PRESENTASI KASUS

KETUBAN PECAH DINI

Pembimbing : dr. Fx.Widiarso, Sp OG Disusun oleh : Mariska Anggraini ( 11 2011 204 )

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS 2012

BAB I PENDAHULUAN

Partus macet atau distosia didefinisikan sebagai persalinan yang sulit dan ditandai oleh terlalu lambatnya kemajuan persalinan; dimana pada fase inpartu kala II tidak terjadi kemajuan penurunan janin ketika ibu mengejan. Insidens distosia pada usia 20 35 tahun sebesar 73,6%, usia > 35 tahun 23,1% dan usia < 20 tahun 3,3%. Pada paritas 0 dengan persentasi sebesar 43,2%, paritas 1-3 dengan persentasi sebesar 35,9% dan pada paritas > 3 dengan persentasi sebesar 20,9%. Distosia merupakan penyebab langsung kematian ibu maternal sebesar 5%. Terjadinya distosia antara lain diakibatkan karena adanya kelainan tenaga (power), kelainan letak dan bentuk janin (passanger), kelainan panggul dan kelainan traktus genitalis (passage). Salah satu distosia akibat kelainan passage adalah Deep tranverse arrest merupakan salah satu malposisi, malposisi yaitu presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil tetap berada disamping atau dibelakang saat memasuki Bidang tengah panggul (Hodge III). Ketuban pecah dini (KPD) atau ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW) atau ketuban pecah prematur (KPP) adalah keluarnya cairan dari jalan lahir/vagina sebelum proses persalinan. Beberapa penulis mendefinisikan KPD yaitu apabila ketuban pecah spontan dan tidak diikuti tanda-tanda persalinan, ada teori yang menghitung beberapa jam sebelum inpartu, misalnya 1 jam atau 6 jam sebelum inpartu. Ada juga yang menyatakan dalam ukuran pembukaan serviks pada kala I, misalnya ketuban pecah sebelum pembukaan servik pada primigravida kurang dari 3 cm dan pada multigravida kurang dari 5 cm

Kepaniteraan Klinik Obstetri & Ginekologi RS Mardi Rahayu Kudus

Page 2

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Ny. S Usia : 39 tahun Status Perkawinan : sudah menikah Pekerjaan : Buruh djarum Alamat : Sambung RT. 005 RW 03 Nama U Suami : Tn. S Pekerjaan : swasta Alamat : Sambung RT. 005 RW 03 A. ANAMNESIS (History) Diambil dari : Auto / Alloanamnesis ..................... Tanggal : 03-10-2012 Jam : 15.00 Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam G III P II A 0 36 minggu Masuk Rumah Sakit : 3 Oktober 2012 Jam : 19.00 WIB HPHT : 25/1/2012 HPL : 2/11/2012

Keluhan utama: Keluar cairan sejak 2 hari SMRS, tidak ada darah Riwayat Penyakit Sekarang : Satu minggu SMRS, OS mengeluh mengeluarkan cairan berwarna putih, kental, tidak gatal dan tidak berbau dari vaginanya. Tidak ada keluhan perut kencang. 5 hari SMRS, OS merasakan ada cairan merembes dari vaginanya. Cairan berwarna putih keruh dan tidak berbau dan tidak ada darah. Perut tidak terasa sakit dan tidak terasa kencang. Saat masuk RS, OS merasa kuatir karena merasakan adanya perut yang kencang dan tanda-tanda ingin bersalin. OS lalu diperiksa dan diinduksi. Akan tetapi setelah diinduksi tidak ada kemajuan. Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))

( - ) Cacar ( + ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Diabetes

(- ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Wasir ( - ) Sifilis

( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( - ) Alergi
Page 3

Kepaniteraan Klinik Obstetri & Ginekologi RS Mardi Rahayu Kudus

( - ) Tonsilitis ( - ) Hipertensi ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Neurosis Lain-lain : (-) Operasi

( - ) Gonore ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Tuberkulosis (- ) Kecelakaan

( - ) Tumor ( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Pneumonia ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu

Adakah kerabat yang menderita : Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis HIV Hepatitis B Hepatitis C Hipertensi Cacat bawaan Ya Tidak Hubungan -

ANAMNESIS SISTEM

Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Lain-lain ( - ) Rambut ( - ) Keringat Malam ( - ) Lembab setempat (pada telapak tangan)

( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis

Kepaniteraan Klinik Obstetri & Ginekologi RS Mardi Rahayu Kudus

Page 4

Haid Haid terakhir : 25januari-2012 Menarche : 15 tahun Siklus: 28 hari Lama Haid: 7 hari, setiap kali haid harus mengganti pembalut hingga 2x Teratur / tidak Nyeri / tidak nyeri

