DATOS DEL PACIENTE Nombre: Rut: Edad: Sexo: Fecha deNac. : Telefono: Direccion: Comuna: Cod.

Comuna: Nro Ficha Clinica: DIAGNOSTICO Estado de conciencia Evaluacion riesgo de caida Escala braden Medidas de contencion mecanica Tipo de contencion mecanica II. DATOS DEL INCIDENTE Tipo de incidente Tipo de dano Caida del paciente Lugar de caida Grado de lesion Difuncion dispositivo Tipo de dispositivo Retiro accidental por Autor retirado por paciente Grado de lesion III.DESCRIPCION IV.POSTERIOR AL INCIDENTE Evaluacion por: Medico Residente Especialistas Exames Solicitados Sangre Radiologicos Otros NOTFICADO POR: nOMBRES

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