You are on page 1of 18

Nekrolisis Epidermal Toksik

I. PENDAHULUAN Nekrolisis epidermal toksik (TEN) dan Sindroma Stevens-Johnson (SSJ) adalah reaksi akut dari suatu pengobatan yang ditandai dengan kematian dan pengelupasan kulit di bagian epidermis. NET umumnya merupakan penyakit yang berat, lebih berat daripada SSJ, sehingga jika pengobatannya tidak cepat dan tepat sering menyebabkan kematian.(1, 2) Penyakit ini melibatkan kulit dan membran mukosa. Makula yang eritem sebagian besar berada pada badan dan lengan yang proksimal, secara cepat berubah menjadi lepuhan dan akhirnya akan terkelupas. Gejala kulit yang terpenting ialah epidermolisis generalisata, dapat disertai kelainan pada selaput lender di orifisium dan mata.(1, 2) Penyakit ini pertama kali ditemukan oleh Allan Lyell pada tahun1956 sebanyak empat kasus, sehingga penyakit ini disebut juga Sindrom Lyell’s. NET ditemukan oleh Allan Lyell dengan gambaran berupa erupsi yang menyerupai luka bakar pada kulit akibat terkena cairan panas (scalding). Kata “toxic” yang digunakan mengacu pada kondisi dimana beredarnya racun dalam peredaran darah yang menyebabkan timbulnya gejala-gejala dan nekrolisis epidermal. Sedangkan kata “necrolysis” digunakan Lyell’s dengan menggabungkan gejala klinis epidermolisis dengan gambaran histopatologi “necrosis’. Beliau juga menggambarkan keterlibatan mukosa sebagai bagian dari sindrom, dan ditemukan hanya terjadi sedikit inflamasi di daerah dermis yang kemudian disebut “dermal silence”. Sindrom ini juga dapat mengenai konjungtiva, kornea, iris, mukosa mulut, bibir dan membran mukosa genitalia. Gambaran klinis ini jelas berbeda dengan penyakit lain yang memiliki

1

dermatitis herpetiformis dan pemfigoid bulosa. hanya saja tingkat keprahannya yang berbeda.(1) III. EPIDEMIOLOGI 2 . yang tidak ditemukan pada SSJ. dimana pada NET ditemukan adanya epidermolisis. Klasifikasi Bastuji-Garrin dkk (1993) dibuat berdasarkan luasnya pelepasan kulit. pemisahan epidermis dari dasarnya. seperti yang terjadi pada eritema multiformie. eritema multiforme. pada sindrom Steven-Johnson kurang dari 10% dan pada nekrolisis epidermal toksik lebih dari 30%.(3.gambaran klinik berupa lepuhan (blister) dan terjadi inflamasi. Diantara 10%-30% merupakan bentuk peralihan. 4) Pada awalnya sindrom Steven-Johnson (SSJ) dan nekrolisis epidermal toksik (NET) dianggap sebagai manifestasi dari suatu penyakit yang sama. DEFINISI Nekrolisis epidermal toksik ialah penyakit berat.(2) Nekrosis epidermal toksik dan Steven-Johnson sindrom merupakan reaksi akut mukokutaneus yang mengancam berupa nekrosis dan pelepasan epidermis yang luas. karena pada sebagian penderita SSJ penyakitnya akan berkembang menjadi NET. gejala kulit yang terpenting ialah epidermolisis generalisata dapat disertai kelainan pada selaput lendir di orifisium dan mata.(5-7) Menurut Djuanda dkk (2009) perbedaan mendasar antara SSJ dan NET yaitu. Sementara itu beberapa penulis menganggap bahwa NET merupakan kelanjutan dari SSJ yang lebih parah.(2) II.

(1. Tingkat mortalitas ini tidak dipengaruhi oleh jenis obat.Penyakit NET ini bisa terjadi pada segala kelompok umur. kuinolon.22-1. penyakit Nekrolisis epidermal toksik lebih jarang. yaitu pasien dengan imunitas yang rendah (HIV. Ada juga obat dengan resiko lebih rendah yang dilaporkan jenis antibiotik non-sulfonamid seperti aminopenicilin. Hanya ada 2-3 kasus setiap tahun.4-1. sepalosporin. 3) Diseluruh dunia insidens NET mencapai 0. Mekanisme fisik seperti radioterapi dalam hal ini penangan dengan obat 3 . Di amerika serikat kejadian NET dilaporkan sekitar 0. Tingkat kematian rata-rata pada NET adalah 20-25%. di Perancis survei yang dilakukan oleh dermatologists melaporkan insidens NET mencapai 1 kasus per 1 juta penduduk. namun ditemukan bahwa obat-obatan merupakan salah satu faktor penting. Usia yang lebih tua. dan wanita lebih sering terkena. lamotrigin. ETIOLOGI Penyebab dari NET masih belum jelas. dan tetrasiklin. (2) Tingkat mortalitas NET mencapai 34% sampai 40%. allopurinol.23 kasus per 100. dan meningkat pada usia kepala empat.000 populasi. Saat ini tingkat kejadian NET meningkat sekitar 1 kasus per seribu populasi per tahun pada populasi HIV-positif. antikonvulsan aromatik.(7) Djuanda dkk dalam bukunya dikatakan jika dibandingkan dengan Sindrom Stevens-Johnson (SSJ). anti inflamasi non-steroid.(8) IV. dan nevirapin. Limfoma) dan pasien dengan tumor otak yang menjalani radioterapi dan menerima anti epilepsi. Obat-obatan yang beresiko tinggi yaitu sulfonamid. dan daerah kulit yang lebih banyak terlibat berhubungan dengan prognosis yang buruk. Peningkatan insiden NET pada penderita HIV disebabkan penggunaan sulfonamid pada penderita. Kelompok pasien yang berisiko. kelainan yang bermakna.3 kasus per 1 juta populasi.

yang lain. Pada penelitian yang dilakukan selama lima tahun (19982002) penyebab utama ialah derivat pensilin (24%). fenobarbital.5 kasus per 1 juta pengguna per minggu Chloramphenicol Macrolides (eritromisin) Penisilin Quinolon (ciprofloxacin. Jenis dan nama obat yang sering menyebabkan NET. klorokuin.anti-epilepsi seperti phenytoin. Namun obat merupakan penyebab tersering. disusul oleh parasetamol (17%). NET dapat pula diinduksi oleh infeksi atau bersifat idiopatik.(2) Selain karena obat. seftriakson.(9) Tabel 1.(1) Penyebab utama NET yang ditemukan yaitu allergi obat yang berjumlah 8095% dari semua pasien. trovafloxacin) Anticonvulsan Phenobarbital Phenytoin Carbamazepin Valproic acid Lamotrigine NSAIDs Phenylbutazone dan oxybutazone Oxicams 4 . Penyebab yang lain adalah analgetik/antipiretik. kotrimokzasol.(7) Jenis Obat Antibiotik Nama Obat Sulfonamides 94. jamu dan aditif. dilantin. dilaporkan bahwa lebih dari 100 jenis obat dapat menyebabkan terjadinya NET.. dan karbamazepin (24%). atau karbamazepin dapat menimbulkan NET dengan cara radiasi.

dan dalam sel mononuclear perifer dan makrofag. Penemuan di Han cina antara NETcarbamazepine dengan HLA-B1502 sangat berhubungan. 2) 5 . TNF-α. Studi immunopatologik mendemonstrasikan kemunculan dari CD8+ limposit T pada epidermis dan dermis dalam reaksi bentuk bulla.(10) Meskipun rangkaian yang tepat dari peristiwa molekul dan seluler belum di mengerti secara lengkap. dimana monosit akan muncul pada fase akhir. mekanisme imunologis. Beberapa sitokin penting yaitu interleukin 6. PATOGENESIS Mekanisme yang jelas sehingga obat dapat menyebabkan timbulnya NET belum diketahi secara pasti. Molekul ini muncul pada lesi epidermis. Sekarang ditemukan teori genetika yang juga berperan penting. metabolit obat yang mengalami reaktivasi dan interaksi diantara keduanya diduga merupakan patogenesis timbulnya NET.(1. Tetapi. dan Fas-L juga muncul pada lesi kulit pasien NET. dengan ciri-ciri sel yang mirip natural killers pada fase awal. TNF mungkin juga berperan penting. Menurut Adhi djuanda dan Mochtar Hamzah (2009). meskipun tidak muncul pada pasien Eropa yang tidak memiliki keturunan Asia. cairan lepuh. NET ialah bentuk parah dari SSJ.Ibuprofen Indomethacin Sulindac Tolmetin V. beberapa studi telah memberikan petunjuk penting tentang patogenesis dari NET. Imunopatogenesis yakni merupakan reaksi tipe II (sitolitik). Sebagian kasus-kasus SSJ berkembang menjadi NET.

(1. Hal ini kemudian menginisiasi respon sistem imun tubuh membentuk kompleks antigen yang kemudian menghasilakn sitokin-sitokin seperti interleukin (IL)-6. yang menyebabkan respon inflamasi. Kematian pada kasus NET. keratinosit mengalami apoptosis yang luas.(3) Pada kulit yang normal FasL yang disajikan oleh keratinosit sangat rendah dan terlokalisir di dalam sel (intraseluller). Namun. (dikutip dari kepustakaan no 8) 6 . Pada kondisi normal. interferon-γ. GEJALA KLINIS NET merupakan penyakit yang berat dan sering menyebabkan kematian karena gangguan keseimbangan cairan/elektrolit atau karena sepsis. apoptosis sel segera dieliminasi pada tahap awal oleh fagosit.(3) dan VI. Kondisi ini dipicu oleh adanya gangguan detoksifikasi metabolit obat yang bersifat reaktif. Semakin lausnya apoptosis semakin menyebabkan destruksi epidermis yang luas pula.Pada penderita NET ditemukan. ditemukan level FasL yang disajikan oleh kratinosit tinggi dan terletak dipermukaan luar sel (ekstraseluler) sehingga terjadi interaksi antara Fas dan FasL. Setelah kontak terjadi FasL menginduksi Fas multimerasi dan mengirimkan signal yang cepat sehingga terjadi kematian cell akibat apoptosis. pada kondisi seperti NET apoptosis yang luas terjadi sehingga kemampuan fagosit untuk mengeliminasi sel yang apoptosis terbatas sehingga sel menjadi nekrosis menghasilkan komponen intraseluler. Pada lesi akibat NET. NET mulai dalam 8 minggu atau biasanya 4-30 hari setelah terpapar oleh obat. TNF-α. 2) Gambar 1. IL-18 dan Fas Ligand (FasL).

dan traktus respiratoris) Pada NET yang terpenting ialah terjadinya epidermolisis. Adanya epidermolisis menyebabkan tanda Nikolsky positif pada kulit yang eritematosa. vesikel. Pada sebagian para pasien kelainan kulit hanya berupa epidermolisis dan purpura. Lesi pada kulit dapat disertai lesi pada bibir dan selaput lendir mulut berupa erosi. dan bula.Penyakit ini dimulai secara akut dengan gejala prodromal.(2) Gambar 2. mata.(1. Kelainan kulit mulai dengan eritema generalisata kemudian timbul banyak vesikel dan bula. yaitu jika kulit ditekan dan digeser. Nekrosis epidermis yang tebal disertai lepuhan. dan pendarahan sehingga terbentuk krusta berwarna merah hitam pada bibir. dapat pula disertai purpura. Epidermiolisis yang luas pada kasus peralihan sindrom Steven-Johnson dan NET (diambil dari kepustakaan no. Gejala lain berupa sakit kepala. kesadaran menurun (soporokomatosa). ekskoriasi. traktus genitalia. memiliki karakteristik sebagai berikut(11): a. hidung. Pasien tampak sakit berat dengan demam tinggi. rhinitis. tanpa disertai inflamasi dari dermis yang mengenai >30% permukaan tubuh. b. tanpa disertai erosi. kuku dapat pula terkelupas (onikolisis).5) 7 . dan myalgia muncul lebih awal 1 sampai 3 hari dari lesi kulitnya. yaitu epidermis yang terlepas dari dasarnya yang kemudian menyeluruh. 2) TEN yang biasa juga disebut sindrom Lyell’s. maka kulit akan terkelupas. Terdapat dua atau lebih mukosa yang erosi (orofaring.

