MINISTRIO DA SADE

Braslia DF 2009

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia DF 2009

2009 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1 edio 2009 5.000 exemplares Elaborao, distribuio e Informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, 6 andar, sala 650 CEP: 70058-900 - Braslia DF Tel.: (61) 3315-2728 Fax: (61) 3315-2583 E-mail: cosab@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/dab Superviso: Claunara Schilling Mendona Coordenao: Gilberto Alfredo Pucca Junior Equipe Tcnica: Marco Aurlio Peres (coordenador) Departamento de Sade Pblica da Universidade Federal de Santa Catarina Jaime Aparecido Cury Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas Livia Maria Andal Tenuta Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas Paulo Capel Narvai Departamento de Prtica de Sade Pblica da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo Simone Tetu Moyses Curso de Odontologia da Pontifcia Universidade Catlica do Paran Valria Marinho Cochrane Oral Health Group, Inglaterra. Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica _________________________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Guia de recomendaes para o uso de fluoretos no Brasil / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2009. 56 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 1. Fluoretos. 2. Sade bucal. 3. Promoo da sade. I. Ttulo. II. Srie.

CDU 614:661.482(81)(036) _________________________________________________________________________________________________________ Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2009/0507 Ttulos para indexao: Em ingls: Guidelines for the fluorides utilization in Public Health in Brazil Em espanhol: Guia para El uso de fluoruros em Salud Pblica

Sumrio
Apresentao............................................... 5 Introduo.................................................... 7 Breve histrico. ............................................ 9 Mecanismo de ao................................... 11 O Fluoreto no meio ambiente bucal................... 11 Manuteno de fluoreto no meio ambiente bucal.................................... 12 Meios coletivos de uso de flor............... 15 gua de abastecimento pblico......................... 15 Dentifrcios . ...................................................... 22 Escovao dental supervisionada. ...................... 25 Enxaguatrios (bochechos) bucais .................... 27 Gis. ................................................................... 28 Meios individuais de uso de flor............ 31 Bochechos de NaF a 0,05%............................... 31 Suplementos para uso individual na gestao e infncia....................................... 31 Vernizes............................................................. 32 Materiais dentrios liberadores de flor............ 33 Fluorose dentria...................................... 35 Conceito. ............................................................ 35 Aspectos clnicos................................................ 35 Diagnstico diferencial...................................... 36 Aspectos epidemiolgicos.................................. 36 Fatores determinantes....................................... 37 Fatores de risco ................................................. 37 Fatores de proteo .......................................... 38 Vigilncia epidemiolgica.................................. 39 Notificao de casos graves . ............................ 40 Efeitos adversos do flor para a sade geral........................... 41 Toxicidade aguda do flor.................................. 41 Efeitos adversos para a sade humana.............. 41 Consideraes finais. ................................. 43 Referncias................................................ 45 Bibliografia................................................ 53 Indicao de legislao brasileira pertinente ao tema............................. 53

Apresentao
A Poltica Nacional de Sade Bucal tem como eixos orientadores aes de promoo e proteo sade, incluindo a fluoretao das guas, educao em sade, higiene bucal supervisionada, aplicaes tpicas de flor e recuperao e reabilitao da sade bucal. A promoo da sade bucal est inserida num conceito amplo de sade que transcende a dimenso meramente tcnica do setor odontolgico, integrando a sade bucal s demais prticas de sade coletiva. Significa a construo de polticas pblicas saudveis, o desenvolvimento de estratgias direcionadas a todas as pessoas, como polticas que garantam o acesso gua tratada e fluoretada, a universalizao do uso de dentifrcio fluoretado e escova dental e assegurem a disponibilidade de cuidados odontolgicos apropriados. O presente guia de recomendaes para o uso de fluoretos no Brasil objetiva apresentar as vrias formas de utilizao de fluoretos tanto como mtodos preventivos de mbito populacional quanto para uso individual indicados pelo Ministrio da Sade. Os profissionais da sade podero, a partir do diagnstico da sua realidade loco-regional, optar pelo mtodo ou associao de mtodos a base de fluoretos mais adequados. Cabe destacar que este material foi produzido por profissionais vinculados ao ensino, pesquisa e extenso universitria que se lanaram ao desafio de construir um importante elemento de apoio s diferentes esferas do Sistema nico de Sade.

Introduo
O Brasil registra, no incio do sculo XXI, um quadro epidemiolgico bucal que se caracteriza pela reduo na prevalncia e gravidade da crie dentria em crianas e adolescentes. Parte expressiva desse importante avano deve-se a medidas de sade bucal adotadas em escala populacional, em especial aquelas com base no uso seguro de fluoretos. Essa reduo uma importante conquista, fruto do trabalho de geraes de trabalhadores em sade bucal engajados na sade pblica/ coletiva e, em especial, na construo do Sistema nico de Sade (SUS) em nosso pas. O Brasil dispe do segundo maior sistema de fluoretao de guas de abastecimento pblico de todo o mundo, possui um dos maiores contingentes populacionais de consumidores de dentifrcios fluoretados e boa parte da populao est exposta a mltiplas formulaes de produtos fluorados. Essa situao pe em relevo a preocupao com as consequncias do possvel aumento da prevalncia de fluorose dentria nas crianas expostas sistemicamente a fluoretos durante a formao dos dentes e, portanto, a necessidade de agir adotando prticas adequadas de vigilncia em sade. Por que o Ministrio da Sade elaborou este Guia? O fluoreto (F) vem sendo utilizado como instrumento eficaz e seguro na preveno e controle da crie dentria. Desse modo, o F consiste em um importante elemento estratgico nos sistemas de preveno da crie dentria, quando corretamente aplicado. Entretanto, pesquisas, encontros acadmicos e experincias na gesto, coordenao e assessoria de programas, aes e servios de sade bucal revelam que boa parte dos profissionais de sade no est suficientemente informada sobre aspectos fundamentais da utilizao dos fluoretos. Poucas instituies brasileiras elaboraram e colocaram disposio de seus profissionais orientaes sobre a correta utilizao dos fluoretos para uso no cotidiano dos servios de sade. O objetivo deste Guia se constituir em uma fonte de consulta para os profissionais da sade acerca do que de mais importante, e cientificamente comprovado, existe sobre a utilizao dos fluoretos, destacando-se seu uso em sade pblica/coletiva. Aspectos histricos, mecanismo de ao dos fluoretos, suas principais formas de utilizao e os principais riscos a eles inerentes so apresentados neste Guia. Ao final, encontrase uma indicao de literatura sobre o tema

dirigida queles que desejam maiores e mais detalhadas informaes, alm de indicaes da legislao brasileira referente ao tema. Boa parte das indicaes e contraindicaes de uso dos fluoretos aqui apresentadas clara, de abrangncia universal. Outras devem ser analisadas em cada nvel do SUS e coerentemente com a diversidade social, cultural e econmica de cada regio. A eficcia, eficincia e efetividade das medidas propostas devero ser analisadas em cada conjuntura particular. Eficcia refere-se ao alcance do objetivo da medida aferida por meio de estudos metodologicamente rigorosos, em ambiente controlado, de pesquisa. Efetividade o grau de eficcia que a medida atinge na prtica, no mundo real dos servios, aes e programas de sade (LAST, 2001). Uma medida pode ser altamente eficaz, mas no necessariamente efetiva. Eficincia diz respeito relao custo benefcio da medida. Em sade pblica/coletiva, o alcance combinado das mximas eficcia, efetividade e eficincia o objetivo a ser perseguido. Finalmente, a Coordenao Nacional de Sade Bucal deseja que este Guia seja objeto de permanente discusso para seu constante aperfeioamento.

Breve histrico
Os fluoretos, forma inica do elemento qumico flor, so os principais responsveis pelo declnio da crie dentria em pases desenvolvidos e tambm no Brasil. Alm da reduo da prevalncia da crie, o F age reduzindo a velocidade de progresso de novas leses. A utilizao dos fluoretos como meio preventivo e teraputico da crie dentria iniciou-se em 1945 e 1946, nos Estados Unidos da Amrica e Canad, com a fluoretao das guas de abastecimento pblico. Aps estudos que comprovaram a eficcia da medida (na poca uma reduo de cerca de 50% na prevalncia de cries), o mtodo foi recomendado pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e pelas principais instituies mundiais da rea da sade, expandiu-se para vrias regies e, no incio do sculo XXI, vem beneficiando cerca de 400 milhes de pessoas em 53 pases (NUNN; STEELE, 2003). Nos EUA, onde a fluoretao das guas foi considerada uma das dez medidas de sade pblica mais importantes no sculo XX, duas em cada trs pessoas consomem gua fluoretada (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 1999). No Brasil, a agregao de F ao tratamento das guas de abastecimento pblico (fluoretao) iniciou-se em 1953 no municpio capixaba de Baixo Guandu, tornou-se lei federal (BRASIL, 1974), expandiu-se intensamente nos anos 1980 e, em 2006, beneficiava cerca de 100 milhes de pessoas. Na dcada de 1960, os dentifrcios fluoretados comearam a ser utilizados nos pases desenvolvidos. Em 1990, atingiu mais de 90% das vendas de dentifrcios da Europa e Amrica do Norte. No Brasil, os dentifrcios fluoretados passaram a ser comercializados, em escala populacional, a partir de 1989. Atualmente, o Brasil o terceiro pas em consumo per capita de dentifrcios, atrs apenas dos Estados Unidos e Japo (CURY et al., 2004). Outras formas de utilizao de fluoretos, por meio de bochechos, solues, gis e vernizes, tambm vm sendo empregadas, tanto como mtodos preventivos de mbito populacional quanto para uso individual. A mltipla exposio aos fluoretos implica maior risco de desenvolvimento da fluorose dentria, em diferentes graus, e, portanto, requer a adoo de prticas de uso seguro, consciente e parcimonioso.

