BUKU REKAM MEDIK Pasien unit Rawat Jalan (URJ) Unit Rawat Inap (URNA) ILMU KESEHATAN KULIT

DAN KELAMIN FK WIJAYA KUSUMA SURABAYA

Nama DM : Mohammad Sulhan NIM : 05.70.0178

Setyaning Wahyu S : 17 tahun : Wadungasri 4B no 27 Waru SDA Pekerjaan Agama Suku bangsa : Pelajar : Islam : Jawa Tgl Pemeriksaan : 08-10-2012 DATA DASAR Ӭ Anamnesis Keluhan utama : gelembung cairan tersebar di badan Riwayat Penyakit Sekarang Pasien perempuan berusia 17 tahun datang ke poli kulit dan kelamin RSUD Sidoarjo dengan keluhan timbul gelembung cairan d seluruh tubuh disertai gatal sejak 7 hari sebelum di bawa ke rumah sakit. Register : 1530000 Nama Umur Alamat : Nn. Setelah keseokannya gelembung – gelembung atau plentingen timbul semakin banyak dengan ukuran yang berbeda. Dalam lingkungan rumah ada yang menderita gejala seperti ini(tetangga sebelah rumah). Awal mulanya timbul gelembung di dada. Dalam satu rumah dengan pasien tidak ada yang menderita gejala seperti ini.STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA URJ / URNA KSEHATAN KULIT DAN KELAMIN RSUD SIDOARJO IDENTITAS PASIEN No. Sebelum bintil-bintil tersebut muncul pasien merasa badan terasa panas. .

Pasien sudah berobat ke dokter dan diberi panadol. matrovir. imux. apex di ICS IV MCL V A : S1 S2 Tunggal Reguler . Ӭ Pemeriksaan fisik Status generalis Keadaan umum : cukup Kesadaran Tanda Vital : composmentis : Tensi : 120/70 mmhg Nadi : 80 kali/menit Kepala/Leher : A-/I-/C-/DTidak ada pembesaran KGB Thorak : Cor : I : Pulsasi tidak tampak P : Pulsasi dan apex jantung tidak teraba P : batas jantung normal. Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga pasien yang serumah dengan pasien tidak ada yang menderita gejala seperti ini.Pasien tidak ada alergi makanan dan obat. dan bedak salisil. Riwayat social Tetangga rumah ada yang menderita gejala seperti ini . Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya pasien tidak pernah menderita gejala seperti ini.

badan Badan : terdapat pustulae dengan dasar makula eritematosa yang tersebar di badan dengan bentukan yang berbeda-beda(polimorf) Tangan: Terdapat pustulae dengan dasar makula eritematosa berukuran bervariasi . Rh = -/Wh = -/- Abdomen : Nyeri tekan : Bising Usus : + (normal) Hepar dan ginjal tidak teraba Ekstremitas : AKH + + + + Edema ..- Status dermatologi   Lokasi Efloresensi = Tangan.Pulmo : I : Pergerakan dada simetris P : Pergerakan dada simetris.. perkusi sonor seluruh paru A : Suara vesikuler pada seluruh paru. fremitus raba simetris P : Nyeri letak .

.

Dengan cara pemeriksaan perobaan Tzanck dapat ditemukan sel datia berinti banyak . . sejak 7 hari sebelum di bawa ke rumah sakit. Dalam lingkungan rumah ada yang menderita gejala seperti ini(tetangga sebelah rumah). 2.Pemeriksaan Penunjang 1. Status dermatologi   Lokasi Efloresensi Badan : terdapat pustulae dengan dasar makula eritematosa yang tersebar di badan dengan bentukan yang berbeda-beda(polimorf) Tangan: Terdapat pustulae dengan dasar makula eritematosa berukuran bervariasi = Tangan.badan DIAGNOSIS : varisela + infeksi sekunder DIAGNOSIS BANDING : variola. RESUME perempuan berusia 17 tahun.herpes simpleks generalisata. keluhan timbul segerombolan gelembung cairan disertai gatal . Sebelum bintilbintil tersebut muncul pasien merasa badan terasa panas Dalam satu rumah dengan pasien tidak ada yang menderita gejala seperti ini. Setelah keseokannya gelembung –gelembung atau plentingen timbul semakin banyak dengan ukuran yang berbeda. kultur virus dari cairan vesikel . Awal mulanya timbul gelembung di dada.

10. XV  / Cefadroxil 500mg S 3 dd I tab  / Fucidin Cream S u. I Tube Pro Umur : Nn. XV No.RENCANA AWAL   Diagnosis : varisela + infeksi sekunder Terapi : Antibiotik. Istirahat pada masa aktif sampai lesi sudah mencapai stadium krusta.e No. Anti virus. . Jangan menggaruk. Setyaning W K : 17 tahun   Monitoring : Komplikasi Edukasi : pada pasien dianjurkan istirahat.biarkan mengerik dan lepas sendiri.2012  / Tab Herclov 500mg S 3 dd I tab No. Tgl 08. Salep antibiotik Sidoarjo .

KK ) . Rudi Wartono Sp.Mengetahui. tanggal : 10 Oktober 2012 Tanda tangan (dr.