Mapa de Riesgos Procesos Institucionales 2013

MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL POR PROCESOS GESTION DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATGICO
Cdigo: GGD-FO130-007 PAG: 1/3 Versin: 3
OBJETIVO:
PROCESO
GESTIN DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATGICO

IDENTIFICACIN
RIESGO
Dar cumplimiento a los objetivos estratgicos e institucionales que apuntan a la toma de decisiones con base en la informacin recibida con el fin de planear, ejecutar, dirigir y controlar las actividades que el Hospital desarrolla mediante el seguimiento de los planes para el funcionamieto y mejoramiento de los procesos de la entidad, con miras a la satisfaccin del cliente.
ANLISIS
CONTROL EFECTOS PROBABILIDAD IMPACTO RIESGO INHERENTE (ZONA)
VALORACIN
ACCIONES OPCIONES DE MANEJO CRONOGRAMA / INDICADOR
COD
CAUSAS DEFINICIN
Excesiva reserva en el manejo y reporte de informacion. Falta de transparencia. Discrecionalidad en el uso y manejo de la informacin. Ausencia de una estrategia de comunicacin, canales y medios que permitan el flujo de informacin. Falta de controles a la veracidad y objetividad de la informacin. Sistemas de informacin suceptibles de manipulacin o adulteracin. Deficiencias en el manejo documental.
DESCRIPCIN
TIPO
DESCRIPCIN
EFECTIVIDAD
ACCIONES
RESPONSABLE
GGD
TRANSPARENCIA
Fraude en el reporte de la Inadecuado manejo informacin. de la informacin: Reporte falto de Sanciones integralidad y adeministrativas veracidad de la , penales y informacin, legales. buscando obtener beneficio de este ejercicio Crisis Reputacional.
El jefe de cada rea o proceso se encargar de revisar la informacin reportada por su personal. Realizar capacitaciones sobre responsabilidades en el uso de la informacin, asi como del codigo de tica de la institucion. Realizar capacitaciones sobre responsabilidad en el uso de la informacin, asi como del codigo de tica de la institucion.
Revisar oportunamente la informacin a ser reportada. Moderado Reducir Realizar capacitaciones permanentes sobre el cdigo de tica de la institucin Transversal a todas las reas.
Anual No. De capacitaciones sobre cdigo de tica / Total capacitaciones institucionales.
Raro
Mayor
ALTA
Preventivo
Conocimiento de informacion privilegiada. Centralizacin de la informacin en una sola persona. Naturaleza del cargo. Desconocimiento del cdigo de tica.
GGD
CORRUPCION
Utilizacion indebida de informacion privilegiada: El que como empleado, asesor, directivo o miembro de junta u organo de administracion de cualquier entidad en el fin de obtener provecho para si o para un tercero haga uso indebido de la informacion que haya conocido con razon u ocacion de su cargo
Perdida de la custodia y manejo de informacion de carcter relevante e importante para el desarrollo de sus metas y objeto misional
Entrega detallada del cargo y las actividades por parte de los supervisores. Raro Mayor ALTA Preventivo Cada empleado independiente de su nivel, har cumplimiento irrestricto al cdigo de tica de la institucin. Moderado Asumir, reducir
Realizar supervisin de la informacin, a cargo de cada supervisor o cada jefe de area. Realizar capacitaciones permanentes sobre el cdigo de tica de la institucion. Transversal a todas las reas.
Semestral Oficios e informes con las firmas de seguimiento / Toatl informacin auditada.
Cronograma con fechas claras para entrega y presentacin de informacin pblica. Falta de transparencia de la institucin. GGD R 3 No existencia de mecanismos que permitan la publicacin y rendicin de cuentas permanentemente. TRANSPARENCIA Ocultar a la ciudadana la informacin considerada pblica: Cuando a pesar de lo que diga la normatividad, la informacin que debe ser pblica no se presenta. Sanciones y multas. Dao a la imagen corporativa. No transparencia. Uso de la web, de manera interactiva, para que la ciudadana pueda consultar de manera permanente la informacion. Ejecutar el nivel de seguimiento que corresponde a todos los informes y planes. Comunicar a cada rea las fechas de entrega de informacin y publicacin de la misma.
Oficina Asesora de planeacin
Mensual
Probable
Mayor
EXTREMA
Preventivo
Fuerte
Asumir, reducir
Informes publicados Oficina de Gestin oportunamente / Total de Realizar seguimiento a Pblica y autocontrol. informes a publicar * 100 que las fechas de publicacin se cumplan
Amiguismo y clientelismo Centralizacin en las decisiones de la alta direccin. GGD R 4 No encontrarse planes definidos que permitan estandarizar y delegar funciiones, evitando toma de decisiones sin control CORRUPCION Concentracin de autoridad o exceso de poder. Usar el nivel jerrquico del cargo, para sacar provecho, tomar decisiones amaadas o buscar beneficio propio o de terceros. Toma de decisiones que lleven al detrimento patrimonial o al dao de la imagen corporativa Descentralizacin de las funciones, delegando tareas que a las vez tengan supervisin. Improbable Catastrfico EXTREMA Preventivo Realizacin de comits directivos donde se tomen decisiones en consenso Fuerte evitar
Estructurar el organigrama de manera que se desentralice la toma de decisiones. Revisar el manual de funciones evitando la extralimitacin de funciones. Realizar los comits drectivos acorde a lo programado. Realizar retroalimentacin permanente de las decisiones tomadas, en el comit. Diciembre 2013 Oficina Asesora de planeacin Gerencia Restructuracin del organigrama. Comits directivos programados / comits directivos ejecutados.
Centralzacin en las decisiones de la alta direccin. GGD R 5 No existencia de mecanismos, que permitan la comunicacin y rendicin de cuentas de la gerencia TRANSPARENCIA
Ausencia de canales de comunicacin: Por lo cual la informacin se centra exclusivamente en la alta direccin sin proyeccin a los subgerentes y lderes.
Toma de decisiones que lleven al detrimento patrimonial o al dao de la imagen corporativa; sin que hayan sido analizadas en concenso
Estructurar canales de comunicain, que permitan la rendicin de la gestin de la gerencia. Descentralizacin de las funciones, delegando tareas que a las vez tengan supervisin. Posible Catastrfico EXTREMA Preventivo Realizacin de comits directivos donde se tomen decisiones en consenso Fuerte evitar Revisar el manual de funciones evitando la extralimitacin de funciones. Realizar los comits drectivos acorde a lo programado. Realizar retroalimentacin permanente de las decisiones tomadas, en el comit. Realizar oportuna y previamente un anlisis del entorno, resultados de auditora, Plan territorial de Salud, Plan Nacional de Salud Pblica, Plan de Desarrollo Distrital y Objetivos del Milenio entre otros. Trabajar coordinada y conjuntamente con los lderes de las reas y servicios de todo el Hospital.
Oficina Asesora de planeacin Gerencia
Mensual Comits directivos programados / comits directivos ejecutados.
No participacin de todos los niveles de la entidad requeridos. No contemplar la totalidad de insumos para la formulacin. GGD R 6 Falta de articulacin con lineamientos del Plan de Desarrollo Distrital, Plan territorial de Salud, Plan Nacional de Salud Pblica, y Objetivos del Milenio entre otros. ESTRATGICO
Asignacion y ejecucin inadecuada de recursos. Inadecuada formulacin del Plan de Desarrollo Institucional. Inconsistencias conceptuales y metodolgicas en la formulacin del Plan de Desarrollo Institucional. Reprocesos en la Gestin. Prdida de credibilidad en el medio. Desarticulacin entre las dependencias de la entidad. Posibles hallazgos por Posible Catastrfico EXTREMA Preventivo Elaboracin del plan en concenso con cada una de las reas funcionales y aprobacin del mismo en Comits Directivos. Revisin y aprobacin por Junta Directiva del Plan de Desarrollo Institucional.
Permanente Oficina asesora de planeacin No. De metas cumplidas por encima del 90% / Total metas del PDI.
Fuerte
Evitar, reducir, compartir, transferir.
No desplegar y socializar la metodologa para la construccin de planes. Falta de socializacin de la plataforma estratgica. Falta de coordinacin entre las diferentes reas o servicios de la institucin para realizar planes estratgicos, de accin y operativos. No articulacion entre planes y Plan de Desarrollo Institucional. Definicion inadecuada de lineamientos para la construccion de planes en el hospital. Incumplimiento en el logro de objetivos y metas de los planes. Prdida de credibilidad en el medio. Posibles hallazgos de entes de control. Reprocesos en la Gestion.
GGD
ESTRATGICO
Inadecuada formulacin de Planes estratgicos, de accin y Operativos de la institucin: Fallas en la formulacion de los planes estratgicos, operativos y de accin.
Reuniones previas de diseo y elaboracin de planes operativos y de accin con los lderes de las reas o servicios de la institucin. Verificacion de la articulacion entre planes por parte de la oficina asesora de planeacion. Asesoria tecnica permanete en la construccion de planes por parte de la oficina asesora de planeacion. Evitar, reducir, compartir, transferir.
Realizar despliuege de plataforma estratgica y de metodologa de proyeccin de planes. Implementar el procedimiento de elaboracion de planes estratgicos de accion y operativos. Realizar asistencia metodolgica permanente desde la oficina asesora de planeacion.
Mensual No. De metas cumplidas por encima del 90% de planes estrategicos, de accion y operativos de la institucion. / Total metas de planes estrategicos, de accion y operativos de la institucion
Posible
Mayor
EXTREMA
Preventivo
Fuerte
Oficina asesora de planeacin
GGD
Lineamientos impresisos para el seguimiento, monitoreo y evaluacion de planes institucionales. Presentacion irregular de informacion por parte de las dependencias.
OPERATIVO
Inadecuado seguimiento, monitoreo y evaluacion de planes institucionales: Fallas en los procedimientos de seguimiento, monitoreo y evaluacin de los planes institucionales
Dificultad para conocer el estado actual del desempeo en la gestion de la entidad lo que no permite una toma de decisiones oportuna y pertinente. Hallazgos por parte de los entes de control. Reprocesos en la gestion de la entidad. Seguimiento inadecuado al uso de los recursos de la entidad. Posible Mayor EXTREMA Correctivo
Aplicacin del procedimiento para el seguimiento de planes institucionales. Establecer metodologa que permita que mensualmente se genere entrega y retroalimentacin de la informacion de los planes. Exigir la entrega del anlisis de los resultados de las mediciones, para poder establecer estrategias de mejoramiento.
Realizar seguimiento permanente a las dependencias de los resultados registrados en los planes institucionales. Fuerte Asumir, reducir Articular con la oficina de Gestion Publica, con el fin de realizar el seguimiento sistemtico del cumplimiento de planes institucionales.
Mensual Oficina asesora de planeacin. Oficina de Gestin pblica y autocontrol No. De metas cumplidas por encima del 90% de planes estrategicos, de accion y operativos de la institucion. / Total metas de planes estrategicos, de accion y operativos de la institucion
Las dependencias solicitantes realizan sus requerimientos con poco tiempo de anticipacion. Las dependencias fuente de la informacion no la reportan oportuna ni completamente. La herramienta informatica no se adecua a la demanda permanete de informacion en el hospital. Las solicitudes no son claras en sus requerimientos. Reporte de informes que no cumplan con los requerimientos del solicitante: Entrega de informes internos y externos que no se ajusten a los intereses de los demandantes
Reprocesos por los ajustes requeridos en los informes solicitados. Informacin estadstica no confiable para la toma de decisiones. Hallazgos de entes de control. Prdida de credibilidad en la informacin que expide la dependencia.
Verificacion diaria, telefnica, presencial y por escrito del reporte de la informacin. Seguimiento al cronograma de informes. Validacin de que toda la informacin se encuentre verificada y avalada por el superior de quien pasa la informacin
Validar permanentemente la informacin reportada por las dependencias. Generar canales de comunicacin internos que permitan el seguimiento. Establcer polticas de manejo de la informacin que establezca controles, y a la vez regularidad en la presentacin de informacin. Mensual Oficina asesora de planeacin No.de informes solicitados y presentados sin erroes y oportunamente / Total de informes solicitados. * 100
GGD
OPERATIVO
Posible
Mayor
EXTREMA
Correctivo
Fuerte
Asumir, reducir
MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL POR PROCESOS
Cdigo: GGD-FO130-007 PAG: 1/3
GESTION DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATGICO
Versin: 3
OBJETIVO:
PROCESO:
GESTIN CIENTFICA
IDENTIFICACIN
RIESGO
Planear,, controlar y evaluar conjuntamente con los responsables de los servicios y las unidades asistenciales las actividades desarrolladas en stas para mejorar la prestacin del servicio, a travs del seguimiento y anlisis de indicadores.
ANLISIS
CONTROL EFECTOS PROBABILIDAD IMPACTO RIESGO INHERENTE (ZONA) TIPO DESCRIPCIN EFECTIVIDAD
VALORACIN
COD
CAUSAS DEFINICIN DESCRIPCIN
ACCIONES
RESPONSABLE
Estructurar el organigrama de manera que se desentralice la toma de decisiones. Se ejerce presin por parte de autoridad para obtener favores o tratamiento preferenciales segn sea el caso. Revisar el manual de funciones evitando la extralimitacin de funciones y alcance de las mismas. Establcer con claridad cuales son los procedimientos dentro de la institucin para no prmitir que su incumplimiento para favorercer a pocos. Diciembre 2013 Oficina Asesora de planeacin Gerencia Comits directivos Sub gerencia cientfica programados / comits directivos ejecutados. Restructuracin del organigrama.
No cumplimiento al cdigo de tica . GCF R 1 Extralimitacin de funciones. CORRUPCCIN
Trafico de influencia (amiguismo, y clientelismo,) : Perrsona influyente para generar mejor atencin
Probable
Mayor
EXTREMA
Sin Control
Excesiva reserva en el manejo y reporte de informacion. Falta de transparencia. Discrecionalidad en el uso y manejo de la informacin. Ausencia de una estrategia de comunicacin, canales y medios que permitan el flujo de informacin. Falta de controles a la veracidad y objetividad de la informacin. Sistemas de informacin suceptibles de manipulacin o adulteracin. Deficiencias en el manejo documental. Inadecuado manejo de la informacin: Reporte falto de integralidad y veracidad de la informacin, buscando obtener beneficio de este ejercicio Fraude en el reporte de la informacin. Sanciones adeministrativas, penales y legales. Crisis Reputacional. Raro Mayor ALTA El jefe de cada rea o proceso se encargar de revisar la informacin reportada por su personal. Realizar capacitaciones sobre responsabilidades en el uso de la Preventivo informacin, asi como del codigo de tica de la institucion. Realizar capacitaciones sobre responsabilidades en el uso de la informacin, asi como del codigo de tica de la institucion. Revisar oportunamente la informacin a ser reportada. Moderado Reducir Realizar capacitaciones permanentes sobre el cfdigo de tica de la institucin
Anual Transversal a todas las No. De capacitaciones reas. sobre cdigo de tica / Total capacitaciones institucionales.
TRANSPARENCIA
Conocimiento de informacion privilegiada. GCF R 3 Naturaleza del cargo. Desconocimiento del cdigo de tica. CORRUPCION
Entrega detalladas del cargo y las actividades por parte de los supervisores. Raro Mayor ALTA Preventivo Cada empleado independiente de su nivel, har cumplimiento irrestricto al cdigo de tica de la institucin. Moderado Asumir, reducir
Realizar supervisin de la informacin, a cargo de cada supervisor o cada jefe de area. Realizar capacitaciones permanentes sobre el cdigo de tica de la institucion.
Semestral Transversal a todas las reas. Oficios e informes con las firmas de seguimiento / Total informacin auditada.
Recurso humano insuficiente. Alta rotacin del personal. Limitacion de disponibilidad inmediata de recursos.
GCF R
ESTRATEGICO
Incumplimiento de los objetivos del rea (Planear, dirigir y controlar la prestacin de los servicios asistenciales a travs de la implementacin de directrices institucionales y seguimiento a indicadores): Incumplimiento de las actividades, objetivos y metas propuestas en el Plan de Gestin del rea. Falta de seguimiento al plan de Gestin del rea y unidades funcionales de la Subgerencia Cientfica.
Inadecuada prestacin del servicio que se ve reflejada en el estado de salud de los usuarios. No se satisfacen las necesidades y expectativas de los usuarios, incrementando el nmero de quejas y/o demandas. Probable Mayor EXTREMA Preventivo
Cumplimiento de las actividades programadas en el Plan Operativo Anual. Seguimiento y anlisis de indicadores. Fuerte Realizacin de acciones preventivas y de mejora de acuerdo al seguimiento de indicadores y plan de gestin.
Asumir el riesgo: -Hacer seguimiento oportuno y permanente a indicadores. -Implementar acciones de mejora basada en anlisis de indicadores. -Impartir directrices para el cumplimiento de objetivos.
Mensual
Reducir, evitar, Metas de los planes Reducir el riesgo: Sub gerencia cientifica compartir, transferir cumplidas con resultado -Realizar el Plan de mayor a 90% / Total Gestin anual del rea y metas establecidas. seguimiento a realizacin de planes de gestin de reas. Compartir el riesgo: -Organizar reuniones con lderes de unidades funcionales para seguimiento y ajuste de metas.
Falta de disponibilidad presupuestal. Requisiciones no aprobadas del recurso humano. Difcil consecucin de especialistas.
Insuficiencia del personal asistencial: Se presenta al momento de brindar atencin a los usuarios.
Inadecuada prestacin del servicio que se ve reflejada en el estado de salud de los usuarios. Realizar requisicin de perfiles adecuada para las funciones a Preventivo desempear. Realizar evaluacin por competencias.
Asumir el riesgo: -Dar respuesta oportuna ante el evento para evitar colapso en el servicio. Reducir el riesgo: -Gestionar oportunamente a los requerimientos de personal asistencial de los diferentes servicios y unidades funcionales. Compartir el riesgo: -Realizar seguimiento constante a las novedades de personal presentadas por los lderes de los servicios asistenciales. Semestral N de requisiciones de personal asistencial gestionadas efectivamente/ N total de requisiciones de personal solicitadas *100
GCF R
OPERATIVO
No se satisfacen las necesidades y En caso de emergencia expectativas de los funcional de los usuarios, servicios hospitalarios y incrementando el de urgencias. nmero de quejas y/o demandas. Cuando el personal existente no es Incumplimiento suficiente para requisitos de responder la demanda habilitacin. de servicios. Sanciones por entes de control.
Probable
Moderado
ALTA
Moderado
Asumir, reducir
Sub gerencia cientifica
Situacin de emergencia y/o contingencia que incremente la demanda de servicios de salud. GCF R 6 Falta de disponibilidad de recursos humano e insumos suficientes para dar respuesta a la demanda. OPERATIVO
Falta de efectividad en la respuesta en situacion de emergencia: Se presenta en situacin de emergencia o ante cualquier eventualidad que generen afluencia de pacientes en masa de diferentes niveles de complejidad. Incremento de la demanda de servicios asistenciales en todos los niveles de complejidad.
Inadecuada o no prestacin del servicio que se ve reflejada en el estado de salud de los usuarios.
Probable
Mayor
EXTREMA
Establecimiento de Planes de contingencia para la atencion de Preventivo emergencias y desastres. Expansin de servicios.
Fuerte
Reducir, evitar, compartir, transferir
Asumir el riesgo: Dar respuesta oportuna ante el evento para evitar colapso en el servicio. Reducir el riesgo: Establecer de planes de contingencia y realizar su despliegue.
Semestral Sub gerencia cientifica Actualizacin de planes de contingencia
GCF R
Inadecuado diligenciamiento de los registros de historia clnica y registros asistenciales. Falta de pertinencia medica en el diligenciamiento de Historia clnica.
OPERATIVO
Inadecuado diligenciamiento de los registros derivados del proceso de atencion: Se presenta durante el diligenciamiento de los registros de historia clnica. Falta de historia clnica sistematizada.
Glosas generadas por diligenciamiento inadecuado de los registros asistenciales que son parte del soporte de la cuenta. Un registro de historia clnica inadecuado puede ser desfavorable en la defensa de la institucin. Situaciones no seguras que favorecen la presencias de eventos adversos.
Posible
Mayor
EXTREMA
Supervisin y seguimiento al diligenciamiento adecuado y pertinente de los registros de historia clnica y dems registros Preventivo asistenciales para evitar presencia de eventos adveros, duplicidad de historias clinicas y glosas en las cuentas que obedezcan a esta situacin.
Reducir el riesgo -Realizar seguimiento al adecuado diligenciamiento de registro de historia clnica.
Mensual.
Moderado
Evitar el riesgo. Nmero de no -Realizar adecuado conformidades halladas registro de historia clnica en la auditoria de Reducir, evitar, por parte de personal Sub gerencia cientifica historias clnicas por compartir, transferir asistencial. servicio/ Nmero de elementos evaluados Compartir el riesgo. en la historia clnica -Auditar la calidad y *100 pertinencia de los registros de historia clnica por parte del grupo de auditoria de servicios
Asumir el riesgo: -Enviar oportunamente los informes solicitados por entes externos. Reducir el riesgo: - Solicitar oportunamente la informacin necesaria a servicios para consolidacin de informes a entes externos. Compartir el riesgo: -Informar a Oficina de Control interno sobre la no entrega de informacin solicitada en diferentes reas de manera oportuna, afectando la consolidacin para entrega a Entes de Control.
Falta de disponibilidad de la informacin. GCF R 8 Informacin remitida inoportunamente. CUMPLIMIENTO
Incumplimiento rendicin de informes externos: Se presenta por el incumplimiento en la rendicin de informes solicitados por entes de control, secretaria de salud o entes pagadores en cuanto a tiempo de respuesta o contenido de los mismos.
Se presenta por el incumplimiento en la rendicin de informes solicitados por entes de control, secretaria de salud o entes pagadores en cuanto a tiempo de respuesta o contenido de los mismos.
Mensual Numero de Informes remitidos Sub gerencia cientifica oportunamente (dentro de fechas establecidas para el envo)/ Numero total de informes remitidos *100
Raro
Moderado
MODERADA
Reporte de informes oportunamente de Preventivo acuerdo a plazos establecidos.
Moderado
Asumir
Desconocimiento de los fallos de tutela. Falta de notificacin oportuna a los servicios y unidades funcionales sobre los fallos de tutela. Atencion inoportuna a los usuarios.
Asumir el riesgo: -Dar respuesta oportuna ante el evento para evitar consecuencia mayor. Riesgo de tipo jurdico: Se presenta al no dar cumplimiento a lo estipulado en un fallo de tutela referente a la prestacin de un servicio asistencial o suministro de insumos y/o medicamentos. Sanciones por parte de los entes de control. Investigaciones de tipo legal a la institucin por incumplimiento. Posible Mayor EXTREMA Preventivo Reducir el riesgo: - Gestionar oportunamente las Reducir, evitar, tutelas que ingresen a la compartir, transferir Subgerencia cientfica. Compartir el riesgo: -Dar respuesta oportuna a los conceptos tcnicocientficos de tutela solicitados por la Oficina Jurdica. Mensual Numero de Conceptos de tutela gestionados en la Subgerencia Cientfica/ Numero total de conceptos de tutela Solicitados *100
GCF R
OPERATIVO
Gestin oportuna a tutelas que ingresen a la Subgerencia cientfica
Moderado
Sub gerencia cientifica
Inexistencia de mecanismos de seguimiento y control. GCF R 10 Falta de supervisin y seguimiento a los resultados de los convenios. ESTRATEGICO
Falta de control al seguimiento y ejecucin de los convenios de docencia: No existen mecanismos de control operativos y finacieros, a la ejecucin de los convenios.
Fuga de dinero por el inadecuado manejo de los ingresos generados de los convenios. Detrimento patrimonial. Prdida de la visin para la migracin a Hospital Universitario. Probable Catastrfico EXTREMA Sin Control
Implementar mecanismos operativos que permirtan generar seguimiento a diferentes niveles . Sub gerencia cientifica Realizar auditorias de verifiacin a los convenios. Generar los cobros a las universidades, de manera oportuna, una vez se de por terminado el convenio. Sub gerencia Adminsitrativa Sub gerencia Financiera.
Semestral No. De conveniosauditados / Total de convenios. *100 Convenios pagos en su totalidad / No. Total de convenios Liquidados.
GCF R
11
Los avances en el proceso de acreditacion no sean exitosos antes de los terminos establecidos. Incumplimiento contractual de los convenios docente asistencial.
Incumplimiento de las condiciones requeridas para que la institucion no se convierta en hospital universitario: Si el hospital no se acredita antes del 2016 segn la norma actual vigente no podra ser hospital universitario. Falta de pago de contraprestacin por parte de las instituciones educativas.
OPERATIVO
Todas las implicaciones en cuanto a investigacion, docencia, recurso humano y financieras que se afectarian desfavorablemente si la institucion no obtiene la figura de hospital universitario.
Asumir el riesgo: Seguimiento de los evances en el proceso de acreditacion con respecto a investigacion y Preventivo docencia. Contratos firmados oportunamente con clasulas establecidas. Trimestral -Realizar seguimiento a obligaciones contractuales de Convenios docenciaservicio. Hacer seguimiento al proceso de acreditacin, y el cumplimiento de las acciones de mejora del SUA. N Convenios docencia servicio con pago efectivo de Sub gerencia cientifica contraprestacin hacia el Hospital/ Numero total de Convenios docencia servicio existentes en la institucin *100
Probable
Moderado
ALTA
Moderado
Asumir, reducir
Cdigo: GGDFO-130-007 PAG: 1/3 Versin: 3
OBJETIVO: PROCESO:
Estructurar el Sistema Integrado de Gestin con el fin de evaluar el desempeo de los procesos mediante la integracin de las actividades y de la mejora continua.
GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO

IDENTIFICACIN
RIESGO
ANLISIS
VALORACIN
COD
ACCIONES
RESPONSABLE
Excesiva reserva en el manejo y reporte de informacion. Falta de transparencia. Discrecionalidad en el uso y manejo de la informacin. Ausencia de una estrategia de comunicacin, canales y medios que permitan el flujo de informacin. Falta de controles a la veracidad y objetividad de la informacin. Sistemas de informacin suceptibles de manipulacin o adulteracin. Deficiencias en el manejo documental. Fraude en el reporte de la informacin. Sanciones adeministrativas, penales y legales. Crisis Reputacional.
El jefe de cada rea o proceso se encargar de revisar la informacin reportada por su personal. Realizar capacitaciones sobre responsabilidades en el uso de la informacin, asi como del codigo de tica de la institucion. Realizar capacitaciones sobre responsabilidades en el uso de la informacin, asi como del codigo de tica de la institucion.
GMC R
Inadecuado manejo de la informacin: Reporte falto de integralidad y TRANSPARENCIA veracidad de la informacin, buscando obtener beneficio de este ejercicio
Revisar oportunamente la informacin a ser reportada. Moderado Reducir Realizar capacitaciones permanentes sobre el cdigo de tica de la institucin
Anual Transversal a todas las No. De capacitaciones reas. sobre cdigo de tica / Total capacitaciones institucionales.
Raro
Mayor
ALTA
Preventivo
Conocimiento de informacion privilegiada. GMC R 2 Naturaleza del cargo. Desconocimiento del cdigo de tica. CORRUPCION
Utilizacion indebida de informacion privilegiada: El que como empleado, asesor, directivo o miembro de junta u organo de administracion de cualquier entidad en el fin de obtener provecho para si o para un tercero haga uso indebido de la informacion que haya conocido con razon u ocasin de su cargo
Semestral Transversal a todas las reas. Oficios e informes con las firmas de seguimiento / Toatl informacin auditada.
Virus informaticos. Errores humanos. GMC R 3 Utilizacin de memorias USB. Uso inadeacuado de Internet ESTRATEGICO Perdida de las tablas de retencin documental de las reas entregadas a archivo central: Por eliminacin o modificacin de carpetas o archivos.
Perdida de la memoria institucional. Prdida de informacin y trazabilidad de la informacin institucional. Probable Moderado ALTA Preventivo
Verificar que todas la reas realicen una copia de seguridad de las tablas de retencin periodica.
Realizar una copia de seguridad peridica Moderado Asumir, reducir Monitorear el estado de actualizacin de las TRD.
Grupo funcional de calidad. Archivo Central.
Semestral Archivos copia de seguridad / Total de reas funcionales.
Falta de transporte. Falta de respuesta a las solicitudes de recepcin y almacenamiento de archivos. GMC R 4 Omisin del inconveniente por parte del rea generadora del archivo. Traslado de funcionarios para otras reas sin suplir la ausencia de los mismos ESTRATEGICO Aglomeracion y represamiento de archivos en las areas administrativa y asistencial: Se genera por mantener archivo por mas periodos a los estipulados en las TRD, sin gestionar su traslado a las bodegas de archivo
Se genera por acopilar archivo durante varios periodos sin gestionar su traslado a las bodegas de archivo del hospital
Probable
Insignificante
BAJA
Preventivo
Responder con efectividad a las solicitudes de recepcion y almacenamiento de archivo
Moderado
Asumir
Responder con efectividad a las solicitudes de recepcin y almacenamiento de archivo.
Mensual Grupo funcional de calidad. Archivo Central. No de Solicitudes gestionadas oportunamente / No total de solicitudes realizadas.
Perdida de los documentos Deterioro de los materiales de archivo. Perdida o deterioro de los documentos de archivo: Perdida de los documentos Deterioro de los documentos de archivo consignados a la oficina. Inconsistencia en el registro documental del archivo de la institucin Prdidas y demandas Reducir: Realizar capacitaciones sobre derechos y deberes de los usuarios a clientes internos y externos. Responder oportunamente a demandas, tutelas y derechos de peticin. Realizar auditoras internas. Evitar: Proporcionar recursos humanos, fsicos y tecnolgicos suficientes. Realizar una adecuada recepcion, traslado, almacenamiento e inventario de las unidades de conservacion recibidos en consignacion Realizar una adecuada recepcin, traslado, almacenamiento e inventario de los archivos recibidos en consignacin. Mensual Grupo funcional de calidad. Archivo Central. No de Solicitudes gestionadas oportunamente / No total de solicitudes realizadas.
Errores humanos en la recepcin, transporte o almacenamiento Defectuoso traslado de archivos Deterioro de materiales Acceso a los archivos por personal ajeno a la institucion
GMC R
ESTRATEGICO
Probable
Moderado
ALTA
Preventivo
Fuerte
Reducir, evitar, trtansferir, compartir.
Eventos adversos Exceso de trabajo. Desconocimiento de los derechos de los usuarios. GMC R 6 Falta de recursos humanos y tecnolgicos. Falta de informacin al usuario. ESTRATEGICO Aumento de demandas por no calidad: Por ocurrencia de eventos adversos, insatisfaccin del usuario, vulnerabilidad de los derechos de los usuarios. Atencin inadecuada. Deshumanizaci n en la atencin. Desconocimiento de la enfermedad Demoras en la atencin. Posible Mayor EXTREMA Preventivo
Informes de procesos activos en la oficina de juridica, farmacia, auditoria medica. Anlisis de eventos adversos. Implemetacin del programa de Seguridad del Paciente. Fuerte Reducir, evitar, trtansferir, compartir.
Grupo funcional de calidad. Subgerencia Administrativa Atencin al usuario Talento Humano Contratacin Oficina Asesora Jurdica
Mensual. Nmero de respuestas por demandas de no calidad/total de demandas * 100
Presentacin de reprocesos. La no actualizacin de la normatividad vigente. Falta de lineamientos, metodologas del sistema integrado de gestin. No integracin de los sistemas de gestin a nivel centrat Inadecuada integracin de los sistemas de Gestin de Calidad.Falta de integracin de los sistemas de gestin. Inadecuado uso de los recursos financieros, tecnolgicos, fsicos y humanos. Perdida de credibilidad en los sistemas de gestin de la entidad. Matriz integrada de los sistemas. Probable Moderado ALTA Preventivo Desarrollo de capacitaciones para fortalecer la integracin de los sistemas de la institucin Fuerte Asumir, reducir
GMC R
ESTRATEGICO
Reducir: Realizar acciones de capacitacin sobre integracin de los sistemas de gestin de la entidad.
Grupo funcional de calidad. Grupo funcional de Talento Humano.
Mensual. Sistemas integrados / Total sistemas * 100
Multiplicidad de documetos dentro de la institucin GMC R 8 Falta de control sobre uso de los documentos. OPERATIVO
Emisin y uso de documentos fuera del sistema de gestin de calidad:Que la documentacion existente no est incluido dentro de los parametros establecidos del sistema de gestin de calidad
Listado maestro de documentos Duplicidad de documentos Casi Certeza No conformidades. Moderado EXTREMA Preventivo Revisiones con los lideres de los procesos en cuanto a la documentacion con la que cuentan Auditoria interna de calidad Moderado Evitar: Hacer seguimiento al diligenciamiento adecuado de los registros. Mensual. Grupo funcional de calidad. Documentos aprobados efectivamente/documen tos remitidos para aprobacion
Cambios frecuentes de Directivos de la Entidad y alta rotacin de personal Cambios de administracin GMC R 9 Forma de contratacin Perfil no servicio adecuado al OPERATIVO Reprocesos: Repetir o realizar actividades innecesarias o improductivas con el deber ser del proceso.
Retrasos en la ejecucin de actividades Uso inadecuado de recursos humanos, fsicos y tecnolgicos. Probable Moderado ALTA Preventivo
Registros de Seguimiento a la eficacia de los procesos, acciones correctivas, preventivas, indicadores, productos y servicios no conformes. Auditoras de Calidad.
Moderado
Asumir, reducir
Reducir: Implementar acciones de Mejora. Realizar capacitacin al personal.
Mensual Nmero de acciones de mejora relacionadas con reporcesos / Total de acciones de mejora relacionadas con reprocesos*100
Grupo funcional de calidad.
Falta de experiencia en el servicio
Falta de informacin del cliente tanto interno como externo. Tramites o barreras administrativas de entes externos. GMC R 10 Falta de orientacin al usuario por parte del personal de la institucin. Falta de recurso humano especializado. Recursos tecnolgicos insuficientes. ESTRATEGICO Disminucin de la satisfaccin de nuestro cliente interno y externo: Cuando no son satisfechas las necesidades y expectativas
Desercin de usuarios disminuyendo los ingresos al Hospital Insatisfaccin del usuario interno y externo. Aumento de demandas por no calidad Casi Certeza Mayor EXTREMA Preventivo
Encuestas de satisfaccin y medicin del clima laboral cliente interno y externo
Moderado
Asumir: Responder oportunamente las PQRS del cliente externo. Realizar caf conversatorio para respuesta a sugerencias y reclamos por parte del cliente interno.
Grupo funcional de Talento Humano. Grupo funcional de Salud ocupacional. Oficina de atencin al usuario
Mensual. Nmero de respuestas a quejas y reclamos gestionadas / Total de quejas y reclamos recibidas * 100
No ejecucin de los Planes de Mejora. Falta de un sistema de Monitoreo sobre los planes de mejora y las acciones correctivas. GMC R 11 Alta rotacin de personal. Falta de continuidad del procedimiento. OPERATIVO Falta de Seguimiento a Planes de Mejora y Acciones Correctivas: No evidencia del seguimiento a Planes de Mejora y Acciones Correctivas. Identificacin inoportuna de acciones de mejora. Disminucin en la ejecucin de la mejora continua. Sanciones por parte de los entes de control. Auditorias internas de Calidad Casi Certeza Mayor EXTREMA Preventivo Seguimiento a acciones de mejora Seguimiento a la eficacia de los procesos Moderado Asumir, reducir Reducir: Efectuar seguimiento continuo a los Planes de Mejoramiento y a las acciones de Mejora.
Mensual Grupo funcional de calidad. No. De acciones de mejora cerradas / Total de acciones de mejora institucionales. * 100
Asumir el riesgo. - realizar planes de contingencia para realizar los informes oportunamente Incumplimiento en rendicin informes internos y externos: Daos del sistema eventos extraordinarios internos y externos que impidan el desarrollo de las actividades Realizar oportunamente los informes para los diferentes entes de control. Raro Dao a la imagen corporativa. Menor MENOR Preventivo Solicitar y presentar oportunamente la documentacin requerida Moderado Asumir Reducir el riesgo -establecer prioridades y cronogramas para el cumplimiento de fechas especificas Compartir el riesgo Dar prioridad al desarrollo de los informes e informar oportunamente en caso de no cumplir con fechas estipuladas.
Mensual Grupo funcional de Salud ocupacional. (PIGA) No. De informes Presentados oportunamente / Total de informes requeridos. * 100
GMC R
12
No entrega de informes a los entes externos e internos
Sanciones y multas.
CUMPLIMIENTO
Cdigo: GGDFO-130-007 PAG: 1/3
Versin: 3
OBJETIVO: PROCESO:
GESTIN DE CONTROL INSTITUCIONAL

IDENTIFICACIN
RIESGO
Investigar, auditar, controlar y/o sancionar (En el caso de la Oficina de Control Interno Disciplianrio) de forma integral todos los procesos de la institucin, con el fin de cumplir con la normatividad vigente interna y externa, mediante un servicio oportuno y adecuado al usuario y su familia.
ANLISIS
VALORACIN
COD
ACCIONES
RESPONSABLE
Excesiva reserva en el manejo y reporte de informacion. Falta de transparencia. Discrecionalidad en el uso y manejo de la informacin. GCI R Ausencia de una estrategia de comunicacin, canales y medios que permitan el flujo de informacin. Falta de controles a la veracidad y objetividad de la informacin. Deficiencias en el manejo documental. TRANSPARENCIA Inadecuado manejo de la informacin: Reporte falto de integralidad y veracidad de la informacin, buscando obtener beneficio de este ejercicio Fraude en el reporte de la informacin. Sanciones adeministrativas, penales y legales. Crisis Reputacional.
El jefe de cada rea o proceso se encargar de revisar la informacin reportada por su personal. Realizar capacitaciones sobre responsabilidades en el uso de la Preventiv informacin, asi como o del codigo de tica de la institucion. Realizar capacitaciones sobre responsabilidades en el uso de la informacin, asi como del codigo de tica de la institucion. Revisar oportunamente la informacin a ser reportada. Moderado Reducir Realizar capacitaciones permanentes sobre el cfdigo de tica de la institucin Transversal a todas las reas.
Raro
Mayor
ALTA
Conocimiento de informacion privilegiada. GCI R Naturaleza del cargo. Desconocimiento del cdigo de tica. CORRUPCION
Entrega detalladas del cargo y las actividades por parte de los supervisores. Raro Mayor ALTA Preventiv Cada empleado o independiente de su nivel, har cumplimiento irrestricto al cdigo de tica de la institucin. Moderado Asumir, reducir
Semestral Transversal a todas las reas. Oficios e informes con las firmas de seguimiento / Toatl informacin auditada.
2 Cronograma con fechas claras para entrega y presentacin de informacin pblica. Uso de la web, de Preventiv manera interactiva, o para que la ciudadana pueda consultar de manera permanente la informacion. Ejecutar lel nivel de seguimiento que corresponde a todos
Falta de transparencia de la institucin. GCI R No existencia de mecanismos que permitan la publicacin y rendicin de cuentas permanentemente. TRANSPARENCIA
Ocultar a la ciudadana la informacin considerada pblica: Cuando a pesar de lo que diga la normatividad, la informacin que debe ser pblica no se presenta.
Sanciones y multas. Dao a la imagen corporativa. No transparencia.
Probable
Mayor
EXTREMA
Fuerte
Asumir, reducir
Comunicar a cada rea las fechas de entrega de informacin y publicacin de la misma. Oficina de Gestin Pblica y autocontrol. Realizar seguimiento a que las fechas de publicacin se cumplan
Mensual Informes publicados / Total de informes a publicar * 100
GCI
Adherencia deficiente a la aplicacin del procedimiento de seguimiento y evaluacin.
ESTRATEGICO
Falta de seguimiento a la operatividad del MECI : Cuando se realiza la evaluacin Sanciones por integral del MECI. parte de los entes de control y regulacin
Disminuye el inters por parte de los funcionarios en la aplicacin del sistema.
Raro
Catastrfico
ALTA
Preventiv o
Evaluacin Integral del sistema MECI, seguimiento al cumplimiento de los elementos del MECI. Moderado Realizando Evaluaciones anual al sistema de Control Interno y auditorias de cumplimiento
Reducir, evitar, compartir, transferir.
Socializar y retroalimentar con las dems reas funcionales, hacindolo participes. Elaborar planes de contingencia. Optimizar los procedimientos. implementando controles.
Semestralmente Oficina de Gestin Pblica Actividades ejecutadas / y autocontrol. actividades Programadas*100
Personal insuficiente para el cumplimiento de auditorias. GCI R No estructuracin de un cronograma mas organizado. OPERATIVO
Baja cobertura en el control y evaluacion: A falta de continuidad a las auditorias internas de gestin. Cuando no se realiza la revisin periodica al Plan Operativo Anual POA.
Grado de insatisfaccin e incertidumbre en la continuidad de las auditorias. La entidad no cumple con los objetivos y metas institucionales. Sanciones administrativas y legales. Perdida de credibilidad ante la institucin.
Posible
Moderado
ALTA
Realizando los controles y evaluaciones programadas, priorizando en las de Preventiv mayor impacto. o Realizar seguimiento a las acciones de mejora propuestas de los hallazgos de las auditorias.
Socializar y retroalimentar con las dems reas funcionales, hacindolo participes. Moderado Asumir, reducir Elaborar planes de contingencia. Optimizar los procedimientos Implementando controles.
Personal insuficiente para el cumplimiento de auditorias. GCI R No estructuracin de un cronograma mas organizado, para evitar el incumplimiento de actividades propias de la oficina. OPERATIVO
Grado de insatisfaccin e incertidumbre en la continuidad de las auditorias. Incumplimiento de la programacin de auditorias: A falta de continuidad a las auditorias internas de gestin. La entidad no cumple con los objetivos y metas institucionales. Sanciones administrativas y legales. Perdida de credibilidad ante la institucin. Cumpliendo con las auditorias Preventiv programadas, o gestionando que lo planeado no cruze con lo imprevisto.
Socializar y retroalimentar con las dems reas funcionales, hacindolo participes. Fuerte Asumir, reducir Elaborar planes de contingencia. Optimizar los procedimientos, implementando controles.
Posible
Moderado
ALTA
GCI
No hay protocolo que establezca los lineamientos para el envi o manejo de la informacin.
OPERATIVO
Fiabilidad de la Informacin Enviada: Al momento de reenviar una informacin, porque se pierde el control y manejo
Socializar y retroaimentar con el rea de sistemas y administrativa. En cualquier momento pueden alterar la informacin, lo cual sera de alto impacto. Dependiendo la importancia de la Preventiv informacin, se o deberia enviar en formato PDF. Reducir, evitar, compartir, transferir. Solicitar el envo de la informacin en un PDF. Optimizar los procedimientos y en lo posible no enviar informacin delicada a travs de mail
Al momento de enviar la informacin. Oficina de Gestin Pblica Nmero de informacin y autocontrol. enviada/ Numero de informacin programada.
Posible
Moderado
ALTA
Moderado
7 Incumplimiento de radicacin de las cuentas por los contratistas en la fecha establecida. GCI R Falta de equipos, mantenimiento de los mismos e insumos necesarios para el desarrollo de las actividades del rea. 8 FINANCIERO Sanciones de las entidades de vigilancia y control por no entregar oportunamente la informacin financiera: asignacin del presupuesto oficial. -Seguimiento a ejecucin presupuestal. Falta de insumos para Posibles sanciones por parte de las entidades de vigilancia y control por la no entrega de la informacin financiera a tiempo.
Mensual Reducir, evitar, compartir, transferir. Realizar seguimiento y entrega oportuna de los informes requeridos por cada rea Informes solicitados entregados a tiempo / Toal de informes requeridos. * 100
Posible
Catastrfico
EXTREMA
Preventiv Entrega oportuna de la o informacin financiera.
Moderado
Audi cuentas mdicas
Incumplimiento de auditores externos. GCI R Incumplimiento de las actividades de cada rea de la institucin. OPERATIVO
No cumplimiento de los procedimientos Falta de incumplimiento en oportunidad en el Conciliaciones recaudo de programadas y en cartera. Auditorias mixtas concurrentes Disminucin de Programadas: ingresos para el Incumplimiento por Hospital. parte de auditores externos. Falta de No cumplimiento insumos para de los desarrollo de procedimientos, actividades del rea. protocolos y Informacin guas incompleta e Hospitalarias. inoportuna por parte de auditores Toma externos. inadecuada de decisiones por parte de las
Mensual Garantizar el cumplimiento del cronograma de actividades con auditores externos. Desarrollar oportunaente las revisiones y preauditorias establecidas. Total de facturas revisadas por ACM al mes / Total de facturas entregadas a ACM al mes * 100 Total de conceptos tcnicos entregados en el mes / Total de conceptos tcnicos soliitados en el mes * 100
Posible
Catastrfico
EXTREMA
Cronograma Preventiv conciliaciones y de o auditoria mixta concurrente.
Fuerte
Reducir, evitar, compartir, transferir.
Audi cuentas glosas.
Insuficiencia de personal auditor capacitado. GCI R Multiplicidad de tareas asignadas a un nmero reducido de personal auditor capacitado. ESTRATEGICO
Incumplimiento en las necesidades de los usuarios.: Falta de oportunidad en el seguimiento a estancias prolongadas y a los procesos definidos como prioritarios incluyendo registros de historia clnica.
Insatisfaccin de los usuarios con el servicio de salud. Investigaciones y sanciones internas y externas por incumplimiento. Posible Moderado ALTA
Aplicacin de la normatividad vigente en cuanto a la calidad de la atencin en Preventiv salud y los o mecanismos de participacin de los clientes internos y externos de la institucin.
Moderado
Asumir, reducir
Aplicar la normatividad vigente en cuanto a la calidad de la atencin en salud y los mecanismos de participacin de los clientes internos y externos de la institucin. Gestionar los motivos de queja de pacientes al momento de la ocurrencia de los hechos. FO-340-019 Retroalimentar a
Mensual Audi servicios Nmero de quejas respondidas por el servicio/ nmero de quejas recibidas.
10
Inadecuado uso de los recursos disponibles en la institucin. Ineficacia de las acciones correctivas, preventivas o de mejora planteadas: Falta de oportunidad en el seguimiento a acciones correctivas, preventivas y de mejora. Insatisfaccin de los usuarios con el servicio de salud. Raro Investigaciones y sanciones internas y externas por incumplimiento. Deterioro de la calidad e la atencin en salud a los Ineficacia en la aplicacin de la Poltica de Seguridad del paciente, particularmente respecto a eventos adversos: No aplicacin de la Poltica de Seguridad del paciente a todo nivel de la institucin. Disminucin del reporte de eventos adversos y retrasos en clasificacin y anlisis de los mismos. Moderado MEDIA
GCI
Retraso en la emisin de conceptos y suministro de soportes por parte de instancias involucradas en el caso
ESTRATEGICO
Retroalimentacin a los servicios mediante informe de auditora y Preventiv seguimiento a las o acciones preventivas, correctivas y de mejora planteadas
Aplicar los procedimientos establecidos por calidad para acciones correctivas, preventivas y de mejora. Moderado Asumir Retroalimentar a jefes de servicio y lderes de reas en cuanto a las acciones propuestas en los informes de auditora. Hacer seguimiento al Socializar procesos, procedimientos y formatos referentes al Programa de Seguridad del Paciente. Moderado Asumir, reducir Fortalecer la identificacin, clasificacin y anlisis (en conjunto con las partes involucradas) de eventos adversos. Seguimiento al cronograma de Audi servicios Audi servicios
Mensual Seguimientos realizados a acciones correctivas, preventivas y de mejora / Seguimientos programados a acciones correctivas, preventivas y de mejora. * 100
11
Mensual Porcentaje de eventos adversos gestionados / Total de eventos adversos reportados. Tasa de eventos adversos Semestral Actividades del Programa de Seguridad del Paciente programadas / Actividades del Programa de Seguridad del Paciente ejecutadas.
GCI
Retraso en la emisin de conceptos y suministro de soportes por parte de instancias involucradas en el caso.
Investigaciones y sanciones internas y externas por incumplimiento. Improbable Deterioro de la calidad e la atencin en salud a los usuarios. Mayor ALTA
ESTRATEGICO
Capacitacin a funcionarios y seguimiento a cronograma de Preventiv actividades para la o implementacin de programa de Seguridad del Paciente.
12
GCI
Retraso en la emisin de conceptos y suministro de soportes por parte de instancias involucradas en el caso.
ESTRATEGICO
Retraso en la consecucin de soportes para respuestas de derechos de peticin, quejas, conceptos tcnicos, autos: Retraso en el cumplimiento de tareas y planes de mejoramiento surgidos de Acreditacin y Comits internos (Calidad, Historias Clnicas, Independiente de tica en Investigacin Clnica, Infecciones, Tecnovigilancia, Farmacovigilancia, Farmacia, Transfusiones) y externos (Vigilancia Epidemiolgica.
Inadecuado uso de los recursos disponibles en la institucin. Insatisfaccin de los usuarios con el servicio de salud. Investigaciones y sanciones internas y externas por incumplimiento.
Posible
Moderado
ALTA
Recopilacin y anlisis de registros de historia clnica, solicitud de soportes pendientes aplicando los trminos Preventiv de ley para la entrega o de los mismos, y emisin de informes preliminares segn el caso, de manera oportuna.
Recopilar y solicitar a las instancias pertinentes las evidencias necesarias para dar repuesta a requerimientos dando cumplimiento a trminos establecidos por la normatividad vigente. Moderado Asumir, reducir Solicitar ampliacin de trminos o emitir informes preliminares segn el caso dando cumplimiento a trminos de ley. Hacer seguimiento a las respuestas emitidas en formato datos de auditora Coyuntural con Realizar semaforizacin de oportunidades de mejora surgidas del PAMEC y SUA. Hacer seguimiento al cronograma de actividades del PAMEC y SUA. Audi servicios
Mensual Requerimientos contestados en trminos de ley / Total de requerimientos.
13 Incumplimiento de tareas programadas por parte de los servicios involucrados. GCI R Falta de compromiso, seguimiento y cumplimiento de los lderes y colideres de los estndares de acreditacin. 14 ESTRATEGICO Incumplimiento en Seguimientos Programados al PAMEC y de las actividades de los estndares de acreditacin : Incumplimiento de tareas del PAMEC. Retraso en el suministro de informacion para la Investigaciones y sanciones internas y externas por incumplimiento. Probable Deterioro de la calidad e la atencin en salud a los usuarios. Mayor ALTA
Seguimiento y cumplimiento al cronograma del Preventiv PAMEC. o Seguimiento y cumplimiento al cronograma deSUA
Semestral Audi servicios Acciones de mejora cumplidas del PAMEC y SUA / Total acciones de mejora propuestas.
Fuerte
Asumir , reducir
Versin: 3
OBJETIVO:
PROCESO:
Asesorar y representar jurdicamente al Hospital para obtener la prevencin del dao antijurdico mediante criterios legales y jurdicos.
GESTIN DEL RIESGO JURDICO