Mecanismo de ao
O objetivo final de todos os meios de utilizao de F, sejam direcionados a populaes ou indivduos, a manuteno do on flor na cavidade bucal, para interferir no desenvolvimento da crie dentria (CURY; TENUTA, 2008). O conhecimento desse mecanismo de ao imprescindvel para nortear a correta indicao de uso de F a partir de diferentes meios. a hidroxiapatita (HA), acreditava-se no passado que, uma vez incorporada estrutura dentria, a FA tornaria o dente menos solvel aos cidos produzidos no biofilme (placa) dental. No entanto, a concentrao de F encontrada no esmalte formado quando da exposio a F no chega a ter 10% de FA, valor que no diminui significantemente a solubilidade do dente aos cidos de origem bacteriana. Assim, o F incorporado sistemicamente no mineral dental tem um efeito muito limitado no controle da crie. Contudo, sendo a FA um mineral menos solvel, ela tem maior tendncia de se precipitar no esmalte e dentina do que a HA durante os fenmenos de desmineralizao e remineralizao. Dessa forma, mesmo que a queda de pH gerada no biofilme dental pela exposio aos carboidratos favorea a dissoluo da HA, havendo on flor presente no meio ambiente bucal (fluido do biofilme dental, saliva), a FA ainda ter a tendncia de se precipitar. Consequentemente, numa certa faixa de pH, haver dissoluo de HA e, concomitante, precipitao de FA, contrabalanceando a perda mineral lquida da estrutura dental e, consequentemente, retardando o desenvolvimento de leses de crie. Assim, 5,5 deve ser considerado o pH crtico para o esmalte de um indivduo ou

O Fluoreto no meio ambiente bucal

A crie dentria decorrente do acmulo de bactrias sobre os dentes e da exposio frequente aos acares fermentveis. Assim, toda vez que acar ingerido, as bactrias presentes na placa (biofilme) dental produzem cidos que desmineralizam (dissolvem) a estrutura mineral dos dentes durante o tempo que o pH fica baixo (<6,7 para dentina e <5,5 para esmalte). Aps certo tempo de exposio ao acar, o pH se eleva a valores acima dos crticos para o esmalte-dentina e a saliva tende a repor os minerais dissolvidos, por meio de um fenmeno denominado remineralizao. Como os minerais da estrutura do esmaltedentina so dissolvidos por cidos e o mineral fluorapatita (FA) menos solvel do que

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populao no exposta diariamente a nenhuma das formas de fluoretos. Quando exposto ao F, o pH crtico cai para 4,5 e, assim, entre esse valor e 5,5, ao mesmo tempo em que o dente perde minerais na forma de HA, uma certa quantidade dos ons clcios e fosfatos dissolvidos retornam ao dente na forma de FA. O resultado lquido desse fenmeno fsico-qumico da simples presena de F no meio uma reduo da desmineralizao do esmalte-dentina. Adicionalmente, quando o pH do biofilme retorna neutralidade, o F presente no meio ativa a capacidade remineralizante da saliva e o esmaltedentina tem uma maior reparao dos minerais perdidos que teriam na ausncia de F, ou seja, h uma potencializao do efeito remineralizador da saliva. Embora parea pouco importante, a presena de F constantemente na cavidade bucal para interagir nesses eventos fsico-qumicos de des e remineralizao que ocorrem diariamente na superfcie dentria, garantindo a saturao do meio ambiente com os ons que compem a fluorapatita, o principal mecanismo de sua ao na preveno da crie.

ferir no processo de des e remineralizao, independentemente da forma de utilizao, seja sistmica, seja tpica. Assim, quando ingerimos gua fluoretada ou comemos alimentos preparados com gua fluoretada, alm do aumento transitrio da concentrao de F salivar, o F ingerido absorvido e, do sangue, retorna cavidade bucal pela secreo salivar. Desse modo, indivduos que bebem regularmente gua fluoretada tero uma concentrao de F na saliva ligeiramente elevada em relao queles que no ingerem, o que confere eficcia a esse meio de utilizao de flor. Constitui causa frequente de equvocos sobre as melhores opes para o uso de F, com finalidade preventiva ou teraputica, a confuso entre os conceitos de mecanismo de ao e modo de aplicao. Muitos, inadvertida e erroneamente, deduzem que, se o mecanismo de ao local, ento os mtodos mais apropriados seriam aqueles cujo modo de aplicao tpico. Esse tipo de equvoco est presente, por exemplo, no Projeto de Lei n 297 (BRASIL, 2005a), apresentado ao Senado Federal em 2005. Portanto, a fim de evitar confuses a respeito do mecanismo de ao do F (que essencialmente local, na cavidade bucal) e as possibilidades de diferentes modos de aplicao de produtos que o contm, so des-

Manuteno de fluoreto no meio ambiente bucal

Todos os mtodos preventivos baseados na utilizao de F promovem aumento de sua concentrao na cavidade bucal para inter-

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critos a seguir os meios coletivos e individuais de seu uso. Cabe assinalar, a propsito, que nada impede que um indivduo obtenha F por meios coletivos e individuais. Essa associao de meios, tambm conhecida como associao de mtodos, positiva desde que se leve em conta o imperativo de jamais associar dois mtodos cujo modo de aplicao seja sistmico (gua e sal de cozinha, por exemplo). importante, igualmente, avaliar em cada contexto a oportunidade e consequncias da associao de um mtodo sistmico com vrios mtodos tpicos. Uso de mtodos tpicos (bochechos, gis ou vernizes) em conjunto ao uso regular de dentifrcio fluoretado tem pouco efeito adicional na reduo de cries (MARINHO et al., 2004a). No contexto brasileiro, a base dos sistemas de preveno de crie, segundo a lgica da associao de mtodos, assenta-se na associao da gua com os dentifrcios fluoretados, buscando-se permanentemente a universalizao do acesso regular a esses meios de obteno de flor. Na ausncia de gua fluoretada, recomendase o uso regular de dentifrcio fluoretado em conjunto com uma forma de uso tpico (bochecho, gel ou verniz). A opo pelo uso do mtodo tpico adicional deve levar em considerao aspectos operacionais e de custos, j que a eficcia desses mtodos semelhante. De maneira geral, a eficincia (custo

benefcio) do gel fluoretado maior que a dos bochechos e verniz, apresentando eficcia e efetividade semelhantes. Considerando ainda os efeitos inconvenientes da exposio a teores inadequados de F, sees especiais so dedicadas aos seus efeitos adversos e fluorose dentria.

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Meios coletivos de uso de flor

gua de abastecimento pblico
A fluoretao das guas de abastecimento pblico elemento essencial da estratgia de promoo da sade, eixo norteador da Poltica Nacional de Sade Bucal. Nesse mbito, a promoo de sade bucal est inserida num conceito amplo de sade que transcende a dimenso meramente tcnica do setor odontolgico, integrando a sade bucal s demais prticas de sade coletiva. Segundo o documento Diretrizes da Poltica Nacional de Sade Bucal (BRASIL, 2004b), esse entendimento corresponde construo de polticas pblicas saudveis, ao desenvolvimento de estratgias direcionadas a todas as pessoas da comunidade, como polticas que gerem oportunidades de acesso gua tratada, incentive a fluoretao das guas, o uso de dentifrcio fluoretado e assegurem a disponibilidade de cuidados odontolgicos bsicos apropriados.
Entende-se que o acesso gua tratada e fluoretada fundamental para as condies de sade da populao. Assim, viabilizar polticas pblicas que garantam a implantao da fluoretao das guas, ampliao do programa aos municpios com sistemas de tratamento a forma mais abrangente e socialmente justa de acesso ao flor. Nesse sentido, desenvolver aes intersetoriais para ampliar a fluoretao das guas no Brasil uma prioridade governamental garantindo-se continuidade e teores adequados, nos termos da Lei n 6.050 e normas complementares, com a criao e/ou desenvolvimento de sistemas de vigilncia compatveis. A organizao de tais sistemas compete aos rgos de gesto do SUS. (BRASIL, 2004b).

Concebida como uma tecnologia de interveno em sade pblica, a fluoretao das guas de abastecimento pblico se fundamenta no fato, cientificamente comprovado, de que compostos de flor, na forma slida ou soluo aquosa, podem ser adicionados s guas de abastecimento pblico, nas estaes de tratamento ou poos de captao, previamente ao seu envio rede de distribuio e, assim, agirem na preveno da crie dentria. Os produtos mais frequentemente empregados no Brasil so o fluorsilicato de sdio e o cido fluorsilcico. Desde 1974 a agregao de F ao tratamento das guas de abastecimento (fluoretao das guas) obrigatria no Brasil, onde exista estao de tratamento de gua, com base na Lei Federal n 6.050, de 24/5/1974 (BRASIL, 1974), regulamentada pelo Decreto n 76.872, de 22/12/1975. O Rio Grande do Sul foi o primeiro estado brasileiro onde se estabeleceu, mediante lei, em 18 de junho de 1957, a obrigatoriedade da fluore-

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tao das guas de abastecimento pblico (NARVAI, 2000). A primeira meno de que se tem notcia recomendando oficialmente a adio de F gua de abastecimento pblico no Brasil foi feita pelo X Congresso Brasileiro de Higiene, realizado em Belo Horizonte MG, em outubro de 1952 (NARVAI, 2000). Incorporando a recomendao dos participantes da I Conferncia Nacional de Sade Bucal (CONFERNCIA NACIONAL DE SADE BUCAL, 1986), a Poltica Nacional de Sade Bucal, aprovada em 25/10/1988 pelos Ministrios da Sade, da Previdncia e Assistncia Social e da Educao e subscrita pelas cinco entidades profissionais da odontologia no mbito nacional (Conselho Federal de Odontologia, Associao Brasileira de Odontologia, Federao Nacional de Odontologistas, Associao Brasileira de Ensino Odontolgico e Academia Brasileira de Odontologia), afirmou a fluoretao das guas de abastecimento pblico como um dos pilares bsicos para a preveno da crie dentria no Brasil. A medida foi recomendada tambm pelos delegados participantes da II e III CONFERNCIA NACIONAL DA SADE BUCAL (1993, 1994). No incio do sculo XXI, apoiada e reivindicada, unanimemente, por todas as entidades de odontologia, da rea de saneamento e de sade pblica do Brasil. A Organizao Pan-Americana

da Sade OPAS e a Organizao Mundial da Sade OMS recomendam a fluoretao das guas de abastecimento pblico como medida da mais alta prioridade para preveno e controle da crie dentria. Na 60 Assembleia Mundial da Sade, realizada em Genebra, em maio de 2007, a OMS reiterou sua recomendao de que os pases devem seguir utilizando fluoretos para prevenir crie e que a fluoretao das guas a principal tecnologia a ser empregada, devendo ser priorizada (THE SIXTIETH WORLD ASSEMBLY, 2007). Eficcia A adio de F s guas de abastecimento pblico, como estratgia de sade pblica para prevenir a crie dentria, teve incio com trs estudos pioneiros em 1945 nos Estados Unidos (Grand Rapids, Michigan; e Newburgh, estado de New York) e no Canad (Brantford, Ontario). Para cada uma dessas cidades foram definidas cidades controles para avaliao dos resultados, a saber: Muskegon e Kingston (Estados Unidos) e Sarnia (Canad). Cidades cujas guas eram naturalmente fluoretadas foram tambm includas na pesquisa: Aurora (1,2 ppm) para a dupla Grand Rapids-Muskegon, e Stratford (1,2 ppm) para a dupla BrantfordSarnia. Essas experincias visavam verificao da segurana e praticabilidade do proce-

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dimento e eficcia da fluoretao artificial como mtodo de massa para preveno de crie. O Centro de Preveno e Controle de Doenas dos Estados Unidos incluiu a medida entre as 10 principais conquistas da sade pblica naquele pas, no sculo XX (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 1999). Ademais, a International Association for Dental Research IADR (Associao Internacional de Pesquisas Odontolgicas) deliberou, em 2001, endossar plenamente e recomendar fortemente a adoo da fluoretao da gua para melhorar a sade bucal dos povos. Efetividade Baixo Guandu, no Esprito Santo, foi a primeira cidade brasileira a ter suas guas de abastecimento pblico fluoretadas. O processo teve incio em 31 de outubro de 1953, sob responsabilidade da Fundao Servios de Sade Pblica SESP. O valor mdio do ndice CPOD, na idade-ndice de 12 anos, era 8,6 em 1953 e atingiu 3,7 em 1963 (VIEGAS, 1964). Tais valores indicam um declnio de 57,0% na mdia do ndice CPOD, aps uma dcada de implementao da medida. Dezenas de estudos brasileiros e internacionais admitem que a eficcia da medida situase em torno de 60% de reduo na ocorrncia da crie dentria (NUNN; STEELE, 2003). Este tambm o impacto admitido por orga-

nismos internacionais como a OPAS e a OMS. Em situaes onde o efeito da fluoretao das guas de abastecimento pblico se combina com os efeitos de outras medidas preventivas da crie, sua eficcia relativa menor. Esse efeito, em determinados contextos, pode ser mnimo ou mesmo irrelevante, em termos de sade pblica. No contexto brasileiro, porm, h estudos que indicam que a medida permanece efetiva. Resultados do estudo epidemiolgico nacional realizado entre 2002 e 2003, o intitulado projeto SB Brasil, revelaram que crianas de cinco anos vivendo em municpios com gua fluoretada apresentaram um ndice ceod mdio de 2,52 comparados com um ceod mdio de 3,57 das crianas residentes em municpios sem a medida. Aos 12 anos de idade, a diferena no ndice CPOD se mantm a favor dos residentes em municpios beneficiados pela fluoretao quando comparados aos no beneficiados: mdias de 2,27 e 3,38, respectivamente (BRASIL, 2004c). Eficincia A eficincia da tecnologia de fluoretao das guas uma das principais razes que justificam o seu emprego, em todo o mundo e tambm no Brasil. Ainda que os custos para implantar e manter a medida variem bastante em todo o Pas, em decorrncia dos contrastes regionais que marcam o Brasil, o custo re-

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lativo da fluoretao baixo. Pesquisa brasileira mostrou que o custo mdio per capita/ ano na cidade de So Paulo foi de R$ 0,08 (US$ 0,03) em 2003. O custo acumulado em 18 anos de implantao do sistema de fluoretao no municpio foi de R$ 1,44 (US$ 0,94) per capita. A anlise do custobenefcio da fluoretao, apenas para o grupo etrio de 7 a 12 anos, indicou uma economia de custos da ordem de R$ 348,68 (US$ 113,95) no servio particular e de R$ 83,68 (US$ 27,35) no servio pblico, por habitante/ano (FRIAS et al., 2006). Pesquisas das ltimas dcadas demonstraram que a fluoretao das guas de abastecimento beneficia proporcionalmente mais aqueles que mais precisam dela, pois seu impacto preventivo maior quanto maior a desigualdade social, tanto em dentes decduos quanto em dentes permanentes (RILEY et al., 1999; JONES; WORTHINGTON, 2000). Entretanto, no contexto brasileiro, estudos demonstraram que a fluoretao de guas concentra-se nas regies e municpios com melhores indicadores sociais (PERES et al., 2004, 2006) Portanto, nas condies brasileiras atuais, no fluoretar a gua ou interromper sua continuidade deve ser considerada uma atitude juridicamente ilegal, cientificamente insustentvel e socialmente injusta (NARVAI, 2000).

Aspectos operacionais e tecnolgicos A adio de compostos fluorados gua feita na etapa final do tratamento da gua. O procedimento relativamente simples, mas requer ateno e controle por parte de pessoal devidamente treinado. H diferentes tcnicas com essa finalidade e a opo por uma ou por outra depende do produto empregado para fluoretar e das condies da estao de tratamento de gua. Riscos de interrupo da medida por falta do produto fluorado devem ser minimizados por meio de adequados sistemas de aquisio e estocagem. Vigilncia epidemiolgica A medida requer a realizao de levantamentos epidemiolgicos peridicos, com o primeiro sendo realizado em momento imediatamente anterior sua implantao. Embora a realizao de levantamento no constitua condio sine qua non para implantar a fluoretao, constitui requisito de vigilncia, sendo medida altamente recomendvel. Segundo a Organizao Mundial da Sade, levantamentos utilizando o ndice CPOD deveriam ser realizados pelo menos a cada cinco anos. No se justificam, com a finalidade de realizar a vigilncia da fluoretao, levantamentos anuais. Nessas pesquisas, alm das mensuraes populacionais de crie dentria, devem ser obtidos dados rela-

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tivos prevalncia e tendncia temporal da fluorose dentria. Vigilncia sanitria A efetividade da medida depende da continuidade da sua execuo, durante anos seguidos, e da manuteno do teor adequado de flor. O teor adequado e a variao aceitvel so definidos de acordo com a variao da temperatura no local. Na frmula empregada para essa finalidade proposta por Gallagan e Vermillion (1957), levase em conta, sobretudo, a mdia das temperaturas mximas dirias da localidade, obtidas no perodo de um ano, para o clculo da concentrao tima e seus limites mnimos e mximos. No Brasil o assunto foi regulamentado pela Resoluo MS-GM-518, de 25/3/2004 (BRASIL, 2004a). O Valor Mximo Permitido VMP de fluoreto 1,5 ppm, ou seja, 1,5 mg de fluoreto por litro de gua. Na maior parte do territrio brasileiro, contudo, o teor ideal de flor na gua 0,7 ppm ou 0,7 mg de flor por litro. Na maior parte da Regio Sul, o teor ideal 0,8 ppm ou 0,8 mg de flor por litro. Assim, aes de vigilncia sanitria devem ser realizadas de modo a que as empresas fornecedoras de gua orientem sua operao para atingir e manter tal padro. No sendo perene o efeito preventivo obtido durante o perodo de exposio, a interrupo da fluoretao faz ces-

sar o benefcio. Nas condies brasileiras, a fluoretao das guas deve ser considerada um direito de cidadania, pois, mesmo apresentando caractersticas socioeconmicas semelhantes e sendo expostas a outras fontes de flor (como dentifrcios, por exemplo), populaes privadas do benefcio da fluoretao das guas apresentaram um valor 34,3% maior para o ndice CPOD (NARVAI et al., 2004). Pode-se admitir que seria em torno dessa porcentagem o impacto epidemiolgico da interrupo da fluoretao das guas no Brasil. Essa porcentagem est em conformidade com a estimativa de Silva (1997), para quem, em situaes de paralisao da medida, o aumento na prevalncia de crie pode ser de 27% para a dentio decdua e de aproximadamente 35% para a dentio permanente, aps cinco anos. de conhecimento dos envolvidos com a fluoretao das guas que, frente a dificuldades econmicas ou necessidade de diminuir custos, essa medida a primeira a ser cogitada para suspenso (NARVAI et al., 2004). Acresce que alguns profissionais da rea de saneamento no creem na sua eficcia preventiva e outros, por desconhecimento do mtodo ou falta de conhecimentos cientficos, consideram-na prejudicial sade humana. Assim, ainda que no expressem publicamente sua oposio medida, agem para inviabiliz-la. H, portanto, razes para ad-

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mitir que, quando no h controle pblico, a fluoretao das guas pode ser interrompida sem que o fato seja percebido por seus efeitos imediatos. Decorre disso a necessidade de se realizar vigilncia sobre a execuo da fluoretao. Basicamente, as aes de vigilncia podem ser de dois tipos, segundo a forma de dado utilizada. Quando se faz vigilncia com base nos dados fornecidos aos rgos de sade pelas empresas de tratamento da gua, dizse que se trata de vigilncia com base no controle operacional. H dificuldades com essa modalidade, pois no h segurana da fidedignidade dos dados fornecidos ao rgo de vigilncia. Outra possibilidade o denominado heterocontrole, situao em que o prprio rgo de vigilncia se encarrega da coleta e anlise dos dados. Quando o heterocontrole no for possvel, a autoridade sanitria competente deve desenvolver aes de vigilncia com base nos dados secundrios fornecidos pela empresa de saneamento, gerados no processo de controle operacional (NARVAI; BIGHETTI, 2008). Essa uma medida de precauo elementar, indispensvel at mesmo quando no se faz a fluoretao das guas. Como princpio, deve-se adotar a regra de que nenhuma gua de abastecimento pblico deve ser fornecida aos consumidores sem que se conhea o seu teor de flor. Ademais, tal teor deve ser aferido

periodicamente, tendo em vista sua variabilidade em certos mananciais. Biossegurana Os cuidados de biossegurana envolvidos com a fluoretao das guas dizem respeito, basicamente, estocagem dos produtos uma vez que, dada a concentrao em que so armazenados, podem causar danos aos manipuladores. Adicionados gua, entretanto, tais produtos no apresentam riscos conhecidos adicionais para a sade humana ( exceo conhecida da fluorose dentria, em graus muito leves e leves), quando o teor o preconizado para a localidade (McDONAGH et al., 2000a, 2000b). Aspectos ticos Constitui imperativo tico conhecer o teor de F normalmente encontrado nas guas de um determinado manancial (teor natural de flor), antes de disponibiliz-las ao consumo humano. Isso decorre do fato de que, em relao ao teor ideal para prevenir crie, as guas podem ser hipofluoradas (teores inferiores a 0,55 ppmF, na maior parte do territrio brasileiro onde o teor timo 0,70 ppmF), isofluoradas ou hiperfluoradas (teores superiores a 0,84 ppmF, na maior parte do territrio brasileiro onde o teor timo 0,70 ppmF) (NARVAI; BIGHETTI, 2008). Teores inadequados de flor em guas tm

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implicaes ticas. Se a gua hipofluorada, no protege contra crie, e isso deve ser informado populao. Se a gua hiperfluorada, a populao com idade at nove anos fica exposta a desenvolver fluorose dentria em graus esttica e funcionalmente significativos. Tendo em vista o valor inestimvel da gua para a sade humana e considerando as dificuldades para sua obteno em determinadas localidades, a norma brasileira (Portaria MS-GM-518, de 25/3/2004) (BRASIL, 2004a) fixou o VMP de fluoreto em 1,5 ppm. Esse teor , certamente, prejudicial aos menores de nove anos de idade continuamente expostos e deve ser entendido, sob o aspecto tico, como decorrente apenas do esforo desenvolvido pela rea de saneamento para prover gua tratada s populaes humanas em todo o pas. Tal teor no , contudo, o recomendado para o Brasil pela Coordenao Nacional de Sade Bucal nem por qualquer entidade de sade pblica ou instituio odontolgica, cujas referncias so as indicadas neste Guia. Portanto, a exposio compulsria, continuada, de indivduos menores de nove anos de idade a teores superiores a 0,84 ppmF (onde o teor timo 0,70 ppmF) ou a 1,14 ppmF (onde o teor timo 1,00 ppmF) implica informar seus responsveis sobre tais riscos, recomendando-lhes evitar ingerir e preparar alimentos com essas guas. Em nenhuma hiptese,

gua cujo teor de F desconhecido pode ser fornecida populao. Pr-requisitos A existncia de um sistema adequado de tratamento e distribuio da gua pr-requisito fluoretao. Entretanto, tendo em vista essa caracterstica da medida, a disposio de adot-la pode contribuir para melhorar a qualidade de sistemas que, em determinadas situaes, no atendam aos requisitos mnimos para lhe dar suporte. Dvidas e informaes sobre a execuo da ao Para saber mais sobre a execuo da fluoretao da gua em seu municpio, procure a rea tcnica de odontologia ou de sade bucal da Secretaria de Sade ou do rgo municipal responsvel pela sade. possvel tambm procurar diretamente a empresa de saneamento responsvel pelo abastecimento de gua. Se a informao no for fornecida ou se houver dvida, o Conselho Municipal de Sade e o Ministrio Pblico podem ser acionados, se necessrio. Informaes sobre o contedo tcnico-cientfico deste Guia podem ser solicitadas Coordenao Nacional de Sade Bucal, do Ministrio da Sade. Indicaes Toda a populao.

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Dentifrcios
Dentifrcio fluoretado considerado um dos mtodos mais racionais de preveno das cries, pois alia a remoo do biofilme dental exposio constante ao flor. Sua utilizao tem sido considerada responsvel pela diminuio nos ndices de crie observados hoje em todo mundo, mesmo em pases ou regies que no possuem gua fluoretada. Embora o produto comercial seja adquirido pelos indivduos e famlias no mercado, considerado um meio coletivo de obteno de flor, uma vez que a possibilidade da aquisio do produto, independentemente do poder aquisitivo dos indivduos e famlias, depende de decises governamentais, no mbito das polticas pblicas, relacionadas com a regulamentao da medida pelas respectivas autoridades, em cada pas. Assim, a possibilidade de a populao adquirir dentifrcios fluoretados decorre de decises de sade pblica/coletiva. Ao O dentifrcio fluoretado apresenta uma ao benfica na preveno das cries porque aumenta a concentrao de flor na saliva por cerca de 40 minutos aps a escovao. Em acrscimo, o F se retm na cavidade bucal por um perodo ainda maior de tempo por dois mecanismos. Nas superfcies dentais limpas pela escovao, o F reage com

o dente, formando regularmente pequena quantidade de fluoreto de clcio na superfcie do esmalte-dentina. Nos residuais de placa no removidos pela escovao, o F se difunde e se deposita na forma de reservatrios com Ca, orgnico ou mineral. Assim, a utilizao frequente do dentifrcio associa a remoo de biofilme a um aumento nos nveis de flor na cavidade bucal, para interferir no processo de des e remineralizao. Compostos Dois tipos de compostos fluoretados so comumente utilizados nos dentifrcios: fluoreto de sdio (NaF) ou monofluorfosfato de sdio (MFP, Na2PO3F). Independentemente do composto utilizado, a ao na cavidade bucal ser a mesma, pois ambos liberam o on fluoreto na cavidade bucal, o primeiro por ionizao quando em contato com gua e o MFP pela ao de enzimas chamadas fosfatases, que esto presentes na cavidade bucal. Embora o composto fluoretado no interfira na eficcia do dentifrcio, os demais componentes da formulao devem ser compatveis para evitar que o flor se ligue a outros ons, tornando-se insolvel e perdendo sua ao. Por exemplo, NaF no deve ser agregado a dentifrcios contendo Ca como abrasivo, por exemplo, carbonato de clcio, pois ocorre a ligao do flor com o clcio do abrasivo, formando-se fluoreto de clcio (CaF2) den-

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tro do tubo e no no dente. Quando for utilizado para escovao, o fluoreto de clcio formado no dentifrcio no libera o fluoreto, impedindo assim sua ao preventiva. Por outro lado, o carbonato de clcio pode ser utilizado como abrasivo nos dentifrcios que utilizam o MFP, pois esse ltimo s libera o fluoreto quando na cavidade bucal, no permitindo sua reao com o clcio do abrasivo dentro do tubo. A maioria dos dentifrcios brasileiros (92%) formulado com MFP/CaCO3 e a eficcia anticrie dessa formulao tem sido demonstrada (CURY et al., 2003, 2005). Para dentifrcios que utilizam fluoreto de sdio, o agente abrasivo deve ser compatvel, como a slica, por exemplo, a qual no reage quimicamente com o flor. Esses requisitos de formulao so geralmente respeitados pelos fabricantes, garantindo fluoreto livre quando da utilizao do dentifrcio. Eficcia Considerando a necessidade de nortear as condutas clnicas com base em evidncias cientficas, o efeito de produtos fluoretados deve ser avaliado com base em estudos clnicos de qualidade metodolgica superior, os ensaios clnicos randomizados. Em uma recente pesquisa da literatura cientfica, foram analisados 70 ensaios clnicos controlados selecionados a partir de rigorosos crit-

rios de qualidade metodolgica e concluiuse que a eficcia na reduo da prevalncia de crie da ordem de 21% a 28%. Uma influncia significativa das variveis nvel de crie inicial, concentrao de flor e frequncia de uso de dentifrcio fluoretado sobre a frao preventiva (FP) foi demonstrada. O efeito protetor do dentifrcio fluoretado aumentou com os nveis iniciais mais altos de crie, medida em superfcies acometidas (CPOS), com concentrao de flor mais alta, com frequncia de uso mais alta (14% de aumento mudando de uma para duas vezes por dia a frequncia de uso de dentifrcio fluoretado) e com escovao supervisionada, mas no foi influenciado pela exposio gua fluoretada (MARINHO et al., 2004b). Dentifrcios com baixas concentraes de fluoretos Com o objetivo de reduzir os riscos de desenvolvimento de fluorose dentria em crianas em idade pr-escolar, tm sido pesquisados dentifrcios com baixa concentrao de fluoretos (cerca de 500 ppm F). Alm de no haver evidncias cientficas de que dentifrcio de baixa concentrao de F tenha a mesma eficcia anticrie que o de concentrao convencional (1.0001.100 ppm F), uma importante reduo da eficcia desses produtos na preveno de cries foi encontrada, principalmente em crianas com atividade de crie (LIMA et al., 2008).
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Efetividade No Brasil, o papel dos dentifrcios fluoretados na reduo dos ndices de crie tambm tem sido marcante. Em setembro de 1988, o dentifrcio responsvel por 50% das vendas no mercado nacional foi fluoretado, seguindo-se posteriormente a agregao de flor na grande maioria das marcas, at 1990, quando todos os dentifrcios brasileiros passaram a conter flor. O ano de 1989 considerado, para fins epidemiolgicos, como o ano no qual grande parte dos brasileiros passou a ter acesso a dentifrcios fluoretados (CURY et al., 2004). O declnio nos ndices de crie devido aos dentifrcios fluoretados foi observado em cidades com ou sem gua fluoretada. Isso fez com que a diferena entre os ndices de crie entre esses dois grupos de cidades, que antes era da ordem de 50%, casse para aproximadamente 20% a 30%. Embora a diferena entre cidades com ou sem gua fluoretada tenha diminudo, ainda hoje a fluoretao responsvel por uma reduo importante nos ndices de crie no Brasil, como referido no item 4.1. Bases legais e vigilncia A concentrao de flor adicionada aos dentifrcios, usualmente em torno de 1.100 ou 1.500 ppm, tem, comprovadamente, efeito sobre a prevalncia e gravidade da crie em
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populaes. No Brasil, as normas que regulamentam os dentifrcios (Resoluo n 79 de 28 de agosto de 2000) (BRASIL, 2000) determinam apenas que eles tenham no mximo 0,15% de F (1.500 ppm de F). Infelizmente, a legislao no requer que esse flor esteja potencialmente ativo contra a crie, ou seja, na forma solvel de on flor (fluoreto) ou on monofluorfosfato (FPO3-), condies que tm importncia para a preveno. Assim, pela atual legislao, possvel agregar fluoreto de clcio (haveria no mximo 8,0 ppm F solvel) ao dentifrcio e vend-lo como fluoretado, mesmo que no haja liberao do fluoreto durante a escovao e, portanto, sua ao preventiva esteja comprometida, com implicaes para a efetividade da medida em termos de sade pblica. Felizmente, estudos peridicos tm mostrado que a concentrao de flor solvel na maioria dos dentifrcios vendidos no Brasil est de acordo com o ideal em termos de preveno (CURY et al., 2004). Sua estabilidade aps armazenamento temperatura ambiente tambm importante, pois pode ocorrer reao do flor com o abrasivo dentro do tubo antes do vencimento do prazo de validade. Isso ocorre, por exemplo, em alguns dentifrcios que contm MFP, que hidrolisado dentro do tubo e acaba por reagir com o clcio do carbonato.

Indicaes Toda a populao, em especial crianas menores de nove anos de idade, deve usar em pequenas quantidades (cerca de 0,3 gramas, equivalente a um gro de arroz), devido ao risco de fluorose dentria. Dentifrcios com baixa concentrao de fluoretos ou no fluoretados no so recomendados. Cuidados Crianas em idade pr-escolar, na fase de desenvolvimento do esmalte dentrio dos dentes permanentes, apresentam risco para o desenvolvimento de fluorose dentria. Pesquisas brasileiras e internacionais evidenciaram que esse grupo etrio ingere involuntria e sistematicamente certa quantidade de dentifrcios quando escovam os dentes (LIMA; CURY, 2001). Pequenas quantidades de dentifrcio colocadas na escova (tcnica transversal) e monitoramento de adultos so altamente recomendveis, principalmente em regies com gua fluoretada.

Sade identificou duas modalidades de escovao dental no contexto dos programas de sade coletiva, definidas como: a) escovao dental supervisionada indireta; e b) escovao dental supervisionada direta. Na modalidade escovao dental supervisionada indireta, o agente da ao no , necessariamente, um profissional de sade e a finalidade , essencialmente, levar flor cavidade bucal e, adicionalmente, consolidar o hbito da escovao. Em consequncia, no h nesses casos, necessariamente, preocupao quanto aos aspectos qualitativos concernentes desorganizao do biofilme dental, com a avaliao especfica do desempenho de cada participante da ao o que, por outro lado, necessariamente, deve ocorrer na modalidade escovao dental supervisionada direta. Eficcia A literatura no conclusiva sobre a eficcia das diferentes modalidades de escovao dental supervisionada. Dificuldades metodolgicas contribuem para que seja escassa a produo cientfica sobre o tema. Em decorrncia, so escassos tambm os estudos de avaliao da efetividade dessas aes. Deduz-se apenas que os nveis de crie, a exposio a fontes de fluoretos e a periodicidade de realizao das aes podem influenciar na sua eficcia. Escovao supervisionada por mes voluntrias em ambiente

Escovao dental supervisionada

As aes de escovao dental supervisionada so um importante meio para obteno coletiva de flor, em vrias localidades brasileiras. Embora se possam identificar diferentes conceitos de Escovao dental supervisionada na literatura sobre o tema, o Ministrio da

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escolar, realizadas diariamente durante dois anos com grupos de crianas com alta prevalncia de crie, mostrou-se eficaz (CURNOW et al., 2002). Tcnica Em Nota Tcnica sobre a Ao Coletiva Escovao Dental Supervisionada, o Ministrio da Sade refere que em vrias localidades a ao realizada, na modalidade escovao dental supervisionada indireta, diria ou semanalmente, por exemplo, em escolas e creches, envolvendo, na conduo da atividade, por meio de iniciativas intersetoriais, a participao de trabalhadores responsveis pelo desenvolvimento e educao infantil. Em outros contextos, tais aes tm periodicidade quinzenal ou mensal. Nessas condies, de escovao dental supervisionada indireta, os profissionais de sade envolvidos atuam no planejamento, superviso e avaliao das aes e, apenas indiretamente, na sua execuo. Contudo, nos contextos programticos onde a ao coletiva escovao dental supervisionada indireta realizada, indispensvel realizar tambm a ao coletiva escovao dental supervisionada direta para que, alm de levar flor cavidade bucal e consolidar o hbito da escovao, seja possvel avaliar, periodicamente, a qualidade do ato individual de escovar os dentes, orientando o sujeito

para as reas e superfcies que exigem esforo adicional. A frequncia de realizao da escovao dental supervisionada direta pode ser semestral, quadrimestral ou trimestral as duas, trs ou quatro vezes por ano a que se refere a Portaria 95/06 (BRASIL, 2006). Nesses casos, em que se trata da modalidade de escovao dental supervisionada direta, no se recomenda periodicidade diferente das indicadas, uma vez que, at o presente, no h evidncia cientfica da efetividade quando o intervalo de tempo superior a 12 meses. Por outro lado, realiz-la numa frequncia maior do que quatro vezes por ano no implica ganhos adicionais relevantes no processo educativo, onerando desnecessariamente os recursos alocados atividade. Nessa modalidade de escovao dental supervisionada direta, cabe reiterar que os profissionais de sade envolvidos atuam diretamente no planejamento, execuo e avaliao das aes. Diz-se que, nesses casos, a superviso direta porque o resultado da escovao dental deve ser avaliado pelo prprio profissional de sade, que o agente da ao presente no local onde a ao coletiva realizada. Para que a avaliao seja compartilhada com o sujeito, recomenda-se enfaticamente que o biofilme dental seja evidenciado e que o sujeito seja incentivado a complementar a escovao,

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sem o uso do dentifrcio, nas reas e superfcies necessrias. nessa modalidade tambm que a qualidade da escova avaliada quanto ao desgaste, deformao das cerdas e outros aspectos, e que escovas e cremes dentais so distribudos. Assim, na modalidade escovao dental supervisionada direta, o agente direto da ao o profissional de sade e o objetivo da atividade essencialmente qualitativo, visando aprimorar as habilidades do sujeito no uso da escova para desorganizar o biofilme dental Vantagens Garantia de acesso aos fluoretos em concentraes adequadas e melhora dos padres de higiene oral com consequncias benficas para a sade periodontal. Desvantagens Dificuldades operacionais para a realizao da medida, em especial em ambientes escolares, devem ser consideradas. Recomenda-se que todo o processo de planejamento, execuo e avaliao seja compartilhado com os dirigentes educacionais e, tambm, sempre que possvel, com os responsveis pela populao-alvo, no caso de crianas. Indicaes As diferentes modalidades de escovao

dental supervisionada, indireta e direta, esto indicadas para grupos em situao de risco, definidos como aqueles: a) expostos gua de abastecimento sem flor; b) expostos gua de abastecimento com teores de fluoretos abaixo da concentrao indicada (at 0,54 ppm F); c) cujo CPOD mdio seja maior do que 3 aos 12 anos de idade; d) em que menos de 30% dos indivduos do grupo sejam livres de crie aos 12 anos de idade; e e) residentes em reas de pobreza onde se estima serem menores os nveis de exposio geral aos fluoretos.

Enxaguatrios (bochechos) bucais

Soluo concentrada, normalmente de fluoreto de sdio, para ser bochechada diria (NaF a 0,05%), semanal ou quinzenalmente (NaF a 0,2%). Mesmo no caso do emprego dirio da tcnica, mais recomendado para uso individual (domiciliar), o bochecho pode ser considerado, de modo anlogo aos dentifrcios, como um meio de repercusso coletiva de uso de flor. Essa caracterstica fica ainda mais acentuada quando se considera o emprego do mtodo no contexto dos programas de sade pblica, situao em que o uso ocorre semanal ou quinzenalmente. Eficcia A maioria dos estudos foi desenvolvida an-

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tes da exposio a mltiplas fontes de fluoretos e do declnio da crie dentria. A reduo observada foi de cerca de 20% a 50% quando comparada com residentes em regies sem gua fluoretada, quando a periodicidade foi diria ou semanal. Revises sistemticas recentes indicam uma reduo de crie na ordem de 23% a 30% (MARINHO et al., 2003a). O uso regular supervisionado de bochecho fluoretado em duas concentraes principais, 225 e 900 ppm de F, e frequncias diria ou semanal, respectivamente, esto associados s redues mencionadas. Tcnica Uso semanal regular de NaF 0,2% (2 gramas de fluoreto de sdio em 1 litro de gua) ou dirio (NaF 0,05%). Recomenda-se bochechar 10 ml de soluo, vigorosamente, por um minuto, seguida de expectorao (PINTO, 2001). Vantagens Facilidade de aplicao e baixo custo. Desvantagens Contraindicado em crianas em idade pr-escolar devido ao risco de ingesto. Exigem-se pelo menos 25 bochechos semanais por ano, sem interrupes prolongadas (PINTO, 2001). Indicaes A utilizao de bochechos com abrangncia

universal com periodicidade semanal (NAF 0,2%) recomendada para populaes nas quais se constate uma ou mais das seguintes situaes: a) exposio gua de abastecimento sem flor; b) exposio gua de abastecimento com teores de fluoretos abaixo da concentrao indicada (at 0,54 ppm F); c) CPOD mdio maior que 3 aos 12 anos de idade; d) menos de 30% dos indivduos do grupo so livres de crie aos 12 anos de idade; e e) populaes com condies sociais e econmicas que indiquem baixa exposio a dentifrcios fluoretados. Bochechos dirios de NaF a 0,05%, em combinao com dentifrcios fluoretados, so recomendados para indivduos de alto risco de crie, por exemplo, aqueles usando aparelhos ortodnticos fixos.

Gis
Gel contendo flor, concebido para ser usado em aplicaes profissionais, no ambiente restrito do consultrio ou clnica odontolgica, foi difundido no Brasil para uso em escala populacional, a partir dos anos 1980, no mbito dos programas de sade pblica, como ao coletiva, integrando, a partir de 1990, os denominados Procedimentos Coletivos de sade bucal. Tendo em vista esse modo de aplicao no contexto brasileiro, os gis fluoretados po-

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dem ser considerados um meio coletivo de obteno de flor. Eficcia Reviso sistemtica da literatura indica 19% a 37% de reduo de crie quando do uso individual (MARINHO et al., 2003b). Tcnica Gel de flor-fosfato acidulado (FFA) com concentrao de 1,23% de fluoreto em cido ortofosfrico a 0,1 M durante quatro minutos. O tempo de aplicao de quatro minutos e as recomendaes de no beber gua ou comer por at 30 minutos aps a aplicao tm sido seguidos, embora no haja evidncia da sua relevncia anticrie. Como mtodo populacional, recomenda-se aplicao semestral ou quadrimestral (PINTO, 2001). Podem ser usados em moldeiras ou atravs de escovao sem necessidade de profilaxia prvia. Para a definio por uma das duas das tcnicas devem ser considerados os custos e aspectos operacionais inerentes a cada uma delas. Embora a necessidade de profilaxia prvia para a aplicao parece no ser relevante, essa deve ser considerada para grupos de alto risco de crie, possibilitando a formao de reservatrios de F na superfcie dental, e no s na placa dental.

Vantagens Como a frequncia de aplicao de duas a trs vezes por ano, possibilita, com um mesmo grupo de profissionais, maior cobertura quando comparado aos bochechos. No h risco de fluorose dentria, pois apesar da alta concentrao, a frequncia baixa. Cuidados Necessidade de superviso, em especial quando aplicado com moldeiras e em crianas em idade pr-escolar, devido ao risco de ingesto. Indicaes As mesmas situaes mencionadas para o uso de bochechos. Acrescenta-se a recomendao do uso em populaes onde mtodos de alta frequncia so difceis, por exemplo, populaes isoladas ou distantes dos centros urbanos.

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Meios individuais de uso de flor

Bochechos de NaF a 0,05%
So indicados para pacientes com alto risco ou atividade de crie que no esto conseguindo controlar a crie com meios convencionais de uso de flor, por exemplo, aqueles usando aparelhos ortodnticos fixos. suplementos no uma medida racional. Normalmente eles so indicados para crianas, ignorando-se o fato de que o efeito independe da idade, pois causam, assim como a gua fluoretada, aumento da concentrao de flor na saliva. Acrescente-se ainda a dificuldade de controle da utilizao desse medicamento, o qual deveria ser ingerido diariamente para assegurar algum efeito. Alguns mdicos prescrevem sua utilizao em doses empricas e variadas. Finalmente, faltam estudos clnicos controlados justificando sua indicao nos dias atuais quando se dispe de outros mtodos de utilizao de flor. A mesma linha de raciocnio deve ser seguida quando se trata da suplementao pr-natal de flor. Inicialmente, deve-se considerar que a ingesto de flor durante a gravidez beneficiaria, hipoteticamente, apenas os dentes decduos da criana, que so aqueles que iniciaram sua mineralizao in utero. Ao nascimento, apenas os primeiros molares permanentes esto iniciando sua mineralizao. Adicionalmente, alguns conceitos ultrapassados ainda so mencionados, como a existncia de uma suposta barreira placentria inibindo a passagem de F para o feto. Esse erro histrico se deveu a limitaes das tcnicas de dosagem de flor do passado, as quais no

Suplementos para uso individual na gestao e infncia

A indicao de suplementos de F surgiu na poca em que se considerava que o efeito anticrie do F seria sistmico e, assim, seria necessrio e indispensvel ingerir F durante a formao dos dentes. Considerando que o F age quando presente na cavidade bucal e levando-se em conta a abrangncia dos mtodos tpicos de utilizao, com especial destaque para os dentifrcios fluoretados, a indicao de comprimidos fluoretados para se alcanar um efeito sistmico (que nada mais do que um aumento da concentrao de flor na cavidade bucal) parece ser irrelevante. Alm do mais, h que se levar em conta que, atualmente, mesmo em regies no fluoretadas, os indivduos esto expostos a outras fontes sistmicas de flor. Por essa razo, considera-se que a indicao dos

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tinham sensibilidade para detectar pequenas quantidades de F que se incorporavam no feto em formao. Se a gestante ingerir gua fluoretada, a suplementao pr-natal est contraindicada de antemo. Para regies sem flor na gua, tem sido sugerida, empiricamente, a utilizao de 1 mg de flor por dia. Entretanto, sabe-se que uma gestante que vive em regio com gua fluoretada ingere em mdia 2 a 4 mg de flor por dia. Outro problema a ingesto do flor em complexos vitamnicos que contm clcio. Este reage com o flor, diminuindo a absoro de ambos. Embora a diminuio na absoro de flor no traga nenhuma consequncia sria, a diminuio na absoro de clcio sim, pois esse elemento extremamente importante para a gestante. Alm disso, nenhum estudo comprovou a eficcia da ingesto de flor durante a gravidez na diminuio da incidncia de crie em dentes decduos. Dessa forma, por falta de evidncias de efeito anticrie, nenhuma organizao internacional e nacional recomenda a prescrio de F pr-natal. De acordo com as Recomendaes sobre uso de produtos fluorados no mbito do SUS/SP em funo do risco de crie dentria, elaboradas por grupo de trabalho da Secretaria da Sade do Estado de So Paulo (SO PAULO, 2000), a prescrio de medicamentos fluoretados no perodo pr-natal
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no traz nenhum benefcio que justifique sua indicao e o ps-natal tem indicao muito limitada. Essa concluso compartilhada internacionalmente. Indicaes Por falta de evidncias cientficas, no h indicao de uso de suplementos de F pr-natal. Suplementos de F ps-natal tm indicao individual limitada, sendo contraindicados como medidas de sade pblica/coletiva.

Vernizes
Materiais aderentes superfcie dentria com o objetivo de reagir com a superfcie dental e manter uma liberao de F para o ambiente bucal por um perodo maior de tempo. Eficcia Estudos controlados indicam 46% de reduo de cries, entretanto foi identificada alta variabilidade entre os estudos que avaliaram sua eficcia (30% a 63%) (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2001). Essa evidncia anticrie est bem documentada somente para NaF a 2,26% (23.000 ppm F) em verniz de colofneo em meio alcolico. Tcnica Recomendam-se, no mnimo, duas aplicaes anuais para pacientes com atividade de crie ou com histria passada de alta experi-

ncia de crie. Em mbito de programas de sade pblica/coletiva, recomendam-se de duas a quatro aplicaes anuais. necessria a limpeza prvia dos dentes, por meio da escovao, posterior secagem, isolamento relativo (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2001). Vantagens Uso em populaes em idade pr-escolar. Nenhum risco de fluorose dentria na frequncia recomendada. Desvantagens Necessidade de limpeza prvia e secagem dos dentes para reteno do verniz. Indicaes As mesmas indicaes para o uso de gel. Custos e questes operacionais devem ser considerados. H de se considerar que a aplicao individual.

cial anticrie so classificados como cimentos de ionmero de vidro (CIV) e cimentos de ionmero de vidro modificados por resina (CIVMR). Eficcia A eficcia de preveno de crie secundria pelo CIV e CIVMR est sustentada em inmeros estudos laboratoriais e in situ, porm no h evidncia com base em estudos clnicos controlados randomizados (CCR) a favor ou contra a eficcia anticrie desses materiais (WIEGAND et al., 2007). Em acrscimo, embora o fluoreto liberado do CIVMR tenha reduzido crie tanto de esmalte como de dentina, esse efeito foi reduzido quando dentifrcio fluoretado foi utilizado trs vezes ao dia (CENCI et al., 2008). Por outro lado, h evidncia que esses materiais utilizados como selantes de sulcos e fissuras previnem no s a iniciao como progresso de crie (AZARPAZHOOH; MAIN, 2008; BEAUCHAMP et al., 2008; GRIFFIN et al., 2008). Esse efeito selador de leses de crie sugere eficcia da aplicao desses materiais na ART. Entretanto, a reteno de selantes ionomricos menor do que os resinosos e no h evidncia por meio de estudos CCR de superioridade do fluoretado em relao ao resinoso. Com relao aos materiais para colagem de aparelhos ortodnticos, h alguma evidn33

Materiais dentrios liberadores de flor

Inicialmente desenvolvidos como materiais restauradores para prevenir crie secundria (ao redor de restauraes), eles tm sido tambm utilizados como selantes de fssulas-fissuras, na colagem de aparelhos ortodnticos fixos e no tratamento paliativo de crie conhecida como ART (Tratamento Restaurador Atraumtico). Os materiais de maior poten-

cia de que materiais ionomricos reduzem a ocorrncia e severidade de leses de crie ao redor de dentes sob tratamento (BENSON et al., 2005), porm a qualidade da evidncia no permite a recomendao do melhor adesivo (MILLETT et al., 2006) entre os em uso. Tcnica De acordo com as recomendaes dos fabricantes. Vantagens A grande vantagem desses materiais a liberao de F constantemente, mantendo baixas concentraes de F no meio bucal controlando a crie, independentemente do autouso de F pelos indivduos, por exemplo, na forma de dentifrcio fluoretado. Desvantagens Menor reteno e qualidade esttica parecem ser as principais desvantagens desses materiais liberadores de fluoreto em comparao com os resinosos convencionais. Indicaes Esses materiais so particularmente indicados para indivduos de alto risco de crie (experincia passada de crie) e para aqueles que no usam regulamente dentifrcios fluoretados.

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Fluorose dentria
O impacto da ampliao do uso de produtos fluoretados no controle da crie dentria em todo o mundo, inclusive no Brasil, especialmente a partir dos anos 1980 e 1990, tem sido evidenciado pelas modificaes significativas do perfil epidemiolgico da doena. Entretanto, essas mudanas podem estar sendo acompanhadas por uma tendncia inversa de aumento das taxas de fluorose dentria (KHAN et al., 2005; CUNHA; TOMITA, 2006; MENEGHIM et al., 2006). Embora a maioria dos casos relatados na literatura atual aponte para a predominncia de fluorose muito leve ou leve, no sendo considerada como um problema de sade pblica por no apresentar impacto na aparncia ou na funo dentria (MALTZ; SILVA, 2001; PERES et al., 2001; CUNHA; TOMITA, 2006), uma prtica de sade pblica prudente, voltada para o uso adequado e controle do consumo excessivo de flor, deve ser implementada para minimizar essa condio, especialmente para as formas moderada e severa de fluorose dentria. danas visveis de opacidade do esmalte devido a alteraes no processo de mineralizao (MOSELEY et al., 2003). O grau dessas alteraes funo direta da dose de F que a criana est sujeita (mg F/kg/dia) e do tempo de durao da dose.

Aspectos clnicos
Como se trata de um efeito sistmico, as alteraes distribuem-se simetricamente dentro da boca, afetando os dentes em formao no perodo de ingesto de flor. Os aspectos clnicos da fluorose dentria so caracterizados por um espectro de mudanas que vo desde linhas opacas brancas finas cruzando transversalmente o longo eixo da coroa do dente at quadros onde reas do esmalte gravemente hipomineralizadas se rompem e, geralmente, o esmalte restante fica pigmentado (FEJERSKOV et al., 1994). A pigmentao ps-eruptiva, por causa da maior porosidade do esmalte fluortico, mas essa maior permeabilidade no tem nenhuma relao com aumento de risco de crie. A fluorose dentria leve causa apenas alteraes estticas, caracterizadas por pigmentao branca no esmalte dentrio. A fluorose moderada e severa, caracterizada por man-

Conceito
A fluorose dentria o resultado da ingesto crnica de flor durante o desenvolvimento dental que se manifesta como mu-

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chas amarelas ou marrons, alm de defeitos estruturais no esmalte, apresenta repercusses estticas, morfolgicas e funcionais (MOYSS et al., 2002).

Aspectos epidemiolgicos
Estudos epidemiolgicos desenvolvidos nos ltimos anos descrevem diferenas importantes na prevalncia da fluorose dentria, variando de aproximadamente 5% a 70%. Em geral, altas prevalncias tm sido relatadas em regies onde a fluorose endmica devido alta concentrao de flor nas fontes naturais de gua. Destacam-se os resultados obtidos no ltimo levantamento epidemiolgico nacional realizado entre 2002 e 2003 no Brasil (BRASIL, 2004c). Para a faixa de 12 anos, a prevalncia de fluorose chegou a 8,5%, sendo que apenas 0,7% apresentavam graus de fluo-

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial entre as formas mais leves de fluorose dentria e opacidades de esmalte no fluorticas merece especial ateno. Fejerskov et al. (1994) propem a utilizao de alguns critrios apresentados no Quadro 1 que podem facilitar esse processo.
Quadro 1. Diagnstico diferencial: formas leves de fluorose dentria e opacidades do esmalte de origem no fluortica.
Caractersticas rea afetada Fluorose dentria

Opacidades do esmalte Geralmente centralizadas em superfcie lisa de extenso limitada.

Geralmente todas as superfcies do esmalte so afetadas ou perto das pontas das cspides e bordas incisais. Assemelha-se sombra de uma linha traada com lpis, a qual segue as linhas incrementais do esmalte. No grau leve, as linhas se fundem e tm aparncia nebulosa. Nas bordas das cspides/incisais, h formao de coberturas brancas irregulares (cobertura de neve). Distribuio difusa sobre a superfcie com intensidade variada. Linhas brancas opacas ou nuvens, at aparncia calcria. Coberturas de neve nas margens das cspides/incisais. Pode apresentar descolorao castanha na parte mesioincisal dos incisivos superiores centrais aps a erupo (grau leve). Sempre nos dentes homlogos. Os dentes cuja erupo ocorre primeiro (incisivos/primeiros molares) so menos afetados. Os pr-molares e segundos molares (e terceiros molares) so os mais gravemente afetados.

Formato da leso

Redondas ou ovais.

Demarcao

Claramente diferenciadas do esmalte adjacente normal. Brancas opacas ou amarelo-creme at vermelho-escuro-alaranjadas na poca da erupo. Mais comum nas superfcies vestibulares de um nico dente ou, eventualmente, dos dentes homlogos. Qualquer dente pode ser afetado, mas principalmente os incisivos.

Cor

Dentes afetados

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rose moderada ou severa. Para a faixa de 15 a 19 anos, os dados nacionais confirmaram uma prevalncia de 5,1%, sendo 0,3% com fluorose moderada ou severa. Os resultados demonstram uma baixa prevalncia de fluorose no Brasil, embora com ntidas disparidades regionais.

clusivamente em dose de ingesto, e no no seu real efeito sistmico, que devido ao F circulando pelo sangue. Assim, por exemplo, a prevalncia de fluorose encontrada inferior estimada com base na dose de ingesto de dentifrcio fluoretado. Aspectos biolgicos individuais como baixo peso corporal, taxa de crescimento esqueltico, perodos de remodelamento sseo, estado nutricional, alteraes da atividade renal e homeostase do clcio so ainda sugeridos como possveis fatores que interferem na severidade da fluorose dentria (CANGUSSU et al., 2002).

Fatores determinantes
A ocorrncia de fluorose relatada como sendo fortemente associada com a ingesto crnica de fluoretos durante o desenvolvimento dental, mas sua gravidade depende principalmente da dose (FEJESKOV et al., 1994). O parmetro mais aceito atualmente sobre a dose limite de ingesto de fluoretos capaz de produzir uma fluorose clinicamente aceitvel do ponto de vista esttico foi sugerido por Burt (1992) como uma dose entre 0,05 e 0,07 mg F/dia/kg de peso corporal. O perodo crtico de exposio a dosagens excessivas de flor para as duas denties do nascimento at oito anos de idade (MASCARENHAS, 2000). Esse parmetro no foi confirmado em estudos longitudinais de relao dose-efeito (MARTINS et al., 2008), pois no considerada a diferena entre dose de ingesto do que realmente absorvido. Assim, a maioria dos trabalhos estima risco de fluorose com base ex-

Fatores de risco
Estudos epidemiolgicos recentes tm se preocupado em explorar aspectos determinantes dos diferenciais de prevalncia da fluorose a partir da anlise de exposio a fatores de risco. O principal aspecto considerado tem sido a variao na dosagem de flor em guas de abastecimento pblico. Entretanto, evidncias de que a prevalncia de fluorose dentria tem aumentado no mundo todo, tanto em reas com gua fluoretada quanto em reas sem gua fluoretada, pela quantidade de flor ingerida por meio de mltiplas fontes, tm destacado a preocupao com outras formas de consumo. Assim, atualmente considera-se que o princi-

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pal fator de risco associado fluorose dentria o aumento da ingesto mdia de fluoretos por meio de mltiplas fontes. O uso de gua fluoretada, dentifrcio fluoretado, suplementos com flor e bebidas ou alimentao infantil em p contendo fluoretos antes dos seis anos de idade tm sido considerados fatores mais importantes (MASCARENHAS, 2000; WHELTON et al., 2004). O acesso precoce a produtos com flor, incluindo o uso de dentifrcio fluoretado, uso de solues para bochechos e aplicao profissional antes dos trs anos de idade, tambm apontado como fator de risco fluorose dentria (MALTZ; SILVA, 2001). Alm disso, outras fontes adicionais de flor como gua mineral, sal fluoretado, chs e bebidas infantis podem aumentar o risco de fluorose dentria em crianas (VILLENA et al., 1996; VAN DER HOEK et al., 2003; RAMIRES et al., 2004; SOTO-ROJAS et al., 2004; HAYACIBARA et al., 2004; MARSHALL et al., 2004). No contexto brasileiro, contudo, no se faz uso de sal fluoretado, como poltica pblica.

de vida das pessoas. O uso de flor como medida de promoo de sade bucal tem efetivamente contribudo de forma expressiva para isso. Entretanto, promover sade tambm significa garantir o direito de cada cidado ao acesso a medidas coletivas seguras, a polticas pblicas que garantam a sade, o acesso informao, a autonomia nas escolhas e participao nas decises que influenciam sua vida e sade e o acesso ateno em sade baseada em evidncias que comprovem a eficcia e efetividade de medidas preventivas e de controle de problemas de sade adequadas s necessidades da populao. Portanto, importante salientar as estratgias voltadas para o controle de fatores de risco e incremento de fatores de proteo contra a fluorose dentria: Considerando que gua fluoretada e o uso de dentifrcio fluoretado so as formas mais eficientes e custo-efetivas para a preveno de cries, outras formas de utilizao deveriam ser indicadas apenas para pessoas com alto risco crie ou atividade da doena (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2001; KARGUL et al., 2003); Crianas abaixo de seis anos de idade, especialmente aquelas menores de dois anos, tm risco aumentado para o desenvolvimento de fluorose pelo inadequado desenvolvimento do

Fatores de proteo
Um dos principais benefcios da aplicao de estratgias de promoo de sade bucal a reduo de iniquidades em sade e do impacto de doenas bucais sobre a qualidade

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controle reflexo de deglutio. Pais e cuidadores devem ser aconselhados sobre os cuidados necessrios para o uso de dentifrcios fluoretados para crianas pequenas (limitar a frequncia de escovao a duas vezes ao dia, aplicar uma quantidade de dentifrcio equivalente a uma ervilha ou gro de arroz (no mximo 0,3 g por escovao) (PAIVA et al., 2003), supervisionar a escovao e encorajar a criana a cuspir todo o excesso de dentifrcio. Para crianas abaixo de dois anos, o profissional de sade deve considerar o nvel de fluoreto na gua de abastecimento, outras fontes de fluoretos e outros fatores que podem afetar a suscetibilidade crie para indicar ou no o uso de dentifrcio fluoretado (WARREN; LEVY, 2003); Crianas abaixo de seis anos no devem utilizar bochechos com solues fluoretadas pelo risco de ingesto repetida; Suplementos com fluoretos no so indicados como medida de sade coletiva; O aleitamento materno por um perodo maior que seis meses pode ser um fator de proteo ao desenvolvimento de fluorose dentria, evitando assim o uso de frmulas para o aleitamento artificial (BROTHWELL; LIMEBACK, 2003); A indstria deve garantir a indicao da dosagem de fluoreto no rtulo de guas minerais (VILLENA et al., 1996; JOHNSON; DEBIASE, 2003; RAMIRES et al., 2004);

Promover o uso de pequena quantidade de dentifrcio para crianas abaixo de seis anos (LIMA; CURY, 2001; NEGRI; CURY, 2002; STEINER et al., 2004) e colaborar com a educao de profissionais e pblico sobre o uso correto de produtos com flor (COCHRAN et al., 2004); Garantia de um sistema integrado de vigilncia epidemiolgica e sanitria do flor.

Vigilncia epidemiolgica
A vigilncia epidemiolgica da fluorose dentria deve ser parte do processo de vigilncia sade, como atribuio da esfera municipal, tendo como objetivos: Monitorar a ocorrncia, distribuio e gravidade de casos de fluorose; Avaliar a necessidade de controle de consumo de produtos com flor; Avaliar o impacto da fluorose sobre a qualidade de vida das pessoas atingidas; Acompanhar as tendncias de ocorrncia da fluorose ao longo do tempo; Incrementar a vigilncia sanitria de produtos com flor disponveis para a populao; Avaliar o impacto da fluorose sobre a qualidade de vida das pessoas atingidas;

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Notificao de casos graves

Um processo de informao consistente a base para orientar estratgias de promoo, preveno e controle de agravos em sade. A notificao a fonte de informao para desencadear o processo de planejamento e avaliao de estratgias de ateno e proteo sade da populao. Um sistema de notificao de casos de fluorose moderada e severa permite avaliao indireta do uso de diferentes fontes de flor de modo sistmico pela populao, constituindo-se como um evento sentinela da fluorose no municpio. Esse sistema deve ter como objetivos: Acompanhar os casos graves de fluorose; Identificar fatores determinantes a partir de um processo de investigao detalhada; Avaliar a necessidade de medidas de controle de fatores de risco fluorose dentria; Evidenciar a necessidade de monitoramento do teor de flor nos produtos disponveis; Despertar nos profissionais envolvidos com a sade bucal o interesse pelo reconhecimento e diagnstico da fluorose dentria e pela utilizao racional do flor.

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Efeitos adversos do flor para a sade geral

Toxicidade aguda do flor
Refere-se ingesto, de uma nica vez, de grande quantidade de flor provocando desde irritao gstrica at a morte. Nenhuma pessoa pode estar exposta a concentraes iguais ou superiores a 5,0 mgF/kg corporal, que corresponde Dose Provavelmente Txica (DPT) (CURY, 1992, 2001). So rarssimos os casos de intoxicao aguda letal resultante da ingesto de fluoretos em formulaes usadas para preveno da crie dentria. Nuseas e vmitos tm sido relatados quando da aplicao tpica de F-gel com moldeiras, entretanto sem nenhuma preocupao com letalidade. Acidentes letais ocorreram no passado com produtos profissionais no mais usados no presente. cam efeitos adversos do flor para a sade geral das pessoas, o que carece de comprovao cientfica. Muitas pessoas, em todo o mundo, esto expostas a concentraes variveis de flor natural enquanto outras se beneficiam da medida artificialmente (fluoretao). Reviso sistemtica da literatura sobre o tema, realizada pela Universidade de York, Inglaterra, identificou 33 estudos que investigaram o possvel efeito entre a fluoretao das guas e efeitos sistmicos adversos sade tais como cncer, fraturas sseas, sndrome de Down, defeitos de nascimento, efeitos renais, efeitos na tireide, inteligncia, entre outros (McDONAGH et al., 2000b). No foi encontrada evidncia que sustente haver risco para a sade humana, decorrente do uso de fluoretos em concentraes adequadas. Tambm no foram constatados efeitos adversos na mortalidade precoce e no desenvolvimento infantil.

Efeitos adversos para a sade humana

A absoro de flor ocorre de maneira similar se o flor em questo encontrado na natureza ou adicionado s guas. Os elementos qumicos usados no processo de fluoretao de guas advm da fabricao de fertilizantes tendo por base fosfatos, cuja matriaprima provm de fontes naturais (CREMER; BUTTNER, 1970). Oponentes da fluoretao das guas invo-

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Consideraes finais
Persistem desinformaes sobre o uso racional de fluoretos em nosso meio. Neste Guia pretendeu-se oferecer subsdios para o uso racional de fluoretos, seja nas intervenes de sade coletiva, seja nas intervenes dos profissionais de sade, em sua atuao na esfera pblica ou particular. A utilizao das amplas possibilidades proporcionadas pelo F para preveno da crie dentria em nosso meio um recurso do qual no se deve abrir mo, para beneficiar os brasileiros indistintamente. Certas tecnologias, como a fluoretao das guas, por exemplo, so relativamente baratas, de grande efetividade, e atingem grandes contingentes populacionais. Sua segurana para a sade humana, quando utilizada nas concentraes recomendadas, tem o apoio de instituies acadmicas, associativas e da sociedade brasileira. Desde 1974 seu emprego no Brasil previsto em lei federal. Algumas recomendaes expressas neste Guia so vlidas em qualquer contexto, nacional ou internacional. Outras, entretanto, devem ser consideradas luz de cada contexto loco-regional. Pretende-se que este Guia seja um importante elemento de apoio ao trabalho nas diferentes esferas da sade pblica e da atuao particular, objeto de anlise e de crtica de trabalhadores da sade, de pesquisadores e demais interessados, de modo a que se possa, com base nisso, mant-lo em contnuo desenvolvimento. Os autores desejam que esta primeira verso cumpra a sua finalidade e esperam poder atualiz-la periodicamente.

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Informaes da Grfica (Colofo)

Disque Sade 0800 61 1997 Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/bvs

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