Curs 8 Neurologie

- Perechea III (nervii oculomotori comuni) –
Date anatomo-funcţionale: • Nervi motori, somato-vegetativi. • Originea reală: în calota mezencefalică, la nivelul substanţei cenuşii periapeductale,ventrolateral faţă de apeductul Sylvius. Nucleul de origine se subîmparte în 5 grupe neuronale, dedicate câte unui muşchi. • Nucleul Edinger-Westphall: răspunde de funcţia parasimpatică a nervilor III. • Muşchii enervaţi: Musculatura extrinsecă a globilor oculari, 5 muşchi: 1. ridicătorul pleoapei superioare 2. drept superior 3. drept inferior 4. drept intern 5. oblic intern (mic) Musculatura intrinsecă (inervaţie parasimpatică din nucleul Edinger-Westphall): 1. muşchiul ciliar 2. sfincterul irian (fibrele circulare ale muşchiului irian) • Traiect: axonii se dispun în mănunchiuri, străbat în direcţie postero-anterioară şi ventrală calota mezencefalică, nucleul roşu, locus niger, piciorul peduncular şi ies din trunchi la nivelul cisternei interpedunculare (originea aparentă), se dispun între artera cerebrală posterioară şi artera cerebeloasă superioară, trec pe peretele extern al sinusului cavernos, pătrund în orbită prin fanta sfenoidală şi se distribuie la muşchii menţionaţi. Semiologia leziunilor: I) Ptoză palpebrală: căderea pleoapei superioare iar globul ocular este acoperit total sau parţial. II) Strabism divergent: din cauza deficitului motor al muşchiului drept intern,globul ocular este deviat spre unghiul extern al fantei palpebrale,sub influenţa muşchiului drept extern,dacă acesta este indemn III) Diplopie: acuzată numai dacă ptoza e incompletă. Se datorează strabismului, care face ca axele oculare să nu mai fie paralele; obiectele se vor proiecta pe puncte retiniene asimetrice, deci imaginile corticale nu se mai suprapun. Apar astfel două imagini, una reală, obţinută de către ochiul normal, şi una falsă, transmisă de retina ochiului afectat, care apare lateral de imaginea reală, de partea opusă ochiului lezat. IV) Midriază paralitică: dilatarea accentuată şi permanentă a pupilei datorită lezării fibrelor parasimpatice cu paralizia consecutivă a sfincterului pupilar şi acţiunii simpaticului,care este indemn şi realizează activarea fibrelor radiare ale irisului -reflexul fotomotor este paralizat V) Paralizia mişcărilor de ridicare şi coborâre a globului ocular ->la invitaţia de a urmări degetul examinatorului în sus şi în jos,de partea bolnavă ochiul rămâne imobil în unghiul extern al fantei palpebrale Lezarea poate fi uni- sau bilaterală. Lezarea unilaterală poate fi: • parţială->deficitul motor interesează doar o parte din muşchii inervaţi ,în grad de pareză • totală->deficitul motor interesează atât musculatura intrinsecă,cât şi musculatura extrinsecă;apare rar izolată;usu.apare concomitent cu leziuni ale altor nervi cranieni: - sdr.de fantă sfenoidală->afectarea n.III,IV,VI şi a ramurii oftalmice a n.V - sdr.de apex orbitar->afectarea n.II,III,IV,V,VI - sdr.de lojă cavernoasă->aspecte clinice diferite în funcţie de localizarea procesului patologic în sinusul cavernos - sdr.Garcin->lezarea tuturor nervilor cranieni dintr-o ½ de bază de craniu

• Originea reală: nucleu voluminos situat în regiunea postero-internă a calotei pontine. alături de III. Fibrele străbat calota şi piciorul punţii.ce duce în final la o paralizie totală a globilor oculari - . • Origine reală: calota mezencefalică.III + hemisindrom extrapiramidal . • Originea aparentă: şanţul bulbo-protuberanţial. IV şi ramura oftalmică a nervului V.Benedikt->paralizie homolaterală n.Perechea IV (nervii trohleari sau patetici) – Date anatomo-funcţionale: • Nervi motori somatici.stările de denutriţie şi carenţele vitaminice (mai ales de tiamină) . lateral de artera carotidă. Oftalmoplegia cronică progresivă: instalarea insidioasă. la coborârea scărilor). sub coloana ce formează nucleul III. Explorarea motilităţii globilor oculari dă foarte puţine date în leziunile exclusive de IV (chiar deloc).III Poziţia globului ocular nu se modifică. dacă ceilalţi nervi oculomotori sunt integri.procese infecţioase cu germeni sau virusuri neurotrope. • Traiect: străbate unghiul ponto-cerebelos. de partea nervului bolnav (e.sdr. proeminând pe planşeul ventriculului IV.III + hemipareză contralaterală . . apoi urmează acelaşi drum cu III.cu afectarea altor structuri cerebrale.Weber->paralizie homolaterală n. • Inervează: muşchiul oblic extern (mare) . Semiologia leziunilor: Diplopia: mai ales la privirea în jos şi înafară.se încrucişează cu cele de partea opusă şi ies din trunchiul cerebral de o parte şi de alta a valvulei Vieussens (origine aparentă) • Este