LAPORAN KASUS

”MIELOPATI”

Di susun oleh : septiana Citradewi

Pembimbing : Dr. Susanto. Sp.S

BAGIAN/SMF SARAF RSUD CIANJUR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2011

 Riwayat Penyakit dahulu – – Riwayat penyakit kencing manis dan hipertensi disangkal. . belum BAB sejak 1 minggu. oleh mantri di berikan suntikan penghilang nyeri pada bokongnya. Pasien harus menyeret kakinya untuk berjalan dan sendal yang dipakai sering terlepas dari kakinya.  Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSUD Cianjur dengan keluhan lumpuh kedua tungkai sejak 1 bulan yang lalu. tidak ada nyeri menjalar sampai tungkai sebelumnya. Keluhan lemah ini di rasakan makin lama makin memberat sehingga timbul keluhan lumpuh. namun setelah di berikan obat tidak ada perbaikan.STATUS PASIEN IDENTITAS       Nama Jenis kelamin Umur Alamat Status Agama : Tn. Sebelum kaki lumpuh pasien merasa pinggangnya nyeri. Pasien tidak dapat BAK selama 10 hari. malah bertambah buruk. Keluhan kesemutan dan baal pada kedua tungkai di rasakan sejak 3 bulan SMRS.M : Laki-laki : 43 tahun : Cianjur : Menikah : Islam ANAMNESIS  Keluhan Utama Lumpuh pada kedua tungkai sejak 1 bulan yang lalu. Untuk menghilangkan keluhan lemah dan rasa baalnya ini pasien pergi berobat ke mantri. Keluhan didahului oleh rasa lemah pada kedua tungkai sejak 2 bulan SMRS. Tidak ada riwayat trauma.

 Riwayat Keluarga Riwayat keluarga yang memiliki penyakit jantung. kuat : 20 x/menit. Lidah : asimetris – deviasi kekanan. Sekret (-/-) Mulut – – – Terlihat mencong kesebelah kanan Mukosa bibir kering (+). sklera ikterik (-/-) Hidung : Deviasi septum (-). reguler : 37 0C : 130/ 80 mmHg : Tampak sakit sedang : Composmentis Mata : konjungtiva anemis (-/-).TD • • • • : 82 x/menit.Suhu . reguler. Sekret (-/-) Telinga : Normotia. PEMERIKSAAN FISIK • • • Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital .  Riwayat Psikososial Pasien mengaku tidak pernah merokok ataupun mengkonsumsi alkohol.  Riwayat Pengobatan Pasien mengaku sudah berobat ke mantri untuk keluhan ini tetapi tidak ada perbaikan. . Retraksi intercostal (-/-). sianosis (-). hipertensi ataupun kencing manis tidak diketahui. Toraks : Inspeksi : • • Pergerakan dinding dada simetris.Pernapasan . tremor (-) • • – Leher • Tidak terlihat pembesaran KGB.Nadi .

.• – • • • – – • •  Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-) Palpasi : Nyeri tekan (-/-) . tidak teraba massa Vokal fremitus dextra-sinistra sama. Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis kiri.. Perkusi : Sonor seluruh lapang paru Auskultasi : Vesikuler + / +. ronkhi -/. murmur (-). gallop (-) Abdomen   Inspeksi Palpasi       Nyeri tekan Hepar Splen Ballotement : Tidak ada : Tidak teraba : Tidak teraba :-/: Timpani : Bising usus (+) N : Datar Perkusi Auskultasi  Ekstremitas : – – – – Edema -/Akral hangat +/+ Sianosis -/RCT < 2 s STATUS NEUROLOGIS • • • Kesadaran Keadaan umum Rangsang meningeal – – Kaku kuduk Lasaque (-) > 70 : Compos mentis : Tampak sakit sedang . wheezing -/.

– – – –  Kerniq Burdzinski I > 130 (-) Burdzinski II (-) Burdzinski III (-) Saraf otak Dextra N Dextra N N + Sinistra N Sinistra N N + Nervus I (Olfaktorius) Daya pembau Nervus II (Optikus) Daya penglihatan Lapangan pandang Refleks cahaya Nervus III (Okulomotorius) Ptosis Gerak mata ke : Medial Atas Bawah Ukuran pupil Bentuk pupil Dextra - Sinistra - + + + 3mm bulat + + + 3mm bulat Nervus IV (Trokhlearis) Gerak mata ke medial bawah Strasbismus konvergen Diplopia Nervus VI (Abdusen) Gerak mata ke lateral Strasbismus konvergen Dextra + Negatif - Sinistra + Negatif - + Negatif + negatif .

Diplopia - - Nervus V (Trigeminus) Menggigit Membuka mulut Sensibilitas muka : Atas Tengah Bawah Refleks kornea Refleks bersin Dextra + + Sinistra + + + + + + + + + + + + N. VII ( Fasialis ) Mengangkat dahi Meringis Menutup mata Mengembungkan pipi Daya kecap 2/3 ant Dextra + Sudut nasolabialis (+) sempurna + N Sinitra + + sempurna + Nervus VIII (akustikus) mendengar suara berbisik mendengar detik arloji tes Rinne tes Weber tes Schwabach Nervus IX (Glosofaringeus) arkus farings daya kecap lidah 1/3 belakang reflek muntah Dextra + + + Sinistra + + + Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi Sama Dextra Tidak deviasi N + Sama Sinistra Tidak deviasi N + .

Nervus X (Vagus) Arkus farings Menelan Nervus XI (Aksesorius) Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu Dextra Tidak deviasi + Dextra + + + Sinistra Tidak deviasi + Sinistra + + + Nervus XII (Hipoglosus) sikap lidah Artikulasi tremor lidah menjulurkan lidah atrofi otot lidah fasikulasi lidah  Dextra Sinistra Tidak ada deviasi Tidak terganggu + + - Motorik 5 5 5 5  Sensorik Anestesi .

5 5000-10000 40-54 200-400 .6 9. Fungsi Vegetatif  Miksi  Anuri  Defekasi : Positif sejak 15 hari : belum BAB sejak 7 hari yang lalu  Reflek Fisiologis  Reflex Biceps  Reflex Trisep  Reflex Patella  Reflex Achilles : +/+ : +/+ : -/: -/Dextra Sinistra - Refleks Patologik Babinski Chaddocck Oppenheim Gordon Schaeffer Gonda Rossolimo Mendel-Bechterew STATUS LOKALIS Ulkus dekubitus PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan Hematologi Hb Leukosit Hematokrit Trombosit Hasil 11.7-17.900 35 190 Satuan gr% / mm3 % Ribu/mm3 Normal 14.

APR -/Reflek patologis : Babinzsky -/. Keluhan lemah ini di rasakan makin lama makin memberat sehingga timbul keluhan lumpuh. Sebelum kaki lumpuh pasien merasa pinggangnya nyeri. Keluhan didahului oleh rasa lemah pada kedua tungkai sejak 2 bulan SMRS.. Pasien tidak dapat BAK selama 10 hari.. Pemeriksaan fisik didapatkan semua dalam batas normal.PEMERIKSAAN RADIOLOGI Hasil foto rontgen vetebro thorako-lumbal didapatkan : Allignment dari vertebra thorakal kurang kifosis Terdapat spur di daerah Vertebro Th 9 RESUME PASIEN Pasien datang ke RSUD Cianjur dengan keluhan lumpuh kedua tungkai sejak 1 bulan yang lalu. belum BAB sejak 1 minggu. Keluhan kesemutan dan baal pada kedua tungkai di rasakan sejak 3 bulan SMRS. Status neurologis Kekuatan otot pada ekstremitas tungkai bilateral (0) Sensibilitas : terdapat anastesi di kedua tungkai setinggi Th 8 Reflek fisiologis : KPR -/. Pasien harus menyeret kakinya untuk berjalan dan sendal yang dipakai sering terlepas dari kakinya. chadok -/- . tidak ada nyeri menjalar sampai tungkai sebelumnya.

Status Lokalis Ulkus dekubitus DIAGNOSIS • • Diagnosis Klinis  Myelopati Thorakalis Setinggi Medula spinalis Thl 8. lesi Thorakal 7 + Ulkus dekubitus Diagnosis banding PENATALAKSANAAN • • Terapi Cairan Infus RL 30 tts/mnt Terapi Farmakologis – – • • DulcolaxSupp Cefotaxim 2 x 1 gr Terapi Rehabilitasi Terapi Non-Farmakologi – – Pemasangan kateter Debridement untuk ulkus dekubitus .

Grade 2: slight difficulty in walking but does not prevent full-time employment. Grade 4: ability to walk only with assistance or with the aid of a frame. dengan 5 menjadi yang paling berat. dan sering pertama terdeteksi sebagai kesulitan berjalan karena kelemahan umum atau masalah dengan keseimbangan dan koordinasi. Ini biasanya merupakan tahap berikutnya penyakit tulang belakang leher.perubahan karakteristik terjadi pada masing. Tingkatan Mielopati berdasarkan Nurick System Nurick myelopathy grade dari 0-5.TINJAUAN PUSTAKA DEFINISI Myelopathy adalah istilah yang berarti bahwa ada sesuatu yang salah dengan saraf tulang belakang itu sendiri. some sensory sparing including sacral sparing. Grade E: no neurologic involvement . tingkatan sebagai Myelopati Dengan Skala klasifikasi Frankel – – – – – Grade A: complete motor and sensory involvement. Grade C: functionally useless motor sparing. Grade 3: severe difficulty in walking that requires assistance and prevents full-time employment and avocation. Grade B: complete motor involvement. Grade 1: signs of spinal cord disease but no difficulty in walking.masing berikut: – – – – – – Grade 0: signs and symptoms of root involvement but without evidence of spinal cord disease. Grade 5: chairbound or bedridden. Grade D: functional motor sparing.

Kontusi (26%). flexor digitorum superfisialis dan profunda (C8) M. data 55 pasien Hemoragi (54%). Rekomendasi AISA untuk pemeriksaan neurologi lokal Otot (asal inervasi) M. extensor carpi radialis longus dan Ekstensi pergelangan tangan brevis (C6) M. 1997. Kompresi (25%). deltoideus dan biceps brachii (C5) Fungsi Abduksi bahu dan fleksi siku M. vertebra negatif positif Sering fraktur. vibrasi) Hilang di bawah lesi Sacral sparing Ro.KLASIFIKASI Cedera medula spinalis dapat dibagi menjadi komplet dan tidak komplet berdasarkan ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi Tabel. luksasi. interosseus palmaris (T1) Abduksi jari-jari tangan Fleksi pergelangan tangan Fleksi jari-jari tangan . 28 komplet. Sering normal atau listesis MRI (Ramon. cedera medula spinalis. flexor carpi radialis (C7) M. Tabulasi perbandingan klinik lesi komplet dan inkomplet Karakteristik Motorik Protopatik (nyeri. normal (15%) Pemeriksaan Tabel 3. 27 inkomplet) Kontusi (11%) Edema (62%). suhu) Lesi Komplet Hilang di bawah lesi Hilang di bawah lesi Lesi Inkomplet Sering (+) Sering (+) Sering (+) Propioseptik(joint position.

illiopsoas (L2) M. gastrocnemius-soleus (S1) Fleksi panggul Ekstensi lutut Dorsofleksi kaki Ekstensi ibu jari kaki Plantarfleksi kaki Sensoris Dermatom Tabel 2. tibialis anterior (L4) M.M. quadricep femoris (L3) M. tractus Biomekanika Hiperekstensi Hiperfleksi Motorik Gangguan bervariasi Sering paralisis . komplet(ggn jarang paralisis tractus gerak ipsilateral ggn . extensor hallucis longus (L5) M. Komparasi Karakteristik Klinik Sindrom Cedera Medula Spinali Karakteristik Central Cord Klinik Kejadian Syndrome Sering Anterior Cord Syndrome Jarang Brown Sequard Posterior Cord Syndrome Jarang Penetrasi Kelemahan anggota Syndrome Sangat Jarang Hiperekstensi Gangguan bervariasi.

komplet desenden). total Terganggu ggn tractus ascenden Perbaikan Sering dan cepat.bilateral ascenden) Kontralateral Propioseptik Jarang sekali terganggu Biasanya utuh Hilang ipsilateral. dan posisi ap dan lateral untuk vertebra thorakal dan lumbal. Pasien . kelemahan tangan dan jari menetap nyata Paling diantara khas Lainnya buruk Fungsi namun independensi paling Baik buruk. NA PEMERIKSAAN PENUNJANG • • Pemeriksaan laboratorium darah Pemeriksaan radiologis. Magnetic resonance imaging merupakan alat diagnostik yang paling baik untuk mendeteksi lesi di medula spinalis akibat cedera/trauma TATALAKSANA • Terapi pada cedera medula spinalis terutama ditujukan untuk meningkatkan dan mempertahankan fungsi sensoris dan motoris. biasanya bilateral lesi. pemeriksaan lanjutan dengan ct scan dan mri sangat dianjurkan. ggn traktus descenden desenden (+) ringan Protopatik Gangguan bervariasi tidak khas Sering total(ggn hilang Sering hilang Gangguan tractus total (ggn tractus bervariasi biasanya ringan ascenden). • Pada kasus-kasus yang tidak menunjukkan kelainan radiologis. – Dianjurkan melakukan pemeriksaan posisi standar (anteroposterior. lateral) untuk vertebra servikal.

dengan memperkuat fungsi otototot yang ada. dan bladder training pada pasien ini dikerjakan seawal mungkin. • Tujuan utama fisioterapi adalah untuk mempertahankan ROM (Range of Movement) dan kemampuan mobilitas. psikoterapi. • Penelitian prospektif selama 3 tahun menunjukkan bahwa suatu program rehabilitasi yang terpadu (hidroterapi. • Tindakan rehabilitasi medik merupakan kunci utama dalam penanganan pasien cedera medula spinalis. mempertahankan kemampuan aktivitas hidup sehari-hari/ activities of daily living (ADL). • • Lesi medula spinalis komplet yang tidak menunjukkan perbaikan dalam 72 jam pertama. Cedera medula spinalis tidak komplet cenderung memiliki prognosis yang lebih baik. maka kemungkinan untuk kembali berjalan adalah lebih dari 50% • Metilprednisolon merupakan terapi yang paling umum digunakan untuk cedera medula spinalis traumatika dan direkomendasikan oleh National Institute of Health di Amerika serikat. • Namun demikian penggunaannya sebagai terapi utama cedera medula spinalis traumatika masih dikritisi banyak pihak dan belum digunakan sebagai standar terapi • Kajian oleh Braken dalam Cochrane Library menunjukkan bahwa metilprednisolon dosis tinggi merupakan satu-satunya terapi farmakologik yang terbukti efektif pada uji klinik tahap 3 sehingga dianjurkan untuk digunakan sebagai terapi cedera medula spinalis traumatika. Fisioterapi. cenderung menetap dan prognosisnya buruk. penatalaksanaan gangguan kandung elektroterapi. Apabila fungsi sensoris di bawah lesi masih ada.dengan cedera medula spinalis komplet hanya memiliki peluang 5% untuk kembali normal. terapi okupasi. • Terapi okupasional terutama ditujukan untuk memperkuat dan memperbaiki fungsi ekstremitas atas. kemih dan saluran cerna) meningkatkan secara signifikan nilai status fungsional pada penderita cedera medula spinalis .

sensorik.PROGNOSIS • Sebuah penelitian prospektif selama 27 tahun menunjukkan bahwa ratarata harapan hidup pasien cedera medula spinalis lebih rendah dibanding populasi normal. Penurunan rata-rata lama harapan hidup sesuai dengan beratnya cedera. Penyebab kematian utama adalah komplikasi disabilitas neurologik yaitu : pneumonia. . septikemia. dan gagal ginjal • Penelitian Muslumanoglu dkk terhadap 55 pasien cedera medula spinalis traumatik (37 pasien dengan lesi inkomplet) selama 12 bulan menunjukkan bahwa pasien dengan cedera medula spinalis inkomplet akan mendapatkan perbaikan motorik. dan fungsional yang bermakna dalam 12 bulan pertama.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.