IDENTIFICACIN
RIESGO
ANLISIS
CONTROL
VALORACIN
ACCIONES
COD
EFECTOS
PROBABILIDAD
IMPACTO
RIESGO INHERENTE (ZONA)
TIPO
DESCRIPCION
EFECTIVIDAD
OPCIONES DE MANEJO
ACCIONES
RESPONSABLE
CRONOGRAMA / INDICADOR
GRJ
Falta de supervisin de los 1 procesos a ejecutar.
TRANSPARENCIA
Dilatacin de los procesos: Esto sucede con el fin de obtener el vencimiento de trminos o la prescripcin del mismo, con el fin de favorecer a un tercero.
Aumento de los casos probados en contra de la institucin. Dao a la imagen corporativa.
Se realizan supervisiones a todos los proceos de manera permanente. Probable Catastrfico EXTREMA Preventivo Descentralizacin de la informacin para que su manejo no se concentre en una sola persona. Fuerte Evitar
Realizar anlisis del No. De procesos que se contesta fuera de los trminos de ley. Realizar supervisin y seguimiento a todos los procesos por medio de cronogramas establecidos para cada uno.
Mensual No de Procesos Judiciales, Tutelas y dems requerimientos contestados Oficina Asesora Jurdica en los terminos de ley / No de total de Procesos Judiciales, Tutelas y dems requerimientos recepcionados oficialmente * 100
Falta de supervisin de los procesos a ejecutar. GRJ R 2 No cumplimiento de lo establecido en el cdigo de tica y buen gobierno. CORRUPCION
Cohecho: Se presenta cuando se aceptan beneficios econmicos para generar fallos amaados y en contra de la institucin.
Aumento de los casos probados en contra de la institucin. Dao a la imagen corporativa.
Posible
Catastrfico
EXTREMA
Preventivo
Descentralizacin de la informacin para que su manejo no se concentre en una sola persona. Se realizan supervisiones a todos los proceos de manera
Realizar socializacin y concientizacin de la importancia del cumplimiento del cfdigo de tica. Realizar anlisis de los Reducir, evitar. procesos que no se fallan a favor de la institucin. generarndo retroalimentacin. Realizar supervisin y seguimiento a todos los procesos por medio de
Mensual No de Procesos Judiciales, Tutelas y dems requerimientos contestados probados en contra de la Oficina Asesora Jurdica institucin / No de total de Procesos Judiciales, Tutelas y dems requerimientos recepcionados oficialmente * 100
Moderado
Ausencia de capacitaciones y actualizaciones que prevengan el dao antijurdico. GRJ R 3 No cumplimiento de lo establecido en el cdigo de tica y buen gobierno. CORRUPCION
Manipulacin de la ley (Fraude): Lo que conlleva a interpretaciones subjetivas de las normas vigentes para evitar o postergar su aplicacin.
Aumento de los casos probados en contra de la institucin. Dao a la imagen corporativa. Sanciones administrativas legales y penales. Posible Catastrfico EXTREMA Preventivo
Comit de capacitacin actualizacin y retroalimentacin. Moderado Evaluaciones de seguimiento pemanente, sobre normatividad vigente. Reducir, evitar.
Realizar capacitaciones y actualizaciones que prevengan el dao antijurdico. Ejecutar los comits juridicos, de acuerdo a lo programado. Oficina Asesora Jurdica
No. Comits de actualizacin ejecutados / No. Comits de programados
GRJ
Informacin no generada a tiempo 4 por parte de las reas.
ESTRATGICO
Excesiva reserva en el manejo y reporte de informacion. Falta de transparencia. Discrecionalidad en el uso y manejo de la 5 informacin. Ausencia de una estrategia de comunicacin, canales y medios que permitan el flujo de informacin. Falta de controles a la veracidad y objetividad de la
Demora en la contestacin a Demandas, Investigaciones Administrativas, Derechos de Peticin y acciones de Tutela: Se presenta con frecuencia por falta de control y algunas veces por compromiso institucional.
Sanciones administrativas y financieras para la entidad. Perdida de credibilidad del paciente en la institucin.
Posible
Mayor
EXTREMA
Preventivo
Cumplimiento estricto a los requisitos jurdicos de las solicitudes efectuadas Documento Excel de relacin de informes con el estado actual de cada proceso
A diario. Fuerte Controlar los trminos Reducir, evitar, de respuesta de las compartir, solicitudes emitidas por transferir parte de la oficina Oficina Asesora Jurdica No. de solicitudes efectuadas en el periodo / No. de respuestas allegadas / x 100
GRJ
TRANSPARENCIA
Inadecuado manejo de la informacin: Reporte falto de integralidad y veracidad de la informacin, buscando obtener beneficio de este ejercicio.
Fraude en el reporte de la informacin. Sanciiones adeministrativas, penales y legales. Crisis Reputacional. Raro Mayor ALTA Preventivo
El jefe de cada rea o proceso se encargar de revisar la informacin reportada por su personal. Realizar capacitaciones sobre responsabilidades en el uso de la informacin, asi como del codigo de tica de la institucion Fuerte Asumir y reducir.
Revisar oportunamente la informacin a ser reportada. Realizr capacitaciones permanentes sobre el cdigo de tica de la institucion
Anual Oficina Asesora Jurdica Transversal a todas las reas. No. De capacitaciones sobre cdigo de tica / Total capacitaciones institucionales.
Desconocimiento de las normas de archivistica. Ausencia de tablas de retencin documental. Incumplimiento de 5S.
Mensual Prdida de la documentacin: Cuando no se hace cumplimiento estricto de la normatividad de archivo en cuanto a recepcin, custrodia y manejo de la informacin. Perdida de informacin. Respuesta inoportuna y/o fuera de los trminos de ley, Fallos en contra de la insitucin. Organizacin del archivo de gestin. Creacin de TRD. Posible Catastrfico EXTREMA Correctivo Depuracin de archivo de gestin acorde a lo establecido en las TRD. Moderado Asumir y reducir. Participar activay oportunamente en la elaboracin de las TRD del rea. Conrolar el ingreso y gestin de la documentacin que ingresa e la oficina. No de Procesos Judiciales, Tutelas y dems requerimientos contestados fuera de los terminos de ley, por prdida de Oficina Asesora Jurdica documentol. / No de total de Procesos Judiciales, Tutelas y dems requerimientos recepcionados oficialmente * 100 Grupo funcional de gestin documental.
OPERATIVO
Conocimiento de informacion privilegiada. GRJ R 6 Naturaleza del cargo. Desconocimiento del cdigo de tica. CORRUPCION
Entrega detalladas del cargo y las actividades por parte de los supervisores. Raro Mayor ALTA Preventivo Cada empleado independiente de su nivel, har cumplimiento irrestricto al cdigo de tica de la institucin. Fuerte Asumir y reducir.
Semestral Oficina Asesora Jurdica Transversal a todas las reas. Oficios e informes con las firmas de seguimiento / Total informacin auditada.
GRJ
Falta de Equipos de computo y 7 actualizacin de los sistemas operativos
TECNOLOGIA
Demora en la generacin de los documentos de respuesta: El numero de Equipos es inferior al numero de funcionarios y en algunas oportunidades presentan fallas tcnicas y carecen de la tecnologa adecuada
Sanciones administrativas y riesgo financiero para la entidad.
Casi Certeza
Mayor
EXTREMA
Correctivo
Solicitar a la Subgerencia administrativa dotacin con equipos actualizados o revisin tcnica de los equipos de la oficina. Documentos: Oficios de solicitud de equipos y mantenimiento por medio de AMBAR
Mensual Asumir y reducir. Controlar los trminos de respuesta de las solicitudes emitidas por parte de la oficina No.de respuestas a solicitudes de manera oportuna / No. De solicitudes emitidas de la oficina. * 100
Moderado
Oficina Asesora Jurdica
GRJ
Deficiente manejo de Horarios de envi de correspondencia.
CUMPLIMIENTO
Incumplimiento en el envo oportuno de correspondencia Sanciones externa: Todos los das, administrativas de los ya que solo se recibe entes de control y correspondencia financieras para la externa hasta las 9:00 institucin am, se deja sin oportunidad de envi lo que se genere posterior a esta hora.
Diario Ajustar al Horario de Correspondencia y prever la informacin oportuna para el envio de respuestas. Asumir y reducir. Realizar ajuste a procedimientos y polticas del rea de correspondencia. Subgerencia Administrativa Numero de correspondencia enviada oportunamente /Total de Correspondencia generada *100
Probable
Moderado
ALTA
Correctivo
Moderado
Versin: 3
OBJETIVO:
PROCESO:
GESTIN AL USUARIO Y SU FAMILIA

IDENTIFICACIN
RIESGO
Brindar al usuario orientacin y apoyo para la realizacin de los trmites administrativos relacionados con la atencin de los servicios de salud, mediante la solucin de los inconvenientes que se presenten en el proceso de atencin y la oportuna respuesta a las peticiones, quejas, reclamos y sugerencias.
ANLISIS
VALORACIN
COD
TIPO
DESCRIPCIN
EFECTIVIDAD
ACCIONES
RESPONSABLE
La no claridad en la regulacin y procedimientos de los trmites establecidos en la institucin. La no regulacin de trmites acorde a la normatividad vigente. Falta de informacin al interior de la institucin sobre la racionalizacin de trmites. Falta de despliegue en ajustes realizados. Trfico de influencias: Usar la influencia de conocidos al interior de la institucin, para evitar realizar los trmites acorde a lo establecido, y/o sacar beneficio propio.
Creacin de barreras de acceso. Disminucin de la calidad del servicio. Insatisfaccin en los usuarios. Casi Certeza Moderado EXTREMA Sin Control Reducir
Realizar inventario de trmites de la institucin. Junio 2013 Priorizar trmites de mayor impacto, para realizar su intervencin y racionalizacin, acorde a la normatividad vigente. Oficina de Atencin al Usuario No. De trmites racionalizados / Total de Trmites de la institucin.
GUF R
TRANSPARENCIA
Conocimiento de informacion privilegiada. GUF R 2 Naturaleza del cargo. Desconocimiento del cdigo de tica. CORRUPCION
Entrega detalladas del cargo y las actividades por parte de los supervisores. Raro Mayor ALTA Preventivo Cada empleado independiente de su nivel, har cumplimiento irrestricto al cdigo de tica de la institucin Moderado Asumir, reducir
Realizar supervisin de la informacin, por cada supervisor o cada jefe de area. Realizar capacitaciones permanentes sobre el cdigo de tica de la institucion. Transversal a todas las reas
Uso indebido del poder. Desconocimiento del cdigo de tica. La existencia de trmites engorrosos en tiempo y requerimientos.
GUF R
CORRUPCION
Cobro por realizacin del Trmite (Concusin): El que como empleado, aprovechando los roles dentro de la institucin, genere cobros a usuarios con el fin de realizar los trmites en tiempos menores o sin el cumplimiento de algbn requerimiento.
Creacin de barreras de acceso. Disminucin de la calidad del servicio. Insatisfaccin en los usuarios. Posible Moderado ALTA Sin Control
Realizar inventario de trmites de la institucin. Priorizar trmites de mayor impacto, para realizar su intervencin y racionalizacin, acorde a la normatividad vigente. Sistematizacin de la informacin. Junio 2013 Oficina de Atencin al Usuario No. De trmites racionalizados / Total de Trmites de la institucin.
GUF R
Esta situacin se debe a causas externas e internas tales como: *Ausencia de planes de mejora. *Cambios en normatividad para la atencin en salud. *La existencia de trmites engorrosos en tiempo y requerimientos. *Falta de cultura por parte de los funcionarios, en cuanto a atencin al usuario y su familia.
ESTRATEGICO
Insatisfaccin de los usuarios: Como veedores de la calidad en la prestacin de los servicios de salud a los usuarios del hospital Simn Bolvar, evidenciamos da a da el riesgo que representan las dificultades que se presentan para el cumplimiento de necesidades de los usuarios, presentes en el momento de prestacin del servicio y que se evidencian en tiempos de espera, desinformacin del usuario, falta de calidez y diferentes barreras de acceso a causa de normatividad y tipos de contratacin de los entes pagadores, ocasionando que el
*No cumplimiento de las metas de satisfaccin del usuario. *Aumento de quejas y reclamos. *Desercin del servicio. *Dao a la imagen corporativa.
Casi Certeza
Catastrfico
EXTREMA
Preventivo
* Implementacin de estrategias para la comercializacin del Portafolio de servicios ofertados. * Personal idoneo y comprometido, con competencias de atencin al usuario. *Aplicacin de encuestas de satisfaccin, toma de decisiones sobre resultados * Retroalimentacin a los diferentes servicios sobre el comportamiento de las peticiones, quejas y reclamos y las encuestas de satisfaccin, con el fin de que se desarrollen los planes de mejora.
Fuerte
Realizar encuentas de satisfaccin, que incluyan todos los mbitos de la atencin; para poder tomar decisiones con base en lso resultados. Incluir dentro de los POAS, acciones tendientes a la disminucin de PQRS y su gestin en caso de ocurrencia, en
Mensual. Oficina de Atencin al Usuario No. De usuarios satisfechos / Total de encuestas realizadas.
Reducir: Realizadas las retroalimentaciones, se realizarn informes que sirvan de insumo para a los planes de mejoramiento.
Semestral Oficina de Atencin al Usuario Numero de informes presentados para los planes de mejoramiento
GUF R
Desconocimiento de la norma y dificultad por parte de algunos servicios para comprender la importancia del cumplimiento en las fechas de respuesta de quejas y reclamos.
OPERATIVO
Acciones, tramites y decisiones administrativas inadecuadas: Peticiones, quejas y reclamos con respuesta fuera de trminos de ley.
* Sanciones disciplinarias. *Incumplimiento de metas.
Raro
Moderado
MEDIA
Preventivo
GUF R
Falta de capacitacin de los funcionarios de la Oficina
OPERATIVO
Creacin de barreras de Inadecuado manejo de acceso, la informacin: Entrega disminucin de la de informacin errada al calidad del servicio, usuario insatisfaccin en los usuarios.
Posible
Moderado
ALTA
Preventivo
* Socializacin del proceso de PQR. *Realizar el alistamiento para mantener las agendas actualizadas en el aplicativo del SIRC. *Realizar requerimientos a los servicios sobre las fechas de entrega de respuestas y comunicacin. *Control Interno Disciplinario sobre el * Capacitar de manera permanente al personal sobre la normatividad, trmites y procedimientos de la i institucin. *Realizar talleres de atencin al usuario.
Diario Fuerte Asumir, reducir Realizar respuesta oportuna a PQR. Oficina de Atencin al Usuario Numero de respuestas dentro de terminos de ley/total de PQR con respuesta*100
Fuerte
Asumir y Reducir: Brindando informacin clave y precisa al usuario
Mnesual Oficina de Atencin al Usuario Nmero de usuarios satisfechos/usuarios encuestados*100
Desconocimiento de la obligatoriedad de la entrega de diferentes informes Retraso de la informacin suministrada por las diferentes reas. Ausencia de mecanismos que permitan realizar rendicin de cuentas Incumplimiento en rendicin informes Sanciones por parte internos y externos: No de entes externos e entrega de informes a los internos diferentes entes internos y externos que lo soliciten
* Cumplimiento al Cronograma de informes instucionales. Raro Moderado MEDIA Preventivo * Implemetacin y seguimiento a estrategias de rendicin de cuentas. Fuerte Asumir.
* Cumplir con el cronograma de informes internos y externos. * Instaurar mecanismos Oficina de Atencin al Usuario que permitan rendicin de cuentas permanente, como el uso efectivo de la pgina web de la entidad, para este fin.
Mensual. Nmero de informes entregados/Nmero de informes solicitados*100
GUF
CUMPLIMIENTO
Versin: 3
OBJETIVO:
PROCESO:
GESTIN DE LA SOSTENIBILIDAD FINANCIERA

