PEELINGS QUMICOS COMBINADOS Autores: Rmulo Mne, Cirurgio Plstico - RJ Wilson Rubens Andreoni, Cirurgio Plstico - SP Paulo Moraes,

Dermatologista - RJ Odinaldo Mendona, Medicina Esttica - RJ INTRODUO Diferentes tipos de peelings qumicos esto sendo utilizados atualmente na prtica mdica1. Alguns desses peelings foram criados para penetrar profundamente na pele e causar efeitos profundos na remodelagem do colgeno. Estes peelings qumicos profundos produzem uma extensa necrose de tecido e, em geral, necessitam de longos perodos de cicatrizao. O mais conhecido agente qumico que promove um peeling profundo o fenol, introduzido nos Estados Unidos por um dermatologista alemo em 19302, embora tenha sido popularizado somente nos anos 70, graas aos trabalhos histolgicos realizados por Baker e outros autores3. Nas ultimes duas dcadas outro agente de peeling, o cido tricloroactico (TCA), tornou-se muito popular nos Estados Unidos4,5. Este novo agente qumico, em altas concentraes, pode produzir peelings qumicos tambm de mdia e grande profundidade sem os srios riscos a que os pacientes esto submetidos quando utilizam o peeling de fenol (nefrotoxidade, hepatotoxidade, risco de parada cardaca e outros6), embora nos dias atuais diversas formulaes de fenol light estejam em uso, com um baixo nvel destes efeitos colaterais indesejveis. Na ltima dcada do sculo XX, uma nova substncia, o cido gliclico, foi incorporada ao arsenal de produtos qumicos que podem ser utilizados como agente de peeling. Isto deve-se aos trabalhos clnicos desenvolvidos pelo Dr. Eugene Van Scott, que descreveu uma nova famlia de cidos conhecidos hoje como AHA (Alpha Hydroxy Acids)7. Baseado nestes trabalhos o Dr. Lawrence Moy (UCLA) realizou diferentes estudos histolgicos comparativos entre Fenol, TCA e cido gliclico. Estes estudos demonstraram claramente a possibilidade de estimulao drmica pelo cido gliclico com a mnima possibilidade de necrose tecidual 8 (Quadro 1). Nos ltimos 3 anos uma srie de novos peelings foram desenvolvidos por diferentes autores, estes peelings utilizam a combinao de diferentes substncias qumicas buscando o sinergismo durante o contato das substncias com a pele. O mais popular destes peelings utiliza a associao do cidos gliclico (Alfa Hidroxi cido) com o cido Saliclico (Beta Hidroxi cido) como veremos neste captulo. Provavelmente, a grande revoluo na dinmica dos peelings qumicos superficiais, mdios e profundos a possibilidade de utilizar o cido e promover peelings de caractersticas superficial (leve epidermlise), e com a possibilidade de estimulao drmica profunda, podendo ser uma tima opo para o tratamento de melasma (leve epidermlise) (Figs. 1A, 1B, seqelas de acne e severo fotoenvelhecimento da pele (quando usado para promover forte eritema com edema). (Figs.2A, 2B, 2C) Agentes Qumicos Baker-Gordon Fenol Fenol Fenol Fenol TCA TCA TCA cido pirvico cido gliclico % Infiltrao Novo Colgeno +++++ 0 ++ ++ +++++ 0 ++ +++ +++ ++

25 50 75 88 25 50 75 100 70

++ 0 + + ++ + + + + +

Quadro 1. Estudo Histolgico Comparativo de Estimulao da Pele por Diferentes Agentes de Peelings (21 Dias Ps-Peeling)

Os AHA constituem um grupo de substncias normalmente encontradas em frutas e alimentos e por isso so conhecidas como cido de frutas. O cido gliclico o mais popular destes cidos e encontrado normalmente na cana-de-acar. Outros cidos deste grupo so: o cido lctico encontrado no leite azedo, o cido ctrico presente nas frutas ctricas, o tartrico nas uvas, o mlico e o mandlico na ma 7. O cido gliclico possui a menor molcula e por isto aquele que encontrou grande emprego na indstria cosmtica 10 . Outros cidos da famlia dos AHA possuem tambm potencial para uso clnico em medicina. O cido gliclico tem sido usado largamente no tratamento de diversos tipos de leses da pele humana 10 , incluindo condies associadas com a excessiva produo dos cornecitos como a ictiose 11. Ele diminui a coeso entre os cornecitos por interferir na ligao inica destruindo a protena filigrina que une um cornecito ao outro12. Muitas leses epidermais, incluindo a queratose seborrica, acne, verrugas vulgares e queratose actnica, tm sido tratadas com sucesso pelo cido gliclico 7. Adicionalmente o cido gliclico vem sendo utilizado no tratamento de rugas superficiais, mdias e profundas, lentigos solares, seqelas da acne, manchas hipercrmicas de diversas etiologias (melasma epidrmico, e manchas hipercrmicas ps-inflamatrias), flacidez da pele, pele seca, estrias, manchas senis, ictiose e fases isoladas de algumas leses de psorase 1. O mecanismo pelo qual o cido gliclico exerce sua influncia sobre o tratamento de rugas e leses hiperpigmentadas similar ao mecanismo de ao do cido ascrbico. O cido ascrbico derivado da famlia dos AHA e tem comprovada ao como estimulador da produo de colgeno 10 e tambm diminui a produo de melanina 13, 14. 1

