecare fără sechele Maladia Whipple în forme de sacroileită asociată cu HLA B27 pozitiv = spondilitele din bolile intestinale inflamatorii Deficienţa funcţională este determinată de boala de bază – afectarea articulară este o modalitate de debut a bolii digestive cu mulţi ani înainte de apariţia semnelor digestive. asociate cu leziuni cutanate de medie psoriazis Artropatie psoriazică în forma de spondilită psoriazică: afectare axială cu prinderea coloanei CDL. asemănătoare clinic cu PR.afectare interfalangiană distală (specifică artropatiei psoriazice) 2 . Artropatia psoriazică (AP) – cod de boală 647. boala Crohn şi by-pass-ul ileal Maladia Whipple în forme de artrite acute migratoare sau fugace. cu afectarea unei singure articulaţii mari sau a 2-3 Deficienţă funcţională articulaţii mici.M. Maladia Whipple (B.) – cod de boală 647. dar cu FR absent (des întâlnită) 4 . după C.M. factorul reumatoid. Spondilartritele enteropatice din colita ulceroasă. Diagnosticul clinic Artrita psoriazică în observaţie cu forme uşoare de psoriazis Diagnosticul funcţional Fără deficienţă funcţională Incapacitatea adaptativă 0-19% Capacitatea de muncă Păstrată Gradul de invaliditate Nu se încadrează Nu se încadrează Artrită psoriazică în formă de oligoartrită asimetrică la debut. cu afectarea articulaţiilor mici (articulaţiile Deficienţă funcţională IF distale de mână sau picior + forme cutanate uşoare uşoară de psoriazis Artrită psoriazică în formă de oligoartrită asimetrică. Diagnosticul de artropatie psoriazică se susţine pe criterii clinice şi radiologice.5.3. II.

anticorpi anti-Sc170. pulmonar. în faza Deficienţă funcţională cronică accentuată Deficienţă funcţională II. în faza de sindrom Raynaud. după C. cu afectare Deficienţă funcţională cutanată a membrelor şi a feţei. cu prezenţa sindromului Raynaud şi cu afectarea Deficienţă funcţională cutanată a membrelor. radiologice şi biologice. complement seric (C3. digestiv). cu Deficienţă funcţională sindrom Raynaud şi afectare cutanată medie II. gravă neurologică etc. anticorpi antifosfolipidici. SS formă cutanată difuză. celule lupice. proteina C reactivă (cantitativ). anti ADNdc.i. cu accentuată afectare pulmonară şi renală 50-59% Păstrată. • Examen radiologic (rg. • Probe funcţionale respiratorii. proteina C reactivă (cantitativ).Expertiză medicală III. VSH. • Investigaţii de laborator utile: – hemoleucogramă.I. Sclerodermia sistemică (Ss) – cod de boală 642. Diagnosticul se susţine pe criteriile ARA. LES clasic diagnosticat după criteriile ARA. SS la debut în formă cutanată limitată. • Capilaroscopie. LES în faza acută (puseu) accentuată LES în puseu acut cu alterarea stării generale Deficienţă funcţională LES cu afectare de organ (ex: cardiacă. • Investigaţii de laborator utile: – hemoleucogramă. autoanticorpi: Ac antinucleari. C4). a trunchiului. se încadrează în gradul II de invaliditate Idem Capacitatea de muncă 60-69% 70-79 % 80-89% 91 .M. Diagnosticul clinic LES în observaţie Diagnosticul funcţional Deficienţă funcţională uşoară Incapacitatea adaptativă 20-39% 40-49% 50-69% 70-79% 80-89% Capacitatea de muncă Păstrată Păstrată Pierdută cel puţin jumătate Pierdută în totalitate Pierdută în totalitate Capacitate de muncă şi autoservire pierdute în totalitate Gradul de invaliditate Nu se încadrează Nu se încadrează Gradul III Gradul II Gradul II Gradul I Necesită îngrijire sau supraveghere din partea altei persoane LES indus medicamentos la debut Deficienţă funcţională (O serie de medicamente sunt implicate în apariţia uşoară unui sindrom lupus-like) Deficienţă funcţională LES sistemic latent (incomplet) la debut medie I.) gravă 90-100% IV. VSH. factor reumatoid. renală I. feţei şi trunchiului. Lupusul eritematos sistemic (LES) – cod de boală 641. Deficienţă funcţională fără manifestări cutanate. • Biopsie cutanată (în cazuri selecţionate). anticentromer şi anti-Ro. SS în formă cutanată difuză. factor reumatoid. Diagnosticul clinic Diagnosticul funcţional Incapacitatea adaptativă 20-49% SS în observaţie. rx. articulare sau ale altor uşoară organe I. renală. fără medie afectare pulmonară. după c. anticorpi antinucleari. SS în formă cutanată difuză la debut. • Biopsie renală (numai în formele cu afectare renală severă).m. cu afectarea cutanată Deficienţă funcţională a membrelor şi a feţei. Diagnosticul se susţine pe semne clinice. se încadrează în gradul III de invaliditate Idem Pierdută în totalitate. Nu se încadrează în grad de invaliditate Pierdută cel puţin jumătate. teste de coagulare (funcţie de forma de manifestare). osteo-articulare. cu afectare pulmonară accentuată II.

proteina C reactivă.1. • EMG. afectarea muşchilor Deficienţă funcţională striaţi ai hipofaringelui şi esofagului superior şi gravă fenomene respiratorii II. se încadrează în gradul III de invaliditate Pierdută în totalitate. Poliarterita nodoasă sau periarterita nodoasă (PAN) – cod de boală 640. după C. Diagnosticul clinic PAN în observaţie – prezenţa manifestărilor cutanate. Diagnosticul funcţional Incapacitatea adaptativă 50-69% Pierdută cel puţin jumătate. Nu se încadrează în grad de invaliditate Pierdută cel puţin jumătate. cu afectare cutanată Deficienţă funcţională a membrelor.M. mioglobina. Vasculitele VI. • Biopsia musculară (în cazuri selecţionate). hemoleucogramă. cu manifestări gravă respiratorii grave. • Investigaţii de laborator utile: – VSH.I. se încadrează în gradul II de invaliditate Capacitatea de muncă Deficienţă funcţională musculo-articulare şi HTA oscilantă. feţei şi trunchiului. PM/DM cronică ulcerativă cu ulceraţii Deficienţă funcţională gastrointestinale şi cutanate accentuată I. cu deficienţă Deficienţă funcţională musculară gravă gravă 70-79% 80-89% Păstrată. Necesită îngrijire sau supraveghere din partea altei persoane Capacitatea de muncă 90-100% VI. Diagnosticul clinic PM/DM în observaţie Diagnosticul funcţional Deficienţă funcţională uşoară Deficienţă funcţională medie Incapacitatea adaptativă 20-49% PM/DM în forma idiopatică a adultului la debut 50-69% I. neurologice. – Biopsie (în cazuri selecţionate). PM/DM idiopatică în faza acută şi subacută. cu atrofia maselor musculare. PM/DM în forme cronice cu atrofii musculare Deficienţă funcţională la membre accentuată II. fără manifestări medie renale.M. transaminaze. examene de laborator şi biopsie musculară. Necesită îngrijire sau supraveghere din partea altei persoane V. aldolaza. se încadrează în gradul III de invaliditate Pierdută în totalitate. cardiace sau neurologice PAN cu manifestări renale.Expertiză medicală SS în formă cutanată difuză. VSH. PM/DM asociată cu cancer. se încadrează în gradul II de invaliditate Idem Pierderea totală a capacităţii de muncă şi de autoservire. Diagnosticul se susţine pe criterii clinice. Polimiozita sau dermatomiozita – cod de boală 642. creatinkinaza. după C. Diagnosticul se susţine pe semne clinice şi examene de laborator. cardiace Deficienţă funcţională accentuată 70-89% 92 . manifestări cardiace şi renale 90-100% Pierderea totală a capacitaţii de muncă şi de autoservire.I. • Investigaţii de laborator: – hemoleucogramă cu formulă.

• Investigaţii de laborator: – VSH. în faze acute accentuată 70-89% Granulomatoză Wegener în fază evolutivă. cu Deficienţă funcţională pierderea vederii şi cu afectarea sistemului nervos gravă central 90-100% Pierdută cel puţin jumătate. dozarea IgE.R. Necesită îngrijire sau supraveghere din partea altei persoane Capacitatea de muncă 93 . Diagnosticul clinic Diagnosticul funcţional Incapacitatea adaptativă 50-69% Granulomatoză Wegener în observație (în fază Deficienţă funcţională evolutivă.3.C. • Examen radiologic şi probe funcţionale ventilatorii. Necesită îngrijire sau supraveghere din partea altei persoane Capacitatea de muncă VI. renală sau musculară a zonelor afectate (în cazuri selecţionate). VI. Granulomatoza Wegener Criterii clinice pentru diagnosticul clinic: semnele şi simptomele dominante sunt cele ale afectării tractului respirator superior şi inferior. cardiacă. hemoleucogramă. VSH. de mucoasă. cu pierderea vederii şi cu afectarea medie sistemului nervos central) Granulomatoză Wegener. stare generală gravă alterată. se încadrează în gradul III de invaliditate Pierdută în totalitate. scădere ponderală marcată 70-89% 90-100% Pierdută cel puţin jumătate. cu manifestări grave cardiace mergând până la Deficienţă funcţională insuficienţă cardiacă decompensată. Necesită îngrijire sau supraveghere din partea altei persoane. cu manifestări clinice Deficienţă funcţională multiple. – (Colegiul American de Reumatologie).2.Expertiză medicală PAN în faza de insuficienţă renală. se încadrează în gradul II de invaliditate Pierderea totală a capacitaţii de muncă şi de autoservire. Diagnosticul clinic Diagnosticul funcţional Incapacitatea adaptativă 50-69% Angeita alergică şi granulomatoasă în faza Deficienţă funcţională prodromală medie Angeita alergică şi granulomatoasă în faza Deficienţă funcţională sistemică manifestă accentuată Angeita alergică şi granulomatoasă sistemică. sistemului nervos central sau periferic. febră prelungită. Criterii pentru diagnosticul angeitei alergice şi granulomatoase (Boala Churg–Strauss) – criteriile A. se încadrează în gradul II de invaliditate Pierderea totală a capacitaţii de muncă şi de autoservire. Deficienţă funcţională decompensată sau cu afectarea sistemului nervos gravă central 90-100% Pierderea totală a capacitaţii de muncă şi de autoservire. se încadrează în gradul III de invaliditate Pierdută în totalitate. • Investigaţii de laborator: – dozarea anticorpilor C-ANCA. • Biopsie tegumentară. a rinichiului. Angeita alergică şi granulomatoasă (Boala Churg – Strauss).

Sindromul Behcet (SB) – cod de boală 642. HTA cu valori gravă ridicate. Ig A. angio-RMN. imunoglobuline. dg. se încadrează în gradul III de invaliditate Pierdută în totalitate. Criterii minore: 1) ulceraţii genitale recurente (observate de medic/pacient) 2) leziuni oculare (uveită ant/post. – Colegiul American de Reumatologie): • Investigaţii de laborator: – hemoleucogramă. ce determină orbirea prin nevrita nervului optic sau Deficienţă funcţională corioretinită (vezi criteriile af. vasculită retiniană. se încadrează în gradul II de invaliditate Pierderea totală a capacitaţii de muncă şi de autoservire. Diagnosticul clinic Diagnosticul funcţional Incapacitatea adaptativă 50-69% Sindrom Behcet la debut. se încadrează în gradul III de invaliditate Pierdută în totalitate. se încadrează în gradul II de invaliditate Pierderea totală a capacitaţii de muncă şi de autoservire. Arterita Takayasu Criterii pentru diagnosticul clinic (după criteriile A. cu leziuni cutaneo.5. Necesită îngrijire sau supraveghere din partea altei persoane Capacitatea de muncă 94 . Criterii majore (obligatorii) – ulceraţii orale recurente (observate de medic/pacient.Deficienţă funcţională mucoase medie Sindrom Behcet în faza acută. de oftalmolog) 3) leziuni cutanate 4) test patergie pozitiv. Diagnosticul clinic Arterita Takayasu în faza preocluzivă Diagnosticul funcţional Deficienţă funcţională medie Deficienţă funcţională accentuată Incapacitatea adaptativă 50-69% Arterita Takayasu în faza ocluzivă 70-89% Arterita Takayasu cu modificări cardiace severe: Deficienţă funcţională insuficienţă cardiacă decompensată. palpitaţii. cu afectare oculară Deficienţă funcţională bilaterală sau afectare nervoasă accentuată Sindrom Behcet în faza de afectare oculară.Expertiză medicală VI. de minimum 3 ori în 12 luni). • Arteriografie. dispnee de repaus 90-100% Pierdută cel puţin jumătate. după C.C. Necesită îngrijire sau supraveghere din partea altei persoane Capacitatea de muncă VI. oftalmologice) sau SB gravă cu manifestări nervoase sau SB cu leziuni vasculare arteriale 70-89% 90-100% Pierdută cel puţin jumătate.R. Diagnostic: 1 criteriu major + 2 criterii minore • Investigaţii de laborator: – hemoleucogramă.M.4.I. crioglobuline. VSH.

Manifestările respiratorii. se încadrează în gradul II de invaliditate Pierderea totală a capacitaţii de muncă şi de autoservire. • Investigaţii de laborator: – VSH. hemoleucogramă. gastrointestinale. musculare şi gravă articulare 90-100% Pierdută cel puţin jumătate.I. • biopsie cutanată şi musculară (în cazuri selecţionate). cu manifestări musculare. anti SS-C. la debut medie Deficienţă funcţională accentuată SS primar sau secundar cu manifestări respiratorii 70-89% SS primar sau secundar cu manifestări Deficienţă funcţională gastrointestinale. Diagnosticul clinic BMTC în observaţie. pulmonare şi cardiace Diagnosticul funcţional Deficienţă funcţională medie Incapacitatea adaptativă 50-69% Deficienţă funcţională accentuată 70-89% Este în funcţie de gradul afectării organice Deficienţă funcţională (viscerale).Expertiză medicală VII. se încadrează în gradul II (doi) de invaliditate Pierderea totală a capacitaţii de muncă şi de autoservire. BOALA MIXTĂ A ŢESUTULUI CONJUNCTIV (BMTC) – cod de boală 642. asemănător celei observate în LES (cu gravă apariţie mai rară decât în acesta) 90-100% Pierdută cel puţin jumătate. Necesită îngrijire sau supraveghere din partea altei persoane Capacitatea de muncă VIII. Necesită îngrijire sau supraveghere din partea altei persoane Capacitatea de muncă 95 . asociat cu unele manifestări articulare de tip artrite BMTC în perioada activă. Diagnosticul clinic Diagnosticul funcţional Incapacitatea adaptativă 50-69% SS cu manifestări oculare şi la nivelul glandelor Deficienţă funcţională salivare. factor reumatoid. articulare. neurologice. hemoleucogramă. după C. neurologice. în care predomină manifestările cutaneo-mucoase de tip fenomen Raynaud. anticorpi antinucleari. cutanate. renale. crioglobuline. se încadrează în gradul III (trei) de invaliditate Pierdută în totalitate. capilaroscopie. hematologice şi renale dau invalidităţi ca în S. • Investigaţii de laborator: – dozarea autoanticorpilor anti-U1 – RNP. se încadrează în gradul III de invaliditate Pierdută în totalitate. factor reumatoid.M. endocrine. complement seric. electroforeză. SINDROMUL SJOGREN (SS) Diagnosticul sindromului Sjogren se susţine pe criterii clinice şi pe examenul biologic. musculare. Diagnosticul pozitiv în BMTC se susţine pe asocierea criteriului serologic şi a criteriilor clinice. dozarea anticorpilor anti SS-A(Ro) şi anti SS-B(La).

se încadrează în gradul III de invaliditate Pierdută în totalitate.2.M.Expertiză medicală IX. Diagnosticul clinic Condrocalcinoză în forma asimptomatică (dg. Necesită îngrijire sau supraveghere din partea altei persoane Capacitatea de muncă Guta se manifestă clinic sub forma atacului acut de Deficienţă funcţională artrită uşoară Guta cronică tofacee Deficienţă funcţională medie Deficienţă funcţională accentuată 50-69% I.. Nu se încadrează în grad de invaliditate Pierdută cel puţin jumătate. Deficienţă funcţională aşa-numita artrită gutoasă anchilozantă la nivelul gravă membrelor toracice şi pelvine 90-100% IX. HTA. • Examen radiologic. poliarticulară 70-79% 80-85 % 85-89 % II. Diagnosticul clinic Diagnosticul funcţional Incapacitatea adaptativă 20-49% Păstrată. • Examen radiologic.I. lipide sanguine. Diagnosticul se susţine pe: • Investigaţii de laborator. nefropatie gutoasă accentuată Guta cronică poliarticulară cu anchiloză osoasă. Condrocalcinoză de tip pseudo-reumatoid (cu Deficienţă funcţională afectare poliarticulară medie Deficienţă funcţională III. • Examen lichid sinovial. Pierdută cel puţin pe jumătate. Condrocalcinoza (pseudo-guta) – cod de boală 630. Guta în faza cronică. hemoleucogramă. acid uric.1. Guta sub formă pseudoflegmonoasă (mimând o Deficienţă funcţională inflamaţie supurativă) accentuată III: Guta cronică poliarticulară tofacee asociată cu Deficienţă funcţională diabetul zaharat. Condrocalcinoză de tip pseudoartrozic medie Deficienţă funcţională IV. radiologic) Diagnosticul funcţional Fără deficienţă funcţională Incapacitatea adaptativă 0-19% 20-49% Condrocalcinoză în forma pseudo-gutoasă cu Deficienţă funcţională afectare monoarticulară uşoară I. Guta – cod de boală 630 după. se încadrează în gradul III de invaliditate Idem Idem Idem Capacitatea de muncă 96 . psoriazisul. Nu se încadrează în grad de invaliditate Păstrată. C. Condrocalcinoză cu localizare la nivelul Deficienţă funcţională discurilor intervertebrale medie II. ARTRITELE MICROCRISTALINE ŞI DISMETABOLICE IX. după C. Nu se încadrează în grad de invaliditate. glicemie etc. se încadrează în gradul II de invaliditate Idem Idem Pierderea totală a capacitaţii de muncă şi de autoservire.I.M. Criterii pentru diagnosticul gutei (Criterii ARA. 1975): • Investigaţii de laborator: – VSH. • Examen lichid sinovial. Condrocalcinoză de tipuri combinate medie 50-59% 60-69% Păstrată.

ALTE ARTROPATII: Artropatia cu cristale de hidroxiapatită • Investigaţii de laborator: – VSH. Coxartroza – cod de boală 633. – artroplastia totală a şoldului.1. se încadrează în gradul III de invaliditate Capacitatea de muncă 97 . Diagnosticul clinic Diagnosticul funcţional Incapacitatea adaptativă 50-59% Coxartroze primare sau secundare unilaterale Deficienţă funcţională operate recent (osteotomii şi artroplastii cu proteză medie totală cimentată şi necimentată) Pierdută cel puţin jumătate. – artroplastiile. Diagnosticul se susţine pe criterii clinice şi radiologice. • Examen radiologic. secundare sau post Deficienţă funcţională malformaţii protuzive unilaterale (coxa profunda uşoară de Gradul 1. se încadrează în gradul II de invaliditate Capacitatea de muncă 50-69% 70-79% X.1. 2.I. după C.1. Diagnosticul clinic Coxartroze secundare polare superioare sau Fără deficienţă inferioare unilaterale.N. • TC.M.. Nu se încadrează în grad de invaliditate Păstrată Pierdută cel puţin pe jumătate. BOLI ARTICULARE DEGENERATIVE X.M. Diagnosticul clinic Calcificări periarticulare ale umărului Calcificări ale rahisului coloanei lombare Calcificările tendoanelor muşchiului fesier Diagnosticul funcţional Fără deficienţă funcţională Incapacitatea adaptativă 0-19% Păstrată. se încadrează în gradul III de invaliditate Pierdută în totalitate. funcţională Diagnosticul coxartrozei este numai radiologic.3. 3) Coxartroze primare sau secundare unilaterale Deficienţă funcţională post malformaţii congenitale coxo-femurale medie Coxartroze primare sau secundare bilaterale post Deficienţă funcţională malformaţii congenitale coxo-femurale accentuată Diagnosticul funcţional Incapacitatea adaptativă 0-19% 20-49% Păstrată. • R. Coxartroze operate Tehnicile operatorii folosite în prezent pentru coxartrozele primare sau secundare sunt: – osteotomiile. cu absenţa modificărilor biologice: • Examenul radiologic. Nu se încadrează în grad de invaliditate Capacitatea de muncă X. În prezent sunt folosite: – artroplastia cu endoproteză cefalică. Coxartroze primare.Expertiză medicală IX. • Testare articulară (bilanţ articular).

Gonartroză secundară unilaterală posttrau­ matică sau primitivă unilaterală (de tipul artrozei femuro-patelare sau femuro-tibiale incipiente) II. c) degradarea pieselor femurale. cu deviaţii axiale femuro-tibiale în plan frontal (genu varum sau valgus) sau dezaxare în plan sagital (genu flexum) decompensată algic II. c) leziunea nervului sciatic sau femural.3. se încadrează în gradul II de invaliditate X.Expertiză medicală Coxartroze primare sau secundare unilaterale operate recent şi complicate prin tehnicile operatorii: a) perforarea fundului cotilului cu protuzia secundară Deficienţă funcţională medie sau luxaţia cupei. • Investigaţii de laborator: – VSH în formele active. Gonartroza – cod de boală 634.. • Examen lichid sinovial. • Examen radiologic. Gonartroze primare sau secundare bilateral cu sindrom de instabilitate a genunchiului laterală externă şi internă. d) infecţiile postoperatorii. • Examen radiologic. cu dezaxarea în plan frontal şi sagital Diagnosticul funcţional Fără deficienţă funcţională Deficienţă funcţională uşoară Deficienţă funcţională uşoară Deficienţă funcţională medie Deficienţă funcţională medie Deficienţă funcţională accentuată Incapacitatea adaptativă 0-19% 20-29 % Păstrată. • Artroscopie genunchi.N. Gonartroză primară sau secundară unilaterală decompensată algic şi funcţional cu instabilitate a genunchiului lateral şi antero-posterior. după C. Diagnosticul se susţine clinic şi radiologic. I.M. Nu sunt prezente modificări biologice. Gonartroze primare sau secundare de tipul artro­ zei femuro-patelare unilaterale însoţite de laxi­ tate genunchi unilateral (instabilitate laterală mică) I. Nu se încadrează în grad de invaliditate Idem Capacitatea de muncă 30-49 % Idem Pierdută cel puţin jumătate. antero-posterior bilateral.M. ecografie osteo-articulară. • R.M.M. 98 . Coxartroze primare sau secundare bilaterale operate şi complicate prin tehnicile operatorii sau complicaţii tardive ale protezei totale de şold 60-69 % Idem 70-89% Pierdută în totalitate.2.N. Diagnosticul clinic se susţine pe manifestări radiologice. flexia) decompensate algic şi funcţional II. Gonartroză primară sau secundară posttrauma­ tică unilaterală. • R.I. se încadrează în gradul III de invaliditate Idem Pierdută în totalitate. Artrozele piciorului – cod de boală 635. Deficienţă funcţională b) fractura femurului localizată în 1/3 distală a tijei accentuată protezei sau la vârful său.I. se încadrează în gradul II de invaliditate Idem 50-59% 60-69 % 70-79% Deficienţă funcţională accentuată 80-89 % X. după C. b) perforarea diafizei femurale. Complicaţiile tardive ale protezei totale de şold: a) decimentarea aseptică – osteoliza. Gonartroze bilaterale secundare posttraumatice sau primitive avansate cu dezaxare în plan frontal (genu varum) cu limitarea mobilităţii genunchilor progresivă (extensia. Diagnosticul clinic Artroză incipientă femuro-patelară unilaterală secundară sau primitivă I.

Nu se încadrează în grad de invaliditate Idem Idem Idem Idem Idem Pierdută cel puţin jumătate. se încadrează în gradul III de invaliditate Capacitatea de muncă 50-59% X. 99 . X. Artroza erozivă a IF proximale şi distale cu Deficienţă funcţională puseuri inflamatorii. Diagnosticul clinic se susţine pe manifestările radiologice.sau bilaterală (artroza Deficienţă funcţională trapezo-meta-carpiană) uşoară III. Artroză MTF a degetului mare (hallux valgus) II.5. cu deformaţia degetelor şi uşoară dezaxări Rizartroza policelui unilateral sau/ şi bilateral (artroza trapezometacarpiană) cu limitarea Deficienţă funcţională mobilităţii policelui cu deficit de prehensiune prin medie amiotrofia eminenţei tenare şi subluxaţia primului MC şi fixarea lui în adducţie şi antepoziţie Păstrată. Artroză MTF a degetului al doilea unilateral sau bilateral III. se încadrează în gradul III (trei) de invaliditate Idem Capacitatea de muncă I. Spondilozele – cod de boală 648.1.M.4. Nu se încadrează în grad de invaliditate Idem Idem Idem Idem Pierdută cel puţin jumătate. Artroze secundare posttraumatice ale degetelor Deficienţă funcţională mâinii unilateral. Investigaţii – examen radiologic.I. după C. Artroze interfalangiene proximale (Bouchard) Diagnosticul funcţional Fără deficienţă funcţională Incapacitatea adaptativă 0-9% 10-19 % 20-29 % 30-39 % 40-49 % Fără deficienţă funcţională I. Rizartroza policelui uni. Artroza cuplului de torsiune (artroză subastragaliană şi artroză mediotarsiană) unilaterală IV. Spondiloza cervicală (cervicartroza sau spondilodiscartroza cervicală) Diagnosticul clinic se susţine pe criterii clinice şi pe manifestări radiologice. Artroza cuplului de torsiune bilaterală. Artroză tarso-metatarsiană (Lisfranc) unilaterală sau bilaterală I.I.5. Deficienţă funcţională secundară unei osteonecroze capitometatarsiene medie (Freiberg – Kohler) II. prin Deficienţă funcţională asocierea unei artroze subastragaliene cu o artroză medie mediotarsiană 50-59% 60-69 % X. Artroza MTF a degetului al doilea. Diagnosticul clinic I. cu redoare IF şi dezaxări uşoară II.Expertiză medicală Diagnosticul clinic I.M. însoţită de sinovită secundară şi de bursită la nivelul exostozei capitometatarsiene bilateral II. Artroză MTF a degetului mare în faza de hallux rigidus. Artrozele interfalangiene distale (Heberden) II. Artroză secundară a cuplului de torsiune prin osteonecroză aseptică a capului astragalian sau a scafoidului unilateral Diagnosticul funcţional Fără deficienţă funcţională Fără deficienţă funcţională Deficienţă funcţională uşoară Deficienţă funcţională uşoară Deficienţă funcţională uşoară Deficienţă funcţională uşoară Incapacitatea adaptativă 0-9% 10-19 % 20-29 % 30-39 % 40-49 % Păstrată. Artrozele mâinii – cod de boală 635. bilaterală. după C.

BOLILE ARTICULARE ABARTICULARE XI. Cervicalgia acută sau torticolisul acut III. în anul 1985.5. Nu se încadrează în grad de invaliditate Capacitatea de muncă X. Nu se încadrează în grad de invaliditate Capacitatea de muncă – vezi criteriile XI. Diagnosticul clinic I.I. Bolile reumatismale abarticulare difuze XI.1. IV. Migrena cervicală – sindrom paroxistic caracterizat prin cefalee. Cervicalgia cronică II. Smythe.5.1. Nu se încadrează în grad de invaliditate Capacitatea de muncă 100 . c) forma supraorbitară. Spondiloza dorsală Examenul radiologic susţine diagnosticul de certitudine al spondilozei dorsale. Diagnosticul funcţional Fără deficienţă funcţională Incapacitatea adaptativă 0-19% Păstrată. Nu se încadrează în grad de invaliditate Capacitatea de muncă X. Dorsalgia cronică II. Nevralgia intercostală Diagnosticul funcţional Fără deficienţă funcţională Incapacitatea adaptativă 0-19% Păstrată. Lombalgia acută III. b) forma occipito-temporo-maxilară. Diagnosticul clinic Fibromialgia (fibrozita) primară la debut Diagnosticul funcţional Fără deficienţă funcţională Incapacitatea adaptativă 0-19% 20-49 % Fibromialgia (fibrozita) primară cu o durată mai mare Deficienţă funcţională de 2-3 luni uşoară Păstrată. greţuri. Sindromul trofostatic Pentru afectarea radiculară neurologice.M. Diagnosticul clinic I.1. Cefaleea cervicală: a) forma occipitală (Nevralgia Arnold).2. tulburări oculare şi neurovegetative Diagnosticul funcţional Fără deficienţă funcţională Incapacitatea adaptativă 0-19% Păstrată. Dorsalgia acută III. Spondiloza lombară Diagnosticul clinic se susţine pe criteriile clinice şi pe manifestări radiologice. Fibromialgia (fibrozita) – cod de boală 654.Expertiză medicală Diagnosticul clinic I. Nu se încadrează în grad de invaliditate Păstrată.A. după C. Diagnosticul pozitiv se susţine pe criteriile stabilite de către H. Lombalgia cronică II.3. vărsături.

Periartrita coxofemurală subacută şi cronică V. Sindromul durerii miofasciale Diagnosticul clinic Sindromul durerii miofasciale din regiunea cervicală posterioară Diagnosticul funcţional Fără deficienţă funcţională Incapacitatea adaptativă 0-19% Păstrată.Expertiză medicală XI. Nu se încadrează în grad de invaliditate Păstrată. Umăr pseudoparalitic unilateral – ruptura Deficienţă funcţională parţială a manşonului rotatorilor medie Umăr pseudoparalitic bilateral – ruptura totală a Deficienţă funcţională manşonului rotatorilor bilateral accentuată Păstrată. după C.I. Periartrita coxofemurală Diagnosticul clinic Sindromul tensorului „fasciei lata“ (şoldul în „resort“) I. Bursita adductorilor II. Nu se încadrează în grad de invaliditate Capacitatea de muncă 30-49 % 101 .2.1. • • • • • Investigaţii de laborator. Tendinita degenerativă („sindromul supraspi­ nosului“) unilaterală III..2. Periartrita scapulohumerală – cod de boală 658. Examen radiologic. Diagnosticul clinic I. Bursita trohanteriană IV. se încadrează în gradul III (trei) de invaliditate Idem Pierdută în totalitate. Capsulita retractilă – umăr blocat bilateral 40-49% II. Tendinita calcifiantă şi bursita unilaterală Diagnosticul funcţional Fără deficienţă funcţională Fără deficienţă funcţională Fără deficienţă funcţională Incapacitatea adaptativă 0-19% Păstrată. Bursita ileopectineală şi tendinita psoasului iliac III. Nu se încadrează în grad de invaliditate Capacitatea de muncă XI. Nu se încadrează în grad de invaliditate Pierdută cel puţin jumătate. TC. Sindromul de „acroşare“ unilateral determinat de o suferinţă a tendonului supraspinosului II. Bolile reumatismale abarticulare localizate XI. se încadrează în gradul II (doi) de invaliditate 50-69% 70-89% XI. Periartrita coxofemurală acută Diagnosticul funcţional Fără deficienţă funcţională Deficienţă funcţională uşoară Incapacitatea adaptativă 0-19% 20-29 % Păstrată.M. Nu se încadrează în grad de invaliditate Capacitatea de muncă Capsulită retractilă denumită şi umăr blocat Deficienţă funcţională unilateral uşoară Deficienţă funcţională medie 20-49 % I.N.1. R. Ecografie.2.2.2.M. Diagnosticul pozitiv se susţine pe criterii clinice şi pe manifestări radiologice.

Se încadrează în gradul II de invaliditate. după CIM. DSR la nivelul membrului superior sau inferior.V. M. M. sau la şold bilateral.V bilaterală. DSR genunchi – picior stadiul II de evoluţie.sau bilateral în faza de Deficienţă funcţională redoare în flexie a degetelor IV .III medie IV .2. nereductibilă. XI. sindromul algoneurodistrofic (SAND) Diagnosticul pozitiv se susţine după criteriile lui Kozin. în stadiul III de evoluţie. • Termografie. în faza evolutivă.IV . M.V. cu fixare în flexie a policelui I. • Examen radiologic.3. cu fixare în flexie accentuată a policelui II.III Deficienţă funcţională . DSR localizat la mână. Deficienţă funcţională bilateral. se încadrează în gradul III de invaliditate Capacitatea de muncă 60-69 % Idem 70-79 % Pierdută în totalitate. Dupuytren în faza de aderare a aponevrozei palmare de tegumente supraiacente şi subiacente Deficienţă funcţională şi limitarea accentuată a extensiei degetelor III . Se încadrează în gradul II de invaliditate Idem 60-69 % 70-79 % 80-89% 102 . cu picior accentuată boltit bilateral Păstrată.2. M. cu medie localizări diverse II.V unilateral II. localizat la umăr sau la mână. cu redoare în flexie a degetelor II . • Scintigrafie osoasă. în formă severă. cu redoare în flexum a degetelor II . DSR localizat la umăr (umăr blocat. uşoară cu redoare în flexie III. se încadrează în gradul III de invaliditate Pierdută în totalitate. Nu se încadrează în grad de invaliditate Păstrată. M. stadiul III de evoluţie. Dupuytren bilaterală în faza de fibroză retractilă. capsulită retractilă) sau sindrom umăr – mână stadiul II de evoluţie III. Dupuytren unilaterală în faza de fibroză Deficienţă funcţională retractilă. sau la gambe accentuată bilateral II. Nu se încadrează în grad de invaliditate Pierdută cel puţin jumătate. Diagnosticul clinic DSR a membrului superior. nereductibilă. Dupuytren uni. cu localizări diverse 50-59 % Păstrată. Dupuytren în faza de noduli în regiunea Deficienţă funcţională palmară însoţită de o limitare a extensiei degetelor uşoară III . Deficienţă funcţională cu localizări diverse în stadiul I de evolutivitate în uşoară formă moderată I. DSR la membrul superior sau pelvin unilateral Deficienţă funcţională stadiul II (din punct de vedere al evoluţiei). Distrofia simpatică reflexă (DSR). DSR la nivelul membrului superior sau inferior bilateral. Boala Dupuytren – cod de boală 660.4. în stadiul III de evoluţie.Expertiză medicală XI. Dupuytren bilaterală asociată cu boala Deficienţă funcţională Ledderhose bilaterală. unilateral IV. în forme uşoare posttraumatice Diagnosticul funcţional Fără deficienţă funcţională Incapacitatea adaptativă 0-19% 20-49 % DSR a membrului superior sau inferior unilateral. formă severă I. Nu se încadrează în grad de invaliditate Păstrată.IV . Diagnosticul clinic Boala Dupuytren în faza de debut sub forma de noduli rotunzi sau ovoizi în regiunea palmară Diagnosticul funcţional Fără deficienţă funcţională Incapacitatea adaptativă 0-19% 20-29 % I.V şi afectarea uşoară degetului III M. Nu se încadrează în grad de invaliditate Idem Capacitatea de muncă 30-49 % 50-59 % Idem Pierdută cel puţin jumătate. unilateral.

