ANEXO I SOLICITUD PARA LA AUTORIZACIN DE USO, MODIFICACIN O RENOVACIN DE SUSTANCIAS QUMICAS COMPRENDIDAS EN LA LEY N 29239

Sr (a). Director (a) de la Direccin de Insumos Qumicos y Productos Fiscalizados Quien suscribe la presente, solicita (*): AUTORIZACIN DE USO RENOVACIN MODIFICACIN DE INFORMACIN
(Indicar los rubros que requiere modificar / actualizar)

para lo cual, con carcter de declaracin jurada, se detalla la siguiente informacin:

1. APELLIDOS Y NOMBRES O RAZN SOCIAL

2. DOCUMENTO (*) RUC DNI C.E.

N.... 3. TIPO DE PERSONA (*) NATURAL JURDICA 4. PARTIDA ELECTRNICA DE CONSTITUCIN O DOCUMENTO EQUIVALENTE
Se adjunta copia simple de la partida electrnica de constitucin o doc. equivalente

5. PGINA WEB (opcional)

6. LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO (*)

Se adjunta copia simple de la Licencia Municipal de Funcionamiento Se adjunta declaracin jurada de permanencia en el giro presentada a la Municipalidad Se adjunta documento que autoriza su funcionamiento, expedido por la autoridad correspondiente.

7. DOMICILIO LEGAL
DIRECCIN (Avenida, Jirn, Calle, Urbanizacin, Asentamiento Humano, etc ) REFERENCIA DE UBICACIN Se adjunta croquis de ubicacin

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

TELEFNO

FAX

CORREO ELECTRNICO (opcional)

LISTA A LA QUE PERTENECE LA(S) SUSTANCIA(S) QUMICA(S) CON LA(S) QUE REALIZAR ACTIVIDADES
(Marcar con una X)

Lista 1

Lista 2

Lista 3

SQOD

(SQOD: Sustancia Qumica Orgnica Definida)

El contenido de las Listas 1, 2 y 3, ha sido publicado como anexo de la Ley N 29239

Nota: La solicitud deber presentarse por lo menos: Para el caso de actividades con sustancias qumicas de la Lista 1, 210 das antes del comienzo de operaciones. Para el caso de actividades con sustancias qumicas de la Lista 2, 30 das antes del comienzo de operaciones. Para el caso de actividades con sustancias qumicas de la Lista 3, 30 das antes del comienzo de operaciones. Para el caso de actividades con sustancias qumicas organicas definidas (SQOD) no enumeradas en las Listas, 15 das antes del comienzo de operaciones.

8. REPRESENTANTE(S) LEGAL(ES) N APELLIDOS Y NOMBRES DOCUMENTO DE IDENTIDAD N CARGO PARTIDA REGISTRAL / PODER DE REPRESENTACIN (**)
Se adjunta copia Representacin del Poder de

Se adjunta copia de la Partida Registral Se adjunta copia Representacin del Poder de

Se adjunta copia de la Partida Registral Se adjunta copia Representacin del Poder de

3
(*) Marcar solo una opcin (**) Marcar solo una de las dos opciones por representante.

Se adjunta copia de la Partida Registral

9. DOCUMENTACIN QUE SE ANEXA SEGN CORRESPONDA:

INFORME TCNICO A - AUTORIZACIN DE USO PARA PRODUCCIN DE SQOD INFORME TCNICO B - AUTORIZACIN DE USO PARA INGRESO O SALIDA DEL PAS DE SUSTANCIAS QUMICAS (LISTA 2 Y 3)

10. INDICAR OTRAS INSTALACIONES DONDE REALIZA ACTIVIDADES CON LAS SUSTANCIAS QUMICAS a.DIRECCIN (Avenida, Jirn, Calle, Urbanizacin, Asentamiento Humano, etc )

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

TELFONO

FAX

CORREO ELECTRNICO

LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO Se adjunta copia simple de la Licencia Municipal de Funcionamiento o declaracin jurada de permanencia en el giro presentada a la Municipalidad o documento que autoriza su funcionamiento, expedido por la autoridad correspondiente.

REFERENCIA DE UBICACIN Se adjunta croquis de ubicacin

LISTA A LA QUE PERTENECE LA(S) SUSTANCIA(S) QUMICA(S) CON LA(S) QUE REALIZAR ACTIVIDADES
(Marcar con una X)

Lista 1

Lista 2

Lista 3

SQOD

(SQOD: Sustancia Qumica Orgnica Definida)

El contenido de las Listas 1, 2 y 3, ha sido publicado como anexo de la Ley N 29239

b.DIRECCIN (Avenida, Jirn, Calle, Urbanizacin, Asentamiento Humano, etc )

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

TELFONO

FAX

CORREO ELECTRNICO

LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO Se adjunta copia simple de la Licencia Municipal de Funcionamiento o declaracin jurada de permanencia en el giro presentada a la Municipalidad o documento que autoriza su funcionamiento, expedido por la autoridad correspondiente.

REFERENCIA DE UBICACIN Se adjunta croquis de ubicacin

LISTA A LA QUE PERTENECE LA(S) SUSTANCIA(S) QUMICA(S) CON LA(S) QUE REALIZAR ACTIVIDADES
(Marcar con una X)

Lista 1

Lista 2

Lista 3

SQOD

(SQOD: Sustancia Qumica Orgnica Definida)

El contenido de las Listas 1, 2 y 3, ha sido publicado como anexo de la Ley N 29239

11. OBSERVACIONES

La presente solicitud tiene carcter de declaracin jurada

FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS:

DNI/ Carnet de Extranjera N: LUGAR: FECHA :

ANEXO I-A

INFORME TCNICO
AUTORIZACIN DE USO PARA PRODUCCIN DE SUSTANCIAS QUMICAS ORGNICAS DEFINIDAS - SQOD I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres o Razn Social

Direccin del lugar donde se produce por sntesis de las SQOD

DIRECCIN (Avenida, Jirn, Calle, Urbanizacin, Asentamiento Humano, etc )

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

II. ACTIVIDADES PRINCIPALES

1.2.3.4.5.6.-

III. ESPECIFICACIONES DE LAS SUSTANCIAS QUMICAS QUE SE PRODUCEN POR SNTESIS

NOMBRE QUMICO NOMBRE COMERCIAL N CAS CONCENTRACIN %

a. b. c. d.

IV. PLANTA DE PRODUCCIN

(Indicar el nmero de plantas que producen Sustancias Qumicas Orgnicas Definidas - SQOD, su capacidad instalada, y especificar si el SQOD contiene elementos de fsforo, azufre o flor)

OBSERVACIONES

El presente Informe Tcnico tiene carcter de declaracin jurada. FIRMA

NOMBRES Y APELLIDOS:

LUGAR: FECHA :

ANEXO I-B INFORME TCNICO

AUTORIZACIN DE USO PARA INGRESO Y SALIDA DEL PAS DE SUSTANCIAS QUMICAS DE LISTAS 2 Y 3 I
DATOS GENERALES Apellidos y Nombres o Razn Social

Direccin donde se emplean o almacenan las sustancias qumicas

DIRECCIN (Avenida, Jirn, Calle, Urbanizacin, Asentamiento Humano, etc )

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

II

BREVE DESCRIPCIN DEL EMPLEO DE LAS SUSTANCIAS QUE INGRESARN AL PAS

III

ESPECIFICACIONES DE LAS SUSTANCIAS QUMICAS

NOMBRE QUMICO NOMBRE COMERCIAL LISTA N N CAS
CONCENTRACIN %

REQUERIMIENTO ANUAL

a. b. c. d. DESCRIBIR LA FRMULA ESTRUCTURAL DE LAS SUSTANCIAS QUMICAS

OBSERVACIONES

El presente Informe Tcnico tiene carcter de declaracin jurada . FIRMA

NOMBRES Y APELLIDOS:

LUGAR: FECHA :

DIRECCION GENERAL DE INDUSTRIA DIRECCION DE INSUMOS QUIMICOS Y PRODUCTOS FISCALIZADOS

ANEXO II SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE INGRESO O SALIDA DEL PAS DE SUSTANCIAS DE LAS LISTAS 1, 2 y 3 Ley N 29239 Decreto Supremo N 008-2011-PRODUCE

Seor (a) Director (a) de Insumos Qumicos y Productos Fiscalizados Presente.Quien suscribe la presente, solicita Autorizacin de Ingreso / Salida del Pas de sustancia(s) listada (s) en la Ley N 29239, para lo cual, con carcter de declaracin jurada, se detalla la siguiente informacin: 1. Datos Generales Nombre o Razn Social: Domicilio legal: N RUC: 2. Autorizacin de: INGRESO SALIDA 3. N de Autorizacin de Uso:

4. Empresa Extranjera* Razn Social: Pas / Direccin:

5. Fecha Prevista de Ingreso / Salida (dd/mm/aaaa)

6. Agente Aduanero / Transportista

7. Aduana

8. Documentos Ingreso (Lista 2 y 3) -Factura Comercial o equivalente -Gua Area, Conocimiento de Embarque o Carta Porte Salida (Lista 2 y 3) -Factura Comercial o factura proforma o equivalente Ingreso / Salida (Lista 1) En el plazo mximo de 10 das calendario de haberse dado el levante o autorizacin, segn el rgimen aduanero, deber presentar a la DIQPFPRODUCE: -Factura Comercial o equivalente -Gua Area, Conocimiento de Embarque o Carta Porte Pas de Origen / Destino:

9. Puerto Nacional de Ingreso / Salida

10. Medio de Transporte Nombre:

11. Puerto Internacional de Salida 12. Itinerario / Ingreso

13. Nombre Qumico

14. Partida Arancelaria

15. Nmero CAS

16. Peso Neto (especicar Kg L)

17. Concentracin % en peso

18. N de Factura, factura proforma o equivalente

19. Observaciones

Nombres y Apellidos del Representante legal:

Firma

N de DNI o Carnet de Extranjera:

Lugar y fecha:

(*) En el caso de salida se pondr el nombre de la empresa extranjera importadora, y en el caso de ingreso se pondr el nombre de la empresa extranjera exportadora.