Status Pasien

Ilmu Kesehatan Jiwa

Skizofrenia Hebefrenik

Pembimbing :

dr. Susi Wijaanti , Sp KJ

Disusun oleh :

Rinaldy Teja Setiawan (11 2011 083)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Periode 12 November 2012 15 Desember 2012 Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Jl. Terusan Arjuna No.6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU JIWA RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama NIM Dr. Pembimbing

: Rinaldy Teja Setiawan : 11-2011-083 : dr. Susi Wijayanti Sp.KJ

Nomor Rekam Medis Nama Pasien

: 048228 : Tn. A

Nama Dokter yang merawat : dr. Susi Wijayanti Sp.KJ Masuk RS pada tanggal Datang ke rumah sakit Riwayat perawatan : 26 November 2012 : Diantar keluarga : Belum Pernah Dirawat

I.

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. A

Tempat & tanggal lahir : Bandung / 31 Desember 1967 Jenis kelamin Suku Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Alamat : Laki-laki : Sunda : Islam : Tamat SD : Tukang : Belum menikah : Jl. Gn. Batu GG Sukamaju No : 10, RT/RW 02/09, kel. Sukaraja, kec. Cideng, Bandung.

II.

RIWAYAT PSIKIATRIK Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 26 November 2012, pada pukul 16.15

A. Keluhan Utama Pasien datang keluhan mengamuk.

B. Riwayat Gangguan Sekarang Kurang lebih 29 tahun Os sakit dan belum pernah berobat medis. Os hanya diobati oleh paranormal oleh orang tuanya. Os dikatakan membaik setelah berobat ke paranormal, tetapi Os kembali mengamuk, marah marah, melempar barang (agresifitas motoric). Berbicara sendiri, tertawa sendiri (autistic) dan suka keluyuran dan tidak bisa pulang lagi. Kurang lebih 1 tahun lalu Os Nampak mengamuk, melempar lempar barang, menyakiti diri sendiri, keluyuran, tidak mau mandi dang anti baju, bicara dan tertawa sendiri, tidur kurang, emmakai baju berlapis lapis, perilaku tidak wajar. Os dibawa kerumah sakit karena mengamuk dan dikarenakan keluarga os tidak mempunyai tempat untuk menampungnya. Selama ini os tinggal di garasi rumah kontrakan yang kosong, dan karena rumah tersebut ingin dijual, maka keluarga membawa os ke rumah sakit untuk dirawat. Sehari hari os sering mondar mandir, tidak suka mandi, dan perilaku aneh memakai baju berlapis lapis, dimana baju yang bagus selalu dilapis oleh baju yang kotor. Os sering menulis nulis dibuku. Dan menurut keluarga, tulisan os tidak bisa dibaca dan tidak mengandung arti. Os sering tertawa sendiri, bicara sendiri seolah olah ada teman ngobrol, os juga sering memukul mukul kepala jika sedang marah. Os sering membantu kegiatan bangunan jika ada tetangga yang sedang membangun rumah, tetapi os membantu sebentar dan jika sedang marah marah, os meninggalkan pekerjaannya begitu saja.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Gangguan psikiatrik Sakit sejak 29 tahun yang lalu. Belum pernah dirawat sebelumnya 2. Riwayat gangguan medik Riwayat jatuh dari lantai 2 tahun 1983an tapi tidak sampai dirawat. Riwayat patah tulang dan kejang kejang disangkal. 3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
3

Pasien sering merokok dan mengambil puntung rokok dijalan - jalan, tidak pernah mabuk-mabukan, dan tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

29 tahun lalu

2012

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Perkembangan Fisik Menurut ibu pasien, selama dikandung dan setelah dilahirkan pasien dalam keadaan sehat. Pasien lahir ditolong oleh dukun. Selama masa bayi, pra sekolah dan sampai tamat SMP tidak ada kelainan dalam perkembangan fisik.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian - Masa Kanak-kanak (0 5 tahun) Pada masa anak-anak, pertumbuhan psikomotor, kognitif dan moral pasien sesuai dengan usianya. Pasien termasuk anak yang pendiam dan jarang bergaul dengan orang lain. Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius, tidak ada riwayat kejang, trauma maupun operasi. - Masa sekolah (5 12 tahun) Masa ini dilalui cukup baik, tumbuh kembang dan tingkah laku pasien normal sesuai dengan anak seusianya. Prestasi di sekolah cukup baik. Pasien tamat SD dengan prestasi cukup baik.

- Masa remaja (12-16 tahun)

Pada masa remaja, pasien sudah bekerja dibangunan untuk membantu ekonomi keluarga. Pasien mengalami kecelakaan kerja pada umur 16 tahun, yaitu terjatuh dari lantai 2. Pasien tidak dirawat dan tidak terdapat patah tulang atau cedera yang parah. - Masa dewasa (> 16 tahun) Pasien mulai timbul keluhan keluhan sering marah marah, melempar barang, mondar mandir, tidak mau mandi, tidak mau ganti baju, keluyuran, kurang tidur, suka berbicara dan tertawa sendiri dan menyakiti diri sendiri jika sedang marah.

3. Riwayat Pendidikan SD : pasien bersekolah di SD X, prestasi cukup baik.

4. Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja kuli bangunan.

5. Kehidupan Beragama Pasien beragama Islam, dalam kesehariannya pasien melaksanakan sholat 5 waktu.

6. Riwayat Kehidupan Seksual dan Pernikahan Pasien belum pernah menikah.

E. Riwayat Keluarga Pasien adalah anak ke-delapan dari delapan bersaudara. Ibu pasien sudah meninggal.

Keterangan: = laki-laki = laki-laki, sudah meninggal

= perempuan

= perempuan, sudah meninggal

= pasien

F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang Pasien tinggal di garasi rumah kontrakan yang kosong, dan makanan sehari hari diantarkan oleh adiknya. Orang tua os sudah meninggal. Os tinggal sendirian digarasi. Dan karena rumah tersebut ingin dijual dan tidak ada tempat lagi untuk menampung pasien, maka adik pasien membawa pasien ke rumah sakit untuk dirawat.

III. STATUS MENTAL Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 26 September 2012 pukul 16.05.

A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Pasien seorang pria usia 45 tahun, penampilan fisik sesuai dengan usia sebenarnya, pasien tampak sakit psikiatrik. Pakaian kurang rapih, perawatan diri kurang, pasien tampak bingung, kontak mata ada, ketakutan saat di hampiri, rambut berantakan, muka kotor.

2. Kesadaran a. Kesadaran fisik b. Kesadaran psikiatrik : compos mentis. : tampak terganggu.

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor Sebelum wawancara Saat wawancara Setelah wawancara : Tenang, bingung, canggung, perilaku aneh : Canggung, perilaku aneh : Tenang, bingung, canggung, perilaku aneh

4. Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif dan Menghindar

5. Pembicaraan a. Cara berbicara : bicara lambat, pelan, dan miskin kata. b. Gangguan berbicara: tidak ada

B. ALAM PERASAAN 1. Suasana perasaan (mood) : Belum Dapat Dinilai (jawaban pasien tidak relevan)
6

2. Afek ekspresi afektif a. Arus b. Stabilitas c. Kedalaman d. Skala differensiasi e. Keserasian : lambat : Tidak Stabil : dangkal : sempit : tidak serasi

f. Pengendalian impuls : lemah g. Ekspresi h. Dramatisasi : wajar : tidak ada

C. GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi : Halusinasi auditorik ada (os mendengar suara koin jatuh). Halusinasi visual ada (os melihat bayangan, gunting, ular.) Halusinasi raba belum bisa dinilai : Belum dapat dinilai (jawaban tidak relevan) : Belum dapat dinilai (jawaban tidak relevan) : Belum dapat dinilai (jawaban tidak relevan)

2. Ilusi 3. Depersonalisasi 4. Derealisasi

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL) 1. Taraf pendidikan 2. Pengetahuan umum 3. Kecerdasan 4. Konsentrasi 5. Perhatian 6. Orientasi a. Waktu : baik (pasien mengetahui bahwa saat diwawancarai adalah saat siang hari). b. Tempat : buruk (pasien tidak mengetahui bahwa sekarang dia ada di Rumah sakit Jiwa.) c. Orang : buruk (pasien tidak mengingat nama dokter muda yang mewawancarai). d. Situasi : buruk (pasien tidak mengetahui bahwa sekarang ia sedang diwawancarai). 7. Daya ingat a. Tingkat - Jangka panjang : baik (pasien masih ingat bahwa ia anak kedua).
7

: tamat sekolah SD : kurang (pasien ditanya presiden sekarang dijawab soeharto). : Rata rata (dapat menghitung penjumlahan) : terganggu : tidak fokus (sulit fokus menjawab pertanyaan)

- Jangka pendek - Segera mewawancarai). b. Gangguan

: baik (pasien ingat menu makanan tadi pagi). : buruk (pasien tidak ingat nama dokter muda yang

: tidak ada. bunyi nyaringnya)

8. Pikiran abstraktif : Kurang (tidak bisa menjawab saat ditanya peribahasa tong kosong

9. Visuospatial 10. Bakat kreatif

: tidak dilakukan (karena pasien difiksasi di ranjang) : Menulis

11. Kemampuan menolong sendiri: Buruk (karena pasien tidak mau ganti baju dan mandi) E. PROSES PIKIR 1. Arus pikir Produktivitas : hanya menjawab pertanyaan Kontinuitas : tidak relevan, tidak logis, asosiasi longgar.

Hendaya bahasa: Tidak ada

2. Isi pikir Preokupasi dalam pikiran Waham Obsesi Fobia Gagasan rujukan Gagasan pengaruh : Belum dapat dinilai (tidak relevan) : belum dapat dinilai (jawaban tidak relevan) : tidak ada. : tidak ada. : Belum dapat dinilai (jawaban tidak relevan) : Belum dapat dinilai (jawaban tidak relevan)

F. PENGENDALIAN IMPULS Baik. (Bisa mengendalikan diri, sopan).

G. DAYA NILAI 1. Daya nilai sosial saat ditanya) 2. Uji daya nilai 3. Daya nilai realitas : belum dapat dinilai (os diam saja tidak menjawab pertanyaan) : terganggu. (ada gejala psikotik, halusinasi) : belum dapat dinilai. (os menghindar dan tidak mau menjawab

H. TILIKAN Tilikan derajat 1, yaitu pasien tidak menyadari dirinya sakit.

I. RELIABILITAS Buruk. Perkataan pasien tidak dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Internus 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tekanan darah 4. Nadi 5. Frekuensi napas 6. Suhu 7. Bentuk tubuh 8. Wajah : baik. : compos mentis. : 150/90 mmHg. : 88 kali/menit. : 24 kali/menit. : 36,40C : atletikus. : simetris, dalam batas normal.

9. Sistem kardiovaskular : auskultasi: BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-). 10. Sistem respiratorius : auskultasi: suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-).

11. Sistem gastrointestinal: bising usus (+) normal 12. Sistem musculo-sceletal: Kekuatan +5 +5 +5 +5 Edema -

13. Sistem urogenital

: nyeri ketok costovertebra-angle (-/-), ballotement (-/-)

B. Status neurologik 1. Tanda Rangsang Meningeal : Tidak dilakukan 2. Refleks Fisiologis 3. Refleks Patologis : Normal : Tidak dilakukan

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah Lengkap o Fungsi Hati o Fungsi Ginjal

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien seorang pria, 45 tahun belum menikah, tidak bekerja, pendidikan terakhir tamat SD. Pasien pernah mengalami sakit sudah 29 tahun, belum pernah berobat secara medis. Pasien sering menyendiri, suka marah-marah, melempar barang - barang, tidur kurang, makan kurang, melamun, mondar mandir dan kadang mengamuk serta bicara banyak cepat dan tertawa sendiri. Os hanya diobati oleh paranormal oleh orang tuanya. Os dikatakan membaik setelah berobat ke paranormal, tetapi Os kembali mengamuk, marah marah, melempar barang (agresifitas motoric). Berbicara sendiri, tertawa sendiri (autistic) dan suka keluyuran dan tidak bisa pulang lagi. Gejala yang dialami ialah pasien sering marah-marah, memukul kepala sendiri, tidak mandi, tidak mau ganti baju, dan memakai baju berlapis lais, dimana baju yang bagus dilapis oleh baju yang kotor. Penampilan pasien sesuai dengan usianya, kebersihan diri kurang baik. Pada saat diwawancarai pasien dalam kesadaran compos mentis, keadaan psikiatrik tampak terganggu. Pasien kooperatif dan menghindar terhadap pemeriksa, rambut berantakan, muka kotor. Suasana mood belum dapat dinilai. Terdapat gangguan persepsi yaitu halusinasi visual dan auditorik. Fungsi intelektual terganggu. Tilikan buruk, reliabilitas tidak dapat dipercaya.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK Aksis I Berdasar ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini termasuk kedalam gangguan jiwa, karena: Adanya gejala kejiwaan seperti: halusinasi auditorik, halusinasi visual, autistic, asosiasi longgar. Distress/ keluhan/ penderitaan: pasien sulit tidur.

Gangguan jiwa ini termasuk kedalam Gangguan Mental Non Organik (GMNO), karena: Tidak ada penurunan kesadaran. Tidak ada gangguan daya ingat. Tidak ada faktor organik spesifik.

GMNO ini termasuk psikosis karena adanya gejala psikosis berupa: Terdapatnya halusinasi auditorik dan visual, autistic.
10

Menurut PPDGJ III: GMNO psikosis ini adalah gangguan psikotik akut dan sementara karena memenuhi Kriteria Diagnostik F.20.1: Onset yang sudah 29 tahun lalu (umur 16 tahun) Ciri kepribadian premorbid (menyendiri, pemalu) Ada halusinasi auditorik dan visual. Autistic (menulis berulang ulang, tertawa sendiri, bicara sendiri) Giggling (tertawa cekikikan)

Aksis II: Tidak ada gangguan kepribadian karena tidak terdapat kondisi patologik dari kepribadian. Tidak ada retardasi mental, karena pasien mampu menempuh sekolah sampai tamat SD.

Aksis III: Tidak ada.

Aksis IV: Belum diketahui

Aksis V: Pekerjaan sehari-hari terganggu, hubungan dengan keluarga kurang baik, pasien ngamuk saat waktu senggang.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I : Skizofrenia Hebefrenik (F20.1) DD/ Skizoafektif tipe depresif (F25.1) Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : Tidak ada diagnosis. : Tidak ada diagnosis. : Belum diketahui : GAF 60-51.

IX. PROGNOSIS

11

Prognosis Onset Faktor pencetus Onset kronik/akut

Baik ` -

Buruk < 20 tahun Belum diketahui Kronik (sejak 29 tahun lalu)

Riwayat social, seksual dan pekerjaan premorbid Gejala gangguan mood Sistem pendukung yang baik Gejala positif Tanda dan gejala neurologis

Belum menikah, tidak bekerja.

Ada -

Tidak ada

Ada -

Prognosis ad vitam Prognosis ad sanationam Prognosis ad fungsionam

: ad bonam : ad malam : ad malam

X. -

DAFTAR PROBLEM Organobiologik Psikologi/psikiatrik Sosial/ keluarga : tidak ada. : halusinasi visual dan auditorik, autistik, perilaku aneh, : Faktor pencetus belum diketahui

XI. TERAPI 1. Indikasi rawat inap Pasien mengamuk dan memukul diri sendiri.

2. Psikofarmaka Haloperidol 3 x 1,5 mg THD 3 x 2 mg CPZ 1 x 100 mg

3. Psikoterapi Membantu pasien menstabilkan moodnya dan menghilangakan inkoherensinya.

12

Mengajarkan pasien untuk bisa mengendalikan emosinya. Menasihati pasien supaya melatih diri untuk mandiri mengurus diri sendiri (makan, minum, mandi) agar dapat mandiri dan kembali produktif apabila telah pulang.

Menasihati pasien untuk patuh minum obat.

4. Sosioterapi Pasien diajak berbicara mengenai masalah yang sedang dialaminya sehingga dapat dicapai solusi untuk memecahkan masalah tersebut. Pasien juga diajak berbicara untuk mengeluarkan keluh kesahnya selama ini. Melibatkan pasien dalam kegiatan-kegiatan yang ada di rumah sakit, dan mengajak pasien untuk melakukan kegiatan tersebut bersama teman satu ruangan sehingga pasien tidak menyendiri. Meningkatkan sosialisasi di lingkungan rumah.

5. Terapi keluarga Memberikan bimbingan kepada keluarga untuk berperan aktif dalam mengobati pasien, yaitu dengan cara mengingatkan pasien saat waktunya makan obat. Saat pasien berada di rumah, jangan menganggap pasien sebagai orang yang sakit yang perlu diasingkan, tetapi ajaklah pasien untuk melakukan kegiatan bersama. Keluarga juga harus dibimbing supaya membina hubungan baik dengan pasien, keluarga juga diajarkan bagaimana caranya berinteraksi dengan baik dengan pasien sehingga pasien merasa aman, nyaman, dan terlindungi ketika berada di rumah.

XII. Follow Up 27/11/2012 S : abdi mah da cae bu O : TD : 150 / 90 mmHg ; Nadi : 88 x/menit Keadaan Umum : Tenang Kontak/Rapport : ada/ inadekuat Halusinasi Dengar : masih ada Halusinasi Visual : masih ada Waham Curiga : belum dapat dinilai Waham Kejar : belum dapat dinilai Perilaku Aneh : menyendiri, bicara sendiri, jongkok.
13

A : Skizofrenia Hebefrenik P : Haloperidol 1,5mg 3x1 THD 2mg 3x1 CPZ 100mg 1x1 Wawancara psikiatri

28/11/2012 S : Biasa aja O: TD : 150/90 mmHg ; Nadi : 80 x/menit Keadaan Umum : tenang Kontak/Rapport : ada / inadekuat Halusinasi Dengar : ada Halusinasi Visual : ada Waham curiga : belum dapat dinilai Waham kejar : belum dapat dinilai Perilaku aneh : menyendiri, pemalu, jongkok, bicara sendiri Preokupasi : belum dapat dinilai A : Skizofrenia Hebefrenik P : Haloperidol 1,5 mg 3x1 THD 2mg 3x1 CPZ 100mg 1x1 Wawancara psikiatri

14