Se încadrează în gradul II de invaliditate Boala Ledderhose în faza de îngroşare nodulară a Deficienţă funcţională aponevrozei plantare bilateral uşoară Boala Ledderhose bilaterală în faza evolutivă. Nu se încadrează în grad de invaliditate Păstrată. Boala Ledderhose Diagnosticul clinic Boala Ledderhose în faza de debut. Ledderhose bilaterală în faza evolutivă asociată cu M. cu fixarea policelui în flexie 50-69 % 70-89 % 103 .V bilaterală. în faza de fibroză Deficienţă funcţională retractilă cu redoare în flexum a degetelor II . nereductibilă. Nu se încadrează în grad de invaliditate Pierdută cel puţin jumătate.2. cu îngroşarea nodulară a aponevroziei plantare unilateral pe marginea internă a piciorului Diagnosticul funcţional Fără deficienţă funcţională Incapacitatea adaptativă 0-19% 20-49 % Capacitatea de muncă Păstrată.III accentuată IV .5. cu Deficienţă funcţională picior boltit bilateral medie B. se încadrează în gradul III de invaliditate Pierdută în totalitate.Expertiză medicală XI. Dupuytren bilaterală.

sechelele rămase ulterior sunt ori definitive. greaţă. TCC severe – simptomatologie: tulburări accentuate psihice. Sechelele neuropsihice după traumatismele craniene După traumatismele uşoare. dezinteres. majoritatea pacienţilor se recuperează total. Pentru expertiza medicală a capacităţii de muncă şi respectiv pentru aprecierea incapacităţii adaptative şi încadrarea corespunzătoare în grad de invaliditate.10. hemiplegie. tulburările neuro-psihice apar în mod obişnuit. CT şi IRM nu sunt necesare decât dacă semnele clinice sugerează că impactul a fost sever. deseori. tulburări de vorbire tip afazie mixtă ± tulburări date de afectarea nervilor cranieni. În cazul TCC acute sunt necesare suplimentar examene CT. după cele uşoare se reţin frecvent: oboseală. AFECŢIUNI NEUROLOGICE TRAUMATISMELE CRANIENE Traumatismele craniene şi leziunile traumatice ale măduvii spinării apar deseori împreună. lentoare în gândire. importante sunt sechelele rămase în urma TCC după o perioadă începând cu 6 luni şi mergând până la 8-12 luni. ± tulburări de mers şi manipulaţie de tip monopareze brahiale sau crurale. cefalee. Radiografie craniu ± la majoritatea bolnavilor nu arată modificări. ± amnezie pentru o scurtă perioadă de timp în jurul impactului. ± sindroame diskinetice. ± dificultăţi de concentrare. TCC grave. care se poate datora unui hematom intracranian subacut/ cronic post-traumatic (care mai ales la vârstnici se poate dezvolta şi după un TCC minor. dificultăţi de concentrare – manifestări care se încadrează în ceea ce numim sindrom postcomoţional. ± tulburări de auz (hipoacuzie). ± crize comiţiale. paraplegii. tetratraplegii. explorările evidenţiază deficite care nu sunt importante pentru activitatea obişnuită a creierului. toate acestea constituindu-se în sechele TCC la cel puţin 6-12 luni. ce duc la sechele definitive: lipsă mare de substanţă osoasă craniană post operatorie. sau RMN ± EEG. tulburări accentuate de concentrare. irascibilitate. ± tulburări de vedere (tip deficite: hemianopsie. hemiplegii. lipotimie. frecvenţa cea mai mare fiind cauzată de accidentele de circulaţie. 104 . Simptomatologia poate duce la diagnostice grave: sindroame psihoorganice deteriorative până la demenţă posttraumatică. tulburări de vorbire. 3. ±crize de pierderea conştienţei. TCC minore – simptomatologie minimă: cefalee. ± tulburări de miros (anosmie). Există probabil o incidenţă mare a tulburărilor de atenţie şi a deficitelor minore de memorie şi ale altor funcţii după traumatismele medii şi severe. sau dacă ulterior apare o agravare progresivă clinică după un interval liber de ore-zile-săptămâni. sau fruste hemipareze. 2. tulburări sfincteriene permanente. uşoară înceţoşare a vederii. din cauza fragilităţii peretelui vascular). ± vărsături. ori au o evoluţie lentă de ameliorare în ani de zile (în funcţie de gravitatea sechelelor). Rezultatele testelor tind să se îmbunătăţească rapid în primele 6 luni după traumatism şi mai lent în ani de zile. 4. perioadă considerată necesară pentru recuperare. Aprecierea deficienţei funcţionale după clasificarea TCC în: 1. ± tulburări de mers şi manipulaţie în asociere cu deficite motorii de tip hemipareză. crize comiţiale frecvente. ameţeli. volete mari. ambliopie). În traumatismele moderate şi severe. tulburări psihice severe. TCC de severitate medie – simptomatologia: scăderea capacităţii de concentrare. uneori dezinteres. pierderi accentuate de memorie cu performanţe slabe retrograde şi anterograde.

infecţioase.V. producând invaliditate neurologică permanentă şi severă. examen electroneurofiziologic (electroneurografie şi electromiografie) şi răspunsurile evocate somato-senzitive. monoplegii şi deficite senzoriale. incapacitatea adaptativă şi respectiv capacitatea de muncă şi încadrarea în grad de invaliditate se vor aprecia conform tabelului de la T. dislocaţie sau ambele. şi în cazurile de fracturi ale coloanei vertebrale şi de leziuni ale măduvei spinării se vor aprecia numai sechelele definitve în stabilirea capacităţii de muncă şi respectiv a incapacităţii adaptative pentru încadrarea corespunzătoare în grad de invaliditate.Expertiză medicală Traumatismele craniene Diagnosticul clinic TCC minore TCC de severitate medie TCC severe TCC grave. precum şi de leziunile vasculare intramedulare secundare impactului traumatic. Leziunile pot produce tetraplegie. toxice. Evaluarea completă a afecţiunilor medulare necesită o examinare atentă completă. paraplegie. Alte afecţiuni ale măduvei spinării Bolile măduvei spinării sunt frecvent debilitante. Clasificare: • Mielopatiile neoplazice necompresive. inflamatorii. analiza LCR. examen electroneurofiziologic (electroneurografie şi electromiografie) şi răspunsurile evocate somato-senzitive. mielografia. Diagnosticul funcţional. Multe leziuni ale măduvei spinării sunt detrminate de fenomenele secundare din minutele şi orele de după producerea traumatismului. teste de laborator incluzând IRM. Ca şi în cazul TCC. Evaluarea completă a afecţiunilor medulare necesită o examinare atentă completă. ce duc la sechele definitive Diagnosticul funcţional Deficienţă uşoară Deficienţă medie Deficienţă accentuată Deficienţă gravă Incapacitatea adaptativă 20-49% 50-69% 70-89% 90-100% Capacitatea de muncă Păstrată 50% pierdută În totalitate pierdută Capacitatea de muncă. degenerative.M. scanarea prin tomografia computerizată (CT). mielografia. scanarea prin tomografia computerizată (TC). teste de labo­ rator incluzând IRM. tulburări sfincteriene etc. mielopatiile din afecţiunile metabolice. carenţiale • Infarctele măduvei spinării • Hematomielia • Malformaţiile vasculare ale măduvei spinării • Stenoza lombară • Siringomielia • Tabesul dorsal. analiza LCR. la nivelul coloanei vertebrale. autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate Gradul de invaliditate Nu se încadrează în grad de invaliditate Gradul III Gradul II Gradul I Majoritatea leziunilor măduvei sunt rezultatul leziunilor provocate de fractură. TRAUMATISMELE ŞI ALTE AFECŢIUNI ALE MĂDUVEI SPINĂRII 105 .

natura tumorii a fost benignă.PEIC la care postoperator nu au rămas sechele neurologice obiective. Tumorile secundare iau naştere la pacienţii cu un neoplasm primar cu altă localizare. revărsate sangvine (hematoame). Tumorile primare pot fi: benigne sau maligne.PEIC operate se apreciază în funcţie de natura lor (benigne. al parenchimului cerebral. anterior diagnosticat sau nu (adesea primele manifestări clinice sunt determinate direct de metastazele cerebrale. malformaţii vasculare expansive. − examen FO. ± tulburări psihice . Diagnostic funcţional Incapacitate adaptativă Capacitatea de muncă Grad de invaliditate Deficienţă uşoară 20-49% Păstrată Nu se încadrează în grad de invaliditate 106 . tulburări vestibulare. indiferent de natura sa: tumori. tulburări neurologice (leziuni de focar. semne de iritaţie meningeală. Diagnostic clinic − cefaleea este frecvent întâlnită. − semnele neurologice de focar. vomismente. CT. autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate Gradul II Deficienţă gravă 90-100% Gradul I Procesele expansive intracraniene Prin proces expansiv intracranian se înţelege orice proces înlocuitor de spaţiu. Investigaţii paraclinice − EEG arată modificări în proporţie de 50%. evoluţia şi prognosticul sunt bune (ex. uneori aflaţi în tratament pentru un cancer sistemic. tumora primară fiind identificată sau nu ulterior). greţuri. IRM. maligne). pentru o corectă încadrare în grad de invaliditate a acestei categorii de bolnavi. gradul de malignitate. Tumorile primitive iau naştere în interiorul meningelui. gome). reflectând sediul anatomic particular al tumorii. TVM prin compresie spinală parţială – care evoluează cu instalarea de hemipareză ± tulburări de sensibilitate contralaterale. tulburari cognitive) ± crize comiţiale. Procesele expansive intracraniene (PEIC) Diagnostic clinic Procesele expansive intracraniene operate . pareze de occulomotori. gradul de compresie pe structurile învecinate. tulburări psihice. parazitoze. tuberculoame. − sindromul de HIC (la 40-80% dintre cazuri) – cefalee. tulburările psihice generate. sau parapareze ± tulburări sfincteriene TVM prin compresie spinală totală (apare prin accentuarea tulburărilor prezentate mai sus care tind la o secţiune totală medulară cu: paraplegie cu tulburări sfincteriene grave. se va ţine cont de timpul scurs de la intervenţia chirurgicală. hematoamele. stază papilară. se vor contabiliza toate manifestările clinice neurologice generate de locul şi mărimea tumorii. de localizare. − examenul radiografic simplu – arată modificări în proporţie de 40%. pseudotumori. dar ea poate lipsi în 10% dintre cazuri. anevrisme). a incapacităţii adaptative şi respectiv a capacităţii de muncă. procese inflamatorii expansive (abcese. mai rar chiar cerebral. Pentru aprecierea deficitului funcţional. abcesele.Expertiză medicală Traumatisme şi alte afecţiuni ale măduvei spinării Diagnosticul clinic TVM prin compresie spinală parţială – realizând de obicei un sindrom de hemisecţiune medulară progresivă (sindrom Brown-Séquard) şi deseori atipică. sau tetraplegie Diagnosticul funcţional Deficienţă medie Incapacitatea adaptativă 50-69% Capacitatea de muncă 50% pierdută Gradul de invaliditate Gradul III Deficienţă accentuată 70-89% În totalitate pierdută Capacitatea de muncă.

angiografic (ependimoame. paralizii sau pareze de nervi cranieni multiple. tulburări psihice grave. PEIC însoţite de deficite motorii accentuate: hemipareze. PEIC fără sechele neurologice obiective. evoluţia şi prognosticul sunt bune (ex.49% Păstrată Nu se încadrează în grad de invaliditate 50-69% 50% pierdută Gradul III Deficienţă accentuată 70-89% În totalitate pierdută Gradul II Deficienţă gravă 90-100% Capacitatea de muncă. crize comiţiale frecvente. verificate prin examen CT. cu cefalee cvasipermanentă. paraplegii. tulburări de limbaj. tulburări multiple din partea nervilor cranieni. paralizii sau pareze de nervi cranieni multiple. tulburări sfincteriene. tetraplegii. cu frecvenţă medie. Procesele expansive intracraniene neoperate PEIC neoperate sau neoperabile.Expertiză medicală PEIC la care postoperator a rămas o simtomatologie clinică cu cefalee reziduală cvasipermanentă. tumori infiltrative de trunchi cerebral. tulburări multiple din partea nervilor cranieni. crize comiţiale parţiale sau grand mal. tulburări cognitive de intensitate medie ± tulburări psihice de intensitate medie. nuclei bazali. ± crize comiţiale parţiale sau grand mal frecvente. hematoamele. autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate Gradul I PEIC simptomatice. autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate Gradul I 107 . tulburări cognitive de intensitate medie ± tulburări psihice de intensitate medie PEIC la care postoperator rămân deficite motorii accentuate: hemipareze. tulburări cognitive severe ± tulburări psihice de intensitate accentuată. ± crize comiţiale. tulburări de limbaj şi de vorbire de la dizartrie până la afazie mixtă. ependinoame. crize comiţiale parţiale sau grand mal. deficite motorii de intensitate medie. semnele obiective neurologice. tulburări cognitive severe ± tulburări psihice de intensitate accentuată PEIC la care postoperator rămân sechele definitive grave: hemiplegii. PEIC însoţite de sechele definitive grave: hemiplegii. tulburări grave de limbaj. tulburări grave de limbaj. ± crize comiţiale parţiale sau grand malfrecvente. ± tulburări psihice. tulburări psihice grave Deficienţă medie 50-69% 50% pierdută Gradul III Deficienţă accentuată 70-89% În totalitate pierdută Gradul II Deficienţă gravă 90-100% Capacitatea de muncă. crize comiţiale frecvente. tulburări cognitive severe. tulburări cognitive severe. cu frecvenţă medie. paraplegii. evolutivitate. de vorbire. de vorbire. tulburări de limbaj şi de vorbire de la dizartrie până la afazie mixtă. gradul afectării Deficienţă uşoară nervilor cranieni. hemangioame etc. deficite motorii de intensitate medie. tetraplegii. Deficienţă medie 20. tulburări de sensibilitate. de vorbire. tulburări cognitive. deficite motorii.). anevrisme profunde etc ) Încadrarea în grad de invaliditate se apreciază în funcţie de simptomatologia clinică subiectivă. tulburări sfincteriene. natura tumorii este benignă. prognostic. IRM.

CT – identifică malformaţiile congenitale. care se caracterizează clinic prin deficit locomotor şi tulburări de postură apărute ca urmare a lezării creierului imatur. se împart în: – severă – medie – uşoară Diagnostic – clinic – formele de prezentare – paraclinic 1. Spastică – Diplegia spastică – Hemiplegia spastică – Tetraplegia spastică – Monoplegia spastică B. 4. bradilalie). ± tulburări de vorbire de aspect disfazic. atrofie optică. teste metabolice sau genetice pentru diagnostic diferenţial. EEG la pacienţii cu epilepsie. nistagmus. 3. Ataxică D. ± retard mental uşor sau coreo-atetoza bilaterală. atunci când este posibil. ± tulburări de vedere – strabism. hemoragii intracraniene. diferite grade de întârziere mintală. ± retard mental uşor. permite aprecierea mielinizării pentru o anumită vârstă. neprogresive. ± retard psihic important. autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate Gradul II Deficienţă gravă 90 –100% Gradul I Paraliziile cerebrale diskinetice Forme cu sindrom extrapiramidal de tip spasm de torsiune. ± tulburări de vorbire (dizartrie. probe electrofiziologice pentru diagnostic diferenţial. fără crize comiţiale şi cu dezvoltare psihică normală. tulburări de vorbire. IRM – de elecţie – identifică structurile cortexului şi ale substanţei albe. 5. ± crize de epilepsie controlate prin tratament anticonvulsivant Formele severe – paraplegie sau tetraplegie. Atonă E. leucomalacia periventriculară. Paralizii cerebrale (se vor lua în considerare şi afectarea cognitivă şi epilepsia asociate) Diagnosticul clinic Formele uşoare – hipertonie la nivelul membrelor inferioare cu ROT vii. Forme clinice A. 2. ± crize de epilepsie foarte rare (una-două pe an) Forme severe – hemipareze sau parapareze. ± crize de epilepsie frecvente sub tratament anticonvulsivant Paralizii cerebrale spastice Deficienţă uşoară Diagnosticul funcţional Incapacitatea adaptativă Capacitatea de muncă Păstrată Gradul de invaliditate Nu se încadrează în grad de invaliditate Gradul III 20-49% Deficienţa medie 50-69% 50% pierdută Deficienţa accentuată 70-89% În totalitate pierdută Capacitatea de muncă. tulburări psihice. Mixtă * Din punct de vedere al gravităţii. ± torticolis spasmodic.Expertiză medicală Paralizii cerebrale Definiţie: sindroame de handicap motor. mai evident Deficienţă medie 50-69% la membrele superioare. Formele medii – sindrom bipiramidal. Diskinetică A. ± surditate de intensitate medie 50% pierdută Gradul III 108 .

favorizanţi. Formele severe – diskinetice severe cu imposibilitatea mersului şi autoservirii. autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate Gradul II 90 –100% Gradul I Paralizii cerebrale ataxice Deficienţă uşoară Deficienţă medie Deficienţă severă Deficienţă gravă Paralizii cerebrale atone 20-49% 50-69% 70-89% 90-100% Păstrată 50% pierdută 75% pierdută 100% pierdută Nu se încadrează în grad de invaliditate Gradul III Gradul II Gradul I nu se încadrează în grad de invaliditate Gradul III Formele uşoare – hipotonie la nivelul membrelor inferioare cu ROT vii. ± retard psihic important. ± retard psihic important. ± crize de epilepsie foarte rare (una-două pe an) Formele severe – ambulație posibilă cu ajutor ± retard mental uşor ± tulburări de vorbire de aspect disfazic. modificări la examenul eco-Doppler al arterelor cervico-cerebrale. adesea au tendinţa la repetabilitate. În cazul suspiciunii de stenoză arterială care ar necesita tratament intervenţional: angiografie cerebrală cu contrast intra-arterial. diabet zaharat. autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate 50% pierdută În totalitate pierdută Capacitatea de muncă. care se remit complet fără să lase sechele şi care nu se însoţesc de leziuni noi pe un examen IRM cerebral. autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate Gradul II Deficienţă gravă 90-100% Gradul I Paralizii cerebrale mixte Deficienţă medie 50-69% – asociază deficite motorii + s. Diagnosticul clinic se stabileşte pe baza documentelor medicale ce atestă un AIT. Dezvoltare psihică normală. determinanţi (HTA. nistagmus. ± tulburări de vorbire (dizartrie. ± crize de epilepsie frecvente sub tratament anticonvulsivant Deficienţă uşoară 20-49% Păstrată Deficienţă medie 50-69% 50% pierdută Deficienţă accentuată 70-89% În totalitate pierdută Capacitatea de muncă. tulburări de coordonare – hipometrie/ hiper/ adiadococinezie – vorbire sacadată. extrapiramidale în diferite grade de severitate + s. Simptomatologie de gravitate diferită ce poate merge până la împiedicarea desfăşurării unei activităţi profesionale normale Deficienţă accentuată Deficienţă gravă 70-89% în totalitate pierdută Capacitatea de muncă. ± tulburări de vedere – strabism. atrofie optică. modificări de ateroscleroză la examenul FO. deoarece într-o proporţie mare preced instalarea unui infarct cerebral definitiv. ± crize de epilepsie frecvente sub tratament anticonvulsivant Forma ataxică – ortostatism cu baza lărgită. fără crize comiţiale şi cu dezvoltare psihică normală. AIT vertebrobazilar AIT carotidian – se stabileşte prin semne clinice: deficite motorii focale. amauroză tranzitorie. mers ebrios asociind sau nu titubaţie. este necesar şi un examen IRM cerebral pentru depistarea eventualelor infarcte cerebrale silenţioase şi/ sau unor leziuni abiotrofice cerebrale). Este o urgenţă medicală. AIT carotidian 2. hemianopsie). Formele medii – hipotonie moderată bilaterală cu ambulaţie păstrată. dar există certitudinea factorilor predispozanţi.Expertiză medicală Forme diskinetice care prin sechelele respective împiedică desfăşurarea normală a activităţii profesionale. bradilalie). ± ecocardiografie (transtoracică ± transesofagiană). ± crize de epilepsie controlate prin tratament anticonvulsivant Formele grave – imposibilitatea mişcării sau mişcări reduse. cerebelos (ataxie) Deficienţă accentuată 70-89% Formele cu sechele neurologice definitive care prezintă în plus tulburări psihice incompatibile cu Deficienţă gravă 90-100% desfăşurarea unei activităţi profesionale normale sau cu integrarea socială a bolnavului Gradul III Gradul II Gradul I BOALA VASCULARĂ CEREBRALĂ 1. tulburări de vedere (cecitate monoculară. de vorbire. tulburări de limbaj. 109 .

Alte investigaţii paraclinice: eco-Doppler vase cervico-cerebrale extra şi transcranian. obezitate. sindroame confuzionale. Investigaţii paraclinice: confirmarea leziunii trebuie făcută obligatoriu în urgenţă. ataxii non-cerebeloase. parapareze. sindroame de nervi cranieni în diverse combinaţii. EKG. a unor embolii cardiace. În cazul suspiciunii de stenoză arterială care ar necesita tratament intervenţional: angiografie cerebrală cu contrast intra-arterial. fiecare dintre ele cu o durată de la câteva minute până la câteva ore. de postură Diagnostic funcţional Deficienţă uşoară Incapacitate adaptativă 20-49% Capacitatea de muncă Păstrată Grad de invaliditate nu se încadrează în grad de invaliditate Deficienţă medie 50-69% 50% pierdută Gradul III 110 . cel puţin în stadiul acut). în cazul suspiciunii de stenoză arterială care ar necesita tratament intervenţional. EKG. hemianopsii sau alte tulburări de vedere. examen FO. Se manifestă prin deficite motorii: hemipareze. conform ghidurilor de practică medicală printr-un examen imagistic cerebral: CT sau preferabil IRM (în diferitele sale variante structurale şi/ sau funcţionale. de citit. examen FO. sindroame vestibulare obiective. examen ORL. alterarea stării de conştientă până la stadiul de comă. se recomandă angiografie cerebrală cu contrast intra-arterial. discrete semne din partea nervilor cranieni. dislipidemie. drop-attack-uri. examen de laborator (pentru stabilirea stigmatelor organice). examen eco-Doppler pe arterele cervico-cerebrale. Diagnosticul clinic Stabilit conform datelor clinice şi paraclinice enunţate în text şi care relevă un singur AIT neverificat prin examene paraclinice şi de cele mai multe ori anamnestic AIT. ± ecocardiografie (transtoracică ± transesofagiană). mai ales în prezenţa unor factori de risc vascular ca: HTA. tulburări obiective de sensibilitate. sau cu sechele minime (de ex. sindroame cerebeloase.Expertiză medicală AIT vertebrobazilar Diagnosticul clinic se pune pe baza documentelor medicale care atestă existenţa unuia sau mai multor episoade de boală.uri repetate verificate clinic şi paraclinic AIT-uri repetate verificate clinic şi paraclinic – ca manifestare a aterosclerozei aa. cecitate tranzitorie. tulburări de vorbire. tulburări de scris. cu tendinţă la repetabilitate. de calcul. ataxii. diabet zaharat etc. de vorbire. în particular pe arterele vertebrale şi pe trunchiul bazilar şi ramurile sale (examen Doppler transcranian). şi factori favorizanţi care pot agrava simptomatologia clinică Diagnosticul funcţional Deficienţă uşoară Deficienţă medie Incapacitatea adaptativă 20-49% 50-69% Capacitatea de muncă Păstrată 50% pierdută Gradul de invaliditate Nu se încadrează în grad de invaliditate Gradul III Deficienţă accentuată 70-89% În totalitate pierdută Gradul II ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC CONSTITUIT (INFARCTUL CEREBRAL) Diagnosticul clinic: AIC se manifestă prin deficite motorii de diverse forme. sindrom metabolic. parapareze. hemianopsii. cervicocerebrale stenozante sau nu. manifestări din partea nervilor cranieni. tulburări de limbaj (sindroame afazice). de regulă totală. hemipareze. Diagnostic clinic Entităţi nosologice cu evoluţie favorabilă spre remisiune. hemiplegii. a altei patologii de perete arterial. sindrom piramidal) AIC cu sechele fruste – hemipareze crurale sau brahiale. amnezie globală tranzitorie. fumat. dezorientare vizuo-spaţială. EEG. Examenele paraclinice necesare: IRM cerebrală. tulburări obiective de sensibilitate primară şi/ sau integrativă.

deci. tulburări de integrare vizuo-spaţială. tulburări severe de sensibilitate (mai ales pro­ prioceptivă). fotofobie. examen oftalmologic.Expertiză medicală AIC cu sechele definitive. vertij. acalculie. şi doar în această situaţie se va face examenul LCR (xantocrom). colagenoze. afectare de nervi cranieni) cu posibilitate mare de repetare a Deficienţă sângerării în cazurile în care etiologia este certă accentuată (malformaţie vasculară cerebrală. hemianopsie. Evoluţia poate fi favorabilă cu remisiunea semnelor clinice şi paraclinice după aproximativ 3 săptămâni-1 lună. sau între timp s-a facut tratamentul de excludere a acesteia (chirurgical sau endovascular) prognosticul este favorabil. Capacitatea de muncă Păstrată Gradul de invaliditate Nu se încadrează în grad de invaliditate 50-69% 50% pierdută Gradul III 70-89% în totalitate pierdută Gradul II * HSA nu evoluează cu sechele ireversibile grav invalidante care să necesite supraveghere şi îngrijire permanentă din partea altei persoane.II/III. prognosticul este rezervat. pareze de nervi cranieni. tetrapareze). Dacă hemoragia nu a fost determinată de ruperea unei malformaţii vasculare. uneori afectări din partea nervilor cranieni. dislexii. opţional: IRM. tulburări de sensibilitate profundă. importante. tulburări cognitive. gradul I de invaliditate. sodiu. autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate Gradul I HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANĂ Diagnosticul clinic se pune pe baza următoarelor elemente: cefaleee intensă. dacă starea de conştienţă a bolnavului este păstrată. diabet zaharat) HSA – forme cu evoluţie gravă şi prelungită cu persistenţa de sechele chiar minime (sindrom piramidal. ± tulburări psihice AIC cu sechele grave definitive şi ireversibile de tip motor (hemiplegii. uree. Dacă evoluţia este prelungită peste această perioadă şi în plus apar complicaţii cu stare comatoasă. tulburări de sensibilitate de tip talamic. Examinări paraclinice: Prima investigaţie de urgenţă este examenul CT cerebral. Cauza cea mai frecventă o reprezintă anevrismele sau malformaţiile arterio-venoase intracraniene rupte. tulburări de limbaj (afazie senzitivă sau motorie). toată această simptomatologie putând uneori evolua spre stare de comă. vărsături. tulburări de limbaj (afazie mixtă). tetraplegii. malformaţii vasculare cerebrale. colagenoze. a VI-a. EEG. Diagnosticul clinic Diagnosticul funcţional Incapacitatea adaptativă 20-49% HSA – formele cu evoluţie favorabilă şi Deficienţă sechele minime: cefalee. ± tulburări psihice care necesită nursing Deficienţă accentuată 70-89% În totalitate pierdută Gradul II Deficienţă gravă 90-100% Capacitatea de muncă. disociaţie de tip sirigomielic. probe biologice (glicemie. alexii. creatinină – în ser) ce pot orienta spre etiologia şi complicatiile bolii. tulburări sfincteriene. angiografic. 111 . se face în primele zile de la debut angiografie cerebrală de 4 vase cu contrast prin cateterism arterial (pentru depistarea malformaţilor cerebrale eventuale). după ce în prealabil s-a facut examen de FO. de exemplu: hemipareze. sindrom cerebelos. în special perechea a III-a. semne meningeale intens pozitive. diagnosticate cu certitudine CT/ RMN. boala moya-moya). ataxie impor­ tantă. cu etiologie bine determinată ce ar predispune la repetarea episodului acut Deficienţă medie (HTA std. dacă examenul CT nu evidenţiază modificări patologice. nu se poate infirma suspiciunea de HSA. astenie fizică. care evidenţiază prezenţa sângelui (hiperdens) în spaţiul subarahnoidian. semne de focar şi/sau depistarea de malformaţii cerebrale vasculare. tulburări cognitive. demenţă. ± uşoară tulburări psihice minime HSA – formele cu evoluţie prelungită mai mult de 1 lună.

agnozii. tulburări minime de limbaj. ± tulburări psihice. IV. tulbu­ rări de integrare vizuo-spaţială. se face examen LCR (hemoragic) şi examen EKG. citire. autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate Gradul I 112 . cu sechele invalidante definitive: hemiplegii. HC – formele cu diagnostic clinic şi paraclinic de certitudine cu evoluţie şi prognostic nefavorabil. obezitate şi alţi factori predispozanţi sau favorizanţi (consum cronic de alcool etc. hipertensiune arterială. malformaţii vasculare. VI. cu sechele minime. evoluţia poate fi favorabilă în funcţie de focarul hemoragic. pareze sau paralizii de nervi cranieni. conducând aproape întotdeauna la exitus. HC – formele cu diagnostic clinic şi paraclinic de certitudine şi care prezintă sechele invalidante. Diagnostic clinic HC – cazurile în care diagnosticul a fost de certitudine (CT sau RMN. Sunt însă multe situaţii de efracţie a sangelui în sistemul ventricular cu evoluţie favorabilă. Examene paraclinice: obligatoriu în urgenţă la internare se va face CT cerebrală/ sau IRM cerebrală.Expertiză medicală HEMORAGIA CEREBRALĂ INTRAPARENCHIMATOASĂ Diagnosticul clinic se stabileşte pe baza unor manifestări specifice: debut brusc. diabet zaharat. atâta timp cât nu blochează căile de drenaj al LCR. tulburări cognitive. Debutul este caracterizat de cefalee uneori foarte puternică şi stare de comă cu respiraţie stertoroasă şi semne de focar (hemiplegii. Hemoragiile cerebrale cu inundaţie ventriculară evoluează de regulă grav. se va ţine seama şi de gravitatea factorilor etiologici (HTA. malformaţii vasculare cerebrale cunoscute sau nu. diabet zaharat. examen LCR). de scris. paralizii ale nervilor cranieni. precum şi de alţi factori predispozanţi/ favorizanţi. etiologie bine precizată. frecvent perechile III-VI). tulburări din partea nervilor cranieni (perechile II. numai dacă acestea nu sunt posibile. hemianopsie. bradicardie. de regulă existând sechele invalidante definitive. tulburări severe de sensibilitate (mai ales proprioceptivă). ca: hemipareze. colagenoze. hemianopsie. tulburări de limbaj şi de vorbire. de citit. disociaţie siringomielică.). colagenoze). VII). În cazul hemoragiilor intraparenchimatoase. tulburări de sensibilitate de aspect talamic. tulburări de sensibilitate profundă. tulburări cognitive severe până la demenţă şi tulburări psihice grave. III. situaţie care se complică cu hidrocefalie hipertensivă acută/subacută şi creşterea mortalităţii dacă nu se poate interveni chirurgical pentru drenaj ventricular extern. prin evacuare spontană a sângelui. ataxie importanta. de calcul. Diagnostic funcţional Deficienţă uşoară Incapacitate adaptativă 20-49% Capacitatea de muncă Păstrată Grad de invaliditate Nu se încadrează în grad de invaliditate) Deficienţă medie 50-69% 50% pierdută Gradul III Deficienţă accentuată 70-89% În totalitate pierdută Gradul II Deficienţă gravă 90-100% Capacitatea de muncă. tulburări motorii fruste. megând spre remisiunea parţială a semnelor clinice. ataxie importantă. febră înaltă. rareori reversibile. suferinţă de trunchi cerebral. care se apreciază la circa 6 luni de la debut şi pot să fie: tulburări de coordonare. paralizii de nervi cranieni. tulburări de scris. adesea în stare de sănătate aparentă la un bolnav cu antecedente de boală hipertensivă. iar evoluţia a fost favorabilă cu sechele minime neurologice (cazuri rare) HC – cazurile cu diagnosticul clinic de certitudine. tulburări neurovegetative severe. de calcul. apraxii. tulburări grave de limbaj de tip afazie mixtă.

EEG. mai sus INFARCTUL CEREBRAL). sindrom cerebelos. autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate Gradul I EPILEPSIILE Epilepsia constituie o stare anormală a creierului. Deficienţă accentuată sindrom vestibular. dizartrie. sindrom Deficienţă medie vestibular central. care pot apărea izolat sau în diferite combinaţii. crize de epilepsie hemigeneralizate. EKG. 5. presupune existenţa unei afecţiuni de bază emboligene: afecţiuni cardiace (fibrilaţie atrială. examen oftalmologic. de către Ministerul Sănătăţii împarte. el putând îmbrăca o gamă largă de manifestări: motorii. intervenţii chirurgicale în micul bazin etc. ecografie cardiacă. ± tulburări psihice grave. ataxie importantă. 4. apraxii. de citit. 2. care se manifestă prin tulburări neuropsihice ce apar sub formă de paroxisme cu caracter recurent. crize de epilepsie generalizată. sechele din partea nervilor cranieni. crize parţiale cu simptomatologie complexă. vegetative sau psihice. risc emboligen post intervenţii chirurgicale pe cord deschis. stările de rău epileptic. eventual angiografie cardiacă şi a vaselor. agnozii. pareze/paralizii de nervi cranieni. Conţinutul clinic al crizelor variază în raport cu valoarea funcţională a diverselor zone cerebrale cuprinse de paroxismul epileptic. compensare cardiovasculară AVC embolic la care se constată existenţa unor sechele ce permit manualitate şi locomoţie cvasinormale sau cu sechele minime din partea nervilor cranieni. Deficienţă tulburări de echilibru. examen CT cerebral. marea dificultate a clasificării diferitelor forme de epilepsie este determinată. la noi. senzoriale. Una dintre clasificările acceptate de către Liga Internaţională contra epilepsiei şi. Diagnostic clinic Diagnostic funcţional Incapacitate adaptativă 20-49% AVC embolic remis în totalitate clinic şi cu sechele minore: frust sindrom piramidal. tulburări de sensibilitate profundă. Capacitatea de muncă Păstrată Grad de invaliditate Nu se încadrează în grad de invaliditate 50-69% 50% pierdută Gradul III 70-89% În totalitate pierdută Gradul II 90-100% Capacitatea de muncă. printre altele. crize de epilepsie de formă particulară (greu de clasificat).Expertiză medicală ACCIDENTUL VASCULAR ISCHEMIC EMBOLIC Din punct de vedere etiologic. tulburări ale CV. La tabloul neurologic se asociază şi tulburări generale ale afecţiunilor cu risc emboligen. calcul. în special în cazul implantului de proteză valvulară metalică). AVC embolic cu evoluţie şi prognostic nefa­ vorabile. deficite de partea nervilor cranieni. Examenele paraclinice – trebuie să cuprindă obligatoriu analize de laborator. crize de epilepsie focală. ± tulburări psihice. 3. generând deficite motorii (monopareze. Clasificarea epilepsiilor este şi în prezent o problemă deosebit de controversată. fruste sindroame cerebeloase AVC embolic în care sechelele sunt impor­ tante. cu sechele definitive: hemi­ plegii. Clinic. 113 . tulburări Deficienţă gravă grave de limbaj de tip afazie mixtă. tulburări de vorbire. crizele de epilepsie astfel: 1. tulburări de scris. hemi­ pareze). tulburări de coordonare şi echilibru (v. hemianopsii. în mare. sau/şi tulburări ale CV uşoară minore. fără ataxie importantă. valvulopatii. senzitive. se manifestă prin deficite motorii de aspect hemipareză. de numărul mare de fenomene cu caracter polimorf interesând sfera mentală şi neurovegetativă. 6. monopareză.

Coreea acută Sydenham III. Distonii primare (cele mai multe sunt boli genetice neurochimice) şi secundare (postAVC. cu mare prudenţă în servicii specializate). de asemenea. în boli metabolice genetice. intensitatea tulburărilor psihice. care pun în pericol viaţa bolnavului sau a anturajului. sunt numeroase cazurile în care. surse de apă şi de foc. sau crize parţiale >  2/3săptămână sub tratament anticon­ vulsivant şi sunt prezente manifestări psihice specifice intercritic cu intensitate accentuată Formele de epilepsie în care crizele generalizate şi/ sau parţiale sunt frecvente. Balismul (hemibalism. Boala Wilson (Degenerescenţa hepatolenticulară) VI. Investigaţii paraclinice: EEG. deşi frecvenţa crizelor este medie. medicamentoase ş. monobalism. toxice. dacă se poate face de primă intenţie. sau stări subintrante frecvente ce necesită perioade mari de spitalizare şi supra­ veghere în special din cauza tulburărilor psihice grave (diagnosticate de serviciul de psihiatrie). un tratament inadecvat. care confirmă stările paroxistice de pierdere a conştienţei. cu stări postcritice prelungite. durata lor. metabolic-endocrine. SLI ± activări farmacologice.a. Diagnostic clinic Formele de epilepsie cu evoluţie favorabilă sub tratament anticonvulsivant în care frecvenţa crizelor este rară (1 criză la 2-3 luni). Distonii generalizate şi semigeneralizate (ex. ca şi istoricul bolii. manifestările postcritice şi existenţa unor tulburări psihice. cât şi aparţinătorilor. înălţime etc. convulsive sau akinetice. posttraumatice. Boala Parkinson şi sindroamele parkinsoniene II.) 114 . situaţie în care deficienţa funcţională globală poate fi accentuată. În aprecierea IA şi respectiv a capacităţii de muncă este necesar de stabilit cu certitudine diagnosticul clinic. raportul cost/ beneficiu diagnostic fiind net mai mare). cu frecvenţa de 1-2 crize/lună. gradul tulburărilor psihice intercritice poate fi de intensitate accentuată. sau 1-2 crize parţiale/săptămână sub tratament anticonvulsivant şi/sau prezenţa unor tulburări psihice intercritice specifice de intensitate medie Formele de epilepsie ce prezintă crize generalizate convulsive cel puţin 2-3/lună. traumatice şi degenerative V. postencefalitice. locul de muncă corespunzător contraindicaţiilor medicale specifice (siguranţa circulaţiei. frecvenţa crizelor sub tratament anticonvulsivant.) Formele de epilepsie ce prezintă crize generalizate. manifestările post‑critice. După o evoluţie de ani de zile. simplu şi cu activare (hiperpnee. tipul de criză.a) a. în special. în boli prionice. durata crizelor. consum cronic de alcool Diagnostic funcţional Incapacitate adaptativă Capacitatea de muncă Grad de invaliditate nu se încadrează în grad de invaliditate Deficienţă uşoară 20-49% Păstrată Deficienţă medie 50-69% 50% pierdută Gradul III Deficienţă accentuată 70-89% În totalitate pierdută Gradul II Deficienţă gravă 90-100% Capacitatea de muncă. camptocormia ş. se vor face recomandări riguroase privind regimul de viaţă.Expertiză medicală Diagnosticul clinic este susţinut pe anamneză. făcută atât bolnavului. Astfel de cazuri sunt rare. ele denotă. tipul de criză. Alte sindroame coreice: congenitale. frecvenţa. autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate Gradul I AFECŢIUNILE GANGLIONILOR BAZALI ŞI ALE SISTEMELOR MOTORII DIN SNC Principalele afecţiuni incluse în această categorie sunt: I. bibalism) VII. spasmul de torsiune. este susţinut. antecedentele patologice personale. aspectul. vasculare. de biletele de ieşire din serviciul de neuropsihiatrie care reprezintă de fapt în expertiză documentul clinic de confirmare clinică a bolii. se vor lua în considerare antecedentele heredocolaterale. agregate în mişcare. Coreea cronică Hungtington IV. video-EEG (când EEG standard nu este relevant) CT sau IRM cerebrală (este de preferat examenului CT.

tremor distonic al membrelor superioare. tremor distonic al capului. Clinic. micrografie. diminuarea mişcărilor automate. craniene: blefarospasm. – atrofia multisistemică. categoriile de boli în care apare parkinsonismul se pot clasifica în: • Boala Parkinson primară. Semnele clinice majore ale parkinsonismului motor sunt: – tremorul de repaus cu o frecvenţă de 4-7 cicli/s. bradi/hipokinezie. dar numai dacă se asociază unuia sau mai multor semne majore. Parkinsonismul se caracterizează clinic prin orice combinaţie între tremor de repaus (cu frecvenţa de 4-7 cicli/s. bulbii olfactivi şi sistemul nervos vegetativ periferic foarte precoce. cu viteză variabilă. înainte de apariţia manifestărilor motorii. ale membrelor: crampa scriitorului. VIII. • degenerescenţa strio-nigrică. cognitive – până la demenţă. distonia piciorului ş. Distonii focale şi segmentare: i.). definită ca o scădere a vitezei de realizare a mişcărilor (lentoare). Ca regulă generală. cu sens mai larg (care include de fapt şi caracteristicile hipokineziei – vezi scala UPDRS). Alte boli mai rare Boala Parkinson este a doua boală neurodegenerativă ca frecvenţă. – hipokinezia. uneori cu fenomene de „freezing“ şi căderi frecvente.5% la 85 de ani. Alte semne clinice sugestive pentru parkinsonism (facies hipomimic. a. rigiditate musculară. în practica clinică se foloseşte adesea doar termenul de bradikinezie. strabism distonic. hipofonie. după boala Alzheimer. iii.) sunt sugestive pentru diagnostic. laterocolis. senzitive. – bradikinezia. • Sindroame Parkinson-plus (parkinsonism atipic): – paralizia supranucleară progresivă. ele reprezentând caracteristici ale actului motor care se întrepătrund în mare măsură. sindromul Meige. antecolis).a. care afectează mai multe structuri din trunchiul cerebral. crampa muzicianului. – degenerescenţă corticobazală. paraspasm facial.Expertiză medicală b. Convenţional. • atrofia olivo-ponto-cerebeloasă. hemispasm facial distonic. definită ca o dificultate în iniţierea actelor motorii. • sindromul Shy-Drager. tulburări de control impulsiv. diencefalul. – rigiditatea musculară caracteristică parkinsonismului. afective. cervicale: distonii cervicale (torticolis spasmodic. – postura în flexie şi mersul cu paşi mici. disfonia distonică. în particular în formele clinice de debut. vârsta de debut a bolii este între 40 şi 70 de ani. tulburări de somn). ii.a. sistemul limbic şi neocortexul. – sindromul Parkinson-SLA – demenţă Guam. retrocolis. diferită de complexul Guam). psihotice. deoarece diferenţierea clinică a hipokineziei de bradikinezie este uneori dificil de realizat. • Parkinsonismul din alte boli heredodegenerative (în care acest sindrom nu este trăsătură clinică primară): – demenţa frontotemporală cu parkinsonism. postura caracteristică a mâinii ş. tulburări de miros. Boala Parkinson este o afecţiune multilezională a sistemului nervos central. forma extremă a hipokineziei este akinezia. posturi în flexie şi fenomene de blocaj motor („freezing“). distonia limbii ş. cu un vârf în decada a 6-a de vârstă. – boala difuză cu corp Lewy. mai evidentă atunci când este necesară trecerea de la un anumit tip de mişcare la altul (care adesea nu se poate face decât după o perioadă de blocaj motor) şi care determină un aspect global de „sărăcire“ a complexităţii comportamentului motor. având o prevalenţă de circa 1% la vârsta de 65 de ani şi de 3. se manifestă prin tulburări motorii (cauzate de deficitul dopaminergic. 115 . cu fenomenul de roată dinţată. distonia muzicienilor care cântă la instrumente de suflat etc. – sindromul „overlap“ Alzheimer-Parkinson. Anomalii motorii produse de medicamente IX. iar tardiv – substanţa neagră din mezencefal. dar şi non-dopaminergic) şi non-motorii (vegetative. – SLA asociată cu parkinsonism şi demenţă (taupatie.

– evoluţie clinică > /= 10 ani. – traumatisme cranio-cerebrale. – istoric definit de encefalită. – boala Binswanger. – istoric de TCC repetate. – blocanţi ai canalelor de calciu non-dihidropiridinici. Criterii de susţinere: (cel puţin 3. – simptome strict unilaterale după 3 ani. – rezerpină. • Criterii de excludere: – AVC repetate cu sindrom parkinsonian treptat evolutiv. – boala Hallervorden-Spatz. – coree severă indusă de l-DOPA. – tumori. – crize oculogire. – tratament neuroleptic la debutul simptomelor. – valproat. – hidrocefalii. – responsivitate la l-DOPA cel puţin 5 ani. – evoluţie progresivă. 116 . – răspuns excelent la l-DOPA. pentru BP definită): – debut unilateral. Pentru diagnosticul pozitiv al bolii Parkinson. – monoxid de carbon. – infecţia HIV/SIDA. Vascular: – lacune multiple în ganglionii bazali. – metoclopramid. vestibulară cerebeloasă sau proprioceptivă). – degenerescenţa cronică hepatocerebrală. – asimetrie persistentă (mai accetuat pe partea de debut). – mangan. – remisiune susţinută.Expertiză medicală – boala Huntington – varianta rigidă. – paralizie supranucleară a privirii. – boala Wilson. – boala Creutzfeldt-Jakob. unanim acceptate în prezent pe plan internaţional: • Criterii de confirmare: – bradikinezie (obligatoriu) şi cel puţin unul dintre: – Rigiditate musculară – Tremor cu frecvenţă de 4-6 Hz – Instabilitate posturală (necauzată de o disfuncţie primară vizuală. Boli infecţioase: – parkinsonismul postencefalitic. Societatea de Neurologie din România recomandă criteriile UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria. – tremor de repaus. Indus medicamentos: – neuroleptic. • Parkinsonism secundar (consecinţă a unei leziuni cerebrale dobândite): Toxic: – MPTP (metil-4-fenil-tetrahidropirinina). proclorperazină.

hidrocefaliile. rare. tulburări de vorbire. bolile vasculare cerebrale. tulburări ale vigilenţei (inversarea ritmului somn – veghe). Afecţiunile ganglionilor bazali şi ale sistemelor motorii din SNC Diagnosticul clinic Formele clinice la debut: Semne puţin evocatoare: dureri nesistematizate. examenul IRM cerebral este obligatoriu pentru intervenţiile terapeutice prin stereotaxie. hipertonie discretă. tulburări vegetative. de preferat direct IRM pentru excluderea altor sindroame parkinsoniene care au semne imagistice specifice. de encefalită. autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate Gradul I Deficienţă medie 50-69% 50% pierdută Gradul III 117 . – CT: tumoră cerebrală/hidrocefalie comunicantă. − Perturbarea metabolismului monoaminelor cerebrale şi în primul rând a dopaminei se reflectă prin modificarea metaboliţilor acestora în LCR şi urină. prezenţa semnului Noica +/– tremor discret evidenţiat EMG Forme clinice în care predomină tremorul sau cele akineto – hipertone – la care simptomatologia subiectivă şi modificările obiective clinice sunt cu caracter permanent. – demenţă severă precoce cu tulburări de limbaj. Examenul SPECT de tip DaT-scan aduce informaţii patognomonice tipice pentru boala Parkinson şi se poate face opţional (fiind şi costisitor şi greu accesibil deocamdată) atunci când diagnosticul diferenţial este incert. Semiologia parkinsoniană se instalează după o perioadă de timp ce variază de la câteva săptămâni la câţiva ani. de regulă mixt (de repaus şi de acţiune). – afectare vegetativă severă precoce. precum atrofia multisistemică. deficienţe de deglutiţie şi respiraţie permanente (rezistente la diverse variante terapeutice) Sindromul parkinsonian postencefalitic – sechelă majoră a encefalitei epidemice Von Economo (istoric) sau a altor forme sporadice.a.Expertiză medicală – semne cerebeloase. tulburări psihice. evoluţia ulterioară este lentă Diagnosticul funcţional Incapacitatea adaptativă Capacitatea de muncă Gradul de invaliditate Deficienţă medie 50-69% 50% pierdută Gradul III Deficienţă accentuată 70-89% În totalitate pierdută Gradul II Deficienţă gravă 90-100% Capacitatea de muncă.). oboseală rapidă. parţial influenţate de terapia medicamentoasă şi la care se adaugă întregul cortegiu de simptome însoţitoare: tulburări vegetative. tumorile ş. paralizia convergenţei. frecvent cu tremor cu caracter localizat la membrul superior (hemi-sindromul parkinsonian). lipsa balansului membrelor de aceeaşi parte. tremorul este mai puţin constant. – semn Babinski. prezenţa manifestărilor oculare sub formă de crize oculogire. tulburări psihice Formele clinice cu evoluţie îndelungată – care duc la imobilizarea bolnavului – se însoţesc de tulburări psihice grave şi tulburări de vorbire. Examene paraclinice: IRM sau CT nu aduc informaţii importante directe pentru diagnosticul de boală Parkinson (dar sunt obligatorii. − EMG – decelează caracteristicile fiziologice ale tremorului (descărcări ritmice de 4-7 cicli/ secundă). reducerea activităţii. Caracteristic – după o instalare relativ rapidă. tulburări vegetative. – răspuns negativ la doze mari de levodopa. (dacă se exclude un sindrom de malabsorbţie). Clinic – debutul în jurul vârstei de 40 de ani. – expunere la MPTP. memorie şi de praxie.

