REGISTROS DE ASISTENCIA DE POBLACION BENEFICIADA

LUGAR:
__________________________________
AMBIENTE:_____________
POBLACIÓN: _____________________________________ FECHA:________________

1

2

3

4

5

6

7

NOMBRES Y
APELLIDOS

EDAD

ACTIVIDAD:_____________________________________________
SEX
O
F M

N° de DNI
O
Dirección domiciliaria

FIRMA

FIRMA

1º SESIÓN
___ / ___ / __

2º SESIÓN
___ / ___ / __

FIRMA
3º SESIÓN
___ / ____/ __

EDAD Nº NOMBRES Y APELLIDOS SEX O F M N° de DNI O Dirección domiciliaria FIRMA FIRMA 1º SESIÓN ___ / ___ / __ 2º SESIÓN ___ / ___ / __ 8 9 10 11 12 13 14 _________________________________ FIRMA Y SELLO Jefe inmediato FIRMA 3º SESIÓN ___ / ____/ __ .

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