You are on page 1of 2

CHESTIONAR DE EVALUARE A STRII GENERALE

Subsemnatul (a) __________________________________________________________


domiciliat () n ________________________________________________________________
legitimat () cu B.I./C.I. seria ____ nr. ____________, n calitate de:
1. Pacient () prezentat () __________________________________________________
2. Reprezentant legal al _____________________________________________ n vrst
de ____________ prezentat ()__________________________________________________
3. Aparintor (so/soie, frate/sor, ____________________________) al pacientului (ei)
prezentat ()__________________________________________________, declar urmtoarele
date:
Suntei/este posibil s fii gravid1? da nu
Dac suntei gravid, precizai ce vrst are sarcina (n sptmni) ________
Suntei n perioada ciclului menstrual1? da nu
Suferii de alergii sau intolerane medicamentoase sau nemedicamentoase? da nu
Dac rspunsul este afirmativ, precizai la ce anume: __________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Urmai un anumit tratament (medicamentos, homeopatic, fitoterapic etc.)? da nu
Dac rspunsul este afirmativ, precizai medicamentul/produsul i doza administrat:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ai urmat tratament cu antibiotice n ultimele dou sptmni? da nu
Dac rspunsul este afirmativ, precizai medicamentul i doza: ___________________________
Urmai tratament cu anticoagulante? da nu
Dac rspunsul este afirmativ, precizai:
a) medicamentul i doza administrat: _______________________________________________
b)valoarea INR:_________________
Urmai tratament cu: Fosamax, Fosavance, Actonel, Bonviva, Zometa, Aclasta
(bifosfonai)? da nu
Dac rspunsul este afirmativ, precizai:
a) medicamentul i doza administrat:_______________________________________________
b) calea de administrare:intravenoas; oral.
c) de ct timp urmai acest tratament (luni/ani) ______________
d) valoarea cross-laps:______________
Suferii sau ai suferit de vreo boal acut sau cronic? da nu
Dac rspunsul este afirmativ, precizai ce boal (i):
- boli congenitale: ____________________________________________________________
- boli profesionale: ___________________________________________________________
- boli de inim: angin pectoral; infarct miocardic (precizai cnd:__________________)
aritmii (fibrilaie etc.) blocuri insuficien cardiac (precizai clasa NYHA __________)
valvulopatii (precizai care: ______________________________) endocardit infecioas;
intervenii chirurgicale cardiace (precizai _________________________________________
_____________________________________________________________________________)
altele: ______________________________________________________________________
1

Vor completa doar persoanele de sex feminin aflate la vrsta fertil (14-55 de ani).

- boli vasculare: arteriopatie obliterant; tromboflebit; hipotensiune arterial


hipertensiune arterial (precizai cea mai mare valoare tensional avut ___________ mmHg)
accident vascular cerebral (precizai cnd: _____________); altele: __________________
- boli ale aparatului respirator: astm bronicemfizem; bronit cr.; TBC (precizai dac
ai urmat tratament ______________); altele: __________________________________
- boli digestive: gastrite/ulcer gastro-duodenal; altele: ______________________________
- boli hepatice: steatoz hepatic; hepatit cronic; ciroz; altele: ________________
- boli renale: insuficien renal (precizai dac urmai hemodializ_____________________)
- diabet: tratament cu insulin; tratament cu antidiabetice orale
- boli endocrine: hipotiroidie; hipertiroidie; altele: ______________________________
- boli reumatismale: poliartrit reumatoid; colagenoze; altele: ____________________
- boli scheletale: osteoporoz; altele: ___________________________________________
- boli neurologice: epilepsie; altele: ____________________________________________
- boli psihice: depresie; schizofrenie;altele: ___________________________________
- manifestri neuro-vegetative: atacuri de panic
- boli hematologice: anemie; thalasemie; leucemie acut; leucemie cronic;
hemofilie; trombocitopenie; boala von Willebrand; altele: _____________________
- boli infecioase: hepatit viral B, C, D; HIV; altele: ____________________
- neoplasme: ___________________________________________________________________
- alte boli: _____________________________________________________________________
Ai mai fost supus() unor intervenii chirurgicale? da nu
Dac rspunsul este afirmativ, precizai ce intervenie(i): _______________________________
_____________________________________________________________________________
Dac rspunsul este afirmativ, precizai tipul de anestezie: loco-regional; sedare;
general; altul: ____________________________________________________________
Dac rspunsul este afirmativ, precizai dac n timpul sau dup intervenia chirurgical au
aprut incidente nu da (precizai ce anume): _____________________________________
_____________________________________________________________________________
Ai primit transfuzii de snge/derivate: da nu
Vi s-au mai efectuat tratamente stomatologice? da nu
- mi s-au realizat tratamente stomatologice fr anestezie, cu anestezie local,
cu anestezie local i sedare inhalatorie, cu anestezie local i sedare intravenoas,
cu anestezie general.
La tratamentele stomatologice anterioare au aprut accidente/incidente sau complicaii la
utilizarea anestezicelor? da nu
- au aprut: lein, grea, alergii, altele _____________________________________
Suntei/ai fost consumator de:
- tutun?: nu da (precizai ce cantitate i ct timp ai fumat/fumai): ____________________
- alcool?: nu; da (precizai ce cantitate i ct timp ai consumat/consumai alcool): ______
_____________________________________________________________________________
ai avut problema atunci cnd nu ai mai consumat alcool? ____________________________
- droguri?: nu da (precizai ce drog/droguri utilizai): ______________________________
Certific c am citit i neles pe deplin cele de mai sus i declar c datele furnizate de mine n acest
chestionar sunt reale i complete. mi asum ntreaga responsabilitate pentru incidente sau complicaii
ce pot s apar n eventualitatea c aceste date sunt false sau incomplete.
Data completrii:

Semntura declarant2

______________
2

n cazul reprezentantului legal/aparintorului se va completa numele i prenumele n clar, precum i calitatea fa


de pacient.