– labilitate emoţională. – hipotonie. pancreas. cornee. puerilism. când apar grimase ale feţei ce duc la tulburări de vorbire şi deglutiţie. Evoluţia este favorabilă. Păstrată Nu se încadrează în grad de invaliditate 50-69% 50% pierdută Gradul III 70-89% În totalitate pierdută Gradul II 90-100% Capacitatea de muncă. Astăzi se recunoaşte o singură entitate anatomoclinică şi genetică bine identificată ( legată de anomalii ale genei pentru o ATP-aza cuplată la pompa membranară care evacuează Deficienţă medie cuprul hepatocitar către căile biliare.Expertiză medicală Diagnosticul clinic Sindromul parkinsonian postmedicamentos şi toxic – intoxicaţii (cu oxid de carbon şi mangan). când accentuată tulburările psihice devin marcate (de la deliruri paranoice până la demenţă lent progresivă) Formele cu evoluţie progresivă ce conduc la tulburări de mers – mers cu sprijin. de memorie şi tulburări psihice de intensitate medie Forme cu mişcări coreice cu caracter atetozic şi distonic. dar se poate şi la vârste mai înaintate. gena ce se află pe braţul lung al cromozomului 13): – debut de regulă între 7-15 ani. Deficienţă medie Forme cu debut de regulă între 30-35 ani. cord. spasme de torsiune. Se adaugă deteriorare cognitivă gravă – demenţă Degenerescenţă hepatolenticulară (Boala Wilson ) –  afecţiune metabolică determinată genetic şi caracterizată prin acumularea cuprului în S. stare. ameliorări cu injecţii cu toxina botulinică şi utilizarea unor neuroleptice atipice + clonazepam). se vindecă spontan şi de preferat cu tratament specific în 4-6 săptămâni (pentru formele severe – 1 an) Coreea cronică (Hungtington) Coreea cronică progresivă ereditară autosomal dominantă este însoţită de tulburări psihice care evoluează spre demenţă. Principalele manifestări sunt rigiditatea (akinezia) ± hiperkinezii intricate (facio – buco-linguale). tremor wilsonian cu aspect de „recul“. emoţii. Dispar de regulă Deficienţă uşoară după o perioadă scurtă de la oprirea medicaţiei. chiar după întreruperea definitivă. facies hipomimic. rinichi. bradikinezie. gâtului.C. dominată de rigiditate extrapiramidală. Sindroamele parkinsoniene de etiologie vasculară şi traumatică vor fi tratate la capitolele respective Coreea acută (coreea Sydenham sau coreea minor). rigiditate. akinezie duc în final la caşexie prin tulburări de Deficienţă gravă deglutiţie accentuate de mişcările hiperkinetice. Formele cu tulburări de mers. Diagnosticul funcţional Incapacitatea adaptativă Capacitatea de muncă Gradul de invaliditate 20-49% Păstrată Nu se încadrează în grad de invaliditate Nu generează incapacitate de muncă. degradare intelectuală progresivă. care se accentuează la nivelul Deficienţă trunchiului. autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate Gradul I 50–69% 50% pierdută Gradul III 118 . persistă cronic sindromul de diskinezie/distonie tardivă (dificil de tratat. tulburări de atenţie. fizice. Clinic – debut frecvent la 6-l5 ani cu trei simptome cardinale: În afara perioadei de – hiperkinezie. având o patogenie inflamator alergică post streptococică. Fenomenele sunt exagerate de activităţi psihice. În multe situații. Reprezintă o manifestare cerebrală neostriată a reumatismului articular acut. torticolis. de manipulaţie şi tulburări psihice de intensitate medie. diminuate în repaus şi dispar în somn.. Este rezultatul introducerii neurolepticelor de primă generație în terapia psihiatrică sau rezultatul expunerii la toxicele menţionate. cu modificări psihice de la iritabilitate până la crize de violenţă.N. ficat.

dar nu rareori se poate manifesta şi prin episoade clinice repetate. Diagnosticul funcţional Deficienţă accentuată Incapacitatea adaptativă 70–89% Capacitatea de muncă În totalitate pierdută Gradul de invaliditate Gradul II Deficienţă gravă 90–100% Capacitatea de muncă. Variante foarte rare: forma malignă acută Marburg. Nu este doar o boală demielinizantă. de prezenţa la distanţă a unui focar infecţios în organism. sau 3. ridicând probleme de diagnostic diferenţial cu scleroză multiplă (mai ales la copii). – forma primar progresivă. întrucât nu există un singur semn clinic sau rezultat de investigaţie cu valoare patognomonică. 2. se aşteaptă alte pusee clinice cu alte localizări Date adiţionale necesare diagnosticului de scleroză multiplă 119 . Neuromielita optică (NMO. RM sau 2. autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate Gradul I BOLILE INFLAMATORII CRONICE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL Entităţi clinice: 1. dar nerecomandaţi de nomenclatura internaţională ştiinţifică: scleroza în plăci. Forme clinice: – forma recurent remisivă. având două tipuri de leziuni coexistente încă de la debutul subclinic: degenerescenţa axonală ireversibilă (responsabilă de invalidarea clinică ireversibilă) şi demielinizările focale care se pot vindeca (de obicei cu defect) şi spontan şi care sunt corespondente în plan clinic episoadelor de recădere (puseelor). În prezent. ci este o boală inflamatorie cronică difuză a SNC. cu tulburări de vorbire şi tulburări psihice grave. semne clinice obiective pentru > = leziuni > = 2 pusee. de obicei. respectiv prezenţa anticorpilor anti-aquaporina 4 de la nivelul astrocitelor. Cel mai adesea apare la copii de vârstă mai mare. semne clinice obiective pentru 1 leziune Niciuna Diseminarea în spaţiu. cu pierderea discernământului. SCLEROZA MULTIPLĂ Diagnosticul de scleroză multiplă se bazează pe asocierea de semne clinice şi paraclinice. Boala Devic) – este o boală independentă de scleroza multiplă. Nr. cât şi substanţa albă aparent normală. leuconevraxita). crt. 2. sau după o vaccinare la persoane cu o reactivitate imunitară de tip hiperergic. dar poate apărea şi la adulţii tineri. – forma secundar progresivă. care afectează atât substanţa albă cu leziuni focale. de care a fost separată odată cu identificarea modificărilor imunologice care o caracterizează. forma cu leziuni concentrice Balo. Scleroza multiplă (termeni încă acceptaţi.Expertiză medicală Diagnosticul clinic Formele cu tulburări de mers şi de manipulaţie severe. determinată. Prezentare clinică > = 2 pusee. tulburări de vorbire şi tulburări psihice accentuate. > = 2 leziuni sugestive la examen RM + LCR pozitiv. De regulă are o evoluţie monofazică. – forma progresivă cu recăderi. 3. precum şi substanţa cenuşie. demonstrată prin: 1. în întreaga lume sunt acceptate şi folosite criteriile McDonald (revizuite în 2005): Criteriile de diagnostic McDonald revizuite în 2005 1. Encefalomielita acută diseminată – este o boală acută inflamator-demielinizantă cu focare multiple. Formele cu tulburări de mers şi de manipulaţie ce fac imposibilă deplasarea şi autoservirea bolnavului.

incoordonare. Totodată. Trebuie excluse 120 . sd. > = 2 leziuni sugestive la examen RM + LCR pozitiv 1 puseu. anomalii cerebeloase: – ataxie. demonstrată prin: 1. ele „liberalizează“ realizarea anumitor criterii paraclice (IRM şi LCR). semne clinice obiective pentru 1 leziune (prezentarea şi monosimptomatică. 5. b. în absenţa febrei. izolat clinic) Diseminarea în timp. Diseminarea în timp. b. RM sau 2. considerate anterior absolut necesare. anomalii ale funcţiilor trunchiului cerebral: – diplopie. – disfuncţii sexuale. Manifestările clinice cele mai sugestive pentru diagnosticul de scleroză multiplă pot fi grupate după cum urmează : a. 4. – dureri. alte anomalii (mai rare la debutul bolii): – crize paroxistice (cu durata de secunde/minute. RM pozitiv (9 leziuni T2 sau > =4 leziuni T2 şi PEV modificate). în extensie). însoţită eventual de durere şi de scotom central). – oftalmoplegie internucleară. – tremor cerebelos (asociat uneori cu tremor postural). – dizartrie. RM medular pozitiv ( > =2 leziuni focale). pentru a grăbi stabilirea diagnosticului şi pentru a elimina diagnostice fals-pozitive sau fals-negative. LCR pozitiv 1 puseu. adesea sub formă de amorţeli. Criteriile utilizează examene paraclinice suportive. – spasticitate. – semnul Lhermitte. anomalii vizuale: – nevrită optică (pierderea monoculară a vederii. – dizartrie cerebeloasă. Al doilea puseu Progresie a bolii timp de 1 an (documentată retrospectiv sau prospectiv) şi 2 din următoarele: Progresie neurologică insidioasă sugestivă pentru SM a. c. demonstrată prin: 1. – pareză facială. anomalii senzitive: – parestezii. dar care apar repetat timp de mai multe săptămâni pentru a avea semnificaţie de puseu SM). e. RM sau 2. Un atac (puseu. recădere) este definit ca o tulburare neurologică sugestivă pentru SM (relatare subiectivă sau observaţie obiectivă). – tulburări cognitive. – nevralgie trigeminală. c. d. disfonie. f. semne clinice obiective pentru > = 2 leziuni Criteriile revizuite Mc Donald pun accentul pe obiectivarea clinică a leziunilor şi oferă evidenţa diseminării în timp şi spaţiu. – vertij. RM sau 2. precum şi asupra necesităţii de a elimina conceptul de „cea mai bună explicaţie pentru diagnostic pentru clinică“. demonstrată prin: 1.Expertiză medicală 3. Ele pun accent asupra specificităţii şi mai puţin asupra sensibilităţii metodelor de diagnostic. – anomalii vezicale. – contracţii spastice (în flexie. – parestezii la nivelul feţei. anomalii motorii: – deficit motor de tip piramidal. Al doilea puseu Diseminarea în spaţiu. disfagie. cu durata de minimum 24 ore.

parapareză/paraplegie ± asocierea cu mono­ pareze brahiale. sunt cele propuse de Barkhof. În SM. 7 (faţă de cantităţile de IgG şi albumină din ser). Modificările LCR sugestive pentru diagnosticul de SM sunt: pleiocitoză moderată sub 50/mmc. cantitate crescută de IgG cu un index mai mare de 0. tulburări de vizuale grave. Notă: Leziunile spinale individuale pot contribui împreună cu leziunile individuale cerebrale la atingerea numărului de leziuni T2 cerute. durata de 30 de zile ca interval minim de timp între două pusee diferite. Diagnosticul clinic Formele clinice cu evoluţie favorabilă în timp. tulburări vizuale – frecvent diplopie. având sindroame clinice izolate. distribuţie oligoclonală a IgG la electroforeză în gel de agaroză în LCR. ceea ce serveşte diagnosticului retrospectiv al unei nevrite optice subclinice sau ignorate în contextul sclerozei multiple. Deşi sugestive în context clinic. Întrunirea a 3 dintre următoarele 4 criterii are valoare predictivă pentru instalarea la un pacient a SM definite clinic („IRM pozitiv pentru SM“): • o leziune cerebrală sau spinală Gd-captantă sau 9 leziuni T2 hiperintense cerebrale şi/sau spinale. tulburări de sensibilitate. Criteriile RMN incluse în criteriile McDonald. modificate de Tintore. însă modificarea latenţei undei este permanentă. dacă nu există nicio leziune Gd-captantă. aceste modificări nu sunt patognomonice pentru SM. examinarea electrofiziologică arată creşterea latenţei undei P 100 de partea ochiului afectat (valoare peste 120 msec). 8 g/l. cu o uşoară scădere a amplitudinii acesteia. ± tulburări sfincteriene (scor EDSS = 3-6 ) Formele clinice cu evoluţie continuă fără remisiuni. pentru a evidenţia diseminarea în spatiu şi timp. poate evidenţia o alungire semnificativă a anumitor unde bine definite. Se consideră. Anomaliile PEV pot fi tranzitorii. în sensul că amplitudinea răspunsului poate reveni la normal odată cu recăpătarea vederii. • una sau mai multe leziuni cerebrale infratentoriale sau spinale. nu şi în ser. prin convenție.Expertiză medicală pseudoatacurile sau episoadele paroxistice singulare. forma undei fiind relativ bine păstrată. tetrapareză/tetraplegie). cu simptomatologie subiectivă absentă sau minimă şi obiectiv cu: sindrom piramidal. şi\sau modificări de câmp vizual. în perioada de remisiune cu tulburări motorii de intensitate medie (fruste hemipareze sau monopareze) la care se asociază tulburări de echilibru şi\sau de coordonare şi uneori tulburări vizuale de intensitate medie (scor EDSS < 3) Forme clinice cu evoluţie progresivă cu pusee acute repetate ce conduc la tulburări de mers accentuate (parapareze spastice şi\sau hemipareze spastice) la care se asociază tulburări de echilibru şi\sau de coordonare (sindrom cerebelo-vestibular). tulburări sfincteriene (frecvent incontinenţă urinară) Diagnosticul funcţional Deficienţă uşoară Incapacitatea adaptativă 20-49% Capacitatea de muncă Păstrată Gradul de invaliditate Nu se încadrează în grad de invaliditate Deficienţă medie 50-69% 50% pierdută Gradul III Deficienţă accentuată 70-89% În totalitate pierdută Gradul II Deficienţă gravă 90-100% Capacitatea de muncă. dar sub 0. Măsurarea potenţialelor evocate. sugestive pentru diagnosticul de SM. în special a celor vizuale. • una sau mai multe leziuni juxtacorticale. făcându-l dependent (parţial sau permanent) de ajutorul altei persoane (scor EDSS > 6). ce se aplică pacienţilor care se prezintă pentru prima oară la neurolog. autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate gradul I 121 . Criteriile Barkhof de diagnostic prin IRM – sunt criterii cu valoare predictivă. tulburări de sensibilitate. sin­ drom cerebelo-vestibular – evidenţiază tulbu­ rări de echilibru şi coordonare. Simptomatologia obiectivă indică prezenţa tutu­ ror sindroamelor: sindrom piramidal (hemi­ ple­ gie. ± sindrom vestibular sau sindrom cerebelos frust Formele clinice cu pusee rare. discretă hiperproteinorahie. • 3 sau mai multe leziuni periventriculare. care conduc în timp la imobilizarea bolnavului.

Unele grupe musculare pot prezenta hipertrofii (musculatura moleţilor în special. expresia hipoventilaţiei pulmonare DMP – formele clinice după o evoluţie înde­ lungată. Deficitul motor este expresia amiotrofiei progresive adesea mascată de adipozitatea mai mult sau mai puţin evidentă a acestor bolnavi. care. dar. DMP cu transmitere genetică X – recesivă: forma severă (Duchenne). EMG. cu o simptomatologie subiectivă şi obiectivă centrată pe modificările generate de amiotrofiile musculare şi deficitul motor secundar de intensitate medie. biopsia musculară. autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate Gradul I 122 . 3. care conduc la amiotrofii musculare accentuate şi respectiv un deficit accentuat. mai mult de 5 ani. oculară. de deglutiţie etc. 2. O clasificare a distrofiilor musculare progresive completă este aceea bazată pe date clinico-genetice şi pe date informaţionale din domeniul biochimiei. Aceşti bolnavi nu prezintă tulburări de sensibi­ litate. DISTROFIA MUSCULARĂ PROGRESIVĂ (DMP) Diagnosticul clinic DMP – forme clinice la 1-2 ani de la debut. Testele paraclinice de diagnostic – diagnosticul de certitudine al DMP este un diagnostic paraclinic bazat pe trei elemente esenţiale: enzimograma serică. DMP cu transmitere genetică autosomal dominantă: facio-scapulo-humerală. forma benignă (BeckerKiene). musculatura limbii). maseterii. fonatorii. aritmii. Grupele musculare interesate sunt diferite în funcţie de forma clinico-genetică.Expertiză medicală PATOLOGIA NEUROMUSCULARĂ ŞI EREDODEGENERATIVĂ DISTROFIILE MUSCULARE PROGRESIVE (DMP) – afecţiuni degenerative ale muşchiului striat condiţionate genetic. Anumite grupe musculare sunt mai atrofice şi nu există un paralelism între gradul amiotrofiei şi intensitatea deficitului motor. dar şi deltoidul. cu evoluţie lent progresivă şi etiopatogeneză incomplet stabilită. Amiotrofiile sunt foarte simetrice. şi tulburări cardiovasculare Diagnosticul funcţional Incapacitatea adaptativă Capacitatea de muncă 50% pierdută Gradul de invaliditate Deficienţă medie 50-69% Gradul III Deficienţă accentuată 70-89% În totalitate pierdută Gradul II Deficienţă gravă 90-100% Capacitatea de muncă. la care se adaugă cardiomiopatie distrofică. indiferent dacă debutul este distal sau proximal. În cursul evoluţiei se constată cardiomiopatie distrofică. ce duc la scăderea performanţelor de mers şi a ortostatismului prelungit DMP – formele clinice cu evoluţie îndelungată. distală. Simptomatologie clinică generală – simptomul care domină tabloul clinic al distrofiilor musculare este deficitul motor. Reflexele osteotendinoase diminuă progresiv până la abolire. iar infecţiile căilor respiratorii sunt foarte comune. Simptomatologia pulmonară este expresia hipoventilaţiei permanente. fără a se ajunge decât în mod excepţional la o insuficienţă cardiocirculatorie. tulburări respiratorii. prin deficitul motor instalat progresiv face imposibilă deplasarea bolnavului prin forţe proprii şi la care se adaugă tot cortegiul tulburărilor respiratorii. oculofaringiană. generalizarea prin afectarea ulterioară a altor grupe musculare este constantă. În cursul evoluţiei survin retracţii tendinoase care compromit funcţionalitatea segmentelor respective. modificări EKG ale complexului ventricular. DMP cu transmitere genetică autosomal-recesivă: fenotip Duchenne forma centurilor. aritmie. electrofiziologiei şi histopatologiei (clasificarea modificată a DMP după Waltore şi Gardnen-Medwin): 1.

alături de simptome musculare. flexorii gâtului. cu prinderea musculaturii flexoare distale a membrelor şi musculatura masticatorie Diagnosticul funcţional Deficienţă medie Incapacitatea adaptativă 50-69% Capacitatea de muncă 50% pierdută Gradul de invaliditate Gradul III Deficienţă medie Deficienţă accentuată 50-69% 50% pierdută Gradul III 70-89% În totalitate pierdută Gradul II DISTROFIA MIOTONICĂ STEINERT Simptomatologie complexă care include. afecţiune rară cu debut precoce în copilărie. Examinări paraclinice: − enzimograma serică. aspect întâlnit în 25% dintre cazuri. la care se asociază o hipertrofie musculară difuză la toate grupele musculare cu predominenţă la membrele inferioare. sindrom miotonic. orbicularul pleoapelor. Diagnosticul clinic Formele autozomal dominante cu simpto­ mato­ logie subiectivă şi obiectivă limitată la câteva grupe musculare (limbă. musculatura distală a membrelor) Formele recesive – simptomatologia este întotdeauna mai severă. Distribuţia miotoniei este mai evidentă distal la musculatura membrelor.Expertiză medicală MIOTONIILE Miotoniile sunt un grup de afecţiuni determinate genetic. sunt caracterizate clinic printr-o lentoare a relaxării musculare după contractură voluntară. Miotonia se accentuează la frig şi la începutul actului voluntar. Se descriu două forme de miotonie: • Miotonia congenitală Thompson. la nivelul muşchilor policelui. a musculaturii orbicularului pleoapelor. Celelalte grupe musculare sunt mai puţin interesate. loja anterioară a gambei – şi de complicaţii cardiace. la nivelul musculaturii mimicii şi la limbă. − microscopia optică. fenomenul diminuând progresiv. endocrine. în care deficitul motor este mediu. ce dă bolnavului un aspect de halterofil. psihice. consecutiv repetării contracţiei voluntare (fenomenul de încălzire). – microscopia optică. Diagnosticul clinic Formele clinice la debut care nu au încă amiotrofii musculare sau acestea sunt discrete. surditate prin afectarea urechii interne şi tulburări psihice. cataractă. un sindrom endocrin (mani­ festat prin atrofie gonadică). • Distrofia miotonică Steinert. − EMG. tulburări de vedere (cataractă) Diagnosticul funcţional Deficienţă medie Incapacitatea adaptativă 50-69% Capacitatea de muncă 50% pierdută Gradul de invaliditate Gradul III Deficienţă accentuată 70-89% În totalitate pierdută Gradul II 123 . simetric distal şi nu se însoţesc de complicaţii psihice şi cardiace sau acestea sunt de intensitate medie Formele clinice care se însoţesc de amiotrofii musculare marcate – cu scăderea forţei musculare preferenţial pe musculatura facială. Examinări paraclinice – EMG. cu apariţia selectivă a fenomenului miotonic la flexorii degetelor. a eminenţei tenare. miotonia rezumându-se la răspunsuri idiomusculare persistente. generalizată cu tendinţă la agravare progresivă în timp. pe muşchii interosoşi. musculatura antebraţului. Miotonia congenitală Thompson Miotonia congenitală Thompson sau miotonia hipertrofică congenitală. în patologia cărora este implicat un defect de membrană celulară.

• testul cu neostigmina. Boala evoluează în general în pusee. ptoza palpebrală. Deficitul miastenic este mai accentuat în a doua parte a zilei. Diagnosticul clinic Formele de debut – simptomatologie săracă. tulburări de deglutiţie: se pot manifesta pentru solide. prin afectarea diafragmului.Expertiză medicală Formele de distrofie miotonică evoluează progresiv. 3. atingerea musculaturii faciale: produce „faciesul miastenic“ caracteristic. masticaţie şi tulburări motorii cu caracter cvasipermanent cu răspuns ineficient la terapia medicamentoasă care generează tulburări funcţionale de intensitate accentuată Diagnosticul funcţional Incapacitatea adaptativă Capacitatea de muncă Gradul de invaliditate Deficienţă medie 50-69% 50% pierdută Gradul III Deficienţă accentuată 70-89% În totalitate pierdută Gradul II 124 . mers pe distanţe relativ lungi. 7. diplopie. 6. ce conduc la necesitatea supravegherii şi îngrijirii permanente din partea altei persoane Deficienţă gravă 90-100% Capacitatea de muncă. tulburări grave cardiace (bloc atrio-ventricular. tulburările respiratorii. sunt obiectivate de reducerea capacităţii vitale. pot merge până la deficit total şi se pot asocia cu căderea mandibulei. senzaţie de oboseală la masticaţie. chiar şi pentru salivă. poate să apară imposibilitatea convergenţei. Simptomatologia – deficitul motor miastenic se produce prin relaxarea progresivă a muşchiului care se contractă şi prin diminuarea progresivă a forţei musculare. reflexele osteotendinoase sunt prezente sau uneori diminuate. • dozare de anticorpi anti-receptori colinergici nicotinici +/. tulburări de deglutiţie. se pot manifesta prin tulburări oculare (ptoza pal­ pebrală parţială).dozare de anticorpi anti MuSK. tulburări de masticaţie: apar mai mult sau mai puţin precoce. în cazurile mai grave. Investigaţii paraclinice: • scala de efort specifică miasteniei. autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate Gradul I MIASTENIA Miastenia este o boală a sinapsei neuromusculare care se caracterizează prin oboseală excesivă şi deficit al musculaturii striate. necesită menţinerea bărbiei cu mâna. interesarea membrelor inferioare se remarcă iniţial la urcatul şi coborâtul scărilor. • EMG cu stimulare repetitivă. lichide şi. 4. de fonaţie. cu evoluţie din ce în ce mai severă. iar ulterior chiar şi la mersul pe teren plat. pe o perioadă de 10-15 ani. Trecerea din clinostatism la ortostatism poate fi imposibilă sau se execută cu efort. cardiomiopatie) şi tulburări de vedere (cataractă bilaterală). 5. ajungând până la paralizia de muşchi respiratori. nazonare. acestea sunt: disfonie. oboseală musculară. 2. tulburări de fonaţie. dizartrie. deglutiţie. Topografia deficitului miastenic: 1. La manifestările clinice anterior descrise se adaugă deficit motor de centură pelviană sau/şi de centură scapulo-humerală. diagnosticul este susţinut pe probele de provocare şi cu răspuns 100% la terapia medicamentoasă. tulburări oculare: strabism. afectarea musculaturii cefei şi a trunchiului produce o invalidare importantă – căderea capului. exprimate prin dispnee şi senzaţie de lipsă de aer. a muşchilor intercostali şi paravertebrali. tulburări respiratorii. Simptomatologia bolii se ameliorează numai prin administrarea de anticolinesterazice. tulburări de fonaţie: sunt caracteristice deoarece apar sau se accentuează la efort. sau urcarea a 1-2 etaje Formele cu tulburări oculare.

cu atrofie globală a musculaturii care a condus în timp la imobilizarea permanentă bolnavului. şi în treimea inferioară a antebraţului. – semnelor de NMC. pseudosclerodermie. acromegalie. – tulburări vegetative – hipersudoraţie. Diagnosticul clinic CMT în Formele clinice fruste cu manifestări clinice minime. cu tulburări de sensibilitate tip polinevritic şi tulburări vegetative şi endocrine asociate. Diagnosticul se pune de regulă pe examinările paraclinice (biopsia musculară) CMT în Formele superioare. de aspect polinevritic. Diagnosticul funcţional Deficienţă uşoară Incapacitatea adaptativă 0-49% Capacitatea de muncă Păstrată Gradul de invaliditate nu se încadrează în grad de invaliditate Deficienţă medie Deficienţă accentuată 50-69% 50% pierdută Gradul III 70-89% În totalitate pierdută Capacitatea de muncă. • tulburări de sensibilitate: – subiective: amorţeli sau furnicături în membre cu aspect polimorf. – tulburări endocrine – insuficienţă gonadică. – progresiei simptomelor şi a semnelor. AMIOTROFIA NEURALĂ CHARCOT – MARIE – TOOTH – Maladie cu transmitere ereditară.Expertiză medicală Diagnosticul clinic Formele ce se însoţesc de tulburări mari de deglutiţie. generând aspectul de „picior de cocoş“. ducând la necesitatea supravegherii permanente din partea altei persoane Diagnosticul funcţional Incapacitatea adaptativă Capacitatea de muncă Capacitatea de muncă. cu apariţia progresivă de amiotrofii distale şi simetrice mai ales la membrele inferioare. când modificările predomină la membrele superioare (tulburări motorii + amiotrofii + tulburări de sensibilitate) CMT în Forma generalizată cu atrofie globală a întregii musculaturi. cu mers dificil stepat. autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate Gradul II Deficienţă gravă 90-100% Gradul I SCLEROZA LATERALĂ AMIOTROFICĂ (SLA) Face parte din afecţiunile neuronului motor şi este definită clinic printr-un complex lezional având ca rezultat simptome combinate de neuroni motori centrali şi periferici (fasciculaţii. Tabloul clinic – atrofii musculare distale şi simetrice la membrele inferioare. semne piramidale). tulburări respiratorii ce necesită uneori respiraţie asistată. mai rar la vârstă adultă. când deficitul motor este permanent şi rezistent la terapia medicamentoasă asociată. Criterii de diagnostic în SLA (conform Ghidului Federaţiei Societăţilor Europene de Neurologie adoptat şi de Societatea de Neurologie din Romania şi de Ministerul Sănătăţii din România): Diagnosticul SLA necesită prezenţa (criterii pozitive): – semnelor de NMP (inclusiv caracteristicile EMG la nivelul musculaturii neafectate). 125 . CMT în Forma generalizată. Debutul este insidios în copilărie sau adolescenţă. dând aspectul de atrofie în „mănuşă“. − EMG. Examene paraclinice − examen anatomo-patologic. autoconducţie şi autoservire pierdute în totalitate Gradul de invaliditate Deficienţă gravă 90-100% Gradul I Miozitele şi polimiozitele – vezi capitolul Colagenoze. amiotrofii distale.

descriindu-se aspectul „picior de cocoş“. cu predominanţa simptomelor de neuron motor central. – sindroamelor ce „mimeaza“ SLA Diagnosticul SLA este sprijinit de: – fasciculaţii într-una sau mai multe regiuni. R. se definesc următoarele variante de SLA: paralizia bulbară progresivă cu predominanţa fenomenelor bulbare. Diagnosticul funcţional Deficienţă medie Deficienţă accentuată Deficienţă gravă Incapacitatea adaptativă 50-69% Capacitatea de muncă 50% pierdută Gradul de invaliditate Gradul III 70-89% 90-100% În totalitate pierdută În totalitate piedută Gradul II Gradul I EREDOATAXIA SPINOCEREBELOASĂ FRIEDREICH Simptomatologia – ataxia cerebeloasă este de obicei cea care atrage atenţia asupra bolii.Expertiză medicală Diagnosticul SLA necesită absenţa (diagnostic prin excludere): – semnelor senzitive. simptomatologia de neuroni motori periferici domină tabloul clinic. 126 . aspect de picior scobit. – ecocardiografie şi EKG.O. – absenţa blocului de conducere. Investigaţii paraclinice: – examen electroneurofiziologic (electroneurografie + EMG). iar simptomatologia de tip piramidal este foarte discretă sau absentă SLA – forma generalizată este una dintre cele mai frecvente. mai accentuate la membrele inferioare. – tulburărilor sfincteriene. cu evoluţie lentă.G. − microscopia electronică. bolnavul prezintă dismetrie. SLA – forma bulbară – forma cu evoluţie dramatică. – demenţei de tip Alzheimer.T. − microscopia optică. – viteze de conducere nervoasă senzitive şi motorii normale. Investigaţii paraclinice: − E. – tulburărilor vizuale. se abolesc precoce. cerebelos cu baza de susţinere lărgită. În funcţie de predominanţa tablourilor clinice. manifestându-se de timpuriu cu extrasistole atriale. Diagnosticul clinic SLA – forma pseudopolineuropatică – formă relativ atipică. Mersul este tabetic. Amiotrofiile sunt de regulă distale. determinată fiind de tulburările de sensibilitate ca şi cele de tip cerebelos. – IRM craniană (evaluarea în particular a cerebelului). simptomatologia fiind manifestă la musculatura inervată de nucleii motori bulbari. Implicaţiile cardiace sunt prezente. – disfuncţiei autonome. vorbire lentă.M. semne de ischemie cardiacă. – disfuncţiei ganglionilor bazali. hipertrofie ventriculară. – opţional: diagnostic genetic. atrofia musculară progresivă cu predominanţa simptomelor de neuron motor periferic şi scleroza laterală primară cu predominanţa simptomelor de neuron motor central. – modificări neurogene la EMG.

însoţită de tulburări de vorbire. în regiunea dorsală. Formele clinice cu evoluţie progresivă la care ataxia cerebeloasă este accentuată. în general.O. schiţă de picior scobit.. foarte asemănăoare cu eredoataxia Freidreich în care însă semnele cerebeloase şi piramidale sunt predominente. întâlnindu-se în aceeaşi regiune sau în diferite regiuni ale coloanei vertebrale. autoconducţie şi autoservire pierdute în totalitate Gradul ii Deficienţă gravă 90-100% Gradul I EREDOATAXIA CEREBELOASĂ PIERRE–MARIE Este o formă diferenţiată din grupul eredoataxiilor. EASC – formele clinice bine exprimate la care diagnosticul nu mai ridică semne de întrebare.tulburări de sensibilitate EAC-PM Formele clinice după ani de la debut şi care prin tulburările ataxice fac deplasarea bolnavului foarte dificilă sau imposibilă. conduc la imobilizarea bolnavului Diagnosticul funcţional Deficienţă uşoară Incapacitatea adaptativă 20-49% Capacitatea de muncă Păstrată Gradul de invaliditate Nu se încadrează Deficienţă medie 50-69% 50% pierdută Gradul iii Deficienţă accentuată 70-89% În totalitate pierdută Capacitatea de muncă. din cauza amiotrofiilor musculare şi a deficienţelor motorii şi generalizate. dar cu afectare mai mică a sensibilităţii profunde. De obicei este unică. dar a căror evoluţie este lent progresivă şi prezintă deficite motorii medii EASC – formele clinice cu evoluţie îndelungată la care s-au instalat atrofii musculare şi deficite motorii accentuate însoţite de tulburări de sensibilitate ± tulburări cardiace. Formele clinice în care tulburările de coordonare şi echilibru şi tulburările de vorbire sunt moderate. apoi în cea cervicală şi. Regiunea lombară şi mai ales ultimele două discuri lombare reprezintă sediul de predilecţie al bolii.T. tremor intenţional şi vorbire cerebeloasă. − ROT pot fi vii. Diagnostic clinic: pentru stabilirea diagnosticului clinic sunt necesare un examen clinic complet şi examenul radiologic. precum şi de accentuarea contracturii piramidale +/. clinic şi radiologic. Cel mai frecvent apare în regiunea lombară. se poate găsi doar aspectul contracturii piramidale. − semnele piramidale sunt mai bine exprimate în forma Pierre-Marie. Debutul şi evoluţia sunt asemănătoare cu maladia Friedreich. mai puţin exprimate).Expertiză medicală Diagnosticul clinic EASC – formele clinice la debut. endocrine. mai ales la membrele inferioare. psihice EASC – formele clinice care. rareori. 127 . autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate Gradul II Deficienţă gravă 90-100% Gradul I DISCOPATIILE Formularea diagnosticului: diagnosticul corect al discopatiei se formulează după stadiul evolutiv al bolii. Diagnosticul clinic Formele clinice la debut în care tulburările de coordonare şi echilibru sunt uşoare. dar poate fi multiplă. la care examenul obiectiv semnalează doar abolirea R. tulburările de sensibilitate obiective pot fi absente sau discrete. cu modificări obiective discrete mult timp. bolnavul nu prezintă atrofii sau malformaţii articulare (sau acestea sunt. Investigaţii: aceleaşi ca la boala Friedreich. cifoscolioză. dar predomină: − semnele cerebeloase cu ataxie. Diagnosticul funcţional Deficienţă uşoară Deficienţă medie Deficienţă accentuată Incapacitatea adaptativă 20-49% 50-69% Capacitatea de muncă Păstrată Gradul de invaliditate Nu se încadrează 50% pierdută Gradul III 70-89% În totalitate pierdută Capacitatea de muncă.

toracale) şi pe traiectul nervului. deficite motorii segmentare sau globale. tetrapareză sau parpareză. 2.) Diagnosticul clinic 1. tulburări de sensibilitate obiectivă. Deficienţă uşoară 20-49% Păstrată Deficienţă uşoară 20-49% Păstrată Deficienţă accentuată pe o perioadă Stadiu II (de compresiune) se caracterizează prin: limitată (circa – deficit motor moderat. sau postoperator – 6 luni Stadiul III (paralitic sau paretic. spontan sau la mişcări active şi/sau pasive. Nu se încadrează în grad de invaliditate. tulburări circulatorii. examenul clinic trebuie coroborat obligatoriu cu examenul neurochirurgical. epidurite. 3. bolnavul prezintă dureri la tuse strănut sau eforturi Semne de elongaţie pozitive (Lasseque.EMG). pensarea spaţiului intervertebral. cicatrici compresive etc. dureri provocate prin manevrele de elongaţie. examen LCR. – tulburări de sensibilitate obiectivă. spontane sau la apăsare 2. inclusiv cu latenţa undei F +/. Date radiologice clasice (opţional) – se sprijină pe triada: 1. examen IRM (doar când examenul IRM nu este accesibil în timp util. Nu se încadrează în grad de invaliditate. autoconducţie şi autoservire pierdute în totalitate Gradul II 90-100% Gradul I 128 . stabilirii conduitei – tulburări de sensibilitate obiectivă neurochirurgicale. examene radiologice speciale (IRM-CT doar dacă IRM nu este accesibil. modificări ale curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale. tulburări de reflexe. Investigaţii obligatorii: 1. Discopatie vertebrală – faza III (faza neurologică) Stadiu I (algic) Iritaţie radiculară. În prezenţa complicaţiilor postoperatorii (arahnoidite. Deficit motor unilateral brahial sau crural. de întrerupere) se caracterizează prin: – deficit motor. Hernii de disc operate iterativ (2-3 intervenţii chirurgicale) Deficit motor brahial sau crural cu tulburări de sensibilitate şi tulburări sfincteriene (sindrom de coadă de cal) Tetraplegie. tulburări trofice. 6 luni) în vederea – diminuarea reflexelor osteotendinoase. Discopatie vertebrală – faza I (faza dureroasă) dureri la nivelul coloanei vertebrale. se poate face examen CT al segmentului vertebral afectat). tulburări sfincteriene etc. examen electroneurofiziologic (electroneurografie detaliată. lombare. 2. – absenţa reflexelor osteotendinoase. Bonnet) Diagnosticul funcţional Deficienţă uşoară Incapacitatea adaptativă 20-49% Capacitatea de muncă Păstrată Gradul de invaliditate Nu se încadrează în grad de invaliditate. paraplegie însoţite de tulburări de sensibilitate şi tulburări sfincteriene tip incontinenţă (cazuri extrem de rare) 70-89% În totalitate pierdută Gradul II Deficienţă medie 50-69% 50% pierdută Gradul III Deficienţă accentuată Deficienţă gravă 70-89% În totalitate pierdută Capacitatea de muncă. – sechelele operatorii ale herniei de disc.). densificarea platourilor intervertebrale. electroneurofiziologie.Expertiză medicală Date clinice: dureri vertebrale (cervicale. Discopatie vertebrală – faza II (faza de blocaj) – blocaj al segmentului vertebral – contractură musculară paravertebrală 3. cu tulburări de sensibilitate.

Tipul superior (Duchenn Erb) – se caracterizează prin reducerea mişcărilor de ridicare a umărului. imunologice. Rădăcinile C5 şi C6 formează împreună trunchiul superior. C7. C6. autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate Gradul II Deficienţă gravă 90-100% Gradul I În stabilirea diagnosticului funcţional şi al capacităţii de muncă se vor aprecia separat paraliziile de plex brahial şi paraliziile plexului lombo-sacrat care. cronice. inflamatorii. Primele simptome par a fi de tip senzitiv şi constau în furnicături. sau în general cu distribuţie în alte zone ale membrelor inferioare. indiferent de etiologie – cu simptomatologie frustă. paraneoplazice sau toxice. Diagnostic clinic PARALIZIILE DE PLEX BRAHIAL – pot fi parţiale sau totale. prin modificările date. − Biopsia de nerv. PARALIZIA PARŢIALĂ DE PLEX BRAHIAL cuprinde trei tipuri: 1. nu vor putea fi decelate semne clinice motorii şi/sau senzitive. Descriere generală Polineuropatiile sunt neuropatii periferice des întâlnite şi foarte importante. Trebuie să avem grijă să nu fie făcută confuzia cu mono . ROT bicipital absent. atrofia umărului (muşchiul deltoid).sau multinevrite. sau parestezii în plante sau vârful degetelor. Diagnostic funcţional Incapacitate adaptativă Capacitatea de muncă Grad de invaliditate Deficienţă uşoară 20-49% Păstrată Nu se încadrează în grad de invaliditate 129 . predo­ minant senzitivă (parestezii distale predo­ minant membrele inferioare) ± fruste deficite motorii Formele clinice cu simptomatologie motorie manifestă – deficite motorii predominant distale şi predominant la membrele inferioare însoţite de tulburări de sensibilitate superficială şi/sau profundă (ataxie) Formele clinice cu deficite motorii manifeste constituite – parapareze. în special. C8 şi rădăcina toracală T1. tulburări de sensibilitate. – Mononeuropatii multiplex. rădăcina C7 formează trunchiul mijlociu. Clasificarea neuropatiilor periferice: – Polineuropatiile axonale: acute. – Mononeuropatii. cu tulburări de sensibilitate superficială sau profundă Formele clinice (foarte rar) cu deficite motorii tip tetraplegie sau paraplegie + tulburări sfincteriene (foarte rare. Simptomele şi semnele sunt în general simetrice şi distale. Examene paraclinice − Examen neuroelectrofiziologic detaliat. mult mai pronunţate. sau tetrapareze. dar ocazional paresteziile apar la nivelul unui singur membru inferior şi apoi la celălalt. forme severe de polineuropatie cronică inflamatorie demielinizantă – CIDP) Diagnosticul funcţional Deficienţă uşoară Incapacitatea adaptativă 20-49% Capacitatea de muncă Păstrată Gradul de invaliditate Nu se încadrează în grad de invaliditate Deficienţă medie 50-69% 50% pierdută Gradul III Deficienţă accentuată 70-89% În totalitate pierdută Capacitatea de muncă. arsuri. a mişcărilor de rotaţie externă. cronice. Dacă polineuropatia este mai puţin severă. înţepături. Plexul brahial este format din rădăcinile cervicale C5. membrul superior în adducţie şi rotaţie internă. subacute. pot conduce la scăderea capacităţii de muncă parţial sau în cea mai mare parte. Diagnosticul clinic Formele clinice de neuropatii. iar rădăcina C8 şi T1 formează trunchiul inferior. – Polineuropatiile demielinizante: acute. sindromul Guillain-Barré.Expertiză medicală NEUROPATII PERIFERICE Neuropatia periferică este un termen generic care indică tulburările nervilor periferici de orice cauză. abolirea abducţiei. Tabloul tipic al polineuropatiei apare cel mai frecvent în cadrul unor afecţiuni metabolice (cauza cea mai frecventă este diabetul zaharat).

În paralizia totală de nerv radial. C. falagelor proximale ale degetelor. Tulburarea de sensibilitate este de tipul hipoesteziei şi se întinde pe faţa internă a braţului şi antebraţului. B. mâna este căzută în “gât de lebădă” şi bolnavul nu poate Deficienţă medie face extensia policelui. anestezie în teritoriul cutanat (faţa anterioară coapsă.Expertiză medicală 2. de regulă. Paralizia totală de plex brahial – membrul toracal balant (constă în combinaţia celor trei Deficienţă medie tipuri de paralizii) – conduce la impotenţa funcţională a membrului superior respectiv. faţa antero-internă gambă. Paralizia nervului obturator Însoţeşte. Se poate adăuga leziunea simpaticului cervical şi apariţia sindromului Claud-Bernard-Horner. Obiectiv: nerv radial ROT tricipital abolit. rotulă flotantă. areflexie rotuliană. D. faţa internă genunchi. 3. tulburarea motorie este similară cu cea a unei paralizii combinate de nerv median Deficienţă medie şi nerv cubital. interosoşii musculaturii tenare şi hipotenare. Tipul mijlociu (Remack) – se caracterizează prin paralizia muşchilor inervaţi de nervul radial. Obiectiv: hipotrofie. Paralizia nervului sciatic Paralizia totală este destul de rară şi se manifestă clinic printr-o paralizie completă a celor două ramuri terminale (SPE şi SPI). pumnului şi antebraţului pe braţ. flexorilor degetelor. maleolă tibială şi jumătatea posterioară a marginii interne a piciorului). frecvent pe faţa dorsală a antebraţului şi porţiunea externă a feţei dorsale a mâinii. Se caracterizează prin parestezii sub formă de senzaţie de piele cartonată cu topografie caracteristică în formă de „rachetă“ pe faţa externă a coapsei. Diagnostic funcţional Incapacitate adaptativă Capacitatea de muncă Păstrată Grad de invaliditate Nu se încadrează în grad de invaliditate Fără deficienţă 0-19% Deficienţă medie 50-69% 50% pierdută Gradul III Deficienţă medie 50-69% 50% pierdută Gradul III 130 . Paralizia nervului femural – se carac­ terizează prin dificultate în flexia coapsei pe bazin şi imposibilitatea extensiei gambei pe coapsă. Tipul inferior (Klumpke) – se caracterizează prin paralizia nervului cubital anterior. având ca rezultat aspectul de mână simiană. extensia mâinii. 20-49% Păstrată Nu se încadrează în grad de invaliditate 50-69% 50% pierdută Gradul III 50-69% 50% pierdută Gradul III 50-69% 50% pierdută Gradul III PARALIZIILE PLEXULUI LOMBO-SACRAT Diagnostic clinic A. cu excepţia lungului supinator care rămâne indemn şi a tricepsului care este parţial paralizat. tulburări de sensibilitate inconstante. ROT tricipital abolit. Paralizia nervului femuro-cutanat Expresia clinică a leziunii este meralgia parestezică. paralizia de nerv femural şi se caracterizează prin paralizia adducţiei şi rotaţiei interne şi externe a coapsei. tulburări de sensibilitate în porţiunea mijlocie a coapsei şi genunchiului. Deficienţă uşoară în Se caracterizează prin imposibilitatea flexiei paralizia parţială de antebraţului pe braţ şi a supinaţiei. hipotonie cvadriceps.

2. de obicei la un interval de 15-40 de ani de la puseul acut. nervul plantar lateral. enterovirusurile 70 şi 71. Principalele simptome sunt: deficit motor. tibial posterior). rotaţie tibială cu subluxaţie postero-laterală a platoului tibial. dislocare/ subluxaţie de şold. dureri de gât. mai puţin frecvente sunt atrofiile musculare. 4. Examene paraclinice: – EMG. marginea laterală a piciorului. interosoşii dorsali şi plantari şi ultimii lombricali). oboseală musculară şi durere musculară. Din punct devedere clinic. flexorul scurt al degetelor. Formă paralitică. plantă şi degete. Brudzinski pozitive. abductorii şi flexorul scurt al halucelui şi primii lombricali. a reflexiei ahiliană. Sindromul post-polio defineşte o lezare a sistemului nervos la pacienţi care au avut poliomielită în formă paralitică. semne Kernig. nu poate merge pe călcâie. Deficienţă medie 50-69% 50% pierdută Gradul III Deficienţă medie 50-69% 50% pierdută Gradul III POLIOMIELITA ANTERIOARĂ ACUTĂ Sindromul poliomielitei anterioare acute (SPAA) era în trecut aproape invariabil rezultatul infecţiei cu unul din cele trei serotipuri ale virusului polio. extensorul propriu al halucelui. Formă abortivă – caracterizată prin: febră. intoleranţa la rece. hemipareze. 2. Obiectiv: mers stepat. absenţa desprinderii călcâiului de pe sol. flexor şi opozant deget 5. Infecţie inaparentă – frecvent asimptommatică. Deficitele motorii generează în timp deformări osoase şi articulare: deformări ale călcâiului. Leziunile se produc din cauza distrugerii neuronilor motori din coarnele anterioare ale măduvei sau de la nivel cerebral. fracturi. hemiplegii. anorexie. greaţă/vărsătură. tulburări trofice. tulburări senzitive la nivelul porţiunii dorso-laterale a gambei. pe gambierul anterior. Diagnostic clinic Formele cu deficit motor brahial sau crural. lungul şi scurtul peronier şi pediosul. generând sechele motorii tip monopareze/monoplegii. 3. picior în varrus.Expertiză medicală 1. apneea de somn şi tulburările de deglutiţie. hiperemie orofaringiană. LCR – limfocitoză cu pleiocitoză). care nu împiedică desfăşurarea normală a activităţii profesionale Diagnostic funcţional Deficienţă uşoară Incapacitate adaptativă 20-49% Capacitatea de muncă Păstrată Grad de invaliditate Nu se încadrează în grad de invaliditate 131 . la nivelul piciorului (nervul plantar medial. abductorul degetului 5. plantar subţire. Obiectiv: mers talonat. degete în „ciocan“. Paralizia de nerv sciatic popliteu intern (SPI) Clinic: deficit motor la nivelul gambei (gastrocnemienii. cefalee. extensorul comun al degetelor. tulburări respiratorii. pătratul plantar. popliteu. genu varum. faţa dorsală a primelor trei degete şi jumătatea internă deget 4. mialgii. tulburări senzitive la nivelul feţei anteroexterne a gambei. Formă neparalitică – asociază la semnele şi simptomele formei abortive semnele de iritaţie meningeală (apatie. Aspectele clinice asemănătore infecţiei cu poliovirus pot fi determinate şi de alte enterovirusuri: Coxsackie – grup A şi grup B. două treimi interne ale plantei. poliomielita se poate prezenta sub 4 forme: 1. ecovirusuri. bolnavul ridică mult genunchiul şi flectează mult gamba de partea bolnavă. Paralizia de nerv sciatic popliteu extern (SPE) Clinic: deficit motor la nivelul gambei. solear. genu recurvatum.

bitemporale sau binazale. sunt evaluate modificările de câmp vizual şi modificările de fund de ochi. în special în ceea ce priveşte modificările polului anterior. sindrom de hipertensiune intracraniană. îngustări concentrice ale câmpului vizual apar în special în glaucoame. Din punct de vedere neurologic. incapacitatea adaptativă între 0-20% nu se încadrează în grad de invaliditate. alergii ale căilor respiratorii. migrene. parapareză. în funcţie de etiologie. Deşi se întâlnesc şi în patologia neurologică pură. hiposmie. hemianopsii. NERVII CRANIENI Perechea I (nervul olfactiv) Nervul olfactiv este responsabil de modificările de miros de tip anosmie.Expertiză medicală Formele cu monopareze brahiale sau crurale. În sine. Aspectele prezentate au caracter orientativ. ce conduc la tulburări de manipulaţie sau tulburări de mers de intensitate medie. cacosmie etc. – hemianopsiile bilaterale în sine. – Scotoamele pot fi centrale şi periferice. tumori orbito-frontale. intoxicaţii exogene (alcool. tulburările de miros nu duc la deficienţe funcţionale. modificări retiniene etc. ± deformări articulare şi poziţii vicioase cu scurtări de membre (deformare în „equin“. asociate sau nu cu deformări articulare (picior „equin“ frecvent) Formele cu hemipareză. Încadrarea în grade de invaliditate corespunzătoare se va face în funcţie de contextul clinic în care apar aceste sindroame. procese expansive intracraniene). îngustări concentrice apar în nevritele optice retrobulbare de diferite etiologii (scleroză multiplă. scotoamele şi îngustările concentrice ale câmpului vizual vor fi tratate din punct de vedere al incapacităţii adaptative la capitolul Oftalmologie.funcţionale generale Observaţie. acuităţi vizuale. diabet zaharat. tetrapareză frustă. conduc la deficienţă accentuată cu incapacitate mai mare de 70% şi pot fi încadrate în gradul II de invaliditate sau alt grad. subluxaţie articulară. frecvent de şold) Deficienţă medie 50-69% 50% pierdută Gradul III Deficienţă accentuată 70-89% În totalitate pierdută Gradul II Anexa Aspecte clinico. în special cele omonime temporale cu agnozie. 132 . conduc la o deficienţă medie cu o incapacitate adaptativă de 50–69% şi pot fi încadrate în gradul III de invaliditate sau alt grad. afecţiuni endocrine. Modificările câmpului vizual sunt: scotoame. îngustări concentrice ale câmpului vizual. în sine. care apar în diverse afecţiuni neurologice: procese expansive ale etajului anterior al craniului (meningioame olfactive ale aripii mici a sfenoidului. tabagism etc. nevrite optice etc. diverse afecţiuni psihice. în funcţie de lateralitate. – cvadrananopsiile în diverse combinaţii. Perechea II (nervul optic) Afecţiunile nervului optic apar în cadrul diverselor entităţi nozologice. droguri. intoxicaţie exogenă. epilepsii. – hemianopsiile bilaterale. şi tulburările de cunoaştere se supun aceloraşi criterii de mai sus. fracturi de bază de craniu. picior în varrum. în funcţie de etiologie. genu recurvatum. fără agnozii. hiperosmie. neurologice şi somatice şi vor fi tratate în principal în capitolul Afecţiuni oftalmologice. – hemianopsiile pot fi heteronime şi homonime.). conform criteriilor de la capitolele respective.

poate beneficia de o deficienţă medie cu o incapacitate 50-69% şi poate fi încadrată în gradul III de invaliditate. Perechea IV (nervul patetic) Se întâlneşte mai rar şi. şi. nu se încadrează în grad de invaliditate (precizare: doar în sine. cu o incapacitate între 50–69% şi poate fi încadrabilă în gradul III de invaliditate (obligatoriu examenul oftalmologic tranşează deficienţa). poate beneficia de o deficienţă medie. diabet zaharat. leziuni ale polului anterior ale ochiului care pot fi definitive şi ireversibile. se întâlneşte în special în tumori craniene cu sindroame de nervi cranieni combinate. se poate întâlni foarte rar în infecţiile cu Pneumocystis carinii. în situaţiile cu scăderea rezistenţei imunitare în special.: – pareza facială tip periferic unilaterală. nevralgia de trigemen esenţială. pareza facială poate fi esenţială („à frigore“). dar în special se întâlnesc în procese expansive intracraniene. În funcţie de profesie şi etiologie.. cu incapacitate 20-49% şi nu se încadrează în grad de invaliditate. se poate încadra în gradul III sau II. 133 . De obicei acest tip de pareză apare rareori izolat şi rareori într‑un singur episod. în sine. – nevralgia de trigemen este esenţială şi secundară. intoxicaţii exogene etc. tumori de bază de craniu. în funcţie de afectarea gustului în cele 2/3 anterioare ale limbii. de obicei. neurinomul de acustic. când nu se însoţeşte de alte semne şi sindroame neurologice).. dacă se însoţeşte de diplopie. tumori cerebrale cu sindroame de nervi cranieni complexe. – pareza de oculomotor comun unilaterală cu ptoză palpebrală şi strabism. dar poate beneficia de incapacitate 10-20% . în funcţie de unele cauze. tumorile de unghi cerebelos. beneficiază de o deficienţă accentuată sau gravă – incapacitate 70-100%. sensibilităţii şi masticaţiei. va fi apreciată din punct de vedere al expertizei medicale după epuizarea tuturor metodelor de tratament medicamentos şi/sau chirurgical în urma cărora nu s-au constatat ameliorări esenţiale chiar sub continuarea tratamentului medicamentos după intervenţie chirurgicală asupra nucleului nervului trigemen. având în vedere că este aproape întotdeauna reversibilă în totalitate.). poate conduce la o deficienţă uşoară – incapacitate 20‑49% – nu se încadrează în grad de invaliditate. scleroza multiplă etc. De regulă este unilaterală şi. luând în considerare reversibilitatea fenomenelor. Perechea V (nervul trigemen) Nervul trigemen are două componente: senzitivă şi motorie. beneficiază de o deficienţă uşoară cu o incapacitate 20-49%. ce poate avea în sine o deficienţă uşoară cu o incapacitate 20-49% şi nu se încadrează în grad de invaliditate. se poate încadra în gradul II. de obicei. Dacă nevralgia de trigemen esenţială sau secundară se însoţeşte de alte leziuni ale nervului trigemen (leziuni ale corneei. nu se încadrează în grad de invaliditate. – pareza facială unilaterală cu lagoftalmie ireductibilă şi deci. mai nou. accidente vasculare de trunchi cerebral (sindroamele alterne). dificultăţi de masticaţie care afectează ramul motor al trigemenului etc. iar diagnosticul etiopatogenic este incert. în aceleaşi afecţiuni cu cele descrise mai sus. fiind încadrabilă în gradul II de invaliditate. nu se încadrează în grad de invaliditate. se manifestă prin ptoză palpebrală totală sau incompletă şi laterodeviaţie a globului ocular. – pareza bilaterală completă sau incompletă este foarte rară. în funcţie de unele cauze. se întâlneşte în special în scleroza multiplă. ea este de cele mai multe ori recidivantă. – pareza unilaterală parţială cu ptoză palpebrală parţială poate avea o deficienţă uşoară cu o incapacitate 20-30%. Perechea VI (nervul oculomotor extern) Din punct de vedere etiologic. deci la care nu s-a stabilit etiopatogenia. reversibilă. afectările nervului oculomotor extern se regăsesc în majoritatea tablourilor clinice descrise la nivelul perechilor III şi IV de nervi oculomotori: – pareza unilaterală totală sau parţială de nerv oculomotor extern nu conduce la deficienţă.Expertiză medicală Perechea III (nervul oculomotor comun) Modificările aduse de afecţiunile acestuia pot apărea în majoritatea afecţiunilor neurologice. scleroză multiplă. fiind. încadrabilă în gradul II sau gradul I de invaliditate. în infecţii cu HIV etc. se poate încadra în gradul III sau II. ea poate beneficia de o deficienţă accentuată cu o incapacitate peste 70%. intoxicaţii exogene. de obicei evoluează fără o etiopatogenie clară. subsecvent. – pareza bilaterală de nerv VI este foarte rară. poate beneficia de o deficienţă uşoară. Perechea VII (nervul facial) Leziunile nervului facial însoţesc majoritatea entităţilor descrise mai sus.

cu incapacitate 20-49% sau medii. cu incapacitate 50-69%. fiind încadrabile şi în gradul III de invaliditate atunci când este vorba despre ataxii mari cu imposibilitatea menţinerii ortostaţiunii şi mersului (astazoabazie). gestualitatea şi prehensiunea. formaţiunile tumorale de pol frontal). cu o incapacitate între 50-69% şi încadrare în gradul III. poate beneficia în sine de o deficienţă gravă. proba Romberg pozitivă. 134 . afectând în totalitate deglutiţia.L. se pot încadra în gradul III sau II (ex. torticolisul.: – componenta vestibulară are două manifestări: sindromul vestibular central şi sindromul vestibular periferic. cel mai frecvent întâlnindu-se în poliradiculonevrite cu evoluţie ascendentă. psihici sau extrapiramidali. disfuncţia sa conduce la torticolis. nu beneficiază de deficienţă funcţională. cu o incapacitate 20–39% şi nu se încadrează în grad de invaliditate. cu o incapacitate între 50–69%. afectează grav masticaţia. incapacitate 50-69%. rotator. fiind încadrabilă în gradul I de invaliditate. gesticulaţia – incapacitate 0-19% – nu se încadrează în grad de invaliditate. cu incapacitate 90‑100%. în formele grave. deglutiţie şi fonaţie poate beneficia de o deficienţă medie sau accentuată. cu incapacitate 0-30%. nistagmus. poate beneficia în sine de o deficienţă accentuată. nesistematizat. Perechea XII (nervul hipoglos) Tulburările de motilitate din paraliziile de hipoglos unilaterale se pot încadra în gradul III de invaliditate. – pareza bilaterală de nerv glosofaringian este foarte rară. – pareza de glosofaringian unilaterală cu tulburări de masticaţie. în sine. poate beneficia de o deficienţă medie sau chiar accentuată. deglutiţie şi fonaţie. dar şi prehensiunea. conduc la deficienţe uşoare. – nevralgia de nerv glosofaringian este foarte rară şi însoţeşte uneori celelalte manifestări din partea acestui nerv. sau peste 70%. dar de o gravitate maximă. sau II (doi ) de invaliditate (cu o incapacitate între 70-89%).R. dând un prognostic rezervat afecţiunii pe care o reprezintă. laterodeviaţii şi. în care au fost epuizate toate modalităţile de tratament medicamentos şi chirurgical. incapacitate 70-89% şi poate fi încadrată în gradul II de invaliditate.. în special. ataxie.Expertiză medicală – pareza facială periferică bilaterală este o entitate foarte rară.L. de poziţie etc. Perechea IX (nervul glosofaringian) Răspunde parţial de masticaţie. în sine. Perechea X (nervul vag) Nervul vag nu dă tulburări specifice unei anumite bolii neurologice. Ele vor fi tratate mai pe larg la capitolul Afecţiuni O. în funcţie de gravitatea tulburărilor de deglutiţie. incapacitate 20-49%.R. TULBURĂRI DE MANIPULAŢIE – Deficit motor minim la un membru superior care nu afectează prehensiunea. Torticolisul de cauză centrală este mai frecvent şi se poate încadra în gradul II sau III. – Deficit motor la un membru superior ce afectează motilitatea în special. vorbirea şi conduce la leziuni grave ale globilor oculari. putându-se încadra în gradul III sau chiar II de invaliditate. – parezele faciale tip central însoţesc de regulă diverse entităţi neurologice cu leziune dominantă în polul frontal şi fac parte din tabloul clinic al polului respectiv. – Deficit motor la un membru superior care afectează minim motilitatea. nu este încadrabilă în grad de invaliditate. sindrom Wallenberg). sau. este responsabil de tulburările de respiraţie care apar în sindroamele complexe de nervi cranieni şi afectează cu precădere muşchii diafragmului. În funcţie de etiologie. sindroamele vestibulare se manifestă prin vertij sistematizat. nu conduc la deficienţe. se poate întâlni în sindroame alterne de trunchi cerebral (ex. Paraliziile bilaterale de hipoglos se pot încadra în gradul II de invaliditate. Perechea VIII (nervul acustico-vesibular) Leziunile nervului acustic şi încadrarea tulburărilor lui în criteriile de expertiză se vor face la capitolul Afecţiuni O. deglutiţia. nu se încadrează în grad de invaliditate. reglând mişcările respiratorii şi implicit de deglutiţie şi fonaţie. procese expansive intracraniene cu afectări complexe şi combinate ale nervilor cranieni etc. în formele evolutive de lungă durată în care nu au fost depistaţi alţi factori. încadrabil în gradul III. Perechea XI (nervul spinal) Cel mai frecvent. poate beneficia de o deficienţă uşoară.

) 135 . pe cele complexe şi chiar le poate executa pe cele simple – prezintă o deficienţă accentuată. – Bolnavul se deplasează cu dificultate moderată şi pe distanţe scurte. cu incapacitate 70-89%. cuvinte disparate. gradul II (profesii ce presupun conţinutul expresiv şi receptiv al limbajului). – Deficit motor total la ambele membre superioare şi/sau asociat cu alte deficienţe (de locomoţie. din cauza unui deficit motor al unui membru inferior sau al ambelor. dar poate exprima prin gesturi. din miastenia gravis). al suportului psihologic etc. aceasta nu înseamnă că el nu beneficiază de acelaşi grad de invaliditate ca şi de necesitatea prezenţei însoţitorului. cu o incapacitate 70-89% şi este încadrabil în gradul II de invaliditate. neputând realiza mersul normal. deoarece necesităţile lui sunt mult sporite din punct de vedere material. trebuinţe sau se poate exprima în scris (eventual în funcţie de pregătirea profesională) prin stenodactilografie sau operare P. nu poate elabora propoziţii simple sau complexe. beneficiind de o asistenţă socială activată. social. alte dispozitive) şi nu îşi poate îndeplini activităţile vieţii cotidiene. monocordă din boala Parkinson. incapacitate adaptativă 0-49%. poate presta activităţi legate exclusiv de capacitatea şi pregătirea intelectuală (de exemplu tetraplegii cu afectarea unor nervi cranieni). dificilă. putând să desfăşoare o activitate profesională. alte tulburări de vorbire specifice unor afecţiuni neurologice (vorbirea monotonă. – Există şi situaţia cea mai gravă de afazie mixtă totală: bolnavul nu se poate exprima decât prin silabe sau cuvinte simple pe care le repetă dându-le un înţeles propriu („da-da“. sechele după traumatisme cranio-cerebrale). gradul II de invaliditate. mimică etc. balbism. gradul I de invaliditate. dar care nu afectează desfăşurarea activităţii vieţii cotidiene sau profesionale – incapacitate 0-49% – nu se încadrează în grad de invaliditate. incapacitate 50-69%. avocat etc. dar şi elemente de înţelegere de tipul afaziei de recepţie – înţelege ordinele simple. sau nu îşi poate câştiga existenţa prin activitatea pentru care era pregătit (în special munca fizică). „masă-masă“ etc. vorbirea explozivă din afecţiunile cerebeloase. nici chiar pentru distanţe scurte (10-50 metri). – Bolnavul are tulburări de limbaj. autoservirea şi activitatea profesională sau deficit motor bilateral moderat – incapacitate 70-89%.). – Bolnavul se poate deplasa sprijinit în baston (sprijin unilateral) sau nesprijinit. iar pentru unele profesii. fiind dependent de un mijloc de transport adecvat (cărucior. gradul III. considerăm că are o deficienţă accentuată. care fac ca bolnavul să-şi piardă total capacitatea muncă şi de autoservire – incapacitate 90-100%. TULBURĂRI DE LIMBAJ ŞI DE VORBIRE – Bolnavul prezintă tulburări de vorbire uşoare: disartrie. – Bolnavul nu se poate deplasa nici cu sprijin. nu poate desfăşura nicio activitate şi necesită sprijin şi îngrijire din partea altei persoane (este nevoit să beneficieze de un însoţitor). beneficiază de incapacitate 100%. prezintă o deficienţă gravă cu incapacitate 90-94% şi este încadrabil în gradul I de invaliditate.Expertiză medicală – Deficit motor total al unui membru superior ce împiedică activitatea zilnică. nu se încadrează în grad de invaliditate. cu o incapacitate adaptativă 70-89% şi este încadrabil în gradul II de invaliditate. nici fără sprijin. în funcţie de etiologie.. dar cu mare dificultate. prezintă o deficienţă de limbaj medie ce îi permite exercitarea activităţilor vieţii cotidiene şi eventual efectuarea unor operaţiuni specifice profesiei.C. vorbirea nazonată. uneori există situaţii particulare (exclusiv muncă intelectuală) în care bolnavul. (muncă intelectuală sau fizică). este încadrabil în gradul III de invaliditate. Pentru anumite profesii (ex: profesor. din cauza unui deficit motor al unui membru inferior sau al ambelor membre inferioare. vorbire etc. lentă. idei. – Dacă bolnavul prezintă deficit de locomoţie şi/sau manipulaţie de peste 95% şi nu se poate autoservi. dar fără sprijin. bineînţeles în funcţie de natura profesiei.) se poate încadra în gradul III. moderate (de obicei în sechelele accidentelor vasculare cerebrale. incapacitate 50-69%. TULBURĂRI DE LOCOMOŢIE – Bolnavul se deplasează cu uşoară dificultate pe distanţe lungi. – Bolnavul are tulburări de limbaj de tip afazie expresivă complexă. de tipul tulburărilor afazice expresive. fiind încadrabil în gradul I cu însoţitor.

ele pot influenţa în mod decisiv motricitatea în cazul în care se asociază cu sindroame piramidale centrale (hemipareze ataxice din AVC. parapareze ataxice din diverse afecţiuni neurologice care afectează căile cerebeloase spinale). autoconduce (prin imposibilitatea comunicării). în aceste situaţii. dar cu oscilaţii.). incapacităţile de limbaj de gradul II şi I trebuie obligatoriu expertizate şi în serviciile de neurologie sau psihiatrie. care pot fi cerebeloase. boala heredodegenerativă la debut etc. iar mişcările ce impun o mare fineţe şi control în desfăşurarea activităţii profesionale sunt uşor afectate – incapacitate 0-49% – care în sine nu se încadrează în grad de invaliditate. de menţionat că gestualitatea sau motricitatea pot fi influenţate şi de deficitele motorii de tip sindrom de neuron motor central. care obiectivează aceste tulburări prin probe specifice: probe vestibulare. mersul fiind posibil. cu tendinţă la latero. – Bolnavul se poate deplasa fără sprijin pe distanţe variabile.). 136 . iar capacitatea de muncă va fi apreciată prin colaborarea obligatorie a medicului neurolog care decelează sindromul şi a medicului O. având dificultăţi de coordonare motrice şi de manipulaţie. „ce este asta?“ etc. cu oscilaţii. el beneficiază de o incapacitate de 70-89%. având aspect specific de „om beat“. subiect ce va fi dezvoltat la capitolul psihiatrie). beneficiază de o incapacitate de 50-69%. dar cu mare greutate.Expertiză medicală fără nicio legătură cu sensul cererii şi nu înţelege nici cele mai simple ordine („arată-mi nasul“. muncă de fineţe şi coordonare). Ataxiile cerebeloase – bolnavul se deplasează cu dificultate. rareori se va avea în vedere numai ataxia ce apare foarte rar izolat (uneori în scleroza multiplă.R.L. coreo-atetozele. vestibulare şi cele prin tulburări de sensibilitate profundă. tulburările vestibulo-cerebeloase din sclerozele multiple avansate. imprecis. sindroame extrapiramidale sau sindroame de neuron motor periferic.. chiar dacă nu sunt asociate deficite motorii din cele menţionate mai sus. – Bolnavul se deplasează cu sprijin unilateral sau nesprijinit. – Bolnavul se poate deplasa. a. Pentru anumite profesii care implică coordonarea. Tulburările vestibulare pot fi diagnosticate clinic şi cu ajutorul examenului O. în acelaşi timp. Bolnavul beneficiază de incapacitate peste 90%. În cazul apariţiei incapacităţii de autoconducţie. fatigabilitatea apare la distanţe mari. autoservire. nu se poate autoservi. „ridică mâna dreaptă“. cu baza de susţinere lărgită.R.L. nistagmografie etc.-ist. – Bolnavul nu se poate deplasa decât cu ajutorul unei alte persoane sau a unor dispozitive specifice. cu ajutorul examenului neuropsihologic. deci este încadrabil în gradul I de invaliditate. Este încadrabil în gradul II de invaliditate. cu dificultate. are deficienţă de manipulaţie în sensul coordonării chiar şi pentru mişcări mai puţin fine. b. existând o dismetrie la probele cerebeloase pentru membrele superioare sau/şi membrele inferioare.sau postero-deviaţii în cazul sindroamelelor vestibulare. se poate justifica şi gradul III sau II de invaliditate. fiind încadrabil în gradul I de invaliditate. Când se asociază deficite motorii cu sindroame cerebeloase. deci devine incapabil de a desfăşura aproape orice fel de activitate (cu excepţia automatismelor mentale. sindroame extrapiramidale sau sindroame de nervi periferici). cu o incapacitate 90-100% şi este încadrabil în gradul I de invaliditate. fiind încadrabil în gradul III de invaliditate. deficienţele menţionate apar în coreea acută sau cronică. el nu îşi poate duce la bun sfârşit activităţile cotidiene şi nici obligaţiile profesionale (cel mai frecvent. diagnosticul funcţional este dificil şi nu are valoare în ceea ce priveşte ataxia în sine. boala heredodegenerativă în stadiu avansat). cu baza de susţinere foarte lărgită. TULBURĂRI DE COORDONARE ŞI ECHILIBRU În acest capitol se încadrează aşa numitele ataxii. orientare temporo-spaţială (prin modificării psihice şi/sau senzoriale). beneficiază de o deficienţă gravă. bolnavul poate beneficia de ajutorul unei alte persoane. neputând să desfăşoare activităţile vieţii cotidiene şi majoritatea activităţilor profesionale (în special cele ce impun muncă fizică grea. de cele mai multe ori necesitând supraveghere şi îngrijire din partea altei persoane. în consecinţă. neinfluenţate de deficite motorii (sindrom de neuron central.

repaus peste 50% din zi Imobilizat complet la pat. îngrijire medicală permanentă specializată *ECOG – Cooperative Oncology Group Scor 0 1 2 3 4 137 . asimptomatic Simptomatic. AFECŢIUNI NEOPLAZICE Afecţiunea. III şi IV în cursul tratamentului oncoDeficienţă funcţională logic grevat de reacţii adverse – sechele ale bolii sau ale tratamentului medie Indice de performanţă (IP) 1 sau 2 – stadiile I. ECOG Activitate fizică normală. tratat – formele vindecate sau în remisiune de durată (fără modificări clinico-biologice la investigaţii Deficienţă funcţională repetate). Forma clinică Deficienţa funcţională Incapacitatea adaptativă Capacitatea de muncă Gradul de invaliditate – leziuni precanceroase – stadiul 0 (iniţial. IV invalidante – stadiul terminal (în boala canceroasă) Indice de performanţă (IP) = 3 sau 4 Deficienţă funcţională gravă 20-49% Păstrată Nu se încadrează 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 70-89% Pierdută în totalitate Capacitatea de muncă şi autoservire pierdută în totalitate Gradul II 90-100% Gradul I Cuantificarea indicelui de performanţă se realizează conform OMS sau ECOG* astfel Criterii OMS.11. incipient). II. necesită ocazional asistenţă. necesită asistenţă continuă sau spitalizare. metastaze) sub trataDeficienţă funcţională ment – sechele importante ale bolii sau ale tratamentului accentuată greu de controlat terapeutic Indice de performanţă (IP) = 3 – stadiile III. III iniţial. recurenţe. poate efectua majoritatea activităţii casnice. evoluţie rapidă a bolii. uşoară scădere a activităţii fizice. dar capabil să efectueze treburile casnice cotidiene Incapabil să muncească. repaus la pat sub 50% din zi Incapabil să se autoîngrijească. II. după supraveghere de cel puţin 5 ani în uşoară gradul II sau III de invaliditate – absenţa recidivelor – sechele minore ale bolii sau ale tratamentului Indice de performanţă (IP) = 0 – stadiile I. cu boală în evoluţie în prezent (recidive.

12. este însoţit de tulburări psihice sau asocieri viscerale Deficienţa funcţională Deficienţă funcţională uşoară Incapacitatea adaptativă Capacitatea de muncă Gradul de invaliditate Nu se încadrează în grad de invaliditate 20-49% Păstrată Deficienţă funcţională medie 50-69% Cel puţin pe jumătate pierdută Gradul III deficienţă în funcţie de acuitatea vizuală Deficienţă funcţională accentuată 70-89% În totalitate pierdută Gradul II Deficienţă funcţională uşoară 20-49% Păstrată Nu se încadrează în grad de invaliditate Deficienţă funcţională medie 50-69% Cel puţin jumătate pierdută Gradul III Deficienţă funcţională accentuată 70-89% În totalitate pierdută Gradul II Dermatita de contact Deficienţă funcţională – dermatita de contact cu leziuni localizate. pulmonară). cu infecţii secundare – pemfigoidul bulos cu febră. afectare corneeană – pemfigus vegetant în forme maligne. afecţiuni dermatologice Afecţiunea. cu afectare viscerală (renală. sinblefarom. cu leziuni uşoară pe suprafeţe mici 20-49% Păstrată Cel puţin jumătate pierdută Păstrată Nu se încadrează în grad de invaliditate Gradul III Nu se încadrează în grad de invaliditate 50-69% 20-49% 138 . fără răspuns terapeutic – pemfigus foliaceu cu tendinţă rapidă la genera­ lizare. afectează şi psihicul bolna­ vului – prurigo cronic Besnier – în funcţie de intensitatea simptomelor. cu determinări la distanţă medie Lichenul plan Deficienţă funcţională – lichenul plan în perioada de remisiune. sensibile uşoară la tratament – dermatita de contact cu leziuni extinse. alterarea stării generale Dermatoze alergice – eczema hiperkeratozică – urticaria cronică în formele care răspund la tratament – prurigo cronic Hebra – prurigo cronic Besnier. cu alterarea stării generale. rezistente la Deficienţă funcţională tratament. în formele uşoare – urticaria cronică cu evoluţie de peste 1 an (în condiţii de tratament) – prurigo cronic Besnier când se adaugă tulburări psihice reactive sau asocieri viscerale – angioedem recidivant – urticaria cronică. Forma clinică Dermatoze buloase – pemfigus vulgar – pemfigus seboreic – pemfigus vegetant în formele benigne – pemfigus foliaceu în formele uşoare de boală – pemfigoid bulos în perioada de remisiune – dermatita herpetiformă în perioada de remisiune – pemfigus vegetant în formele maligne – pemfigus foliaceu în formele medii de boală – pemfigus seboreic în perioada de activitate – pemfigoid bulos în perioada de activitate – dermatita herpetiformă în perioada de activitate – pemfigoidul benign al mucoaselor (leziuni la nivelul ochiului). atunci când tratamentul cu corticoizi nu dă rezultate.

artralgii.Expertiză medicală – lichenul plan în perioada acută. conform criteriilor de la capitolul Afecţiuni reumatismale Deficienţă funcţională accentuată 50-69% Cel puţin jumătate pierdută Păstrată Gradul III Nu se încadrează în grad de invaliditate Gradul III 20-49% 50-69% Cel puţin jumătate pierdută În totalitate pierdută Capacitate de muncă şi autoservire în totalitate pierdută Păstrată 70-89% Gradul II – psoriasis – în forme severe. fără afectare viscerală Deficienţă funcţională uşoară 20-49% Păstrată Nu se încadrează în grad de invaliditate 139 . osoase. eritrodermic sau pustulos cu suprafeţe mari afectate (PASI > 10). deterÎn totalitate Deficienţă funcţională Gradul II 70-89% minate de deformări. astenie. poliadenopatie) Deficienţă funcţională medie Deficienţă funcţională uşoară Deficienţă funcţională medie.Deficienţă funcţională Gradul I autoservire 90-100% ter edematos şi agravarea tulburărilor viscerale gravă în totalitate pierdută Dermatomiozita conform criteriilor de la capitolul Afecţiuni reumatismale Angiosarcomatoza Kaposi Cel puţin – în formele cu leziuni cutanate asociate cu Deficienţă funcţională Gradul III 50-69% jumătate determinări extracutanate (ganglionare. medie pierdută viscerale – asociate la un singur organ) – în formele cu tulburări ale funcţiilor motorii. în special cele digestive Capacitate de muncă şi Deficienţă funcţională Gradul I 90-100% autoservire – în formele cu tulburări funcţionale grave gravă în totalitate pierdută – lupus eritematos cronic şi subacut diseminat în Deficienţă funcţională perioada de acutizare medie 50-69% Epidermoliza buloasă – în formele simple. renale sau pulmonare) accentuată Capacitate de muncă şi – sclerodermia progresivă în forme extinse cu carac. amputaţii şi/sau existenţa lezipierdută accentuată unilor viscerale multiple. recidivante sau în tratament sistemic cronic – psoriasis palmo-plantar în perioada de activitate – psoriazis artropatic – psoriasis în formele severe. cu stare generală alterată (febră. care nu răspund la tratament. cu tulburări grave de Deficienţă funcţională gestualitate şi locomoţie gravă 90-100% Gradul I Nu se încadrează în grad de invaliditate Lupus eritematos cronic – lupus eritematos fix (discoid) Deficienţă funcţională uşoară 20-49% Cel puţin Gradul III jumătate pierdută – lupus eritematos sistemic conform criteriilor de la capitolul Afecţiuni reumatismale Nu se Porfiria cutanată tardivă (pct) încadrează Deficienţă funcţională 20-49% Păstrată – PCT în grad de uşoară invaliditate Cel puţin Deficienţă funcţională Gradul III 50-69% jumătate – PCT cu afectare diseminată medie pierdută Nu se încadrează Sclerodermia Deficienţă funcţională 20-49% Păstrată în grad de – în formele localizate sau la debut uşoară invaliditate Cel puţin – în formele care asociază fenomene de tip Raynand Deficienţă funcţională Gradul III 50-69% jumătate şi/sau tulburări trofice şi/sau atrofie musculară medie pierdută În totalitate – sclerodermia progresivă cu manifestări viscerale Deficienţă funcţională Gradul II 70-89% pierdută (digestive. cu leziuni extinse Psoriazis – psoriasis eritrodermic sau pustulos în perioada de remisiune. cu suprafeţe mici afectate (PASI < 10) – psoriasis palmo-plantar în perioada de remisiune – psoriasis vulgar.

cu localizări viscerale şi/sau Deficienţă funcţională tulburări de gestualitate medie – în formele grave. cu stenoză cicatricială esofagiană. Deficienţă funcţională cu afectare retiniană şi/sau alte distrofii accentuată Radiodermitele cronice Deficienţă funcţională – în formele extinse. lipodermatoscleroză. medie ulcer vindecat – ulcer de gambă activ Boli genetice dermatologice – afectare medie – afectare severă Vasculite – afectare medie – afectare severă Lepra – afectare medie – afectare severă Tuberculoza cutanată – afectare medie – afectare severă Limfoame cutanate – afectare medie – afectare severă (sindrom Sezary) Herpes Zoster – algii postzosteriene Tumori cutanate maligne – afectare medie: leziuni cu extindere > 20 cm2 – afectare severă: N > 1. însoţite sau nu de afectarea medie gestualităţii segmentului respectiv Deficienţă funcţională – în formele extinse.Expertiză medicală – în formele asociate. cu caracter mutilant accentuată Verucile plantare Deficienţă funcţională – formele cu elemente multiple care afectează ortomedie statismul şi mersul Ulcerul cronic de gambă Deficienţă funcţională Modificări pigmentare. M = 1 Deficienţă funcţională accentuată Deficienţă funcţională medie accentuată Deficienţă funcţională medie Deficienţă funcţională accentuată Deficienţă funcţională medie Deficienţă funcţională accentuată Deficienţă funcţională medie Deficienţă funcţională accentuată Deficienţă funcţională medie Deficienţă funcţională accentuată Deficienţă funcţională medie Deficienţă funcţională medie Deficienţă funcţională accentuată 50-69% 70-89% 50-69% 70-89% 50-69% 50-69% 50-69% 50-69% 70-89% 50-69% 70-89% 50-69% 70-89% 50-69% 70-89% 50-69% 70-89% 50-69% 50-69% 70-89% Cel puţin jumătate pierdută În totalitate pierdută Cel puţin jumătate pierdută În totalitate pierdută Cel puţin jumătate pierdută Cel puţin jumătate pierdută Cel puţin jumătate pierdută Cel puţin jumătate pierdută În totalitate pierdută Cel puţin jumătate pierdută În totalitate pierdută Cel puţin jumătate pierdută În totalitate pierdută Cel puţin jumătate pierdută În totalitate pierdută Cel puţin jumătate pierdută În totalitate pierdută Cel puţin jumătate pierdută Cel puţin jumătate pierdută În totalitate pierdută Gradul III Gradul II Gradul III Gradul II Gradul III Gradul III Gradul II Gradul III Gradul II Gradul III Gradul II Gradul III Gradul II Gradul III Gradul II Gradul III Gradul II Gradul III Gradul III Gradul II 140 . eczemă.

proliferativ + maculopatie – dezlipire de retină ± ruptură AV < 1/20. timp de 6 luni. stadiu preproliferativ. după 12 luni – pentru transplant de cornee. se reevaluează funcţional şi clinic după 3 luni – pentru cataractă şi glaucom. Postoperator. fără maculopatie CV = normal Vicii de refracţie uşoară – miopie medie: 4-6D – hipermetropie mică: +3D Tulburări de transparenţă a mediilor oculare: AV = 1/4-1/10 – cornee: inflamaţii (keratite) în evoluţie. Stadii Diagnosticul funcţional Deficienţa Incapacitatea Capacitatea Gradul de de muncă invaliditate funcţională adaptativă 0-19% Păstrată Nu se încadrează Tulburări de transparenţă a mediilor oculare: Fără AV = 1-2/3 – cornee: inflamaţii (keratite) de debut. fortisimă: 14-15D vizuală gravă – hipermetropie medie: + 3D → +6D.D.> 10° până la 20° lutive (familiale) – cristalin: opacităţi omogene: subcapsular anterior. fpl Vicii de refracţie CV = redus Deficienţă – miopie forte. hemoraCV = redus cu gii parţiale vizuală peste 20° până Afecţiuni retiniene accentuată la 40° – R. AFECŢIUNI OFTALMOLOGICE • Pentru aprecierea invalidităţii oculare. forte la 10° în jurul punctului de > +6D fixaţie Afecţiuni de nerv optic – opticopatii parţiale 20-49% Păstrată Nu se încadrează 50-69% Pierdută cel puţin jumătate Gradul III 70-89% Pierdută în totalitate Capacitatea de muncă şi autoservire pierdute în totalitate (conform anchetei sociale) Gradul II 90-100% Gradul I – Pierderea unui ochi duce la încadrarea în gr. – obstrucţii venoase la debut pl. pmm.13. conform baremului. Afecţiunea. cu reevaluare clinică şi funcţională 3-6 luni. afecţiuni degenerative evo. • AV şi CV. Ulterior. recidivate. – Diplopia determină deficienţă vizuală de 50-69%. CV = redus Deficienţă trenante. stadiu neproliferativ. – Nu se poate încadra în grad de invaliditate nicio afecţiune oftalmologică curabilă chirurgical. care modifică AV şi CV. posterior AV = 1/12-1/20 Deficienţă – vitros: inflamaţii/uveite recidivate. traudeficienţă matisme uşoare. 141 .D. II – deficienţă 70-89%. periferică – cristalin: densificări neomogene – vitros: hemoragii punctiforme. stadiu clinic şi etiologie. după care se stabileşte deficienţa funcţională. trame inflamatorii Deficienţă Afecţiuni retiniene AV = 1/2-1/3 vizuală – R. afecţiuni degenerative – CV = normal vizuală formă incipientă. dezlipire de retină şi vitrectomie posterioară. deficienţa funcţională se apreciază conform tabelului. sunt necesari obligatoriu cei doi parametri funcţionali – AV (vederea centrală) şi CV (vederea periferică). poate determina invaliditate oculară. • Orice stare patologică. se referă la ochiul cel mai bun şi cu corecţia utilă cea mai bună. Forma clinică. traumatisme: eroziuni vizuală medie întinse central. indiferent de formă.

indiferent de AV. 1/3) cu corecţie permanentă Monoculus CV = normal (un singur ochi AV ≤ 1/4 . cu corecţie permanentă CV redus 20-40 grade Deficienţă vizuală uşoară Deficienţă vizuală medie Deficienţă vizuală accentuată Deficienţă vizuală gravă Capacitatea de muncă Păstrată Pierdută cel puţin jumătate Pierdută în totalitate Capacitate de muncă şi de autoservire pierdute în totalitate Gradul de invaliditate Nu se încadrează Gradul III 70-89% Gradul II 90-100% Gradul I 142 . cu funcţional) corecţie permanentă CV redus 10-20 grade AV ≤ 1/10. determină deficienţă vizuală uşoară (reevaluare funcţională la 6 luni). – Glaucomul diagnosticat (CV.1/9.c. Diagnosticul funcţional Deficienţa funcţională Incapacitatea adaptativă 0-19% 50-69% AV = 1 f. FO). CV= normal AV ≤ 1 (2/3. 1/2. indiferent de acuitatea vizuală. determină o deficienţă vizuală de 70-89% (accentuată).Expertiză medicală – Tumorile maligne intraoculare.

Scăderea sau abolirea unilaterală a auzului este compensată în cea mai mare parte de urechea controlaterală. Surditatea se poate instala brusc sau se constituie treptat. Deficienţa funcţională auditivă determină un anumit grad de tulburare de comunicare. Atunci când nu se poate preciza cauza generatoare. care poate fi vorbit. – examen radiologic. şi reacţia de răspuns la mesaj. Diagnosticul se bazează pe: 1) examene clinice de specialitate: – examen ORL.R. scădere produsă prin diferite mecanisme fiziopatologice în raport de segmentul afectat şi de cauza care le-a produs (tulburări de tip transmisie. iar deficienţa funcţională generată este practic neobservabilă în viaţa de toate zilele. pentru acomodare la noua situaţie. tulburări de tip mixt). În cazul surdităţii brusc instalate. A.L. localizarea surselor sonore se face cu dificultate. În procesul de comunicare intervine. pacienţii pot fi încadraţi în gradul II de invaliditate pentru o perioadă limitată. Tulburările de auz Consecinţa afecţiunilor otice este scăderea de auz. până la un an. În cazul unei asimetrii între pragurile auditive tonale ale celor două urechi. – examen neurologic. – electromistagmografie. înaintea achiziţionării limbajului se însoţeşte de mutitate. – posturografie dinamică computerizată. – impedansmetrie. EVALUAREA CAPACITĂTII DE MUNCĂ ÎN AFECŢIUNILE O. Fiecăruia dintre cei doi termeni ai comunicării îi revine o parte egală. Surditatea congenitală sau dobândită precoce. se constată pierderea controlului asupra propriei voci şi perceperea greşită a unor consoane. prin limbaj mimico-gestual etc. 2) examene funcţionale: – audiometrie (subiectivă – liminară şi supraliminară sau audiometrie vocală şi obiectivă cu potenţiale evocate). o stereoaudiţie. se formulează diagnosticul de hipoacuzie sau cofoză. – otoemisiuni acustice. – examen oftalmologic. pe lângă recepţia mesajului. – craniocorpografie. deoarece nu va avea loc. după achiziţionarea limbajului. şi poate fi unilaterală sau bilaterală. în timp. iar când este dobândită tardiv.14. tulburări de tip neuro-senzorial. 143 . cu deficienţă accentuată sau gravă. practic.

Afecţiunile esofagului Afecţiunile esofagiene sunt evaluate din punct de vedere al incapacităţi adaptative şi al expertizei capacităţii de muncă la capitolul privind Afecţiunile digestive. astfel: 1. Stenoze laringiene (postcaustice. în mod excepţional se poate evalua capacitatea de muncă pierdută cel puţin jumătate cu I. Deficienţa funcţională Fără deficienţă Deficienţă uşoară Deficienţă medie Deficienţă accentuată Deficienţă gravă Incapacitatea adaptativă 5% 6-10% 11-25% 26-30% 31-40% Capacitatea de muncă Păstrată Păstrată Păstrată Păstrată Păstrată Gradul de invaliditate Nu se încadrează Nu se încadrează Nu se încadrează Nu se încadrează Nu se încadrează B.  Diplegia recurenţială (în poziţie de abducţie sau adducţie). endoproteză etc. lavaj periodic. 2. C. Afectarea regiunii naso-buco-faringo-laringiene şi esofagiene Regiunea naso-buco-faringo-laringiană şi esofagiană este o continuitate structurală şi o încrucişare de căi cu inervaţie complexă. care poate afecta capacitatea adaptativă a organismului. Gradul de incapacitate generat de tulburarea de vorbire se adaugă celui determinat de deficienţa de auz. Hipo. determinând o simptomatologie clinică variată. – c. cu păstrarea vocii. cu traheostomă permanentă cu sau fără erigmofonaţie. astfel: Pierderea auditivă 0-25 db. deficienţă accentuată prin tulburări ventilatorii. Afecţiunile laringelui – a. dar cu dificultăţi în respiraţie.Expertiză medicală Scăderea de auz este apreciată ca reprezentând circa 40% din capacitatea globală adaptativă. vor fi evaluate conform criteriilor de la capitolul respectiv. IA 70-89%. vom reţine doar pe acelea care determină pierderea capacităţii de muncă total sau parţial. peste 81 db. Afecţiuni ale nasului şi ale sinusurilor Dintre afecţiunile nasului. 71-80 db. gradul II de invaliditate. 144 . tulburările de articulare şi tulburările de pronunţie. Tulburările vestibulare.sau hiperexcitabilitatea vestibulară bilaterală nu este de natură să inducă dezechilibrul persoanei. iatrogene etc).). 3. Evaluarea va ţine seama de particu­ larităţile terapeutice (dilataţii. Din multitudinea de afecţiuni proprii acestei regiuni. se apreciază în funcţie de tulburările ventilatorii şi în contextul bolii de bază. Afecţiunile traheei Stenozele de diferite grade pot determina tulburări ventilatorii.  Ablaţia laringelui. – b. 4. D. 50-69% pentru cazurile de ozenă neoperată sau rinită atrofică posttraumatică.A. În situaţia persoanelor afectate de surdo-mutitate. Tulburările vestibulare Tulburările echilibrului survin atunci când există o deficienţă funcţională mai mare de 20-30% între cele două vestibule. în contextul unor afecţiuni neurologice. Tulburările de vorbire Cuprind tulburările de limbaj vorbit. de vorbire şi de prognostic. însumarea deficienţei grave de auz cu deficienţă gravă de vorbire ar determina o evaluare a incapacitaţii adaptative de 70%. 26-35 db. 36-70 db. postradioterapie. de complicaţii (frecvenţa episoadelor supurative bronho-pulmonare ) şi de prognostic.

Elemente clinice: severitatea dispneei. r. necesită oxigenoterapie de lungă durată (OLD) Bisinoza – stadiul 1/2 – stadiul 1 – stadiul 2 – stadiul 3 – disfuncţie ventilatorie moderată – disfuncţie ventilatorie severă Deficienţa funcţională uşoară uşoară medie accentuată medie accentuată medie accentuată accentuată accentuată gravă Incapacitatea adaptativă 20-49% 20-49% 50-69% 70-89% 50-69% 70-89% 50-69% 70-89% 70-89% 70-89% 90-100% Capacitatea de muncă Păstrată (scoatere din mediu) Păstrată (scoatere din mediu) Pierdută cel puţin jumătate Pierdută în totalitate Pierdută cel puţin jumătate Pierdută în totalitate Pierdută cel puţin jumătate Pierdută în totalitate Pierdută în totalitate Pierdută în totalitate Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate Păstrată (scoatere din mediu) Păstrată (scoatere din mediu) Pierdută cel puţin jumătate Pierdută cel puţin jumătate Pierdută în totalitate Gradul de invaliditate Nu se încadrează Nu se încadrează Gradul III Gradul II Gradul III Gradul II Gradul III Gradul II Gradul II Gradul II Gradul I uşoară uşoară medie medie accentuată 20-49% 20-49% 50-69% 50-69% 70-89% Nu se încadrează Nu se încadrează Gradul III Gradul III Gradul II 145 . q. 1 s. t. evoluţia este ireversibilă. severă.DV moderată – DV severă stadiul III (ABC) silicotuberculoza insuficienţă respiratorie cronică manifestă. moderată – DV severă stadiul II (3 p. u) – DV moderată – DV severă stadiul II / III (ax) . slab influenţată de tratament. t. 2. severitatea alterării transferului gazos şi toleranţa la efort – în cazurile în care determinarea acestora este posibilă – vor fi interpretate conform criteriilor din capitolul Afecţiuni respiratorii – Pneumopatii interstiţiale difuze. q. Observaţie: Se vor avea în vedere particularităţile clinice şi evolutive ale acestor afecţiuni: există frecvent neconcordanţe între stadiul radiologic şi severitatea afectării funcţiei ventilatorii. u) – fără disfuncţie ventilatorie (DV) sau DV uşoară – DV uşoară. q. Afecţiunea Pneumoconioze colagene şi mixte stadiul I (1p.15. r – silicoză. Elemente funcţionale: stadiul bolii conform codificării radiologice internaţionale şi severitatea disfuncţiei ventilatorii. u – azbestoză) stadiul I / II (2 p. insufi­ cienţă cardiacă dreaptă ireductibilă. r. t. 3 s. 2 s. BOLI PROFESIONALE Pneumoconiozele colagene şi mixte Încadrarea în grade de invaliditate a cazurilor de pneumoconioze confirmate în clinicile de boli profesionale se bazează pe: 1. scăderea toleranţei la efort etc.

aparatele sau sisteme afectate – conform criteriilor de la Astmul bronşic – conform criteriilor de la afecţiunile neoplazice – conform criteriilor de la afecţiunile orl – conform criteriilor de la afecţiunile oftalmologice a) conform criteriilor care privesc organele. deficienţa funcţională se apreciază în funcţie de severitatea afectării gestualităţii profesionale NB: B  olile profesionale. altele decât cele menţionate în tabelul de mai sus. in­ su­ ficienţă cardiacă dreaptă ireductibilă. nece­ sită oxigenoterapie de lungă durată (OLD) Boala cronică de iradiere – prin iradierea externă a întregului corp – prin iradierea externă a tegumentului – prin iradiere internă Intoxicaţiile profesionale Astmul bronşic profesional Cancerul profesional Surditatea profesională Afecţiunile oftalmologice profesionale Boala de vibraţii a) generală b) locoregională gravă 90-100% Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate Gradul I – conform criteriilor de la afecţiunile hematologice – conform criteriilor de la afecţiunile dermatologice – în funcţie de organul afectat şi de natura agentului cauzal – conform criteriilor care privesc organele. 146 . aparatele sau sisteme afectate.Expertiză medicală – insuficienţă respiratorie cronică – manifestă. în forma severă (8-10 puncte pyykko). aparatele sau sistemele afectate b) osteoartropatia – conform criteriilor privind afecţiunile aparatului locomotor sindromul raynaud profesional – în forma medie (5-7 puncte pyykko) se recomandă schimbarea locului de muncă şi reducerea timpului de expunere la vibraţii. respectă criteriile care privesc organele.

Fără deficienţă funcţională (A1) – infecţie HIV asimptomatică (vezi criteriile de laborator pentru infecţia HIV) – infecţie HIV simptomatică (sindrom retroviral acut) – adenopatii generalizate persistente – în tratament antiretroviral 2. – neuropatie periferică 3. dar nu A sau C B1 B2 B3 C Manifestările clinice de SIDA C1 C2 C3 Deficienţa funcţională 1. utilizând două tehnici diferite. SUA. – listerioză Incapacitatea adaptativă 10-19% Capacitatea de muncă Gradul de invaliditate Capacitate de muncă pastrată. Deficienţă globală medie (A2. Deficienţă globală uşoară (B1) – manifestări clinice din cauza infecţiei HIV sau a scăderii imunităţii celulare: angiomatoză bacilară. – obligatoriu test de confirmare de tip Western blot sau – detectarea acidului nucleic prin PCR (AND sau ARN). – simptome constituţionale (febră/diaree cu durata de peste 1 lună) – Herpes Zoster (cel puţin 2 episoade sau 2 dermatoame ) – purpură trombocitopenică idiopatică – boli inflamatorii pelvine. dar cu valori ale CD4 = 200-500 cel/mmc plus – displazia cervicală uterină. Categorii clinice de infecţie hiv la adulţi (după Centrul de Control al Bolilor – Atlanta. Nu se încadrează în grad de invaliditate 20-49% Capacitate de muncă păstrată. Nu se încadrează în grad de invaliditate ITM până la limita maximă 50-69% Capacitate de muncă pierdută cel puţin jumătate Gradul III de invaliditate 147 . la două probe de sânge prelevate separat.16. candidoză orofaringiană. B2) – manifestările clinice de la punctele 1 şi 2. INFECŢIA HIV/SIDA CRITERII DE LABORATOR ÎN INFECŢIA HIV LA ADULŢI Detectarea anticorpilor anti-HIV include: – două determinări pozitive efectuate cu truse de tip ELISA. candidoză vulvovaginală. 1993) Categorii după celulele CD4 ± ml (1) ≤ 500 cel/mmc (2) 200-499 cel/mmc (3) < 200 cel/mmc (= indicator celular de SIDA) A Asimptomatici/infecţie acută/ adenopatie generalizată persistentă A1 A2 A3 B Simptomatic.

persistent – candidoză esofagiană – encefalopatia HIV la debut 5. C2 şi C3 nu mai este necesară revizuirea încadrării (încadrare definitivă) 90-100% Capacitatea de muncă şi de autoservire în totalitate pierdută Gradul I de invaliditate. esofagite cu orice durată – sarcom Kaposi (cu leziuni cutanate sau mucoase) – sepsis recurent cu Salmonella (netifoidică) – pneumonie recurentă (mai mult de un episod pe an) cu caracter acut.Expertiză medicală 4. Deficienţă globală gravă – infecţii cu M.) – toxoplasmoză cerebrală cu simptomatologie neuro­ logică (deficite motorii. Deficienţă globală accentuată (A3. non hodgkinian. toracică şi sindrom de con medular) cu caracter de focalizare sau prin modificări ale stării de conştienţă – retinocoroidită necrotizantă toxoplasmotică sau cu virus varicelozosterian – sindromul de emaciere HIV (Wasting sindrom) 70-89% Capacitate de muncă pierdută în totalitate Gradul II de invaliditate Pentru categoriile C1. ulcer cutaneomucos persistent (durata de peste 1 lună) sau bronşite. B3. mielopatie cervicală. paralizii de nervi cranieni. panhipopituitarism. infecţii ale SNC etc. tuberculosis cu orice localizare. C1. C3) – manifestările clinice de mai sus. limfom de fenotip imunologic necunoscut – limfom primar cerebral – leucoencefalopatia HIV – encefalopatia HIV (Complex demenţial SIDA) – infecţii cu CMV (retinita CMV. Nu mai este necesară revizuirea încadrării (încadrare definitivă) 148 . limfom cu celule mari de tip B. dar cu valori ale CD4 < 200 cel/mmc (categoriile clinico-imunologice A3 şi B3) plus – infecţie cu virus Herpes Simplex. pulmonară sau extrapulmonară – pneumonia cu Pneumocystis carinii – infecţii cu Mycobacterii atipice de tip diseminat – criptococoză extrapulmonară – candidoză pulmonară – histoplasmoză diseminată – sarcom Kaposi visceralizat (pulmonar şi alte disemi­ nări – limfom Burkitt. imunoblastic. C2. pneumonii.

cât mai ales pe parcursul evaluărilor periodice care trebuie să ţină cont de aspectele următoare: • Comorbidităţi psihiatrice şi somatice. Utilizarea diagnosticului multiaxial permite obiectivizarea diagnosticului funcţional. ţinând cont de dinamica evolutivă şi posibilitatea de cuantificare atât în momentul iniţial al diagnosticului. Evaluarea interferării în evoluţia bolii a unor evenimente psihotraumatice majore sau a unor comportamente antisociale. – niciun simptom psihopatologic. prelungirea intervalului QT. sau a altor condiţii patologice pot fi factori de vulnerabilitate suplimentară pentru riscul de recidivă şi rezistenţă terapeutică. • Modificările organice de personalitate şi/sau diminuarea abilităţilor cognitive în raport cu evoluţia suferinţei principale. în general satisfăcut de viaţă.17. o ceartă ocazională cu membrii familiei). 90-81 149 . EVALUAREA DIAGNOSTICULUI CLINIC ŞI FUNCŢIONAL ÎN EXPERTIZA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ A TULBURĂRILOR PSIHIATRICE I. – este eficient social. incomplete sau cu simptome reziduale antrenând dizabilităţi psihiatrice ce pot afecta într-o manieră evidentă capacitatea funcţională în vederea exercitării unei profesii. – sindromul cardiometabolic – creşterea în greutate. Evaluarea corectă a remisiunilor. – niveluri de prolactină crescute. – funcţionare bună în toate zonele de activitate. – este apreciat de ceilalţi datorită calităţilor sale. – este interesat şi implicat într-o gamă largă de activităţi. raportul lor cu diagnosticul aflat pe axa I. anxietate uşoară înaintea unui examen). – simptome absente sau minime (de exemplu. Coordonate generale Criteriile de diagnostic clinic vor fi conforme cu ICD-10 (codificarea tulburării psihiatrice) şi/sau DSM-IV-TR pentru evaluarea clinică şi funcţională. – problemele existenţei par să nu scape niciodată de sub control. se recomandă utilizarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale). diabetul zaharat. – nu are mai mult decât problemele şi grijile de fiecare zi (de exemplu. În cadrul componentei somatice va fi acordată o atenţie specială efectelor adverse induse de medicaţia psihotropă necesară şi oportună pentru menţinerea remisiunii: – manifestări extrapiramidale – posibil de cuantificat prin scalele AIMS. dislipdemiile.. precizarea raportului de cauzalitate între suferinţa primară şi secundară. remisiunile parţiale. Scala globală de evaluare a funcţionalităţii sociale (GAFS) 100-91 – funcţionează la nivel superior într-o gamă largă de activităţi. EKG. II. BARNES etc. Scala GAFS este validată internaţional. Criterii de diagnostic funcţional În scopul creşterii obiectivităţii diagnosticului funcţional.

incapacitatea adaptativă şi capacitatea de muncă Scorul GAFS-SEGFS 100-81 80-61 60-41 40-21 20-1 Deficienţa funcţională Fără deficienţă psihică Deficienţă psihică uşoară Deficienţă psihică medie Deficienţă psihică accentuată Deficienţă psihică gravă Incapacitatea adaptativă 0-19% 20-49% 50-69% 70-89% Capacitatea de muncă Păstrată Pierdută cel puţin jumătate. – există câteva relaţii interpersonale semnificative. – tulburare grosieră în comunicare (de exemplu. – preocupări suicidare. tentative suicidare).Expertiză medicală 80-71 70-61 60-51 50-41 40-31 30-21 20-11 10-1 – dacă sunt prezente simptome psihopatologice. ritualuri obsesionale severe. furt frecvent din magazin). – tulburări în testarea realităţii sau în comunicare (de exemplu. – tulburare severă în comunicare sau judecată (de exemplu. – frecvent violent. dispoziţie depresivă sau insomnie uşoară). – unele dificultăţi în funcţionarea socială. – simptome moderate (de exemplu. ideaţie suicidară. gradul II Capacitate de autoservire pierdută. ocupaţională sau şcolară (de exemplu. – acte homicidare. stă în pat toată ziua. – simptome serioase (de exemplu. aplatizare afectivă. – frecvente tentative de suicid. îşi neglijează familia. dar funcţionarea generală este relativ bună). incoerenţă cvasipermanentă). – tulburări severe în funcţionarea socială. persoana depresivă care îşi evită prietenii. dispoziţie. prieteni puţini. – incapacitate de a funcţiona în majoritatea domeniilor: social. agresivitate sau excitaţie maniacală. gradul III Pierdută în totalitate. acţionează evident neconcordant cu situaţia). – nu mai mult decât tulburări discrete în funcţionarea socială. ocazional atacuri de panică). ele sunt tranzitorii şi sunt reacţii comprehensibile la stresori psihosociali (de exemplu. III. nu are prieteni). – pericol persistent de a produce rănire severă altora sau sieşi (de exemplu. – inabilitate persistentă de a menţine igiena personală minimă. fără prieteni. gândire. Corelaţia între scala GAFS (evaluarea globală a funcţionalităţii sociale). – dificultate moderată în funcţionarea socială. printre care: judecată. rămâne pentru scurt timp în urmă cu temele). incapabil de a-şi păstra slujba). ocupaţională sau şcolară (de exemplu. chiul ocazional sau furturi din casă). gradul I 90-100% 150 . relaţii din familie (de exemplu. obscură. – nu reuşeşte să menţină o minimă igienă personală. ocupaţională sau şcolară (de exemplu. în unele momente vorbirea este ilogică. muncă sau şcoală. deficienţa funcţională. ocupaţională sau şcolară (de exemplu. manifestă agresivitate. vorbire circumstanţială. dificultăţi de concentrare după un conflict cu familia). conflicte cu colegii. – expectaţie mare de moarte. salariaţii). nu are serviciu. – tulburări majore în unele domenii. – comportament influenţat considerabil de delir sau halucinaţii. irelevantă). este incapabil de muncă. uneori incoerent. – simptome uşoare (de exemplu. înregistrează eşecuri şcolare). ocupaţional sau familial (de exemplu. violenţă recurentă). – există pericol de a face rău altora sau sieşi (de exemplu.

comportamentul). poate să nu fie simptomul predominant. 5. cunoaşterea. Disfuncţia poate fi: – primară – ca în boli. – demenţă cauzată de traumatismul cranian. percepţia. Forme clinice – demenţă de tip Alzheimer: • cu debut precoce. 4. 6. iv perturbarea funcţiei executive. – demenţă cauzată de boala Creutzfeld–Jakob. Dezvoltarea mai multor deficite cognitive. judecata). dintre care obligatoriu: a) Afectarea memoriei (scăderea capacităţii de a învăţa informaţii noi sau de a evoca informaţii sau evenimente petrecute anterior). deliriumul şi orice alt tip de tulburare confuzională trebuie exclusă prin diagnostic diferenţial. – demenţă persistentă indusă de o substanţă. – secundară – ca în bolile sau tulburările sistemice ce afectează atât creierul. cu evoluţie către invaliditate. DEMENŢA Marea majoritate a demenţelor constituie o clasă de afecţiuni neurogenerative caracterizate prin alterarea persistentă şi progresivă atât a funcţiilor cognitive (memoria. constând fie în boală sau afectare cerebrală. ii apraxie. – demenţă cauzată de boala Pick. 2. cât şi a celor noncognitive (afectivitatea. – demenţă cauzată de boala Parkinson. Deficienţele cognitive menţionate mai sus nu apar exclusiv în cursul unui episod de delirium. Criteriile de diagnostic specifice se adaugă pentru stabilirea diferitelor etiologii ale demenţei. – demenţă vasculară: • cu debut acut. Afectarea memoriei trebuie să fie prezentă. • subcorticală. – demenţă cauzată de boala Huntington. limbajul. însă. 3. leziuni sau traumatisme ce afectează direct sau cu predilecţie creierul. cât şi alte organe şi sisteme ale organismului. Pentru a putea stabili diagnosticul de demenţă.Expertiză medicală CRITERIILE DE EVALUARE PENTRU APRECIEREA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ PROPUSE DE INSTITUTUL NAŢIONAL DE EXPERTIZĂ A CAPACITĂŢII DE MUNCĂ TULBURĂRI MENTALE ORGANICE Sunt tulburări mentale cu etiologie organică. Deficitele cognitive menţionate mai sus reprezintă un declin faţă de nivelul anterior de funcţionare şi fiecare cauzează afectarea semnificativă a funcţionării sociale sau ocupaţionale. Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR 1. • prin infarcte multiple. – demenţă cauzată de alte condiţii medicale generale. – demenţă cauzată de etiologii multiple. intelectul. fie în perturbări ce produc disfuncţii cerebrale. uneori. – demenţă cauzată de maladia HIV. b) Cel puţin una dintre următoarele: i afazie. • cu debut tardiv. 151 . iii agnozie.

Din istoric. Istoricul. analize biochimice. EEG. examenul somatic şi datele de laborator furnizează date potrivit cărora tulburarea este consecinţa fiziologică directă a unei condiţii medicale generale sau indusă de o substanţă. B. Tulburarea se dezvoltă într-o perioadă de timp şi tinde să fluctueze pe parcursul zilei. sau determinată de o etiologie multiplă. Demenţă forma uşoară* Scor MMSE = 20-26 Demenţă în forma medie* Scor MMSE = 11-19 Criteriile Diagnosticul funcţional Deficienţă psihică medie Deficienţă psihică accentuată Deficienţă psihică gravă Incapacitatea 50-75% 75-90% 90-100% Capacitatea de muncă Gradul III de invaliditate Gradul II de invaliditate Gradul I de invaliditate. EEG şi neuroimagistice (CT. neurologică. 152 . halucinaţii. CT. Criteriile Delirium Diagnosticul funcţional Deficienţă psihică accentuată Incapacitatea 75-90% Capacitatea de muncă Gradul II de invaliditate *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Funcţioning Scale) – vezi secţiunea III.Expertiză medicală Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor cognitive. paraclinice. Perturbarea memoriei nu survine exclusiv în cursul unui delirium sau demenţe. Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR Tulburarea conştienţei cu scăderea capacităţii de concentrare a atenţiei. debutul este relativ rapid şi evoluţia fluctuantă. delirium. precum şi a investigaţiei sociale. tulburări de comportament). C. fie de efectele persistente ale unor substanţe. TULBURAREA AMNESTICĂ Tulburarea amnestică se caracterizează printr-o perturbare a memoriei cauzată fie de o condiţie medicală generală. **  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. Diagnostic funcţional Se stabileşte după investigaţie clinică complexă: somatică. Perturbarea memoriei determină o scădere semnificativă în funcţionarea socială şi profesională şi reprezintă un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcţionare. manifestată prin perturbarea capacităţii de a învăţa informaţii noi. RMN. ecografii. examenul somatic sau datele de laborator arată că perturbarea este consecinţa fiziologică a unei condiţii medicale generale/induse de o substanţă. DELIRIUM Elementul esenţial îl constituie obnubilarea conştiinţei şi o modificare în cunoaştere. idei delirante. radiografii. investigaţii imagistice. D. necesită supraveghere permanentă din partea altei persoane Demenţă în forma severă/gravă* Scor MMSE = 3-10 *  În aprecierea diagnosticului funcţional se va ţine seama de prezenţa manifestărilor noncognitive (delirium. precum şi a celor non‑cognitive (depresie. psihică. Modificarea cogniţiei sau apariţia unei tulburări de percepţie. a examinării psihologice (MMSE şi testul ceasului). tulburările fiind determinate de condiţia medicală generală sau induse de o substanţă sau cauzate de o etiologie multiplă. RMN Cerebral). Dezvoltarea unei deteriorări a memoriei. sindrom de dependenţă de substanţe) conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR. Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR A. depresie. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. sau incapacitatea de a evoca evenimente petrecute anterior.

Prezența factorilor organici. a examinării psihologice (MMSE şi testul ceasului). leziuni ale emisferului nedominant. Ideile delirante persistente sau recurente sunt elementul central. paraclinice. disforie Gândire magică. Prezenţa factorilor organici. perple­ xitate. TULBURAREA AFECTIVĂ ORGANICĂ Elementul esenţial este o tulburare de dispoziţie asemănătoare unui episod maniacal sau depresiv major. Aceste tulburări apar în consumul de substanţe psihoactive (amfetamine. Tulburări moderate ale funcţiei mnezice globale cu relativă conştientizare Tulburări severe ale funcţiei mnezice globale. Diagnosticul funcţional. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. idei delirante sau halucinaţii. Tulburarea dispoziţiei cu cel puţin 2 din simptomele asociate menţionate la episodul maniacal sau depresiv. EEG şi neuroimagistice (CT. RMN Cerebral). Nu există obnubilare. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. determinată de un factor organic specific. EEG şi neuroimagistice (CT. confabulaţii. Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor cognitive în urma examinării psihologice. 153 . coreea Huntington. al incapacităţii şi al capacităţii de muncă este identic cu cel indicat la capitolul Tulburări de afectivitate. pierderea capacităţilor intelectuale sau halucinaţii. stereotipii. inhibiţie psihomotorie sau nelinişte Potenţial marcat de periculozitate Criteriile Diagnosticul funcţional Deficienţă psihică moderată Incapacitatea 50-75% 75-90% Capacitatea de muncă Gradul III Gradul II Gradul I necesită supraveghere permanentă din partea altei persoane Deficienţă psihică accentuată Deficienţă psihică gravă 90-100% *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. 3. epilepsia temporală. disforie. canabis. TULBURAREA DELIRANTĂ ORGANICĂ Criterii de diagnostic clinic 1. 2. absenţa criticii Criteriile Diagnosticul funcţional Deficienţă psihică moderată Deficienţă psihică accentuată Incapacitatea 50-75% 75-90% Capacitatea de muncă Gradul III de invaliditate Gradul II de invaliditate *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. vorbire dezlânată sau incoerentă. Deteriorare cognitivă uşoară. 3. RMN Cerebral). 2. paraclinice – inclusiv examen toxicologic. deteriorarea activităţii intelectuale. halucinogene). Nu există obnubilare. Criterii de diagnostic clinic 1.Expertiză medicală Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor cognitive conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR. precum şi a investigaţiei sociale. cât şi a investigaţiei sociale. ritualuri.

precum şi a investigaţiei sociale. – disconfort cenestezic. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. – prezenţa atacurilor de panică. – prezenţa anxietăţii generalizate. izolare Criteriile Diagnosticul funcţional Deficienţă psihică uşoară Deficienţă psihică moderată Deficienţă psihică accentuată Incapacitatea 20-49% Capacitatea de muncă Păstrată 50-75% 75-90% Gradul III de invaliditate Gradul II de invaliditate *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. RMN Cerebral). precum şi a investigaţiei sociale. Tulburări de intensitate nevrotică Tulburări de intensitate psihotică. EEG şi neuroimagistice (CT. cu scăderea posibilităţilor compensatorii ale bolnavului Criteriile Diagnosticul funcţional Deficienţă psihică usoară Deficienţă psihică moderată Incapacitate 20-49% 50-75% Capacitatea de muncă Păstrată Gradul III *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. EEG şi neuroimagistice (CT.Expertiză medicală TULBURAREA ANXIOASĂ ORGANICĂ Criterii de diagnostic clinic – prezenţa etiologiei organice. Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor cognitive în urma examinării psihologice. Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor cognitive în urma examinării psihologice. paraclinice. RMN cerebral). Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. TULBURAREA DISOCIATIVĂ ORGANICĂ Criterii de diagnostic clinic – fondul organic prezent. LABILITATEA EMOTIONALĂ ORGANICĂ Criterii de diagnostic clinic – labilitate sau incontinenţă emoţională. continuitatea identităţii şi a senzaţiilor mediate şi controlul mişcărilor corporale. – pierderea parţială sau completă a integrării normale în amintirile din trecut. – prezenţa certă a factorului organic. Anxietate generalizată sau episoade paroxistice. – asocierea altor tulburări. paraclinice. 154 . Nu interferează cu activitatea profesională Prezente cele două forme de anxietate care interferează cu activitatea profesională Frecvente decompensări cu interferenţa importantă a activităţii profesionale şi a relaţiilor sociale.

RMN cerebral). EEG şi neuroimagistice (CT.Expertiză medicală Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor cognitive în urma examinării psihologice. iritabilitate Criteriile cognitivă Diagnosticul funcţional Deficienţă psihică uşoară Deficienţă psihică moderată Deficienţă psihică accentuată Incapacitatea 20-49% 50-75% 75-90% Capacitatee de muncă Păstrată Gradul III de invaliditate Gradul II de invaliditate Comportament inacceptabil. tulburări ale dispoziţiei sau halucinaţii. exploziv. – deteriorarea conţinutului pulsional şi a simţului critic. Suspiciozitate. precum şi a investigaţiei sociale. periculozitate. – suspiciozitate şi ideaţie paranoidă. EEG şi neuroimagistice (CT. deficit important de autocontrol *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. idei delirante. prezenţa certă a factorului organic. 155 . RMN cerebral). Labilitate emoţională organică Deficienţă psihică uşoară Coexistenţa cu tulburări somatoforme Deficienţă psihică importante moderată Criteriile Diagnosticul funcţional Incapacitatea 20-49% 50-75% Capacitatea de muncă Păstrată Gradul III de invaliditate *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. – labilitate emoţională. – apatie marcată şi indiferenţă. –  marcată modificare a personalităţii şi a comportamentului care era obişnuit individului înainte de a interveni boala. 2. paraclinice. TULBURAREA ORGANICĂ DE PERSONALITATE Criterii de diagnostic clinic 1. antisocial. disforie Comportament impulsiv. paraclinice. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. deteriorare intelectuală. precum şi a investigaţiei sociale. – nu există obnubilare. 3. deteriorare uşoară. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor cognitive în urma examinării psihologice.

156 . – există o dorinţă persistentă de a suprima sau controla uzul de substanţă. precum şi a investigaţiei sociale. Tulburări psihice uşoare care nu deranjează anturajul şi nu interferează cu activitatea Fără deficienţă profesională Tulburări de atenţie. – activităţile sociale profesionale sau recreaţionale sunt abandonate sau reduse din cauza uzului de substanţe. intoxicaţii acute recurente Criteriile Diagnosticul funcţional Incapacitatea 0-19% 20-49% 50-75% Capacitatea de muncă Păstrată Păstrată Gradul III de invaliditate 75-90% Gradul II de invaliditate *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. uzului substanţei sau recuperii din efectele acesteia. imposibilitate de autocontrol Deficienţă psihică şi autocenzură. – remisiune parţială precoce. stimulente. Specificanţi: – cu dependenţă fiziologică. apariţia complicaţiilor accentuată (afecţiuni somatice invalidante). EEG şi neuroimagistice (CT.Expertiză medicală TULBURĂRI MENTALE ŞI DE COMPORTAMENT DETERMINATE DE CONSUMUL DE ALCOOL SAU ALTE SUBSTANŢE PSIHOACTIVE (opiacee. comportament Deficienţă psihică moderată inadecvat. iritabilitate deficit de Deficienţă psihică uşoară autocontrol Accentuarea tulburărilor de atenţie şi memorie. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. nelinişte. halucinogene) SINDROMUL DE DEPENDENŢĂ Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR: Un model dezadaptativ de uz de o substanţă care duce la deteriorare sau scădere semnificativă clinic manifestată prin trei sau mai multe din următoarele: – toleranţă. inclusiv toxicologice. – subterapie agonistă. cocaină. Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor cognitive în urma examinării psihologice. – fără dependenţă fiziologică. deranjează anturajul şi interferă cu activitatea socio-profesională Apariţia elementelor de deteriorare. – în mediu controlat. – abstinenţă. deși subiectul ştie că are o problemă somatică sau psihologică persistentă sau recurentă care este posibil să fi fost cauzată sau exacerbată de substanţă. – o mare parte a timpului este ocupată cu activităţi necesare obţinerii substanţei. paraclinice. – remisiune parţială persistentă. RMN cerebral). – remisiune completă persistentă. – remisiune completă precoce. – substanţa este luată în cantităţi mai mari sau o periodă mai lungă de timp decât era preconizat. – uzul de substanţe este continuat.

2. Sevraj/abstinenţă alcoolică Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR A.Expertiză medicală TULBURĂRI INDUSE DE ALCOOL 1. 157 . paraclinice. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. două sau mai multe dintre următoarele simptome ce survin în decurs de câteva ore sau zile după criteriul A: 1. anxietate. 6. RMN cerebral). în urma examinării psihologice. crize de grand-mal. Sevrajul alcoolic. 4. D. 4. 3. 3. – idei delirante. C. greţuri sau vărsături. hiperactivitate vegetativă. 2. B. 5. neurologice. simptomele nu se datorează unor condiţii medicale generale şi nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală. 6. insomnie. 5. Demenţă indusă de alcool. tactile sau auditive tranzitorii. – prezenţa unui grad de obnubilare a conştiinţei. Specificant Cu tulburări de percepţie Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii simptomatologiei conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR. Simptomatologie clinică uşoară Deficienţă psihică uşoară Simptomatologie clinică moderată cu Deficienţă psihică interferarea activităţii profesionale moderată Simptomatologie accentuată cu apariţia Deficienţă psihică consecinţelor (afecţiuni somatice invali­ accentuată dante) şi a deliriumului Criteriile Diagnosticul funcţional Incapacitatea 20-49% 50-75% 75-90% Capacitatea de muncă Păstrată Gradul III de invaliditate Gradul II de invaliditate *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. – anxietate marcată. Delirium prin intoxicaţie/abstinenţă. TULBURAREA PSIHOTICĂ INDUSĂ DE ALCOOL Criterii de diagnostic clinic: – halucinaţii auditive sau polisenzoriale. 7. Intoxicaţia alcoolică. 8. fără a atinge caracterul unei confuzii grave. simptomele de la criteriul B) determină scăderea sau deteriorarea semnificativă clinic în funcţionarea socio-profesională. Tulburarea psihotică indusă de alcool. 7. somatice. tremur marcat al extremităţilor. încetarea sau reducerea uzului excesiv şi prelungit de alcool. cât şi a investigaţiei sociale. Turburarea afectivă indusă de alcool. Tulburarea amnestică indusă de alcool. în special de tip persecutor. iluzii sau halucinaţii vizuale. – agitaţie psihomotorie sau stupoare. EEG şi neuroimagistice (CT. agitaţie psihomotorie.

în urma examinării psihologice. EEG şi neuroimagistice (CT. precum şi a investigaţiei sociale. Criteriile Elementele diagnosticului clinic Diagnosticul funcţional Deficienţă psihică accentuată Incapacitatea 75-90% Capacitatea de muncă Gradul II de invaliditate *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. – retragerea socială. RMN cerebral).Expertiză medicală Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii simptomatologiei conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR. Criterii de diagnostic clinic – atitudine ostilă sau neîncrezatoare faţă de lume. – sentimentul de vid sau disperare. Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii simptomatologiei conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR. – detaşarea. RMN cerebral). Modificarea nu trebuie să fie manifestarea unei alte tulburări mentale şi nici simptom rezidual al unei tulburări mentale anterioare. fie excesiv şi prelungit sau în urma unei boli psihice severe. – dificultăţi de învăţare. în urma examinării psihologice. DEMENŢA INDUSĂ DE ALCOOL Vezi Criteriile de diagnostic pentru Demenţă. survenind în absenţa tulburărilor prealabile ale personalitatii şi urmând după un factor de stres. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. Acest diagnostic nu trebuie pus decât în cazurile în care există dovada unei modificări manifeste şi durabile a modului de percepţie. precum şi a investigaţiei sociale. paraclinice. paraclinice. somatice. Criteriile Semnele clinice descrise Accentuarea deteriorării cu afectarea capacităţii de muncă Diagnosticul funcţional Deficienţă psihică accentuată Incapacitatea 75-90% 90-100% Capacitatea de muncă Gradul II de invaliditate Gradul I de invaliditate Deficienţă psihică gravă *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. Modificări durabile de personalitate Această categorie se referă la anomaliile de personalitate şi de comportament la adult. Modificarea trebuie să fie semnificativă şi asociată unui comportament rigid şi maladaptat. absent înaintea apariţiei evenimentului patogen. de relaţii sau cognitive. 158 . neurologice. – tulburări ale percepţiei timpului şi cronologiei evenimentelor. TULBURAREA AMNESTICĂ PERSISTENTĂ INDUSĂ DE ALCOOL Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR. somatice. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. vezi secţiunea Tulburarea amnestică indusă de o substanţă: – tulburări cronice ale memoriei recente şi de evocare. – dependenţă şi atitudine de cerere excesivă faţă de alţii. – impresia permanentă de a fi sub presiune. neurologice. EEG şi neuroimagistice (CT. Manifestările clinice trebuie să persiste cel puţin doi ani după acţiunea evenimentului patogen. fie catastrofic.

2. halucinaţii. – modificări durabile ale personalităţii după o experienţă catastrofică. Schizofrenie paranoidă. 4. vorbire dezorganizată. SCHIZOFRENIA Este o tulburare psihotică cu potenţialitate evolutivă deficitară (o degradare progresivă a vieţii psihice). Disfuncţie socială/socio-profesională. asocierea ocazională a unor uneori manifestări hipocondrice. Episodică. simptome negative. Excluderea condiţiilor medicale generale/legate de substanţe. idei delirante. Relaţia cu o tulburare pervazivă a dezvoltării. Episod unic în remisiune completă. Forme clinice 1. 2. sindrom de dependenţă de substanţe). Schizofrenie catatonică. delirium. fără simptome reziduale interepisodice. Continuă. B. Clasificarea evoluţiei longitudinale 1. Schizofrenie dezorganizată (hebefrenică). F. Forma clinică 1 Formele clinice 2 şi 3 Criteriile Diagnosticul funcţional Deficienţă psihică uşoară Deficienţă psihică medie Incapacitatea 20-49% 50-75% Capacitatea de muncă Păstrată Gradul III de invaliditate *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. Diagnostic funcţional: Se elaborează prin aprecierea clinică atât a intensităţii tulburărilor cognitive. Schizofrenie nediferenţiată. Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TR A. conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR. pierdere de interes. dispoziţie disforică sau labilă. 3. fiecare simptom prezent timp de o lună: 1. precum şi a investigaţiei sociale. comportament catatonic/dezorganizat. plângeri persistente legate de starea de sănătate. Este o boală cronică cu o evoluţie care include o fază prodromală. 5. EEG şi neuroimagistice (CT. C. 3. pasivitate. 3. Excluderea tulburărilor afective şi schizoafective. cu simptome reziduale interepisodice. Episod unic în remisiune parţială. 5. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. – modificări durabile ale personalităţii după o boală psihică. 159 . 2. Forme clinice: – modificări durabile ale personalităţii neatribuite unei leziuni sau boli cerebrale.Expertiză medicală – – – – – – imposibilitatea de a stabili sau menţine relaţii interpersonale strânse. D. RMN cerebral). 4. o fază activă şi o fază reziduală. Durata: persistenţa timp de cel puţin 6 luni a semnelor tulburării. a examinării psihologice (MMSE şi testul ceasului). paraclinice. 4. E. cât şi a celor non-cognitive (depresie. Simptome caracteristice: două sau mai multe din următoarele. Episodică.

Schizofrenie reziduală. EEG şi neuroimagistice (CT). 160 . disli­ pidemie. Schizofrenie simplă. paraclinice. 6. afecţiuni soma­ tice. D. a examinării psihologice. precum şi a investigaţiei sociale. Sunt satisfăcute criteriile A. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. a examinării psihologice. Depresia postschizofrenică. parkinsonism).Expertiză medicală 5. potenţial antisocial Criteriile Diagnosticul funcţional Deficienţă psihică uşoară Deficienţă psihică medie Incapacitatea 20-49% Capacitatee de muncă Păstrată 50-75% Gradul III de invaliditate Deficienţă psihică accentuată 75-90% Gradul II de invaliditate Gradul I de invaliditate necesită supraveghere permanentă din partea altei persoane Deficienţă psihică gravă 90-100% *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. maniacal sau mixt. 7. Episod unic în remisiune completă Episodică cu/fără simptome reziduale interepisodice Schizofrenie reziduală Episod unic în remisiune parţială Schizofrenie cronică. B. paraclinice. conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR. Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TR A. TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMĂ Este o tulburare psihotică cu durata limitată la 1-6 luni şi care respectă criteriul A pentru schizofrenie. comportament adictiv. dar mai puţin de 6 luni. Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice şi a prognosticului bolii. TULBURAREA SCHIZOAFECTIVĂ Este o tulburare cu simptome afective şi psihotice concomitente care se caracterizează prin faptul că sunt satisfăcute complet criterile atât pentru faza activă a schizofreniei (criteriul A). – cu elemente de prognostic bun. conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR. Criteriile Tulburare schizofreniformă Diagnosticul funcţional Deficienţă psihică medie Incapacitatea 50-75% Capacitatea de muncă Gradul III de invaliditate Timp limitat 6 luni *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. Specificanţi: – fără elemente de prognostic bun. asociind tulburări induse de tratament (diabet zaharat. cât şi pentru episodul depresiv major. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice şi a prognosticului bolii. Un episod al tulburării durează cel puţin o lună. precum şi a investigaţiei sociale. schizo­ frenie grefată Pacienţi cu evoluţie progredientă cu degradare severă a personalităţii şi a comportamentului. EEG şi neuroimagistice (CT). E din schizofrenie.

paraclinice. În afară de ideile delirante. a examinării psihologice. B. depresiv Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice şi a prognosticului bolii. necesită supraveghere permanentă din partea altei persoane Deficienţă psihică gravă *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. EEG şi neuroimagistice (CT). Tulburarea nu este cauzată de efectele fiziologice directe ale unei substanţe sau ale unei condiţii medicale generale. Simptomele care satisfac criteriile pentru un episod afectiv sunt prezente pe o porţiune substanţială din durata totală a perioadelor active şi reziduale ale tulburării. în mod evident. precum şi a investigaţiei sociale. comportamentul nu este. iar funcţionarea nu este deteriorată semnificativ. tipul somatic 6. tipul de gelozie 4. C. tipul erotomaniac 2. Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TR A. B. cu degradare severă a personalităţii şi a comportamentului. durata lor totală a fost scurtă. E. conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR. Criteriile Tulburare schizoafectivă Pacienţi cu evoluţie progredientă. În aceeaşi perioadă de boală au existat deliruri sau halucinaţii timp de cel puţin 2 săptămâni în absenţa unor simptome afective proeminente. tip nediferenţiat 161 . tipul mixt 7. D. Forme clinice 1. D. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.Expertiză medicală Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TR A. Criteriul A pentru schizofrenie nu a fost satisfăcut. tipul de persecuţie 5. Dacă episoadele au survenit concomitent cu ideile delirante. Tulburarea este cauzată de efectele fiziologice directe ale unei substanţe sau ale condiţiilor medicale generale. potenţial antisocial Diagnosticul funcţional Deficienţă psihică accentuată Incapacitatea 75-90% 90-100% Capacitatea de muncă Gradul II de invaliditate Gradul I de invaliditate. Perioada neîntreruptă de boală în cursul căreia la un moment dat există un episod depresiv major. bipolar 2. un episod maniacal sau un episod mixt în paralel cu simptome care îndeplinesc criteriul A pentru schizofrenie. tipul de grandoare 3. TULBURAREA DELIRANTĂ Tulburare în care principala manifestare este un delir nonbizar sistematizat şi nonhalucinator. C. Forme clinice 1. Idei delirante non-bizare. straniu sau bizar.

Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TR A. nivelul QI de 70 sau mai mic. în special. Grade de severitate 1. paraclinice. prin afectarea facultăţilor care contribuie la nivelul global de inteligenţă. Retardarea poate apărea cu sau fără orice altă tulburare mentală sau somatică. paraclinice. Activitate intelectuală generală semnificativ inferioară mediei. Deficite sau deteriorări concomitente în activitatea adaptativă. – alte tulburări comportamentale. 3. C. Retardare mentală uşoară (oligofrenia grad I sau debilitate mentală) – QI 50-70.Expertiză medicală Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice şi a prognosticului bolii. Retardare mentală uşoară Deficienţă psihică uşoară Retardare mentală uşoară cu tulburări de Deficienţă psihică medie comportament semnificative Deficienţă psihică Retardare mentală moderată/severă accentuată Retardare mentală profundă Deficienţă psihică gravă Criteriile Diagnosticul funcţional Incapacitatea 20-49% 50-75% 75-90% 90-100% Capacitatea de muncă Păstrată Gradul III de invaliditate Gradul II de invaliditate Gradul I de invaliditate *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. a examinării psihologice. Sindrom delirant discret şi circumscris la o anumită temă. apreciat la testul QI efectuat individual. Specificanţi – tulburare a comportamentului absentă sau minimă. B. a examinării psihologice. EEG şi neuroimagistice (CT). Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. Deficienţă psihică uşoară nelegat de activitatea profesională Sindrom delirant care scade capacitatea de Deficienţă psihică medie inserţie socio-profesională Deficienţă psihică Grad mare de deteriorare performanţială accentuată Criteriile Diagnosticul funcţional Incapacitatea 20-49% 50-75% 75-90% Capacitatea de muncă Păstrată Gradul III de invaliditate Gradul II de invaliditate *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. ÎNTÂRZIERE (RETARDARE) MENTALĂ Retardarea mentală reprezintă oprirea dezvoltării mentale sau o dezvoltare mentală incompletă care se caracterizează. 4. precum şi a investigaţiei sociale. Debut înaintea vârstei de 18 ani. Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR. Retardare mentală profundă (oligofrenie grad III. EEG şi neuroimagistice (CT). Retardare mentală moderată (oligofrenie grad II. – tulburarea semnificativă a comportamentului. în performanţa subiectului de a satisface standardele expectate pentru vârsta sa şi grupul socio-cultural. precum şi a investigaţiei sociale. imbecilitate) – QI 30-55. 162 . 2. Retardare mentală severă (oligofrenie grad II. idioţie) – QI sub 20-25. imbecilitate) – QI 20-30. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR. fără impact social deosebit.

– distractibilitatea. În remisiune completă – necesită o perioadă de cel puţin 6 luni în care să nu existe simptome semnificative de manie. În aceste tulburări. Severă. EPISODUL HIPOMANIACAL Criterii de diagnostic clinic O perioadă distinctă în care dispoziţia predominantă este expansivă sau iritabilă. 5. potenţial Deficienţă psihică autolitic şi antisocial accentuată Criteriile Diagnosticul funcţional Incapacitatea 20-49% 50-75% 75-90% Capacitatea de muncă Păstrată Gradul III de invaliditate Gradul II de invaliditate *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. – scăderea necesităţii de somn. au persistat trei dintre următoarele simptome: – stima de sine exagerată sau grandoarea. investiţii nesăbuite). dar perioada de remisiune durează mai puţin de 6 luni.Expertiză medicală TULBURĂRI AFECTIVE (ALE DISPOZIŢIEI) elaţie. 6. dar criteriile complete nu mai sunt satisfăcute sau nu mai există niciun simptom semnificativ de episod maniacal. – fuga de idei. În remisiune parţială – sunt încă prezente. Deteriorare marcată în activitatea profesională sau socială uzuală. 2. 4. Intensitatea tabloului clinic 1. Simptomele nu îndeplinesc criteriile unui episod mixt. Uşoară – 3 sau 4 simptome maniacale. examene pa­ raclinice (afecţiuni somatice). În perioada de tulburare a dispoziţiei au persistat trei dintre următoarele simptome: – stima de sine exagerată sau grandoare. – scăderea necesităţii de somn. 4. – implicarea excesivă în activităţi care produc plăcerea (cumpărături exagerate. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. precum şi investigaţiei sociale. examen somatic. perturbarea fundamentală este o schimbare a dispoziţiei spre depresie sau spre EPISODUL MANIACAL Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TR 1. Moderată – creştere extremă a activităţii sau deteriorarea judecăţii. Episod maniacal în remisiune completă Deficienţă psihică uşoară Episod maniacal în remisiune parţială Deficienţă psihică medie Episod maniacal formele I-IV. Cu elemente psihotice – idei delirante sau halucinaţii congruente/incongruente cu dispoziţia. 3. expansivă sau iritabilă. tulburări sexuale. 163 . 2. neuroimagistice (CT cerebral). – locvace sau tendinţa de a vorbi continuu. În perioada de tulburarea a dispoziţiei. 3. a examinării psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive). – agitaţia psihomotorie. O perioadă distinctă de dispoziţie maniacală. Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR. cu durata continuă de cel puţin 4 zile. fără elemente psihotice – necesită supravegherea permanentă. anormală şi persistentă de cel puţin o săptămână.

Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu. Moderată. pierdere sau câştig ponderal semnificativ. Cel puţin 5 din următoarele simptome sunt prezente cel puţin 2 săptămâni şi reprezintă o schimbare faţă de funcţionarea anterioară (cel puţin unul din primele două simptome): 1. 6. a examinării psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive). 164 . aproape zilnic. D. aproape zilnic. cu scăderea sau creşterea apetitului. Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR. C. În general. 2. 9.Expertiză medicală – – – – – locvacitate sau tendinţa de a vorbi continuu. Intensitatea tabloului clinic 1. diminuarea capacităţii de a gândi sau de a se concentra. 2. Tulburarea nu este suficient de severă pentru o deteriorare marcată în activitatea socială sau profesională. insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi. fatigabilitate sau pierderea energiei. diminuarea marcată a interesului sau plăcerii pentru toate. 3. 6. sentimente de devalorizare sau culpă excesivă sau inadecvată. agitaţie sau lentoare psihomotorie. 5. sau aproape toate. fuga de idei. nu necesită spitalizarea. 8. Severă fără elemente psihotice. fie de observarea de către alţii. neuroimagistice (CT cerebral). dispoziţie depresivă cea mai mare parte a zilei. Cu elemente psihotice – idei delirante sau halucinaţii congruente/incongruente cu dispoziţia. agitaţia psihomotorie. distractibilitatea. tulburări sexuale. În remisiune parţială. idei recurente de moarte. EPISODUL DEPRESIV MAJOR Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TR A. simptome care interferează puternic activitatea profesională. Intensitatea tulburărilor de mică amploare şi de scurtă durată fără remisiune. ideaţie suicidară recurentă fără un plan anume. Uşoară. investiţii nesăbuite). Simptomele nu sunt cauzate de efectele fiziologice directe ale unei substanţe sau ale unei condiţii medicale generale. fără Fără deficienţă psihică tratament sau cu tratament minim Remisiune bună. ori indecizie. În remisiune completă. 4. 3. implicarea excesivă în activităţi care produc plăcerea (cumpărături exagerate. Simptomele determină o suferinţă semnificativă clinic şi alterări socioprofesionale. activităţile. Simptomele nu îndeplinesc criteriile de episod afectiv mixt. B. cea mai mare parte a zilei. aproape zilnic (observată de alţii). sau o tentativă de suicid. 7. 5. dar sub tratament de Deficienţă psihică uşoară specilitate în regim ambulator Criteriile Diagnosticul funcţional Incapacitatea 0-19% 20-49% Capacitatea de muncă Păstrată Păstrată *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. indicată fie de relatarea subiectivă. 4. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. somatice. precum şi a investigaţiei sociale. paraclinice. E.

– cu elemente melancolice. a examinării psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive). tulburarea delirantă. cu elemente psihotice. paraclinice (afecţiuni somatice). Episod depresiv major în remisiune Deficienţă psihică uşoară completă Episod depresiv major în remisiune parţială Deficienţă psihică medie Episod depresiv major uşor moderat Episod depresiv major sever cu/fără Deficienţă psihică elemente psihotice accentuată cu/fără comportament adictiv Criteriile Diagnosticul funcţional Incapacitatea 20-49% 50-75% 75-90% Capacitatea de muncă Păstrată Gradul III de invaliditate Gradul II de invaliditate *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. Specificanţii: – uşor. TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ – EPISOD UNIC Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TR Prezenţa unui singur episod major. Sunt satisfăcute criteriile atât pentru episodul maniacal. în cursul unei perioade de cel puţin o săptămână. C. – cu elemente catatonice. Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR. 165 . Episod depresiv major – nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivă şi nu este suprapus peste schizofrenie. B. ori există elemente psihotice. – sever. – cu pattern sezonier. Perturbarea afectivă este suficient de severă pentru a cauza o deteriorare semnificativă în funcţionarea profesională sau în activităţile sociale uzuale ori în relaţiile cu alţii sau pentru a necesita spitalizarea spre a preveni vătămarea sa sau a altora. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. – fără remisiune interepisodică completă. – cu elemente atipice.Expertiză medicală Specificanţi – episod depresiv major cronic. – moderat. cât şi pentru episodul depresiv major aproape în fiecare zi. – cu debut pospartum. EPISOD MIXT Criterii de diagnostic – DSM-IV-TR A. Specificanţi de evoluţie longitudinală – cu recuperare interepisodică completă. somatice. neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale. fără elemente psihotice. Simptomele nu sunt determinate de efectele fiziologice directe ale unei substanţe ori ale unei condiţii medicale generale. tulburarea schizofreniformă. – sever. Nu a existat niciodată un episod maniacal mixt sau hipomaniacal.

– moderat. tulburarea schizofreniformă. cu elemente melancoliforme. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. 166 . fără elemente psihotice. somatice. paraclinice. Nu a existat niciodată un episod maniacal mixt sau hipomaniacal. C. cu elemente catatonice. Specificanţi – evoluţie longitudinală – Cu recuperare interepisodică completă – Fără remisiune interemisferică completă – Cu pattern sezonier Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR. – cu debut postpartum. somatice.Expertiză medicală – – – – – – – cronic. – cronic. Prezenţa a două sau mai multe episode majore. în remisiune parţială. paraclinice. – cu elemente catatonice. Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR. TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ RECURENTĂ Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TR A. neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale. B. – sever cu elemente psihotice. moderat Episod depresiv major sever cu/fără Deficienţă psihică elemente psihotice accentuată Cu/fără comportament adictiv Criteriile Diagnosticul funcţional Incapacitatea 20-49% 50-75% 75-90% Capacitatea de muncă Păstrată Gradul III de invaliditate Gradul II de invaliditate *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. cu remisiune completă. cu debut postpartum. neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale. – cu remisiune completă. Specificanţii: – uşor. – cu elemente atipice. – în remisiune parţială. Episod depresiv major în remisiune Deficienţă psihică uşoară completă Episod depresiv major în remisiune parţială Deficienţă psihică medie Episod depresiv major uşor. – cu elemente melancoliforme. Episod depresiv major – nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivă şi nu este suprapus peste schizofrenie. tulburarea delirantă. a examinării psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive). cu elemente atipice. – sever. a examinării psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive).

TULBURAREA BIPOLARĂ I Criterii de diagnostic clinic A. Prezenţa unui singur episod maniacal sau mixt şi a niciunui episod depresiv în trecut. C. de frecvenţa acestora şi intervalele interaccesuale. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale. somatice. timp limitat 6 luni Gradul II de invaliditate Capacitatea de muncă 75-90% *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. frecvenţa lor. se va ţine seama de numărul de episoade. TULBURAREA BIPOLARĂ I – CEL MAI RECENT EPISOD HIPOMANIACAL Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TR A. Simptomele afective determină o deteriorare semnificativă clinic în domeniul socio-profesional. neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale. B. a examinării psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive). somatice. D. Episodul nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivă. timp limitat 6 luni Capacitatea de muncă *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. Cel mai recent episod hipomaniacal. paraclinice. Anterior a existat cel puţin un episod maniacal sau mixt. Remisiune parţială. Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR. remisiune completă Tulburarea bipolară I – viraj dispoziţional Criteriile Diagnosticul funcţional Deficienţă psihică uşoară Deficienţă psihică medie Incapacitatea 20-49% 50-75% Păstrată Gradul III de invaliditate. complianţa terapeutică interaccesuală Episod actual cu sau fără simptome psi­ hotice la care se adaugă şi ceilalţi specificanţi Criteriile Diagnosticul funcţional Deficienţă psihică medie Deficienţă psihică accentuată Incapacitatea 50-75% 75-90% Capacitatea de muncă Gradul III de invaliditate Gradul II de invaliditate *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR. paraclinice. de complexitatea terapiei Diagnosticul funcţional Deficienţă psihică medie Deficienţă psihică accentuată Incapacitatea 50-75% Gradul III de invaliditate. cu pattern sezonier şi cu ciclare rapidă. Criteriile Tulburarea bipolară I Tulburarea bipolară I. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. tulburarea schizofreniformă şi tulburarea delirantă. 167 . Episodul nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivă. B.Expertiză medicală Remisiune parţială sau completă Se va ţine seamă de numărul episoadelor. tulburarea schizofreniformă şi tulburarea delirantă. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. a examinării psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive).

complexitatea terapiei Criteriile Diagnosticul funcţional Deficienţă psihică medie Deficienţă psihică accentuată Incapacitatea 50-75% 75-90% Gradul III de invaliditate. C. C. Simptomele afective determină o deteriorare semnificativă clinic în domeniul socio-profesional. în remisiune completă Tulburarea bipolară I. maniacal sau mixt. D. maniacal sau mixt. cu pattern sezonier şi cu ciclare rapidă. Cel mai recent episod maniacal. C Simptomele afective determină o deteriorare semnificativă clinic în domeniul socio-profesional. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale. B. Nu a existat niciun episod maniacal sau mixt. tulburarea schizofreniformă şi tulburarea delirantă. frecvenţa acestora şi intervalul interaccesuale. somatice. neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale. se va ţine seama de numărul de episoade. Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR. Cel mai recent episod maniacal. B. a examinării psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive). 168 . TULBURAREA BIPOLARĂ I – CEL MAI RECENT EPISOD MIXT Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TR A. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. Prezenţa unuia sau mai multor episoade depresive majore. timp limitat 6 luni Gradul II de invaliditate Capacitatea de muncă 75-90% *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. paraclinice. Anterior a existat cel puţin un episod depresiv major. se va ţine seama de numărul de episoade. D.Expertiză medicală TULBURAREA BIPOLARĂ I – CEL MAI RECENT EPISOD MANIACAL Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TR A. timp limitat Gradul II de invaliditate Capacitatea de muncă *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) vezi III. TULBURAREA BIPOLARĂ II Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TR A. Episodul nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivă. în remisiune completă Tulburarea bipolară I. Criteriile Tulburarea bipolară I în remisiune parţială. Episodul nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivă. B. somatice. Tulburarea bipolară I în remisiune parţiala. cu pattern sezonier şi cu ciclare rapidă. complexitatea terapiei Diagnosticul funcţional Deficienţă psihică medie Deficienţă psihică accentuata Incapacitatea 50-75% Gradul III de invaliditate. tulburarea schizofreniformă şi tulburarea delirantă. paraclinice. Prezenţa a cel puţin un episod hipomaniacal. Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR. Anterior a existat cel puţin un episod depresiv major. frecvenţa acestora şi intervalul interaccesuale. a examinării psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive).

Expertiză medicală D. 3. persoana putând dezvolta o tulburare bipolară. Prezenţa pentru cel puţin 2 ani a numeroase episoade hipomaniacale şi numeroase perioade de dispoziţie depresivă ori a pierderii interesului sau plăcerii (dar nu satisfac criteriile pentru episodul depresiv major). neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale. Simptomele afective determină o deteriorare semnificativă clinic în domeniul socio-profesional. Episodul nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivă. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale. cu pattern sezo­ nier şi cu ciclare rapidă. În timpul unei perioade de 2 ani de perturbare simptomele maniacale sau depresive lipsesc pentru mai mult de 2 luni. Pot exista unele dificultăţi de adaptabilitate. somatice. paraclinice. CICLOTIMIA Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TR 1. paraclinice. de complexitatea terapiei Diagnosticul funcţional Deficienţă psihică medie Deficienţă psihică accentuată Incapacitatea 50-75% Gradul III de invaliditate. Nu este suprapusă peste o tulburare psihotică (schizofrenie. Este frecvent abuzul de substanţe psihoactive. 169 . se va ţine seama de nu­ mărul de episoade. 5. de frecvenţa acestora şi de intervalele interaccesuale. Tulburarea începe în adolescenţă sau precoce în viaţa adultă. E. Criteriile Tulburarea bipolară II. Fără deficienţă psihică fără a perturba activitatea Episoadele depresive nu perturbă activitatea. sau se asociaza consum cronic de Deficiență psihica medie substanbte psihoactive Criteriile Diagnosticul funcţional Incapacitatea 0-19% Capacitatea de muncă Păstrată 20-49% Păstrată Gradul III de invaliditate. somatice. tulburare delirantă). Are evoluţie cronică. în remisiune completă Tulburarea bipolară II. Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR. 4. nu se asociază cu consum de substanţe psihoactive Deficienţă psihică uşoară Pot exista dificultăţi în condiţii noi de activitate profesională Episoadele depresive induc deteriorarea activitatii. a examinării psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive). 2. timp limitat 6 luni 50-75% *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. Nu poate fi stabilit un factor organic. consecutiv. în remisiune parţială. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR. timp limitat 6 luni Gradul II de invaliditate Capacitatea de muncă 75-90% *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. a examinării psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive). Nu există episod depresiv major sau episod maniacal în primii 2 ani ai tulburării. tulburarea schizofreniformă şi tulburarea delirantă.

ameţeală. palpitaţii sau tahicardie. Unul sau mai multe atacuri de panică (perioade de frică sau disconfort intens) neaşteptate (fără cauze aparente). 6. Nu duce la deteriorarea funcţionalităţii profesionale mai ales la debut sau în apro­ Fără deficienţă psihică pierea acestuia Există în antecedente o tentativă de suicid sau Deficienţă psihică uşoară există tendinţa de structurare Cronicizare care duce la o deteriorare a activităţii profesionale Deficienţă psihică medie Tentative de suicid Criteriile Diagnosticul funcţional Incapacitatea 0-19% 20-49% 50-75% Capacitatea de muncă Păstrată Păstrată Gradul III de invaliditate. F. B. fie prin observaţia altora) pentru cel puţin 2 ani. Debutul este în adolescenţă sau precoce. somatice. Nu a prezentat niciodată un episod depresiv major. 4 atacuri de panică survenite în 4 săptămâni. depersonalizare sau derealizare. C. Nu poate fi stabilit un factor organic. Cel puţin 4 din următoarele simptome apărute în cel puţin unul dintre atacuri: 1. Nu se suprapune peste o tulburare psihotică cronică. 2. 3. greaţă. În timpul unei perioade de 2 ani niciodată fără simptome. energie redusă sau fatigabilitate. 6. 7. 4. a examinării psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive). stimă de sine redusă. TULBURĂRI ANXIOASE TULBURARE DE PANICĂ (FĂRĂ AGORAFOBIE) Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TR A. Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR. Nu a prezentat niciodată un episod maniacal sau hipomaniacal. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. dispnee sau sufocare. Dispoziţie depresivă pentru cea mai mare parte a zilei. neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale. E. Evoluţia este cronică. transpiraţie. tremurături. B. sentimente de disperare. G. unul sau mai multe atacuri care au fost urmate de o perioadă de cel puţin 1 lună de teamă persistentă de a nu avea alt atac. 2. Prezenţa în timpul depresiei a cel puţin două dintre următoarele: 1. amorţeli. senzaţie de dezechilibru sau leşin. timp limitat 6 luni *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. în viaţa adultă. 170 . concentrare redusă sau dificultate în a lua decizii. 8. 4. 5. parestezii. timp de mai multe zile (fie prin relatare subiectivă. 3. C. insomnie sau hipersomnie. pentru mai mult de 2 luni consecutiv. apetit redus sau exagerat. D.Expertiză medicală TULBURAREA DISTIMICĂ Criterii de diagnostic clinic – DSM-VI-TR A. 5. paraclinice. dureri abdominale.

poate folosi unele mijloace de transport Deficienţă psihică uşoară Remisiune completă. frica de a nu înnebuni sau de a face ceva necugetat. Există o oarecare evitare. valuri de căldură. 171 . necesită un însoţitor când se află în afara casei. Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. Nu există factor organic. Satisface criteriile de diagnostic pentru atacul de panică. în mijloace de transport. fără manifestări clinice în ultimele 6 luni Limitare marcată a distanţelor pe care se poate deplasa singur (neînsoţit). Atacurile de panică apar pentru o perioadă Deficienţă psihică uşoară limitată de timp Atacurile de panică durează câteva zile. somatice. B. frisoane. neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţie sociale. somatice. Prezenţa agorafobiei – frica de a se afla în locuri sau situaţii în care scăparea poate fi dificilă sau în care ajutorul nu poate fi accesibil în eventualitatea unui atac de panică. a examinării psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive). 10. Survin brusc şi cresc în intensitate în decurs de 10 minute. Include frica de a fi în afara casei. singur. 11. F. cu perioade variabile de remisiune parţială şi Deficienţă psihică medie perioade de exacerbare Cel puţin opt atacuri în ultima lună Criteriile Diagnosticul funcţional Incapacitatea 20-49% 50-75% Capacitatea de muncă Păstrată Gradul III de invaliditate. în intersecţii. timp limitat 6 luni *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. dar modul de viaţă este normal (se poate deplasa singur la locul Fără deficienţă psihică de muncă sau în alte situaţii) Se poate deplasa singur. mai persistă tulburări în ultimele 6 luni de intensitate moderată Nu mai părăseşte de loc sau aproape de loc locuinţa de invaliditate neînsoţit. a examinării psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive). nu-şi mai Deficienţă psihică poate desfăşura activitatea fiind stăpânit de accentuată manifestările de boală Criteriile Diagnosticul funcţional Incapacitatea 0-19% Capacitatea de muncă Păstrată 20-49% Păstrată 50-75% Gradul III de invaliditate. pe poduri. dar pe distanţe scurte. D. timp limitat 6 luni Se pot încadra în gradul II de invaliditate 75-90% *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. frica de moarte. Absenţa agorafobiei. Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR. paraclinice. neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale. E.Expertiză medicală 9. evitarea mijloacelor de transport Deficienţă psihică medie sau remisiune parţială. TULBURAREA DE PANICĂ CU AGORAFOBIE Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR A. Persoana îşi reduce deplasările. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. paraclinice.

2. 12. 172 . gură uscată. 3. nu poate fi stabilit un factor organic. somatice. Domină tabloul obsesiv. Anxietate şi preocupare iraţională sau excesivă referitoare la două sau mai multe circumstanţe de viaţă B. nelinişte motorie. reacţie de alarmă exagerată. dificultăţi de deglutiţie. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. 6. 17. Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR.Expertiză medicală TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂ Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TR A. 15. 5. 9. valuri de căldură. ANXIETATEA GENERALIZATĂ Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TR A. Cel puţin 6 dintre următoarele: 1. palpitaţii. Obsesii sau compulsii. fatigabilitate rapidă. dispnee. dificultate în concentrare. sunt consumatoare de timp (peste 1 oră pe zi) sau interferează semnificativ cu activitatea de rutină. „nod în gât“ 13. greaţă. 8. 14. transpiraţii. C. micţiuni frecvente. surescitări. 4. timp limitat 6 luni Se pot încadra în grad II 50-75% 75-90% *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. sufocare. Perturbarea nu survine numai în cursul unei tulburări de dispoziţie sau al unei tulburări psihotice. 7. B. dificultate în adormire. tahicardie. diaree. ameţeală. D. 18. cu cea profesională sau socială uzuală. a examinării psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive). durere sau tensiune musculară. neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale. iritabilitate. contracţii. 11. paraclinice. 10. Obsesiile sau compulsiile cauzează o suferinţă marcată. tremurături. 16. care permite însă desfăşurarea activităţii profesionale şi a Deficienţă psihică uşoară celei cotidiene Este interferată activitatea profesională în sensul deteriorării sale moderate prin scăderea marcată a capacităţii de Deficienţă psihică medie concentrare şi finalizare secundar asaltului manifestărilor obsesivo-compulsive Întreaga activitate a pacienţilor se Deficenţă psihică desfăşoară conform compulsiunilor şi accentuată ritualurilor Criterii Diagnostic funcţional Incapacitate 20-49% Capacitate de muncă Păstrată Gradul III de invaliditate.

neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale. – este preocupat cu îndoieli nejustificate asupra loialităţii sau încrederii pe care o prezintă prietenii sau asociaţii. somatic. – Clusterul C cuprinde tulburările de personalitate dependentă. – funcţionare interpersonală. TULBURAREA DE PERSONALITATE PARANOIDĂ Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TR A. – evită să aibă încredere în alţii. care nu sunt vizibile pentru alţii. indicate de patru din urmatoarele: – suspectează. – percepe atacuri. Acest pattern se manifestă prin două (sau mai multe) dintre următoarele: – cunoaştere. TULBURĂRILE DE PERSONALITATE Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR pentru o tulburare de personalitate A. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. E. B. Tulburările de personalitate sunt grupate în trei clustere: – Clusterul A cuprinde tulburările de personalitate paranoidă. antisocială şi borderline. prejudiciază sau înşală. – afectivitate. Patternul este stabil şi de lungă durată. C. evitantă şi obsesiv compulsivă. de teama nejustificată că informaţiile respective vor fi folosite cu rea intenţie împotriva sa. a unei tulburări a dispoziţiei cu elemente psihotice sau a unei tulburări psihotice şi nu este cauzată de efectele fiziologice directe ale unei condiţii medicale generale. profesional ori în alte domenii importante de funcţionare.Expertiză medicală Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR. – controlul impulsului. – Clusterul B cuprinde tulburările de personalitate histrionică. că alţii îl exploatează. Nu este afectată activitatea profesională Fără deficienţă psihică Activitatea profesională se poate desfăşura la un nivel uşor scăzut faţă de nivelul Deficienţă psihică uşoară anterior Criteriile Diagnosticul funcţional Incapacitatea 0-19% 20-49% Capacitatea de muncă Păstrată Păstrată *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. Patternul durabil nu este explicat mai bine ca manifestare sau consecinţă a unei alte tulburări mentale. paraclinice. fără suficient temei. – păstrează constant resentimente. O neîncredere şi suspiciozitate pervazivă faţă de alţii astfel încât motivaţiile celorlaţi sunt interpretate ca rău-voitoare. iar debutul său poate fi trasat retrospectiv cel puţin până în adolescenţă. B. D. o deteriorare semnificativă clinic în domeniul social. – are suspiciuni repetate lipsite de justificare la adresa fidelităţii partenerului marital sau sexual. – găseşte înţelesuri ascunse înjositoare sau ameninţătoare în remarci sau evenimente banale sau inofensive. Nu apare exclusiv în cursul schizofreniei. Patternul durabil nu este cauzat de efectele fiziologice directe ale unei substanţe sau ale unei condiţii medicale generale. Patternul durabil este inflexibil şi pervaziv în raport cu o gamă largă de situaţii personale şi sociale. Patternul durabil duce la o detresă. F. narcisică. schizoidă şi schizotipală. Un pattern durabil de trăire şi de comportament individual. la adresa caracterului sau reputaţiei sale. 173 . a examinării psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive).

TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOTIPALĂ A. – experienţe perceptive insolite. – afect inadecvat. distant. inclusiv de faptul de a fi parte a unei familii. Un pattern pervaziv de comportament antisocial apărut de la vârsta de 15 ani. excentric. – gândire şi limbaj bizar. – impulsivitate. – iresponsabilitate considerabilă. – incorectitudine indicată de minţitul repetat. – nu are prieteni apropiaţi. B. aspect bizar. – este rece. precum şi prin distorsiuni cognitive de percepţie şi excentricităţi de comportament. incapacitate de a plănui dinainte. Un pattern pervaziv de detaşare faţă de relaţiile sociale şi o gamă restrânsă de exprimare emoţională indicată de patru sau mai multe dintre următoarele: – nici nu doreşte şi nici nu se bucură de relaţiile strânse. – comportament. – iritabilitate şi agresivitate. manipularea altora pentru profitul sau plăcerea personală. după cum este indicat de cinci sau mai multe dintre următoarele: – idei de referinţă. a unei tulburări a dispoziţiei cu elemente psihotice sau a unei tulburări psihotice şi nu este cauzată de efectele fiziologice directe ale unei condiţii medicale generale. indicată de comiterea repetată de acte care constituie motive de arest. ideaţie paranoidă. Există proba unei tulburări de conduită. particular. atacurile corporale repetate. D. Nu apare exclusiv în cursul schizofreniei. – neglijenţă nesăbuită pentru siguranţa sa/a altora. TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISOCIALĂ A. uzul de alibiuri. Individul este în vârstă de cel puţin 18 ani. indicate de luptele. indicată prin incapacitate repetată de a avea un comportament consecvent în muncă ori de a-şi onora obligaţiile. – este indiferent la laudele şi criticile altora. Un pattern pervaziv de deficite sociale şi interpersonale manifestat prin disconfort acut în relaţii şi reducerea capacităţii de a stabilii relaţii intime. – rar afirmă sau pare a avea emoţii puternice. Nu apare exclusiv în cursul schizofreniei. B. a unei tulburări a dispoziţiei cu elemente psihotice sau a unei tulburări psihotice şi nu este cauzată de efectele fiziologice directe ale unei condiţii medicale generale. 174 . – îi plac puţin sau nu-i plac niciun fel de activităţi. – anxietate socială. – suspiciozitate. B.Expertiză medicală TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOIDĂ A. – lipsa de amici sau confidenţi în afara rudelor de gradul I. Comportamentul antisocial nu survine exclusiv în cursul schizofreniei ori al unui episod maniacal. – lipsă de remuşcare. – aproape întotdeauna preferă activităţile solitare. indicat de trei sau mai multe dintre următoarele: – incapacitate de a se conforma normelor sociale în legătură cu comportamentele legale. C. – are puţin sau nu are niciun interes în a avea experienţă sexuală cu altă persoană. – gândire magică.