IDENTIFICACIN
RIESGO
Fortalecer y aseugurar el manejo de los recursos financieros estables y suficientes, efectivamente y eficazmente, con el fin de distribuirlos en tiempo y forma apropiada para cubrir los costos totales de la institucin, mediante la formulacin, aplicacin y control de estrategias y acciones.
ANLISIS
VALORACIN
COD
TIPO
DESCRIPCIN
EFECTIVIDAD
ACCIONES
RESPONSABLE
Pago de lo no debido. Detrimento patrimonial. Desconocimient o normativo Falta de 1 seguimiento por parte del supervisor o interventor Inadecuada supervision e interventoria contractual: Omision en la vigilancia y control tecnica, administrativa y financiera en la ejecucion contractual Producto defectuoso. Inversin de dineros pblicos en entidades de dudosa solidez financiera, a cambio de beneficios indebidos a servidores pblicos encargados de su administracin. Realizar capacitacin al personal sobre la responsabilidad de los interventores o supervisores, por parte del grupo Funcional de contratacion. Descentralizar la informacin, y no dejarla al manejo de una sola persona.
Capacitacion a los funcionarios sobre responsabilidades de los supervisores. Posible Catastrfico EXTREMA Preventiv Socializacion del o manual de interventoria. Descentralizacin de la informacin en una sola persona. Moderado Reducir
Anual Subgerencia Financiera Numero dE capacitaciones realizadas en el ao
GSF
CORRUPCION
Elaboracin irregular del Presupuesto de la entidad. Ordenacin irregular del gasto. Ejecucin irregular del 2 presupuesto. Manejo irregular de recursos (Pagares y Recaudo en puntos de pago). Modificacin inadecuada del presupuesto. Excesiva reserva en el manejo y reporte de informacion. Falta de transparencia. Discrecionalida 3 d en el uso y manejo de la informacin. Ausencia de una estrategia de comunicacin, canales y medios que permitan el flujo de informacin. Inadecuado manejo de la informacin: Reporte falto de integralidad y veracidad de la informacin, buscando obtener beneficio de este ejercicio
Eventos de corrupcin. Detrimento Patrimonial Sanciones administrativas, legales o penales. Improbable Fraude en el reporte de informacin. Faltas al cumplimiento del cdigo de tica. Crisis reputacional. Mayor ALTA
GSF
CORRUPCION
Conductas irregulares constitutivas de riesgo de corrupcin: Accin u omisin de actividades relacionadas con el rea financiera que atenten contra el uso de los bienes y recursos del Estado.
Reporte periodico a entes de control internos y externos sobre comportamiento financiero de la institucion. Reporte de indicadores Preventiv o Analisis de los informes mensuales de presupuesto y contabilidad. Evaluacin del Plan Operativo de las areas adscritas a la Subgerencia Financiera. Fuerte Reducir
Realizar supervisin peridica sobre el comportamiento presupuestal y SubGerencia Financiera Mensual financiero de la institucion, por Lideres de los grupos Numero de informes de parte de Los entes funcionales pertenecientes control Financiero y internos y externos a la Subgerencia presupuestal presentados de control. Financiera a entes de control Reportar los Oficina de Gestion Pblica indicadores a Numero de informes y autocontrol Caildad, entregados/numero de Planeacin, informes solicitados. Entes Externos de Control Gerencia y a los entes externos de vigilancia y control, de manera oportuna.
Eventos de corrupcin. Detrimento Patrimonial Sanciones administrativas, legales o penales. Improbable Fraude en el reporte de informacin. Faltas al cumplimiento del cdigo de tica. Crisis reputacional. Mayor ALTA
Reporte periodico a entes de control internos y externos sobre comportamiento financiero de la institucion. Reporte de indicadores Preventiv o Analisis de los informes mensuales de presupuesto y contabilidad. Evaluacin del Plan Operativo de las areas adscritas a la Subgerencia Financiera. Fuerte Asumir, reducir
GSF
CORRUPCION
Los entes internos y externos de control, ejerceran supervision periodica sobre el comportamiento presupuestal y financiero de la institucion.
Mensual Numero de informes de Lideres de los grupos control Financiero y funcionales pertenecientes presupuestal a la Subgerencia presentados a entes de Financiera control Numero de informes entregados/numero de informes solicitados.
SubGerencia Financiera
Reporte de Oficina de Gestion Pblica indicadores a y autocontrol Caildad, Planeacin, Entes Externos de Control Gerencia y a los entes externos de vigilancia y control.
GSF
Utilizacion indebida de informacion privilegiada: El que Conocimiento como empleado, de informacion asesor, directivo o privilegiada. miembro de junta u organo de Naturaleza del administracion de 4 TRANSPARENCIA cargo. cualquier entidad en el fin de obtener Desconocimient provecho para si o o del cdigo de para un tercero haga tica. uso indebido de la informacion que haya conocido con razon u ocacion de su cargo
Entrega detalladas del cargo y las actividades por parte de los supervisores. Raro Mayor ALTA Preventiv Cada empleado o independiente de su nivel, har cumplimiento irrestricto al cdigo de tica de la institucin. Moderado
Realizar la supervisin de la informacin. Reducir, evitar, Realizar compartir, transferir capacitaciones permanentes sobre el cdigo de tica de la institucion.
Semestral Cada supervisor o cada jefe de area. Transversal a todas las reas Oficios e informes con las firmas de seguimiento / Toatl informacin auditada.
GSF
Falta de supervisin en el manejo de los dineros. (auditorias contables, de manera permanente y a diferentes 5 niveles) No control de pagos errados. Inexistencia de registros auxiliares que permitan identificar y
Eventos de corrupcin. Detrimento Patrimonial Manejo indebido de dineros: Apropiacin de dineros para si mismo o terceros; ejecucin presupuestal amaada. Sanciones administrativas, legales o penales. Probable Fraude en el reporte de informacin. Faltas al cumplimiento del cdigo de tica. Crisis reputacional. Catastrfico EXTREMA Manejo de los dineros descentralizado, no en una sola persona. Preventiv Supervisin o permanente de facturas, egresos y dems documentos contables. Fuerte Reducir, evitar Realizar auditoria contable por diferentes niveles. Realizar charlas de sensibilizacin sobre el cdigo de tica. Sub Financiera
Mensual. No. De auditorias realizadas/ No. De auditorias programadas.
CORRUPCIN
GSF
Falta de supervisin en el manejo de los dineros. (auditorias contables, de manera permanente y a diferentes 6 niveles) No control de pagos errados. Archivos contables con vacios de informacin.
Eventos de corrupcin. Detrimento Patrimonial Sanciones administrativas, legales o penales. Probable Fraude en el reporte de informacin. Faltas al cumplimiento del cdigo de tica. Crisis reputacional. Catastrfico EXTREMA Manejo de los dineros descentralizado, no en una sola persona. Preventiv Supervisin o permanente de facturas, egresos y dems documentos contables. Fuerte Reducir, evitar Realizar auditoria contable por diferentes niveles. Realizar charlas de sensibilizacin sobre el cdigo de tica. Sub Financiera
CORRUPCIN
Acceder a cohecho: Realizar pagos a los proveedores por servicios no prestados o por cuanta superior a lo legal con el fin de obtener provecho propio y/o a cambio de dineros, ddivas o beneficios particulares.
Mensual No. De auditorias realizadas/ No. De auditorias programadas.
GSF
Factor humano sin competencia 7 , para el manejo de las autorizaciones.
OPERATIVO
Duplicidad en Error en digitacin e Historia Clnica. ingresos de datos: Al ingreso de datos de los Prdida de la usuarios se presentan informacin. errores en la digitacin de la informacin.
Posible
Moderado
ALTA
La incorrecta digitacin de la identificacin del Usuario, con lleva a duplicidad de Historia Preventiv Clnica, identificacin o errnea del pagador, generando facturas con errores, como consecuencia el no pago de la factura
Moderado
Asumir reducir
Realizar supervisiones al trabajo realizado en el Modulo de Admisiones, generando retroalimentacin a la persona que digita mal, haga las correcciones, y las comparta con los facturadores. Construir y desplegar un manual de induccin e instructivo de manejo del sistema, con el fin de evitar errores en la induccin, por errores de trasmicin de la
Lder de admisiones,Admisiones , Facturadores
Semanal Usuarios Atendidos / Usuarios con error
GSF
Rotacin de contratistas en 8 los puestos de trabajo.
ESTRATGICO
Falta de identificacin de la lnea de pago: se presenta por la falta de Generacin de glosa. induccin y capacitacin, realiazada al personal responsable.
Posible
Moderado
ALTA
Capacitaciones Preventiv periodicas a todo el o personal
Fuerte
Asumir reducir
Construir y desplegar un Mensual manual de induccin e Numero de instructivo de Socializaciones y manejo del Admisiones autorizaciones capacitaciones sistema, con el fin realizadas normatividad de evitar errores en Comercial y modelos de la induccin, por contratacion / Total de errores de capacitaciones trasmicin de la realizadas en el rea. informacin.
GSF
Rotacin de contratistas en los puestos de trabajo. Cambio intempestivo en la normatividad. Por falencias en las bases de datos para comprobar derechos de las EPS
OPERATIVO
Falta de conocimiento y Envos errados. aplicacin de la Normatividad: Por Anexos mal falta de capacitacin e elaborados. insuficiencia de personal.
Posible
Catastrfico
EXTREMA
Preventiv Seleccin de personal o idneo
Fuerte
GSF
10
Pginas con dificultades tcnicas. Omision del auxiliar responsable de verificacion bases de datos Desconocimient o del diligenciamiento de la historia clinica. Falta de retroalimentaci n a los servicios, cuando la glosa
OPERATIVO
Desactualizacion bases de datos de las EPS. Se presenta cuando se realizan modificaciones a la informacin de las EPS, y estos cambios no se actualizan en la base de datos correspondiente.
Mal direccionamiento en la factura. No recaudo oportuno de los dineros facturados. Generacin de Glosas.
Posible
Moderado
ALTA
Realizar verificacin de las lineas de pago, Preventiv modelos de o contratacion entre otros; por parte de la central de cuentas.
Moderado
Realizar Grantizar requisiciones de Mensual personal basado en el modfelo de Numero de Contratistas Reducir, evitar, competencias, Admisiones y facturacin. contratados y evaluados transferir, compartir acorde a lo por competencias / estipulado en la Numero de Contratistas norma, mes actual especificamente para el caso de los Solicitar a los usuarios, al tomar los servicios de salud , los documentos requeridos para la atencin, Diario Admisiones, Admisiones autorizaciones Asumir, reducir Autorizaciones;acor Errores en linea de y facturacion de a los trmites pago/total pacientes establecidos en la atendidos institucin. Actuar conforme a los procedimientos y a la norma que los regula: facturacion,
GSF
11
OPERATIVO
Cdigos CUPS mal diligenciados, Presencia de glosa dan como de tipo asistencial: La resultado diagnsticos descrpcion en los errados. soportes medicos no soporta la atencion efectivamente prestada Generacin de Glosa.
Informar a cada rea los hallazgos. Posible Moderado ALTA Preventiv Establecer con el rea o competente las acciones de mejora correspondientes. Fuerte Asumir reducir
Transferir a quien corresponda la implementacin de las acciones de mejora
Mensual. Sub financiera. Facturas devueltas por soporte medico/ Total de facturas generadas
Retraso en los procesos. Fallas en el proceso de contratacin del talento humano. Realizaciones 12 de requisiones de personal, sin la especificacin de las competencias pertinentes. Carencia del personal capacitado en la reas que interactan en el proceso financiero: Gran parte del personal que desempea las funciones netamente financieras no tiene los conocimientos necesarios para que los procesos sean eficaces. Reprocesas. Hallazgos de la contralora, revisora. Exposicin a sanciones. Extemporaneidad en la entrega de informacin al rea de Contabilidad y falta de calidad de la mismas. Casi Certeza Catastrfico EXTREMA Reestructurar las reas que interactan en el proceso Preventiv financiero con el o personal idneo para adelantar las funciones. Realizar requisiciones de personal acorde al modelo de competencias. Fuerte Reducir, evitar, transferir, compartir Garantizar la evaluacin por competencias a todo el personal sin importar el tipo de contratacin. Sub financiera
Anual. Personal evaluado por competencias con calificacion mayor o igual a 90% / Total personal evaluado por competencias.
GSF
ESTRATGICO
GSF
Errores 13 Humanos
OPERATIVO
Existencia de algn error en la generacin de Distribuciones para Contabilidad: Por que Informacin no las distribuciones confiable pueden quedar con decimales, valor errneo, centro de costo incorrecto o periodo incorrecto.
Posible
Moderado
ALTA
Preventiv o
Realizar conciliacin por saldos. Moderado Autoevaluacion de las actividades ejecutadas Asumir reducir
Revisar las distribuciones antes de radicar en Contabilidad
Semanal Costos No. De distribuciones correctas / Total de distribuciones.
No seguimiento del Cronograma GSF R Solicitud tardia 14 de informes. Entrega tardia de informacin por parte de las
Incumplimiento en rendicin informes TRANSPARENCIA internos y externos: Y CUMPLIMIENTO Entrega inoportuna de informes internos y externos.
Entrega fuera trminos de la informacin. Sanciones y multas por incumplimiento.
Posible
Mayor
EXTREMA
Cronograma de Preventiv informes o institucionales
Fuerte
Realizar seguimiento a cronograma de Reducir, evitar, informes internos y transferir, compartir externos Solicitar de manera oportuna la informacin a otras Realizar seguimiento y conciliacin de la cartera.
Mensual Sub financiera No. De informes presentados / No. De informes requeridos
GSF
15
Factores Externos
ESTRATGICO
No recaudo de la cartera: Se da cuando Cartera vencida entidades No recaudo de la responsables de pago cartera entran en procesos de liquidacin o ley 550.
Seguimiento a la cartera y conciliacin de la misma. Posible Catastrfico EXTREMA Preventiv Revisin permanente o ante el Ministerio y la Superintendencia de salud, el estado de las entidades que estan intervenidas. Moderado
Seguimientos semanales facturacin generada, glosas recibidas, glosas Realizar conciliadas. Glosas Seguimiento a la aceptadas. contestacin de la - Seguimiento diario y glosa y conciliacin Reducir, evitar, de la misma. semanal de la cartera Grupo funcional de Cartera transferir, compartir con la gestin telefnica, visitas, oficios y Realizar conciliaciones contables seguimiento a la de las mismas. facturacin generada y entrega Valor entidades en para su radicacin. liquidacin / valor total de cartera Realizar seguimiento ante la Super intendencia
GSF
No entrega adecuada y oportuna de soportes y facturas por parte de: - Personal Asistencial. - Historias Clnicas. - Grupo 16 Funcional de Facturacin. - Grupo Funcional de admisiones y autorizaciones. - Grupo Funcional De Auditoria de cuentas medicas - Grupo funcional de
OPERATIVO
No Radicacion de la facturacin generada: Se radican facturas cuando se pasa el tiempo establecido para cobro No cumplimiento ante la entidad en las metas de responsable. recaudo
Dificultades para el cobro de la cartera corriente por el no ptimo soporte de la facturacin generada.
Preventivo: Seguimiento de la facturacin diaria generada durante el mes(da vencido). Informe mensual de lo Preventiv radicado en el mes y o de lo que quedo pendiente. Correctivo: Seguimiento de lo que se quedo sin radicar (Cada tercer da) Reducir, evitar, transferir, compartir
Realizar seguimiento a la facturacin generada y entregada para su radicacin. Grupo funcional de Cartera Generar informes de facturacion radicada y seguimiento hasta el cierre de aquella que no se radico
Posible
Catastrfico
EXTREMA
Fuerte
Seguimientos semanales facturacin generada y mensual de la facturacin radicada Indicador mensual. Valor facturacin mensual radicada / valor facturacin mensual generada
GSF
Incumplimiento en los pagos de las entidades a 17 las cuales se les presta el servicio de salud
FINANCIERO
Insuficiencia de los recursos en Presupuesto de Gastos apropiado: Desfinanciamiento de las necesidades desde la aprobacin del presupuesto
Al no reflejar un ingreso acorde con las necesidades esto repercute en la proyeccin de los gastos que genera la entidad
Probable
Mayor
EXTREMA
Asignacin de presupuesto oficial. Correctivo Seguimiento a ejecucin presupuestal
Fuerte
Trabajar mancomunadamen te con el rea de cartera con el fin de Reducir, evitar, justificar las transferir, compartir apropiaciones presupuestales solicitadas en el gasto
Permanente Ingresos totales ejecutados/ingresos totales presupuestados Total de compromisos ejecutado/total de gastos presupuestados
Grupo funcional de presupuesto.
GSF
Incumplimiento por parte de los entes responsables de pago de las 18 fechas de cancelacin, acorde a la normatividad vigente.
OPERATIVO
No disminucin de la rotacin de cartera menor a un ao por debajo de los 90 das: Las entidades responsables de pago deben cancelar los servicios prestados por la institucin de manera oportuna, situacin que no se cumple, generando un incremento en la cartera del Hospital y disminucin de sus ingresos por venta de servicios de salud.
Disminucin de los ingresos de la institucin por concepto de venta de servicios de salud.
Posible
Mayor
EXTREMA
Aplicacin de lo establecido en la Resolucin 138 de 2008 (Manual Interno de Jurisdiccin Preventiv Coactiva del Hospital o Simn Bolvar) con el fin de mejorar el flujo de los recursos financieros de la institucin.
Realizar circularizacin a las diferentes entidades responsables de pago. Conciliar con las diferentes entidades Reducir, evitar, responsables de transferir, compartir pago. Ejecutar cobro persuasivo a las diferentes entidades responsables de pago. Realizar cobro coactivo a las diferentes
Permanente N Entidades circularizadas / N total entidades * 100
Fuerte
Sub gerencia financiera
N Entidades conciliadas / N total entidades * 100
N Entidades en cobro coactivo / N total entidades * 100 N Entidades en cobro persuasivo / N total entidades * 100
GSF
Incremento en el porcentaje de glosa por parte 19 de las entidades responsable de pago.
OPERATIVO
Incumplimiento en la disminucin de la glosa total al 5%.: Por una parte existe una deficiencia en la entidad por falta de soportes de las cuentas y as evitar glosas. Y las entidades responsables de pago que no cumplen con lo establecido en la normatividad para el pago de las cuentas.
Disminucin de los ingresos de la institucin por concepto de venta de servicios de salud. Aumento del monto de la cartera de la institucin por venta de servicios de salud Posible Mayor EXTREMA
GSF
Al no contar la institucin con contratos con las diferentes aseguradoras del distrito 20 capital y su rea de influencia se reducen los ingresos por venta de servicios.
OPERATIVO
Incumplimiento en el aumento de la contratacin diferente a la del Fondo Financiero Distrital de Salud: La institucin debe tener Disminucin de los contratacin vigente ingresos por venta con todas las de servicios. aseguradoras de la ciudad y su rea de influencia con el fin de garantizar un volumen alto de usuarios y as cumplir con las metas programadas en la prestacin de servicios No dar cumplimiento a lo establecido en el objeto social del ente. El no pago oportuno a proveedores que suministran medicamentos y reactivos.: No suministro oportuno de suministros medicamentos y reactivos, poniendo en peligro incluso la salud de los usuarios.
El Grupo Funcional de Auditora de Cuentas Mdicas del Hospital Simn Bolvar asumi los procesos de pre auditoria, respuesta inicial y conciliacin de las facturas objetadas a la institucin a partir del 18 de Junio de 2010. Preventiv Para tal fin se o conformo un grupo multidisciplinario con el fin de dar respuesta a la glosa dentro de lo trminos establecidos en el Decreto 4747 y la Resolucin 3047, cumpliendo con los 15 das hbiles establecidos para la respuesta inicial y de igual manera la glosa El Grupo Funcional de gestin Comercial viene realizando ingentes esfuerzos en la consecucin de contratos nuevos con Preventiv las E.P.S. Subsidiadas o y contributivas, con el fin de incrementar el nmero de usuarios y por consiguiente el aumento en la facturacin de servicios.
Capacitar a todos los funcionarios adscritos al Grupo Funcional de glosas. Evaluar a todos los funcionarios adscritos al Grupo Funcional de glosas. Publicar la Matriz de Contratacin en la Pgina Web de la institucin. Divulgar la Matriz de Contratacin a todos los actores involucrados en el procedimiento de facturacin
Permanente N funcionarios capacitados / N total funcionarios * 100 N funcionarios evaluados / N total funcionarios * 100 Sub gerencia financiera y comercial Publicacin de la Matriz de Contratacin Si - No Divulgacin de la Matriz de Contratacin Si - No
Moderado
Reducir, evitar, transferir, compartir
Realizar inventario de aseguradoras del Distrito y su rea de influencia. - Actualizar la Reducir, evitar, Matriz de transferir, compartir Contratacin. -Realizar programacin de visitas a las diferentes aseguradoras.
Cronograma elaborado (Enero de cada ao) N Informes entregados oportunamente / N Total de informes * 100. (Mensual) N Reportes entregados a la Oficina de Control Interno Disciplinario / N total de informes no entregados oportunamente * 100 (mensual)
Posible
Menor
MODERADA
Fuerte
Subgerencia financiera y comercial
GSF
Por que dependemos del tiempo de las personas que firman los cheques, de la disponibilidad 21 de funcionarios para ir y efectuar el pago y adems que lleguen los soportes oportunamente.
OPERATIVO
Posible
Moderado
ALTA
Generacin de una Preventiv programacin de o pagos que decida la prioridad.
Fuerte
Asumir reducir
Estar comunicado permanentemente con las reas involucradas para disminuir el riesgo
Mensual. Grupo funcional de tesoreria. El no pago de intereses de mora.
Versin: 3
OBJETIVO:
PROCESO:
GESTIN DE COMPRAS
IDENTIFICACIN
RIESGO
Garantizar la adquisicin y almacenamiento y suministro de los bienes y servicios requeridos por las distintas dependencias para el desarrollo de sus operaciones mediante parmetros de eficacia, eficiencia, calidad y oportunidad.
ANLISIS
VALORACIN
COD
ACCIONES
RESPONSABLE
Contratacin de proveedores sin experiencia y con proceos de baja calidad. Entrega de productos de baja calidad. Desconocimien to del manual de compras. GCP R 1 Desconocimien to del cdigo de tica. CORRUPCION Irregularidad en la contratacin de proveedores: Estudios previos o de factibilidad manipulados por personal interesado en el proceso de contratacin. Aumento en costos, por favorecer a terceros. Seleccin de un oferente o proveedor con criterios diferentes a los que rigen a las Empresas sociales del Estado. Violacion al regimen contractual Probable Catastrfico
Optimizacin del manual de compras. Desecentralizacin de los procesos de contratacin, para que nmo sean manejados por una solo persona, sino que obedezcan a un proceso completo.
Realizar actualizacin e inclusin de subpolticas claras en el manual de compras. Realizar despliuege del manual de compras a quine corresponda. Realizar capacitaciones de concientizacin sobre la aplicacin de lo estipulado en el cdigo de buen gobierno. Junio de 2013 Grupo funcional de suministros de almacn Actualizaciones al manual de compras.
EXTREMA
Correctivo
Fuerte
Reducir
Concentrar las labores de supervisin de mltiples contratos en poco personal. GCP R 2 Inexistencia de un proceso que permita la estructuracin y revisin de pliegos por diferentes las Concentrar labores de supervisin de mltiples contratos en poco personal. No tener claridad en los objetos del contrato en el mosmtno de aignar las responsabilidad es de supervisin. No se analiza previamente las competencias CORRUPCION
Pliegos de condiciones hechos a la medida de una firma en particular: Estructuracin de pliegos de condiciones con especificaciones a la medida de una empresa en particular y con condiciones que permiten la participacin de un grupo especfico.
Contratacin de proveedores sin experiencia y con proceos de baja calidad. Entrega de productos de baja calidad. Aumento en costos, por favorecer a terceros. Probable Catastrfico
Optimizacin del manual de compras. Desecentralizacin de los procesos de contratacin, para que no sean manejados por una solo persona, sino que obedezcan a un proceso completo.
Realizar actualizacin e inclusin de subpolticas claras en el manual de compras. Fuerte Reducir Realizar despliuege del manual de compras a quine corresponda. Realizar
SemestralGrupo funcional de suministros de almacn No. Capacitaciones realizadas sobre cdigo de tica y buen gobierno / No. Capacitaiones realizadas en el rea.
EXTREMA
Correctivo
GCP R
TRANSPARENCIA
Designacin de supervisores que no cuentan con conocimientos especficos y suficientes para realizar la gestin.: No se realiza seleccin de los responsables de supervisar, con las competencias especficas acorde a las especificaciones de los contratos.
Recepcion de productos sin cumplimiento de especificaciones tcnicas acorde al objeto del contrato. Recepecin de productos de baja calidad.
Probable
Mayor
EXTREMA
Correctivo
Bsqueda de supervisores con las competencias acorde a las necesidades de cada contrato.
Moderado
Reducir
Revisar el objeto de cada contrato y asignar segn corresponda el supervisor competente
Cada vez que se elabora un contrato. Grupo funcional de No. De supervisiores con suministros de almacn las competencias acorde a cada contrato / No. De contratos en ejecucin.
Conocimiento de informacion privilegiada. GCP R 4 Naturaleza del cargo. Desconocimien to del cdigo de tica. TRANSPARENCIA
Entrega detalladas del cargo y las actividades por parte de los supervisores. Raro Mayor
Realizar supervisin de la informacin, por cada supervisor o cada jefe de area. Moderado Asumir, reducir Realizar capacitaciones permanentes sobre el cdigo de tica de la institucion. Transversal a todas las reas
ALTA
Preventivo
Cada empleado independiente de su nivel, har cumplimiento irrestricto al cdigo de tica de la institucin
GCP R
Falta de oportunidad en los procesos de escogencia de un proveedor.
OPERATIVO
Falta de oportunidad en el proceso de contratacin: Falta de Oportunidad en la Falta de oportunidad en elaboracin de la satisfaccin de contratos; necesidades Falta de oportunidad en la entrega de documentos a los supervisores
Implementar listas de chequeo. Estableciendo puntos de control, haciendo seguimiento a las actividades asignadas Crear puntos de control, que prmitan hacer revisiones perdicas a cada contrato. Grupo funcional de Contratacin
Cada vez que se elabora un contrato No. De contratos con listas de chequeo / No total de contratos X100
Casi Certeza
Insignificante
ALTA
Preventivo
Moderado
Asumir, reducir
GCP R
Desconocimien to del manual de contratacin por parte de los funcionarios encargados.
CUMPLIMIENTO
Incumplimiento en las normas de contratacin, Acuerdo 12 -2004: Sanciones Incumplimiento en los Disciplinarias, Fiscales y requisitos de seleccin Penales de contratistas. Incumplimiento en los requisitos de ejecucin.
Posible
Catastrfico
EXTREMA
Preventivo
Crear Listas de chequeo y puntos de control para revisar el cumplimiento de las normas de contratacion
Implementar listas de chequeo. Crear puntos de Reducir, compartir, control, que prmitan evitar transferir hacer revisiones perdicas a cada contrato. Grupo funcional de Contratacin
Fuerte
GCP R
Desconocimien to del manual de contratacin por parte de los funcionarios encargados.
FINANCIERO
No elaboracin de clasula con implicacin econmica para el hospital: omisin de clausulas de indemnizacin
Sanciones Disciplinarias, Fiscales y Penales
Raro
Mayor
ALTA
Preventivo
Socializacin y Conocimiento del manual de contratacin por parte de la persona que elabora la minuta
Implementar listas de chequeo. Crear puntos de control, que prmitan hacer revisiones perdicas a cada contrato. Relacionar los proveedores que informan desabastecimiento por no pago de cartera. Fuerte Grupo funcional de Contratacin
Moderado
Asumir, reducir
GCP R
No abastecimiento por parte del proveedor por no pago de cartera
OPERATIVO
No poder garantizar el Desabastecimiento de stock suficiente de insumos: Falta de insumos que permita la insumos para prestacion correcta y oportuna de los servicio. prestacin del servicio.
Relacionar los proveedores que informan desabastecimiento por no pago de cartera. Posible Moderado
Permanentemente Reporte de proveedores que solicitan pago de cartera / Total de proveedores.
ALTA
Preventivo
Informar oportunamente al rea financiera, para que tome los correctivos. Hacer seguimiento a la accin establecida.
Reducir, compartir, Grupo funcional de evitar transferir suministros de almacn Informar oportunamente al Seguimientos realizados rea financiera, para a los pagos de los que tome los proveedores que lo correctivos. manifiesten. Hacer seguimiento a Realizar control de inventarios, por selectivas.
Errores de digitacin del operador del modulo GCP R 9 No registro oportuno de los movimientos del inventario. OPERATIVO
El inventario fisico no corresponda a los registros del inventario en el sistema: los registros del sistema no refleja el inventario fsico real de insumos y medicamentos almacenados en las
Control de inventarios, por selectivas. Informacin no confiable para el abastacemiento oportuno de medicamentos e insumos. Cotejar lo registrado en el sistema vs existencia fsica. Realizar los ajustes pertinentes.
Mensual Grupo funcional de Cantidad existencia fsica suministros de almacn del conteo selectivo / cantidad registrada en el sistema x 100
Raro
Moderado
MEDIA
Preventivo
Fuerte
Asumir
Cotejar lo registrado en el sistema vs existencia fsica. Realizar los ajustes pertinentes.
Cuando no se cuenta con el presupuesto suficiente para GCP R 10 cubrir las necesidades requeridas por los diferentes servicios.
FINANCIERO
No cumplir con la ejecucin del Plan de compras: No contar con Cancelacin de el presupuesto que procedimientos por falta permita atender las de insumos. necesidades de los servicios por los diferentes rubros presupuestales
Posible
Moderado
ALTA
Preventivo
Verificar saldos presupuestales y reportar el valor de las necesidades por rubro al area de presupuesto.
Moderado
Asumir reducir
Verificar saldos presupuestales. Reportar a presupuesto del valor necesidades por rubro
Mensual Grupo funcional de suministros de almacn Reporte de necesidades oportunamente,.
No socializacion GCP R 11 del reglamento interno de contratacion
CUMPLIMIENTO
Realizar adquisiciones sin el cumplimiento de formalidades legales y administrativa: sanciones disciplinarias, adquisiciones que no fiscales y penales. corresponden a la modalidad por desconocimiento del reglamento interno de contratacin.
Raro
Moderado
MEDIA
Preventivo
Verificacin lista de chequeo de los requisitos establecidos por cuanta para el proceso de adquisicin
Moderado
Asumir
Verificar lista de chequeo de los requisitos establecidos por cuanta para el proceso de adquisicin
Cada vez que se realice la fase precontractual. Grupo funcional de suministros de almacn Listas de chequeo diligenciadas/total contratos suscritosx100
Desconocimien to normativo GCP R 12 Falta de seguimiento por parte del supervisor o interventor CORRUPCION
Inadecuada supervision e Pago de lo no debido. interventoria contractual: Omision Detrimento patrimonial. en la vigilancia y control tecnica, administrativa y Producto defectuoso. financiera en la ejecucion contractual.
Posible
Catastrfico
EXTREMA
Preventivo
Capacitacion a los funcionarios sobre responsabilidades de los supervisores. Socializacion del manual de interventoria.
Moderado
Capacitar a su personal sobre la Reducir, compartir, responsabilidad de evitar transferir los interventores o supervisores
Permanente. Grupo funcional de Contratacin Numero de capacitaciones realizadas en el ao
Desconocimien to normativo Aplicacin errada de la GCP R 13 norma Falta de conocimiento del manual de contratacion Aplicacin inadecuada del manual de contratacin: Omisin del rgimen que aplica en materia contractual a las empresas sociales del Estado
CORRUPCION
Seleccin de un oferente o proveedor con criterios diferentes a los que rigen a las Empresas sociales del Estado. Violacion al regimen contractual
Raro
Mayor
ALTA
Preventivo
Realizar capacitacion al Grupo Funcional de Contratacion sobre el regimen contractual aplicable a las Empresas Sociales del Estado
Moderado
Asumir y reducir
Capacitar al personal del grupo Funcional de contratacion sobre el regimen contractual que rige las Empresas Sociales del Estado.
Semestral Subgerencia Administrativa No. De capacitaciones sobre regimen contractual ESE / Total capacitaciones realizadas.
Versin: 3
OBJETIVO:
PROCESO:
GESTIN COMERCIAL
IDENTIFICACIN
RIESGO
Garantizar la comercializacin de nuestro portafolio de servicios, con el fin de incrementar la venta de los servicios a travs de la evaluacin y seguimiento del anlisis interno y externo en el comportamiento de la oferta y la demanda para el III y IV nivel de complejidad.
ANLISIS
VALORACIN
COD
CAUSAS DEFINICIN
Excesiva reserva en el manejo y reporte de informacion. Falta de transparencia. Discrecionalidad en el uso y manejo de la informacin. Inadecuado manejo de la informacin: Reporte falto de integralidad y veracidad de la informacin, buscando obtener beneficio de este ejercicio
DESCRIPCIN
TIPO
DESCRIPCIN
EFECTIVIDAD
ACCIONES
RESPONSABLE
Fraude en el reporte de la informacin. Sanciones administrativas, penales y legales. Dao a la imagen corporativa. Raro Mayor ALTA Preventivo
El jefe de cada rea o proceso se encargar de revisar la informacin reportada por su personal. Establecimiento de polticas que controlen el uso de informacin y/o su manipulacin. Realizar capacitaciones sobre responsabilidades en el uso de la informacin, asi como del codigo de tica de la institucion.
Revisar oportunamente la informacin a ser reportada. Moderado Asumir Capacitaciones permanentes sobre el cfdigo de tica de la institucion
Anual Transversal a todos los procesos. No. De capacitaciones sobre cdigo de tica / Total capacitaciones institucionales.
GCM
1 Ausencia de una estrategia de comunicacin, canales y medios que permitan el flujo de informacin. Falta de controles a la veracidad y objetividad de la informacin.
CORUPCION
Conocimiento de informacion privilegiada. GCM R 2 Naturaleza del cargo. Desconocimiento del cdigo de tica. TRANSPARENCIA
Cada supervisor o cada jefe de area se encargara de la supervisin de la informacin. Realizar capacitaciones permanentes sobre el cdigo de tica de la institucion.
Semestral Transversal a todos los procesos. Oficios e informes con las firmas de seguimiento / Toatl informacin auditada.
GCM
Faltas de recursos 3 financieros en la institucion.
ESTRATGICO
Incumplimiento en los parametros contractuales con los diferentes pagadores por insuficiencia en capacidad instalada: La insuficiencia en los Inoportunidad en recursos tanto fisicos la atencion de los usuarios. como humanos para la prestacion de los servicios de salud en el HSB genera incumplimiento en la prestacion de los servicios ofertados por la institucion.
Probable
Mayor
EXTREMA
Preventivo
Verificacion de la matriz de contratacion frente a portafolio de servicios
Fuerte
Presentar propuestas transversales que permitan fortalecer Evitar, reducir, la prestacion de compartir, transferir servicios (cambio de tecnologa biomdica, adecuacion de la infraestructura)
Mensual. Numero de acuerdos de voluntades legalizados/Numero de acuerdos de voluntades ofertados*100
Comercial
El no pago oportuno por parte de las entidades responsables de pago, ocasiona 4 que la institucin no cuente con los recursos econmicos para su normal funcionamiento.
FINANCIERO
Insuficiencia de los recursos: La entidad mensualmente debe cubrir sus necesidades con los recursos provenientes por la venta de servicios, y al efectuarse una demora en el flujo de los recursos ocasiona incumplimientos en los compromisos que debe cumplir el Hospital con sus proveedores de suministros y recurso humano.
Incumplimiento en el pago de sus obligaciones comerciales y con su talento humano.
Posible
Moderado
ALTA
Preventivo
Asignacin de presupuesto oficial. Seguimiento a ejecucin presupuestal. Busqueda permanente de nuevos contratos con EPS.
Moderado
Circularizacin a las diferentes entidades responsables de pago. Busqueda de nuevas negociaciones.
N Entidades circularizadas / N Total entidades * 100 Comercial No. Entidades nuevas en la vigencia / Total entidades
GCM
El Grupo Funcional de Costos no ha establecido una estructura de costos por servicios y/o procedimientos 5 para determinar paquetes. No se han establecidos costos bases para los requerimientos o servicios ofertados.
FINANCIERO
Demoras o retrasos en la legalizacin del contrato y en Inoportuna algunos casos actualizacion por prdida de la parte del Sistema de posible costos para realizar contratacin con costeo a cada uno de los diferentes Entes los servicios y/o procedimientos que Pagadores. oferta el hospital.: Se Generacin de presenta cuando se glosa ya que al solicita por parte del ente contratante tarifas no quedar pactado en el de paquetes por contrato las servicios y procedimientos sobre tarifas y los valores por las tarifas SOAT paquete reales vigentes pueden generar inconvenientes al momento de la facturacin.
Posible
Moderado
ALTA
Correctivo
Fijar fechas permanentes u ocacionales de actualizacin en el sistema de costos de acuerdo a las modificaciones que se presenten en el portafolio de servicios y en las propuestas de negociacin con los diferentes pagadores.
Definir una contra propuesta y la viabilizacion del proceso de contratacin. Mensual. Concretar reuniones con el rea de Evitar, reducir, costos, con el fin de compartir, transferir agilizar y acordar los precios de los paquetes y tarifas bases de negociacin por evento que se requieren con prontitud. Numero de acuerdos de voluntades legalizados/Numero de acuerdos de voluntades ofertados*100
Moderado
Comercial
GCM
Inoportunidad en el proceso de legalizacin y formalizacin de los contratos por parte de los diferentes entes 6 pagadores. Falta de recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
FINANCIERO
Incumplimiento de pagos por parte de los contratantes: El no adecuado flujo de caja del HSB genera en algunos casos incumplimientos en la prestacin de los servicios a los usuarios, por el no pago oportuno de los servicios prestados a los diferentes pagadores.
Generacin de glosas por prestar servicios con entidades no contratadas. Inoportunidad en los pagos de facturas.
Actualizar permanente de la matriz de contratacin y de la ejecucin de los contratos. Probable Mayor EXTREMA Correctivo Seguimiento permanente a la matriz de contratacin y a la trazabilidad y ejecucin de los contratos. Moderado Evitar, reducir, Desplegar al compartir, transferir personal administrativo y asistencial los contenidos de los contratos suscritos por el HSB mediante la matriz de contratacin. Comercial
Mensual Contratos ejecutados/numero de contratos realizados*100
GCM
Fallas en el proceso oporativo 7 para el archivo y custodia de sta informacin.
OPERATIVO
Perdida de informacin de los contratos suscritos con los diferentes pagadores: Perdida de toda la informacin tanto fsica como magntica de todos los contratos y/o documentos de negociacin suscritos con los diferentes pagadores.
No seguimiento y trazabilidad a la ejecucin de los contratos. Posible No seguimiento a las obligaciones pactadas con el contratante. Moderado ALTA Preventivo
Seguimiento permanente al archivo tanto fsico y magntico de los contratos suscritos tanto vIgentes como vencidos con todos los pagadores. Cumplimiento de las polticas establecidas en cuanto a manejo y seguridad de la informacin.
Fuerte
Asumir
Realizar seguimiento al archivo fsico y magntico de todos los contratos suscritos, verificando con la lista de chequeo de cada contrato el contenido documental.
Permanente. Numero de acuerdos de voluntades legalizados/Numero de acuerdos de voluntades ofertados*100
Comercial
GCM
Entrega de informacin fuera de los trminos 8 establecidos para la generacin de los informes requeridos.
CUMPLIMIENTO
Pago inoportuno de los diferentes Incumplimiento en pagadores, entre rendicin informes ellos fondo internos y externos : financiero por Se presenta cuando demora en la no se realiza radicacin de la oportunamente la cuenta. ejecucin y seguimiento a los Sanciones y informes que el Grupo multas en caso Comercial debe de no presentar presentacin peridicamente u oportuna de ocacionalmente. informacin a entes de control
Revision permanente de entrega de informes. Probable Moderado ALTA Preventivo Estructuracin clara de cronogramas de informes. Fuerte
Realizar oportunamente los informes de ejecucin de Evitar, reducir, contratos, compartir, transferir presentacin de cuentas, comportamiento de la contratacin y plan de ventas.
Mensual Comercial NA
GCM
No control en la ejecucin de los contratos por 9 parte del grupo funcional comercial y de cartera
CORRUPCION
Sobrejecucin e incumplimiento de los contratos suscritos con los pagadores: Se presenta cuando no se lleva un adecuado y oportuno seguimiento a las diferentes clasulas contractuales suscritas con los pagadores, como son: el tiempo de ejecucin, el valor contractual, forma de pago y tarifas y servicios pactados.
Generacin de glosas por sobrejecucin en el tiempo y en el valor de los contratos. No atencin de los pacientes por contratos vencidos o sin presupuesto Insatisfaccin del usuario y de los diferentes Entes pagadores. Seguimiento y control permanente a la ejecucin y trazabilidad de los contratos. Seguimiento y control a la ejecucin de los contratos Vigentes. Mensual. Comercial Contratos sobreejecutados/Numero de contratos realizados*100
Probable
Moderado
ALTA
Correctivo
Moderado
Asumir, reducir
Versin: 3
OBJETIVO:
PROCESO
GESTIN DEL TALENTO HUMANO

IDENTIFICACIN
RIESGO
Garantizar la vinculacin de personal idneo y competente para mantener el recurso humano suficiente y cubrir las necesidades de los dierentes servicios, implementando procedimientos enfocados en la mejora de la calidad de vida laboral a travs de la formacin y desarrollo de competencias en concordancia con los valores y objetivos del Hospital.
ANLISIS
CONTROL EFECTOS PROBABILIDAD IMPACTO RIESGO INHERENTE (ZONA) TIPO DESCRIPCIN
No contratacin de personal sin la entrega completa de cocumentos. Realizacin de invetigacin a priori de referencias de cada persona a contratar. Verificacion por parte del Grupo Funcional de Contratacion de la documentacion aportada por cada individuo.
VALORACIN
COD
EFECTIVIDAD
ACCIONES
RESPONSABLE
GTH R 1
Falta de control en la lista de documentos. Falta de revision de antecedentes.
CORRUPCION
Contratacion inadecuada de personal: Contratar con personas naturales que hayan sido declaradas responsables judicialmente por la comision de delitos contra la administracion publica cuya pena sea privativa de la libertad o que afecte el patrimonio del Estado.
Incumplimiento de la ley 1474 de 2011. Tendencia a la manifestacin de conductas irregulares constitutivas de riesgo de corrupcin.
Permanente Nmero de hojas de vida que presenten irregularidades / Numero de hojas de vida en proceso de seleccin *100 Hojas de vida con anlisi de referencias e invetigacin de la informacin consultada en la hoja de vida / Total hojas de vida en proceso de contratacin. * 100
Posible
Catastrfico
EXTREMA
Preventivo
Fuerte
Evitar
Revisar la documentacion de cada individuo, generando investigacin de referencias.
Sub gerencia administrativa Grupo Funcional de cointratacin.
Excesiva reserva en el manejo y reporte de informacion. Falta de transparencia. Discrecionalidad GTH R 2 en el uso y manejo de la informacin. Ausencia de una estrategia de comunicacin, canales y medios que permitan el flujo de informacin. Inadecuado manejo de la informacin: Reporte falto de TRANSPARENCI integralidad y A veracidad de la informacin, buscando obtener beneficio de este ejercicio.
Fraude en el reporte de la informacin. Sanciiones adeministrativas, penales y legales. Dao a la imagen corporativa
El jefe de cada rea o proceso se encargar de revisar la informacin reportada por su personal. Raro Mayor ALTA Preventivo Realizar capacitaciones sobre responsabilidades en el uso de la informacin, asi como del codigo de tica de la institucion. Moderado Asumir, reducir
Revisar oportunamente la informacin a ser reportada. Realizar sensibilizacin de la importancia del cdigo de tica de la institucin. Transversal a todas las reas
Conocimiento de informacion privilegiada. GTH R 3 Naturaleza del cargo. Desconocimiento del cdigo de tica.
Utilizacion indebida de informacion privilegiada: El que como empleado, asesor, directivo o TRANSPARENCI miembro de junta u A organo de administracion de cualquier entidad en el fin de obtener provecho para si o para un tercero haga
Perdida de la custodia y manejo de informacion de carcter relevante e importante para el desarrollo de sus metas y objeto misional Contratacin de personas sin experiencia ni competencias para la ejecucin del cargo.
Realizar la supervisin de la informacin, a cargo de cada supervisor o cada jefe de rea. Realizar capacitaciones permanentes sobre el cdigo de tica de lael Implementar programa de getin de Talento humano, incluyendo dntro de las lneas de intervencin la correspondiente a Seleccin y evaluacin de personal por competencias. Descentralizar el manejo del
Semestral Transversal a todas las reas Oficios e informes con las firmas de seguimiento / Toatl informacin auditada.
No control en la contratacin de personal. Ausencia de un modelo de GTH R 4 contrtacin por competencias. Concentracin del proceso en una sola persona.
CORRUPCION
Inexistencia de estudio de cargas laborales. GTH R 5 No existe distribucin exacta de las funciones de los cargos existentes. CORRUPCION
Trfico de influencias: Usar la influencia de conocidos al interior de No integridad en la institucin, para la ejecucin de lograr vinculacin funciones. contractual en la institucin. Cambio permanente de personas en cada cargo, sin Detrimento patrimonial. Urgencia manifesta inexistente: Crear una necesidad falsa de un cargo, con el fin de beneficiar a un tercero. Amiguismo, clientelismo. Deficiente desempeo del personal. Duplicidad de funciones
Grupo funcional de contrtacin. Semestral Grupo funcional de gestin del Talento Humano. Sub gerencia dministrativa No. De funcionarios contratados y evalaudos por competencias / Toatl de funcionarios del hospital.
Casi Certeza
Mayor
EXTREMA
Sin Control
Reducir
Casi Certeza
Mayor
EXTREMA
Preventivo
Estudiode cargas laborales y de acuerdo a sus resultados realizar el despliegue correspondiente, tomando acciones pertinentes. An+alisi especifico de las razones de las requisiciones realizadas por cada lder. Verificar la asistencia de los convocados a las capacitaciones en el FO-250-016 a travs del listado de asistencia.
Realizar estudio de cargas laborales. Fuerte Reducir Realizar estudio de perfil del cargo y de necesidades de requesin de cada lder.
Grupo funcional de contrtacin. Grupo funcional de gestin del Talento Humano. Sub gerencia dministrativa
Semestral No. De requisiciones rechazadas por no encontrar necesaria la contratacin. / No. De requesiciones recibidas.
Comunicacin deficiente relacionada con las actividades a realizar. GTH R 6 Falta de motivacin del personal, Poca disponibilidad de tiempo, adems de que no se ESTRATGICO
Inasistencia de los funcionarios y colaboradores a los programas de capacitacin : No se evidencia participacion del personal en las actividades de formacin para las cuales han sido programados y para aquellas que se ofertan mediante convocatoria abierta.
Estancamiento en el desarrollo de las competencias de los empleados en sus labores y funciones especficas, requeridas para el cumplimiento de las metas institucionales..
Posible
Mayor
EXTREMA
Preventivo Revisar la participacion de por lo menos un representante de las oficinas a las capacitaciones ofertadas
Moderado
Reducir, evitar, compartir, trasnferir.
Estblecer un cronograma de capacitacin, induccion y reinduccin; y realizar su socializacin para conocimiento por parte de todos los lderes. Propiciar diferentes espacios de
Mensual (Acorde a cronograma establecido) Grupo funcional de gestin del Talento Humano. Nmero de funcionarios participantes en capacitaciones / Nmero de afuncionarios esperados.
Cambios normativos o a la implementacin de nuevos procedimientos y tecnologas. El personal producto de las GTH R 7 convocatorias realizadas por la CNSC no tiene la competencia requerida en la institucin. No existen mecanismos de remocin enc aso
ESTRATGICO
Poca competencia y compromiso de los funcionarios de planta en los servicios asistenciales y administrativos: Desactualizacin en procedimientos asistenciales y administrativos de la Institucin.
Errores en la ejecucin de funciones asignadas que repercuten en el funcionamiento general de la Institucin. Ausentismo, no compromiso y desmotivacin en la ejecucin de funciones. Funciones desempaadas sin comptencias con resultados Demora en los trmites de liquidacin de pensin para los funcionarios que la soliciten y que cumplan con los requisitos para pensin. Posible Moderado ALTA Preventivo
Elaborar y Ejecutar el programa de capacitacin a los empleados del H.S.B. Evaluaciones del desempeo. Proyeccin y seguimiento a los planes de mejoramiento individual.
Elaborar y Ejecutar el plan de capacitacin a los empleados del H.S.B. Realizar Evaluaciones del desempeo basadas en competencias. Implementar y hacer seguimiento.conr etroalimentacin a los planes de mejoramiento individual. Sistematizar el proceso de liquidacin del Bono Pensional. Moderado Asumir, reducir Desplegar y aplicar el programa de prepensionados.
Anual Porcentaje de cumplimiento del programa de capacitacin. Grupo funcional de gestin del Talento Humano. Semestral No. De hallazgos de evaluacin de desempeo gestionados en la evalaucin de desempeo / Total de hallazgos.
Moderado
Asumir, reducir
GTH R 8
Falta de informacin soporte de nminas fsicas.
OPERATIVO
Demora en la expedicin del Bono Pensional a funcionarios y exfuncionarios para el trmite de Pensin: El riesgo se presenta por falta de soportes de nmina que hacen imposible tener factores salariales para liquidar
Sistematizacin del proceso de liquidacin del Bono Pensional. Posible Moderado ALTA Preventivo Estructuracin y seguimiento a programa de prepensionados.
Semestral Nmero de certificaciones realizadas y entregadas. No. De prespensionados incluidos en el programa / Total de prepensionados.
Grupo funcional de gestin del Talento Humano.
Deterioro del archivo fsico por uso permanente GTH R 9 sin cuidado y falta de espacio para su custodia.
OPERATIVO
Deterioro de Hojas de Vida, nminas anteriores y documentacin, por hacinamiento y falta de espacio: Debido al tipo de almacenamiento de las hojas de vida de los funcionarios de planta y su constante manipulacin para trmites administrativos, se evidencia deterioro de la documentacin en ellas contenidas, as como documentos correspondientes a nminas anteriores y documentacin general de Gestin Humana.
No contar con soportes en condiciones adecuadas para liquidar nminas, vacaciones, bonos pensionales, cesantas y dems trmites relacionados con las prestaciones sociales del personal de planta. Incumplimiento de los estndares del SUH correspondientes a los documentos requeridos para cada cargo.
Sistematizar las hojas de vida y documentos. Realizar reubicacin de los archivos fsicos. Optimizar la custodia de Documentos Grupo funcional de gestin del Talento Humano. Grupo funcional de gestin documental. Semestral NA
Posible
Moderado
ALTA
Sin Control
Transferir
Toma de datos manuales por GTH R 10 inexistencia de liquidacin sistematizada.
FINANCIERO
GTH R 11
El reporte de turnos y novedades puede contener errores por codificacin del servicio. Errores en la verificacin y digitacin por interrupcin del trabajo a realizar
FINANCIERO
Demora en el tiempo de de Actas de respuesta de los Conciliacin y fondos a la entrega de revision de la documentos a la conciliacin de los Secretaria Distrital de estados de Salud: Por no GTH R 12 cuenta CUMPLIMIENTO contarse con todos los presentados por soportes requeridos el Hospital. para las conciliaciones, se Se presenta por presenta demora en la la desobligacin firma de actas de de las entidades, conciliacin. por la dificultad de
Error en la liquidacin de cesantias por manejo de soportes manuales: En las liquidaciones diarias parciales y definitivas de funcionarios y exfuncionarios con la toma de los datos manuales, por no existir el programa de liquidacin sistematizada en el Error en la liquidacin y pagos de Nomina de Personal: Puede existir error en la grabacin de recargos y novedades para el pago de nmina, por que el reporte de turnos y novedades puede contener errores por reporte en la codificacin del funcionario. De igual manera, pueden presentarse errores en lala Firma Demora en
En la toma errada de los datos quedara mal la liquidacin que nos llevara a consecuencias tales como la prdida de la imagen, credibilidad y confianza por parte de la dependencia responsable del
Improbable
Moderado
MODERADA
Preventivo
Revisin por parte del tcnico de nmina y el profesional de gestin humana de las liquidaciones de cesantias realizadas
Moderado
Asumir
Sistematizar el proceso de liquidacin de Cesantas.
Mensual Grupo funcional de gestin del Talento Humano. Nmero de cesantas aprobadas y entregadas/Nmero total de cesantias
Grabacin y pago de novedad a otro funcionario, generando mayores tramites administrativos y financieros.
Improbable
Mayor
ALTA
Preventivo
Verificar la Liquidacin de la Nmina de Planta mediante autocontroles en la preliquidacin.
Moderado
Asumir, reducir
Verificar la Liquidacin de la Nmina de Planta mediante autocontroles en la preliquidacin. Retroalimentarso bre errores encontrados con el fin de no volver a incurrir en ellos.
Mensual Grupo funcional de gestin del Talento Humano. Errores pago de nmina/ Total funcionarios con Pago de nmina*100
Incumplimiento de la normatividad vigente. Sanciones y multas
Posible
Catastrfico
EXTREMA
Preventivo
Generacin de estados de cuenta con soportes y papeles de trabajo. interna y externa. Cronogramas de presentacin de informes.
Moderado
Asumir, reducir, compartir, transferir
Verificar, analizar y enviar la documentacin para la conciliacion de los estados de cuenta.
Mensual Grupo funcional de gestin del Talento Humano. Nmero de Actas de Conciliacin Firmadas
Versin: 3
OBJETIVO: PROCESO:
GESTIN DEL AMBIENTE FSICO Y TECNOLGICO

IDENTIFICACIN
RIESGO
Proporcionar los recursos fsicos y tecnolgicos necesarios para la prestacin de servicios adecuada, mediante mecanismos operativos de prevencin y manejo de riesgos potenciales, con el fin de garantizar la seguridad y calidad del entorno donde se desarrollan los diferentes procesos.
ANLISIS
VALORACIN
COD
ACCIONES
RESPONSABLE
Conocimiento de informacion privilegiada. GFT R 1 Naturaleza del cargo. Desconocimient o del cdigo de tica. TRANSPARENCIA
Entrega detalladas del cargo y las actividades por parte de los supervisores. Raro Mayor ALTA Preventivo Cada empleado independiente de su nivel, har cumplimiento irrestricto al cdigo de tica de la institucin. Fuerte Evitar
Realizar supervisin de la informacin, a cargo de cada supervisor. Realizar capacitaciones permanentes sobre el cdigo de tica de la institucion. Transversal a todas las reas.
NA NA
Falta de perfiles exclusivos en el manejo del software. GFT R 2 No uso de contraseas para el ingreso al sistema. CORRUPCION
Sistemas de informacin susceptibles de manipulacin o adulteracin: Cuando mas de una persona tiene acceso a informacin confidencial, por el no uso de bloqueos con contraseas.
Perdida de la custodia y manejo de informacion de carcter relevante e importante para el desarrollo de sus metas y objeto misional. Posible Entrega de informacin confidencial a personas inadecuadas con el fin de obtner beneficio personal o de terceros. Catastrfico EXTREMA Preventivo
Establecimiento de perfiles especficos para cada cargo acorde a sus fucniones. Exigencia del uso personal e instrasferible de contraseas.
Revisar y crear perfiles acorde a las funciones de cada cargo. Moderado Evitar, reducir. Crear contraseas Grupo funcional de personales e recuroso de la informacin. intranferibles, evitando la manipulacin de informacin por personal indebido.
Permanente. Perfiles creados / No. De funcionarios que deben tener su perfil exclusivo.
Falta de supervisin de trabajo de los funcionarios. GFT R 3 Entrega de respuestas a clientes internos o terceros sin revisin y aprobacin, por un superior. CORRUPCION
Concentracin de informacin de detreminadas actividades o procesos en una sola persona: Se da cuando solo una persona maneja la informacin sin supervisin ni control por un tercero.
Entrega de informacin inadecuada o amaada a terceros. Dao a la imagen corporativa.
Controles a la informacin entregada por terceros. Probable Catastrfico EXTREMA Preventivo Descentralizacin de la informacin en una sola persona. Moderado Evitar, reducir.
Controlar y revisar , por los lderes, toda la informacin entregada a terceros. Supervisar de manera permanente el manejo de la informacin por parte de los funcionarios. Incluir dentro de las lneas de intervencin del programa de gerencia de la informacin y las comunicaciones, politicas de manejo adecuado de la informacin. Desplegar el programa a todas las reas funcionales del Hospital. Controlar la Lderes de grupos funcionales.
Permanente NA
No existencia de TRD. No existen controles 4 restrictivos para la solicitud y manejo de la informacin de archivo. Deficiencias en el manejo documental y de archivo: No existe control de manera adecuada de la informacin archivada.
Perdida de la informacin. Sustraccion de documentos y dems archivos sin autorizacin y pera fines no pertinentes a la mision de la institucin. Restriccin para solicitud de informacin. Probable Catastrfico EXTREMA Preventivo Creacin de polticas de control. Moderado Evitar, reducir.
Permanente. Grupo funcional recursos de la informacin. Documentos salientes de archivo con seguimiento / Total docuemtnos del archivo.
GFT R
CORRUPCION
Centralizacin del manejo de recursos en una sola persona. Falta de supervisin a las funciones de las personas 5 responsables del manejo de recursos, infraestructura, insumos, dispositivos y equipos. Desconocimient o del cdigo de tica.
GFT R
CORRUPCION
Siniestros por Peculado por fallas en la apropiacin: Utilizacin custodia de los impropia de los recursos, responsables. infraestructura, insumos, Faltantes de dispositivos y equipos inventario del Hospital buscando definitivos sin provecho particular, justificacin. usufructo y/o aprovechamiento de los Detrimento mismos en detrimento patrimonial. de la institucin.
Posible
Catastrfico
EXTREMA
Preventivo
Seguimiento, supervisin y auditoria a funciones de los responsables en el manejo y custodia de equipos, insumo etc. Sensibiliacin a cada empleado sobre la importancia cdigo de tica y su cumplimiento.
Realizar auditorias a inventarios de equipos, insumos, dispositivos. Retroalimentar sobre hallazgos y levantar oportunidades de mejora. Supervisar el trabajo de los responsables, como medio de control. Mensual Sub gerencia administrativa. No. De auditorias realizadas / No. De auditorias proramadas.
Moderado
Evitar, reducir.
GFT R
Falta de sentido de pertenenciade los funcionarios, usuarios y colaboradores de la institucin. Falta de capacitaciones para el buen uso de los bienes fsicos de la institucin.
ESTRATGICO
Uso Inadecuado de los bienes fsicos y materiales de la institucin: Se presenta cuando los bienes fsicos de la instutucin son utilizados de manera inapropiada por los funcionarios, usuarios y/o colaboradores de la misma
Deterioro de los bienes de la institucin. Altos costos de inversin de mantenimiento y compra de bienes para la institucin. Posible Catastrfico EXTREMA Preventivo
Realizar inventarios perdicos en las difentes reas del Hospital. Identificar a los responsables directos del uso inadecuado de los bines de la institucin. Fuerte Evitar, reducir.
Reducir: Realizar invemtarios perdicos en las diferentes reas del Hospital con el fin de evitar las perdidas de los bienes de la entidad.
Activos Fijos.
Porcentaje de Inventarios realizados.
Mensual Algunos equipos obsoletos. Demora en la respuesta por parte del 7 mantenimiento a los requiermientos realziados por los clientes internos. Retrasos en procedimientos de las dems reas funcionales: Debido al estado obsoleto que presentan algunos bienes con los que se prestan servicios en el Hospital, o se realizan labores administrativas Demoras en respuestas a oficios. Errores en la presentacin de datos e informacin. Dao en la imagen corporativa Perdida de la Informacin. Dao en el sistema de Informacin: Se presentan daos en el sistema causando prdidas y retrasos en la generacin de informacin Retraso en la elaboracin de informes y dems actividades. Sanciones ocasionadas por el incumplimiento de informes internos y externos que requieran Realizacin oportuna de BACK UP Casi Certeza Catastrfico EXTREMA Preventivo Mantenimiento de equipos Solicitud por medio de AMBAR Fuerte Reducir, evitar compartir, transferir. Reducir: Realizar frecuentemente mantenimiento a equipos de conputo. Evitar: Realizar solicitud oportuna de BACK UP Realizacin oportuna de BACK UP Mantenimiento de equipos Probable Mayor EXTREMA Preventivo Solicitud por medio de AMBAR Verificacin de tiempos de respuesta a AMBAR Fuerte Reducir: Realizar frecuentemente mantenimiento a equipos de conputo. Evitar: Realizar solicitud oportuna de BACK UP Numero de mantenimentos y BACK UP realizados/total de Solicitudes de mantenimiento. Activos Fijos. (Nmero de Solicitudes de mantenimiento atendidas en menos de 3 das/Total de solicitudes de mantenimiento recibidas)*100 Mensual Numero de mantenimentos y BACK UP realizados/total de Solicitudes de mantenimiento Activos Fijos. (Nmero de Solicitudes de mantenimiento atendidas en menos de 3 das/Total de solicitudes de mantenimiento recibidas)*100
GFT R
ESTRATGICO
Reducir, evitar compartir, transferir.
GFT R
Se presenta por el congestionamien to del sistema informatico de la 8 institucin. Falta de actualizacin y mantenimiento de equipos
OPERATIVO
GFT R
Falta de diligenciamiento oportuno de las actas de 9 inventario por parte del funcionario encargado
OPERATIVO
Retencin de informacin para el manejo de bienes: Se presenta cuando los funcionarios de la entidad retienen informacin vital para el manejo de los bienes de la institucin
Retrasos en el inventario general de los bienes de la entidad. Reprocesos.
Posible
Moderado
ALTA
Correctivo
Manejo Manual de Procedimientos de diligenciamiento de actas para el control del sitio y estado de los bienes de la entidad
Fuerte
Asumir, reducir
Reducir: Realizar diligenciamiento manual y oportuno de actas de inventario de los bienes de la entidad Realizar informes de sta rea manteniendo los archivos de las actas de los Realizar estricto control y seguimiento a los procesos de recepcin, radicacin y entrega de correspondencia. Levantar las TRD, y garantizar su cumplimiento. Aplicar la normatividad vigente en cuanto al manejo y custodia de las historias clnicas.
Mensual Activos Fijos. Nmero de Actas diligenciadas manualmente/ Nmero de inventarios realizados
Errores humanos en la recepcin, radicacin, entrega y/o envi de documentos. GFT R 10 No estandarizacin de disposicin final de la informacin. OPERATIVO
Perdida de documentacin: Intercambio de documentos en la recepcin, radicacin, entrega o envi de documentos Por eliminacin o depuracin indebida
Perdida de informacin. -Reprocesos en tramites administrativos. -Sanciones, multas, investigaciones
Posible
Moderado
ALTA
Preventivo
Estricto control y seguimiento a los procesos de recepcion, radicacion y entrega de correspondencia
A diario. Correspondencia Libro de radicacin. TRD
Moderado
Asumir, reducir
Errores en la informacin GFT R 11 suministrada por las reas involucradas.
ESTRATGICO
Incumplimiento en las necesidades de los usuarios: Demanda insatisfecha en cuanto a solicitud de copias de historias clnicas.
Investigaciones y sanciones internas y externas por incumplimiento.
Posible
Moderado
ALTA
Preventivo
Aplicacin de la normatividad relativa al proceso de Archivo.
Mensual Fuerte Asumir, reducir Dar cumplimiento a los requerimientos de los clientes internos y externos segn los trminos de ley. Retroalimentar a Solicitar el personal capacitado necesario para la realizacin de actividades del Archivo de Historias Clnicas y dems documentos de la institucin. Programar actividades del Dar cumplimiento al plan de depuracin de historias clnicas para liberar espacio fsico del rea. Sistematizar el diligenciamiento y archivo de Histroias clnicas. Histroias Clnicas Porcentaje de disponibilidad de historias clnicas.
Errores en la informacin GFT R 12 suministrada por las reas involucradas.
OPERATIVO
Inadecuada elaboracin de tablas de retencin: Incumplimiento en las tareas asignadas a cada Deterioro y/o perdida de funcionario. documentacin al interior de las reas funcionales. Insatisfaccin de los usuarios con el servicio del Falta de espacio fsico Archivo de para el archivo de Historias Clnicas. historias clnicas: Accidentes laborales e Deterioro y incapacidades que prdida de alteren el adecuado historias clnicas funcionamiento del archivo. Historias clnicas retenidas en los servicios
Prdida total de historias clnicas y de la informacin contenida en las mismas.
Solicitud de personal capacitado para el rea. Estructuracin de las TRD, con la asesoria de personal con el perfil solicitado a corde a la normatividad. Seguimiento al cumplimiento de lo establecido en las TRD
Mensual. Cumplimiento a la asignacin de tareas (por proceso). TRD entregadas por rea / TRD solicitadas.
Posible
Insignificante
BAJA
Correctivo
Moderado
Asumir
Comit de gestin documental.
No disponibilidad GFT R 13 de espacio fsico adecuado.
OPERATIVO
Casi Certeza
Moderado
EXTREMA
Correctivo
Garantizar la continuidad del proceso de depusracin de historias clnicas. Sistematizacin de historias clnicas.
Fuerte
Histroias Clnicas Direccionamiento estratgico Porcentaje de avance de plan de depuracin.
Fallas en el sistema GFT R 14 Hipcrates y asignacin de citas.
CUMPLIMIENTO
Incumplimiento de los requisitos de los estndares de Habilitacin y Acreditacin.: Servicio transversal a la institucin que no cumple con requisitos mnimos de funcionamiento
Velar por el cumplimiento de los requerimientos de habilitacin. Investigaciones y sanciones internas y externas por incumplimiento. Seguimiento a planes de mejoramiento de acreditacin y habilitacin. Participar de forma activa en las reuniones de los grupos de estndares de Acreditacin. Hacer seguimiento al plan de mantenimientos El no cumplimiento de las actividades previstas como riesgos afecta directamente la prestacin de los servicios y el cumplimiento de las normas de habilitacin y la acreditacin para nuestra institucin, a parte de que pone en peligro la vida de los pacientes.
Mensual Nmero de requerimientos de mantenimiento sin respuesta. Sub administrativa Nmero de tareas realizadas / nmero de tareas asignadas (Acreditacin)
Raro
Moderado
MEDIA
Preventivo
Moderado
Asumir
Falta de presupuesto GFT R 15 para ejecucin de mantenimiento.
ESTRATGICO
Carencia en mantenimiento preventivo y correctivo a infraestructura hospitalaria y equipo biomdico: Seguimiento al plan de mantenimiento preventivo y correctivo de infraestructura hospitalaria y equipo biomdico. Mediante las solicitudes a travs del aplicativo Ambar.
Posible
Catastrfico
EXTREMA
Preventivo
Seguimiento al plan de mantenimiento preventivo y correctivo de infraestructura hospitalaria y equipo biomdico, mediante las solicitudes a travs del aplicativo Ambar.
Moderado
Proyectar el plan de mantenimiento anual haciendo seguimiento para su ejecucin y socializarlo para todos los servicios. Dar respuesta oportuna a los requerimientos de clientes internos, a trevs del AMBAR.
Mensual Ordenes Ejecutadas / Ordenes Programadas * 100 (Acorde a plan de mantenimiento) Grupo funcional de ingeniera (Nmero de Solicitudes de mantenimiento atendidas en menos de 3 das/Total de solicitudes de mantenimiento recibidas)*100
Falta disponibilidad del GFT R 16 recurso humano y presupuestal
ESTRATGICO
El no cumplimiento de las actividades Falta de materiales, previstas como equipos, talento riesgos afecta humano: Seguimiento al directamente la prestacin de los contratos para compra servicios y el de insumos y/o materiales de ferretera y cumplimiento de repuestos y accesorios las normas de habilitacin y la para equipos biomdicos. Seguimiento acreditacin para nuestra a las requisiciones de institucin, a parte talento humano. de que pone en peligro la vida de los pacientes.
Posible
Catastrfico
EXTREMA
Preventivo
Seguimiento a contratos para compra de insumos y/o materiales de ferretera y repuestos y accesorios para equipos biomdicos. Seguimiento a las requisiciones de talento humano.
Fuerte
Realizar seguimiento a las requisiciones para compra de insumos y/o materiales de ferretera repuestos y accesorios para equipos biomdicos.
Grupo funcional de ingeniera
Mantenimietno correctivo y preventivo. NA
No contar con personal GFT R 17 capacitado para la realizacin del mantenimiento
OPERATIVO
Inadecuado uso de herramientas y materiales para el arreglo y la manutencin de la infraestructura y los equipos biomdicos: Capacitaciones continuas sobre actualizaciones, uso y manejo de herramientas y equipos biomdicos para garantizar su buen funcionamiento.
El no cumplimiento de las actividades previstas como riesgos afecta directamente la prestacin de los servicios y el cumplimiento de las normas de habilitacin y la acreditacin para nuestra institucin, a parte de que pone en peligro la vida de los pacientes.
Improbable
Mayor
ALTA
Preventivo
Aplicacin de la normatividad vigente relacionada con salud ocupacional, capacitacin, reentrenamientos y reinducciones. Capacitaciones y actualizaciones permanentes sobre equipos y herramientas.
Moderado
Asumir, reducir
Realizar programacin y ejecucin de capacitaciones continuas sobre temas referente al rea
Semestral (Acorde a proramacin de capacitaciones) Grupo funcional de ingeniera Nmero de capacitaciones realizadas / Nmero de capacitaciones programadas
No se cuenta con los elementos de proteccin personal. GFT R 18 No uso adecuado de los EPP. No existe conciencia de la importancia del uso de EPP. OPERATIVO
Inadecuado manejo de riesgos ocupacionales, tenencia de los elementos de proteccin personal.: Aplicacin de la normatividad vigente relacionada con salud ocupacional, induccin, capacitacin y entrenamiento para el uso de los elemntos de proteccin personal.
Retraso de la actividad a desarrollar por carencia de los elementos de proteccin personal. Sanciones de entes internos y externos de control.
Probable
Mayor
EXTREMA
Preventivo
Aplicacin de la normatividad vigente relacionada con salud ocupacional, induccin, capacitacin y entrenamiento.
Moderado
Dar cumplimiento a las capacitaciones continuas relacionadas con la aplicacin de la normatividad vigente relacionada con salud ocupacional, reentrenamientos y reinducciones
Grupo funcional de ingeniera. Grupo fucional de salud ocupacional y gestion ambiental.
Semestral (Acorde a proramacin de capacitaciones) Nmero de capacitaciones realizadas / Nmero de capacitaciones programadas
GFT R 19
Se generan por la insuficiente cobertura en el servicio o por, descuido de los prestadores del mismo. No se realiza evaluacin permanante del servicio con retroalimentacin al contrastita.
ESTRATGICO
Conflictos del personal de vigilancia con el Dao a la imagen usuario: Se presentan corporativa. durante la prestacin del servicio, por descuido o PQRS de deficiencia del mismo usuarios relacionados con este servcio, que deteriora la prestacin del servicio.
Perdidas econmicas, posibles accidentes con lesiones por arma de fuego.
Posible
Mayor
EXTREMA
Preventivo
Reunion y comunicacin UNA VEZ AL MES, por parte del supervisor de vigilancia, con el fin de reforzar las consignas de cada puesto de trabajo, al contratista correspondiente.
Fuerte
Realizar reunin y comunicacin mensual, por parte del supervisor de vigilancia, con el fin de reforzar las consignas de cada puesto de trabajo.
Mensual Reuniones realizadas con contratista / reuniones programadas *100 Hallazgos gestionados / Total hallazgos * 100
Grupo funcional servicios generales
Se generan por inadecuado protocolo de desinfeccin y sealizacin en el momento de la prestacin del GFT R 20 servicio. Falta de capacitacin y seguimiento a las actividdes de las personas responsables.
ESTRATGICO
Posible deficiencia en el servicio de aseo, que podra afectar la asepsia en los servicios y a los clientes internos y externos: Se presenta por deficiencia en los procedimientos de limpieza y desinfeccin o por la no implementacin de medidas de seguridad como la sealizacin en el servicio o el seguimiento de protocolos
Perdidas econmicas. Posibles accidentes con lesiones para los clientes internos y externos. Diseminacin de virus y bacterias por las diferentes reas
Posible
Mayor
EXTREMA
Preventivo
Diligenciamiento del formato FO-240-08: Listas de Chequeo de ASEO
Moderado
Verificar el diligenciamiento del formato FO240-08
Grupo funcional servicios generales
Pruebas selectivas diarias. No de Formatos FO-240-08
Se generan por inadecuado protocolo de GFT R 21 desinfeccin en el momento de la prestacin del servicio lavado
ESTRATGICO
Posible infiltracion de bacterias provocantes de infecciones, en lavanderia por falta de barrera sanitaria: Se presenta por falencias en el proceso de lavado por parte del contratista
Perdidas econmicas y psibles diseminacin de virus. Mala presentacin en la hoteleria del Hospital
Seguimiento y revision del contrato de lavado. Posible Mayor EXTREMA Preventivo Visitas periodicas a la planta Reuniones periodicas entre las entidades Fuerte Reducir, evitar compartir, transferir.
Supervisar y realizar seguimiento al contrato del servicio de lavado, para evaluar desempeo. Realizar Control sobre insumos utilizados. Realizar seguimiento a oportunidades de mejora resultantes de las supervisiones. Grupo funcional servicios generales
Mensual Cantidad de ropa con deficiencia en el lavado/total de ropa lavada*100
GFT R 22
Insuficiencia en la red elctrica por la antigedad de lla misma. Sobre carga de la UPS actual, por aumento de equipos.
ESTRATGICO
Falla de continuidad en el fluido elctrico regulado para los equipos de computo: Ocasionalmente falla el sistema de corriente regulada para los equipos de computo
Perdida de informacin Dao no recuperable en componentes de equipos de computo
Casi Certeza
Catastrfico
EXTREMA
Correctivo
Realizar estudio y posterior solicitud de Ampliacin del soporte de las UPS
Fuerte
Solicitar ampliacin del soporte de las UPS Solicitar distribucin del Soporte de las UPS
Grupo funcional de recursos de la informacin
NA NA
No existen polticas que permitan GFT R 23 controlar el manejo de la informacin en la institucin.
ESTRATGICO
Poltica oficial de manejo de informacin y Hardware: Carencia de polticas de confidencialidad de la informacin y uso del Hardware
Inconsistencia de la informacin. Falta de veracidad de la informacin. Prdida de la informacin. Casi Certeza Moderado EXTREMA Preventivo
Formalizar politicas de uso del Sistema de Informacin, Hardware, Software y Red. Programa de gerenia de la informacin.
Fuerte
Incluir dentro de las lneas de intervencin del programa de gerencia de la Grupo funcional de informacin y las recursos de la informacin comunicaciones, politicas de Oficina Asesora de manejo adecuado Planeacin de la informacin. Desplegar el programa a todas las reas
Anual (Una vez en la estructuracin del Porgrama) Subpolticas referentes al menejo de informacin incluidas en el prorama/ Total de subpoliticas del programa.
GFT R 24
No se cuenta con cintoteca ni almacenamiento externo.
ESTRATGICO
Carencia de cintotecas y almacenamiento externo tanto de copias como de licencias, documentacin y contraseas: No se cuenta con cinto teca ni almacenamiento externo
Perdida de datos. Problemas de integridad de la informacin . Perdida de licencias Solicitud de adquisicin de Software y Hardware de copias de seguridad Reducir, evitar compartir, transferir.
Solicitar contratacin almacenamiento externo. Casi Certeza Moderado EXTREMA Preventivo Fuerte Solicitar adquisicin de Software y Hardware de copias de seguridad Grupo funcional de recursos de la informacin NA NA
No se cuenta con plan de contigencia ante situaciones de carencia de luz. GFT R 25 No se cuenta con sistema de iluminacin independiente y contingente ESTRATGICO
Carencia de plan de contingencia: No se cuenta con plan de contigencia para responder de manera efectiva frente a bajas de luz.
Retardo en la respuesta frente a una situacin de carencia de luz. Poner en riesgo la vida de los pacientes. Prdida de informacin. Casi Certeza Mayor EXTREMA Correctivo
Estructurar un plan de contigencia. Fuerte Solicitud de luz contingente.
Solicitar la adquisicin de luz contingente
Grupo funcional de recursos de la informacin Direccionamiento estratgico
NA NA
Incapacidad de respuesta adecuada y eficaz ante una contingencia de perdida de datos. GFT R 26 Dao de Hardware que soporta los aplicativos y bases de datos del Sistema de Informacin TECNOLOGICO
Redundancia en el Hardware y Software que soportan los aplicativos y bases de datos del Sistema: No se cuenta con Hardware y Software que soporta los aplicativos y bases de datos del Sistema de Informacin
Inconsistencia de la informacin. Casi Certeza Prdida de la informacin. Moderado EXTREMA Preventivo
Solicitud de Servidores Redundantes para soportar los aplicativos y bases de datos del Sistema de Informacin
Fuerte
Solicitar Servidores Redundantes para soportar los aplicativos y bases de datos del Sistema de Informacin
Grupo funcional de recursos de la informacin
NA NA
Falta de capacitacin en SI a los funcionarios del hospital Inadecuado proceso e induccin y entrega del GFT R 27 cargo. Inexistencia de instructivos que permitan el manejo adecuado de los sistemas operatviso y software de la institucin.
TECNOLOGICO
Manejo de Herramientas Ofimticas, Ssitema de informacin y administracin de base de datos: Carencia de evaluacin de competencias requeridas para el manejo de herramientas Ofimticas, SI y administracin de bases de datos, a los funcionarios del hospital.
Lentitud y mal uso de las herramientas ofimticas en los procesos. Perdida de informacin y / o inconsistencias de la misma .
Contratacin de capacitacin de sistema de Informacin. Casi Certeza Moderado EXTREMA Preventivo Realizacin de instructivos en el uso de herramientas ofimticas y software. Fuerte
Solicitar contratacin de capacitacin de sistema de Informacin. Reducir, evitar compartir, transferir. Realizar capacitaciones sobre uso de herramientas ofimticas a todos los funcionarios de la institucin. Grupo funcional de recursos de la informacin
Semestral. No de capacitaciones sobre herramientas ofimticas y sistema de informacin realizadas / Total de capacitaciones sobre herramientas ofimticas y sistema de informacin programadas.
Versin: 3
OBJETIVO:
PROCESO:
CIRUGA
IDENTIFICACIN
RIESGO
Proporcionar una atencin oportuna y segura en salas de ciruga para buscar la satisfaccin de los usuarios que requieran una atencin quirrgica mediante la coordinacin de los diferentes servicios del rea.
ANLISIS
VALORACIN
COD
ACCIONES
RESPONSABLE
CRG R
Concusin: Cobro de dadivas No cumplimiento economicas por al cdigo de tica . parte del personal 1 CORRUPCCIN medico en Extralimitacin de contraprestacin a la funciones. atencin integral de la cirugia.
Creacin de barreras de acceso. No se aporta al modelo de atencin de salud humanizado y equitativo. Probable Mayor EXTREMA
Supervisin de la programacin de cirugias validando que la programacin obedece a las prioridades dadas por Preventivo estados de salud y/o a las fechas establecidas a corde a la capacidad instalada y las fechas de la orden.
Moderado
Evitar
Realizar seguimiento a las rdenes de cirugia, y verificar el orden de su programacin.
Subgerencia Cintifica
Mensual Sumatoria total de los das calendario transcurridos entre la fecha en la cual el pasa la autorizacin de cirugia y la fecha para la cual es asignada la cirugia No. Total de cirugias realizadas.
CRG R
Trafico de No cumplimiento influencia(amiguis al cdigo de tica . mo, clientelismo): 2 CORRUPCCIN Persona influyente Extralimitacin de para generar funciones. cambio la fecha de la cirugia programada
Creacin de barreras de acceso. No se aporta al modelo de atencin de salud humanizado y equitativo. Probable Mayor EXTREMA
Supervisin de la programacin de cirugias validando que la programacin obedece a las prioridades dadas por Preventivo estados de salud y/o a las fechas establecidas a corde a la capacidad instalada y las fechas de la orden.
Moderado
Evitar
Realizar seguimiento a las rdenes de cirugia, y verificar el orden de su programacin.
SALAS DE CIRUGIA
Mensual Sumatoria total de los das calendario transcurridos entre la fecha en la cual el pasa la autorizacin de cirugia y la fecha para la cual es asignada la cirugia No. Total de cirugias realizadas.
Falta de tcnica acptica. Falta de 3 conciencia quirrgica. Insumos inadecuados.
CRG R
OPERATIVO
Aumento de tasa infecciones intra hospitalarias: Incremento de las complicaciones quirurgicas.
Aumento ocupacion cama. Aumento de costos. Aumento de la tasa de mortalidad. Posible Mayor EXTREMO
Evaluacin del nivel de adherencia a guas de infectologa, monitoreo y seguimiento por Coordinadores de Servicios del protocolo de lavado de manos; Preventivo verificacin y seguimiento a estancias hospitalarias. Creacion de un control y seguimiento de los pacientes en cirugia ambulatoria Evaluacin del nivel de adherencia a guas en ciruga y en recuperacin; seguimiento a evolucin de la patologa por parte de la especialidad tratante, auditoria medicas y de calidad. Preventivo Reporte, control y seguimiento de las complicaciones en los pacientes del quirofano- Educacion Continuada sobre la importancia del reporte. Realizar auditorias que determinen si los errores fueron
Socializar las guias. Moderado Reducir, evitar, compartir, transferir. Implementar sanciones para el no cumplimiento de las normas. Sala de cirugia
Mensual Nmero de pacientes con infeccion quirurgica/Total de pacientes atendidos en ciruga*100
Falta de procesos Falta de Tcnica CRG R 4 Insumos inadecuados Riesgos inherentes a cada paciente OPERATIVO
Complicaciones postquirrgicas y anestesicas: Presencia de complicaciones en cualquier paciente que ingrese al servicio quirrgico
Aumento de estancia hospitalaria Aumento de costos Fallecimiento de los pacientes. Probable Mayor EXTREMA
Realizar las Auditorias de pares. Reducir, evitar, compartir, transferir. Socializar las guias. Realizar socializaciones de cambios en el servicio Auditoria Medica. Lderes de los servicios quirurgicos
Mensual Cantidad de pacientes con complicaciones/total de pacientes atendidos en cirugia*100
Moderado
Falta de implementacin de la seguridad en los procediminetos. Falta de adherencia a los procedimientos de preparacin quirurgica. CRG R 5 Falla en la comunicacin paciente -equipo de salud. Falta de verificacin permente de que la marcacin del paciente corresponde a su identidad. OPERATIVO
Aumento de estancia hospitalaria., aumento de costos (nueva Ciruga en parte intervensin equivocada o en quirurgica), dao paciente moral al paciente, equivocado: Falta incapacidad de concentracin en permanente o la marcacin del sitio transitoria. operatorio. Falta de aplicacin de la doble listade chequeo. Fallecimiento de los pacientes. Aumento de PQRS, demandas y otros mecanismos jurdicos.
Evaluacin del nivel de adherencia a guas en ciruga. Educacion Continuada sobre la Correctivo importancia del proceso de informacin y comunicacin con el paciente.
Realizar listas de chequeo que crucen con las epicrisis. Moderado Reducir, evitar Validar de manera permanente que el paciente tiene la marcacin que en realidad coincide con su identiidad. SALA DE CIRUGIA
Mensual No de errores en cuanto a sitio operatorio o paciente/ Total de pacientes atendidos en cirugia*100
Probable
Catastrfico
EXTREMA
Cdigo: GGD-FO-130007 PAG: 1/3
Versin: 3
OBJETIVO: PROCESO:
URGENCIAS
IDENTIFICACIN
RIESGO
Atender usuarios que requieran atencin mdica urgente, estabilizando signos vitales, realizando diagnsticos y definiendo conducta, con el fin de mejorar la prestacin del servicio, sin barreras de acceso a travs de criterios de oportunidad, pertinencia, seguridad, calidez.
ANLISIS
VALORACIN
COD
TIPO
DESCRIPCIN
EFECTIVIDAD
ACCIONES
RESPONSABLE
URG R
No cumplimiento al cdigo de tica . Extralimitacin de funciones.
Concusin: Cobro de dadivas economicas por parte CORRUPCCIN del personal en contraprestacin a la atencin integral.
Creacin de barreras de acceso. No se aporta al modelo de atencin de salud humanizado y equitativo. Probable Mayor EXTREMA Preventivo
Validar que la atencin se este dando de manera equitativa. Disminucin d los tiempos de atencin de triage.
Moderado
Evitar
Realizar capacitaciones y sensibilizacin sobre trato humanizado y equitativo. Retroalimentar sobre resultados de PQRS
Mensual Subgerencia Cintifica No. De PQRS recibidas por mal trato o inequidad en el servicio / Total PQRS recibidas en el servicio.
URG R
Trafico de influencia (amiguismo clientelismo): CORRUPCCIN Persona influyente para generar atencin ms rpida o privilegiada.
Supervisin de la programacin de citas validando que la programacin obedece a las prioridades dadas por estados de salud y/o a las fechas establecidas a corde a la capacidad instalada y las fechas de la solicitud
Moderado
Evitar
Realizar seguimiento a la oportunidad en la asignacin de citas, estableciendo estrategias de mejoramiento en caso de no cumplir las metas Analizar si se presentan incoherencias o brechas significativas, en los tiempos dados a ciertos pacientes.
Mensual Tiempo transcurrido entre la llegada del paciente y la prestacin del triage / Total de ingresos por urgencias * 100
Omisin de protocolos o procedimientos suministro de medicamento Descuido, imprudencia, negligencia o impericia del 3 personal de enfermera Impericia en el despacho de medicamentos en farmacia. Sobrecarga laboral de enfermera por sobredemanda
Reacciones adversas medicamentosas Inadecuado suministro de medicamentos: Al momento de suministrar medicamentos prescritos Deterioro Salud del usuario Perdida de medicamentos Sanciones individuales por negligencia. Improbable Catastrfico EXTREMA Preventivo
URG R
OPERATIVO
Se presenta por la impericia, negligencia, descuido Eventuales demandas o desconocimiento de enfermera jefe. Aumento de estancia Hospitalarias Aumento eventos adversos
Preventivo: Sensibilizacion en personal de enfermeria en administracion de medicamentos, asignacion de recurso adiiconal para contener sobreocupacion y sobredemanda del servicio. Evaluacin del nivel de adherencia a guas por parte del personal mdico y de auxiliares en los servicios. auditoria de calidad y Mdica. Correctivo: Gestin del evento adverso con la participacion Evaluacin del nivel de adherencia a guas de infectologa, Monitoreo y seguimiento por Coordinadores de Servicios del protocolo de lavado de manos. Verificacin y seguimiento a estancias hospitalarias. Correctivo: Valoracion inmediata e inicio de tratamiento
Compartir el riesgo. - Realizar auditorias aleatorias por parte de Auditoria de servicios -Realizar Autoevaluaciones del proceso del servicio Reducir el riesgo -Ejercer seguimiento constante a nivel de adherencia a guas y protocolos -Capacitar y actualizar al personal en poltica de seguridad del paciente. - Realizar control de calidad en cada paso del suministro en la solicitud, despacho y suministro. Compartir el riesgo. - Realizar auditorias aleatorias por parte de Auditoria de servicios -Realizar autoevaluaciones del proceso del servicio. -Seguir recomendaciones comit de infecciones
Mensual Numero total de eventos adversos inadecuado suministro de medicamento/ numero total de usuarios atendidos x 100
Moderado
Reducir
Urgencias
URG R
Sobreocupacion del servicio Falta de identificacion de una patologia infecciosa 4 Falta de aislamiento de pacientes con alguna condicion de vulnerabilidad
OPERATIVO
Aumento de costos no contemplados en tratamiento. Aumento de tasa Complicaciones infecciones intra clinicas no previstas. hospitalarias: Secuelas en el Incremento de las paciente. complicaciones en el Estancia hospitalaria servicio por IAAS. prolongada. Sanciones administrativas
Mensual Moderado Asumir Reducir el riesgo - Hacer seguimiento constante a nivel de adherencia a guas y protocolo. -Capacitar y actualizar al personal en poltica de seguridad del paciente. - Garantizar la asistencia del personal a capacitaciones comit infecciones. - Dar cumplimiento de normas de habilitacion y recomendaciones de comite Urgencias Numero total de eventos adversos IAAS/ numero total de usuarios atendidos x 100
Raro
Catastrfico
ALTA
Preventivo
URG R
Por fallas en el control de egreso e ingreso de pacientes por parte de vigilancia Por 5 sobreocupacion del servicio Por uso de material inadecuado para la identificacion de pacientes
OPERATIVO
Fuga de Pacientes del servicio de Urgencias: Cuando por falta de seguridad y protocolos los pacientes no dejan terminar su atencin.
Deterioro de la imagen institucional cuando se trata de pacientes vulnerables. Detrimento economico del hospital por no cubrimiento de copagos Riesgo de complicacion y muerte del paciente
Improbable
Mayor
ALTA
Preventivo
Preventivo: Aplicacin del manual de vigilancia y seguridad para pacientes. Control inmediato presencial por parte del personal asistencial de los servicios. Controles sobre los puntos de ingreso y egreso del personal y monitoreo de puntos de vigilancia. Uso de identificacion en el servico por personal de la institucion y del sistema de emergencias. Entrega de fichas de visitante contra documento de identidad de todo visitante. Uso de manillas de
Moderado
Reducir
Evitar el riesgo. - Realizar permanente monitoreo del paciente hospitalizado Reducir el riesgo -Verificar el cumplimiento instructivos de seguridad interna -Activar cdigos de emergencia internos -Realizar acompaamiento de servicio de vigilancia. -Generar Instalacion de camaras por areas estrategicas -Gestionar permanentemente retroalimentacin con el servico de vigilancia
Mensual Urgencias Numero total de eventos adversos fuga de pacientes/ numero total de usuarios atendidos x 100
Desconocimient os de protocolo o gua de manejo del paciente Descuido, imprudencia, negligencia o impericia del 6 personal medico y/o de enfermera Ausencia de mdico psiquiatra las 24 horas del da para urgencias psiquitricas.
Lesiones personales a usuarios por inadecuado manejo: Al momento de realizar traslados, curaciones, baos, movimientos etc del usuario. Por el manejo equivocado de del usuarios hospitalizados Se presenta por la impericia, negligencia, descuido o desconocimiento del personal medico, de enfermera o de camilleros. Durante estancia de pacientes psiquiatra en Urgencias
Inadecuada prestacin del servicio. Desmejora salud de usuarios Imposicin de multas o sanciones Eventuales demandas Aumento de estancia Hospitalarias Aumento eventos adversos Probable Catastrfico EXTREMA Preventivo
URG R
OPERATIVO
Evaluacin del nivel de adherencia a guas de inmovilizacin. Traslado y toma de muestra de pacientes. Aplicacin de la poltica de seguridad del paciente. Control manejo de paciente por parte de enfermera Jefe. Auditoria medicas y de calidad.
Evitar el riesgo. -Realizar permanente monitoreo del paciente hospitalizado. -Hacer seguimiento a manejo de paciente por parte de enfermera o jefe del servicio Moderado Reducir Reducir el riesgo -Verificar el cumplimiento y nivel de adherencia a guas y protocolos de manejo del paciente - Capacitar y actualizar al personal en poltica de seguridad del paciente. -Realizar ejercicios de entrenamiento (simulacro) Urgencias
Mensual Numero total de eventos adversos lesiones personales en usuarios/ numero total de usuarios atendidos x 100
URG R
Reacciones adversas Aplicacion de componentes 7 equivocados Eleccion errada de componente requerido
OPERATIVO
Incidentes Transfuncionales: Incidentes Transfuncionales al monento de realizar aplicacin de componentes sanguineos requeridos
Reacciones leves hasta complicaciones severas. Posibilidades de muerte del paciente
Raro
Mayor
ALTA
Preventivo
Preventivo: Evaluacin del nivel de adherencia a guas del banco de Sangre. Control previo con lista de chequeo al proceso de transfusin. Auditoria medicas y de calidad. Supervision medica en el inicio de transfusion Correctivo:Suspensio n de suministro de componente y
Mensual Moderado Asumir Garantizar el cumplimiento de protocolo de trnasfusiones. Urgencias Reacciones adversas por transfusiones. / Total de trasnfusiones realizadas.
Mensual Negligencia. Falta de 8 oportunidad en la entrega de informacin requerida. Incumplimiento en rendicin informes internos y externos: Entrega inoportuna o fuera de los terminos de los informes internos y externos solicitados. No. De informes de presntados oportunamente / Total informes requeridos. 100 No. De metas con cumplimiento mayor de 90% / Total metas establecidas. * 100
Incumplimiento en la entrega de informes. Improbable Sanciones y/o multas Menor BAJA Preventivo
HSP
OPERATIVO
Cronograma de informes institucionales
Realizar entrega oportuna de informes. Moderado Asumir Solicitar informacion oportuna a las otras dependencias.
Trasversal a todoslos servicios
Versin: 3
OBJETIVO:
PROCESO:
ENFERMERA
IDENTIFICACIN
RIESGO
Ofrecer un cuidado de enfermera oportuno y seguro para satisfacer las necesidades de los usuarios mediante el empleo de personal idneo, capacidato y comprometido en los diferentes servicios del Hospital Simn Bolvar.
ANLISIS
VALORACIN
COD
TIPO
DESCRIPCIN
EFECTIVIDAD
ACCIONES
Seguimiento de la adherencia a los instructivos y procedimientos. Socializacin del manual de seguridad, seguimiento a la identificacin de los pacientes que ingresan al hospital, recibo y entrega de turno, transporte de pacientes, cumplimiento de ordenes medicas. servicios Compartir con el Grupo Funcional de Servicios generales
RESPONSABLE
ENF
El sistema de gestin de calidad no ha sido constante en implementacin y documentacin 1 de los instructivos y procedimientos. Falta de interrelacin de procesos
Quejas , reclamos insatisfaccin del usuario. Inconvenientes de seguiridad: Desde el ingreso hasta el egreso: fuga de pacientes, perdida de pertenencias, Hurto y extravio de neonatos, administracion de medicamentos, transfusion con errores, en cirugias, toma de medios diagnosticos. Perdida de clientes Estancias injustificadas. Capacidad instalada no ocupada. Incidente u eventos adversos. Fuga de pacientes, perdida de pertenencias, hurto o extravo de pacientes. Probable Catastrfico EXTREMA Preventivo Retroalimentar eventos de inseguridad a empresa de seguridad. Socializar y evaluar los instructivos de enfemeria. Moderado Evitar
Enfermeria Grupo funcional de servicios generales. N/A
OPERATIVO
Fallas en la prestacin del servicio No se realiza evaluacin por 2 competencias. Errores humanaos en el Demora en la atencin emomento de la atencin: Se presenta Iinsatisfaccin del por falta de competencia usuario y pericia del personal del rea. Incremento de PQRS. Posbles demandas.
ENF
Posible
Mayor
EXTREMA
Correctivo
Monitoreo y cumplimiento al procedimiento de seleccin
Dbil
Asumir
Verificar las competencias de las personas que ingresan a la institucin. Realizar induccin en servicio y permanente capacitacin. Seguimiento del desempeo
Anual Gestin del Talento Humano. Subgerencia cientfica Lderes de los servicios. No. De personas evaluadas por competencias con calificacin mayor o igual a 90% / Total de personas del servicio
ENF
Falta de mantenimiento preventivo de los elementos 3 de la unidad del paciente: camas, escalerillas.
OPERATIVO
Elementos de hotelera en mal estado: En el momento de prestar el servicio, las camas y elementos de la unidad no se encuentran en buen estado.
Cadas. Inoportunidad en la atencin. Insatisfaccin del usuario. Aumento de PQRS.
Posible
Catastrfico
EXTREMA
Preventivo
Realizar mantenimientos preventivos. verificando su ejecucin. Cumplimiento requisitos de habilitacin. Mantener la capacidad instalada en los servicios Programacion y cumplimiento de mantenimientos
Realizar mantenimientos preventivos. Atender las solicitudes de mantenimientos correctivos de manera oportuna. Verificar requisitos de habilitacin cada 6 meses. Grupo funcional de ingeniera. Grupo funcional de calidad. Subgerencia cientfica Mesual. Mantenimientos preventivos realizados / Mantenimientos programados *100.
Moderado
Evitar
No creacin y/o actualizacin y/o despliegue permanente de procedimientos, protocolos, ENF R 4 Falta de interrelacin de procesos Ineficiencia en la prestacin del servicio de vigilancia. OPERATIVO
Quejas , reclamos insatisfaccin del usuario. Perdida de Inconvenientes en la clientes Prestacion del estancias injustificadas. No oportunidad en la servicio: Cuando el usuario esta recibiendo atencin Reprogramaciones la atencin : desde el ingreso hasta el egreso: Capacidad instalada no ocupada. fuga de pacientes, Incidente u eventos perdida de adversos. pertenencias, Hurto y Cancelacin de extravio de neonatos, cirugas o administracion de procedimientos medicamentos, No oportunidad de la transfucion cirugias, prestacin del servicio. toma de medios Fuga de pacientes, diagnosticos perdida de pertenencias, hurto o extravo de pacientes.
Posible
Catastrfico
EXTREMA
Preventivo
Seguimiento de la adherencia a los instructivos y procedimientos en los Socializacin del manual de seguridad. Seguimiento a la identificacin de los pacientes que ingresan al hospital. Implementacin de controles en el recibo y entrega de turno. Transporte de pacientes, cumplimiento de ordenes medicas. servicios.
Socializar y evaluar los instructivos de enfemeria. Retroalimentar en caso de fuga de pacientes, con el grupo de servicios generales, que permitan implementar estrategias que eviten de nuevo su ocurrencia. Enfermera Grupo funcional de Calidad. Sub gerencia Cientfica.
Mensual. No. De funcionarios con calificacin de adherencia sobre instructivos mayor o igual al 90% / No de funcionarios evaluados. *100
Moderado
Reducir
ENF
CORRUPCCIN
Concusin: Cobro de dadivas economicas por parte del personal en contraprestacin a la atencin integral.
Creacin de barreras de acceso. No se aporta al modelo de atencin de salud humanizado y equitativo. Probable Mayor EXTREMA Preventivo Validar que la atencin se este dando de manera equitativa. Moderado Evitar
Mensual Subgerencia Cintifica No. De PQRS recibidas por mal trato del personal d enferemeria / Total PQRS recibidas en el servicio.
Versin: 3
OBJETIVO: PROCESO:
HOSPITALIZACIN
IDENTIFICACIN
RIESGO
Coordinar, supervisar y controlar la atencin asistencial integral en hospitalizacin con el fin de garantizar la oportunidad, continuidad, pertinencia y seguridad al paciente mediante el desarrollo y ejecucin de polticas, planes y programas de la institucin.
ANLISIS
VALORACIN
COD
TIPO
DESCRIPCIN
EFECTIVIDAD
ACCIONES
RESPONSABLE
HSP R
Concusin: Cobro de dadivas economicas por parte CORRUPCCIN del personal en contraprestacin a la atencin integral.
Creacin de barreras de acceso. Incumplimiento a lo establecido en el modelo de atencin de salud humanizado y equitativo. Probable Mayor EXTREMA Preventivo
Validar que la atencin se este dando de manera equitativa. Moderado Realizacin de encuetas a todos los usuarios del servicio. Evitar
Mensual Subgerencia Cintifica No. De PQRS recibidas por mal trato o inequidad en el servicio / Total PQRS recibidas en el servicio.
HSP R
Trafico de influencia (amiguismo clientelismo): CORRUPCCIN Persona influyente para generar atencin ms rpida o privilegiada.
Creacin de barreras de acceso. Incumplimiento a lo establecido en el modelo de atencin de salud humanizado y equitativo. Probable Mayor EXTREMA Preventivo
Validar que la atencin se este dando de manera equitativa. Moderado Realizacin de encuetas a todos los usuarios del servicio. Evitar
Realizar seguimiento a la calidad de la atencin del servicio. Analizar si se presentan incoherencias o brechas significativas, en lo atencin especfica dado a ciertos pacientes
Mensual No. De PQRS generadas por desigualdad en la prestacin del servicio, analizadas y gestionadas / No. De PQRS del servicio * 100
Incumplimiento de recomendacion es del comit de infecciones. Inadecuado manejo de protocolos de lavado de manos. HSP R 3 Inadecuado manejo de protocolos de esterilizacin. Inadecuado manejo de guas medicas (aislamiento de pacientes), por desconocimient o o falta de compromiso. OPERATIVO
Deterioro Salud del usuario. Sanciones individuales por negligencia. Aumento de infecciones intra hospitalarias: Usuarios hospitalizados con aumento de IAAS. Eventuales demandas Aumento de estancia Hospitalarias Aumento eventos adversos Aumento gastos en la atencin (insumos medicamentos) Probable Catastrfico EXTREMA
Evaluacin del nivel de adherencia a guas por parte del personal mdico y de auxiliares en los servicios. Auditoria de calidad y Mdica. Busqueda activa de Preventivo causas de eventos adversos. Comite de infecciones, comit de seguridad, comit de historias clinicas, comite de farmacologia, Farmacovigilancia, de transfusiones
Moderado
Reducir
Compartir el riesgo. - Realizar auditorias aleatorias por parte de Auditoria de servicios. -Realizar auditorias aleatorias de comite de infecciones y comite de seguridad del paciente. -Generar autoevaluaciones del Subgerencia Cientifica proceso del servicio Apoyo diagnostico y -Seguir terapeutico recomendaciones hospitalizacion y comit de infecciones servicios medico Reducir el riesgo quirurgicos y sus - Hacer seguimiento lideres, Comited e constante a nivel de infecciones y de adherencia a guas y seguridad del paciente protocolos Todo el personal -Realizar capacitacin asistencial y y actualizacin de administrativo personal en poltica de seguridad del paciente. - Garantizar la asistencia del personal a capacitaciones comit infecciones -Garantizar la participacion activa en rondas de seguridad
Mensual. Numero total de eventos adversos IAAS / Nmero total de usuarios atendidos x 100
HSP R
Inadecuado seguimiento a usuario hospitalizado - Falta de seguridad interna -No identificacion adecuada del paciente Ej: uso de manillas no adecuadas. -Por descuido en el seguimiento y monitoreo del usuario. -Incumplimiento instructivos de seguridad interna
Bautizo de cama del paciente, realizando seguimiento permanente a la identidad del paciente. Historias Clinicas. Identificacion con manillas. Vigilancia por piso. Preventivo Rondas por piso. Vigilancia en salida y entrada. Aplicacin del manual de vigilancia y seguridad para pacientes y funcionarios del Hospital.
OPERATIVO
Fuga de pacientes: En cualquier momento de hospitalizacin de un usuario.
*Aumento eventos adversos *No pago de servicios prestados *Eventuales sanciones
Posible
Catastrfico
EXTREMA
Moderado
Reducir
Evitar el riesgo. - Realizar permanente monitoreo del paciente hospitalizado. Reducir el riesgo -Verificar el Sub gerencia Cientifica cumplimiento de instructivos de Enfermeria, seguridad interna. Hospitalizacion y -Realizar activacin de servicios medico cdigos de emergencia quirugicos, lderes internos. asistenciales, auditoria -Realizar medica, acompaamiento de servicio de vigilancia. Proveedor de Servicio Compartir el riesgo. de vigilancia - Realizar auditorias aleatorias por parte de Auditoria de servicios -Generar auto evaluaciones del proceso del servicio.
Mensual Numero total de eventos adversos fuga de pacientes/ numero total de usuarios atendidos x 100
Capacitacin permanente sobre traslado de personas. Desconocimient os de protocolo o gua de manejo del pacientes. Descuido, imprudencia, negligencia o impericia del personal medico y/o de enfermera. Se presenta por la impericia, negligencia, descuido o desconocimient o del personal medico, de enfermera o de camilleros Lesiones personales a usuarios:Al momento de realizar traslados, curaciones, baos, movimientos, etc del usuario. - Por el manejo equivocado de usuarios hospitalizados. Adherencia a guias de manejo, instructivos y procedimientos. Inadecuada prestacin del servicio. -Desmejora salud de usuarios -Imposicin de multas o sanciones -Eventuales demandas -Aumento de estancia Hospitalarias - Aumento eventos adversos Listas de chequeo en salas de cirugia, listas de chequeo de enfermeria, Seguimiento de eventos adversos. Probable Catastrfico EXTREMA Preventivo Autocontrol del funcionario asistencial de acuerdo a la necesidad de cada paciente. Entrega de informacin al usuario dndole a conocer al paciente sobre los riesgos de no seguir indicaciones medicas. Hacer participe a paciente y acompaante del Moderado Reducir
Evitar el riesgo. -Realizar permanente monitoreo del paciente hospitalizado. - Hacer seguimiento a manejo de paciente por parte de enfermera jefe del servicio. Reducir el riesgo -Verificar el cumplimiento y nivel de adherencia a guas y protocolos de manejo Sub gerencia cientifica, del paciente Administrativa, auditoria - Capacitar y actualizar medica, comit de al personal en poltica seguridad, personal de seguridad del asistencial. paciente. -Realizar ejercicios de entrenamiento (simulacro). Compartir el riesgo. - Realizar auditorias aleatorias por parte de Auditoria de servicios. - Generar auto evaluaciones del proceso del servicio. -Verificar con listas de chequeo. - Realizar
Mensual Numero total de eventos adversos lesiones personales en usuarios/ numero total de usuarios atendidos x 100
HSP R
OPERATIVO
Desconocimient o el cronograma de entrega de resultados de los indicadores y auto evaluaciones. Desconocimient o de la utilizacin y diligenciamiento de los nuevos formatos de los sistemas de evaluacin y desempeo laboral y del reporte de indicadores
Imposicin de sanciones o multas Incumplimiento en rendicin informes internos y externos ,ejecucin de auto evaluacin programada, reporte y anlisis de CUMPLIMIENTO indicadores:De acuerdo a requerimiento de instancia superior tanto interna como externa. Eventuales demandas Deterioro patrimonial y de imagen para la entidad. Ausencia de seguimiento a resultados del rea para implementacin de estrategias de mejoramiento. Subgerencia cientifica. Hospitalizacion, enfermeria, consulta externa, apoyo Realizar cierre de diagnostico, urgencias, facturacion, con subgerencia financieraretroalimentacin en factuarcioncaso de errores. Todo el personal asistencial y administrativo que Realizar informes de tenga ingerencia en indicadores de manera estadisticas. oportuna. Oficina asesora de planeacin. Hacer seguimiento de registro de datos rips.
Cronograma de informes insitucionales. Entrega de resultados de las mediciciones de Preventivo indicadores, con su respectivo anlisis y estrategia de mejoramiento en caso de encontrar brechas.
Mensual No. De informes presentados oportunamente / No. De informes solicitados *100
HSP R
Improbable
Moderado
MODERADA
Moderado
Reducir
Desconocimient o de las guas. Ilegibilidad de la letra de la suscripcin mdica. Alta rotacin de personal no capacitado
HSP R
OPERATIVO
Inadecuado suministro de medicamentos: Se presenta cuando a algn paciente se le suminitra la medicina incorrecta o en cantidades inadecuadas.
Afecta gravemente la seguridad el paciente. Aumento de la estancia hospitalaria. Eventuales demandas. Dao a la imagen corporativa. Evaluacin del nivel de adherencia a guas por parte del personal Preventivo mdico y de auxiliares en los servicios Auditoria de calidad y Mdica.
Contratar personal calificado y evaluarlo por competencias, para evitar rotacin permanente de personal. Moderado Reducir Hacer seguimiento a las prescripciones mdicas, con el fin de evitar ilegibilidad en la letra.
Mensual Sub gerencia Cientica. Transversal a todos los servicios. No. De errores en medicacin / Total de prescripciones mdicas. * 100
Posible
Catastrfico
EXTREMA
Secuelas en el paciente. Falta del recurso humano capacitado. Desconocimient o de las guas. Complicaciones posquirrgicas y medicamentosas: Riesgos calculados no supervisados correctamente. Aumento de mortalidad. Aumento en la morbilidad Aumento de Quejas y demandas. Posible Moderado ALTA Preventivo
Evaluacin del nivel de adherencia a guas en ciruga y en recuperacin. Seguimiento a evolucin de la patologa por parte de la especialidad tratante. Auditoria medicas y de calidad. Moderado Asumir
Realizar seguimiento y gestin a eventos adversos. Generar retroalimentacin permenten de eventos causados.
Sub gerencia Cientica. Transversal a todos los servicios.
Mensual Total de eventos adverso 100 / Total de paciente atendidos * 100
HSP R
OPERATIVO
Falta de implementacin de la seguridad en los procediminetos. Falta de adherencia a los procedimientos de preparacin quirurgica. HSP R 9 Falla en la comunicacin paciente -equipo de salud. Falta de verificacin permente de que la marcacin del paciente corresponde a su identidad. OPERATIVO
Aumento de estancia hospitalaria., aumento de costos (nueva Ciruga en parte intervensin equivocada o en quirurgica), dao paciente moral al paciente, equivocado: Falta incapacidad de concentracin en permanente o la marcacin del sitio transitoria. operatorio. Falta de aplicacin de la doble listade chequeo. Fallecimiento de los pacientes. Aumento de PQRS, demandas y otros mecanismos jurdicos.
Evaluacin del nivel de adherencia a guas en ciruga. Probable Catastrfico EXTREMA Correctivo Educacion Continuada sobre la importancia del proceso de informacin y comunicacin con el paciente. Moderado Reducir, evitar
Realizar listas de chequeo que crucen con las epicrisis. Validar de manera permanente que el paciente tiene la marcacin que en realidad coincide con su identiidad.
Sub gerencia Cientica. Salas de ciruga. Transversal a todos los servicios.
Mensual No de errores en cuanto a sitio operatorio o paciente/ Total de egresos post quirurgicos. *100
HSP R
10
Reacciones adversas Aplicacion de componentes equivocados Eleccion errada de componente requerido
OPERATIVO
Incidentes Transfuncionales: Incidentes Transfuncionales al monento de realizar aplicacin de componentes sanguineos requeridos
Reacciones leves hasta complicaciones severas. Posibilidades de muerte del paciente
Preventivo: Evaluacin del nivel de adherencia a guas del banco de Sangre. Control previo con lista de chequeo al proceso Preventivo de transfusin. Auditoria medicas y de calidad. Supervision medica en el inicio de transfusion. Garantizar el cumplimiento de protocolo de trnasfusiones. Sub gerencia Cientica. Transversal a todos los servicios. Mensual Reacciones adversas por transfusiones. / Total de trasnfusiones realizadas.
Raro
Mayor
ALTA
Moderado
Asumir
Inadecuado seguimiento al recin nacido hospitalizado y en alojamiento conjunto. Fallas de seguridad interna Inadecuado manejo de las marquillas madre e hijo Fallas en el entrenamiento del personal.
Aumento eventos adversos Eventuales demandas Hurto, extravo o intercambio de recien nacidos: En cualquier momento de la hospitalizacin de un neonato, por descuido en el seguimiento del recin nacido. No pago de servicios prestados Eventuales sanciones a los responsables Imposicin de multas o sanciones Desprestigio de la institucin Raro Catastrfico ALTA
Aplicacin del manual de vigilancia y seguridad para pacientes y funcionarios del Hospital. Control inmediato presencial por parte de la Jefe del servicio y del Preventivo Coordinador sobre los recien nacidos, cumplimiento de procesos de identificacion de recien nacidos. Auditoria de servicios y controles y puntos de vigilancia.
Hacer seguimiento al proceso de identificacion de neo natos y personal de la institucion. Hacer seguimiento al proceso de egreso. Moderado Asumir Restringir la entrada en unidad de recien nacidos. Verificar permanentemente la arquilla madre e hijo codificada.
Sub gerencia cientfica. Vigilancia. Enfermeria. Unidad de Recien Nacidos. Mensual Total de eventos adverso 100 / Total de paciente atendidos * 100
HSP R
11
OPERATIVO
Versin: 3
OBJETIVO: PROCESO:
APOYO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO

IDENTIFICACIN
RIESGO
Prestar servicios de apoyo diagnstico, teraputico y farmacutico con el fin de contribuir en la toma de decisiones y plan de manejo clnico por parte de los procesos misionales a travs de la atencin oportuna y segura de las necesidades de los usuarios.
ANLISIS
VALORACIN
COD
ACCIONES
RESPONSABLE
Falta de control en los inventarios de farmacia. ADT R Establecer sistema 1 que permita cruzar la informacin de facturacin con lo entregado en farmacia. CORRUPCIN
Cobro de dinero al paciente para la entrega de medicamentos por parte del personal de farmacia: Se presenta cuando el funcionario usas sus funciones para generar cobros a usuarios a cambio de medicina.
Realizar auditorias a los inventarios de farmacia. Detrimento patrimonial. Dao en la imagen corporativa Probable Catastrfico EXTREMA Correctivo Revisin permanente del inventario cruzado con la informacin de facturacin. Sensibilizaciones en cuanto al cdigo de tica. Descentralizar el proceso de entrega de medicamentos a varias personas. Realizar socializaciones sobre el cdigo de tica y su importancia de cumplirlo. Mensual Servicio de apoyo diagnstico. No. De auditorias realizadas /Total auditroias programadas.
Moderado
Evitar
Falta de control en los inventarios de farmacia. Establecer sistema que permita cruzar la 2 informacin de facturacin con lo entregado en farmacia. Falta de despliegue del cdigo de tica.
Realizar auditorias a los inventarios de farmacia. Robo de medicamentos e insumos en la farmacia: Por falta de control de inventarios, los funcionarios extraen medicamentos e insumos para beneficio propio o de terceros. Detrimento patrimonial. Dao en la imagen corporativa Probable Catastrfico EXTREMA Correctivo Revisin permanente del inventario cruzado con la informacin de facturacin. Sensibilizaciones en cuanto al cdigo de tica. Descentralizar el proceso de entrega de medicamentos a varias personas. Realizar socializaciones sobre el cdigo de tica y su importancia de cumplirlo. Mensual Servicio de apoyo diagnstico. No. De auditorias realizadas /Total auditroias programadas.
ADT
CORRUPCIN
Moderado
Evitar
ADT
Desconcentracin, no verificacin de las 3 frmulas o hacer suposiciones.
OPERATIVO
Entrega errnea de medicamentos :La entrega errnea se genera durante la dispensacin y se da por mltiples factores como poca legibilidad de la frmula o por tratar de interpretar la frmula.
Estos tres riesgos inciden en la seguridad del paciente ya que pueden terminar bien sea en incidente o en un evento.
Posible
Catastrfico
EXTREMA
Preventivo
Socializacin del procedimiento de dispensacin de medicamentos y sensibilizacin de la importancia de la correcta entrega de medicamentos.
Elevar acciones correctivas Mensual Moderado Socializar errores para Reducir, evitar, que no se repitan compartir, transferir Capacitar de manera constante. Farmacia No. Errores presentados/ No de ordenes del mes. * 100
ADT
No hacer adecuada recepcin tcnica de 4 las nutriciones parenterales.
OPERATIVO
Recibir nutriciones parenterales con errores en su contenido: La inadecuada recepcin tcnica se da durante la llegada de las nutriciones a la farmacia y sucede porque no se hace verificacin exhaustiva de los datos de la nutricin.
Incidencia en la seguridad del paciente ya que pueden terminar bien sea en incidente o en un evento adverso
Posible
Catastrfico
EXTREMA
Preventivo
Asignar regente de farmacia para recepcin y verificacin de las nutriciones parenterales.
Moderado
Recibir las nutriciones comparando la Reducir, evitar, informacin de la compartir, transferir etiqueta con la prescripcin mdica.
Mensual Farmacia (N de nutriciones con error/ N de nutriciones en total) *100
ADT
No verificacin de los 5 datos de los medicamentos.
OPERATIVO
Identificar errneamente las tabletas para re empaque: La identificacin errnea se da en la actividad de re empaque y sucede como consecuencia de la digitacin incorrecta de los datos del medicamento.
Incidencia en la seguridad del paciente ya que pueden terminar bien sea en incidente o en un evento adverso
Posible
Catastrfico
EXTREMA
Preventivo
Socializacin del procedimiento de re empaque de tableteria y verificacin por parte de un Qumico Farmacutico para autorizar la salida de las tabletas.
Hacer revisin previa de las etiquetas antes del re empaque. Moderado Reducir, evitar, compartir, transferir Hacer doble inspeccin de la tableteria que sale de re empaque. Farmacia
Mensual (N de errores en las ordenes de produccin de re empaque de tableteria/N total de ordenes de produccin)*100
Desconocimiento por parte del personal medico. ADT R 6 Falta de comunicacin entre los miembros del equipo de salud. OPERATIVO
Errores en el seguimiento farmacoteraputico Presencia de errores en la prescripcion de medicamentos que conlleven a posologias erroneas, medicamentos duplicados, tratamientos innecesarios y potenciacion de reacciones adversas
Posologias erroneas, medicamentos duplicados, tratamientos innecesarios y potenciacion de reacciones adversas. Improbable Interacciones medicamentos as. Aumento de PQR Insatisfaccion de los usuarios. Mayor ALTA Preventivo
Mensual Elaboracion del perfil farmacoterapeutico del paciente por parte del referente de farmacovigilancia. Estructurar la guia de seguimiento farmacoterapeutico con perfiles Numero errores relacionados con la formulacion detectados/Numero total de formulas dispensadas por servcio*100
Moderado
Asumir, Reducir.
Farmacia
No se visualiza mejoramiento continuo. Falta de base de datos adecuada. Alimentacin inconsistente de la base de datos. No analisar de forma peridica la base de datos. No identificar factores de riesgos al uso de medicamentos: Al no llevar un manejo estadistico adecuado de los eventos reportados no es posible visualizar factores de riesgo prevenibles asociados al uso de medicamento. No se toman medidas preventivas oportunas. Raro Reincidencia en errores prevenibles. Incremento de PQRS, y posibles demandas. Moderado MODERADA Sin Control
Mensual Definir o incluir en el proceso de farmacovigilancia los pasos para la alimentacin de la base de datos y los responsables de su analisis y alimentacion. Elaborar planes de mejoramiento de acuerdo a los resultados arrojados por la base de datos. Acciones de mejoramiento relacionadas con eventos adversos prevenibles relacionadas con farmacovigilancia cumplidas / Nmero Acciones de mejoramiento relacionadas con eventos adversos prevenibles relacionadas con farmacovigilancia establecidas en los planes de mejoramiento *100
ADT
OPERATIVO
Farmacia
Falta de experiencia laboral. ADT R 8 Pacientes de difcil acceso venoso. OPERATIVO
Insatisfaccin Toma de muestra del usuario inadecuada :Se presenta en el momento de la Demora en el flebotoma o en la resultado. utilizacin del material Aumento de Demora en el resultado
Probable
Moderado
ALTA
Preventivo
Socializaciones al personal asistencial del hospital. Verificacin de contratacin de personal con
Moderado
Asumir, Reducir.
Capacitar continuamente al personal. Realizar seguimiento a muestras rechazadas y PQRS Capacitar permanentemente al personal responsable del transporte de muestras
Semanal Laboratorio Clinico Muestras rechados/Total de tomas realizadas*100 Mensual
ADT
Inadecuada manipulacin de la 9 muestra en el momento del transporte
OPERATIVO
Dao de la muestra en el momento del transporte: Ocurre en el momento en que se transporta la muestra.
Resultado equivocado Repreocesos. Dao a la Entrega de resultado a paciente equivocado.
Posible
Moderado
ALTA
Preventivo
Capacitar al pesonal para la manipulacin de muestras.
Moderado
Asumir, Reducir.
Laboratorio Clinico
Numero de muestras rechazadas por inadecuado transporte/Total de Muestras rechazadas*100
ADT
Desconcentracin de R 10 la persona que ingresa los exmenes.
OPERATIVO
Error en la sistematizacin de los exmenes: Se presenta cuando los exmenes son ingresados al sistema de laboratorio
Probable Realizacin de examen no solicitado. No realizacin
Mayor
EXTREMA
Preventivo
Revisin de la concordancia entre la orden y el sistema por parte de las bacterilogas
Moderado
Reducir, Evitar,Compartir, Transferir .
Documentar el manejo de muestras y socializar periodicamente el documento en el laboratorio clnico
Mensual Laboratorio Clinico Incidentes del laboratorio clnico por sistematizacin
Error de identificacin de la muestra Dao previo de la R 11 muestra Falla en el equipo Inexperiencia laboral Error en el procesamiento de la muestra :Ocurre en el momento en el que se procesa la muestra
Resultado equivocado Entrega de resultado al paciente equivocado Improbable Mayor ALTA Preventivo
Mensual Revisin de la concordancia entre la orden y la muestra por parte de todo el personal del servicio Documentar el manejo de muestras y socializar periodicamente el documento en el laboratorio clnico Entrega de resultado a paciente equivocado/Total de resultados entregados*100
ADT
OPERATIVO
Moderado
Asumir, Reducir.
Laboratorio Clinico
ADT
Mal manejo de R 12 barreras de seguridad biolgica
OPERATIVO
Posibilidad de accidente biolgico: Ocurre durante la manipulacin de la muestra por parte del personal del laboratorio.
Ocurrencia de accidente biolgico
Uso de los elementos de proteccin personal. Improbable Mayor ALTA Preventivo Capacitacin permenten al personal responsable. Moderado Asumir, Reducir.
Mensual Documentacin del manejo de muestras y socializacin peridica del documento en el laboratorio clnico Entrega de resultado a paciente equivocado/Total de resultados entregados*100
Laboratorio Clinico
Falta de atencin en casos especficos. ADT R 13 Falta de insumos apropiados. OPERATIVO
Inadecuado suministro de dietas: Inadecuada formulacin de productos nutricionales No emitir resultados Anatomopatologicos y Citolgicos: No realizar diagnstico Anatomopatolgico y Citolgico.
Lenta recuperacin nutricional del paciente. Incumplimiento en las metas propuestas para el servicio Entrega inoportuna de resultados para No se podra realizar en su totalidad diagnsticos anatomopatolo gicos y/o citolgicos
Raro
Menor
BAJA
Preventivo
Evaluacin del caso clnico especfico y seguimiento de los insumos.
Moderado
Asumir.
ADT
R 14
No contar con el suficiente recurso humano insumo o equipos.
OPERATIVO
Raro
Catastrfico
ALTA
Preventivo
No realizar diagnstico Anatomopatolgico y Citolgico.
Moderado
Asumir, Reducir.
ADT
Falta de recurso R 15 humano, insumos o equipos.
OPERATIVO
No garantizar una adecuada Histotecnia: No brindar el material histotecnolgico adecuado y oportuno.
Raro
Catastrfico
ALTA
Preventivo
Contar con el recurso humano que siga los procedimientos contando con insumos y equipos requeridos.
Realizar seguimiento permanente a las ordenes de nutricin, respecto al estado y diagnstico del paciente. Garantizar la disponibilidad del recurso humano a travs de las certificaciones para el recurso de contratistas y evaluacin del desempeo para el Socializar los procedimientos y guas. Realizar seguimiento al plan de mantenimiento de equipos. Solicitar de manera
Mensual Nutricin Ordenes nutricionales sin concordancia con el caso clnico. / Ordenes nutricionales. *100 N. de dias trasncurridos desde la entrega de la muestra hasta la expedicin del resultado.
Patologia
Moderado
Patologia
NA
Falta de recurso humano. No disponibilidad de la R 16 sala de necropsias. No contar con los implementos necesarios.
ADT
OPERATIVO
No garantizar la realizacin de No se realizara necropsias: No contar con la disponibilidad para en su totalidad las necropsias. la realizacin del procedimiento de necropsia.
Posible
Moderado
ALTA
Preventivo
Promover la importancia de la realizacin de necropsias como el mejor medio para analizar la calidad de atencin integral brindada en la Institucin
Moderado
Disponer del recurso Humano necesario e insumos.
Mensual Patologia Diligenciamiento de los registros de necropsias.
Problemas jurdicos. Equivocacion en la rotulacin del paciente fallecido. ADT R 17 Entrega del paciente fallecido por una persona diferente al personal de patologa o de morgue. OPERATIVO Entrega equivocada de los cadveres: Sucede cuando un cadaver baja del servicio o mal rotulado, sin las epicrisis o los documentos necesarios para determinar la plena identidad o reconocimiento del cuerpo Perdida del cuerpo del paciente fallecido. Raro Sanciones internas y externas. Dao a la imagen corporativa Catastrfico ALTA Preventivo
Establcer mecanismos que permitan la rotulacin del paciente desde el ingreso adecuadamente. Realizar seguimiento y supervisin permanente para verificar siempre la identidad del paciente. Ssitematizar el sistema de epicriis Moderado Asumir, Reducir.
Entregar, por parte del servicio con epicrisis, embalado y rotulado, certificacion de defuncion, orden de salida expedida en caja. Entregar el cuerpo con: reconocimiento del familiar o deudo acreditado y entrega de copia de certificado de defuncion, cedula de ciudadania del fallecido y orden de salida. Diligienciar el libro de Patologia
Mensual No. De cadaveres entregados erroneamente / Total defuciones.
Falta de socializacin de los procedimientos. No disponibilidad de insumos. Falta de Autocontrol en el seguimiento de las normas de Bioseguridad. Retardo en la elaboracin del documento de epicrisis. ADT R 19 Perdida en el traslado del documento. Diligenciamiento errneo o ilegible. No cumplir adecuadamente el procedimiento establecido. OTROS
ADT
R 18
OTROS
No cumplimiento de las Normas de Bioseguridad: No seguir lo indicado en el manual de Bioseguridad durante la realizacin de los procedimientos.
Riesgo Biolgico y accidente de trabajo. Repercusin en el equipo de trabajo. Efectos jurdicos cuando es paciente para levantamiento mdico legal o por causa violenta. En fallecidos por muerte Desde un riesgo transfucional para el paciente hasta la muerte del Incumplimiento en la entrega de informes e indicadores que pueden generar inconvenientes en la entrega
Posible
Catastrfico
EXTREMA
Preventivo
Mantener un Stop suficiente en el Servicio y seguimiento al cumplimiento de las normas establecidas de bioseguridad
Mensual Reducir, evitar, Validar Adherencia al compartir, transferir Manual de Bioseguridad No. Capacitaciones sobre manual de bioseguridad / Total capacitaciones del rea * 100
Moderado
Patologia
Incumplimiento con la elaboracin de la epicrisis: Entrega inoportuna del formato de epicrisis por parte de los servicios de dnde proviene el paciente fallecido.
Informar el retardo a Subgerencia Cientifica. Hacer seguimiento al cumplimiento de estos Reducir, evitar, compartir, transferir dos estndares: 'En caso de fallecimiento por muerte natural tiene 3 horas para el diligenciamiento Socializar los procedimientos al Reducir, evitar, interior del servicio y compartir, transferir realizar auditorias de documentos. Mensual Patologia Epicrisis diligenciadas en los tiempos del estndar / Total de epicrisis diligenciadas.
Probable
Mayor
EXTREMA
Sin Control
ADT
R 20
OPERATIVO
Accidentes Transfusionales: Entrega equivocada del componente sanguneo
Raro
Mayor
ALTA
Preventivo
Socializacin procedimiento de transfusin; auditoria medicas y de calidad.
Moderado
Servicio de Transfusin.
Errores trasnfusionales / Total transfusiones realizadas
ADT
Recepcin de informacin fuera de los trminos R 21 establecidos. Falta de personal para tener la informacin.
Incumplimiento en rendicin informes internos y externos: CUMPLIMIENTO Entrega inoportuna de informes internos, externos e indicadores
Mensual Raro Menor BAJA Preventivo Cronograma de informes institucionales Moderado Asumir Realizar los informes del servicio dentro de los plazos establecidos Servicio de Transfusin. No. De informes presentados oportunamente / Total de informes ^100
Versin: 3
OBJETIVO:
PROCESO:
CONSULTA EXTERNA
IDENTIFICACIN
RIESGO
Prestar servicios de salud en el rea de consulta externa con el fin de brindar una atencin oportuna y continua a los usuarios, a travs de mecanismos que faciliten la accesibilidad y seguridad en la atencin.
ANLISIS
VALORACIN
COD
TIPO
DESCRIPCIN
EFECTIVIDAD
ACCIONES
RESPONSABLE
CE X
R 1
Concusin: Cobro de dadivas economicas por parte del personal en CORRUPCCIN contraprestacin a la atencin integral y mas rpida de la cita
Moderado
Evitar
Realizar seguimiento a la oportunidad en la asignacin de citas, estableciendo estrategias de mejoramiento en caso de no cumplir las metas
Mensual Sumatoria total de los das calendario transcurridos entre la Subgerencia Cintifica fecha en la cual el se solicita la cita y la fecha Analizar si se presentan para la cual es asignada incoherencias o brechas la cta / No. Total de significativas, en los consultas realizadas. tiempos dados a ciertos pacientes.
UR G
R 2
Trafico de influencia(amiguismo, clientelismo): Persona CORRUPCCIN influyente para generar cambio la la fecha de la citaprogramada.
Moderado
Evitar
Realizar seguimiento a la oportunidad en la asignacin de citas, estableciendo estrategias de mejoramiento en caso de no cumplir las metas
Mensual Sumatoria total de los das calendario transcurridos entre la Subgerencia Cintifica fecha en la cual el se solicita la cita y la fecha Analizar si se presentan para la cual es asignada incoherencias o brechas la cta / No. Total de significativas, en los consultas realizadas. tiempos dados a ciertos pacientes.
UR G
La no programacin de las agendas por parte del lder de cada Unidad Funcional para programar la consulta segn R 3 cronograma establecido. Falta de personal que cubra la demanda del servicio.
Incumplimiento en servicios de salud ofertados: No CUMPLIMIENTO programacin de agendas en el trmino de tiempo establecido.
No prestar los servicios de salud ofertados. Deterioro de ka imagen corporativa
Mensual Verificacin de apertura de agendas. Verificar el diligenciamiento del formatod FO-390-001 para la programacin de agendas y novedades. No. De usuarios no atendidos por falta d agenda / Total de pacientes que solicitan citas.
Posible
Catastrfico
EXTREMA
Preventivo
Moderado
Reducir
Consulta Externa.
Por la no validacin de la ADT R 4 consulta por parte del profesional de la salud.
Incumplimiento de anlisis de los indicadores del servicio: No CUMPLIMIENTO consolidacin de la informacin necesaria para el anlisis de los indicadores.
No cumplimiento de las metas establecidas para el servicio.
Realizar el Consolidado mensual de la Oportunidad y la Inasistencia de las reas de Ginecologa, Medicina Interna y Pediatra. Posible Moderado ALTA Sin Control NO TIENE DESCRIPCIN Moderado Reducir Realizar la validacin de todas la consultas y Rips por parte de los Especialistas para poder hacer el consolidado. Proyeccin de POAS incluyendo todos los indicadores del rea, Consulta Externa.
No. De metas cumplidas con resultados de la medicin mayor del 90% / Total metas establecidas.
ADT R 5
Falta de actualizacin de las guias
OPERATIVO
Prestacin del servicio con guas clnicas desactualizadas: Se prestan los servicios ofertados bajo los lineamientos de Guas desactualizadas.
Inadecuado manejo clnico del usuario. Insatisafaccin de los usuarios. Sanciones de entes de control internos y externos
Capacitacin y socializacin de las actualizaciones de las Guas Clnicas. Probable Catastrfico EXTREMA Preventivo Seguimiento permanente a la aplicacin estricta de guias. Moderado Reducir
Actualizar las Guas Clnicas. Validar aplicacin estrcita de las guias, a traves de auditorias permanentes. Consulta Externa.
Mensual. No de hsitorias clnicas con cumplimiento estricto de la gua segn corresponda / Total de hsitorias clnicas auditadas.
Diligenciamiento inadecuado de la historia clinica. Diligenciamiento ilegible de la formula medica Inadecuada Planeacin de la atencin Falta de recurso humano que permita velar por la seguridad del paciente en silln (pacientes discapacitados) No aplicacin de barreras de proteccin orofaringea Insuficiencia de informacin en la elaboracin de la Historia Clnica Descuido del profesional Por falta de medidas protectoras ADT R 6 como tela de caucho o cumplimiento de vida util del instrumental Por tcnica inadecuada Falta de suministros para la proteccion ocular del operador y del paciente Por tecnica inadecuada o por estructuras anatomicas irregulares Falta de aislamiento o faltas de medidas protectoras como tela de caucho Insuficiencia de informacin en la elaboracin de la Historia Clnica o desconocimiento por parte del paciente
Ocurrencia de eventos adversos o complicaciones: Inadecuado suministro de medicamentos Dao a estructuras adyacentes Cada del paciente del Silln Fuga de cuerpo extrao a vas digestivas Ciruga en estructura oral equivocada o en paciente equivocado Broncoaspiracin Fractura de instrumentos en cavidad oral Sobrepaso del pice con hipoclorito de sodio Cada de elemento extrao en el globo ocular Infiltracin inadecuada del Anestsico Quemaduras o lesiones al paciente Reacciones alrgicas a clorhexidina, hipoclorito, latex y anestsicossodio Cada de elemento extrao en el globo ocular.
Socializacion continua de guias y protocolos. Insatisfaccion del usuario Quejas y reclamos Demandas o posibles sanciones Perdidas financieras desprestigio de la entidad Casi Certeza Catastrfico EXTREMA Preventivo Evaluacin del nivel de adherencia a guas por parte del personal mdico y de auxiliares en los servicios Auditoria de calidad y Mdica. Suministro oportuno de insumos, medicamentos, equipos, instrumental.
Gerencia Subgerencia administrativa
OPERATIVO
Moderado
Reducir
Contratacion adecuada y oportuna del personal Subgerencia cientifica idoneo para la Numero de prestacion del servicio Subgerencia complicaciones/total de financiera consultas Supervision permanente realizadas*100 por parte del Unidad de Salud oral coordinador del servicio para el cumplimiento de los requisitos establecidos
Numero de eventos adversos/total de consultas realizadas*100
Inoportunidad en la entrega de informacion. ADT R 7 Falta de compromiso para la entrega de material
Incumplimiento en rendicin informes CUMPLIMINETO internos y externos: Entrega inoportuna de informes requeridos
Posibles sanciones o llamados de atencion por parte de los entes de control
Verificar el cronograma de informes Raro Moderado MODERADA Preventivo Cronograma de informes instiucionales Moderado Asumir Solicitar de manera anticipada la informacion requerida para la elaboracion del SALUD ORAL
Mensual No de informes presentados oportunamente / Total de informes solicitados.
MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL POR PROCESOS
GESTION DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATGICO
Versin: 3
OBJETIVO:
PROCESO:
REHABILITACIN
IDENTIFICACIN
RIESGO
Mejorar las condiciones fsicas de los pacientes con algn tipo de dficit, limitacin en la actividad, restriccin en la participacin, con el fin de brindar atencin con oportunidad y efectividad a todos los pacientes, acorde con sus necesidades y expectativas, que genere un impacto positivo en la calidad de vida del paciente, su familia y/o cuidador mediante una rehabilitacin integral
ANLISIS
VALORACIN
COD
TIPO
DESCRIPCIN
EFECTIVIDAD
ACCIONES
Realizar capacitaciones y sensibilizacin sobre trato humanizado y equitativo. Retroalimentar sobre resultados de PQRS Realizar seguimiento a la oportunidad en la asignacin de citas, estableciendo estrategias de mejoramiento en caso de no cumplir las metas Analizar si se presentan Compartir el riesgo.
RESPONSABLE
No cumplimiento al cdigo de tica. RHB R 1 Extralimitacin de funciones.
Concusin: Cobro de dadivas economicas por CORRUPCCIN parte del personal en contraprestacin a la atencin integral.
Creacin de barreras de acceso. No se aporta al modelo de atencin de salud humanizado y equitativo. Creacin de barreras de acceso. No se aporta al modelo de atencin de salud humanizado y equitativo. Probable Mayor EXTREMA Probable Mayor EXTREMA
Mensual Subgerencia Cintifica No. De PQRS recibidas por mal trato del personal del servicio / Total PQRS recibidas en el servicio.
Validar que la atencin Preventivo se este dando de manera equitativa.
Moderado
Evitar
RHB R 2
Trafico de influencia(amiguismo, clientelismo): Persona CORRUPCCIN influyente para generar cambio la la fecha de la cita programada.
Inadecuado manejo de protocolos de lavado de manos . Inadecuado manejo de protocolos de esterilizacin RHB R 3 Inadecuado manejo de guas medicas (aislamiento de pacientes) Por Desconocimiento de guas y protocolos.
OPERATIVO
Deterioro Salud del usuario Perdida de medicamentos Aumento de infecciones Sanciones intra hospitalarias: Por individuales por Incumplimiento de negligencia. recomendaciones del Eventuales comit de infecciones. demandas Usuarios hospitalizados Aumento de con aumento de estancia infecciones Hospitalarias Aumento eventos adversos Aumento gastos en la atencin (insumos -
Supervisin de la programacin de citas validando que la programacin obedece a las Preventivo prioridades dadas por estados de salud y/o a las fechas establecidas a corde a la capacidad instalada y las fechas de la solicitud Evaluacin del nivel de adherencia a guas por parte del personal mdico y de auxiliares en los servicios; auditoria de calidad y Mdica. Busqueda activa de Preventivo causas de eventos adversos. Comite de infecciones, comit de seguridad, comit de historias clinicas, comite de farmacologia, farmacovigilancia, de transfusiones
Mensual Sumatoria total de los das calendario transcurridos entre la fecha en la cual el se solicita la cita y la fecha para la cual es asignada la cta / No. Total de servicios prestados
Moderado
Evitar
Probable
Catastrfico
EXTREMA
Moderado
Realizar auditorias Gerencia aleatorias por parte Subgerencia Administrativa de Auditoria de Subgerencia Cientifica servicios Apoyo diagnostico y Realizar auditorias Mensual terapeutico aleatorias de comite hospitalizacion y servicios de infecciones y Reducir, evitar, Numero total de eventos medico quirurgicos y sus comite de seguridad transferir, compartir. adversos e IAAS / numero lideres, Comited e del paciente total de usuarios atendidos infecciones y de seguridad Generar x 100 del paciente autoevaluaciones Todo el personal asistencial y del proceso del administrativo servicio. Seguir recomendaciones comit de
Inadecuado seguimiento a usuario hospitalizado - Falta de RHB R 4 seguridad interna No identificacion adecuada del paciente )manillas no adecuaads
OPERATIVO
Fuga de pacientes: En cualquier momento de hospitalizacin de un usuario -Por descuido en el seguimiento y monitoreo del usuario - Por incumplimiento instructivos de seguridad interna.
Aumento eventos adversos - No pago de servicios prestados - Eventuales sanciones
Posible
Catastrfico
EXTREMA
Desconocimientos de protocolo o gua de manejo del paciente Descuido, RHB R 5 imprudencia, negligencia o impericia del personal medico y/o de enfermera
OPERATIVO
Lesiones personales a usuarios: Al momento de realizar traslados, curaciones, baos, movimientos etc del usuario. Por el manejo equivocado de usuarios hospitalizados. Se presenta por la impericia, negligencia, descuido o desconocimiento del personal medico, de enfermera o de camilleros.
Inadecuada prestacin del servicio. Desmejora salud de usuarios Imposicin de multas o sanciones Eventuales demandas Aumento de estancia Hospitalarias Aumento eventos adversos
Posible
Catastrfico
EXTREMA
Desconocimiento el cronograma de entrega de resultados de los indicadores y auto evaluaciones. RHB R 6 Desconocimiento de la utilizacin y diligenciamiento de los nuevos formatos de los sistemas de evaluacin y desempeo
Incumplimiento en rendicin informes internos y externos, ejecucin de auto evaluacin programada, CUMPLIMIENTO reporte y anlisis de indicadores: De acuerdo a requerimiento de instancia superior tanto interna como externa
Imposicin de sanciones o multas Eventuales demandas Deterioro patrimonial y de imagen para la entidad. Falta de seguimiento que no permite la Improbable Moderado MODERADA
Bautizo de cama del paciente. Identificacion con manillas. Vigilancia por piso; r Rondas por piso. Vigilancia en salida y entrada. Aplicacin del manual Preventivo de vigilancia y seguridad para pacientes y funcionarios del Hospital. Control inmediato presencial por parte de la Jefe del servicio y del Coordinador sobre los Neonatos. Capacitacion permanente sobre traslado de personas. Adherencia a guias de manejo. Instructivos y procedimientos. Listas de chequeo en salas de cirugia, listas de chequeo de Preventivo enfermeria. Seguimiento de eventos adversos, autocontrol del funcionario asistencial de acuerdo a la necesidad de cada paciente , darle a conocer al paciente sobre riesgos de no seguir indicaciones medicas, hacer
Moderado
Moderado
Evitar el riesgo. - Realizar permanente monitoreo del paciente hospitalizado Gerencia, Sub administrativa, Reducir el riesgo Mesual Cientifica -enfermeria-, -Verificar el Hospitalizacion y serv medico cumplimiento de Reducir, evitar, Numero total de eventos quirugicos , lideres ya transferir, compartir. instructivos de adversos fuga de sistenciales, auditoria seguridad interna. pacientes/ numero total de medica, Proveedor de -Realizar activacin usuarios atendidos x 100 Servicio de vigilancia de cdigos de emergencia internos -Generar acompaamiento de servicio de vigilancia Compartir el riesgo. - Realizar auditorias Evitar el riesgo. -Realizar permanente monitoreo del paciente hospitalizado -Hacer seguimiento a manejo de Mensual paciente por parte Gerencia, Sub cientifica, de enfermera jefe Numero total de eventos Reducir, evitar, Administrativa, auditoria del servicio adversos lesiones transferir, compartir. Reducir el riesgo medica, comited e seguridad personales en usuarios/ , personal asistencial, -Verificar Numero total de usuarios cumplimiento y nivel atendidos x 100 de adherencia a guas y protocolos de manejo del paciente - Capacitar y actualizar al personal en poltica de seguridad del Hacer seguimiento de registro de datos rips. Verificar datos entregados por respnsables. Hacer seguimiento a las estrategias de mejoramiento. Subgerencia cientifica. Rehabilitacin. No. De metas con cumplimiento mayor de 90% / Total metas establecidas. * 100 Mensual No. De informes de presntados oportunamente / Total informes requeridos. 100
Cronograma de informes insitucionales. Preventivo Entrega de indicadores y anlisis de resultado de las mediciones. Moderado ASUMIR

Mapa de Riesgos Procesos Institucionales 2013

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MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL POR PROCESOS GESTION DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATGICO

Cdigo: GGD-FO130-007 PAG: 1/3 Versin: 3

GESTIN DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATGICO

Anual No. De capacitaciones sobre cdigo de tica / Total capacitaciones institucionales.

Oficina Asesora de planeacin

Oficina Asesora de planeacin Gerencia

Mensual Comits directivos programados / comits directivos ejecutados.

Evitar, reducir, compartir, transferir.

Oficina asesora de planeacin

MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL POR PROCESOS

Cdigo: GGD-FO130-007 PAG: 1/3

GESTION DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATGICO

CAUSAS DEFINICIN DESCRIPCIN

No cumplimiento al cdigo de tica . GCF R 1 Extralimitacin de funciones. CORRUPCCIN

Sub gerencia cientifica

Reducir, evitar, compartir, transferir

Semestral Sub gerencia cientifica Actualizacin de planes de contingencia

Reducir el riesgo -Realizar seguimiento al adecuado diligenciamiento de registro de historia clnica.

Falta de disponibilidad de la informacin. GCF R 8 Informacin remitida inoportunamente. CUMPLIMIENTO

Reporte de informes oportunamente de Preventivo acuerdo a plazos establecidos.

Gestin oportuna a tutelas que ingresen a la Subgerencia cientfica

Sub gerencia cientifica

MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL POR PROCESOS GESTION DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATGICO

Cdigo: GGDFO-130-007 PAG: 1/3 Versin: 3

GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO

CAUSAS DEFINICIN DESCRIPCIN

Grupo funcional de calidad. Archivo Central.

Semestral Archivos copia de seguridad / Total de reas funcionales.

Responder con efectividad a las solicitudes de recepcion y almacenamiento de archivo

Responder con efectividad a las solicitudes de recepcin y almacenamiento de archivo.

Reducir, evitar, trtansferir, compartir.

Mensual. Nmero de respuestas por demandas de no calidad/total de demandas * 100

Grupo funcional de calidad. Grupo funcional de Talento Humano.

Mensual. Sistemas integrados / Total sistemas * 100

Reducir, evitar, trtansferir, compartir.

Reducir: Implementar acciones de Mejora. Realizar capacitacin al personal.

Grupo funcional de calidad.

Falta de experiencia en el servicio

Encuestas de satisfaccin y medicin del clima laboral cliente interno y externo

Reducir, evitar, trtansferir, compartir.

No entrega de informes a los entes externos e internos

MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL POR PROCESOS GESTION DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATGICO

Cdigo: GGDFO-130-007 PAG: 1/3

GESTIN DE CONTROL INSTITUCIONAL

CAUSAS DEFINICIN DESCRIPCIN

Anual No. De capacitaciones sobre cdigo de tica / Total capacitaciones institucionales.

Sanciones y multas. Dao a la imagen corporativa. No transparencia.

Mensual Informes publicados / Total de informes a publicar * 100

Adherencia deficiente a la aplicacin del procedimiento de seguimiento y evaluacin.

Disminuye el inters por parte de los funcionarios en la aplicacin del sistema.

Reducir, evitar, compartir, transferir.

Semestralmente Oficina de Gestin Pblica Actividades ejecutadas / y autocontrol. actividades Programadas*100

Semestralmente Oficina de Gestin Pblica Actividades ejecutadas / y autocontrol. actividades Programadas*100

Semestralmente Oficina de Gestin Pblica Actividades ejecutadas / y autocontrol. actividades Programadas*100

Preventiv Entrega oportuna de la o informacin financiera.

Audi cuentas mdicas

Cronograma Preventiv conciliaciones y de o auditoria mixta concurrente.

Reducir, evitar, compartir, transferir.

Audi cuentas glosas.

Mensual Requerimientos contestados en trminos de ley / Total de requerimientos.

MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL POR PROCESOS GESTION DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATGICO

Cdigo: GGD-FO130-007 PAG: 1/3

GESTIN DEL RIESGO JURDICO

CAUSAS DEFINICIN DESCRIPCIN