Bismillahirrohmanirrohiem

HEMOSTASIS, GGN PERDARAHAN DAN TROMBOSIS
Suryo Aribowo Taroeno FK UMS

OVERVIEW
Hemostasis :

penghentian perdarahan secara fisiologi, dengan mekanisme vasokonstriksi dan koagulasi
PERDARAHAN Trauma/penyakit merusak arteri/vena

Aktivasi sistem hemostasis inadekuat Gangguan

Aktivasi sistem hemostasis berlebihan

TROMBUS INTRAVASKULER EMBOLI

FISIOLOGI HEMOSTASIS
Hemostasis primer
 

Pembentukan plug trombosit di lokasi jejas Terjadi detik2 pertama, berperan pd hemostasis perdarahan kapiler
Reaksi sistem koagulasi plasma membentuk fibrin Terjadi dlm hitungan menit, penting pd hemostasis pembuluh besar & pencegahan perdarahan ulang

Hemostasis sekunder
 

Terdapat hubungan interaktif antara keduanya Proses dimulai ketika terjadi robekan endotel dan darah terpapar jaringan ikat subendotelial

HEMOSTASIS PRIMER Adhesi trombosit Pelepasan granula Agregasi trombosit .

ADHESI TROMBOSIT Trombosit menempel pd jaringan kolagen subendotel kapiler dgn bantuan reseptor Gp Ia/IIa dan GpVI Ikatan trombosit dgn kolagen distabilkan oleh vWF (von Willebrand factor). dgn cara membuat ikatan antara reseptor Gp Ib/IX dan fibril kolagen  trombosit tetap menempel di kolagen pd tekanan tinggi intra lumen Ikatan GpVI dgn kolagen  memicu transduksi sinyal via reseptor FcR∂  aktivasi trombosit .

trombin) + reseptor permukaan trombosit  aktivasi fosfolipase C & A2 di membran  fosfolipid membran (fosfatidilinositol & fosfatidilkolin) melepaskan as. fibronektin. PDGF. As. vWF. trombospondin  Ikatan agonis trombosit (epineprin. merangsang aktivasi & sekresi trombosit lebih lanjut ADP : adenosine diphosphate. TXA2. fibrinogen. kolagen. arakidonat. PDGF : platelet derivated growth factor. faktor Va. aktivasi ulang fosfolipase C. arakidonat oleh COX dikonversi  TXA2. TXA2 : thromboxane A2 COX : siklooksigenase . heparinase.PELEPASAN GRANULA Trombosit teraktivasi :  Sekresi granula & produksi mediator baru ADP.

AGREGASI TROMBOSIT Agen2 yang berpotensi mengaktifkan trombosit berikatan dgn reseptor membran  memicu transduksi sinyal trombosit. menginduksi     Kalsium flux Remodelling sitoskeleton Pembentukan filopodia Pelepasan granula Penempelan pd substrat Pembentukan agregat dgn trombosit lain dan glikoprotein matriks (kolagen. vWF. fibrinogen) .

MEKANISME KONTROL Aktivasi Trombosit Mekanisme kontrol terhadap cepat & luasnya aktivasi trombosit :   Prostasiklin (hasil metabolisme asam arakidonat ENDOTEL) --. salah satu agonis trombosit .↑ kadar cAMP intrasel trombosit  ↓ aktivasi trombosit EctoADP-ase di permukaan ENDOTEL --hidrolisis ADP.

bertujuan membentuk trombin dlm jumlah yg cukup untuk merubah sejumlah kecil fibrinogen plasma menjadi fibrin Proses meliputi :    pembentukan ikatan kompleks konversi prekursor faktor pembekuan  protease aktif regulasi oleh kalsium dan kofaktor seluler/plasma lain .HEMOSTASIS SEKUNDER “Coagulation cascade” Terdiri atas 4 reaksi.

PK : prekallikrein. XIIa  aktivasi : K. XII (Hageman). HMWK. F. XIa K  akselerasi konversi f. K : kallikrein . XIIa yg semula berjalan lambat XIa --. PK di kolagen subendotelial vaskuler Aktivasi lambat : f.XII.REAKSI I Intrinsic Pathway = fase koagulasi intrinsik/kontak Kompleks : f.masuk reaksi 3 HMWK : high moleculare weight kininogen. XIIa : activated F.

VII.REAKSI 2 Extrinsic Pathway = ekstrinsik fase Jalur alternatif sistem koagulasi ini tergantung tissue factor /TF TF berada di membran seluler. TF Aktivasi : f. VIIa  masuk reaksi 3 . kalsium. keluar saat ada jejas seluler Kompleks yg terlibat : f.

X  Xa oleh f. VIII Reaksi 2 : aktivasi langsung : f. X   f. IX  f. IX. selanjutnya : f. VIIa dari reaksi 2 Aktivasi f. IXa dan f. XIa dari reaksi 1. Xa oleh f. VIII. IX dan X ~ titik hubung jalur koagulasi intrinsik dan ekstrinsik . oleh protease2 yg terbentuk oleh reaksi 1 dan 2 Reaksi 1: bekerja pada kompleks : f.REAKSI 3 Common Pathway Reaksi 3 bertujuan aktivasi : f. X  Xa . IXa bersama f. IXa oleh f.

I)  fibrin Aktivasi f. Xa.REAKSI 4 Tahap akhir Protrombin (f. Va. dan fosfolipid Trombin berfungsi    Utama : konversi fibrinogen (f. V. XIII (f. kalsium. f. II)  trombin oleh f. XIII berfungsi membentuk fibrin menjadi saling berikatan) Stimulasi agregasi & sekresi trombosit . VIII.

VII. II. IX.FAKTOR KOAGULAN Vitamin K diperlukan untuk kofaktor postranslational ∂ karboksilasi bagi f. dan X Kalsium juga diperlukan bagi aktivitas biologis faktor2 tsb Hepar merupakan tempat sintesis semua faktor. kecuali faktor VIII .

INHIBITOR FAKTOR KOAGULAN = ANTIKOAGULAN Tiap 1 mL darah mengandung faktor koagulan yg dapat membekukan semua kandungan fibrinogen badan dlm 15 detik Darah tak membeku karena :    Adanya aliran darah Adsorbsi/trapping faktor koagulan ke dinding/clot Adanya inhibitor koagulan = aktivitas antikoagulan Antitrombin (AT) Protein C dan S TFPI (tissue factor pathway inhibitor) .

Protein C diaktifkan trombin aProtein C menetralkan kofaktor plasma V dan VIII Mengaktifkan tPA Meningkatkan kinerja protein C Menghentikan TF Defisiensi protein C&S Faktor V Leiden Dipercepat heparin Protein C    Protein S  TFPI  aProtein C : activated protein C tPA : tissue plasminogen activator Hypercoagulable state . VII.Mekanisme Aktivitas Antikoagulan Antitrombin  Mampu membentuk kompleks dgn semua faktor koagulan kcl f.

XII  uPA (urinary plasminogen activator)  tPA (tissue plasminogen activator) Proses : merubah plasminogen  plasmin Plasmin mendegradasi fibrin polimer --.fragmen kecil --fagositosis makrofag/monosit Aktivitas plasmin dibatasi-bersifat lokal oleh sistem kontrol .SISTEM FIBRINOLITIK Sistem untuk melisiskan jendalan darah & memperbaiki pembuluh darah. segera stlh plug hemostatik menetap Aktivator sistem fibrinolitik :  Fragmen f.

dihasilkan endotel. memblokade aktivitas tPA . menetralkan plasmin yg masuk sirkulasi PAI (plasminogen activator inhibitor).Sistem Kontrol Fibrinolitik tPA dan uPA hanya efektif mengaktivasi plasminogen yg terabsorbsi di jendalan darah Inhibitor plasmin α 2.

Review Sistem dan Sistem-Kontrol Prokoagulan : Hemostatik primer / Aktivasi trombosit  Antikoagulan : Prostasiklin EctoADP-ase Prokoagulan : Hemostatik sekunder / Coagulation Cascade  Antikoagulan : Antitrombin Protein C dan protein S TFPI (tissue factor pathway inhibitor) Sistem fibrinolitik / uPA. tPA  Antifibrinolitik Inhibitor plasmin α 2 PAI (plasminogen activator inhibitor) .

TINJAUAN KLINIS Fungsi Hemostasis Pasien dgn perdarahan    Gangguan koagulasi (medical bleeding) ? Defek anatomi (surgical bleeding)? Keduanya ? Riwayat perdarahan berlebihan pd tindakan. partus? Riwayat keluarga dgn perdarahan serupa ? Riwayat perdarahan multipel/lebih 1 organ/tempat? Anamnesis mengarah pd gangguan koagulasi    .

deformitas sendi Riwayat keluarga : autosomal/X-linked resesif Respon terapi : memerlukan terapi sistemik berkelanjutan Gangguan sistem koagulasi plasma      . hemartroses. GU Temuan klinis : petekie. retroperitoneum Temuan klinis : hematom.TINJAUAN KLINIS Gangguan Hemostasis Gangguan trombosit      Perdarahan segera post trauma Lokasi superfisial : kulit. mukosa. otot. GIT. terapi lokal (penekanan. ekimosis Riwayat keluarga : autosomal dominan Respon terapi : segera. es) efektif Perdarahan tertunda (jam sd hari) Lokasi profunda : sendi.

Bentuk perdarahan kulit : petekie  purpura  ekimosis Beda perdarahan dgn bercak rash : tidak lenyap pada penekanan .

Ekimosis .

Hemartros Hematom .

TES LABORATORIUM Fungsi Hemostasis Hemostatik primer   Bleeding time (BT) Hitung trombosit (AT) Partial tromboplastin time (PTT) Protrombin time (PT) Trombin time (TT) Fibrinogen Hemostatik sekunder     .

fungsi jelek) Risiko perdarahan muncul pd pemanjangan > 10’ Causa gangguan kualitatif trombosit     Defek adhesi trombosit : vW disease Defek agregasi trombosit : disfungsi GpIIb/IIIa Defek pelepasan trombosit : uremia.Bleeding Time BT berkorelasi linear dgn AT Pemanjangan BT dgn AT normal ~ gangguan kualitatif trombosit (jumlah cukup. aspirin Defek aktivitas koagulan trombosit : Scott’s syndrome .

perdarahan terjadi pd trauma berat < 50. intrakranial) .000 : pemanjangan BT.000 : mudah lebam. retina.000 tak ada gejala.Hitung Trombosit Normal 150. termasuk perdarahan mayor (GIT.000 : petekie dan perdarahan spontan.000 – 450.000 – 100. BT normal 50. purpura.000 > 100. perdarahan mukosa (dgn trauma) < 20.

splenomegali kongestif ec hipertensi portal Non imun : protesis katup.Kausa Trombositopenia Penurunan produksi su-tul   Infiltrasi su-tul oleh tumor/fibrosis Gagal su-tul : anemia aplastika. antibodi berhbngn obat. vaskulitis Imun : autoantibodi thd antigen trombosit. circulating imune-complex (SLE) Sequestrasi trombosit oleh lien  Peningkatan destruksi   . obat Splenomegali ec infiltrasi tumor. DIC. sepsis.

PK Perdarahan ringan : f. HMWK. atau X Defisiensi vit K tahap lanjut Warfarin Interpretasi pemanjangan PTT dan PT    . XII. VIII. XI Perdarahan berat : F. IX Defisiensi f. IX. XII. HMWK. dan VIII Interpretasi pemanjangan PTT    Tanpa perdarahan klinik : f.PTT Skrining jalur koagulasi intrinsik. adekuasi f. XI. V. PK. II.

PT Skrining jalur ekstrinsik Interpretasi pemanjangan PT :    Defisiensi f. VII Defisiensi vit K awal Warfarin .

TT Tes spesifik untuk konversi fibrinogen menjadi fibrin Indikasi awal pemeriksaan TT bila PTT dan PT memanjang Interpretasi pemanjangan TT   Klinis perdarahan ringan/jarang : afibrinogenemia Klinis perdarahan berat/sering : disfibrinogenemia .

VII. transfusi masif (dilutional coagulopathy) Akuisita    . IX.Penyakit Kelainan Koagulasi Kongenital    Hemofilia A : defisiensi f. X-linked resesif Hemofilia B : defisiensi f. kcl : VIII Lain-lain : DIC. X-linked resesif von Willebrand’s disease : defisiensi antigen yg berhubungan dgn f. IX. II. VIII. X Penyakit hati : ↓ produksi semua faktor. circulating anticoagulant (SLE. limfoma). defisiensi fibrinogen pd snake bite. VIII Defisiensi vitamin K : ↓ produksi f.

.

.

.

Disseminated intravascular coagulation .

Disseminated intravascular coagulation .

Overview Terapi Gangguan Hemostasis Terapi sesuai penyakit yg mendasari Fresh frozen plasma Cryoprecipitate (plasma >> F. VIII. VIII) Transfusi trombosit Konsentrat f. konsentrat f. IX Vitamin K .

PE/pulmonal emboly) Kausa hypercoagulable state        Venostasis (imobilisasi. V Leiden .Hypercoagulable State  Gangguan Trombotik Kecurigaan pd pasien dgn episode rekuren trombosis vena (trombosis vena dalam/DVT. protein C dan S Mutasi f. hamil) Vaskulitis Kelainan myeloproliferatif Kontrasepsi oral Antikoagulan lupus thd fosfolipid trombosit Defisiensi faktor antikoagulan endogen : antitrombin. V  f.

K Fondaparinux : pentapeptide inhibitor f.Overview Terapi Gangguan Trombotik Agen antikoagulan    Heparin : UFH. LMWH Warfarin : antagonis vit. Xa tPA Streptokinase Urokinase Aspirin Clopidogrel Lisis clot dgn aktivasi plasmin Degradasi fibrin Agen pro fibrinolitik    Agen antiplatelet   .

2003 . 2002 3. Lange. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 2006 4. Harrison’s Manual of Medicine. Current Medical Diagnosis & Treatment. 2005 2. 16th ed. 45th ed. 7th Ed. Lange. Robbins Basic Pathology. McGrawHill.Referensi 1.

Alhamdulillahi robbil alamien .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful