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GENERALIDADES RODILLA Perfil seo: Las superficies articulares que conforman la rodilla son: Epfisis distal del fmur,

con la trclea femoral y los cndilos femorales enrollados de adelante atrs y separados por la escotadura intercondilea. Epfisis proximal de la tibia, con las dos cavidades glenoideas separadas por la espina tibial (siendo esta el eje de rotacin de la rodilla). La superficie posterior de la patela, con sus carillas articulares para la trclea femoral.

Fig. 1: A: Aspecto frontal de la articulacin de la rodilla derecha. B: Visin inferior de los cndilos femorales. C: Visin anterior de la meseta articular tibial. D: Visin posterior de la patela

Los cndilos femorales son dos masas voluminosas ligeramente divergentes. El cndilo interno es estrecho y alargado e inclinado con respecto al cndilo externo, el cual es corto y ancho. Las cavidades glenoideas tibiales que articularan con los cndilos femorales son, la interna ms larga, estrecha y cncava, y la externa ms ancha cncava transversalmente y convexa en sentido antero posterior. Entre ambas superficies articulares se encuentran las espinas de la tibia (lateral y media), la superficie preespinal y la superficie retroespinal, lugares de insercin de los ligamentos cruzados. La rotula es un hueso plano cuya cara posterior, articular, est situad sobre la trclea femoral. Est comprendida entre el espesor del tendn del cudriceps. Su superficie articular est dividida por una cresta vertical en dos carillas: una externa ms ancha y otra interna ms estrecha.

Tenemos entonces 2 superficies articulares no congruentes, pues los cndilos femorales son convexos en sentido transversal y de delante a atrs y la meseta tibial es ms bien plana, por lo que se hace necesario un sistema de adaptacin entre ambas superficies, funcin que cumplen los meniscos. Desde el punto de vista bioqumico el menisco est conformado de un 60 a un 70% de colgeno, especialmente tipo I en el 90%, aunque tambin encontramos colgenos tipo II, III, V y VI pero en pequeas cantidades. La elastina representa el 0.6% del peso seco del menisco y las otras protenas no colgenas representan del 8 al 13%. Las clulas fundamentales del menisco son los fibrocondrocitos los cuales se encargan de la sntesis de la matriz fibrocartilaginosa. Despus del nacimiento el menisco es una estructura totalmente vascular, pero aproximadamente a los nueve meses de vida el tercio ms interno se convierte en avascular. Segn los estudios de Arnoczky y Warren 9 sobre las vascularidad del menisco, en el menisco lateral la zona vascular se localiza de un 10 a un 25% en su porcin ms externa y el menisco medial de un 10 a un 30% en la misma zona. El aporte sanguneo proviene de las ramas superiores e inferiores de las arterias geniculares tanto mediales como laterales, las cuales forman el plexo perimeniscal. Debido a la a avascularidad de los tercios internos del menisco su nutricin celular ocurre fundamentalmente por difusin o bombeo mecnico. Los desgarros meniscales perifricos en la regin vascularizada pueden cicatrizar mediante la formacin de una cicatriz fibrovascular, lo que obliga a hacer una reparacin quirrgica., esto no se puede hacer en zonas ms centrales (avascular). La clula responsable de la cicatrizacin meniscal es el fibrocondrocito. Inervacin: los dos tercios perifricos estn inervados por terminaciones nerviosas de tipo I y II (concentradas en los cuernos anterior y posterior, pocas en el cuerpo). La concentracin ms alta de mecanoreceptores se sita en los cuernos posteriores. Los elementos neurales son ms abundantes en la regin externa del menisco con fibras mielinizadas y no mielinizadas.

Fig: Fibras de colgeno en Meniscos: La orientacin de sus fibras colgenas es de dos formas: circunferencial las cuales permiten disipar las fuerzas compresivas y las de disposicin radial que disipan las fuerzas longitudinales.

FUNCIN DE LOS MENISCOS La mayora de las funciones realizadas por el menisco estn relacionas con la proteccin del cartlago articular.

Al aumentar la superficie de contacto entre el fmur y la tibia, produce una disminucin de la carga por rea de superficie soportada por las superficies articulares. La menisectoma total produce una reduccin del 50% en la superficie de contacto. El menisco transmite las cargas centrales de compresin hacia la periferia, lo que a su vez, produce una disminucin aun mayor de la presin sobre las superficies articulares. La mitad de la carga de compresin en la rodilla pasa por el menisco cuando la rodilla est en extensin completa y el 85% de esta carga pasa por la rodilla cuando sta est flexionada en 90. Se ha demostrado que la menisectomia reduce la capacidad de absorcin de los golpes en la rodilla. Limitacin de los movimientos extremos de flexin y extensin Actividad propioceptiva. Sin el menisco, existira una concentracin de las fuerzas sobre un rea muy pequea del cartlago, que puede daar la superficie, conduciendo a su degeneracin (artrosis). El menisco es ms elstico y menos permeable que el cartlago articular, este transmite el 50% de la fuerza a travs de la articulacin cuando se extiende a la rodilla y hasta el 90% en flexin profunda.

MENISCOPATA Se refiere a toda la lesin de los meniscos las cuales pueden ser degenerativas o traumticas que se presentan en forma de ruptura de menisco. Las rupturas meniscales corresponden a una de las lesiones traumticas ms frecuentes de la rodilla. Muy frecuente en hombres jvenes en plena actividad fsica y especialmente en deportes que renen caracteres como: velocidad, violencia, instantaneidad en los cambios de movimiento, especialmente aquellos de rotacin y abduccin y aduccin de la rodilla (ftbol, tenis, esqu, baby-ftbol)

EPIDEMIOLOGIA La rotura meniscal es una patologa relativamente frecuente, con una incidencia anual de 60 70 casos nuevos por 100.000 personas, siendo hasta cuatro veces ms frecuente en hombre que en mujeres. Se pueden presentar a cualquier edad, pero su peak se concentra entre los 30 a 40 aos de vida. Las roturas meniscales representan cerca del 50% de las lesiones quirrgicas de la rodilla, siendo ms frecuente las del menisco interno que las del menisco externo. En pacientes sobre 65 aos, hay un 60% incidencia de ruptura meniscales degenerativas. Tipos de lesin Oblicuos Incidencia (%) 45

Vertical longitudinal 36 Degenerativo 12 Radial 3 Horizontal 3 Menisco discoide 1 * Incidencia segn Metcalf de los desgarros de menisco

ETIOPATOGENIA Producida por un traumatismo indirecto ejercido sobre la rodilla. Las caractersticas del accidente casi siempre son las mismas: 1. Brusco, rpido, casi instantneo. 2. Generalmente violento. 3. Acta de tal modo, que es la rodilla la que soporta directamente toda la fuerte presin del traumatismo. 4. Sorprende a la articulacin en algunas de las siguientes situaciones: - Rodilla en semiflexin; soporta fuertemente el peso del cuerpo con la pierna en valgo y con rotacin externa; pie fijo en el suelo. Es el mecanismo ms frecuente y tpico en la clsica "trancada" del jugador de ftbol. - Rodilla en semiflexin, cargando el peso del cuerpo, con pierna en varo y rotacin interna. - Rodilla en hiperflexin y soportando todo el peso del cuerpo, se provoca una brusca extensin de la articulacin. Es el caso en que una persona que, encontrndose "en cuclillas", se incorpora bruscamente, apoyndose en el pie fijo contra el suelo y generalmente con la pierna en una posicin de valgo. - Rodilla en hiperextensin forzada y violenta. En el caso del futbolista que da un puntapi en el vaco. En todas estas circunstancias, el cndilo femoral ha girado a gran velocidad, se desplaza en sentido antero-posterior y rotando hacia afuera o adentro, ejerce una violenta compresin sobre el platillo tibial interno o externo, atrapando o traccionando al menisco, entre superficies articulares.

ANATOMA PATOLGICA Es el menisco interno el ms frecuentemente lesionado. El tipo de ruptura es variable: Roturas longitudinales: La rotura tiene orientacin vertical y puede afectar a todo el espesor del menisco o presentar una profundidad parcial. La rotura es paralela al borde y en los casos en que es completa con frecuencia se produce un fragmento interno desplazable. Roturas oblicuas: roturas de espesor total que discurren en direccin oblicua desde el borde interno del menisco hasta el cuerpo de este. Roturas complejas y degenerativas: Asocian una importante irregularidad y complejos desgarros. Son ms frecuentes en personas de edad avanzada. Rotura radial: tienen orientacin vertical y se extienden desde el borde interno del menisco hacia la periferia

Roturas horizontales: tienen a ser ms frecuentes en ancianos, se produce un plano de separacin horizontal, debido a fuerzas de cizallamiento.

En el menisco externo, la lesin ms frecuente es el desgarro transversal y casi siempre a nivel del 1/3 medio del cuerpo meniscal. Una forma especial es el desgarro del menisco discodeo. Se ve casi exclusivamente en el menisco externo y corresponde a una alteracin congnita, en que la porcin central del menisco no se ha reabsorbido en su desarrollo embriolgico.

CLASIFICACIN SEGN PATRN VASCULAR Desgarros en zona roja- roja: ambas caras de la lesin se encuentran vascularizadas y corresponden a desgarros muy perifricos. Tienen excelente pronstico de curacin. Desgarros en zona roja- blanca: solo una cara de la lesin est vascularizada y es la ms perifrica, mientras que la central carece de vasos funcionales para cicatrizar. Desgarros en zona blanca- blanca: son lesiones ubicadas en la zona avascular, carecen de irrigacin sangunea y, en teora, son incapaces de cicatrizar. CUADRO CLINICO

Fase Aguda

Chasquido Dolor intenso. Claudicacin por dolor. Dolor a la presin digital, sea en la interlnea interna o externa. Limitacin funcional, generalmente con rodilla atascada en flexin. Puede haber derrame articular. Si el derrame es rpido en producirse, debe pensarse en una hemartrosis por desgarro del menisco en su insercin capsular. Aumento de volumen de la rodilla de mayor o menor intensidad, por derrame.

Este cuadro clnico es muy similar en todas las fases; lo nico que vara es la intensidad de los sntomas. Fase crnica Dolor: impreciso, vago, poco ubicable en la articulacin, lo identifica como molestias; "sensacin de que tengo algo en la rodilla". Impotencia funcional para actividades de mayor exigencia fsica, inseguridad en el uso de la rodilla. Inestabilidad. Derrame ocasional. A veces sensacin de cuerpo extrao intra-articular. Ocasional chasquidos. Todos estos sntomas, subjetivos, se suelen mantener en el tiempo y son motivos de continuas consultas. Sndrome de cuerpo libre intra-articular, con ocasional atascamiento de la articulacin. Generalmente brusco, doloroso e incapacitante. Con ciertos movimientos de la articulacin, el atascamiento desaparece de inmediato. Se acompaa a veces de un claro chasquido. El cuadro tiende a repetirse cada vez con mayor frecuencia y facilidad. Considerando el conjunto de estos sntomas y signos, es razonable plantearse el diagnstico de una ruptura meniscal.

DIAGNOSTICO MDICO Para el diagnstico de las lesiones meniscales nos basamos en tres elementos fundamentales: historia de la lesin, cuadro clnico y exmenes imagenolgicos. Triada de Henderson la cual puede ser encontrada hasta en un 80% de los pacientes con lesiones meniscales y la misma esta conformada por: dolor, bloqueo e inflamacin. Radiografa: Generalmente es normal, sirve para descartar lesiones concomitantes: desprendimientos seos por traccin de ligamentos cruzados, cuerpos extraos intraarticulares (osteo-cartilaginosos), tumores epifisiarios, etc. Inicialmente (Fase aguda) en la mayora de los casos, slo se logra determinar que se trata de una importante lesin de partes blandas; no resulta posible identificar con precisin una lesin determinada.

Posteriormente la continuidad del cuadro clnico ya descrito (Fase crnica). El enfermo empieza a presentar, semanas o meses despus, una serie de sntomas o signos de la ms variada naturaleza. Artroscopa: como mtodo de diagnstico permite confirmar con casi absoluta seguridad el diagnstico, as como de otras lesiones intraarticulares: sinovitis, lesiones cartilaginosas, etc. Resonancia nuclear magntica: la cual permite evaluar de excelente manera no solo los meniscos, sino que tambin muchas de las otras lesiones que puede presentar la articulacin, su principal desventaja es el costo del examen. Si bien la RMI puede evidenciar casi el 95% de las roturas meniscales, no supera a la artroscopia en cuanto a sensibilidad y especificidad para el diagnstico de lesin meniscal.

Diagnstico Diferencial

Son muchos los cuadros clnicos que pueden presentarse con sntomas y signos muy similares: Hoffitis crnica. Osteocondritis disecante. Cuerpos libres intraarticulares (condromatosis articular). Sinovitis crnica inespecfica. Disfuncin subluxacin patelofemoral. Lesiones ligamentosas. Artrosis degenerativa. Simulacin y neurosis de renta. Tumores seos epifisiarios.

TRATAMIENTO MDICO Puede ser conservador o quirrgico. La cicatrizacin del menisco en una zona bien vascularizada puede completarse a las 3 semanas de ah se comienza con un tratamiento conservador que durar entre 2 y 3 meses. Si la lesin es en una zona mal vascularizada el tratamiento conservador puede durar hasta 6 meses.

El retorno a la actividad diaria es rpido (una a dos semanas) y si practica algn deporte el retorno despus de la operacin se estima entre 30 y 45 das. Inicialmente en fase aguda se utiliza AINES y medios fsicos (crioterapia), se aconseja al paciente la modificacin de sus hbitos de vida. Se restringe toda actividad que esfuerce la rodilla en flexin, se indica que permanezca el mximo tiempo posible en posicin de

extensin de rodillas. Prevenimos contra la utilizacin de escaleras y pendientes prolongadas, tanto de subida como de bajada. En caso de obesidad sugerir bajar de peso. Se instaura una pauta de rehabilitacin con ejercicios isomtricos de cudriceps en extensin y se advierte que no se debe realizar ejercicios isotnicos en cadena cintica abierta. Si despus de 2 o 3 meses de tratamiento convencional, persiste el dolor, el derrame articular, el bloqueo de la rodilla y la limitacin para desarrollar las actividades de la vida diaria o deportiva, se indica ciruga artroscpica; puede ser: Meniscorresis: reparacin con puntos de sutura de la rotura Menisectoma parcial, resecando el fragmento meniscal roto, conservando cuanto sea posible del resto del menisco, ya que ste cumple una funcin fundamental en la distribucin de la carga articular, estabilidad de la rodilla y nutricin del cartlago articular. La reparacin meniscal tambin es posible en roturas perifricas, y requiere un instrumental especfico para ello. Menisectoma total: ya est en desuso, de realizarse se hacer un trasplante de meniscos, para lo cual el paciente debe ser joven (menor de 40 aos) , no tener signos de artrosis importante y tener estabilidad de los ligamentos.

Independiente del tipo de rotura meniscal (trasversal, oblicua, etc) se debe tener en cuenta ciertos principios generales para la reseccin meniscal por va artroscpica, entre ellos se encuentran: 1. Extraccin de los fragmentos mviles. Los fragmentos mviles del menisco pueden desplazarse dentro de la articulacin y provocar bloqueo articular. 2. Tratar de obtener un contorno meniscal de forma regular, sin tratar de llegar a la perfeccin. 3. Uso del explorador para comprobar movilidad y textura. 4. Proteger a toda costa la unin menisco- capsular. Se debe reseccionar solo lo necesario y conservar tanto tejido meniscal como sea posible. Dr. Alejandro lvarez Lpez. Meniscectoma artroscpica: principios bsicos. Revista Archivo Mdico de Camagey. AMC v.15 n.1 Camagey ene.-feb. 2011 Despus de una menisectomia parcial artroscopica, el paciente es dado de alta habitualmente al da siguiente, indicndose la marcha (caminar) a tolerancia apoyado con uso de bastones los cuales se retiran progresivamente durante las primeras dos a cuatro semanas, dependiendo de

si el edema ha bajado, se haya logrado un buen control del cudriceps y que la mecnica de la marcha y el confort del paciente lo permita. Se pueden realizar protocolos de rehabilitacin kinesica enfocados al fortalecimiento muscular y mejorar los rangos de movilidad. En los casos en que la menisectomia se realiza en el menisco lateral, la rehabilitacin es un poco ms prolongada debido a que este menisco proporcionalmente transfiere ms carga en su compartimento que el menisco medial. El retorno a las actividades laborales de bajo impacto (trabajo de oficina) se permiten en general de manera precoz, incluso dentro de la primera semana, se puede comenzar con ejercicios de bajo impacto tales como natacin o bicicleta esttica a las dos semanas y retorno a actividades deportivas cuando se haya recuperado la fuerza muscular de cudriceps e isquiotibiales, lo que habitualmente se produce entre las seis y ocho semanas post ciruga. Distinto es el caso en el que se ha realizado una meniscorresis (reparacin del menisco), ya que en estos casos la rehabilitacin es bastante ms lenta para dar tiempo al menisco para que cicatrice. En general se indica descarga total, no caminar apoyando el pie del lado operado y restringiendo la flexin de rodilla hasta un mximo de 70 grados mediante una frula articulada. Entre la cuarta y sexta semana se ampla el rango de movimiento de la frula a la vez que se autoriza la carga parcial con bastones, la cual se va aumentando de manera progresiva. Los deportes de bajo impacto se permiten recin a los dos meses, el trote suave a los 3 meses y el retorno deportivo a los 5 meses.

EVALUACIN KINSICA Inspeccin: la entrada del paciente puede ser con ayudas tcnicas, apoyo parcial o completo del miembro afectado. Puede encontrarse un aumento del volumen y edema en la rodilla. Palpacin: inflamacin, presencia de derrame, aumento de la temperatura en la zona, dolor en interlinea articular. Movilidad: limitacin del movimiento de flexin o extensin (end feel vaco), resalte en flexoextensin (cuando un menisco desgarrado queda entre las carillas articulares y eso produce dolor). Bloqueo en flexin o extensin, no es posible cargar peso Evaluacin neurolgica: Dolor a la palpacin en interlinea articular Pruebas especiales: Prueba de fluctuacin (+) derrame menor Prueba de McMurray (+) Dolor, chasquido o crujido. o Rotacin externa+ abd + valgo= menisco medial o Rotacin interna+ add+ varo= menisco lateral Prueba de Opresin de Apley (+) Dolor o Compresin+ rotacin tibial lateral= menisco lateral o Compresin+ rotacin tibial interna= menisco medial Prueba de ODonogue (+) Dolor o Rotacin con la rodilla completamente flexionada en comparacin al dolor a la rotacin con la rodilla en 90= desgarro meniscal o irritacin capsular.

No siempre se consigue practicar un examen ms completo por el dolor de la articulacin.

TRATAMIENTO KINESICO Fase Aguda (1- 10 das) Objetivos - Disminuir inflamacin e hinchazn - Reestablecer la movilidad - Reestablecer actividad muscular del cudriceps Mtodo - Crioterapia - Ejercicios de cudriceps: isomtrico - EPE - ABD y ADD de cadera - Extensin de rodilla (4090) - Soporte de peso segn tolerancia (muletas 1 o 2) - Electroestimulacin de cudriceps - Semisentadillas - Elongacin (isquiotibiales, gastrocnemios, soleo, cuadriceps) - Cicloergmetro (mov. 0 a 102) - Continuar ejercicios anteriores - Cicloergmetro para mejorar movilidad y resistencia - Zancadas laterales - Zancadas frontales - Semisentadillas - Press de piernas - Corriente rusa - Realizar ejercicios de cudriceps e isquiotibiales en cadena cintica cerrada - Ejercicios polimtricos - Comenzar programa de ejercicios ms agresivo (correr, velocidad, agilidad) Criterios progresin

Subaguda (10 das a 4 semanas)

- Reestablecer y mejorar fuerza muscular - Reestablecer movilidad completa sin dolor - Reincorporacin gradual a AVD

- Movilidad completa sin dolor - Ni dolor ni sensibilidad anormal a la palpacin - Derrame mnimo

Crnica (4 a 7 semana)

- Mejorar fuerza y resistencia muscular - Mantener movilidad completa - Reincorporacin a actividad normal/ actividad deportiva

PRONOSTICO Los resultados de la menisectomia parcial artroscopica son bastante buenos a corto plazo, con asas de satisfaccin y funcionalidad sobre el 90%. En el mediano y largo plazo estos resultados van disminuyendo debido principalmente a la aparicin de cambios degenerativos y sobrecarga articular, los cuales estn dados en parte por la falta de una porcin de menisco y en parte por los daos sufridos por la articulacin al momento del accidente mismo. El resultado de la meniscorresis depende en gran medida de la precocidad con la cual se realiza la reparacin. Para las lesiones agudas que son reparadas antes de 6 semanas despus de producida la rotura, el porcentaje de fallas es de solo 14%, en cambio en las roturas crnicas, la reparacin falla en un 33% de los casos. Cabe destacar que las meniscorresis realizadas en el mismo procedimiento quirrgico que una reconstruccin de ligamento cruzado anterior tienen mejor resultado.