singurul nerv cranian care emerge pe partea posterioară a trunchiului şi care prezintă o decusaţie integrală a fibrelor radiculare. . mişcările comandate prin nervul trohlear (patetic) fiind foarte bine compensate de mişcările comandate prin III (muşchiul drept inferior) şi VI (muşchiul drept extern).fibrele radiculare înconjoară apeductul Sylvius.Claude Lezarea bilaterală apare usu. Este relevant examenul diplopic efectuat la oftalmologie.este foarte gravă 2. iar apoi pătrunde în orbită prin fanta sfenoidală. Polioencefalita acută hemoragică Gayet-Wernicke: . • Traiect: străbate peretele extern al sinusului cavernos.Perechea VI (nervii oculomotori externi sau abducens) – Date anatomo-funcţionale: • Nervi motori somatici.progresivă a unei oftalmoplegii bilaterale simetrice.III se asociază usu.îndreaptă globul ocular în jos şi înafară. după eliminarea posibilităţii lezării nervilor III şi VI.g.în afecţiuni pedunculare 1.sdr. Diagnosticul de leziune este deci mai mult de excludere. care determină apariţia de focare hemoragice în nucleii oculomotori . trece în interiorul sinusului cavernos.sdr.constituindu-se entităţi clinice tip altern cu mare valoare localizatoare .în afecţiunile intranevraxiale lezarea n. • Inervează: muşchiul drept extern –> mobilizarea globului ocular spre unghiul extern al fantei palpebrale.rol favorizant au etilismul cronic. Imaginea falsă se formează dedesubtul imaginii reale Lezarea nervului IV poate fi singulară (mononevrită->diabetică) sau în contextul lezării n.

cu frecvenţa de 60-90/minut. medial de imaginea reală). Bolnavul e incapabil să influenţeze această poziţie pe o durată de minim 20-30 minute.paralizia n.VII şi paralizie VII periferică de aceeaşi parte cu leziunea II) Crizele oculogire (pot fi oculocefalogire): constau în orientarea tonică şi involuntară a globilor oculari (eventual şi a capului).VI şi a n. cu prognostic de gravitate. spre aceeaşi parte. asociată sau nu cu leziuni ale altor nervi cranieni. -leziunea poate fi pe traiectul: 1. de tip peduncular->leziune situată deasupra decusaţiei pontine -bolnavul îşi priveşte leziunea->hemiplegie de partea opusă leziunii 2.VI. Semnifică descărcări extrapiramidale asupra centrilor oculogiri supranucleari (subcorticali). Miocloniile oculare ritmice: sunt mioclonii continue. intracerebral (intrapontin) • sdr. .se însoţeşte adeseori de paralizia mişcărilor conjugate de convergenţă B) Sdr.paralizia verticalităţii . Crizele sunt dureroase şi insuportabile.III şi IV • sdr.VI. vorbim despre devierea conjugată a capului şi globilor oculari sau deviere oculocefalogiră. care apar în leziunile triunghiului olivodentorubric.periapeductal Kestenbaum: apare în leziunile substanţei cenuşii din jurul apeductului Sylvius. Leziunea se află de partea opusă celei spre care bolnavul nu poate privi.Claude Bernard-Horner -apare în procese vasculare şi tumorale din zona fosetei ganglionului Gasser de pe faţa antero-superioară a stâncii 2.Mişcările conjugate ale globilor oculari – I) Paralizia mişcărilor de verticalitate: A) Sdr.sdr. extracerebral ->mai frecvent cu lezarea concomitentă a n. Parinaud: în leziunile calotei pedunculare şi în cele diencefalo-mezencefalice.paratrigeminal Raeder->nevralgia n.III Paralizia mişcărilor de lateralitate: lezarea centrilor sau căilor care răspund de realizarea acestor mişcări determină imposibilitatea privirii cu ambii ochi spre dreapta sau spre stânga. în sus (mai ales) sau lateral.VII de tip periferic. Leziunea poate fi uni. de tip protuberanţial->leziune situată dedesubtul decusaţiei pontine -bolnavul îşi priveşte hemiplegia • superior->leziune deasupra nucleului n.nistagmus retractor şi disjunctiv convergent .Semiologia leziunilor: I) Strabism convergent->globul deviat spre unghiul intern al fantei palpebrale.V (afectarea osteitică a vârfului stâncii) • sdr. caracteristică sindroamelor Foville: 1.nevralgia n. Poate fi prezentă o atitudine particulară: înclinarea capului în direcţia în care nu se poate face mişcarea globului ocular.Millard-Gubler->homolateral paralizia n.Gradengo->paralizia n. cu imposibilitatea efectuării acestor mişcări.mioclonic velo-palato-faringo-laringo-oculodiafragmatic .VII şi paralizie VII de tip central • inferior->leziune la nivelul nucleului n. Când devierea ochilor e însoţită şi de cea a capului.sau bilaterală.sub influenţa muşchiului drept intern indemn II) Diplopie: omonimă (imaginea falsă apare de aceeaşi parte cu ochiul bolnav.± pareze parţiale de n.heterolateral hemipareză/hemiplegie • boala Little • oftalmoplegie nucleară izolată->rară .V. Apar frecvent în cadrul sdr.