Outra hiptese de como o cido gliclico atua atenuando as rugas pelo fato de aumentar a sntese da glicosaminoglicana e outras substncias da matiz intercelular da derme humana 15. A glicosaminoglicana uma protena multiramificada e tem a propriedade de fixar a molcula de H2O em suas interminveis ramificaes. Por este fato possvel reter gua no interior da derme16, o que contribui para aumentar o turgor da pele e com isto conseguir uma diminuio das rugas superficiais e mdias . Outro fundamento que comprova a performance do cido gliclico o estudo em laboratrio no qual fibroblastos humanos incubados na presena do cido gliclico so estimulados a produzir colgeno17. Crostas e necroses no so os efeitos desejados nos peelings qumicos e por isso o cido gliclico tornou-se muito popular nos dias atuais. Em estudos histolgicos realizados com minipigs (porco pigmeu), o Dr. Lawrence Moy e al. (UCLA) demonstrou que 12% de cido lctico poderia formar depsitos de novo colgeno na derme papilar, o que no ocorreu com o uso de TCA a 25% e fenol a 25% aps 21 dias. (Quadro 1) 8. Estudos histolgicos com o cido retinico tm sugerido efeitos similares 18. Quando o cido gliclico, em forma de gel na concentrao de 50% e 70%, (pH 0,6 1,0) deixado sobre a pele do porco pigmeu, por 15 minutos, pode produzir uma necrose que comparada quela que acontece quando utilizamos uma concentrao de TCA entre 35% e 50%8. Em exposies mais curtas (tempos normalmente utilizados nos peelings convencionais de cido gliclico, variando entre um e trs minutos) o cido gliclico 50% a 70% pode causar menos danos teciduais que o TCA a 35% 8. Resumindo esses estudos podemos dizer que o cido gliclico possui uma marcada ao superficial (no nvel da camada crnea) e uma ao profunda (no nvel da derme papilar) que caracterizada por uma vasodilatao na derme superficial. Clinicamente podemos interpretar a intensidade e a profundidade dos peelings com cido gliclico pelo nvel de colorao da superfcie da pele, que varia de um eritema rseo intensidade mais forte de vermelho. O eritema o significado da vasodilatao sanguinea da camada drmica. Devido irregularidade da integridade na superfcie da pele (camada crnea) nem sempre esses eritemas podem ser uniformes. Por esse fato o mdico que assiste ao peeling com o cido gliclico deve estar atento a determinadas zonas frgeis da pele (o sulco nasolabial, a pele na projeo dos ossos malares, a pele da plpebra inferior e a regio anterior do pescoo) onde a penetrao do cido gliclico mais precoce e, se mal controlado, o peeling pode levar hiperpenetrao nestas reas, com o desenvolvimento de intenso eritema, podendo mesmo atingir a formao de uma mancha branca durante o peeling (conhecida como frost = congelamento). Esta mancha branca pode significar uma leso da juno dermoepidrmica, com a conseguente formao de crostas nos seguintes dois a seis dias. Estas crostas, quando eliminadas, deixam uma leso inflamatria residual que deve ser adequadamente tratada com corticides especficos (hidrocortisona 1% ou 2%). Neste caso poderemos ter uma evoluo da leso, sem deixar resduos,

se a pele for branca. Se a pele tiver tendncia a pigmentao ps-inflamatria, essa leso pose evoluir para uma mancha hipercrmica, que deve ser tratada com clareadores de uso domiciliar. SELEO DOS PACIENTES AO PEELING O mais importante em qualquer tipo de peeling qumico a seleo adequada dos pacientes e do tipo de a gente qumico a ser utilizado. No caso dos peelings qumicos com cido gliclico existe uma outra preocupao maior, que selecionar a formulao adequada do cido gliclico, a qual deve obedecer a algumas recomendaes bsicas: a concentrao do cido gliclico deve ser sempre constante, se possvel em forma de gel espesso e com um pH adequado (o mais adequado 1.8). A maioria das complicaes dos peelings com cido gliclico deve-se ao fato do desconhecimento da fisiopatologia das leses a serem tratadas e do mecanismo de ao do cido gliclico sobre este tipo de leso. importante salientar que preparaes inadequadas do cido gliclico somadas aos fatos citados anteriormente so os principais responsveis pelas seqelas que ocorrem com os peelings de cido gliclico. Na prtica utilizamos altas concentraes de cido gliclico gel 70% somente para peles que apresentam grande espessamento da camada crnea (muito comum em pacientes que costumam viver longos perodos ao sol) e de preferncia que sejam tipos I e II da classificao de Fitzpatrick. Tambm nas seqelas de acne e peles oleosas podemos utilizar confortavelmente concentraes de cido gliclico a 70%. Em contraste com esta conduta, devemos ser extremamente cautelosos com pacientes que relatam ter peles sensveis, pois nesta condio clnica aconselhvel no usar concentraes maiores que 30% de cido gliclico, sob a forma de mscaras de bentonita associadas ao cido gliclico em concentraes de cido gliclico variando de 10% e 25%. Estas ltimas formulaes so aquelas que elegemos para o tratamento atual da acne juvenil. Provavelmente o peeling com cido gliclico que requer mais habilidade por parte do mdico assistente aquele que realizamos para o tratamento das leses hiperpigmentadas da pele. Nessas leses deveremos agir com extrema cautela e praticar peelings altamente superficiais, com o objetivo claro de obter somente uma ligeira quebra da coeso dos cornecitos superficiais. Isso o bastante para que a pele possa receber a medicao domiciliar a ser aplicada trs dias aps o peeling, (essa quebra da integridade da camada crnea, facilita a penetrao dos agentes bloqueadores da enzima tirosinase, responsvel pela produo da melanina). Quando realizamos o peeling com cido gliclico em nvel corporal, com a inteno de tratar a flacidez da pele ou recuperar leses produzidas por estriamento da pele (estrias), devemos enfrentar algumas dificuldades naturais como a excessiva dificuldade de penetrar o gel de cido gliclico a 70%. Por esse motivo devemos, quase sempre, associar a esse peeling uma fase preparatria que chamamos de pr-peeling, onde utilizamos uma soluo queratoltica composta por cido gliclico, cido lctico e cido saliclico, em base alcolica. Essa soluo pr-peeling queratoltica abre rapidamente a camada crnea para a penetrao do 2

cido gliclico gel 70%, que aplicado sobre a soluo prpeeling aps trs a cinco minutos. A seguir faremos um relato da rotina que utilizamos nos diferentes tipos de peeling com cido gliclico, analisando o peeling fase a fase, a conduta no perodo pspeeling e a terapia domiciliar adequada a cada tipo de leso. CONSIDERAES GERAIS NO QUMICO COM CIDO GLICLICO 1. PEELING

um peeling com caractersticas de revitalizar a pele por causar uma vasodilatao drmica e trazer nutrientes para o sistema de fibroblastos. Quando existe necessidade de estimulao profunda da pele (nos casos de rugas, flacidez da pele, seqelas de acne e estrias) e a pele for clara (tipos I e II da classificao de Fitzpatrick), podemos estimular a pele at obter eritemas de diversas tonalidades. Nesse caso, explicamos que isso significa uma estimulao da pele, onde produzimos uma vasodilatao na camada drmica e com isso conseguimos ativar a nutrio da pele e consequentemente melhorar a sua textura e elasticidade. Colocamos bem claro que essas estimulaes sero repetidas com intervalos regulares de 12 a 15 dias e que os benefcios obtidos em cada sesso de peeling com cido gliclico so sempre somatrios, visando a reestruturao e uma melhor qualidade final da pele. muito comum a pergunta pelos pacientes de Quantos peelings eu preciso? Se o paciente e o mdico entenderem bem o que estamos discutindo neste captulo dedicado ao cido gliclico, a resposta inteligente a essa pergunta que as reaes e estimulaes com o cido gliclico so individuais e obedecem a algumas variveis como: a idade, o estado nutricional, a gravidade das leses, a freqncia dos pacientes aos peelings e ao programa de tratamento domiciliar a ser institudo pelo mdico ao seu paciente (quanto melhor estimulada a pele, menor ser o tempo de tratamento). 5. DOCUMENTAO FOTOGRFICA: todo paciente deve ser fotografado de rotina porque isso facilitar o acompanhamento do seu tratamento. Devemos fotografar de forma clara as leses preexistentes e a cada sesso de peeling reavaliar com o paciente as modificaes que ocorreram. Provavelmente essa a melhor forma de estimular um paciente a prosseguir com o tratamento.

ILUMINAO DO AMBIENTE: importante que o peeling seja realizado com a iluminao de luz natural ou com um auxlio de luz fria (lmpadas fluorescentes). O objetivo que no haja a formao de sombras e que exista o mximo de condies para que o eritema seja atentamente observado. PREPARAO DA PELE: de rotina procuramos limpar a pele com um sabo de cido gliclico a 20%, com o objetivo de remover totalmente a gordura e outras substncias existentes na superfcie da pele, reduzindo desse modo as barreiras que poderiam impedir a penetrao do agente de peeling. Essa a fase pr-peeling e tambm conhecida como check-up da pele, onde pequenas irregularidades na camada crnea podem ser detectadas, porque o sabo com cido gliclico a 20% penetra nessas irregularidades e pode produzir discreto desconforto nestes pontos. Como medida de segurana o mdico assistente poder evitar o peeling nessas reas ou tomar mais precaues com a conduo do peeling nesses locais. CONTRA-INDICAES AO PEELING: existem contra-indicaes absolutas e relativas. As primeiras so aquelas situaes onde a pele encontra-se com algum tipo de ferimento (cicatrizes recentes, perodo ps-operatrio imediato de peelings profundos, leses ativas de Herpes Zoster etc). As contra-indicaes relativas so as condies clnicas da pele altamente sensvel, peles com presena de eritemas (provocados por uso de medicaes agressivas como o cido retinico em altas concentraes, hidroquinona em formulaes agressivas, pacientes em uso de formulaes contendo exfoliantes como resorcina, cido saliclico e outros). Pacientes que apresentam eritema solar ou realizaram depilao com uso de cera quente ou qualquer outro mtodo agressivo, devem ter contra-indicao o peeling com cido gliclico at que a pele recupere suas condies de integridade. desaconselhvel a exposio ao sol ou o uso de medicaes irritantes da pela nas 72 horas que sucedem ao peeling com cido gliclico. INFORMAES AO PACIENTE: o paciente deve estar plenamente informado do que significa o peeling com cido gliclico, como ele age na pele, o que pode produzir de benefcios e os limites do mtodo. Normalmente, procuramos informar os efeitos do cido gliclico no nvel superficial da camada cutnea, com a possibilidade de remove-la de forma delicada e sem produzir nenhum dano visvel pele e tambm procuramos mostrar que

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ROTINA NO PEELING FACIAL COM CIDO GLICLICO PREPARO DA PELE: usamos o Facial Cleanser 20% (sabo contendo 20% de cido gliclico). Isso remove o excesso de oleosidade e regulariza a pele para a penetrao do cido gliclico durante o peeling. COMO FAZER O PEELING: aplicamos o cido gliclico sob a forma de gel, com o auxlio de um pincel com cerdas adequadas. As concentraes do gel cido gliclico podem variar de 30%, 50% ou 70%, de acordo com a resistncia da pele e a natureza da leso a ser tratada. O tempo de permanncia do gel sobre a pele ser varivel, dependendo dos objetivos desejados. Na prtica, aplicamos a seguinte filosofia em nossos peelings faciais: o peeling superficial quando deixamos a substncia (cido gliclico gel) agir na pele at que o paciente comece a referir os primeiros sinais de ardor (Figs.3A, 3B). Nesse momento, interrompemos o peeling aplicando na pele um adequado neutralizador do cido gliclico (loo contendo trietanolamina que age imediatamente invertendo o pH cido). possvel tambm neutralizar o peeling utilizando-se a lavagem da pele com gua corrente. Se desejarmos realizar um peeling mais profundo e a pele do nosso paciente possui condies ideais para isso, devemos 3

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deixar cido gliclico agir por um tempo maior e, ento tratamos de observar o desenvolvimento do eritema. (QUANTO MAIOR O GRAU DE ERITEMA, MAIOR SER O GRAU DE PENETRAO). Devemos evitar a formao de eritemas fortes em pacientes que esto em programa de tratamento de melasma (cloasma). Essa leso deve ser tratada somente com peeling superficial, com cido gliclico gel em concentraes entre 30% e 50%. Pacientes com pele escura (fototipos IV, V e VI da classificao de Fitzpatrick) apresentam uma grande dificuldade na conduo do peeling, porque quase impossvel visualizar o eritema, devido grande quantidade de melanina existente nessas peles. A conduo do peeling, nesses casos, difcil e devemos realizar somente peeling superficial (passar o cido gliclico e, ao sentir arder, lavar a pele). Pacientes jovens e/ou com pele sensvel devem ser tratados com peelings de cido gliclico a 30% ou com mscara de cido gliclico a 10% ou 25% . (Figs. 4A, 4B, 4C ) A aplicao da mscara feita com a ponta dos dedos, espalhando-se uma fina camada sobre a pele. Deixamos atuar por 2 a 3 minutos e removemos com gua corrente quando o paciente referir um forte ardor na pele. PERODO PS-PEELING: imediatamente aps a neutralizao do peeling, utilizamos hidratantes especficos para peles seca, normal ou oleosa. O paciente deve hidratar a rea tratada por dois a trs dias, para recuperar a superfcie da pele que foi levemente agredida com o peeling superficial. Se durante o peeling houve uma exagerada penetrao do cido gliclico, com a formao de pontos com fortes eritemas ou zonas de frost (leso da juno dermoepidrmica), devemos recomendar imediatamente o uso de um anti-inflamatrio eficaz (hidrocortisona pomada ou creme a 1% ou 2%), por trs a quatro dias ou por mais tempo se a leso foi importante. Tipo da Leso Fotoenvelhecimento Rugas finas Rugas mdias Rugas profundas Acne ativa Acne (seqelas) Manchas hipercrmicas Estrias/Flacidez da pele Melasma Medicao Recomendada Creme 8%-15% de cido Gliclico + loo 20% de vitamina C Creme 8%-10% de cido Gliclico + loo 20% de vitamina C Creme 10%-15% de cido Gliclico + loo 20% de vitamina C Creme 15%-30% de cido Gliclico + loo 20% de vitamina C Gel com cido Gliclico 10% com Clor. de benzalk. Gel com cido Gliclico 15%-18% Creme ou gel com 8%-10% de c. Gliclico, c. Ftico 4% Loo corporal com 20%30% de cido Gliclico+vitamina C Creme ou gel com 8%-10% de c. Gliclico, c. Ftico 4% Sabo FC 20% FC 4% FC 10% FC 20% FC 20% FC 20% FC 4% FC 20% FC 20%

liberado para o tratamento domiciliar, adequado ao seu tipo de pele e natureza da leso a ser tratada (Quadro 2). TRATAMENTO DOMICILIAR: uma parte importante do tratamento domiciliar a correta limpeza diria da pele. Para isso, utilizamos sabes especiais (Facial Cleanser) com pH neutro para as peles sensveis. No caso de peles normais, podemos utilizar sabes com concentraes de 4% a 10% de cido gliclico. Nas peles resistentes e/ou oleosas ou com tendncias a acne, utilizamos sabes com concentraes de 10% a 20% de cido gliclico. Essa limpeza prvia da pele, antes do uso da medicao domiciliar, faz com que haja melhor atuao dos produtos em uso (normalmente teremos uma potencializao do tratamento). Nos dias atuais, o cido gliclico pode ser utilizado em formulaes isoladas ou combinado a agentes clareadores (bloqueadores da tirosinase como o cido ftico e cido kjico.) ou a antibiticos como a eritromicina (tratamento da acne) ou cloridrato de benzalcnio. Nos ltimos seis anos, o cido gliclico vem sendo usado associado a anti-oxidantes como a vitamina C, betacaroteno, vitamina E, cido ftico, picnogenol, grapseed extract e outros. De um modo geral, esses produtos domiciliares so usados duas vezes ao dia. Pacientes com pele oleosa ou com tendncia acne devem usar formulaes base de gis ou loes livres de leo. Pacientes com pele normal ou seca devem ser aconselhados a usar formulaes cremosas ou loes (o que ajudar a hidratar a pele). A regio do contorno dos olhos deve ser sempre cautelosamente tratada com cremes hidratantes especiais (grande concentrao de cido gliclico ou cido retinico pode causar ressecamento e acentuar ainda mais as rugas dessa rea). PEELING CORPORAL COM CIDO GLICLICO Provavelmente, esse o peeling qumico mais fcil de ser realizado. A estrutura superficial da pele do corpo (tronco e membros) , em geral, resistente ao cido gliclico por longo tempo, mesmo em altas concentraes. Normalmente, as zonas mais frgeis so aquelas das pregas e sulcos naturais do corpo (prega inguinal, sulco submamrio etc.). Esse peeling est indicado no tratamento de pele ressecada (ictiose e outras condies onde a pele apresenta espessamento da camada crnea), flacidez da pele, fotoenvelhecimento, estrias, manchas hipercrmicas de diversas etiologias, acne e suas seqelas. Se o objetivo realizar um peeling superficial, o cido gliclico pode ser aplicado de forma uniforme sobre a superfcie da pele a ser tratada e deve ser removido quando o paciente relatar os primeiros sinais de ardor. Se o objetivo realizar um peeling mdio ou profundo, para estimular os vasos da camada drmica, necessrio acompanhar, sempre que possvel, o desenvolvimento de um certo grau de eritema (lembre-se de que em peles escuras no ser possvel visualizar este eritema). Como a camada crnea superficial bastante resistente nessas regies anatmicas do corpo, existe uma dificuldade natural penetrao do cido gliclico gel a 70%. Visando diminuir o tempo mdio dessa estimulao drmica (vasodilatao), em geral entre oito e 25 minutos, 4

Quadro 2 Principais Indicaes de Tratamento com cido Gliclico e Sugestes de Formulaes Contendo cido Gliclico FC = Facial Cleanser)

PERODO PS-PEELING TARDIO: aps o terceiro ou quarto dia do peeling com cido gliclico, o paciente estar

aconselhvel em caso de pele espessa preparar a pele com uma soluo queratoltica pr-peeling (j descrita anteriormente). Deixamos essa soluo agir por trs a cinco minutos sobre a pele, e em seguida aplicamos o gel de cido gliclico 70% (sem remover a soluo pr-peeling). Atingindo os objetivos do peeling, (que a formao de um leve eritema na pele tratada) removemos o cido gliclico lavando a pele com gua corrente ou com a ajuda de uma esponja embebida em gua. Em caso onde existam formao precoce de eritema localizado podemos usar o neutralizante especfico do cido gliclico. (Loo neutralizante de trienanolamina). O perodo ps-peeling no caso de peeling corporal com cido gliclico de dois a trs dias e nesse caso aconselhamos o uso de hidratante para a pele seca, aplicado uma a duas vezes ao dia sobre a rea tratada. O tratamento domiciliar normalmente feito com o uso de uma loo corporal contendo cido gliclico em concentraes de 15% ou 30%, aplicando-se na pele uma a duas vezes ao dia. O peeling corporal deve ser repetido em intervalos de 12 a 15 dias. (Fig 5) PREPARAO DA PELE COM CIDO GLICLICO PARA O TRATAMENTO COM LASER TRATAMENTO FACIAL: basicamente seguimos os mesmos cuidados do peeling facial com cido gliclico j descritos anteriormente. Este preparo tem como objetivo diminuir as leses existentes, reduzir a profundidade das rugas, homogeneizar a pele, diminuir conseqentemente a necessidade de maior agressividade do laser nas reas a serem tratadas, chegando a resultados finais mais completos e com um mnimo perodo de eritema ps-laser. (Fig 6) No perodo ps-laser, iniciamos o uso imediato de pomada de colagenase (Iruxol ou Fibrase) por um perodo de 10 dias, lavando a pele com Facial Cleanser neutro. Aps este perodo, iniciamos o uso de creme contendo cido ftico a 4% e vitamina C. Aps a quarta semana, este esquema pode ser modificado, e, para corrigir problemas de hipercromia residual, podemos utilizar clareadores de pele contendo cido ftico a 4% e vitamina C loo 5%-10% ou 20%. PEELINGS QUMICOS COMBINADOS Os peelings qumicos tornaram-se to populares na atualidade que j fazem parte da rotina de vida de muitos pacientes. Diferentes agentes de peelings qumicos esto sendo combinados em novas formulaes e isto tem permitido obter-se melhores resultados e com um mnimo de efeitos colaterais indesejveis. A seguir, descreveremos as diferentes combinaes das substncias qumicas que so utilizadas nas formulaes dos diversos peelings qumicos e as possveis combinaes entre eles. 1 COMBINAO: ALPHA BETA COMPLEX GEL cido Gliclico Gel cido Saliclico Anteriormente, descrevemos com detalhes a utilizao do cido gliclico como agente de peeling qumico superficial. Agora, descreveremos a sua

combinao com o cido saliclico, formando um complexo sinrgico muito eficiente. O cido saliclico um beta hidroxi cido de ao queratoltica e com grande afinidade por gordura (lipoflico) e que tem tambm ao antiinflamatria e seboreguladora. As indicaes clnicas deste peeling Alpha Beta Complex Gel so: Queratose pilar, (Figs 7A, 7B), acne comedognica e papulosa, fotoenvelhecimento, melasma epidrmico e principalmente como peeling de refrescamento no qual, objetivamente, pode-se remover o estrato crneo superficial e deixar a pele com a aparncia fresca e suave. As principais contra indicaes a este peeling so: cicatrizes recentes, alergia ao cido acetilsaliclico, fotodermatite, depilao recente, urticria e tratamentos recentes com peelings qumicos ou laser resurfacing. recomendvel o uso de fotoprotetor no perodo ps-peeling imediato (principalmente at o 3 dia do peeling). ROTINA DO PEELING ALPHA BETA COMPLEX GEL : 1- Lavar a pele com um sabo especial contendo 20% de cido gliclico (Pre-Peel Cleanser). Aplicar o sabo na pele por 2-3 minutos e remover com gua corrente. Secar a pele com uma toalha macia. 2Aplicar uma camada do Alpha Beta Complex Gel com a ajuda de um pincel em forma de leque. aconselhvel aplicar o gel primeiro nas reas de maior resistncia da face (testa e nariz), deixar agir por alguns segundos e a seguir aplicar o gel nas reas de maiores sensibilidades. O peeling deve ser interrompido conforme os nveis abaixo.

PEELING SUPERFICIAL: Remover o gel ao primeiro referimento de ardor (ideal para melasma epidrmico). Hidratar a pele por 3 dias aps o peeling. PEELING MDIO: Remover o gel quando for clara a presena de eritema. Este peeling o ideal quando queremos remover o estrato crneo superficial. Hidratar a pele nos prximos 3 dias seguidas ao peeling. (Figs. 7A, 7B, 8A, 8B).

PEELING PROFUNDO: O peeling considerado p

rofundo quando na evoluo do eritema, verificarmos a presena de algumas pequenas placas de frost (coagulao protica). Em geral, estes frosts so superficiais e relacionados a frao do cido saliclico contido na formulao. Este nvel de peeling deve ser reservado somente aos fototipos I e II, pois com a presena de frost fatalmente haver formao de crostas e consequentemente de um processo posterior de cicatrizao entre o 2 e 5 dias. Neste caso recomendvel o uso de pomada de hidrocortizona 1% ou 2% (Berlison) por 5 a 6 dias. Obs: Para os trs nveis de peeling o tratamento domiciliar especfico (vide quadro 2) deve ser reiniciado somente aps o 3 dia do peeling, de acorde com a prescrio do mdico assistente. 5

2 COMBINAO: YELLOW PEEL cido Retinico, combinado com os cidos Ftico, Kojic e Azelico. O cido retinico pode ser utilizado como agente de peeling e promover peelings superficiais ou mdios. O Yellow Peel uma combinao de cido retinico, em alta concentrao, com 3 agentes bloqueadores de tirosinase (clareadores da pele) que so os cidos ftico, kojic e azelico. Na mesma formulao est presente a vitamina C e o bisabolol como agentes anti-oxidante e antiinflamatrio. Esta formulao veiculada em creme e deve ser aplicada sobre a pele a ser tratada. As principais indicaes clinicas do Yellow Peel so: Melasma epidrmico, (Figs.1A, 1B) manchas hipercrmicas superficiais de diversas etiologias, leses epidrmicas que ocorrem no fotoenvelhecimento, pele flcida e seqelas de acne. As contra indicaes a este peeling so: Histria recente de peelings qumicos agressivos e ou cicatrizes, infeo herptica recidivante, gravidez suspeita ou em fase de desenvolvimento, hbitos de atividades no sol e desequilbrio mental. ROTINA DO YELLOW PEEL

conseqentes efeitos indesejveis (hipocromia). Por outro lado, muito fcil programar a remoo da melanina depositada na camada epidrmica. Inicialmente aconselhvel realizar-se um peeling muito superficial e, para isto, quando for proposto um peeling com Yellow Peel, a irritao com o creme amarelo (Yellow Peel,) deve ser a mnima possvel. Normalmente uma ou duas aplicaes do creme amarelo com intervalo de duas horas, j provoca uma irritao com caractersticas de eritema solar. Este seria o ponto ideal para interromper a irritao e passar ento a hidratar fortemente a pele com Vaselina ou hidrocortizona pomada 1% ou 2 %, (Berlison) por 3 4 dias. O descamamento ocorrer nas prximas 36 - 72 horas e a hidratao com Vaselina pode ser mantida at o 6 ou 8 dia, dependendo da sensibilidade da pele ou o processo inflamatrio criado pelo peeling. O tratamento do melasma residual, no removido pelo peeling, deve ser iniciado aps o 8 dia, com um creme hidratante contendo 4% de cido ftico, (clareador), por duas a trs semanas. O uso de cremes clareadores contendo cido gliclico ou outros cidos irritantes, devem ser avaliados com critrio pelo mdico assistente. O Yellow Peel, pode ser repetido no tratamento do melasma epidrmico aps 30 40 dias e, durante todo o perodo do tratamento, aconselhvel uso de protetor solar. (Figs 9A, 9B) FOTOENVELHECIMENTO: No tratamento do envelhecimento da pele provocado pelo sol, o Yellow Peel pode promover a remoo destas leses contidas na epiderme alm de deixar a pele refrescada e com um brilho especial. Dependendo do fototipo do paciente, o Yellow Peel pode ser aplicado fortemente na pele a ser tratada. Para os fototipos I, II e III o eritema progressivo, criado pela aplicao de hora em hora do Yellow Peel, pode atingir um grau forte, inclusive com a presena de edema (que quanto mais intenso maior estimulao drmica promove). (Figs. 2A, 2B, 2C) O descamamento deve ocorrer entre 36 96 horas. A hidratao da pele deve ser feita com Vaselina por 6 8 dias. A fase de tratamento ps peeling pode ser de acordo com o quadro2. DUPLO YELLOW PEEL: um peeling ideal para o tratamento do fotoenvelhecimento severo, sequelas de acne e pele flcida, em fototipo I e II. Para realizar um Yellow Peel com efeito de grande estimulao drmica necessrio irritar a pele at que se obtenha um grande eritema e forte edema. Normalmente procedemos com o protocolo j descrito anteriormente, repetindo a aplicao do creme de hora em hora. Se ao final do primeiro dia da estimulao a pele no apresentar ainda forte eritema e edema, o mdico assistente deve avaliar a necessidade de novamente fazer um peeling Alpha Beta no segundo dia e seguir estimulando com o creme amarelo, de hora em hora, at que a pele apresente o eritema e edema previsto para uma estimulao drmica importante. Neste caso, o perodo ps peeling mais demorado e tambm deve ser mantido em uso Vaselina por 8 a 10 dias (Figs. 10A, 10B, 11A, 11B) 3a COMBINAO: PEELING TCA QUELADO LOO 20% E 30% ! cido Tricloroactico Quelado ! cido Gliclico 30% O cido tricloroactico (TCA) um agente de peeling que promove uma coagulao protica importante quando 6

1- Documentao fotogrfica detalhada. 2- Informaes pormenorizadas ao paciente sobre vantagens e desvantagens do peeling. 3- Lavar a pele com Pre-Peel Cleanser (sabo com 20% de cido gliclico). Aplicar um peeling superficial para baixar a resistncia da pele e facilitar a penetrao do Yellow Peel. O ideal como peeling superficial o Alpha Beta Complex Gel no nvel de mdia profundidade, conforme descrito no primeiro peeling combinado deste captulo. 4- Em seqncia, o creme Yellow Peel deve ser aplicado na pele a ser tratada,espalhando bem com a ponta dos dedos at que o creme seja absorvido. Em geral o creme deve permanecer por 1 a 3 horas e removido com gua corrente e sabo neutro. A seguir, descreveremos algumas rotinas especificas para o uso do Yellow Peel, de acordo com o quadro clnico a ser tratado. MELASMA EPIDRMICO: aconselhvel o diagnstico correto dos nveis do melasma e informar ao paciente o que possvel tratar com a proposta Yellow Peel. Em geral, o melasma misto, estando a melanina depositada na epiderme e tambm na camada drmica. Infelizmente a melanina depositada abaixo da camada basal no pode ser removida com peelings que promovem somente uma epidermlise, como o caso do Yellow Peel. At o presente momento no existe nenhuma terapia que possa remover a melanina depositada na derme, sem o risco de causar srios danos a camada germinativa e com

em contato com a pele. Classicamente o TCA utilizado na forma liquida, em concentraes entre 15% e 50% para promover peelings qumicos na face.(4-5) Este peeling na forma liquida deve ser executado por profissional mdico com um alto grau de treinamento em peeling qumico, devido a necessidade de formao mdica para selecionas os pacientes e tipos de leses que podem ser tratadas com cido tricloroactico. O TCA, na forma liquida e acima de 30% de concentrao, pode provocar necrose (coagulao protica) da epiderme e derme papilar e/ou reticular e consequentemente promove uma epidermlise profunda com um processo inflamatrio residual que pode durar trs oito semanas. Os efeitos colaterais indesejveis so bastantes freqentes (hipercromia pos-inflamatria, hipocromia, infeces e cicatrizes hipertrficas). Uma nova forma de utilizar o cido tricloroactico (TCA) como um agente de peeling seletivo e seguro associ-lo ao cido gliclico (promove maior eficcia na penetrao do TCA). Por outro lado, a quelao da molcula do TCA (TCA ligado a aminocidos) faz com que esta molcula no penetre profundamente na pele e, deste modo, possa evitar uma necrose desnecessria da camada drmica. AS CONSEQNCIAS BENFICAS SO: 1. A necrose ocorre exclusivamente na epiderme e promove uma epidermlise seletiva e clara.

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Aplicar sobre a pele a ser tratada um peeling superficial (ideal o ALFA BETA COMPLEX GEL). Este peeling, promove a abertura do estrato crneo e aumenta a penetrao do TCA. Remova o peeling superficial com gua corrente e use uma toalha macia para secar a pele. Aplique o TCA quelado loo 20% ou 30%, sobre a pele a ser tratada, com a ajuda de um pincel. Remova a loo aps 1 2 minutos lavando a pele com gua corrente. Neste momento, importante a avaliao do grau de frost obtido, (quanto mais forte for a colorao do frost maior ser a epidermlise). O frost deve ser obtido em toda a pele da face e o mais uniforme possvel. (No peeling facial). Perodo ps peeling imediato: A pele deve ser hidratada fortemente com uma pomada de Vaselina ou hidrocortizona 1% ou 2% (Berlison pomada), vrias vezes ao dia por um perodo mnimo de 8 10 dias. Usar somente sabo neutro por um perodo de 15 20 dias. Aps do 10 dia de peeling a pele pode ser hidratada com um creme contendo 4% de cido ftico (anti-inflamatria, antioxidante e clareador) por 10 20 dias. Aps este perodo possvel o uso de outras produtos contendo cido gliclico (vide quadro 2). A fotoproteo muito importante neste tipo de peeling e o ideal o uso de um bloqueador solar tipo fsico (contendo xido de zinco e dixido de titnio). Este peeling pode ser repetido aps 30-40 dias, caso o resultado da epidermlise no tenha sido satisfatrio para o tratamento proposto. 1- O procedimento descrito acima foi para o peeling de TCA quelado loo 20% e 30% aplicado na face. A deciso de usar 20% ou 30% de concentrao, deve ser do mdico assistente e deve ser levado em considerao a sensibilidade da pele a ser tratada . 2- Quando o TCA quelado loo for aplicado no tratamento da pele do tronco, dorso, mos, braos e perna deve-se optar pela concentrao de 30%. O tempo de contato com a pele deve ser de 5 8 minutos e a presena do frost no deve ser intensa e uniforme, bastando somente a ocorrncia de ligeiros pontos de frost para que o peeling seja eficiente. O descamamento ocorre entre o 10 e 15 dia do peeling. 3- O TCA quelado loo quando aplicado no colo e pescoo deve ser deixado em contato com a pele por 2 3 minutos, dependendo da sensibilidade da pele. O frost deve ser fraco para evitar o aprofundamento da leso.

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8. 2. No existindo necrose nvel drmico, evitamos o processo inflamatrio prolongado (comum quando usamos o TCA lquido). 9. 3. Aps o descamamento que ocorre entre o 4 e 5 dia, o processo inflamatrio residual de no mximo de 4 6 dias. (Fig 12) Obs As principais indicaes clincas do peeling de TCA quelado 20% / 30% so: Manchas hipercrmicas superficiais ocorridas pelo exposio ao sol, rugas finas, eflides e hipercrmias residuais ps acne. desaconselhvel o uso do TCA para o tratamento de melasma (pela possibilidade de criar um processo inflamatrio que possa recidivar a leso). As contra indicaes ao peeling de TCA so: Presena de qualquer processo inflamatrio sobre a pele a ser tratada, infeco herptica recidivante, vida ativa ao sol, paciente em desequilibro mental. ROTINA DO PEELING 1. 2. Documentao fotogrfica detalhada Requerer da paciente a assinatura de um formulrio no qual o mdico assistente informou sobre as vantagens, desvantagens, efeitos colaterais indesejveis e necessidade de tempo de recuperao para o peeling proposto. Selecionar o paciente correto ao peeling de TCA (fototipo ideal I, II e III) selecionar tambm o tipo de leso a ser tratada e nunca propor este peeling para melasma (devido ao grande percentual de recidiva). Lavar a pele com Pr-Peel Cleanser 20% (sabo com 20% de cido gliclico).