– comportament. – prezintă comportamente sau atitudini arogante sau sfidătoare. în legătură cu stresul. – este lipsit de empatie. Un pattern pervaziv de inhibiţie socială. – are un stil de a vorbi extrem de impresionistic şi lipsit de detaliu. de putere. teatralism şi o expresie exagerată a emoţiilor. – prezintă o schimbare rapidă şi o expresie superficială a emoţiilor. asociat cu impulsivitate marcată. – este invidios pe alţii sau crede că alţii sunt invidioşi pe el. TULBURAREA DE PERSONALITATE EVITANTĂ A. – manifestă autodramatizare. după cum este indicat de patru dintre următoarele: – evită activităţile profesionale care implică un contact interpersonal semnificativ. – are un sentiment de îndreptăţire. adică pretenţii exagerate de tratament favorabil special ori de supunere automată a dorinţelor sale. Un pattern pervaziv de emoţionalitate excesivă şi de căutare a atenţiei începând precoce în perioada adultă şi prezent într-o varietate de contexte. necesitatea de admiraţie şi lipsa de empatie. – sentimentul cronic de vid. – perturbare de identitate: imagine de sine/conştiinta de sine marcat şi persistent instabilă. inadecvată ori dificultate în a controla mânia. – este preocupat de fantezii de succes nelimitat. – instabilitate afectivă datorată unei reactivităţi marcate de dispoziţie. – impulsivitate în cel puţin două domenii care sunt potential autoprejudiciante. – necesită admiraţie excesivă. Un pattern pervaziv de instabilitate a relaţiilor interpersonale. – mânie intensă. – consideră relaţiile a fi mai intime decât sunt în realitate. gesturi sau ameninţări de suicid ori comportament automutilant. adică uşor de influenţat de alţii sau de circumstanţe. din cauza fricii de critică. începând precoce în perioada adultă şi prezent într-o varietate de contexte. a imaginii de sine şi afectelor. după cum este indicat de cinci dintre următoarele: – este incomodat în situaţiile în care nu se află în centrul atenţiei. – interacţiunea cu alţii este caracterizată adesea printr-un comportament seducător sau provocator sexual inadecvat. TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCISISTICĂ A. – un pattern de relaţii interpersonale intense şi instabile caracterizat prin alternare între extremele de idealizare şi devalorizare. incapabil să recunoască sau să se identifice cu sentimentele şi necesităţile altora. tranzitorii. începând precoce în perioada adultă şi prezent într-o varietate de contexte. 175 . – crede că este aparte şi unic şi poate fi înţeles. – ideaţie paranoidă sau simptome disociative severe. începând precoce în perioada adultă şi prezent într-o varietate de contexte. profită de alţii pentru a-şi atinge scopurile. – profită în mod constant de aspectul fizic pentru a atrage atenţia asupra sa. după cum este indicat de cinci dintre următoarele: – eforturi disperate de a evita abandonul real/imaginar.Expertiză medicală TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE A. – este exploatator interpersonal. după cum este indicată de cinci dintre următoarele: – are un sentiment grandios de autoimportanţă. strălucire. dezaprobare sau rejecţie. frumuseţe sau amor ideal. TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONICĂ A. – este sugestionabil. trebuie să se asocieze numai cu oameni/instituţii cu status înalt. Un pattern pervaziv de grandoare (în fantezie şi comportament). sentimente de insuficienţă şi hipersensibilitate la evaluare negativă.

integrarea socio-profesională şi profesională. atât faţă de sine. mai curând decât din cauza lipsei de motivaţie sau de energie). este inhibat în situatii interpersonale noi din cauza sentimentelor de inadecvare. în detrimentul flexibilităţii. – are dificultăţi în a-şi exprima dezacordul faţă de alţii din cauza fricii de a nu pierde suportul sau aprobarea. O necesitate excesivă şi pervazivă de a fi tutelat. – este hiperconştiincios. 2. – merge foarte departe spre a obţine solicitudine şi suport de la alţii. – refuză să delege sarcini sau să lucreze cu alţii în afară de cazul când aceştia se supun exact modului lui de a face lucrurile. toxicofiliile asociate. – prezintă perfecţionism care interferează cu îndeplinirea sarcinilor. scrupulos şi inflexibil în probleme de moralitate. manifestă reţinere în relaţiile intime din cauza fricii de a nu se face de râs sau ridiculizat. până la punctul de a se oferi voluntar să facă lucruri care sunt neplăcute. 176 . 6. răspunsul terapeutic şi calitatea remisiunilor. profesiunea. inatractiv personal sau incapabil să se angajeze în activităţi. perfecţionism şi control mental şi impersonal. TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV-COMPULSIVĂ A. după cum este indicat de cinci dintre următoarele: – are dificultăţi în a lua decizii comune fără o cantitate excesivă de consilii şi reasigurări din partea altora. – este incapabil să se debaraseze de obiecte uzuale sau inutile. banii fiind văzuţi ca ceva ce trebuie strâns pentru eventuale catastrofe. psihotic).Expertiză medicală – – – – – – nu doreşte să se asocieze cu alţi oameni decât dacă este sigur că este apreciat. ordine. TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPENDENTĂ A. reguli. începând precoce în perioada adultă şi prezent într-o varietate de contexte. se vede pe sine inapt social. durata decompensărilor. refuză să-şi asume riscuri personale sau să se angajeze în orice activităţi noi din cauza faptului că acestea l-ar putea pune în dificultate. – este excesiv de devotat muncii şi productivităţii. – caută urgent altă relaţie drept sursă de solicitudine şi suport când o relaţie strânsă se termină. – adoptă un stil avar de a cheltui. 7. 3. liste. care duce la un comportament submisiv şi adeziv şi la frica de separare. din cauza fricii exagerate de a nu fi în stare să aibă grijă de sine. – se simte incomodat sau lipsit de ajutor când rămâne singur. 5. – prezintă rigiditate şi obstinaţie. etică sau valori. tipul tulburării de personalitate. Un pattern pervaziv de preocupare pentru ordine. frecvenţa şi intensitatea decompensărilor (nevrotic. în aşa măsură că obiectivul major al activităţii este pierdut. – necesită ca alţii să-şi asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii ale vieţii lui. – este exagerat de preocupat de frica de a nu fi lăsat să aibă grijă de sine. după cum este indicat de cel puţin patru dintre următoarele: – este preocupat de detalii. deschiderii şi eficienţei. mergând până la excluderea activităţilor recreative şi a amiciţiilor. este preocupat de faptul de a nu fi criticat sau rejectat în situaţii sociale. 4. cât şi faţă de alţii. şi care începe precoce în perioada adultă şi este prezent într-o varietate de contexte. – are dificultăţi în a iniţia proiecte ori a face ceva singur (din cauza lipsei de încredere în judecata sau capacităţile sale. chiar când acestea nu au nicio valoare sentimentală. Diagnostic funcţional În stabilirea diagnosticului funcţional se va ţine seama de: 1. organizare sau planuri.

177 . Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice şi a prognosticului bolii. asociere de consum de toxice cu eventuale Deficienţă psihică elemente deteri­ orative. SINDROMUL POSTCOMOŢIONAL Survine după un traumatism cranian suficient de grav pentru a provoca pierderea conştienţei. Dificultăţi majore de rela­ accentuată ţionare socio-profesională. corelată cu ancheta socială urmărind depistarea unor date amănunţite privind atât activitatea profesională. spontane sau sub tratament Decompensări mai dese (2-3 pe an). Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. vârsta în corelaţie cu procesele involutive şi deteriorative. – diminuarea toleranţei la stres. conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR. – vertij. Deficienţă psihică medie eventual în asociere cu consum de toxice. Aceste date vor fi obţinute printr-o anamneză minuţioasă. – dificultate de concentrare. cu exacerbări comportamentale. Decompensări de scurtă durată. Examenul psihologic aduce date privitoare la posibilele elemente deteriorative. – oboseală. 9. – alterarea memoriei. EEG şi neuroimagistice (CT). emoţii sau alcool. nevrotice. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. de intensitate psihotică. a examinării psihologice. Prezenţa tulburărilor 6 luni-1 an Alterarea funcţiei cognitive Criteriile Diagnosticul funcţional Deficienţă psihică uşoară Deficienţă psihică medie Incapacitatea 20-49% 50-75% Capacitatea de muncă Păstrată Gradul III de invaliditate * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. paraclinice. de intensitate nevrotică. conflictualitate mar­ cată. eşecuri repetate de schimbare a locului de muncă Criteriile Diagnosticul funcţional Incapacitatea 20-49% Capacitatea de muncă Păstrată 50-75% Gradul III de invaliditate 75-90% Gradul II de invaliditate *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. eficienţă terapeutică slabă. Criterii de diagnostic clinic Simptomatologie variată: – cefalee. de durată mai lungă.Expertiză medicală 8. alte afecţiuni psihice asociate (axa I) 10. precum şi a investigaţiei sociale. compensate parţial terapeutic Decompensări frecvente (mai mult de 3 pe an). precum şi date care evidenţiează trăsăturile dominante în cazul tulburărilor mixte de personalitate. – iritabilitate. cu remisiuni Deficienţă psihică uşoară bune. cât şi comportamentul longitudinal în familie şi societate. cu frecvenţă rară (1-2 pe an). alte afecţiuni somatice asociate.

idei suicidare. – apar în context durabil de „anestezie psihică“ şi de stări emoţionale. – evoluţie fluctuantă spre vindecare sau evoluţie cronică pe durată mare de câţiva ani antrenând o modificare durabilă a personalităţii. c. până la 2-3zile. conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR. zile. de detaşare în raport cu ceilalţi. vise. ameninţător sau catastrofic. de panică: tahicardie. precum şi a investigaţiei sociale. transpiraţii. REACŢIA ACUTĂ LA UN FACTOR DE STRES Criterii de diagnostic clinic – tulburare tranzitorie la o persoană care nu prezintă tulburarea mentală manifestă. b. cosmaruri. – simptomatologie mixtă şi variabilă: a. imposibilitatea de a integra stimuli. 1. care ar provoca simptome evidente de disperare la cele mai multe persoane. e. apar la câteva minute după eveniment. – hiperactivitate neurovegetativă cu hipervigilenţă. dispărând după câteva ore.Expertiză medicală REACŢIA LA UN FACTOR DE STRES IMPORTANT ŞI TULBURĂRILE DE ADAPTARE Un eveniment în mod particular stresant determină o reacţie acută sau o schimbare în mod particular marcată în viaţa persoanei respective. depresie. paraclinice. EEG şi neuroimagistice (CT). – este determinată de factor de stres fizic sau psihic. insomnie asociată cu anxietate. 2 – evoluţie de aproximativ 6 luni 1. 2 – evoluţie de peste 6 luni Criteriile Diagnosticul funcţional Fără deficienţă psihică Deficienţă psihică uşoară Deficienţă psihică medie Incapacitatea 0-19% 20-49% 50-75% Păstrată Păstrată Gradul III de invaliditate. – evitarea activităţilor sau situaţiilor care pot redeştepta amintirea traumei. comportând consecinţe dezagreabile şi durabile şi dezvoltând o tulburare de adaptare. stupoare disociativă sau agitaţie cu hiperactivitate (reacţia de a fugi). d. – perioada dintre traumă şi apariţia simptomelor variază de la săptămâni la câteva luni. f. 2. 2 – evoluţie spre vindecare 1. 1. anhedonie. – persistenţa simptomelor determină modificări de diagnostic. în mod excepţional. Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice şi a prognosticului bolii. dezorientare. a examinării psihologice. valuri de căldură. STARE DE STRES POSTTRAUMATIC Este o tulburare care se constituie ca răspuns diferit sau prelungit la o situaţie sau un eveniment stresant (de scurtă sau lungă durată). Criterii de diagnostic clinic – revenirea repetată a evenimentului traumatic în amintiri invadante. 178 . stare de buimăcire caracterizată printr-o oarecare îngustare a câmpului conştienţei şi a atenţiei. Aceste tulburări sunt consecinţa directă a unui factor de stres acut important sau a unui traumatism persistent. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. simptome neurovegetative de anxietate. dispar după câteva ore. – insensibilitate la mediu. timp limitat Capacitatea de muncă *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. – este influenţată de vulnerabilitatea individuală de a face faţă unui traumatism. sunt răspunsuri de neadaptare la aceşti factori în măsura în care ele interferă cu mecanismele adaptative eficace şi împiedică astfel funcţia socială. poate exista amnezia parţială sau completă a episodului.

neaşteptată. Perturbarea nu apare exclusiv pe parcursul unei tulburări disociative de identitate. FUGA DISOCIATIVĂ Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TR A. Depersonalizarea produce suferinţă semnificativă clinic sau alterări sociale. Trăiri persistente sau recurente de detaşare. de obicei de natură traumatizantă sau stresantă. În cursul trăirii de depersonalizare testarea realităţii rămâne intactă. B. ca şi cum cineva ar fi un observator exterior al propiilor procese mintale sau al propriului corp. 2. TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TR A. DSMIV-TR recunoaşte patru tulburări disociative specifice: amnezia disociativă. AMNEZIA DISOCIATIVĂ Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TR A. Confuzie în legătură cu identitatea personală sau asumarea unei noi identităţi. Simptomele cauzează suferinţă semnificativă clinic sau alterare socială. C. tulburarea disociativă a identităţii şi tulburarea de personalizare. Trăirea de depersonalizare nu apare exclusiv în cursul unei tulburări mintale. cum ar fi schizofrenia. identităţii sau percepţiei mediului“. Prezenţa a două sau mai multe identităţi sau stări de personalitate (fiecare cu propriul pattern relativ durabil de percepţie. al unei tulburări de stres posttraumatic. B. Perturbarea predominantă este plecarea bruscă. fuga disociativă. C. tulburarea de panică. de amploare prea mare pentru a putea fi explicate prin uitarea obişnuită. relaţionare şi gândire despre mediu şi self). cu incapacitatea reamintirii propriului trecut. D. memoriei. 4. pe fondul unei tulburări acute de stres sau al tulburării de somatizare şi nu este cauzată de efectele fiziologice directe ale unei substanţe sau ale unei tulburări neurologice ori ale unei alte condiţii medicale generale. în principal. ocupaţională sau manifestă în alte domenii importante de funcţionare. de acasă sau de la locul obişnuit de muncă. C. ocupaţionale sau în alte domenii importante ale funcţionării. C. de perturbarea „conştienţei. tulburarea de stres acută sau o altă tulburare disociativă şi nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe sau ale unei condiţii medicale generale. B. care ajută persoanele să se îndepărteze de traumă atunci când aceasta se produce. D. Tulburarea nu este determinată de efectele fiziologice directe ale unei substanţe sau ale unei condiţii medicale generale. Disocierea reprezintă un mecanism de apărare împotriva traumelor. Incapacitatea de a-şi reaminti informaţii personale importante. TULBURAREA DISOCIATIVĂ A IDENTITĂŢII Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TR A. Perturbarea predominantă constă dintr-unul sau mai multe episoade de incapacitate de a-şi reaminti informaţii personale importante. B.Expertiză medicală TULBURĂRILE DISOCIATIVE Criterii de diagnostic Tulburările disociative se definesc în DSM-IV-TR ca fiind caracterizate. 3. Tulburarea nu apare exclusiv în cursul unei tulburări disociative a identităţii şi nu este determinată de efectele fiziologice directe ale unei substanţe sau ale unor condiţii medicale generale. ocupaţională sau manifestă în alte domenii importante de funcţionare. 179 . D. Cel puţin două dintre aceste identităţi sau stări de personalitate preiau repetat controlul comportamentului persoanei. 1. prea extinsă pentru a putea fi explicată prin uitarea obişnuită. al fugii disociative. Simptomele cauzează suferinţe semnificativă clinic sau alterare socială.

9. afonie.Expertiză medicală 5. fără a corespunde unor leziuni neurologice cunoscute. dar nu este însoţită de pierderea cunoştiinţei. – se pot asemăna cu toate formele de atacuri. Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice şi a prognosticului bolii. TULBURĂRI DE TRANSĂ ŞI POSESIUNE Criterii de diagnostic clinic – pierderea tranzitorie a conştiinţei propriei identităţi. – atingerea unui tip de sensibilitate cu păstrarea altora fără a respecta teritoriile anatomice. CONVULSII DISOCIATIVE Criterii de diagnostic clinic – convulsii asemănătoare celor epileptice. ANESTEZIA DISOCIATIVĂ ŞI ATINGERILE SENZORIALE Criterii de diagnostic clinic – limitele teritoriilor cutanate anesteziate cuprind mai mult concepţiile personale ale pacientului privind funcţionarea corpului decât cunoştiintele medicale. convulsii sau paralizii. – nu sunt determinate de suferinţe somatice. 7. rănirile prin cădere sau pierderea urinei sunt rare. dizartrie. STUPOR DISOCIATIV Criterii de diagnostic clinic – diminuarea sau absenţa mişcărilor voluntare în prezenţa unei reactivităţi normale la stimuli externi. – muşcarea limbii. – survin în afara controlului religios sau cultural al persoanei. – nu este cauzată de leziuni organice. apraxie. EEG şi neuroimagistice (CT). TULBURĂRI MOTORII DISOCIATIVE Criterii de diagnostic clinic – pierderea capacităţii de a mişca o parte sau totalitatea unui membru sau a mai multor membre. conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR. convulsii accentuată frecvente Criteriile Diagnosticul funcţional Incapacitatea 20-49% 50-75% 75-90% Capacitatea de muncă Păstrată Gradul III de invaliditate Gradul II de invaliditate *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. asociată cu conservarea perfectă a conştiinţei mediului înconjurător. – nu au substrat organic. – nu are cauză organică sau una identificată în epilepsie. – se pot asocia cu o stare de stupoare sau de transă. precum şi a investigaţiei sociale. a examinării psihologice. 6. 180 . dischinezie. Formele clinice 1-4 Deficienţă psihică uşoară Tulburări disociative care interferă cu Deficienţă psihică medie activitatea profesională Stări cronice care interferă cu activitatea Deficienţă psihică profesională. 8. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM. – absenţa unei suferinţe somatice. paraclinice. tulburări motorii. – prezenţa evenimentelor psihotraumatizante recente.

şi nu cu o tulburare somatică. F. altele decât durerea. C. Simptomele cauzează suferinţă semnificativă clinic sau alterări sociale. D. TULBURĂRI CONVERSIVE Se caracterizează printr-unul sau mai multe simptome neurologice asociate cu un conflict sau cu o nevoie psihologică.Expertiză medicală TULBURĂRI SOMATOFORME Tulburările somatoforme se caracterizează prin simptome somatice care sugerează o condiţie medicală. TULBURAREA DE SOMATIZARE Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TR A. D. altul decât durerea. – atunci când există o condiţie medicală generală legată de simptom. simptomele individuale putând să apară în orice moment pe parcursul tulburării: – patru simptome algice: istoric de dureri legate de cel puţin patru localizari sau funcţiuni diferite. – un simptom sexual: istoric de cel puţin un simptom sexual sau reproductiv. DSM-IV-TR recunoaşte cinci tulburări somatoforme specifice: tulburarea de somatizare. de uzul de substanţe sau de altă tulburare mentală. Atunci când există o condiţie medicală generală legată de simptom. Durata tulburărilor este de cel puţin şase luni. 4. folosită pentru descrierea unui tablou parţial de tulburare somatoformă. cu toate că nicio astfel de boală nu este prezentă. de a suferi de o boală gravă. 181 . Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TR A. E. fie 2: – după investigarea adecvată. H. patologice. B. a examenului somatic sau a datelor de laborator. dar care nu sunt explicate pe deplin de condiţia medicală respectivă. neurologică sau legată de substanţe. tulburarea hipocondriacă. Simptomele nu sunt imitate sau produse intenţionat. G. simptomele nu pot fi explicate pe deplin de o condiţie medicală generală cunoscută sau de efectele fiziologice directe ale unei substanţe. – un simptom pseudoneurologic: istoric de cel puţin un simptom sau deficit care sugerează o condiţie neurologică şi care nu se limitează la durere. fiecare dintre simptomele de la criteriul B nu pot fi explicate pe deplin printr-o condiţie medicală generală cunoscută sau prin efectele directe ale unei substanţe. B. acuzele somatice sau alterările sociale sau ocupaţionale rezultante sunt excesive faţă de ceea ce ar fi de aşteptat pe baza anamnezei. Fie 1. şi două nespecifice: tulburarea somatoformă nediferenţiată şi tulburarea somatoformă nespecificată în alt mod. 2. Una sau mai multe acuze somatice. 1. – două simptome gastro-intestinale: istoric de cel puţin două simptome gastro-intestinale. tulburarea dismorfică corporală şi tulburarea algică. TULBURĂRI SOMATOFORME NEDIFERENŢIATE Categorie reziduală. Simptomele nu sunt imitate sau produse intenţionat. tulburarea conversivă. Fie 1. ocupaţionale sau în alte domenii importante ale funcţionării. Fiecare dintre criteriile următoare trebuie să fi fost îndeplinit. După investigarea adecvată. ocupaţională sau manifestată în alte domenii importante ale funcţionării. Istoric de numeroase acuze somatice. fie 2. începând înaintea vârstei de 30 ani. a examenului somatic sau a datelor de laborator. TULBURAREA HIPOCONDRIACĂ Frica sau convingerea. care se manifestă pe o perioadă de câţiva ani şi determină căutarea unui tratament sau în alterare semnificativă socială. Tulburarea nu este explicată mai bine de o altă tulburare mintală. acuzele somatice sau alterările sociale sau ocupaţionale rezultante sunt excesive faţă de ceea ce ar fi de aşteptat pe baza anemnezei. C.

TULBURĂRILE FACTICE În tulburările factice pacienţii produc deliberat simptome somatice sau psihologice cu scopul de a-şi asuma rolul de bolnav. – concentrarea atenţiei asupra unuia sau două organe sau sisteme. a examinării psihologice. familial Criteriile Diagnosticul funcţional Incapacitatea 0-19% 20-49% 50-75% Capacitatea de muncă Păstrată Păstrată Gradul III de invaliditate *  Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secţiunea III. Durerea cauzează suferinţă semnificativă clinic sau alterări sociale. Durerea în unul sau mai multe sedii anatomice constituie elementul central al tabloului clinic şi este de o severitate suficientă ca să justifice atenţia clinică. 5. anormale sau penibile.Expertiză medicală Criterii de diagnostic clinic – preocupare persistentă privind prezenţa eventuală a uneia sau mai multor tulburări somatice grave şi evolutive. paraclinice. precum şi a investigaţiei sociale. Durerea nu se explică mai bine de o tulburare a dispozitiei. C. de o tulburare anxioasă sau de o tulburare psihotică şi nu îndeplineşte criteriile de dispareunie. severitatea. SIMULAREA Este producerea voluntară de simptome somatice sau psihice. – interpretarea de către persoana respectivă a semnelor şi senzaţiilor fizice normale şi anodine ca fiind patologice. ocupaţionale sau în alte domenii importante ale funcţionării. modificări de Deficienţă psihică medie comportament social. TULBURAREA ALGICĂ Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TR A. Somatizarea Fără deficienţă psihică Tulburări somatoforme nediferenţiate Interferă cu activitatea profesională (zile de incapacitate temporală de muncă). Se apreciază că factorii psihologici au un rol important în debutul. Diagnostic funcţional Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice şi a prognosticului bolii. D. conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR. 7. în vederea înfăptuirii unui scop specific. – prezenţa unei depresii şi anxietăţi importante pot justifica un diagnostic suplimentar. exacerbarea sau întreţinerea durerii. 6. EEG şi neuroimagistice (CT). B. Simptomul sau deficitul nu sunt produse sau imitate intenţionat. bolnavii produc intenţionat semne de boli medicale sau mintale şi îşi prezintă istoricul şi simptomele altfel decât în realitate. E. În aceste tulburări. Deficienţă psihică uşoară forma 1 şi 2 Tulburarea hipocondriacă ce interferă cu activitatea profesională. 182 . Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.

12. Miastenia gravis. 24. 14. 9. forme inoperabile. cu deficite motorii şi modificări trofice (Charcot . cu complicaţii grave. Infecţia HIV/SIDA în stadiile: C1. 7. braţ. SLA. Insuficienţa cardiacă ireductibilă. 25. în stadiul de uremie depăşită prin mijloace de epurare extrarenală (hemodializă. fonaţie şi cu crize respiratorii frecvente. 22. Hipertensiunea pulmonară severă.. Polineuropatiile ereditare. Sechelele encefalopatiilor infantile (deficite motorii) – indiferent de gradul de invaliditate în care este încadrat. cu indicaţie de oxigenoterapie de lungă durată. 28. Distrofiile musculare progresive. Afecţiunile neoplazice. Scleroza multiplă în formă primar sau secundar progresivă. 19. 183 . 4. rebelă la tratament. tumori etc. 27. Invalidităţile care afectează ireversibil capacitatea de muncă 1. Boala Parkinson în formă avansată. 16. 11. picior) neprotezabile. plasmafereză. cu impotenţă funcţională accentuată. 21. stadiul IV. cu insuficienţă hepatică ireductibilă. cu sau fără secţiune medulară. 10. Sechelele poliomielitei anterioare – indiferent de gradul de invaliditate în care este încadrat. mână) sau de membre pelvine (coapsă.). tumorale (evoluţie staţionară după doi ani de la episodul acut). gambă. cu tulburări de deglutiţie. Anchiloza de şold bilaterală. 13. Deficite motorii şi/sau afaziile definitive sechelare – AVC. Coreea Huntington. Eredoataxiile (boala Pierre-Marie. Para. Amputaţiile de membre toracale (antebraţ. 3. cu metastaze sau în stadiul III. Retardarea mentală gravă şi profundă. anchiloze secundare. tulburări de coordonare.şi tetraplegiile secundare postraumatisme vertebro-medulare. cu examen RMN sugestiv şi deficite motorii definitive. cu complicaţii. Insuficienţa respiratorie cronică. 15. 26. vorbire. 20. Afecţiunile oftalmologice care duc la scăderea acuităţii vizuale sub 1/20 la ambii ochi. hemofiltrare arterio-venoasă continuă). Demenţa – stadiu sever. Ciroza hepatică. 2. dializă peritoneală. Insuficienţa renală cronică. Spondilita anchilozantă în formă avansată.18. Afecţiunile genetice care determină deficienţă funcţională ireversibilă prin tratament sau prin tehnici recuperatorii diverse. 5.Marie. degenerative etc. boala Frederich etc. 17. tulburări de vedere. forma avansată sub tratament. 23. ireversibile. 6. 18. în stadiul irecuperabil medical sau chirurgical. C2. formele HIV/SIDA încadrabile în gradul I. C3. 8. Poliartrita cronică deformantă.). cu fenomene on-off. Sindromul cohleo-vestibular cronic cu tulburări majore de echilibru. rebelă la tratament.

Barem de investigaţii pentru evaluarea capacităţii de muncă în afecţiunile respiratorii cronice 1. Barem de investigaţii necesare pentru stabilirea deficienţei funcţionale. Investigaţii obligatorii a) Funcţionale – spirometria – evalurea severităţii disfuncţiei ventilatorii. – stabilirea severităţii afecţiunii. – monitorizarea evoluţiei. nu necesită condiţii speciale de dotare tehnică sau de personal. monitorizarea evoluţiei şi a răpunsului la tratament. explorări imagistice etc. – electrocardiograma – evidenţierea tulburărilor de ritm. Furnizează date pentru confirmarea diagnosticului clinic şi/sau a pierderii capacităţii de autoservire. sechelelor invalidante post AVC. a incapacităţii adaptative şi a capacităţii de muncă în patologia invalidantă (1) Pentru stabilirea corectă a deficienţei funcţionale. b) suplimentare – investigaţii care completează şi susţin diagnosticul clinic şi funcţional. al epilepsiei. explorări funcţionale. (4) Investigaţia socială (cercetarea de teren) se efectuează la domiciliu şi/sau la domiciliu. în cazul afecţiunilor oftalmologice severe. a incapacităţii adaptative şi a capacităţii de muncă pot fi: a) obligatorii – investigaţii ale căror rezultate sunt indispensabile pentru evaluarea corectă a cazului. Acestea cuprind teste biologice. dar nu obligatorii. incapacităţii adaptative şi a capacităţii de muncă sunt necesare investigaţii specifice fiecărei categorii patologice invalidante.19. – evaluarea răpunsului la tratament. 184 . solicitarea acestora este facultativă. cu costuri reduse. Sunt recomandate în cazul afecţiunilor psihice. (3) Investigaţiile solicitate (efectuate) pentru stabilirea deficienţei funcţionale. (2) Investigaţiile specifice sunt necesare pentru: – obiectivarea manifestărilor clinice de boală. c) speciale – utile. vor fi solicitate numai în cazul în care nu implică eforturi financiare sau de deplasare pentru asigurat. b) Imagistice – radiografie toraco-pulmonară standard. În anumite situaţii devine investigaţie obligatorie. costisitoare şi greu acesibile. semne de cord pulmonar cronic.

VSH. proba de concentraţie. artere renale). ecocardiografie. b) Imagistice – ecografie cardiacă – modM. teste de elasticitate pulmonară. – examen fund de ochi (FO). 185 . pentru evidenţierea semnelor de hipertensiune pulmonară şi estimarea presiunii din artera pulmonară. acid uric. – ecografie renală. Barem de investigaţii pentru evaluarea capacităţii de muncă în afecţiunile cardiovasculare Boala cardiacă ischemică stabilă (BCI) 1. – coronarografia. Investigaţii suplimentare: – testul de stres farmacologic ecocardiografic/scientigrafic. ionogramă urinară. – măsurarea saturaţiei cu oxigen a sângelui arterial (SaO2) – cu pulsoximetru digital. – test ECG de efort sau teste de stres farmacologic. – test de efort – testul de mers ± monitorizarea SaO2 (BPOC şi fibrozele pulmonare). tomografie computerizată de înaltă rezoluţie (HRCT). Investigaţii speciale: – CT cu secţiuni multiple (MSCT) pentru evidenţierea arterelor coronare. eco Doppler – în cordul pulmonar cronic. Hipertensiunea arterială esenţială Investigaţii obligatorii: – examene de laborator: glicemie. – ecocardiografie (metoda de elecţie pentru diagnosticul HVS prin măsurarea SIV. – electrocardiogramă (ECG) – examen fund de ochi (FO) (stadiul modificărilor). Investigaţii speciale – măsurarea gazelor sanguine (insuficienţa respiratorie cronică). – tomografia cu emisie de pozitroni (PET). 3. artere carotide. 3. – monitorizarea ambulatorie a TA 24/48 ore (Holter TA). Investigaţii suplimentare a) Funcţionale – test bronhodilatator. Hipertensiunea secundară Renală Investigaţii obligatorii: – examene de laborator. Investigaţii suplimentare: – ecografie vasculară (aortă. 2. test Addis-Hamburger.Expertiză medicală 2. – electrocardiogramă (ECG). proteinurie/microalbuminurie. creatinină (clearance creatinină). – tomografie computerizată (CT). – teste de transfer gazos. examen de urină. hemo­ leucogramă. spectru lipidic. creatinină. Investigaţii obligatorii – electrocardiogramă (ECG). potasemie. – monitorizarea ambulatorie ECG – 24/48 ore (Holter ECG). ecografie vasculară renală (HTA reno-vasculară). – ecocardiografie. PPVS). – test de efort cardio-pulmonar standardizat (de laborator).

Investigaţii obligatorii: – electrocardiogramă (ECG). – dozarea cortizolului în urină (sindrom Cushing). Endocrină Investigaţii obligatorii: – dozări urinare/plasmatice de catecolamine (feocromocitom). coarctaţie de aortă (CoA) stenoză pulmonară(StP). Investigaţii speciale: – coronarografie. 186 . Investigaţii obligatorii: – electrocardiogramă (ECG). – tomodensitometria renală (dacă rinichiul polichistic nu a putut fi diagnosticat prin alte metode). CoA). Cardiomiopatii: (cardiomiopatia dilatativă (CMD). Boli cardiace congenitale: (defect septal atrial (DSA). – kaliemia sanguină. – angiografia aortei (CoA). Investigaţii suplimentare: – ecografie transesofagiană. – scintigrafia cu MIBG marcat cu I 131 (cea mai mare specificitate în localizarea feocromocitomului).Expertiză medicală Investigaţii suplimentare: – monitorizarea ambulatorie a TA 24/48 ore. aldosteron plasmatic (hiperaldosteronism). – radiografia cardio-pulmonară. adenom secretant de aldosteron). – RMN cardiac şi aortă. – ecocardiografie. – coronarografia (StAo. – examen radiologic cardio-pulmonar. – CT aortă. – ecocardiografie (pentru diagnosticul HVS). Investigaţii speciale: – cateterism cardiac drept şi stâng cu măsurare de saturaţii şi presiuni. Investigaţii speciale: – puncţia biopsie renală. – angiografia renală (HTA renovasculară). – urografie intravenoasă standard. – scintigrafia renală. stenoză aortică congenitală (StAo). Investigaţii suplimentare: – ecografia abdominală (identifică tumori cu diametrul > 3cm) (feocromocitom). defect septal ventricular (DSV. persistenţa de canal arterial (PCA). Investigaţii speciale: – tomografia (CT) (feocromocitom). cardiomiopatia hipertrofică (CMH). CT cu secţiuni multiple (MSCT). – rezonanţa magnetică nucleară (RMN) (feocromocitom. – ecocardiografie. – electrocardiogramă (ECG). – uretro-pielografie ascendentă. – examen fund de ochi (FO).

Valvulopatii Investigaţii obligatorii: – electrocardiogramă (ECG). un traseu lung de 2-3 minute). Investigaţii suplimentare – monitorizarea electrogardiografică ambulatorie 24/48 ore (Holter ECG) Investigaţii speciale: – RMN cardiac şi pulmonar. – cateterismul cordului drept – în cordul pulmonar de cauză vasculară. – rezonanţa magnetică nucleară (RMN). Investigaţii suplimentare: – ecocardiografia transesofagiană. Tulburările de ritm şi conducere Investigaţii obligatorii: – electrocardiograma (ECG) (dacă e posibil. Cordul pulmonar cronic Investigaţii obligatorii: – radiografia pulmonară. – electrocardiograma (ECG). – angiografia pulmonară. – tomografia cu emisie de pozitroni (PET). 187 . – ventriculografie/aortografie/coronarografie. – radiografia cardio-pulmonară. – ecocardiografia. – RMN cardiac. – test de toleranţă la efort. – ecocardiografia. – monitorizarea electrogardiografică ambulatorie 24/48 ore (Holter ECG). – biopsie endomiocardică. – scintigrafia pulmonară de perfuzie. Investigaţii speciale – studii de electrofiziologie. – explorări funcţionale respiratorii. – explorări radionucleare. – scintigrafie miocardică.Expertiză medicală – cateterism cardiac. Investigaţii speciale: – cateterism cardiac. Investigaţii suplimentare: – test de efort (bolnavii cu BCI pot dezvolta tulburări de ritm la un nivel redus de efort şi post efort). – ecocardiografie. – CT cu secţiuni multiple (MSCT).

– tomografia computerizată. – eco-Doppler vascular. – gama-globulinemia. – bilirubinemia totală şi fracţiuni. rectală. Investigaţii speciale: – arteriografia. Barem de investigaţii pentru evaluarea capacităţii de muncă în afecţiunile aparatului digestiv Investigaţii obligatorii: a) examene de laborator biochimice şi hematologice de uz curent: – testele biochimice (TFH – teste funcţionale hepatice). 188 . – venografia cu substanţă de contrast. Bolile venelor Investigaţii suplimentare – ecografia venoasă. Investigaţii suplimentare: – teste imunologice. – tranzit baritat eso-gastro-duodenal. colonică. – rezonanţa magnetică (alternativa ecografiei în studiul anatomiei şi al fluxului venos). – scintigrafia cu fibrinogen marcat.Expertiză medicală Arteriopatiile periferice obstructive Investigaţii obligatorii: – indicele gleznă/braţ (IGB) – stabileşte diagnosticul şi severitatea bolii. – angioRMN. – markeri virali. – bilanţul hematologic: – dozarea hemoglobinei (Hb) şi a hematocritului (Ht) – pentru evalurea severităţii anemiei. Investigaţii speciale: – pletismografia. – oxiometria transcutanată. Investigaţii suplimentare: – oscilometrie. – gama-glutamil transpeptidaza (GGT). – investigaţii endoscopice specifice segmentelor de tub digestiv afectate – endoscopie esogastrică. – în hepatitele cronice include o hemogramă completă şi evaluarea hemostazei – indicator fidel al funcţiei hepatice (TP = timpul de protrombină). – CT cu secţiuni multiple (MSCT). – fosfataza alcalină (FA). – serinemia. – testul de efort standardizat. b) explorări imagistice: – ecografie abdominală. care includ: – dozări de aminotransferaze (AT). – markeri oncologici.

potasiu.. ±evaluare cantitativă – AddisHamburgher etc. − proteinuria/24 ore. – măsurarea tensiunii arteriale (TA). – proteinurie. • biopsia hepatică (BH) – singura investigaţie care permite aprecierea leziunilor tisulare. RMN. − sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb. – examen sumar urină (obligatoriu prezenţa/absenţa corpilor cetonici. – examen fund de ochi (FO) prin oftalmoscopie directă. • teste pentru diagnosticul etiopatogeniei autoimune (ANA. completate în caz de pozitivitate cu teste pentru stadiul de evoluţie a infecţiei. • dozări de feritină în hemocromatoză. − colesterolemia şi trigliceridemie. C etc. • dozări de ceruloplasmină. ecuaţia Cokcroft sau MDRD). cuprurie (b. fibrinogen). − sindrom biologic inflamator (VSH. endoscopic sau prin puncţie de organ. pANCA).Expertiză medicală Investigaţii speciale – ecoendoscopie. cupremie. Barem de investigaţii pentru evaluarea capacităţii de muncă în diabetul zaharat Investigaţii obligatorii – glicemie. anti-LKM1) sau speciale (ASGPR. – bilanţ hidro-electrolitic şi acido-bazic (sodiu. – electrocardiogramă (ECG). – creatinină serică (clearence la creatinină). bicarbonat în ser). Addis-Hamburger). injectare de substanţe de contrast. – investigaţii specifice chirurgiei generale prin laparoscopie. CT. Teste speciale pentru diagnosticul etiologic al hepatitelor cronice: • teste screening pentru markerii de infecţie cu virusurile B. – indicele gleznă/braţ (IGB) sau oscilometrie (dacă nu sunt posibilităţi de determinare a IGB). • dozări de alfa-antitripsină în deficitul de alfa-antitripsină. b) explorare imagistică renală (ecografie).Wilson). Barem de investigaţii pentru evaluarea capacităţii de muncă în afecţiunile renale Investigaţii obligatorii a) explorări de laborator: − examenul sumar de urină. − estimarea filtrării glomerulare (clearance-ul creatininei şi al ureei endogene . − proteinemie. 189 . ASMA. – examen histopatologic al diverselor fragmente de ţesut prelevat prin abord chirurgical. albuminemie şi electroforeza proteinelor serice. • fibromax. − uree şi creatinină serică.). Investigaţii suplimentare − explorări adecvate diferitelor complicaţii asociate.

TBI). insulină. – angiografia cu fluoresceină (diagnosticul microanevrismelor. individual sau combinat. 3. FSH – prin determinarea nivelului plasmatic bazal de LH. de regulă. Investigaţii speciale – determinarea vitezei de conducere nervoasă (VCN) – motorie şi senzitivă (a nervului median) (diagnosticul neuropatiei periferice). – LH. doar la diabeticii simptomatici (angină pectorală) sau cu modificări ECG. pentru aprecierea vârstei osoase prin nuclei de osificare (nanism hipofizar). Investigarea funcţiei hipofizare – STH – teste de stimulare cu insulină. – ecografie vasculară Doppler a vaselor gâtului (diagnosticul macroangiopatiei cerebrale).arginină. coloană vertebrală (acromegalie şi gigantism). prin determinarea nivelului plasmatic al hormonilor tiroidieni (T3. care pun în evidenţă modificări osoase şi articulare – radiografii craniu. – rezonanţa magnetică nucleară (RMN) cerebrală (diagnosticul complicaţiilor vasculare cerebrale. – teste de supresie – cu dexametazonă. – fluorometria vitreeană (detectarea precoce a retinopatiei diabetice). oase lungi. L.Dopa. metyrapone. – electroretinograma (ERG) (diagnosticul modificărilor funcţionale retiniene precoce). – ACTH – teste de stimulare la ACTH. se efectuează numai în centre specializate. Sunt de asemenea necesare investigaţii suplimentare pentru evaluarea efectelor sistemice ale disfuncţiilor endocrine. – TSH – funcţia bazală tiroidiană. – tomografia computerizată (CT) cerebrală (dianosticul complicaţiilor vasculare cerebrale). – angiografia radionucleară cardiacă (diagnosticul de acurateţe al cardiomiopatiei diabetice. 190 . microhemoragiilor retiniene). – teste de supresie – cu L-Dopa. – ecografia oculară. 2. – teste de stimulare cu hormoni gonadotropi. atrofii musculare etc. controlul diabetului). tulburări de sensibilitate. care evidenţiază modificări morfologice ale hipofizei – radiografia de profil a şeii turceşti.. În funcţie de nivelul bazal al hormonilor se evaluează răspunsul secretor prin teste de stimulare. Patologia hipofizară Investigaţii imagistice 1. – teste de supresie – hiperglicemie provocată. Obs. PPVS). FSH.Expertiză medicală Investigaţii suplimentare – hemoglobina glicozilată (HbA1c) (controlul terapeutic). – examenul clinic neurologic (dacă există simptome sau semne neurologice) poate oferi elemente funcţionale prin diagnosticarea neuropatiei diabetice: absenţa ROT. L. oase mici. – test de efort (TE). – teste pentru diagnosticul neuropatiei vegetative. – ecocardiografie (diagnostic de cardiomiopatie diabetică – îngroşarea SIV. CRH ovin. – Prolactina – teste de stimulare la TRH. T4. – microalbuminurie (diagnostic de nefropatie incipientă. Barem de investigaţii pentru evaluarea capacităţii de muncă în afecţiunile endocrine Investigarea morfologică şi funcţională a glandelor endocrine se realizează prin teste specifice şi tehnici imagistice care.

– explorarea scheletului – radiografie. T3. litiaza renală. diagnostic diferenţial. – activitatea reninei plasmatice (ARP). scintigrafie osoasă. atât în hipo. – biopsia tiroidiană. – TSH (hormonul tireotrop hipofizar ) – nivelul seric al TSH corelează invers cu nivelul plasmatic al hormonilor tiroidieni. antiperoxidază tiroidiană. scintigrafia tiroidiană. este cel mai util test. antireceptori TSH. rezonanţă magnetic nucleară. – dozarea cortizolului urinar. 2. – tiroglobulina. RMN. Patologia paratiroidiană Explorarea directă: – dozarea radioimunologică a parathormonului (PTH ) circulant. radiografia simplă sau cu substanţă de contrast (MIBG – metaiodobenzylguanidină). – dozarea catecolaminelor urinare. 191 . – fosfatemia/fosfaturia. Explorarea indirectă: – calcemia/calciuria. nefrita interstiţială. – dozarea hormonilor tiroidieni. glicemia bazală. ultrasonografia.Expertiză medicală Patologia tiroidiană Investigaţii imagistice: 1.metabolică afectată. 2. Investigarea funcţiei tiroidiene: – radioiodocaptarea tiroidiană. – tiroxina serică (T4). b. tomografie computerizată – pentru diagnosticul diferenţial al nodulilor maligni. eventual termografie. – Anticorpi antitiroidieni (antitireoglobulina. evidenţierea efectelor renale – nefrocalcinoza. – dozarea aldosteronului plasmatic şi urinar. tomografie computerizată. Patologia suprarenală Explorarea cortiocosuprarenalei I. 3. Explorarea medulosuprarenalei: – dozarea catecolaminelor şi a metaboliţilor plasmatici. eventual hiperglicemia provocată. – revers T3 (rT3). – acidul vanil – mandelic (VMA) – feocromocitom. 3.cât şi în hipertiroidii. ecografia tiroidiană – identificarea nodulilor tiroidieni cu diametrul de 1-3 mm. mai pot fi necesare: dozarea electroliţilor în sânge şi în urină. – fosfataza alcalină. 4. Investigaţii funcţionale: – dozarea cortizolului plasmatic. Investigaţii imagistice (morfologice) indicate pentru localizarea tumorilor: 1. – concentraţia plasmatică a ACTH (eventual teste de stimulare /supresie). – în funcţie de linia endocrino . T4. – evaluarea funcţiei renale: a.

– ecografie articulară. – hemograma – la fiecare revizuire. TGP. dacă la examenul clinic se constată redori la nivelul acestor articulaţii. în forma periferică – la pensionare sau agravare. luxaţii observate la examenul clinic. glezne. – testări articulare de coloană vertebrală – la pensionare sau în cau de agravare. – proteina C reactivă – la fiecare revizuire. umeri. coate – dacă la examenul clinic se constată redori la nivelul acestor articulaţii – la pensionare sau în caz de agravare. umeri. Spondilartritele seronegative: Spondilartrita anchilozantă (SA) Explorări obligatorii: – radiografie de bazin pentru sacroiliace – la pensionare. – rezonanţa magnetică nucleară.A. – testări articulare – în PR stadiile III –IV cu redori. – complementul seric şi fracţiunile sale. – radiografie de coloană cervicală (profil) – la pensionare sau în caz de agravare. Etanercept (Enbrel). dacă la examenul clinic se constată redori la nivelul acestor articulaţii – la pensionare sau agravare – TGO. – fibrinogen – la fiecare revizuire. – radiografie de genunchi. Adalimumab (Humira). Adalimumab (Humira). – spirogramă – la fiecare revizuire anuală. Infliximab (Remicade). – IgM. Leflunomid (Arava). – hemograma – la fiecare revizuire. – radiografie de bazin pentru coxofemurale – dacă pacientul prezintă dureri (suspiciune de coxită) sau redori la nivelul şoldurilor – la pensionare sau în caz de agravare. dacă pacientul este în tratament cu Methotrexat. – proteina C reactivă – la fiecare revizuire. coate sau coloană cervicală (profil). dacă pacientul este în tratament cu Methotrexat. – radiografie de coloană dorsolombară (profil) – la pensionare. – radiografia antepicioare bilateral (faţă) – la pensionare şi în caz de agravare. – fibrinogen – la fiecare revizuire. – spirogramă – la fiecare revizuire anuală. – radiografie pulmonară – la fiecare revizuire anuală. dacă pacientul este în tratament cu DMARDs: Methotrexat. anchiloze. Sulfasalazină (Salazopirină). 192 . genunchi. – factor reumatoid (latex – Waaler-Rose) – la pensionare. – VSH – la fiecare revizuire . – examen oftalmologic – la fiecare revizuire anuală. electroforeză. IgG. Etanercept (Enbrel). uree. coate. – testări articulare – şolduri. – tomografia computerizată. Explorări suplimentare: – Ac anti CCP.Expertiză medicală Barem de investigaţii pentru evaluarea capacităţii de muncă în afecţiunile reumatismale Poliartrita reumatoidă (PR) Explorări obligatorii: – radiografia mâinii bilateral (faţă) – la pensionare şi în caz de agravare. – radiografii coxofemurale. – scintigrafia osoasă. Infliximab (Remicade). – VSH – la fiecare revizuire . genunchi. creatinină – la fiecare revizuire. – radiografia mâinii bilateral (faţă) şi antepicioare bilateral (faţă) – doar pentru S.

– dacă la examenul clinic se constată dureri sau redori la nivelul acestor articulaţii. genunchi. coate etc. umeri. glezne. – examenuloftalmologic – la fiecare revizuire anuală. – examen dermatologic – la pensionare sau în caz de agravare. – scintigrafie osoasă. – radiografia mâinii bilateral (faţă). – radiografie de coloană dorsolombară (faţă + profil) – la pensionare.. – fibrinogen – la fiecare revizuire. dacă la examenul clinic se constată redori la nivelul acestor articulaţii. şolduri. antepicioare bilateral (faţă) sau alte articulaţii afectate – la pensionare sau în caz de agravare. coate. anti Salmonella etc. umeri. – fibrinogen – la fiecare revizuire. – radiografie de coloană dorsolombară (profil) – la pensionare. 193 . – hemograma – la fiecare revizuire.Expertiză medicală Explorări suplimentare – utile. – studiul lichidului sinovial.M. Waaler Rose ) – pentru diagnostic diferenţial. – imunoelectroforeza.N. Artropatia psoriazică (AP) Explorări obligatorii: – radiografie de bazin pentru sacroiliace – la pensionare. – radiografie de bazin pentru coxofemurale – dacă pacientul prezintă dureri (suspiciune de coxită) sau redori la nivelul şoldurilor – la pensionare sau în caz de agravare. – testări articulare de coloană vertebrală – la pensionare sau în caz de agravare. – proteina C reactivă – la fiecare revizuire. Explorări suplimentare – utile. Artritele reactive (AR) sau Sindromul Reiter – Fiessinger –Leroy (RFL) Explorări obligatorii: – radiografie de bazin pentru sacroiliace – la pensionare. dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): – scintigrafie sau tomografie computerizată de bazin pentru articulaţiile sacroliliace şi coxofemurale. glezne. antepicioare bilateral (faţă) sau alte articulaţii afectate – la pensionare sau în caz de agravare. – antigenul HLAB27 – dacă se pune problema diagnosticului diferenţial. – studiul lichidului sinovial. – radiografia mâinii bilateral (faţă). – testări articulare – şolduri. – complexele imune. – testări articulare – coloana vertebrală. dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): – factorul reumatoid (Latex. dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): – antigenul HLAB27 – dacă se pune problema diagnosticului diferenţial. – R. – hemograma – la fiecare revizuire. – testări articulare – la pensionare sau în caz de agravare. – proteina C reactivă – la fiecare revizuire. Explorări suplimentare – utile. – anticorpii specifici: anti Schigella. genunchi. – tomografia computerizată axială.. anti Klepsiella. – studiul lichidului sinovial. – VSH – la fiecare revizuire. – acid uric – la fiecare revizuire. – VSH – la fiecare revizuire.

dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile). – anticorpii antinucleari – la pensionare.Expertiză medicală Lupusul eritematos sistematic (LES) Explorări obligatorii: – hemogramă completă – la fiecare revizuire. anticentromer şi anti-Ro) – la pensionare. – complementul seric – la fiecare revizuire. – biopsie cutanată. clinic. dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): – complexele imune. anti AND dublu catenar – la pensionare. – tranzit baritat pentru esofag – dacă prezintă disfagie. Sclerodermia sistemică (Ss) Explorări obligatorii: – hemogramă completă – la fiecare revizuire. – complexele imune. tegumentară şi ganglionară. – rx. – mioglobina – la pensionare. – electroforeza. – creatinkinaza – la pensionare. – radiografie mâini bilateral (faţă) – dacă prezintă modificări la ex. – VSH – la fiecare revizuire. – complementul seric – la fiecare revizuire. – celule lupice – la fiecare revizuire. – anticorpii anti-ADN dublu catenar. – timp de coagulare. – timp de protombină. – VSH – la fiecare revizuire. – aldolaza – la pensionare. – VSH – la fiecare revizuire. – HLA DR2 sau DR3 – DR4. – proteina C reactivă – la fiecare revizuire. – uree şi creatinină – la fiecare revizuire. Explorări suplimentare – utile. – proteina C reactivă – la fiecare revizuire. – biopsie renală. – ac. Explorări suplimentare: – utile. – EKG – la fiecare revizuire. – FAN – la fiecare revizuire. – electroforeza – la fiecare revizuire. Polimiozita sau Dermatomiozita Explorări obligatorii: – transaminaze – la fiecare revizuire. – proteina C reactivă – la fiecare revizuire. 194 . – anticorpi antinucleari specifici (anticorpii anti-Sc 170.pulmonar ) – dacă prezintă dispnee. – EKG – la fiecare revizuire. – probe funcţionale respiratorii – dacă prezintă dispnee. – factor reumatoid.

Expertiză medicală

Explorări suplimentare – utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): – EMG; – biopsia musculară; – capilaroscopia periunghială. Vasculitele Poliarterita nodoasă sau periartrita nodoasă (PAN) Explorări obligatorii: – hemogramă – la fiecare revizuire; – VSH – la fiecare revizuire; – Electroforeză – la fiecare revizuire; – complementul seric – fracţiunile C3 – C4 – la fiecare revizuire; – examen urină – la fiecare revizuire; – dozare antigen HBs – la pensionare; – Biopsie tegumente, muşchi, rinichi – la pensionare. Angeita alergică şi granulomatoasă (Boala Churg – Strauss) Explorări obligatorii: – VSH – la fiecare revizuire; – dozarea IgE – la fiecare revizuire; – Biopsie tegumentară – la pensionare. Granulomatoza Wegener Explorări obligatorii: – hemogramă – la fiecare revizuire; – VSH – la fiecare revizuire; – dozarea anticorpilor anticitoplasmatici (C-ANCA) – la pensionare; – reacţia ELISA – proteinaza 3 – la pensionare; – biopsie tegumentară sau musculară a zonelor afectate – la pensionare. Arterita Takayasu Explorări obligatorii: – hemogramă – la fiecare revizuire; – VSH – la fiecare revizuire; – imunoglobuline – la fiecare revizuire; – arteriografie – la pensionare. Sindromul Behcet (SB) Explorări obligatorii: – hemogramă – la fiecare revizuire; – Ig A – la fiecare revizuire; – crioglobuline – la fiecare revizuire; – consult dermatologic – la pensionare; – consult oftalmologic – la revizuirea anuală. Explorări suplimentare – antigenul HLA-B51.

195

Expertiză medicală

Boala mixtă a ţesutului conjunctiv (BMTC) Explorări obligatorii: – dozarea autoanticorpilor anti-U1-RNP – la pensionare; – hemogramă – la fiecare revizuire; – electroforeză – la fiecare revizuire; – complement seric – la fiecare revizuire; – complexe imune circulante – la pensionare; – factor reumatoid – la pensionare. – biopsie cutanată – la pensionare Sindromul sjogren (SS) Explorări obligatorii: – hemogramă – la fiecare revizuire; – VSH – la fiecare revizuire; – electroforeză – la fiecare revizuire; – complexe imune circulante – la fiecare revizuire; – anticorpi antinucleari – la fiecare revizuire; – crioglobuline – la fiecare revizuire; – dozarea anticorpilor anti SS-A(Ro) – la pensionare; – anti SS-B(La); anti SS-C – la pensionare; – consult oftalmologic – la revizuirea anuală. Artritele microcristaline şi dismetabolice Guta Explorări obligatorii: – acid uric – la fiecare revizuire; – hemogramă – la fiecare revizuire; – VSH – la fiecare revizuire; – proteina C reactivă; – electroforeză – la fiecare revizuire; – trigliceride – la fiecare revizuire; – radiografie antepicioare bilateral – la pensionare şi agravare; – radiografie mâini bilateral – la pensionare şi agravare. Explorări suplimentare – utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile) – examen lichid sinovial. Condrocalcinoza (Pseudo-Guta) Explorări obligatorii: – acid uric – la fiecare revizuire; – hemogramă – la fiecare revizuire; – VSH – la fiecare revizuire; – proteina C reactivă; – electroforeză – la fiecare revizuire; – radiografie antepicioare bilateral – la pensionare şi agravare; – radiografie mâini bilateral – la pensionare şi agravare; – examen lichid sinovial – la pensionare. Boli articulare degenerative Coxartroza Explorări obligatorii: – radiografie de bazin pentru coxofemurale – la pensionare şi agravare; – testare articulară (bilanţ articular) – la fiecare revizuire.

196

Expertiză medicală

Explorări suplimentare – utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): – R.M.N.; – tomografie computerizată. Gonartroza Explorări obligatorii: – VSH – formele active; – radiografie genunchi (faţă + profil) – la pensionare şi agravare; – testare articulară (bilanţ articular) – la fiecare revizuire. Explorări suplimentare – utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): – examen lichid sinovial; – R.M.N.; – artroscopie genunchi. Artrozele piciorului Explorări obligatorii: – VSH – formele active; – radiografie antepicioare bilateral – la pensionare şi agravare. Explorări suplimentare – utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): – R.M.N.; – ecografie articulară. Artrozele mâinii Explorări obligatorii: – VSH – formele active; – radiografie mâini bilateral – la pensionare şi agravare; – testări articulare – la fiecare revizuire. Explorări suplimentare – utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): – Ecografie articulară Spondilozele Explorări obligatorii: – radiografie de coloană vertebrală (faţă + profil); – testări articulare. Bolile articulare abarticulare: Fibromialgia (Fibrozita) Explorări obligatorii: – VSH; – TGO; – factor reumatoid; – anticorpi anitnucleari, – enzime musculare; – examen radiologic.

197

Expertiză medicală

Periartrita scapulohumerală Explorări obligatorii: – VSH; – examen radiologic; – testări articulare. Explorări suplimentare: – ecografie articulară; – R.M.N.; – tomografie computerizată. Distrofia simpatică reflexă (DSR) Explorări obligatorii: – VSH; – examen radiologic; – testări articulare.

Barem de investigaţii pentru evaluarea capacităţii de muncă în afecţiunile locomotorii Sechelele posttraumatice ale membrelor (post fracturi, luxaţii, distrugeri părţi moi)
Redori articulare Explorări obligatorii: – radiografia articulaţiei afectate (faţă + profil) – la pensionare şi în caz de agravare; – testări articulare – la fiecare revizuire. Explorări suplimentare – utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): – ecografie articulară. Anchiloze Explorări obligatorii: – radiografia articulaţiei afectate (faţă + profil) – la pensionare şi în caz de agravare; – testări articulare. Pseudartroza Explorări obligatorii: – radiografia segmentului afectat (faţă + profil) – la fiecare revizuire. Sindrom algo-neurodistrofic post traumatic Explorări obligatorii: – radiografia segmentului afectat (faţă + profil) – la fiecare revizuire; – testări articulare – la fiecare revizuire. Amputaţiile Explorări obligatorii: – radiografia bontului (faţă + profil) – la pensionare şi în caz de agravare; – testări articulare – articulaţia supraiacentă amputaţiei şi cele care la examenul clinic prezintă limitări ale mobilităţii – la pensionare şi în caz de agravare; – oscilometrie – la pensionare şi în caz de agravare.

198

– tomografie computerizată. Explorări suplimentare – utile. dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): – scintigrafie osoasă. Osteonecroza aseptică a capului femural Explorări obligatorii: – radiografia bazin pentru coxofemurale – la pensionare şi în caz de agravare. – discografie. Explorări suplimentare – utile. – arteriografie. – examen L. cifoscolioza – de etiologie polimorfă ajunsă la maturitate) Explorări obligatorii: – radiografie de coloană vertebrală (faţă + profil) segmentului afectat – la pensionare şi în caz de agravare.M. – examen radiologic: fistulografic. Osteitele fistulizate Explorări obligatorii: – radiografia segmentului afectat – la fiecare revizuire.C. dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): – însămânţare din secreţia localsă.R. – flebografie. morb Pott Explorări obligatorii: – radiografia articulaţiei afectate (faţă + profil) – la fiecare revizuire.R. – hemogramă – la fiecare revizuire. – I.Expertiză medicală Traumatismele vertebro-medulare Explorări obligatorii: – radiografie de coloană vertebrală – segmentul afectat (faţă + profil) – la pensionare şi în caz de agravare. – testări articulare – la fiecare revizuire. Osteomielita. – VSH – la fiecare revizuire. – testări articulare – la fiecare revizuire. Sechelele post oa – tbc. – testarea coloanei. – probe ventilatorii. Explorări suplimentare: – utile. – fibrinogen – la fiecare revizuire. – I. – electromiografie. 199 .R. dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): – tomografie computerizată axială. Sechelele Morb Pott Explorări obligatorii: – radiografie de coloană vertebrală. – examen clinic neurologic – la fiecare revizuire. Deformaţiile coloanei vertebrale (Scolioza.M..

– picior strâmb congenital – varus – valgus – talus – cavus. – coxa-plana. – sacralizarea vertebrei L5. – sindactilie. – angiom vertebral. Traumatisme cranio-cerebrale medii Investigaţii obligatorii – CT cerebral ± substanță de contrast. 3. – testare articulară. Investigaţii speciale – PET. – chist dermoid şi epidermoid. EEG. – probe ventilatorii – la fiecare revizuire. – coxa-vara. Traumatisme cranio-cerebrale severe Investigaţii obligatorii – CT cerebral ± substanță de contrast. – malformaţii vasculare. 4. Coloană vertebrală: A. antebraţ. Malformaţii congenitale Membre toracale: – luxaţie congenitală a umărului. – genu varum. coxa-valga. Traumatisme cranio-cerebrale minore Investigaţii obligatorii. 200 . Traumatisme cranio-cerebrale grave Investigaţii obligatorii – RMN cerebral. mână. EEG. Barem de investigaŢII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN AFECŢIUNILE NEUROLOGICE Traumatisme cranio-cerebrale 1. 2. genu recurvatum. – sindrom de coastă cervicală. Investigaţii suplimentare – CT cerebral. De origine vertebrală: – sindrom Klippel – Feil. SPECT. De origine medulară: – siringomielie şi hidromielie. C Mixte: – spina bifida. Explorări obligatorii: – radiografia segmentului afectat (faţă + profil) – la pensionare şi în caz de agravare. Membre pelvine: – displazia luxantă a şoldului.Expertiză medicală – examen goniometric – efectuat pe o radiografie standard.radiografie de craniu. Investigaţii suplimentare – RMN cerebral. – testare articulară. – agenezie – degete. genu valgus. B. – aplazii de femur.

RMN ± substanţă de contrast. Scleroza laterală amiotrofică Investigaţii obligatorii – RMN. VDRL-EEG.Expertiză medicală Traumatisme vertebro-medulare Investigaţii obligatorii – radiografia segmentului vertebral afectat Investigaţii suplimentare – CT de segment vertebral afectat. sindrom Sjogren etc.) Investigaţii obligatorii – RMN.c segment vertebral afectat. angio-RMN. angio-RMN. 201 . LCR. ex. RPR. angio-RMN. EMG. potenţiale evocate (PEV). Abces epidural spinal Investigaţii obligatorii – RMN. Polineuropatii Investigaţii obligatorii – EMG. ex. Degenerescenţa subacută combinată a măduvei (sindromul cordoanelor posterioare – deficit de vitamina B12. Hemoragie intraspinală Investigaţii obligatorii – RMN ± substanţă de contrast. EMG. artere carotide. Boală Devic Investigaţii obligatorii – RMN + substanţă de contrast. Investigaţii speciale – RMN ± s. intradurale. LCR – benzi oligoclonale. Investigaţii speciale – RMN ± substanţă de contrast segment vertebral afectat. Eco Doppler artere vertebrale. anti-TPHA.FTA-ABS. Mielopatii netraumatice Investigaţii obligatorii – CT ± substanţă de contrast . ex. Investigaţii suplimentare – analize serologice privind etiologia polineuropatiei. Infarct medular Investigaţii obligatorii – RMN ± substanţă de contrast. Mielita de iradiere Investigaţii obligatorii – RMN ± substanţă de contrast. nivel sangvin al vitaminei B12 ≤ 170 pg/ml. Siringomielie Investigaţii obligatorii – RMN. intramedulare Investigaţii obligatorii – RMN ± substanţă de contrast. CT cerebral. Mielita tranversă acută (Sindromul Brown Sequard) Investigaţii obligatorii – radiografie de segment vertebral afectat. extramedulare. Tumori medulare –epidurale. Investigaţii suplimentare – RMN ± substanţă de contrast. Tabes-Neurosifilis Investigaţii obligatorii – markeri serologici . LCR.

CT cerebral. dacă bolnavul este operat). ecocardiografie.). CT cerebral. INR. Hemoragia subarahnoidiană • Faza acută Investigaţii obligatorii – FO. dermatomiozită. anticorpi anti-receptori acetilcolină. CA 125. Sindrom miastenic (Eaton-Lambert) Investigaţii obligatorii – EMG. FO. probe funcţionale ventilatorii. Investigaţii suplimentare – evaluarea factorilor de risc serologici pentru ateroscleroză şi/sau ateromatoză. Investigaţii suplimentare – EKG. angio-RMN. somatosenzoriale. – anticorpi specifici unor vasculite cu determinare cerebrală. ± CV.9. FO. examen CT torace. anticorpi antireceptori -acetilcolină. PSA. examen LCR – benzi oligoclonale. hormoni tiroidieni. Miastenia Gravis Investigaţii obligatorii – EMG. Investigaţii speciale – RMN ± substanţă de contrast. CA 125. Epilepsii Investigaţii obligatorii – EEG ± mapping. Investigaţii suplimentare – analize serologice specifice pentru afecţiunile imunologice caracteristice asociate. CT cerebral. radiografie craniu (dacă există PEIC cu leziuni osteolitice. auditive. mioglobină anticorpi specifici pentru polimiozită. – evaluarea riscului cardio-embolic – examen ecocardiografic. Investigaţii speciale – OCT (occular coherence tomography) – în cazul afectării nervului optic AVC sau AIT Investigaţii obligatorii – EKG. anticorpi anti-MuSK. radiografie torace. ACE. ACE. Investigaţii suplimentare – markeri tumorali – AFP. biopsie musculară. 202 . CK . proba diplopiei. PSA. radiografie torace. markeri de inflamaţie. probe funcţionale ventilatorii. CA19. – evaluarea sindromului de hipercoagulabilitate. EEG. test la miostin. CK-MB.Expertiză medicală Miopatii Investigaţii obligatorii – EMG. substanţe toxice şi/sau medicamentoase etc. Investigaţii suplimentare – markeri tumorali – AFP. analize serologice şi urinare (electroliţi. PEIC (operate/neoperate sau inoperabile) Investigaţii obligatorii – FO. examen CT torace. anticorpi specfici diferiţilor agenţi patogeni. test la miostin. EKG. CV. aldolază. Investigaţii speciale – RMN cerebral. Scleroză multiplă Investigaţii obligatorii – RMN + substanţă de contrast. examen eco-Doppler. anticorpi anti MuSK. CA19. Investigaţii suplimentare – biopsie musculară.9. Investigaţii suplimentare – potenţiale evocate vizuale. Investigaţii speciale – RMN ± substanţă de contrast. Miotonii Investigaţii obligatorii – EMG.

Encefalopatii metabolice Encefalopatie ischemic-hipoxică Investigaţii obligatorii – EEG. Investigaţii speciale – PET. RMN. Encefalopatie hepatică Investigaţii obligatorii – EEG.Expertiză medicală Investigaţii suplimentare – evaluarea factorilor de risc pentru SHA netraumatică. – câmp vizual (manual sau computerizat). Encefalopatii infantile Investigaţii obligatorii – EEG. FO. Encefalopatie alcoolică Investigaţii obligatorii – EEG. Investigaţii suplimentare – evaluarea factorilor de risc pentru Hemoragia cerebrală intraparenchimatoasă netraumatică. • La distanţă de episodul acut Investigaţii obligatorii – FO. Investigaţii speciale – examen CT. – fundul de ochi. – potenţiale evocate (PEV). radiografie de craniu. Investigaţii speciale – RMN. EKG. Investigaţii speciale – RMN. angio-RMN. Investigaţii suplimentare – evaluarea factorilor de risc pentru Hemoragia cerebrală intraparen­ chimatoasă netraumatică. FO. SPECT. Investigaţii speciale – RMN. 203 . Investigaţii speciale – PET. – electrooculogramă (EOG). Encefalopatie uremică Investigaţii obligatorii – EEG. angio-RMN. analize de laborator. Sindrom extrapiramidal Investigaţii speciale – RMN. SPECT. FO. – electroretinogramă (ERG). FO. EKG. Investigaţii suplimentare – examen CT. Barem de investigaţii pentru evaluarea capacităţii de muncă în afecţiunile oftalmologice Investigaţii obligatorii: – acuitate vizuală. analize de laborator. CT cerebral. Investigaţii speciale – examen CT. RMN. FO. – dioptron. CT cerebral. Hemoragia cerebrală intraparenchimatoasă • Faza acută Investigaţii obligatorii – FO. Investigaţii suplimentare: – tensiune oculară. EEG.

• Bilirubinemie (BI) – evidenţierea hemolizei. 2. formula leucocitară. Explorări hematologice – hemograma completă. dozarea acidului methylmalonic în ser. Barem de investigaţii pentru evaluarea capacităţii de muncă în afecţiunile hematologice Anemii Investigaţii obligatorii • Hemograma – hematocrit % – hemoglobina (g/dl) – aprecierea severităţii. testul Schiling pentru absorbţia vitaminei B12. tomografie nerv optic (HRT). Investigaţii suplimentare – necesare clasificării etiologice – frotiu de măduvă osoasă. – număr de trombocite. – număr de eritrocite. – examenul măduvei osoase. – teste imunologice şi histopatologice speciale/care se pot efectua numai în clinici de hematologie. talasemia). – VSH. – examenul măduvei osoase. • Frotiu de sânge periferic – clasificare morfologică. – electroforeza hemoglobinei (în cazul hemoglobinopatiior congenitale – siclemia. nivelul factorului intrinsec (FI) în sucul gastric. 204 . – examenul sângelui periferic – numărătoare elemente şi frotiu.aspectul regenerative. – testul Coombs (AH autoimune).Expertiză medicală – – – – angiofluorografie (AFG). hemoglobinuria. – tomografie computerizată toracică. 3.hemoragice. în cadrul afecţiunilor endocrine. tomografie retiniană (OCT). – formula leucocitară. – imunelectroforeza. – volum erotrocitar mediu (VEM). Explorări biochimice – explorarea funcţiei hepatice. Leucemii Investigaţiile necesare diagnosticului şi evaluării leucemiilor cuprind: – hemograma completă. hemosiderina urinară. – număr de reticulocite. Obs. Explorări radiologice: – radiografie toracică. – teste de hemoliză: haptoglobina serică. abdominală. pelviană. – electroforeza proteinelor serice. LDH serică (anemii megaloblastice). nivelul folaţior eritrocitari. în insuficienţa renală cronică etc. Boala Hodgkin 1. dozarea homocisteinei în ser. în cadrul afecţiunilor hepatice. Pot fi necesare investigaţii complementare în funcţie de contextual clinic – post. topografie corneeană. – anemii megalobastice – concentraţia serică a vitaminei B12.

(Rx. Suplimentare: necesare pentru completarea diagnosticului clinic şi funcţional. Sindroame hemoragipare (purpure. aspectul morfologic al hematiilor. Speciale: necesare de multe ori pentru. cupremia. – examen funcţional: cu voce şoptită. scintigrafie. la locul de muncă. Investigaţii generale. în funcţie de particularităţile cazului. calcemia. hemoleucogramă. – produşi de degradare ai fibrinei (PDF). Investigaţii specifice. examen sumar de urină etc. III.Expertiză medicală – electroforeza proteinelor plasmatice. Din punct de vedere a complexitatii acestora. 205 . examen clinic obiectiv. pulmonar. – timpul de protrombină (Quick). 3. Barem de investigaţii pentru evaluarea capacităţii de muncă în afecţiunile ORL În stabilirea corectă a deficienţei funcţionale. necesare pentru individualizarea fiecărei situaţii patologice. glicemie.L. etc. – LDH serică. – timpanometrie. – test Metz. Indispensabile: necesare pentru susţinerea diagnosticului clinic şi funcţional. În funcţie de organul vizat şi de complexitatea examinării. – timpul de sângerare.R. Bekesy test etc. a incapacităţii adaptative şi a capacităţii de muncă sunt necesare trei tipuri de investigaţii: I. II. SISI test. explorări funcţionale şi de laborator.). anomalii ale coagulării): – examinarea frotiului de sânge periferic.. audiograme de diferite tipuri (tonala liminară. în funcţie de patologia asociată (hipoacuzii grave sau surdităţi brusc instalate associate cu alte stări morbide (afecţiuni psihice. 4. – numărul de trombocite. – timpul parţial de activare a trombolplastnei (TPT). sechele invalidante după AVC. acumetric (cu diapazoane de diferite mărimi pentru stabilirea câmpului auditiv). rigurozitatea stabilirii diagnosticului clinic şi funcţional.). TA. probe hepatice. – +/. prezenţa trombocitelor şi aspectul lor morfologic.. 2. invalidante incadrabilă în patologia O. – otoscopie.formula leucocitară. Investigaţia socială (ancheta socială) efectuată pe teren. la domiciliu etc. teste imagistice etc. EKG. – evaluarea activităţii specifice a factorilor de coagulare. se pot clasifica în trei categorii: 1. Oricare dintre categoriile 2 şi 3 devin obligatorii alături de prima. intoxicaţii. – fibrinogen. – timpul de coagulare global (TC). laparotomie exploratorie. de rutină: anamneză. Suplimentare: – impedanmetrie.). – anticoagulanţi în ser. automată etc. investigaţiile specifice ORL se pot clasifica astfel: Ureche Indispensabile: – examen clinic ORL.radiografii ale regiunii petromastoidiene (diferite incidenţe). Explorări speciale – rezonanţa magnetică nuclear. mai ales atunci când pacientul prezintă o simptomatologie intricată specifică situaţiilor morbide de graniţă (între specialităţi). în anturaj.

– examenul secreţiei (nazale. RMN. – exsudat faringian. – radiografii (+/. – laringoscopie indirectă (hipofaringoscopie). – biopsii. bacteriologic şi micologic. gustometrie. – radiografii. sinuzală). examenul orificiilor Stenon şi Warton). – biopsii. 206 . – examenul secreţiilor. – laringoscopie indirectă. antifungigramă). Faringe Indispensabile: – examen clinic ORL.substanţă de contrast). Laringe Indispensabile: – examen clinic ORL. – bucofaringoscopie (inspecţie văl. tomografii. antibiogramă. – examen tiroidian. – examen maseteri. – examenul gurii esofagului. Speciale: – TC. sinuzale. citologic. posterioară (+/-ridicare de văl. antibiogramă. – BERA (potenţiale evocate de trunchi cerebral). Suplimentare: – endo/fibroscopie. – examenul secreţiei auriculare (citologic. – RMN. – RMN. Suplimentare: – endo/fibroscopie (nazală. Nas Indispensabile: – examen clinic ORL. – examenul de secreţii. – biopsie. – Eco Doppler (regiunea cervicală). Suplimentare: – endo/fibroscopie. Speciale: – TC. tuşeu cavum). – radiografii (diferite incidenţe). Speciale: – TC.Expertiză medicală – audiogramă vocală. bacteriologic şi micologic. – directoscopie (examenul hipofaringelui şi al gurii esofagului). – rinoscopie anterioară. – eco Doppler. antifungigramă). – biopsii.

– scintigrafii. BERA. Speciale: – TC. – ecografie. Investigaţii suplimentare: – radiografii cervicale (faţă şi profil). Investigaţii speciale: – eco Doppler. 207 .Expertiză medicală Speciale: – TC. hipofaringe. examen radiologic pulmonar. RMN. – laringoscopie în suspensie. – radiografii temporoparietale (diferite incidenţe). – angiografii. sensibilizate. Suplimentare: – ENG. Vestibul Indispensabile: – examen clinic ORL. laringe). oro-. – examen neurologic. VSH. – CT. – ango RMN. – hemoleucograma. – RMN. – probe vestibulare spontane. IDR. – RMN. Regiunea cervicală (tumefieri cervicale): Indispensabile: – examen clinic ORL (rino-.

...C. PERSOANA EVALUATĂ: Numele....... aspirator) Da/Nu........... Există risc de neglijare: Da/Nu 208 ........ Vârstă. cu soţ/soţie....... garsonieră............. cu combustibil lichid....... concubinaj Copii: Da/Nu EVALUARE SOCIALĂ: Locuinţă: – casă... Sector/judeţ....... cu copii... Relaţiile cu familia sunt: bune.......... cu /fără lift – Se compune din: nr...................Nr. Locuinţa este prevăzută cu aparate electrocasnice: (aragaz...... baie....Sc....... divorţată........................ cu dizabilităţi. cu alte rude...........Expertiză medicală FIŞĂ DE EVALUARE MEDICO-SOCIO-PROFESIONALĂ Nr. fişă.......... gaze...... cu alte persoane........... apartament ... W............ Sex: M/F Starea civilă: necăsătorită............... centrală. camere: .......Bl.......Et.. – Condiţii de locuit: l uminozitate adecvată/neadecvată... Reţea de familie: Trăieşte: singur (a)............. Ap................... d) Superioare.. despărţit..... bucătărie.. maşină de spălat... b) Generale. activităţi de menaj........... văduvă... Studii: a) Fără........(situat în interior/ exterior) – Încălzire: fără...................................... cu lemne cărbuni............. cu bani.... umiditate adecvată/neadecvată.... Una dintre persoanele cu care locuieşte este: bolnavă. fără relaţii............... Data...... igienă adecvată/neadecvată... dependentă de alcool.................................. – Apă curentă: da/nu : rece.... c) Medii............ Localitate................ – Situată la: parter.... Este ajutat de familie: Da/Nu.. alte situaţii...... Telefon........ cu mâncare.. Prenumele... cu probleme.... căsătorită............. Adresa: str....... duş......... etaj........caldă... frigider.

. . . . . . . . Ajutor social. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alocaţii copii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Expertiză medicală EVALUAREA SITUAŢIEI ECONOMICE: Venit lunar propriu reprezentat de: Pensie. . . . . . . . . . Somaj. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Salariu. . . . . . . . . . . . . . EVALUAREA STĂRII DE SĂNĂTATE: Diagnostic clinic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 . . . . . . . . . . Alte venituri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

). Evaluarea statusului senzorial şi psihoafectiv 1. fotoliu rulant etc. spălatul vaselor etc. bugetul. sonerie etc. Coerenţă 8. intimă. 1 – activitate fără cu ajutor parţial şi sau mai puţin corect. specială) Îmbrăcat. 210 . Activităţi instrumentale Preparea hranei (capacitatea de a-şi prepara singur mâncarea) Activităţi de menaj (efectuarea de activităţi menajere: întreţinerea casei. – necesită supraveghere permanentă şi/sau ajutor parţial.. cu sau fără baston. Orientare 5. ridicat – aşezat. 2 – activitate făcută numai cu ajutor.) Gestiunea şi administrarea bugetului şi a bunurilor (gestio­ nează propriile bunuri. şi mişcarea dintr-un sens în altul) Deplasarea în interior (deplasarea în interiorul camerei în care trăieşte. Activităţi de bază ale vieţii de zi cu zi Igiena corporală(toaletă generală. Evaluarea statusului funcţional: I. – necesită supraveghere permanentă şi /sau ajutor integral. intelectuale. Judecată 7. – nu necesită supraveghere şi ajutor. Tulburări afective (prezenţa depresiei) Nu necesită supraveghere sau ajutor Necesită Necesită supraveghere supraveghere permanentă şi/sau temporară şi/sau ajutor integral ajutor parţial NOTă: Pentru fiecare activitate evaluată se identifică trei posibilităţi: 0 – activitate făcută fără ajutor. Acuitate auditivă 3. Acuitate vizuală 2.. ştie să folosescă banii etc.Expertiză medicală EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENŢĂ Evaluarea autonomiei A. alarmă. II. spălatul rufelor. Evaluarea statusului funcţional şi psihoafectiv se realizează avându-se în vedere condiţia obligatorie de integritate psihică şi mentală a persoanei pentru a fi aptă să efectueze activităţile de bază şi intrumentale ale vieţii de zi cu zi. solitare sau în grup).) Deplasarea în exterior (deplasarea în exteriorul camerei fără mijloace de transport) Comunicare (utilizarea mijloacelor de comunicare la distanţă în scopul de a alerta: telefon.) Efectuarea cumpărăturilor (capacitatea de a efectua cumpărăturile necesare pentru un trai decent) Respectarea tratamentului medical (posibilitatea de a se conforma recomandărilor medicale) Utilizarea mijloacelor de transport (capacitatea de a utiliza mijloacele de transport) Activităţi pentru timpul liber (persoana are activităţi culturale. dezbrăcat (posibilitatea de a se îmbrăca. în mod obişnuit şi corect. de a avea un aspect îngrijit) Alimentaţie (posibilitatea de a se servi şi de a se hrăni singur) Igiena eliminărilor (continenţă) Mobilizare (trecerea de la o poziţie la alta. B. Memorie 6. Deficienţă de vorbire 4. aşezat-culcat etc. Comportament 9. fizice etc. de a se dezbrăca. cadru.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Expertiză medicală CONCLUZII: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.........................................................................1 1........ AFECŢIUNI RESPIRATORII..184 212 ......................... DIAGNOSTICUL FUNCŢIONAL ŞI AL CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN BOLILE REUMATISMALE...................L...........138 13.......................................................................................................................... .................. AFECŢIUNI HEMATOLOGICE ......................................137 12...........147 17........................................................................ INFECŢIA HIV/SIDA............................. CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL CLINIC............................................ .............................................................. AFECŢIUNI ALE APARATULUI DIGESTIV....73 9.......................................................................... .............................................................................................................................................................................................. ................ .....104 11....................41 5..............52 7.............. APARATUL MUSCULOSCHELETAL...................................................................................................................49 6.. EVALUAREA DIAGNOSTICULUI CLINIC ŞI FUNCŢIONAL ÎN EXPERTIZA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ A TULBURĂRILOR PSIHIATRICE......... a incapacităţii adaptative şi a capacităţii de muncă în patologia invalidantă........................................... AFECŢIUNI OFTALMOLOGICE................R...................... 183 19..........149 18...................22 3.................................................................................................................... Invalidităţile care afectează ireversibil capacitatea de muncă................................143 15.............................. AFECŢIUNI ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR....... EVALUAREA CAPACITĂTII DE MUNCĂ ÎN AFECŢIUNILE O......................................................3 2...... AFECŢIUNI NEOPLAZICE..... Barem de investigaţii necesare pentru stabilirea deficienţei funcţionale........................Expertiză medicală CUPRINS Introducere.......................................................... afecţiuni dermatologice................................ AFECŢIUNI NEUROLOGICE..... BOLI PROFESIONALE... BOLI DE NUTRIŢIE.......................................................................................................141 14.....29 4............ AFECŢIUNI RENALE................................................................................145 16.................................................................................................85 10.......................................................................58 8.......................... AFECŢIUNI ENDOCRINE..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful