PNEUMONIA PENGERTIAN Pneumonia adalah penyakit inflamasi pada paru yang dicirikan dengan adanya konsolidasi akibat eksudat

yang masuk dalam area alveoli. (Axton & Fugate, 1993) PENYEBAB Virus Influensa Virus Synsitical respiratorik Adenovirus Rhinovirus Rubeola Varisella TANDA DAN GEJALA Sesak Nafas Batuk nonproduktif Ingus (nasal discharge) Suara napas lemah Retraksi intercosta Penggunaan otot bantu nafas Jenis Pneumonia lobular Bronchopneumonia PATOFISIOLOGI Kuman mati Pola Devisit vol. nafas tak Virulensi tinggi Destruksi jaringan Shunt darah arteriole alveoli Micoplasma (pada anak yang relatif besar) Pneumococcus Streptococcus Staphilococcus

Demam Ronchii Cyanosis Leukositosis Thorax photo menunjukkan infiltrasi melebar

DOKUMEN : ANGKATAN III

SUBHAN

PSIK

FK

UNAIR

SURABAYA

PENGKAJIAN Identitas : Umur : Anak-anak cenderung mengalami infeksi virus dibanding dewasa Mycoplasma terjadi pada anak yang relatif besar Tempat tinggal: Lingkungan dengan sanitasi buruk beresiko lebih besar Riwayat Masuk Anak biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas, cyanosis atau batuk-batuk disertai dengan demam tinggi. Kesadaran kadang sudah menurun apabila anak masuk dengan disertai riwayat kejang demam (seizure). Riwayat Penyakit Dahulu Predileksi penyakit saluran pernafasan lain seperti ISPA, influenza sering terjadi dalam rentang waktu 3-14 hari sebelum diketahui adanya penyakit Pneumonia. Penyakit paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan dapat memperberat klinis penderita Pengkajian 1. Sistem Integumen Subyektif : Obyektif : kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat dehidrasi sekunder), banyak keringat , suhu kulit meningkat, kemerahan 2. Sistem Pulmonal Subyektif : sesak nafas, dada tertekan, cengeng Obyektif : Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk (produktif/nonproduktif), sputum banyak, penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan diafragma dan perut meningkat, Laju pernafasan meningkat, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru, Sistem Cardiovaskuler Subyektif : sakit kepala Obyektif : Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas darah menurun Sistem Neurosensori Subyektif : gelisah, penurunan kesadaran, kejang Obyektif : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi Sistem Musculoskeletal Subyektif : lemah, cepat lelah Obyektif : tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan Sistem genitourinaria Subyektif : Obyektif : produksi urine menurun/normal, Sistem digestif Subyektif : mual, kadang muntah Obyektif : konsistensi feses normal/diare : menurun/normal Analisa Gas Darah

3.

4.

5.

6.

7.

Studi Laboratorik : Hb

: acidosis respiratorik, penurunan kadar

Elektrolit

oksigen darah, kadar karbon darah meningkat/normal : Natrium/kalsium menurun/normal