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RESUMO Os autores fazem uma reviso sobre os diferentes tipos de peelings qumicos utilizados na atualidade, comentando as suas vantagens e desvantagens. Estudos histolgicos comparam as aes de diferentes agentes de 7

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peelings qumicos. O foco principal sobre os peelings qumicos superficiais e mdios, principalmente os peeling com cido gliclico, e novas combinaes como a do cido gliclico + cido saliclico (Alpha Beta Complex Gel), as do cido retinico em altas concentraes com agentes clareadores e o cido tricloroactico 20%-30% combinados com cido gliclico. A terapia domiciliar ps peeling amplamente discutida no artigo. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Moy LS, Mene R. Glycolic acid chemical peels. In: Roenigk RK, Roenigk HH (eds). Dermatologic surgery, principles and practice. New York: Marcel Dekker, Inc., 1997. p. 1103-1113. Stegman SJ, Tromovitch TA. Chemical peels in cosmetic dermatologic surgery. In: Stegman SS, Tromovitch TA, Glocau RG (eds). Cosmetic Dermatologic Surgery. Chicago: Year Book, 1984. p. 27-46. Baker TJ, Gordon H, Mosienko P, Seckinger DL. Long term histological study of skin after chemical peel and dermabrasion. Plast Reconstr Surg, 1974; 53:522-525. Greenbaum SS, Lask GP. Facial peeling: trichloroacetic acid. In: Parish LC, Lask GP (eds). Aesthetic dermatology. New York: McGraw-Hill, 1991. p. 139-143. Rubin MG. Manual of chemical peels: Superficial and medium depth. Philadelphia: JB Lippincott Company, 1995. Truppman ES, Ellenberg JD. Major electrocardiographic changes during chemical face peeling. Plast Reconstr Surg, 1979; 64: 44-48. Van Scott EJ, Yu RJ. Substances that modify the stratum corneum by modulating its formation. In: Frost P, Horwitz SN (eds). Principles of cosmetic for the dermatologist. St. Louis: CV Mosby, 1982. p. 70-74. Moy LS, Piece S, Moy RL. Epidermal and dermal histologic effects of different peeling agents on the skin of guinea pigs and minipigs. In press.

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FIG. 1A H.B, 50 anos Melasma Misto (Pr-Tratamento)

FIG. 1B H.B, 50 anos Ps 30 Dias de Tratamento com Yellow Peel

FIG. 2A C.A, 70 anos Fotoenvelhecimento (Pr-Tratamento)

FIG. 2B C.A, 70 anos. Quinze Dias Aps Tratamento com uma Sequncia de Yellow Peel

FIG. 2C C.A, 70 anos. Nvel de Edema e Eritema Necessria para uma Estimulao Drmica com cido Retinico (Yellow Peel)

FIG. 3A A.P.L, 52 anos Fotoenvelhecimento (Pr-Tratamento)

FIG. 3B A.P.L, 52 anos 30 Dias de Tratamento e Peelings Superficiais com cido Gliclico 70%

FIG. 4A L.C, 23 anos. Acne Juvenil (Pr-Tratamento)

FIG. 4B L.C, 23 anos. Tratamento com Mscara de cido Gliclico 25%

FIG. 4C L.C, 23 anos. Ps 90 Dias de Tratamento

FIG. 5 P.L, 52 anos Tratamento De Leses Provocadas Pelo Sol. (Brao Direito no Tratado e Brao Esquerdo Tratado com Quatro Peelings Corporal com cido Gliclico 70%)

FIG. 6 N.L, 60 anos Paciente Submetida a 4 Peelings Superficiais com cido Gliclico, em Preparao para Laser

FIG. 7A C.R, 25 anos Queratose Pilar, (Pr-Tratamento.

FIG. 7B C.R, 25 anos Resultado Imediato, Ps Tratamento com Alpha Beta Complex Gel

FIG.8B M.F.S, 46 anos Ps Imediato (5 minutos) Depois de um Peeling Superficial com Alpha Beta Complex Gel. Evidente a Presena do Estrato Crneo Lcido.

FIG. 9B R.O, 30 anos Ps Onze Meses de Tratamento com Yellow Peel e Terapia Domiciliar com cido Ftico

FIG. 9A R.O, 30 anos Melasma Misto (Pr-Tratamento)

FIG. 9B R.O, 30 anos Ps 11 Meses de Tratamento com Yellow Peel e Terapia Domiciliar

FIG. 10A D.A, 66 anos Fotoenvelhecimento (PrTratamento)

FIG. 10B D.A, 66 anos Resultado Aps Quinze Dias do Tratamento com um Ciclo de Duplo Yellow Peel e Terapia Domiciliar com Vitamina C 20% e cido Gliclico 7%+ cido Ftico 4%

FIG. 11A M.A. R, 40 anos Fotoenvelhecimento (Pr-Tratamento)

FIG .11B FIG. 12 M.A. R, 40 anos C.N, 27 anos. Aps 5 dias de Resultado do Tratamento 6 TCA Chelated. Pode-se notar dia de um Duplo Yellow Peel a pele descamando e sem nenhum processo inflamatrio.

FIG.13 V. R, 74 anos Paciente Submetida a Tratamento com TCA Quelado 30%. Nota-se no 10 dia a Eliminao Parcial da Pele Necrosada pelo Peeling

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