Taksiran Partus : 02 November 2012

Kehamilan
Anak ke Tahun persalina n Jenis kelamin Umur kehamila n Jenis persalina n Spontan dokter Hidup Baik Penolon g Hidup/ma ti Riwayat nifas Menetek sampai umur 2 tahun 2500 gram Spontan bidan Hidup baik 2 tahun 2800 gram Berat janin

1 2 3

1997 2000 Hamil ini

L L

40 minggu 40 minggu

Kontrasepsi ( -) Pil KB ( - ) IUD ( -) Lain-lain (-) ( -) Suntikan : ( -) Susuk KB Lamanya : -

Saluran Kemih / Alat Kelamin (- ) Disuria ( -) Kolik ( - ) Polakisuria ( - ) Retensi Urin ( - ) Kencing nanah ( - ) Polliuria ( - ) Anuria ( - ) Kencing batu (- ) Stranguri ( -) Oliguria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari)

Kepaniteraan Klinik Obstetri & Ginekologi RS Mardi Rahayu Kudus Page 5

Ekstremitas ( - ) Bengkak BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) : 45 kg Berat tertinggi kapan (Kg) : 60 kg Berat badan sekarang {Kg) : 56 kg Tetap Turun Naik () ( ) () ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri

Pendidikan. ( - ) SD ( - ) Sekolah Kejuruan ( - ) Kursus Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada ( - ) SLTP ( - ) Akademi ( - ) Tidak sekolah ( v ) SLTA ( - ) Universitas

A. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations) Pada tanggal 3 Oktober 2012

Pemeriksaan umum Tinggi badan Berat badan Tekanan darah : 150 cm : 56 kg : 130/90 mmHg

Kepaniteraan Klinik Obstetri & Ginekologi RS Mardi Rahayu Kudus

Page 6

Nadi Suhu Pemapasan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Edema umum Habitus Cara berjalan Mobilisasi (Aktif / Pasif)

: 86 x/menit, teratur, kuat : 36,4o C : 22x/menit, thoraco-abdominal : Baik : compos mentis : tidak ada : tidak ada : Atlenikus : normal : aktif

Aspek Kejiwaan Tingkah laku : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi

Alam perasaan : Proses pikir :

Kulit Warna Jaringan parut linea nigra (+) Pertumbuhan rambut : lebat Suhu raba Keringat : Lembab / kering : setempat Turgor Ikterus Lapisan lemak tipis Lain-lain : _ Edema : baik : tidak ada : tidak ada Pembuluh darah : tidak tampak : sawo matang : tidak ada Effloresensi Pigmentasi : tidak ada : striae gravidarum (+),

Kelenjar getah bening Submandibula : tidak teraba Supraklavikula : tidak teraba Lipat paha : tidak teraba Leher : tidak teraba Ketiak : tidak teraba

Kepaniteraan Klinik Obstetri & Ginekologi RS Mardi Rahayu Kudus

Page 7

Dada Bentuk : simetris baik statis maupun dinamis, tidak tampak scar, kulit sawo matang, sela iga tidak tampak Pembuluh darah : tidak tampak Buah dada : membesar, puting susu menonjol keluar, areola mammae melebar

Paru-paru Depan Inpeksi Kiri simetris Belakang simetris simetris sela iga sama, VF sama sela iga tidak melebar,

Kanan simetris Palpasi Kiri sela iga tidak melebar, VF sama

Kanan sela iga tidak melebar, VF sama VF sama Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri sonor sonor vesikuler sonor sonor

vesikuler

Kanan

vesikuler

vesikuler

Jantung Palpasi Perkusi Auskultasi sternalis kanan Katup Pulmonal : ICS 2 linea sternalis kiri Katup Trikuspid : ICS 4 linea sternalis kanan Ictus cordis tidak teraba Batas Atas jantung: ICS 2 parasternalis kiri Katup Mitral :ICS 5 mid clavikula kiri Katup Aorta : ICS 2 linea

Kepaniteraan Klinik Obstetri & Ginekologi RS Mardi Rahayu Kudus

Page 8

STATUS OBSTETRICUS Abdomen Inspeksi Palpasi : bentuk membesar,linea nigra (+), strie gravidarum (+) : Inspeksi Palpasi Leopold I : bentuk membesar, striae gravidarum (+), linea nigra (+) : : tinggi Fundus uteri 3 jari di bawah prosesus xyphoideus, bagian atas

teraba lunak, tidak begitu bulat, ballottement (-) Leopold II memanjang Leopold III Lepold IV : bagian bawah teraba membulat, konsistensi keras, ballottement (+) : turunnya kepala 1/5 (bagian terendah belum masuk PAP) : perut pasien sebelah kiri terdapat tahanan lebih besar. Letak anak :

