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Artigo de Reviso

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PRTICA BASEADA EM EVIDNCIAS, APLICADA AO RACIOCNIO DIAGNSTICO

Din de Almeida Lopes Monteiro da Cruz
1

Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta1 Cruz DALM, Pimenta CAM. Prtica baseada em evidncias, aplicada ao raciocnio diagnstico. Rev Latino-am Enfermagem 2005 maio-junho; 13(3):415-22. As enfermeiras aplicam conhecimento, habilidades perceptuais e cognitivas para analisar dados dos pacientes e propor intervenes de enfermagem. Os resultados dessas intervenes dependem da adequao de sua proposio, o que, por sua vez, depende da acurcia das interpretaes dos dados dos pacientes. O objetivo deste artigo discutir a aplicao de princpios da prtica baseada em evidncia (PBE) s decises diagnsticas no cuidado de enfermagem, utilizando estudo de caso escrito. Os princpios da prtica baseada em evidncias, na definio do diagnstico, so: a validade de um teste diagnstico; a capacidade de o teste discriminar aqueles que apresentam uma resposta especfica; a capacidade de o teste estimar a magnitude da resposta; e a adequao do teste diagnstico ao contexto clnico. Lacunas no conhecimento de enfermagem limitam a aplicao dos princpios da PBE na avaliao clnica e no diagnstico de enfermagem. As autoras apresentam uma estrutura para exemplificar o uso da PBE no raciocnio diagnstico. DESCRITORES: diagnstico de enfermagem; medicina baseada em evidncias; tomada de decises

EVIDENCE-BASED PRACTICE APPLIED TO DIAGNOSTIC REASONING

Nurses apply knowledge, perceptual and cognitive skills to analyze patient data and propose nursing interventions. The interventions outcomes depend on their appropriateness which, in turn, depends on the accuracy of nurses interpretations. The purpose of this paper is to discuss the use of evidenced-based practice (EBP) for nursing diagnostic reasoning, by means of a written case study. The principles of EBP in diagnostic reasoning are: validity of a diagnostic test; ability of a test to discriminate those who do or do not display a specific response; ability of a test to estimate the magnitude of a response; and the appropriateness of a diagnostic test within the clinical context. Gaps in nursing knowledge jeopardize the application of EBP principles in clinical nursing assessment and diagnosis. The authors present a framework to demonstrate the application of EBP to diagnostic reasoning. DESCRIPTORS: nursing diagnosis; evidence-based medicine; decision making

PRCTICA BASADA EN EVIDENCIA APLICADA EN EL RACIOCINIO DIAGNSTICO

Las enfermeras aplican conocimientos, habilidades preceptivas y cognoscitivas para analizar los datos de los pacientes y proponer intervenciones de enfermera. Los resultados de esas intervenciones dependen del refinamiento de las preposiciones que, a su vez, depende del discernimiento de las interpretaciones de los datos de los pacientes. El propsito de este artculo es aplicar el modelo de la prctica basada en la evidencia (PBE) en el raciocinio diagnstico, utilizando estudio de caso escrito. Los principios de la PBE en la definicin del diagnstico son: validad del test diagnstico; la capacidad del test en estimar la magnitud de la respuesta; y la adecuacin del test diagnstico al contexto clnico. Lagunas en el conocimiento de enfermera limitan la aplicacin de los principios de la PBE en la evaluacin clnica y en el diagnstico de enfermera. Las autoras presentan una estructura para ejemplificar el uso de la PBE en el raciocinio diagnstico. DESCRIPTORES: diagnstico de enfermera; medicina basada en evidencia; toma de decisiones

Professor Associado da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, e-mail: mtmllf@usp.br

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INTRODUO

Tabela 1 - Classificao da fora das evidncias(4)