Gambaran klinik meliputi eritema dan makula yang luas. Namun. Teknik eliminasi obat tersebut dilakukan dengan memenuhi syarat sebagai berikut:(11) 1. Pelepasan epidermis dari dermis yang menyerupai lembaran (diambil dari kepustakaan no. Kebanyakan obat yang menyebabkan NET diberikan dalam kurun waktu 1-3 minggu sebelum terjadi reaksi. 1) Biopsi dapat membantu dalam menegakkan diagnosis dengan melihat pemisahan yang terjadi pada subepidermis dan seluruh epidermis menjadi nekrosis.(12) Gambar 3: Gambar histopatologi nekrolisis epidermal toksik. A: nekrosis epidermisdengan sedikit reaksi dilapisan dermis pada stadium puncak. Frozen section juga dapat membatu dengan cepat membedakan antara NET dengan scalded skin syndrom. Disertai tanda Nikolsky positif yang dapat timbul jika dilakukan penekanan pada kulit. B. DIAGNOSIS Diagnosis dapat ditegakkan dengan melihat gambaran klinik dan histopatologi.VII. dilaporkan teknik mengeliminasi obat yang dikonsumsi pasien tanpa harus diprovokasi terbukti berhasil membantu mengeetahui penyebab NET.(13) Tidak ada pemeriksaan yang dengan pasti dapat membantu untuk mengetahui obat mana yang menyebabkan timbulnya NET karena cara provokasi yang dianggap dapat menentukan penyebab NET sangat berbahaya jika dilakukan. 8 .

Sindrom Steven-Johnson (SSJ) Pada SSJ terlihat trias kelainan berupa: kelainan kulit. makanya hendak dicari apakah terdapat epidermolisis.11) 9 . VIII. Obat yang tercatat diberikan kurang dari 24 jam terakhir tetapi dikonsumsi dalam 3 minggu terakhir tidak termasuk penyebab NET.2. Pada NET terdapat epidermolisis generalisata yang tidak terdapat pada SSJ. kelainan selaput lendir diorifisium dan kelainan mata. DIAGNOSIS BANDING a. Obat-obat yang diberikan 48-72 jam terakhir dicatat dapat menyebabkan NET 3. Karena NET dianggap bentuk parah dari SSJ.(14) Gambar 4 : makula eritem disertai pelepasan kulit pada beberapa area yang ditemukan pada sindrom Steven-Johnson (diambil dari kepustakan no.

Staphylococcus scalded skin syndrome Staphylococcus scalded skin syndrome (SSSS) merupakan penyakit yang ditandai dengan munculnya lepuhan-lepuhan pada kulit yang disebabkan racun yang dihasilkan oleh Staphylococcus aureus. Keadaan umum biasanya buruk. Pemfigus nampak sama dengan NET hanya saja pada pemfigus perjalanan penyakitnya lambat dan lebih terlokalisasi.14) c. Penyakit ini tidak disertai gatal tetapi nyeri dan 10 . lesi tersebut biasanya berlangsung berbulan-bulan sebelum timbul bulla generalisata.(15) Gambar 5: SSSS yang terjadi generalisata pada neonatus.b.(13) Pemfigus merupakan suatu penyakit serius yang bersifat akut maupun kronik. hanya saja pada Staphylococcus scalded skin syndrom epidermolisis hanya terbatas pada stratum korneum.(15) Epidermolisis yang terjadi pada Staphylococcus scalded skin syndrome mirip dengan nekrolisis epidermal toksis. Dari segi usia. (diambil dari kepustakaan No. Pemfigus Berdasarkan gambaran histopatologinya dapat didefersiasi dengan penyakit pemfigus. lesi biasanya dimulai pada mukosa mulut. yang disebabkan oleh proses autoimun. nekrolisis epidermal toksik muncul pada usia dewasa sedangkan staphylococcus scalded skin syndrom muncul pada bayi dan anak-anak.

Sistemik Lupus eritematous Penyakit vesickobulosa yang mirip dengan NET juga ditemukan pada pasien Lupus eritematous akut dan subakut yang tidak diobati. 11 .(17) Gambar 6: Bulla dan erosi yang luas pada pasien pemfigus vulgaris (diambil dari kepustakaan no 16) d.rasa terbakar sering dikeluhkan oleh penderita pada daerah yang mengalami erosi dan bulla. dengan meninggalkan kulit terkelupas dan diikuti oleh pembentukan krusta yang lama bertahan di atas kulit yang terkelupas tersebut. Tanda nikolskiy positif disebabkan oleh adanya akantolisis.(16) Bulla yang timbul berdinding kendur. Sontheimer dkk memperkenalkan acute syndrome (3) of apoptotic pan-epidermolysis untuk menggambarkan sindrom klinis ini. Bulla dapat timbul di atas kulit yang tampak normal atau yang eritematous. mudah pecah.

jika dilihat dari gambaran klinik secara keseluruhan dan riwayat serta distribusi lesinya sebenarnya berbeda. (3) Gambar 8. (diambil dari kepustakaan 11) 12 . Tampak kemerahan dan terdapat lepuhan. (18)) e. Gambaran Nekrolsis epidermal toksik yang menyerupai luka bakar. Tetapi.Gambar 7: Subakut kutaneus Lupus eritematous. Luka bakar dan foto toksik Luka bakar dan foto toksik dapat dihubungkan dengan NET jika dilihat dari nekrosis epidermal yang terjadi. Berupa plak eritematous pada badan dan leher penderita (dikutip dari kepustakaan no.

(19) Perawatan Supportif Pasien ditempatkan pada suhu kamar (30-320C) dan dibaringkan di atas matras yang mudah ditukar (alternating matrass). dan dinaikkan 500 kalori hingga mencapai 3500-4000 kalori per hari).7/kgBB/% area tubuh yang terkena) dan albumin (5% human albumin. Selain itu. pemberian cairan intravena dan elektrolit. maka obat yang diberikan tersebut dihentikan penggunaanya. harus diberikan makanan melalui selang nasogastrik (1500 kalori dalam 1500 ml pada 24 jam pertama. Jika pasien tidak dapat makan secara langsung. Pemberian IgG dapat dipertimbangkan. seperti pemasangan central venous line.IX. penatalaksanaan dilakukan secara simptomatik. Oleh karena itu pasien juga dikonsul pada bagian lain.(13) Terapi Topikal Meskipun lepuhannya sangat mudah pecah tapi jika belum juga pecah dapat kita pecahkan dan kemudian diberi salep clorheksadine. octenisept atau polyhexadine solution. yaitu spesialis urologi dan spesialis mata. Beberapa pasien memerlukan perawatan seperti layaknya luka bakar. Beberapa pendapat tidak menganjurkan penggunaan kortikosteroid. jika terdapat tanda infeksi pemeberian antibiotik dianjurkan dan menunggu hingga hasil 13 . Pasien NET membutuhkan penggantian cairan elektrolit (0. tetapi jika diberikan hanya boleh diberikan dalam jangka waktu yang singkat. Selain itu. Penatalaksanaan Jika NET disebabkan oleh pengunaan obat. 1 ml/kgBB/% daerah yang terkena). penggunaan disinfektan yang digunakan untuk berkumur juga dibutuhkan pada pasien NET untuk mengobati erosi pada mukosa mulut dan juga dibutuhkan dexphantenol untuk mengobati erosi dan krusta yang ada di derah bibir. Perawatan yang intensif dan dukungan medis dibutuhkan. Monitoring untuk pencegahhan infeksi diperlukan. Penanganan multidisiplin dibutuhkan pada lesi yang mengenai mukosa uretra ataupun mata.

Untuk mendapatkan hasil yang baik beberapa penulis melaporkan dengan dosis maksimal 4g/Kg dalam 4 hari.kultur dan sensitivitas keluar. Pasien NET juga sangat berisiko terkena hipotermi. pengobatan yang dilakukan yaitu dengan kortikosteroid. Setelah fase akut terlewati kemungkinan menyebabkan timbulnya skar pada kornea.(19) Pemberian Immunoglobulin dan kortikosteroid Djuanda (2009) mengatakan dalam bukunya. Bila setelah dua hari diobati dengan cara tersebut.(13. Nekrolisis epidermal toksik (NET) lebih parah daripada SSJ sehingga dosis kortikosteroid lebih tinggi. Pemberian sedasi dan analgesik dianjurkan berdasrkan tingkat keparahan. Cara pengobatan mirip dengan pengobatan pada Sindrom Stevens Johnson (SSJ).(3. umumnya deksametason 40 mg sehari Intra vena dosis terbagi. Intravena immunoglobulin G merupakan penalatalaksanaan yang aman dan efektif untuk penderita NET dewasa dan anakanak. Infeksi dan kehilangan cairan serta elektrolit merupakan keadaan yang mengancam. Nyeri yang dirasakan hampir di seluruh tubuh membuat pasien menderita.(2) Penggantian plasma menghasilkan remisi yang komplit dalam dua kali pemberian. Penatalaksanaan dengan IVIG 3g/Kg dalam 3 hari atau 1g/Kg perhari untuk 3 hari direkomendasikan. 20) 14 . Perbedaannya mengenai dosisnya. Plasmaparesis merupakan intervensi yang aman bagi pasien yang parah dan menurunkan tingkat mortalitas. 8) X. masih juga timbul lesi baru hendaknya dipikirkan kemungkinan alergi terhadap obat yang diberikanpada waktu rawat inap. KOMPLIKASI Toksik epeidermal nekrolisis merupakan kondisi kegawatdaruratan yang dapat berakibat fatal.

entropion. Angka kematian antara tahun 1999-2004 (selama 5 tahun) hanya 16. distrofi kuku. maka prognosisnya lebih baik daripada jika disebabkan alergi terhadap obat. meliputi konjutiva sinekia. rambut rontok yang difus. Riwayat keganasan d.Satu diantara komplikasi yang parah adalah terkenanya epitel trakea dan bronkial yang tejadi pada 20% pasien. skar pada kulit. vaginal sinekia. ketiga kondisi tersebut juga meningkatkan resiko kematian. nevus yang eruptif. PROGNOSIS Jika penyebabnya infeksi. hipocapnia dan alkalosis metabolik adalah tanda penting dibutuhkannya ventilasi mekanik. Jadi luas kulit yang terkena mempengaruhi prognosisnya.(2) XI. phimosis. Frekuensi nadi ≥ 120/menit c.(2. Juga bila terdapat purpura yang luas dan leukopenia. pigmentasi yang irreguler. Serum nitrogen urea >10 mmol/L 15 . Tingkat mortalitas pada pasien NET meningkat pada pasien yang berusia lebih tua dan mengenai area tubuh yang luas. prognosisnya buruk. Meliputi >10% permukaan tubuh e. Umur > 40 tahun b. yaitu:(21) a. Hipoksemia.0% jadi lebih tinggi dari pada SSJ yang hanya 1 % karena NET memang lebih berat. (2) Lebih dari 50% pasien yang pernah menderita NET memiliki gejala sisa. Kalau kelainan kulit meliputi 50-70% permukaan kulit.!2) Untuk memprediksi tingkat mortalitas dilihat berdasarkan tujuh factor resiko SCORTEN.(19) Komplikasi pada ginjal berupa nekrosis tubular akut akibat terjadinya ketidakseimbangan cairan bersama-sama dengan glomerulonefritis.

Serum glukosa >14 mmol/L Tiap poin di atas bernilai 1 point.3% dan skor =5 mortalitasnya 90%. skor 3 mortalitasnya 35. Skor 2. mortalitasnya 12.8%. Skor 0-1.1%. mortalitasnya 3. Serum bicarbonat< 20 mmol/L g.(3) 16 .f. Dan berdasrkan penilain diatasa prognosis mortalitasnya yaitu. mortalitasnya 58.2%. skor 4.

In: William D James M. 2009.com/article. 2008. 4 ed. Necrolysis epidermal toxic.3(3):276-8. PALLER AS. p. 2007. Jakarta: FKUI. 2.com/article. Bullous Drug Reactions (Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis). p. Aisah S. p. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. GOLDSMITH LA. Journal of Pharmacology and Pharmachotherapeutics. Menaldi SL. editors. 74. Veleyrie-Allanore L. editors. Toxic Epidermal Necrolysis. Timothy G Berger M.Hill. 10 ed. Erythema multiformis. LEFFELL DJ. 2008. Penyakit Kulit Yang Umum Di Indonesia. editors: Mosby. 3. Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Therapy. 2004. In: Djuanda A. 2 ed. Wisnu IM. Sharma S. New York: McGraw. 2005. 2011 [cited 2012 10 november 2012]. Das SK. Eritema multiforme/Sindrom Steven-Johnson/Nekrolisis epidermal toksik. Andrews' Disease of The Skin Clinical Dermatology. 7. Epidermal Necrolysis In: WOLFF K. Toxic epidermal necrolysis caused by fluconazole in a patient with human immunodeficiency virus infection. Cox N. Nekrolisis Epidermal Toksis. Biswas I. George J. Pennsylvania: Mosby. 2012. 7 ed. Philadelphia. p. p. Lung India. editors. Steven Jhonson sindrom. Rooks' Text of Dermatology. Ethambutol and pyrazinamideinduced toxic epidermal necrolysis in an immunocompetent adult with tuberculosis. 129-30. Steven Jhonson Sindrom and Toxic Epidermolysis. Australia: Blackwell. Rapini RP. 7th ed. 5. Hamzah M. Daili ESS. Breathnach S. kelima ed. Sharma A. 349-55. In: Burns T. Breathnach SM. Bolognia JL. Klein PA. 166-8. 2012:1-2. 9. editor. GILCHREST BA. Roujeau J-C. Philadelphia. 10. 6. [case report]. DO SJP. Dixit R. USA: Saunders ELsevier. 2000. 8. Djuanda A. Hamzah M. Chhabara N.1-11. 17 .springer. 2004. Steven johnson sindrom dan Necrolysis epidermal toxic. Available from: http://link. 11. Griffiths C. 4. Dirk M Elston M. Available from: http://emedicine. KATZ SI. Bandyopadhyay AK. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin.DAFTAR PUSTAKA 1. 630-4. LJorizzo J. The Stevens-Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis Spectrum of Disease. Jana PK. In: Habif TP. editors.

Savin J. et al. editors. Evans RW. 204-5. 5th ed. editors. Aisah S. The current understanding of Steven-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Victoria: Blackwell. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. p. Suurmond D. 2009. Dermatosis vesikobulosa kroni. Harr T. Clinical Microbiology Reviews. 14. Wiryadi BE. 1999. 18. Causes and Treatment Outcomes of Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis in 82 Adult Patients. Johnson RA. Fitzpatrick's Color Atlas &Synopsis of Clinical Dermatology. Hunter J. 106-9. In: Djuanda A. Aisah S. 2010:1-12. 2007. 21. and rheumatic disease. Lochrie DP. 5 ed. 17. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. editors. Korean Journal of Internal Medicine. 2012. Orphaned Journal of Rare Disease. Kim H-I. Clinical. 163-4. 15. Expert-Review. Johnson RA. KARGER. Jakarta: FKUI. 2002. p. 5th ed. Jakarta: FKUI. New York: McGraw Hill. Kim H-H. Toxic Epidermal Necrolysis in an irradiated Patient Treated with a Nanocrystalline Seilver Dressing. Hamzah M. Hamzah M. Ladhani S. 6 ed. 19. editors. Fitzpatrick's Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology. Kowal-Vern A. 2003. Toxic Epidermal Necrolysis and Stevens-Johnson Syndrome. Dahl M. Jeong J-y. Mockenhaupt M. New York: McGraw Hill. Bullous disease. Wolff K. Hamzah M. autoimmune. In: Wolff K. Kim S-W. 18 . In: Djuanda A. 2012.12:224-37. 16. Kwon E-G. 20. Vern-Gross TZ. p. Park G-Y. Joannou CL. Sindrom Steven-Johnson. Bullous disease. 2007. Poulakidas SJ. 2011:803-15. Mikrobial and Biochemical Aspects of the Exfoliative Toxins causing Staphylococcal Scalded Skin Syndrome. Poston SM. 13.12. 3 ed. Skin sign immune. Lars E F.