Auskultasi : Denyut jantung anak : (11-12-12) Frekuensi 140 x/menit, terdengar kuat Teratur/tidak His : 2 x 10 / 20 Tinggi Fundus : 30 cm

Taksiran Berat Janin : ( 30-12) x 155 = 2780 gr

Genitalis Inspeksi Palpasi : vulva dan vagina tidak ada kelainan : Nyeri tekan (-) KK - Letak kepala H I UUK lintang PPV : (+) Lendir , air ketuban

Vagina toucher : portio tebal,pembukaan 2 cm ,eff 25 %

Tungkai dan Kaki Luka : tidak ada Varises : tidak ada

Kepaniteraan Klinik Obstetri & Ginekologi RS Mardi Rahayu Kudus

Page 9

Edema : tidak ada

Tungkai dan Kaki Luka : tidak ada Varises : tidak ada Edema : tidak ada Lain-lain : -

RESUME : Satu minggu SMRS, OS mengeluh mengeluarkan cairan berwarna putih, kental, tidak gatal dan tidak berbau dari vaginanya. Tidak ada keluhan perut kencang. 5 hari SMRS, OS merasakan ada cairan merembes dari vaginanya. Cairan berwarna putih keruh dan tidak berbau dan tidak ada darah. Perut tidak terasa sakit dan tidak terasa kencang. Saat masuk RS, OS merasa kuatir karena merasakan adanya perut yang kencang dan tandatanda ingin bersalin. OS lalu diperiksa dan diinduksi. Akan tetapi setelah diinduksi tidak ada kemajuan. KU baik, kesadaran CM, Tekanan darah: 130/90 mmHg, Nadi: 86 x/menit, teratur, kuat, Suhu : 36,4o C Pemapasan : 22x/menit, thoraco-abdominal TD Perut membesar, supel, I : TFU 3 jari di bawah prosesus

linea nigra (+), striae gravidarum (+), leopold

xyphoideus, bagian atas teraba bokong, leopold II : puki, leopold III : bagian bawah teraba kepala, lepold IV : turunnya kepala konvergen (bagian terendah belum masuk PAP), auskultasi : DJJ frekuensi 140 x/menit, terdengar kuat, teratur, his : 2X / 10 dengan durasi 20, VT: 2 cm, KK (-), effacement 25%; bagian bawah kepala V hodge I, sutura sagitalis melintang. DIAGNOSIS KERJA G III P II A 0, umur 39 tahun, hamil 36 minggu Anak 1 hidup intrauterin Letak kepala, V hodge I puki

Kepaniteraan Klinik Obstetri & Ginekologi RS Mardi Rahayu Kudus

Page 10

Inpartu kala 1 fase laten KPD Hamil usia tua ANJURAN PEMERIKSAAN Periksa laboratorium : darah rutin, elektrolit SIKAP/ TINDAKAN : Non Medika Mentosa : Akhiri persalinan dengan induksi Pengawasan 10 Beri pasien suasana nyaman Beri oksigen menggunakan kanul 3 liter/jam Sarankan pasien untuk berbaring miring ke kiri Anjurkan dan ajarkan pasien utk menarik nafas dalam saat his timbul Pasang DC Cek Hemoglobin, hematokrit, trombosit, leukosit Evaluasi 4 jam kedepan

Medikamentosa : IVFD RL 20 tpm Amoxan 2 gr IV (setelah skin test -) Gastrul 50 g

PROGNOSIS Power : ad bonam Passage : ad bonam

Kepaniteraan Klinik Obstetri & Ginekologi RS Mardi Rahayu Kudus

Page 11

Passanger : ad bonam

FOLLOW UP 3 Oktober 2012, pukul 19.00 S O : Keluar air air : KU : TSS TD : 120/80 mmHg, N : 88 x/ menit, RR : 20x/ menit, Suhu : 360C His : 2X / 10 dengan durasi 35 DJJ : 140 x/ menit. PPV : (+) rembes cairan jernih Ekstremitas : Akral hangat (+), oedem (-) VT : 2 cm, KK (-), eff 20% Bagian bawah kepala V Hodge I+ puka Sutura sagitalis melintang Hasil pemeriksaan Laboratorium Tanggal 2 oktober 2012 Pukul 19.06 WIB Hematologi Hb 14,1 Leukosit 25,55 Eosinofil% 0,8 Basofil% 0,2 Neutrofil segmen% 65,7 Limfosit% 29,1 Monosit% 4,2 MCV 85,5 MCH 28,1 MCHC 32,9 Hematokrit 42,9 Trombosit 315 Eritrosit 5,02 RDW 13 PDW 14,3 MPV 11,1 LED 50/70 Golongan darah/Rh O/+ Waktu perdarahan/BT 1,30

g/dL ribu % % % % % mikro m3 pg g/dL % ribu juta % % mikro m3 mm/jam menit

11,7 15,5 3,6 11,0 1-3 0-1 50 - 70 25 - 40 2-8 80 - 100 26 - 34 32 - 36 35 - 47 150 - 440 3,8 5,2 11,5 14,5 10 - 18 6,8 - 10 0 - 20 1-3

Kepaniteraan Klinik Obstetri & Ginekologi RS Mardi Rahayu Kudus

Page 12

Waktu pembekuan/CT 5,30 menit : G 3 P 2 A 0, umur 39 tahun, hamil 36 minggu Anak 1 hidup intrauterin Letak kepala, V hodge I puki Inpartu kala 1 fase laten KPD

2-6

: Pengawasan 10 Evaluasi 4 jam lagi

Tanggal 3 Oktober 2012 Pukul 22.30 WIB S O : Perut terasa kenceng : KU : TSS TD : 120/80 mmHg, N : 88 x/ menit, RR : 20x/ menit, Suhu : 360C His : 4X / dengan durasi 45 DJJ : 150 x/ menit. PPV : (+) lendir Ekstremitas : Akral hangat (+), oedem (-) VT : 2 cm, KK (-), eff 25% Bagian bawah kepala V Hodge II puka Sutura sagitalis melintang : G 3 P 2 A 0, umur 39 tahun, hamil 36 minggu Anak 1 hidup intrauterin Letak kepala, V hodge I puka Inpartu kala 1 fase laten KPD P : akhiri kehamilan dengan SC Amoxan 1x2gr IV Tradyl 3x 50 mg IV Vit C 1x200mg IV Asam mefenamat 3x500mg

Tanggal 4 Oktober Pukul 07.05 WIB

Kepaniteraan Klinik Obstetri & Ginekologi RS Mardi Rahayu Kudus

Page 13

S O

: Nyeri pada luka operasi : TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/ menit, RR : 20x/ menit, Suhu : 360C Mata : CA (-) ASI (-) TFU : 2 jari dibawah umbilikus Kontraksi uterus (-) PPV : (+) lokia rubra Ekstremitas : akral hangat (+), oedema (-) Hematologi Hb 10,7 g/dL 11,7 15,5 Pemeriksaan urine Lengkap Albumin Reduksi Bilirubin Reaksi /pH Urobilirogen Benda keton Darah Samar Leukosit Vit C Berat jenis (-) (-) (-) 7,5 Normal (-) +1 (-) +1 1.015 (-) (-) (-) 4,8-7,4 normal (-) (-) (-) (-) 1.015-1.025 0 5-15 0-1 3-5 0-1 (-) (-) (-)

Epitel ren (sedimen) 0 Epitel Sel Eritrosit leukosit Silinder Parasit Jamur bakteri Kristal A P (-) 0-1 10-15 6-8 0 (-) (-) (-)

: P3 A0, 39 tahun, post SC a/i KPD dan partus tak maju dengan DTA; perawatan hari 1 : Amoxan 1x2gr IV Vit C 1x200mg IV

Kepaniteraan Klinik Obstetri & Ginekologi RS Mardi Rahayu Kudus

Page 14

Asam mefenamat 3x500mg Tanggal 5 Oktober 2012 Pukul 08.30 WIB S O : Tidak ada keluhan : KU : TSR TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/ menit, RR : 20x/ menit, Suhu : 360C Mata : CA (-) ASI (-) TFU : 2 jari dibawah umbilikus Kontraksi uterus (-) PPV : (+) lokia rubra Ekstremitas : akral hangat (+), oedema (-) Albumin +2 (-) Reduksi Bilirubin Reaksi /pH Urobilirogen Benda keton Darah Samar Leukosit Vit C Berat jenis (-) (-) 6,0 Normal +1 +2 (-) +2 1.025 (-) (-) 4,8-7,4 normal (-) (-) (-) (-) 1.015-1.025 0 5-15 0-1 3-5 0-1 (-) (-) (-)

Epitel ren (sedimen) 0 Epitel Sel Eritrosit leukosit Silinder Parasit Jamur bakteri Kristal A P CaOx ++ 0-1 20-25 1-3 0 (-) (-) (-)

: P3 A0, 39 tahun, post SC a/i KPD dan partus tak maju dengan DTA; perawatan hari 2 : Amoxan 1x2gr IV Vit C 1x200mg IV

Kepaniteraan Klinik Obstetri & Ginekologi RS Mardi Rahayu Kudus

Page 15

Asam mefenamat 3x500mg Tanggal 6 oktober 2012 Pukul 08.30 WIB S O : Tidak ada keluhan : KU : TSR TD : 120/70 mmHg, N : 80 x/ menit, RR : 20x/ menit, Suhu : 360C Mata : CA (-) ASI (+/+) TFU : 2 jari dibawah umbilikus Kontraksi uterus (-) PPV : (+) lokia rubra Ekstremitas : akral hangat (+), oedema (-) : P3 A0, 39 tahun, post SC a/i KPD dan partus tak maju dengan DTA; perawatan hari 3 : Terapi lanjutkan Edukasi : Makan tinggi protein, kalori, vitamin dan mineral yang cukup Jaga kebersihan diri, terutama pada bekas jahitan ASI eksklusif hingga 6 bulan Boleh pulang

A P

Kepaniteraan Klinik Obstetri & Ginekologi RS Mardi Rahayu Kudus

Page 16

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 1. DEFINISI Ketuban pecah dini adalah robeknya selaput korioamnion dalam kehamilan (sebelum onset persalinan berlangsung) dibedakan : - PPROM (pre term premature rupture of membranes) Ketuban pecah pada saat usia kehamilan < 37 mgg : - PROM (premature rupture of membranes) : Ketuban pecah pada saat usia > 37 mg Dalam beberapa literatur Ketuban pecah dini didefinisikan sebagai pecahnya ketuban baik dalam kehamilan maupun persalinan sebelum pembukaan 3cm atau sebelum fase aktif berlangsung, KPD yang memanjang adalah KPD yang terjadi lebih dari 12 jam sebelum waktunya melahirkan. KPD akan membuat volume likour amni menurun bila berlangsung terus menerus. Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan, sehingga dapat menimbulkan gangguan fungsi baik pada janin itu sendiri ataupun terhadap ibu. Kriteria Diagnosis : Keluar cairan ketuban dari vagina Pemeriksaan spekulum : terlihat cairan keluar dari ostium uteri eksternum Kertas nitrain merah jadi biru Mikroskopis : terlihat lanugo dan verniks kaseosa

2. Etiologi Etiologi dari KPD belum diketahui secara pasti. Tetapi ada beberapa faktor predisposisi antara lain: kehamilan multipel : kembar dua (50%), kembar tiga (90%) riwayat persalinan dengan KPD sebelumnya : risiko 2 - 4x tindakan sanggama : tidak berpengaruh kepada risiko, kecuali jika higiene buruk, predisposisi terhadap infeksi. perdarahan pervaginam : trimester pertama (risiko 2x), trimester kedua/ketiga (20x) bakteriuria : risiko 2x (prevalensi 7%) pH vagina di atas 4.5 : risiko 32%

Kepaniteraan Klinik Obstetri & Ginekologi RS Mardi Rahayu Kudus

Page 17

 servix tipis / kurang dari 39 mm : risiko 25% Menjelang aterm kelemahan fokal terjadi pada selaput janin di atas os serviks internal yang memicu robekan selaput. Sosio-ekonomi rendah : Def Gizi & Vit C

Polihidramnion (cairan ketuban berlebih) Inkompetensi Servik ( leher rahim ) yang pendek < 25mm pada usia kehamilan 23 minggu. kadar CRH (corticotropin releasing hormon) maternal tinggi misalnya pada stress psikologis, dsb, dapat menjadi stimulasi persalinan preterm. 3. Patofisiologi : Menurut Tylor dkk patofisiologi KPD berkaitan dengan adanya faktor predisposisi.: 1. Faktor selaput ketuban Membran ketuban memiliki karakteristik kemampuan suatu material viscoelastis. Dimanan jika ada tekanan internal saat persalinan dan juga adanya infeksi membuat membran menjadi lemah dan rentan. membran pecah. 2. Faktor infeksi Pada infeksi dan inflamasi terjadi peningkatan aktifitas IL-1 dan prostaglandin menghasilkan kolagenase jaringan sehingga terjadi depolimerase kolagen pada selaput korion/ amnion menebabkan selaput ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan. 3. Faktor trauma dan tekanan intra abdominal adanya stress material dan fetal menyebabkan peningkatan pelepasan plasental cortikotropin releasesing hormon (CRH), sehingga terjadi pembentukan enzym matriks metalloproteinase (MMP) ketuban pecah 4. Diagnosis

a. Riwayat keluar cairan secara terus menerus dari vagina pada kehamilan b. Janin mudah diraba bila sudah sampai terjadi oligohidramnion c. Pada pemeriksaan fisik suhu normal bila tidak ada infeksi d. Pada pemeriksaan dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah kering.