Tipo I Fora da evidncia Evidncia forte a partir de pelo menos uma reviso sistemtica de ensaios clnicos randomizados, bem delineados Evidncia forte a partir de pelo menos um ensaio clnico controlado, randomizado, bem delineado Evidncia a partir de um ensaio clnico bem delineado, sem randomizao, de estudos de apenas um grupo do tipo antes e depois, de coorte, de sries temporais, ou de estudos caso-controle Evidncia a partir de estudos no experimentais por mais de um centro ou grupo de pesquisa. Opinies de autoridades respeitadas, baseadas em evidncia clnica, estudos descritivos ou relatrios de comits de especialistas

movimento designado de prtica baseada

em evidncias teve origem na constatao de que as evidncias geradas por pesquisadores em todo o mundo no chegavam aos mdicos e pacientes de modo atualizado e confivel (1) . Esse movimento desenvolveu-se com o propsito de enfrentar essa lacuna entre pesquisa e prtica. Fundamenta-se na aplicao de conhecimentos bsicos de epidemiologia e bioestatstica para avaliar a evidncia clnica quanto a sua validade e utilidade potencial
(1)

II

III

IV V

. Praticar com

base em evidncias integrar as melhores evidncias de pesquisa habilidade clnica do profissional e preferncia do paciente(1). As melhores evidncias de pesquisas provm de estudos clnicos sobre a acurcia e a preciso dos exames diagnsticos (incluindo o exame clnico), sobre o poder dos indicadores prognsticos e sobre a eficcia e segurana dos esquemas teraputicos, de reabilitao e preventivos(1). A qualidade da evidncia atribuda pela sua validade e relevncia. Isso quer dizer que, antes de se usar uma informao numa deciso clnica, ela deve ser avaliada quanto a sua acurcia, relevncia e aplicabilidade na situao em questo. A finalidade deste artigo discutir a aplicao de princpios da prtica baseada em evidncias s decises diagnsticas no cuidado de enfermagem.

A fora da evidncia nessa classificao definida por caractersticas das fontes em que foram geradas. As pesquisas clnicas so as fontes de evidncias fortes e, quanto mais bem delineadas, mais forte a evidncia. H outras classificaes de evidncias que incluem outras fontes como a da Agency for Healthcare Research and Quality, dos Estados Unidos da Amrica. Destaca-se que essa classificao inclui pesquisas qualitativas como fontes de evidncias(5). A enfermagem ainda no dispe de pesquisas em quantidade e com as caractersticas necessrias para sustentar a prtica baseada em evidncias (2). fundamental que os pesquisadores atentem para esse fato e reorganizem esforos nessa direo. No entanto, a ausncia de evidncia de alta

ENFERMAGEM BASEADA EM EVIDNCIAS

A enfermagem baseada em evidncia tem sua origem no movimento da medicina baseada em evidncias e definida como o consciencioso, explcito e criterioso uso da melhor evidncia para tomar deciso sobre o cuidado individual do paciente
(2)

qualidade no impossibilita a tomada de decises baseada em evidncia; nessa situao, o que requerido a melhor evidncia disponvel e no a melhor evidncia possvel (6) . Outro requisito importante para a prtica baseada em evidncia a disponibilidade de sistemas que permitam recuperar resultados das pesquisas mais atuais em tempo hbil e que a enfermeira aprenda a utilizar esses sistemas.

. A enfermagem baseada em evidncias

requer habilidades que no so tradicionais na prtica clnica, pois exige identificar as questes essenciais nas tomadas de deciso, buscar informaes cientficas pertinentes pergunta e avaliar a validade das informaes (3) . A intuio, observaes no sistematizadas, princpios fisiopatolgicos no so desconsiderados, porm no so fontes de evidncias com alto grau de validade em nveis.
(2)

PRINCPIOS DA PRTICA BASEADA EM EVIDNCIA, APLICADOS AO DIAGNSTICO

As evidncias devem ser buscadas para sustentar as decises clnicas de diagnstico, intervenes e resultados. O ato diagnstico em enfermagem tem como foco as respostas humanas s enfermidades e seu tratamento e aos processos

. Evidncia algo que

fornece provas, e a evidncia pode ser categorizada

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de vida. A validade das associaes entre as manifestaes apresentadas pelos doentes (dados objetivos e subjetivos) e o diagnstico atribudo ponto fundamental. A prtica baseada em evidncia contribui para a acurcia diagnstica, pois prev que se busquem resultados de pesquisas que indiquem essa validade. Na prtica clnica, freqentemente, a enfermeira tem que trabalhar com um nmero reduzido de manifestaes, interpretando-as para afirmar um diagnstico. Nem sempre os pacientes apresentam todas as manifestaes de um diagnstico conforme elas so indicadas em livros textos ou nas classificaes de diagnsticos de enfermagem. Alm disso, vrios diagnsticos compartilham caractersticas definidoras, dificultando o estabelecimento de diagnsticos com alto grau de acurcia. H necessidade demonstrem de se realizarem das estudos entre que as

Tabela 2 - Itens de anlise dos estudos sobre testes diagnsticos(8)

Itens 1. Questes Os resultados so vlidos? 1.1. Houve comparao independente e cega com o padro de referncia (ouro) para o diagnstico? A acurcia de qualquer teste mais bem definida se os resultados obtidos com o instrumento foram comparados com resultados obtidos por um teste de referncia amplamente aceito. O teste em estudo e o teste de referncia devem ter sido aplicados por clnicos independentes. 1.2. O teste diagnstico foi avaliado numa diversidade adequada de pacientes? (Pacientes apresentam caractersticas semelhantes s que encontramos em nossa prtica?) O padro de referncia foi aplicado independentemente dos resultados obtidos com o teste em estudo? O teste em estudo foi validado num segundo grupo, independente de pacientes?

1.3.

1.4. 2. 3.

Quais foram os resultados? Esses resultados pacientes? auxiliar-me-o no cuidado dos

validade

relaes

manifestaes e os diagnsticos. Estudos avaliando a acurcia de testes diagnsticos tm aparecido com mais freqncia na literatura mdica
(7)

O seguinte caso clnico apresentado para exemplificar a aplicao dos princpios da prtica baseada em evidncia, na tarefa diagnstica de enfermagem(8). Caso clnico Voc uma enfermeira de unidade bsica e est acompanhando um senhor de 68 anos, com uma lcera diabtica. Ele diz que a lcera est demorando muito para cicatrizar e que sente que nunca ficar bom novamente. Voc sabe, de contatos anteriores, que a esposa do paciente faleceu h muitos anos e que seus dois filhos vivem em outras cidades. Enquanto podia dirigir, ele era socialmente ativo, mas, desde que se tornou dependente de outros para ajud-lo, ele no tem sado muito de casa. Ele relata que no tem problemas com a alimentao e que as glicemias esto mantidas nos limites de normalidade com o hipoglicemiante. Ele tambm diz que se sente cansado todo o tempo. Voc notou que, recentemente, ele no tem tomado tanto cuidado com a aparncia e que parece muito menos interessado nos eventos que o cercam do que quando comeou a fazer os curativos da lcera. Embora voc saiba que alguns hipoglicemiantes podem causar mal-estar, o tratamento medicamentoso no havia sido alterado

. As revises sistemticas e ensaios

clnicos randomizados so os melhores delineamentos de estudos para responder a questes sobre intervenes; diferentemente, estudos transversais respondem, de forma mais adequada s questes sobre a efetividade de instrumentos de avaliao e diagnsticos
(8)

. Por isso, os critrios para avaliar esses

estudos so diferentes dos critrios aplicados aos estudos que investigam intervenes, embora as 3 questes bsicas sejam as mesmas: 1) os resultados so vlidos? Quais so os resultados? Os resultados me ajudaro no cuidado do paciente?
(8)

. Os princpios

da prtica baseada em evidncias so utilizados no raciocnio diagnstico pela identificao: (a) da validade de um teste diagnstico; (b) da capacidade do teste em discriminar aqueles que apresentam uma resposta especfica; (c) da capacidade do teste em estimar a magnitude da resposta quando presente; e (d) da adequao do teste diagnstico ao contexto da tarefa diagnstica(1). A Tabela 2 mostra os tpicos que devem ser observados para se analisarem as evidncias sobre testes diagnsticos
(8)

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recentemente. As respostas a outros questionamentos mostraram parecer improvvel que seu paciente estivesse anmico. Com isso, voc comeou a considerar se ele estaria deprimido. Voc gostaria de saber se h testes simples que poderiam ajudar na deciso de referir o paciente, para melhor avaliao e tratamento da depresso(8). Anlise de caso A pergunta feita pela enfermeira que ir definir a demanda para aplicao dos princpios da prtica baseada em evidncia. No caso apresentado, a deciso que precisa ser apoiada, a pergunta central, se a enfermeira deve ou no referir o paciente em funo da possibilidade de estar deprimido. Por isso, ela gostaria de dispor de um instrumento que lhe garantisse maior segurana para decidir sobre o encaminhamento do paciente. Outras situaes podem definir outras demandas no campo diagnstico, como, por exemplo, decidir entre dois diagnsticos de enfermagem, ou decidir se o paciente apresenta ou no um determinado diagnstico de enfermagem. Antes de aplicar as questes sintetizadas na Tabela 2, necessrio localizar as informaes potencialmente relevantes para a deciso clnica focalizada. Busca de informaes relevantes Para as enfermeiras, a maior parte das necessidades de informao pode ser atendida utilizando-se 5 tipos de fontes: livros-textos, peridicos, bases bibliogrficas eletrnicas, produtos de anlises que consolidam resultados de pesquisas (peridicos que filtram e analisam as publicaes e bases de informaes consolidadas) e a internet(9), como veculo importante para localizar essas fontes. Cada tipo de fonte tem uma aplicao adequada. Os livros-textos podem ser teis para busca de informaes que podem ser consideradas estveis, isto , que no se modificam com muita freqncia (anatomia, princpios e mecanismos bsicos das doenas, entre outros). Admite-se que as informaes contidas nos livros-textos j tero pelo menos 2 anos poca de sua publicao, devido ao tempo requerido para preparao, edio e produo. Alm disso, so poucos os autores que fornecem referncias bibliogrficas para fundamentar suas opinies e enriquecer seus captulos
(9)

so fruns de divulgao de avanos e novas idias, provendo aos leitores um mecanismo para contnua atualizao em pesquisa sobre diversos assuntos. H inmeros peridicos de enfermagem, e a escolha deve considerar 3 aspectos: 1) se o peridico tem comit de revisores que avaliam e julgam o material que publicado; 2) se o peridico local, nacional ou internacional; e 3) se o peridico inclui relatos de pesquisas ou se um peridico mais geral, que apresenta notcias
(9)

profissionais,

relatos

de

experincias e discusses gerais sobre assuntos clnicos atuais . Como fonte de informao, os peridicos tm limitaes, como, por exemplo, os vieses de publicao. Sabe-se que as pesquisas com resultados positivos tm maior probabilidade de serem publicadas ou so publicadas mais rapidamente que pesquisas em que no so comprovadas diferenas
(10)

. As bases de dados bibliogrficos

provem acesso a citaes, e, freqentemente, a resumos dos estudos e revises mais originais publicados na literatura em sade. So exemplos algumas bases de dados Norte-Americanas, como o CINAHL (base geral para enfermeiras e outros profissionais de sade), Medline (base geral), e a Embase, que uma base Holandesa(9). H artigo(11) que descreve as trs bases de dados sob a perspectiva de buscas de enfermagem. As bases eletrnicas de dados so muito grandes, e a adequada recuperao de informaes requer o desenvolvimento de familiaridade com os sistemas de busca para reduzir o material identificado em quantidade manusevel(9). O BDEnf e o PERIenf so exemplos de bases das publicaes brasileiras de enfermagem. As fontes de informaes filtradas so representadas pelos peridicos que apresentam anlises crticas de pesquisas relatadas em diversas fontes. A vantagem economizar o tempo que poderia ser despendido na recuperao de pesquisas sem o rigor metodolgico adequado, o que s seria identificado aps ler o resumo ou o artigo como um todo (9) . Exemplos de fontes desse tipo so os peridicos da srie Evidence-Based (Evidence-Based Nursing, Evidence-Based Medicine, e Evidence-Based Mental Health) e o ACP Journal Club, que dirigido medicina interna (9) . As bases de informaes consolidadas podem ser exemplificadas de sade e pela Cochrane leigas Collaboration, que uma rede internacional de profissionais pessoas comprometidas com a produo e manuteno de revises sistemticas sobre os resultados das

. Os peridicos

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usado

intervenes em sade(9). As revises sistemticas e citaes de ensaios clnicos controlados podem ser obtidas na Cochrane Library, pela Internet. A Internet um instrumento poderoso para a recuperao de informaes importantes para a enfermagem baseada em evidncia. No entanto, a anlise da qualidade dos stios e, por conseguinte, das informaes neles contidas ainda um desafio. Assim, as enfermeiras precisam aplicar critrios diversos para julgar a confiabilidade e validade das informaes que elas obtm nas fontes da internet(9). De qualquer forma dispor de equipamentos e condies para acessar as diversas fontes contidas na Internet requisito fundamental para a aplicao de princpios da prtica baseada em evidncias. Os estudos sobre testes diagnsticos e instrumentos de rastreamento so difceis de localizar nas bases de dados
(8)

Interview depresso

Schedule
(14)

(DIS),

que

extensivamente para estudar a epidemiologia da , como teste de referncia (padroouro). Trs estudantes de Psicologia realizaram as entrevistas do DIS e no conheciam os resultados dos outros testes. A concordncia entre os trs, nas 20 avaliaes, foi muito boa (Kappa=0,88)(12). Diante disso, pode-se responder positivamente ao primeiro critrio quanto validade dos resultados. O teste diagnstico foi avaliado numa diversidade adequada questo?) Foram avaliados, consecutivamente, 536 pacientes que procuraram a clnica de emergncia. A maioria procurava cuidados em funo de queixas especficas, outros procuravam estabelecer contato para cuidados primrios, para ser referidos para especialidades, ou para obter novas prescries de medicamentos. Essa amostra excluiu pacientes com diagnstico de mania ou esquizofrenia, conforme identificado na entrevista inicial
(12)

de

pacientes?

(Pacientes

com

caractersticas semelhantes s da prtica em

. A busca de resposta pergunta

central do caso clnico poderia ser feita no Medline, combinando-se os descritores [ Depression OR Depressive disorder] AND [Questionnaires]
(8)

. Com

essa definio, e limitando-se a busca aos ltimos cinco anos obtm-se uma quantidade relativamente manusevel de citaes (33, em 17/6/2004). Dessas citaes, uma refere-se a um instrumento com duas questes para o rastreamento de depresso
(12)

. Essas informaes

sugerem que o teste passvel de ser utilizado no caso em questo (paciente com lcera diabtica). O padro de referncia foi aplicado

, e outra

refere-se ao teste desse mesmo instrumento, com outra populao (13) . Esses dois artigos foram escolhidos porque tratam de um questionrio de fcil aplicao, com apenas duas perguntas, e os investigadores(8,12) sugerem o uso do instrumento na rea de cuidados primrios pela sua simplicidade. Antes de aceitar as concluses dos autores, os leitores precisam assegurar-se de que os estudos so vlidos
(8)

independentemente dos resultados obtidos com o teste em estudo? O relato do estudo

(12)

mostra que todos os

536 pacientes foram submetidos ao teste de referncia, o que permite responder positivamente a essa questo. Para evitar o vis de verificao, os participantes devem ser submetidos a ambos os testes, independentemente do resultado do teste em avaliao
(8)

. Para tanto, utilizam- se as questes

apresentadas na Tabela 2. Houve comparao independente e cega com o padro de referncia (ouro) para o diagnstico? O estudo com o instrumento de duas questes sentiu
(12)

. Os participantes que tm um resultado

negativo no primeiro teste e resolvem no proceder ao teste de referncia, por ser mais invasivo ou por qualquer outra razo, no devem ser excludos; em vez disso, os investigadores devem segui-los por um tempo adequado e monitor-los quanto aos sintomas do diagnstico em questo
(8)

(1. Durante o ms passado, voc se aborrecido por estar

freqentemente

desanimado, deprimido ou sem esperana? 2. Durante o ms passado, voc se sentiu freqentemente aborrecido por ter pouco interesse ou prazer em fazer as coisas?) foi realizado com 536 pacientes adultos consecutivos, numa clnica de emergncia. Os resultados obtidos com as duas questes foram comparados aos obtidos com a aplicao do Diagnostic

O teste em estudo foi validado num segundo grupo independente de pacientes? Outro estudo(13), realizado na Nova Zelndia, com 421 pacientes consecutivos que no usavam

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drogas psicotrpicas, testou as mesmas duas perguntas do estudo com 536 pacientes
(12)

entre a proporo de pacientes incorretamente no identificados pelo teste e a proporo de pacientes corretamente no identificados pelo mesmo teste. Aplicando-se esse raciocnio aos dados em questo, temos 0,03/0,57, onde 0,03 a proporo de pacientes incorretamente identificados como no deprimidos e 0,57 a proporo de pacientes corretamente identificados como no deprimidos. Desse clculo, resulta o valor de 0,05, que indica a probabilidade de um resultado negativo no teste ser incorreto. Da

. Nesse

segundo estudo, tambm foi aplicado o DIS como teste de referncia e compararam-se os resultados obtidos com as duas questes, concluindo-se pela validade do teste. Assim, ele foi validado num segundo grupo independente de pacientes. Quais foram os resultados? No estudo com 536 pacientes (12) , 97

possvel inferir que poucos pacientes tero depresso se o resultado do teste de 2 questes for negativo. As razes de verossimilhana observadas indicam que o teste com duas questes no adequado para fazer diagnstico de depresso, pois a probabilidade de um resultado positivo ser verdadeiro pouco mais que duas vezes a probabilidade de ele ser falso. Isto , a chance de se diagnosticar como deprimidos pacientes que no o so, alta(8). Se o teste fosse utilizado para diagnstico de depresso, muitos pacientes no deprimidos seriam tratados como tal. Por outro lado, se o desfecho da aplicao do teste com duas questes a deciso quanto ao encaminhamento do paciente para avaliao especializada, pode-se aceit-lo como adequado, pois a probabilidade de excluir pacientes realmente deprimidos baixa (0,05). Esses resultados sero teis no cuidado do paciente em questo? O instrumento pode ser til para duas finalidades: 1) excluir a possibilidade de depresso quando o resultado do teste negativo; 2) identificar pacientes que poderiam ser beneficiados com um encaminhamento para especialista, quando o resultado do teste positivo. Como o teste mostrouse seguro para identificar os que no tinham depresso, a chance de no encaminhar para avaliao quem tem depresso, baixa. Provavelmente, essa enfermeira encaminharia muitos pacientes sem depresso para avaliao especializada. Considerando-se a facilidade de aplicao desse teste, o seu uso seria justificado para avaliar a necessidade de encaminhamento, mas no para indicar a necessidade de tratamento de depresso. Resoluo do caso Uma limitao para o uso desse teste no

receberam o diagnstico de depresso segundo o DIS. Desses 97, 94 foram identificados tambm pelo teste, com duas questes. Assim, 97% (94/97) dos pacientes com diagnstico de depresso, segundo o DIS, foram corretamente identificados pelo teste com duas questes; 3 pacientes foram incorretamente identificados como no deprimidos, pelo teste com duas questes. Dos 536 pacientes, 439 foram diagnosticados como no deprimidos pelo DIS. Desses 439, 189 (43%) foram erroneamente diagnosticados como deprimidos, pelo teste de duas questes, e 250 (57%) foram corretamente identificados como no deprimidos. Assim, 43% (189/439) dos pacientes sem depresso questes. pelo Esses DIS foram incorretamente indicam que a diagnosticados como deprimidos, pelo teste de duas resultados probabilidade de um resultado positivo de o teste ser correto baixa e que a probabilidade de um resultado negativo de o teste ser correto alta. A anlise da razo de verossimilhana (likelihood ratio) pode ser aplicada para estimar a probabilidade de resultado positivo de um teste ser correto, ou a probabilidade de um resultado negativo ser incorreto(8). A razo de verossimilhana o quociente entre duas probabilidades. Na razo de verossimilhana so consideradas as propores de pacientes que o teste identifica, correta e incorretamente, como tendo o diagnstico e no os nmeros absolutos de pacientes. A probabilidade de um resultado positivo ser correto dada pela razo entre a proporo de pacientes corretamente identificados pelo teste e a proporo de pacientes incorretamente identificados pelo mesmo teste. Aplicando-se esse raciocnio aos dados do caso em questo, a probabilidade de o resultado positivo ser correto 0,97/0,43, o que resulta em 2,25. Isso significa que um resultado positivo no teste tem a probabilidade um pouco maior que 2 vezes de estar correto. A probabilidade de um resultado negativo no teste ser incorreto obtida pela razo

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atendimento de paciente ambulatorial com lcera que o teste foi validado em situaes clnicas diferentes. Um estudo envolveu pacientes de cuidado primrio (13) , e o outro, pacientes de unidade de emergncia (12) . Exemplificando-se uma das

sade

com

encaminhamentos

desnecessrios

tambm alta.

CONSIDERAES FINAIS
A aplicao de princpios da prtica baseada em evidncia nas decises diagnsticas depende da produo de pesquisas com caractersticas que so pouco comuns na enfermagem. O exemplo apresentado neste artigo mostra que, alm da disponibilidade de pesquisas sobre testes diagnsticos com alto grau de validade, a correta aplicao dos resultados nas situaes clnicas reais depende do desenvolvimento de habilidades especiais pela enfermeira. Essas habilidades incluem a identificao de fontes de informaes pertinentes, o que requer o uso de computadores e da Internet; a aplicao de conceitos de estatstica, epidemiologia nos e de de delineamento de pesquisas que no so conceitos freqentemente habilidades apresentados e cursos graduao em enfermagem. Acima de tudo isso, cognitivas hbitos
(15)

dificuldades para essa aproximao, pode-se inferir que a prevalncia de depresso entre os pacientes da unidade de emergncia (havia alta freqncia de desempregados) seja maior que entre os pacientes da unidade de cuidados primrios e a totalidade de pacientes com lceras diabticas. Considerando-se que a prevalncia de um fenmeno, numa dada populao, influi em parmetros estatsticos (tamanho amostral, margem de erro, etc), percebe-se que a transposio pura do teste traria fragilidades. No entanto, considerando-se os resultados do estudo da Nova Zelndia(13), essa preocupao fica amenizada porque o estudo foi realizado com pacientes de cuidados primrios, que, provavelmente, tm caractersticas mais prximas s do paciente em discusso. A melhor deciso para o caso , no prximo encontro para troca de curativo, discutir com o paciente o significado que ele atribui aos sintomas que apresenta, outras possveis explicaes e o desejo do paciente de tratar esses sintomas. Se ele concordar, e considerando que as duas perguntas so pouco invasivas, ser correto, ento, aplic-las com a finalidade de encaminh-lo para especialista, no caso de o resultado ser positivo chance de no
(8)

mentais

caractersticos do pensamento crtico

so essenciais

para a integrao produtiva de todas essas condies. Essa construo, embora incipiente, rdua e apaixonante, fundamental para a afirmao da enfermagem como cincia. As classificaes para o de diagnsticos so da indispensveis desenvolvimento

. Considerando-se para avaliao

que a probabilidade de falso negativo baixa, a encaminhar especializada pacientes que realmente precisariam de tratamento , por conseqncia, tambm baixa. Considerando-se que a probabilidade de resultado falso positivo alta, a chance de onerar o sistema de

enfermagem baseada em evidncia. No entanto, esse movimento est, ainda, na sua infncia. A carncia de estudos sobre os conceitos diagnsticos grande e limita o desenvolvimento de testes vlidos e confiveis que gerem evidncias fortes as quais sustentem a prtica diagnstica na enfermagem.
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Recebido em: 31.5.2004 Aprovado em: 21.12.2004