You are on page 1of 3

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. F Usia: 33 Tahun Status perkawinan: Menikah Pekerjaan: Ibu Rumah tangga Alamat: Jakarta Utara Jenis kelamin: Perempuan Suku bangsa: sunda Agama: Islam Pendidikan: SMA Tanggal masuk RS: 21 mei 2012 A.Anamnesis Diambil dari autoanamnesis tanggal 22 mei 2012 pukul 09.00 Keluhan utama: Nyeri di bagian bahu kiri sejak 2 minggu SMRS Keluhan tambahan: tidak ada keluhan Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan nyeri di bagian bahu kiri sejak dua minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri di rasakan tumpul, tidak menjalar dan nyeri bertambah berat apabila sedang digerakan. Sebelumnya, pasien mengalami kecelakan jatuh dari motor sejak dua minggu yang lalu. Pada saat jatuh dari motor bahu kiri pasien tertimpa batu kali yang diangkut truk yang berada di depan motor pasien. Pada saat setelah kejadian, pasien mengeluh bengkak di bagian bahu kiri, tidak dapat digerakan, dan tidak ada luka terbuka. Pasien dalam keadaan sadar kemudian dibawa keRS setempat. Pasien menjalani pengobatan di RS setempat namun tidak ada perubahan, kemudian pasien di rujuk ke RSUD Koja. Keluhan seperti mual, muntah, demam serta batuk disangkal pasien. Riwayat penyakit dahulu: Riwayat hipertensi (-), Riwayat DM (-), Asma(-), Trauma(-), Penyakit paru (-)

pulsasi abnormal (-)KGB dan Tiroid tidak membesar. retraksi iga (-/-). pulsasi abnormal di keempat area katup jantung (-) o Perkusi: batas paru dan jantung dalam batas normal o Auskultasi: BJI/II regular. murmur (-). tampak sakit sedang Tanda vital: Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu Nyeri         Kepala: Normocephali Rambut : warna hitam. Asma(-).7⁰C : VAS 6-8 .Ronkhi (-/-). distribusi merata. Oral hygine cukup baik Tenggorokan : hiperemis (-).) o Palpasi: ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicularis sinistra. tidak mudah dicabut Mata : Oedem palpebra (-/-).Riwayat Penyakit keluarga: Riwayat hipertensi (-). PEMERIKSAAN FISIK Status generalis:   Keadaan umum: kesadaran compos mentis. Riwayat DM (-). Wheezing (-/-)  Thorax/ Jantung: o Inspeksi: pulsasi ictus cordis (. secret (-/-) Mulut : bibir pucat /sianosis/kering (-). Penyakit paru (-). pergerakan nafas simetris. Trauma(-). efloresensi (-). Tonsil T1/T1 Leher : trakea ditengah. konjumgtiva pucat (+/+). JVP 5-1 cmH2o Thorax/Paru : o Inspeksi: bentuk thorax normal simetris statis & dinamis. tidak ada keluarga lain yang mengalami keluhan serupa seperti pasien. spider nevi(-) o Palpasi : vocal fremitus sama kuat di kedua lapang paru (+/+) o Perkusi : sonor dikedua lapang paru (+/+) o Auskultasi : SN vesikular (+/+). Gallop(-)  Abdomen : : 120/80 mmHg : 88x/menit : 18x/menit : 36. sclera ikterik (-/-) Hidung: septum deviasi (-).

o Inspeksi : kulit sawo matang.Hepar dan lien tidak teraba. ballotemen (-/-) o Perkusi : shifting dullness (-). akral hangat (+). venous hum (-) o Palpasi : tegang. simetris. nyeri tekan (+). nyeri tekan (-). palmar eritem (-) Kulit : sawo matang Status Lokalis . limpa <S1. CRT <2”. buncit (-). nyeri ketok (-/-)    Genitalia : tidak diperiksa Ekstremitas : oedem (-). pelebaran vena (-) o Auskultasi: bising usus (+) normal.