Kepaniteraan Klinik Obstetri & Ginekologi RS Mardi Rahayu Kudus

Page 18

e. In speculo Adanya kumpulan cairan di vagina yang keluar dari OUE, pemeriksaan inspekulo terlihat cairan keluar dari ostium uteri eksternum, di tes dengan kertas nitrazin merah akan berubah menjadi biru .4 Gunakan kertas lakmus (litmus) : bila menjadi biru (basa) air ketuban, bila menjadi merah (asam) air kemih (urine) . f. Cairan mengubah kertas nitrazin yang berwarna merah menjadi berwarna biru ( pH cairan amnion adalah 7,0-7,7 dibandingkan dengan cairan vagina yang ber pH 4,5) g. Ferning mikroskopik pada cairan vagina ( yaitu kristalisasi cairan amnion sangat mengering berbentuk daun pakis ) atau yang disebut tes Arborisasi krisatalisasi.

Table Diagnosis Cairan Vagina Gejala dan tanda Selalu ada - Keluar cairan ketuban Gejala dan tanda Kadang kadang ada - Ketuban pecah tiba-tiba - Cairan tampak di introitus - Tidak ada his dalam 1 jam - Cairan vagina berbau - Demam /menggigil - Nyeri perut - Riwayat Keluar cairan - Uterus nyeri - Denyut jantung janin cepat - Amnionitis Diaganosis Kemungkinan - Ketuban pecah dini

- Cairan vagina berbau - tidak ada riwayat

- Gatal - Keputihan - Nyeri perut - Disuria - Nyeri perut

- Vaginitis/serviks

- cairan vagina berdarah

- Gerak janin berkurang - Perdarahan banyak - Pembukaan dan pendaftaran serviks

- Perdarahan antepartum

- Cairan berupa darah Lender

- Ada his

- Awal persalinan aterm atau preterm

Kepaniteraan Klinik Obstetri & Ginekologi RS Mardi Rahayu Kudus

Page 19

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan leukosit darah : > 15.000/ul bila terjadi infeksi Tes lakmus Amniosintesis USG : menentukan usia kehamilan, indeks cairan amnion berkurang 5. Penatalaksanaan Rawat di rumah sakit. jika ada tanda-tanda infeksi (demam, cairan vagina berbau) berikan antibiotika sama halnya jika terjadi amnionitis. Konfirmasi usia gestasi : jika tidak ada infeksi dan kehamilan kurang dari 37 minggu :

a. Berikan antibiotika untuk mengurangi morbiditas ibu dan janin, Antibiotika profilaktik spektrum luas terlihat dapat memperpanjang masa laten pada kasus PPROM. Ampisilin 4 x 500 mg selama 7 hari ditambah eritromisin 3 x 250 mg selama 7 hari peroral b. Berikan kortikosteroid kepada ibu untuk memperbaiki kematangan paru dari janin Betametason 12 mg IM dalam 2 dosis setiap 12 jam Atau Deksametason 6 mg IM dalam 4 dosis setiap 6 jam serta dilakukan pemeriksaan kadar lesitin dan sfingomielin. c. Tokolitik d. Dilakukan pemantauan janin karena resiko pada janin dapat terkena infeksi yang bersifat ascenden, cedera tali pusat, dan mungkin insufisiensi uteroplasenta. Pilihan yang ada termasuk non stress test dan atau profil biofisik, tetapi tidak satupun terbukti lebih naik dibandingkan dengan grafik tendangan bayi fetal kick chart. e. Berikan Vitamin C Dosis tinggi. f. lakukan persalinan pada kehamilan 37 minggu

Kepaniteraan Klinik Obstetri & Ginekologi RS Mardi Rahayu Kudus

Page 20

Jika terdapat HIS dan darah lendir, kemungkinan terjadi persalinan preterm.

Jika tidak terdapat infeksi dan kehamilan lebih dari 37 minggu, berikan antibiotik profilaksis untuk mengurangi resiko infeksi streptokokus grup B dan Jika tidak ada infeksi pasca persalinan hentikan antibiotika.

Nilai serviks, jika serviks sudah matang lakukan induksi persalinan dengan oksitosin. Jika serviks belum matang, matangkan dengan prostaglandin ( misoprostol ) dan infuse oksitosin atau lahirkan dengan seksio sesaria. Untuk dapat melakukan induksi persalinan perlu dipenuhi beberapa faktor, hendaknya serviks sudah mendatar dan menipis serta sudah dapat dilalui sedikitnya satu jari dan posisis sumbu serviks mengarah ke depan, selanjutnya tidak ada disproporsi sefalo pelvik, kelainan letak janin yang tidak dapat dibetulkan, dan kepala bayi sudah mulai turun melewati rongga panggul. Kemungkinan induksi persalinan akan berhasil bila skor bishop lebih dari 8. Nilai pelvik menurut Bishop : SKOR Pembukaan Pendataran Penurunan Kepala dari Hodge III Konsistensi Posisi Keras Posterior Sedang Mid Lunak Anterior 0 0 <30% -3 1 1-2 < 50% -2 2 3-4 < 70% -1 0 3 5-6 80% +1 +2

Ketika tidak ada kontraindikasi terhadap tata laksana observasi seperti Infeksi intra amnion, gawat janin, hasil pemeriksaan janin yang tidak meyakinkan, perdarahan pervaginam, dan proses persalinan aktif maka tata laksana observasi maupun augmentasi persalinan segera merupakan pilihan yang bisa diterima.

Kepaniteraan Klinik Obstetri & Ginekologi RS Mardi Rahayu Kudus

Page 21

Ketuban Pecah Dini Kehamilan (<37 Minggu)

Konservatif

Terdapat tanda tanda infeksi Atau kehamilan mencapai 36 minggu

Aktif

Kehamilan (32 minggu)

Kehamilan (32 36 minggu)

Janin Mati

Janin Hidup

Janin Mati

Janin Hidup

Partus pervaginam dengan induksi oksitosin

Partus pervaginam dengan induksi oksitosin

Seksio sesarea Setelah diskusi dengan keluarga

Letak memanjang

Letak lintang gagal induksi oksitosin

Letak memanjang

Letak lintang gagal induksi oksitosin

Partus pervaginam dengan induksi oksitosin Kepaniteraan Klinik Obstetri & Ginekologi RS Mardi Rahayu Kudus

Partus pervaginam dgn embriotomi

Partus pervaginam induksi oksitosin

Seksio sesarea

Page 22

KPD Hamil > 37 mg

Skor pelvik >5

Skor pelvik < 5

Ketuban pecah 6-8 jam

Pematangan serviks

Konservatif maksimal 48 jam (24 jam sudah mulai dinilai)

Inpartu

Belum in partu Skor pelviks >5 Skor pelviks <5 Skor pelviks >5 Skor pelviks <5

Partus pervagina m

Induksi Oksitosin SC bila ada indikasi obstetri k Berhasi l Gagal Induksi Partus Pervagi nam Lihat pervagi nam Seksio Sesarea Belum Inpartu In partu Pematangan serviks

Partus Pervagi nam

Seksio Sesarea Berhasi l Gagal

Pervagi nam

Seksio Sesarea

Kepaniteraan Klinik Obstetri & Ginekologi RS Mardi Rahayu Kudus

Page 23

6. Komplikasi Pada Anak IUFD, asfiksia dan prematuritas Pada Ibu partus lama dan infeksi, atonia uteri, perdarahan postpartum, dan infeksi nifas. Pengaruh PROM a. Terhadap Ibu belum menunjukan gejala gejala infeksi tetapi janin mungkin sudah terkena infeksi, karena infeksi intrauterine lebih dahulu terjadi ( ammnionitis, vaskulisis ) sebelum gejala pada ibu dirasakan, jadi akan meninggikan mortalitas dan mobilitas perinatal. prolapsus talipusat lebih sering terjadi pada kasus PROM (1,5%) PROM praterm yang in partu mempunyai 8,5% insiden gawat janin dibandingkan 1,5% pada PROM preterm yang tidak termonitor ditangani secara konservatif.

Risiko kecacatan dan kematian janin meningkat pada KPD preterm. Hipoplasia paru merupakan komplikasi fatal yang terjadi pada KPD preterm. Kejadiannya mencapai hampir 100% apabila KPD preterm ini terjadi pada usia kehamilan kurang dari 23 minggu.

b. Pengaruh terhadap ibu Karena jalan telah terbuka, maka dapat terjadi infeksi intrapartum, apalagi bila terlalu sering diperiksa dalam, selain itu juga dapat dijumpai infeksi puerpuralis (nifas), peritonitis, septicemia, dan servik drylabor. Ibu akan merasa lelah karena terbaring ditempat tidur, partus akan menjadi lama, maka suhu badan naik, nadi cepat dan nampaklah gejala gejala infeksi hal hal diatas akan meninggikan angka kematian dan angka morbilitas pada ibu. Komplikasi paling sering terjadi pada KPD sebelum usia kehamilan 37 minggu adalah sindrom distress pernapasan, yang terjadi pada 10-40% bayi baru lahir. Risiko infeksi meningkat pada kejadian KPD. Semua ibu hamil dengan KPD prematur sebaiknya dievaluasi untuk kemungkinan terjadinya korioamnionitis.

Kepaniteraan Klinik Obstetri & Ginekologi RS Mardi Rahayu Kudus

Page 24

Gbr. Chorioamnionitis

7. PROGNOSIS Ditentukan oleh cara penatalaksanaan dan komplikasi-komplikasi yang mungkin timbul serta umur dari kehamilan, Semakin cepat dan tepat penanganannya semakin baik prognosisnya. Begitu juga dengan umur kehamilan, semakin cepat terjadinya Ketuban pecah dini pada kehamilan kurang dari 37 minggu semakin buruk prognosisnya baik bagi ibu maupun janinnya.

Kepaniteraan Klinik Obstetri & Ginekologi RS Mardi Rahayu Kudus

Page 25

BAB 3 KESIMPULAN Penyebab Premature ruptur of membran mempunyai dimensi multifaktorial dan mempunyai banyak penyebab sesuai dengan penjabaran diatas. Untuk diagnosis nya tidak sulit ditegakkan dengan keterangan terjadi pengeluaran cairan mendadak disertai bau yang khas. Selain keterangan yang disampaikan dapat dilakukan beberapa pemeriksaan yang menetapkan bahwa cairan yang keluar adalah air ketuban, diantaranya adalah tes ferning dan tes nitrazine. Tata laksana penanganan, sebaiknya pasien dirawat di rumah sakit. Diberikan antibiotik,observasi tanda vital dan janin.Melakukan pemeriksaan air ketuban, kultur dan bakteri. Bila pre term Prematur ruptur of membran terjadi berikan kortikosteroid bila terdapat peningkatan suhu dan terjadi distres janin dapat dilakukan SC. Begitu juga pada Prom Hamil aterm dengan kelainan obstetrikyang tidak dapat dilakukan per vaginam SC adalah tindakan yang tepat. Pada kehamilan aterm tanpa kelainan obstetrik dapat dilakukan persalinan pervaginam setelah melihat pematangan servik terlebih dahulu dengan bishop score. Bila servik sudah matang dengan bishop score diatas 5 dapat langsung diinduks dengan drip oksitosin, bila servik belum matang dapat dilakukan pematangan servik dengan Prostglandin. Bila induksi berhasil dapat dilakukan persalinan pervaginam, bila induksi gagal dengan berbagai macam penyebabnya dapat dilakukan SC. Jadi pada pasien penyelesaian persalinan bisa : Partus spontan Ekstraksi vakum & Ekstraksi Forsep Embriotomi bila anak sudah meninggal Seksio sesarea bila ada indikasi obstetri

Kepaniteraan Klinik Obstetri & Ginekologi RS Mardi Rahayu Kudus

Page 26

REFERENSI

1. Wiknjosastro H. Fisiologi dan Mekanisme Persalinan Normal. Dalam : Ilmu Kebidanan. Edisi ketiga. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 1999; h 180. 2. Mochtar Rustam. Kelainan Pada Letak Kepala. Dalam : Sinopsis Obstetri. Edisi kedua. Jakarta : EGC, 1998. h 339 3. Wiknjosastro. H., Ilmu Kebidanan, edisi III, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2007. 4. Cunningham F. G., Paul C. Macdonald, Norman F. Gant, Williams Obstetrics, 18th edition; Prentice-Hall International Inc, 1989. 5. Mochtar R., Sinopsis Obstetri, jilid 1 edisi 2, EGC, Jakarta 1998. 6. Sastrawinata S., Obstetri Patologi, bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran, Penerbit Elstar, Bandung 1984. 7. Fraser D. M., Cooper M. A., Myles Buku ajar bidan 14th Edition, EGC, 2009. 8. Manuaba Ida Bagus Gde, Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga berencana, EGC, 1998

Kepaniteraan Klinik Obstetri & Ginekologi RS Mardi Rahayu Kudus

Page 27