Muşchii ciliari: sunt răspunzători de acomodarea cristalinului.“jocul pupilar” = modificări alternante. Reflexul de acomodare (convergenţă): bolnavul. .Anizocorie: diametrele pupilare sunt inegale. urmăreşte degetul examinatorului care se apropie şi se depărtează de rădăcina nasului.anizocorie prin mioză homolaterală .neregularitatea conturului pupilar . Parfour-du Petit: este un sindrom de excitaţie a simpaticului cervical . situat în măduvă între C8 şi D1.starea psihică. care va face mioză la descoperirea ochiului acoperit.abolirea reflexului fotomotor. respectiv midriază la acoperirea lui. dar apare şi posttraumatic. . scleroză multiplă. acoperindu-i-se ochii.la nivel cervical . semn patognomonic pentru schizofrenie. au inervaţie parasimpatică prin fibre motorii vegetative din nucleul Edinger-Westphall.enoftalmie .Mioză: diametrul pupilar sub 2 mm.Motilitatea intrinsecă pupilară – Date anatomo-funcţionale: • Definiţii: . după 1015 secunde se descoperă fiecare ochi pe rând. pozitiv în coreea acută. Muşchii irieni: a) Circulari (iridoconstrictori): determină mioză.neîntrerupte. transportate de către oculomotorul comun (III). urmărindu-se mioza.pupilotonie (lentoarea reacţiilor pupilare la lumină şi convergenţă) II) III) IV) . Reflexul consensual: se acoperă un ochi şi se urmăreşte pupila celuilalt.depinzând de echilibrul simpato-parasimpatic şi de factori din segmentele cele mai înalte ale SNC ce asigură sentimentele. b) Radiari (iridodilatatori): determină midriază.midriază unilaterală . Claude Bernard-Horner: apare în leziunile căilor simpatico-pupilodilatatoare esp. Argyll-Robertson: . Addie: .gândirea .ptoză palpebrală parţială Sdr. hippusul pupilar constă în exagerarea jocului pupilar – o succesiune de dilatări şi îngustări pupilare rapide fără legătură cu excitaţii periferice. Patologia pupilei: I) Sdr. alte afecţiuni cu răsunet neurologic). dar conservarea celui de acomodare-convergenţă . Examenul motilităţii pupilare: I) II) III) Reflexul fotomotor: bolnavul este aşezat cu faţa la lumină. . aşezat cu faţa la lumină.caracteristic tabesului.Midriază: diametrul pupilar peste 4-5 mm. în scleroza multiplă etc..exoftalmie .anizocorie .subordonat nucleului pupilo-dilatator din hipotalamus 2.funcţionează sub forma unor sincinezii vegetative fiziologice asociate mişcărilor oculare somatice extrinseci voluntare sau automatico-reflexe.lărgirea fantei palpebrale Sdr. Sdr. are întotdeauna o explicaţie (nu trebuie neglijată) dacă apare brusc! • Motilitatea intrinsecă a globilor oculari este asigurată de: 1.ale stării de contracţie a muşchilor irieni şi ciliari (semnul Bunke – dispariţia jocului pupilar. au inervaţie simpatică prin fibre motorii cu originea în centrul ciliospinal Budge.

componenta senzitivă (ramura III) .buza superioară .pleoapă superioară . nervul maxilar superior (ramura II) 3. nervul mandibular: . care străbătând unghiul pontocerebelos pătrunde în protuberanţă.tegumentele tâmplei .dinţii superiori -intră în craniu prin gaura rotundă mare. care conţine fibre parasimpatice destinate glandelor lacrimale.dendritele protoneuronilor formează trei ramuri. nervul maxilar superior: . nervul oftalmic (ramura I) 2.axonii protoneuronilor formează un trunchi comun unic (nervul V propriu-zis).celule etmoidale -iese din orbită prin fanta sfenoidală şi trece prin peretele extern al sinusului cavernos.i.meninge frontale . terminată în nucleul trigeminal pontin 3. ai căror axoni dau naştere fasciculului quintotalamic.palatul dur .mucoasa gingiilor superioare .pleoapa inferioară .regiunea malară .buza inferioară .rădăcina nasului . unde se găseşte al treilea neuron.aripa nazală .conjunctivă şi cornee .sinus frontal şi sfenoidal .Perechea V (nervii trigemeni) – Date anatomo-funcţionale: • Nervi senzitivo-motori şi somatovegetativi. unde contactează numeroase conexiuni cu substanţa reticulată şi cu alte formaţiuni din trunchi. descendentă. străbate bulbul şi se termină în măduva cervicală Aceşti nuclei terminali conţin deutoneuronii senzitivi. nervul oftalmic: .regiunea temporală anterioară .gingii şi dinţi inferiori . ascendentă scurtă. orizontală. Fasciculul se termină în nucleul ventral postero-median talamic. de la nivelul frunţii până la vertex . nervul mandibular. -are ataşat ganglionul ciliar (vegetativ). • Trigemenul senzitiv: . terminată în nucleul trigeminal superior din locus caeruleus 2. Ariile inervate senzitiv şi traiectul ramurilor: 1. 1. Proiecţia corticală se face în ariile 3.protoneuron în ganglionul Gasser (dispus în foseta Meckel de pe faţa antero-superioară a stâncii temporalului) .partea posterioară şi inferioară a obrazului .- abolirea ROT la m.bărbia .scalp.planşeul bucal . împărţindu-se în trei rădăcini: 1. care sunt de fapt nervi de sine stătători: 1. care conţine fibre simpatice şi parasimpatice pupilare. 2. 2 Brodman.bolta foselor nazale . Are ataşat ganglionul sfenopalatin (vegetativ). . 3. care după ce se încrucişează parţial aderă la panglica Reil.

Sluder-Ramadier (nevralgia sfenopalatină): crize dureroase la nivelul orbitei profunde.conţinând şi fibre motorii Trigemenul motor: . sub formă de dureri localizate imprecis.miotatic. termică. parţial în globii oculari şi la baza nasului.V IV) Tulburări vegetative: denotă de regulă suferinţa ganglionilor vegetativi ataşaţi ramurilor trigeminale. Are ataşat ganglionul otic (vegetativ). dureroasă) pe teritoriile tegumentare şi mucoase inervate. - Examenul clinic: I) Funcţia senzitivă: sensibilitatea superficială (tactilă. regiunea zigomatică. II) Funcţia motorie: . coborârii.mucoase 2.• limba în cele 2/3 anterioare (sensibilitate termică. Maseterin: trigeminotrigeminal. jumătăţii mediale a pleoapei. nu senzorială!) -intră în craniu prin gaura ovală. cu iradiere spre aripa nasului. însoţite de congestia tegumentelor şi mucoaselor de aceeaşi parte. însoţite de roşeaţa tegumentelor şi hipertermie facială.ieşind din punte se alătură nervului V senzitiv. cu iradiere spre maxilarul superior. cu caracter penibil. care poate semnifica descărcări extrapiramidale sau iritarea nucleilor masticatori în context infecţios (bruxismul constă în apariţia unor crize de trismus în somn. proiectării înainte şi retracţiei mandibulei poate decela o eventuală scădere a forţei musculare a ridicătorilor mandibulei (pacientul strânge o spatulă între dinţi la nivelul premolarilor. cu fibre parasimpatice pentru parotidă. şi duce la apariţia unor ulceraţii corneene. prin care se distribuie la muşchii masticatori. Parry-Romberg)->leziuni progresive ale n. globilor oculari. -este nerv mixt.rinoree abundentă C) Simpatalgia facială: dureri la nivelul unei hemifeţe. conjunctival: trigeminofaciale.inspecţia regiunii masticatorii . Corneean.urmărirea ridicării. A) Sdr. de unde intră în constituţia ramurii inferioare (nervul mandibular).originea reală în nucleul masticator din punte . care pot fi expresia unui context epileptic) Reflexe: 1. mai ales pe ridicătorii mandibulei – trismus.tactilă şi dureroasă) (inervaţie senzitivă.se pot evidenţia uneori spasme. iradiate spre ceafă. însoţite de rinoree abundentă apoasă B) Sdr. III) Tulburări trofice: A) Keratita neuroparalitică: apare în lezarea ramurii oftalmice. . Charlin-Harris (nevralgia nazociliară): crize dureroase la nivelul orbitei. ajunge în ganglionul Gasser. iar examinatorul încearcă să o scoată) . B) Hemiatrofia progresivă a feţei (sdr. Este frecventă după zona zooster oftalmică. de obicei continue. cu durata de zilesăptămâni.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful