ODONTOGRAM

Bangsal :
Nama

No RM :
No Reg :

:

L/P

Umur :

No File

: ................................

Alamat

: ............................................................................................................................................................
Phone : ............................ HP : ..................................... Pekerjaan : .................................................

DATA MEDIK :
1. Gol. Darah

: ............................................

5. Hemofili

: ............................................................

2. Tensi / Rwyt

: ................/.................../ Hi/Ho/N 6. Hepatitis

: ............................................................

3. RPJ

: - / +

7. Alergi

: ............................................................

4. DM

: - / +

8. Lain - lain : ............................................................

ODONTOGRAM :

Oklusi

: N/Crossbite

Supernumary : - / + ...........................................................

Torus palatinus

: -/+(k-s-b)

Diastema

Torus mandibula

: -/+(k-s-b)

Anomali lain : ....................................................................

Palatum

: d/s/r

Tgl.

Pemeriksaan & diagnosis

: ...................................................................

Tindakan / Resep

Drg

Ttd

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