RENCANA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan Pola Nafas b.d Infeksi Paru Karakteristik : batuk (baik produktif maupun non produktif) haluaran nasal, sesak nafas, Tachipnea, suara nafas terbatas, retraksi, demam, diaporesis, ronchii, cyanosis, leukositosis Tujuan : Anak akan mengalami pola nafas efektif yang ditandai dengan : Suara nafas paru bersih dan sama pada kedua sisi Suhu tubuh dalam batas 36,5 37,2OC Laju nafas dalam rentang normal Tidak terdapat batuk, cyanosisi, haluaran hidung, retraksi dan diaporesis Tindakan keperawatan Lakukan pengkajian tiap 4 jam terhadap RR, S, dan tanda-tanda keefektifan jalan napas R : Evaluasi dan reassessment terhadap tindakan yang akan/telah diberikan Lakukan Phisioterapi dada secara terjadwal R : Mengeluarkan sekresi jalan nafas, mencegah obstruksi Berikan Oksigen lembab, kaji keefektifan terapi R : Meningkatkan suplai oksigen jaringan paru Berikan antibiotik dan antipiretik sesuai order, kaji keefektifan dan efek samping (ruam, diare) R : Pemberantasan kuman sebagai faktor causa gangguan Lakukan pengecekan hitung SDM dan photo thoraks R : Evaluasi terhadap keefektifan sirkulasi oksigen, evaluasi kondisi jaringan paru Lakukan suction secara bertahap R : Membantu pembersihan jalan nafas Catat hasil pulse oximeter bila terpasang, tiap 2 4 jam R : Evaluasi berkala keberhasilan terapi/tindakan tim kesehatan 2. Defisit Volume Cairan b.d : - Distress pernafasan - Penurunan intake cairan - Peningkatan IWL akibat pernafasan cepat dan demam Karakteristik : Hilangnya nafsu makan/minum, letargi, demam., muntah, diare, membrana mukosa kering, turgor kulit buruk, penurunan output urine. Tujuan : Anak mendapatkan sejumlah cairan yang adekuat ditandai dengan : Intake adekuat, baik IV maupun oral Tidak adanya letargi, muntah, diare Suhu tubuh dalam batas normal Urine output adekuat, BJ Urine 1.008 1,020 Intervensi Keperawatan : Catat intake dan output, berat diapers untuk output R : Evaluasi ketat kebutuhan intake dan output Kaji dan catat suhu setiap 4 jam, tanda devisit cairan dan kondisi IV line R : Meyakinkan terpenuhinya kebutuhan cairan Catat BJ Urine tiap 4 jam atau bila perlu R : Evaluasi obyektif sederhana devisit volume cairan

Lakukan Perawatan mulut tiap 4 jam R : Meningkatkan bersihan sal cerna, meningkatkan nafsu makan/minum Diagnosa lain : 1. 2. 3. 4. Perubahan Nutrisi : Kurang dari kebutuhan b.d anoreksia, muntah, peningkatan konsumsi kalori sekunder terhadap infeksi Perubahan rasa nyaman b.d sakit kepala, nyeri dada Intoleransi aktivitas b.d distres pernafasan, latergi, penurunan intake, demam Kecemasan b.d hospitalisasi, distress pernafasan

Referensi : Acton, Sharon Enis & Fugate, Terry (1993) Pediatric Care Plans, AddisonWesley Co. Philadelphia

LAPORAN KASUS 1. PENGKAJIAN 1.1 Identitas Nama Jenis kelamin Usia Agama Alamat Data Medik Tanggal masuk Jam Masuk Cara masuk Diagnosa Medik

: An. AAL : Perempuan : 4 bulan : Islam : Pamekasan

Nama orang tua Usia Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat

: Tn. Suk : 38 tahun : D III : Guru (PNS) : Islam : Pamekasan

: 3 Juli 2002 : 23.35 WIB : lewat IRD : Pneumonia & Susp. Encephalitis

1.2 Riwayat Penyakit Sekarang Klien datang ke rumah sakit dengan diantar keluarga setelah sebelumnya mengalami mencret selama 2 hari (mulai 1 Juli 2002) dengan jumlah feses + gelas tiap kali mencret dan frekuensi 4 5 kali tiap hari. Feses tidak disertai lendir/darah. Demam terjadi sejak 3 hari sebelum demam dan naik turun. Klien sudah dibawa ke Dokter tapi tidak sembuh. Saat ini klien dibawa ke RS karena kejang dan tidak sadarkan diri. Kejang yang dialami klien terjadi tangal 3 Juli 2002 pagi hari (pk. 09.00 WIB) saat demam, selama l.k 2 menit. Kejang tonik disertai dengan keluarnya ludah dari mulut klien. Klien tidak mengalami cyanosis dan tidak mampu menangis setelah kejang. Kejang hilang dengan sendirinya dan hanya terjadi satu kali. Kejang tidak terjadi lagi hingga klien masuk dirumah sakit, tetapi kesadaran klien tetap menurun. (GCS : M 2 V 1 E 2) 1.3 Riwayat Penyakit Dahulu Kilen tidak pernah menggalami kejang sebelumnya, klien tidak pernah mengalami batuk pilek akhir-akhir ini. Pernah batuk pilek usia 2 bulan. 1.4 Riwayat Penyakit Keluarga Tidak terkaji 1.5 Riwayat Tumbuh Kembang Klien telah bisa tengkurap 1.6 Pengkajian Sistem Sistem Integumen Subyektif :Obyektif : kulit pucat, suhu tubuh 38,8OC, BB 6 kg, LK 45 cm, LD 43 Cm, kemerahan pada kulit bokong dan punggung, popok basah Sistem Pulmonal Subyektif :Obyektif : Pernafasan cuping hidung, RR 36 X/menit (dengan bantuan oksigen 6 l/m) pola nafas eupnea, sputum banyak keluar dari mulut, penggunaan otot bantu pernafasan, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru basal kanan dan kiri.

 Sistem Cardiovaskuler Subyektif : Obyektif : Denyut nadi 124 X/menit, TD tidak terkaji. Sistem Neurosensori Subyektif : a. Obyektif : GCS menurun (V 2 M 1 E 2), refleks pupil positif isokhor, reflek iris positif, Babinski 1 (-) Babinski 2 (+/?) refleks patella dalam batas normal, refleks palmar (+) Sistem Musculoskeletal Subyektif : Obyektif : tonus otot menurun, Kekuatan otot 3/3/3/3 retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan Sistem genitourinaria Subyektif : Obyektif : b.a.k 3-4 kali sehari, Jumlah urine banyak, warna kuning muda volume tidak diketahui Sistem digestif Subyektif : Obyektif : b.a.b 1 kali sehari (?), konsistensi feses normal 1.7 Hasil Laboratorik Tanggal 3 Juli 2001; 23.50 WIB Hb : 8,3 mg% (11,4 15,1 mg%) 9 Trombosit : 564 X 10 /l (150 300 X 109/l ) Leukosit : 29,7 X 109/l (4,3 11,3 X 109/l ) PCV : 0, 26 ( 0,38-0,42 ) Glukosa : 165 mg/dl ( < 200 ) Elektrolit Kalium Natrium : : 3,85 mEq/l ( 3,8 5,0 mEq /l) : 113 mEq/l (136 144 mEq/l)

Analisa Gas Darah pH : 7, 396 (7,35 7,45 ) pCO2 : 32,1 mmHg ( 25 45 mmHg) pO2 : 335,4 mmHg (80 104 mmHg) HCO3 : 4,2 mmol/l (< 4,25 mmol/l) O2 saturasi : 99,8 % CO2 saturasi : 20,2 mmol/l BE : - 5,7 (-3,3 -- +1,2) Terapi Pengobatan : - Oksigen T-Piece 40 % - D5 S 500 cc/24 jam - Sonde D5 3 X 25 cc ASI/PASI 5 X 25 cc - Cefotaxim 3 X 500 mg - Cloxacillin 3 X 500 mg - Dilantin 3 X 52 mg - Dexamethason 3 X 1 mg

- Valium ANALISA DATA Data DS : DO : Na 133 mEq/l Riwayat diare

2 mg (bila perlu) Etiologi Diare Pengeluaran Elektrolit berlebih intravekal : Natium, Kalium Kadar Natrium rendah Invasi kuman penyakit Per tahanan lokal : Produksi sputum berlebih oleh sel goblet Cairan sputum menumpuk pada bronkus terminalis & bronkeolus Sumbatan nafas Invasi kuman Pertahanan tubuh nonspesifik : Pengeluaran pirogen Peningkatan sirkulasi perifer Bersihan Jalan Nafas Masalah

Keseimbangan cairan dan elektrolit

DS : DO : Sputum pada mulut Ronchii lapang basal paru

DS :DO : Suhu tubuh 38,8 OC

Thermoregulasi

DS : DO : GCS (M2 V1 E 2) Tonus otot 3/3/3/3

Peningkatan Suhu tubuh Kondisi sakit, ketidakberdayaan Pengaruh (depresi) SSP Penururnan kesadaran Resiko Cidera Keselamatan

2.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret pada jalan nafas DS :DO : - Terdapat secret/sputum pada mulut, Ronchii lapang basal paru kanan kiri 2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Hiponatremia sekunder terhadap diare DS :DO : - Natrium 133 mEq/l - Riwayat Diare (data sekunder) 3. Hiperthermia b.d proses penyakit DS :-

DO

: -Suhu tubuh 38,8 OC

4. Resiko tinggi injuri b.d penurunan kesadaran, kelemahan fisik DS :DO : GCS 5 (M2 V1 E2), Tonus otot 3/3/3/3

PERENCANAAN Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret pada jalan nafas Hasil yang diharapkan : Jalan nafas bersih Rencana Tindakan Rasional Kaji tanda-tanda vital; terutama Pernafasan merupakan karakteristik pernafasan utama yang terpengaruh oleh adanya sumbatan jalan nafas Kaji bersihan jalan nafas : sputum, Pemantauan kepatenan jalan nafas mulut, stridor, ronchii penting untuk menentukan tindakan yang perlu diambil Atur posisi klien : kepala hiperekstensi Meminimalkan resiko sumbatan jalan nafas oleh lidah dan sputum Atur posisi klien : Trendelenburk Merupakan mekanisme postural drainage, memfasilitasi pengeluaran secret paru Lakukan fibrasi paru dan postural Rangsangan fisik dapat meningkatkan drainage mobilitas secret dan merangsang pengeluaran secret lebih banyak Lakukan penghisapan lendir tiap 3 jam Eliminasi lendir dengan suction atau bila perlu sebaiknya dilakukan dalam jangka waktu kurang dari 10 menit, dengan pengawasan efek samping suction Evaluasi hasil kegiatan tiap 3 jam atau Memasatikan tindakan/prosedur yang bila perlu dilakukan telah mengurangi masalah pada klien Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Hiponatremia sekunder terhadap diare Hasil yang diharapkan : - Kadar Natrium kembali normal - Tidak terdapat tanda-tanda hiponatremia : kejang, penurunan kesadaran, kelemahan Rencana Tindakan Rasional Kaji adanya tanda/gejala hiponatremia Gejala hiponatremia; terutama kejang sangat berbahaya bagi kondisi anak dan dapat memperberat kondisi serta menimbulkan cidera Kaji Intake dan output harian Memastikan kebutuhan cairan harian tercukupi Berikan ekstra cairan mengandung Meningkatkan kadar Natrium dalam Natrium darah, koreksi dengan menghitung (kolaborasi dengan dokter) defisit Natrium (berdaraskan hasil laboratorium) Lakukan pemeriksaan elektrolit : Na Mengevaluasi hasil seluruh tindakan minimal dua hari sekali Hiperthermia b.d proses penyakit Hasil yang diharapkan : - Suhu tubuh normal (36-37OC) Rencana Tindakan Kaji saat timbulnya demam

Rasional Mengidentifikasi pola demam

Kaji tanda-tanda vital tiap 3 jam atau Acuan untuk mengetahui keadaan

Hiperthermia b.d proses penyakit lebih sering Berikan kebutuhan cairan ekstra

umum klien Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak Konduksi suhu membantu menurunkan suhu tubuh

Berikan kompres dingin Kenakan pakaian minimal

Pakaian yang tipis akan membantu mengurangi penguapan tubuh Berikan terapi cairan intravena RL Pemberian caiaran sangat penting bagi Saline dan pemberian antipiretik klien dengan suhu tinggi. Pemberian caiaran merupakan wewenang dokter sehingga perawat perlu berkolaborasi dalam hal ini. Atur suhu incubator Inkubator mampu mempengaruhi suhu lingkungan bayi; penting dalam proses konduksi dan evaporasi 3. PELAKSANAAN DAN EVALUASI Tanggal 4 Juli 2001 Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret pada jalan nafas Jam Implementasi Evaluasi 07.30 Mengkaji tanda-tanda vital : S : Tanggal 4 Juli 2001; 14.00 WIB 07.45 38,6;P : 38 X/m S:Mengkaji bersihan jalan nafas : O : lendir pada mulut berkurang 07.50 sputum (+), stridor(+), ronchii Stridor minimal (+) Ronchii (+) pada lapang basal paru grade I pada palang paru 07.50 Mengatur posisi klien : kepala A : Masalah belum teratasi 08.00 hiperekstensi, diganjal dengan P : Rencana tetap, dilanjutkan 08.00 kain 11.00 Mengatur posisi klien : Trendelenburk 11.05 Melakukan fibrasi paru dan 11.10 postural drainage 14.00 Melakukan penghisapan lendir Mengkaji bersihan jalan nafas : 14.00 sputum (+), stridor(+), ronchii (+) pada lapang basal paru Melakukan fibrasi paru dan postural drainage Melakukan penghisapan lendir Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(+), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru Melakukan penghisapan lendir Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Hiponatremia sekunder terhadap diare Jam Implementasi Evaluasi

09.00 09.10 09.15

10.00 12.10

Mengkaji adanya tanda/gejala hiponatremia Mengkaji Intake dan output harian Memberikan ekstra cairan mengandung Natrium (kolaborasi dengan dokter) : NS 60 cc Mengkaji tanda kejang Mengkaji tanda kejang

S:O : tanda klinis hiponatreima (-) Intake total 660 cc, Output l.k 500 cc A : Masalah teratasi sebagian P : Evaluasi elektrolit, kaji tanda klinis hiponatremia

Hiperthermia b.d proses penyakit Jam Implementasi 07.25 Mengkaji saat timbulnya demam : l.k 2 jam yang lalu 07.30 Kaji tanda-tanda vital : S : 38,6 09.00 Membuka selimut, mematikan 09.00 mesin inkubator, membuka jendela sirkulasi inkubator 09.00 pemberian antipiretik : Pamol 60 mg 10.25 Mengkaji tanda vital : S ; 38,2OC Mengkaji tanda vital : S : 37,8OC 12.00 Mengkaji tanda vital : S : 37,5OC 13.30

Evaluasi S:O : Suhu tubuh 37,4OC A : Masalaha teratasi P:-

Tanggal 5 Juni 2001 Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret pada jalan nafas Jam Implementasi Evaluasi 07.30 Mengkaji tanda-tanda vital : S : Tanggal 5 Juli 2001; 14.00 WIB 37,3;P : 38 X/m S:07.45 Mengkaji bersihan jalan nafas : O : lendir pada mulut berkurang sputum (-), stridor(+), ronchii Stridor (-) Ronchii grade I (+) minimal pada lapang basal pada palang paru paru A : Masalah belum teratasi 07.50 Mengatur posisi klien : kepala P : Rencana tetap, dilanjutkan hiperekstensi, diganjal dengan kain 07.50 Mengatur posisi klien : Trendelenburk 08.00 Melakukan fibrasi paru dan postural drainage 08.00 Melakukan penghisapan lendir 11.00 Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(-), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru 11.05 Melakukan fibrasi paru dan postural drainage 11.10 Melakukan penghisapan lendir 14.00 Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(-), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru 14.00 Melakukan penghisapan lendir Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Hiponatremia sekunder terhadap diare Jam 09.00 09.10 09.15 Implementasi Mengkaji adanya tanda/gejala hiponatremia Mengkaji Intake dan output harian Mengkaji hasil laboratorium : Na 138 mEq/l Evaluasi S:O : Na 138 mEq/l A : Masalah teratasi P:-

Kondisi anak stabil, Ronchii Grade I, Produksi sputum berkurang, tanda kejang (-) Anak dipindah ke Ruang UPI Anak Lt. II